Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Сосудистые заболевания головного мозга с психоорганическим синдромом у пациентов позднего возраста (исследование клинико-социальных характеристик, их значения и динамики в процессе терапии)

На правах рукописи

КРУГЛОВ Лев Саввич

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ПСИХООРГАНИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ У ПАЦИЕНТОВ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА /исследование клинико-социальных характеристик, их значения и динамики в процессе терапии/

Специальность 14 00 18 - Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

С Г"* г—>

ии307041В

Саггкт-Петербург 2007

003070418

Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательскии психоневрологический институт им В М Бехтерева» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Незнанов Николай Григорьевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Крылов Владимир Иванович

доктор медицинских на>к, профессор Скорик Александр Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Софронов Александр Генрихович

Ведущая организация Военно-медицинская академия им С М Кирова

Защита диссертации состоится^^мая 2007 г В 13 часов

на заседании диссертационного совета Д 208 093 01 по защите докторских диссертаций при Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им В М Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» /192019, Санкт-Петербург, ул Бехтерева, д 3/

С диссертацией можно ознакомиться в бибчиотеке института

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ю Я Тупицын

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Актуальность проблемы психических нарушений сосудистого генеза во многом предопределяется высокой распространенностью -особенно в старших возрастных группах - гипертонической ботезни и атеросклероза мозговых сосудов (Кушаковский MC, 1995, Гогин ЕЕ, 1997, Виленский БС, 1999, Волков В С , Поздняков Ю М, 1999, Мякотных В С с соавт , 1999, Кузьменко В М , 2001, Скворцова В И с соавт, 2006, Kaplan NM, Lieberman Е, 1994, Glassman АН, 1997, Hypertension control 1997, Gross-Magnat G , 2000, Martin G M , 2000, и др ) Проведенные исследования свидетечьствуют о значительной роли указанных форм патологии в качеств причин психических нарушений в позднем возрасте Установлено, что в этом случае, как правило, имеются признаки органических изменений, не достигающих, однако, степени развернутой деменции (Гаврилова СИ с соавт, 1995, Медведев AB, 1999, WHO Task Forcc, 1989, Hachmski V , 1994, Murphy E , Alexopoulos G , 1995, и др ) Их совокупность включается в понятие "психоорганическии синдром" (Штернберг ЭЯ, 1983, Тиганов А С , 1983, 1999, Пивснь Б Н , 1996, Вандыш-Бубко В В , 2003, Gerts Н J , Kanowski S , 1983, Reisberg В , 1986, SchmageN et al, 1989, Yanagihara T , 1991, Holmes С , et al, 1999, Holland A J , 2000, Wesnes К A , Harrison J E , 2003, и др ) В то же время при данном состоянии отмечена типичность сочетания когнитивных нарушений с другими психопатологическими проявлениями, главным образом непсихотическими (Лебедев Б А, 1988, Михайлова НМ, 1996, Попов ЮВ, Вид ВД, 1997, Челышева И А, 1997, Михайлова Н М , Ктадова А Ю , 1999, Ливень Б Н с соавт, 2006, Finkel S1, 1996, Kurz А , 1998, Lyketsos CG et al, 1999, и др /

Манифестация проявлений психоорганического синдрома сосудистого генеза, как правило, имеет место в позднем возрасте /Мелышк Е М , 1990, Тибилова А У, 1991, и др /, что предопределяет необходимость рассмотрения соответствующих терапевтических подходов в контексте общих принципов геронтологии и гериатрии В этой связи необходимо отметить, что снижение компенсаторных возможностей у пожилых пациентов способствует их повышенной чувствительности к психотравмирующим и сомато-биологическим воздействиям, которые могут затруднять осуществление лечебного процесса и снижать его результативность (Тибилова А У , 1990, Тибилова А У , Мельник Е М, 1993, Finch Е , Kirkwood Т, 2000, и др) Между тем в позднем возрасте подобные воздействия отмечаются достаточно часто К ним относятся потеря близких с формированием ситуации одиночества, выход на пенсию, снижение физических

возможностей, "накопление" хронических соматических заболеваний (Шахматов Н Ф , 1996, Анисимов ВН. Соловьев MB, 1999, Шабалин В II, 1999, Victor К, 1987, Eisendrath SJ, 1992, Murph) ЕА, 1994, Arking R, 1998, и др) При этом некоторые варианты соматической патологии не только оказывают прямое биологическое влияние на психическое состояние но и включают мощный психотравмирующий фактор, поскольку расцениваются пациентами как угроза их физическому здоровью и самой жизни (Крылов В И с соавт , 1985, Незнанов II Г , 1985, Гнездилов А В , 2002, и др)

Отдельную проблему представляет рациональное проведение фармакотерапии с учетом позднего возраста пациентов В этом плане, наряду со значимостью соблюдения общих принципов применения медикаментозных средств в 1ериатрии (Современные принципы фармакотерапии в гериатрической практике, 2000, Aoba А et al, 1996, George С F et al, 1998, О Makony D , 1998, Principles and practice of geriatric medicine, 1998, к др ) и использованием ракообразных биорегуляторов (Рыбников В Ю, Закуцкий НГ, 2000, Хавинсон В X, Анисимов В Н , 2003, и др ), существенные особенности имеет и лечение больных позднего возраста психотропными средствами Причем расширение круга препаратов нового поколения во многом должно решить проблему безопасного проведения психофармакотерапии больных старших возрастных групп Известная избирательность нейрохимических механизмов их действия позволяет избежать негативные последствия воздействия психотропных средств, разработанных в прошлые годы, на разные стороны функционирования организма пожилых пациентов (Мосолов С Н , 1996, Аведисова АС 1998 Софронов А Г ,1998, Музыченко А П , Богдан А Н , 1999, Александровский ЮА 2003, Шамрей В К с соавт, 2006, Katona CLE, 1993, Ancill R J et al, 1997, Robinson R G et al, 2000, Tariot P N , 2000, и др)

Выбор методов психокоррекции, которые составляют неотъемлемый компонент восстановительной терапии, также предусматривает определенные особенности, обусловленные принадлежностью пациентов к старшей возрастной группе (Карвасарскии БД, 1990, Ашмап А А с соавт, 1995, Александров А А, 1997, Краснова OB, Марцинковекая Т Д , 1998, Зозуля Т В , 2000, Полишук Ю И , 2003, 2006, Contant-Astrom В, 1997, Woods RT, 1999, Hmnchsen GA, Clougherty KT, 2006) Эти особенности затрагивают объем психотерапевтического воздействия, постановку его задач, методические подходы, а также оценку перспектив возможной результативности Причем в качестве ведущих вопросов, отношение к которым требует коррекции выступают отмеченные выше специфические темы переживаний лиц позднего возраста

Все изложенное приобретает особое значение применительно к лечению больных с психоор1аническим синдромом цереброваскулярпой этиологии Сложность подходов к решению этой проблемы обусловлена формированием в динамике заболевания дефицитарных изменений психики /прежде всею - когнитивного функционирования/, а также затруднением терапевтического воздействия в условиях вчияния позднего возраста, сосудистой отягошенности и органической недостаточности центральной нервной системы В данном контексте необходимо учитывать и тенденцию к стойкому снижению социального функционирования таких пациентов Следовательно, применительно к ним принципиальное значение приобретает изучение клинико-социальных аспектов в процессе терапии на основе известных общих подходов /Незнанов Н Г , Петрова Н Н, 2002, Коцюбинский А П Скорик А И , 2004, и др / Однако в современной литературе все еще недостаточно представлены сис1смашчсские исследования этих аспектов с анализом результатов применения используемых лечебно-восстановительных методов

Цель н задачи исследования Цель настоящего исследования заключалась в разработке дифференцированных критериев, создающих основу для усовершенствования подходов к терапии и прогнозирования ее результатов при сосудистых заболеваниях с психоорганическим синдромом у пациентов позднего возраста

Для осуществтения поставленной цечи было намечено решение следующих задач 1/ выявить основные факторы, влияющие, наряду с особенностями лечебных воздействий, на результаты терапии при сосудистых заболеваниях головного мозга с психоорганическим синдромом у пациентов позднего возраста, 2/ провести дифференцированный анализ влияния указанных факторов при разных вариантах психопатологической симптоматики и на его основе обосновать оптимальные подходы к осуществлению лекарственной терапии, 3) проанализировать побочные эффекты медикаментозного лечения с прогнозированием их возникновения и уточнением основных мер профилактики, 4)оценить уровень социального функционирования изученных бочьных и выявить показатели, определяющие возможности его повышения, 5) изучить катамнестические данных с выделением предикторов отдаленных результатов терапии

Научная новизна исследования Впервые рассмотрено влияние клинико-социальных факторов па результативность лечения пациентов позднего возраста, у которых выявлены сосудистые заболевания головного мозга с психоорганическим синдромом Показано, что, несмотря на органическую природу данного патологического процесса и несомненную зависимость возможностей его терапии от глубины

церебральных изменений, а также от соматических воздействий, в условиях относительно неглубокого когнитивного дефекта резупьтативность лечения в ведущей мере зависит от фактора микросоциальной адаптации В содержатетьном аспекте раскрыта взаимосвязь показателей, определяющих терапевтические возможности

Также впервые представлена характеристика социального функционирования пожилых больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза Установлены первоочередные клинические предикторы, от которых зависят возможности улучшения соответствующих показателей в процессе терапии

Уточнены особенности подхода к выбору психотропных препаратов и неирометаболических медикаментозных средств, учитывающие специфику клинико-психопатологических проявлений цереброваскулярной патологии Приведена характеристика и определены предикторы основных вариантов побочного действия фармакотерапии сосудистых заболеваний головного мозга с психоорганическим синдромом, выделено ее антигипертензивное в шяние

Проведен анализ значения комплекса психокоррекционных воздействий и доказана его существенная роль в повышении эффективности терапевтического вмешательства, которая во многом связана с установленным значением микросоциальнои адаптации

Выявлено значение разных клинико-социальных показателей и особенностей течения для отдаленного прогноза сосудистого патологического процесса с психоорганическим синдромом

Практическая значимость результатов исследования Представлены рекомендации дифференцированного выбора медикаментозных средств при сосудистых заболеваниях головного мозга с психоорганическим синдромом в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики Определены критерии прогноза редукции психических нарушений в процессе лечения и возможного побочного антигипертензивного действия, требующего учета при решении вопроса о целесообразности назначения гипотензивных средств Выделены группы больных с повышенным риском побочных эффектов фармакотерапии и уточнены соответствующие меры профилактики последних Показана необходимость включения психокоррекционных воздействий в программу лечения, исходя как из задачи улучшения клинических показателей состояния больных, так и для повышения перспектив восстановления их социальною функционирования Приведены рекомендации по проведению систематической терапии с использованием медикаментозного лечения и

выполнения рекомендаций психокоррекционного плана в длительном постгоспитальном периоде

Публикации Всего по теме диссертации опубликовано 39 научных трудов В их число, в частности, входят рецензированные работы статьи в журналах, выделенных ВАК для материалов докторских диссертаций, монография «Кчинико-социальные аспекты лечения пожилых больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза», статья в Международном журнале гериатрической психиатрии /International Journal of Geriatric Psychiatry/, входящем, по своему рейтингу, в 15 ведущих журналов мира по гериатрической проблематике Составлены также два пособия для врачей и методические рекомендации Министерства здравоохранения и социальною развития РФ

Внедрение полученных результатов Результаты исследования внедрены в практику работы отделения гериатрической психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им В М Бехтерева, психиатрическою отделения Санкт-Петербургского Городского Гериатрического центра, Санкт-Петербургских психиатрических больниц N1 и N3, психоневрологического интерната №8, психосоматического отделения больницы N28

Апробация работы Полученные данные доложены на заседаниях психиатрических секций 5 Международной конференции "Пожилои больной Качество жизни" /Москва, 2000/ и 6 Европейского конгресса по клинической геронтологии /Москва, 2002/, научно-практических конференциях «Геронтопсихиатрия 2000» и «Актуальные вопросы героптопсихиатрии» /2002/, проводившихся в Санкт-Петербургском Городском Гериатрическом Центре, конференциях в Военно-медицинской академии /1995, 1998, 2000/, совещании экспертов Северо-Западного региона России по сердечно-сосудистой патологии /2006/

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1 Выделение разных клинических вариантов психопатологических расстройств, сопровождающих когнитивные нарушения у пациентов позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза, имеет существенное значение для дифференцированного построения прогноза результатов лечебного вмешательства, уточнения в этом прогнозе роли клинико-социальных и лечебных факторов

2 Результаты комплексного применения нейрометаболических стимуляторов, психотропных средств и психокоррекционных воздействий, наряду с редукцией психопатологических расстройств, включают улучшение когнитивного

функционирования, а также позитивные изменения в ктинико-гемодинамических показателях

3 Прогнозирование нежелательных побочных эффектов лечения пациентов позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза, наряду с особенностями профиля переносимости и безопасности используемых препаратов, основывается на выделении среди этих больных соответствующих групп повышенного риска

4 В условиях существенного влияния микросоциальной адаптации на результативность терапии при психоорганическом синдроме сосудистого генеза у пациентов позднего возраста принципиальное значение имеет сочетание медикаментозного лечения с психокоррекционными методами Причем реализация такою подхода способствует улучшению состояния больных как в клиническом аспекте, так и в отношение социального функционирования

5 Восстановление социального функционирования и отдаленный прогноз результатов терапии пожилых больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза зависят от ряда показателей, среди которых, помимо достигнутой редукции психопатологической симптоматики, ведущее место занимают степень компенсации соматического состояния, характеристика отношения пациентов к болезни, их возраст а также систематичность лечебного процесса

Структура и обьеч работы Диссертация состоит из введения, главы 1-обзора литературы, главы 2 содержащей описание методов исследования и общую характеристику изученных больных, глав, отражающих собственные данные /3-8/, заключения, выводов, биб-географического указателя, включающего 361 отечественных и 251 иностранных источников, а также приложений Работа изложена на 388 страницах /376 страниц основного текста с указателем литературы и 12 страниц приложений/, иллюстрирована 65 таблицами и 22 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследовании

Основную группу изученных больных - 354 наблюдения - составили пациенты, госпитализированные в отделение гериатрической психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им В М Бехтерева в 19922001 гг, у которых было диагностировано сосудистое заболевание головного мозга /сочетание гипертонической болезни и церебрального! атеросклероза/ с

психоорганическим синдромом В настоящее исследование включались больные, соответствующие основным критериям рубрик F06 и F07 0 классификации ICD-10 /1994, 1995/, а также критериям сосудистой этиологии психоорганических изменений по рубрике FOI

В связи со специальным анализом значения психокоррекции дчя результатов терапии была также сформирована группа сравнения из 48 нес рационированных больных с психооргаиическим синдромом сосудистого генеза, которым восстановительные мероприятия в силу особенностей условий наблюдения проводились в существенно меньшем объеме, чем пациентам основной группы

Исследование осуществлялось с применением следующих основных методов 1/клинико-психопатологического, сомато-неврологического и лабораторно-инструментального обследования, включая методы пейровиз} ализации, 2/ обследования в динамике лечебного процесса по шкале клинической оценки психического состояния больных позднего возраста SCAG /Shadcr RL et al, 1974,Venn RD, 1983/, 3/ анализа уровня социального функционирования в динамике восстановительной терапии с использованием шкалы GAP /Endicott J et al, 1990/, 4/ клинико-психологического обследования до и посте стационарного курса лечения по таблицам Шульте и тесту на запоминание 10 слов /Бтсйхер ВМ, Крук ИВ, 1986, и др/, методике Спилбергера-Ханина /Ханин ЮЛ, 1976/, личностному опроснику ТОБОЛ /Вассерман ЛИ с соавт, 1990/, 4/ оценки катамнестических данных в периоде от 1 до 7 лет, 5/ математико-статистической обработки полученных результатов

Математико-статистическая обработка материала исследования основывалась на определении коэффициентов достоверное га Л | и согласия /критерий "хи-квадрат'7, а также методах многомерной статистики Последние включали факторный и множественный регрессионный анализы Обработка полученных данных произведена на компьютере, при этом использован статистический пакет SSPS-8 О Все переменные были прологарифмированы для получения распределения, близкого к нормальному

В клинико-статистической характеристике материала исследования необходимо отметить преобладание больных в возрасте 65-84 лет /79,3%, средний показатель -71,4+_1,9 года/ При этом основную часть изученных наблюдений составили женщины /76,1%/

У большинства пациентов /67,3%/ давность появления признаков психоорганического синдрома превышала 1 год Вероятно, эго объясняется тем, что по прошествии указанного периода для пациента и его близких становились очевидными

соответствующие изменения когнитивного функционирования /рассматривавшиеся до этого как чисто возрастные/, к которым, к тому же, как правило присоединялись психопа гологические расстройства

Наследственная отягощенность гипертонической болезнью установила в 68,5% Психические расстройства сосудистого генеза выявлены в семейном анамнезе 27,1% пациентов, а в небольшой части наблюдений /1,6%/ сочеталась наследственная отягощенность психическими пар>шениями сосудистого и эндогенного характера

Преморбидные личностные особенности изученных больных наиболее часто характеризовались тенденцией к задержке эмоциональных реакций /69,4%/ и повышенной тревожностью /71, 7%/

Большинство пациентов /74,1%/ имети собственную семью или жили с родственниками Однако достаточная степснь удовлетворенности семейными или родственными отношениями отмечена только в 52,8% При этом социальные контакты, уже ко времени возникновения пелхоорглшческого синдрома у изученных больных, в основном /72,3%/, были ограниченными и относились к ближайшему окружению пациентов, что вполне согласуется с хорошо известным ограничением коммуникативной активности в позднем возрасте

