Особенности суицидального поведения у женщин (клинико-социальный и профилактический аспекты)

Васильев, Валерий Витальевич

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Особенности суицидального поведения у женщин (клинико-социальный и профилактический аспекты)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Васильев, Валерий Витальевич Москва 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности суицидального поведения у женщин (клинико-социальный и профилактический аспекты)

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВ Валерий Витальевич

ОСОБЕННОСТИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ЖЕНЩИН (клинико-социальный и профилактический аспекты)

Специальность 14.01.06 - Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Москва-2011

4845188

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Положий Борис Сергеевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Чуркин Александр Александрович Макаров Виктор Викторович Овсянников Сергей Алексеевич

Ведущее учреждение: ГУ «Научный центр психического здоровья РАМН»

Защита диссертации состоится » /-/¿СМиё 2011 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского» по адресу: 119991 г. Москва, Кропоткинский пер., 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П. Сербского».

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Самоубийства представляют собой серьезную медико-социальную проблему, оказывающую существенное влияние на демографическую ситуацию в мире. Так, согласно данным ВОЗ по 53 странам мира, имеющим полноценную статистику, самоубийство относится к трем ведущим причинам смертности лиц в возрасте 15-34 года, что характерно как для обоих полов, так и для разных культур (ВОЗ, 2001). На сегодняшний день Российская Федерация относится к числу стран с наиболее высокими уровнями частоты суицидов, занимая по этому показателю одно из первых мест в мире. По данным Федеральной службы государственной статистики (2009), коэффициент смертности от самоубийств в нашей стране в 2008 году составил 27,1 на 100000 населения, а среди лиц трудоспособного возраста - 37,0 на 100000. Эти цифры существенно превышают установленный экспертами ВОЗ критический уровень частоты завершенных суицидов, составляющий 20 на 100000 населения. Суициды в России являются самой распространенной «внешней» причиной смерти, при этом смертность от самоубийств в 1,5 раза превышает смертность от убийств и почти в 2 раза - смертность от дорожно-транспортных происшествий. Приведенные данные свидетельствуют о высокой значимости проблемы суицидов и обусловливают актуальность углубленного изучения суицидального поведения.

Несмотря на возрастающее число исследований в области суицидологии, существующие методы профилактики самоубийств остаются недостаточно эффективными (Gunnell D. et al., 2003), что определяет необходимость ее совершенствования. Одним из подходов к решению данной задачи может быть разработка гендерно дифференцированных методов суицидологической профилактики. Это обусловлено наличием существенных различий в особенностях суицидального поведения у представителей разных полов. Данные различия касаются распространенности суицидов (Журавлева И.В. с соавт., 2003; Войцех В.Ф., 2007), факторов суицидального риска (Qin P. et al., 2000; Makinen I.H., Wasserman D., 2001; Kaiist D.E. et al., 2007; Rezaeian M., 2007), непосредственных проявлений суицидального поведения (Старшенбаум Г.В., 2005; Hawton К., 2000; Roy A., Janal M., 2006; Canetto S.S., 2008). Существование указанных различий позволяет предполагать, что у представителей каждого пола суицидальное поведение имеет свои закономерности, а профилактика самоубийств может быть более эффективной при условии учета их тендерных особенностей и разработки дифференцированных по полу подходов.

В большинстве стран мира, включая Россию, суицидальная ситуация в женской части населения выглядит более благополучно, чем в мужской. По данным литературы (Ваулин C.B., 1997; Бойко И.Б., 1998; Рыбникова И.Л., 2002; Фисик М.В., 2002; Beautrais A.L., 2002), женщины погибают от самоубийств в 3 - 8 раз реже мужчин. Однако более низкий уровень завершенных

суицидов еще не говорит о том, что проблема женских самоубийств не актуальна. По данным ВОЗ (2001), средняя частота завершенных суицидов среди женщин в мире в 2000 году равнялась 6,8 на 100000 женского населения, а в нашей стране в 2008 году - 9,5 на 100000 (Федеральная служба государственной статистики, 2009). Кроме того, суициды у женщин составляют достоверно большую долю от всех случаев насильственной смерти по сравнению с мужчинами (Rezaeian M., 2007). Необходимо также учитывать, что при меньшей частоте завершенных суицидов, женщины, согласно данным литературы, совершают суицидальные попытки чаще мужчин (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980; Ваулин C.B., 1997; Фисик М.В., 2002; Schmidtke A. et al., 1996; Daigle M.S., Cote G., 2006). При этом на один завершенный суицид у женщин приходится до десяти суицидальных попыток (Журавлева И.В. с соавт., 2003). Покушения на самоубийство зачастую приводят к серьезным медицинским последствиям, а также резко повышают риск повторных суицидальных действий, в том числе и с фатальным исходом. Наконец, нельзя забывать об особой социальной роли женщины как матери и «хранительницы домашнего очага». По этой причине женский суицид приобретает существенное значение еще и в плане морально-психологических последствий для общества.

Между тем, проблема женского суицида продолжает оставаться недостаточно изученной. В связи с тем, что мужчины совершают завершенные самоубийства чаще женщин, суицидологические исследования, проводимые на общей популяции, выявляют закономерности, характерные, главным образом, для мужского суицида. При этом особенности женского суицида фактически «растворяются» в этих закономерностях. Исследования, непосредственно посвященные изучению суицидального поведения у женщин, малочисленны, посвящены выборочным аспектам рассматриваемой проблемы и не дают целостного представления о закономерностях данного явления.

Таким образом, недостаточная научная разработанность и высокая медико-социальная значимость проблемы суицидального поведения женщин определяют актуальность темы настоящего исследования.

Цель исследования: разработать направления дифференцированной профилактики суицидального поведения у женщин на основе определения его распространенности и клинико-социальных особенностей возникновения, развития и течения.

В соответствии с поставленной целью выделены следующие задачи исследования:

1. Установить распространенность завершенных суицидов и суицидальных попыток в женской популяции г. Ижевска.

2. Определить и сопоставить социально-демографические характеристики женщин, совершивших завершенные суициды и суицидальные попытки.

3. Установить и сопоставить клинические характеристики женщин, совершивших завершенные суициды и суицидальные попытки.

4. Определить и сопоставить интенционные характеристики суицидального поведения у женщин, совершивших завершенные суициды и суицидальные попытки.

5. Провести сопоставление показателей распространенности суицидов, социально-демографических и клинических характеристик суицидентов, интенционных особенностей суицидального поведения в женской и мужской популяциях.

6. Выявить и проанализировать клинические, социально - демографические и интенционные факторы риска совершения завершенных суицидов у женщин с психическими расстройствами.

7. Установить суицидогенные факторы, связанные с ошибками при оказании психиатрической помощи женщинам, страдающим психическими расстройствами.

8. Разработать и научно обосновать направления дифференцированной профилактики суицидального поведения у женщин.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность завершенных самоубийств и суицидальных попыток имеет существенные различия в женской и мужской популяциях.

2. Существуют достоверные различия в социально - демографических и клинических характеристиках суицидентов женского и мужского пола, а также в проявлениях суицидального поведения у женщин, совершивших завершенные и незавершенные суициды.

3. Суицидальное поведение женщин отличается от суицидального поведения мужчин по его интенционным характеристикам и проявлениям постсуицидального периода.

4. Применение гендерно дифференцированных подходов к профилактике суицидов у женщин повышает ее эффективность и позволяет внести вклад в снижение частоты суицидального поведения в женской популяции.

Научная новизна. Впервые на репрезентативном материале проведено комплексное исследование суицидального поведения у женщин, позволившее установить основные закономерности распространенности, условий возникновения и клинических проявлений завершенных суицидов и суицидальных попыток в женской субпопуляции. Выявлены достоверные различия в распространенности завершенных суицидов и суицидальных попыток между женщинами и мужчинами. Впервые подробно исследованы социально-демографические и клинические особенности женщин-суициденток, в частности, возраст, социальный и семейный статус, условия воспитания в родительской семье, наличие психических или наркологических расстройств, их диаг-

ностическая и синдромальная структура, наличие сопутствующих соматических заболеваний, состояние репродуктивных функций. Описаны основные характеристики суицидогенных конфликтов и мотивов суицидального поведения у женщин. Проанализированы характерные для женщин способы и обстоятельства суицидальных действий, особенности постсуицидального периода, медицинские последствия совершенных суицидальных попыток. Установлены различия в особенностях суицидального поведения между женщинами, совершившими завершенные суициды и суицидальные попытки. Выявлены наиболее характерные для женщин социально - демографические, клинические и интен-ционные факторы риска завершенного суицида. Впервые разработаны дифференцированные подходы к первичной, вторичной и третичной профилактике женских самоубийств. В области первичной профилактики сформулированы конкретные рекомендации по проведению профилактических мероприятий в группах высокого суицидального риска среди женщин. В рамках вторичной профилактики установлены показания к госпитализации в психиатрический стационар женщин с суицидоопасными состояниями. В области третичной профилактики создана шкала оценки степени серьезности совершенной суицидальной попытки и разработаны рекомендации по терапии постсуицидальных состояний у женщин.

Теоретическая значимость. Установлены основные факторы, влияющие на распространенность среди женщин завершенных суицидов и суицидальных попыток. Предложен новый методологический подход к изучению суицидального поведения у женщин с учетом взаимодействия социально-демографических, клинических и интенционных факторов. Описаны основные механизмы формирования суицидального поведения у женщин и их важнейшие отличия от таковых у мужчин, а также различия в механизмах формирования у женщин разных форм суицидального поведения (завершенных суицидов и суицидальных попыток). Выявлены дифференцированные группы риска завершенного суицида среди женщин, характеризующиеся специфическими особенностями в механизмах формирования суицидального поведения. Знание указанных особенностей позволяет разрабатывать более дифференцированные подходы к профилактике суицидов среди женщин, относящихся к разным группам риска.

Установленные социально-демографические, клинические и интенционные факторы риска завершенного суицида у женщин будут способствовать повышению точности прогноза суицидального риска у каждой конкретной пациентки, а знание групп высокого суицидального риска в женской популяции является необходимым условием для проведения в ней первичной профилактики суицидов. Внедрение разработанных рекомендаций по первичной, вторичной и третичной профилактике самоубийств среди женщин, включающих в себя организацию превентивной работы на уровне психиатрических и общесоматических лечебно-профилактических учреждений, методы диагностики суицидального риска и терапии суицидоопасных и постсуицидальных состояний, будет способствовать совершенствованию суицидологической помощи в женской популяции и снижению смертности в результате самоубийств.

Реализация и внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Государственного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая психиатрическая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», Муниципальных учреждений здравоохранения «Медсанчасть «Ижмаш», «Городская клиническая больница №7 управления здравоохранения Администрации г. Ижевска», «Гла-зовский психоневрологический диспансер», Государственных образовательных учреждений высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия», «Уральская государственная медицинская академия».

Апробация работы и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Зависимость, ответственность и доверие: в поисках субьектности» (Ижевск, 2004); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психоневрологии» (Ижевск, 2005); VI Межрегиональной научно-практической конференции «Опыт и проблемы социальной работы с детьми, подростками и молодежью в современных условиях» (Ижевск, 2005); Втором национальном конгрессе по социальной психиатрии (Москва, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Человек и мир: социальное поведение личности в изменяющемся мире» (Ижевск, 2007); VII Межрегиональной научно-практической конференции «Опыт и проблемы социальной работы с детьми, молодежью и молодыми семьями в современных условиях» (Ижевск, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию ГУЗ «Первая республиканская психоневрологическая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (Ижевск, 2008); Межведомственной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики суицидов в уголовно-исполнительной системе» (Ижевск, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию детской неврологической службы Удмуртии (Ижевск, 2010); III Всероссийской научно-практической конференции «Человек

и мир: конструирование и развитие социальных миров» (Ижевск, 2010); заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» (Москва, 2010).

