Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Галлюцинаторно-бредовый синдром у больных с заболеваниями головного мозга травматического и сосудистого генеза

На правах рукописи

Джабо Хишам Халид Мох'д Хасан

Галлюцинаторно-бредовый синдром у больных с заболеваниями головного мозга травматического и сосудистого генеза (клиника и лечение)

14 00 18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2008

003446626

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава

Научный руководитель - член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Николай Николаевич Иванец

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Вандыш-Бубко Василий Васильевич Доктор медицинских наук, профессор Овсянников Сергей Алексеевич

Ведущее учреждение ФГУ Московский НИИ психиатрии Росздрава

на заседании Диссертационного совета Д 208 040 07 при Московской Медицинской Академии им ИМ Сеченова (119991, г Москва, ул Трубецкая, д 8, строение 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им И М Сеченова, Адрес г Москва, 117998, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан "о 2008г

Ученый секретарь

Диссертационного совета (Д 208 040 07) доктор медицинских наук,

профессор Игорь Владимирович Дамулин

Защита диссертации состоится в /2 час

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Высокий уровень экзогенно-органических заболеваний в общей структуре психической патологии у населения различных стран мира, в том числе и в России, колеблется от 1,2% до 6,4% (Б Н Пивень, 1998)

Из Отчета ВОЗ по Европейским странам за 2002 год известно, что сосудистые заболевания головного мозга (церебральный атеросклероз, гипертоническая и гипотоническая болезни) являются одной из наиболее распространенной патологии в современном мире В экономически развитых странах смертность от цереброваскулярных заболеваний занимает третье место, уступая смертности от болезней сердца и опухолей, и достигает 11-12% от общей смертности (Одинак М М , Михайленко А А , Иванов Ю С , Семин Г Ф , 2003) Работы Авербуха ЕС, 1946, 1965, Рахальского ЮЕ, 1963, Шахматова НФ, 1968, 1996, Штернберга Э Я , 1977, Савельева Л М 1979, Форетте Ф, 1995, Мамина Г В , 2000, указывают на неуклонный рост частоты сосудистой патологии и снижение возраста ее развития При высоком уровне заболеваемости достаточно часто при сосудистой патологии развиваются психозы, клинически сходные с психотическими расстройствами при черепно-мозговой травме

Распространенность черепно-мозговой травмы (ЧМТ) среди населения при выборочном обследовании достигает 20% (Б Н Пивень, 1998) В то же время частота ЧМТ составляет 1 8-5 4 случая на 1000 населения, достигая в крупных городах 8 65 на 1000 жителей (Лебедев ЭД с соавт, 1991, Король АП с соавт, 1992, Могучая ОВ, 1993, Коновалов АН с соавт, 1998г), отмечается рост ее частоты на 2% в год (Бадалян Л О , 1984, Шогам И И , Пороскун А А , 1994), что обуславливается урбанистическими тенденциями, повышением ритма и темпа жизни, развитием транспорта (Гольдштеин М А, 1990) По распространенности психотические расстройства в отдаленном периоде ЧМТ достигают от 9,2 % ((Иванов ФИ, 1971, Хритинин Д Ф , 1995, Баканов Ю М, Ивашев С П , Вербина А В , 1998) до 22,5 % (Лекомцева В Т с соавт, 1976)

Изучение последствий закрытых черепно-мозговых травм (ЧМТ) с учетом значительного удельного веса их в структуре экзогенно органических заболеваний, неуклонным их ростом (до 2% в год) (Мамадалиев А М ,1988, Бадалян Л 0 ,1984, Шогам И И, Пороскун А А , 1994), преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста (20-50 лет) (до 85% учтенных больных), незначительным эффектом лечения (у 14% больных) и высокими процентами снижения (8%-35 8%) или стойкой утраты трудоспособности и социальной декомпенсации (5% - 28 3%) (Лекомцев В Т с соавт , Голодец Р Г , Каплан А А , 1987, Баканов ЮМ, Ивашев СП, Вербина АВ, 1998) является актуальным в настоящее время Некоторые авторы указывают на тенденцию к удлинению по-стравматического периода с преобладанием ремиттирующего течения с декомпенсациями состояния под влиянием различных дополнительных факт

Н Маркова, 1957, А П Лобова, 1967, В И Скрябина, 1968, Каменев Ю С , 1975, и др)

Актуальность исследования клинических проявлений галлюцинаторно-бредовой симптоматики различного генеза (травматической болезни в отдаленном периоде и сосудистой патологии) определяется недостаточной разработкой диагностических критериев, динамики и прогноза с учетом тяжести процесса, возраста его начала, воздействия дополнительных вредностей Трудности в выборе лечебной тактики обусловлены часто поздним возрастом больных, наличием соматической патологии различной степени тяжести, высокой вероятностью развития побочных эффектов при приеме антипсихотических средств, отсутствием единого мнения о выборе психотропных препаратов для купирования галлюцинаторно-бредовой симптоматики у данных категорий пациентов, что и определяет актуальность настоящего исследования