Имевшие место в анамнезе экзогенно-органичсские вредности, I тавным образом -черспно-моз1 овьте травмы и тяжело протекавшие инфекционное заболевания, установлены в 48,4% наблюдений

Из основных вариантов психоорганического синдрома /Тиганов Л С , 1983, 1999/ наиболее часто /65,9%/ среди изученных больных выявлялся астеническии, который соответствует - при дальнейшем прогрессировал!«! заболевания - самой типичной для цереброваскулярной патологии, дисмнестическои /лакунарной/ деменции В 30,3% выявлен эксплозивный вариант и значительно реже, соответственно в 2,2% и 1,6%, установлены эйфорическии и апатический варианты психоорганического синдрома

Неврозоисдобные проявления обнаружены, в целом, в 56,4%, психопатоподобная симптоматика - в 15,3%, а в 28,3% психоорганический синдром сопровождался психотическими состояниями

Длительность гипертонической болезни у всех больных превышала 10 лет, причем в 72,6% ко времени обследования диагностирована ее вторая стадия, а в остальных наблюдениях - третья Все пациенты перенесли /как правило однократно/ преходящее нарушение мозгового кровообращения Частота перенесенных инсультов составила 15,9%, при этом последние характеризовались относительно благоприятные течением В

8,0% выявлены признаки хронической сердечной недостаточности 1 или 11а стадий, а в 43,0% - ишечической ботезни сердца /ИБС/

Данными инструментального обследования, в том числе с применением методов нейровируализации /компьютерной или магнитно-резонансной томографии/ было подтверждено наличие сос\ чистого заболевания головного мозга

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Данные клннико-психопатологнческого анализа

Симптоматика непсихотнческих проявлений В итоге клинико-

психопатологического анализа быпи прежде всего выделены разные варианты непсихотическои симптоматики, наибольшее место в которой /79%/ занимали неврозоподобные расстройства

При этом в 31,5% неврозоподобные проявления были представлены достаточно ограниченно и характеризовались церебрастеническими симптомами Существенно страдала умственная работоспособность значительное место в клинической картине занимали головные бот головокружения, ощущение шума в готове или ушах

У остальных ботьных с неврозоподобной сичптоматикои последняя отличалась большей степенью пазперп) гости Так, в 29 6% подобная симпгоматика сопровождалась преобладанием тревожного компонента с аффективным напряжением, периодически доходящим до ощущения «внутренней дрожи» Одновременно выявлялся сниженный фон настроения с ярко предегавтенным симптомом слабодушия Отмечалась тревога больных по поводу разных аспектов их жизни, главным образом - озабоченность состоянием собственною здоровья при этом малосущественные переживания легко вызывали декомпенсацию состояния

В 38,9% наблюдений ведущий компонент развернутых неврозоподобных нарушений составипи астенические проявления, которые сочет&чись с субдеирессивным оттенком настроения пессимистической оценкой ситуации и перспектив своей дальнейшей жизни Одновременно имела место чрезмерная погруженность в размышления о своих физических недугах и их возможных неблагоприятных последствиях Отмечалась ипохондрическая фиксация внимания на своем соматическом состоянии, в особенности - явлениях сердечно-сосудистого характера Обсуждение тягостных воспоминаний и других неприятных тем часто вызывало обострение симптома

слабодушия Вместе с тем переход разговора к иным вопросам сопровождался существенным улучшением настроения

В 21 % больных с непсихогическими проявлениями выявлены психопатоподобные расстройства Они были представлены повышенной раздражительностью, подчеркнутой некорректностью во взаимоотношениях с окружающими, скчонностыо к оскорбительным высказываниям в их адрес

Характеристика психотических нарушений Среди пациентов с психотической симптоматикой наиболее часто /37,6%/ выявлялась острая спутанность Как правило, этот вариант нарушений имел место в вечернее и ночное время, когда больные становились беспокойными суетливыми, теряли ориентирвку во времени и пространстве Они начинали совершать беспорядочные перемещения по отделению, заходя в чужие палаты, собирая, как будто в дорогу, вещи принадлежащие им самим и другим пациентам В некоторых случаях указанная симшоматика сопровождалась и фрагментарными галлюцинаторными проявлениями, а также вторичным бредом

В 33,6% психотическая симптоматика характеризовалась галтюцинаторно-бредовыми перживаниями Слуховые и зрительные галлюцинации у этих больных сопровождались идеями преследования и ущерба преимущественно «маломасштабного характера», а также переживаниями ипохондрического содержания ити бредом ревности Наконец, в 28,8% установлены тревожно-депрессивные психотические состояния В их структуре доминировали острые аффективные проявления с признаками ажитации, невозможностью удержаться на месте в процессе осмогра, чувством страха, сопровождавшего размышления пациентов и их анализ текущей ситуации, а также перспектив дальнейшей жизни Одновременно в настроении прослеживались угнетенность с огтенком безысходности, отмечались высказывания суицидного характера

Комплексная терапия изученных больных

Проведенная терапия включала медикаментозное лечение и психокоррекционные воздействия Средний показатель продолжитетьности стационарного курса терапии составит 51,7±1,1 дня

Все изученные больные получали, прежде всего, корректоры нарушений мозгового кровообращения /циннаризин, винпоцетин, ницерголин пентоксифиллин/ При этом некоторой части пациентов /7,6%/ проводилась терапия комбинированными препаратами вазоактивного и нейрометабочического действия /инстенон, гинкго-билоба/

В 20,7% наблюдений использовались ноотропы /нейрометаболические стимуляторы/ В их число вошти пирацетам пикамилон, ачиналон, мемантин и альфосцсрат холина Во всех набтюдениях применялись также витамины и другие геропротекторы Это предопределяюсь поздним возрастом включенных в исследование пациентов и в особенности - позитивным влиянием указанных препаратов на церебральный метаболизм

В процессе психофармакотерапии изученных больных преимущественно использовались антидепрессанты гетероциклической структуры с благоприятным профилем переносимости и безопасности /миансерин, мапротилин, пирлиндол, пипофезин/, антидепрессанты ссротонинергического действия /сертралин, фтувоксамин, тразадон/, традиционные нейролептики с широким спектром активности, умеренным антипсихотическим эффектом и также относительно благоприятным профилем переносимости и безопасности /тиоридазин, тиаприд/ и атипичный антипсихотик рисперидон Такие препараты потучати 60,2% изученных пациентов

Для систематизации интенсивности лечения психотропными средствами - с учетом силы действия препарата, использования их сочетаний и в зависимости от преимущественного применения малых или средних доз /для разграничения последних использованы рекомендации руководства Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств, 1999/ - были выделены условные градации "щадящей" и умеренно активной психофармакотерапии Установлено, что в изученной группе больных доминировала тенденция к применению первого из этих вариантов в связи с преобладанием непсихотической симптоматики над психотической, а также из-за вынужденного ограничения интенсивности лечения психотропными средствами, обусловленного тяжестью сердечно-сосудистой паточогии, в частности возникновением осложнений гипертонической ботезни, нарастанием органической недостаточности ЦНС после инсульта и втиянием возрастного фактора

Меры психокоррекции в изученных наблюдениях главным образом включали рациональную психотерапию - индивидуальную и семейную, релаксационный тренинг, терапию средой и занятостью, а также упражнениями по тренировке памяти Аргументацией выбора этих методов стужити отмеченные во введении рекомендации по соблюдению опретеленной специфики при осуществлении психокоррекции в отношение больных позднею возраста и особенности психопатологической симптоматики в изученной выборке

Динамика психического состояния в процессе терапии

На этапе завершения стационарного лечения наблюдалась разная степень редукции психопатологических проявлений, объективизация которой осуществлялась с использованием шкалы SCAG В этой связи учитывались рекомендации, изложенные в соответствующих руководствах /Venn RD, 1983, Blazer DG,1989, Copeland J R M ,Wilson KCM ,1989/ В частности установлено, что редукция психопатологической симгоматики могла охватывать целый ряд показателей указанной шкалы, включая не только наиболее остро представленные симптомы, которые предопределяли принадлежность к указанным выше группам пациентов, выделенным в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики, но и другие показатели, в частности когнитивные /уровень неиродинамики, памяти, ориентировки/ и поведенческис /мотивация, степень общительности и готовности к сотрудничеству с окружающими, самообслуживание/ Это, соответственно, приводило к существенному /на 25% и более/ снижению показателя общей оценки выраженности нарушении Вместе с тем менее глубокие изменения в психическом состоянии в процессе терапии имели преимущественное отношение к снижению остроты только отдельных симптомов, что не влекло за собой изменений в более общих характеристиках Вследствие этого и общая оценка выраженности нарушений изменялась менее значительно, чем указано выше

Необходимо также отмстить, чго динамика когнитивных показателей шкалы SCAG, установленная в случае наиболее глубокого общего улучшения психического состояния в процессе терапии, была подтверждена соответствующими статистически значимыми /р<0,05/ изменениями в показателях обследования по тесту на запоминание 10 слов и таблицам Шульте Эти изменения затрагивали разные стороны уровня внимания /концентрацию, устойчивость, объем/, а также продуктивность запоминания и темп психической деятельности

Клинпко-социальные факторы, влиявшие на результативное гь лечения

Динамика состояния больных в процессе терапии, как показали результаты факторного анализа, предопределялась несколькими группами воздействий /табл 1/ Каждая из этих групп и представляла соответствующий фактор Первый из таких факторов отражал зависимость клинических результатов лечения от степени микросоциальной адаптации пациента, формирующей актуальную для него психоэмоциональную обстановку Основные компоненты второго фактора

Таблица 1

Матрица факторных нагрузок признаков, влиявших на клинические результаты терапии

Переменные Факторы и доля объясняемой ими дисперсии

Содержание 1 32,0% 2 21,6% 3 21,4%

Возраст -0,199 0,820 0,415

Общая характеристика отношений с близкими 0,969 -0,027 -0,048

Недавняя смерть близких 0,757 -0,099 0,137

Преморбидные личностные особенности по склонности к дистимии 0,046 0,772 -0,031

Преморбидные личностные особенности по степени раздражительности 0,783 0,110 0,003

Преморбидные личностные особенности по степени устойчивости настроения 0,811 0,080 -0,006

Преморбидные личностные особенности по степени эмоциональной ригидности 0,228 0,722 -0,038

Наличие в апамнезе экзогенно-органических вредностей 0,157 0,764 0,083

Наличие перенесенных инсультов -0,189 0,795 0,371

Уровень АД ко времени обследования -0,090 -0,014 -0,837

Наличие хронической сердечной недостаточности -0,033 -0,027 0,744

Выраженность проявлений ИБС 0,805 0,181 0,347

Наличие сахарного диабета -0,113 0,279 . 0,822

Наличие значительного снижения слуха и/или зрения 0,744 -0,108 -0,117

Давность возникновения психооргаиического синдрома 0,039 0,855 0,425

Уровень личное гной тревожности 0,875 -0,010 0,312

преимущественно были связаны с влиянием собственно церебрально-органических изменений Наконец, в третьем выделенном факторе получили отражение соматические воздействия на динамику состояния в процессе лечения

Взаимосвязь признаков вошедших в первый выделенный фактор может быть представлена следующим образом Результаты лечения пациентов позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза в первую очередь зависят от благоприятности условий ближайшего микросоциального окружения Негативный оттенок этих условий снижает уровень компенсации психического состояния Тем более это проявляется в тех случаях, когда речь идет о больных с высоким уровне личпостнои тревожности, а также преморбидно склонных к неустойчивости настроения и

раздражительности Под влиянием легко возникающего при этом эмоционального напряжения возможно обострение распространенной среди рассматриваемых пациентов ИБС, что в свою очередь отрицательно сказывается на результатах терапии психопатологической симптоматики

Значение фактора, отражающего влияние собственно церебрально-органических изменений, как обоснованно полагать, прежде всего связано с тем, что его влияние способствует общей торпидности психики, трудностей переключения внимания, инертности нервных процессов В свою очередь это втечет за собой фиксацию болезненных проявлений, их устойчивость к проводимой терапии Причем давность психоорганического синдрома, возраст больного, наличие в анамнезе перенесенного инсульта и дополнительных экзогенно-органических вредностей оказывают взаимопотенцирующее воздействие на глубину изменений ЦНС Наряду с этим снижению терапевтических возможностей способствуют преморбидные дистимические личностные особенности, предопредетягощие легко возникающий упадок настроения и аффективную инертность Тем самым они также усиливают воздействие признаков «собственно-органического» характера

Среди соматических воздействий на результаты терапии прежде всего выделилась роль уровня ЛД Из проведенного факторного анализа можно сделать заключение, что тесная взаимосвязь психопатологических проявлений со значитетьным повышением АД обусловливает относительную «подвижность» указанных проявлений и более благоприятные перспективы ее редукции в процессе лечения Соответственно, отсутствие такой связи предопределяют тенденцию к снижению результативности терапии с формированием устойчивых резидуальных симптомов

Наличие же хронической сердечной недостаточности усугубляет проявления астении, свойственной сосудистому психоорганическому синдрому, тем самым снижая остроту психопатологических проявлений, но, вместе с тем, и «направляя их в русло» более вялого, инертного течения Отягощснность состояния больных сопутствующим сахарным диабетом также препятствует результативности терапии, поскольку усугубляет течение сосудистого патологического процесса, в частности способствуя развитию энцефалопатии /Строков И А , Моргоева Ф А , 2003, Коркина М В , Блфимова Е В , 2004, Волчегорскии И А с соавт , 2006, Allen К V et al, 2004/, а также приводит к ослаблению миокарда с развитием или утяжелением упомянутой выше хронической сердечной недостаточности /Кушаковский М С , 1995/

Таким образом, в условиях влияния специфических переживаний позднего возраста и относительно неглубокой выраженности когнитивного дефицита у больных с психоорганическим синдромом сосудистого гснеза на передний план среди факторов, определяющих результативность терапии помимо особенностей ее проведения, выходят вопросы микросоциальной адаптации Далее в этой связи требуют выделения показатели течения патологического процесса, главным образом отражающие суммарную тяжес1ь органических изменений ЦНС И, кроме того, определённую роль играют соматические воздействия, актуальность которых в существенной мере связана с поздним возрастом пациентов

Предикторы результатов терапии при разных вариантах психопатологической симптоматики

Динамика состояния изученных больных была также рассмотрена во взаимосвязи с характеристикой конкретных вариантов установленных психопатологических проявлении с использованием множественного регрессионного анализа В данном случае этот анализ был направлен на выделение предикторов, определяющих результативность терапии

Прогноз результатов лечения при непсихотнческих проявлениях. Установлено, что у больных с неврозоподобными проявлениями церебрастенического типа наилучшие результаты лечения имели место в более раннем периоде позднего возраста, при относительной устой'гавости эмоционального фона в преморбиде и при -отсутствии в анамнезе дополнительных экзогенно-органических вредностей, а также при более раннем /со времени появления признаков психоорганического синдрома/ начале систематического лечения, включающего средства комбинированного - ноотропного и вазоактивного-действия

При неврозоподобных состояниях с преобладанием тревоги существенными факторами в этом плане являлись позитивный характер взаимоотношений с близкими, возможно более низкий уровень личностной тревожпости, отсутствие клинических проявлении ИБС или ее относительно благоприятное течение, а также использование в процессе медикаменлозною лечения антидепрессантов с преимущественно седативным эффектом в сочетании с традиционными нейролептиками широкого спектра действия, имеющими благоприятный профиль переносимости и безопасности /в частности тиаприда, тиоридазина/ Кроме того, в выборе корректоров нарушений мозгового кровообращения при указанных состояниях выявлена предпочтительность блокаторов

кальциевых каналов /циннаричин, нимодипин/, применение которых способствовало углублению редукции психопатологических проявлений

Отрицательное значение для прогноза клинических результатов терапии при ведущем астеническом оттенке неврозоподобных состояний имел перенесенный инсульт и явтения хронической сердечной недостаточности, а также преморбидная склонность к дистимическим проявлениям В то же время существенную позитивную роль при преобладании астении в кпинической структуре неврозоподобных состояний играло применение ноогропов и антидепрессантов седативного действия

Уровень достигнутой компенсации у больных с психопатоподобными состояниями снижался с возрастом, а более высокие его показатели достигались при меньшей стигматизации раздражительности в преморбиде, сохранности /несмотря на психопатоподобные проявления/ положитетьной, в целом, окраски взаимоотношении в семье или с близкими и при включении в медикаментозное лечение упомянутых выше традиционных нейролептиков широкого спектра действия

Роль психокоррекции в лечении испсихотичсских нарушений Для оценки роли психокоррекции в результативности терапии, осуществленной при непсихотических нарушениях, была сформирована группа сравнения из нестационированных больных с психоорганическим синдромом сосудистою генеза и неврозоподобными проявлениями церебрастенического типа Критерием отбора этих наблюдений явтялось тождество параметров, которые предопределяти клиническую результативность лечения у бодьных основной группы с такой же симптоматикой Вместе с тем объем психокоррекционных воздействий в группе сравнения был существенно меньше

Проведенный анализ показал, то при отсутствии разчичий в выраженности психопатологической симптоматики к началу лечения, по его окончании показатели шкальных оценок по целому ряду параметров были лучше в основной группе /рис 1, р<0,05/ Тем самым доказано существенное место методов психокоррекции в повышении возможностей терапевтического вмешательства при одном из ведущих проявлений психоорганического синдрома сосудистого генеза При этом очевидно, что в процессе лечения более развернутых неврозоподобных и психопатоподобных состояний роль указанных методов еще более возрастает

Рис.1. Результаты терапии в основной группе и в группе сравнения /данные шкалы $САС/

баллы

5" 4-

Л

I

мейродинамика :)чоцион&1ьнзя тревога митивация утомляемой ь субъективные ойшая оценка лабильность церебрально- выраженности

сосудистые нарушений симптомы

^основная группа •группа сравнения

Прогноз результатов терапии психотической симптоматики. Прогноз лечения состояний острой спутанности ухудшался с возрастом, а благоприятный его вариант имел место при отсутствии отягощен пост сахарным диабетом и перенесёнными в анамнезе ■зкто ген но-органических вредностями. Наилучшие результаты лечения указанных состояний достигались при при мене пин малых доз галоп ер идола.