Результаты исследования опубликованы в 39 научных публикациях, из них 15 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 418 страницах машинописного текста, из них 287 страниц основного текста. Состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (380 источников, из них опубликованных в России — 172, иностранных - 208), и приложений. В тексте диссертации приведены 82 таблицы и 2 рисунка. В приложениях представлены: «Суицидологическая карта» обследования пациентов, 26 клинических наблюдений, 5 таблиц статистической обработки материалов исследования, разработанная на основании результатов исследования «Шкала суицидальной интенции для женщин».

Материалы и методы исследования

Предметом настоящего исследования явилось суицидальное поведение женщин, а его объектом послужили женщины, совершившие завершенные суициды и суицидальные попытки. В соответствии с целью и задачами исследования были сформированы 4 основные и 4 контрольные группы.

Основные группы: в первую из них вошли все женщины, проживавшие в г. Ижевске и совершившие завершенные суициды в 2000 - 2002 годах. Ее численность составила 176 человек. Сведения о суицидентках были получены из регистрационных форм Государственной системы мониторинга суицидов в Удмуртской Республике, созданной при непосредственном участии автора. Данная группа предназначалась для изучения распространенности завершенных суицидов среди женщин.

Во вторую группу были включены все женщины, проживавшие в г. Ижевске и совершившие суицидальные попытки в течение 2003 года. Численность данной группы составила 420 человек. Сведения о представительницах данной группы были получены в результате анализа регистрационных форм Государственной системы мониторинга суицидов в Удмуртской Республике. Эта группа предназначалась для изучения распространенности суицидальных попыток среди женщин.

В третью группу вошли все женщины, наблюдавшиеся в психоневрологическом диспансере г. Ижевска и совершившие завершенные суициды на протяжении 1996 - 2005 годов. Численность данной группы составила 73 человека. Сведения о представительницах данной группы были получены посредством личного изучения автором их медицинской документации, предсмертных записок (в случае их наличия), а также личного собеседования с близкими суици-денток. Эта группа предназначалась для углубленного исследования социально-демографических и клинических характеристик женщин с завершенными суи-

цидами, находившихся до совершения самоубийства под психиатрическим наблюдением.

Четвертую группу составили все женщины, наблюдавшиеся в психоневрологическом диспансере г. Ижевска и совершившие суицидальные попытки на протяжении 1996 - 2005 годов, а также все женщины, обратившиеся в психоневрологический диспансер непосредственно после суицидальной попытки (в пределах месяца) в тот же период времени. Численность данной группы составила 166 человек. Сведения о представительницах данной группы были получены посредством их личного обследования автором. Эта группа предназначалась для углубленного исследования социально-демографических и клинических характеристик женщин, совершивших суицидальные попытки, а также для изучения особенностей их суицидального поведения.

Выбор в качестве объекта исследования женщин, как наблюдавшихся, так и не наблюдавшихся психиатрами на момент совершения суицидальных действий, обусловлен тем, что в соответствии с современными представлениями, частота психических расстройств среди суицидентов достигает 95 - 100% (Остроглазой В.Г., 2000; Положий Б.С., 2009; Isometsa Е. et al., 1995; Mann J.J.et al., 1999). Это определяет правомерность применявшегося нами подхода.

Для установления особенностей суицидального поведения женщин и их отграничения от проявлений суицидального поведения мужчин были сформированы контрольные группы, соответствующие вышеуказанным основным. В первую из них вошли все мужчины, проживавшие в г. Ижевске и совершившие завершенные суициды на протяжении 2000 - 2002 годов (771 человек); во вторую - все мужчины, проживающие в г. Ижевске и совершившие суицидальные попытки на протяжении 2003 года (392 человека); в третью - все мужчины, наблюдавшиеся в психоневрологическом диспансере г. Ижевска и совершившие завершенные суициды на протяжении 1996 - 2005 годов (125 человек); в четвертую - все мужчины, наблюдавшиеся в психоневрологическом диспансере г. Ижевска и совершившие суицидальные попытки на протяжении 1996 -2005 годов, а также все мужчины, обратившиеся в психоневрологический диспансер непосредственно после суицидальной попытки (в пределах месяца) в тот же период времени (112 человек). Сведения о представителях каждой из контрольных групп были получены способами, аналогичными таковым для соответствующих основных групп.

В процессе проведения исследования были использованы следующие методы: клинико-статистический, клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, метод «психологической аутопсии», клинико - катамне-стический, математико-статистический (с применением критерия Стьюдента для относительных величин и коэффициента ассоциации Пирсона).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Распространенность завершенных суицидов и суицидальных попыток среди женщин

Распространенность завершенных суицидов и суицидальных попыток среди женщин исследовалась на материалах г. Ижевска. Установлено, что частота завершенных суицидов среди женского населения города за исследуемый период колебалась в пределах от 15,4 до 18,5 на 100000. Эти цифры в 2 - 3 раза превышают среднемировые и среднероссийские показатели распространенности женских самоубийств. При этом частота завершенных суицидов среди женщин оказалась в 5 раз меньше, чем в мужской части населения города. В то же время, в женской популяции была отмечена тенденция к ее постепенному росту в противоположность тенденции к снижению среди мужчин. Распределение женских суицидов по сезонам года за исследуемый период времени было практически равномерным. Оно отличалось от такового у мужчин, для которых оказались характерными заметные сезонные колебания в виде спада суицидальной активности в зимние месяцы и ее подъема в весенние. Анализ средней частоты завершенных суицидов в различных возрастных группах населения показал, что частота самоубийств среди женщин повышается с возрастом, достигая максимума у лиц старше 70 лет (54,36 на 100000 населения данной возрастной группы). У мужчин частота суицидов также повышается с возрастом, однако ее максимум приходится на период 50 - 59 лет, после чего следует некоторое снижение показателя.

При изучении распространенности суицидов в различных социальных группах женского населения установлено, что максимальная частота самоубийств наблюдается у пенсионерок по возрасту (36,18 на 100000 населения), в отличие от мужчин, среди которых по данному показателю лидируют неработающие трудоспособные лица. Высокие показатели частоты самоубийств среди женщин отмечены также у неработающих трудоспособных лиц (28,50 на 100000 населения) и инвалидов (26,25 на 100000 населения), а самые низкие показатели - у работающих (7,18 на 100000 населения) и учащихся (2,87 на 100000 населения). Следует отметить, что частота суицидов среди инвалидов у женщин более чем в три раза превышает аналогичный показатель для мужчин (р<0,001).

Из числа женщин, совершивших завершенные суициды, 24,43% покончили с собой в состоянии алкогольного опьянения. Это в два раза меньше соответствующего показателя для мужчин (р<0,001). Среди способов самоубийства женщины, совершившие завершенные суициды, чаще всего выбирали повешение (66,48%), на втором по частоте месте оказалось отравление (30,68%), на третьем - падение с высоты (2,84%). К другим способам суицида представительницы исследуемой совокупности не прибегали. При сравнении с контрольной группой обнаруживается, что женщины-суицидентки достоверно реже ана-

логичной категории мужчин использовали в качестве способа суицида повешение и достоверно чаще - отравление (в обоих случаях р<0,001), что свидетельствует о склонности женщин к более «мягким» способам. Наблюдались при жизни в психоневрологическом диспансере 17,6% женщин, совершивших завершенные суициды. При этом доля лиц, наблюдавшихся психиатрами, среди суициденток женского пола оказалась почти в 3 раза больше, чем среди суици-дентов-мужчин (р<0,05). В наркологическом диспансере по поводу зависимости от психоактивных веществ при жизни наблюдались 2,84% суициденток, что, напротив, в 3 раза меньше доли лиц, наблюдавшихся наркологами, среди суицидентов-мужчин.

Изучение распространенности суицидальных попыток среди женского населения г. Ижевска показало, что за исследуемый период их частота составила 119,69 на 100000. Таким образом, суицидальные попытки совершались женщинами в 6 раз чаще, чем завершенные суициды. При этом частота суицидальных попыток среди женщин оказалась практически одинаковой с таковой у мужчин. За исследуемый период отмечались небольшие сезонные колебания (в пределах 4,52%) уровня суицидальных попыток среди женщин с некоторым подъемом в зимние и весенние месяцы и спадом в летний период. У мужчин сезонные колебания суицидальной активности практически отсутствовали. Таким образом, можно говорить о разном характере сезонной интенсивности суицидальных покушений у женщин и мужчин.

Исследование частоты суицидальных попыток в различных возрастных группах женского населения показало, что своего максимума она достигает в возрастной группе 20 - 29 лет (298,25 на 100000 населения этого возраста). В последующих возрастных группах частота суицидальных покушений у женщин снижается, достигая минимума в возрасте 60 — 69 лет (20,80 на 100000 населения), а после 70 лет вновь несколько повышается. При сравнении частотных показателей суицидальных покушений в различных возрастных группах у женщин с аналогичными показателями у мужчин выяснилось, что в женской части населения отмечались более высокие уровни суицидальных попыток в возрастных группах 10—19 лет, 40 - 49 лет, 50 - 59 лет и 70 и более лет и более низкие - в возрастных группах 20 - 29 лет, 30 - 39 лет и 60 - 69 лет. Иными словами, женщины чаще мужчин покушаются на свою жизнь в подростковом, климактерическом и старческом возрасте, что может говорить о большем вкладе в формирование у них суицидального поведения биологических (в частности, гормональных) факторов.

Среди различных социальных групп женского населения максимальные показатели распространенности суицидальных попыток отмечены в группе неработающих трудоспособных лиц, где их частота (330,57 на 100000 населения) в несколько раз превосходит аналогичные показатели во всех остальных социальных группах. В то же время, по частоте завершенных суицидов неработающие женщины заняли лишь второе место среди всех социальных групп женско-

го населения, существенно уступив по данному показателю пенсионеркам по возрасту. Возможно это указывает на большую распространенность среди неработающих женщин демонстративных форм суицидального поведения. Из числа других социальных групп женского населения достаточно высокая частота суицидальных попыток отмечена среди инвалидов (121,72 на 100000 населения). Существенно ниже показатели частоты суицидальных покушений среди работающих (92,93 на 100000 населения) и учащихся (83,10 на 100000 населения) женщин, а самый низкий показатель был отмечен в группе пенсионерок по возрасту (43,69 на 100000 населения). Последний результат, в сочетании с наиболее высоким показателем частоты завершенных суицидов именно в группе пенсионерок по возрасту, свидетельствует о преобладании в ней серьезных суицидальных намерений, часто приводящих к летальному исходу. При сравнении частотных показателей распространенности суицидальных попыток в различных социальных группах женского населения с аналогичными показателями для мужского населения обнаруживается, что во всех сравниваемых группах частота суицидальных покушений выше у мужчин, за исключением группы учащихся и студентов, в которой данный показатель у женщин оказался почти в два раза выше. Этот результат соответствует более высокому уровню суицидальной активности у женщин в подростковом и юношеском возрасте.

