Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социальная роль предоставления фармацевтических услуг как персонализированная интеграция медицины и бизнеса

Актуальность темы исследования. Активный интерес к роли фармацевта (в соответствии с международной практикой термин «фармацевт» применяется к специалистам с высшим и средним образованием) в медицинском обеспечении населения ВОЗ начала проявлять во второй половине 1980-х годов. Обращение к этой проблеме было вызвано обеспокоенностью представителей фармацевтической профессии многих стран, занятых в розничной аптечной сети, относительно своего места в системе медицинского обслуживания. Эта обеспокоенность была связана с наметившейся в индустриальном обществе тенденцией, рассматривать фармацевта почти исключительно как продавца JIC, поскольку функции их изготовления и, в значительной степени, информирования о них врачей взяла на себя промышленность. Конечно, эта тенденция не соответствует интересам ни фармацевтов, ни общества, так.как,-с одной стороны, ведет к недостаточному использованию возможностей профессионального образования, а с другой — подталкивает работников аптек к ориентации лишь на экономические интересы (больше продавать, продавать наиболее дорогие медикаменты и т. д.).

В 80-е годы прошлого века во многих странах стало особенно заметным сокращение традиционных сфер деятельности фармацевтов — изготовления и отпуска JIC. Что касается изготовления, то оно еще ранее практически полностью перешло к промышленности. Сфера же продажи медикаментов стили претерпевать существенные изменения. В ряде, стран (США, Япония) прочно утвердилась практика отпуска JIC врачами. Расширилась продажа медикаментов в общей торговле (например, в супермаркетах). Начала распространяться продажа па расстоянии: вначале по почте, а в последние годы и через Internet. Оптовая торговля медикаментами стала все в большей степени переходить от фармацевтов к бизнесменам: используя прорехи в законодательстве, во многих .странах расплодились многочисленные перекупщики, т. е. не имеющие необходимого образования посредники между производителями и аптечной сетью.

Одновременно происходило усложнение других сфер деятельности в фармацевтическом секторе, таких как разработка и производство препаратов, контроль их качества, снабжение, распределение, выбор и рациональное использование ЛС, государственное регулирование рынка. Возникла проблема фальсифицированных ЛС, что потребовало определенной переориентации системы контроля качества. В этих сферах, где традиционно доминировали специалисты медицинского, химического или экономического профили, ощущалась нехватка работников с фармацевтическим образованием. Таким образом, возникла ситуация, когда, с одной стороны, много фармацевтов оставались невостребованными в их традиционной работе, и с другой - они недостаточно широко привлекались к новым сферам деятельности, где объективно существовала потребность в специалистах их профиля.

Расширение роли фармацевтов в общественном здравоохранении должно сопровождаться пересмотром законодательных актов, а также совершенствованием системы подготовки кадров и непрерывного образования. Вместе с тем работа в новых условиях предъявляет повышенные требования к творческим сторонам деятельности специалистов данного профиля. Многие рекомендации в этой области вырабатывались Р1Р совместно со специалистами лекарственных программ ВОЗ.

В России, где формирование фармацевтического рынка связано с такими негативными процессами как вытеснение отечественных производителей, экспансия иностранных фармацевтических компаний, перестройка системы льготным обеспечением лекарств и т.п., вопрос о социальном смысле роли тех, кто предоставляет фармацевтические услуги, стоит очень остро. Нельзя допустить, чтобы медицинское содержание их деятельности было принесено в жертву интересам бизнеса. В то же время, без качественной предпринимательской основы развивать рынок ЛС просто невозможно. Поэтому необходимо составить четкое представление о соотношении медицинских и бизнес-компонентов в деятельности предоставителей фармацевтических услуг. Социология медицины обладает необходимыми методами и концептуальной базой для такого исследования.

Цель исследования - показать возможности расширенной роли фармацевта как предоставителя фармацевтических услуг, интегрирующих медицинские ' и товарные компоненты лекарственного обеспечения населения.

