Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Пограничные нервно-психические расстройства при сахарном диабете (клиника, медико-социальная экспертиза)

г* ^

г (

На правах рукописи

ЦЕЛИНА Марина Эриковна

ПОГРАНИЧНЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ (КЛИНИКА, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА)

Специальность: 14.00.03- Эндокринология 14.00.18- Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургском институте

усовершенствования врачей-экспертов, Пензенском Управлении социальной защиты населения.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор М.И. Балаболкин,

кандидат медицинских наук, профессор P.M. Войтенко Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Мельниченко

доктор медицинских наук, профессор

М.В. Коркина

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт

Защита состоится "_" _ 1997 г.

в _00 час. на заседании диссертационного совета К.074.05.02

при Московской медицинской академии им. Сеченова по адресу:

1 19881, Москва, Б. Пироговская улица, д. 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке М М А им. Сеченова (Москва, Зубовская пл., 1).

Автореферат разослан "_" ____ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

О.Н. Чиченков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сахарный диабет - сложная проблема современной клинической медицины, требующая объединения сил специалистов различного профиля. Актуальность темы определяют распространенность сахарного диабета, высокая инвалидизация больных, социальная значимость проблемы, затруднения при решении вопросов профилактики инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации. В мире насчитывается около ста миллионов больных, число которых удваивается каждые десять лет (Дедов И.И. и соавт., 1995).

Подавляющее большинство инвалидов вследствие сахарного диабета составляют лица трудоспособного возраста (Эткина Ф.Д., 1982). Тяжелые группы инвалидности устанавливаются в 52-74% случаев (Шварцман З.Д. и соавт., 1996). Это обуславливает социально-экономические потери общества и личности (Петров М.Н. и соавт., 1996).

Проблема нервно-психических расстройств при сахарном диабете до настоящего времени изучена недостаточно. Требуют уточнения структура клиники, динамика(Целибеев Б.А., 1966; Добржанская А.К., 1973; Исаев Д.И. и соавт., 1991; Holmes S., 1990; Blevins D.R., 1979); проблемы, связанные с анализом психоорганического синдрома, его вариантов, степени выраженности (Снежневский A.B., 1983; Корнилов A.A. и соавт., 1989; Зефи-рова Г.С., 1991); вопросы соотношения реактивно-личностной и органической составляющей механизмов патогенеза (Скоромец A.B. и соавт., 1987; Коркина М.В., 1986). Не решены проблемы трансформации нервно-психических нарушений в связи с течением эндокринной патологии (Прихожан В.М., 1981; Лайнгер MA, 1985; Апимов Х.А. и соавт., 1987; Ефимов A.C., 1989; Jensen S., 1985).

Практический интерес представляет изучение социальной адаптации (Арзамасцева Л.В. и соавт., 1991; Намазова Л.С., и соавт., 1991) и психологических особенностей таких больных (Григорьева Л.Н. и соавт., 1984; Бус Э.Э., 1987; Mets R., 1988) в связи с развитием нервно-психических расстройств, на что особо обращается внимание Программой ВОЗ (1987).

Представляется актуальным исследования по обоснованию критериев медико-социальной экспертизы лиц с нервно-психическими расстройствами при сахарном диабете. В настоящее время доминируют критерии, связанные с течением основной патологии (Маккавейский П.А., 1981; Арбатская Ю.Д., 1981) и рассмотрение "органических" нарушений психики (Ширшоеа Л.А. и соавт., 1983; Трангейзер В.А. и соавт., 1984). Оценка расстройств реактивно-личностного генеза при определении группы инвалидности содержится в единичных работах (Багабэгкж М.И. иооэвт., 1983).

Ряд авторов признает необходимость включения в лечебно-реабилитационные программы, наряду с традиционной терапией, купирования нервно-психических расстройств (Мазовецкий А.Д. и соавт., 1987; Аведисова A.C. и соавт., 1994; Голодец Р.Г. и соавт., 1994; Маслова И.И., 1995). Однако, вопросы дифференцированного подхода к профилактике инвалидности и реабилитации при нервно-психических нарушениях, в том числе для программ обучения больных сахарным диабетом остается ма-лоразработанной (Богомолов М.8. и соавт., 1996; Lloydeetal., 1991).

Цель исследования. Теоретическое обоснование медико-социальной экспертизы, принципов формирования индивидуальных программ реабилитации, профилактики инвалидности с позиций интегративного подхода, позволяющего оценить клинику, патогенез, динамику нервно-психических расстройств, своеобразие социально-психологического статуса больных и инвалидов в тесной связи с особенностями течения сахарного диабета.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности применения интегративного подхода в медико-социальной экспертизе, профилактике инвалидности и формировании индивидуальных программ реабилитации больных сахарным диабетом с нервно-психическими расстройствами.

2. Рассмотреть клинику, степень выраженности, патогенез, динамику нервно-психических расстройств в тесной связи с проявлениями сахарного диабета.

3. Определить особенности социально-психологического статуса больных сахарным диабетом с нервно-психическими нарушениями непсихотического регистра.

4. Обосновать целесообразность применения экспериментально-психологического обследования для медико-социальной экспертизы.