Цель и задачи исследования

Цель: Провести сравнительное исследование галлюцинаторно-бредовой синдрома у больных с заболеванием головного мозга травматического и сосудистого генеза и на этой основе разработать дифференцированные подходы к терапии данных категорий больных

При этом решались следующие задачи

1 Изучить особенности галлюцинаторно-бредового синдрома травматического генеза

2 Изучить особенности галлюцинаторно-бредового синдрома сосудистого генеза

3 Провести сравнительный анализ формирования, клинической структуры и динамики галлюцинаторно-бредовой симптоматики травматического и сосудистого генеза

4 Изучить эффективность терапии с использованием нейролептиков нового поколения

5 Разработать дифференцированные технологии терапии галлюцинатор-но-бредовых состояний сосудистого и травматического генезов

Научная новизна исследования

• Впервые проведен сравнительный анализ галлюцинаторно-бредовой симптоматики травматического и сосудистого генезов Проанализированы условия возникновения расстройств, динамика развития и редукция нарушений при проведении лечения

• Доказана значительная степень влияния экзогенных факторов на формирование галлюцинаторно-бредовой симптоматики у пациентов с травматическим поражением головного мозга

• Предложены дифференцированные технологии терапии с применением психотропных препаратов нового поколения на основе сравнительного анализа клинических проявлений галлюцинаторных и бредовых расстройств травматического и сосудистого генезов

Практическая значимость исследования

Предложены конкретные дифференцированные терапевтические технологии лечения острого и постпсихотического периодов у больных с травматическими и сосудистыми заболеваниями головного мозга

Апробация полученных данных н результатов исследования

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом кафедры психиатрии и медицинской психологии ММА им ИМ Сеченова и является фрагментом комплексной темы «Совершенствование существующих и разработка новых эффективных терапевтических программ для лечения основных психических заболеваний»

Номер госрегистрации темы 01200110492

Апробация диссертацирнной работы проведена «12»декабря 2007 г на конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ММА им Сеченова Росздрава и клиники психиатрии им С С Корсакова

Внедрение в практику:

Результаты проведенных исследований включены в учебный процесс на кафедре психиатрии и медицинской психологии ММА им И М Сеченова, а также используются в лечебно-диагностической работе психиатрических отделений клиники им С С Корсакова

Положения, выносимые на защиту:

Возникновение и развитие галлюцинаторно-параноидного синдрома как сосудистого, так и травматического генеза обуславливается дополнительным провоцирующим влиянием экзогенных факторов У больных с галлюцинатор-но-параноидным синдромом сосудистого генеза наиболее частым провоцирующим фактором является длительная психотравмирующая ситуация У боль-

ных с галлюцинаторно-параноидным синдромом травматического генеза наиболее частым провоцирующим фактором является злоупотребление алкоголем

1 Галлюцинаторно-бредовый синдром травматического и сосудистого генеза имеет ряд отличительных особенностей по времени возникновения психоза после воздействия провоцирующих факторов, структуре психотических проявлений, интенсивности симптоматики, динамике развития психотического состояния

2 После купирования острой продуктивной симптоматики обязательным является переход на поддерживающие лечение нейролептиками в сочетании с патогенетической терапией основного заболевания на срок не менее трех месяцев

Объем и структура исследования:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов Работа изложена на 143 стр страницах машинописного текста

Библиографический указатель включает 169 цитируемых в исследовании источника, из них 139 отечественных и 30 иностранных Диссертация содержит 18 таблиц, 2 диаграммы

В первой главе диссертации представлен обзор литературных источников с анализом современного состояния клинико-эпидемиологических и терапевтических особенностей галлюцинаторно-бредового синдрома у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга и пациентов, страдающих травматической болезнью головного мозга Во второй главе рассматриваются используемые методы исследования, а также дается характеристика объектов и базы исследования В третьей главе предложен анализ полученных клинических результатов в основных группах и его обсуждение В четвертой главе представлены сравнительные характеристики терапевтических подходов в лечении данных категорий больных Затем дано заключение, обосновывающее выводы Описаны предложения для практического применения дифференциальных терапевтических методик у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга и пациентов, перенесших ЧМТ

Материалы и методы исследования:

В настоящем исследовании представлены результаты обследования 68 пациентов, перенесших органическое бредовое расстройство (Р 06 00-06 01 в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10 пересмотра) сосудистого (41 случай) или травматического генеза (27 случаев), проведенного в клинике психиатрии им С С Корсакова

В числе обследованных больных было 32 мужчины (47,1%) и 36 женщин (52,9%) Возраст больных к моменту обследования равнялся 42-64 года, при этом пациенты старше 55 лет составляли большинство (69,1%) Из исследования исключались клинические наблюдения больных с манифестными формами эндогенных психических болезней, генуинной эпилепсией, страдающих болезнями зависимости от психоактивных веществ

В работе использовался клинико-психопатологический метод и комплекс клинико-диагностических методик Во всех изученных случаях были получены заключения специалистов неврологов, окулиста, терапевта Для формализованной оценки и анализа результатов исследования были применены адаптированная автором карта клинико-эпидемиологического обследования больных с острой психопатологической симптоматикой в результате сосудистого заболевания головного мозга или перенесенной черепно-мозговой травмы, данные параклинического обследования (ЭЭГ, РЭГ, в диагностически сложных случаях -КТГ), данные медицинской документации о наличии, степени выраженности и проводимой терапии после перенесенной ЧМТ Эффективность лечения оценивалась по шкале Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS (20% улучшения по стандартной шкале измерения), шкале Общего клинического впечатления CGI и по качеству сформировавшейся ремиссии (по Cole J О,Davis J M ) Использовался комплекс методов параметрической и непараметрической математической статистики с применением прикладной программы BIOSTAT (primer for Windows McGrow-Hill)

Больные были разделены на 2 группы сосудистого и травматического ге-неза В первую группу (СГ) вошли 41 случай с органическим бредовым расстройством сосудистого генеза Критериями включения в исследование являлись галлюцинаторно-бредовая симптоматика при поступлении в клинику и верифицированный диагноз атеросклероза головного мозга или гипертонической болезни (безинсультное течение) Большинство пациентов были женщинами (28 человек - 68 3%) старше 50 лет (72 5%), возраст мужской части обследованных (13 человек - 31 1%) первой группы не превышал 55 лет Вторую (ТГ)-составили 19 мужчин (70 4%) и 8 женщин с документально подтвержденной ЧМТ в анамнезе Преобладала ЧМТ средней степени тяжести (у 19 больных, те 70 1% случаев) 2 пациента перенесли ЧМТ повторно Давность получения ЧМТ находилась в интервале от 4-17 лет У всех пациентов на догоспитальном этапе наблюдалась церебрастеническая симптоматика различной степени выраженности на фоне аффективной лабильности У 21 больного по анамнестическим данным до госпитализации можно предположить один из вариантов сформировавшегося психоорганического синдрома

Каждая группа была подвергнута регулярному клиническому наблюдению (1 раз в день поступления, на 7-й, на 14, на 21-й, 28-й, 32-й, 48-й дни) во время лечения атипичным (рисперидон) и типичным (Галоперидол) нейролептиками на фоне терапии основного заболевания Дозы препаратов подбирались с уче-

том выраженности клинической симптоматики, росто-весовых характеристик, наличием соматической отягощенности Дозы рисперидона выбирались в соответствии с правилом использования лучшего варианта (выбор дозы из эффективного интервала, доказанного многочисленными клинико-статистическими исследованиями), т е 4-6-8мг раствора рисполепта в сутки рисперидон назначался по схеме 1 день - 1 мг утром и вечером, 2 день - 2 мг утром и вечером, 3 день - 3 мг утром и вечером с последующей коррекцией доз в соответствии с изменениями клинической картины Средние дозы рисперидона - 6 мг/сутки Дозы галоперидола от 5-20 мг в сутки парентерально Средние дозы галопери-дола- б 5 м /сутки

Результаты исследований.

В соответствии с задачами исследования были получены следующие результаты

Группа больных с расстройствами травматического генеза (ТГ)

Возрастная характеристика больных в группе заболевания травматического генеза и тендерные различия в группе представлены в Таблицах 1 и 2

Таблица 1

ХАРАКТЕРИСТИКА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОБСЛЕДОВАННЫХ _ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ Абс.,%._

№ ПРИЗНАКИ ГРУППА ТГ, Абс ,%

1 Мужчины 19 (70,37)

2 Женщины 8 (29,63)

3 Итого 27(100)

Примечание ТГ - заболевания головного мозга травматического генеза

В настоящем исследовании нашли подтверждение тенденции развития посттравматического психоза в течение ближайшего периода (до 3 суток у 37 % больных) после воздействия различных экзогенных факторов Наиболее распространенным провоцирующим патогенным фактором у мужчин явилась алкогольная интоксикация и психотравма (в 47 4 % случаев), у женщин - психотравма (у 62 5 % больных) В 44 4 % случаев выявлены элементы антеро- и ретроградной амнезии на кульминацию начала психоза

Таблица 2.

ХАРАКТЕРИСТИКА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ. (Абс.,%)

№ ПРИЗНАКИ ГРУППА ТГ (х+т)

1 Количество больных в группе (чел ) 27

2 Средний возраст (в годах) 43+2,1

3 Возрастные группы % (чел )

35-40 5 (18,51)

41-45 12 (44,44)

46-50 6 (22,23)

51-55 2(7,41)

56-60 2(7,41)

4 Возрастной интервал (лет)

(Мш-шах) 35-60

Примечание ТГ - заболевания головного мозга травматического гепеза

В случаях возникновения приступов после алкогольной интоксикации психоз обычно начинался с явлений вербального галлюциноза (25,9% случаев), расстройств сознания в виде делириозных эпизодов у 7,4% больных Затем галлюцинаторная симптоматика ослабевала, на первый план выходила гал-люцинаторно-параноидная и параноидная симптоматика

Преобладали бредовые идеи ревности, преследования, что согласуется с данными литературы (Н Н Иванец, 1970, Банщиков ВМ Шибанов Н М , 1974) Обращает на себя внимание неоднократные госпитализации больных этой группы в психиатрические стационары с относительным сохранением социальной адаптации, что может свидетельствовать о хроническом, рецидивирующем течении травматической болезни

Посттравматические психозы после психотравм (наиболее часто выявлялись факты межличностных и служебных конфликтов) характеризовались преобладанием аффективных нарушений в начале (депрессивными расстройствами с подавленным тоскливым настроением, двигательной заторможенностью и идеями самообвинения на фоне астении и психической ис-тощаемости) с последующим отражением психотравм в переживаниях больных в виде отрывочных бредовых идей отравления, воздействия с явлениями нарушения сенсорного синтеза и признаками нарастающего слабоумия

У 4 больных приступы посттравматического психоза возникли в связи с инфекциями (респираторные заболевания) и физическим перенапряжением (у 3 больных) Эти приступы дебютировали помрачением сознания в виде кратковременного оглушения с последующей трансформацией их в галлюцинатор-но-параноидные синдромы

У 7 больных с повторной черепно-мозговой травмой психотические состояния начинались с делириозных проявлений

У 22 пациентов при развитии сенситивно окрашенной бредовой симптоматики наблюдались общее недомогание, разбитость, головные боли, головокружения, тягостные телесные ощущения, без какой-либо вычурности и нелепости Обманы восприятия носили недифференцированный характер В 3 случаях имели место псевдогаллюцинации, психомоторные феномены и явления ментизма с непоследовательными бредовыми идеями воздействия, преследования с витальным оттенком в переживаниях испуга, тревоги Сочетание обманов восприятия с состояниями преходящего измененного сознания различной степени было типичным для этих больных

При купировании психотических расстройств у больных выявлялась быстрая утомляемость, инертность, рассеянность с налетом пуэрильности, головокружения, отмечались конфабуляторно-бредовые высказывания о времени психоза

Длительность психотического эпизода варьировала в интервале от 5 дней до 3 5 месяцев, что является типичным для больных с указанной патологией

Наиболее длительными были психотические состояния у лиц с повторными тяжелыми ЧМТ, с имевшейся или присоединившейся соматической патологией (сердечно-сосудистые заболевания) у 12 больных

Группа больных с расстройствами сосудистого генеза (СГ)

Распределение пациентов по возрасту и полу наглядно демонстрирует преобладание женщин (68 3%) старше 50 лет (72 5%) Возраст мужской части группы не превышал 55 лет

Таблица 3.

ХАРАКТЕРИСТИКА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ.

№ ПРИЗНАКИ ГРУППА СГ (х+т)

1 Количество больных в группе (чел ) 41

2 Средний возраст (в годах) 56 8+2 8

3 Возрастные группы % (чел )

40-45- 12,2 (5)

46-50- 17,1 (7)

51-55- 9,76 (4)

56-60- 31,7(13)

61-65- 29,3 (12)

4 Возрастной интервал (лет)(Мт-шах) 44-65

Таблица 4.

ХАРАКТЕРИСТИКА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ

№ ПРИЗНАКИ ГБ АТ ГРУППА СГ

Абс,% Абс ,% ИтогоАбс ,%

1 Женщины 15 (68,2) 13(68,42) 28 (68,3)

2 Мужчины 7 (31,82) 6(31,6) 13 (31,7)

3 Итого 22 (100) 19(100) 41 (100)

Примечание СГ - поражение головного мозга сосудистого генеза ГБ - гипертоническая болезнь АТ - атеросклероз головного мозга

В настоящем исследовании выявлены тенденции развития сосудистого психоза в течение 2-14 дней после воздействия экзогенных факторов (психотравм, инфекций, ухудшения соматического состояния (исключая обострение основного заболевания), интоксикаций, особенно острой и хронической алкогольной интоксикации, умственного и физического перенапряжения) У 7 (17 1%) больных не удалось выявить какой-либо связи с экзогенными вредностями В 21 95% не удалось получить сведения

Наиболее распространенным из выявленных патогенных факторов у мужчин и женщин явилась длительная психотравмирующая ситуация (у 19 5 %), на втором месте - алкогольная интоксикация (в 14 6 % случаев), соматические, инфекционные вредности имели место в 9 6% случаев

У 5 больных (12 2%) выявлены элементы ретроградной амнезии на кульминацию начала психоза

С определенной долей условности можно говорить о звучании предшествующей вредности в структуре синдромологической картины, однако, корреляционной зависимости выявить не удалось

При атеросклеротических психозах предшествующая психотравмирующая ситуация (наиболее часто выявлялись факты межличностных и внутрилично-стных конфликтов) лежала в основе психотической симптоматики лишь на начальном этапе, затем ее влияние исчезало, уступая место идеям ущерба, отношения, преследования, проявлялись религиозные и мифологические компоненты бреда

В случаях возникновения психотических приступов после алкогольной интоксикации психоз обычно начинался с явлений расстройств сознания в виде делириозных эпизодов у 15 8 % больных Затем галлюцинаторная симптоматика ослабевала и на первый план выходила паранойяльная и галлюцина-торно-параноидная симптоматика Преобладали бредовые идеи ревности, отношения, преследования

В большинстве изученных случаев выявлялись быстро нарастающая неврастеническая симптоматика в продромальном периоде на фоне значительных

общецеребральных вазомоторных расстройств (в том числе гипертензионного синдромома, сопровождающегося напряжением симпатической нервной системы, сосудистым спазмом и дисбалансом в электролитном обмене у 57 9% больных) и появлении тревожно-депрессивной симптоматики с ипохондрическими включениями (в 32% случаев) Психоз развивался преимущественно остро (до 2-3 недель) (в 84 2% случаев - 16 больных) Начало психоза приходилось в большинстве случаев на поздние вечерние и ранние ночные часы Такую суточную динамику описывают Белоусова В Н , 1965, Аминов X , 1984, и др Психопатологическая картина начала психоза была синдромологически незавершенной и представленной явлениями расстройств сознания (оглушением, делириозной симптоматикой), ипохондрическими включениями, истинными нестойкими слуховыми галлюцинациями, умеренными аффективными расстройствами

Среди бредовых синдромов превалировали параноидный и галлюцинатор-но-параноидный синдромы Содержание бреда было конкретным, не ограничивалось одной темой, с элементарной систематизацией, чаще было обыденным, количество участников бредовой ситуации было небольшим (до 3-4), включало в себя как настоящее окружение больных, так и лиц из их прошлого Течение бредовых расстройств было монотонным, без усложнения У одного пациента с выраженными мнестическими расстройствами наблюдались элементы парафрении в виде идей величия и могущества Галлюцинаторный синдром был представлен истинными, преимущественно вербальными (2/3 случаев) и смешанными (вербально-визуальными) расстройствами

Психозы при гипертонической болезни возникали на фоне гипертензионного синдрома (в 75 5 %), в 57 5% случаев после церебрального гипертонического криза Существенных различий в структуре экзогенных вредностей при атеросклерозе и гипертонической болезни выявлено не было Психопатологические симптомы в продромальном периоде при гипертонической болезни проявлялись волнообразно Подобное «мерцание» симптоматики совпадало с симптомами нарушенного сознания (оглушенностью, сомнолентностью) на высоте вазомоторных нарушений и по времени было кратковременным - от нескольких минут до 3-4 часов Тревожный компонент расстройств носил более яркий характер, наблюдалась эмоциональная лабильность, депрессивные расстройства, дисфории, страхи, в том числе страх смерти (у 36 6% больных)

Галлюцинаторно-бредовая симптоматика при гипертонической болезни была более яркой и лабильной Галлюцинации в начале психоза были гипного-гическими, затем при присоединении паранойяльного (бредовые идеи отношения и ревности в 59 1%) и параноидного (идеи ущерба, отношения, преследования, религиозного и нигилистического содержания) синдромов, стали более стойкими, появились истинные вербальные галлюцинации комментирующего или угрожающего характера Бред у этого контингента больных был более

сложно систематизирован, оставаясь при этом обыденным, количество участников бредовой ситуации было более 3 человек

Длительность острого психотического эпизода варьировала в интервале от 14 дней до 2 месяцев Наиболее длительными были психотические состояния у лиц старше 55 лет, с длительным течением атеросклероза головного мозга и гипертонической болезни (более 8 лет), предшествующих соматических и инфекционных заболеваний, при ухудшении имевшейся или присоединении соматической патологии (особенно сердечно-сосудистых заболеваний, обострения гастроинтестинальной патологии) При купировании психотических расстройств у больных выявлялась быстрая истощаемость, рассеянность, отмечались конфабуляторные высказывания о времени психоза, снижение критических способностей

Терапия больных, как первой, так и второй группы наблюдения включала три основных этапа

1 Купирование острой психотической симптоматики

2 Терапия резидуальных расстройств

3 Противорецидивная, поддерживающая терапия

Купирующая терапия острой психотической симптоматики проводилась в форме монотерапии респиридоном или галоперидолом

Таблица 5

ХАРАКТЕРИСТИКА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТЕРАПИИ ТИПИЧНЫМ И АТИПИЧНЫМ НЕЙРОЛЕПТИКАМ (Абс.,%)

Терапия атипичным нейролептиком (рисперидон) Терапия типичным нейролептиком (галоперидол) Итого

Абс ,% Абс,% Абс ,%

СГ 21 60 20 60,6 41 63,3

ТГ 14 40 13 39,4 27 39,7

Итого 35 100 33 100 68 100

Примечание

ТГ - группа больных с заболеванием травматического генеза СГ - группа больных с заболеванием сосудистого гепеза

Этап купирования психотической симптоматики.

Сроки начала клинического улучшения были стабильными в обеих терапевтических группах и находились в пределах 8-10 дней У большинства больных, получавших Рисполепт, как из группы СГ (16 человек), так и ТГ (11) отмечается положительная динамика в психическом состоянии в виде редукции на второй неделе приема сначала обманов восприятия, а затем бреда, что под-

тверждается 20% снижением среднего показателя по шкале позитивных симптомов PANSS и категорий «улучшение» и «выраженное улучшение» по шкале Общего клинического впечатления CGI Больные стали более контактными, менее конфликтными, включались в процессы реабилитационных мероприятий

У больных с травматическим поражением головного мозга, получающих галоперидол, выявлено сравнительно более позднее начало редукции психопатологической симптоматики, что составляет 3-5 дней, на фоне развития аффективной симптоматики субдепрессивного уровня, утяжеления астенического синдрома

Обращает на себя внимание отсутствие у обследованных больных, получающих лечение рисперидоном, отсутствие выраженных экстрапирамидных нарушений и значительно реже возникали аффективные колебания Выявленные побочные эффекты были неспецифическими Возникновение побочных эффектов при приеме рисперидона являлось дозозависимым (доза 6-10мг/сутки) При уменьшении дозы рисперидона до средних терапевтических (6 мг/сутки) показателей происходила постепенная редукция побочных явлений при сохранении лечебного воздействия (Таблица 6)

Таблица 6

ДИНАМИКА НАЧАЛА РЕДУКЦИИ ПСИХОТИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ.

ГРУППЫ ДНИ ОБСЛЕДОВАНИИ/ АБС/% СЛУЧАЕВ

1 7 14 21 28 35 48 ИТОГО

СГ

(21) ГАЛЛ 21 6 8 3 1 1 1 20

28 6 38 1 143 48 48 48 '3(14 3%)

н Б 21 2 3 4 5 3 4 21

с ы 95 143 19 1 23 8 14 3 19 1 '8(38 1%)*

о-с^ АФ 17 +2/-3 +3/-2 +4/-3 +4/-4 +2/-3 +3/-1

ТГ

о н (14) ГАЛЛ 14 4 7 1 1 1 - 14

- 28 6 50 7 1 7 1 7 1

Б 14 - 7 50 2 143 3 21 4 2 14 3 - 14 '3(21 4%)

АФ 5 + 1/-2 -1 -1 -1

СГ

(20) ГАЛЛ 16 5 9 1 1 - - 16

о 31 3 56 3 6 25 6 25 4(5%)

Б 20 5 8 2 3 1 1 20

з 25 40 10 15 5 5 ' 1(5%)

[V] Е о С ^ АФ 11 +4/-2 +6/-2 +5/-6 +3/-8 +2/-2 +2/-3

ТГ

о (13) ГАЛЛ 13 2 3 4 2 1 1 13

£ 154 23 1 30 7 154 7 7 77 '2(15 4%)

Б 13 - 3 5 2 2 1 13

23 1 38 5 154 15 4 77 4(30 7%)*

АФ 2 -2

ПРИМЕЧАНИЕ Галл - галлюцинаторный синдром,

Б - бред, АФ - аффективная симптоматика ' - случаи отсутствия полной редукции - - редукция симптоматики + - утяжеление симптоматики * - высокая достоверность данных, где р<0,05

Этап терапии резидуальных расстройств.

Через три недели внутри контингента, получающего монотерапию нейролептиками, были выделены по принципу случайной выборки 2 группы (в группе СГ рисперидон +паксил/ галоперидол+паксил, в группе ТГ рисперидон +карбамазеиин+ноотроп/ галоперидол+карбамазепин+ноотроп), терапию нейролептиком перорально в которых сочетали с антидепрессантами у сосудистых больных (паксил 20 мг утром), нормотимиками кКарбамазепин 100-200мг 2 раза в день) и ноотропными препаратами у пациентов с травматическим поражением головного мозга В этих группах средние дозы нейролептиков составляли 4 мг рисперидона и 4,5мг галоперидола, в то время как при монотерапии

средние дозы рисперидона -4-6 мг /сутки, средние дозы гапоперидола - 6 5 мг /сутки Подобное уменьшение доз галоперидола связано с его способностью потенцировать действие антигипертензионных средств и антидепрессантов При присоединении карбамазепина у 4 больных суточную дозу рисперидона пришлось увеличить на 1 мг в связи с усилением продуктивной симптоматики В 5 случаях наблюдалось стойкое повышение артериального давления при терапии Рисполептом на фоне базисной антигипертензионной терапии у больных ГБ, что потребовало индивидуальной коррекции доз

Таблица 7.

ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ТЕРАПИИ ПРИ __СТАНОВЛЕНИИ РЕМИССИИ (Абс.,%)_

Монотерапия нейро- Комплексная терапия, Итого,

лептиками, случаи случаи случаи

Абс % Абс % Абс %

СГ 8 22 9 9 27 3 17 25

ТГ 4 114 12 36 4* 16 23 5

Всего 35 100 33 100 68 100

Примечание

СГ - больные с психическими нарушениями сосудистого генеза ТГ- больные с психическими нарушениями травматического генеза *- высокая достоверность данных, где р<0,05

Отмечен больший процент возникновения побочных эффектов и трудности при коррекции доз нейролептиков при назначении комплексной терапии по сравнению с монотерапией нейролептиком (особенно при травматическом поражении ГМ) внутри групп Однако сравнительный анализ общих процентных показателей тенденции к более частому возникновению побочных эффектов в какой-либо из групп не выявил

У 3 больных, перенесших психотическое состояние травматического генеза больных, была в последующем оформлена 2 группа инвалидности, а 6 человек частично потеряли трудоспособность в течение 1 года

Таблица 8.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ПРИ СТАНОВЛЕНИИ

РЕМИССИИ Абс.

Монотерапия нейролептиками, Абс Комплексная терапия, Абс

• Дпссомнические расстройства 2 • Дпссомнические расстрой-

• Со стороны ЖКТ 3 ства 3

•Усиление органической сим- • Со стороны ЖКТ 7

и птоматики 5 • Усиление органической сим-

и • Аффективный компонент 2 птоматики 2

• Экстрапирамидные расстрой- • Аффективный компонент 3

ства 5 • Экстрапнрамидные рас- л

стройства н

• Дпссомнические расстройства 4 • Дпссомнические расстрой-

• Со стороны ЖКТ 4 ства 8

• Усиление органической сим- • Со стороны ЖКТ 7

и птоматики 2 • Усиление органической сим-

н • Аффективный компонент 2 птоматики 9

• Экстрапнрамидные расстрой- 2 • Аффективный компонент 3

ства • Экстрапнрамидные рас- л

стройства 4

В группе больных атеросклерозом чаще наблюдалось интеллектуально-мнестическое снижение различной степени тяжести сразу после купирования психотической симптоматики, прогрессирующее течение дементных явлений в дальнейшем, стабилизация и упрощение психопатологической симптоматики (в 42% случаев) У 6 больных была в последующем оформлена 2 группа инвалидности Улучшение разной степени отмечалось у 36 8% пациентов

В группе больных гипертонической болезнью (безинсультное течение) наблюдалось улучшение критических способностей различной степени при стабилизации соматической (сосудистой) патологии и ухудшение их при вновь возникшей декомпенсации соматического состояния (в 77 3% случаев) Это может свидетельствовать о функциональности и преходящем характере психопатологической симптоматики при гипертонической болезни Также у больных гипертонической болезнью в значительно меньшем количестве случаев были выявлены исходы в слабоумие

Этап протнворецидивной, поддерживающей терапии.

Все больные обследованных групп после полной редукции резидуальной и непсизотической получали поддерживающее лечение 1 мг рисперидона в сутки и 2 мг галоперидола в сутки в течение не менее 3 месяцев Поддерживающая

терапия сочеталась с лечением основного заболевания, прежде всего, в группе больных с заболеванием сосудистого генеза

Подобная тактика позволила получить стойкую сформированную ремиссию со значительным улучшением состояния Проведено сопоставление частоты возникновения рецидивов психотических эпизодов в группах поддерживающей терапии и пациентов не проходивших противорецидивное лечение Качество ремиссии отражено в Таблица 9

Таблица 9.

КАЧЕСТВО РЕМИССИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ

ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ (Абс.). _

Качество ремиссии Степень изменений Поддерживающая терапия рисполептом Поддерживающая терапия галоиеридолом Итого

СГ ТГ СГ ТГ

Сформировавшаяся ремиссия Очень значительное улучшение - - - - -

Наличие только пограничных остаточных симптомов улучшение 11 7 11 5 34

Улучшение суме-рениыми остаточными симптомами улучшение 8 5 6 7 26

Болезненное состояние средней тяжести Нерачительное улучшение 2 2 2 1 7

Тяжелое болезненное состояние ухудшение 1 1

Всего 21 14 20 13 68

Об эффективности проводимых терапевтических подходов можно судить по срокам пребывания пациентов в психиатрической клинике (Таблица 10)

Таблица 10.

ХАРАКТЕРИСТИКА СРОКОВ ПРЕБЫВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ В

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ (Абс.,%)_

Монотерапия нейролептиками, к/дн Комплексная терапия, к/дн Итого, к/дн

|_ Абс % Абс % Абс %

СГ 32 * 54,3 27 * 45,7 59 100

ТГ 41 * 53,3 36* 46,75 77 100

СГ - больные с психическими нарушениями сосудистого геиеза ТГ- больные с психическими нарушениями травматического генеза *- достоверность данных, где р<0,1

Как видно из приведенной таблицы назначение комплекса «нейролептик + патогенетическая терапия» ведет к появлению тенденции к более быстрому становлению ремиссии в обеих группах, что можно объяснить направленным устранением или ослаблением пусковых механизмов, способствующих возникновению и поддержанию психопатологической симптоматики

20

ВЫВОДЫ

1 Проведенное клиническое исследование показало, что возникновение и развитие галлюцинаторно-параноидного синдрома как сосудистого, так и травматического генеза тесно связано с влиянием дополнительных экзогенных факторов

