Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Гиперкоагуляционныйсиндром:патогнетические, диагностические и лечебные особенности.

На правах рукописи

Рудакова Виктория Евгеньевна

□и344С4ВО

Гиперкоагуляционный синдром: патогенетические, диагностические и лечебные особенности

14.00.29.- Гематология и переливание крови

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 9 2 ГЕН 2008 2008

003446460

Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук

Научные руководители.

доктор медицинских наук, профессор С А Васильев кандидат биологических наук А Л Берковский

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор В А Макаров кандидат биологических наук Е В Ройтман

Ведущее научное учреждение

Научный Центр Сердечно-сосудистой Хирургии им А Н Бакулева РАМН

Защита состоится «_»_2008г в_часов

на заседании диссертационного совета Д 001 042 02 в Государственном учреждении Гематологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук (Москва, 125167, Новозыковский проезд, д 4а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ РАМН Автореферат разослан «_»_2008г

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Венозные тромбозы, коронарные и церебральные ишемии, облитерации артерий нижних конечностей, раннее развитие которых чаще всего обусловлено тромбофшшями, прочно занимают в мире первое место среди причин смертности и инвалидизации больных, предопределяют сокращение средней продолжительности жизни в популяции, существенно влияют на показатели качества жизни (Ьапс1оШ й а1,1995)

Распознавание и дифференциация различных патогенетических форм тромбофилий имеет важное значение для выработки тактики лечебных и профилактических воздействий В последние годы были расшифрованы механизмы и разработаны точные методы распознавания многих тромбофилий, в том числе и недавно выявленных, таких как гиперкоагуляционный синдром Кроме того, в мире большое внимание уделяется гак называемым комбинированным тромбофилиям, существенно повышающим на порядок и более риск развития у больных тромбозов и их осложнений

Предварительные исследования в нашей клинике показали, что гиперкоагуляционный синдром является самостоятельной формой предтромботической коагулопатии ( Воробьев А И, Городецкий В М, Васильев С А , 2001 г ), и сопровождает многие патологические состояния такие как полиглобулии, эндотелиопатии и др Диагностика гиперкоагуляционного синдрома важна, так как позволяет определить тромбогенный риск у больных с различной патологией

Цель работы

Определить патогенетические и диагностические особенности гиперкоагуляционного синдрома при миелопролиферативных заболеваниях и тромбофилиях, разработать диагностические критерии дифференциации гиперкоагуляционнго синдрома от гиперкоагуляционнгой фазы ДВС-синдрома, оценить эффективность использования лечебного плазмафереза у больных с гиперкоагуляционным синдромом

Задачи исследования

1 Определить лабораторные показатели системы гемостаза, являющиеся диагностическим маркером гиперкоагуляционного синдрома

2 Изучить частоту встречаемости гиперкоагуляционного синдрома у больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями

3 Изучить характер и частоту встречаемости гиперкоагуляционного синдрома, наследственных и приобретенных тромбофилий у больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями.

4 Изучить патогенетические и диагностические особенности гиперкоагуляционного синдрома при наследственных и приобретенных тромбофилиях Выделить формы гиперкоагуляционного синдрома

5 Изучить закономерности нарушений гемостаза у больных сепсисом

6 Определить эффективность лечебного плазмафереза в комплексной терапии больных с гиперкоагуляционным синдромом и гематогенными тромбофилиями

Научная новизна

В настоящем исследовании сформировано понятие гиперкоагуляционного синдрома как варианта патологического состояния системы гемостаза, характеризующегося определенными клиническими проявлениями- быстрое тромбирование и склерозорование вен в местах инъекций, периодические парестезии в верхних и нижних конечностях, возможен синдром Рейно, головные боли; часто укорочение активированного частичного тромбопластинового и тромбинового времени, укорочение протромбинового времени, умеренное повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов, в небольшой степени угнетение ХПа-зависимого фибринолиза

Выявлен новый вариант гиперкоагуляционного синдрома-посттромботический гиперкоагуляционный синдром у больных с различными вариантами тромбофилий, перенесших тромботические осложнения

Выявлено, что использование лечебного плазмафереза позволяет добиться значительного улучшения и стойкой ремиссии у больных с гиперкоагуляционным синдромом и тромбофилиями

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований определены закономерности, выделены лабораторные критерии и частота встречаемости гиперкоагуляционного синдрома у больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями У больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями и гиперкоагуляционным синдромом, охарактеризован спектр диагностических критериев, которые можно использовать для выбора адекватной антитромботической терапии .