Для достижения наилучших результатов лечения галдюцинаторно-бредовых проявлений существенными были тесная взаимосвязь обострений психотической симптоматики и повышения АД- отсутствие грубых нарушений зрения и слуха, а также психотравм И рующих ситуаций, связанных с недавней смертью близких, меньшая степень эмоциональной ригидности в преморбиде и использование в процессе психофармакотсраиии атипичного нейролептика рисперидона.

Отрицательное влияние на прогноз лечения тревожно-депрессивных психотических состояний оказывал возрастной фактор. В то же арсчя эти результаты были более благоприятными при наличии тесной взаимосвязи психотической симптоматики с высоким АД. а также при условии включения в фармакотерапию амитриптилина в комбинации с апксиожтиками.

Взаимосвязь клинико-социальных показателей, влияющих на результаты терапии

Содержательная интерпретация данных факторного и множественного регрессионного анализов позволяет выделить клинические механизмы влияния отдельных переменных, входящих в установленные факторы, которые оказывают влияние на результаты терапии при сосудистых заболеваниях головного мозга с психоорганическим синдромом у пациентов позднего возраста

Значение фактора микросоциальной адаптации в наибольшей степени зависит от характера взаимоотношений пациента с близкими Особенно это проявляется в процессе терапии неврозоподобных проявлений с выраженным компонентом тревоги и при психопатоподобной симптоматике Такую закономерность прежде всего представляется необходимым рассматривать в общем контексте психологических и эмоциональных аспектов жизни в позднем возрасте Объективные тенденции в этом периоде способствуют ограничению круга общения и тематика переживаний, связанных с этим обстоятельством во многом доминирует в размышлениях пациентов /Друзь В Ф с соавт, 1998, Краснова ОВ, Марцинковская ТД, 1998, Зоз\ля ТВ, 2003, Siegler 1С, Poond L W , 1989, Contant-Astrom В 1997, Woods R Г , 1999, и др / Подобные размышления, фактически, затрагивают разные аспекты формирования ситуации одиночества, кошрое применительно к пожилым людям должно рассматриваться в более широком плане Это не только конкретное отсутствие близких и даже не ситуация раздельного проживания от молодых членов семьи Более существенным является осознанное одиночество в связи с непониманием или откровенно конфликтными микросоциатьными взаимоотношениями Именно эти неблагоприятные условия нарушают адаптацию к естественному с возрастом ограничению контактов Вполне объяснимо, что в тех случаях, когда сосудистые психоорганические изменения сопровождаются аффективными неврозоподобными проявлениями или симптоматикой по типу личностной дисгармонии, указанные условия существенно снижают результативность терапевтического вмешательства

Прогноз рез>льтагивности лечения при неврозоподобных состояниях с преобладанием тревоги во многом предопределяется также уровнем личностной тревожности В этой связи необходимо отметить, что последний несомненно имеет существенное значение для самого возникновения нервно-психической декомпенсации с выраженным тревожным компонентом С другой стороны, высокие значения уровня

личностной тревожности обоснованно считать фактором, ограничивающим предел анксиолитического эффекта терапии в связи с малообратимыми изменениями эмоционального фона обусловленными психоорганическими нарушениями

Значение выраженности сопутствующей ИБС для результативности лечения при неврозоподобных проявлениях с преобладанием тревоги предопределяется тем, что страх за свою жизнь сопровождают обострения указанного сердечно-сосудистого заболевания и часто приобретают характер постоянного компонента эмоционального состояния пациентов /Незнанов НГ 1985, Краснов ВН, 2001, Александровский ЮА, 2004, Смулевич А Б с соавт , 2005, Наскей Т Р , ЯозепЬаит Д Р , 1984, Иаззтап А Н, БЬарно Р , 1998, Аге1ашап-Рпвогеп С е1 а! , 2006, и др/ Дополнительное неблагоприятное значение при эшм имеют разнообразные субъективно неприятные ощущения кардиологического характера /боли в области сердца, учащенное сердцебиение, "перебои" сердечного ритма/, которые вызывают соответствующие переживания пациентов, также способствующие резистентности неврозоподобнои симтоматики В то же время следует еще раз подчеркнуть в рассматриваемом контексте и значение неблагоприятных психоэмоциональных воздействий /в том числе связанных с ближаишим окружением больного/ для обострения самой ИБС, что в конечном итоге приводит к формированию соответствующего «порочного круга»

Негативная роль преморбидных личностных особенностей в виде повышенной раздражительности и эмоциональной лабильности проявилась прежде всего при психоорганическом синдроме с неврозоподобными проявлениями церебрастенического типа и при психопатоподобных состояниях В первом случае существенное значение имела склонность к аффективной неустойчивости, которая может предопределять легко возникающее, даже при отсутствии существенного повода, психоэмоциональное перенапряжение, в свою очередь способствующее резистентности к терапии При психопатоподобных состояниях выделилось отрицательное влияние на возможности лечебного вмешательства преморбидных личностных особенностей в форме повышенной раздражительности

В структуре фактора микросоциальной адаптации представлены также переменные, отражающие переживания смерти близких, а также значительно выраженные снижение слуха или зрения Установлено, что эти предикторы имеют наибольшее значение в прогнозе возможностей лечения при психоорганическом синдроме сосудистого генеза, сопровождающимся галлюцинаторно-бредовыми расстройствами Их отрицательное влияние в данном плане обоснованно связать не только с

психотравмирующим воздействием в целом, но и с формированием условий психической депривации, наличие которых способствует устойчивости к терапии указанной симптоматики

Предикторы составившие фактор церебрально-органических изменений, в основном влияли на прогноз терапии при неврозоподобных состояниях с астеническим и церебрастеническим компонентами, а также при состояниях острой спутанности В частности, с возрастом снижалась результативность терапии при большинстве вариантов непсихотичсских нарушений, но ведущее значение в этом гпане данный показатель имел при отдельных неврозоподобных проявлениях церебрастенического типа В случае наличия последних результативность лечения в значительной степени зависела также от давности психоорганического синдрома Ведущую роль в ограничении возможностей терапии астенических неврозоподобных состояний играл перенесенный инсульт, а наличие в анамнезе дополнительных экзогенно-органических вредностей входило в число ведущих предикторов результативности лечения при неврозоподобных состояниях с церебрастеническими проявлениями и имело решающее значение в этом плане при состояниях острой спутанности

В целом перечиспенные компоненты фактора церебрально-органических изменений оказывают взаимопотенцирующее воздействие, способствуя общей торпидности психики трудностям переключения внимания и общей инертности нервных процессов Тем самым усиливается тенденция к фиксации болезненных проявлений, их резистентности к лечению

Определенное влияние на прогноз результативности терапии при неврозоподобных состояниях с преобладанием астении оказывают преморбидные личностные особенности дистимического типа которые также входят в рассматриваемый фактор, хотя и не могут быть отнесены в содержательном отношении к числу признаков "собственно-органического характера' Способствуя легко возникающему упадку настроения со снижением степени активности пациентов, а также уменьшая их стремление к преодолению последствий болезни и усугубляя пессимистическую фиксацию внимания на субъективных неприятных ощущениях, эти характерологические черты, фактически, приводят к большей устойчивости астенической симптоматики в процессе терапии

Влияние фактора соматической обусловленности возможностей терапии в первую очередь оказалось связанным с уровнем АД При двух вариантах психотической симптоматики - гачлюцинаторно-бредовом и тревожно-депрессивном - данный предиктор оказывал первостепенно значимое воздействие на результаты лечения Тесная

взаимосвязь психопатологических проявлений со значительным повышением АД отражает существенное место гипертонической болезни в сложном механизме сосудистого патологического процесса, который включает и атеросклеротический компонент В этой связи необходимо отметить, что психотические нарушения, вызванные гипертонической болезнью характеризуются большей "подвижностью" в процессе лечения и, соответственно, более благоприятными перспективами редукции, в противоположность этому психотическая симптоматика, обусловленная преобладающим влиянием церебрального атеросклероза, харак1еризуегся значительной резистентностью к лечению с формированием устойчивых резидуальных симптомов /Белоусова В II, 1966, Виноградова I Е с соавт , 1990, Лобзин СВ, 1990, Мазур ЕС, Калязина ВВ, 1997, Морозова О А , 1998, Chester ЕМ et al, 1978, Eisendrath S J , 1992, Fricker J , 1998, и др /

Наличие хронической сердечной недостаточности вошло в число основных предикторов ухудшения прогноза терапии при неврозоподобных состояниях, протекавших с преобладанием астении Обоснованно полагать, что прежде всего это связано с непосредственной способностью данного соматического фактора усугублять проявления повышенной утомляемости в целом и истощаемости нервных процессов в частности Кроме того, с учетом известной тенденции больных позднего возраста с психоорганическим синдромом к формированию ипохондрических переживаний, наличие существенной реальной основы для субъективных ощущений в виде общей слабости и повышенной утомляемости создает условия для устойчивой к терапии фиксации внимания пациентов на подобных явлениях

Негативное влияние сахарного диабета, который оказывает многостороннее ослабляющее воздействие на организм и, в частности, усугубляет течение сосудистого патологического процесса, в наибольшей степени проявилось в процессе терапии больных с состояниями острой спутанности В самом развитии последних важное место занимают дополнительные отягощающие факторы соматического характера Поэтому вполне закономерным является тот факт, чло для прогноза терапии этих состояний существенное значение имеет такое заболевание, как сахарный диабет, распространенность которого в позднем возрасте достигает 16,9% /Введенская И И с соавт ,2000/

Особенности терянин при сосудистых заболеваниях i оловного мозга с психоорганнческим синдромом в позднем возрасте

Основные направлении лечения, определяющие его резл льтатнвность.

Проведенное исследование подтвердило существенное значение в фармакотерапии

больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза иейрометаботических стимуляторов Так, применение медикаментозных средств ноотропного действия позволило повысить результативность терапии с реализацией антиастенического эффекта и повышением уровня когнитивного функционирования

Значительное место в структуре клинической симптоматики головных болей, головокружения, ощущения шума в голове или ушах предопределяло целесообразность применения медикаментозных средств с комбинированным - ноотропным и вазоактивным - эффектом Причем в процессе лечения больных с подобной церебрастенической симптоматикой использование этих препаратов оказалось ведущим предиктором наилучших результатов терапии Посдеднее может быть объяснено комплексностью лекарственного воздействия, одновременно направленного на разные патогенегические звенья психоорганического синдрома сосудистого генеза Между тем необходимость ограничения "медикаментозной нагрузки" при лечении больных пожилого и старческого возраста, как правило, требует раздетения по времени курсов лечения препаратами с преимущественно либо вазоактивными, либо нейрометаболичесхими свойствами Поэтому результативность конкретных и отдельно взятых курсов терапии такими препаратами больных с церебрастеническими проявлениями оказалась более низкой по сравнению с комбинированными медикаментозными средствами

Как показывают полученные данные, в психофармакотерапии больных позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза особое место занимают современные антидепрессанты с ведущим седативным эффектом и благоприятным профилем переносимости и безопасности Причем эффективность применения подобных препаратов установлена при неврозоподобных состояниях, протекающих как с преобладанием тревоги, так и характеризующихся преимутцествегпю астеническим явлениями Обоснованно связать это, прежде всего, со значительным местом тревоги в структуре психопатологической симптоматики при сосудистых заболеваниях головного мозга, а также с тем, что повышение результативности терапии при неврозоподобных состояниях с преобладанием астении оказалось возможным при сочетанном применении указанных препаратов с ноотропами, которым свойсгвенен стимулирующий эффект В этой связи существенно, что структура неврозоподобных проявлений в рассматриваемом контингенте пациентов, кроме тревоги и астении, включает депрессивные, ипохондрические, а иногда и сенестопатические компоненты Причем последние находятся в тесной взаимосвязи с определенными соматическими нарушениями, прежде всего кардиологическими Между тем в литературе отмечается известная поливалентность

психотропной активности препаратов, входящих в группу антидепрессантов, благоприятный профиль переносимости и безопасности \ ряда представителей данного класса, высокая эффективность их применения при психосоматических и соматопсихиатричсских расстройствах /Райский В А, 1988, Мосолов СН, 1995, Гиндикин ВЯ, 1997, Лапин ИП, Алпатова НА, 1997, Аведисова АС, 1998, Добровольский AB, Дробижев МЮ, 1998, Музыченко AM, Богдан АН, 1999, Смулевич АБ, 2003, ВапТ, 1984, Davis G С, Goldman В, 1992, Katona CLE, 1994, George С F et al , 1997, Ancill R J et al , 1999, и др/ предопределяют возможность их выделения в настоящем аспекте в качестве препаратов выбора

Вместе с тем результаты исследования свидетельствуют и о целесообразности комбинирования ашидспрессаптов с другими препаратами Так, в случае иеврозоподобных состояний с преобладанием тревоги оказалось результативным присоединение терапии традиципиыми нейролептиками с благоприятным профилем переносимости и безопасности, а при психотической тревожно-депрессивной симптоматике - анксиолитиками

При галлюцинаторно-бредовых расстройствах у больных позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого инеза результативное лечение оказалось возможным при использовании атипичного антипсихотика рисперидона, а в процессе терапии явлений острой спутанности препаратом выбора оказался галоперидол

Преимущественное использование в ходе лечения современных ангидепрессантов с селективным действием на нейромедиаторы а также атипичных антипсихо тиков, вероятно, в существенной мере обусловило не только отсутствие отрицательных изменений в анализе когнитивных показателей во всех выделенных клинических подгруппах наблюдении, но и некоторые их положительные сдвиги, главпьгм образом затрагивающие разные строны уровня внимания /сосредоточение, устойчивость, объем/ Причем последние находились во взаимосвям с общей терапевтической редукцией психопатологических проявлений Как показывают данные настоящего исследования, когнитивные показатели могут изменяться в положительную сторону в результате лечебного воздействия, несмотря на включение в него психофармакотерапии, в отношение которой существует общая настороженность в плане ее негативного влияния па мнестико-интелтект>альньге функции

Побочные эффекты фармакотерапии. В ходе анализа побочных эффектов проведенной терапии первостепенно значимый вопрос составило влияние последней на динамику показателей АД В настоящей работе этот вопрос был рассмотрен в двух

аспектах С одной стороны, в периоде достаточно продолжительного и отработашюго - с точки зрения выбора препаратов и их доз - курсового лечения возможно положительное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, в частности антигипертензивный эффект С другой стороны, на этапе апробации оптимальных вариантов выбора препаратов, а также их доз существует опасность нежелательных сердечно-сосудистых явлений, в частности в виде чрезмерного снижения АД, включая возникновение состояний коллапса

Для изучения антигипертензивного эффекта проведенного лечения были выделены 183 наблюдения, в которых установлено снижение повышенного АД без использования гипотензивных средств В результате множественного регрессионнного анализа обнаружено, что такой эффект более выражен при меньшей ве дичине исходной гипертензии, психофармакотерапии с использованием пррепаратов, обладающих выраженным побочным гипотензивным действием в дозах выше малых, а также при достижении значительной редукции психопатологических проявлений Причем последнее позволяет констатировать частично опосредованную реализацию антигипертензивного влияния осуществленной терапии - через редуцирующее воздействие на общую выраженность установленной психопатологаческой симптоматики

Нежелательные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы выявлены в 25,6% Они были представлены снижением АД ниже границы нормальных показателей, иногда с коллаптоидной симптоматикой или обострением головных болей, головокружения, ощущения сердцебиения Оказалось, что риск развития таких эффектов повышается с возрастом, при наличии значительных изменений на ЭКГ /коронарная недостаточность и рубцовые изменения миокарда, нарушения ритма и проводимости/ и признаков хронической сердечной недостаточности Кроме того, существенное значение в этой связи имело использование амитриптилина или галоперидола в стандартных средних дозах, в особенности без профилактического применения кардиотонических средств

Неврологические побочные эффекты обнаружены в 8,3% наблюдений Основными их проявлениями была паркинсоноподобная симптоматика Указанные побочные эффекты носили транзиторный характер, тяжелые осложнения, например поздняя дискипезия, не были установлены, что во многом обоснованно связать с адекватно осторожным проведением медикаментозного лечения Установлено, что наиболее высокая вероятность развития побочных неврологических эффектов имеет место при наличии перенесенного инсульта и экзогенно-органических вредностей в анамнезе, а также при использовании галоперидола или амитриптилина в стандартных средних дозах

В 12,4% при проведении фармакотерапии наблюдались дизурические явления в виде затрудненного мочеиспускания или его задержек Наибольший риск их развития оказался связанным с применением амитриптилина и антипаркинсонических корректоров холинолититического действия, в частности тригексифенидила, у больных с почечнокаменной болезнью и хроническими воспалительными процессами мочевыводящего тракга Выделение этой патологии как предиктора риска медикаментозных задержек мочеиспускания особенно существенно, поскольку в литературе в этой связи рассматривается главным образом аденома предстательной железы Кроме того, полученные данные подчеркивают целесообразность ограничения применения у больных с указанными урологическими заболеваниями тех нейролептиков, для которых характерно побочное неврологическое действие, что предопределяет необходимость назначения антипаркинсонических корректоров

Состояния спутанности, развившееся в процессе фармакотерапии, установлены в 9,1% Проведенный анализ показал, что их вероятность увеличивается с возрастом, при наличии в анамнезе дополнительных экзогенно-оргапических вредностей, а также в случае использования амитриптилина и указанных выше антипаркинсонических средств

Динамика социального функционирования

Установлено, что к началу наблюдения среди изученных больных преобладал сниженный уровень социального функционирования, причем у значительной части пациентов /38,4%/ имело место существенное ограничение повседневной активности в быту Вместе с тем по окончании курса стационарного лечения по данным показателям наблюдалась положительная динамика /рис 2/, отражавшая повышение активности пациентов в ведении домашнего хозяйства /р<0,01/, а применительно к некоторой их части - и в производственных условиях /р<0,05/

Для проведения множественною регрессионного анализа выделены 168 больных, у которых ко времени госпитализации отмечен сниженный уровень социального

Рис.2. Динамика показателей социального функционирования в процессе терапии

произволственнзя Занятость в домашнем Значительное

работа на хозяйстве ограничение бытовой

индивидуально активности

оптимальном уровне

□ к началу терапии О к концу терапии

функционировании, а после проведенного курса лечения имели место разные варианты динамики этого уровня. Обнаружена зависимость благоприятного прогноза в указанном плане от отсутствия в анамнезе инсульта и эпизодов острой спутанности, достаточной результативности терапии, наличия варианта личностного отношения к болезни, способствующего адаптации, и возможно меньшей выраженности соматических нарушений.