Для достижения цели исследования необходимо было решить следующие научные задачи:

• Охарактеризовать роли социальных субъектов, взаимодействующих на рынке лекарств;

• Представить фармацевтическую отрасль как систему социальных ролей и дать их классификацию;

• Проанализировать социальную роль фармацевта как предоставителя услуг;

• На материале конкретного социологического исследования выяснить отношение к этой роли фармацевтов и потребителей ЛС;

• Дать рекомендации по формированию расширенной социальной роли фармацевта, интегрирующей медицинские и бизнес-компоненты в интересах пациента.

Объект исследования — фармацевтический рынок.

Предмет исследования - расширенная социальная роль фармацевта как предоставителя фармацевтических услуг.

Гипотеза исследования. Расширение современного фармацевтического рынка связано с увеличением доли его экономико-торговой составляющей, что может иметь негативные последствия для собственно медицинского содержания лекарственного обеспечения населения. Вытеснение дешевых ЛС дорогими - яркий тому пример. Эту негативную тенденцию можно переломить только скорректировав поведение самих продавцов лекарственной продукции. Статус продавца товара в данном случае может рассматриваться как второстепенный, а статус медицинского консультанта - как первостепенный. Сочетание интересов бизнеса и пользы для здоровья пациента в процессе лекарственного обеспечения может быть оптимизировано, если предоставление ЛС путем продажи будет оцениваться по критерию оказания услуги. В таком случае предоставитель этой услуги - фармацевт - будет ориентирован, прежде всего, на интересы охраны здоровья. Но для достижения подобной оптимизации необходима и соответствующая подготовка, и отбор кадров, и социологический мониторинг отношений фармацевтов и пациентов.

Научная новизна диссертации заключается в социологическом обосновании расширенной роли фармацевта как предоставителя фармацевтических услуг, интегрирующих медицинские и бизнес-компоненты лекарственного обеспечения, в разработке рекомендаций по реорганизации процесса подготовки фармацевтов/провизоров для выполнения этой социальной роли.

Диссертант показал, что основными социальными субъектами, взаимодействующими на рынке лекарств, являются фармацевтические компании, персонал аптек и аптечных сетей, врачи и пациенты-потребители ЛС. Но, несмотря на то, что системообразующим фактором их взаимодействия является улучшение здоровья населения путем рационального использования лекарственных средств, персональные цели и смысл деятельности субъектов фармрынка имеют серьезные отличия, при этом конфликт интересов способен понизить эффективность его функционирования.

Диссертант установил, что особая опасность развития лекарственных эпидемий в нашей стране обусловливается рядом факторов: безнадзорность продажи лекарственных препаратов; стихийный рост количества аптек, где лекарствами торгуют в основном люди, не имеющие специального образования; дезориентация врачей в огромном количестве наименований

ЛС, что дает возможность фармфирмам манипулировать их назначениями; сомнительные источники появления многих препаратов.

Диссертант доказал, что сложившаяся система социальных ролей в фармацевтике позволяет говорить о высокой степени ее институализации. Однако, структурирование отрасли происходит не по критериям медицины, а по критериям торговой деятельности. Собственно медицинских ролей в фармацевтике мало и. они не являются ключевыми. Противоречия между ролью продавца лекарств и ролью медицинского консультанта-помощника пациента становится обычным явлением. Именно это противоречие снижает эффективность проигрывания социальных ролей работниками фармацевтической отрасли, что отрицательно сказывается на качественном удовлетворении потребностей,пациентов.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Фармацевтические компании, хотя и поддерживают свой имидж только благодаря выпуску качественной продукции, основной целью имеют получение доходов от продажи лекарств, что является латентным фактором злоупотреблений и спекуляций на здоровье потребителей ЛС. Для врачей эффективность лечения является основной целью лекарственных назначений, но под влиянием представителей фармацевтических компаний они могут варьировать свои рекомендации в пользу удорожания лечения, что этически неоправданно.

2. Все большую роль в деле сохранения здоровья приобретает «третья сила» - фармацевты. Возникновение профессиональных объединений фармацевтов, интеграция их в рыночную экономика как активных игроков на рынке лекарств, приобретение влияния в медицинской среде и ключевая роль в медикализации заставляют говорить о возможности ориентации пациентов в выборе методов и способов лечения уже не столько на врачей, сколько на фармацевтов и провизоров.