У больных с различными вариантами тромбофилий и перенесших тромбоз доказана необходимость скринингового динамического контроля показателей коагулограммы для своевременного выявления посттромботического гиперкоагуляционного синдрома и своевременного проведения медикаментозной профилактики развития тромбозов и ишемий органов

Охарактеризованы и определены дифференцирующие лабораторные критерии, позволяющие проводить дифференциальную диагностику между гиперкоагуляционным синдром и гиперкоагуляционной фазой ДВС-синдрома

Положения,выносимые на защиту

1 Определены лабораторные критерии гиперкоагуляционного синдрома укорочение АЧТВ, тромбинового времени, протромбинового времени, умеренное удлинение времени ХПа-зависимого фибринолиза, повышение уровня РФМК, нормальный уровень тромбоцитов в крови

2 Выявлено, что частота встречаемости гиперкоагуляционного синдрома у больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями составляет 94-100%

3 Определено, что у 55,6% больных ХМПЗ регистрируются тромбозы, у 45% имеются маркеры наследственных тромбофилий. Наиболее часто тромботичесхие осложнения возникают у больных с наследственными тромбофилиями Определение маркеров тромбогенности является важным диагностическим исследованием у больных с ХМПЗ

4 Выявлено, что у больных молодого возраста с развитием тромбозов и ишемий органов в 80% регистрируются гематогенные тромбофилии

5 Выявлен вариант гиперкоагуляционного синдрома -постгромботический гиперкоагуляционный синдром у больных с гематогенными тромбофилиями, перенесших острый тромбоз

6 Обнаружено, что в первые сутки сепсиса преимущественно (76,8 %) отмечается гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома, с высоким уровнем фактора VIII и IX свертывающей системы крови, реже гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома ( 23,2 %) У 88 % больных сепсисом определяется высокий уровень фактора Виллебранда, который длительное время сохраняется повышенным на фоне проводимой терапии.

7 Определены диагностические критерии различия гиперкоагуляционного синдрома и гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома при ГКС ХИа-зависимый фибринолиз - менее 50 минут, более 100 минут-гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома, при ГКС ОФА больше ЗОсек Число тромбоцитов при ГКС не менее 150 тыс в мкл ( нет потребления), уровень тромбоцитов менее 140 тыс в мкл характерен для гиперкоагуляционной и гипокоагуляонной фаз ДВС-синдрома При гиперкоагуляционном синдроме отсутствуют признаки полиорганной недостаточности

8. Используемые режимы проведения лечебных плазмаферезов с удалением больших и малых объемом плазмы за сеанс одинаково эффективны у больных с гиперкоагуляционным синдромом при гематогенных тромбофилиях

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 работ

Апробация диссертации

Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии 20 декабря 2007 г. на заседании проблемной комиссии « Патология системы гемостаза»

Основные положения докладывались на Первом Объединенном Конгрессе « Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза», Москва 29-31 мая 2002, на III всероссийской научной конференции « Клиническая гемостазиологии и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии « 1-3 февраля 2007 г, на Всероссийском конгрессе анастезиологов- реаниматологов и главных специалистов « Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» 25-27 октября 2007г

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы Работа изложена на 156 страницах, иллюстирована рисунками и таблицами Список литературы включает 112 наименований, из которых 31 отечественных и 81 иностранных источников.

