Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Сосудистые осложнения и система фибринолиза при антифосфолипидном синдроме

Острякова Екатерина Викторовна

Сосудистые осложнения и система фибринолиза при антифосфолипидном синдроме

14.00.22 - Ревматология

1 6 ОЕЗ ІСі2

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2012 г.

005009837

Работа выполнена Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Решетник

Татьяна Магомедалиевна

Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор Патрушев Лев Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соловьев

Сергей Константинович

доктор медицинских наук, профессор Аршинов

Андрей Владимирович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Минздравсоцразвития России «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

Защита состоится «16» марта 2012 года В 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.018.01 при ФГБУ «НИИР» РАМН (115522, г. Москва, Каширское шоссе, дом 34-а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИР» РАМН (г. Москва, Каширское шоссе, дом 34-а)

2012 года

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Дыдыкина И.(

<У/

О

Общая характеристика диссертации

Актуальность темы

Антифосфолипидный синдром (АФС) - аутоиммунное заболевание, характеризующееся венозным и / или артериальным тромбозами, акушерской патологией и повышением уровня антифосфолипидных антител (аФЛ) (Е.Л. Насонов, 2004г.). Возрастание уровня фосфолипидсвязывающих протеинов, являющихся мишенью для антител при АФС, имеет значение в регуляции процессов коагуляции и фибринолиза.

Восстановление нормального кровотока после повреждения ткани в обычных условиях выполняет фибринолитическая система. Главным ферментом, ответственным за протеолитическую деградацию фибрина до растворимых фрагментов небольших размеров является плазмин. Плазмин образуется из плазминогена (Пг) под действием активаторов плазминогена тканевого и урокиназного (УАП) типов, которые синтезируются эндотелиальными клетками (ЭК). Образование плазмина начинается тогда, когда синтезируемый в печени Пг и активатор Пг присоединяются к фибрину. Оба активатора Пг находятся в токе крови в комплексе со специфическими и неспецифическими ингибиторами, наибольшее значение среди которых имеет ингибитор активатора плазминогена-1 (ИАП-1). Предполагают, что тканевой активатор плазминогена (ТАП) и ИАП-1 высвобождается вокруг фибрина неповрежденным эндотелием, но при этом ИАП-1 инактивируется активированным протеином С. ИАП-1 находится в плазме крови и тромбоцитах. Кроме того, ИАП-1 синтезируется ЭК в момент их стимуляции липополисахаридами, провоспалительными цитокинами и тромбином. ИАП-1 выступает в роли острофазового белка и может выявляться как при воспалении, так и при тромбозах. В некоторых случаях наследственный дефицит ИАП-1 ассоциирован с тромбозами (Наш-Л^ег КоЫе и соавт.2001г.).

В результате исследовательских работ были выявлены гипоплазминогенемия (I. Бикег, 1998г.) и повышение уровня ИАП-1 у больных АФС (Я. Рогазйсго и соавт., 2005, 2008гг.). Отмечено, что гипофибринолиз у больных с аФЛ связан, главным образом, с эндотелиальной дисфункцией, маркерами которой являлись повышенные уровни в плазме антигенов ИАП-1 и ТАП. Гипофибринолиз при повышенном уровне антигена ТАП объяснялся его циркуляцией в комплексе с ИАП-1, что снижало активность первого. Перечисленные маркеры эндотелиальной дисфункции в крови ассоциировались с наличием антиэндотелиальных антител (АЭАТ) или высокими уровнями иммунных комплексов, что в свою очередь предполагало наличие на ЭК участков активации антител, имевших значение в механизме тромбозов. Имеются работы, выявившие наличие у больных с первичным и вторичным АФС как аФЛ, так и АЭАТ, влиявших на фибринолитическую функцию ЭК (Е.Л. Насонов, 2004г.).

Известно, что повышение уровня ИАП-1 может быть обнаружено при некоторых патологических состояниях, таких как тромбозы, инфаркт миокарда, сахарный диабет II типа, метаболический синдром (Allessi М.С. и соавт., 2006г.,Craudall K.R. и соавт. 2006г.) и может ассоциироваться с генетическими нарушениями в системе фибринолиза.

Полиморфизм гена 4G/5G ИАП-1 при АФС может также быть причиной изменения фибринолиза при АФС. Было отмечено, что 4G/4G полиморфизм гена ИАП-1 и повышение уровня ИАП-1 у пациентов с АФС ассоциировались с артериальными тромбозами (Т. Dolors и соавт., 2006г.).

Таким образом, оценка нарушений в системе фибринолиза и частоты встречаемости различных генотипов ИАП-1 при АФС до сих пор остается актуальной проблемой.

Цель исследования

Исследовать компоненты системы фибринолиза, частоту

полиморфизма 4G/5G в гене ИАП-1 и их роль в развитии сосудистых осложнений при АФС.

Задачи исследования

1. Определить значимые компоненты системы фибринолиза

(уровень плазминогена, ингибитора активатора плазминогена-1) у больных АФС.

2. Изучить взаимосвязь между изменениями компонентов системы фибринолиза и клинико-лабораторными проявлениями АФС.

3. Определить частоту генотипа ингибитора активатора

плазминогена-1 у больных АФС и идиопатическими тромбозами.

4. Проанализировать клинико-лабораторные данные у больных АФС в зависимости от генотипа ИАП-1.

5. Изучить взаимосвязь между генотипом ИАП-1 и содержанием ИАП-1 в крови больных АФС и идиопатическими тромбозами (ИТ).

6. С помощью многофакторного анализа выделить факторы риска и оценить прогноз возникновения тромбозов у больных системной красной волчанкой (СКВ) и АФС.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование системы фибринолиза у больных АФС, включавшее измерение уровня плазминогена и ингибитора активатора плазминогена-1. Показано наличие гипоплазминогенемии у больных АФС.

Показана связь между повышением уровня ингибитора активатора плазминогена-1 и наличием тромбозов в анамнезе у пациентов с АФС.

Впервые в России исследована частота встречаемости полиморфизма гена ингибитора активатора плазминогена-1 у больных АФС и идиопатическим тромбозом.

Определена частота неблагоприятных исходов (тромбозов и

акушерской патологии) у пациентов с АФС в зависимости от генотипа ингибитора активатора плазминогена-1.

Проведен многофакторный анализ, в результате которого определены прогностически неблагоприятные факторы развития тромботических осложнений при АФС.

Практическая значимость

1. Выявлена связь между генотипом ингибитора активатора

плазминогена-1 и синдромом потери плода.

2. Определена связь между генотипом ингибитора активатора

плазминогена-1 и тромбозами.

3. Установлено, что повышение уровня ингибитора активатора

плазминогена-1 и снижение уровня плазминогена у больных АФС ассоциируется с тромбозами, особенно с их артериальной локализацией.

Положения, выносимые на защиту

1. Изменение уровней компонентов системы фибринолиза у больных АФС и идиопатическим тромбозом проявляется снижением уровня плазминогена. и повышением уровня ингибитора активатора плазминогена-1, что является дополнительным фактором, влияющим на развитие тромбозов, особенно артериальной локализации, и акушерской патологии при АФС.

2. Наличие 40 аллеля гена ингибитора активатора плазминогена-1 является дополнительным маркером возникновения рецидива тромбозов при АФС и акушерской патологии при первичном АФС.