В состоянии алкогольного опьянения в момент совершения суицидальной попытки находились 32,14% женщин, что достоверно ниже соответствующего показателя у мужчин (р<0,01). Из способов суицидальных попыток у женщин преобладало отравление — 67,38% всех случаев, достаточно распространенным способом оказалось также вскрытие вен - 27,14%. На долю других способов пришлись лишь единичные случаи суицидальных покушений. Обращает на себя внимание редкое использование суицидентками повешения, преобладающего в группе женщин, совершивших завершенные суициды. Это связано с высокой летальностью указанного способа, в подавляющем большинстве случаев приводящего к смерти. Сравнение с контрольной группой обнаруживает, что совершившие суицидальные попытки женщины достоверно чаще аналогичной категории мужчин прибегали к отравлению (р<0,001) и достоверно реже использовали такие способы суицида, как проникающие колото-резаные повреждения (р<0,05) и вскрытие вен (р<0,001), что еще раз подтверждает склонность женщин к более «мягким» способам суицида.

Из числа женщин, совершивших суицидальные попытки, под наблюдением психиатров находились 10,48%, что в 1,5 раза меньше аналогичного показателя среди женщин, совершивших завершенные суициды. По-видимому, это различие связано с тем, что завершенные самоубийства чаще, чем суицидальные попытки, совершаются лицами с тяжелыми формами психических расстройств. При этом доли лиц, наблюдавшихся психиатрами, среди совершивших суицидальные попытки женщин и мужчин оказалась практически одинаковыми.

II. Соцнально-демографические и клинические особенности женщин, совершивших завершенные суициды и суицидальные попытки

Социально-демографические и клинические характеристики суициденток были изучены на контингенте пациенток ПНД, совершивших суицидальные действия (завершенные суициды и суицидальные попытки). Установлено, что среди женщин, совершивших завершенные суициды, преобладали лица со следующими социально-демографическими характеристиками: возраст старше 40 лет (65,76%), среднее образование (56,16%), социальный статус пенсионерки по инвалидности (53,42%), высокая доля лиц, не состоящих в браке (в том числе, разведенных и вдовых) - 57,53%, низкий уровень дохода - не более 2 МРОТ (минимального размера оплаты труда) на одного члена семьи в месяц (95,89%). Кроме того, обращают на себя внимание такие особенности, как довольно высокие доли лиц с низким образовательным уровнем (неполное среднее, начальное образование, либо его полное отсутствие) - 27,40% и со среднемесячным доходом менее 1 МРОТ на члена семьи - 31,51 %. В целом эти данные говорят о неблагополучном социальном положении женщин, совершающих завершенные суициды. Основными отличиями социально-демографических характеристик женщин, совершивших завершенные суициды, от социально-демографических характеристик аналогичной категории мужчин явились более высокие доли лиц в возрасте 50 — 69 лет (р<0,05), лип, имевших детей (р<0,05), пенсионеров по возрасту (р<0,01) и вдовых (р<0,05).

Среди женщин, совершивших суицидальные попытки, преобладали лица со следующими социально-демографическими характеристиками: возраст моложе 40 лет (63,25%), среднее образование (64,46%), социальный статус работающих (43,37%), низкий уровень дохода - не более 2 МРОТ на одного члена семьи в месяц (91,57%). Основными отличиями социально- демографических характеристик женщин, совершивших суицидальные попытки, от социально-демографических характеристик аналогичной категории мужчин явились более низкая доля лиц в возрасте 20 - 29 лет (р<0,001) и более высокая - в возрасте 40

- 49 лет (р<0,05), более высокие доли пенсионеров по возрасту (р<0,05) и вдовых (р<0,01), меньшая доля лиц, никогда не состоявших в браке (р<0,01).

Отличиями социально-демографических характеристик женщин, совершивших завершенные суициды, от аналогичных характеристик женщин, совершивших суицидальные попытки, являются меньшие доли лиц в возрасте 15

- 19 лет (р<0,01) и 20 - 29 лет (р<0,05) и большие - в возрасте 50 - 59 лет (р<0,01) и 60 - 69 лет (р<0,01), более высокая доля лиц, имеющих начальное образование (р<0,05), более низкая доля работающих (р<0,001) при достоверно более высоких долях пенсионеров по возрасту (р<0,05) и инвалидности (р<0,001), более низкая доля лиц, никогда не состоявших в браке (р<0,05). Анализ данных различий позволяет придти к выводу о том, что социально-демографические характеристики женщин, совершивших завершенные суициды, являются более неблагоприятными по сравнению с соответствующими ха-

рактеристиками женщин, предпринявших покушения на самоубийство, что свидетельствует о важной роли социально-демографических факторов в суицидальном процессе у женщин.

Изучение клинических характеристик суициденток показало, что для женщин, совершивших завершенные суициды, характерны следующие клинические особенности: большие доли лиц, страдавших расстройствами шизофренического спектра (42,47%) и органическими психическими расстройствами (38,36%); высокая частота депрессивного (57,53%) и параноидного (36,99%) синдромов; наибольшая частота среди всех вариантов депрессивного синдрома тревожной депрессии (40,48% от всех лиц с депрессивным синдромом); высокая распространенность хронических соматических заболеваний (65,75%); преобладание среди всех соматических заболеваний патологии сердечнососудистой (30,14%), пищеварительной (21,92%) и периферической нервной (10,96%) систем; значительная доля лиц, находящихся в пострепродуктивном периоде (60,28%); более высокая, нежели в общей популяции, частота бесплодия у лиц репродуктивного возраста (4,11%).

По сравнению с аналогичной категорией мужчин, для совершивших завершенные суициды женщин оказались характерны: значительно меньшая частота алкогольной зависимости (р<0,05); более частое совершение самоубийств на фоне депрессивного синдрома (р<0,001) и более редкое — на фоне психопа-топодобного синдрома (р<0,05); более высокая частота тревожной (р<0,001) и более низкая - астенической (р<0,05) депрессии среди различных вариантов депрессивного синдрома; более высокая распространенность хронических соматических заболеваний в целом (р<0,05) и сердечно-сосудистых заболеваний в частности (р<0,05). Указанные различия свидетельствуют о большей роли в ге-незе женских самоубийств аффективной и соматической патологии.

Женщинам, совершившим суицидальные попытки, оказались присущи следующие клинические характеристики: преобладание в диагностической структуре невротических и связанных со стрессом расстройств (34,94%), органических психических расстройств и расстройств шизофренического спектра (по 23,49%); преобладание среди психопатологических синдромов, на фоне которых совершаются суицидальные покушения, депрессивного (48,79%) и пси-хопатоподобного (24,10%) синдромов; превалирование среди различных вариантов депрессивного синдрома истерической депрессии (40,75% всех лиц с депрессивным синдромом); высокая распространенность хронических соматических заболеваний (46,39%); более высокая, чем в общей популяции, частота бесплодия в репродуктивном возрасте (6,02%).

В отличие от аналогичной категории мужчин, у женщин, совершивших суицидальные попытки, отмечались: более высокая распространенность невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (р<0,05) при меньшей распространенности умственной отсталости (р<0,05); более высокий удельный вес истерического синдрома в структуре психопатологических син-

дромов (р<0,01); более высокая доля истерической депрессии среди вариантов депрессивного синдрома (р<0,001); более высокая распространенность хронических соматических заболеваний в целом (р<0,05) и заболеваний периферической нервной системы в частности (р<0,05). Данные различия отражают большее, чем у мужчин, значение в происхождении суицидальных попыток у женщин психогенных и соматогенных факторов.

Сопоставление клинических характеристик женщин, совершивших завершенные суициды, с клиническими характеристиками женщин, совершивших суицидальные попытки, показывает, что для первых оказались характерными: существенно большая доля лиц, страдавших органическими психическими расстройствами (р<0,01) и расстройствами шизофренического спектра (р<0,001) при меньшей доле лиц, страдавших невротическими и связанными со стрессом расстройствами (р<0,001); более частое совершение суицидальных действий на фоне параноидного синдрома (р<0,01) при более редком их совершении на фоне психопатоподобного синдрома (р<0,001); существенно более частая встречаемость среди различных вариантов депрессивного синдрома тревожной (р<0,001) и ипохондрической (р<0,05) депрессий при более редкой встречаемости истерической (р<0,001) и астенической (р<0,01) депрессий; более высокая распространенность хронических соматических заболеваний в целом (р<0,01) и заболеваний сердечно-сосудистой системы в частности (р<0,001); существенно большие доли женщин, переживавших периоды климакса (р<0,01) и постменопаузы (р<0,001) при меньшей доле женщин, находившихся в репродуктивном периоде (р<0,001). Анализ указанных различий позволяет утверждать, что в происхождении завершенных суицидов у женщин более значимую роль играют эндогенные и соматогенные факторы, тогда как в происхождении суицидальных попыток - психогенные.

III. Интенционные характеристики суицидального поведения женщин

К интенционным относятся характеристики суицидального поведения, связанные с его мотивами, обстоятельствами и способами и отражающие серьезность суицидальных намерений (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980). На контингенте пациенток ПНД были исследованы такие особенности суицидального поведения женщин, как его мотивы, суицидогенные конфликты, обстоятельства суицидальных действий, особенности пре- и постсуицидальных состояний, медицинские последствия суицидальных покушений, повторность суицидальных действий. Установлено, что мотивы суицидального поведения и суицидогенные конфликты у женщин, совершивших завершенные суициды, характеризовались следующими особенностями: преобладание таких категорий личностного смысла суицидального поведения, как «избегание» (38,73%) и «отказ» (28,77%); преобладание психопатологической обусловленности суици-догенных конфликтов (69,86%); наиболее частое формирование суицидогенно-го конфликта в лично-витальной сфере (71,23%). Пресуицидальный период у

женщин, совершивших завершенные суициды, чаще всего продолжался от месяца до года (26,03%) или от недели до месяца (24,66%), и практически одинаково часто относился к аффективно- напряженному (49,32%) и аффективно-редуцированному (46,58%) типам. При этом в пресуициде нередко отмечались косвенные поведенческие предвестники готовящегося суицида (50,68%) и прямые суицидальные высказывания (34,25%). Типичными особенностями обстоятельств завершенных суицидов у женщин явились их более высокая частота в будние дни (0,24 случая) по сравнению с выходными (0,13 случая) и нерабочими праздничными (0,08 случая) днями, пик суицидальной активности, приходящийся на ночные и ранние утренние часы - от 0 до 6 часов утра (35,62%), совершение самоубийства в своем доме (90,41%), в полном одиночестве (53,42%). Около трети женщин, совершивших завершенные суициды (32,88%), предпринимали до этого одно или несколько неудачных суицидальных покушений, при этом 58,34% из них имели в анамнезе только одно такое покушение, 33,33% — три и более покушений и 8,33% - два покушения. Большинство суициденток, погибших от повторных суицидальных действий (58,33%), совершили их более чем через год после предшествующей суицидальной попытки. Лишь 41,67% выбрали для самоубийства тот же способ, которым была совершена последняя из предшествующих суицидальных попыток.