Работа выполнена в лаборатории клинической коагулологии и лаборатории стандартизации препаратов плазмы крови ГНЦ РАМН ( научные руководители -доктор медицинских наук, профессор Васильев С А, кандидат биологических наук Берковский A JI) Выражаю искреннюю признательность руководителю отделения XTJI ГНЦ РАМН д м н , профессору Хорошко Н Д, руководителю отделения анастезиологии и реанимации к м н Шулултко Е М , ведущему научному сотруднику д м н Галстяну Г М за совместные исследования и помощь в работе

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 115 практически здоровых людей (68 мужчин и 47 женщин) в возрасте от 18 до 62 лет, которые составили контрольную группу У всех лиц контрольной группы проводили исследование параметров свертывающей системы крови, использованных в работе.

Результаты исследования системы гемостаза у лиц контрольной группы представлены в таблице 1

Таблица 1

Результаты исследования параметров системы гемостаза

ко1ггролыюн группы допоров(п=115)

Методы исследования X ±SD ±m Пределы нормальных колебаний (Х±2 SD)

АЧТВ, с 38,7 2,6 0,4 33,5-43,9

Фактор VIII, % 85,0 14,6 3,5 63,1-106,9

Протромбиновое время, с 14,3 0,9 0,1 12,5-16,1

Тромбиновое время, с 15,0 0,5 0,1 14,0-16,0

ХНа-зависимый фибринолиз, мин 7,3 3,0 0,3 2,8-11,8

Фибриноген, г/л 2,9 0,6 0,1 2,0-3,8

AT-III, % 99,9 12,3 1,2 81,5-118,3

Резистентность фактора Va к активированному протеину С, НО 1,10 0,23 0,02 0,75-1,45

Плазминоген, % 99,8 12,1 1,2 81,7-117,9

Количество тромбоцитов в крови, х109/л 232,1 36,7 3,7 177,1-287,1

Агрегация тромбоцитов с АДФ (1x10" 5М),% 67,4 8,4 1,6 60,1-71,2

Агрегация тромбоцитов с ристомицином (0,17мг/мл),% 70,1 13,0 4,3 69,1-84,4

Агрегация тромбоцитов с коллагеном (0,2% р-р) 47,4 11,2 3,7 36,2-58,6

Фактор Виллебранда в плазме, % 102,9 10,8 1,5 86,7-119,1

Гемоглобин крови, г\л 127,4 12,5 1,16 139,9-114,9

Лейкоциты 5,6 0,8 0,07 7,4-4,8

Комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее исследование в различных звеньях гемостаза, проведено у 133 больных в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст больных 42 года ), из них у 54 с миелопролиферативными заболеваниями, у 54 с тромбоэмболическим синдромом, у 25 гемобластозами, терапия которых осложнилась сепсисом

Таблица 2

Распределение больных по группам, полу и возрасту (п=133)

Обследованные

Группы обследованных больные

больных Число больных Средний

(число больных) Мужчи Женщи возраст,

всего н н лет

1 Больные 54

миелопролиферативными заболеваниями, из них 18 20 34 37,4±2,2

эритремией сублейкемическим 14

миелозом

хроническим 22

мегакариоцитарным лейкозом

2 Больные с 54

тромбоэмболическим синдромом, из них 3 16 35±12,4

с венозными 42

тромбозами с артериальными тромбозами 12

Больные с сепсисом 25 11 14 38,8±14 9

ВСЕГО 133 69 64

Диагноз миелопролиферативных заболеваний был установлен на основании клинической симптоматики, цитологического и гистологического исследования костного мозга У пациентов с тромбоэмболическим синдромом тромбозы магистральных сосудов документировали дуплексным сканированием в режиме импульсного Доплера линейным датчиком 3,5 МГЦ Во всех случаях тромбоз церебральных сосудов документировался компьютерной томографией или ЯМР головного мозга.