В соответствии с приведенным ранее разграничением основной !руплы и группы сравнения проведен анализ возможностей восстановления социального функционирования при незначительной редукции клинических проявлений. Обнаружено, что в основной группе эти возможности были более значительными. Так, несмотря на ограниченность клинической результативности терапии, возможности сохранения уровня занятости в домашнем хозяйстве и даже его повышения во многом оставались. Причем в существенно большей мере эго относится к больным основной группы, среди которых указанные варианты динамики показателей социального функционирования выявлены статистически значимо чаще, чем в группе сравнения /хи-квадрат - 5,8; р <0,05/.

Тем самым показана принадлежность комплекса психокоррекции к числу ведущих факторов, влияющих на результативность терапии в социапьном аспекте. При этом его позитивное воздействие реализуется как через повышение степени компенсации психического состояния, так и путем непосредственно оптимизации уровня их занятости.

Динамика клиинко-социальных характеристик в катамнестическом периоде

Катамнестнчсскому анализу подвергнуто 182 наблюдения При этом средний срок катамнеза составил 5,9±0,4 года

Выделены разные варианты динамики когнитивных проявлений психоорганического синдрома и стойкости достигнутой в процессе лечения редукции психопатологической симптоматики Путем корреляциошшого анализа и оценки по критерию "хи-квадрат" установлено, что тенденция к прогредиентности когнитивных нарушений усиливалась с возрастом, при недостаточной систематичности терапии и неполной комиенсированности соматического состояния, а стойкость редукции психопатологической симптоматики снижалась под влиянием двух последних факторов и при наличии психотравмирующих воздействии в катамнестическом периоде /рис 3/ Причем среди таких воздействий значительное место занимали проблемы семейно-родствеиных отношении

Корреляционный, а также множественный регрессионный анализы позволили выделить основные предикторы уровня социального функционирования в катамнестическом периоде В их число вошли систематичность терапии, динамика котил ивных проявлений психоор1 анического синдрома, стойкость достигнутой редукции психопатологической симптоматики, тип отношения к болезни, компенсированность соматического состояния и возраст

В оценке катамнестических данных необходимо особо отметить значение систематичности терапии в длительной динамике сосудистого патологического процесса При этом выделилось позитивное прогностическое значение осуществления некоторых конкретных вариантов патогенетического лечения Для сдерживания прогредиентности мнесгако-интеллектуальных проявлений психоорганического синдрома в этой связи положительную роль играло применение глутаматергической /мемантин/ и холинергической /апьфосцерат холина, ривастигмин/ терапии Проведение поддерживающей терапии малыми дозами антидепрессангов и антипсихотиков нового поколения, а гакже традиционных нейролептиков с благоприятным профилем переносимости и безопасности, способствовало снижению риска рецидивов обострепий психопатологических симптомов Кроме того, одно из существенных мест в длительной динамике сосудистш о патологического процесса, как подтвердили результаты настоящего исследования, занимает компенсаторное направление лечения в плане коррекции соматического состояния

Рисуиок 3. Графическое изображение г илы корреляционных свялей основных переменных, отражающих состояние больных в катамнестическом периоде

__ -Динамика когнитивных проявлений психоост эпического синдрома

___Стойкость достигнутой редукции психопатологической симптоматики

_____ Динамика уровня социального функционирования

Примечание. По оси ординат - коэффициент корреляции, по оси абсцисс: I - возраст. 2 - тип отношения к болезни. 3 систематичность восстановительной терапии, 4 -пенхотравмирующие воздействия в катамнестическом периоде, 5 компенсированное™ соматического состояния.

выводы

1 Результаты терапии при сосудистых заболеваниях юловного мозга с психоорганическим синдромом у пациентов позднего возраста, помимо собственно лечебных воздействий, зависят от факторов микросоциальной адаптации, церебрально-органических изменений и тяжести соматической патологии

1 1 Микросоциальная адаптация, в первую очередь связанная со взаимоотношениями пациента с близкими, предопределяется также уровнем личностной тревожности и преморбидными личностными особенностями по степени эмоциональной уравновешенности, наличием способствующих обострению тревоги клинических проявлений сопутствующей ИБС, влиянием чувства одиночества в случае смерти близких и сенсорной депривацией в результате значительного снижения зрения или слуха

1 2 Фактор церебрально-органических изменений включает возраст пациентов, давность заболевания, наличие в анамнезе перенесенных инсультов и дополнительных экзогенно-органических вредностей В наибольшей мере его влияние проявляется в процессе терапии астенических и перебрастеничееких симптомов, а также при психотической симптоматике по типу экзогенного реагирования /состояния острой спутанности/ При этом усугублению отрицательной роти собственно органических компонешов данною фактора способствуют преморбидные дистимнческие личностные особенности

1 3 В соматогенном влиянии на результаты терапии больных позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза ведущее значение имеют уровень АД, наличие сахарного диабета и хронической сердечной недостаточности Возникновение психотических состояний /галчюцинаторно-бредовых и тревожно-депрессивных/ в тесной взаимосвязи со значительным повышением АД оставляет возможность их существенной редукции в процессе терапии, в то время как отсутствие такой взаимосвязи становится предиктором формирования более устойчивой к лечению симптоматики Отягощенность течения сосудистого патологическою процесса сахарным диабетом в особенности снижает результативность терапии состояний острой спутанности, а хроническая сердечная недостаточность способствует резистентности к лечению астенических проявлений

2 Для достижения максимально возможного уровня социального функционирования больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза существенное значение, помимо клинических результатов терапии, имеет благоприятное для адаптации

отношение пациента к болезни /гармонический и эргопапгческий варианты по методике ТОЬОЛ/ Причем в процессе применения лечебно-восстановительных методов наблюдается положительная динамика в характере реагирования на заболевание Предикторами неблагоприятного прогноза уровня социального функционирования являются недостаточная компенсированность соматического состояния, а также перенесенные в прошлом эпизоды острой спутанности и инсульты, даже если последние не привели к значительной резидуальной неврологической симптоматике

3 Ведущее место в эффективном проведении психофармакотерапии при певрозоподобных проявлениях у больных позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза занимают антидепрессанты преимущественно седативного действия, характеризующиеся благоприятным профилем переносимости и безопасности /в частности флувоксамин миансерин, тразадон/ При выраженном компоненте тревоги существеным дополнением к этой терапии являются традиционные нейролептики с широким спектром психотропной активности, умеренным аптипсихотическим эффектом и также относительно благоприятным профилем переносимости и безопасности /тиаприд, тиоридазин/, которые имеюг и самостоятельное значение в редуцирующем воздействии на психопатоподобные проявления

4 Спектр психотропной активности нейрометаболических стимуляторов позволяет использовать их для повышения результативности лечения неврозоподобных состояний с преобладанием астении, причем при значительной выраженности субъективных церебрально-сосудистых симптомов на передний план комплексной терапии выходит применение препаратов комбинированного, ноотропного и вазоактивнм о, действия /в частности инстенона/ Корректоры нарушений мозгового кровообращения из группы блокаторов кальциевых каналов /циннаризин, нимодипин/ составляют эффективное дополнение к терапии неврозоподобных состояний, протекающих с преобладанием тревоги

5 Выбор между лекарственными средствами из числа «классических» антидепрессантов и традиционных нейролептиков и современными атипичными препаратами в качестве средства терапии психотической симптоматики у пациентов позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза предопределяется не только задачей профилактики побочных эффектов, но и клинико-психопагологическими критериями При галлюцинаторно-бредовых расстройствах применение атипичных антипсихотиков /в частности рисперидона/ предпочтительнее как по своей эффективности, так и по снижению необходимости в использовании

антипаркинсонических корректоров, нежелательному из-за увеличения вероятности развития медикаментозно обусловленной острой спутанности или дизурических явлений Вместе с тем при состояниях острой спутанности, а также при тревожно-депрессивных психотических проявлениях, «классические» препараты /соответственно - галоперидол и амитриптилин/ обеспечивают более высокую результативность лечения, хотя их применение должно ограничиваться малыми дозами в связи с повышенным риском побочных эффектов

6 Повышенный риск побочного действия фармакотерапии пациентов позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза во многом обусловливается следующими критериями хронической сердечной недостаточностью, проявлениями коронарного атеросклероза и выраженными кардиоскдерогичсскими изменениями на ЭКГ, перенесенными неврологическими расстройствами в форме инсультов и дополнительных экзогенно-органических вредностей, наличием почечно-каменной болезни и хронических воспалительных заболевании мочевыводящей системы С возрастом особенно существенно увеличивается вероятность развития в процессе фармакотерапии состояний спутанности и сердечно-сосудистых нарушений В то же время снижение повышенного АД /антигииертензивпый эффект/ без использования гипотензивных препаратов возможно, главным образом, у больных с ее умеренной тяжестью, причем опосредованно данному эффекту способствует достижение максимально возможной редукции психопатологической симптоматики

7 Применение методов психокоррекции в отношение больных позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза имеет существенное значение для эффективности терапии Положительное воздействие этих методов реализуется, с одной стороны, через достижение более выраженного улучшения психического состояния, а с друюй - путем непосредственного повышения уровня повседневной занятости больных При эюм главные направления психотерапевтического воздействия составляют оптимизация взаимоотношений пациентов с близкими, преодоление последствий переживании, связанных с их потерей, а также формирование способствующего адаптационным возможностям отношения к болезни и критической оценки собственных личностных особенностей, препятствующих результативности лечения

8 В длительной динамике сосудистого патологического процесса с психоорганическим синдромом прослеживается влияние комплекса клинико-социальных и терапевтических факторов

8 1 На этапе купирующей терапии улучшение когнитивных показателей находится во взаимосвязи с редукцией психопатологических симптомов, а риск прогрессирования мнестнко-ингеллектупьных нарушений в дальнейшей динамике состояния увеличивается при наличии тенденции к соматическим декомпенсациям и посте достижения старческого возраста Соматические декомпенсации имеют значение и для повышенного риска обострения психопатологических расстройств, но в большей степени он обусловливается психотравмирующими воздействиями В число ведущих предикторов уровня социального функционирования, наряду с перечисленными клиническими показателями, входит также способствующее адаптации отношение пациеита к болезни

8 2 В прогнозе состояния больных существенна систематичность лечебно-восстановительных воздействий, включая использование нейрометаболических стимуляторов с глутаматергическим и холинергическим механизмами действия, а также возможность противорецидивного применения малых доз антидепрессаптов и нейролептиков с благоприятным профилем переносимости и безопасности

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Медикаментозная терапия при ипохондрических расстройствах у больных с сосудистым психоорганическим синдромом//Обозр психиат имел психол-1993 -С 8385

2 Результаты фармакотерапии при церебрастенических нарушениях в начальном периоде сосудистого психоорганического синдрома //Профилактика нервно-психических заболеваний Материалы конф с международным участием -Томск 1993 -С 104-106

3 Психофармакотерапия при бредовых психозах на почве гипертонической болезни //Обозр психиат и мед психот -1993, N3 -С 128-131

4 Значение отношения к болезни для прогноза компенсации в процессе фармакотерапии при психоорганическом синдроме вследствие гипертонической болезни //Обозр психиат и мед психол-1994, N3-С 112-114

5 Динамика уровня тревоги в процессе психофармакотерапии при начальных проявлениях психоорганичского синдрома сосудистого генеза в позднем возрасте //Вопросы геронтологии Материалы Всероссийской науч конф по геронтологии и гериатрии, организации медицинской, лекарственной и медико-социалыюй помощи ветеранам Отечественной войны, поев 50-летию Победы -Самара, 1995 -С 149-151

6 Вторичная медикаментозная профилактика при начальном психоорганическом синдроме вследствие церебрального атеросклероза в сочетании с гипертонической

болезнью //2 международный конгресс по клинической электрофизиологии сердца -СПб, 1995 -С 127

7 Значение психофармакотерапии при гипертонической болезни с начальными проявлениями психоорганяческого синдрома //Актуальные вопросы клиники, диагностики и течения Сб тез Докл Науч конф /Военно-медиципская академия/ Под общей ред Ю Л Шевченко -СПб, 1995 -С 470-471

8 Актуалт.ные направления клинико-фармакотерапсвтического подхода при начальных проявлениях психоорганического синдрома сосудистого генеза в позднем возрасте //12 съезд психиатров России /Отв ред В Н Краснов -М , 1995 -С 437-438

9 Дифференцированная фармакотерапия в начальном периоде психоорганического синдрома сосудистого генеза Методические рекомендации -СПб,1995 -12 с

10 Возможности нсихофаромакотерапевтической коррекции состояний тревоги при гипертонической болезни с психоорганическим синдромом в позднем возрасте //Медицинское обслуживание ветеранов войн /Под ред С И Спектора и В С Мякотных -Екатеринбург Уральская издательская фирма «Наука», 1995 -С 81-85

11 Раннее выявление и лечение сосудистого психоорганического синдрома Пособие для врачей -СПб 1995 - 22 с

12 Комплексная терапия больных позднего врозраста с неврозоподобными состояниями в начальном периоде психоорганического синдрома сосудистого генеза //Актуальные вопросы героЕ1тологии и гериатрии, медицинского обслуживания ветеранов войн Материалы конф /Под ред В С Мякотных и С И Спектора-Екатеринбург, 1996 -С 61-62

13 Динамика состояния внимания и памяти в процессе применения таяакана при психоорганическом синдроме сосудистого генеза //Болезнь Альцгеймера достижения в нейробиологии, диагностике и терапии -М ,1996 -С 54-55

14 Типология неврозоподобных состояний в связи с задачами фармакотерапии при психоорганическом синдроме сосудистого генеза в позднем возрасте //Геронтопсихиатрия на рубеже 21 века /современное состояние и перспективы развития/ Тез докл/Научный центр психического здоровья РАМН -М , 1997 -С 36-37

15 Влияние исихотравмирующих факторов на возможности восстановительной терапии при неврозоподобных состояниях у больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза //Актуальные проблемы пограничной психиатрии Материалы Всероссийской науч конф /Военно-медицинская академия/ Под общей ред С В Литвинцева -СПб, 1998 -С 52-53

16 Динамика состояния больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза в процессе применения препарата инстенон //Актуальные вопросы диагностики и лечения Материалы клинико-экспериментальных исследований -Казань изд-во «Матбугат йорты», 1998 -Вып 2 -С 84

17 Инстенон в терапии больных позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза //Инстенон опыт клинического применения /Под ред А А Скоромца -СПб «Олбис», 1999-С 156-159

18 Дифференцированный подход к медикаментозному лечению при неврозоподобных проявлениях тревоги у больных с психоорганичсским синдромом сосудистого генеза //Материалы науч конф в Военно-медицинской академии -СПб, 2000 -С 95

19 Основные аспекты использования атипичного нейролептика рисполепт для оптимизации психофармакотерапии больных позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза //5 Международная конф «Пожилой больной Качество жизни» Клин геронтология-2000-Т 6, N 9-10-С 81

20 Динамика уровня социального функционирования в процессе восстановительной терапии при сосудистых заболеваниях головного мозга с психоорганическим синдромом //13 съезд психиатров России/Огв Ред В H Краснов -М , 2000 -С 160

21 Psychocorrectiv е methods m improving the activity of old âge patients with vascular orgamc brain syndrome //17th World Congress of the International Association of gerontology -Vancouver, 2001 -P 520

22 Применение рисполепта при психотической симптоматике у пожилых больных с сосудистым психоорганическим синдромом //Военно-медицинский журнал -2002Т 323,N5 -С 63-67

23 Побочные сердечно-сосудистые эффекты в процессе фармакотерапии больных позднего возраста с сосудистым психоорганическим синдромом // Международный конгресс по клинической электрофизиологии сердца -СПб,2002 -С 166

24 Атипичный нейролептик рисполепт в лечении больных пожилого и старческого возраста с сосудистым психооргапическим синдромом //6 Европейский конгресс по клинической геронтологии Клип геронтология -2002 -Т 8, N5 -С 100