В отличие от аналогичной категории мужчин, для женщин, совершивших завершенные суициды, характерными оказались: более значительная доля случаев психопатологической обусловленности суицидогенного конфликта (р<0,05); более частое развертывание суицидогенного конфликта в лично-витальной сфере (р<0,05); более высокая распространенность косвенных поведенческих предвестников готовящегося суицида (р<0,05). Женщины, погибшие в результате повторных суицидальных действий, реже соответствующей категории мужчин имели в анамнезе одну суицидальную попытку (р<0,05) и чаще -три попытки и более (р<0,05). Кроме того, они чаще совершали завершенные суициды менее чем через год после предшествующего суицидального покушения (р<0,001). Обобщая перечисленные различия, можно выделить ряд особенностей суицидального поведения, присущих совершившим завершенные суициды женщинам в отличие от аналогичной категории мужчин. К этим особенностям относятся более значительная роль психопатологических факторов в формировании суицидального поведения, более «диалогический» его характер (т.е. большая «адресованность» другим лицам), потребность в большем количестве суицидальных попыток для окончательной реализации суицидального замысла, возможно, вследствие выбора «мягких» способов самоубийства.

У женщин, совершивших суицидальные попытки, важнейшими особенностями мотивов суицидального поведения и суицидогенных конфликтов явились: наиболее частая встречаемость в качестве категории личностного смысла суицидального поведения «призыва» (28,92%), «протеста» (25,90%) и «избегания» (25,30%); преобладание реальной обусловленности суицидогенных кон-

фликтов (68,07%), наиболее частое развертывание суицидогенного конфликта в семейной (35,54%) и лично-витальной (30,12%) сферах; «несправедливое отношение» (21,08%), «потеря значимого другого» и «неудовлетворенность поведением значимых других» (по 13,86%) в качестве наиболее распространенных разновидностей содержания суицидогенных конфликтов; относительная редкость демонстративно-шантажных суицидальных покушений (6,63%). Пресуи-цидальный период у женщин, совершивших суицидальные попытки, чаще всего продолжался от часа до суток (29,52%) или от недели до месяца (23,49%), при этом аффективно-напряженный тип пресуицида (80,12%) явно превалировал над аффективно-редуцированным (19,88%). В пресуициде достаточно часто отмечались косвенные поведенческие предвестники готовящегося суицида (42,17%) и прямые суицидальные высказывания (36,75%), нередко оставлялись пресуицидальные записки (36,75%). Отмечалась более высокая частота суицидальных покушений в будние дни (0,53 случая) по сравнению с выходными (0,30 случая) и праздничными (0,33 случая) днями, существенное повышение суицидальной активности в вечерние часы - от 18 до 24 часов (48,19%). Суицидальные покушения в подавляющем большинстве случаев совершались женщинами в своем доме (87,35%), в ситуации присутствия неподалеку других людей (51,81%). Около одной трети суициденток (31,93%) уже предпринимали в прошлом суицидальные покушения, при этом 56,60% из них имели в анамнезе одно суицидальное покушение, 32,08% - три и более, 11,32% - два покушения. Более половины суициденток, совершивших повторные суицидальные попытки (60,38%), предприняли очередное суицидальное покушение менее чем через год после предыдущего.

В отличие от аналогичной категории мужчин, для женщин, совершивших суицидальные попытки, характерными оказались: более частая встречаемость «призыва» в качестве категории личностного смысла суицидального поведения (р<0,05); более редкое развертывание суицидогенного конфликта в административно-правовой сфере (р<0,05); более частая встречаемость содержания суицидогенного конфликта в виде «недостатка внимания и заботы со стороны» (р<0,05) при более редкой встречаемости его содержания в виде «препятствий к удовлетворению ситуационных потребностей» (р<0,01); преобладание аффективно-напряженного типа пресуицида (р<0,01); более частая встречаемость в пресуициде косвенных поведенческих предвестников готовящегося суицидального покушения (р<0,05), прямых суицидальных высказываний (р<0,01), а также более частое оставление пресуицидальных записок (р<0,01); большая частота суицидальных мыслей и высказываний в раннем постсуицидальном периоде (р<0,05). В совокупности перечисленные различия говорят, прежде всего, о более «диалогическом» характере суицидального поведения женщин, совершивших суицидальные попытки, по сравнению с суицидальным поведением аналогичной категории мужчин. Таким образом, более явная выраженность «диало-

гического» компонента оказалась характерной как для завершенных суицидов, так и для суицидальных попыток женщин.

Важнейшими особенностями постсуицидальных состояний и медицинских последствий суицидальных покушений у женщин явились: наибольшая распространенность полярных видов отношения к совершенной суицидальной попытке - негативного (45,18%) и позитивного (31,33%); преобладание среди типов постсуицидальных состояний суицидально-фиксированного (31,93%) и критического (30,12%); сохранение в большинстве случаев удовлетворительного соматического состояния после совершения суицидальной попытки (54,82%); достаточно частые случаи госпитализации в соматический стационар после суицидальной попытки (51,81%); крайне редкое развитие отдаленных последствий суицидальной попытки для здоровья (1,81%).

Сопоставление характеристик суицидального поведения женщин, совершивших завершенные суициды, и женщин, совершивших суицидальные попытки, позволило выявить ряд существенных различий между этими совокупностями по рассматриваемым признакам. К важнейшим из этих различий относятся: более частая встречаемость «избегания» (р<0,05) и «отказа» (р<0,01) в качестве категорий личностного смысла суицидального поведения у женщин, совершивших завершенные суициды, и «протеста» (р<0,05) и «призыва» (р<0,001) - в качестве категорий личностного смысла суицидального поведения у женщин, совершивших суицидальные попытки; преобладание психопатологической обусловленности суицидогенных конфликтов у женщин, совершивших завершенные суициды (р<0,001), и их реальной обусловленности у женщин, совершивших суицидальные попытки (р<0,001); более частое развертывание суицидогенного конфликта в лично-витальной сфере у женщин, совершивших завершенные суициды (р<0,001), и в семейной сфере - у женщин, совершивших суицидальные попытки (р<0,05); более частая встречаемость несправедливого отношения (р<0,05) и неудовлетворенности поведением значимых других (р<0,05) в качестве содержаний суицидогенного конфликта у женщин, совершивших суицидальные попытки. Оценивая в комплексе различные характеристики мотивов суицидального поведения и суицидогенных конфликтов у представительниц исследуемых контингентов, можно сказать, что в формировании суицидального поведения женщин, совершивших завершенные суициды, более значимую роль играли психопатологические факторы, тогда как в его формировании у женщин, совершивших суицидальные попытки - социальные факторы.

У женщин, совершивших завершенные суициды, чаще встречалась длительность пресуицида от месяца до года (р<0,05), тогда как у женщин, совершивших суицидальные попытки - менее часа (р<0,01) и от часа до суток (р<0,01). Кроме того, для последних оказались характерны более частая встречаемость аффективно-напряженного типа пресуицида (р<0,001) и более частое оставление пресуицидальных записок (р<0,001). На основании этих различий

можно вывести общую закономерность, согласно которой, чем более аффективно выраженными и кратковременными являются проявления суицидального поведения у женщин, тем меньше вероятность его летального исхода. И, наоборот, чем медленнее и незаметнее развитие суицидального поведения, тем выше вероятность смертельного исхода.

Сравнение обстоятельств и способов суицидальных действий женщин, совершивших завершенные суициды и суицидальные попытки, показало, что первых отличают более высокая суицидальная активность в ранние утренние часы (р<0,001) и более частое совершение суицидальных действий в полном одиночестве (р<0,001). В свою очередь, для вторых характерны более высокая суицидальная активность в вечерние часы (р<0,001) и более частое совершение суицидальных действий в ситуации присутствия неподалеку других людей (р<0,05). Сопоставление особенностей повторных суицидальных покушений женщин с завершенными и незавершенными суицидами показывает, что первые чаще предпринимали повторные суицидальные действия более чем через год, а вторые - менее чем через год после предшествующих (р<0,001). Кроме того, для женщин, погибших в результате суицида, оказалась характерна тенденция к более частой смене способа предшествующего покушения на другой, в отличие от женщин, совершивших суицидальные попытки, не закончившиеся летальным исходом.

IV. Факторы и группы риска завершенного суицида у женщин

Исходя из установленных характеристик суициденток и особенностей их суицидального поведения, были выявлены характерные для них факторы риска завершенного суицида. Для этого с помощью коэффициента ассоциации Пирсона проанализированы корреляции между различными характеристиками суициденток и вероятностью летального исхода их суицидальных действий. Среди социально-демографических характеристик суициденток достоверно положительно коррелировали с вероятностью завершенного суицида следующие: возраст старше 50 лет; низкий уровень образования (т.е. неграмотность или наличие лишь начального образования); статус пенсионерки по возрасту или инвалидности; наличие судимости. Данные характеристики следует рассматривать в качестве социально-демографических факторов риска завершенного суицида для женщин.

Из числа клинических характеристик с вероятностью завершенного суицида достоверно положительно коррелировали: расстройства шизофренического спектра и органические психические расстройства; продолжительность психического расстройства более десяти лет; тревожный, ипохондрический и сомати-зированный варианты депрессивного синдрома, а также параноидный синдром; хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и опорно- двигательного аппарата; периоды климакса и постменопаузы. Данный результат позволяет

рассматривать перечисленные признаки в качестве клинических факторов риска завершенного суицида для женщин.

Из числа особенностей суицидального поведения женщин с вероятностью летального исхода достоверно положительно коррелировали: суицидальные действия в ночные и ранние утренние часы; их совершение в отсутствии других лиц; выбор повешения в качестве способа суицида; большая длительность пре-суицидального периода (от месяца до года); аффективно-редуцированный тип пресуицида; психопатологическая обусловленность суицидогенного конфликта; лично-витальная сфера суицидогенного конфликта; несостоятельность в какой-либо сфере, соматическое заболевание (реальное или мнимое), бред преследования или суицидальный императив в качестве содержания суицидогенного конфликта; «избегание» или «отказ» в качестве категории личностного смысла суицидального поведения. Перечисленные признаки относятся к ин-тенционным факторам риска завершенного суицида для женщин.

При исследовании взаимных корреляций социально-демографических факторов риска завершенного суицида было установлено, что такие факторы, как «возраст старше 50 лет», «статус пенсионерки по возрасту», «низкий уровень образования» достоверно положительно коррелируют друг с другом. Это позволяет объединить их в единый суицидогенный комплекс, который условно можно назвать комплексом позднего возраста. Факторы «статус пенсионерки по инвалидности» и «наличие судимости» не имеют достоверных корреляций с другими, из чего следует, что они составляют самостоятельные однофакторные суицидогенные комплексы: комплекс инвалидности и комплекс судимости.

Анализ корреляций клинических факторов риска завершенного суицида показал наличие достоверно положительных связей между такими из них, как «органические психические расстройства», «тревожная депрессия», «ипохондрическая депрессия», «хронические заболевания сердечно-сосудистой системы» и «период климакса или постменопаузы». Перечисленные клинические факторы риска завершенного суицида можно объединить в один суицидогенный комплекс с условным названием сосудисто-органический комплекс. Кроме того, установлена высокая степень корреляции между клиническими факторами риска завершенного суицида «шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» и «параноидный синдром», что позволяет объединить их в единый эндогенно-параноидный комплекс. Такие клинические факторы риска завершенного суицида, как «продолжительность психического расстройства более 10 лет», «соматизированная депрессия» и «хронические заболевания опорно-двигательного аппарата» не имели достоверных корреляций с другими, вследствие чего должны рассматриваться как самостоятельные однофакторные суицидогенные комплексы с условными наименованиями комплекс большой продолжительности психического расстройства, комплекс соматизированной депрессии и комплекс хронического заболевания опорно-двигательного аппарата.