3. Основными требованиями к социальной роли предоставителя фармацевтических услуг являются следующие: информированность об основных препаратах и схемах лечения наиболее распространенных заболеваний; знания по основам внутренних болезней; владение основами рационального применения лекарств; владение правилами проведения консультаций больным; контроль информации, поступающей к провизору от производителя лекарств через их представителей и рекламу.

4. Интегрировать медицинское и предпринимательское содержание профессиональной роли фармацевта можно, если структурировать ее как расширенную, т.е. как роль предоставителя фармацевтических услуг.

5. Фармацевтическая услуга сочетает в себе обе целевые* установки фармацевтической деятельности следующим образом:

Медицинская составляющая

1. изготовление ЛС по рецептам врачей и требованиям ЛПУ;

2. информирование населения о наличии, фармакологическом действии, способах приема, и хранения- ЛС, по вопросам профилактики заболеваний;

3. информирование врачей и медицинских работников об ассортименте ЛС, взаимозаменяемости, терапевтическом эффекте, несовместимости и по другим вопросам;

4. оказание первой доврачебной помощи;

5. консультационные услуги по вопросам сохранения и обеспечения здоровья, нормативно-правовым вопросам, регламентирующим лекарственное обращение, правам и обязанностям потребителей ЛС;

Торговая составляющая

1. закупку, хранение, розничную и. оптовую реализацию готовых ЛС и субстанций, иммунобиологических препаратов, изделий медицинского назначения, парафармацевтической продукции и других товаров, реализуемых через фармацевтические организации;

2. фасовку субстанций ЛС, осуществляемую в рамках фармацевтической деятельности;

3. отпуск населению и ЛПУ готовых ЛС, иммунобиологических препаратов, изделий медицинского назначения по бесплатным и льготным рецептам и требованиям ЛПУ;

4. информирование государственных органов, осуществляющих контроль и надзор за фармацевтической деятельностью, о количествен ных и качественных аспектах фармацевтической деятельности;

5. информирование производителей ЛС о потреблении медикаментов и потребностях фармацевтического рынка.

Методологические основания диссертации. Методологоическую основу исследования составили классические положения социологии медицины, а также общенаучные принципы теоретического познания -системный подход, структурно-функциональный анализ, единство исторического и логического. Автор опирался на современные исследования в области фармакоэпидемиологии, социальной эпидемиологии и фармации.

Прикладными методами в исследовании были анкетирование, интервью и кейс-стадис, была также проведена фокус-группа.

Теоретическая и практическая значимость исследования определяется потребностью в разработке научно обоснованных методов социального контроля на рынке лекарств. Рекомендации диссертации могут быть использованы в организации взаимодействия фармацевтов и провизоров с врачами и медицинскими представителями фармацевтических фирм, в общественной и ведомственной экспертизе работы аптек и деятельности фармацевтических компаний ¿ конкретном регионе. Результаты исследования будут полезны практическим врачам и могут быть использованы в системе додипломного и постдипломного образования фармацевтов и врачей.

Апробация диссертации проходила на научно-практических конференциях разных уровней (Волгоград, 2004, 2007, Москва, 2005, 2007, Киев, 2005, и др). Предложенные методы паспортизации персонала в фармации рассматриваются в ходе обсуждения технологий управления персоналом на курсах последипломного усовершенствования провизоров организаторов на кафедрё фармакологии и биофармации Волгоградского Государственного медицинского Университета. Там же в разделе «Кадровый менеджмент» рассматриваются выявленные типичные конфликты социальных ролей и предложенные способы их профилактики и разрешения. Диссертантом разработаны два методических пособия для студентов фармацевтического факультета ВолГМУ (« Медицинский статус провизора»,

2006) и слушателей ФУВ («Расширенная роль работника фармацевтической отрасли», 2007). По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, заключения и списка литературы (163 источника). Объем диссертации - 152 стр.

ВЫВОДЫ

1. Факторы, влияющие на выбор препарата конечными потребителями, можно условно разделить на две категории: неуправляемые (возраст, пол больного и длительность заболевания) и управляемые (уровень образования потребителя и источник назначения ЛС). В зависимости от перечисленных факторов формируется тип конечного потребителя фармакологической помощи.

