Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-компьютернотомографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы

На правах рукописи

БЕЛОЗЕРЦЕВА Ирина Ивановна

КЛИНИКО-КОМПЬЮТЕРНОТОМОГРАФИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ И СбСТОЯНИЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2005

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баранцеаич Евгений Робертович доктор медицинских наук, профессор Громов Сергей Александрович

Ведущее учреждение: Российская Военно-медицинская академия

Защита состоится ч/^ъ 2005 года в часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.090.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П Павлова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197089 Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт- Петербургского государственного университета имени академика И П Павлова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан

2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Дидур

Михаил Дмитриевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

Травматизм и его последствия являются одной важной медико-социальной проблемой для ведущих экономических стран мира. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из основных причин смертности и инвалидизации людей молодого трудоспособного возраста.

Первичная инвалидность вследствие травм занимает 3 место среди неврологических больных, составляя 10-12%. Обращает на себя внимание и длительность сроков инвалидности вследствие ЧМТ, а в 35% случаев она устанавливается в отдаленном периоде спустя многие годы после травмы.

По данным ВОЗ частота ЧМТ имеет тенденцию к увеличению в среднем на 2% в год. Одновременно растет и количество пострадавших с последствиями ЧМТ Они далеко не всегда адекватны тяжести течения острого периода травмы и нередко имеют прогредиентное течение [Бурцев ЕМ, Бобров АС; 1986, Ромоданов А.П., Разумовская Л П, 1992; Помников В Г, 1996; Макаров А Ю и др ,1998].

Больные с последствиями ЧМТ долгое время, а зачастую и пожизненно, остаются нетрудоспособными и социально неадаптированными, имеют серьезные неврологические дисфункции Это обуславливает необходимость адекватного лечения этих больных, что требует точного диагноза, а также понимания патофизиологии травматической болезни головного мозга

В последнее время возникла необходимость пересмотра укоренившихся представлений о стабильности компенсации отдаленных последствий ЧМТ Течение и исходы последствий ЧМТ неоднозначны, весьма индивидуальны, зависят от множества обстоятельств, в том числе локализации и патоморфологических особенностей поражения, возрастных, генетических, социальных и других факторов.

После продолжительного периода (20 лет и более) почти полной клинической компенсации посттравматических нарушений с высокой социально- трудовой адаптацией у лиц, перенесших травму головы в годы ВОВ в предпенсионном, пенсионном возрасте, а иногда и раньше отмечается ухудшение здоровья с ограничением жизнедеятельности Это наблюдается не только у лиц, перенесших тяжелую ЧМТ, но и после сравнительно легких травм, нередко не леченных или недостаточно леченных. У больных, перенесших ЧМТ, в возрасте 50-55 лет нередко обнар здечно-сосудистые

нарушения, проявляющиеся инфарктом миокарда и ОНМК Дифференциальная диагностика посттравматических церебральных нарушений со сходными с ними цереброваскулярными синдромами иной этиологии представляет большие трудности Комплексное обследование этих больных с применением современных методов визуализации мозга позволяет провести прижизненную клинико-анатомическую диагностику основных синдромов отдаленного периода ЧМТ, уточнить методы лечения и реабилитации, с большей определенностью судить о прогнозе заболевания, облегчить решение экспертных вопросов.

Цель исследования- совершенствование диагностики, терапии и реабилитации больных с последствиями ЧМТ на основе изучения особенностей клиники и состояния жизнедеятельности у пожилых больных с использованием современных методов обследования.

Основные задачи исследования.

1 Изучить особенности клиники и течения отдаленного периода ЧМТ у пожилых больных.

2 Провести сравнительный анализ морфологических изменений головного мозга у больных в отдаленном периоде ЧМТ с помощью КТ и на секционном материале

3 Оценить значение КТ головного мозга и транскраниальной УЗДГ в диагностике последствий ЧМТ, прогнозе заболевания.

4.Изучить состояние жизнедеятельности, возможности реабилитации и особенности социальной недостаточности у больных пожилого возраста с последствиями ЧМТ.

5 Выявить причины декомпенсации отдаленных последствий ЧМТ в пожилом возрасте и обосновать принципы патогенетической терапии

Научная новизна исследования.