5. Рассмотреть возможности оценки состояния нервно-психической сферы для проведения медико-социальной экспертизы больных сахарным диабетом; разработать критерии определения группы инвалидности и обосновать пути профилактики и дифференцированные подходы в составлении индивидуальных программ реабилитации.

Научная новизна:

- определены особенности структуры нервно-психических расстройств с выделением основного синдрома, его полиморфизма и сопутствующего синдрома; дан анализ степени их выраженности, характера, этапности; сформулированы три клинических варианта динамики нервно-психических расстройств, констатирована их тесная связь с эндокринной патологией; рассмотрено влияние проявлений сахарного диабета на степень выраженности астенического, психоорганического синдромов, типологию нервно-психических расстройств;

-изучено влияние патогенетических механизмов реактивно-личностного (клинико-фрустрационного и клинико-адаптационного) и органического генеза (ангиопатического, ацидотического, гипогликемического, ацидозогипогликемического) на клинику изучаемых нарушений;

-выделены уровни социальной адаптации, показана их тесная связь с нервно-психическими расстройствами и течением сахарного диабета;

- дана оценка применения экспериментально-психологического обследования в рамках медико-социальной экспертизы для уточнения состояния психических процессов, изучения паттерна отношений и самооценки;

- с использованием интегративного клинического анализа рассмотрены возможности применения показателей состояния нервно-психической сферы в качестве значимых или дополнительных факторов при проведении медико-социальной экспертизы; разработаны критерии определения группы инвалидности для лиц с нервно-психическими расстройствами при сахарном диабете; предложены пути профилактики инвалидности и реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Нервно-психические расстройства непсихотического регистра являются составной частью клинической симптоматики сахарного диабета и имеют существенное значение в оценке жизнедеятельности и медико-социальной экспертизе больных.

2. Основными проявлениями нервно-психических расстройств при сахарном диабете являются астенический и психоорганический синдромы, степень выраженности которых определяется течением эндокринного заболевания.

3. Ограничение жизнедеятельности при средней и выраженной степени астенического синдрома обусловлено расширением полиморфизма симптоматики за счет депрессивного, обсессивно-фобического, ипохондрического, истерического и сенестопатического компонентов.

4. Изученные варианты динамики нервно-психических расстройств тесно связаны с проявлениями сахарного диабета и имеют самостоятельное клиническое, прогностическое и экспертное значение.

5. Уточнение механизмов личностной компенсации (клинико-фрустрационного и кпинико-адаптационного) во взаимосвязи с основной патологией (ангиопатический, ацидотический, гипогликемический, ацидозо-гипогликемический факторы) способствует более точной диагностике и адекватному решению вопросов оценки трудоспособности и реабилитации больных сахарным диабетом.

6. Использование экспериментально-психологических методов обследования позволяет не только уточнить состояние психических процессов, личностных особенностей, но и оценить реабилитационный потенциал больных сахарным диабетом,

Практическая значимость . Получены новые данные о клинике, патогенезе, этапах и вариантах динамики нервно-психических нарушений при сахарном диабете, которые могут применяться в работе лечебных учреждений для совершенствования диагностики, определения клинического и трудового прогноза, своевременного назначения дифференцированного лечения. Выработаны критерии определения группы инвалидности и рассмотрены возможности их использования как значимых или дополнительных в практике медико-социальной экспертизы. Результаты интегративного анализа уточняют соотношения и этапность мер медицинского и социально-психологического аспектов профилактики инвалидности и реабилитации.

Полученные результаты представляется возможным применять в учебных программах медицинских институтов.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Института Диабета (Москва), лечебно-профилактических учреждений

Пензы, в том числе в работу Школы для больных сахарным диабетом; в практику МСЭК Санкт-Петербурга, Самары, Пензы. Материалы работы включены в лекционный курс и практические занятия СПИУВЭКа и кафедры эндокринологии и диабетологии факультета постдипломного профессионального образования ММАим. И.М. Сеченова.

Апробация работы. Материалы диссертации изложены и обсуждены на научно-практических конференциях СПИУВЭКа (С.-Петербург, 1992-1995г.г.), Всероссийской научно-практической конференции (Самара, 1Э93г.), межрегиональной конференции по вопросам МСЭ (Пенза, 1995г.), заседаниях научно-практического общества врачей-терапевтов и врачей-экспертов (Пенза, 1995-1996гг.). Материалы диссертации апробированы на заседании проблемной комиссии СПИУВЭКа (С.-Петербург, 22.11.1996г.), и на совместном заседании кафедры эндокринологии и диабетологии ФППО и кафедры психиатрии ММА им. И.М; Сеченова (12.03.1997).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 148 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций. Список литературы состоит из 389 источников, из них 98 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 4 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основывается на анализе обследования 115 больных сахарным диабетом (71 мужчина, 44 женщины), освидетельствованных во МСЭК в период с 1986-1995 гг. с длительностью сахарного диабета от 6 месяцев до 33 лет, возрастом на момент обследования в пределах от 16 до 62 лет и возрастом на момент возникновения заболевания от 3 до 55 лет. Инсулин-зависимым сахарным диабетом средней степени тяжести страдали 18 чел.(15.7%), тяжелого течения - 65 чел.(56.5%); инсулиннезависимым тяжелого течения - 32 чел.(27.8%). Стабильное течение патологии на момент обследования наблюдалось у 59 чел.(51.3%), лабильное - 56 чел.(48.7%). Субкомпенсированный углеводный обмен зафиксирован у 94 чел. (81.8%), декомпенсированный - у 12 чел. (10.4%). Диабетическая ретинопатия диагностировалась у 109 чел., нефропатия - у 47 чел., полиневропатия - у 111 чел., энцефалопатия - у 69 чел., ангиопатоя нижних конечностей - у 113 чел. По данным РЭГ по ражение сосудов головного мозга отмечалось у 115 чел.

