Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Социальная фармакоэпидемиология: генезис, проблемы, перспективы

004613712 На правах рукописи

МИХАЙЛОВА Диана Олеговна

СОЦИАЛЬНАЯ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ: генезис, проблемы, перспективы

14.02.05- Соииалогия медицины 14.03.06- Фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ дассертаиии на ооискание ученой степени доктора медицинских щук

2 5 НОЯ 2010

Волгоград-2010

004613712

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развито»

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Петров Владимир Иванович доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор Седова Наталья Николаевна

Чпен-корресповдекг РАМН, доктор медицинских наук, профессор Спасов Александр Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Батурин Владимир Александрович доктор социологических наук, профессор Дильман Дмшрий Александрович

Саратовский государственный медицинский университет

Защита д иссертации состоится 27 ноября 2010 год а в 12.00 на засед ании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу. 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомился в научно-фувдаменгальдай библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2010г.

Ученый секретарь .

диссертационного совета, V

доцент ЛМ Медведева

Аюуалыюсть темы исследования. Российский фармацетический рынок на протяжении уже довольно длительного времени демонстрировал устойчивый рост. С января по декабрь 2008 г. объем потребления лотовых лекарственных средств в России составил 17 млрд. долл. в ценах конечного потребителя, что составило 131% к уровню 2007 г. (IMS Health). Рост рынка в настоящее время обеспечивается в большей степам (65%) за счет средств населения. Динамичный рост платежеспособного спроса со стороны конечного потребителя определил преимущественное развитое данного сегмента, что оказало влияние на расширение всего фармацевтического рынка в 2008 г. Анализ данных IMS Health показал, в 2008 г. российский покупатель потратил на покупку лекарственных средств в агпеке в среднем около 1950 руб. (78 долл.), что на четверть больше^ чем в предьщущем 2007 г, и в 1,5 с лишним раза бслыш, чем в 2006 г. При этом уровень потребления на всем рынке (включая больничное потребление и сегмент льготного обеспечения) на .пушу населения составил 3000 руб, превысив показатель предыдущего года пракшчески на 31%. Рост потребления лекарственных средств способствует повышению качества медицинской помощи, но также несет в себе риски медицинского и финансового характера Традиционных экономических регуляторов, типичных для любых рыночных отношений, в сфере потребления лекарств недостаточно, посколыу речь идет о жизни и здоровье людей. Практка реформирования российского здравоохранения показывает, что государственные инвестиции в человека (так только в 2007 г. бюджет отрасли был увеличен на 36,8%, а проекта Здоровье» - на 72,1%) могут не привести к планируемым результатам из-за нерационального назначения и использования лекарственных средств, а также игнорирования индивидуальных потребительских ожиданий. Поэтому одним из направлений формирования национальной лекарственной полшики является изучение факторов, влияющих на применение фармацевтических продуктов и совершенствование методов их выбора, основанных на анализе рынка, деятельности врачей, фармацевтических работников, поведения конечных потребителей. Од нако поведение потребителей остается менее изученным по сравнению с деятельностью медицинских и фармацевтических работников.

Создание комплексной системы теоретического обоснования и практического применения моделей взаимоотношений, обеспечивающих разработку, производство,

назначение, распространение и потребление лекарственных средств, наталкивается на вполне объяснимое препятствие-у нас пока нет единой объяснительной гипотезы всего этого процесса, потому что нет соответствующей научной дисциплины, способной ее разработать. Бурное разшпие блока фармакологических дисциплин в последние годы объясняется не столько успехами в разработке новых препаратов (они, в большей степени, количественные), сколько расширением исследовательского поля под влиянием комплементарных фармакологии социальных проблем. Сощильные эффекты применения различных препаратов, динамика фармацевтического рынка, прямая и обратная связь между ним и социальным заказом на ЛС, определяемым эпвдзпуаиией, поведение потребителей фармацевтических продуктов, наконец, взаимоотношение врачей и фармацевтического бизнеса- вое это, строго говоря, лежит за рамками фармакологии как науки, но непосредственно влияет на ее статус и вектор развили. Описать композицию различных по своей природе, но телеологически систематизированных процессов в этом новом поле, можно только одним способом - предложив объяснительную гипотезу в терминах более широкой по объему и содержанию дисциплины - социальной фармакоэпидемиологии.

Цель исследования — обосновать закономерность формирования новой научной дисциплины - социальной фармакоэпидемиологии, определил, ее предмет, методы, область применения, показать роль социологии медицины в формировании социальной фармакоэпидемиологии.

Задачи исследования

♦ Проследить логику становления социальной фармакоэпидемиологии как самостоятельней научней дисциплины.

♦ Дать характеристик фармацевтического рынка России как шля ингеракпии социальных субъектов.

♦ Определил, соотношение социального заказа и эффективности его выполнения в сфере обеспечения населения лекарственными средствами.

♦ Выявить социальный контекст типологизированных фармакоэкономических исследований.

♦ Исследовать проблему взаимоотношения врачей и фармацевтического бизнеса в пред метом поле социальной фармакоэиидемиологии.

♦ Описать социальную роль пациента - потребителя ЛС в терминах социальной фармаюэпидемиодагии.

♦ Разработал, реюмеадаиии по развитию исследований в облает социальной фармаюэпидемиологии и использованию их результатов на практике.

Объект исследования - взаимодействие ооииальных субъектов в сфере разработки, производства, назначения, распространения и потребления лекарственных средств.

Предмет исследовашш - социашш фармакоэпидемиология как научная дисциплина и общественная практика.

Гипотеза исследования. Перечень проблем, которые инициированы бурным развитием фармакологии, но не могут быть объяснены при помощи ее теоретического аппарата, можно пропставшъ следующим образом: принятие решений для службы зправоохране-ния и потребления ресурсов; результаты исследований эффективности и безопасности новых ЛС; результаты для определения дополнительной ценности некоторых ЛС; клинические исследования; оценки экспертов; индикаторы оценки здоровья общества клинические, эпидемиологические, экономические- результаты изучения фармакологических эффектов; натуралистические исследования; фармакоэпидемиологические и постмаркетшговые исследования; результаты оценки управления исходами лекарственной терапии; фармакоэко-номика; социальные коммуникации; наблюдательные исследования, аудиты; качественный контроль всех исследований; терапевтическая информация; исследования «ценности» ЛС дня больного; результаты для информации службы здравоохранения; исследования потребительских пред почтений; эпидемиологические обзоры; качественный контроль всех исследований и тл. В западной лигерспуре высказано предложение считал, комплекс этих проблем предметом дисциплины «социальная фармакология». Но нам представляется, что в такой трактовке термин «социальная фармакология» крайне сомнителен.

Во-первых, подразумевается, что существует одна наука - фармакология, а фарма-коэпцдемдалошя, фармактмэномика, клиническая фармакология и тл суп. включенные множества Это подтверждается еще и тем, что внутрадисциплинарный подход может породить конфликт интересов различных наук, например, фармакологии и экономики, когда

речь вдет о фармакоэкономике. Или фармакологии и эпидемиологии, когда речь идет о фармакоэпвдемиологии. Поэтому термин «социальная фармакология» как объединяющий, крайне неудачен.

Во-вторых, в русскоязычном понимании термин «социальная фармакология» может бьпъ ассоциирован с политическим смыслом - наука о лекарственных средствах, применяемых для борьбы с девиашным поведением в обществе. К сожалению, наин орана имеет опыт использования достижений фармакологии для борьбы с социальными акциями и с людьми, зга акции осуществлявшими. Поэтому использование данного термина в отечественных исследованиях может пород ил, двусмысленность, чреватую потерей истины и негативной социальной реакцией.

Именно поэтому мы считаем, что приведенное здесь описание содержания новой дисциплины соответствует ее наименованию как социальной фармакшпвдемиогюпм. Кроме того, приведенное описание недостаточно четко отражает содержание и смысл данного феномена, поскольку выделенные структурные и функц иональные компоненты определялись по разным основаниям. Мы предполагаем использовать в своем исследовании один критерий - взаимодействие социальных субъектов. Он позволит дать не только деск-рипщпо, но и экспликацию сущности социальной фармакоэпвдгмиологии. Такси подход разработан в социологии медицины, поэтому она рассматривается как методологическое основание синтеза нового научного направляли.

Научная новюна работы заключается в разработке концепции социальной фарма-коэпидемиологии как нового научного направления (научной дисциплины), обобщающего поливариантное взаимодействие ролевых субъектов по отношению общей ценности -лекарственным средствам.

Предметом социальной фармакоэпидемиодагии является социальное взаимодействие субъектов, участвующих в разработке, производстве, назначении, распространении и потреблении лекарственных средств. Это - фармакологи, фармацевтические компании, врачи, фгрмспеииалисты, пациенты. Методы социальной фармакологии заимствованы из фармакологии, эпидемиологии, экономики, психологии и социологии медицины. Категориальный аппарат наход ится в стадии становления.

В диссертации показано, что российский рынок ЛС представляет собой поле взаимодействия всех социальных субъектов, заинтересованных в разработке, производстве, распространении и потреблении лекарственных средств. Общим измерителем их взаимоотношений на этом рынке являются фармакоэкономические единицы, что позволяет сделать вывод о посгюдствуюшей на данном пространстве тенденции элиминировать ценностные ориентры в пользу ценовых. Эта экономическая редукция социального содержания процесса обращения ЛС необходима для сохранения данного пространства как рыночного. Но рыночное пространство не есть пространство социальное. Следовательно, социальная фармаюэпидемиология должна включать в качестве предмета исследования и другие параметры.

Положения, выносимые на защиту

1. Социальным субъектом, способным привести в соответствие потребности здравоохранения и возможности фармацевтического рынка выступает государство. Однако его участие в данном процгссе объективно ограничено - очевидно, что полный государственный кошроль над производством, распределением и потреблением ЛС элиминирует рьь ночные отношения. Поэтому регулятивная роль государства аюуализируется в программе ДГО и, опосредованно, в госпитальных закупках ЛС.

2. При сравнении наполняемости рынка и структуры заболеваемости прослеживается новая и очень тревожная тенденция - отчуждение сферы потребления ЛС от клиники в широком смысле слова (и гак картины болезни, и как учреждения, где с этой батезнью борются). Рынок реагирует непоследовательно; в одних случаях заболеваемость падет, а продажи растут, в других - заболеваемость растет, а продажи сокращаются или стоят на месте. Несовпадение векторов изменений в группах ЛС и в группах заболеваний, для лечения которых они предназначены, свидетельствует о телеологической некомплементарносги фармацевтического рынка и клинической практика

3. Мсшгоутверкдщь,чгопрограмшДЛОи1Гсптальньюзакуп№внаи

пени соответствуют социально-эпидемиологическому заказу общества, в то время как коммерческий рынок ЛС значительно отклоняется от позиций этого заказа Ликвидировать несоответствие производители ЛС стремятся не изменением структуры продаж, а путем го-

пыток изменил, структуру потребностей - через моделирование ноэофобий, маркетинговую политику, рекламу, построение виртуального офаза «идеальных» препаратов и т л.

4. Взаимодействие социальных субъектов по вопросам применения ЛС осуществляется в двух формах - опосредованно и непосредственно. Непосредственно взаимодействующими ролевыми субъектами являются врачи, фармацевты^ровизоры и паиияпы. Опосредованно взаимодействующие субьеюы: фармкомгании - пациешы, фармакологи - папи-ешы, фармакологи - фармацевты.

5. Инвариантом позиции врачей в данном взаимодействии является стремление к рациональному назначению ЛС, но их уровень информированности по вопросам такого назначения не является удовлетворительным.

6. Фармспециалисты, работающие в розничной аптечной сети, демонстрируют хорошую информированность и способность дать квалифицированную консультацию потребителям ЛС. В то же время они ограничены предписаниями нормативных документов, запрещающими обсуждал» с посетителем аптеки назначения врача, следовательно, имеют право на консультацию только по разделу беэрецетурного отпуска

7. Низкая комплаенпюсп. пациентов в сочетании с широким распространением самолечения говорит о том, что культура потребления ЛС отстает от культуры их назначения и распространения, но д анная проблема выход ит за рамки фармакологии, фармакоэпвдемио-логии и фармакоэкономики, она является предметом интереса социальной фармакоэпиде-миологии и социологии медицины.

8. Отношения врачей и фармацевтического бизнеса объективно необходимы, но могут имел, положительный и отрицательный эффект для пациента. К положительному относится: информированность врача о новейших препаратах, упрощение процедуры их получения, возможность дополнительного повышения квалификации, более активного участия в жизни научного сообщества К отрицательному относится: возможность избыточного назначения ЛС, возможность назначения более дорогих ЛС, возможное недоверие со стороны пациентов. Врачи не воспринимают производителей лекарственных препаратов в качестве партнеров. Ошошения с компаниями воспринимаются только как функциональные, основанные на материальной выгоде отношения. В самых лучших отношениях, которые рассматриваются респондентами, фармкомпания видится, скорее, в роли посредника \ помощ-

ника, чем полноценного партнера.

9. Большинство широко используемых приемов продвижения фармацевтической продукции в России юридически не закреплено, и нормы их регулирования носят исключительно этический характер. Ограничительным фактором, инструментом, с помошью которого можно оценить этичность д ействий компаний-троизводапелей, информировать о них не только национальную, но и мировую фармацевтическую и медицинскую общественность являются международные кодексы, хотя они и не могут заменял» действующее законодательство стран, гае были приняты.

10. Потребители с помощью лекарственных препаратов не только стремятся снять симптомы и излечился от заболеваний, но и раосчтываюг на удовлетворение потребностей социального порядка в независимости, признании, доминировании, принадлежности к определенной социальной группе, защищенности, новизне. Тем самым потребители выступают как агенш медикализации.

11. Потребительское поведение на рынке лекарственных средств определяется а) субъективными факторами, когда завышенные фармакологические ожидания потребителей, рассчитывающих на немедленный эффект ЛС, не оправдываются, и б) объективными факторами- несоответствующим качеством лекарств как продуктов (вплоть до продажи фальсифицированных лекарств), низким качеством организац ии предоставления фармацевтических услуг. Источники информации, используемые потребителями, находятся под большим или меньшим влиянием со стороны щэоизводагелей лекарственных препаратов. В результате потребители оказываются незащищенными от необъективной информации.

12. 78% респонд ентов указали, что они переживали ситуацию, когда принимаемое ими лекарственное средство не оказывало ожидаемого терапевтического действия. Эш неудовлетворенность имеет под собой как объективные, так и субъективные основания. Потребители часто имеют завышенные ожидания по поводу эффективности препаратов, при этом демонстрируют низкие показатели комплаенса

Методологическая база исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины. Использовались как общенаучные гршципы теоретического познания - системный подход структурно-функциональный анализ, единство исторического и логического, так и частные метода исследования, характерные для социологии гклребле-

ния. Автор опирался на современные исследования в области фармакологии, фармагаэпи-демисшогии, фармакоэкономики и фармацевтического маркетинга. Прикладными методами были анкетирование и глубинное интервью.

Предпосылками становления современных представлений о методах изучения взаимодействия социальных субъектов на рынке лекарств можно считать исследования потребностей в лекарственных средствах, начатые в 50е года прошлого века. За рубежом интерес к детерминантам этих взаимодействий был проявлен Berger, Blane, Morgan, Klein и другими. Знаковым собьггоем стало создание в 1970 г. Европейской группы ВОЗ по исследованию потребления лекарственных средств (European Drug Utilization Research Group -DURG).