Комплексно с использованием высокоинформативных методов впервые изучены

клинические проявления отдаленного периода ЧМТ Типы течения травматической

болезни головного мозга сопоставлены с результатами компьютерной томографии и

УЗДГ. Новым является выявление особенностей и тяжести ограничения жизнедеятельности у больных пожилого возраста в отдаленном периоде ЧМТ Впервые

проведено сопоставление клинической картины заболевания с данными КТ головного мозга и результатами аутопсии

Практическое значение работы.

На основании комплекса дополнительных методов исследования появилась возможность объективно судить о различных клинических синдромах отдаленного периода ЧМТ, прогнозировать течение травматической болезни головного мозга, определять ограничение жизнедеятельности, рекомендовать (с учетом индивидуальных особенностей клиники и патогенеза) дифференцированные методы медицинской и социальной реабилитации больного.

Положения, выносимые на защиту:

1 Комплексное клиническое и компьютерно-томографическое обследование больных, перенесших в прошлом ЧМТ, позволяет объективизировать характер церебральных морфологических изменений, судить о преобладании посттравматической или сопутствующей сосудистой патологии.

2.Выделение ведущих неврологических синдромов у пациентов в отдаленном периоде ЧМТ, с учетом их развития, позволяет судить об особенностях течения заболевания.

3.На основании динамики клинической картины, данных КТ и УЗДГ имеется возможность уточнить диагноз, проводить адекватное лечение больных с учетом характера посттравматического дефекта и особенностей сосудистой патологии.

4.При определении группы инвалидности у больных пожилого возраста в отдаленном периоде ЧМТ необходимо учитывать выраженность ведущих неврологических синдромов и их сочетаний, характер и тяжесть ОЖД, особенности течения травматической болезни.

Апробация я внедрение результатов работы.

Результаты работы докладывались и обсуждались на заседании Ассоциации неврологов г Санкт- Петербурга (2002, 2004, 2005 годы); научной конференции с международным участием «Пароксизмальный мозг Мул ьтидисциплинарный подход к проблеме» (октябрь 2004); на межобластной научно-практической конференции (г. Екатеринбург, 1999, 2002); на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2003,

2004), на Российской научно-практической конференции «Реабилитация как основное направление социальной политики РФ в отношении инвалидов» (май 2004).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ Результаты исследования используются в работе специализированных по ЧМТ бюро МСЭ г. Санкт- Петербурга, в учебном процессе на кафедре нервных болезней Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.

Объем н структура диссертации

Работа изложена на 161 странице машинописного текста (включая рисунки и таблицы) и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов обследования, главы с изложением собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Диссертация проиллюстрирована И рисунками, 22 таблицами Библиография включает 218 источников, из них 124 работы отечественных и 94 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 100 пациентов с последствиями ЧМТ и 35 больных контрольной группы с цереброваскулярной патологией. Из 100 пациентов было 85 мужчин и 15 женщин. Возраст пациентов составил от 64 до 84 лет, средний возраст -76 лет (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных, перенесших ЧМТ по полу и возрасту

Возраст больных Количество больных Всего

Мужчины Женщины

От 64 до 69 лет 11 5 16

От 70 до 79 лет 50 11 61

От 80 лет и старше 20 3 23

Всего: 81 19 100

Давность ЧМТ составила от 10 до 57 лет (в среднем - 45 лет). Наибольшее число ЧМТ было получено во время ВОВ - 95, при ДТП - 5. У 15 больных травма головы сочеталась

с повреждениями конечностей У 8 больных ЧМТ была повторной Открытая ЧМТ наблюдалась у 17 человек, закрытая ЧМТ - у 83 Легкую ЧМТ перенесли 60 больных, средней тяжести - 22, тяжелую -10 У 4 пациентов ушиб головного мозга сочетался с субарахноидальным кровоизлиянием.

Контрольную группу составили 35 больных с цереброваскулярной патологией (таблица 2) Контрольная группа взята для сравнительного изучения характера сосудистых расстройств с целью уточнения патогенеза этих нарушений в отдаленном периоде ЧМТ.

Таблица 2

Общая характеристика больных контрольной группы

Количество больных

Возраст больных Безинсультное течение ОНМК Всего

мужчины женщины мужчины женщины

От 64 до 69 лет 1 - - 2 3

От 70 до 79 лет 2 4 4 7 17

От 80 лет и старше 2 5 4 4 15

Всего 5 9 8 13 35

Все пациенты проходили тщательное неврологическое обследование, клиническая симптоматика оценивалась также ретроспективно по анализу медицинской документации. Помимо этого проводилось соматическое обследование, больные осматривались терапевтом, психиатром, а также другими специалистами (окулист, отоларинголог, эндокринолог).