Основным методом исследования был клинический метод, ориентированный в двух направлениях. Первое, верификация типа, степени тяжести, характера и выраженности осложнений сахарного диабета; второе - исследование состояния психических процессов и личности для выявления кли-нико-психологических расстройств непсихотаческого регистра.

Интегративный подход в проведении клинико-экспертного обследования и освидетельствования определялся следующими условиями:

1) стационированием на экспертные койки эндокринных отделений для целенаправленного наблюдения и осуществления конкретного плана обследования с обязательным консультативным заключением психиатра и психотерапевта, привлечением специалистов смежных специальностей, применением дополнительных методов исследования (РЭГ, УЗДГ, ЭЭГ и т.д.);

2) уточнением данных о клинике сахарного диабета и клинике нервно-психических расстройств при личном обследовании, в том числе катамне-стически (83 чел. наблюдались от 1 до 9 лет); 3) рассмотрением социальной (трудовой и бытовой) адаптации больных; 4) экспериментально-психологическим обследованием для определения степени выраженности снижения психических процессов, паттерна отношений и самооценки; отслеживанием структурно-личностных характеристик в динамике с помощью психобиографического метода; 5) изучением медицинской и трудовой документации.

Структурирование полученных данных осуществлялось выделением основных разделов статистической карты - клиника сахарного диабета, клиника нервно-психических нарушений, социальная адаптация, струкгур-но-личностные особенности больных. Взаимосвязь рассматриваемых отделов фиксировалась с применением временных показателей на различных этапах - в момент возникновения сахарного диабета; в период начальных проявлений нервно-психических расстройств; при формировании стойкой симптоматики и на момент обследования.

В соответствии с целями и задачами исследования 115 больных были разделены на 4 группы с различными особенностями течения сахарного диабета. Основным критерием включения в ту или иную группу стали констатация ком (гипогликемических и кетоацидотических) и диагностирование выраженных диабетических осложнений (ретинопатия и нефропатия II и III стадии, ангиопатия нижних конечностей III и IV стадии, полиневропатия

и энцефалопатия умеренно и резко выраженная). Группа I (отсутствие ком и выраженных осложнений) включала в себя 28 чел.; группа II (комы в анамнезе и отсутствие выраженных осложнений) - 23 чел.; группа II! (отсутствие ком, наличие выраженных осложнений) - 28 чел.; группа IV (комы в анамнезе и выраженные осложнения) - 36 чел.

Кроме того, все обследованные больные могли быть четко отнесены к одной из следующих группировок с приориретом того или иного патогенетического механизма (ангиопатического, ацидотического, гипогликемиче-ского, ацидозогипогликемического): группа А (больные с патологией сосудов головного мозга различной степени выраженности без указания на комы в анамнезе) - 56 чел.; группа Б (кетоацидотические комы в анамнезе) -12 чел.; группа В (гипогликемические комы в анамнезе) -14 чел.; группа Г (кетоацидотические и гипогликемические комы) - 33 чел.

В рамках работы рассматривалось влияние на степень выраженности основных синдромов и типологию нервно-психических расстройств следующей группы факторов: возраст пациента, возраст на момент возникновения сахарного диабета и длительность болезни, частота кетоацидотиче-ских и гипогликемических ком, факт наличия (отсутствия) кетоацидотиче-ских и гипогликемических ком или их сочетания в анамнезе; степень тяжести и течение сахарного диабета, степень выраженности диабетической ретинопатии и энцефалопатии.

Статистический анализ осуществлялся с применением пакета программ Microsoft Exeil и Microsoft Word (предоставленных В.А. Нефедовым). Рассматривались взаимодействия 283 показателей клиники, медико-социальной экспертизы, социальной адаптации, личностных особенностей, экспериментально-психологического и клинико-психологического обследования больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клинико-патопсихологическая характеристика больных. Изучение нервно-психических нарушений непсихотического регистра при сахарном диабете строилось с применением синдромального принципа, представляющимся наиболее продуктивным для клинико-экспертного анализа. В клиническом статусе больных проводилась оценка структуры клинической картины (основной синдром, сопутствующий синдром, полиморфизм основного синдрома), степени выраженности, динамики и патогенетических

особенностей нервно-психических расстройств. Синдром, обуславливающий дезадаптацию больного, наряду с другими проявлениями сахарного диабета, принимался как основной. К сопутствующим относились синдромы, имевшие меньшую выраженность по сравнению с основным, но играющие важную роль в снижении уровня социальной адаптации. Иные симптомокомплексы, относящиеся, в основном, к неврозоподобной симптоматике, рассматривались как полиморфизм основного синдрома. Проведенный анализ позволил уточнить клинические особенности нервно-психических расстройств при сахарном диабете:

-в рамках основного синдрома наиболее часто встречается астенический (75%), реже - неврастенический (23.5%) синдромы; удельный вес психоорганического (3.5%) и депрессивного (2.5%) синдромов незначителен;

-на уровне сопутствующих отмечается психоорганический (81.7%), либо астенический (9.6%) синдромы;

-клинический статус на момент обследования отличался полиморфизмом основного синдрома за счет депрессивного (55.7%), обсессивно-фобического (43.5%), ипохондрического (22.6%), истерического (13.9%), паранойяльного (11.3%), сенестопатического (5.2%), апатического (1.7%) компонентов. В 33.9% констатировалось наличие одного компонента (умеренный полиморфизм), в 49.6% - двух и более компонентов клинической картины (выраженный полиморфизм);

-степень выраженности основного синдрома находится чаще в диапазоне выраженной (46.1%) и средней (47%); сопутствующего - в рамках легкой (40.9%) и умеренной (37.4%).

Рассмотрена клиническая картина основных синдромов нервно-психических расстройств у больных сахарным диабетом.

Астенический синдром наблюдался у 92 чел. (80%), в том числе, в качестве основного синдрома - у 81 чел. и обнаруживал следующие особенное™

-преобладание выраженной (38 чел.-46.9%) и средней степени выраженности астении (35 чел.-43.2%) в виде основного синдрома и умеренных проявлений е виде сопутствующего синдрома (7 чел.-63.6%);

-констатация умеренного (28 чел.-34.6%) и выраженного (34 чел -41.9%) полиморфизма за счет депрессивного (41чел.-50.6%), обсессивно-фобического (31 чел.-38.3%), ипохондрического (15 чел.-18.6%), истерического (5 чел.-6,2%), паранойяльного (12 чел.-14.8%), сенестопатического (3 чел.-3.7%), апатического (2 чел.-2.5%) компонентов;

-достоверную положительную корреляционную зависимость средней силы (при р<0,01) между степенью выраженности астенического синдрома и частотой гипогликемических ком; фактором наличия (отсутствия) кетоа-цидотических, гипогликемических ком или их сочетаний; течением сахарного диабета; достоверную слабую положительную корреляционную зависимость (при р<0,01) со степенью выраженности диабетической энцефалопатии и (при р<0,05) с частотой кетоацидотических ком;

-эмоциональные нарушения по типу эмоциональной лабильности тяжело переносимые больными с учетом сенситивности и высокого премор-бидного уровня социальной адаптации, способствующие развитию депрессивно-тревожных расстройств при сахарном диабете;

-сочетание с психоорганическими стигмами в 76 случаях (93.8%), что свидетельствовало о важности решения дифференциально-диагностических задач в рамках клинико-экспертного подхода.

Проведенное обследование позволило выявить особенности психоорганического синдрома, формирующегося на субстратном уровне и затрудняющего реабилитационные мероприятия при сахарном диабете: -частая встречаемость в обследуемой группе (98 чел.-85.2%); -редкая констатация на уровне основного синдрома (4 чел.-4.1%) при средней степени выраженности симптоматики и его мономорфности;

-преобладание легкой и умеренной симптоматики на уровне сопутствующего синдрома (соответственно 43 чел.-45.7% и 36 чел.-38.3%);

- достоверная положительная корреляционная зависимость (при р<0,01) между степенью выраженности психоорганического синдрома и возрастом больных на момент обследования, возрастом на момент возникновения сахарного диабета, его течением; частотой гипогликемических ком, фактором наличия(отсутствия) кетоацидотических, гипогликемических ком или их сочетаний; при р<0,05 с частотой кетоацидотических ком; достоверная сильная положительная корреляционная зависимость (при р<0,01) со степенью выраженности диабетической энцефалопатии;

-преобладание астенического (52 чел.-53.1%) и астено-эксплозивного (31 чел.-31.6%) вариантов психоорганического синдрома;

-формирование астенического варианта преимущественно по ангиопа-тическому и ацидотическому; астено-эксплозивного - по гипогликемическо-му и ацидозогилогликемическому; астено-эйфорического и астено-алати-

ческого - по ангиопатическому и ацидозогипогликемическому; астено-амнестического - по ангиопатическому механизмам патогенеза;

Неврастенический синдром наблюдался у 27 больных (23,5%) и отличался следующими особенностями:

-диагностикой в качестве основного синдрома средней {13 чел.-48.2%) и выраженной степени (14 чел.-51.8%);

-умеренным (5 чел.-18.5%) и выраженным полиморфизмом (21 чел.-77.8%) за счет депрессивного (19чел.-70.3%), обсессивно-фобического (15 чел.-55.6%), ипохондрического (10 чел.-37.0%), истерического (9 чел.-33.3%), сенестопатического (Зчел.-11.1%) компонентов;

-отсутствием достоверной корреляционной зависимости между степенью выраженности неврастенического синдрома и проявлениями сахарного диабета;

-преимущественной констатацией у лиц в возрасте от 31 до 40 лет (10 чел.-37.0% от общего количества больных рассматриваемой группы), при возникновении сахарного диабета от 11 до 30 лет (20 чел.-33.3% от общего количества больных рассматриваемой группы), в группе с кетоацидотиче-скими комами в анамнезе (5 чел.-41.7% от общего количества больных рассматриваемой группы), при стабильном течении эндокринной патологии (18 чел.-31,1% от общего количества больных рассматриваемой группы) и при отсутствии (18 чел.-31.1% от общего количества больных рассматриваемой группы) или слабо выраженной энцефалопатии (7 чел.-20.0% от общего количества больных рассматриваемой группы);

-одинаковым удельным весом при средней (4 чел.~22.2% от общего количества больных рассматриваемой группы) и тяжелой степени тяжести сахарного диабета (23 чел.-23.7% от общего количества больных рассматриваемой группы).