Изучение взаимосвязей интенционных факторов риска завершенного суицида выявило достоверные положительные корреляции между такими из них, как «аффективно-редуцированный пресуицид», «совершение суицидальных действий в ранние утренние часы», «отказ как категория личностного смысла суицида», «повешение как способ суицида». Группу названных коррелирующих интенционных факторов риска завершенного суицида можно объединить в один суицидогенный комплекс с условным названием комплекс псевдорацио-пального суицида. Достоверные положительные корреляционные связи прослеживаются также между такими интенционными факторами риска завершенного суицида, как «психопатологически обусловленный суицидогенный конфликт», «лично-витальная сфера суицидогенного конфликта», «преследование со стороны как содержание суицидогенного конфликта», «суицидальный императив как содержание суицидогенного конфликта», «избегание как категория личностного смысла суицида». Данную группу факторов можно объединить в один суицидогенный комплекс с условным названием комплекс психотического суицида. Наконец, выявлены положительные корреляционные связи между факторами «продолжительность пресуицида от месяца до года», «падение с высоты как способ суицида» и «совершение суицидального покушения в отсутствии других лиц». Названные факторы суицидального риска можно объединить в единый комплекс подготовленного суицидального покушения. Такие интенци-онные факторы, как «несостоятельность в какой-либо сфере» и «соматическое заболевание как содержание суицидогенного конфликта» не имели достоверных положительных корреляций с другими, что позволяет рассматривать их в качестве самостоятельных однофакторных суицидогенных комплексов под условными названиями комплекс переживания своей несостоятельности и комплекс фрустрированности соматическим заболеванием.

На следующем этапе корреляционного анализа были вычислены значения коэффициента ассоциации между социально-демографическими и клиническими суицидогенными комплексами, что позволило установить клинико-социальные группы риска завершенного суицида у женщин. Были обнаружены достоверные положительные корреляции между комплексом позднего возраста, сосудисто-органическим комплексом и комплексом хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата. Эти корреляции позволяют говорить о том, что женщины в возрасте старше 50 лет, имеющие хронические заболевания сосудисто-органического характера, сопровождающиеся психическими расстройствами, и страдающие хронической патологией опорно- двигательного аппарата составляют группу высокого риска завершенного суицида, которую условно можно назвать группой поздних возрастных изменений, поскольку все имеющие к ней отношение суицидогенные факторы связаны с процессами, характерными для позднего возраста. Достоверная положительная корреляция была выявлена между комплексом судимости и комплексом большой продолжительности психического расстройства. Обращает на себя внимание также наличие достовер-

ной отрицательной корреляции между комплексом инвалидности и комплексом большой продолжительности психического расстройства. Этот результат свидетельствует о том, что суицидентки, длительно (более 10 лет) страдающие психическим расстройством, в большинстве случаев не признавались инвалидами. Все вышесказанное свидетельствует о высокой степени социальной дезадаптации женщин, обладающих перечисленными свойствами. Поэтому группу риска завершенного суицида, включающую в себя женщин, страдающих психическим расстройством более 10 лет, не имеющих инвалидности и зачастую имеющих судимость, можно назвать группой выраженной социальной дезадаптации. Наконец, выявлена достоверная положительная корреляция между комплексом инвалидности и эндогенно-параноидным комплексом. Это означает, что женщины, страдающие тяжелыми хроническими эндогенными психическими расстройствами (преимущественно шизофренией) с ведущим параноидным синдромом, имеющие статус пенсионерок по инвалидности, составляют группу риска завершенного суицида, которую можно назвать группой тяжелых хронических эндогенных психических расстройств. Единственным комплексом, не имевшим достоверных положительных корреляций с другими суицидоген-ными комплексами, явился комплекс соматизированной депрессии. Это позволяет говорить о том, что женщины, страдающие соматизированной депрессией, независимо от ее нозологической принадлежности и от каких-либо социально-демографических факторов, составляют самостоятельную группу высокого суицидального риска — группу соматизированной депрессии.

На заключительном этапе анализа были вычислены корреляционные связи между группами высокого риска завершенного суицида и интенционными суи-цидогенными комплексами, что позволило составить представление об особенностях суицидального поведения представительниц каждой из данных групп. В результате были выявлены достоверные положительные корреляционные связи между группой поздних возрастных изменений и интенционным комплексом фрустрированности соматическим заболеванием (К=0,304, р<0,01), а также между группой тяжелых хронических эндогенных психических расстройств и комплексом психотического суицида (К=0,323, р<0,01). Эти связи позволяют говорить о том, что женщины, имеющие поздние возрастные изменения в социальном статусе и состоянии здоровья, чаще совершают завершенные суициды по причине переживаний из-за своего соматического заболевания (реального или мнимого), тогда как женщины, страдающие тяжелыми эндогенными психическими расстройствами - под влиянием психотических переживаний. Ин-тенционные суицидогенные комплексы псевдорационального суицида, подготовленного суицидального покушения и переживания своей несостоятельности не имеют достоверных положительных корреляций с какими-либо из групп суицидального риска, что говорит об их универсальности. Иными словами, присутствие этих комплексов повышает вероятность завершенного суицида у женщин из любой группы суицидального риска.

Для выявления суицидогенных факторов, связанных с ошибками при оказании женщинам психиатрической помощи, был изучен ряд различных аспектов психиатрической помощи пациенткам ПНД, совершившим впоследствии завершенные суициды. Установлено, что 39,73% из них были выписаны из психиатрического стационара более чем за год до суицида, 35,62% - в период от месяца до года, 6,85% - менее чем за месяц, и еще 8,22% покончили с собой, находясь в психиатрическом стационаре. Лишь 9,59% суициденток никогда не лечились в психиатрическом стационаре. Таким образом, количество суицидов увеличивается прямо пропорционально времени, прошедшему с момента выписки пациенток из психиатрического стационара. Данная зависимость позволяет утверждать, что риск завершенного суицида у страдающих психическими расстройствами женщин тем выше, чем больше времени прошло после их последней госпитализации в психиатрический стационар.

Наряду с давностью последней госпитализации суициденток, проанализирована ее продолжительность. Установлено, что 49,32% суициденток находились в психиатрическом стационаре не более месяца, 35,62% - от одного до трех месяцев и еще 5,48% - более трех месяцев. Приведенные данные свидетельствуют о том, что риск завершенных суицидов представительниц исследуемой группы находилось в обратно пропорциональной зависимости от продолжительности их стационарного лечения.

Анализ уровня психических расстройств, по поводу которых суицидентки в последний раз госпитализировались в психиатрический стационар, показал, что 60,27% из них госпитализировались по поводу расстройств психотического уровня, 24,66% - по поводу субпсихотических расстройств и 5,48% - по поводу расстройств невротического уровня. Этот результат говорит о том, что вышеописанные закономерности, касающиеся влияния на суицидальное поведение женщин факторов давности и продолжительности их лечения в психиа!риче-ском стационаре, имеют отношение главным образом к случаям психических расстройств психотического или субпсихотического уровня.

Из числа исследуемых суициденток 47,95% последний раз осматривались врачом-психиатром в пределах месяца до самоубийства, 30,14% - в период от месяца до трех месяцев, 15,07% - в период от трех месяцев до года и 6,85% -более чем за год до самоубийства. Из приведенного распределения следует, что риск самоубийства у исследуемых женщин был тем выше, чем меньше времени прошло с последнего их осмотра психиатром. Объясняется это тем, что недавнее обращение пациентки к психиатру свидетельствует об ухудшении ее психического состояния, повышающем суицидальный риск. Тот факт, что, несмотря обращение за помощью, пациентки затем все-таки кончали с собой, говорит о недооценке врачами имевшегося у них суицидального риска, приведшей к тому, что необходимые меры по профилактике суицида не были приняты.

Из всех исследуемых суициденток на протяжении последнего месяца до самоубийства принимали психотропные препараты 60,28%, однако регулярно

это делали 36,99% суициденток, тогда как 23,29% принимали лекарства эпизодически, «по самочувствию». Значительная же часть суициденток —39,37% -вообще не принимали в течение месяца до суицида никаких психотропных препаратов. Таким образом, в общей сложности 63,01% суициденток на протяжении предшествовавшего самоубийству месяца не получали регулярной терапии. При этом большинство из них составляли больные шизофренией, для которых терапия психотропными препаратами имеет большое значение с точки зрения поддержания ремиссии и, как следствие, предотвращения возможного суицида. Приведенные цифры убедительно говорят о том, что отсутствие или нерегулярность поддерживающей терапии явились важным фактором, способствовавшим совершению суицидов исследуемыми женщинами.

Из числа суициденток, принимавших в течение последнего месяца перед суицидом психофармакотерапию (хотя бы эпизодически), лишь у 22,73% она полностью соответствовала имевшемуся на тот момент психическому состоянию, у 54,55% - лишь частично, у 11,36% - не соответствовала и еще у 11,36% — способствовала усугублению его суицидоопасности. Таким образом, даже у тех суициденток, которым в течение последнего месяца перед суицидом назначалась психофармакотерапия, в большинстве случаев она была недостаточна или неадекватна. Все вышесказанное позволяет говорить о неадекватности психофармакотерапии как о важном суицидогенном факторе для страдающих психическими расстройствами женщин.

V. Профилактика суицидов у женщин

С учетом выявленных в ходе исследования особенностей суицидального поведения женщин, факторов и групп риска завершенного суицида, суицидо-генных факторов, связанных с оказанием женщинам психиатрической помощи, были сформулированы рекомендации по профилактике женских самоубийств. К рекомендуемым мероприятиям по первичной профилактике суицидов у женщин относятся: 1) повышение суицидологической квалификации врачей-интернистов (в первую очередь, участковых врачей поликлиник) с целью их обучения навыкам распознавания депрессий и иных суицидоопасных состояний; 2) диспансеризация врачами-психотерапевтами общесоматических лечебно-профилактических учреждений женщин (с учетом их личного согласия) в возрасте старше 50 лет, страдающих хроническими сосудистыми заболеваниями и хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, а также женщин с патологически протекающим климаксом с целью своевременного выявления у них психических расстройств и суицидального поведения; 3) повышение квалификации врачей-психиатров в области суицидологии, в частности, за счет углубленного изучения этих вопросов в рамках циклов профессиональной переподготовки и повышения квалификации, а также с помощью проведения периодических лекций и клинических конференций по данной тематике; 4) периодические освидетельствования комиссией врачей-психиатров жен-

щин, страдающих психическими расстройствами более 10 лет и не имеющих группы инвалидности, на предмет необходимости направления их на трудовую экспертизу; 5) активное наблюдение женщин, страдающих психическими расстройствами более 10 лет и не имеющих группы инвалидности, специалистом по социальной работе ПНД с целью контроля условий их жизни и оказания им необходимой помощи.

Практическое осуществление всех перечисленных мер должно быть обеспечено внесением соответствующих изменений и дополнений в официальные документы (должностные инструкции, положения о лечебно-профилактических учреждениях, протоколы ведения больных, государственные образовательные программы и стандарты, приказы органов управления здравоохранением).

В качестве рекомендаций по вторичной и третичной профилактике суицидов были разработаны дифференцированные показания к госпитализации в психиатрический стационар женщин, находящихся в суицидоопасном состоянии или совершивших суицидальную попытку, а также рекомендации по выбору оптимального метода терапии суицидоопасных состояний у женщин. Исходя из установленных клинических факторов риска завершенного суицида, показаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются депрессивные расстройства умеренной и тяжелой степени (как в рамках аффективных расстройств, так и в рамках других форм психической патологии), а также шизофрения с депрессивно-параноидной симптоматикой. Соматизированную депрессию, несмотря на присущий ей высокий суицидальный риск, нельзя считать абсолютным показанием для госпитализации в психиатрический стационар, поскольку она протекает на непсихотическом уровне и может лечиться в амбулаторных условиях.