У 25 больных с сепсисом диагноз гемобластоза подтвержден цитологическими, гистологическими, иммуногистохимическими

исследованиями костного мозга, гистологическим исследованием лимфоузлов Микробиологически инфекция была подтверждена у 19 (76%) больных, из них у 8 больных зарегистрирована нижнедолевая пневмония, вызванная K1 pneumoniae (по результатам исследования БАЛ), у 5 больных -некротическая энтеропатия, вызванная грамм-положительной флорой, у 5 больных при исследовании крови выявлена Е coli, у 1 больного Ps aeroginosa У 6 (24%) инфекционный агент не был верифицирован Тяжесть состояния оценивалась по шкале APACHI II Всем больным проводилось динамическое исследование параметров коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза (в первый день диагностики сепсиса до назначения комбинированной терапии, на

4-5 день и 9-10 день септического процесса на фоне лечения гепарином, СЗП и антибактериальной терапии)

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кровь у пациентов забирали утром натощак методом пункции локтевой вены силиконированной иглой с широким просветом без шприца и без наложения жгута Первые капли крови не использовали, так как в них содержится тканевой тромбопластин Кровь сразу после забора смешивали в пластиковой пробирке с консервантом (раствор цитрата натрия в соотношении 9 1) Применяли 3,8%, 3-замещенный, 5,5 водный раствор цитрата натрия Методы исследования тромбоцитарного гемостаза

1 Количество тромбоцитов в богатой тромбоцитами плазме определяли с использованием лазерного агрегометра фирмы «Biola» ( Россия)

2 Определение агрегационной функции тромбоцитов, индуцированной АДФ (1х 10"5М), ристомицином и коллагеном проводили на лазерном агрегометре «Biola» » (Россия) с компьютерной обработкой данных ( реагенты НПО РЕНАМ)

3 Определение активности плазменного фактора Виллебранда по Evans, Osten (1977)

Состояние плазменного гемостаза оценивали по следующим параметрам

1 Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) по Caen etal.(1968)

2 Протромбиновое время (ПВ) по Quick (1935) с тромбопластином, стандартизованным по международному индексу чувствительности (МИЧ 1,1) с расчетным показателем протромбинового индекса в %

3 Тромбиновое время, сек

4 Концентрация фибриногена в плазме по Gauss ( 1957)

5 Определение активности фактора VIII свертывания крови по Soulier, Larrieu (1968)

6 Количественное определение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме при помощи орто-фенантролинового теста(О-ФТ) по В А Елыкумову и А П Момоту (1987)

Методы определения активности физиологических и приобретенных антикоагулянтов

1 Определение активности антитромбина III (AT-III) с использованием хромогенного субстрата.

2 Скриннинговое определение нарушений в системе протеина С плазмы

крови

3 Определение в плазме крови волчаночного антикоагулянта (ВА) с использованием противовесных скрининговых и подтверждающих фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов

Методы определения фибринолитической активности плазмы

1 ХИ-а зависимый лизис эуглобулинов по Г.Ф Еремину и А.Г.Архипову (1982)

2 Определение активности плазминогена в плазме с использованием хромогенного субстрата ( НПО « РЕНАМ»)

Эффективность гепаринотерапии оценивалась

по АЧТВ, тромбиновому времени и анти-Ха активности, определяемой методом с реагентами НПО « РЕНАМ»

Дополнительно для идентификации гематогенных тромбофилий использовались

Методы ПЦР-диагностики генетических полиморфизмов тромбофилии. ПЦР диагностику проводили в лаборатории молекулярной гематологии ГНЦ РАМН ( рук лаб . А Б Судариков) Определяли полиморфизмы генов протромбина G 2021 OA, мутация фактора V Лейден и метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена (PAI-1)

Определение уровня гомоцистеина (ГЦ) осуществляли в сыворотке крови иммуноферментным методом с помощью диагностических наборов, разработанных в лаборатории ГНЦ РАМН ( А А Левина)

СТАТИСТИЧЕКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel 2000 и Biostat Version 4 03

Сравнение средних значений двух выборочных совокупностей ( Ml и М2) проводили с определением критерия Манна- Уитни ( U ) и уровня значимости (р) Статистически достоверными считали различия, при которых р был < 0,05