3. Прогностически неблагоприятные факторы риска тромбозов, выявленные в результате проведенного многофакторного анализа.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

Автором проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. В соответствии с целью работы определены задачи и выбраны методы для проведения исследования. Была разработана индивидуальная карта, заполняемая на каждого пациента. Осуществлялся отбор пациентов согласно плану исследования и заполнена электронная база данных. Автором освоена ДНК-диагностика мутаций в генах системы гемостаза, осуществляемая в группе исследования и коррекции генома человека в лаборатории биотехнологии Института Биоорганической химии им.М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова. Совместно с группой биохимии фибринолиза на кафедре химической энзимологии Химического факультета МГУ имени М.В. Ломоносова больным определялись отдельные компоненты системы фибринолиза (плазминоген, ингибитор активатора плазминогена-1). Все полученные результаты были статистически обработаны автором, сформулированы научные положения и выводы на основании обследования больных, включенных в исследование.

Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, обоснованы достаточным объемом исследуемого материала,

проведением тщательного клинического и статистического анализа полученных результатов.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения, выводы и рекомендации по ведению больных с АФС и СКВ используются в практической работе НИИР РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на:

1. «EULAR 2010» Congress, Rome, Italy, 2010г.

2. 8 Meeting of the European Forum on Antiphospholipid Antibodies, Padua

(Italy), 2011r.

3. II Всероссийский съезд ревматологов, Ярославль, 2011г.

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого

Совета НИИР РАМН 15 ноября 2011г.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, результатов собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 10 отечественных и 170 зарубежных источников. Приведено 5 клинических примеров. Диссертация содержит 56 таблиц, 13 рисунков, из них 4 фотографии.

Содержание диссертации Материалы и методы исследования Общая характеристика обследованных больных В исследование было включено 138 больных: 103 пациента были с АФС (47 - с СКВ+АФС и 56 с первичным АФС); 15 - с СКВ без АФС и 20 - с идиопатическими тромбозами (ИТ) (табл.1). Критериями включения в исследование были:

S наличие у пациентов диагноза достоверного АФС,

S достоверной СКВ,

S тромбоза на фоне СКВ,

S согласие пациента.

Критерии исключения — беременность и 6 месяцев после нее, инфекции.

Больные АФС составили основную группу исследования, в которую вошли 103 пациента с АФС в возрасте 33,1±11,1 лет (от 16 до 70 лет), наблюдавшихся в НИИР РАМН с ноября 2008 по июнь 2011 года с диагнозом «Антифосфолипидный синдром». У 47 больных АФС выявлялся на фоне СКВ (СКВ+АФС) и у 56 - АФС был верифицирован как первичный (ПАФС). Диагноз АФС верифицировался согласно Международным критериям 2006г (S.Myakis и соавт, 2006г) и первичный АФС диагностировался при отсутствии признаков другого заболевания (R.A.Asherson и соавт., 1989) и

СКВ - согласно критериям Американской Коллегии Ревматологов (АКР) 1997 года (М.С. НосЫэещ, 1997). Больные СКВ без АФС (п=15) в возрасте 36)9+11,5 (от 24 до 56 лет) были обследованы как группа сравнения.

Вторую группу сравнения составили 20 пациентов с идиопатическими тромбозами (ИТ), венозной локализации, в возрасте 40,5+11,4 лет (от 19 до 62 лет), наблюдавшиеся в НИИР РАМН, Городской клинической больнице № 15 г. Москвы, Калининградской областной клинической больнице и Госпитале МСЧ МВД по Калининградской области. Основная локализация тромбозов — глубокие вены нижних конечностей (19 пациентов), из них у 4 - ТЭЛА. Все пациенты были аФЛ негативны.

Критериями включения в группу сравнения с ИТ были: наличие у пациентов венозного и/или артериального тромбоза различной локализации без признаков какого-либо аутоиммунного, инфекционного и неопластического заболевания, согласие пациентов.

Группу контроля составили 30 практически здоровых человек, сопоставимых по возрасту с группами исследования, но без тромбозов в анамнезе и без признаков аутоиммунного заболевания.

Таблица 1. Характеристика обследованных больных.

Параметры АФС п=103 СКВ+АФС п=47 ПАФС п=56 СКВ п=15 ИТ п=20

Возраст, М+5, годы 33,1+11,1* 35,4+11,4 37,5+10,9 36,9+11,5 40,9±11,4

Ж:М 73:30 73:30 35:21 14:1 5:15

Длительность болезни, М+5, годы 10,6+9,6 10,6+9,6 9,7+8,7 15,2+10,2 1 мес

Тромбозы 91 (88%) 40 (85%) 51 (91%) 5 (33%) 20(100%)

Артериальные 23 (22%) 9(19%) 14 (25%) 1 (7%) 0

Венозные 50 (49%) 22 (47%) 28 (50%) 2 (13%) 20(100%)

Сочетанные 22 (21%) 10(21%) 12(21%) 3 (20%) 0

Акушерская патология** 36/61 (59%) 19/30 (63%) 17/31 (55%) 0 0

Число аФЛ-позитивных пациентов 84 (81%) 39 (83%) 45 (80%) 0 0

Примечание: *р<0,05 по сравнению с ИТ, **процент акушерской патологии

подсчитан из числа женщин, имевших беременность после наступления болезни В группах исследования преобладали женщины. Пациенты в основной группе исследования (больные АФС) были моложе больных с ИТ (р=0,049), но были сопоставимы по возрасту с группой больных СКВ без АФС на момент включения в исследование.

Для оценки активности и течения СКВ применялись классификация В.А. Насоновой (В.А. Насонова, 1982 г.), индекс БЬЕОМ 2К (И. Б. ОЫтап и соавт., 2002 г.). Большинство больных имели хроническое течение СКВ и минимальную активность заболевания, что соответствовало 0-4 баллам по шкале БЬЕВА! 2К.

Было посчитано число эпизодов тромбозов и акушерской патологии у пациентов, включенных в исследование. Результаты рассчитывались, исходя из данных анамнеза о дате первого тромбоза и первого случая акушерской патологии и числе рецидива тромбоза и акушерской патологии. Частота неблагоприятных исходов была рассчитана по формуле

У = (Ысх100)/Т

где V — частота исходов, N0 - число случаев, Т - количество пациенто-лет наблюдения.

Всем больным, включенным в исследование, проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с использованием стандартных методов.

Исследование клинических, биохимических показателей крови и анализов мочи осуществлялось унифицированным методом в биохимической лаборатории НИИР РАМН (руководитель - к.б.н. Л. Н. Кашникова). Иммунологическое исследование крови проводилось в лаборатории клинической иммунологии НИИР РАМН (руководитель - д.м.н. Е. Н. Александрова).

У всех пациентов были исследованы серологические маркеры АФС: антитела к кардиолипинам (аКЛ), волчаночный антикоагулянт (ВА) и антитела к |32-гликопротеину-1 (анти Р2-ГП-1).

Определение ВА проводилось по удлинению времени свертывания в фосфолипид-зависимых коагуляционных тестах при использовании цитратной плазмы, обедненной тромбоцитами, согласно рекомендациям международного комитета по стандартизации ВА (ГТ.Вгапск, 1995г.). Скрининговыми тестами были активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), коалиновое время свертывания, тесты с разведенным ядом гадюки Рассела и разбавленным тромбопластином. Подтверждающими тестами были коррекция нарушений при добавлении фосфолипидов и сохранение удлинения времени свертывания при смешивании исследуемой и донорской плазмы.

Исследование 1§0- и 1§М-аКЛ осуществлялось количественным стандартизованным иммуноферментным методом в лаборатории клинической иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний НИИР РАМН (руководитель - д.м.н. Е.НАлександрова). 1§0 и ^М антитела к Р2ГТП определяли иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов (ОШЗЕ1ЧТЕС DiagIюstica, Германия), согласно инструкции фирмы изготовителя (Е.Н. Александрова, 2009г.).

Определение компонентов системы фибринолиза осуществлялось в группе биохимии фибринолиза (руководитель к.х.н., в.н.с. Р.Б. Айсина) на кафедре химической энзимологии Химического факультета МГУ имени М.В. Ломоносова (заведующий кафедрой, член-корр. РАН С.Д. Варфоломеев). Определение концентрации Пг в плазме основано на добавлении в плазму избытка стрептокиназы, которая стехиометрически связывает весь плазменный Пг с образованием активаторного комплекса Пг-стрептокиназа.

Амидазная активность комплекса Пг-стрептокиназа, измеряемая по скорости гидролиза специфичного трипептидного хромогенного субстрата плазмина S-2251, пропорциональна концентрации Пг в плазме, так как в условиях опыта ингибиторы плазмы не влияют на активность комплекса. Для определения концентрации функционально активного ИАП-1 был разработан метод, основанный на добавлении к плазме избытка ТАП, которая необратимо связывает весь плазменный ИАП-1, и измерении остаточной активности ТАП с помощью сопряженной системы реакции. Остаточная активность ТАП обратно пропорциональна концентрации ИАП-1 в плазме, что подтверждено иммуноферментным методом. Результаты обоих методик были сопоставимы (Р.Б. Айсина, 2009г.).

ДНК-диагностику мутаций в генах системы гемостаза осуществляли в группе исследования и коррекции генома человека в лаборатории биотехнологии Института Биоорганической химии им.М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова (руководитель - д.б.н. Патрушев Л.И.). Для диагностики мутационных изменений применяли ДНК, выделенную из периферической крови стандартными методами. Использованные методы ДНК-диагностики были основаны на полимеразной цепной реакции (ПЦР). Первичный скрининг мутации Leiden осуществляли по методу R.M.Bertina с соавторами (1994г.) и рестриктазой Mnl 1. Мутацию G20210A в гене протромбина определяли с помощью рестриктазы Taq 1 после введения в продукт ПЦР искусственного сайта рестрикции. Первичный скрининг мутаций С677Т осуществляли с использованием рестриктазы Hinf 1, сайт рестрикции которой возникает под действием соответствующей мутации. Аллельное (гомозиготное или гетерозиготное) состояние выявленной мутации подтверждали с помощью аллель-специфических праймеров.

Рентгенографическое исследование проводилось в лаборатории лучевой диагностики НИИР РАМН (руководитель - д.м.н. Смирнов А.В.). Функциональные методы обследования осуществлялось в лаборатории инструментальной и ультразвуковой диагностики НИИР РАМН (руководитель - к.м.н. Волков А.В.).

^ Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 6.0. применялись методы описательной статистики, непараметрические методы. Статистическая значимость показателей была определена как р<0,05. При описании центральных тенденций количественных признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, использовались среднее значение (М) и среднее квадратическое отклонение (SD), при описании признаков, не имеющих нормального распределения, применялись медиана (Me) и интерквартильный размах [25-й и 75-й процентили]. При сравнении двух независимых групп по количественному признаку использовались критерии Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица, трех групп - метод Краскела-Уоллиса (медианный тест); при анализе двух зависимых групп - Вилкоксона. Качественные показатели в 2-х несвязанных группах сравнивались в таблице сопряженности 2x2 с помощью теста %2, при количестве наблюдений менее 5 применялся точный критерий

Фишера. При сравнении частот бинарного признака в связанных группах наблюдения использовался критерий Мак-Немара. Взаимосвязь между признаками оценивалась методом ранговой корреляции по Спирмену (г). Отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ) для него - по методу Вулфа. Анализ выживаемости участников исследования осуществлялся с помощью метода Каплана-Мейра. Прогностические факторы оценивались с использованием линейного регрессионного анализа и регрессионной модели Кокса.

Результаты исследования

Компоненты системы фибринолиза у больных АФС и идиопатическими тромбозами

Нарушения в системе фибринолиза - один из предполагаемых патофизиологических механизмов при АФС. Были исследованы следующие компоненты системы фибринолиза: Пг, и ИАП-1.

Концентрацию Пг определяли 78 пациентам с АФС, 35 из них с СКВ+АФС, 43 — с ПАФС и 19 больным ИТ. ИАП-1 определялся — у 63 пациентов с АФС, из них 26 пациентов с СКВ+АФС, 37 - с ПАФС и 18 пациентов с ИТ. Группу контроля составили 10 человек без признаков аутоиммунного заболевания и тромбозов на период исследования и в анамнезе. Тромбозы были зарегистрированы в анамнезе у 67 больных, из них у 32 - артериальные, у 53 - венозные, в то же время 14 из этих больных имели сочетанную локализацию тромбозов. В нашем исследовании анализ проведен только по артериальной и венозной локализации. При анализе тромбозов у четом сочетанной локализации различий в показателях компонентов фибринолиза не выявлено.

Уровень Пг в группах исследования варьировал от 0,37 до 3,9 мкМ (рис. 1) и в группе больных АФС он составил 1,6 [1,36-2,02] мкМ. Содержание Пг в группе больных АФС не отличалось от контрольной группы, но было достоверно ниже по сравнению с таковым в группе больных с ИТ - 2,4 [1,74-2,99] мкМ (р=0,0002).

А Б

Рисунок 1 (А, Б): Уровни Пг у обследованных больных

Уровень Пг был стратифицирован как нормальный - в пределах от 1,5 до 2,0 мкМ, выше 2,0 мкМ — высокий и, соответственно, ниже 1,5 мкМ -низкий. В группе больных АФС нормальный уровень Пг определялся у 34 из 78 пациентов (44%), высокий - у 20 (25%), низкий - у 24 (31%). В группе

больных ПАФС низкие значения Пг регистрировались у 8 (19%) из 43 больных, а в группе больных СКВ+АФС — у 16 (46%) из 35. Как следует из таблицы 2, низкий уровень Пг у больных АФС встречается достоверно чаще-у 24 (31%) из 78, чем у больных ИТ - у 1 (5%) из 19 (х2=3,95; р=0,04) и группы контроля (%2=4,23; р=0,05). В группе больных СКВ+АФС низкий уровень Пг выявлялся достоверно чаще — у 16 (46%) из 35 по сравнению с группами больных ПАФС у 8 (19%) из 43 ("/=5,45; р=0,02), ИТ (/=7,56; р=0,006) и группой контроля (х*=5,24; р=0,02) (табл 2).

Таблица 2. Уровень плазминогеиа у обследованных больных.

Уровень Пг Всего СКВ+АФС ПАФС ИТ Контроль

п=78 п=35 п=43 п=19 п=10

(П%) (п%) (п%) (п%) (п%)

низкий 24 (31%)*,** 16(46%)*,**,*** 8 (19%) 1 (5%) 0

нормальный 34 (44%) 12 (34%) 22 (51%) 6 (32%) 10 (100%)

высоким 20 (25%)* 7 (20%) 13 (30%) 12(63%) 0*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с больными ИТ; ** - р<0,05 по сравнению с группой контроля, *** - р<0,05 по сравнению с больными ПАФС

Медиана концентрации Пг в группе больных СКВ+АФС составила 1,48 [1,02-1,8] мкМ и была достоверно ниже, по сравнению с группой контроля (1,95 [1,63-2,26] мкМ) (р=0,02) и группой больных ИТ (2,4 [1,74-2,99] мкМ) (р=0,001). Содержание Пг у больных ПАФС колебалось от 0,37 до 3,68 мкМ, медиана и интерквартильные размахи [25-й и 75-й процентили] по группе составляли 1,77 [1,5-2,2] мкМ (рис.1) и не отличались от таковых в группе больных СКВ+АФС, но было ниже, чем у больных ИТ (р=0,003).

Содержание Пг было проанализировано в зависимости от активности СКВ по В.А. Насоновой и по шкале 81ЖОА1 — 2К в баллах. Низкий уровень Пг не ассоциировался с активностью заболевания, не отмечалось взаимосвязи между концентрацией Пг и характером течения СКВ, степенью ее активности а также клиническими проявлениями. Наоборот, больные с высокой степенью активностью СКВ как по шкале В.А. Насоновой, так и при подсчёте в баллах по шкале 8ЬЕБА1 - 2К имели нормальный уровень Пг.

Гипоплазминогенемия могла быть фактором риска тромбоза. Уровень Пг был проанализирован в зависимости от тромбозов различной локализации. У 67 (86%) пациентов с АФС и у 19 пациентов с ИТ тромбозы были в анамнезе. Концентрация Пг (1,59 [1,4-1,98] мкМ) у больных АФС, имевших тромбозы, была достоверно ниже, чем у больных ИТ (2,4 [1,74-2,99] мкМ (Р 0,0001)) и отмечалась тенденция к более низкому содержанию Пг по сравнению с группой контроля 1,95 [1,63-2,26] мкМ (р=0,07) (табл.З). При анализе уровня Пг по локализации тромбозов в большинстве случаев во всех группах отмечались нормальные значения Пг. У двух из 32 больных с артериальными тромбозами концентрация Пг была низкой (0,37 и 0,68 мкМ). За их счёт медиана составила 1,55 [1,12-1,84] мкМ и уровни Пг в группе больных с артериальными тромбозами были наиболее низкими, хотя медиана Пг в этой группе оставалась в нормальных пределах. Только у одного пациента в группе с ИТ зарегистрированы низкие значения Пг (1,16 мкМ). В

группе больных с венозными тромбозами низкое содержание Пг выявлялось у 15 (28%) из 53, а нормальное — у 26 (49%) пациентов, что отражалось на значениях медианы по группе, составляя 1,6 [1,41-1,98] мкМ. Низкие уровни Пг у больных АФС с тромбозами встречались достоверно чаще - у 21 (31%) из 67, чем у больных ИТ — 1 (5%) из 19 ((р=0,04, /=4,01) и группы контроля (р=0,05, %=4,31) (табл.З). Подобная закономерность наблюдалась и у больных АФС, имевших артериальный тромбоз. У 11 (34%) из 32 больных АФС и артериальными тромбозами низкий уровень Пг встречался достоверно чаще, чем у больных ИТ (у 1 (5%) из 19 (р=0,05, /=4,31)) и группы контроля (р=0,04, /=4,66).

Таблица 3. Уровень Пг в зависимости от наличия и локализации тромбозов у 67 больных АФС и тромбозами, больных идиопатическим тромбозом и группы контроля _____________________

Уровень Пг Всего тромбозов п=67 (п%) Артериальные тромбозы п=32 (П%) Венозные тромбозы п=53 (п%) ИТ п=19 (п%) Контроль п=10 (п%)

Высокий 14(21%)* 5 (16%) 12 (23%) 12 (63%) 0

Нормальный 32 (48%) 16 (50%) 26 (49%) 6 (32%) 10(100%)

Низкий 21 (31%)*,** И (34%)*,** 15 (28%) 1 (5%) 0

Концентрация Пг, мкМ 1,59 [ 1,41,98]*,** 1,55 [1,121,84]*,** 1,6 [1,411,98]* 2,4 [1,742,99] 1,95 [1,632,26]

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с больными ИТ. ** - р<0,05 по сравнению с группой контроля. Концентрация плазминогена приведена как медиана и [25-й и 75-й процентили] интерквартильные размахи.

Гипоплазминогенемия не ассоциировалась с синдромом потери плода в анамнезе и содержанием Пг в крови. 25 из 56 женщин с АФС имели в анамнезе рецидивирующий синдром потери плода. Низкое содержание Пг было у 5 (20%), нормальное у 12 (48%) из 25 женщин с рецидивирующим синдромом потери плода в анамнезе. У женщин с АФС, не имевших патологии беременности распределение уровней Пг было следующим: у 12 (40%) — низкий уровень Пг и у 14 (45%) из 31 — нормальный.

В связи с возможностью взаимодействия Пг и аФЛ, представлялось важным проанализировать, существует ли взаимосвязь между уровнем Пг и аФЛ.

Повышенные уровни аФЛ на момент обследования отмечались у 66 (84,6%) из 78 пациентов СКВ+АФС и ПАФС. У 12 (15,4%) пациентов были повышены только аКЛ, у 13 (16,7%) только - антиР2-ГП-1, у 40 (51,3%) выявлялось повышение как аКЛ, так и антиР2-ГП-1, у одного — только ВА.

Уровень Пг в большинстве случаев не зависел от уровня позитивности как аКЛ, так и анти(32-ГП-1. Низкий уровень Пг у больных с высокопозитивными аКЛ наблюдался у 7 (31%) из 22 пациентов и медиана его по группе с высокими аКЛ составляла 1,55 [1,22-1,82] мкМ, тогда как низкий уровень Пг у больных с низко-позитивными аКЛ был у 3 (23%) больных и его уровень составлял 1,99 [1,48-2,53] мкМ (р=0,05). Низкий уровень Пг у

больных с высоко-позитивными антир2-ГП-1 наблюдался у 13 (36%) из 36 пациентов и медиана концентрации его в этой группе была 1,57 [1,06-2,06] мкМ. У больных с низко-позитивными значениями антир2-ГП-1 только у 2 (20%) больных выявлялся низкий уровень Пг и медиана его в группе с низкими уровнями антиР2-ГП-1 составляла 1,58 [1,44-1,72] мкМ (р=0,05).

Анализ содержания Пг выявил снижение его концентрации у больных АФС по сравнению с больными ИТ, что соответствовало более частой встречаемости низких уровней Пг при АФС. Низкие значения Пг достоверно чаще были у больных АФС на фоне СКВ, но не ассоциировались ни с активностью, ни с клинико-лабораторными параметрами СКВ. В то же время низкие значения Пг чаще отмечались на фоне высоких уровней как аКЛ, так и антир2-ГП-1. Было отмечено, что уровень Пг у больных АФС и тромбозами в анамнезе был ниже по сравнению с больными ИТ, при этом статистически значимое снижение отмечалось у больных АФС, имевших артериальные тромбозы. Наши данные продемонстрировали, что треть больных АФС имеют сниженную фибринолитическую активность по сравнению со здоровыми а также пациентами, перенесшими тромбоз, но не имевших системного заболевания соединительной ткани. Отмеченное снижение уровней Пг у больных на фоне высоких аКЛ и анти Р-ГП-1 может отражать их влияние на фибринолиз. Более того, у больных ИТ чаще встречалась высокая концентрация Пг, что указывает на то, что сам процесс тромбообразования при ИТ отличался от такого при АФС.

Таким образом, все вышеперечисленное свидетельствует в пользу того, что у больных АФС отмечается снижение фибринолиз за счет низкого содержания Пг в плазме, что, соответственно, приводит к повышенному тромбообразованию.

Таким образом, все вышеперечисленное свидетельствует в пользу того, что у больных АФС отмечается снижение фибринолиза за счет низкого содержания Пг в плазме, что, соответственно, приводит к повышенному тромбообразованию.

Следующим важным компонентом системы фибринолиза, который мы исследовали у наших больных, является ИАП-1 - основной ингибитор ТАП и УАП. Считается, что именно ИАП-1 является основным показателем изменений в системе фибринолиза при различных патологических состояниях.

ИАП-1 определялся - у 63 пациентов АФС, из них 29 пациентов СКВ+АФС, 37 - ПАФС и 18 пациентам ИТ.

У всех больных уровень ИАП-1 варьировал: при ПАФС от 0,.45 до > 1 нМ (верхний предел кинетического метода), при СКВ+ АФС от 0.44 до >1 нМ, при ИТ - от 0,65 до 0,81 нМ.

Уровни активного ИАП-1 у всех больных АФС и ИТ были выше, чем у здоровых доноров и варьировали в интервале 0.44 - > 1 нМ.

У большинства больных АФС содержание ИАП-1 было умеренно высоким - у 52 (83%) (ИАП-1 от 0,1 до 1), из них у 22 (85%) пациентов - с СКВ+АФС, у 30 (73%) - с ПАФС. У 11 (17%) больных АФС уровень ИАП-1

стратифицировался как высокий (ИАП-1 >1), из них у 4 (15%) пациентов с СКВ+АФС и у 7 (27%) пациентов с ПАФС. У всех больных ИТ уровень ИАП-

1 был умеренно высоким.

Повышение содержания активного ИАП-1 может изменять фибринолиз и усиливать тромботическую тенденцию (Е.гогю, 2008, I. МоПопеп й а1 1992г.).

Тромбозы диагностировались у 54 из 63 пациентов с АФС, у которых определяли ИАП-1: 23 пациента имели артериальные, 45 - венозные тромбозы. У 13 из этих пациентов отмечалась сочетанная локализация тромбозов, как артериального, так и венозного русла. Анализ связи между уровнем ИАП-1 и тромбозами представлен только по артериальной и венозной локализации. При оценке уровня ИАП-1 в зависимости от сочетанной локализации тромбозов различий в показателях не выявлено.

Больные АФС и тромбозами достоверно чаще имели высокий уровень ИАП-1 — 11 (20%) из 54 по сравнению с больными ИТ, имевших умеренновысокий его уровень (р=0,05, л/=4,33) (табл.4). Повышение ИАП-1 при АФС ассоциировалось с артериальной локализацией тромбозов. У 6 (26%) из 23 пациентов с АФС и артериальными тромбозами отмечалось высокое содержание ИАП-1 по сравнению с группой больных ИТ (р=0,02, /=5,5). Больные ИТ достоверно чаще имели умеренно повышенный уровень ИАП-1 -18 (100%) по сравнению с группой контроля (р=0,0000001, /=23,81).

Таблица 4. Уровень активного ИАП-1 в зависимости от наличия и локализации тромбозов у больных АФС, больных идиопатическим

Уровень ИАП-1 Всего тромбозов п=54 (п%) Артериальные тромбозы п=23 (П%) Венозные тромбозы п=45 (п%) ИТ п=18 (п%) Контроль п=10 (п%)

Нормальный 0 0 0 0 10 (100%)

Умеренно высокий 43 (80%) 17 (74%) 37 (82%) 18(100%)** 0

Высокий 11 (20%)* 6 (26%)* 8(18%) 0 0

примечание: - - р<и,иэ по сравнению с больными ИТ, **- по сравнению с группой контроля.

20 из 45 пациенток с АФС в анамнезе имели рецидивирующий синдром потери плода, у троих из них отмечался высокий уровень ИАП-1 и у 17 — умеренно высокий.

У 6 пациенток регистрировалась только акушерская патология (рецидивирующий синдром потери плода) без тромбозов. У 2 из 6 пациенток был высокий уровень ИАП-1, у 4 — умеренно повышенный.

Повышение уровня аФЛ на момент обследования отмечалось у 53 (84,1%) из 63 пациентов АФС. У 9 (17%) пациентов были повышены только аКЛ, у 8 (15%) только антир2-ГП-1, у 35 (66%) имелось повышение как аКЛ так и антиР2-ГП-1. У 1 (2%) пациента отмечался только положительный ВА.

Концентрация ИАП-1 не зависела от уровня аФЛ. Большинство больных АФС имели умеренно высокий уровень ИАП-1, независимо от степени позитивности по аФЛ.

Повышение активного ИАП-1 отмечалось у всех больных АФС и ИТ. У 17% больных АФС уровень ИАП-1 стратифицировался как высокий, у 83% — как умеренно высокий. Все больные ИТ имели умеренно высокий уровень ИАП-1.

Таким образом, помимо шпоплазминогенемии, угнетение фибринолиза у больных АФС связано с повышенным содержанием в плазме активного ИАП-1, а высокие его уровни ассоциировались с тромбозами в анамнезе, преимущественно артериальными.

Результаты исследования активности системы фибринолиза в когорте обследованных больных неоднозначно. С одной стороны, треть больных имела гипоплазминогенемию, которая ассоциировалась с СКВ и артериальной локализацией тромбозов. С другой стороны, у 38% больных АФС выявлялись нормальные уровни Пг при повышенных значениях ИАП-1. Т.е. наши результаты свидетельствуют о снижении активности системы фибринолиза, связанное с повышением уровня свободного активного ИАП-1 или снижением уровня Пг, способного превращаться в плазмин, что может быть одним из возможных патогенетических механизмов развития тромбоза при АФС, а также объяснять разную локализацию тромбозов. Результаты нашей работы свидетельствуют о необходимости дальнейшего исследования компонентов системы фибринолиза.

Важным компонентом липид-транспортной системы крови, влияющим на фибринолиз, и, возможно, связанный с тромбозами при АФС является липопротеин (а) (ЛП(а)).Существует предположение, что высокий уровень содержания ЛП(а) у больных с АФС может уменьшать связывание Пг с фибрином или клеткой и/или индуцировать секрецию ИАП-1 эндотелиальными клетками, способствуя развитию тромбозов (А. 1сЫпозе, 1992г.). Повышение уровня ЛП(а) у больных СКВ было отмечено в работе Т.В. Попковой (Т.В. Попкова, 1998г.).

В нашей работе уровень ЛП(а) определяли 85 пациентам: 66 - с АФС, из них 30 - с СКВ+АФС, 36 - с ПАФС, 19 - ИТ.

!Ш (•) у обстдомима бапым

А Б

Рисунок 2 (А, Б). Уровень лнпопротеииа (а) у обследованных больных

Нормальные показатели ЛП(а) по данным фирмы-производителя - 90130 мг/дл.

Средний уровень ЛП(а) у больных АФС составил 420,4 [287,2-571,4]мг/дл, что было достоверно выше, чем у чем у больных ИТ, имевших средний уровень ЛП(а) 318 [177,4-392,8]мг/дл (р=0,05).

Больные СКВ+АФС имели средний уровень Ж(а) 454,8 [353-621,8]мг/дл, что было достоверно выше, чем у больных ПАФС, имеющих средний уровень ЛП(а) 384 [250,8-511,58]мг/дл (р=0,05) (рис.2).

Однако корреляции между уровнем Лп(а) и компонентами фибринолиза не получено.

Встречаемость различного генотипа ингибитора активатора плазминогена-1 и связь с клинико-лабораторными показателями у больных АФС

Нарушение фибринолиза из-за повышения уровня ИАП-1 может быть вызвано наличием мутаций в его гене. Одним из генетических факторов, способствующих возрастанию концентрации ИАП-1 в плазме крови является 40/50 вариант полиморфизма гена ИАП-1. У индивидуумов с генотипом 40/40 имеет место усиление транскрипции гена ИАП-1, кодирующего ИАП-

1, что приводит к повышенной выработке самого ингибитора. Для индивидуумов с генотипом 40/50 характерен промежуточный уровень биосинтеза ИАП-1, тогда как нормальный уровень ингибитора отмечен при генотипе 50/50 (К. Ротэйего и соавт. 2008г., У.Ошщог и соавт. 2011г.).

Большинство больных АФС (88 из 103 (85%) имели 40 аллель гена ИАП-1 и лишь у 15 (15%) выявлялся 50/50 генотип ИАП-1. У больных СКВ+АФС и ПАФС выявлялась следующая встречаемость генотипа ИАП-1: 40 аллель гена - у 41 и 48 больных и 50/50 — у 6 и 9 — соответственно (табл.5).

Таблица 5. Встречаемость генотипа ИАП-1 у обследованных больных.

Генотип ИАП-1 СКВ+АФС п=47 (п%) ПАФС п=56 (п%) Всего с АФС п=103 (п%) СКВ п=15 (п%) ИТ п=20 (п%) Контроль п=30 (п%)

40/40 12 (25%) 21 (38%) 33 (32%) 3 (20%) 3 (15%) 10(33%)

40/50 29 (62%) 26 (46%) 55 (53%) 8 (53%) 11 (55%) 16(53%)

50/50 6 (13%) 9(16%) 15 (15%) 4 (27%) 6 (30%) 4 (14%)

------- —- — хы.ч'д.хшч/х.и 1 ^лишние “ТЧ_1/*ТЧ_1 П ^>41/иЫЛа

примерно одинаковой. В группе контроля большинство обследуемых имели 40/50 генотип ИАП-1, на втором месте по встречаемости - 40/40 и на третьем - 50/50. Таким образом, встречаемость генотипа ИАП-1 во всех анализируемых группах статистически не различалась.

Известно, что 4в аллель гена ИАП-1 ассоциируется с повышенным риском тромбообразования, в том числе и у пациентов с АФС (Я. Еогавйего и соавт. 2008г., У.Оиг^ог и соавт. 2011г.).

У 91 (88%) из 103 пациентов с АФС были тромбозы: у 40 (85,1%) пациентов с СКВ+АФС и у 51 (91%) пациента с ПАФС. Наиболее частыми локализациями венозных тромбозов были глубокие вены нижних конечностей - у 67 (65%) пациентов и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) - у 30 (29%) из 91 пациента с АФС, имевших тромбоз.

27 (30%) из 91 больного АФС и с тромбозом имели 40/40 генотип, что соответствует гомозиготной мутации гена ИАП-1, 50 (55%) - 40/50 (гетерозиготная мутация) и 14 (15%) - 50/5й (нормальный генотип), т. е. у большинства больных выявлялся 40 аллель. У больных АФС и тромбозами вообще (14 из 91), независимо от первичного или вторичного варианта АФС, имелась тенденция к более редкой встречаемости генотипа 50/50 (0111=3,67, 95%ДИ [0,75-17,58], р=0,07) и достоверно реже при АФС с венозными тромбозами (у 9 из 71) (0Ш=4,54, 95%ДИ [0,87-24,15], р=0,04) по сравнению с больными СКВ без АФС (4 из 10) (табл. 6).

Таблица 6. Встречаемость генотипа ИАП-1 в зависимости от наличия и локализация тромбозов у пациентов с АФС._____________________

Г енотип ИАП-1 Всего тромбозов п=91 (п%) Артериальные тромбозы п=44 (п%) Венозные тромбозы п=71 (п%) Больные СКВ без тромбозов п=10 (п%)

40/40 27 (30%) 11 (25%) 21 (29%) 1 (10%)

40/50 50 (55%) 25 (56%) 41 (58%) 5 (50%)

50/50 14(15%) 8 (19%) 9 (13%)' 4 (40%)

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с пациентами группы СКВ без тромбозов Был проведён анализ частоты генотипа ИАП-1 у больных АФС на фоне СКВ и ПАФС в зависимости от наличия тромбоза и его локализации.

У больных СКВ+АФС с тромбозом в анамнезе, а также с венозной его локализацией реже обнаруживался 50/50 генотип ИАП-1 по сравнению с больными СКВ без тромбоза. У 5 (12,5%) из 40 больных СКВ+АФС и тромбозом вообще и у 3 (9%) из 32 - пациентов с СКВ+АФС с венозными тромбозами в частности чаще выявлялся 50 аллель по сравнению с пациентами СКВ без тромбозов (ОШ=4,67, 95%ДИ [0,76-29,96], р=0,06, и 0111=6,44, 95%ДИ [0,88-52,38], р=0,04 соответственно) (табл.7). Для ПАФС подобная закономерность не отмечалась.

Генотип 50/50 реже выявлялся у больных АФС и тромбозом глубоких вен (у 8 из 67), а также в подгруппе СКВ+АФС и тромбозом глубоких вен нижних конечностей в анамнезе (у 3 из 31) по сравнению с больными СКВ без тромбозов (0111=4,92, 95%ДИ [0,91-26,67], р=0,04; , 0111=6,22, 95%ДИ [0,85-50,67], р=0,04 соответственно) (табл.7).

40/50 полиморфизм гена ИАП-1 при АФС на фоне СКВ ассоциировался с венозным тромбоэмболизмом, тогда как при ПАФС не отмечено взаимосвязи между генотипом ИАП-1, тромбозом а также локализацией тромба. Данный полиморфизм присутствовал у 22 (70%) из 31 пациента с СКВ+АФС и тромбозом глубоких вен нижних конечностей против 17 (47%) из 36 - с ПАФС (ОШ=2,73, 95%ДИ [0,89-8,59], р=0,08) и у 9 (90%)

из 10 с СКВ+АФС и с ТЭЛА против 8 (40%) из 20 - с ПАФС (ОШ=13,5, 95%ДИ [1,23-344,98], р=0,02) (табл.7). Хотя в целом при АФС частота 4С/5в генотипа ИАП-1 не зависела от локализации тромбозов, наличие СКВ влияло на встречаемость этого генотипа ИАП-1, а именно более частое выявление 40 аллеля (табл.7).

Таблица 7. Генотип ИАП-1 в зависимости от наличия венозных и

артериальных тромбозов и их локализации у пациентов с АФС.

Венозные тромбозы Больные СКВ без тромбозов 11=10, (п%)

Г енотип ИАП-1 Глубокие вены нижних конечностей ТЭЛА

Группы больных Всего п=67 (п%) СКВ+ АФС п=31 (п%) ПАФС п=36 (п%) Всего п=30 (п%) СКВ+ АФС п=10 (п%) ПАФС п=20 (п%)

40/40 20 (30%) 6 (20%) 14 (38%) 9 (30%) 9 (45%) 1 (10%)

40/50 39 (58%) 22 (70%)** 17 (47%) 17 (57%) 9 (90%)** 8 (40%) 5 (50%)

50/50 8 (12%)* 3 (10%)* 5 (15%) 4 (13%) 1 (10%) 3 (15%) 4 (40%)

Артериальные тромбозы Больные СКВ без тромбозов 11=10, (п%)

ОНМК ИМ

Всего п=36 (п%) СКВ+ АФС п=14 (п%) ПАФС п=22 (п%) Всего п=7 (п%) СКВ+ АФС п=4 (п%) ПАФС п=3 (п%)

40/40 8 (22%) 3 (21%) 5 (23%) 1 (14%) 1 (25%) - 1 (10%)

40/50 22 (61%) 10(72%) 12 (54%) 4 (57%) 2 (50%) 2 (67%) 5 (50%)

50/50 6 (17%) 1 (7%) 5 (23%) 2 (29%) 1 (25%) 1 (33%) 4 (40%)

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с пациентами группы СКВ без тромбозов.** - р<0,05 по сравнению с пациентами группы ПАФС

Была проанализирована частота эпизодов тромбоза у пациентов и частота исходов у них в зависимости от генотипа ИАП-1 (табл.8).

Таблица 8. Число и частота случаев тромбозов у пациентов с АФС в зависимости от генотипа ИАП-1.

АФС и тромбозы. п=91

Параметры 40/40 п=27 40/50 п=50 50/50 п=14

Число случаев тромбоза (Ыс) 70 144 39

Количество пациенто-лет больных с тромбозами(Т) 197,5 512,5 209,5

Частота случаев тромбозов на 100 пациенто-лет (V) 35^4 28,1 18,6

СКВ+АФС с тромбозами, п=40

Параметры п=10 п=25 п=5

Число случаев тромбоза (№) 19 82 10

Количество пациенто-лет больных с тромбозами(Т) 71,5 286,5 101

Частота случаев тромбозов на 100 пациенто-лет (V) 26,6 28.6 9,9

ПАФС с тромбозами, п=51

п=17 п=25 п=9

Число случаев тромбоза (Ыс) 51 62 29

Количество пациенто-лет больных с тромбозами(Т) 126 226 108,5

Частота случаев тромбозов на 100 пациенто-лет (V) 40,5 27,4 26,7

Частота случаев тромбозов вообще на 100 пациенто-лет была выше в группах пациентов, имевших 40/40 и 40/50 генотипы ИАП-1: 35,4 и 28,1случая на 100 пациенто-лет соответственно. Реже всего тромбозы встречались в группе больных с 50/50 генотипом ИАП-1 - у 18,6.

Также проанализирована частота случаев тромбоза в зависимости от генотипа ИАП-1 отдельно в группах больных СКВ+АФС и ПАФС (табл.8). Частота случаев тромбозов на 100 пациенто-лет в группе больных СКВ+АФС была приблизительно одинаковой у пациентов с 40/40 и 40/50 генотипами ИАП-1: 26,6 и 28,6 случаев на 100 пациенто-лет соответственно. В группе больных с 50/50 генотипом тромбозы встречались значительно реже - 9,9 случаев на 100 пациенто-лет. В группе больных ПАФС преобладало число случаев тромбоза при наличии 40/40 генотипа и составляло 40,5 случаев тромбоза на 100 пациенто-лет. Частота эпизодов тромбоза у больных ПАФС при наличии 40/50 и 50/50 генотипа не различалась и составляла 27,4 и 26,7 на 100 пациенто-лет соответственно (табл.8).

Отдельно была проанализирована частота случаев венозных и артериальных тромбозов у пациентов с АФС (табл.9) в зависимости от наличия СКВ. Высокая частота случаев венозного тромбоза у пациентов с АФС связывалась с наличием 40/40 генотипа ИАП-1 и составляла 42,3 случая на 100 пациенто-лет.

При анализе эпизодов венозного тромбоза у больных АФС в зависимости от наличия СКВ, отмечалась более высокая частота случаев тромбоза как при вторичном так и первичном АФС у пациентов с 40/40 и 40/50 генотипами ИАП-1 (табл.9): 24,5 и 20,3 случаев тромбоза на 100 пациенто-лет - при СКВ+АФС соответственно, 55,7 и 28 - при ПАФС соответственно.

Таблица 9. Число и частота случаев венозных тромбозов у пациентов с АФС в зависимости от генотипа ИАП-1.

АФС и венозные тромбозы, п=91

Параметры АО/АО п=21 40/50 п=41 50/50 п=9

Число случаев венозного тромбоза (Ыс) 52 93 20

Количество пациенто-лет больных с тромбозами(Т) 123 403,5 160,5

Частота случаев тромбозов на 100 пациенто-лет (V) 42,3 23 12,5

СКВ+АФС и венозными тромбозами, п=32

1 п=6 | п=23 | п=3

Число случаев венозного тромбоза (КГс) 13 53 6

Количество пациенто-лет больных с тромбозами(Т) 53 260,5 83

Частота случаев тромбозов на 100 пациенто-лет (V) 24.5 20,3 7,2

ПАФС и венозные тромбозы, 1=39

п=15 п=18 п=6

Число случаев венозного тромбоза (Ыс) 39 40 14

Количество пациенто-лет больных с тромбозами(Т) 70 143 77,5

Частота случаев тромбозов на 100 пациенто-лет (V) 55,7 28 18,1

■і ґ-------- ихила г>.шш^ а ір^ішс

больных, имевших 5('і5(л генотип — 25,5 случаев на 100 пациенто-лет (табл.9).

При анализе эпизодов артериального тромбоза у больных АФС на фоне СКВ отмечалась высокая частота случаев тромбоза при вторичном АФС у пациентов с 40/40 и 40/50 генотипом ИАП-1 (табл.10): 27,9 и 21,8 случаев тромбоза на 100 пациенто-лет — при СКВ+АФС соответственно. Однако у больных ПАФС артериальные тромбозы чаще встречались у пациентов, имевших 5в/5С генотип - 26,5 случаев на 100 пациенто-лет, хотя отдельно аллель 40 выявлялся примерно с одинаковой частотой по сравнению с аллелем 50.

Таблица 10. Число и частота случаев артериальных тромбозов у пациентов с АФС в зависимости от генотипа ИАП-1.

АФС и артериальные тромбозы, п=44

Параметры 40/40 п=11 40/50 п=25 50/50 п=8

Число случаев тромбоза (№;) 18 54 19

Количество пациенто-лет больных с тромбозами(Т) 105,5 286 74,5

Частота случаев тромбозов на 100 пациенто-лет (V) 17,1 18,8 25,5

СКВ+АФС, п=19

п=5 п=12 п=2

Число случаев тромбоза (Ыс) 6 29 4

Количество пациенто-лет больных с тромбозами(Т) 21,5 133 18

Частота случаев тромбозов на 100 пациенто-лет (V) 27.9 21,8 22,2

ПАФС, п=25

п=6 п=13 п=6

Число случаев тромбоза (№) 12 25 15

Количество пациенто-лет больных с тромбозами(Т) 84 153 56,5

Частота случаев тромбозов на 100 пациенто-лет (V) 14,3 16,3 26.5

А 1 " ---- «.«у У ІіиЦП^ПіиА}

включенных в исследование, в зависимости от полиморфизма гена ИАП-1.

Частота случаев акушерской патологии была выше в группе пациенток, имеющих 40/40 и 40/50 генотип гена ИАП-1 - 31,6 и 26,3 случаев на 100 пациенто-лет соответственно (табл. 11).

Таким образом, наличие в генотипе 40 аллеля является дополнительным фактором риска развития акушерской патологии у пациенток с АФС.

Таблица 11. Число и частота случаев акушерской патологии у пациенток основной группы в зависимости от генотипа ИАП-1.____________

Параметры 40/40 п=10 40/50 п=19 50/50 п=7

Число случаев акушерской патологии (№;) 27 60 21

Количество пациенто-лет больных с акушерской патологией 0(Т) 85,5 228 85

Частота случаев акушерской патологии на 100 пациенто-лет (V) 31.6 26,3 24,7

Примечание: п- число пациенток в группе

Был проведен анализ вероятности наступления основных исходов АФС (тромбозов и акушерской патологии) в определенный период времени в зависимости от генотипа ИАП-1 методом Каплана-Мейера.

Как видно из рисунка 3, отмечается тенденция к более раннему возникновению тромбозов и акушерской патологии у пациентов, имевших 40/40 генотип ИАП-1, затем у пациентов, имевших 40/50 полиморфизм. Позднее тромбозы и акушерская патология развиваются у больных с 50/50 генотипом.