2. Отношение пациентов к фармацевтам как компетентным в медицинских вопросах специалистам, в основном, положительное: всегда соблюдают их рекомендации —26% пациентов, почти всегда соблюдают — 49%;иногда соблюдают — 23%;практически никогда не соблюдают только-2%.

3. Исследование показало, что около 40% фармацевтических работников в аптеках могут испытывать материальные проблемы и потребность в карьерном росте, около четверти могут испытывать трудности адаптации к расширенной роли фармацевта как предоставителя услуг.

4. Отношение к профессии и к должности - не одно и то же. Среди фармацевтических работников довольных своей должностью, на 20% меньше, чем тех, кто доволен своей работой (профессией). Причем, недовольство должностью выражали в 90% случаев люди, моложе 40 лет. Потребность в карьерном росте связывали с переходом в фармацевтическую компанию. ' Таким образом, потребность в реализации медицинских компонент роли фармацевта оказалась снижена.

5. В то же время наибольшее число ролевых конфликтов в аптеках (42%) связано с общением фармацевтов с клиентами, 39,2% респондентов пожаловались на трудности общения с клиентами, все они имеют стаж работы до 5 лет. Это говорит о том, что выпускники фармацевтических вузов хуже интериоризируют роль продавца лекарств, чем роль медицинского консультанта.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Студенты фармацевтических вузов и факультетов имеют недостаточную медицинскую подготовку и, соответственно, слабую готовность выполнять роль медицинского консультанта. Необходимо внести изменения в учебные планы додипломного образования в пользу увеличения количества и качества информации по специальным медицинским дисциплинам.

2. Необходимо ввести в системе постдипломного образования ТУ по GPP для всех без исключения фармацевтических работников. Не имеющие сертификата по GPP не могут занимать должности в аптеках и аптечных сетях. Это требование необходимо включить в правила лицензирования фармацевтической деятельности.

3. В настоящее время аудит фармацевтической деятельности проводится по формальным критериям, тогда как он должен включать проверку психологической подготовки фармацевтических работников как предоставителей услуг и результаты социологического мониторинга удовлетворенности пациентов фармацевтическим обслуживанием.

4. В законодательстве понятие «фармацевтическая услуга» должно быть соотнесено с понятием «медицинская услуга». Целесообразно в Государственном реестре профессиональных видов деятельности изменить статус фармацевтики, отнеся ее не к торговой, как сейчас, а к медицинской деятельности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первые дошедшие до нас упоминания об аптеках и профессии фармацевта относятся к XII столетию. Важно отметить, что история развития аптек чрезвычайно важна в силу того, что вобрала в себя принципы формирования современной аптеки, фармацевтического оптового сектора и фармацевтической индустрии в целом. При этом процессы, приведшие к созданию аптек в Германии, Франции, Великобритании и США, имеют как много общего, так и принципиальные различия. Принципиальное значение имеет и тот факт, что на протяжении последних двухсот лет аптечное дело в странах Старого и Нового Света формировалось в тесной связи с развитием оптового звена национальных фармацевтических рынков. В частности, именно в XIX столетии сложилось классическое понимание профессии фармацевта, сохранившееся до наших дней.

Первоначальное значение слова «аптека» — специализированный либо общий магазин или склад. Однако с течением времени смысловая^ нагрузка изменялась, и теперь это слово во всех языках обозначает учреждение здравоохранения, аптеку в современном понимании. В XV столетии, впервые появляется термин «провизор» — от латинского pro visor — предвидящий, предчувствующий, предугадывающий, что говорит о важной роли провизора в процессе лечения. Врач ставит диагноз, а провизор предвидит направление болезни и при помощи лекарственных средств предопределяет, корректирует ее течение и дальнейшее развитие.

Первые учебные заведения, готовящие провизоров, были открыты в Монпелье (юг Франции), Падуе (Италия), Барселоне (Испания) в середине XVI в. В это же время в Падуе создается ботанический сад с огромной коллекцией лекарственных растений, положивший основу для преподавания в Падуанском университете фармакогнозии — науки о лекарственных растениях.