В нашей стране исследования потребления лекарственных средств ведутся преимущественно по двум направлением. Первое направление представляет собой фармакоэпвде-миологические исследования, число которых продолжает увеличиваться. Такие исследования базируются на методологических принципах, разработанных В-ИЛетровым, ПАВоробьевым и др. Второе направление связано с изучением фармацевтического рынка на основе маркетинговых подходов (НБДремова, ЕЕЛоскутова, ВВДорофеева и др.). Однако собственно социальные детерминант поведения потребителей фармацевтических продуктов остаются вне сферы интересов обоих направлений. Восполнить образовавшийся пробел может социология медацины.

В отечественной социологии медицины наметился явный интерес к исследованиям социальных факторов и условий развитая фармацевтического рынка Для нашей темы в этом направлении наибольший интерес представляют диссертационные исследования ЯАГовдина, МЮ.Чудновского, ЯПКузьменко, ОБКотовской, АББасова Однако все эта авторы акценшруюг внимание на представителях фармацевтических услуг. Собственно поведение потребителей на рынке лекарств и социальные факторы, его определяющие в этих работах не рассматривались.

Принципиальное значение для разработки проблемы лекарственного страхования в данном исследовании имели работы академика РАМН АВРешегникова, посвященные социологическим проблемам медицинского страхования в России и в мире.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в разработке концепции нового научного направления (научной дисциплины) социальной фармакоэпи-демиологии, которое позволит применить комплексный под ход к анализу и прогнозированию тенденций в разработке, производстве, назначении, распространении и потреблении лекарственных средств.

Практический эффект исследований в рамках нового ночного направления (научной д исциплины) связан с

S Совершенствованием законодательства в сфере обращения лекарственных средств

^ Определением наиболее перспективных направлений развития фармакологической науки

Оптимизацией грофилакшю-просветшельской работы с целью повышения комплаенпюсш потребителей ЛС, повышения уровня культуры поведения на рынке лекарств

/ Нормализацией отношений Ерачей и представителей фармацгтичесного

бизнеса по принципу «позитивной медакализаиии» S Разработкой концепции лекарственного страхования граждан РФ.

Апробация диссертации. Материалы диссертационного исследования докладывались на научных форумах разных уровней (Москва, 2008,2009,2010, Волгоград, 2007, 2009,2010, Екатеринбург, 2005,2006,2007 и др.). Диссертант принимал непосредственное участие в разработке федерального закона РФ №61-ФЗ от 12..042010 г. «Об обращении лекарственных средств» и проектов федеральных законов «О медицинском страховании» и «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерац ии» (2010), в разработке критериев формирования и структуры перечня жизненно важных лекарственных средств на 2010-2011 гг., стратегического перечня лекарственных средств, производство которых необходимо наладить на территории Российской Федерации, минимального ассортимента лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской томоши, перечня лекарственных средств для обеспечения льготных категорий граждан, стандартов оказания медацинской помощи. Выводы и материалы диссертации использовались автором при разработке Федеральной целевой программы «Разви-

11

тия медицинской и фармацевтической промышленности Российской Федерации до 2020 года» с обоснование« необходимости создания фармацевтических кластеров в России. По материалам диссертации опубликована 31 научная работа, из них 15 в изданиях рекомендованных ВАК

Сгруюура работы. Диссертация состоит из Введения, гагш пив, Заключения, Списка лигерагуры (435 источников) и Приложений. Объем работы -423 страницы ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Во ВВЕДЕНИИ обосновывается аиуальносгь темы, формулируется цель, задачидиучная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, характеризуется методологическая база исследования.

Глава 1. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ В § 1.1. «Социальная эпидемиология и социальная фармакология как предпосылки социальной фармакшпнцемиологии» доказывается ошибочность термина «социальная фармакология» и правомерность замены его понэтием «социальная фармакоэпидемиология». Бурное развшие блока фармакологических дисциплин в последние годы объясняется не столько успехами в разработке новых препаратов (они, в большей степени, количественные), сколько расширением исследовательского поля под влиянием комплементарных фармакологии социальных проблем. Социальные эффекты применения различных препаратов, динамика фармацевтического рынка, прямая и обратная связь меэду ним и социальным заказом на ЛС, определяемым эпидолуацией, поведение потребителей фармацевтических продуктов, наконец, взаимоотношение врачей и фармацевтического бизнеса- все это, строго говоря, лежит за рамками фармакологии как науки, но непосредственно влияет на ее статус и вектор развития. Описать композицию различных по своей природе, но телеологически систематизированных процессов в этом новом поле, можно только одним способом - предложив объяснительную гипотезу в терминах более широкой по объему и содержанию дисциплины. Функциональная связь фармакоэпвдемиалогии и социальной эпидемиологии трансформируется в настоящее время в проблему медикалшащш, в процессе решения которой успехи фармакоэпидемиологии могут трансформироваться в социальные риски, объективно сдерживаемые соииоошдамиологическими стандартами и нормативами. Именно петому,

а также в результате взаимодействия и взаимовлияния фармакоэпидемиолоши и социальной эпидемиологии в последнее время стали говорить о появлении новой научной дисциплины - социальной фармакоэпидемиологии. Ее существование признается пока не всеми. Мы также не считаем ее сложившейся наукой, но полагаем, что можно классифицировать ее как научную дисциплину. В западной социологии медицины принят термин не «социальная фармакоэпидемиология», а «социальная фармакология». Данный термин представляется нам ошибочным, потому что описываемое им содержание не соответствует его смыслу. Западные ученые считают, что социальная фармакология изучает влияние социальных и культурных факторе® на эффекты и особенности применения ЛС. Она рассматривает различия, которые раньше называли «неспецифическими» или «нефар-макологаческими». Социальная фармакология предполагает, что отличия нефармацевтические по природе, могут оказывать выраженное влияние на действие ЛС и развитие их специфических эффектов, как это воспринимается и интерпретируется самим больным. Термин «социальная фармакология» не эксплицирует класс явлений, для дескрипции которых он был предложен

Во-первых, подразумевается, что существует одна наука - фармакология, а фармакоэпидемиология, фармакоэкономика, клиническая фармакология и тл. суть включенные множества Мы старались показать во введении к данной главе, что связь здесь нужно рассматривать не как внугридисииплинарную, а как междисциплинарную. Это подтверждается еще и тем, что внугридисииплинарный под ход может породил» конфликт интересов различных наук, например, фармакологии и экономики, когда речь вдет о фармакоэкономике. Или фармакологии и эпидемиологии, когда речь идет о фармакоэпидемиологии. Поэтому термин «социальная фармакология» как объед иняющий, крайне неудачен

Во-вторых, в русскоязычном понимании термин «социальная фармакология» может бьпь ассоциирован с политическим смыслом - наука о лекарственных средствах, применяемых для борьбы с девиашным поведением в обществе. К сожалению, наша страна имеет опыт использования достижений фармакологии д ля борьбы с социальными акциями и с люд ьми, эти акции осуществлявшими. В разделе, посвященном меяикализаиии, мы уже говорили об этом. Поэтому использование данного термина в отечественных исследовани-

ях может породил, двусмысэтенность, чреватую потерей истины и негативной социальной реакций.

Именно поэтому мы считаем, что приведенное здесь описание структуры и функций новой дисциплины соответствует ее наименованию как социальной фармакгопидемш-логии. Кроме тоо, приведенное описание недостаточно четко отражает содержание и смысл данного феномена, посколы^ выделенные структурные и функциональные компонент определялись по разным основаниям. Мы предполагаем использовал, в своем исследовании один критерий - взаимодействие социальных субъектов. И основным здесь является фармацевтический рынок, функционирование которого описано в §1.2 «Характеристика фармацевтического рынка России как поля ингеракции социальных субъектов».

Фармацевтический рынок - это социальное пространство, в котором актуализируются позиции всех субъектов, взаимодействующих по поводу ЛС. Само это взаимодействие мы будем исследовать специально, но его пространственные характеристики необходимо определил, как исходные параметры такого исследования. Государство является активным игроком на фармацевтическом рынке, но не только в плане законодательного регу-лирозания, но и как (»финансист потребления лекарств. В 2009 году доля государственных средств на рынке составила порядка 25%. Реструктуризация программы ДЛО и полное выполнение заложенных бюджетов позволяет увеличиваться оегменту ДЛО на уровне роста рынка. Финансирование ЛПУ закладывается с меньшим ростом. Именно поэтому в общем государственный сегмент ГЛС вырос в 2009 году менее всего. В аптечных продажах в России в 2009 году росли как препараты бгзрецешурного, так и рецегпурного отпуска. При этом доля препаратов рецетурного отпуска выроста на 0,7% в обща« стоимостном объеме и составила 52£%. Объем продаж безреиетурных препаратов вырос меньше, чем рецептурных (21 % против 24%), и д оля этого сегмента составила 47,1 %

По натуральному показателю в России наблюдается перевес безрецегпурных лекарственных препаратов. В 2009 го^ доля безрецегпурных препаратов вьфосла на 0,5% и составила 73,7%.

По итогам 2009 года на первое место вышли препарап.1, входящие в группу [А] «Пищеварительный тракт и обмет веществ» (18,4%)». Сравним эти показатели с данными

по заболеваемости болезнями пищеварительного тракта и обмена веществ, в данных группах заболеваний незначительный рост есть только по болезням поджелудочной железы, гастритам и доуденигам. По все остальным - только уменьшение количества заболевших. Но спрос на препараты данной группы растет, растет и объем продаж. Значит ли это, что данные ЛС приобретают люда, которые в них не нуждаются? Или имеет место расширение самолечения, о котором судить можно только по количеству продаж, а не по количеству заболевших или количеству выданных врачебных рекомендаций? Мы полагаем, что здесь прослеживается новая и очень тревожная тенденция - отчуждение сферы потребления ЛС от клиники в широком смьклеслова(и как картны болезни, и как учреждения, где с этой болезнью борются). Группы [Ы] «Препараты для лечения заболеваний нервной системы» и [С] «Препграты для лечения заболеваний сердечнососудистой системы» сохранили свои места в рейтинге АТС групп на коммерческом рынке и заняли 2 и 3 места соответственно. Наши данные говорят о том, что ЛС группы [Ы] «Препараты дня лечения заболеваний нервной системы» должны были бы не сохранять свое место, а занимать более высокое - в связи с ростом заболеваемости и, следовательно, ростом потребности в них. Как видим, рынок ошпъ реагирует непоследовательно: в первом случае заболеваемость падает, а продажи растут, во втором случаз заболеваемость растет, а продажи стоят на месте.

Структура коммерческого рынка по АТС-группам ш года в год довольно стабильна В работе это показано на гримере противоопухолевых препаратов Достаточно уверенный рост говорит о том, что необходимость в противоопухолевых препаратах также растет. № не их продажи. Здесь опять несоответствие структуры заболеваемости и наполняемости рынка.

Наибольший стоимостный прирост продаж у группы [Б] «Препараты для лечения заболеваний органов чувств» (+42%). Опуаццю можно характеризовать как достаточно стабильную, поэтому рост цен на необход имые для лечения данных заболеваний препараты объясняется только и исключительно маркетинговой попишкой фармацевтических компаний. Пациент здесь оказывается не при чем, он - пассивный объект рекламного и маркетингового воздействия. Отелим, что в данном случае производ ители и продавцы ЛС учитывают отсутствие каких-то существенных изменений в статистике по данным группам болезней. И растет не производство соответствующих ЛС, не количество продаж, а цена

Это' позволяет предположить, что эпидемиологическая ситуация в стране дня игроков фармацевтического рынка не имеет существенного значения. В крайнем случае, они сами могут изменшъ ее оценку у потребителей, вбросив информацию об очередной эпидемии или об очередном чудодейственном средстве. Более того, сама по себе прибыль тоже не так важна, как принято считать. Главное- это сбаланофованносгь и поступательность в развитии самого рынка ЛС. Наибольший вклад в увеличении стоимостной емкости коммерческого рынка ГЛС в 2009 году внесли группы препаратов для лечения заболеваний пищеварительного тракта [А], нервной системы ¡N1 и сфдечнососулистой системы [С]. Как ввдим, для этихтрех групп действует общая тенденция, тогда как ахлветсгвукицие заболевания показали разнонаправленную динамику - рост по болезням нервной системы, устойчивый характер по сердечно-сосудистым заболеваниям и общее снижение - по болезням пищеварительного тракта Несовпадение векторов изменений в группах ЛС и в труппах заболеваний, для лечения которых они предназначены, свидетельствует о телеологической некомплеменгарности фармацевтического рынка и клинической практики.

Если посчитать структуру потребления лекарств, закрепив ее на2008 год, то изменения в доле каждого ценового сегмента будут минимальны. Таким образом, можно сказал., что население более-менее стабильно в своих гфедпочгениях при лечении тех или иных заболеваний.

В §13. «Социально регулируемый сегмент фармацевггического рынка» проведен компаративный анализ программ ДЛО, госпитальных закупок и коммерческого рынка Отмечается, что социальным субъектом, способным привести в соответствие потребности здравоохранения и возможности фармацевтического рынка выступает государство. Однако его участие в данном процессе объективно ограничено - очевидно, что полный государственный контроль над производством, распределением и потреблением ЛС элиминирует рыночные отношения. Поэтому регулятивная роль государства актуализируется в программе ДЛО и, опосредованно, в госпитальных закупках Ж.

Программа дополнительного лекарственного обеспечения действует в России уже голый год Для этого крупномасштабного проекта 2009 год стал юбилейным. И хотя в прошлые года было достаточно проблем в функционировании ДЛО, нужно констатировать, что период «детских болезней» закончился — «ребенок» твердо сгоет на ногах. За

гопъ лет программа претерпела несколько видоизменений. В результате с 2008 года лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан условно разделилось на две составляющие:

■ льготники наиболее затратных для бюджета семи ноэалогий (миалолейкоз, гемофилия, рассеянный склерсо, болезнь Гоше, гипофизарный нанизм, муковисцвдоз, а также пациенты после трансплантации органов и тканей) выведены в отдельную группу— так называемую подпрограмму «Выоокозшратные нозологии» (ВЗН). Финансирование закупок ЛС для этих категорий льготников производится из федерального бюджета, а сами закупки осуществляются посредством аукционе®;

• полномочия по организации лекарственного обеспечения других категорий льготников были делегированы субъектам Федерац ии (подпрограмма «Обеспечение необходимыми лекарственными средствами» (ОНЛС).

Одной из нашивных тенденций программы ДЛО является сокращение людей, имеющ их право на льготное лекарственное обеспечение. За 5 лет количество участников программы сократилось более чем втрое. Программа ДЛО в большей мере «импортная» -отечественная продукция занимает небольшое место в объеме льготных лекарств. И с каждым годом доля импортных лекарств только растет. В 2009 году соотношение сохранилось в пользу импортных препаратов: 94% приходится на препараты импортного происхождения, 6% - отечественного.

Мы сравнили структуру ДЛО и коммерческого рынка по АТС-группам. Несмотря на то, что заболеваемость среда «льготников» может в некоторых случаях отличаться по структуре от заболеваемости среда всего населения, эти отличия находятся в пределах погрешности, поэтому проведенное сравнение правомерно. Оно показывает, что существуют качественные отличия в регулируемом и коммерческом обеспечении населения ЛС. При этом регулируемое обеспечение (в нашем случае - ДЛО) соответствует структуре заболеваемости, а коммерческое соответствует интересам производителей ЛС. В 2009 году средняя стоимость упаковки по программе ДЛО продолжала расти (как уже писалось выше) и составила около 750 рублей. Заметим, что такого внушительного показателя не наблюдается ни в коммерческом сегматге рынка, ни в госпитальных закупках.