* Сэтрич С4м«и • Сотий. СкмжІ

«ь. У/1: ' 1: ■ 40м0

ти* 0 5 10 ” я^т*> * 40 ■** 50 * 5 - - <а«в

Рисунок 3: А - анализ вероятности наступления тромбоза в зависимости от генотипа МАП-1. Б - анализ вероятности наступления акушерской патологии в зависимости от генотипа ИАП-1.

Таким образом, результаты исследования показали, что 50/50 генотип ИАП-1 (отсутствие мутации) у больных АФС, имевших тромбозы, встречался реже, чем у больных СКВ без тромбозов. Наличие 40/40 и 40/50 генотипов ИАП-1 приводило к рецидиву тромбозов независимо от наличия аФЛ. Частота случаев тромбозов на 100 пациенто-лет была выше в группах пациентов АФС, имевших 40/4в и 40/50 генотип гена ИАП-1, реже - в группе больных с 50/50 генотипом ИАП-1. Частота случаев акушерской патологии у пациенток с АФС на 100 пациенто-лет была значительно выше у больных, имевших 4в/40 генотип ИАП-1, реже - при 40/50 и 50/50 генотипе.

Многофакторный анализ выявления факторов риска тромбозов при антифосфолипидном синдроме

Для выявления факторов риска тромбозов у пациентов АФС был выполнен многофакторный анализ. В математическую модель было включено 30 показателей (пол, возраст при исследовании, длительность СКВ и ФС, течение и активность СКВ, данные о лечении, наличие факторов риска, наличие генетических тромбофилий, уровни аФЛ СРБ АНФ а-ЯНК Пг, ИАП-1, ЛП (а)). ’ ’ Д ’

Анализ показал, что на развитие тромбозов основное влияние оказывают следующие факторы: наличие аФЛ, длительность АФС длительность СКВ, активность СКВ по В А. Насоновой.

Добавление других параметров не вносило существенных изменений в уровнь значимости прогноза.

Для практического применения на основании результатов многофакторного анализа была предложена так называемая функция прогноза развития тромбоза:

Х~3,51+0,085х(длительность СКВ)-0,0939х(длителъность АФС)-1,999х(аФЛ)-1,1686х(активностъ СКВ по В.А. Насоновой).

Вероятность развития тромбоза (Р) для конкретного значения X можно вычислить по следующей формуле:

Р=ехр(х)/[1+ ехр(х)]

Для практического применения функция логистической регрессии была преобразована в следующий вид:

Z—9,39x(длumenънocmъ АФС)+200х(аФЛ)+117х(активность СКВ по

А Б

Рисунок 4 (А, Б): ШЭС-кривая развития тромбозов для функции X

(рис.4А) и Ъ (рис.4Б)

Выводы

1. Низкий уровень плазминогена у больных АФС, имевших встречается достоверно чаще, чем у больных идиопатическим тромбозом (р=0,04) и группы контроля (р=0,05) и ассоциировался с тромбозами. Гипоплазминогенемия у больных АФС с артериальными тромбозами (р-0,0006) встречалась чаще по сравнению с больными идиопатическими тромбозами (р=0,01) и группой контроля.

2. Высокие значения ингибитора активатора плазминогена-1 при АФС были связаны с тромбозами в анамнезе вообще и с артериальными по локализации (р<0,05).

3. Встречаемость 50/50 генотипа ИАП-1 у больных АФС, имевших тромбозы, была достоверно реже, чем у больных СКВ без АФС и без тромбозов. Полиморфизм 40/50 при АФС на фоне СКВ ассоциировался с венозным тромбоэмболизмом, тогда как при ПАФС не отмечено взаимосвязи между генотипом ИАП-1, тромбозом в анамнезе и его локализацией.

4. Наличие 40/40 и 40/50 генотипов ИАП-1 приводило к рецидиву тромбозов независимо от аФЛ. Частота случаев тромбозов на 100 пациенто-лет была выше в группах пациентов АФС, имевших 40/40 и 40/50 генотипы гена ИАП-1: 35,4 и 28,1 случая на 100 пациенто-лет соответственно. Реже всего тромбозы встречались в группе больных с 50/50 генотипом ИАП-1: 18,6 случая на 100 пациенто-лет.

5. Частота случаев рецидива синдрома потери плода у больных

ПАФС на 100 пациенто-лет была значительно выше у пациенток, имевших 40/40 генотип ИАП-1 и составляла 59,1, тогда как при генотипе 40/50 - 22,8 случая, а при 50/5й - 8,4. .

6. Прогностически неблагоприятными факторами развития тромботических осложнений при АФС в результате проведенного многофакторного анализа были: аФЛ (р=0,03), длительность АФС (р=0,01), длительность СКВ (р=0,05) и активность СКВ по В.А. Насоновой (р=0,07).

Практические рекомендации

1. Больньм АФС, планирующим беременность, необходимо исследование генотипа ИАП-1.

2. Следует исследовать генотип ИАП-1 для определения риска тромбозов у больных АФС.

3. Наличие в анамнезе эпизода артериального тромбоза является показанием для определения компонентов фибринолиза (плазминогена, ИАП-

4. Прогноз в отношении рецидива развития тромбоза при АФС может быть вычислен по следующей формуле:

Z=9,39x(длumeлънocmъ АФС)+200х(аФЛ)+117х(активностъ СКВ по В.А. Насоновой)- 8,5х(длителъность СКВ).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рецидивы тромбозов и геморрагических осложнений у больных с антифосфолипидным синдромом на фоне терапии варфарином и аспирином. Л.В. Кондратьева, П.Л. Патрушева, Л.И. Патрушев, Е.Н. Александрова, Т.Ф. Коваленко, Е.В. Острякова, Т.М. Решетняк. Терапевтический архив, 2010, №

5, С. 33—39.

2. Компоненты фибринолиза при антифосфолипидном синдроме. Е.В. Острякова, Л.И. Мухаметова, Д.А. Гулин, Н.В. Середавкина, Н.Л. Патрушева, Л.И. Патрушев, Е.Н. Александрова, Р.Б. Айсина, Т.М. Решетняк. Общая реаниматология, 2011, том 7, №2, С. 78.

3. Кардиоваскулярная патология и полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена 1 у больной системной красной волчанкой (описание случая). Т.М. Решетняк, О.А. Фомичева, Л.В. Кондратьева, Е.В. Острякова, Н.Л. Патрушева, Д.Р. Алисаева, Л.И. Патрушев. Тромбоз, гемостаз и реология, 2011, №3, С.29-35.

4. Гомозиготная мутация в гене ингибитора активатора плазминогена 1 у пациентов с антифосфолипидным синдромом. Описание случаев. Е.В. Острякова, Н.Л. Патрушева, А.П. Алексанкин, Л.И. Патрушев, Н.В. Середавкина, Е.Н. Александрова, А.В. Волков, Т.М. Решетняк. Научнопрактическая ревматология, 2011, №5, С. 83-89.

5. Антифосфолипидный синдром и система фибринолиза. Обзор литературы. Е.В. Острякова, Л.И. Патрушев, Т.М. Решетняк, Е.Л. Насонов. Научно-практическая ревматология, 2011, №6, С. 56-63.

Острякова Екатерина Викторовна

СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СИСТЕМА ФИБРИНОЛИЗА ПРИ АНТИФОСФОЛИПИДНОМ СИНДРОМЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.01.2012 г.

Бумага для множительных аппаратов. Формат 60x90 1/]6. Ризограф. Уел. печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,2.

Тираж 70 экз. Заказ 433.

Отпечатано полиграфическим отделом Издательства Балтийского федерального университета им. Иммануила Канта 236041, г. Калининград, ул. А. Невского, 14