Из инструментальных методов анализировались результаты визуализации головного мозга методом КТ (135 больных). Использовались данные электроэнцефалографии (22 больных), транскраниальной УЗДГ (70 больных) На обследованного больного заполнялась специально разработанная карта, которая отражала клинические данные, результаты дополнительных исследований, социальный статус, состояние жизнедеятельности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При клиническом обследовании больных выявлены следующие синдромы-церебрально-очаговый, психоорганический, сосудистый, кохлеовестибулярный, посттравматической эпилепсии, паркинсонический, астенический В таблице 3 представлена частота встречаемости указанных синдромов

Таблица 3

Синдромы, выявленные при клиническом обследовании больных, перенесших ЧМТ

ТМл/п Синдром ЗЧМТ очмт Всего абс. Всего % от всех синдромов

1 Церебрально-очаговый 53 11 64 24,2

2 Психоорганический 45 9 54 20,5

3 Паркинсонический 16 - 16 6

4 Посттравматической эпилепсии 12 10 22 8,3

5 Кохлеовестибулярный 63 - 63 23,9

6 Сосудистый 34 1 35 13,3

7 Астенический 10 - 10 3,8

8 Всего 233 31 264 100

В клинической картине преобладали церебрально-очаговый (24,2%), кохлеовестибулярный (23,9%), психоорганический (20,5%) синдромы. У каждого больного, как правило, присутствовало сочетание двух и более синдромов различной степени выраженности. При обследовании больных пожилого возраста синдром вегетативной дистонии встречался редко, хотя при анализе медицинской докуме1гтации он часто отмечался в молодом возрасте у пострадавших, в основном, перенесших ЗЧМТ Ликвородинамические нарушения, проявляющиеся клинически гипертензивным синдромом на момент обследования, также не зарегистрированы. У больных пожилого возраста морфологически они представлены заместительной нормотензивной гидроцефалией на фоне церебральной атрофии

Церебрально-очаговый синдром выявлен у 64 больных Его проявления включали в себя последствия травматического поражения головного мозга (аносмия, двигательные нарушения, гиперкинезы), соответствующие локализации травматического очага и изменения, связанные с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (координаторные нарушения, гемианопсия, двусторонняя пирамидная симптоматика, дизартрия, псевдобульбарный синдром). Церебрально-очаговый синдром встретился у пострадавших с последствиями тяжелого и средней тяжести ушиба головного мозга соответственно в 18 и 14 случаях. В 32 случаях - у больных с легкой ЧМТ за счет сосудистых проявлений (последствия перенесенных инсультов, в том числе и "немых").

Значительное преобладание церебрально-очагового синдрома отмечено в исследованиях Е.Н Лексина (1973), где эта группа больных составила 86,2% и по данным Р.И Щедеркина (2003) - 87,7%. В нашем исследовании частота очаговых синдромов несколько меньше за счет преобладания больных с последствиями легкой ЧМТ.

Кохлеовестибулярные нарушения выявлены у 63 больных Поражение связано как с периферическим аппаратом, так и с корковым слуховым анализатором При этом центральные повреждения компенсируются и восстанавливаются лучше и быстрее на фоне лечения. Вестибулярные расстройства сочетались с нарушением слуха и глазодвигательными нарушениями (11 больных) По данным ЮД. Арбатской (1975) вестибулярный синдром встречается в 32- 50% случаев, чаще у больных перенесших ЗЧМТ. Р.И. Щедеркин (2003) наблюдал вестибулярный синдром у 9% больных с последствиями ЧМТ. В тоже время Н С Благовещенская (1976) регистрировала снижение слуха на высокие частоты у 90% больных, а вестибулярные расстройства у 80% с отдаленными последствиями ЗЧМТ.