Рынок госпитальных закупок сильно отличается от коммерческого сегмента ГЛС. Лекарства, закупаемые для ЛПУ, по большей части являются небрендарованными дажне-риками. Брендарованные дженерики играют на госпитальном сегмеше рынка меньшую роль, тогд а как в рознице именно бреадовые препараты являются основной движущей сити развшия фармрынка и точкой, куд а направлены усилия маркетинговых служб по продвижению. На госпитальном рынке инструменты маркетинга действуют слабо. Тендерная система закупки лекарств больницами сводит всю кош^ренцто к конкуренции по цене и заставляет производителей искать иные способы вхождения в ЛПУ. Достойному развитию госпитального рынка также препятствует и его зависимость от бюдкешых государственных денег. Финанафование больниц происходят только в рамках заложенного бюджета. Именно этот фактор сыграл в 2009 году важную роль. Прирост данного сегмента минимальный и составляет всего 5%. В рублях емкость сегмент ЛПУ приблизительно составила 56 млрд руб, в натуральном выражении 470 млн. упаковок. Препараты отечественного производства занимают 30% стоимостного объема сегмента ЛПУ (их доля выросла в 2009 году, в 2008 году - она составляла около 22%). В напуральном же выражении преобладание отечественных препаратов - их доля составляет 67%.

Можно утверждать, что госпитальные закупки в наибольшей степени соответствуют социально-эпидемиологическому заказу общества, в то время как коммерческий рынок ЛС значительно отклоняется от позиций этого заказа Ликвидировать несоответствие производители ЛС стремятся не изменением структуры продаж, а путем попыток изменить структуру потребностей - через моделирование нозофобий, маркетинговую попишку, рекламу, построение виртуального образа «идеальных» препаратов и тл.

В связи с тем, что построение концепции социальной фармакоэпвдемиологии основывается на социологической ишепретаиии фармакологических, фармакоэкономических и фармакоопвдемисшогических контекстов, в работе были использованы различные методы социологии медицины, характеристика которых дана в главе 2 «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ». Кроме того, использовались методы фармакоэкономи-ки, клинической фармакологии, фармакоэпвдемиологии. Необходимость и границы их применения описаны в данном разделе диссертации и структурированы в соответствии с тематикой ее разделов.

В Главе 3 «СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТЕКСТ ФАРМАКОЭПЦЦЕМИ-ОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ» доя выяснения содержательных компонентов социальной фармакоэщдемиологии был применен метод мегаанализа фф.макосоцисшоги-ческих исследований, выполненных исследовательским коллективом под руководством академика РАМН ВИЛетрова в течении последнего деспилешя. Автор принимал непосредственное участие в организации, планировании, консультировании и экспертизе данных исследований. Было проанализировано 12 робот, результаты которых обсуждались в диссертационном совете Д 208.008.01 в Волгоградском государственном медицинском университете. Принцип анализа - экспликация позиций основных ролевых субъектов обращения ЛС (врачи, фармацевтические работники, паииешы-потребители ЛС).

§3)1. «Фармакгашадемиология и фармакоэкономика лекарственных средств для лечения язвенной болезни и неязвенных диспепсий» содержит интерпретацию исследований в Волгоградском регионе. Для того, чтобы изучил, структуру назначения аши-секреторных и атихеликобактерных средств врачами-гастроэнтерологами в условиях реальной клинической практики, структуру применения их пациентами, степень влияния аптечного звена (фармацевтов и провизоров) на выбор пациентами данных лекарственных средств, а также проследить взаимосвязь и коорд инацию работы в логической иепи «врач -провизор - пациент», было инициировано проведение одномоменшого аналитического фармаксшидемиологического исследования.

Врачи. Результаты опроса о частоте назначения эредикационной терапии инфекц ии НР показали, что более половины вртей назначают её практически всем пащгатм, около 35% - достаточно часто, и 23% - изредка. Среди опрошенных не оказалось врачей, которые никогда не назначали эрадикаиионную терапию при ЯБЖ И ЯБДПК. Среди схем эрадика-иионной терапии гцзеобладали указания на тройную терапию с И1111 и сочетание тройной и квадротерапии. Лишь в 9,1% указывалась только квадротерапия. Согласно опросу, более 70% врачей назначают схемы первой линии, соответствующие установленным стандартам. Антисекрегорную терапию после курсаэрадикаиии применяют большинство врачей. Около 5% гастроэнтерологов убеждены в достаточности курса эрадикации без дальнейшей поддерживающей терапии.

В целом, представление о длительности ашисекреторной терапии разнородные. Так, наибольший процент врачей предпочитают назначать агписетфетор-ную терапию продолжительностью более 30 дней, 23,8% врачей назначают 14-30-дневный курс, 14,3% врачей привод ят четкую схему - 5 недель при ЯБДПК и 7 недель при ЯБЖ. Сред и врачей сохраняются и такие погепия кактерапия по требованию, поддерживающая и непрерывная терапия.

Таким образом, согласно опросу, наибольшее число врачей использует в качестве источника информации все перечисленные в анкете варианты (стандарты, рекомендации, журнальные стшьи, общение с коллегами и циклы повышения квалификации). В то же время всего около 6,9% врачей руководствуются в своей практике только стандартами РФ и рекомендации используют в свой пракшке опрошенных. Больше трети врачей считают информацию д оступной, на ее несвоеврементюсть указывают около 13% врачей.

Что касается схем «терапии второй линии», то более половины врачей не имели о ней адекватного представления.

Схема «терапии третьей линии» вранам была не известна, несмотря на то, что большинство врачей пользовались практически всеми из представленных источников информации. Обращает внимание недооценка использования в схемах I линии препаратов группы азшромииина (азалвдов). Более того, практически половине врачей не известны фирменные аналоги генериков азитромицина, а 4% приводят названия препаратов других групп.

Фармспештисты. По специально разработанной анкете были опрошены 30 фармацевтов и провизоров аптек г. Волгограда Анкета позволила определить структуру потребления препаратов, информированность провизоров в сфере назначения ангисекре-торныхи атихеликобактерных средств, степень влияния аптечного звена на выбор пациентами тех или иных лекарственных средств.

Согласно опросу, среди всех препаратов наибольшим спросом у пациентов при обращении в аптеку пользуются антациды и Н2-блокаторы, ИПП - более 50%, 433% пациентов приходят в аптеку с целью покупки антибиотиков с атихеликобакгерной активностью. По 26,6% приходится на викалин и обволакивающие средства. Тагам образом, лидирующие позиции по продажам, согласно опросу провизоров, занимают аша-

цдаы и Н2-блокаторы. согласно опросу фармацевтов и провизоров, чаше всего посетители аптек обращаются за антацдозми и ГО-блокагорами, причем направляют их в аптеку за покупаемым при опросе препаратом в основном врачи стационара или поликлиники, то процент обращений пациентами за лекарственными средствами после просмотра рекламы или по совету знакомых (не медиц инских работников) так же остается высоким и соответствует 233% и 36,7% соответственно. Ренеты в большинстве случаев не предъявляются. Реже всего рецепты упоминаются фармацевтами и провизорами аптек в контексте с препаратом < Де-нод» и атацидами - частота еггаета по 6,7 %. Возможно, зга данные свидетельствует о склонности пациентов к самолечению, при чем не последнюю роль при этом играет ценовой фактор. Информированность провизоров об имеющихся рекомендациях РГА и стандартах лечения органов ЖКТ составляет около 45%

Очевидно, что фармацевт в аптеке должен обладать определенными знаниями, для того чтобы дал, подробную консультацию пациенту по различным вопросам. Не только врачи (обшей пракшки), но и фармацееты аптеки должны вести разъяснительную рабочус пациентами по рациональному выберу антибактериального препарата При выборе антибактериального препарата для эрадикации НР должны учтывапся фармакоэюэномиче-ские аспекты (соотношение «эффекгавность'беэопасность» и соотношение «стои-мостьУэффекшвностъ»), безопасность аншбиотика (минимальный риск побочных эффектов), хорошая переносимость и удобство применения.

Пациенты Из опроса выявлено, что у большей части анкетируемых диагноз, связанный с патологией ЖКТ установлен врачом и назначаю лечение, меньшая часть не обследована врачом, диагноз не установлен, и лечатся они самостоятельно.

В группе с установленным диагнозом для более чем половины опрашиваемых наиболее важным критерием выбора лекарственного средства является эффективность, затем по важности стоит сочетание эффективности и безопасности, и эффективности и стоимости, меньше всего посетителей отдают пред почтение только стоимости или только безопасности.

В группе с неустановленным диагнозом большинство посетителей также отдало предпочтение такому критерию как эффективность лекарственного средства, три этом эффективность, как критерий отбора, сред и посетителей, занимающихся самолече-

кием, играет более важную роль, чем среди пациентов с установленным диагнозом (р>0,1). Безопасность как единственный критерий выбора лекарственного средства не отметил никто. Среди посетителей с установленным диагнозом в большинстве случаев анализ на наличие НР не проводился. Положительное отношение к лекарственным средствам российского производства выразило подавляющее чисто опрошенных посетителей аптек.

В §3.2. «Маркетинговое исследование потребления контрацептивных средств» анализируются результаты по принципиально иным препаратам, иным отношениям врачей, провизоров и пациентов поскольку оптимизация использования и обоснованность применения кошрацетивов в значительной мере связана с ориентацией промежуточных и конечных потребителей в злом многообразии средств предупреждения незапланированной беременности, знанием особенностей, преимуществ и недостатков применения отдельных лекарственных препаратов и групп в целом.

Врачи Исследование показало, что с 1986 г. по 1995 г. существенно изменились назначения КС врачами: с 1986 г. в мед ицинских картах женшин были зафиксированы только введения ВМС, первые рекомендации лекарственных препаратов ГОК, спермицидов встречаются в 19% г., депо-прегирагов (инъекционных средств) - в 2001 г, парентеральных форм гормональных когпрац епшвов - в 2004 г. Общее количество назначений КС за 20 лет выросло в 20 раз (с 26 до 518). Наибольшее количество рекомендаций за весь анализируемый период встречалось на средства ГК, а именно - на КОЮ процент назначений данных лекарственных препаратов увеличился с 40,6% (с 1996 по 2000 гг.) и до 81,6% (с 2004 по 2007 гг.). С1996 г. и по настоящее время врачи акушеры-гинекологи преимущественно рекомендуют монофазные КОК 3-го поколения, с 1996 г. до 2003 г. это были, как гравию, низкодозированные лекарственные препараты, а с 2003г., в основном, микродозированные. Врачи-гинекологи не всегда придают значение сочетанному назначению КС и их возможным последствиям. В ходе анализа было зафиксировано 17 случаев сочетанного выписывания гормонального орального котрацяпива и доксищклина. Выбор КС во многом зависит от возраста женщины. Волгоградские врачи акушеры-гинекологи не всегда рационально назначают КС и, тем самым, препятствуют формированию оптимальной структуры потребления противозачаточных средств, так например: для женшин от 19 до 45 лет Волго-

градские специалисты в первую очередь рекомендуют спермициды, женщинам старше 45 лет - ВМС для женщин, ведущих нерегулярную половую жизнь, посткоитальные лекарственные препараты (в 45,7% случаев). Волгоградские акушеры-гинекологи владеют недостаточными знаниями в области средств, грецуцреждающих незапланированную бере-меиюсть, особенно в вопросах, касающихся сочетанного назначения КС, наличия дополнительных лечебных и побочных свойств, сггличий лекарственных препаратов 2-го и 3-го поколения и тд

Фариспештисты. В настоящее время очень актуальным становится вопрос о соче-танном применении/назначении JIC. Согласно проведенному анкетированию врачей-гинекологов и результатам, полученным при обработке карточек пациенток женских консультаций, был выявлен низкий уровень информированности врачей в области сочетанного применения легарственных препаратов и средств ГК. Зная, какая группа JIC оказывает влияние на котраиетивный эффект, фармспещшисг может помочь конечному потребителю скорректировать время приема гормонального КС и других средств при их сочетан-ном применении (если данную консультацию не оказал врач) и тем самым избежать возможных нежелательных эффектов При отпуске нескольких лекарственных препаратов «в одни руки» фармспец иалист должен задуматься о том, владеет ли женщина информацией о возможном снижении контрацептивного эффекта при сочетанном применении и как нуж-шправш1ыюприниматьла<^хтвенньюпраирать1,ч1обь1этогоизбежать.

Проведя анкетирование, было установлено, что фармспеииалисты имеют очень ограниченные знания в д анном вопросе. На вопрос о том, какие лекарственные препараты три сочетанном применении снижают противозачаточное действие, были получены следующие ответы: слабигешгые отметили 48,9% респондентов (292 человека), ашацвды -67,11% (400), антибиотики - 44,96% (268), противосудорожные - 24,8% (148). И практически никто не отметил сульфаниламидные препараты (2,01% респондентов (12 человек)) и мегронвдазол(0).

При обработке анкет фармспециалистов обращалось внимание на стаж работы по специальности и должность. Наиболее высокий процент правильных ответов отмечается у фармспеииалистов со стажем работы до 10 лег (в зависимости от вопроса процент правильных ответов составляет в среднем - 72%). Наиболее низкий уровень информированности в

области средств контрацепции у фармспециалисгов со стажем работы свыше 20 лет (в среднем - 49%). Статистически значимых различий в количестве правильных ответов фармспециалисгов в зависимости от должности не наблюд алось.

Пациентки Проведя анкетирование конечных потребителей, было установлено, что всего 40% респондентов получили консультации от врачей акушеров-гинекологов по вопросам восстаноачешя фертилыюсти и контрацепции:

в период нахождения в роддоме консультации по вопросам восстановления фертильности и котрацашии были проведены только у 5,66% (у 55 женщин га 972) респондентов;

в ранний послеродовый период консультации получили 23,3% (227) женщин, а в поздний послеродовой период -11% (107) женщ ин.

Данные факты свидетельствуют о недостаточном проявлении внимания к данной проблеме врачами акушерами-гинекологами и самими женщинами.

Согласно данным, полученным в ходе анкетирования конечных потребителей, только 25% (64 из 256) женшин, перенесших аборт, получают консультацию по вопросам предупреждения нежелательной беременности, что, безусловно, является недостаточным:

с 12,9% (33) респондентов проводилась беседа по вопросам контрацепции непосредственно перед или после произведенного аборта;

18% (46) респондентов врачи, производящие аборт, направляют за консультацией к их лечащему врачу-гинекологу,

на плановый осмотр после произведенного аборта к агушеру-гинекалогу приходит 37,8% (97) женшин и только 30% (29) из них оказывают консультации по вопросам скорости восстановления фертильности и котрацепиии.

На момент анкетирования всего 1% (16) респондентов применяли лекарственные средства ГОК с лечебной целью (все они в браке не состояли) по рекомендации врача акушера-гинеколога. Низкий процент назначений гормональных оральных контрацешивов с лечебной целью, в первую очередь, связан с недостаточной информированностью в области КС.

Исследование, которое анализировалось по нашей методике в §33. «Антимикробные препараты у балыгых с внебольничными инфекциями респираторного тракта: региональные фармакгакономические и фармакгопцдемиологические аспекты» провод илось в Дальневосточном Федеральном Округе.