Учитывая выявленные в ходе настоящего исследования корреляции между клиническими и социально-демографическими факторами суицидального риска для женщин, основным социальным критерием для их госпитализации в психиатрический стационар является отсутствие социальной поддержки по причине одиночества или нарушенных отношений с близкими, что согласуется с мнением Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок (1994). Кроме того, в качестве социальных критериев госпитализации следует рассматривать возраст старше 50 лет и наличие инвалидности.

Интенционным критерием госпитализации лиц с суицидальным поведением традиционно считается наличие разработанного плана суицидальных действий. В то же время, учитывая, что такие пациенты далеко не всегда раскрывают свои планы, как врачу, так и близким, описанный критерий представляется недостаточным. Для более точного определения серьезности суицидальных намерений пациентки требуется учет и других особенностей ее суицидального поведения. Полученные нами результаты позволяют отнести к интенционным критериям показаний к госпитализации женщин с суицидальным поведением в психиатрический стационар такие признаки, как аффективно-редуцированный

пресуицид, продолжительность пресуицида от месяца до года, психопатологически обусловленный суицидогенный конфликт, содержание суицидогенного конфликта в виде переживания своей несостоятельности в какой-либо сфере, либо переживаний по поводу реального или мнимого соматического заболевания. При этом такой интенционный критерий, как психопатологически обусловленный суицидогенный конфликт, следует рассматривать в качестве дополнительного к психопатологическому критерию параноидных состояний, а такой интенционный критерий, как содержание суицидогенного конфликта в виде переживаний по поводу реального или мнимого соматического заболевания - в качестве дополнительного к психопатологическому критерию тревожной или ипохондрической депрессии. Остальные интенционные критерии (аффективно-редуцированный пресуицид, продолжительность пресуицида от месяца до года, содержание суицидогенного конфликта в виде переживания своей несостоятельности в какой-либо сфере) являются универсальными.

Рекомендации по выбору методов терапии суицидоопасных состояний были сформулированы на основании катамнестического исследования эффективности методов психофармакотерапии, психотерапии и ЭСТ у пациенток ПНД. В группу наблюдения вошли 190 больных с различными психическими расстройствами, совершившие суицидальные попытки. Катамнестический период составил 3 года. Отслеживались все завершенные суициды, совершенные представительницами группы наблюдения за данный период. В зависимости от применяемых методов лечения вся группа наблюдения была разделена на две подгруппы: пациентки, получавшие только фармакотерапию (93 человека) и получавшие сочетание фармако- и психотерапии (97 человек). Пациенток, получавших только психотерапию, в группе наблюдения не было. Всего за катамнестический период завершенные суициды совершили 24 пациентки, т.е. 12,63% от всей группы наблюдения. При этом частота завершенных суицидов среди пациенток, получавших сочетание фармако- и психотерапии, оказалась значительно ниже, чем среди пациенток, получавших только фармакотерапию -8,25% против 17,2%. Данный результат свидетельствует о том, что сочетание фармако- и психотерапии является более эффективным с точки зрения профилактики самоубийств у женщин, страдающих психическими расстройствами, чем изолированное применение одной фармакотерапии.

Анализ, проведенный с учетом клинической формы заболевания, показал, что данная закономерность прослеживалась у пациенток, страдавших расстройствами шизофренического спектра - 6,90% против 42,86% (р<0,01). Что касается методов психотерапии, проводившейся суициденткам с данными расстройствами, то наиболее эффективным показал себя метод терапии творческим самовыражением (Бурно М.Е., 1999), что позволяет рекомендовать его для вторичной и третичной профилактики суицидов у женщин с расстройствами шизофренического спектра. Тенденция к более низкой частоте суицидов при сочетании фармако- и психотерапии, чем при изолированном применении фармако-

терапии, была отмечена также у женщин, страдающих аффективными расстройствами и расстройствами личности. Подытоживая результаты описанного катамнестического исследования, можно утверждать, что при большинстве психических расстройств у женщин сочетание фармакотерапии и психотерапии является оптимальным для вторичной и третичной профилактики суицидов.

Для оценки эффективности ЭСТ как метода терапии суицидоопасных состояний было проведено сравнение частоты завершенных суицидов среди лиц, в отношении которых проводилась либо не проводилась ЭСТ. Учитывая, что, в силу особенностей показаний к данному методу, ЭСТ применялась только у пациенток, страдающих расстройствами шизофренического спектра и аффективными расстройствами, при проведении анализа учитывались только эти пациентки. Всего из представительниц исследуемой совокупности когда-либо госпитализировались в психиатрический стационар 76 человек (66 - с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами, 10 - с аффективными расстройствами). Из них 14-ти при последней госпитализации проводилась ЭСТ, 62-м - нет. Установлено, что из числа пациенток, не получавших при последней госпитализации в психиатрический стационар ЭСТ, в дальнейшем совершили завершенные суициды 36 человек (58,06%), тогда как из числа пациенток, которым проводилась ЭСТ, - лишь 2 человека (14,29%). Таким образом, пациентки, прошедшие ЭСТ, совершали суициды в 4 раза реже (р<0,001). Данный результат свидетельствует о том, что метод ЭСТ обладает выраженным антисуицидальным эффектом у женщин, страдающих расстройствами шизофренического спектра и аффективными расстройствами.

Суммируя результаты исследования, касающиеся методов терапии суицидоопасных состояний у женщин, следует отметить, что основным из них при большинстве психических расстройств является психофармакотерапия. Ее эффективность усиливается при подключении психотерапевтических методов, в частности, терапии творческим самовыражением. При тяжелых депрессиях максимальная эффективность достигается путем применения ЭСТ (в стационарных условиях).

Еще одним важным аспектом третичной профилактики суицидов является работа с родственниками суицидентов. Она включает в себя, во-первых, мобилизацию членов семьи и других родственников суицидентки для контроля за ее состоянием и оказания психологической поддержки в случае совершения суицидальной попытки, а во-вторых, оказание родственникам суицидентки психологической и психиатрической помощи в случае совершения ею завершенного суицида. Применительно к суицидальному поведению женщин данный раздел третичной профилактики приобретает особенно большое значение, что связано с той ролью, которую играют в жизни большинства женщин семейные отношения. Данный вид помощи должен осуществляться силами специализированных суицидологических служб, что необходимо отразить в соответствующих официальных документах.

выводы

1. Средняя распространенность завершенных суицидов и суицидальных попыток среди женского населения г. Ижевска составляет соответственно 16,89 и 119,69 на 100000 женского населения (различие превышает 7 раз).

1.1. Основными особенностями распространенности завершенных суицидов среди женщин являются: рост частоты с возрастом; наиболее высокие показатели в социальной группе пенсионерок по возрасту; совершение одной четверги всех завершенных суицидов в состоянии алкогольного опьянения; преобладание среди способов суицидальных действий самоповешения.

1.2. Основными особенностями распространенности суицидальных попыток среди женщин являются: максимальные показатели у лиц 20 - 29 лет с постепенным снижением в последующих возрастных группах и новым повышением после 70 лет; наиболее высокие показатели в социальной группе неработающих трудоспособных лиц; совершение одной трети суицидальных попыток в состоянии алкогольного опьянения; преобладание среди способов суицидальных действий отравления.

2. Женщины, совершившие завершенные суициды и суицидальные попытки, имеют ряд типичных социально-демографических характеристик.

2.1. Для контингента женщин, совершивших завершенные суициды, характерно преобладание лиц среднего и пожилого возраста, имеющих среднее образование, пенсионерок по возрасту или инвалидности, не состоящих в браке (в том числе, разведенных и вдовых), одиноких, имеющих низкий уровень дохода.

2.2. Для контингента женщин, совершивших суицидальные попытки, типично преобладание лиц молодого и среднего возраста, имеющих среднее образование, работающих, состоящих в браке или (реже) никогда не состоявших в браке, имеющих низкий уровень дохода.

3. Женщины с психическими расстройствами, совершившие завершенные суициды и суицидальные попытки, имеют ряд типичных клинических характеристик.

3.1. Для пациенток, совершивших завершенные суициды, характерно преобладание лиц с ведущим депрессивным синдромом (в особенности его тревожным вариантом), расстройствами шизофренического спектра и органическими психическими расстройствами, а также находящихся в климактерическом или постменопаузальном возрасте.

3.2. Для пациенток, совершивших суицидальные попытки, характерно преобладание лиц, страдающих невротическими, связанными со стрессом и сома-тоформными расстройствами, заболеваниями шизофренического спектра и органическими психическими расстройствами с ведущим депрессивным синдромом (в особенности с его истерическим вариантом), а также находящихся в репродуктивном возрасте.

4. Суицидальное поведение женщин имеет интенционные особенности, касающиеся его мотивов, суицидогенных конфликтов, обстоятельств и повторно-сти суицидальных действий.

4.1. У женщин, совершивших завершенные суициды, суицидогенный конфликт в двух третях случаев обусловлен психопатологическими переживаниями; в половине всех случаев в пресуициде имеют место косвенные поведенческие предвестники суицида, в одной трети - суицидальные высказывания, в 10% оставляются пресуицидальные записки; наибольшая частота суицидальных действий отмечается в ранние утренние часы; в одной трети случаев суициду предшествует одна или несколько суицидальных попыток.

4.2. У женщин, совершивших суицидальные попытки, суицидогенный конфликт в двух третях случаев обусловлен реальными событиями и разворачивается в семейной сфере; в 40% случаев в пресуициде имеют место косвенные поведенческие предвестники суицидальных покушений, в 20% -суицидальные высказывания, около 37% суициденток оставляют пресуицидальные записки; суицидальные попытки наиболее часто совершаются в вечерние часы; в одной трети случаев в анамнезе уже имеется одно или несколько суицидальных покушений.

5. Установлены различия в распространенности суицидов в женской и мужской популяциях, социально-демографических и клинических характеристиках суицидентов разных полов, интенционных особенностях их суицидального поведения.

5.1. В отношении завершенных суицидов для женщин в сравнении с мужчинами характерны: их меньшая частота (в 5 раз); ее максимум в более пожилом, чем у мужчин, возрасте; более частое использование отравления и более редкое — повешения в качестве способа самоубийства; меньшая частота алкогольной зависимости (почти в 4 раза); более высокая доля депрессивного синдрома в структуре психопатологических синдромов, на фоне которых совершаются суициды; более высокая распространенность среди суицидентов хронических соматических заболеваний в целом и сердечно-сосудистых заболеваний в частности.

5.2. В отношении суицидальных попыток для женщин в сравнении с мужчинами характерны: их более высокая частота в подростковом, инволюционном и старческом возрасте; меньшая частота алкогольного опьянения в момент совершения суицидальных действий (в 1,5 раза); более частое использование отравления и более редкое — проникающих колото-резаных повреждений и вскрытия вен в качестве их способа; более высокая частота невротических расстройств и более низкая - умственной отсталости в структуре психической патологии; более высокая представленность конверсионного синдрома в структуре психопатологических синдромов, на фоне которых совершаются суицидальные попытки; более высокая распространенность среди суицидентов хронических соматических заболеваний в целом и заболеваний периферической нерв-

ной системы в частности; большая распространенность «диалогических» форм суицидального поведения.

6. Риск совершения завершенного суицида у женщин определяется совокупностью социально-демографических, клинических и интенционных факторов.