25 Серотонинергический антидепрессант триттико в лечении больных позднего возраста с сосудистым психооргапическим синдромом //Сб научн Трудов «Бехтеревские чтения» -СПб-Киров,2003 -С 242-248

26 Прогноз социального функционирования в процессе восстановительной терапии больных позднего возраста с сосудистым ncnxoopi эпическим синдромом //Российский психиатрический журнал -2003 -N2 -С 13-16

27 The early stage of vascular dementia significance of a complete therapeutic program //International Journal of Geriatric Psychiatry -2003 -Vol 18,N5 -P 402-406

28 Терапия тразодоноч /триттико' невротической реактивной депрессии, алкогольной зависимости с депрессивными проявлениями и депрессивных расстройств в пожилом возрасте //10 Российскии конгресс «Человек и лекарство» -М ,2003 -С 560 /соавт Шаламайко Ю В , Полюрак С В /

29 Клинико-иммунологические особенности энцефалопатии различного генеза у лиц пожилого возрасы //5 съезд иммунологов и аллергологов СНГ -М ,2003 -С 198 /соавт О А Васильева, О Ф F-рышев, Е В Задорожняя,А М Петров/

30 Психические нарушения сосудистого генеза эволюция концепции //Ученые записки Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им акад И П Павлова -2004 -Т 11, N3 -С 64-66

31 Клинико-терапевтические аспекты неврозоподобпых состояний у пожилых больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза //Успехи геронтологии -2004 -N14-С 70-74

32 Комплексная терапия психических нарушений сосудистого генеза в позднем возрасте Пособие для врачей /Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологически!: институт им В М Бехтерева-СПб, 2004-32 с /Опубликовано на сайте bekhtere\ spb ru/

33 Значение микросоциальной адаптации для качества жизни пациентов с сочетанием гипертонической болезни и депрессии //Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии -BMA Санкт-петербург, 2005 - С 69 /соавт Н Н Петрова, И В Черновасиленко/

34 Факторы, определяющие результаты терапии при сосудистых заболеваниях головного мозга с психоорганическим синдромом у пациентов позднего возраста //Российский психиатрический журнал - 2005, N2 -С 50-53

35 Мемантин в лечении пожилых больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза //Когнитивные расстройства современные аспекты диагностики и лечения Российская конференция с международным участием -М , 2005 -С 64-65

36 Результаты многоцентрового открытого исследования эффективности и переносимости у пациентов с сосудистой и смешанной формами деменции // Когнитивные

расстройства современные аспекты диагностики и лечения Российская конференция с международным участием -М , 2005 -С 67-69 /соавт И В Литвиненко, А10 Емелин, А В Кашин и др /

37 Личностные и клинические факторы жизни у пожилых больных с коморбидными депрессивными и сердечно-сосудистыми расстройствами //Вестник Санкт-Петербургского Государственного Университета - Серия 11 -2006 -Вып 3 -С 16-22 /соавт Н Н Петрова, Е В Красавина/

38 Клинико-социальные аспекты лечения пожилых больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза -СПб ДЕАН, 2006 -159 с

39 Социальное функционирование и реабилитационные подходы при психоорганическом синдроме сосудистого генеза с коморбидными проявлениями в пожилом и старческом возрасге // Материалы Международного конгресса «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» -СПб,2007 -С 69-70

Круглов Л С Сосудистые заболевания головного мозга с психоорганическим синдромом у пациентов позднего возраста (исследование клинико-социальных характеристик, их значения и динамики в процессе терапии) Автореф дисс д-ра мед наук / ГУ СПб НИПНИ им В М Бехтерева Росздрава. - СПб , 2007 -38 с

Подписано в печать 27 03 2007 Формат 60x84/16 Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В М.Бехтерева Печать ризографическая Заказ № 89 Тираж 100 экз

Типография СПб ПИПНИ им В М Бехтерева 192019, Санкт-Петербург, ул Бехтерева дЗ, тел 365-20-80

Актуальность исследования. Актуальность проблемы психических нарушений сосудистого генеза во многом предопределяется высокой распространённостью - особенно в старших возрастных группах -гипертонической болезни и атеросклероза мозговых сосудов (Кушаковский М.С., 1995; Гогин Е.Е., 1997; Виленский Б.С., 1999; Волков B.C., Поздняков Ю.М., 1999; Мякотных B.C. с соавт., 1999; Кузьменко В.М., 2001; Скворцова В.И. с соавт., 2006; Kaplan N.M., Lieberman Е., 1994; Glassman А.Н., 1997; Hypertension control, 1997; Gross-Magnat G., 2000; Martin G.M., 2000, и др.). Проведенные исследования свидетельствуют о значительной роли указанных форм патологии в качеств причин психических нарушений в позднем возрасте. Установлено, что в этом случае, как правило, имеются признаки органических изменений, не достигающих, однако, степени развёрнутой деменции (Гаврилова С.И. с соавт., 1995; Медведев A.B., 1999; WHO Task Force, 1989; Hachinski V., 1994; Murphy E., Alexopoulos G., 1995, и др.). Их совокупность включается в понятие "психоорганический синдром" (Штернберг Э.Я., 1983; Тиганов A.C., 1983, 1999; Пивень Б.Н., 1996; Вандыш-Бубко В.В., 2003; Gerts H.J., Kanowski S., 1983; Reisberg В., 1986; Schmage N. et al., 1989; Yanagihara T., 1991; Holmes С., et al., 1999; Holland A.J., 2000; Wesnes K.A., Harrison J.E., 2003, и др.). В тоже время при данном состоянии отмечена типичность сочетания когнитивных нарушений с другими психопатологическими проявлениями, главным образом непсихотическими (Лебедев Б.А., 1988; Михайлова Н.М., 1996; Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997; Челышева И.А., 1997; Михайлова Н.М., Кладова А.Ю., 1999; Пивень Б.Н. с соавт., 2006; Finkel S.I., 1996; Kurz А., 1998; Lyketsos C.G. et al., 1999, и др./.

Манифестация проявлений психоорганического синдрома сосудистого генеза, как правило, имеет место в позднем возрасте /Мельник Е.М., 1990; Тибилова А.У., 1991, и др./, что предопределяет необходимость рассмотрения соответствующих терапевтических подходов в контексте общих принципов геронтологии и гериатрии. В этой связи необходимо отметить, что снижение компенсаторных возможностей у пожилых пациентов способствует их повышенной чувствительности к психотравмирующим и сомато-биологическим воздействиям, которые могут затруднять осуществление лечебного процесса и снижать его результативность (Тибилова А.У., 1990; Тибилова А.У., Мельник Е.М., 1993; Finch Е., Kirkwood Т, 2000, и др.). Между тем в позднем возрасте подобные воздействия отмечаются достаточно часто. К ним относятся потеря близких с формированием ситуации одиночества, выход на пенсию, снижение физических возможностей, "накопление" хронических соматических заболеваний (Шахматов Н.Ф., 1996; Анисимов В.Н., Соловьёв М.В., 1999; Шабалин В.Н., 1999; Victor К., 1987; Eisendrath S.J., 1992; Murphy Е.А., 1994; Arking R., 1998, и др.). При этом некоторые варианты соматической патологии не только оказывают прямое биологическое влияние на психическое состояние, но и включают мощный психотравмирующий фактор, поскольку расцениваются пациентами как угроза их физическому здоровью и самой жизни (Крылов В.И., 1985; Незнанов Н.Г., 1985; Гнездилов A.B., 2002, и др.).

Отдельную проблему представляет рациональное проведение фармакотерапии с учётом позднего возраста пациентов. В этом плане, наряду со значимостью соблюдения общих принципов применения медикаментозных средств в гериатрии (Современные принципы фармакотерапии в гериатрической практике, 2000; Aoba A. et al., 1996; George C.F. et al., 1998; O'Makony D., 1998; Principles and practice of geriatric medicine, 1998, и др.) и использованием разнообразных биорегуляторов (Рыбников В.Ю, Закуцкий Н.Г., 2000; Хавинсон В.Х., Анисимов В.Н., 2003, и др.), существенные особенности имеет и лечение больных позднего возраста психотропными средствам. Причем расширение круга препаратов нового поколения во многом должно решить проблему безопасного проведения психофармакотерапии больных старших возрастных групп. Известная избирательность нейрохимических механизмов их действия позволяет избежать негативные последствия воздействия психотропных средств, разработанных в прошлые годы, на разные стороны функционирования организма пожилых пациентов (Мосолов С.Н., 1996; Аведисова A.C., 1998, 2002; Софронов А.Г., 1998; Музыченко А. П., Богдан А.Н., 1999; Александровский Ю.А., 2003; Шамрей В.К. с соавт., 2006; Katona C.L.E., 1993; Ancill RJ. et al., 1997; Robinson R.G. et al., 2000; Tariot P.N., 2000, и др.).

Выбор методов психокоррекции, которые составляют неотъемлемый компонент восстановительной терапии, также предусматривает определённые особенности, обусловленные принадлежностью пациентов к старшей возрастной группе (Карвасарский Б.Д., 1990; Ашман A.A. с соавт., 1995; Александров A.A., 1997, Краснова О.В., Марцинковская Т.Д., 1998; Зозуля Т.В., 2000; Полищук Ю.И., 2003, 2006; Contant-Astrom В., 1997; Woods R.T., 1999; Hinrichsen G.A., Clougherty K.T., 2006). Эти особенности затрагивают объём психотерапевтического воздействия, постановку его задач, методические подходы, а также оценку перспектив возможной результативности. Причем в качестве ведущих вопросов, отношение к которым требует коррекции выступают отмеченные выше специфические темы переживаний лиц позднего возраста.

Всё изложенное приобретает особое значение применительно к лечению больных с психоорганическим синдромом цереброваскулярной этиологии. Сложность подходов к решению этой проблемы обусловлена формированием в динамике заболевания дефицитарных изменений психики /прежде всего — когнитивного функционирования/, а также затруднением терапевтического воздействия в условиях влияния позднего возраста, сосудистой отягощённости и органической недостаточности центральной нервной системы. В данном контексте необходимо учитывать и тенденцию к стойкому снижению социального функционирования таких пациентов. Следовательно, применительно к ним принципиальное значение приобретает изучение клинико-социальных аспектов в процессе терапии на основе известных общих подходов /Незнанов Н.Г., Петрова H.H., 2002; Коцюбинский А.П., Скорик А.И., 2004, и др./. Однако в современной литературе всё ещё недостаточно представлены систематические исследования этих аспектов с анализом результатов применения используемых лечебно-восстановительных методов.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования заключалась в разработке дифференцированных критериев, создающих основу для усовершенствования подходов к терапии и прогнозирования ее результатов при сосудистых заболеваниях с психоорганическим синдромом у пациентов позднего возраста.

Для осуществления поставленной цели было намечено решение следующих задач: 1/ выявить основные факторы, влияющие, наряду с особенностями лечебных воздействий, на результаты терапии при сосудистых заболеваниях головного мозга с психоорганическим синдромом у пациентов позднего возраста; 2/ провести дифференцированный анализ влияния указанных факторов при разных вариантах психопатологической симптоматики и на его основе обосновать оптимальные подходы к осуществлению лекарственной терапии; 3) проанализировать побочные эффекты медикаментозного лечения с прогнозированием их возникновения и уточнением основных мер профилактики; 4)оценить уровень социального функционирования изученных больных и выявить показатели, определяющие возможности его повышения; 5) изучить катамнестические данные с выделением предикторов отдаленных результатов терапии.

Научная новизна исследования. Впервые рассмотрено влияние клинико-социальных факторов на результативность лечения пациентов позднего возраста, у которых выявлены сосудистые заболевания головного мозга с психоорганическим синдромом. Показано, что, несмотря на органическую природу данного патологического процесса и несомненную зависимость возможностей его терапии от глубины церебральных изменений, а также от соматических воздействий, в условиях относительно неглубокого когнитивного дефекта результативность лечения в ведущей мере зависит от фактора микросоциальной адаптации. В содержательном аспекте раскрыта взаимосвязь показателей, определяющих терапевтические возможности.

Также впервые представлена характеристика социального функционирования пожилых больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза. Установлены первоочередные клинические предикторы, от которых зависят возможности улучшения соответствующих показателей в процессе терапии.

Уточнены особенности подхода к выбору психотропных препаратов и нейрометаболических медикаментозных средств, учитывающие специфику клинико-психопатологических проявлений цереброваскулярной патологии. Приведена характеристика и определены предикторы основных вариантов побочного действия фармакотерапии сосудистых заболеваний головного мозга с психоорганическим синдромом, выделено ее антигипертензивное влияние.

Проведен анализ значения комплекса психокоррекционных воздействий и доказана его существенная роль в повышении эффективности терапевтического вмешательства, которая во многом связана с установленным значением микросоциальной адаптации.

Выявлено значение разных клинико-социальных показателей и особенностей лечения для отдаленного прогноза сосудистого патологического процесса с психоорганическим синдромом.

Практическая значимость результатов исследования. Представлены рекомендации дифференцированного выбора медикаментозных средств при сосудистых заболеваниях головного мозга с психоорганическим синдромом в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики. Определены критерии прогноза редукции психических нарушений в процессе лечения и возможного побочного антигипертензивного действия, требующего учёта при решении вопроса о целесообразности назначения гипотензивных f средств. Выделены группы больных с повышенным риском побочных эффектов фармакотерапии и уточнены соответствующие меры профилактики последних. Показана необходимость включения психокоррекционных воздействий в программу лечения, исходя как из задачи улучшения клинических показателей состояния больных, так и для повышения перспектив восстановления их социального функционирования. Приведены рекомендации по проведению систематической терапии с использованием медикаментозного лечения и выполнения рекомендаций психокоррекционного плана в длительном постгоспитальном периоде.

Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 39 научных трудов. В их число, в частности, входят рецензированные работы: статьи в журналах, выделенных ВАК для материалов докторских диссертаций, монография «Клинико-социальные аспекты лечения пожилых больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза», статья в Международном журнале гериатрической психиатрии /International Journal of Geriatric Psychiatry/, входящем, по своему рейтингу, в 15 ведущих журналов мира по гериатрической проблематике. Составлены также два пособия для врачей и методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения гериатрической психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева, психиатрического отделения Санкт-Петербургского Городского Гериатрического центра, Санкт-Петербургских психиатрических больниц N1 и N3, психоневрологического интерната №10, психосоматического отделения больницы N28

Апробация работы. Полученные данные доложены на заседаниях психиатрических секций 5 Международной конференции "Пожилой больной. Качество жизни" /Москва, 2000/ и 6 Европейского конгресса по клинической геронтологии /Москва, 2002/, научно-практических конференциях «Геронтопсихиатрия 2000» и «Актуальные вопросы геронтопсихиатрии» /2002/, проводившихся в Санкт-Петербургском Городском Гериатрическом Центре, конференциях в Военно-медицинской академии /1995, 1998, 2000/, совещании экспертов Северо-Западного региона России по сердечно-сосудистой патологии /2006/.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Выделение разных клинических вариантов психопатологических расстройств, сопровождающих когнитивные нарушения у пациентов позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза, имеет существенное значение для дифференцированного построения прогноза результатов лечебного вмешательства, уточнения в этом прогнозе роли клинико-социальных и лечебных факторов.

2. Результаты комплексного применения нейрометаболических стимуляторов, психотропных средств и психокоррекционных воздействий, наряду с редукцией психопатологических расстройств, включают улучшение когнитивного функционирования, а также позитивные изменения в клинико-гемодинамических показателях.

3. Прогнозирование нежелательных побочных эффектов лечения пациентов позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза, наряду с особенностями профиля переносимости и безопасности используемых препаратов, основывается на выделении среди этих больных соответствующих групп повышенного риска.

4. В условиях существенного влияния микросоциальной адаптации на результативность терапии при психоорганическом синдроме сосудистого генеза у пациентов позднего возраста принципиальное значение имеет сочетание медикаментозного лечения с психокоррекционными методами. Причем реализация такого подхода способствует улучшению состояния больных как в клиническом аспекте, так и в отношение социального функционирования.

5. Восстановление социального функционирования и отдаленный прогноз результатов терапии пожилых больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза зависят от ряда показателей, среди которых, помимо достигнутой редукции психопатологической симптоматики, ведущее место занимают степень компенсации соматического состояния, характеристика отношения пациентов к болезни, их возраст, а также систематичность лечебного процесса.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, главы 1-обзора литературы, главы 2, содержащей описание методов исследования и общую характеристику изученных больных, глав, отражающих собственные данные /3-8/, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 358 отечественных и 253 иностранных источников, а также приложений. Работа изложена на 386 страницах /374 страниц основного текста и 12 страниц приложений/, иллюстрирована 65 таблицами и 22 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Результаты терапии при сосудистых заболеваниях головного мозга с психоорганическим синдромом у пациентов позднего возраста, помимо собственно лечебных воздействий, зависят от факторов микросоциальной адаптации, церебрально-органических изменений и тяжести соматической патологии.

1.1. Микросоциальная адаптация, в первую очередь связанная со взаимоотношениями пациента с близкими, предопределяется также уровнем личностной тревожности и преморбидными личностными особенностями по степени эмоциональной уравновешенности, наличием способствующих обострению тревоги клинических проявлений сопутствующей ИБС, влиянием чувства одиночества в случае смерти близких и сенсорной депривацией в результате значительного снижения зрения или слуха.

1.2. Фактор церебрально-органических изменений включает возраст пациентов, давность заболевания, наличие в анамнезе перенесенных инсультов и дополнительных экзогенно-органических вредностей. В наибольшей мере его влияние проявляется в процессе терапии астенических и церебрастенических симптомов, а также при психотической симптоматике по типу экзогенного реагирования /состояния острой спутанности/. При этом усугублению отрицательной роли собственно органических компонентов данного фактора способствуют преморбидные дистимические личностные особенности.