Корреляционный анализ проводился с помощью вычисления коэффициента корреляции Пирсона, Достоверность коэффициента линейной корреляции оценивали по таблице критических значений его при данном количистве степеней свободы ( k=n-2 и уровне значимости а=5%)

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Нарушения гемостаза у больных с миелопролиферативными заболеваниями

Клинико-лабораторные исследования были проведены у 54 больных с миелопролиферативными заболеваниями, из них у 34 женщин и 20 мужчин в возрасте от 27 до 74 лет Эссенциальная тромбоцитемия была диагностирована у 22 пациентов, эритремия - у 18, сублейкемический миелоз - у 14 больных

Тромбоэмболический синдром наблюдался в анамнезе у 26 (41,8%) больных с миелопролиферацией, при этом у 10 (34,6%) больных с эритремией, у 12 (46,2%) больных с эссенциальной тромбоцитемией и у 5 пациентов с

сублейкемическим миелозом (19,2 %) В таблице 3 представлена частота различных тромбозов в исследованной группе больных ХМПЗ

Таблица 3

Частота артериальных и венозных тромбозов у больных разных нозологических групп миелолролиферативных заболеваний

Нозологические формы Больные с тромбозами и миелопролиферацией

Всего артериальные венозные смешанные

N % п % п % N %

Эритремия 10 55,5 5 27,7 4 22,2 1 5,5

Сублейкемический миелоз 5 35,7 2 14,2 3 21,4 0 0

Эссенциальная тромбоцитемия 12 54,5 5 22,7 7 31,8 3 13,6

Всего эпизодов тромбозов 30 55,5 12 22,2 14 25,9 4 7,4

Из таблицы 3 видно, что частота артериальных тромбозов составляет 22,2 % от общего числа тромботических осложнений и наиболее часто была зарегистрирована в группе больных с эритремией (27,7 %) Венозные тромбозы диагностированы в большем количестве случаев и их встречаемость примерно одинакова у всех нозоологических групп больных, (25,9%) Сочетанные артериальные и венозные тромбозы были выявлены у 7,4 %, наиболее часто в группе больных с эссенциальной тромбоцитемией

Всем больным с миелопролиферативными заболеваниями проведены исследования коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, показатели и частота нарушений которых приведены в таблице 4

Таблица 4

Показатели и частота нарушений коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза у больных с миелопролиферативными

заболеваниями. (п=54)