Между концом XVII и началом XIX вв. появляются регламенты и «методические рекомендации» по созданию аптек и зарождается то, что сегодня мы называем «фармацевтическим менеджментом». В этот же период основываются и общественные ассоциации фармацевтов: «Obercollegium Medi-cum et Sanitatis» в Берлине (1796), «Société libre des Pharmacients» в Париже и «Королевская аптекарская школа» в Лондоне (1842).

Обучение будущих аптекарей в университетах впервые практикуется во Франции и Англии в начале XIX столетия. Первоначально основной упор делался на приобретение знаний и практических навыков в производстве и использовании JIC. Однако постепенно курсы начали включать все больше теоретических дисциплин, что было связано с постепенным утрачиванием аптеками производственных функций и все большей концентрацией усилий на продаже медикаментов и консультировании пациентов.

В настоящее время концепция фармацевтического обслуживания является составляющей «Надлежащей фармацевтической (аптечной) практики» (Good Pharmacy Practice — GPP). Правила GPP —это способ реализации фармацевтпчеекого обслуживания в связи с новыми достижениями биомедицины.

Первый вариант GPP был разработан FIP в 1992 г., в последующие годы его дорабатывали совместно ВОЗ и FIP. В 1997 г. документ был одобрен Комитетом экспертов ВОЗ и опубликован в 1999 г. в серии технических докладов Оррганизации. Требования GPP сводятся к следующему первейшей заботой фармацевтов в любых обстоятельствах должна быть забота о пациентах; основой фармацевтической деятельности должны быть: отпуск JIC и других товаров медицинского назначения надлежащею качества, предоставление необходимой информации и советов пациенту, а таюке прослеживание эффектов от предоставленных JIC, информации и советов; ' —неотъемлемой частью деятельности фармацевта должна быть пропаганда рационального и экономичного назначения JIC и правильного их использования; каждый элемент фармацевтической службы должен осуществляться с учетом нужд конкретного потребителя, в наиболее понятной и доступной форме.

Для соблюдения этих требований необходимы определенные условия, зависящие не только от фармацевта, но и от его непосредственного окружения, в первую очередь от врачебного персонала. Вот некоторые из них: фундаментальной «идеологией» фармацевтической практики должен быть профессионализм, хотя экономические факторы также важны; фармацевт должен иметь возможность влиять на решения об использовании JIC; повседневные взаимоотношения с другими работниками здравоохранения, в частности с врачами, должны восприниматься как терапевтическое партнерство, основанное на взаимном доверии во всех вопросах, касающихся медикаментозной терапии; фармацевт должен располагать необходимой медицинской и фармацевтической информацией о пациентах; фармацевт нуждается в независимой, полной и своевременной информации об используемых JIC; программы профессиональной подготовки специалистов должны отражать происходящие и ожидаемые изменения в фармацевтической практике.

В документе выделены четыре основных раздела GPP:

1. Деятельность, относящаяся к сохранению здоровья, избежанию риска заболеваний.

2.Деятельность, связанная с отпуском и использованием ЛС и других товаров, имеющих отношение к процессу лечения.

3.Деятельность, включающая рекомендации и в соответствующих случаях выдачу лекарственных или других средств для самомедикации.

4.Деятельность, имеющая отношение к назначению и использованию

ЛС.

По каждому из разделов должны быть разработаны национальные стандарты, охватывающие процессы и необходимые материальные условия: помещения и оборудование, источники получения ЛП, других товаров и информации, уровень подготовки работников, порядок составления и хранения документации и т. п. После утверждения, эти стандарты должны не только доводиться до работников данной профессии, но и пропагандироваться среди них. Таким образом, из правил GPP следует, что занятый в розничной аптеке фармацевт не торговец, но, прежде всего, носитель специализированных знаний, советник врача и больного. Именно из этих требований мы и исходили, рассматривая расширенную роль фармацевта как предоставителя соответствующих услуг.

Проведенное исследование позволило сделать определенные выводы и предложить конкретные рекомендации. г