Врачи. Результаты проведенного социологического опроса врачей стационаров высветили еше од ну проблему, каздошуюся снабжения ЛПУ региона ЛС, в том числе и анти-бакгериальными препаратами. Эта проблема заключается в том, что, несмотря на значительные усилия по совершенствованию снабжения ЛС медицинских учреждений региона путем расширения тендеров и конкурсов, сформированная система далека от совершенства и, по мнению респондентов, не выполняет возложенных на неё задач. Так, только 36,59±4,3 % врачей круглосуточных стационаров были удовлетворены системой снабжения их медицинских учреждений АМП. Причем самый высокий уровень неудовлетворенности высказывали ерачи возрастной группы 25-34 года- 84,21±5,9 %.

Что же относительно причин неудовлетворенности, то 273±5,1 % респондентов считали, что перечень препаратов, закупаемых через систему конкурсов, неоправданно сужен, 24,7±4,9 %,—что низкий уровень снабжения стационаров АМП связан с дефицитом финансирования ЛПУ. Только 11% высказывали мнение о плохой организации проведения тендеров, менее 10% связали низкий уровень снабжения ЛПУ АМП с задержками поставок и нарушениями спецификации препаратов поставщиками, а более четверти респондентов вообще затруднялись с высказывания по данной проблеме.

При проведении опроса врачей круглосуточных стационаров в ЛПУ ДФО по поводу особенностей применения АМП мы получили обескураживающие результаты. Во-первых, 10,5% врачей в возрастной группе 25-34 года считают, что применение АМП обоснованно при гриппе и ОРВИ, 36,8±7,8 % врачей этой же возрастной труппы убеждены, что антибиотики снижают температуру тела Следует отметить, на этом же настаивает 19,5±3,6 % всех опрошенных. 44,7±8,1 % врачей возрастной труппы 25-34 года работающих в круглосуточных стационарах считают, что при температуре тела выше 38 градусов все пациенты должны получать АМП, причем на этом тезисе настаивает 25,2±3,9 % респондентов всех возрастных групп.

Похожие результаты получают специалисты не только в России, но и за рубежом. Анализ применения АМП в экономически развитых странах позволяет сделать заключение о том, что и там во многих случаях они применялись ненадлокашим образом. В частости, в США, эксперты полагают, что 40-60% всех антибиотиков назначаются ненадлежащим образом. К сожалению, в ЛПУ отрасли здравоохранения ДФО только начинают приступать к реализации регистрации побочных эффектов при фармакотерапии АМП и оценке качества и безопасности их назначений.

Для анализа правильности применения АМП у больных при наиболее часто встречающихся нозологических формах заболеваний в практике врачей стационаров и поликлиник нами были сформулирован перечень вогросов. Анализ полученных ответов дал пишу для размышлений. В частности, 56,9±4,5% врачей стационаров показали вполне удовлетворительный уровень знаний по вопросам применении АМП и правильно ответили на поставленные вопросы Уровень под готовки по данной проблеме участковых врачей был ниже, всего 47,7:44,0% респондентов показали достаточный уровень знаний по применению АМП в клинической практинг.

Среди врачей стационаров самый высокий уровень правильных ответов по применению АМП показали специалисты в возрасте от 45 до 54 лет, а среди участковых врачей высокий уровень знаний показали молодью специалисты и врачи возрастной группы 35-44 года.

Фариспещшисты. В соответствии со стандартной методикой и под ходами по специально разработанной анкете был проведет опрос 123 фармацевтов и провизоров, работающих в аптечных учреждениях региона различных форм собственности. Проведенный анализ особенностей взаимоотношений потребителей антибактериальных препаратов с провизорами и врачами позволяет выделить несколько факторов, существенно влияющих на формирование стереотипов назначения, отпускай применения АМП.

> Недостаточный уровень доступности первичной медиц инской помощи для широких слоев нагеления приводит к увеличению случаев самолечения населением.

> Высокий уровень степени свобода приобретения АМП в аптечных учреждениях без рецепта, по рекомендациям родственников, друзей, провизоров и фармацевтов стимулирует распространение антбиотнорезистентости и увеличивает уровень инфекци-

онной заболеваемосш в репюне, а также вызывает затруд нение диагностики и последующего лечения целого ряда заболеваний (ангины, отита, бронхита, синусита, пневмонии).

> В большинстве своем у населения в домашних агттечках находятся достаточно устаревшие или токсичные АМП, не использующиеся на современном этапе развитая медицинской науки для лечения заболеваний в амбулаторных условиях; ко-тримоксазол, ампициллин, хлорамфеникол, гдопрофлоксацин.

> В отрасли здравоохранения ДФО требуется реализовать меры регулирующего характера: прекращение безрецешурдаго отпуска аншбиспиков, усиление контроля за их использованием в клинической практаке, создание обучающих программ для врачей и информационных материалов для населения, распространяемых различными способами, в том числе и через Интернет др.

Патенты Большинство респондентов - потребителей атибакгериальных препаратов указывают на то, что основной причиной их применения явились острые респираторные заболевания. Они относятся к группе распространенных заболеваний, с которыми чаще других имеют дело врачи обшей грактики, участковые терапевты и педиатры. Идеология поведения потребителей формируется под давлением нескольких профессионалы гых групп. Исходя из ответов респондентов мнения потребителей по данному вопросу свод ится к следующим направлениям.

* «Купить подешевле и побольше», причем, если закупленные антибактериальные препараты «не пригодились в данный момент», то они пополнят домашнюю аптечку «в прок» и будут применяться по мере надобности.

♦ «Истекающий срок годности антибактериальных препаратов может быть немножко продлен», что конечно же сопровождается ценовыми скидками. «Это не является ощутимой угрозой для моего здоровья». В домашней аптечке всегда должны храниться антибиотики «на всякий случай».

Проведенный нами анализ мнений потребителей антибактериальных препаратов позволяет высказать несколько весьма нелицеприятных суждений о факторах существенно влияющих на формирование стереотипов применения АМП дальневосточниками.

Первая группа факторов—неверсяшо высокий уровень свобода приобретения антибактериальных препаратов в аптечных учреждениях Д альнего Востока без ракша В подавляющем большинстве случаев потребители по рекомендациям родственников, друзей, знакомых или незнакомых лиц самостоятельно приобретают АМП В большинстве своем это достаточно устаревшие и токсичные препараты, редко использующиеся на современном этапе развитая медицинской науки для лечения заболеваний в амбулаторных условиях: ко-тримоксазол, ампициллин и эритромицин, но именно эти препараты или их аналоги лидировали по популярности среди потребителей. Кроме этого, во многих случаях на выбор потребителя оказывает давление фармацевт или провизор, причем уровень этого д авления зачастую превышает рекомендации лечащего врача

Вторая группа факторов - это недоброкачественная информация об АМП в рад средств массовой информации, популярных печатных изданиях, информационных ресурсах Интернета. Отечественного потребителя по суга дела «пичкают» сведениями о клинических эффектах АМП и их свободном отпуске, в то время как в большинстве государств мгфа безреиегпурного их ошуска просто не существует и только рассматривается вопрос о некоей допустимости безрецегпурной продажи антибактериальных мазей и глазных капель для местного применения. Наши исследования показали, что дальневосточники следуют этим советам, приобретают <фекомендуемые» препараты и применяют их, как правило, без учета оовега лечащего врача при весьма широком круге заболеваний.

Третья группа факторов - усугубляет сшуацию возможности беэрецегпурного приобретения антибиотиков, как в I осударственных, так и в коммерческих аптечных учреждениях и приверженности соотечественников к самолечению. Дальневосточники «назначают» антибиотики себе и своим близким, не осознавая всей сложности, многогранности и опасности применения АМП без квалифищфованного контроля со стороны клини-иистоа Складывающаяся годами повсеместная практика нерационального использования АМП, помимо очевидного вреда для здоровья пациента в виде развитая аллергических и токсикоаллергических состояний, суперинфендарования, хронизации инфекций, сопровождался затруднением диагностики и последующего лечения целого ряде распространенных заболеваний.

В Главе 4 «ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧЕЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО БИЗНЕСА» отмечается, что фармацевтическая промышленность является одной из самых доходных отраслей мировой экономики. Аккумулируя большие финансовые ресурсы, фармацевтические компании получают возможность оказывал, значительное влияние на систему здравоохранения и общество в целом. В обеспечение личных продаж в отрасли работает исторически сложившаяся практика использования медицинских представителей (medical representatives), которые, в свою очередь, являются краеугольным камнем всей системы продвижения лекарственных препаратов. Однако отношение к медицинским представителям в обществе неоднозначно, тем более, что в законодательстве РФ нет статей, репнменшруюших деятельность медицинских представителей. Официально она не является профессией, поэтому труд но сформулировать соответствующие социальные требования и определить соотношение риска-пользы в деятельности медишнских представителей непосредственно для здоровья пациента. Помочь в решении этого вопроса может социология медицины §41. «Фармацевтический бизнес, персонификация отношений па рынке лекарств» посвящен рассмотрению заявленной проблемы именно в данном аспекте.

В последние годы фармюмпании, вретебные организации, правительство за рубежом чувствуют себя неуютно из-за характера, распространенности и возможных последствий взаимодействия фармюмпании с медиками. Этот дискомфорт отражает единодушное мнение: неюторые фармюмпании оказывали, а неюторые враги принимали финансовые и иные подношения, которые этически и даже юридически несообразны. В ответ на это медики, представители индустрии и правительства попытались ввести прозрснные стандарты - как различал, сообразные и несообразные взаимоотношения и, таким образом, уменьшил, число подозрительных взаимодействий.

Еще рано делал, выводы о том, как попьпки управления взаимоотношениями фармюмпанийи медиков влияют на характер этих отношений, их распространенность или последствия. Доктора и руководители фарммомпаний - равноправные партнеры, очень заинтересованные в поддержании отношений. Фармюмпании - потому что эти отношения жизненно важны для продажи их продукции, доктора - потому что ценят (мупро это или нет - другой вопрос) информацию, подарки и услуги, которые предоставляют им медицинские

представители в процессе своей маркетинговой деятельности. С тонки зрения общества нельзя сказать, чтобы эти взаимоотношения были бесполезными, хота некоторые их формы приводят к повышению стоимости прописываемых врачами препаратов, что является серьезным побочным эффектом для общественною здоровья. Позиция медик® и фармюмпаний наряду с логически обоснованным пониманием, что взаимодействие враней и фармюмпаний теми или иными путями идет на благо здоровью общества, может сделал, нецелесообразным для правительства принятие драмэновских законов, регулирующих эти взаимоотношения, за которые ршуюг наиболее решительные критики. До тех пор, пока отношения находятся в рамках закона, вовлеченные в них лица будут сталкиваться с постоянным соблазном проверить сгойюсть профессиональных и индустриальных, правительственных ограничений, поэтому можно предсказать возникновение новых случаев скандального поведения и появления новых реформ.

Заинтересованность российских врдаей в представителях индустрии как источниках фармацевтически информации часто пытаются объяснил, дефицитом финансовых средств, необходимых для ее самостоятельного поиска Так ли это, выясняется в §42. «Взаимоотношения врачей и медицинских представителей (по материалам эмпирических исследований)». При различном тагшэвании миссии медицинского представителя не оставляет сомнения то, что он является важнейшим элементом информационного пространства, используемого врагом в повседневной практикг (табл.1). Таблица 1. Постоянный основной источник информации для врачей (% от опрошенных).

Выборка: 1298 врачей.

Все врти Галро-энпрсгаи Дф*»-ютога Карпио-лзгн Норо- Х1И Терв-шпы Уролхи

ОфааснникиЛП ЮЛ 623 692 585 675 745 58.4

Овдолияфоеатые мзидепе КШМЯ 27.4 37.7 29.1 415 24.4 213 40.7

[кипы ШТ>> нимш1>м 272 ш 299 348 Ш 2&0 218

йраескники ноэатэгин 213 226 29.1 220 228 20.1 15.0

Профессиональные медикжие ЮФМН 203 25.5 29.1 305 га 15.6 27.4

Мсшрвфш 172 22.6 21.4 263 15.7 135 221

Вшшы грхюорсмпфоршгсров 12.6 ИЗ 145 1Ш 96 13.0 153

Оф^й&тыаяик^Ч^аднсргаЕеЭЭ 11.6 9.4 15.4 &5 9.1 124 133

ГЬевшиии истицрыкаявнА 100 15.1 11.1 229 61 7.1 142

Меюдадоктресшиамта^мы 9.1 Ш &6 24.6 61 43 133

Попугорыемегиинаоевдии! 8.4 9.4 103 102 56 80 106

Мздодоские выслав« 5.8 123 7.7 85 36 3.6 115

Даныенишваакиплапй 56 16 120 13.6 3.1 29 80 |

Ра»о 4.4 5.7 43 42 5.1 40 44 !

ТВ 42 16 3.4 59 25 35 53

Почпяаяквдшгвднда 19 05 5.1 09 25 1.1 35 !

Иилркт и 3.8 09 1.7 15 06 4.4 !

ЗЬяараивяпрпа 0.4 09 00 09 0.0 02 1.8 <

Для более точного определения роли медицинских представителей необходимо обратиться к рейтингу значимости факторов, влияющих на назначение лекарственных препаратов врачами (табл.2).

1 аолииа 2. Факторы, влияющие на назначение лека] эственных препаратов в эачами

5 RankS 4 Rata 3 Rarfô 2 1

Собпгашйсил'илстхиатфешрша S75 1 209 20 55 24 1j6 1.8

НалниЕпобэчтхэффоаш 613 2 23.6 16 73 23 20 22

ЭплисптьэоеплШв'щнтаичэасйгфааиеОатвдйВЕы) 604 3 28.6 И 55 25 12 12

Соатнзш*еЦза\К»Есгао 579 4 262 13 75 22 1« 17

^кжмоаывзхлвмогоцхгарша 502 5 2&4 12 14.8 17 22 25

Удобство дя^хпмлэарсгаэваогрегиряга 455 6 307 8 13.4 20 3.1 32

ПрацягвмалныпфтеллтыхЛП 449 7 220 18 128 21 5.1 106

УдзбяволэсрявокйфоркЫ 38.7 S 325 6 145 18 45 5.0

ИатаааякШЕрвяшсЕткровиютнсааифаров 37.8 9 364 1 135 19 32 33

¡(■НЕсфовшхкитшжшшй 364 10 305 9 160 16 63 45

Наптяцяцигавяткасгсрогв 353 11 295 10 161 13 65 6.6

^Ееанхшв^Ешютнфоцша 27.1 12 343 3 19.6 9 63 82

ОцпаЛПиксшмисгаигосгаии 26.0 13 33.1 5 17.9 11 8.1 86

НапниеШвпфокжихтошзбкммьпсресп) 255 14 229 17 160 15 11.7 155

ЯПвггрмсбсряеп>р№кдаарс1ва#ыхсрсдлв 25.4 15 17.8 22 161 14 127 21.1

hiajTfoc сгааргш лзоия (стал, гржкпов) 212 16 343 2 213 7 8.8 89

Цагггжфацтавпфетго&шюшктасоарпякнтзпас Ш 17 24.4 15 21.1 8 105 183

Прскхсждаи: гравршаСогоюлванЛтоюрпый) 173 1S 24.9 14 243 4 103 1&0

СЬршгспскпстуикпспасвзионпкграЕршсв 14.6 19 ¡332 4 ¡247 3 115 9.6

3toierçaqBiaiH№iroM 145 20 220 19 260 2 15.8 169

Цзпсобэффжтеиоспнрещигав СМИ 13.1 21 19.4 21 235 5 155 21.1

Вижшмеижжкгртааэтпев) 115 22 315 7 324 1 11.8 7.7

Вамэжжсгькоирсвагаобраддалзарстаенькгрзцшив 70 23 168 23 220 6 145 285

Проа&паиша 4.4 24 8.1 25 19.4 10 315 308

[^Юф^екетекнлхкххаиоквыхфоцхшх 42 25 92 24 172 12 165 442

Для изучения мнения врачей об информации, распространяемой медицинскими

представителями, относительно продвигаемых препаратов в анкету были внесены вопросы

из стандартного бланка отчета, по которому независимый французский фармацевтический

бюллетень La revue Prescrire с 1991 г. проводит мониторинг поведения фармацевтических

представителей и оца швает точность предоставляемой ими информац ии.