Больные с Контр Рк

миелопролиферацией оль

Исследуемые показатели Часто та нарушений Х±га Х±ш

с

АЧТВ, с 2 1 6,2 30,7± 2,8 38,7±2, 6 <0 ,05

Протромбиновое время, с 2 2,2 13,0± 1,2 14,3±0, 9 >0 ,05

Тромбиновое время, с 5 7,7 11,4± 1,4 12,5±1, 5 >0 ,05

Концентрация фибриногена, г/л ,4 3,4±1, 7 2,9±0,6 >0 ,05

О-фенантролиновый тест, мг% 3 ( 8,1 7,0±2, 0 2,0±0,9 <0 ,05

Фактор Виллебранда, % 3 9,6 168,7 ±23 92,0±1 0,8 <0 ,01

Фактор VIII, % 0 5,5 137±2 1,4 75±14, 6 <0 ,05

АПС-резистентность 4 5,9 0,74± 0,14 0,9±0,3 >0 ,05

Протеин С (НО) 4,8 0,8±0, 2 1,1±0,2 3 >0 ,05

АДФ-агрегация тробоцитов,% 6 9,6 61,3± 14,9 54,4±8, 4 >0 ,05

Ристомицин-агрегация, % 9 5,1 68,3± 13,0 66,0±5, 7 >0 ,05

Коллаген-агрегация,% 4,8 46,5± 15,2 48,4±1 0,1 >0 ,05

Количество тромбоцитов, 109/л 2 7,7 520±1 08,9 232±36 ,7 <0 ,05

Уровень антитромбина III, % 98±13 ,8 100±12 ,3 >0 ,05

ХНа- фибринолиз, мин 0 с 2,6 14,06 ±4,2 6,06±3, 6 <0 ,05

Уровень плазминогена, % 84±14 ,6 92±12, 0 >0 ,05

Из таблицы 4 видно, что практически во всех группах больных с миелопролиферативными заболеваниями наблюдается частое и достоверное укорочение АЧТВ, повышение уровня РФМК по данным орто-фенантролинового теста, удлинение ХПа-зависимого фибринолиза, увеличение уровня фактора Виллебранда и фактора VIII

При анализе показателей коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза у больных с миелопролиферативными заболеваниями в группе с тромбозами и без тромбозов достоверных отличий нет Однако чаще гиперкоагуляция по

АЧТВ и тромбиновому времени наблюдается в группе с тромбозами, у больных с тромбозами в 1,5 раза чаще встречается увеличение концентрации фибриногена Нарушения в системе фибринолиза в два раза чаще выявлены у больных с тромбозами Нарушения в системе протеина С наблюдались только у больных с тромбозами Значительно чаще в группе с тромбозами отмечался высокий уровень фактора VIII и(или ) фактора Виллебранда, при этом гиперагрегационный синдром в обеих группах исследованных пациентов встречался примерно в одинаковом проценте случаев Уровень гомоцистеина у больных с тромботическими осложнениями был увеличен в два раза чаще, чем в группе больных без тромботических осложнений.

Дополнительно нами были определены полиморфизмы генов тромбофилии методом ПЦР диагностики

В таблице 5 представлена частота генетических полиморфизмов тромбофилии в группах больных с миелопролиферативными заболеваниями при наличии и отсутствии тромбозов

Таблица 5

Частота встречаемости генов тромбогенностк в группе с тромботическими осложнениями и без тромботических осложнений у больных хроническими миелопролиферативными заболоеваниями

(п=54)

Полиморфизмы генов тромбофилии В сего Больные с миелопролиферацией

С тромбозами Без тромбозов

п % п О/

МТГФР го МО 9 9 3 4,6 0 0

ге теро 2 7 14 5 3,8 13 4 6,4

Фактора V Лейден го МО 3 3 1 1,5 0 0

ге теро 7 5 1 9,2 2 7 Л

Протромбин aG20210 А го МО 3 3 1 1,5 0 0

ге теро 1 0 6 2 3 4 1 4,2

Комбинированные мутации 1 2 8 3 0,7 4 1 4,2

Всего 7 1 48 27

Как видно из таблицы 5, у больных с миелопролиферативными заболеваниями наличие генетических полиморфизмов тромбофилии значительно чаще регистрировалось в группе с различными тромботическими осложнениями

При анализе коагуляционных маркеров тромбофилии у больных с миелопролиферативными заболеваниями при наличии и отсутствии тромбозов выявлено, что комбинированные формы тромбофилии значительно чаще встречается при наличии тромбозов, чем при их отсутствии Таким образом, развитию тромботических осложнений у больных с полиглобулиями предшествует гиперкоагуляционный синдром, который по результатам нашего анализа выявляется у 100% больных на основании оценки следующих параметров коагуляционного гемостаза укорочение АЧТВ, замедление фибринолиза, присутствие в плазме крови исследуемых больных большого количества растворимых фибрин-мономерных комплексов, что свидетельствует о накоплении тромбогенного потенциала Однако, для развития тромботических осложнений, по-видимому, необходимы дополнительные тромбогенные факторы

Гиперкоагуляционный синдром у больных с гематогенными тромбофилиями

Нами обследовано 54 пациента в возрасте от 16 до 45 лет (средний возраст 27,3 года) из них 38 мужчин и 16 женщин с тромбоэмболическим синдромом. В анамнезе у всех больных были зарегистрированы артериальные и/или венозные тромбозы различной локализации ( таблица 6)