Депрессивные расстройства наблюдались в 67 случаях (58.3%), отражали высокую эмоциональную заряженность больных и имели характерные черты, такие как:

-редкая встречаемость на уровне основного синдрома (3 чел.-4.5%) при средней и выраженной степени депрессивных расстройств, частая - в качестве компонента клинической картины (64 чел.-95.5%);

-отсутствие выраженного полиморфизма основного синдрома;

-преобладание подчиненного значения депрессивных нарушений и их сочетание с основными синдромами в виде астенического (45чел,- 70.3%) и неврастенического (19чел,- 29.7%);

-частое диагностирование депрессивных расстройств у пиц от 31 до 50 лет - период наиболее неблагоприятный для "ломки' жизненных стереотипов и приятия нового образа жизни (41 чел.-70.7% от общего количества больных рассматриваемой группы), в возрасте на момент возникновения сахарного диабета от 21 до 40 лет (38 чел.-71.7% от общего количества больных рассматриваемой группы), при кетоацидотических комах в анамнезе (11 чел.-91.7% от общего количества больных рассматриваемой группы), без проявлений диабетической ретинопатии (5 чел.-83.3% от общего количества больных рассматриваемой группы) и при отсутствии (28 чел,-60.9% от общего количества больных рассматриваемой группы) или слабо выраженных проявлениях диабетической энцефалопатии (27 чел.-77.1% от общего количества больных рассматриваемой группы);

-значительный процент депрессивных нарушений как при средней (9 чел.-50% от общего количества больных рассматриваемой группы), так и при тяжелой степени тяжести сахарного диабета (58 чел.-59.8% от общего количества больных рассматриваемой группы), при стабильном (36 чел.-63.7% от общего количества больных рассматриваемой группы) и при лабильном его течении (31 чел.-53.6% от общего количества больных рассматриваемой группы) по сравнению с другими компонентами клиники.

При изучении нервно-психических расстройств для более четкого ограничения реактивно-личностной и субстратной составляющих клинической симптоматики использовалось экспериментально-психологическое обследование. При анализе психических процессов были получены усредненные показатели времени прочтения таблиц Шульте и воспроизведения вербального материала (10 слов) в зависимости от особенностей течения сахарного диабета (группы I, II, II), IV). Метод t-теста выявил достоверные различия при р<0.01 средних показателей контрольной группы, состоящей из лиц без какой-либо соматической и психической патологии, со средними показателями воспроизведения вербального материала во всех выделен-

ных группах и при сравнении со средними показателями внимания в группах II, III, IV. Средние показатели прочтения таблиц Шульте в группе I отличались от контрольных лабильностью произвольного внимания при сохранении уровня его начального объема и эффекта стимулирующего влияния конца работы (достоверные различия при р<0.05 - в 3, 5, 7,10; при р<0.01 - в 4, 6, 8 предъявлениях).

Исследование мыслительных процессов показало преобладание умеренных нарушений аналитико-синтетической и операциональной стороны мышления на фоне повышенной истощаемости и замедления его темпа, что подтвердило необходимость анализа состояния психических процессов для определения клинического прогноза и возможностей реабилитации.

При исследовании психических нарушений с помощью однофакторно-го дисперсионного анализа рассматривалось влияние ангиопатического, ацидотического, гипогликемического механизмов патогенеза (соответственно группы А, Б, В, Г) на констатацию тех или иных синдромов (компонентов) клинической картины, степень выраженности основного и сопутствующего синдромов, уровень полиморфизма. Оно оказалось статистически значимым. Проведенный анализ указывал на различия клинических проявлений в выделенных группах. Реактивно-личностная симптоматика чаще формировалась при ацидотическом механизме патогенеза. Субстратные нарушения имели наибольшую степень выраженности при гипогликемическом и ацидозогипогликемическом механизмах патогенеза. Полученные данные подтвердили взгляд на нервно-психические расстройства при сахарном диабете как на "невротическое осложнение" основного заболевания (Мясищев В.Н., 1965) и свидетельствовали о самостоятельном значении кпинико-фрустрационных расстройств в клинико-экспертном анализе наряду с органическим поражением головного мозга.

В работе выделены четыре этапа развития нервно-психических расстройств при сахарном диабете. Этап психогенной невротической реакции (82.6%) начинался остро с развитием астенических, неврастенических, депрессивных проявлений длительностью 3-4 недели. Переход в стойкую симптоматику отмечался в 3.2% случаев. Этап отсутствия нервно-психических проявлений наблюдался в анамнезе 56.5% больных и составлял 3.25±0.39 лет. Этап начальных проявлений (85,2%) имел длительность 4.22±0,36лет, отличался малой выраженностью, ремиттирующим характе-

ром, мономорфностью симптоматики, представленной астеническими, неврастеническими, депрессивными проявлениями, протекал на фоне стабильного течения сахарного диабета с редкими эпизодами декомпенсации без выраженных осложнений и ограничения жизнедеятельности. Этап стойких нервно-психических расстройств (92.2%) имел длительность 3.41±0.36 лет, характеризовался заметным нарастанием выраженности и расширением полиморфизма за счет увеличения депрессивной, обсессив-но-фобической, истерической симптоматики и присоединения ипохондрического, сенестопатического и паранойяльного компонентов. С развитием субстратного уровня поражения симптоматика изменялась вплоть до смены осноаного синдрома.

Переход начальных нервно-психических расстройств а стойкие был связан с учащением гипогликемических состояний (65.1%), прогрессирова-нием сосудистых осложнений (31,1%), присоединением сопутствующей патологии (19.8%), а также со сменой основной профессии (52.8%) и ухудшением семейной ситуации (16%). Рассмотренные этапы формирования нервно-психических расстройств и причины перехода начальных проявлений в стойкие, расширение полиморфизма основного синдрома, стойкость нарушений указывают на динамические закономерности развития последних в качестве клинико-фрустрационных и клинико-адаптационных.

Полученные данные позволили выделить варианты динамики нервно-психических расстройств отражающие личностный, личностно-органический, органический регистры симптоматики (группы 1, 2, 3). Главными критериями их разграничения стала выраженность полиморфизма основного синдрома и его динамики за счет присоединения или редукции различных компонентов клинической картины вплоть до смены основного синдрома на уровень психоорганического. Влияние особенностей течения сахарного диабета (группы t, II, III, IV) на распределение больных с различными вариантами динамики нервно-психических расстройств оказалось статистически значимым, что подтвердило их самостоятельное прогностическое и экспертное значение.

Социально-адаптационная характеристика больных. Существенным в рамках интегративного подхода представляется рассмотрение социально-трудовой адаптации (СТА) больных сахарным диабетом с нервно-психическими расстройствами непсихотического регистра. Впервые

для больных сахарным диабетом были выделены 3 группы с легким (5 чел.-4.3%), средним (27 чел.-23.4%) и выраженным (83 чел.-72.1%) снижением СТА. С помощью однофакторного дисперсионного анализа изучены закономерности распределения больных по уровням СТА в зависимости от характера клинической картины, полиморфизма основного синдрома, выраженности основного и сопутствующего синдромов, вариантов динамики, а также степени тяжести и течения сахарного диабета, особенностей заболевания. Они оказались статистически достоверными для всех факторов, исключая степень выраженности основного синдрома, степень тяжести и течение сахарного диабета. Эти данные подтверждают необходимость динамического личностного анализа для оценки реальных уровней СТА, особо в случаях, когда наблюдающаяся дезадаптация не укладывается в рамки тяжести соматической патологии.

Отслеживание динамики СТА выявило стойкость трудового стереотипа в течение длительного периода заболевания, что контрастировало с его особенностями на момент обследования, когда 53.1% больных прекратили работу (учебу). На стадии стойких нервно-психических расстройств изменения трудовой деятельности произошли при снижении объема (квалификации) у 27%, при прекращении трудовой деятельности - у 60%, при установлении группы инвалидности - у 73.9%. Изменения трудового стереотипа у лиц с высоким уровнем образования и стойкими социально-трудовыми установками значительно фрустрировали их, расширяли полиморфизм основного синдрома и ухудшали СТА, Это свидетельствовало о необходимости анализа клинико-адаптационных нарушений при вынесении экспертных решений.

Личностные особенности больных сахарным диабетом в преморбид-ный период отличались сенситивностью, склонностью к лидерству, настойчивостью и решительностью в достижении поставленной цели, превалированием среднего и высокого уровня притязаний. В отношении больных к себе преобладала самокритичность, к труду - добросовестность, аккуратность. Они имели достаточный уровень конформности в формальных и неформальных группах .

На момент обследования фиксировались изменения в структурно-личностных характеристиках. У больных отмечалась вспыльчивость, лабильность эмоциональных реакций, сочетающиеся с эгоцентризмом и

отсутствием критики при неустойчивом отношении к труду. Волевые качества характеризовались непостоянством побуждений и пассивностью большинства больных. Снижался уровень конформности в формальных и неформальных группах. С помощью ЛОБИ диагностировано преобладание неврастенического (47.8%), сенситивного (30.4%), паранойяльного (21.7%) типов отношений с включением ипохондрического (16.3%), апатического (15.2%) и тревожного паттернов (14.1%). Исследование самооценки по шкалам "ума" выявило преобладание средних и завышенных, по шкалам "характера" и "счастья" - средних и заниженных, по шкале "здоровья" - преимущественно заниженных оценок.

На первый план в иерархии ценностей выступали приоритеты связанные с семьей, лечением, инвалидностью. Несмотря на это, социально-бытовая и семейная адаптация у 94 чел.(81.7%) имела отрицательную динамику, что свидетельствовало о значительных жизненных проблемах, возникающих у больных в связи с заболеванием.

Полученные данные о социально-трудовой адаптации, структурно-личностных особенностях больных сахарным диабетом позволили сделать вывод о преобладании формирования реактивно-фрустрационной симптоматики по личностным механизмам компенсации. На начальных этапах заболевания превалируют реакции на новые ощущения и проявления эндокринной патологии (клинико-фрустрационный механизм), на более поздних -имеет место реакция на снижение уровня социальной адаптации (клинико-адаптационный механизм).

Медико-социальная экспертиза. Аспекты медико-социальной экспертизы больных сахарным диабетом с нервно-психическими расстройствами непсихотического регистра проанализированы с помощью однофакторного дисперсионного анализа по многоуровневой системе показателей, включающих степень выраженности основного и сопутствующего синдромов, характера клиники нервно-психических расстройств, типологию основного синдрома и выраженность полиморфизма. Учитывалась степень астенического и психоорганического синдромов и варианты динамики нервно-психических нарушений. Влияние всех перечисленных факторов на экспертные решения оказалось статистически значимым. Исключение составил лишь показатель степени выраженности основного синдрома, что отражало необходимость его рассмотрения не изолированно, а с позиций интегра-

тивного подхода. Особое внимание было обращено на клинико-адаптационный аспект нервно-психических расстройств при сахарном диабете. Методом корреляционного анализа выявлена тесная взаимосвязь степени утраты трудоспособности и снижением уровня социально-трудовой адаптации с формированием ролей "тяжелобольного" и "инвалида".

С помощью ЛОБИ уточнены личностные особенности больных, свидетельствующие о широком диапазоне отношений - от неврастенического, тревожного, обсессивного, несформированного, когда группа инвалидности не определяется, до ипохондрического, апатического, сенситивного и паранойяльного при установлении группы инвалидности. Самооценка по шкале "здоровья" отличалась повышенным и средним уровенем при отсутствии группы, низким - при второй группе инвалидности .

Оценка характера, степени выраженности нервно-психических расстройств при сахарном диабете, их особенностей и динамики является значимой для медико-социальной экспертизы, особенно в случаях стабильного течения сахарного диабета при наличии в анамнезе лабильного периода заболевания. Такой подход важен также при относительном регрессе или умеренно выраженных осложнениях сахарного диабета. У лиц с лабильным течением эндокринной патологии и выраженными осложнениями оценка нервно-психических расстройств выступает в качестве дополнительного критерия степени ограничения жизнедеятельности, указывая на реабилитационный потенциал личности пациентов.

С учетом полученных данных определены критерии медико-социальной экспертизы у больных сахарным диабетом с нервно-психическими нарушениями непсихотического регистра.

Основанием для определения третьей группы инвалидности может явиться средняя степень выраженности основного синдрома, умеренный или выраженный полиморфизм симптоматики в сочетании с социально-трудовой дезадаптацией, а также меньшая степень выраженности и про-градиентности основного синдрома при включении в него паранойяльного компонента. Третья группа инвалидности может устанавливаться в случаях умеренно выраженного психоорганического синдрома (астенический вариант), либо даже при легкой степени психоорганических расстройств (астено-эксплозивный, астено-апатический, астено-эйфорический варианты) с длительной социально-трудовой дезадаптацией больных. При выра-

женном основном синдроме, либо его значительном полиморфизме или длительной социально-трудовой дезадаптации, также возможно установление третьей группы инвалидности, когда малая выраженность одного или двух из перечисленных показателей достаточно устойчива. В этом случае в индивидуальные программы реабилитации входят необходимые лечебно-реабилитационные мероприятия определяемые особенностями динамики нервно-психических расстройств.

Критерии второй группы инвалидности должны включать стойкий выраженный основной синдром в сочетании со значительным полиморфизмом и длительной социально-трудовой дезадаптацией. Вторая группа может быть определена при средней выраженности основного синдрома с учетом нарастания его полиморфизма, особенно при присоединении ипохондрического и паранойяльного компонента, в сочетании со стойкой социально-трудовой дезадаптацией. Установление второй группы возможно при меньшей степени выраженности основного синдрома и его програди-ентности в сочетании с умеренно выраженным психоорганическим синдромом (астено-эксплозивным, астено-апатическим, астено-эйфорическим вариантами), либо при средней степени выраженности психоорганического синдрома независимо от варианта. Помимо этого вторая группа может устанавливаться на 1 год для активного лечения при прогрессивном нарастании выраженности основного синдрома и его полиморфизма, углублении социально-трудовой дезадаптации больных.

В работе проанализированы наиболее значимые аспекты профилактики инвалидности и реабилитации при сахарном диабете. При составлении индивидуальных программ реабилитации необходимо учитывать наряду с общепринятыми критериями этапность и патогенетические механизмы формирования нервно-психических расстройств.

Лечебно-профилактические мероприятия должны носить систематический характер, купировать клинико-фрустрационные и клинико-адаптационные нарушения, способствовать стабилизации или регрессу органического компонента патологии. На начальных этапах заболевания важным представляется повышение уровня знаний больного о возможных проявлениях сахарного диабета, диете и введении инсулина, об алгоритмах действий в различных ситуациях. Применение транквилизаторов,

малых доз антидепрессантов, проведение рациональной психотерапии, длительность которых определяется особенностями течения сахарного диабета, способствует снижению фрустрэционно-эмоциональных нарушений.