Таблица 3. Оценка врачами поведения МП и точности предоставляемой ими информации. | № | Всттюс | Погожмстнлйогаег | Офишгалыыйотвег |

1 Ссвщоаюглипзказашястши.чюукахшв^чих дщых? 93,8% 62%

2 ОшшаеглисхЕШ1рсшстай,1С1прая)«аввв юучныхдэнных? 95£% 42%

3 УпамянуллиМП по аоейтвдапее побочные эффеюъЯ 583% 41,7%

4 УгсмянупжМПтаоей поившее |ротвсплязани<? 68ДО, 312%

5 Упомя^гоМПгоснхйиидапвеоЕамщсйсгаи цхщигс^? 542% 45,8%

6 Отае1ежВы,чгоМПдшшбыл)пмяну]Ь 933% 6(2%

7 ОхошожМПоа^олювоцххцкаоацсо! [рлтапагаа^побочшкэффаашивзгиюкйстя цхгаршой? 792% 208%

8 СочшлиВыэ^инфарлада^бшигегамй? 75% 25%

9 Т^ецпагалодмвесмегруменшднщшс»« грзпршР 1&8% 812%

В Волгограде было проведено социологическое исследование, в ходе которою бьшо

изучено мнение пациентов о распространенности стимулирования врачей фармацевтическими компаниями к назначению производимых этими фирмами лекарственных средств1. Большинство опрошенных убеждено в том, что подобная пракгака имеет место. 23% пациентов убеждены, что фармацевтические компании всегда стимулируют врачей назначать производимые ими лекарственные средства. Придерживаются мнения, что это происходит только иногда 36,5% респондентов, а 13% считают, что такой практики не существует. Затруднились с ответом 27,5% пац иентов. При этом, чем младше респонденты, тем меяыш у них возникает затруд нений при ответе на данный вопрос. Пациенты, имеющие медиков в числе своих близких, чаше остальных пациентов высказывают мнение, что компании всегда или, по крайней мере, иногда стимулируют врачей назначать выпускагмые ими препараты. В то же тремя пациенты, как травило, считают возможным принимал, назначенное врачом под финансовым влиянием фармацевтической фирмы лекарственное сред ство при условии, что оно «помогает» или если они доверяют врачу.

Очевид но, что персонификация отношений между врачами, фармкомпаниями и пациентами посредством института медпредставшелей, должна бьпь предметом социальной регуляции. Этот вопрос обсуждается в §43 «Эгико-иравовое регулирование взаимоотношений врачей с представителями фармацевтических компаний».

1 Адкненко В.Л. Информированность пациентов о конфликте интересов при проведении клинических исследований лекарственных средств. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2006. -№ 3.

С течением времени гак медицинской общественностью, так и непосредственными участниками сферы обращения лекарственных средств был осознан дефицит специфического регулирования в области рекламно-маркетинговой информации и мероприятий, направленных на продвижение лекарственных препаратов. Причем именно производители, главным образом крупные международные компании, первыми отреагировали на требования времени: они увидели угрозу не только в плане коммерческих проблем как следствия нечестной конкуренции, но и в отношении имиджа Фарминдустрии в глазах общественности. Мы хотам обратить внимание на Кодекс фармацевтической маркетинговой практики (Code of pharmaceutical marketing practices) Международной федерации производителей фармацевтической продукции и их ассоциаций (International Federation of Pharmaceutical Manufactures and Associations - IFPMA) (далее - Кодекс IFPMA); Кодекс по осуществлению промоции лекарственных сред ств (Code of Practice on the Promotion of Medicines) Европейской федерации ассоциаций фармацевтических производителей (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations - EFPIA) (палее - Кодекс EFPIA); Кодекс деятельности фармацевтической отрасли (Code of Practice for the Pharmaceutical Industry) Ассоциации фармацевтической отрасли Великобритании (Association of the British Pharmaceutical Industry - АВРГ) (далее - Кодекс ABPI).

Руководство ВОЗ устанавливает следующие нормы, касающиеся работы медпред-сгавтетей:

1. Медицинские представители должны иметь необходимое медицинское образование, обладал, знаниями в предметной области и добросовестно информировать о продукции. Наниматели несут ответственность за основную профессиональную подготовку и повышение квалификации медицинских представителей. Такая подготовка должна включать инструктаж о соответствующих этических аспектах поведения с учетом критериев ВОЗ. Для медицинских представителей полезно установление обратной связи с врачами и работниками смежных профессий, а также с независимыми представителями общественности, например, при обмене информацией по вопросам, связанным с возможным риском при использовании лекарственных препаратов.

2. Медицинские представители должны предоставил, липам, назначающим лекарственные средства, и фармацевтам полные и объективные сведения о каждом обсуждаемом продукте, например научные данные, содержащиеся в официально утвержденной информации о лекарственном препарате, или другой источник информации подобного содержания.

3. Наниматель несет ответственность за заявления и деятельность своих медицинских представителей. Медицинские представители не должны предлагать «стимулы» лицам, назначающим лекарственные средства, и фармацевтам. В свою очередь лица, назначающие лекарственные препараты, а также фармацевты не должны стремиться получить такие «стимулы». Во избежание чрезмерной активности при продвижении на рынок основная часть вознаграждения медицинских представителей не должна бьпь непосредственно связана с объемом продаж лекарств, которому они содействовала

4. Согласно этическим критериям ВОЗ о продвижении лекарственных средств в целях избегания чрезмерно настойчивого содействия продвижению продукции основная часть вознаграждения, выплачиваемого медицинским представителям, не должна непосредственно завиоеть от объемов продаж, которым они способствовали.

5. Вопросы этического регламентирования деятельности медицинских представителей тесно связаны с проблемой предоставления бесплатных образцов рецептурных лекарственных препаратов. Позиция ВОЗ такова; образцы рецетпурных препаратов могут предоставляться врачам в ограниченном количестве, в большинстве случаев по их просьбе, для ознакомления с данными продуктами в целях приобретения практического опыта по их применению.

Если за р>бежом накоплен значительный опыт регулирования в области фармацевтической информации, то в России правовое регулирование в этой сфере вызывает значительные нарекания. Закон «Об обращении лекарственных средств» выд еляет д ва источника официальной информации: маркировка на упаковке и инструкция по применению лекарственного средства Соответственно, лекарственное средство должно поступать в обращение только при наличии требуемой маркировки и в сопровождении инструкции по применению. Посредством данной нормы достигается доступность официальной информации

для потребителей лекарственных средога. В нашей стране еще предстоит большая работа по разработке норм регулирования в сфере деятельности медицинских представителей. Также очевидно, что при этом необходимо использовать тот опыт, который накоплен в этой сфере за рубежом. При составлении промоиионных материалов приоритет должен принадлежать официальной информации, одобренной органами регистрации лекарственных препаратов. Маркетинговая информация, распространяемая фармацевтическими компаниями, должна соответствовать официально утвержденным данным. Поскольку основной проблемой является сокрыше производителями негашеных свойств своей продукции, в первую очередь сведений о безопасности препаратов, должны быть установлены стандарты, определяющие какие именно блоки информации будут содержаться в промоиионных материалах. Необходима предварительная экспертиза промоиионных материалов, осуществляемая общественными советами или органами власти, контролирующими сферу обращения лекарственных средсш.

Но кроме регулирования со стороны государства и различных организаций, пожалуй, самое мощное влияние на фармаюэпидемисшогическую ситуацию оказывает поведение потребителей лекарственных средств, о чем идет речь в Главе 5 «ПАЦИЕНТ КАК ПОТРЕБИТЕЛЬ ЛО>.

Анализ данной проблемы не может бьпь проведен исклютигельно ффмашэпвдемислотческими методами. Здесь необходим объяснительный аппарат социальной фармаюэпидемиологии и социологии медицины, о чем говорится в §5.1 «Фармакоэпвдемиапогический подход к исследованию потребления лекарственных препаратов».

Очевидно, что для правильной интерпретации данных о потреблении лекарственных средств необходимо проводить исследования на уровне пациентов. В этой связи возникла очевидная необходимость получения ответов на следующие вопросы: зачем назначают лекарственные средства; кто их назначая; кому их назначают; правильно ли пациента принимают назначенные препараты; каковы польза и риск при применении лекарственных средств. Синтез исследования потребления лекарственных средств и фармакоэпиде-миологии позволяет проникнуть в суть следующих аспектов использования и назначения лекарственных средств:

Структура использования: охватывает объем и характеристики применения лекарственных средств, тенденции их использования и изменений стоимости на протяжении времени.

Качество использования: определяется посредством проведения проверок (аудита) сравнения реального использования с положениями национальных руководств по назначению лекарственных средств или местных лекарственных формуляров. К показателям качества использования лекарственных средств могут бьпъ отнесены выбор препарата (согласно рекомендованному ассортименту); стоимость препарата (в соответствии с бюджетными рекомендациями); дозирование препарата (с учетом инд ивидуальных и возрастных особенностей); знание лекарственных взаимодействий и побочных реакций; для пациентов, осведомленных и неосведомленных о стоимости и пользе лечения.

■ Определяющие факторы использования: особенности потребителя (например, социально-демографические параметры, отношение к лекарственным средствам), характеристики врача, назначающего лечение (например, специальность, квалификация, факторы, влияющие на принятие решения о тактсе лечения) и характеристики лекарственного средства (например, терапевтические свойства и ценовая доступность).

■ Результаты использования: терапевтические (польза и побочные эффекты) и экономические результаты

Наше исследование показало, что фармамээпидемислогические исследования могут бьпъ источником ценной информации о различных аспектах потребления лекарственных средств. Они позволяют выявил, фармакологические эффекты препаратов, которые не были определены на этапе проведения клинических исследований. Однако в рамках фармамоэпвдемиологаи не раскрывается вопросы о том, почему используются те или иные лекарственные препараш и какие факторы влияют на потребление фармацевтических щхиукгов. Ответы на эти вопросы дает социальная фармаюэпвдемиогюгая, наиболее обшие подходы ее к данной проблеме представлены в §52 «Моделирование поведения потребителей на фармацевтическом рынке». В данном параграфе рассматриваются четыре взаимосвязанные проблемы.

1. Самолечение как форма потрейчашя лекарственных препаратов. В настоящее время, согласно данным зарубежных исследований, до 64% больных принимают ле-

карства, не обращаясь к врачу, отечественные исследования свидетельствуют, что около 40% больных лечение проводят самостоятельно. Более половины лекарственных средств в денежном выражении реализуются как препараты безрецегпурного отпуска. О том, что потребитель все более склоняется к практике самолечения, говорят следующие цифры и факты: 7 из 10 потребителей предпочитают по возможности обходило без лекарств; 9 го 10 потребителей прибегают к употреблению лекарств лишь в самых крайних случаях; 85% потребителей считают, что должны иметь свободный доступ к лекарствам для решения «повседневных» проблем со здоровьем; 90% прекращают прием лекарств после исчезновения симптомов недомогания.

Самолечение может повысить доступ к лекарствам и снизить расходы на здравоохранение. Однако для оценки роли самолечения в различных секторах здравоохранения во всем их многообразии необходимо проведение специальных исследований. Совместные усилия ффминаусгрии и регулирующих органе» должны был. направлены на удовлетворение потребностей потребителя в безопасных и эффективных продуктах, доступных по цене и сопровождаемых необходимой полней информацией. Практика продвижения, информационной поддержки и рекламирования продуктов для самолечения должна базироваться на высоких этических стандартах. Содержание, качество и способ передачи информации играют ключевую роль в обучении потребителей, необход имом для ответственного самолечения.

2. Источники информации о лекарственных средствах. По д анным исследований 2005 г. (Гойдин ЯВ.), выбор лекарств, принимаемых опрошенными, основывается на совете лечащего врача (43%), что свидетельствует о достаточно высоком авторитете медицинских работников. В основном так ответили женщины всех возрастных категорий (33%). По совету фармацевта в аптеке, ЛС принимают 8,% и 10% доверяют совету людей, уже переболевшими таким же заболеванием. Рекламе в СМИ (телевидение, рапио, Интернет) отдаёт предпочтение крайне малый процент респондентов (1%). Информацией из разных источников пользуется 26% опрошенных, что обусловливает возможный рост процента ответивших основной информационный поток в медицине создастся фармацевтическими компаниями Основной способ взаимодействия производители! со специалистами здравоохранения - работа медицинских представителей. Однако данные социсшоги-

ческих исследований свидетельствуют о том, что расгцххлраняемая ими информация не всегда является полной и объективной, что несет в себе риск расширения медикализацда. В новых условиях врач становится пассивным лицом в восприяши фармакотерапевтических новшеств, что в какой-то мере уравнивает его с потребителем как объектом воздействия рекламы. Получение врачом от представителей компании подарков или иных материальных ценностей ставит его в сшуаиию конфликта интересов, что может отразит» на качестве и стоимости медицинской помоши. Конечный потребитель оказывается незащищенным от последствий распространения необъективной информации фармацевтическими компаниями.

З.Факпюры, влияющее на потребительский выбор ^юрмацевтических продуктов и принятие решения о покупке. Для изучения факторов, влияющих на потребительский выбор фармацевтических продуктов, нами был проведен опрос конечных потребителей аптечных организаций в 2009 г. Среди факторов, влияющих на решение о покупке, наиболее часто респондента называли рекомендации врача (62%), личный предшествующий опыт (56%), рекомендации фармацевта (17%). При этом значимость этих факторов неоднородно в группах потребителей, различающихся по размеру среднемесячных затрат на приобретение медикаментоа С уменьшением суммы затрат снижается значимость рекомендаций врачей и возрастает значимость личного предшествующего опыта. При анализе потребителей агтгек было установлено, что чаще лекарственные препараты приобретаются для собственного использования (41%) и для родственников и других членов семьи (43%). Таким образом, примерно половина потребителей являются истинными потребителями, то есть те, которые покупают лекарства для себя, а вторую половину респондентов представляют покупатели, то есть клиенты, приобретающие препараты для использования другими люд ьми: родственниками, д етьми, знакомыми и др. Проведенное нами исследование показало, что чаще всего потребителя интересуют такие функциональные характеристики JIC, как показания к применению (21%), способ применения (20%), противопоказания (19%) и др.

При изучении потребительского поведения установлено, что основными приданными характеристиками являются: цена на лекарственный препарат (28% потребителей), страна и фирма, производящие лекарство, по 22% соответственно. Причем большинство

потребителей считают, что качество лекарственного препарата зависит от страны (74%) и фирмы (81%) производителя. Изучение сшуативных потребительских предпочтений (факторов, характеризующих причины выбора аптечной организации) показало, что для 58,8 % потребителей покупка является заранее спланированной, что подтверждает специфику лекарственных препаратов, как товаров. В то же время, 25% посетителей не имеют четких намерений приобрести то или иное лекарство. В случае отсутствия нужного препарата 39,8% покупателей обращаются в другие аптеки; 40,1% потребителей доверяют квалификации фармацевтического персонала аптечных организаций и соглашаются на замену; 11,4% посетителей откладывают приобретение товара до его появления в данной аптеке. Среда причин, приводящих к сопасию посетителя на замену препарата, в28%случаев-эго рекомендация фармацевта. Среди причин, наиболее часто приводящих к отказу от покупки, доминирует фактор стоимости (61%). На недоверие рекомендациям фармацевта указали только 2% опрошенных. По интенсивности посещения аптечной организац ии нами было выделено три группы потребителей: 1) активные (посещают агтгеку 1-2 раза в неделю) - 21,5%; 2) средаеактивные (посещают аптеку 2-4 раза в месяц) - 45,4%; 3) малоактивные (посещают аптеку реже 1 раза в 2 месяца)- 33,1% Установлено, что среди активных потребителей 843% являются постоянными посетителями определенной аптеки. Установлена тесная прямая корреляционная взаимосвязь между количеством стандартов обслуживания, удовлетворенностью персонала и частотой посещения аптеки конечными потребителями.

4. Удо&четворааюсть потребителей лекарственных препаратов как критерий качества фармацевтической памошц. В ходе проведенного нами опроса 78% респондентов указали, что они переживали ситуацию, когда принимаемое ими лекарственное средство не оказывало ожидаемого терапевтического действия. При ответе на вопрос о возможной причине этого явления большинство респондентов (32,4%) заявили, что отсутствие эффекта, вероятно, является следствием фальсификации препаратов. 7,8% респондентов видят причину неэффективности в нарушениях технологического процесса при производстве, 20%-в ошибочном назначении врача, 17,5%- в индивидуальных особенностях собственного организма («лекарство мне не подходат»Х 3,7% - в собственном нарушении режима применения препарата, остальные 18,6% респондентов затруднились с однозначным ответом.

В целом, большинство опрошенных шми потребителей видят причину неэффективности принимаемых лекарственных препаратов во внешних факторах. Лишь небольшая доля опрошенных признает, что д опускает ошибки при приеме лекарств. Однако специалисты здравоохранения указывают, что в реальности остро стоит проблема выполнения пациентами врачебных назначений (комплаенса), в том числе и в ходе применения лекарственных средств. Для определения степени удовлетворенности потребителей параметрами работы агттеки использовалась интервальная 5-ти балльная шкала по кавдрму критерию с последующим расчетом коэффициента потребительской удовлетворенности (КПУ) по отдельным параметрам и для аптеки в црлом. Введена шкала сравншелшой оценки потребительской удовлетворенности, согласно которой все аптеки были разделены на три группы: аптеки с низкой (14%), средней (43%), и высокой степенью (43%) потребительской удовлетворенности. Установлено, что потребительская удовлетворенность работой аптек зависит от социально-демографических характеристик (пол, возраст, доход и др.) и интенсивности посещения аптечных организаций: у активных потребителей удовлетворенность оказанием фармацевтической гомоши выше (КПУ=9,04), чем у малоакшвных (КПУ=8,83).

Таким образом, потребители лекарств не всегд а удовлетворены качеством покупаемых товаров и получаемых услуг. Эта неудовлетворенность имеет под собой как объективные, так и субъективные основания. Потребители часто имеют завышенные ожидания по поводу эффективности препаратов, при этом демонстрируют низкие показатели комплаенса Объективные основания неудовлетворенности связаны как с несослветсшуюшим качеством лекарств как продуктов (вплоть до продажи фальсифицированных лекарств), такие невысоким качеством обслуживания в розничной аптечной сети. Низкие показатели качества фармацевтической помоши делают актуальным совершенствование как нормативной базы в этой области, так правоприменительной практики.

В Заключении подводятся итоги исследования, формулируются вывода и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ.

1. Существуют качественные отличия в регулируемом и коммерческом обеспечении населения J1C. При этом регулируемое обеспечение (ДДО, госпитальные закупки) соотвег-

ствуетструтоуре заболеваемости, а коммерческое соответствует интересам производителей ЛС.

2. За 5 лет объем потребления по ДПО вырос в 2 раза. Государство в последние года четко соблюдает свои обязательства и деньги, выделенные та обеспечение льготников лекарствами, расходуются в полном объеме. За 2009 год было освоено 76,7 млрд. руб. (прирост к 2008 году 16%). Из них 30 млрд. руб. потратились на «дорогостоящие» заболевания (ВЗН). В 2009 году объем реализации препаратов основного списка по программе ОНЛС вырос на 34% по отношению к 2008 году. И в дальнейшем, увеличение и расширение программы в целом планируется за счет этой части.

3. Рынок госпитальных закупок сильно отличается от коммерческого сегмента ГЛС. Лекарства, закупаемые для ЛГТУ, по большей части являются небрендированными джене-риками. Тендерная система закупки лекарств больницами сводит всю конкуренцию к конкуренции по цене и заставляет производителей искать иные способы вхождения в ЛПУ. Прирост данного сегмента минимальный и составляет всего 5%

4. Компаративный анализ структуры продаж на фармацевтическом рынке и структуры заболеваемости позволяет заключил., что эпидемиологическая апуап ия в стране для игроков фармацевтического рынка не имеет существенного значения. В крайнем случае, они сами могут изменил, ее оценку у потребителей, вбросив информацию об очередной эпидемии или об очеред ном чудодейственном средстве. Более того, сама по себе прибыль тоже не так важна, как принято считать. Главное - это сбалансированность и поступательность в развитии самого рынка ЛС.

5. Во всех проанализированных исследованиях отмечен верхний уровень информированности врачей о назначаемых препаратах 70 - 75%. Что влияет на позицию врачей и как формируется их информированность, в анализируемых исследованиях не определялось. Очевидно, что это задача социальной фармакоэпидемиологии, а не обшей фармакоэпидемиологии, фармакологии или фармакоэкономики. Кроме того, эти данные можно получить только при помощи социологии медицины.

6. В исследованиях не анализировался внутренний конфликт профессиональной роли фармацевта/провизора, который должен оптимизировать свои рекомендации и, в то же время, повышать количество продаж. Проблема противоречия профессиональных фарма-

цевтических и профессиональных коммерческих установок в деятельности провизора, безусловно, является предметом интереса социальной фармакоопидемиологии и социологии медицины.

7. ПациентьнклребигедаЛС в выборе препарата ориенпруются, прежде воего,наего стоимость. Внеэкономические ориентации распределяются по трем группам: а) рекомендации врача (от 30 до 40%), б) рекомендации фармацешаЬровиэора (до 20%), в) рекомендации других пациентов (ог40 до 60%) или собственный выбор (до 7%), хота и он основан на чьем-то мнении.2

8. Социальная фармакоэпццемиология мажет и должна на основе количественных данных комплементарных ей дисциплин изучать полиморфизм отношений на рынке лекарств как социальное взаимодействие и представить социальные портреты основных участников этого взаимодействия.

9. Врач доложен четко осознавапь те проблемы, которые могугу него возникнуть в отношениях с фармбизнесом:

■ Юридические - отсутствие нормативных документов.

■ Финансовые - формы и размер поощрений со стороны компаний, соотношение затрат компании на поощрение врана и приносимой им пользы

■ Научные - достоверность информации, предоставляемой компанией, ее доказательность, объем, соответствие спец иализации и опыта врача получаемой информации.

■ Психологические - зависимость от компании, а не от пац иента.

10. Наиболее вероятное количество визитов медицинских представителей различных фармацевтических фирм к врачу составляет 1-5 в месяц; средняя частота посещения врача представителями од ной фармацевтической фирмы - 7-11 раз в год. Возможны деа варианта ведения политики прод вижения: фирма активно работает либо с небольшим количеством врачей (эксклюзивная такгака), либо с большим количеством врача! при меньшей частоте визитов к одному врачу (интенсивная тактика прод вижения).

11. Лишь представители небольшого числа фирм дают полную информацию о прод вигаемом препарате по собственной инициативе, не оказывая д авления на врача Однако, не-

2 Это средние данные по всем исследованиям. Ориентации на мнение врача выше з ситуации рецептурных препаратов, на мнение фармацевта - в ситуации безрецептурных препаратов.

смотря на неполноту информации о лекарственных препфатах, предоставляемой медииин-ским представителем по собственной инициативе, доверие врачей к ним достаточно велико. Более половины респондентов отметили необходимость предоставления медицинским представителем д анных о фармакологической сопоставимости, каждый второй врач высказался за ценовую сопоставимость.

12. Связь между остротой симптомов и обращением за медицинской помощью не является прямой. Обращение за помощью зависит от того, какое физиологическое состояние в той или иной социальной группе воспринимается как нормальное или патологическое. При этом возрастает число людей, приобретающих лекарственные препараты без предварительного обращения к врачу. Установлено, что обращаемость потребителей в случае заболевания к врачу или сразу в аптеку примерно одинакова - по 43,3% и 42,5% соответственно.

13. Среда факторов, влияющих на решение о покупке, наиболее часто респонденты называли рекомендации врача (62%), личный предшествующий опыт (56%), рекомендации фармацевта (17%). При самостоятельно выборе лекарства потребители не способны оценить его функциональные характеристики и руководствуются приданными характеристиками. Установлено, что основными приданными характеристиками являются: цена на лекарственный препарат (28% потребителей), страна и фирма, производящие лекарство, по 22% соответственно. Причем большинство потребителей считают, что качество лекарственного препарата зависит от страны (74%) и фирмы производителя (81%).

14. Изучение стуативных потребительских предпочтений (факторов, характеризующих причины выбора аптечной организации) показало, что для 58,8 % потребителей покупка является заранее спланированной, что подтверждает специфику лекарственных препаратов, как товаров. В то же время, 25% посетителей не имеют четких намерений приобрести то или иное лекарство. Поэтому данный потребительский сегмент наиболее подвержен влиянию внешнего стпуационного окружения, тле решение о поилке принимается непосредственно на месте продажи.

15. В случае отсутствия нужного препарата 39,8% покупателей обращаются в другие аптеки; 40,1% потребителей доверяют квалификации фармацевтического персонала аптечных организаций и соглашаются на замену; 11,4% посетителей откладывают приобретение то-

вара до его появления в данной аптеке. При этом частота посещения одной и той же аптечной организации коррелирует с наличием в ней стандартов обслуживания и удовлетворенности персонала условиями труда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Социальная фармакоэпидемиодагия только тогда обретет статус научной дисциплины, когда будет разработан соответствующий учебный курс, подготовлены учебники и методические пособия. MB и СР РФ целесообразно обьявть конкурс на разработку соответствующего учебно-методического комплекса Преподавание социальной фармакоэпидемиологии фактически полезно проводил, на постдипломной стадии обучения (объем курса-288часов).

2. На основе социсффмакоэпидемиологических исследований необходима разработка и внедрение программы лекарственного страхования, основные принципы которой изложены в данной работе.

3. Поскольку основной социальной проблемой взаимодействия ролевых субъектов в обращении ЛС является сокрытие производителями негативных свойств своей продукции, в первую очередь сведений о безопасности препаратов, должны быть установлены стандарты, определяющие какие именно блоки информации будут содержаться в промоиионных материалах. Необходима предварительная экспертиза промоционньгх материалов, осуществляемая общественными советами или органами власти, контролирующими сферу обращения лекарственных средств.

4. Необходимо повысить ответственность потребителей за нерациональное использование лекарственных средств. Д ля этого целесообразно дополнить Закон РФ «Об обращении лекарственных средств» положениями о правах и обязанностях потребителей, предложенными в данном исследовании.

По материалам исследования опубликованы следующие научные работы

Монография

1. Петров, В.И. Социальная фармакоэпидемиология: рождение новой науки. [Текст] /В.И.Петров, Д.О.Михайлова, Н.Н.Седова// Волгоград. Изд-во ВолГМУ, 2010-16п.л.

Статьи в ведущих репетируемых научных журналах и изданиях, определи шых ВАК

2. Михайлова, Д.О. Сравнительный фармакоэкономический анализ различных видов медикаментозного лечения остеопороза у женщин старших возрастных групп (Марковское моделирование) [Текст]/ Д.О. Михайлова, О.М. Лесняк, А.Г. Солодовников//Научно-практическая ревматология,- 2006. - №5. -0,4 п.л.

3. Михайлова, Д.О. Первая вспышкалегионеллезной инфекции в Свердловской области. Алгоритм диагностики и лечения [Текст] / Д.О. Михайлова, И.В. Лещенко, ЗД. Бобылева, М.С. Скляр, Е.М. Бубнова // Уральский медицинский журнал. - 2007. - Ms 8 (36). -0,5 пл.

4. Тартаковский, И.С. Применение стандартов лабораторной диагностики легионеллёза вовремя эпидемической вспышки пневмоний в городе Верхняя Пышма Свердловской области [Текст] / И.С. Тартаковский, A.JI. Гинцбург, Д.О. Михайлова, ЗД. Бобылева, В.В. Романенко, Т.Н. Карпова, Ю.С. Аляпкина, ЕЛ. Омон, Ю.М. Романова, О.Л. Воронина, В.Г. Лунин, С.Б. Яцишина, Г.А. Шипулин, Ю.Е. Дронина // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2007. - Na 9 (4). -0,4 п.л.

5. Михайлова, Д.О. Организация медицинской помощи больным с легионеллезной пневмонией [Текст] /Д.О. Михайлова // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 13 (S3). -0,4 п.л.

6. Чучалин, А.Г. Практические рекомендации по диагностике и лечению легионеллезной инфекции, вызываемой Legionella pneumophila серогруппы 1 [Текст] /А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, И.С. Тартаковский, Т.Н. Карпова, Ю.Е. Дронина, О.В. Садретдинова, P.C. Козлов, ЗД. Бобылева, И.В. Лещенко, Д.О. Михайлова, С.А. Рачина // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2009. - №11 (1). - 0,5 п.л.

7. Засыпкина, Т.А. Плагиат как нарушение этических норм при проведении научных исследований в медицине [Текст] / Т.А. Засыпкина, Д.О. Михайлова // Биоэтика. - 2010. -№1(5). - 0,5 п.л.

8. Михайлова, Д.О. Социальная фармакология: новое междисциплинарное научное направление /Д.О. Михайлова [Текст] // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. ~ Рязань, 2010. -М 2. -0,4 пл.

9. Михайлова, Д.О. Выбор метода фармакоэкономического анализа при составлении формулярных списков лекарственных средств ¡Текст] / Д.О. Михайлова // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2010. -М2. -0,4 п.л.

10. Петров, В.И. Разработка методики прогнозирования потребления лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы с помощью фармако-эпидемиологического анализа на основании данных персонифицированного учета [Текст]//В.И. Петров, A.B. Сабанов, H.A. Голубев, Д.О. Михайлова// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2010.-№ 2 (34). -0,4 пл.

11. Разваляева, A.B. Фармакоэпидемиологическое исследование терапии хронических крапивниц у взрослых в Волгограде [Текст] / A.B. Разваляева, И.В. Малюжинская, ДО. Михайлова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2010. - № 2 (34). - 0,5 п.л.

12. Петров, В.И, Фармакоэкономический анализ эффективности комплексной терапии больных с сахарным диабетом 2-го типа [Текст] / В.И. Петров, Н.В. Рогова, Д.О. Михайлова// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. —2010. -№ 1 (33). -0.5 п.л.

13. Петров, В.И. Значение фармакокинеттеского титрования активности изофермента CYP2C9 для оптимизации фармакотерапии сахарного диабета 2-го типа у коренных жителей Республики Калмыкия [Текст] / В.И. Петров, Н.В. Рогова, Д.О. Михайлова, Я.М. Ледяев, ДМ. Сердюкова, О.М. Тягинова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2010. -№ 1 (33). -0,4пл.

14. Петров, В.И.Удовлетворенность потребителей лекарственных препаратов качеством оказания фармацевтической помощи [Текст]/ В.И. Петров, Д.О.Михайлова, А.Б.Басов //Социология медицины. 2010. -№2. - 0,5 п.л.

15. Михайлова, Д.О. Медицинская периодика как объект интереса фармацевтических компаний [Текст]/Д.О.Михайлова, А.В.Басов, Т.А. Засыпкина, О.Л. Скотенко// Астраханский медицинский журнал. 2010,-№3. -0,5 пл.

16. Михайлова, Д.О.Этика отношений врачей и медицинских представителей [Текст]/ Д.О.Михайлова, Г.Ю.Бударин, А.В.Басов// Биоэтика. 2010. -№2. - 0,3 пл.

Малые научные издания

17. Михайлова, Д.О. Характеристика фармацевтического рынка России как поля интеракции социальных субъектов. [Текст]/Д.О.Михайлова//Волгоград. Изд-во ВолГМУ. 2010 - 2 п.л.

18. Михайлова, Д.О. Фармацевтический бизнес: персонификация отношений на рынке лекарств. [Текст]/ Михайлова Д.О.//Волгоград. Изд-во ВолГМУ. 2009 -1,5 п.л.

19. Михайлова, Д.О. Моделирование поведения потребителей на фармацевтическом рынке. [Текст]/ Михайлова, Д.О. Басов A.B. // Волгоград. Изд-во ВолГМУ. 2009-1,4 п. л.

20. Михайлова, Д.О. Этико-правовое регулирование взаимоотношений врачей с представителями фармацевтических компаний. [Текст]/ Д.О.Михайлова, Н.В.Сергеева Н.В.//Волгоград. Изд-во ВолГМУ. 2008 - 1,2 п.л.

Статьи в научных сборниках и журналах

21. Михайлова, Д.О. Фармакоэкономический анализ целесообразности проведения профилактики переломов препаратами витамина D у пожилых. [Текст]/ Д.О.Михайлова, О.М Лесняк, Л.И Кузьмина, Л.П Евстигнеева/ЛП Всероссийского съезда ревматологов. - Научно-практ. ревматология. - 2001. -№3.-0,2 пл.

22. Михайлова, Д.О. Фармакоэкономический анализ эффективности профилактики и лечения постменопаузального остеопороза и ассоциированных с ним переломов шейки бедра препаратами кальция и витамином Ü3. [Текст]/ Д.О. Михайлова, О.М. Лесняк//1 Российский конгресс по остеопорозу. - Ос-теопороз и остеопатии. - 2003,приложение. - 0,2 пл.

23. Михайлова, Д.О. Фармакоэкономические аспекты профилактики и лечения постменопаузального остеопороза.[Текст] / Д.О.Михайлова // Вестник первой областной клинической больницы. - Екатеринбург, 2004. - №4. - 0,5 п.л.

24. Mikhaylova D. Theraputic efficacy of 1,25 Dihydroxy vitamin D3+calcium carbonate in predict of osteoporosis in post menopausal women//Abstract of 31я European Symposium on Calcified Tissues.- France, 2004. - documents of symposium. - P. 182 (D. Mikhaylova, OJLesnjak) - 0,2 пл.

25. Михайлова, Д.О. Эффективность профилактики остеопороза препаратом Кальций-0з Никомед Форте у постменопаузальных женщин. [Текст]/Д.О. Михайлова, Лесняк О.М./П Российский конгресс по остеопорозу. - материалы съезда, 2005 г. - 0,2 пл.

26. Михайлова, Д.О. Марковское моделирование для фармакоэкономиче-ского обоснования целесообразности профилактики постменопаузального остеопороза и ассоциированных с ним переломов шейки бедра алендрона-том, витамином D3 в сочетании с карбонатом кальция. [Текст]/ Д.О. Михайлова, О.М. Лесняк, А.Г. Солодовников/ТНаучно-практическая конференция «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ». - Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - №11. - 0,3 п.л.

27. Михайлова, Д.О. Моделирование экономической эффективности лечения и профилактики остеопороза и связанных с ним переломов шейки бедра в популяции постменопаузальных женщин Свердловской области. [Текст]/ Д.О. Михайлова, О.М. Лесняк. А.Г. Солодовников//1 съезд ревматологов Урала «Новое в ревматологии», - Тюмень, 2006 - 0,3 пл.

28. Михайлова, Д.О. Социологические исследования в фармакоэпидемио-логии.[Текст]/ Д.О. Михайлова// Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград. 2010. - 0,3 пл.

29. Басов, A.B. Поведение человека на рынке лекарств. [Текст]/Басов A.B., Михайлова Д.О. // Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград. 2010 - 0,3 пл.

30. Михайлова, Д.О. Социологический анализ культуры потребления медицинских услуг в крупном промышленном городе. [Текст] / Д.О. Михайлова, H.H. Седова // Социология города. - 2010. - №1. - 0,5 пл.

31. Михайлова, Д.О. Обеспечение населения Российской Федерации лекарственными средствами и состояние фармацевтического рынка Российской Федерации. [Текст] / Д.О. Михайлова // Как обеспечить доступность лекарственных средств населению при рациональном расходовании государственных ресурсов: Сборник материалов форума по экономическим вопросам здравоохранения. - Киев, 2010. - 0,4 пл.

МИХАЙЛОВА Диана Опеговиа

СОЦИАЛЬНАЯ ФАРМАКОЭПВДЕМИОЛОтЯ: генезис, проблемы, перспективы

АВТОРЕФЕРАТ д иссертации на соисканиг ученой стелет доюорамедшинаихшук

Подписано к печали 23.10.2010 г. Формат 60x84/16. Бумага типографская. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1.0. Т. 100 экз. Заказ № 67

400131, Волгоград, Плошздь Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет

Актуальность темы исследования. Российский фармацевтический рынок на протяжении уже довольно длительного времени демонстрировал устойчивый рост. С января по декабрь 2008 г. объем потребления готовых лекарственных средств в России составил 17 млрд. долл. в ценах конечного потребителя, что составило 131% к уровню 2007 г. (IMS Health). Рост рынка в настоящее время обеспечивается в большей степени (65%) за счет средств населения. Динамичный рост платежеспособного спроса со стороны конечного потребителя определил преимущественное развитие данного сегмента, что оказало влияние на расширение всего фармацевтического рынка в 2008 г. Анализ данных IMS Health показал, в 2008 г. российский покупатель потратил на покупку лекарственных средств в аптеке в среднем около 1950 руб. (78 долл.), что на четверть больше, чем в предыдущем 2007 г., и в 1,5 с лишним раза больше, чем в 2006 г. При этом уровень потребления на всем рынке (включая больничное потребление и сегмент льготного обеспечения) на душу населения составил 3000 руб., превысив показатель предыдущего года практически на 31%. Рост потребления лекарственных средств способствует повышению качества медицинской помощи, но также несет в себе риски медицинского и финансового характера. Традиционных экономических регуляторов, типичных для любых рыночных отношений, в сфере потребления лекарств недостаточно, поскольку речь идет о жизни и здоровье людей. Практика реформирования российского здравоохранения показывает, что государственные инвестиции в человека (так только в 2007 г. бюджет отрасли был увеличен на 36,8%, а проекта «Здоровье» - на 72,1%) могут не привести к планируемым результатам из-за нерационального назначения и использования лекарственных средств, а также игнорирования индивидуальных потребительских ожиданий. Поэтому одним из направлений формирования национальной лекарственной политики является изучение факторов, влияющих на применение фармацевтических продуктов и совершенствование методов их выбора, основанных на анализе рынка, деятельности врачей, фармацевтических работников, поведения конечных потребителей. Однако поведение потребителей остается менее изученным по сравнению с деятельностью медицинских и фармацевтических работников.

Создание комплексной системы теоретического обоснования и' практического применения моделей взаимоотношений, обеспечивающих разработку, производство, назначение, распространение и потребление лекарственных средств, наталкивается на вполне объяснимое препятствие - у нас пока нет единой объяснительной гипотезы всего этого процесса, потому что нет соответствующей научной дисциплины, способной ее разработать. Бурное развитие блока фармакологических дисциплин в последние годы объясняется не столько успехами в разработке новых препаратов (они, в большей степени, количественные), сколько расширением исследовательского поля под влиянием комплементарных фармакологии социальных проблем. Социальные эффекты применения различных препаратов, динамика фармацевтического рынка, прямая и обратная связь между ним и социальным заказом на ЛС, определяемым- эпидситуацией, поведение потребителей фармацевтических продуктов, наконец, взаимоотношение врачей и фармацевтического > бизнеса — все это; строго говоря, лежит за рамками фармакологии как науки, но непосредственно влияет на ее статус и вектор развития. Описать композицию различных по своей природе, но телеологически систематизированных процессов в этом новом поле, можно только одним способом — предложив* объяснительную гипотезу в терминах более широкой по объему и содержанию дисциплины — социальной фармакоэпидемиологии.

Этот термин, безусловно, новый, но то, что мы им обозначаем, уже реально существует. Социальная фармакоэпидемиология — это не только новая научная дисциплина, это еще и закономерный этап развития отношений различных социальных субъектов вокруг одной цели-ценности — лекарственных средств (ЛС). Собственно, как научная дисциплина, социальная фармакоэпидемиология представляет собой рациональную рефлексию культурного комплекса обращения ЛС. Ни одна другая зрелая научная дисциплина пока на эту роль не претендует, да и не может претендовать, поскольку многие ситуации и связи между ними в процессе разработки, производства, распространения и потребления лекарств выходят за рамки исторически сложившегося предмета их исследования. Эти новые сюжеты можно представить следующим образом: принятие решений для службы здравоохранения и потребления ресурсов; результаты исследований эффективности и безопасности новых ЛС; результаты для определения дополнительной ценности некоторых ЛС; клинические исследования; оценки экспертов; индикаторы оценки здоровья общества: клинические, эпидемиологические, экономические; результаты изучения фармакологических эффектов; натуралистические исследования; фармакоэпидемиологические и постмаркетинговые исследования; результаты оценки управления исходами лекарственной терапии; фармакоэкономика; социальные коммуникации; наблюдательные исследования, аудиты; качественный контроль всех исследований; терапевтическая информация; исследования «ценности» ЛС для больного; результаты для информации службы здравоохранения; исследования потребительских предпочтений; эпидемиологические обзоры; качественный контроль всех исследований и т.п.

В западной литературе высказано предложение считать комплекс этих проблем предметом дисциплины «социальная фармакология». Но нам представляется, что в такой трактовке термин «социальная фармакология» крайне сомнителен.

Во-первых, подразумевается, что существует одна наука — фармакология, а фармакоэпидемиология, фармакоэкономика, клиническая фармакология и т.п. суть включенные множества. Мы полагаем, что связь здесь нужно рассматривать не как внутридисциплинарную, а как междисциплинарную. Это подтверждается еще и тем, что внутридисциплинарный подход может породить конфликт интересов различных наук, например, фармакологии и экономики, когда речь идет о фармакоэкономике. Или фармакологии и эпидемиологии, когда речь идет о фармакоэпидемиологии. Поэтому термин «социальная фармакология» как объединяющий, крайне неудачен.

Во-вторых, в русскоязычном понимании термин «социальная фармакология» может быть ассоциирован с политическим смыслом — наука о лекарственных средствах, применяемых для борьбы с девиантным поведением в обществе. К сожалению, наша страна имеет опыт использования достижений фармакологии для борьбы с социальными акциями и с людьми, эти акции осуществлявшими. Поэтому использование данного-термина в отечественных исследованиях может породить двусмысленность, чреватую потерей истины и негативной социальной реакцией.

Именно поэтому мы считаем, что приведенное здесь описание содержания новой дисциплины соответствует ее наименованию как социальной фармакоэпидемиологии. Кроме того, приведенное описание недостаточно четко отражает содержание и смысл данного феномена, поскольку выделенные структурные и функциональные компоненты определялись по разным основаниям. Мы предполагаем использовать в своем исследовании один критерий - взаимодействие социальных субъектов. Он позволит дать не только дескрипцию, но и экспликацию сущности социальной фармакоэпидемиологии.

Научная^ новизна -работы заключается в разработке концепции социальной фармакоэпидемиологии как нового научного направления (научной дисциплины), обобщающего поливариантное взаимодействие ролевых субъектов по отношению общей ценности - лекарственным средствам.

Предметом социальной фармакоэпидемиологии является социальное взаимодействие субъектов, участвующих в разработке, производстве, назначении, распространении и потреблении лекарственных средств. Это -фармакологи, фармацевтические компании, врачи, фармспециалисты, пациенты. Методы социальной фармакологии заимствованы из фармакологии, эпидемиологии, экономики, психологии и социологии медицины. Категориальный аппарат находится в стадии становления.

В диссертации показано, что российский рынок ЛС представляет собой поле взаимодействия всех социальных субъектов, заинтересованных в разработке, производстве, распространении и потреблении лекарственных средств. Общим измерителем их взаимоотношений на этом рынке являются фармако-экономические единицы, что позволяет сделать вывод о господствующей на данном пространстве тенденции элиминировать ценностные ориентиры в пользу ценовых. Эта экономическая редукция социального содержания процесса обращения ЛС необходима для сохранения данного пространства, как рыночного. Но рыночное пространство не есть пространство социальное. Следовательно, социальная фармакоэпидемиология должна включать в качестве предмета исследования и другие параметры.

Положения, выносимые на защиту 1. Социальным субъектом, способным привести в соответствие потребности здравоохранения и возможности фармацевтического рынка выступает государство. Однако его участие в данном процессе объективно ограничено — очевидно, что полный государственный контроль над производством, распределением и потреблением ЛС элиминирует рыночные отношения. Поэтому регулятивная роль государства актуализируется в программе ДЛО и, опосредованно, в госпитальных закупках ЛС.

2. При сравнении наполняемости рынка и структуры заболеваемости прослеживается новая и очень тревожная тенденция — отчуждение сферы потребления ЛС от клиники в широком смысле слова (и как картины болезни, и как учреждения, где с этой болезнью борются). Рынок реагирует непоследовательно: в одних случаях заболеваемость падает, а продажи растут, в других - заболеваемость растет, а продажи сокращаются или стоят на месте. Несовпадение векторов изменений в группах ЛС и в группах заболеваний, для лечения которых они предназначены, свидетельствует о телеологической не-комплементарности фармацевтического рынка и клинической практики.

3. Можно утверждать, что программа ДЛО и госпитальные закупки в наибольшей степени соответствуют социально-эпидемиологическому заказу общества, в то время как коммерческий рынок ЛС значительно отклоняется от позиций этого заказа. Ликвидировать несоответствие производители ЛС стремятся не изменением структуры продаж, а путем попыток изменить структуру потребностей — через моделирование нозофобий, маркетинговую политику, рекламу, построение виртуального образа «идеальных» препаратов и т.п.

4. Взаимодействие социальных субъектов по вопросам применения ЛС осуществляется в двух формах — опосредованно и непосредственно. Непосредственно взаимодействующими ролевыми субъектами являются врачи, фармацевты/провизоры и пациенты. Опосредованно взаимодействующие субъекты: фармкомпании — пациенты, фармакологи - пациенты, фармакологи — фармацевты.

5. Инвариантом позиции врачей в данном взаимодействии является стремление к рациональному назначению ЛС, но их уровень информированности по вопросам такого назначения не является удовлетворительным.

6. Фармспециалисты, работающие в розничной аптечной сети, демонстрируют хорошую информированность и способность дать квалифицированную консультацию потребителям ЛС. В то же время они ограничены предписаниями нормативных документов, запрещающими обсуждать с посетителем аптеки назначения врача, следовательно, имеют право на консультацию только по разделу безрецептурного отпуска

7. Низкая комплаентность пациентов в сочетании с широким распространением самолечения говорит о том, что культура потребления ЛС отстает от культуры их назначения и распространения, но данная проблема выходит за рамки фармакологии, фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики, она является предметом интереса социальной фармакоэпидемиологии и социологии медицины.

8. Отношения врачей и фармацевтического бизнеса объективно необходимы, но могут иметь положительный и отрицательный эффект для пациента. К положительному относится: информированность врача о новейших препаратах, упрощение процедуры их получения, возможность дополнительного повышения квалификации, более активного участия в жизни научного сообщества. К отрицательному относится: возможность избыточного назначения ЛС, возможность назначения более дорогих ЛС, возможное недоверие со стороны пациентов. Врачи не воспринимают производителей лекарственных препаратов в качестве партнеров. Отношения с компаниями воспринимаются только как функциональные, основанные на материальной выгоде отношения. В самых лучших отношениях, которые рассматриваются респондентами, фармкомпания видится, скорее, в роли посредника \ помощника, чем полноценного партнера.

9. Большинство широко используемых приемов продвижения фармацевтической продукции в России юридически не закреплено, и нормы их регулирования носят исключительно этический характер. Ограничительным фактором, инструментом, с помощью которого можно оценить этичность действий компаний-производителей, информировать о них не только национальную, но и мировую фармацевтическую и медицинскую общественность являются международные кодексы, хотя они и не могут заменять действующее законодательство стран, где были приняты.

10. Потребители с помощью лекарственных препаратов не только стремятся снять симптомы и излечиться от заболеваний, но и рассчитывают на удовлетворение потребностей социального порядка: в независимости, признании, доминировании, принадлежности к определенной социальной группе, защищенности, новизне. Тем самым потребители выступают как агенты медика-лизации.

11. Потребительское поведение на рынке лекарственных средств определяется а) субъективными факторами, когда завышенные фармакологические ожидания потребителей, рассчитывающих на немедленный эффект ЛС, не оправдываются, и б) объективными факторами - к с несоответствующим качеством лекарств как продуктов (вплоть до продажи фальсифицированных лекарств), низким качеством организации предоставления фармацевтических услуг. Источники информации, используемые потребителями, находят; ся под большим или меньшим влиянием со стороны производителей лекарственных препаратов. В результате потребители оказываются незащищенными от необъективной информации. I

12. 78% респондентов указали, что они переживали ситуацию, когда принимаемое ими лекарственное средство не оказывало ожидаемого терапевтического действия. Эта неудовлетворенность имеет под собой как объективные, так и субъективные основания. Потребители часто имеют завышенные ожидания по поводу эффективности препаратов, при этом демонстрируют низкие показатели комплаенса.

Методологическая база исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины. Использовались как общенаучные принципы теоретического познания — системный подход, структурно-функциональный анализ, единство исторического и логического, так и частные методы исследования, характерные для социологии потребления. Автор опирался на современные исследования в области фармакологии, фармако-эпидемиологии, фармакоэкономики и фармацевтического маркетинга. Прикладными методами были анкетирование и глубинное интервью.

Предпосылками становлениям современных представлений о методах изучения взаимодействия социальных субъектов на рынке лекарств можно считать исследования потребностей в лекарственных, средствах, начатые в 50-е годы прошлого века. За рубежом интерес к детерминантам этих взаимодействий был проявлен Berger, Blane, Morgan, Klein и другими. Знаковым событием стало создание в 1970 г. Европейской группы ВОЗ по исследованию потребления лекарственных средств (European Drug Utilization Research Group - DURG).

В нашей стране исследования потребления лекарственных средств ведутся преимущественно по двум направлением. Первое направление представляет собой фармакоэпидемиологические исследования, число которых продолжает увеличиваться. Такие исследования базируются на методологических принципах, разработанных В.И:Петровым, П.А.Воробьевым и др. Второе направление связано с изучением фармацевтического рынка на основе маркетинговых подходов (Н.Б.Дремова, Е.Е.Лоскутова, В.В.Дорофеева и др.). Однако собственно социальные детерминанты поведения потребителей фармацевтических продуктов остаются вне сферы интересов обоих направлений. Восполнить образовавшийся пробел может социология медицины.

В отечественной социологии медицины-наметился явный интерес к исследованиям социальных факторов и условий развития фармацевтического рынка. Для нашей темы в этом направлении наибольший интерес представляют диссертационные исследования Я.А.Гойдина, М.Ю.Чудновского, Я.Г.Кузьменко, О.В.Котовской, А.В.Басова. Однако все эти авторы акцентируют внимание на представителях фармацевтических услуг. Собственно поведение потребителей на рынке лекарств и социальные факторы, его определяющие в этих работах не рассматривались.

Принципиальное значение для разработки проблемы лекарственного страхования в данном исследовании имели работы академика РАМН А.В.Решетникова, посвященные социологическим проблемам медицинского страхования в России и в мире.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в разработке концепции нового научного направления (научной дисциплины) социальной фармакоэпидемиологии, которое позволит применить комплексный подход к анализу и прогнозированию тенденций в разработке, производстве, назначении, распространении и потреблении лекарственных средств.

Практический эффект исследований в рамках нового научного направления (научной дисциплины) связан с:

Совершенствованием законодательства в сфере обращения лекарственных средств ^ Определением наиболее перспективных направлений развития фармакологической науки ^ Оптимизацией профилактико-просветительской работы с целью повышения комплаентности потребителей ЛС, повышения уровня культуры поведения на рынке лекарств

Нормализацией отношений врачей и представителей фармацевтического бизнеса по принципу «позитивной медикализации» V Разработкой концепции лекарственного страхования граждан РФ.

Апробация диссертации. Материалы диссертационного исследования докладывались на научных форумах разных уровней (Москва, 2008, 2009, 2010, Волгоград, 2007, 2009, 2010, Екатеринбург, 2005, 2006, 2007 и др.). Диссертант принимал непосредственное участие в разработке федерального закона РФ №61-ФЗ от 12.04.2010 г. «Об обращении лекарственных средств» и проектов федеральных законов «О медицинском страховании» и «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (2010), в разработке критериев формирования и структуры перечня жизненно важных лекарственных средств на 20010-2011 гг., стратегического перечня лекарственных средств, производство которых необходимо наладить на территории Российской Федерации, минимального ассортимента лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи, перечня лекарственных средств для обеспечения льготных категорий граждан, стандартов оказания медицинской помощи. Выводы и материалы диссертации использовались автором при разработке Федеральной целевой программы «Развития медицинской и фармацевтической промышленности Российской Федерации до 2020 года» с обоснованием необходимости создания фармацевтических кластеров в России. По материалам диссертации опубликована 31 научная работа, из них 15 в журналах Перечня ВАК.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, пяти глав, Заключения, Списка литературы (492 источника) и Приложений. Объем работы - 400 стр., объем Приложений - 18 стр.

выводы.

1. Существуют качественные отличия в регулируемом и коммерческом обеспечении населения ЛС. При этом регулируемое обеспечение (ДЛО, госпитальные закупки) соответствует структуре заболеваемости, а коммерческое соответствует интересам производителей ЛС.

2. За 5 лет объем потребления по ДЛО вырос в 2 раза. Государство в последние годы четко соблюдает свои обязательства и деньги, выделенные на обеспечение льготников лекарствами, расходуются в полном объеме. За 2009 год было освоено 76,7 млрд. руб (прирост к 2008 году 16%). Из них 30 млрд. руб. потратились на «дорогостоящие» заболевания (ВЗН). В 2009 году объем реализации препаратов основного списка по программе ОНЛС вырос на 34% по отношению к 2008 году. И в дальнейшем, увеличение и расширение программы в целом планируется за счет этой части.

3. Рынок госпитальных закупок сильно отличается от коммерческого сегмента ГЛС. Лекарства, закупаемые для ЛПУ, по большей части являются не-брендированными дженериками. Тендерная система закупки лекарств больницами сводит всю конкуренцию к конкуренции по цене и заставляет производителей искать иные способы,вхождения в ЛПУ. Прирост данного сегмента минимальный .и составляет всего 5%.

4. Компаративный анализ структуры продаж на фармацевтическом рынке и структуры заболеваемости позволяет заключить, что эпидемиологическая ситуация в стране для игроков фармацевтического рынка не имеет существенного значения. В крайнем, случае, они сами могут изменить ее оценку у потребителей, вбросив.информацию об очередной эпидемии или об очередном чудодейственном средстве. Более того, сама по себе прибыль тоже не так важна, как принято считать. Главное — это сбалансированность и поступательность в развитии самого рынка ЛС.

5. Во всех проанализированных исследованиях отмечен верхний уровень информированности врачей о назначаемых препаратах 70 - 75%. Что влияет на позицию врачей и как формируется их информированность, в анализируемых исследованиях не определялось. Очевидно, что это задача социальной^ фармакоэпидемиологии, а не общей фармакоэпидемиологии, фармакологии или фармакоэкономики. Кроме того, эти данные можно получить только при помощи социологии медицины.

6. В исследованиях не анализировался внутренний конфликт профессиональной роли фармацевта/провизора, который должен оптимизировать свои рекомендации и, в то же время, повышать количество продаж. Проблема противоречия профессиональных фармацевтических и профессиональных коммерческих установок в деятельности провизора, безусловно, является предметом интереса социальной фармакоэпидемиологии и социологии медицины.

7. Пациенты-потребители ЛС в выборе препарата ориентируются, прежде всего, на его стоимость. Внеэкономические ориентации распределяются по трем группам: а) рекомендации врача (от 30 до 40%), б) рекомендации- фармацевта/провизора (до 20%), в) рекомендации других пациентов (от 40 до 60%) или собственный выбор (до 7%), хотя и он основан на чьем-то мне

НИИ.110

8. Социальная фармакоэпидемиология может и должна на,основе количественных данных комплементарных ей дисциплин изучать полиморфизм, отношений на рынке лекарств как социальное взаимодействие и представить социальные портреты основных участников этого взаимодействия.

9. Врач доложен четко осознавать те проблемы, которые могут у. него возникнуть в отношениях с фармбизнесом:

Юридические - отсутствие нормативных документов.

Финансовые - формы и размер поощрений со стороны компаний, соотношение затрат компании на поощрение врача и приносимой им пользы.

110 Это средние данные по всем исследованиям. Ориентации на мнение врача выше в ситуации рецептурных препаратов, на мнение фармацевта — в ситуации безрецептурных препаратов. I

Научные - достоверность, информации, предоставляемой компанией; ее доказательность, объем, соответствие специализации и опыта врача получаемой информации.

Психологические - зависимость от компании, а не от пациента;

10. Наиболее вероятное количество визитов медицинских представителей? различных фармацевтических фирм к врачу составляет 1-5 в месяц; средняя частота посещения врача представителями одной фармацевтической фирмы -7-11 раз в год. Возможны два варианта ведения политики продвижения: фирма активно работает либо с небольшим количеством врачей (эксклюзивная тактика), либо с большим количеством врачей при меньшей частоте визитов к одному врачу (интенсивная тактика продвижения).

11. Лишь представители небольшого числа фирм дают полную информацию о продвигаемом препарате по собственной инициативе, не оказывая давления на врача. Однако, несмотря на неполноту информации о лекарственных препаратах, предоставляемой медицинским представителем по собственной инициативе, доверие врачей к ним достаточно велико. Более половины респондентов отметили необходимость предоставления медицинским представителем данных о фармакологической; сопоставимости, каждый второй врач?высказался за ценовую сопоставимость.

12. Связь между остротой^ симптомов и обращением? за медицинской помощью не является прямой. Обращение за помощью зависит от того, какое физиологическое состояние в той или иной социальной группе воспринимается как нормальное или патологическое. При этом возрастает число людей, приобретающих лекарственные препараты без предварительного обращения к врачу. Установлено, что обращаемость потребителей в случае заболевания к врачу или сразу в аптеку примерно одинакова - по 43,3% и 42,5% соответственно.

13. Среди факторов, влияющих на решение о покупке, наиболее часто респонденты называли рекомендации врача (62%), личный предшествующий опыт (56%), рекомендации фармацевта (17%). При самостоятельно выборе лекарства потребители не способны оценить его функциональные характеристики и руководствуются приданными характеристиками. Установлено, что основными приданными характеристиками являются: цена на лекарственный препарат (28% потребителей), страна и фирма, производящие лекарство, по 22% соответственно. Причем большинство потребителей считают, что> качество лекарственного препарата зависит от страны (74%) и фирмы производителя (81%).

14. Изучение ситуативных потребительских предпочтений (факторов, характеризующих причины выбора аптечной организации) показало, что для 58,8 % потребителей покупка является заранее спланированной, что подтверждает специфику лекарственных препаратов, как товаров. В то же время, 25% посетителей не имеют четких намерений приобрести то или иное лекарство. Поэтому данный потребительский сегмент наиболее подвержен влиянию внешнего ситуационного окружения, т.к. решение о покупке принимается непосредственно на месте продажи.

15. В случае отсутствия нужного препарата 39,8% покупателей обращаются в другие аптеки; 40,1% потребителей доверяют квалификации фармацевтического персонала аптечных организаций и соглашаются на замену; 11,4% посетителей откладывают приобретение товара до*его появления в данной аптеке. При этом частота посещения^ одной и той же аптечной организации коррелирует с наличием в ней стандартов обслуживания и удовлетворенности персонала условиями труда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Социальная фармакоэпидемиология только тогда обретет статус научной дисциплины, когда будет разработан соответствующий учебный курс, подготовлены учебники и методические пособия: МЗ и СР РФ целесообразно объявить конкурс на разработку соответствующего учебно-методического комплекса. Преподавание социальной фармакоэпидемиологии практически полезно проводить на постдипломной стадии обучения (объем курса - 288 часов).

2. На основе социофармакоэпидемио логических исследований необходима разработка и внедрение программы лекарственного страхования, основные принципы которой изложены в данной работе.

3. Поскольку основной социальной проблемой взаимодействия ролевых субъектов в обращении ЛС является сокрытие производителями негативных свойств своей продукции, в первую очередь сведений о безопасности препаратов, должны быть установлены стандарты, определяющие какие именно блоки информации будут содержаться в промоционных материалах. Необходима предварительная экспертиза промоционных материалов, осуществляемая общественными советами или органами власти, контролирующими сферу обращения лекарственных средств.

4. Необходимо повысить ответственность потребителей за нерациональное использование лекарственных средств. Для этого целесообразно дополнить Закон РФ «Об обращении лекарственных средств» положениями о правах и обязанностях потребителей, предложенными в данном исследовании. Соответствующие пункты также должны быть учтены в концепции лекарственного страхования.