6.1. К социально-демографическим факторам риска относятся: возраст старше 50 лет; низкий уровень образования; статус пенсионерки по возрасту или инвалидности; наличие судимости.

6.2. К клиническим факторам риска относятся: депрессивные состояния (особенно их тревожный, ипохондрический и соматизированный варианты); заболевания шизофренического спектра и органические психические расстройства; параноидный и депрессивно-параноидный синдромы; продолжительность психического расстройства более десяти лет; хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата; периоды климакса и постменопаузы; бесплодие.

6.3. К интенционным факторам риска относятся: совершение суицидальных действий в ранние утренние часы при отсутствии рядом других лиц; выбор в качестве способа суицида повешения или падения с высоты; длительность пресуицидального периода от месяца до года; аффективно-редуцированный его тип; психопатологическая обусловленность суицидогенного конфликта; лично-витальная его сфера; несостоятельность в какой-либо сфере, соматическое заболевание (реальное или мнимое), бред преследования или суицидальный императив в качестве его содержания; «избегание» или «отказ» в качестве категории личностного смысла суицидального поведения.

7. Установлены суицидогенные факторы, связанные с ошибками при оказании психиатрической помощи женщинам, страдающим психическими расстройствами с признаками суицидального поведения. Основными из них являются: недооценка врачами-психиатрами степени суицидальной опасности и непринятие мер по ее предупреждению, неадекватность психическому состоянию пациентки назначаемой ей психофармакотерапии, нерегулярность или отказ от приема психотропных средств самими больными.

8. Разработанные направления по дифференцированной профилактике самоубийств у женщин, учитывающие тендерные особенности их суицидального поведения, позволяют повысить ее эффективность и внести вклад в снижение частоты завершенных и незавершенных суицидов в женской популяции населения страны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения эффективности профилактики суицидов среди женщин рекомендуется:

1. Систематическое проведение работы по обучению врачей - интернистов (в первую очередь, участковых врачей первичного медицинского звена) навыкам распознавания депрессий и иных суицидоопасных состояний.

2. Проведение врачами-психотерапевтами общемедицинских лечебно-профилактических учреждений ежегодной диспансеризации женщин (с учетом их личного согласия) с целью своевременного выявления у них психических расстройств и суицидального поведения по следующим критериям: возраст старше 50 лет, наличие депрессивной и субдепрессивной симптоматики, хронических сердечно-сосудистых заболеваний и хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата; патологически протекающий климакс.

3. Регулярное повышение суицидологической квалификации врачей-психиатров амбулаторных и стационарных служб.

4. Повышение внимания к вопросам трудовой экспертизы женщин, страдающих психическими расстройствами более 10 лег и не имеющих группы инвалидности.

5. Активное наблюдение женщин, страдающих психическими расстройствами более 10 лет и не имеющих группы инвалидности, специалистом по социальной работе ПНД с целью контроля за условиями их жизни и оказания необходимой медико-социальной помощи.

6. В дополнение к клиническим показаниям к госпитализации женщин с суицидальным поведением в психиатрический стационар рекомендуется учитывать следующие социально-демографические и интенционные критерии: возраст старше 50 лет, наличие пресуицидального периода продолжительностью от одного месяца до года, аффективно-редуцированный тип пресуицида, психопатологически обусловленный суицидогенный конфликт, его содержание в виде переживания по поводу своей несостоятельности в какой-либо сфере либо по поводу реального или мнимого соматического заболевания.

7. Внедрение в регионах России разработанной и применяемой нами в Удмуртской Республике системы мониторинга завершенных суицидов и суицидальных попыток для контроля за суицидологической ситуацией и своевременного принятия мер по ее коррекции.

8. Применение «Шкалы суицидальной интенции для женщин», разработанной нами на основании выявленных интенционных факторов риска завершенного суицида, с целью оценки степени серьезности суицидальных намерений и повышения точности суицидологического прогноза.

9. Ориентация на комплексное лечение суицидоопасных состояний у женщин, включающее в себя применение психофармакотерапии и психотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Васильев В.В. Суицидальное поведение при пограничных психических расстройствах (обзор литературы) // Российский психиатрический журнал. - 2008. - № 5. - С. 11 - 21.

2. Положим Б.С., Васильев В.В. Эпидемиология женского суицида (на материалах крупного промышленного города) // Психическое здоровье. - 2009. - № 9. - С. 28 - 33.

3. Васильев В.В. Влияние алкогольного опьянения на суицидальное поведение женщин // Наркология. - 2009. — № 10. - С. 54 — 58.

4. Васильев В.В. Особенности суицидального поведения у женщин (обзор литературы) II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - Т. 57, № 6. - С. 83 - 88.

5. Васильев В.В. Социально-демографические и клинические особенности женщин с психическими расстройствами и суицидальным поведением И Российский психиатрический журнал. — 2009. — К» 6. — С. 39-45.

6. Васильев В.В. Интенциониые факторы суицидального риска для женщин // Психиатрия. - 2010. - № 2. - С. 24 - 31.

7. Васильев В.В. Особенности суицидального поведения женщин, страдающих психическими расстройствами // Психическое здоровье. - 2010. - № 5(48). - С.53 - 58.

8. Васильев В.В. Суицидогенные факторы, связанные с оказанием психиатрической помощи // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2010. - № 8. - С. 21 - 26.

9. Васильев В.В. Группы риска завершенного суицида среди женщин, страдающих психическими расстройствами // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2010. - № 10. - С. 4 - 9.

10. Васильев В.В. Эпидемиология суицидальных попыток среди женщин II Психическое здоровье. - 2010. - №10. - С. 3 - 8.

11. Васильев В.В. Эффективность психотерапии в профилактике повторных суицидов у женщин, страдающих психическими расстройствами // Психическое здоровье. - 2011. - № 2 (57). - С. 43 - 45.

12. Васильев В.В. Суицидальные попытки как фактор риска завершенного суицида для женщин II Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. — 2011. - № 3. — С. 4-7.

13. Васильев В.В. современные подходы к профилактике самоубийств // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2011. - № 3. -С. 21-26.

14. Положий Б.С., Васильев В.В. Социально-демографические и клинические факторы риска завершенного суицида у женщин // Вест-

ник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2011. -№ 3. - С. 35 -41.

15. Васильев В.В. Особенности пресуицидальных состояний у женщин // Психическое здоровье. - 2011. - № 3. — С. 47 — 49.

16. Васильев В.В. Терапия творческим самовыражением в амбулаторном лечении психически больных с суицидальным поведением. В кн.: Практическое руководство по терапии творческим самовыражением. -М., 2003.-С. 333-342.

17. Васильев В.В. Некоторые особенности суицидального поведения психически больных в Удмуртской Республике // Достижения и перспективы развития психиатрической службы на современном этапе (клинические и социальные аспекты). - Можга, 2003. - С. 85 - 88.

18. Васильев В.В. Профилактика суицидального поведения у больных психическими расстройствами (обзор литературы) // 50 лет Второй республиканской психиатрической больнице: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Ижевск, 2003. - С. 229 - 242.

19. Положий B.C., Васильев В.В. Клинико-социальные и этнокультураль-ные особенности суицидального поведения больных с психическими расстройствами: Пособие для врачей. - М., 2003. - 20 с.

20. Васильев В.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика психически больных женщин, совершивших завершенные суициды // Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения. - Краснодар,

2003.-С. 128-132.

21. Васильев В.В. Сравнение групп высокого суицидального риска среди психически больных удмуртской и русской национальностей // Дест-руктивность человека: феноменология, динамика, коррекция: Материалы 2-й региональной научно-практической конференции 28 - 29 ноября 2003 года. - Ижевск - Воткинск, издательский дом «Удмуртский университет», 2003. - С. 203 - 206.

22. Васильев В.В. Клиническая характеристика психически больных удмуртской и русской национальностей, совершивших завершенные суициды // Материалы IV межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов 20 - 23 апреля 2004 года. - Ижевск, 2004. - С. 295 -298.

23. Васильев В.В., Смирнова Т.А. Эпидемиология завершенных суицидов среди женского населения Ижевска // Зависимость, ответственность и доверие: в поисках субъектности: Материалы Международной научно-практической конференции 24 - 26 июня 2004 года: В 2 кн. Кн. 2. Ежегодник Российского психологического общества. - Москва - Ижевск,

2004.-С. 185- 187.

24. Васильев В.В. Группы суицидального риска психически больных удмуртской и русской национальностей // Этнокультуральные вопросы

психиатрии и психологии: Материалы конференции. - Чебоксары,

2004. - С. 8 - 12.

25. Васильев В.В. Этнокультуральные исследования самоубийств в Удмуртии // Проблемы общественного здоровья и здравоохранения: Тезисы международного семинара 12 - 15 октября 2004 года. - Ижевск, 2005. -С. 8-17.

26. Васильев В.В. Половые различия в суицидальном поведении психически больных // Природа человека: сущность и пути восхождения к ней: Материалы межвузовской теоретической конференции. - Ижевск, Ассоциация «Научная книга», 2005. - С. 103 - 110.

27. Васильев В.В. Некоторые особенности суицидального поведения больных эпилепсией // Актуальные вопросы психоневрологии: Сборник трудов межрегиональной научно-практической конференции. - Ижевск,

2005. -С. 1-4.

28. Васильев В.В. Возможный подход к оценке серьезности суицидальных попыток // Деструктивность человека: Материалы 3-й региональной научно-практической конференции 1-2 декабря 2004 года. - Ижевск — Воткинск, 2005. - С. 150 - 154.

29. Васильев В.В. Самоубийства среди молодежи // Тезисы выступлений на VI межрегиональной научно-практической конференции «Опыт и проблемы социальной работы с детьми, подростками и молодежью в современных условиях». - Ижевск, 2005. - С. 24 - 28.

30. Васильев В.В., Положий Б.С. Факторы суицидального риска у женщин // Социальные преобразования и психическое здоровье. Второй национальный конгресс по социальной психиатрии. Научные материалы. Москва, 29 - 30 ноября 2006 г. - М.: ГЕОС, 2006. - С. 99.

31. Васильев В.В., Болтачева М.В., Аугустанс Т.Я., Пугач Н.В. К вопросу о личностно-психологических факторах риска суицидального поведения И Человек и мир: социальное поведение личности в изменяющемся мире: Материалы Всероссийской научно-практической конференции 15 -16 января 2007 года. - Ижевск, 2007. - С. 38 - 39.

32. Васильев В.В. Влияние алкогольного опьянения на суицидальное поведение // Актуальные проблемы психиатрии и наркологии: Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Специализированной психиатрической помощи в Удмуртской Республике и 70-летию кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Ижевской государственной медицинской академии. — Ижевск, 2007. - С. 36 - 39.

33. Васильев В.В. Распространенность и факторы риска самоубийств среди молодежи в Российской Федерации // Сборник материалов VII межрегиональной научно-практической конференции «Опыт и проблемы со-

циальной работы с детьми, молодежью и молодыми семьями в современных условиях». - Ижевск, 2007. -С. 96- 103.

34. Васильев В.В. Особенности психологического содержания суицидального поведения женщин // Актуальные медико-биологические и психосоциальные проблемы охраны психического здоровья: Сборник научных трудов Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию ГУЗ «Первая республиканская психоневрологическая больница» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики. - Ижевск, 2008. - С. 45 - 49.