Таблица 6

Локализация тромбозов у больных с тромбоэмболическим синдромом в молодом и среднем возрасте (п=54)

Локализация тромбозов Абсолютное %

число встречаемости

Глубокие вены голени 39 72

Илеофеморальный тромбоз 18 33

Тромбоз почечных вен 2 3,7

Ишемический инсульт 25 46

Инфаркт миокарда 8 14,8

Артерии нижних конечностей 2 3,7

Тромбоз в бассейне легочной 12 22

артерии

Тромбоз вен сетчатки глаза 1 1,8

Тромбоз мозговых синусов 1 1,8

Тромбоз нижней полой вены 6 11

Всего эпизодов тромбозов 108 100

При проведении диагностики наследственных тромбофилий с анализом сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у 54 больных с тромбоэмболическим синдромом, обнаружено, что во всей группе больных отмечалось частое и достоверное укорочение показателя АЧТВ, повышение уровня фактора VIII, замедление лизиса эуглобулинов по данным Хагеман-зависимого фибринолиза и повышение уровня РФМК по показателям орто-фенантролинового теста Тромбоэмболический синдром у 77,8 % больных был обусловлен гематогенными тромбофилиями, из которых наиболее часто определялась резистентность фактора Va к АПС, гиперагрегационный синдром и комбинированные формы тромбофилий (таблица 7)

Таблица 7

Варианты гематогенных тромбофилий у исследованных больных (

11=54)

Виды тромбофилий Число больных % встречаемости

Резистентность Va фактора к АПС 13 24

Дефицит протеина С 4 7,4

Высокий уровень VIII фактора 18 5,5

Гиперагрегационный синдром 14 25,9

Дефицит антитромбина III 1 1,8

Комбинированные формы 24 44,4

Неидентифицированные формы 12 22,2

При анализе полиморфизмов генов тромбофилии было обнаружено, что мутация фактора V (Leiden) выявлена у 8 больных (15%) (в том числе гомозиготная форма - у 1), мутация протромбина G 202 ЮА - у 5 больных (9%) (гомозиготная форма - у 2-х), мутация гена МТГФР выявлена у 27 пациентов (50 %) (гомозиготная форма - у 12), мутация ингибитора активатора плазминогена (PAI-l) - у 13 больных (24 %) (гомозиготная форма - у 5-ти), мутация гена фибриногена обнаружена у 8 больных (14,8%) (во всех случаях гетерозиготный вариант) Кроме того у 9 больных обнаружена комбинация полиморфизмов генов тромбофилии в разных сочетаниях, из них у 5-ти по 2 и у 4-х больных по 3 полиморфизма

При сравнении показателей гемостаза у больных с тромбоэмболическим синдромом в период после перенесенного тромбоза, со средними показателями в группе больных с острыми/подострыми тромбозами существенных отличий не выявлено (таблица 8)

Таблица 8

Сравнение показателей системы гемостаза в группах больных с гиперкоагуляционным синдромом

Больные с

Показатели гиперкоагуляционным синдромом Рк

гемостаза Вне острого тромбоза, Х±ш, п=16 С острым тромбозом, Х±т, п=28

АЧТВ, с 31,7±1,5 30,6±1,8 >0,5

Протромбиновое 15,3±0,1 15,2±0,5 >0,5

время, с

Тромбиновое 12,0+1,1 11,9±1,4 >0,5

время, с

Фибриноген, г/л 3,4+0,3 3,8+0,4 >0,5

РФМК, мкмоль/л 5,0±1,2 6,3±1,4 >0,5

Антитромбин III, % 99,9+1,2 94+1,2 >0,5

ХПа- зависимый 11,9±3,6 14,4±4,2 >0,5

фибринолиз, мин

Полученные данные позволяют выделить отдельную форму гиперкоагуляционного синдрома - постгромботический гиперкоагуляционный синдром, возникающий в период после перенесенного тромбоза и указывающий на активацию свертывающей системы крови, нередко приводящую к острому тромбозу Диагностика подобных состояний крайне важна, так как позволяет своевременно назначить антитромботическую терапию или провести коррекцию уже проводимого антикоагуляционного лечения