Кпинико-адаптационные расстройства обуславливают необходимость широкого использования ограничений по линии КЭК и МСЭК для исключения и уменьшения фрустрирующих факторов в трудовой деятельности. Своевременное установление третьей группы инвалидности может иметь профилактическую направленность, так как оно способно предупредить резкое снижение социально-трудовой адаптации.

Важной является оценка тяжести психоорганического синдрома для проведения комплексной терапии направленной на различные звенья патогенеза (сосудистые, биоактивные, ноотропные, антиоксидантные препараты).

ВЫВОДЫ

1.Кпинико-экспертный анализ нервно-психических расстройств непсихотического регистра является неотъемлемой частью интегративного решения вопросов профилактики инвалидности, ограничения жизнедеятельности и реабилитации больных сахарным диабетом.

2. Установлено, что у больных сахарным диабетом, освидетельствованных в медико-социальных экспертных комиссиях, наиболее часто встречаются астенический и психоорганический синдромы. Степень их выраженности достоверно положительно коррелирует с основными факторами выделенной группы, характеризующими эндокринную патологию.

3. Выявлено существенное значение для ограничения жизнедеятельности умеренного и выраженного полиморфизма астенического синдрома, в основном, за счет депрессивного, обсессивно-фобического и ипохондрического компонентов.

4. При сахарном диабете наиболее часто встречаются астенический и астено-эксплозивный варианты психоорганического синдрома. Установлено, что астенический вариант психоорганического синдрома формируется преимущественно при сосудистых поражениях головного мозга и у лиц с кетоацидотическими комами в анамнезе; астено-эксплозивный — у лиц с гипогликемическими комами и при сочетании кетоацидотических и гипо-гликемических ком в анамнезе.

5. Доказано влияние особенностей течения сахарного диабета на выделенные варианты динамики нервно-психических расстройств (личностный, личностно-органический, органический).

6. Установлена тесная связь между клиникой нервно-психических расстройств при сахарном диабете и проявлениями эндокринной патологии. Реактивно-личностная симптоматика преобладает в группе больных с сосудистыми поражениями головного мозга и у лиц с кетоацидотическими комами в анамнезе, органическая - при гипогликемических комах, а также при сочетании кетоацидотаческих и гипогликемических ком в анамнезе.

7. При применении экспериментально-психологического обследования констатировано достоверное различие показателей памяти и внимания у больных сахарным диабетом по сравнению с контрольной группой здоровых лиц.

8. Доказано, что на вынесение экспертных решений достоверно влияют клинико-психологические параметры, характеризующие непсихота-ческий регистр симптоматики.

9. При профилактике инвалидности и формировании индивидуальных программ реабилитации, важную роль играет своевременная диагностика нервно-психических нарушений. Это позволяет предотвратить клинико-фрустрационные и клинико-адаптационные расстройства и прогрессирова-ние психоорганического синдрома при сахарном диабете.

Практические рекомендации

1. Клинико-экспертная оценка нервно-психических расстройств непсихотического регистра должна осуществляться в тесной связи с проявлениями сахарного диабета, уровнем социальной адаптации и личностными особенностями больных.

2. Анализ нервно-психических нарушений предполагает рассмотрение характера, степени выраженности основного (сопутствующего) синдрома, уровня полиморфизма основного синдрома. Наибольшую значимость имеет рассмотрение степени выраженности и полиморфизма астенического синдрома, степени выраженности и варианта психоорганического синдрома.

3. При определении клинического и трудового прогноза у больных с нервно-психическими расстройствами при сахарном диабете целесообразно использовать данные о вариантах динамики указанных нарушений.

4. Для оценки состояния психических процессов, изучения личностных деформаций в процессе эндокринной патологии рекомендуется использовать экспериментально-психологические методы обследования.

5. Разработанные критерии групп инвалидности при нервно-психических расстройствах непсихотического регистра у больных сахарным диабетом целесообразно применять в качестве основных или дополнительных в практике медико-социальной экспертизы.

6. При решении вопросов профилактики инвалидности и формировании программ реабилитации существенным представляется своевременная диагностика и проведение мероприятий по купированию нервно-психических нарушений с учетом патогенетической ориентированности и этапа развития.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Клинико-психологическая оценка нервно-психических расстройств при сахарном диабете // Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации. - СПб., 1993. - с.88-91 (соавт. Саковская В. Г.).

2. Проблемы нервно-психических расстройств при ювенильном сахарном диабете (реабилитация и профилактика инвалидности) // Интеллект и выживание. Системный подход. - Самара, 1993. - с.32-34.

3. Некоторые клинические и социальные аспекты трудоспособности при психоорганическом синдроме различного генеза // Клинические и социально-психологические аспекты реабилитации, - СПб., 1994. - с.92-96 (соавт. Абрамова К.Л., Саковская В.Г., Янина Е.Б.).

4. Неврозоподобные расстройства при сахарном диабете (клиника, оценка трудоспособности и реабилитация). И Обзор, информ. Сер.: Вра-чебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов. ЦБНТИ Минсоцзащиты России, вып. 9. - М., 1995. -26 с. (Авторы: Целина М.Э., Войтенко P.M., Милютин С.М., Заболотных И.И.).