35. Васильев В.В. Причины и факторы риска суицидального поведения // Актуальные вопросы профилактики суицидов в уголовно-исполнительной системе: Материалы межведомственной научно-практической конференции / Под общей редакцией доктора медицинских наук, профессора С.Б.Пономарева. - Ижевск: Издательство «Кни-гоГрад», 2008. - С. 33 - 39.

36. Васильев В.В. Эпидемиология суицидальных попыток среди женского населения г. Ижевска // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2009. - № 1-2. - С. 35 - 40.

37. Васильев В.В., Смирнова Т.А., Баталова Н.П. Особенности пресуици-дальных и постсуицидальных состояний у женщин // Медицинская психология в России: электрон, науч. журн. 2010. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: 31.03.2010).

38. Васильев В.В. Оценка эффективности различных методов терапии психических расстройств с точки зрения профилактики суицидов у женщин // Актуальные вопросы психоневрологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию детской неврологической службы Удмуртии. 22 апреля 2010 года. Ижевск. - Ижевск, 2010. - С. 55 - 60.

39. Васильев В.В.Психотерапия суицидального поведения (обзор литературы) Ч Социальный мир человека. - Вып. 3: Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Человек и мир: конструирование и развитие социальных миров», 24 - 25 июня 2010 г. - Часть II: Прикладная социальная психология / Под ред. Н.И.Леонова. - Ижевск: ERGO, 2010.-306 с.

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 13.04.2011. Формат 60x84 1/16. Тираж 120 экз. Заказ № 777.

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Текст научной работы по медицине, диссертация 2011 года, Васильев, Валерий Витальевич

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

На правах рукописи

05201151075

ВАСИЛЬЕВ ВАЛЕРИЙ ВИТАЛЬЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ЖЕНЩИН (клинико-социальный и профилактический аспекты)

14.01.06 - Психиатрия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: д.м.н., профессор Б.С.Положий

Москва - 2011

ные для женщин способы и обстоятельства суицидальных действий, особенности постсуицидального периода, медицинские последствия совершенных суицидальных попыток. Установлены различиям особенностях суицидального поведения между женщинами, совершившими завершенные суициды и суицидальные попытки. Выявлены наиболее характерные для женщин социально-демографические, клинические и интенционные факторы риска завершенного суицида. Впервые разработаны дифференцированные подходы к первичной, вторичной и третичной профилактике женских самоубийств. В области первичной профилактики сформулированы конкретные рекомендации по проведению профилактических мероприятий в группах высокого суицидального риска среди женщин. В рамках вторичной профилактики установлены показания к госпитализации в психиатрический стационар женщин с суицидоопасными состояниями. В области третичной профилактики создана шкала оценки степени серьезности совершенной суицидальной попытки и разработаны рекомендации по терапии постсуицидальных состояний у женщин.

Практическая значимость. Знание установленных закономерностей распространенности завершенных самоубийств и суицидальных попыток среди женщин имеет значение с точки зрения оценки социального бремени, приносимого ими обществу, а также разработки государственной программы предупреждения суицидов. Полученные данные о типичных социально-демографических и клинических характеристиках суициденток позволят практическим врачам-психиатрам и психотерапевтам, специалистам суицидологических служб, организаторам здравоохранения целенаправленно планировать организационные мероприятия по профилактике самоубийств среди женщин. Установленные социально-демографические, клинические и интенционные факторы риска завершенного суицида у женщин будут способствовать повышению точности прогноза суицидального риска у каждой конкретной пациентки, а знание групп высокого суицидального риска в женской популяции является необходимым условием для проведения- в ней пер-

2002). При высоком уровне самоубийств в России в целом наблюдаются выраженные различия в их распространенности между отдельными регионами страны. Особенно это касается национальных образований в составе Российской Федерации, которые составляют основную массу регионов как с наиболее высокими, так и с наиболее низкими показателями, частоты суицидов. Так, по данным Б.С.Положего (2006), различия в частоте самоубийств между российскими регионами достигают 121 раза.

Суицидальные попытки, не заканчивающиеся- летальным исходом, согласно данным литературы, представляют собой значительно более распространенное явление, чем завершенные суициды. Так, по результатам исследования В.А.Тихоненко (1981), на каждый завершенный суицид в среднем приходится 5 суицидальных попыток. Согласно более свежим данным (C.A.Claassen et al., 2006) в 2002 - 2003 годах в США на каждый случай завершенного суицида приходилось 12-15 случаев намеренных самоповреждений, а на каждый случай самоубийства в результате отравления приходилось 33 случая намеренных передозировок токсических веществ. По мнению Э.Гроллмана (2001), на один завершенный суицид приходится до 100 суицидальных покушений. В ходе специального международного исследования, проводившегося в семи европейских странах, было зарегистрировано 430000 намеренных самоповреждений, а их частота в возрасте 15 и более лет составила 215 на 100000 населения (Diekstra R.F.W., 1991). По данным И.В.Журавлевой с соавторами (2003), частота суицидальных попыток в г.Иваново составила 134,9 на 100000 среди мужчин и 110,7 на ЮОООО среди женщин. Г.В.Старшенбаум (2005) приводит данные, согласно которым в 1997 году жителями Москвы было совершено 12000 суицидальных попыток (33 попытки ежедневно). S.Nada-Raja с соавторами (2004), при исследовании когорты из 472 женщин и 494 мужчин в возрасте 26 лет, проживающих в Новой Зеландии, установили, что 9% из них совершали в прошлом хотя бы одну суицидальную попытку. В исследовании В.Ф.Войцеха и Е.А.Боброва (2000) из 773 обследованных студентов одного из вузов Москвы суицидальные по-

что на долю психически больных приходится большая часть всех завершенных суицидов. При этом указываемая разными исследователями доля лиц с психической патологией среди суицидентов колеблется от 60% (Боева.В.А., 2004; Sundqvist-Stensman U.B., 1987), до 80% (Корнетов АЛ., 2000; Earberow N.L., 1971; Hàynes R.L., Marques J.K., 1984) и даже 100% (Barraclough В:, 1974а; Holding T. et al, 1977). Другие исследователи придерживаются-мнения о том, что основную'часть погибающих от суицидов составляют психически здоровые лица (Лужников Е.А., 1994). Однако конкретные цифровые данные и. здесь отличаются большим разнообразием. Так, по мнению Н.М.Морозовой (1995), лица с психической патологией составляют до 20% всех суицидентов, а по данным Д.Б.Анискина (1997), средние по российским регионам цифры распространенности психической патологии среди лиц,, совершающих завершенные суициды, составляют 11,0 — 15,7%. В то же время,

A.М.Понизовский (1981) полагает, что признаки тех или иных психических расстройств обнаруживают не менее трети всех суицидентов.

В вопросе о доле психически больных среди лиц с суицидальными попытками также имеются существенные разногласия. Ряд занимающихся данной проблемой исследователей считают, что большая часть лиц, совершающих суицидальные попытки, здоровы в психическом отношении, а на долю психически больных приходится лишь от 15 до 30% покушений на самоубийство (Амбрумова А.Г., Бородин С. В., Михлин А. С., 1980; Тихоненко

B.А., 1981; Ducloux M. et al, 1973). В исследовании М.В:Фисик (2002) психические расстройства были выявлены у 23,25% лиц, совершивших суицидальные попытки. В то же время, В.Г.Остроглазов (2000), обследовав 117 суицидентов, госпитализированных в отделение реанимации Института скорой -помощи им. Н.В.Склифосовского, выявил психические расстройства у 100% обследуемых, а по сообщению Г.И.Каплана и Б.Дж.Сэдока (1994), в США психиатрический диагноз выставляется 95% лиц, совершивших суицидальную попытку.

Дуньич Д.Й., 2000; Положий Б.С., Лазебник А.И., 2002; Barraclough В., 1987; Rezaeian M., 2007). Однако данную точку зрения разделяют не все исследователи, в отдельных публикациях сообщается о более высоком уровне суицидов.среди подростков (Мужского пола (Kotila L., Lonnqvist J., 1988). Вероятно, и данное различие объясняется- национальными или географическими особенностями исследуемых популяций.

Приводимые в-литературе сведения относительно распространенности среди женщин суицидальных попыток являются менее точными в силу сложности статистического учета данной формы суицидального поведения и отсутствия в большинстве регионов официальной системы регистрации суицидальных покушений. Определенную ясность в данный вопрос могут внести выборочные эпидемиологические исследования, однако их результаты во многом зависят как от социально-демографических характеристик исследуемых выборок, так и от полноты выявления случаев суицидальных попыток. Тем не менее, составить хотя бы ориентировочное представление о масштабах рассматриваемого явления такие исследования позволяют. Так, приводимые в монографии В.Ф.Войцеха (2007) данные о частоте суицидальных покушений среди женского населения г. Москвы за 1998 год колеблются в диапазоне от 15,0 до 105,9 на 100000 в зависимости от возрастной группы (с возрастом частота суицидальных попыток, не приведших к летальному исходу, у женщин снижается). И.В.Журавлева с соавторами (2003) сообщают, что средняя частота суицидальных попыток среди жительниц г. Иваново составляет 110,7 на 100000 женского населения, причем в возрастной группе 14 — 29 лет этот показатель равен 241,8, а в возрастной группе 30 и более лет -81,8.

Литературные данные о соотношении частоты суицидальных попыток среди женщин и среди мужчин на сегодняшний день выглядят достаточно противоречиво. Так, ряд исследователей сходится во мнении, что частота суицидальных попыток среди женщин превосходит соответствующий показатель для мужчин (Фисик М.В., 2002; Diekstra R.F.W., 1991). Правда, кон-

пии суицидоопасных и постсуицидальных состояний у пациентов. Среди них наиболее рекомендуемыми в литературе являются психофармакотерапия, психотерапия и электросудорожная терапия (ЭСТ). Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки. Достоинством психофармакотерапии является ее универсальность: она эффективна практически при любых суицидоопасных состояниях, как психотических, так и непсихотических. К недостаткам следует отнести возможность суицидогенных эффектов, а также нередкое использование пациентами назначенных им психотропных препаратов с суицидальной целью. Кроме того, изолированная психофармакотерапия не обеспечивает пациенту психологической поддержки, столь важной для большинства лиц с суицидальным поведением.

Психотерапия значительно более безопасна по сравнению с психофармакотерапией, однако в роли ведущего метода лечения может выступать лишь при расстройствах невротического уровня. Кроме того, достижение терапевтического эффекта при психотерапии часто требует времени, тогда как при работе с суицидальным пациентом необходим как можно более быстрый эффект. Что же касается ЭСТ, то она лишена вышеописанных опасностей, характерных для психофармакотерапии, и терапевтический эффект при лечении этим методом наступает достаточно быстро. Однако данный метод применим, главным образом, только при шизофрении и аффективных расстройствах, имеет слишком много противопоказаний, к тому же далеко не всегда удается получить согласие пациента на его применение. Все вышесказанное позволяет сделать вывод, что ни один из названных методов лечения суицидоопасных состояний не является совершенным и пригодным для того, чтобы считаться методом выбора во всех случаях. В этой ситуации на первый план выходит задача определения дифференцированных показаний к тому или иному методу терапии суицидоопасных состояний в зависимости от формы психического расстройства, а также нахождения оптимальных сочетаний этих методов.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Особенности суицидального поведения у женщин (клинико-социальный и профилактический аспекты)

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности суицидального поведения у женщин (клинико-социальный и профилактический аспекты)

Текст научной работы по медицине, диссертация 2011 года, Васильев, Валерий Витальевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций