Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты оптимизации фармакотерапии наиболее затратных заболеваний в ОАО "АВТОВАЗ"

ЮРИНА Юлия Олеговна

ФАРМАКОЭПИДЕМИО ЛОГИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ НАИБОЛЕЕ ЗАТРАТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ОАО «АВТОВАЗ»

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ^

Волгоград - 2011

4844020

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсопразвития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шпигель Александр Семенович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Хохлов Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Сабанов Алексей Валерьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Минздравсопразвития России

Защита состоится «___» _ 2011 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1).

Автореферат разослан «__»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические исследования позволяют найти пути оптимизации фармакотерапии, их необходимо проводить в каждом регионе нашей страны. Это обусловлено различиями в эпидемиологии заболеваний, стоимости лекарственных препаратов и медицинских услуг, источников финансирования системы здравоохранения (Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., 2001; Петров В.И., Недогода C.B., Сабанов A.B., 2005). Алгоритмы принятия решений с учетом экономической эффективности медицинских технологий в каждом регионе России разные и зависят от объемов финансирования, особенностей организации системы оказания медицинской помощи, традиций клинической практики (Зиганшина JI.E.,2004; Герасимов В. Б., Хохлов А. Л., Карпов О. И.,2005).

В последнее время проводится многочисленные исследования по оценке фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических аспектов применения схем лечения различных заболеваний, но чаще всего они не носят сравнительный характер, без проведения количественной оценки эффективности.

На наш взгляд, представляется актуальным проведение комплексной работы, направленной па сравнительную оценку эффективности оптимизации фармакотерапии наиболее «затратных» заболеваний на градообразующем предприятии ОАО «АВТОВАЗ», с применением фармакоэпидемиологического, фармакоэкономического анализов, расчетом количественных показателей на основе принципов доказательной медицины, а также использованием в качестве клинического исхода случаев обострения заболеваний, приводящих к временной утрате трудоспособности.

Цель исследования

Разработка системы оптимизации фармакотерапии наиболее затратных заболеваний на основе проведения фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализов и количественная оценка ее эффективности.

Основные задачи исследования

1. Выделить наиболее затратные заболевания по результатам проведенного фармакоэкономического анализа.

2. Провести фармакоэпидемиологический анализ периода «типичной практики» фармакотерапии наиболее затратных заболеваний (бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь).

3. Оптимизировать фармакотерапию наиболее затратных заболеваний на основе федеральных стандартов и международных рекомендаций.

4. Определить клинико-экономическую целесообразность вмешательства на основании фармакоэпидемиолошческой, фармакоэкономической и количественной оценок его эффективности.

Научная новизна

1. В процессе выполнения проспективного, контролируемого исследования оценена клинико-экономическая эффективность оптимизации фармакотерапии^

бронхиальной астмы, гипертонической болезни, язвенной болезни по сравнению с периодом «типичной практики» и рассмотрена возможность ее распространения на муниципальное здравоохранение.

2. Установлено влияние изменения «типичной практики» фармакотерапии на шлинеетво случаев неконтролируемой бронхиальной астмы, декомпенсации гипертонической болезни и обострения язвенной болезни, их статистически и клинически значимое уменьшение происходило при длительности оптимизации лечения не менее трех лет.

Практическая зпачнмость и реализация результатов исследования

Разработана, внедрена и оценена эффективность системы оптимизации фармакотерапии гипертонической болезни, бронхиальной астмы, язвенной болезни у работников ОАО «АВТОВАЗ».

Активное использование стандартов оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе позволило уменьшить количество случаев неконтролируемой бронхиальной астмы, декомпенсации гипертонической болезни, обострения язвенной болезни, что способствовало снижению затрат на скорую медицинскую помощь и затрат, связанных с временной утратой трудоспособности.

Издано пособие «Стандарты оказания амбулаторно-поликлинической помощи» для врачей, работающих в МСЧ (ЦМТ) ОАО «АВТОВАЗ».

Технология оптимизации фармакотерапии используется муниципальными лечебными учреждениями г. Тольятти в амбулаторной и стационарной практике.

Материалы диссертации используются в-лекционных курсах, в циклах тематического усовершенствования врачей на кафедре доказательной медицины и клинической фармакологии СамГМУ.

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты проведенных фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализов бронхиальной астмы, гипертонической болезни и язвенной болезни в период использования «типичной практики» свидетельствуют о необходимости оптимизации фармакотерапии. Следование стандартам фармакотерапии позволяет значимо повысить эффективность лечения работников ОАО «АВТОВАЗ»:----------

2. Количественная оценка эффективности вмешательства подтверждает клинически и статистически-значимую результативность оптимизации фармакотерапии (снижение количества случаев обострения, декомпенсации перечисленных заболеваний, вызовов скорой медицинской помощи).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции Приволжского федерального округа «Развитие через качество» (Тольятти, 22.11.2006г.), II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007г.), XI Международном конгрессе МОО «Общество фармакоэкономических

исследований»------«Справедливость, качество, экономичность» (Москва,

16.12.2008г.), II Межрегиональной научно - практической конференции «Тольяттинская осень 2009: Неотложные состояния в практике

многопрофильного стационара» (Тольятти, 25.09.2009г.), XV Всероссийской научно - практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010г.), 2-й Всероссийский научно-практический семинар для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (Волгорад, 2010 г.), международная конференция «Информация о лекарственных средствах - качественному использованию лекарств» (Казань, 2010 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано десять печатных работ, в том числе три - в рекомендованных ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, четырех глав: обзора литературы, описания объектов и методов проведения исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографический список включает 200 источников литературы, из них 99 отечественных и 101 зарубежных. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты и методы исследования

Работа выполнялась с 2006 г. Общее количество больных, показатели заболеваемости и нетрудоспособности которых изучались, составило по 16 тыс. человек в 2006,2008 гг., 17 тыс. - в 2007 г., 13 тыс. - в 2009 г.

В качестве неблагоприятных исходов вмешательства взяты случаи обострения заболеваний и вызовы скорой медицинской помощи (СМИ).

Критерии включения: пациенты, находящиеся на диспансерном учете с заболеваниями терапевтического профиля и имеющие в течение периода наблюдения обострения, приводящие к временной утрате трудоспособности.

В исследовании использовались: фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализы результатов проведенной фармакотерапии бронхиальной астмы (БА), гипертонической болезни (ГБ) и язвенной болезни (ЯБ) за период «общепринятой практики» и на фоне оптимизации схем лечения, количественная оценка эффектов медицинского вмешательства.

На первом этапе работы по результатам АВС/УЕ1^-анализа приобретенных медикаментов и годовых статистических отчетов лечебно-профилактического учреждения за 2005,2006 гг. выделены наиболее «затратные» заболевания, такие как гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь. Затем был проведен фармакоэпидемиологический анализ «общепринятой практики» лечения указанных нозологий.

На втором этапе рабочей группой, согласно приказу по лечебному учреждению, оптимизированы схемы фармакотерапии перечисленных заболеваний на основе федеральных стандартов с учетом регионального компонента (учет распространенности, течения, степени тяжести заболеваний,

возраста, пола пациентов). Приказом по МСЧ ОАО «АВТОВАЗ» разработанные стандарты были внедрены в практику терапевтов и специалистов, с проведением обучающих семинаров по их применению, а также контрольных мероприятий со стороны клинического фармаколога по исполнению врачами обязательного минимума базисной терапии при лечении пациентов с БА, ГБ и ЯБ.

На третьем этапе проводилась оценка ключевых показателей до и после внедрения стандартов: количество исходов в группе контроля и лечения (количество вызовов скорой помощи, зарегистрированных случаев обострения или декомпенсации заболевания с временной утратой трудоспособности), снижение относительного и абсолютного рисков вмешательства, оценка шансов оптимизации фармакотерапии, число больных, которых нужно лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный эффект.

Эффективность оптимизации схем фармакотерапии БА, ГБ и ЯБ определялась по комплексу параметров и включала в себя следующие пункты:

для выделения наиболее затратных групп препаратов проведение АВСЛПЕМ-ан&таза медикаментов, закупленных за счет всех источников финансирования в 2006 г.; АВС/УЕЫ-анализа лекарственных средств, выданных льготным категориям граждан в 2006 г.;

определение рейтинга групп позологий, приводящих к наибольшему количеству дней временной утраты трудоспособности и, соответственно, к затратам предприятия на оплату листков нетрудоспособности;

оценка клинико-экономической эффективности с помощью метода «затраты - эффективность»;

расчет экономической выгоды лечебного учреждения и промышленного предприятия от оптимизации фармакотерапии.

С использованием методологии АВС/УЕК-анализа была проведена оценка рациональности использования лекарственных средств в ОАО «АВТОВАЗ», а также анализ препаратов, наиболее затратных (группа А).

На основании формы годовой статистической отчетности 16-ВН сформировался перечень нозологии, приводящих к временной утрате ■фудоспособности пациентов, в порядке убывания количества дней временной нетрудоспособности.—За км, среди -них выделены хронические заболевания, подлежащие диспансерному учету у врача-терапевта.

Клинико-экономическая эффективность внедряемых технологий определялась с помощью метода фармакоэкономического анализа «затраты-эффективность» по следующей формуле (Воробьев П. А., 2008):

затраты 1 - затраты 2

СЕЯ =_, (1)

ЕП-ЕО

где СЕЯ - показатель приращения эффективности затрат, демонстрирующий то, каких дополнительных вложений требует достижение одной дополнительной единицы эффективности при использовании более

эффективной технологии, в данной работе - сколько стоит предотвращение нежелательного исхода у одного больного (вызова скорой помощи по поводу декомпенсации заболевания);

затраты 1 - прямые затраты (ПЗ) и непрямые затраты (НЗ) в результате вмешательства;

затраты 2 - ПЗ и НЗ до вмешательства;

Efi - эффективность в результате медицинского вмешательства (в единицах эффективности);

Ef2 - эффективность до вмешательства (в единицах эффективности). В структуру ПЗ включена стоимость вызовов бригад СМП в течение года, в структуру НЗ - расходы предприятия в связи с временной утратой трудоспособности работников.

Использовались электронная база регистрации вызовов СМИ, форма 16-BII годовой статистической отчетности. Информация о стоимости одного дня нетрудоспособности была предоставлена планово-экономическим отделом медико-санитарной части, о стоимости одного выезда бригады СМП -экономическим управлением департамента здравоохранения мэрии городского округа Тольятти.

Стоимость на ОАО «АВТОВАЗ» в 2009 г. составила: одного дня временной утраты трудоспособности - 533,22 руб. одного вызова скорой медицинской помощи - 1219,00 руб. В настоящем исследовании за единицу эффективности принято относительное количество больных, имеющих неблагоприятный исход фармакотерапии (вызов СМП, декомпенсация заболевания). Относительное количество пациентов с неблагоприятным исходом фармакотерапии в изучаемой группе - это число исходов в группе лечения (ЧИЛ), а в группе контроля - это число исходов в группе контроля (ЧИК). Следовательно, Eft - это ЧИЛ, а Ef2 -ЧИК. Известно, что ЧИЛ - ЧИК = САР (снижение абсолютного риска). Таким образом, ЕП - Ef2 = САР.

В рамках фармакоэпидемиологического исследования проводилась сравнительная характеристика схем лечения БА, ГБ и ЯБ в период до внедрения стандартов фармакотерапии и после оптимизации на основе федеральных стандартов и международных рекомендаций по лечению перечисленных заболеваний. Характеристика схем лечения проводилась с помощью «Карты экспертной оценки качества фармакотерапии» (форма 313/у), используемой в работе врача - клинического фармаколога, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.10.2003 г. № 494 «О совершенствовании деятельности врачей - клинических фармакологов». На основе медицинской документации формы 313/у в медико-санитарной части утверждена методика расчета интегральной оценки качества фармакотерапии, по которой регистрировались не только оценочные баллы качества фармакотерапии (1 - да; 0,75;0,5;0,25 - не в полной мере; 0 - нет), но и указывались наименования базисных препаратов, комбинаций лекарственных средств или их групповая принадлежность.

В течение четырех лет (2006 - 2009 гг.) оценивалось качество фармакотерапии пациентов с БА, ГБ и ЯБ. Каждый год анализу подвергалось 400 медицинских карт по каждой нозологии методом случайной выборки среди пациентов с временной утратой трудоспособности по поводу обострения БА, ГБ и ЯБ. Полученные данные по результатам произведенных выборок были экстраполированы на общее количество пациентов, находящихся на диспансерном учете с указанными заболеваниями, для определения общей структуры фармакотерапии по каждой нозологии в результате проведенного вмешательства и до него.

Количественная оценка эффективности вмешательства проводилась с помощью следующих ключевых показателей: ЧИК, ЧИЛ, снижение относительного риска вмешательства (СОР), САР, отношение шансов (ОШ), число больных, которых нужно лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный эффект (ЧБНЛ).

При представлении результатов оценки вмешательств рассчитывали показатели рекомендованные редакторами журналов Evidence-Based Medicine, АСР Journal Club, принятые в доказательной медицине, При оценке эффекта вмешательств использовали статистические программы Review Manager, которые позволяли вычислять взвешенные (относительно размера включенного в анализ исследования) величины относительных показателей и их доверительные интервалы. Статистическая значимость различий для проверки гипотезы о связи двух качественных признаков, в группах _ обследуемых, рассчитывалась непараметрическими методами критерия х2 (хи-квадрата).

Составлялась таблица, в которой приводились возможные исходы, результаты исследования по изучению эффективности лечебного воздействия (табл. 1).

Таблица 1

Таблица сопряженности

Изучаемый эффект (исхо; 0

Группа Есть Нет Всего

Изучаемая (I) А В А + В

Контрольная(П) С D С + D

ИТОГО А+С B+D A+B+C+D

Затем рассчитывались ключевые показатели:

ЧИЛ - частота исходов в группе лечения - А/(А+В) (2);

ЧИК—-частота исходов в контрольной группе - С/(С+Э) (3);

СОР (снижение относительного риска) - относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной группой - (ЧИЛ-ЧИК)/ЧИК ' (4);

САР (снижение абсолютного риска) - абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами лечения и контроля -

ЧИЛ-ЧИК (5);

ЧБШ1 — число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного пациента, приводится вместе с 95% ДИ. Низкое значение ЧБНЛ (приближающееся к 1) означает, что благоприятный исход наблюдается почти у каждого больного, получающего лечение - 1/САР (6).

Отношение шансов (ОШ) показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в исследуемой группе выше (или ниже), чем в контрольной. Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска (оцениваемое J1C эффективнее общепринятого стандарта или плацебо), более 1 -его увеличению (оцениваемое ЛС менее эффективно, чем общепринятый стандарт или плацебо). ОШ, равное 1, означает отсутствие эффекта - (A/B)/(C/D) (7).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ АВСА^ - анализ

На первом этапе исследования проведен АВС/УЕТМ-анализ медикаментов, приобретенных в 2006 г. из всех источников финансирования. Структура препаратов, входящих в самую затратную группу «А», показала наличие антигипертензивных, противоастматических и противоязвенных средств, которые составили 27,7 % от общей стоимости группы. Данные выборки группы «А» представлены ниже.

Таблица 2

№ п/п МНН Кол-во VEN-акализ Затраты на лекарственные средства

Абс., руб. %

1 Кларитромищш 475 Y 323 470,00 2,27

2 Дротаверин 2746 Е 302 018,00 2,12

3 Ипратропия бромид+Фенотерол 425 V 171 170,00 1,20

4 Нифедипин 2334 V 158 132,00 1,11

5 Мстронидазол 3474 V 149 246,00 1,05

6 Ацетилцистеин 1270 Е 146 150,00 1,02

7 Беклометазон 275 V 144 450,00 1,01

8 Метопролол 1219 V 121 864,00 0,85

9 Будесонид 168 V 110 890,00 0,78

10 Амброксол 1695 Е 102414,00 0,72

11 Цетиризин 481 Е 101 769,00 0,71

Окончание табл. 2

№ п/п мнн Кол-во VEN-анализ Затраты на лекарственные средства

Абс., руб. %

12 Рабепразол 70 V 100 520,00 0,70

13 Каптоприл 1640 V 89 100,00 0,62

14 ГидроталцитШагния гидроксид 1058 Е 79 380,00 0,56

15 Дексамегазон 433 V 78 725,00 0,55

16 Алгелдрат+Бензокаин+Магния гидроксид 867 Е 77 991,00 0,55

17 Амоксициллин 600 V 73 750,00 0,52

18 Метоклопрамид 636 V 73 199,00 0,51

19 20 Эналаприл 1220 V 72 852,00 0,51

Кальция карбонат+Магния карбонат 888 Е 72 816,00 0,51

21 Салметерол+Флутиказон 20 V 69 960,00 0,49

22 Аминофиллин 2266 V 69 910,00 0,49

23 Домперидон 501 Е 68 715,00 0,48

24 Атенолол 948 V 62 136,00 0,44

25 Саньбутамол 919 V 60 717,00 0,43

26 Омепразол 486 V 59 100,00 0,4Г

27 Дротаверин+Кофеин+Парацетамо л+Пропифеназон+Фенобарбитал 717 Е 49 331.00 0,35

28 Бенциклан 160 V 46 660,00 0,33

29 Магния сульфат 1606 V 45 370,00 0,32

30 Агенолол+Хлорталидон 900 V 42 300,00 0.30

31 Амлодипин 40 V 40 595,00 0,28

32 Формотерол 32 V 40 288,00 0,28

33 Флутиказон 34 V 39 674,00 0,28

ИТОГО 3 244 662,00

АВС/УЕМ-анализ медикаментов, получаемых льготными категориями граждан, показал преобладание дорогостоящих лекарственных препаратов для лечения хронического миелолейкоза, гемофилии, рассеянного склероза (54 %), сахароснижающих препаратов - 15 %, а противоастматические, антигипертензивные и антисекреторные средства составили в сумме - 22 % от общей стоимости заявки.

Затем на основании формы 16-ВН годовой статистической отчетности были выделены группы заболеваний, приводящие к временной утрате трудоспособности, а среди них нозологии, по которым ведется диспансерное наблюдение пациентов.

Таким образом, среди работников ОАО «АВТОВАЗ» были определены пациенты с наиболее «затратными» заболевания терапевтического профиля, которые вошли в настоящее исследование: бронхиальная астма, артериальная гипертония, язвенная болезнь.

Сравнительный фармакоэпидемиологический анализ

«Типичная практика» лечения персистирующей бронхиальной астмы в 2006 г. состояла в назначении короткодействующих |32-агонистов (фенотерола, комбинации ипратропия бромида и фенотерола, сальбутамола - 63 % от всех назначений); кромоглициевой кислоты (11% от всех назначений); ИГКС (беклометазона, флутиказона, будесонида - 26 % от всех назначений) в сочетании с короткодействующими |32-агонистами (рис. 1).

В 2007 г. лечение скорректировано на основе Федерального стандарта (приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2004 г. № 301). Базисная терапия в течение трех лет наблюдения больных изменилась в сторону преимущественного назначения ИГКС в сочетании с короткодействующими ¡32-агонистами (60 %), ИГКС с ДДБА (формотеролом - 10 %) или комбинированных препаратов (комбинаций флутиказона и сальмстсрола, будесонида и формотерола - 20 %) с коррекцией доз согласно тяжести течения заболевания. Назначение короткодействующих ¡32-агонистов без ИГКС в качестве базисной терапии при персистирующей бронхиальной астме отмечено только в 10 % медицинских карт (см. рис. 1).

2006 г. - период 3007 ~ 2009 гг ~ внедрение

«типичной практики» стандарта фармакотерапии

СЗорожко.ткткгаг короткого л и ВНГКС * броюголжгня» ко^опэтгд я-Jя ОвфломсгацгЕязддая КЕСЛОТЭ

Рис 1. Структура фармакотерапии БА

60<№

ЯХ1ГКС ' SiOpCTKDí-O Д-Я

Р ил мЁыагире. ш«вfcse ирыкаратъв

ЯИ1-КС+ДДБЛ

ri р-иы.\слтжюа jKopoTKuru л-я

20 «А

10 'Л

10%

При проведении проспективного анализа оценивались рациональность выбора базисного препарата или комбинации лекарственных средств, адекватность дозового режима ИГКС, соответствие стандартам (клиническим рекомендациям) (табл. 3).

В сравнительном анализе особенностей применения фармакотерпии БА в 2006 г. соответствие реальной клинической практики федеральному стандарту и Международным клиническим рекомендациям (ОГМА, 2002 г.) отмечается только в 26 % медицинских карт, где имеются назначения ИГКС. Адекватность дозы ИГКС определяется лишь в 18 % медицинских карт. После оптимизации схемы лечения данного заболевания процент медицинских карт, в которых

фармакотерапия соответствует стандартам, значительно увеличивается, но в 2007 - 2008 гг. все еще сохранялась практика недостаточного назначения ИГКС в качестве базисных препаратов при лечении переистирующей БА. С учетом рациональности выбора базисного лекарственного средства основные замечания имеются по назначению в качестве препаратов первой линии комбинированных противоастмагических средств и флутиказона. Несмотря на проведение обучающих семинаров, школ с практикующими врачами по поводу рационального выбора фармакотерапии БА в 20 - 40 % медицинских карг амбулаторных больных доза назначаемого ИГКС не соответствует степени тяжести заболевания.

Таблица 3

Сравнительный анализ фармакотерапии за период наблюдения _(доля от общего количества проверенных медицинских карт)

Год наблюдения Соответствие стандарту Рациональность Адекватность дозового

(клиническим выбора базисного режима базисного

рекомендациям),% препарата, % препарата, %

2006 26 26 18

2007 80 56 60

2008 90 60 74

2.009 100 75 80

Практика базисного лечения артериальной гипертонии в 2006 г. заключалась в назначении антигипертензивных препаратов короткого действия (каптоприла, нифедипина, пропранолола - 65 % от всех назначений), препараты 12-часового действия занимали в структуре фармакотерапии 20 % (эналаприл- 25 %, комбинация атенолола и хлорталидона - 20 %), препараты 24-часового действия составили 15 % (рис.2).

2006 г. — период «тшшчкой практики»

2007 — 2009 гт — внедрение стандарта фармакотерапии

55%

¡О'Л

№ ь-орн г^лиип-.',. кквевм Едеехшрагы а иресиьра-пл 12 ч» со иа го 2 л и ¡-т в г*« 1:0 кр^кшрати.» 2 4 -чагоос?.: л«лкгтв.ете

£3 корот»гол«йстиу1огине препараты га пр«ийрэты дгастйоя

ва ерегхэраты 24-часового девгггашв

Рис 2. Структура фармакотерапии ГБ по длительности действия преопзратоЕ

Оптимизация фармакотерапии в 2007 г. (на основе приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. № 254) изменила структуру врачебных назначений за период наблюдения в сторону увеличения доли препаратов 12-часового (35 %) и 24-часового действия (55 %) таких, как ретардные формы нифедипина, верапамила и метопролола, периндоприл, фозиноприл, рамиприл, индапамид МВ (см. рис. 2).

Возросла доля комбинированных лекарственных средств с целью улучшения комплайнса пациентов с 10 % в период «типичной» врачебной практики (преобладающая комбинация атенолола и хлорталидона) до 30 % в годы оптимизации фармакотерапии (преобладающие комбинации периндоприла и индаламида, эналаприла и гидрохлортиазида) (рис. 3).

2006 г - период 2007 ~ 2009 гг" внедрите

«типичной практики» стандарта фармакотерапии

30

10%

«0%

я м а ъ&теря гажв ■ комоввалвв вреягзратов фшаофоваапхе кспибккяккн

С л: о на ТС

Ряс. 3. Структура фармакотерапии ГЪ по количеству назначаемых препаратов

Контроль соответствия врачебных назначений клиническим стандартам антигипертензивной терапии (рекомендациям ВНОК) показывает, что с увеличением длительности наблюдения больных и соблюдением врачами рекомендаций по оптимизации фармакотерапии количество медицинских карт, отвечающих требованиям национальных и международных рекомендаций, увеличивается. Оценка рациональности выбора базисного препарата или комбинации лекарственных средств, адекватности дозового режима проводилась с учетом степени тяжести заболевания, наличия у больных сопутствующих патологий (сахарный диабет, бронхиальная астма) и степени риска возникновения осложнений. По сравнению с периодом «типичной практики» при применении оптимизированной схемы терапии прослеживается тенденция к возрастанию количества медицинских карт с рациональным выбором базисного препарата и адекватным подбором дозы.

Общепринятая практика лечения обострения язвенной болезни в 2006 г. состояла в назначении Н2-гистаминоблокаторов у 60 % больных (ранитидина,

фамотидина), антибиотиков (метронидазола, амоксициллина, кларитромицина) -40 %, М-холинолитиков (пирензепина, платифиллина) - 30 %, антиоксидантов и антацидов (актовегина, солкосерила, соли алюминия) - 25%, ингибиторов протонной помпы (омепразола) - 20 % (рис. 4).

В 2007 г. лечение скорректировано на основе Федерального стандарта (приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. № 241) и рекомендаций Маастрихт-Ш. При обострении заболевания стали преимущественно назначать ингибиторы протонной помпы (рабепразол, омепразол) - 80 %, увеличились дозы антибактериальных препаратов, доля назначения антибиотиков в структуре базисной терапии также выросла с 40 до 70 %, исключены из схем фармакотерапии антациды, антиоксиданты, М-холинолитики в связи с отсутствием доказательной базы. В три раза (20 %) уменьшилось назначение Н2-гистаминоблокаторов (см, рис. 4).

2006 г. — период «хигги*шой практики»

2007 — 2009 гт. — екгедрекие стгядарта фармако терап и и

группы

кшгззавгоры гчратогсшг** гаэздпы Г». 1 ..-^лт.ъ-ы

я и ажтокедае'НШ

гругшы

з яБггконатгжслдв

1 к И.; ¿гг г-'У;;а то ЦП0 ш воиаь! ¡ик.«}*« трИ1:., хеш лкЕМгетрьт

Ркс. 4 Структура фармлкотерапи и ЯБ

Результаты проверки соответствия врачебных назначений стандартам фармакотерапии ЯБ .„(рекомейдаш1ям_._Маастрихт-Ш) показывают, что с увеличением длительности наблюдения и осуществлением регулярного контроля исполнения стандартов со стороны администрации и врача - клинического фармаколога количество медицинских карт с назначением фармакотерапии, отвечающей требованиям национальных и международных рекомендаций, увеличивается. Оценка рациональности выбора базисного препарата или комбинации лекарственных средств, адекватности дозового режима, соблюдения стандартной схемы фармакотерапии по результатам экспертизы представлена в табл. 4.

Полученные результаты свидетельствуют, что при внедрении стандарта фармакотерапии в 60 % случаев вместо схемы продолжает назначаться только один из антисекреторных препаратов (чаще - ингибитор протонной помпы, реже - 112-гистаминоблокатор) без применения антибактериального лечения.

Сравнительный анализ фармакотерапии за период наблюдения (доля от общего количества проверенных медицинских карг)

Год наблюдения Соответствие стандарту Рациональность Адекватность

(клиническим выбора базисного дозового режима

рекомендациям),% препарата базисного препарата

(комбинации),% (комбинации),%

2006 10 22 36

2007 30 50 55

2008 48 58 64

2009 60 70 77

Сравнительный фармакоэкономический анализ методом «затраты-эффективиость»

При проведении фармакоэкономического анализа с помощью метода «затраты-эффективность» в качестве ПЗ взяты расходы лечебного учреждения на вызовы скорой медицинской помощи, а в качестве НЗ - затраты предприятия ОАО «АВТОВАЗ» на оплату рабочих дней в связи с временной утратой трудоспособности работников. Динамика ПЗ и НЗ представлена в табл. 5:

Таблица 5

Динамнка затрат по поводу неконтролируемой БА

Год наблюдения Затраты (в рублях)

ПЗ НЗ

2006 90 206,0 3 626 42.9,22

2С07 26818,0 4 389 467,04

2008 58512,0 4 929618,9

2009 37 789,0 3 832 252,14

Результаты исследования, приведенные в таблице, показывают, что затраты учреждения на вызовы С-МП в период «типичной практики» значительно выше, чем в период оптимизации фармакотерапии. Но вот затраты предприятия по оплате дней временной утраты трудоспособности не уменьшились, что, возможно, связано с сохраняющимися вредными условиями труда, увеличением средней продолжительности случая нетрудоспособности.

Так как оптимизация фармакотерапии способствует уменьшению количества вызовов скорой медицинской помощи по сравнению с реальной врачебной практикой, то правильнее будет определять показатель приращения эффективности затрат (табл. 6).

Из таблицы следует, что для предотвращения одного вызова СМП при лечении пациентов с БА в период «типичной практики» фармакотерапии необходимо потратить 173,4 ± 144,5 тыс. руб.

Динамика показателей приращения эффективности затрат и снижения ___абсолютного риска__

Период сравнения САР СЕЯ

2006 - 2007 6,9 101 398,52

2006 - 2008 4,0 317 873,92

2006 - 2009 5,3 28 944,51

При проведении фармакоэкоиомической оценки эффективности вмешательства (табл. 7) очевидно, что с применением стандартных схем лечения ГБ имеется тенденция в сторону уменьшения как прямых, так и непрямых затрат. Соответственно, вмешательство является менее затратным и более эффективным (количество вызовов СМП меньше по сравнению с периодом «типичной практики»). Расчет показателя затратной эффективности не требуется.

Таблица 7

Динамика затрат по повод)' декомпенсации ГБ

Затраты (в рублях)

Год наблюдения ПЗ НЗ

2006 1 895 545,0 31 598 083,98

2007 1 132 451,0 29 811 796,98

2008 937411,0 28 487 811,72

2009 1 356 747,0 14 393 740,68

Динамика НЗ предприятия по поводу обострения ЯБ по годам наблюдения выглядела следующим образом:

2006 г. - 12 328 579,62 руб.;

2007 г.-8 576 310,48 руб.;

2008 г.-8 013 763,38 руб.;

2009 г. - 5 106 647,94 руб.

При проведении фармакоэкоиомической оценки эффективности вмешательства, очевидно,-что с применением стандартных схем лечения ЯБ также имеется тенденция в сторону уменьшения непрямых затрат. Прямые затраты не учитываются, так как вызовов СМП по поводу обострения ЯБ в поликлинике зарегистрировано не было.

Количественная оценка эффектов вмешательства

Ключевые показатели эффективности оптимизации фармакотерапии БА в группе пациентов, получавших стандартную терапию (I) в динамике по годам наблюдения, в сравнении с группой больных, наблюдавшихся в период «типичной практики» (II), представлены в табл. 8.

Количество случаев обострения заболевания в группе лечения составило -288, 297 и 159, соответственно годам наблюдения. ЧИЛ (2007 г.) = 33,9 % (при

95 % ДИ в пределах от 30,9 до 37,2 %), ЧШ1 (2008 г.) = 33,2 % (при 95 % ДИ от 30,2 до 36,3 %), ЧИЛ (2009 г.) = 20,8 % (при 95 % ДИ от 18,1 до 23,9 %); в группе контроля - 230 случаев обострения заболевания, ЧИК - 29,3 % (при 95 % ДИ от 26,2 до 32,5 %). Таким образом, снижение числа неблагоприятных исходов (случаи неконтролируемой БА) в группе лечения наблюдается только на третьем году исследования. Внедрение стандартных схем лечения бронхиальной астмы в течение двух лет не привело к статистически значимому (2007 г. -р>0,05, х2=3,75; 2008 г.-р>0,05, х2=2,69) уменьшению количества обострений по сравнению с периодом «типичной практики». Снижение относительного риска менее 25 % свидетельствует об отсутствии клинически значимого эффекта - 15,6 % (при 95 % ДИ в пределах от 0,22 до 30,9 %) в 2007 г. и 13,1 % (при 95 % ДИ от 0,22 до 30,9 %) в 2008 г. соответственно. Отношение шансов - 1,23 (при 95 % ДИ от 1 до 1,5) и 1,19 (при 95 % ДИ от 0,97 до 1,47) показывает, что риск возникновения случая неконтролируемой БА в период обычного лечения ниже, чем во время вмешательства (см. табл. 8).

Таблица 8

Эффективность оптимизации фармакотерапии БА за три года

Неблагоприятный исход - случай неконтролируемой бронхиальной астмы

Группы Показатели

сравнения ЧИЛ, % ЧИК, % СОР, САР, ЧБНЛ, ош, t Р

95% 95% 95% 95%

ДИ ДИ ДИ ДИ

1 и И, 33,9 29,3 15,6 4.6 22 1,23 3,15 >0,05

ч/з 1 год 30.9- 26,2- 0.22- 0,07- 11-1529 1-1,5

2006-2007 37,2 32,6 30,9 9,1

I и 11, 33,2 Г 29,3 13,1 3,8 26 1,19 2,69 >0,05

ч/з 2 года 30,2- 26,2- 2,07- 0,6-8,2 12-164 0,97-

2006-2008 36,3 32,6 28,1 1,47

I и П. 20,8 29,3 28,8 8,4 12 0,63 14,2 <0,001

ч/з 3 года 18,1- 26,2- 14,1- 4,1- 8-24 0,50-

2006-2009 23,9 32,6 43,4 12,7 0,80

Неблагоприятный исход - вызов скорой медицинской помощи по поводу обострения

бронхиальной астмы

I и И, через 1 2.6 9,5 72,6 6,9 15 0,26 33,3 <0,001

год 1,7-3,9 7,6-11.7 48,6- 4,6-9,3 11-22 0,16-

2006-2007 98,1 0,42

I и 11, через 2 5,3 9,5 43,1 4,0 24 0,54 9,71 <0,01

года 4,0-7,0 7,6-11,7 16,7- 1,5-6,6 15-63 0,37-

2006-2008 70,6 0,79

I и II, через 4,0 9,5 56,9 5,3 19 0,40 16,77 <0,001

3 года 2,8-5,7 7,6-11,7 30,6- 2,8-7,9 13-35 0,26-

2006-2009 83,8 0,62

Однако на третий год оптимизации фармакотерапии количество ободрений заболевания статистически значимо снизилось (ОНИ),63, р<0,001, /_2=14,2). Снижение относительного риска превысило 25 % и составило 28,8 % (при 95 %

ДИ от 14,1 до 43,4 %), что означает вероятность клинически значимого эффекта вмешательства. Число больных, которых необходимо лечить с учетом стандартной схемы фармакотерапии, чтобы предотвратить одно обострение БА составило 12, при колебании доверительного интервала от 8 до 24 (см. табл. 8). Полученные результаты могут быть связаны с несколькими располагающими факторами: так в 2009 г. министерством здравоохранения и социального развития Самарской области выделены целевые средства программ льготного лекарственного обеспечения на приобретение противоастматических препаратов; кризисная ситуация на предприятии и в стране подвела к необходимости работников ОАО «АВТОВАЗ» сохранять свои рабочие места.

Число неблагоприятных исходов (вызов СМП) в группе лечения составило

- 22, 48 и 31 по годам наблюдения соответственно. ЧИЛ (2007 г.)=2,6 % (при 95 % ДИ в пределах от 1,7 до 3,9 %), ЧИЛ (2008 г.) -5,3 % (при 95 % ДИ от 4,0 до 7,0 %), ЧИЛ (2009 г.)=4,0 % (при 95 % ДИ от 2,8 до 5,7 %); в группе контроля

- 74 вызова СМП, ЧИК=9,5 % (при 95 % ДИ от 7,6 до 11,7 %). Таким образом, в группе вмешательства в течение всего периода исследования наблюдается статистически значимое (2007 г. - р<0,001, х2=33,3; 2008 г. - р<0,01, х2=9,71; 2009 г.-р<0,001,х2=16,77) снижение количества вызовов СМП (см. табл. 8).

Снижение относительного риска составило 72,6 % (при 95 % ДИ от 48,6 до 98,1 %); 43,1 % (95% ДИ от 16,7 до 70,6 %); 56,9 % (95 % ДИ от 30,6 до 83,8 %) по годам исследования, соответственно, что свидетельствует о клинически значимом эффекте вмешательства. Число больных, которых необходимо лечить с учетом требований стандартной схемы фармакотерапии, чтобы предотвратить один вызов скорой помощи, составило 15 человек в 2007 г. (при 95% ДИ от 11 до 22); 24 - в 2008 г. (при 95% ДИ от 15 до 63), в зависимости от года наблюдения.

Показатель отношения шансов также свидетельствует о том, что риск вызова СМП по поводу обострения БА при использовании оптимизированной схемы фармакотерапии уменьшается в 2 - 4 раза по сравнению с «типичной практикой» лечения (ОШ=0,26; 0111=0,54; 0111=0,40) (см. табл. 8). Динамика Olli по количеству случаев вызовов СМП по поводу неконтролируемой БА за период наблюдения представлена~нагрйСГ5Г

За неблагоприятный исход при количественной оценке оптимизации фармакотерапии ГБ принимались случаи декомпенсации заболевания, приводящие к временной утрате трудоспособности, вызовы СМП по поводу гипертонического криза (табл. 9).

Случаи отсутствия контроля ГБ в группе лечения составили 3587, 3521 и 1297 но годам наблюдения, соответственно, в контрольной группе - 3639 случаев. Снижение количества неблагоприятных исходов в группе лечения наблюдается только на третьем году исследования, также как и при оценке эффективности оптимизации фармакотерапии БА (см. табл. 9).

Внедрение стандартных схем лечения ГБ в течение двух лет не привело к статистически значимому (2007 г. - р<0,05, х2=4,6; 2008 г. - р>0,05, xfe;0,05) снижению количества обострений по сравнению с периодом «типичной

практики». Снижение относительного риска менее 25 % свидетельствует об отсутствии клинически значимого эффекта - 4.0 % (при 95 % ДИ от 0,4% до 7,7%) в 2007 г. и 0,47% (при 95 % ДИ от 0,32 до 4,1 %) в 2008 г., соответственно. Отношение шансов - 0,94 (при 95 % ДИ от 0,89 до 0,99) и 1,0 (при 95 % ДИ от 0,95 до 1,06) показывает, что риск возникновения гипертонических кризов в период обычного лечения ниже, чем во время вмешательства (см. табл. 9). Однако на третий год оптимизации фармакотерапии количество обострений заболевания статистически значимо уменьшилось (0111=0,38, р<0,001, х?=686,6). Снижение относительного риска превысило 50 % и составило 50,5 % (при 95 % ДИ от 46,9 до 54,1 %), что означает клинически значимый эффект вмешательства. Число больных, которых необходимо лечить с учетом требований стандартной схемы фармакотерапии, чтобы предотвратить один криз, составило 6, при колебании ДИ от 5 до 6 (см. табл. 9).

0 1 1 1 1,5 i I I I

ОШ = ОД6 ДИ 0,16—0,42 р<0,0£Ю1 2CCÓ- 2007 гг.

ОШ=0,54 ДИ 0.37- 0,79 р<>,С02 20&б—2COS гг. -Ф-

ОШ-О.40 ДИ 0,26-0,«2 pO.COOl 20<№-2009 гг. - Лучше првлгаеине стандартной фармакотерапия Лучше лгчеяне в период «тштчвов пр актикн»

Рис. 5. Оценка эффективности оптимизации лечения по количеству вызовов С МП по поводу неконтролируемой Б А

Число исходов по количеству вызовов скорой медицинской помощи в группе лечения составило 929, 769 и 1113, соответственно годам исследования, в группе контроля - 1555. Оптимизация фармакотерапии позволила статистически значимо (р<0,001, %2=198,3; р<0,001, у?-=2Ы,Ь) уменьшить количество неблагоприятных исходов в изучаемой группе пациентов в течение первых двух лет наблюдения (см. табл. 9).

Снижение относительного риска равное 41,8 % (95% ДИ от 36,0 до 47,7 %) и 48 % (95 % ДИ от 42,9 до 54,4 %) показывает вероятность клинически значимого эффекта вмешательства в течение 2007 и 2008 гг. Число больных, которых необходимо лечить с учетом стандартной схемы фармакотерапии, чтобы предотвратить один вызов скорой помощи по поводу криза, составило от 13 человек в 2008 г. (при 95 % ДИ от 12 до 15) до 16- в 2007 г. (при 95% ДИ от

19

14 до 18). Показатель отношения шансов (0111=0,54; ОШ=0,47) также свидетельствует о том, что риск вызова СМП по поводу гипертонических кризов при использовании оптимизированной схемы фармакотерапии уменьшается в 2 раза по сравнению с «типичной практикой» лечения в первые 2 года исследования (см. табл. 9).

Таблица 9

Эффективность оптимизации фармакотерапии ГБ за три года

Неблагоприятный исход - случаи декомпенсации гипертонической болезни

Группы Показатели

сравнения ЧИЛ, % ЧИК, % СОР, САР, ЧБНЛ, ОШ,

95% 95% 95% 95% X2 Р

ди ДИ ДИ ди

I и II, 34,2 35,7 4,0 1,4 69 0,94 4,6 <0.05

ч/з 1 год 33,4- 34,8- 0,4-7,7 0,1-2,7 36-722 0,89-

2006-2007 35,2 36,6 0,99

I и 11, 35,9 35,7 0,47 0,17 600 1,0 0,05 >0,05

ч/з 2 года 34,9- 34.8- 0,32-4,1 1,1-1,5 67-86 0,95-

2006-2008 36,8 36,6 1,06

I и И, 17.6 35,7 50,5 Г 18,1 6 0,38 686,6 <0,001

ч/з 3 года 16,8- 34,8- 46,9- 16,7- 5-6 0,35-

2006-2009 18,5 , 36,6 54,1 19,3 0,41

Неблагоприятный исход - случаи вызова скорой медицинской помощи по поводу

гипертонического криза

1 и 11, 8,9 15,2 41,8 6,4 16 0,54 198,3 <0,001

ч/з 1 год 8,4-9,4 14,5- 36,0- 5,5-7,3 14-18 0,5-0,59

2006-2007 15,9 47,7

I и II, 7,8 15,2 48,6 7,4 13 0,47 267,6 <0,001

ч/з 2 года 7,3-8,3 14,5- 42,9- 6,5-8.3 12-15 0.43-

2006-2008 15,9 54,4 0,51

I и II, 15,1 15,2 6,8 0,1 966 0,99 0,03 Г~>0,05

ч/з 3 года 14,3- 14,5- 6,4-7,7 0.98- 85-102 0,91-

2006-2009 16,0 15,9 1,18 1,07

Сравнение показателей третьего года лечения с периодом «типичной практики» не показало существенной динамики, разница между полученными результатами статистически не значимая (0111=0,99, р>0,05, уи2=0,03) (см. табл. 9). Возможно, это связано с кризисной ситуацией на предприятии. Данное обстоятельство подтверждается тем, что количество вызовов скорой помощи возрастает по сравнению с двумя предыдущими годами, когда у пациентов наблюдалась положительная динамика. Динамика ОШ по количеству случаев вызовов СМП по поводу криза за период исследования представлена на рис. 6.

о 1 1 1 1 1,5 I I I I

ОШ=044 ДИ 0,50-0,59 . р<).ооо1 -ф- 2006-2007 гг. ОШ^ 0,47 ДИ 0,43-0,51 А р«=0,0001 ▼ 2006 - 2008 гг. ДИ 0,91-1,07 -к Р=0,8 2006-2009 гг ЛучииЕрииевега» [шокфтайфарашэтрат Лучше лечспе в первед 4пгхпнчк#к пржктжкк»

Рис. 6. Оценка эффективности оптимизации лечения по количеству вызовов СМП по поводу гипертонического криза

Неблагоприятным исходом при количественной оценке оптимизации фармакотерапии ЯБ считался случай обострения заболевания с временной утратой трудоспособности (табл. 10).

Таблица 10

Эффективность оптимизации фармакотерапии за три года (неблагоприятный исход - случаи обострения язвенной болезни)

Группы Показатели

сравнения ЧИЛ,% ЧИК, % СОР, САР, ЧБНЛ, ОШ,

95% 95% 95% 95% t Р

ДИ ДИ ДИ ДИ

1иП, 12,8 22,9 44,3 10,2 10 0,49 179,5 <0,001

ч/з 1 год 12,0- 21,7- 37,7- 8,7-11,7 9-12 0,44-

2006-2007 13,7 24,2 50,8 0,55

I и II, 12,5 22,9 45,2 10,3 10 0,48 180,8 <0,001

ч/з 2 года 11,6- 21,7- 38,6- 8,8-11,9 8-11 0,43-

2006-2008 13,4 24,2 51,9 0,53

I и II, 5,11 22,9 77,7 17,8 6 0,18 583,0 <0,001

ч/з 3 года 4,49-5,8 21,7- 71,7- 16,6- 5-6 0,15-

2006-2009 24,2 83,8 19,2 0,21

Использование стандартных схем лечения язвенной болезни привело к значительному статистически значимому (2007 г.-р<0,001, х^ 179,5; 2008 г-р<0,001, /==180,8; 2009 г.-р<0,001, у.2=583,0) уменьшению количества обострений.

Снижение относительного риска составило 44,3 % (при 95% ДИ от 37,7 до 50,8 %); 45,2 %( при 95% ДИ от 38,6 до 51,9%); 77,7 % (при 95% ДИ от 71,7 до 83,8 %) по годам исследования, соответственно, и свидетельствует о клинически значимом эффекте вмешательства. Число больных, которых необходимо лечить с учетом стандартной схемы фармакотерапии, чтобы предотвратить одно обострение ЯБ, составило от 6 человек в 2009 г. (при 95% ДИ от 5 до 6) до 10 - в 2007-2008 гг. (при 95 % ДИ от 9 (8) до 12 (11)), в зависимости от года наблюдения.

Отношение шансов также показывает, что риск обострения ЯБ при использовании оптимизированной схемы фармакотерапии уменьшается в 2-5 раз по сравнению с «типичной практикой» лечения (ОШ=0,49; 01П=0,48; ОШ=ОД8) (см. табл. 10). Динамика ОШ по количеству обострений ЯБ за период исследования представлена на рис. 7.

Таким образом, применение стандартных схем лечения язвенной болезни через каждый последующий год наблюдения приводит к стойкому, статистически значимому снижению количества обострений по сравнению с периодом «типичной практики». Дня этого существуют располагающие факторы. Поскольку базисная эрадикационная терапия ЯБ назначается только в период обострения, то достигаемый комплайнс лечения намного выше, чем при ежедневной поддерживающей терапии других заболеваний (артериальная гипертония, бронхиальная астма). Правильно подобранная эрадикационная схема лечения позволяет добиваться длительной стойкой (до 5 лет и более) ремиссии.

0 1 I I I I 1,5 III!

от» 0,49 ДЦ0.44-0,55 А 2006-2007 гг. ОТГТ» 0,48

ДИ0,43-0,53 2006-2008 гг. ОШ^О.18 ДИ 0,15-0,21 4 2006-2009 гг. Путяп щдмяячы спосзжртвся фзрнаютсраякя Лршидгчотие в переел «шхюйи^штЕю

Рис. 7. Оценка эффективности оптимизации лечения по количеству случаев обостренна ЯБ

выводы

1. Фармакоэпидемиологический анализ периода «типичной практики» лечения бронхиальной астмы, гипертонической болезни и язвенной болезни в ОАО «АВТОВАЗ» выявил не соблюдение национальных и международных рекомендаций и стандартов фармакотерапии указанных заболеваний.

2. Фармакоэкономический анализ методом «затраты-эффективность» установил экономические преимущества оптимизированных, путем соблюдения стандартов, схем лечения. Стоимость предотвращения одного вызова скорой медицинской помощи по поводу неконтролируемой бронхиальной астмы при использовании «типичной практики» лечения составила 173,4 ± 144,5 тыс. руб. Экономическая выгода лечебного учреждения при оптимизации фармакотерапии бронхиальной астмы составила 47,6 ± 15,8 тыс. руб., артериальной гипертонии -748,45 ± 209,65 тыс. руб., экономическая выгода предприятия при оптимизации фармакотерапии язвенной болезни - 5,0 ± 2,0 млн руб.

3. Количественная оценка эффектов медицинского вмешательства подтвердила клинико-зкономическуго целесообразность внедрения стандартов фармакотерапии для предотвращения неблагоприятных исходов (случаи вызова скорой медицинской помощи) бронхиальной астмы (2007 г. - 0111=0,26, р<0,001, Х2=33,3; 2008 г. - 0111=0,54, р<0,01, х2=9,71; 2009 г. - 0ш=0,40, р<0,001, х2=16,77), гипертонической болезни (2007 г. - ОШ=0,54, р<0,001, %2= 198,3; 2008 г. -0111=0,47, р<0,001, у^=261,6), язвенной болезни (случаи обострения) в зависимости от года наблюдения (0111-0,49; ОШ=0,48; ОШ=0,18).

4. Значимая, достоверная экономическая и клиническая эффективность внедрения стандартов фармакотерапии в лечении больных бронхиальной астмой и гипертонической болезнью наблюдается при их использовании в реальной врачебной практике не менее трех лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании финансирования оказания медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой, гипертонической болезнью и язвенной болезнью в лечебных учреждениях городского округа Тольятти необходимо учитывать результаты выполненных на местном уровне фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований.

2. В качестве неблагоприятных исходов для оценки эффективности оптимизации фармакотерапии на промышленных предприятиях рекомендовано использовать случаи обострения или декомпенсации заболеваний, приводящие к временной утрате трудоспособности.

3. При проведении количественной оценки эффективности фармакотерапии рекомендовано применять такие показатели, как число исходов в группе лечения и контроля; снижение относительного риска; снижение абсолютного риска; отношение шансов; число больных, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный эффект.

4. Результаты исследования позволяют оптимизировать фармакотерапию бронхиальной астмы, гипертонической болезни и язвенной болезни на уровне муниципального здравоохранения г. Тольятти с рекомендованным сроком внедрения стандартных схем лечения не менее трех лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Юрина Ю.О. Оценка эффективности внедрения стандартов фармакотерапии бронхиальной астмы, гипертонической болезни, язвенной болезни на ОАО «АВТОВАЗ» // Аспирантский вестник Поволжья. Самара. 2009. № 3-4. С. 75-79.

2. Юрина Ю.О., Шпигель A.C. Оценка эффективности оптимизации фармакотерапии бронхиальной астмы, артериальной гипертонии, язвенной болезни в ОАО «АВТОВАЗ» за период 2006-2009 гг. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. Материалы II Всероссийского научно-практического семинара для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии». Волгоград. 2010. № 3 (35). С. 70-72.

3. Юрина Ю.О., Шпигель A.C. Количественная оценка эффективности оптимизации фармакотерапии бронхиальной астмы, артериальной гипертонии, язвенной болезни в ОАО «АВТОВАЗ» // Клиническая фармакология и терапия. Материалы II Международной научно-практической конференции «Информация ö лекарственных средствах -качественному использованию лекарств». Казань. 2010. № 6. С. 227-229.

4. Юрина Ю.О. Разработка и внедрение стандартов ведения больных при оказании им амбулаторно-поликлинической помощи в МСЧ ОАО «АВТОВАЗ» // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации. Материалы II Национального конгресса терапевтов. М., 2007. С. 259.

5. Юрина Ю.О. Оценка эффективности внедрения стандартов фармакотерапии гипертонической болезни на ОАО «АВТОВАЗ» // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. Материалы XI Международном конгрессе МОО «Общество -фармакоэкономических—исследований» «Справедливость, качество, экономичность» М., 2009. Т. 2. С. 71.

6. Юрина Ю.О., Шпигель A.C. Оценка эффективности внедрения стандартов фармакотерапии бронхиальной астмы на ОАО «АВТОВАЗ» // Там же. С. 71.

7. Шпигель A.C., Юрина Ю.О. Оценка эффективности внедрения стандартов фармакотерапии язвенной болезни на ОАО «АВТОВАЗ» // Там же. С. 70.

8. Юрина Ю.О., Шпигель A.C. Сравнительная оценка эффективности внедрения стандарта фармакотерапии бронхиальной астмы на ОАО «АВТОВАЗ» за период 2006 - 2008 гг. // Материалы II Межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень 2009: Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара». Тольятти. 2009. С.311-312.

9. Юрина Ю.О. Фармакоэкономические аспекты внедрения стандарта фармакотерапии бронхиальной астмы на ОАО «АВТОВАЗ» // Материалы XV Всероссийской научно - практической конференции «Молодые ученые в медицине». Казань. 2010. С.64-65.

10. Юрина Ю.О., Шпигель A.C. Фармакоэкономическая оценка эффективности оптимизации фармакотерапии бронхиальной астмы, гипертонической болезни, язвенной болезни в ОАО «АВТОВАЗ» // Фармакоэкономика. Материалы V конгресса с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидсмиологии в РФ». Самара. 2011. № I. С. 73.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПФ - аншотензинпревращающий фермент; Б А - бронхиальная астма; ГБ - гипертоническая болезнь;

ДДБА - длительно действующие Р2-адреностимуляторы;

ДИ - доверительный интервал;

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды;

НЗ - непрямые затраты;

OKI - отношение шансов;

САР - снижение абсолютного риска;

СМП - скорая медицинская помощь;

СОР - снижение относительного риска;

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить в течение определенного времени, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход у одного больного; ЧИК - число исходов в группе контроля; ЧИЛ - число исходов в группе лечения; ПЗ - прямые затраты; ЯБ - язвенная болезнь.

ЮРИНА Юлия Олеговна

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ НАИБОЛЕЕ ЗАТРАТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ОАО «АВТОВАЗ»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.03.2011 Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 902.

Отпечатано в типографии Ника. ИП Каляганов С.Ю., 445010, г.Тольятти, ул. Советская, 78. Тел.: (8482) 638-192, 49-30-38

Актуальность темы

Миллионы людей во всем мире не представляют своей жизни без лекарств. Казалось бы, любые проблемы со здоровьем можно решить, приняв «волшебную таблетку». Но сегодня все чаще приходится слышать мнение о том, что некоторые лекарственные препараты приносят больше вреде, чем пользы. Временно устраняя симптомы, они не влияют на причину заболевания и при этом вызывают множество побочных эффектов.

Рациональный отбор и использование лекарственных средств является одним из наиболее сложных вопросов национальной лекарственной политики для всех стран. Государства всего мира, пытаясь обеспечить высококачественную охрану здоровья, сталкиваются с нарастающими трудностями контроля расходов на медицинскую помощь. Несоответствие между потребностью населения в медицинской помощи и ресурсами здравоохранения подводит к пониманию необходимости использования' информации о клинической эффективности различных вмешательств [95.].

Необходимость разработки организационных технологий, направленных на рациональное использование лекарственных средств, определяется ограниченными возможностями финансирования в системе здравоохранения, постоянно растущим ассортиментом зарегистрированных лекарств, неоправданно широким применением в медицинской практике препаратов с недоказанной эффективностью [20,31].

Технологии использования лекарственных средств до недавнего времени не были предметом специальных научных исследований. Постоянный рост цен на медицинские услуги и лекарственные средства приводит к тому, что, по мнению экспертов ВОЗ, «ни в одной стране нет достаточных средств на здравоохранение». Такое положение вынуждает искать пути рационального использования бюджетов здравоохранения даже в экономически развитых странах. В России эта проблема является особенно острой. Участие практических врачей и учёных в решении экономических задач, стоящих перед системой здравоохранения, наиболее успешно реализуется в рамках фармакоэкономики [45,49,107].

Исследования, посвященные диагностике, распространенности, естественному течению, лечению и профилактике болезней, основанные на эпидемиологических методах («клиническая эпидемиология»), дают ценнейшую информацию для принятия клинических решений [43,95].

Для заболеваний, приводящих к инвалидизации, временной утрате трудоспособности, имеет значение сравнение их частоты в изучаемой и контрольной группах [72,98].

Несмотря на определенные достигнутые положительные результаты в лечении таких заболеваний, как бронхиальная астма, артериальная гипертония, язвенная болезнь, многие пациенты так и не ощутили на себе прогресса в области фармакотерапии указанных заболеваний [79,90]. Решение данной проблемы возможно в совместной работе с врачами учреждений первичной медико - санитарной помощи, руководителями здравоохранения, направленной на создание, внедрение и оценку программ, стандартов оказания медицинской помощи больным БА, ГБ и • ЯБ, соответствующих местным требованиям [21]. Алгоритмы принятия решений с учетом экономической эффективности медицинских технологий в каждом регионе России разные и зависят от объемов финансирования, особенностей организации системы оказания Медицинской помощи, традиций клинической практики [20].

Настоящая работа посвящена изучению особенностей потребления и рационального использования лекарственных средств в ОАО «АВТОВАЗ» при таких заболеваниях, как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь и язвенная болезнь, приводящих к затратам на оплату временной утраты трудоспособности, госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи. Известно, что заболеваемость с временной утратой трудоспособности, темпы роста которой превышают увеличение численности населения трудоспособного возраста, наносит огромный экономический и социальный ущерб. Особенно высок показатель уровня временной утраты трудоспособности среди людей с заболеваниями органов дыхания, сердечно - сосудистой системы, органов пищеварения, костно - мышечной системы, а также среди пострадавших от травм и. отравлений. Высокая смертность, инвалидизация, постарение населения негативно влияют на трудовые ресурсы общества.

Изучение «типичной» практики лечения больных бронхиальной астмой, артериальной гипертонией, язвенной болезнью в 2006 г. и после оптимизации фармакотерапии за период 2007 - 2009 гг. проводилось- с помощью фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализов.

При проведений -АВС/УЕТЧ-анализа лекарственных препаратов, закупленных в 2006 г. за счет всех источников финансирования медико-профилактической службой ОАО «АВТОВАЗ», было выявлено то, что в группе медикаментов, на которые затрачивается 75 % всех финансовых средств, 25 % занимают противоастматические, антигипертензивные- и противоязвенные препараты. Изучение; рейтинга групп нозологий, приводящих к временной утрате трудоспособности, показало принадлежность БА, ГБ и ЯБ к числу таких заболеваний. Все это позволило выделить их в группу наиболее затратных.

Представление эффекта вмешательства в исследовании выражалось следующими параметрами: . относительным снижением ■ частоты неблагоприятных исходов; абсолютным снижением частоты неблагоприятных исходов; числом больных, которых нужно лечить в течение определенного времени, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход; отношением шансов эффективности медицинского вмешательства [15,20,47,106].

Показатели относительного риска и его. снижения количественно отражают результаты вмешательства в относительных величинах, но не дают информации о размере влияния оптимизации фармакотерапии в абсолютном выражении. И наоборот, абсолютный риск меньше отражает относительную эффективность, но показывает, будет ли эффект от вмешательства клинически значимым. Так как абсолютный риск не имеет прямой связи с конкретной клинической ситуацией, в которой находятся больной и врач, то для обеспечения такой связи в исследовании применялся еще один способ выражения результатов клинического исследования -определение числа больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить неблагоприятный исход у одного больного (ЧБНЛ) [20,47,106].

ЧБНЛ (NNT, number needed to treat) впервые введено A. Laupacis et al. - очень удобный и наглядный для сравнения эффективности вмешательств ■показатель, который легко рассчитывается и может использоваться в качестве единственного цифрового выражения эффективности конкретного вида лечения. ЧБНЛ определенной схемы терапии - величина, обратная снижению абсолютного риска для этого же лечения [106]. Преимущество показателя ЧБНЛ заключается в том, что его можно непосредственно использовать в клинической практике, поскольку он свидетельствует о том', какие именно усилия необходимы для достижения определенного лечебного эффекта.

С учетом вышеизложенного, проведение комплексной исследовательской работы, направленной на оценку эффективности оптимизации фармакотерапии наиболее затратных заболеваний, на градообразующем предприятии ОАО «АВТОВАЗ», представляется актуальным.

В работе использовались международные и национальные рекомендации по лечению БА [Глобальная стратегия лечения и профилактики БА (вША 2006, 2007 гг.)], ГБ (рекомендации ВНОК 2004, 2006 гг. по лечению АГ) и ЯБ (Маастрихтские соглашения 1996, 2000, 2005 гг.), приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ: от 07.12.2004 г. № 301 «Стандарт оказания медицинской помощи больным с бронхиальной астмой», от 22.11.2004 г. № 254 «Стандарт оказания медицинской помощи больным с артериальной гипертонией», от

22.11.2004 г. № 241 «Стандарт оказания .медицинской помощи больным язвенной болезнью».

Цель исследования

Разработка системы оптимизации фармакотерапии наиболее затратных заболеваний на основе проведения фармакоэп'идемиологического и фармакоэкономического анализов и количественная оценка ее эффективности.

Задачи исследования

1. Выделить наиболее затратные заболевания по результатам проведенного фармакоэкономического анализа.

2. Провести фармакоэпидемиологический анализ периода «типичной практики» фармакотерапии наиболее затратных заболеваний (бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь).

3. Оптимизировать фармакотерапию наиболее затратных заболеваний на основе федеральных стандартов и международных рекомендаций. •.

4. Определить клинико-экономическую целесообразность вмешательства • на ■ основании фармакоэпидемиологической, фармакоэкономической и количественной оценок его эффективности.

Научная новизна

1. В процессе выполнения проспективного, контролируемого исследования оценена клинико-экономическая эффективность оптимизации фармакотерапии бронхиальной астмы, гипертонической болезни, язвенной болезни по сравнению с периодом «типичной практики» и рассмотрена возможность ее распространения на муниципальное здравоохранение. •

2. Установлено влияние изменения «типичной практики»-фармакотерапии на количество случаев неконтролируемой бронхиальной астмы, декомпенсации гипертонической болезни и обострения язвенной болезни, их статистически и клинически значимое уменьшение происходило при длительности оптимизации лечения не менее трех лет. . 1

Практическая значимость

Разработана, внедрена и оценена эффективность системы оптимизации фармакотерапии гипертонической болезни, бронхиальной астмы, язвенной болезни у работников ОАО «АВТОВАЗ».

Даны рекомендации о возможности и целесообразности распространения технологии оптимизации фармакотерапии на уровень муниципального здравоохранения.

Активное использование стандартов оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе позволило уменьшить количество случаев неконтролируемой бронхиальной астмы, декомпенсации гипертонической болезни, обострения язвенной болезни, что способствовало снижению затрат на скорую медицинскую помощь и затрат, связанных с временной утратой трудоспособности.

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты проведенных фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализов бронхиальной астмы, гипертонической болезни и язвенной болезни в период использования «типичной практики» свидетельствуют о необходимости оптимизации фармакотерапии. Следование стандартам фармакотерапии позволяет значимо повысить эффективность лечения работников ОАО «АВТОВАЗ».

2. Количественная оценка эффекта вмешательства подтверждает клинически и статистически-значимую результативность оптимизации фармакотерапии (снижение количества случаев обострения, декомпенсации перечисленных заболеваний, вызовов скорой медицинской помощи).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции Приволжского федерального округа «Развитие через качество» (Тольятти, 22.11.2006 г.), II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007 г.), XI Международном конгрессе МОО «Общество фармакоэкономических исследований» «Справедливость, качество, экономичность» (Москва, 16.12.2008 г.), II Межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень 2009: Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» (Тольятти, 25.09.2009 г.), XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010 г.), 2-й Всероссийский научно-практический семинар для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (Волгорад, 2010 г.), международная . конференция «Информация о лекарственных средствах - качественному использованию лекарств» (Казань, 2010 г.).

Внедрение в практику

Издано пособие «Стандарты оказания амбулаторно-поликлинической помощи» для врачей, работающих в МСЧ (ЦМТ) ОАО «АВТОВАЗ».

Материалы диссертации используются в лекционных курсах, в циклах тематического усовершенствования врачей на кафедре доказательной медицины и клинической фармакологии СамГМУ.

Технология оптимизации фармакотерапии используется муниципальными лечебными учреждениями г. Тольятти в амбулаторной и стационарной практике.

Публикации

По .теме диссертации опубликовано десять работ, в том числе три - в рекомендуемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, четырех глав: обзора литературы, описания объектов и методов проведения исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографический список включает 200 источников литературы, из них 99 отечественных и 101 зарубежных. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 9 рисунками.

4. Результаты исследования позволяют оптимизировать фармакотерапию бронхиальной астмы, гипертонической болезни и язвенной болезни на уровне муниципального здравоохранения г. Тольятти с рекомендованным сроком внедрения стандартных схем лечения не менее трех лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании финансирования оказания медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой, гипертонической болезнью и язвенной болезнью в лечебных учреждениях городского округа Тольятти необходимо учитывать результаты выполненных на местном уровне фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований.

2. В качестве неблагоприятных исходов для оценки эффективности оптимизации фармакотерапии на промышленных предприятиях рекомендовано использовать случаи обострения или декомпенсации заболеваний, приводящие к временной утрате трудоспособности.

3. При проведении количественной оценки эффективности фармакотерапии рекомендовано применять такие показатели, как число исходов в группе лечения и контроля; снижение относительного риска; снижение абсолютного риска; отношение шансов; число больных, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный эффект.