2 В группе больных с галлюцикаторно-параноидным синдромом сосудистого генеза наиболее частым провоцирующим фактором является длительная психотравмирующая ситуация В группе больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом травматического генеза наиболее частым провоцирующим фактором является злоупотребление алкоголем

3 Полученные результаты показывают, что галлюцинаторно-бредовый синдром травматического и сосудистого генеза имеет ряд клинических особенностей У больных с психотическими расстройствами травматического генеза структура синдрома включала смешанные (визуальные и вербальные) галлюцинации, бредовой компонент был представлен идеями ревности, преследования Психопатологическая картина включала в себя выраженный аффективный компонент - тревога, чувство вины, гневливость, В динамике заболевания усложнения галлюцинаторно-бредового синдрома не наблюдались У больных с психическими расстройствами сосудистого генеза клиническая картина характеризовалась незавершенностью, полиморфностью, выраженной сменной интенсивностью симптоматики Превалировали вербальные галлюцинации с со-четанным бредом обыденных отношений В динамике заболевания, при прогрессирующем сосудистом процессе, выявлялись признаки деменции с упрощением галлюцинаторно-бредовых расстройств

4 Купирование галлюцинаторно-бредового синдрома атипичным нейролептиком более эффективно по сравнению с традиционным типичным антипсихотическим препаратом

5 Побочные эффекты при терапии препаратом рисперидон носят дозоза-висимый характер при терапии больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом как травматического, так и сосудистого генеза

6 Сравнительный анализ эффективности монотерапии нейролептиками и комплексной терапии (нейролептик, антидепрессант, ноотроп) показал меньшее количество побочных эффектов у больных при монотераппи, в то же время, комплексная терапия дает возможность сократить сроки стационарного лечения при сходном уровне ремиссии

7 Результаты исследования показали, что после купирования острой психотической симптоматики, необходимо проводить поддерживающее лечение нейролептиками в сочетании с патогенетической терапией основного заболевания не менее трех месяцев, что обеспечивает формирование качественной ремиссии

Практические рекомендации.

1 Возникновение острых психических галлюцинаторно-бредовых синдромов у больных с заболевания головного мозга травматического генеза и больных с сосудистыми расстройствами определяется дополнительными вредностями экзогенного характера У больных с симптоматикой травматического генеза преимущественное влияние оказывают злоупотребление алкоголем, состояния длительного психофизического напряжения У больных с психическими заболеваниями сосудистого генеза наибольшее значение имеют хронические психотравмирующие ситуации, длительность развития соматического заболевания Больные с нарушениями травматического и сосудистого генеза при наличии постоянных (или длительно присутствующих) экзогенных вредностей могут рассматриваться как «группа повышенного риска» возникновения острых галлюцинаторно-бредовых синдромов

2 В проявлении и формировании галлюцинаторно-параноидных синдромов отмечается определенная этапность становления, чаще всего манифестацией острого психотического состояния является делириозные состояния, что обуславливает необходимость неотложных мер госпитализации и интенсивного лечения

3 При проведении терапевтических мероприятий в острый период наиболее эффективна монотерапия больных атипичными нейролептиками, что позволяет проводить интенсивную антипсихотическую терапию и снижает возможность проявления побочных эффектов препаратов

4 При купировании острой галлюцинаторно-бредовой симптоматики необходима комплексная терапии (нейролептик, антидепрессант, ноотроп) рези-дуальных расстройств, что обеспечивает формирование устойчивой ремиссии

5 Для успешной и длительной ремиссии необходима поддерживающая, противорецидивная терапия атипичным нейролептиком в сочетании с патогенетической терапией основного заболевания сроком не менее трех месяцев

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Джабо X X Терапия психозов у больных, страдающих сосудистой патологии головного мозга и пациентов с травматическим порожением головного мозга//XII Российский Национальный Конгресс «Человек и Лекарство» тезисы докладов 18-22 апреля 2005 г Москва С 112

2 Джабо X X Особенности галлюцинаторно-бредового синдрома у больных, страдающих сосудистой патологии головного мозга и пациентов с травматическим порожением головного мозга //XII Российский Национальный Конгресс «Человек и Лекарство», тезисы докладов 18-22 апреля 2005 г Москва С 113

3 Джабо X X Особенности клиники и терапии галлюцинаторно-бредового синдрома сосудистого и травматического генеза //Журнал «Медицинские науки» 2005 №2, С 29-35

4 Джабо X X Галлюцинаторно-бредовой синдром в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы //Журнал «Медицинские науки» 2005 № 5, С 3336

5 Джабо X X Галлюцинаторно-бредовой синдром у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга //Журнал Медицинские науки 2005 № 5, С 37-41

6 Джабо X X Галлюцинаторно-бредовой синдром у больных сосудистого и травматического генеза Особенности клиники и лечения //Журнал «Психическое здоровье» 2007 №7(19), С 47-51

Заказ № 233/05/08 Подписано в печать 27 05 2008 Тираж 100 экз Уел пп 1,5

О ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \v\vw с/г т, е-тш1 иф@с/г т