1.3. В соматогенном влиянии на результаты терапии больных позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза ведущее значение имеют уровень АД, наличие сахарного диабета и хронической сердечной недостаточности. Возникновение психотических состояний /галлюцинаторно-бредовых и тревожно-депрессивных/ в тесной взаимосвязи со значительным повышением АД оставляет возможность их существенной редукции в процессе терапии, в то время как отсутствие такой взаимосвязи становится предиктором формирования более устойчивой к лечению симптоматики. Отягощенность течения сосудистого патологического процесса сахарным диабетом в особенности снижает результативность терапии состояний острой спутанности, а хроническая сердечная недостаточность способствует резистентности к лечению астенических проявлений.

2. Для достижения максимально возможного уровня социального функционирования больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза существенное значение, помимо клинических результатов терапии, имеет благоприятное для адаптации отношение пациента к болезни /гармонический и эргопатический варианты по методике ТОБОЛ/. Причем в процессе применения лечебно-восстановительных методов наблюдается положительная динамика в характере реагирования на заболевание. Предикторами неблагоприятного прогноза уровня социального функционирования являются недостаточная компенсированность соматического состояния, а также перенесенные в прошлом эпизоды острой спутанности и инсульты, даже если последние не привели к значительной резидуальной неврологической симптоматике.

3.Ведущее место в эффективном проведении психофармакотерапии при неврозоподобных проявлениях у больных позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза занимают антидепрессанты преимущественно седативного действия, характеризующиеся благоприятным профилем переносимости и безопасности /в частности флувоксамин, миансерин, тразадон/. При выраженном компоненте тревоги существеным дополнением к этой терапии являются традиционные нейролептики с широким спектром психотропной активности, умеренным антипсихотическим эффектом и также относительно благоприятным профилем переносимости и безопасности /тиаприд, тиоридазин/, которые имеют и самостоятельное значение в редуцирующем воздействии на психопатоподобные проявления.

4.Спектр психотропной активности нейрометаболических стимуляторов позволяет использовать их для повышения результативности лечения неврозоподобных состояний с преобладанием астении, причем при значительной выраженности субъективных церебрально-сосудистых симптомов на передний план комплексной терапии выходит применение препаратов комбинированного, ноотропного и вазоактивного, действия /в частности инстенона/. Корректоры нарушений мозгового кровообращения из группы блокаторов кальциевых каналов /циннаризин, нимодипин/ составляют эффективное дополнение к терапии неврозоподобных состояний, протекающих с преобладанием тревоги.

5. Выбор между лекарственными средствами из числа «классических» антидепрессантов и традиционных нейролептиков и современными атипичными препаратами в качестве средства терапии психотической симптоматики у пациентов позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза предопределяется не только задачей профилактики побочных эффектов, но и клинико-психопатологическими критериями. При галлюцинаторно-бредовых расстройствах применение атипичных антипсихотиков /в частности рисперидона/ предпочтительнее как по своей эффективности, так и по снижению необходимости в использовании антипаркинсонических корректоров, нежелательному из-за увеличения вероятности развития медикаментозно обусловленной острой спутанности или дизурических явлений. Вместе с тем при состояниях острой спутанности, а также при тревожно-депрессивных психотических проявлениях, «классические» препараты /соответственно -галоперидол и амитриптилин/ обеспечивают более высокую результативность лечения, хотя их применение должно ограничиваться малыми дозами в связи с повышенным риском побочных эффектов.

6. Повышенный риск побочного действия фармакотерапии пациентов позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза во многом обусловливается следующими критериями: хронической сердечной недостаточностью, проявлениями коронарного атеросклероза и выраженными кардиоскдеротическими изменениями на ЭКГ, перенесенными неврологическими расстройствами в форме инсультов и дополнительных экзогенно-органических вредностей, наличием почечно-каменной болезни и хронических воспалительных заболеваний мочевыводящего тракта. С возрастом особенно существенно увеличивается вероятность развития в процессе фармакотерапии состояний спутанности и сердечно-сосудистых нарушений. В то же время снижение повышенного АД /антигипертензивный эффект/ без использования гипотензивных препаратов возможно, главным образом, у больных с ее умеренной тяжестью, а опосредованно данному эффекту способствует достижение максимально возможной редукции психопатологической симптоматики.

7. Применение методов психокоррекции в отношение больных позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза имеет существенное значение для эффективности терапии. Положительное воздействие этих методов реализуется, с одной стороны, через достижение более выраженного улучшения психического состояния, а с другой - путем непосредственного повышения уровня повседневной занятости больных. При этом главные направления психотерапевтического воздействия составляют оптимизация взаимоотношений пациентов с близкими, преодоление последствий переживаний, связанных с их потерей, а также формирование способствующего адаптационным возможностям отношения к болезни и критической оценки собственных личностных особенностей, препятствующих результативности лечения.

8. В длительной динамике сосудистого патологического процесса с психоорганическим синдромом прослеживается влияние комплекса клинико-социальных и терапевтических факторов.

8.1. На этапе купирующей терапии улучшение когнитивных показателей находится во взаимосвязи с редукцией психопатологических симптомов, а риск прогрессирования мнестико-интеллектуальных нарушений в дальнейшей динамике состояния увеличивается при наличии тенденции к соматическим декомпенсациям и после достижения старческого возраста. Соматические декомпенсации имеют значение и для повышенного риска обострения психопатологических расстройств, но в большей степени он обусловливается психотравмирующими воздействиями. В число ведущих предикторов уровня социального функционирования, наряду с перечисленными клиническими показателями, входит также способствующее адаптации отношение пациента к болезни.

8.2. В прогнозе состояния больных существенна систематичность лечебно-восстановительных воздействий, включая использование нейрометаболических стимуляторов с глутаматергическим и холинергическим механизмами действия, а также возможность противорецидивного применения малых доз антидепрессантов и нейролептиков с благоприятным профилем переносимости и безопасности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность рассмотренного в исследовании проблемы связана прежде всего со значительной распространенностью церебрально-сосудистой патологии с психическими нарушениями, особенно в позднем возрасте. При этом основная часть таких больных имеет признаки психоорганического синдрома, который, обычно, не переходит в деменцию, но все равно обусловливает известное снижение уровня социального функционирования и характеризуется определенной резистентностью своих клинических проявлений к терапии. Последняя затрудняется также повышенным риском побочных эффектов и осложнений в условиях влияния органической недостаточности ЦНС, сосудистой отягощенности и фактора позднего возраста.

Наряду с этим необходимость анализа разных аспектов терапевтических возможностей при данной форме патологии диктуется тем обстоятельством, что именно психоорганические изменения разной глубины составляют ведущий элемент диагностики сосудистых нарушений в современных классификациях психических расстройств. Во многом это объясняется очевидностью наибольшей степени доказательности этиопатогенетической связи этих изменений с цереброваскулярными заболеваниями. В то же время признается и рассматривается в качестве достаточно характерного сочетание собственно психоорганической симптоматики с неврозоподобными, психопатоподобным и психотическими проявлениями.

В психиатрической литературе, однако, вплоть до настоящего времени не были представлены работы, посвященные разносторонней оценке возможностей восстановительной терапии при сосудистых заболеваниях головного мозга с психоорганическим синдромом и влияний на эти возможности конкретных факторов клинического и социального характера.

Настоящее исследование основано прежде всего на изучении 354 больных сосудистыми заболеваниями головного мозга /сочетание гипертонической болезни и церебрального атеросклероза/ с ведущим психоорганическим синдромом, отобранных сплошным методом из числа пациентов отделения геронтопсихиатрического профиля. Кроме того, в связи со специальным анализом значения психосоциальной коррекции для результатов восстановительной терапии выделена группа сравнения из 48 нестационированных больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза.

Наряду с традиционным клиническим методом, применена шкальная оценка выявленной симптоматики, клинико-психологические методики, характеризующие уровень когнитивного функционирования, тревоги и личностное отношение к болезни. Причем обследование по этим показателям проведено в динамике лечения. Осуществлена также оценка катамнестических данных.

Математико-статистическая обработка материала исследования основывалась на определении коэффициентов достоверности N и согласия /критерий "хи-квадрат"/, а также методах многомерной статистики, Последние включали факторный и множественный регрессионный анализы. Указанная обработка полученных данных проведена на ЭВМ.

В общей клинико-статистической характеристике необходимо, прежде всего, отметить преобладание больных в возрасте 65-84 лет /79,3%/. Основную часть изученных наблюдений составили женщины /76,1%/, что во многом отражает известные демографические соотношения и тенденции, установленные в эпидемиологических исследованиях психически больных позднего возраста.

У большинства больных /67,3%/ давность появления признаков психоорганического синдрома превышала I год. Вероятно, это объясняется тем, что по прошествии указанного периода для пациента и его близких становились очевидными соответствующие изменения психики и, к тому же, необходимость обращения к врачу подкреплялась развитием психопатологической симптоматики.

Наследственная отягощенность психопатологическими расстройствами, протекавшими по сосудистому типу, выявлена в 27,1%, а в небольшой части наблюдений /1,6%/ в семейном анамнезе сочетались нервно-психические нарушения сосудистого и эндогенного типа.

Преморбидные личностные особенности изученных больных наиболее часто характеризовались тенденцией к задержке эмоциональных реакций /69,4%/ и повышенной тревожностью /71,7%/.

Большинство пациентов /74,1%/ имели собственную семью или жили с родственниками. Однако достаточная степень удовлетворенности семейными или родственными отношениями отмечена только в 52,8%. При этом социальные контакты, уже ко времени возникновения психоорганического синдрома у изученных больных, в основном /72,3%/, были ограниченными и имели отношение к ближайшему окружению пациентов, что вполне согласуется с хорошо известным ограничением коммуникативной активности в позднее возрасте.

Имевшие место в отдаленном анамнезе экзогенно-органические вредности, главным образом - черепно-мозговые травмы и тяжело протекавшие инфекционное заболевания, установлены в 48,4% наблюдений.

Анализ симптоматологии психоорганического синдрома у изученных больных показал ее известное разнообразие. В качестве предпосылки к этому выявлена естественная неоднородность характерологических особенностей, которые в динамике сосудистого патологического процесса, подвергались заострению без принципиального изменения своей общей структуры, представляющей так называемое "ядро личности". Кроме того, в данной связи необходимо отметить и на представленную в литературе некоторую неоднородность проявлений сосудистой дсменции, т.е. состояния, которого в конечном итоге может достигнуть психоорганический синдром.

Наиболее часто /65,9%/ среди изученных больных выявлялся астенический вариант указанного синдрома, который соответствует -при дальнейшем прогрессировании заболевания - самой типичной для цереброваскулярной патологии, дисмнестической /лакунарной/ деменции. Остановленное преобладание этого варианта подчеркивает тесную взаимосвязь психоорганической и астенической симптоматики.

В 30,3% выявлен эксплозивный вариант психоорганического синдрома, в формировании которого ярко обозначилась роль аналогичных преморбидных личностных особенностей, а также нашло отражение влияние перенесенных в анамнезе черепно-мозговых травм.

Значительно реже, соответственно в 2,2% и 1,6% установлены эйфорнческий и апатический варианты психоорганического синдрома.

Неврозоподобные проявления обнаружены, в целом, в 56,4%, психопатоподобная симптоматика - в 15,3%, а в 28,3% психоорганический синдром сопровождался психотическими состояниями.

Длительность гипертонической болезни у всех больных превышала 10 лет, причем в 72,6% ко времени обследования диагностирована ее вторая стадия, а в остальных наблюдениях - третья. Все пациенты перенесли преходящее нарушение мозгового кровообращения, как правило - однократно. Частота перенесенных инсультов составила 15,9%, при этом последние характеризовались относительно благоприятные течением. В 8,0% выявлены признаки хронической сердечной недостаточности I или 11а стадий, а в 43,0% - ИБС.

Данными инструментального обследования, в том числе с применением методов нейровируализации /компьютерной пли магнитно-резонансной томографии/ была подтверждена сосудистая этиология психоорганических изменений.

Проведенная терапия включала медикаментозное лечение и психокоррекнионные воздействия. Длительность стационарного курса терапии в большинстве наблюдений /73,6%/ составила от I до 3 месяцев.

Все изученные больные получали, прежде всего, вазоактивные средства типа циннаризииа /стугерона/, винпоцетина /кавинтона/. В 20,7% наблюдений использовались ноотропы, решение о применении которых зависело от адекватности спектра их психотропной активности особенностям клинико-психопатологичегкой симптоматики у конкретных пациентов. Наряду с этим 8,6% больных получали лечение комбинированными препаратами ноотропно-вазоактивного действия, представленными главным образом инстеноном. Во всех наблюдениях применялись также витамины и другие геропротекторы.

В процессе психофармакотерапии изученных больных преимущественно использовались лекарственные средства с благоприятным профилем переносимости и безопасности: антидепрессанты из числа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и атипичных гетероциклических тимоаналептиков, традиционные нейролептики с широким спектром психотропной активности и умеренным антипсихотическим эффектом, атипичный антипсихотик рисперидон, малые дозы анксиолитиков. Эти препараты в общей сложности получали 60,2% пациентов.

В порядке систематизации интенсивности лечения психотропными средствами - с учетом силы действия препарата, использования их сочетаний и в зависимости от преимущественного применения малых или средних доз - были выделены условные градации "щадящей" и умеренно активной психофармакотерапии. Установлено, что в изученной группе больных доминировала тенденция к применению первого из этих вариантов в связи с преобладанием непсихотической симптоматики над психотической, а также из-за вынужденного ограничения интенсивности лечения психотропными средствами, обусловленного тяжестью сердечно-сосудистой патологии, в частности возникновением осложнений гипертонической болезни, нарастанием органической недостаточности ЦНС после инсульта и влиянием возрастного фактора.

Меры психокоррекции в изученных наблюдениях главным образом включали рациональную психотерапию - индивидуальную и семейную, релаксационный тренинг, терапию средой и занятостью, а также упражнения по тренировке памяти. Аргументацией выбора этих методов служили общепринятые рекомендации по соблюдению определенной специфики при осуществлении психосоциальной коррекции в отношении больных позднего возраста и особенности психопатологической симптоматики в изученной выборке.

В результате факторного анализа выделены ведущие структурные элементы, комплексное влияние которых предопределяет результативность терапии помимо собственно лечебных воздействий. Их специальное выделение предопределялось тем, что выбор терапевтической тактики, прежде всего медикаментозных средств, в первую очередь зависел, согласно известным общим положениям, от типологии психопатологической симптоматики в конкретных клинических подгруппах изученных больных Указанные выше структурные элементы составили три группы, каждая из которых и представляла соответствующий фактор. Первый из таких факторов отражал зависимость клинических результатов лечения от микросоциальной адаптации пациента, второй - влияние собственно церебральноорганических изменений, а третий - соматические воздействия на возможности терапии.

Клиническая результативность проведенного лечения рассмотрена во взаимосвязи с характеристикой конкретных вариантов установленных психопатологических проявлений с использованием множественного регрессионного анализа. Последний в данном случае был направлен на выделение факторов, определяющих указанную результативность лечения.

Прежде всего были выделены разные варианты неврозоподобной симптоматики, которая считается типичным проявлением и сосудистых заболеваний головного мозга, и расстройств, сопровождающих психоорганический синдром.

Установлено, что у.больных с отдельными неврозоподобными проявлениями церебрастенического типа /15,3% от общего числа наблюдений/ наилучшие результаты лечения имели место в более раннем периоде позднего возраста, при относительной устойчивости эмоционального фона в преморбиде и при отсутствии в анамнезе дополнительных экзогенно-органических вредностей, а также при более раннем /со времени появления признаков психоорганического синдрома/ начале систематического лечения, включающего средства комбинированного /ноотропного и вазоактивного/ действия. При неврозоподобных состояниях с преобладанием тревоги /14,4%/ существенными факторами в этом плане являлись позитивный оттенок взаимоотношений в семье или с близкими, возможно более низкий уровень личностной тревожности, отсутствие признаков сопутствующей ИБС или ее относительно благоприятное течение, а также использование в процессе медикаментозного лечения антидепрессантов седативного действия в сочетании с мягкими нейролептиками. Кроме того, в выборе корректоров нарушений мозгового кровообращения при указанных состояниях выявлена предпочтительность блокаторов кальциевых каналов /циннаризин, нимодипин/, применение которых способствовало углублению редукции психопатологических проявлений. Отрицательное значение для прогноза клинических результатов терапии при ведущем астеническом оттенке неврозоподобных состояний /16,4%/ имел перенесенный инсульт и явления хронической сердечной недостаточности, а также свойственная в преморбиде склонность к проявлению жизненной пассивности; в то же время существенную прозитивную роль при этом играло применение ноотропов и антидепрессантов седативного действия.

Возникновению психопатоподобных состояний при сосудистых заболеваниях головного мозга с психоорганическим синдромом способствуют заострение преморбидных личностных особенностей и утрата контроля за собственным характерологическими изменениями из-за повышенной истощаемости и неустойчивости эмоционального фона. Больные с указанными состояниями также составили отдельную подгруппу в связи с анализом клинической результативности осуществленной терапии. В эту подгруппу вошли 15,3% наблюдений. Установлено, что уровень достигнутой компенсации у этих больных снижался с возрастом, а в наилучшем виде он был представлен при меньшей стигматизации раздражительности в преморбиде, сохранности /несмотря на психопатоподобные проявления/ положительной, в целом, окраски взаимоотношений в семье или с близкими и при включении в медикаментозное лечение мягких нейролептиков, в частности сонапакса или неулептила.