Психоорганический синдром наблюдался у 38 и деменция у 16 больных. У обследованных пациентов выделены эксплозивный у 11 больных, амнестический у 16, эйфорический у 8, астенический у 3 варианты психоорганического синдрома. При присоединении сосудистой патологии на фоне уже имеющихся психоорганических изменений у 5 больных возникли острые или подострые психозы. Они проявлялись обычно рудиментарно, возникали в ночное время, могли многократно повторяться, развивались под влиянием соматогенного фактора По данным А.Ю. Емельянова (2002) и Р.И. Щедеркина (2003) психоорганический синдром наблюдался в 31,7% последствий

ЧМТ, на частоту синдрома достоверно влияла давность травмы С учетом наших исследований у больных пожилого возраста частота синдрома меньше (20,5%), но нарастает его выраженность, достигая у трети больных степени деменции.

Сосудистый синдром у обследованных пациентов включал посттравматическую артериальную гипертензию, раннее развитие атеросклероза и являлся ведущим у 35 больных (13,2% от всех синдромов). Пациенты по течению сосудистого процесса распределены на 2 группы. В группе пациентов с безинсультным течением происходило постепенное нарастание симптомов сосудистого поражения головного мозга Проявления первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии появляются у больных в возрасте 39- 46 лет Через 5-8 лет формируются четкие неврологические синдромы: мозжечковая атаксия, псевдобульбарные расстройства, пирамидная симптоматика. Вторую группу составили 25 больных, которые перенесли нарушения церебрального кровообращения, из них 6 - повторные. Преобладали ишемические инсульты в каротидном бассейне (20 больных) После перенесенного инсульта быстро нарастали интеллектуально-мнестические нарушения, псевдобульбарный и паркинсонический синдромы. По сравнению с контрольной группой у больных с последствиями ЧМТ первый сосудистый эпизод развивается на 30-35 лет раньше, а в возрасте 75-82 лет пациенты переносят повторный инсульт, который протекает намного тяжелее предыдущего.

УЗДГ брахиоцефальных и церебральных артерий проведена больным с отдаленными последствиями ЧМТ с сосудистым синдромом и пациентам контрольной группы У всех обследованных выявлено атеросклеротическое поражение экстра - и интракраниальных артерий. Определялись различия допплерогафических показателей в этих группах-признаки стенозирования брахиоцефальных артерий установлены у 17 больных с последствиями ЧМТ и у 8 пациентов контрольной группы На интракраниальном уровне стенозы чаще встречались у пациентов с последствиями ЧМТ (9 человек) по сравнению с контрольной группой (одна больная), (р<0,05). Явления ангиоспазма позвоночных и среднемозговых артерий несколько чаще зарегистрированы у больных в отдаленном периоде ЧМТ Данные допплерографии показали более выраженные проявления атеросклеротического поражения экстра - и интракраниальных артерий у пациентов, перенесших ЧМТ. В работе Р И. Щедеркина (2003) сосудистые нарушения

встретились лишь у 8,1% больных в отдаленном периоде ЧМТ, но при среднем возрасте пострадавших - 46 лет.

Синдром посттравматической эпилепсии наблюдался у 22 больных. По характеру припадков пациенты распределились следующим образом- парциальные припадки с генерализацией судорог - 11, простые парциальные - 2, сложные парциальные - 2, первично-генерализованные тонико-клонические - 5, полиморфные - 2 Посттравматическая эпилепсия развилась у больных в первые месяцы после ЧМТ, из них у 14 отмечено прекращение припадков, у 8 учащение и утяжеление приступов, нередко устойчивых к антиконвульсантам При прекращении эпилептических приступов у больных нарастали когнитивный дефект и псохопатоподобные нарушения. В целом, частота посттравматической эпилепсии с увеличением возраста пострадавших достоверно снижалась (р<0,01). Частота встречаемости посттравматического эпилептического синдрома составляет в различных исследованиях 15- 38,5% [Максимов О.Г., Бурцев Е.М., 1985, Емельянов А.Ю, 2000, Макаров А.Ю., Садыков Е.А., 2001].

Синдром паркинсонизма выявлен у 16 больных, преобладала акинетико-ригидная форма (12 человек) Больные перенесли тяжелую закрытую ЧМТ более 50 лет назад. Отдельные проявления паркинсонизма наблюдались уже в остром периоде травмы В промежуточном периоде они компенсировались и в отдаленном - после перенесенных церебральных инсультов, или на фоне хронической недостаточности мозгового кровообращения вновь появлялись, становились стойкими и более выраженными Частота синдрома повышалась с увеличением возраста больных и стадии дисциркуляторной энцефалопатии По данным литературы, которые относятся к больным молодого и среднего возраста, посттравматический паркинсонизм встречается редко (0,9-2,3%). Синдром паркинсонизма в нашем исследовании имеет смешанную этиологию, сформировался на фоне атеросклероза церебральных артерий в сочетании с артериальной гипертензией

Астенический синдром отмечен у 10 больных, перенесших легкую и средней тяжести ЧМТ и характеризовался повышенной утомляемостью, раздражительной слабостью, эмоциональной лабильностью, расстройствами сна, повышенной сенсорной возбудимостью Многие исследователи выделяют астению в число основных

синдромов. По данным Н М. Жулева, Н Я. Яковлева (2004) жалобы астенического круга составляют 62%, А Ю Емельянова (2000) - 50,2% у больных с последствиями ЧМТ

КТ головного мозга проведена всем пациентам, при исследовании выявлены изменения мозговой ткани (очаговые и диффузные), подоболочечных пространств и желудочковой системы (таблица 4).

Таблица 4

Распределение данных КТ у пациентов с ЧМТ

N Изменения зчмт ОЧМТ Всего

п/п на томограммах

1. Арахноидальные кисты 5 1 6

2. Кисты головного мозга 40 9 49

3. Рубцово-спаечные и локальные атрофические изменения 1 6 7

4. Костные дефекты черепа 2 8 10

5. Инородные тела - 3 3

6. Диффузная атрофия мозга 45 3 48

7. Лейкоареоз 8 - 8

8. Киста прозрачной перегородки 2 - 2

9. Всего 103 30 133

С учетом П раздела классификации последствий ЧМТ [Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2001] сопоставлены клинические синдромы и томографические изменения головного мозга.

Кисты головного мозга выявлены в 49 случаях. Они чаще локализовались в лобной (10), теменной (14), височной (8) областях. В подкорковых ядрах и зрительном бугре выявлены лакунарные инфаркты (5). Клиническая картина у пациентов представлена следующими синдромами: церебрально-очаговым у 33, психоорганическим у 9, кохлеовестибулярным у 16, паркинсонизма у 3, посттравматической эпилепсии у 4, сосудистым у 25, деменцией у 2.

Рубцово-спаечные и атрофические изменения лобной, лобно-височной, лобно-теменной, височной области выявлены у 7 больных. Клиническая симптоматика

представлена у 5 эпилептическим, у 6 церебрально-очаговым, у 3 психоорганическим, у 2 кохлеовестибулярным синдромами, у 1 деменцией, у 1 паркинсонизмом.

Инородные тела встретились в 3 случаях, локализовались в батальных отделах височной доли (2), в затылочной доле (1). У 2 больных выявлен паркинсонизм, у 1-посттравматическая эпилепсия, у 3 церебрально-очаговый и у 1 -кохлеовестибулярный синдромы.

Костные дефекты выявлены у 10 больных, сочетались с локальной церебральной атрофией В 5 случаях встречалась очаговая симптоматика и в 5 - психоорганический синдром.

Арахноидальные кисты отмечены у 5 пациентов, из них у 1 больной диагностирован сосудистый синдром, у 3 - кохлеовестибулярный, у 4 - церебрально-очаговый, у 3 -психоорганический, у 2 - эпилептический, у 1 -деменция.

Диффузная атрофия головного мозга имела место у 48 обследованных, из них у 20 -выраженная, которая захватывала'все доли мозга и сочеталась с перивентрикулярным лейкоареозом Клиническая картина представлена синдромами- церебрально-очаговым у 13, посттравматической эпилепсии у 10, кохлеовестибулярным у 41, деменцией у 13, психоорганическим у 29, паркинсонизма у 13, сосудистым у 9.

Для Течения травматической болезни головного мозга были характерны 2 варианта' прогредиентный и с ремиссиями Прогредиентное течение отмечено у 54 больных, из них у 46 с последствиями ЗЧМТ и у 5 с ОЧМТ. При этом варианте течения травматической болезни головного мозга больные не чувствовали себя здоровыми со времени травмы. Кохлеовестибулярные расстройства, головные боли возникали и усиливались при значительном физическом, умственном или эмоциональном напряжении Психопатологические нарушения характеризовались эмоционально-волевыми расстройствами, стойким и выраженным астеническим синдромом. В результате неврологических и психопатологических нарушений у больных вырабатывались приспособительные формы поведения В одних случаях пациенты привыкали к своим ощущениям и игнорировали их из-за опасности не справиться с профессиональными обязанностями, практически не обращались за медицинской помощью В других случаях больные стремились преодолеть болезненные состояния, ориентировались на здоровый образ жизни, проходили регулярные курсы лечения, соблюдали режим труда и отдыха. Вегетативно-сосудистые расстройства были наиболее

постоянными проявлениями неполной или неустойчивой компенсации и отражали недостаточность вегетативной регуляции в молодом возрасте Ликвородинамические нарушения, проявлявшиеся гипертензионно-гидроцефальными кризами в молодом возрасте (до 35-38 лет) наблюдались у 2 больных На томограммах у них выявлены арахноидальные кисты, что позволяет установить этим пациентам ретроспективно актуальный посттравматический арахноидит В возрасте 45-56 лет у 17 больных, у 37 в 60 лет отмечается стойкое повышение артериального давления, его колебания касаются преимущественно систолического АД На фоне начинающихся инволютивно-возрастных изменений мозга и присоединения цереброваскулярной патологии посттравматическая неврологическая симптоматика выражена незначительно

Течение с периодами ремиссий и декомпенсаций выявлено у 46 больных. С учетом нашего исследования можно объяснить причины декомпенсации в течение заболевания У пациентов в отдаленном периоде ЧМТ декомпенсация наступала при обострении или присоединении сопутствующей патологии. У половины больных причиной служили заболевания органов дыхания, у 10 - сердечно-сосудистая патология, у 7 -разбалансированный сахарный диабет, у 5 - повторная ЧМТ в пожилом возрасте, в единичных случаях почечная патология и алкогольная интоксикация. Фаза декомпенсации проявляется общемозговой, локальной, стволовой симптоматикой, обуславливаемая патологическим процессом в зависимости от сохранности компенсаторно-приспособительных реакций.

Проводимая терапия, направленная на купирование острых воспалительных заболеваний, компенсацию легочно-сердечной недостаточности, коррекцию сахара крови приводили к улучшению гемодинамики головного мозга. При этом происходила положительная динамика и неврологической симптоматики, регрессировала общемозговая, затем очаговая (стволовая). У больных с прогредиентным течением травматической болезни головного мозга достоверно преобладали церебрально-очаговый, сосудистый, кохлеовестибулярный синдромы, посттравматическая эпилепсия.

У 10 пациентов с отдаленными последствиями ЧМТ и умерших от сопутствующей соматической патологии проведено сравнение неврологических синдромов, данных компьютерного и патологоанатомического обследования головного мозга.

У 6 пациентов данные клинической картины совпадали с результатами КТ и аутопсии. Неврологическая симптоматика соответствовала топическому очагу

посттравматического поражения головного мозга, хотя у одного пациента имелось смешанное поражение головного мйзга (посправматическая киста в левой височно-теменной области и лакунарный инфаркт в правых базальных ядрах), еще у одного выявлена киста затылочной доли/которая расценена как зона "немого" инсульта. При патологоанатомическом исследовании подтверждены данные КТ головного мозга.

У четверых больных выявлено неполное соответствие томографических изменений и данных секционного материала. В одном случае - киста правой теменной доли, зафиксированная на КТ у пациента с псевдобульбарным синдромом и остро развившимся левосторонним глубоким гемипарезом на фоне двусторонней пневмонии, не подтверждена на аутопсии (по-видимому, фокальные нарушения возникли на фоне тяжелой лег очно-сердечной недостаточности и метаболических расстройств -псевдоинсульт) У троих неврологическая симптоматика соответствовала секционным изменениям, но небольшие кисты лобной доли, подкорковых ядер не визуализировались наКТ.

На состояние жизнедеятельности больных с последствиями ЧМТ оказывает влияние сочетание различных клинических проявлений. С учетом характера и выраженности нарушения функций у больных с последствиями ЧМТ выявлялись ограничения следующих категорий жизнедеятельности. возможность самостоятельного передвижения, ориентации, общения, трудовой деятельности, способность к самообслуживанию и контролю своего поведения. Учитывались три степени выраженности выявленных ограничений.

На момент обследования 96 пациентов являлись инвалидами, из них 19 пациентам установлена I группа, 72 - П группа, 5 - П1 группа инвалидности.

Медицинская реабилитация обследованных включала лечение в неврологическом или психосоматическом отделениях стационара. Медицинская реабилитация была комплексной, в неё входила лекарственная терапия, психотерапия, лечебная физкультура, физиотерапевтические мероприятия, иглорефлексотерапия, экстракорпоральные методы очистки крови, баротерапия.

У половины пациентов компенсация нарушенных функций сохранялась до 6-8 месяцев после стационарного лечения. У 30 больных удалось добиться улучшения передвижения в пределах квартиры и самостоятельного обслуживания. У 20 больных стабилизация была недолгой (до 2-3 месяцев) Причинами ухудшения состояний у этих больных были

прекращение приема лекарственных препаратов, у 2 больных присоединение других заболеваний (онкопатология, оперативное лечение). Социальная реабилитация включала мероприятия, направленные на приспособление бытовых условий к потребностям инвалида, обеспечения средствами передвижения (костыли, трость, кресло-коляска), средства увеличивающие возможность общения (слухопротезирование) Большое значение имело оказание социально-психологической помощи

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о разнообразии клинических проявлений отдаленного периода ЧМТ у пожилых больных. Следует отметить, что с учетом данных неинвазивных методов исследования, в частности КТ головного мозга, можно прогнозировать течение заболевания, что способствует более полной медицинской и социальной реабилитации пострадавших (несмотря на возраст) и профилактике тяжелой инвалидности.

ВЫВОДЫ

1 Течение травматической болезни головного мозга у пожилых больных определяется патогенетическими особенностями формирования многообразных последствий ЧМТ. Наиболее часто в отдаленном периоде ЧМТ встречались церебрально-очаговый (у 64% больных), кохлеовестибулярный (63%) синдромы, психопатологические расстройства (54%).

2. Методом КТ и УЗДГ у пожилых больных в отдаленном периоде тяжелой и среднетяжелой ЧМТ выявляется сочетание постгравматических и сосудистых очаговых изменений, у перенесших легкую ЧМТ - умеренная или выраженная диффузная атрофия головного мозга смешанного генеза.

3. Для пациентов пожилого возраста характерно прогредиентное (у 54%) течение травматической болезни головного мозга У 43% больных наблюдаются непродолжительные ремиссии. Прогрессирование чаще встречается при сосудистом, церебрально-очаговом, кохлеовестибулярном синдромах, посттравматической эпилепсии; относительные ремиссии - при паркинсоническом, астеническом синдромах.

4. При проведении лечебных мероприятий у больных пожилого возраста в отдаленном периоде ЧМТ необходимо учитывать сочетание последствий травмы с цереброваскулярной и сопутствующей соматической патологией.

5. Развитие сосудистого и психоорганического синдромов в первые десятилетия после перенесенной ЧМТ является неблагоприятным прогностическим признаком.

6 У больных в отдаленном периоде ЧМТ нет строгой корреляции между тяжестью перенесенной ЧМТ и степенью ограничения жизнедеятельности при определении инвалидности Первая группа инвалидности установлена у 20% больных, перенесших легкую, у 36 %- среднетяжелую и у 38% тяжелую ЧМТ.

7 Причинами декомпенсации отдаленного периода ЧМТ у больных пожилого возраста явились соматические заболевания (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет), следовательно, терапия должна быть направлена на профилактику и компенсацию сопутствующей патологии.

8. При сопоставлении клиники, данных КТ головного мозга и аутопсии совпадение диагнозов получено у 60% пожилых больных в отдаленном периоде ЧМТ; относительное соответствие неврологической симптоматики и секционного материала у 100%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Выявленные особенности течения травматической болезни головного мозга у пожилых больных необходимо учитывать при клинико-экспертной оценке больного и проведении реабилитационных мероприятий

2 КТ головного мозга при обследовании больных с травматическим поражением головного мозга в отдаленном периоде ЧМТ нужно использовать для объективизации прогрессирования энцефалопатии, уточнения тактики лечения

З.УЗДГ экстра- и интракраниальных артерий позволяет своевременно выявить атеросклеротическое поражение сосудов у больных в отдаленном периоде ЧМТ, что дает возможность оптимизировать сосудистую терапию

4 Больные, перенесшие ЧМТ любой тяжести, нуждаются в динамическом наблюдении, проведении курсов нейропротективной и иной терапии с учетом особенностей клинических проявлений заболевания, что может способствовать уменьшению выраженности возможных последствий травмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1 Особенности клинико-томографической картины отдаленных последствий черепно-мозговой травмы у пожилых больных.// Особенности клинического течения, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов Великой Отечественной войны 1941-1945 гг - СПб -2000 - С 24-27. (Соавт • В.Г. Помников)

2.Компьютерно-томографические и клинические сопоставления при последствиях черепно-мозговой травмы у больных пожилого и старческого возраста К Геронтология и гериатрия. Материалы межобластной научно-практической конференции. -Екатеринбург. - 1999 - С. 75 -76. (Соавт. В.Г. Помников)

3.Особенности компьютерно-томографической картины и клинических проявлений отдаленного периода черепно-мозговой травмы у больных пожилого возраста.// Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн Материалы межобластной научно-практической конференции - Екатеринбург - 2001 - С 134-135 (Соавт.: В.Г. Помников).

4.Клинико-компьютернотомографические сопоставления у больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов Сборник научных трудов СПбИУВЭКа - СПб - 2001 - Вып 7

- С.151-156. (Соавт.: В.Г. Помников, М.Ю Ковалева).

5.0собенности течения сосудистой патологии у лиц пожилого возраста с закрытой черепно-мозговой травмой в анамнезе. // Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина. Материалы областной научно-практической конференции. - Екатеринбург -2002. - С 123-124. (Соавт.. В Г.Помников, И.Е. Каманина).

6.Клинико-морфологические сопоставления отдаленных последствий черепно-мозговой травмы у лиц пожилого возраста. // Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина. Материалы областной научно-практической конференции. - Екатеринбург -2002 - С. 126-128. (Соавт.. А А Прохоров, В Г. Помников, АЮ Макаров, Р.И. Щедеркин)

7.Сопоставление клинико-анатомических данных в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у лиц пожилого и старческого возраста // Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста. Материалы Всероссийского совещания по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористических операций - Екатеринбург

- 2003 - С.122-123. (Соавт • В.Г. Помников).

8.Сопоставление данных компьютерной томографии и электроэнцефалографии у больных в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.// Человек и его здоровье. Материалы восьмого российского национального конгресса. - СПб. - 2003 - С 304 - 305 (Соавт.. В.Г. Помников, Н Ю. Писчаскина).

9 Использование термина посттравматическая энцефалопатия в экспертной неврологической практике // Человек и его здоровье Материалы IX российского национального конгресса - СПб. - 2004 - С.259. (Соавт.. В.Г. Помников, Н Ю Писчаскина, И.Е. Каманина).

10. Клинические и медико-социальные аспекты сотрясения головного мозга.//Человек и его здоровье Материалы IX российского национального конгресса. - СПб - 2004 - С. 260 (Соавт.: В.Г. Помников, Н.Ю. Писчаскина)

11 Клинико- компьютернотомографическое сопоставление у больных пожилого и старческого возраста с посттравматической эпилепсией //Пароксизмальный мозг Мультидисциплинарный подход к проблеме. Материалы научной конференции с международным участием. - СПб -2004,- С. 25 - 26. (Соавт.: В.Г. Помников, Н.Ю. Писчаскина).

12.0собенности посттравматической эпилепсии у лиц пожилого возраста в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Материалы научной конференции с международным участием -СПб. - 2004. - С.89 -90. (Соавт.. В.Г. Помников).

13 Паркинсонизм смешанного генеза у больных пожилого возраста, перенесших черепно-мозговую травму // Материалы научно-практической конференции "Поленовские чтения". - СПб.- 2005. - С.82 (Соавт.: В.Г. Помников, А.Ю. Макаров).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОВ

- Великая Отечественная война

ЗЧМТ

- закрытая черепно-мозговая травма

- компьютерная томография

КТ

МСЭ

- медико-социальная экспертиза

- ограничение жизнедеятельности

- острое нарушение мозгового кровообращения

- открытая черепно-мозговая травма

- ультразвуковая допплерография

ОЖД ОНМК

ОЧМТ

УЗДГ

ЧМТ

- черепно-мозговая травма

**1367

РНБ Русский фонд

2006-4 6841

Подписано в печать V С б' Тираж 100 экз. Заказ №800 Санкт-Петербург, ООО «АБЕВЕГА», Московский пр., д.2/6 Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 65-299