Для оценки роли психокоррекции в результативности терапии, осуществленной при непсихотических нарушениях, была сформирована группа сравнения из нестационированных больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза и отдельными неврозоподобными проявлениями астенического типа. Критерием отбора этих наблюдений являлось тождество параметров, которые, как было установлено ранее, предопределяли клиническую результативность лечения у больных основной группы с такой же симптоматикой.

Вместе с тем объем психокоррекционных воздействий в группе сравнения, вследствие особенностей условий наблюдения пациентов, был существенно меньше, чем в отношение больных, лечившихся в стационаре.

Проведенный анализ показал, что, при отсутствии различий в выраженности психопатологической симптоматики к началу лечения, по его окончании показатели шкальных оценок по целому ряду параметров были лучше в основной группе. Тем самым доказано существенное место методов психосоциальной коррекции в повышении возможности терапевтического вмешательства при одном из ведущих проявлений психоорганического синдрома сосудистого генеза. При этом очевидно, что в процессе лечения более развернутых неврозоподобных и психопатоподобных состояний роль указанных методов еще более возрастает.

Наиболее частым вариантом психотических нарушений, сопровождавших психоорганический синдром сосудистого генеза, были проявления острой спутанности /37,6%/. Установлено, что прогноз лечения этих проявления ухудшался с возрастом, а благоприятный его вариант имел место при отсутствии отягощенности сахарным диабетом и перенесенными в анамнезе экзогенно-органическими вредностями. Наилучшие результаты лечения указанных состояний достигались при применении малых доз галоперидола.

Галлюцинаторно-бредовые расстройства отмечены в 33,6%. Для достижения наилучших клинических результатов их лечения существенными были тесная взаимосвязь обострений психотической симптоматики и повышения АД, отсутствие грубых нарушений зрения и слуха, а также психотравмирующих ситуаций, связанных с недавней смертью близких, меньшая степень эмоциональной ригидности в преморбиде и использование в процессе психофармакотерапии рисполепта.

В 28,8% установлены тревожно-депрессивные психотические состояния. Отрицательное влияние на прогноз клинических результатов их лечения оказывал возрастной фактор. В наилучшем виде эти результаты наблюдались при наличии тесной взаимосвязи психотической симптоматики с высоким АД, а также при условии включения включения в фармакотерапию классичского трициклического антидепессанта амитриптилина в комбинации с анксиолитиками.

В ходе анализа побочных эффектов проведенной терапии первостепенно значимый вопрос составило влияние последней на динамику показателей АД. В настоящей работе этот вопрос был рассмотрен в двух аспектах. С одной стороны, в периоде достаточно продолжительного и отработанного - с точки зрения выбора препаратов и их доз - курсового лечения возможно проложительное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы в форме антигипертензивного эффекта. С другой стороны, на этапе апробации оптимальных вариантов выбора препаратов, а также их долз существует опасность нежелательных сердечно-сосудистых явлений, в частности в виде чрезмерного снижения АД, включая возникновение состояний коллапса.

Для изучения антигипертензивного эффекта проведенного лечения были выделены 183 наблюдениям которых установлено - в разной степени -снижение повышенного АД без использования гипотензивных средств. В результате соответствующего множественного регрессионного анализа обнаружено, что такой эффект более выражен при меньшей величине исходной гипертензии, психофармакотерапии с использованием препаратов, обладающих выраженным побочным гипотензивным действием в дозах выше малых, а также при достижении значительной редукции психопатологических проявлений. Причем последний фактор позволяет констатировать частично опосредованную реализацию антигипертензивного влияния осуществленной терапии - через редуцирующее воздействие на общую выраженность установленной психопатологической симптоматики.

Нежелательные побочные сердечно-сосудистые эффекты выявлены в 25,6%. Они были представлены снижением АД ниже границы нормальных показателей, иногда с коллаптоидной симптоматикой или обострением субъективных феноменов сердечно-сосудистого характера типа головных болей, головокружения, ощущения сердцебиения. Оказалось, что риск развития таких эффектов повышается с возрастом, при наличии значительных изменений на ЭКГ и признаков хронической сердечной недостаточности. Кроме того, существенное значение в этой связи имело использования амитриптилина и галоперидола в дозах, превышающих малые, в особенности без профилактического применения аналептических средств.

Неврологические побочные эффекты обнаружены в 8,3% наблюдений. Основными их проявлениями была паркинсоноподобная симптоматика. Указанные побочные эффекты носили транзиторный характер, тяжелые осложнения типа поздней дискинезии не были выявлены, что во многом обоснованно связать с адекватно осторожным проведением медикаментозного лечения. Установлено, что наиболее высокая вероятность развития побочных неврологических эффектов имела место при наличии перенесенного инсульта и экзогенно-органических вредностей в анамнезе, использовании традиционных нейролептиков выраженного антипсихотического действия или «классических» трициклических антидепрессантов в дозах, выше малых.

В 12,4% при проведении фармакотерапии наблюдались дизурические явления. Наибольший риск их развития оказался связанным с применением амитриптилина и антипаркинсонических корректоров м-холинолитического действия /циклодол, акинетон/ у больных с почечнокаменной болезнью и хроническими воспалительными процессами мочевыводящего тракта. Выделение этой патологии как предиктора риска медикаментозных задержек мочеиспускания особенно существенно, поскольку в литературе в этой связи рассматривается главным образом аденома предстательной железы. Кроме того, полученные данные подчеркивают целесообразность ограничения применения у больных с указанными урологическими заболеваниями тех нейролептиков, для которых характерно побочное неврологическое действие, что предопределяет необходимость назначения антипаркинсонических корректоров.

Состояния спутанности, развивающееся в процессе терапии, установлены в 9,1%. Проведенный анализ показал, что их вероятность увеличивается с возрастом, при наличии в анамнезе дополнительных экзогенно-органических вредностей, а также в случае использования амитриптилина и антипаркинсонических средств с м-холинолитическим механизмом.

В оценке результативности терапии с точки зрения восстановления социального функционирования были выделены три уровня последнего. При этом установлено, что по окончании курса стационарного лечения по данным показателям наблюдалась положительная динамика, отражавшая повышение активности пациентов в быту, а применительно к некоторой их части - и в производственных условиях.

Для проведения множественного регрессионного анализа выделены 168 больных, у которых ко времени госпитализации отмечен сниженный уровень социального функционирования, а после проведенного курса лечения имели место разные варианты динамики этого уровня. Обнаружена зависимость благоприятного прогноза в указанном плане от отсутствия перенесенного инсульта и эпизодов острой спутанности, достаточной клинической результативности терапии, наличия типа личностного отношения к болезни, способствующего адаптации, и возможно меньшей выраженности соматических нарушений.

Вместе с относительно предполагаемыми факторами, в этом ряду выделилось отрицательное значение эпизодов острой спутанности и перенесенного инсульта - даже при отсутствии существенных остаточных неврологических нарушений - как критериев ухудшения прогноза восстановления социального функционирования. Кроме того, полученные данные свидетельствуют об особом месте в рассматриваемом аспекте характеристики личностного отношения к болезни.

В соответствии с приведенным ранее разграничением основной группы и группы сравнения, проведен анализ возможностей восстановления социального функционирования при незначительной редукции указанных проявлений. Обнаружено, что в основной группе эти возможности были более значительными. Тем самым показана принадлежность комплекса психосоциальной коррекции к числу ведущих факторов, влияющих на результативность терапии в социальном аспекте. При этом его позитивное воздействие реализуется как через повышение степени компенсации психического состояния больных, так и путем непосредственной оптимизации уровня их занятости.

Катамнестическому анализу подвергнуто 182 наблюдения. При этом средний срок катамнеза составил 5,9+ 0,4 года.

Выделены разные варианты динамики основных проявлений психоорганического синдрома и стойкости достигнутой в процессе лечения редукции психопатологической симптоматики. Путем корреляционного анализа и оценки по критерию хи-квадрат установлено, что первая зависела от возраста, систематичности терапии и компенсированности соматического состояния, а вторая - от двух последних факторов и отсутствия психотравмирующих воздействий в катамнестическом периоде.

Причем среди таких воздействий значительное место занимали проблемы семейно-родственных отношений. Вместе с тем эти отношения, в целом, в катамнестическом периоде были лучше, чем ко времени стационарного лечения, что во многом отражает результативность психотерапии, направленной на коррекцию указанных отношений.

Множественный регрессионный анализ позволил выделить основные факторы, предопределявшие уровень социального функционирования в катамнестическом периоде. В их число вошли систематичность терапии, динамика когнитивных проявлений психоорганического синдрома, стойкость достигнутой редукции психопатологической симптоматики, тип отношения к болезни, компенсированность соматического состояния и возраст.

В оценке катамнестических данных необходимо особо отметить значение систематичности терапии в длительной динамике сосудистого патологического процесса. При этом среди нейрометаболических средств выделилась позитивная роль холинергического препарата холина альфосцерат. Кроме того, показано существенное профилактическое значение применения длительной, но «щадящей» по своей интенсивности, психофармакотерапии у пациентов с повышенным риском рецидивирования психопатологической симптоматики.

Результаты настоящей работы позволяют утверждать, что влияние фактора систематичности терапии на социальное функционирование больных реализовывалось двояким образом - с одной стороны через сдерживание прогредиентности психоорганического синдрома и поддержание стойкости редукции психопатологической симптоматики, а с другой - соблюдение рекомендаций психокоррекционной направленности способствовало поддержанию жизненной активности пациентов и нормализации микросоциальных взаимоотношений.

Проведенный анализ дополняет также значение типа отношения к болезни для эффективности восстановительной терапии его ролью по отношению к отдаленным результатам последней.

Полученные в работе данные представляется целесообразным проанализировать в контексте систематики причин терапевтической резистентности и способов ее преодоления, разработанных на моделях других психопатологических расстройств /Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1988; Бовин Р.Я. с соавт., 1989/.

В этой связи прежде всего необходимо отметить, что установленные оптимальные варианты выбора психотропных средств, а также препаратов ноотропного и ноотропно-вазоактивного действия, во многом имеют отношение к исключению так называемой "псевдорезистентности", которая связана с несоответствием спектра применявшихся лекарств клинической симптоматике заболевания.

Выделенное у изученных больных значение психоэмоционального состояния пациентов в контексте их микросоциальной адаптации вполне соответствует отмеченному в указанной литературе влиянию «личностных и психогенных образований». Причем в случае сосудистых заболеваний головного мозга данный фактор занимает одно из ведущих положений среди воздействий, определяющих возможности лечения. Обоснованно полагать, что в существенной мере это обусловлено тесной взаимосвязью психоэмоционального состояния и общей динамики цереброваскулярного патологического процесса.

Фактор, который в настоящей работе интерпретирован как отражающий влияние церебрально-органических изменений включает в себя компоненты, составляющие в ее общей систематике влияние "особенностей психопатологического процесса". При этом очевидно, что если для ряда заболеваний наличие органического фона уже само по себе представляет определенную специфику условий проведения терапии, то в случае сосудистых заболеваний головного мозга с психоорганическим синдромом данный фактор является неотъемлемым компонентом клинических проявлений и требует более дифференцированной оценки. Последняя включает длительность соответствующих изменений, их глубину, способную усиливаться дополнительными экзогенными воздействиями, а также преморбидные личностные особенности, которые, будучи заостренными в процессе формирования психоорганического синдрома, во многом обусловливают стойкость некоторых психопатологических проявлений.

Наконец, соматические воздействия на результаты терапии также вполне могут быть включены в число факторов, отражающих особенности течения патологического процесса. При сосудистых заболеваниях головного мозга с психоорганическим синдромом их отношение к данной группе даже более очевидно, чем указанных выше влияний, составивших фактор глубины церебрально-органических изменений. Последние, хотя и характеризуют ряд особенностей заболевания, но скорее имеют отношение к его главной сущности.

Итак, возможности терапевтического вмешательства при рассмотренной форме патологии зависят от факторов, частично соответствующих известной группировке подобных влияний. Вместе с тем у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга с психоорганическим синдромом место и характеристика этих факторов имеет определенную специфику. В частности, среди воздействий, актуальных для результативности терапии помимо собственно особенностей ее проведения, на передний план выходит психоэмоциональное состояние больных, связанное с уровнем микросоциальной адаптации, что во многом может быть объяснено тесной взаимосвязью церебральной гемодинамики и состояния аффективной сферы.

Содержательная интерпретация данных факторного и множественного регрессионного анализов позволяет выделить определенные клинические механизмы влияния отдельных переменных, входящих в фактор микросоциальной адаптации, во взаимосвязи с установленными конкретными вариантами психопатологической симптоматики. В наибольшей степени влияние этого фактора зависит от наличия у пациента близких и характера взаимоотношений с ними. Причем в особенности значение микросоциального окружения для результативности терапии проявляется в случае развития неврозоподобных состояний, протекающих с преобладанием тревоги, и при психопатоподобной симптоматике.

Эти данные прежде всего представляется необходимым рассматривать в общем контексте психологических и эмоциональных аспектов жизни лиц пожилого и старческого возраста. Объективные тенденции в этом случае способствуют известному ограничению круга общения и тематика переживаний, связанных с этим обстоятельством во многом доминирует в размышлениях пациентов / Друзь В.Ф. с соавт.,1998;Краснова О.В.,Марцинковская Т.Д., 1998; Зозуля Т.В., 2000; Siegler 1.С.,Роопё ЬЖ,1989;Со1«ап1-А81г6т В.,1997;\¥ооё Я.Т.,1999, и др./.Такие размышления, фактически, затрагивают разные аспекты формирования ситуации одиночества, которое применительно к пожилым людям должно рассматриваться в более широком плане. Это не только конкретное отсутствие близких и даже не ситуация раздельного проживания от молодых членов семьи. Более существенным является осознанное одиночество в связи с непониманием или откровенно конфликтными микросоциальными взаимоотношениями. Именно эти неблагоприятные условия нарушают адаптацию к естественному с возрастом ограничению контактов. Вполне объяснимо, что в тех случаях, когда сосудистые психоорганические изменения сопровождаются аффективными неврозоподобными проявлениями или симптоматикой по типу личностной дисгармонии, указанные условия существенно снижают результативность терапевтического вмешательства.

Прогноз результативности лечения при неврозоподобных состояниях с преобладанием тревоги во многом предопределяется также уровнем личностной тревожности. В этой связи необходимо прежде всего отметить, что последний несомненно имеет существенное значение для самого возникновения нервно-психической декомпенсации с выраженным тревожным компонентом. С другой стороны, высокие значения уровня личностной тревожности обоснованно считать фактором, ограничивающим предел анксиолитического эффекта терапии в связи с малообратимыми изменениями эмоционального фона, обусловленными психоорганическими нарушениями.

Влияние же выраженности сопутствующей ИБС на результативность лечения при неврозоподобных состояниях с преобладанием тревоги предопределяется тем, что страх за свою жизнь сопровождает обострения указанного сердечнососудистого заболевания и часто приобретают характер постоянного компонента эмоционального состояния пациентов /Незнанов Н.Г.,1985; Александровский Ю.А., 2004; Смулевич А.Б. с соавт., 2005; Наскей Т.Р., ЛозепЬаит 1.Р., 1984, и др./. Дополнительное неблагоприятное значение при этом имеют разнообразные субъективно неприятные ощущения кардиологического характера /боли в области сердца, учащенное сердцебиение, «перебои» сердечного ритма/, которые вызывают соответствующую реакцию больных.

Негативная роль заострения некоторых преморбидных личностных особенностей для результативности терапии проявилась прежде всего при психоорганическом синдроме с отдельными неврозоподобными проявлениями церебрастенического типа и при психопатоподобных состояниях. В первом случае существенное значение имела склонность к аффективной неустойчивости, которая может предопределять легко возникающее, даже при отсутствии существенного повода, психоэмоциональное перенапряжение, в свою очередь способствующее усилению астенической симптоматики. При психопатоподобных состояниях вполне объяснимо выделилось отрицательное влияние на возможности лечебного вмешательства преморбидных личностных особенностей в форме повышенной раздражительности.

Особое место в структуре фактора психоэмоциональных воздействий на результаты терапии занимают переменные, отражающие переживания смерти близких, а также значительно выраженные снижение слуха или зрения. Установлено, что эти предикторы имеют наибольшее значение в прогнозе возможностей лечения при галлюцинаторно-бредовых расстройствах у больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза.

Их отрицательное влияние влияние в данном плане обоснованно связать не только с психотравмирующим воздействием в целом, но и с формированием условий психической депривации, наличие которых способствует устойчивости к терапии галлюцинаторно-бредовых проявлений.

Предикторы, составившие фактор церебрально-органических изменений, в основном влияли на прогноз терапии при неврозоподобных состояниях с астеническим и церебрастеническим компонентами, а также при состояниях острой спутанности. В частности, с возрастом снижалась результативность терапии при большинстве вариантов непсихотических нарушений, но ведущее значение в этом плане данный показатель имел при отдельных неврозоподобных проявлениях церебрастенического типа. В случае наличия последних результативность лечения в значительной степени зависела также от давности психоорганичского синдрома. Ведущую роль в ограничении возможностей терапии астенических неврозоподобных состояний играл перенесенный инсульт, а наличие в анамнезе дополнительных экзогенно-органических вредностей входило в число предикторов результативности лечения при неврозоподобных состояниях с отдельными церебрастеническими проявлениями и имело решающее значение в этом плане при состояниях острой спутанности.

В целом перечисленные компоненты данного фактора отражают, по своему содержанию, значение глубины собственно церебрально-органических изменений. Оказывая при этом взаимопотенцирующее воздействие, они способствуют общей торпидности психики, трудности переключения внимания и общей инертности нервных процессов. Тем самым усиливается тенденция к фиксации болезненных проявлений, их резистентности к лечению.

Определенное влияние на прогноз результативности терапии при неврозоподобных состояниях с преобладанием астении оказывают преморбидные личностные особенности по склонности к дистимии, которые также входят в рассматриваемый фактор, хотя и не могут быть отнесены в содержательном отношении к числу признаков "собственно-органического характера". Снижая способность к преодолению астенических болезненных проявлений, вследствие легко возникающего упадка настроения, эти черты, фактически, также ведут к устойчивости психопатологической симптоматики к лечению.

Влияние фактора соматической обусловленности возможностей терапии в первую очередь оказалось связанным с уровнем АД. При двух вариантах психотической симптоматики - галлюцинаторно-бредовом и тревожно-депрессивном — данный предиктор оказывал первостепенно значимое воздействие на результаты лечения. Тесная взаимосвязь психопатологических проявлений со значительным повышением АД отражает значительное место гипертонической болезни в сложном механизме сосудистого патологического процесса, который включает и атеросклеротический компонент. В этой связи необходимо отметить, что психотические нарушения, вызванные гипертонической болезнью характеризуются большей «подвижностью» в процессе лечения и, соответственно, более благоприятными перспективами редукции; в противоположность этому психотическая симптоматика, обусловленная преобладающим влиянием церебрального атеросклероза, характеризуется значительной резистентностью к лечению с формированием устойчивых резидуальных симптомов /Виноградова Т.Е. с соавт.,1990; Лобзин СВ., 1990; Мазур Е.С., Калязина В.В.,1997; Морозова O.A.,1998;Chester Е.М. et al.,1978; Eisendrath SJ., 1992; Fricker J., 1998, и др./.

Наличие хронической сердечной недостаточности вошло в число основных предикторов ухудшения прогноза терапии при неврозоподобных состояниях с преобладанием астении. Обоснованно полагать, что прежде всего это связано с непосредственной способностью данного соматического фактора усугублять проявления астении. Кроме того, с учетом известной тенденции больных позднего возраста с психоорганическим синдромом к формированию ипохондрических переживаний, необходимо отметить, что наличие существенной реальной основы для субъективных ощущений типа общей слабости и повышенной утомляемости создает условия для устойчивой к терапии фиксации внимания пациентов на подобных явлениях.

Негативное влияние сахарного диабета, входящего в группу хронических соматических заболеваний, оказывающих многостороннее ослабляющее воздействие на организм и, в частности, усугубляющих течение сосудистого патологического процесса, в наибольшей степени проявилось в процессе терапии больных с состояниями острой спутанности. В самом развитии последних важное место занимают дополнительные отягощающие факторы соматического характера. Поэтому вполне закономерным является тот факт, что для прогноза терапии этих состояний существенное значение имеет такое заболевание, как сахарный диабет, распространённость которого в пожилом и старческом возрасте достигает 16,9% /Введенская И.Н. с соавт., 2000/.

Проведенное исследование показало существенное значение в фармакотерапии больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза ноотропных средств, а также комбинированных препаратов ноотропно-вазоактивного действия. В этой связи необходимо отметить, с одной стороны, принципиальную важность включения в схемы лечения больных пожилого и старческого возраста с психическими нарушениями, особенно органической природы, медикаментозных средств нейрометаболического действия /Тибилова А.У.,1980; Коркина М.В. с соавт.,1989; Краснов В.Н., Нисс А.И., с соавт.,1989; Пятницкий А.Н. с соавт., 1989; Букатина Е.Е. с соавт., 1990; Буров Ю.В. с соавт., 1991; Гаврилова С.И. с соавт., 1995, 1996; Захаров В.В.,1997; Ban Т.А.,1980; Coper H.,Schulze G., 1980; Busse E., 1981; Reisberg В. et al.,1981;Davidsin J., 1989; De Feudis F.V.,1991; Souche D.C.,1997; George C.F. et al., 1998, и др./. Вместе с тем известно, что применение многих представителей данной группы препаратов может сопровождаться излишним стимулирующим действием, особенно неблагоприятным для пациентов, склонных к экзацербациям тревоги /Ковалев Г.В., Музыченко A.B.,1990; Тибилова А.У.,1991; Бурд Г.С. с соавт., 1997; Mondadori С., 1994; O'Makony D., 1998, и др./. Между тем к подобным пациентам относятся и больные с психоорганическим синдромом сосудистого генеза, тем более находящиеся в периоде позднего возраста. В настоящей работе отмечено, что в изученных наблюдениях тревога составляла один из основных компонентов как неврозоподобных проявлений, так и психотической симптоматики /4.1.,5.1./. Тем самым предопределялось преимущественное использование препаратов нейрометаболического действия, прежде всего ноотропов, у больных с отдельными неврозоподобными проявлениями церебрастенического типа и развернутыми неврозоподобными состояниями с преобладанием астении. Применение медикаментозных средств ноотропного действия позволило повысить результативность терапиии с реализацией антиастенического эффекта и повышением уровня когнитивного функционирования. При этом ограничение сферы использования указанных препаратов подгруппами пациентов, у которых тревога все же не выходила на передний план в клинической картине, как обоснованно полагать, позволило избежать нежелательных проявлений стимулирующего действия ноотропов.

Следует также отметить, что значительное место в структуре клинической симптоматики головных болей, головокружения, ощущения шума в голове или ушах предопределяло целесообразность применения медикаментозных средств с комбинированным - ноотропным и вазоактивным эффектом. Причем в процессе лечения больных с подобной церебрастенической симптоматикой использование этих препаратов оказалось ведущим предиктором наилучших результатов терапии. Последнее может быть объяснено комплексностью лекарственного воздействия, одновременно направленного на разные патогенетические звенья сосудистого психоорганического синдрома.

Между тем необходимость ограничения «медикаментозной нагрузки» при лечении больных пожилого и старческого возраста, как правило, требует разделения по времени курсов лечения препаратами с преимущественно вазоактивными или нейрометаболическими свойствами. Поэтому результативность конкретных и отдельно взятых курсов терапии такими препаратами больных с церебрастеническими проявлениями оказалась более низкой.

Наряду с этим из препаратов, относящихся к собственно корректорам нарушений мозгового кровообращения из группы вазодилятаторов, выявлено особое место блокаторов кальциевых каналов, которые, как известно из литературы /Козловский В.Л.,1997; Тагадапо Е.Е., 2001, и др./ обладают способностью к проявлению определенной психотропной активности. Это получило отражение в более высокой результативности лечения неврозоподобных состояний с преобладанием тревоги у больных позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза при включении в комплексную терапию указанных препаратов. Как показывают полученные данные, в психофармакотерапии больных пожилого и старческого возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза особое место занимают современные антидепрессанты с седативным компонентом действия и известной избирательностью механизма действия. Причем эффективность применения этих препаратов установлена при неврозоподобных состояниях, протекающих как с преобладанием тревоги, так и характеризующихся преимущественно астеническим явлениями. Обоснованно связать это, прежде всего со значительным местом явлений повышенной возбудимости в целом в структуре психопатологической симптоматики при сосудистых заболеваниях головного мозга. В данном плане необходимо также отметить, что повышение результативности терапии при неврозоподобных состояниях с преобладанием астении оказалось возможным при сочетанном применении указанных препаратов с ноотропами, которым свойственен стимулирующий эффект.

Наряду с этим в рассматриваемом контексте требует упоминания известный полиморфизм психопатологической симптоматики у больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза, адекватным для которого оказывается неоднородность направленности терапевтического эффекта антидепрессантов. Так, структура неврозоподобных проявлений в рассматриваемом контингенте пациентов, кроме тревоги и астении, включает депрессивные, ипохондрические, а иногда и сенестопатические компоненты. Причем последние находятся в тесной взаимосвязи с определенными соматическими нарушениями, прежде всего кардиологическими.

В этой связи многоплановость психотропной активности антидепрессантов, благоприятный профиль безопасности у тех представителей данного класса, для которых свойственна определенная избирательность механизма действия, высокая эффективность их применения при психосоматических и соматопсихиатрических расстройствах /Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1988; Мосолов С.Н.,1995; Гиндикин В.Я.,1997; Лапин И.П., Анналова H.A., 1997; Аведисова A.C., 1998; Добровольский A.B., Дробижев М.Ю.,1998; Ban Т., 1984; Davis G.C., Goldman B.,1992;Katona C.L.E,1993; Glassman A.H.,1997, и др./ предопределяют возможность их выделения в настоящем аспекте в качестве препаратов выбора.

В значительной мере, вероятно, последнее зависит и от широкой распространенности в позднем возрасте расстройств депрессивного круга, доля которых среди всех психических нарушений у пожилых составляет около 50% /Ефименко В.Л.,1975; Гаврилова С.И.,Михайлова Н.М.,1986; Шахматов Н.Ф.,1996; Busse Е.,1981; Crome Р., 1988; Katona C.L.E., 1994; Murphy Е., Alexopoulos G., 1995, и др./.

Вместе с тем результаты исследования свидетельствуют и о целесообразности комбинирования антидепрессантов с другими препаратами. Так, в случае неврозоподобных состояний с преобладанием тревоги оказалось результативным присоединение терапии мягкими нейролептиками, а при психотической тревожно-депрессивной симптоматике - анксиолитиков.

В этой связи необходимо отметить, что обоснованное комбинирование препаратов, имеющих определенную специфику в направленности своего терапевтического воздействия, вполне согласуется с рекомендациями по проведению фармакотерапии пациентов пожилого и старческого возраста /Современные принципы фармакотерапии в гериатрической практике, 2000; George C.F. et al., 1998; O'Makony D.,1998, и др./. Тем более аргументированным подобный подход представляется в связи с задачей ограничения доз используемых психотропных препаратов с учетом влияния факторов позднего возраста, органической недостаточности ЦНС и сосудистой отягощенности.

Известно, что применение традиционных нейролептиков со значительной антипсихотической активностью при лечении больных пожилого и старческого возраста, в особенности имеющих признаки органической патологии ЦНС, а также отягощенность сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопряжено с повышенным риском возникновения побочных явлений /Арушанян Э.Б.,1985; Саарма Ю.М.,1988; Смулевич А.Б., 1983, 1999; Александровский Ю.А., Kühne G.-E., 1988;Спивак Л.И. с соавт., 1988; Добровольский A.B., Дробижев М.Ю.,1998; Busse Е., 1981; Blackwell В.,1982;Капе J.M., SmithJ.M.,1982; Korczyn A.D.,1983; Awouters F. et al., 1990;Sweet R.A. et al.,1995; Ancill RJ. et al.,1997;Glassman A.H.,1997;Woemer M.G. et al.,1998; Caligiuri M.P., Laero J.P.,1999; Jeste D.V. et al.,1999, и др./. Это положение нашло свое подтверждение в настоящей работе при изучении нежелательных неврологических и сердечно-сосудистых эффектов проведенной фармакотерапии. В то же время показано, что по крайней мере при некоторых вариантах психотической симптоматики, конкретно - галлюцинаторно-бредовых расстройствах, результативное лечение оказывается возможным при использовании атипичных антипсихотиков, которые в данном исследовании были представлены рисполептом /рисперидоном/.

В указанном аспекте на терапию психотической симптоматики у больных с сосудистым психоорганическим синдромом обоснованно распространить представление, которое ранее аргументировалось главным образом при шизофрении /Chouinard G., et al.,1993; Csernansky J.G., et al., 2002, и др./. Оно заключается в возможности не только снижения вероятности побочных эффектов при осуществлении лечения такими антипсихотиками в противовес традиционным препаратам, но и сохранения при этом достаточной эффективности в плане воздействия на позитивные психопатологические симптомы.

Следует, однако, отметить, что в процессе терапии другого варианта психотической симптоматики, а именно — явлений острой спутанности, препаратом выбора все же оказался типичный представитель класса нейролептиков галоперидол. Очевидно, это может быть объяснено тем, что при лечении таких состояний меньшее значение имеет избирательность антипсихотического действия и возрастает значение общей нейролептической активности, включающей седативный эффект.

Специального выделения требует установленная в настоящей работе положительная динамика по некоторым показателям когнитивного функционирования. Прежде всего, необходимо отметить, что в условиях проведения психофармакотерапии достижение такой динамики во многом должно было бы быть затрудненным. Причиной этому служит негативное влияние на внимание и память, которое было установлено при использовании целого ряда «классических» антидепрессантов, традиционных нейролептиков и бензодиазепиновых анксиолитиков /Мауэрман Г.Э.,1973; Мосолов С.Н.,1996;Шаповалова В.А.; 1997; Greenblatt DJ.,Shader R.I.,1979;Hollister L.E.,1979;Coper H.,Schulze G.,1980; Gaitz L.M.,1984;Shugar G.,1987;Crome P.,1988;Uhlenbuth E.H.,1988;Petersen R.C. et al.,1991; Zaleon C.R., Guthrie S.K., 1994; Piette F.,Rainfray M.,1995;Cunha U.G.V.,Sales V.C.,1997; Holland AJ.,2000, и др./. Между тем данная проблема особенно актуальна при лечении больных с психоорганическим синдромом, у которых снижение уровня когнитивного функционирования является одним из ведущих проявлений самого заболевания.

Преимущественное использование в ходе лечения антидепрессантов с селективным механизмом действия, атипичных антипсихотиков и традиционных нейролептиков с благоприятным профилем переносимости и безопасности, вероятно, в существенной мере обусловило не только отсутствие отрицательных изменений в анализе когнитивных показателей во всех выделенных клинических подгруппах наблюдений, но и некоторые их положительные сдвиги. Причем последние находились в тесной взаимосвязи с общей терапевтической редукцией психопатологических проявлений. Таким образом, известное из клинической практики положение о зависимости уровня когнитивного функционирования от психического состояния в целом в данном случае получает новое выражение. Редукция неврозоподобных, психопатоподобных или психотических проявлений конкретно у больных с сосудистым психоорганическим синдромом, достигнутая в процессе комплексного лечения, включающего препараты патогенетического воздействия и психофармакотерапию, сопровождается положительной динамикой показателей разных сторон уровня внимания. Последний, как обоснованно полагать, составляет наиболее "подвижную" и изменяемую часть среди параметров когнитивного функционирования. Степень сосредоточения внимания, его устойчивость и объем в первую очередь зависят от особенностей психического состояния в целом /Машек Ю.А., Ямпольская Г.И.,1970; Рухманов А. А., 1977,1990;Снежневский А.В.,1983; Цикулин А.Е.,1985;Морозов Г.В., 1988;Собчик Л.Н.,1990;Рощина И.Ф.,Жариков r.A.,1998;Holt R.R.,1978;Kramer N.A.,Jarvik L.F.,1979; Cronback L.J.,1984; Blazer D.J., 1989;Albert M.S., Lafleche G.,1991;Halleck S.L.,1991;Ivnik R.G.,1991;Delis D.C.et al., 1994;Aging and work capacity,995; De Beurs E. et al.,1999, и др./. Как показывают данные настоящего исследования, они же могут изменяться в положительную сторону в результате лечебного воздействия, причем несмотря на включение в него психофармакотерапии, в отношение которой существует общая настороженность в плане ее негативного влияния на когнитивные функции.

Наряду с вышеизложенным полученные данные раскрывают значение совместного использования лекарственного лечения и методов психокоррекции. Необходимость такой постановки вопроса вытекает, прежде всего, из установленного влияния на результаты проведенной терапии факторов психоэмоционального характера, а также разных аспектов личностной структуры пациентов. При этом выделилось значение переживаний, связанных с микросоциальным окружением, представленным, главным образом, семьей и близкими родственниками. Между тем существенная роль для хода терапевтического процесса складывающихся в семье ситуаций и отношения ее членов к больному была отмечена при других формах психический нарушений, в частности эндогенных /Воловик В. М., Вид В.Д.,1989/. Очевидно, что в условиях существенного влияния на результативность лечения психоэмоциональных воздействий значение соответствующих коррекционных мероприятий еще более возрастает. Последнее нашло свое подтверждение, которое было получено сравнением клинических и социальных показателей результативности лечения при разном объеме осуществления восстановительной программы.

Следует также отметить, что полученные данные свидетельствуют о принципиальной необходимости включения в основные направления психокоррекции вопроса оптимизации отношения пациентов к наличию патологического процесса. С созданием методики ТОБОЛ открылась возможность корректной и объективизированной оценки внутренней картины болезни, однако при цереброваскулярной патологии соответствующий научный анализ до последнего времени проводился, в основном, у пациентов с ведущими неврологическим расстройствами /Бочаров В.В.,1990, и др./. В настоящем же исследовании первостепенное значение типа отношения к болезни установлено как в аспекте восстановления социального функционирования непосредственно по окончании курса проведенного лечения, так и в длительной динамике сосудистого патологического процесса - на этапе отдаленных результатов терапии.

Таким образом, несмотря на известную затрудненность лечебного воздействия при сосудистых заболеваниях головного мозга с психоорганическим синдромом, возможности существенных положительных изменений состояния таких больных вполне могут быть реализованы. Первостепенно значимым в этой связи является принятие во внимание сложного взаимодействия разнообразных факторов, влияющих на результативность терапевтического вмешательства в ее клиническом и социальном аспектах. Причем постоянным и неотъемлемым компонентом среди указанных факторов является оптимальный дифференцированный выбор медикаментозных средств и главных направлений психосоциальной коррекции, а также систематичность осуществления намеченной лечебно-восстановительной программы.