Нарушение гемостаза у больных с сепсисом

В исследование были включены 25 больных в возрасте от 16 до 73 лет (средний возраст 38,8±14,19) с различными вариантами гемобластозов, осложнившимися тяжелым сепсисом и септическим шоком Из них у 18 (72%) больных сепсис развился при миелотоксическом агранулоцитозе

Гиперкоагуляционная фаза септического ДВС-синдрома диагностировалась на основании следующих лабораторных признаков укорочение АЧТВ ( 26,9±5,5сек, ), тромбиновое временя (12,7 ±1 9), увеличения уровня РФМК ( 18,3±5,4 мг/л), повышение уровня фибриногена ( 5,0±0,4 г/л), удлинение времени ХН-а зависимого фибринолиза ( более 50 мин), признаки полиорганной недостаточности Гипокоагуляционная фаза

ДВС-синдрома характеризовалась удлинением АЧТВ( 48,2±6,3 сек), тромбинового времени (21,2±3,3 сек), глубоким угнетением ХП-а зависимого фибринолиза, ( более 100 мин), снижением уровня антитромбина III (64±12 %) , плазминогена (76,9±22 % ), повышением уровня РФМК( 21,3±2,5мг/л ), наличием признаков прогрессирующей полиорганной недостаточности , что соответствует критериям (А И Воробьев, 2006г.)

Микробиологически инфекция была подтверждена у 19 больных (76%), из них у 8 зарегистрирована нижнедолевая пневмония, вызванная Kl pneumoniae ( по результатам исследования бронхо-альвеолярного лаважа), у 5 больных - некротическая энтеропатия, обусловленная грам-положительной флорой, у 5 больных при исследовании крови выявлена Е coli, у 1 больного Ps aeroginosa У 6 (24%) инфекционный агент не был верифицирован

Все больные включены в исследование в первые сутки развития сепсиса

При анализе средних значений и частоты нарушений различных показателей гемостаза в первые сутки постановки диагноза сепсиса у 17 обследованных больных обнаружено, что в первые сутки от начала сепсиса у большинства больных гемобластозами (76,8 %) регистрировалась гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома, у 23,2 %- гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома

Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома у большинства больных (в 88% случаев) сопровождалась увеличением активности фактора VIII, которое в среднем составляло 195±21,4%, в отдельных случаях уровень VIII фактора достигал 400%, и у 76% больных уровень фактора IX, среднее значение которого составляло 175,4±15,2%, в отдельных случаях достигая 216% При анализе параметров антикоагулянтного звена гемостаза у больных с гиперкоагуляционной фазой ДВС-синдрома отмечалось умереннное снижение антитромбина III только у 2-х больных Уровень протеина С оставался в пределах нормы у всех больных У больных с гипокоагуляционной фазой ДВС-синдрома на фоне высокой прокоагулянтной активности отмечались нарушения в антикоагулянтном звене гемостаза у 8 больных (47%) регистрировалось снижение уровня физиологических антикоагулянтов, при этом у всех этих больных отмечалось нарушение в системе протеина С ( НО от 0,4 до 0,59), а у 5 из них в сочетании с дефицитом антитромбина III (уровень ATIII составил от 47 % и до 65% ) Наиболее диагностически значимым при сепсисе оказалось резкое угнетенение системы фибринолиза, которое определялось у всех больных Однако, у пациентов с гипокоагуляционной фазой ДВС - синдрома диагностировалось достоверно более выраженное угнетение ХН-а зависимого фибринолиза по сравнению с больными с гиперкоагуляционной фазой ( Р< 0,02), у которых регистрировался достоверно низкий уровень антитромбина III и протеина С ( Р< 0,05), при этом отмечались более высокие показатели факторов свертывания - факторов VIII, IX и фактора Виллебранда

При этом анализ корреляционной зависимости между активностью фактора Виллебранда и уровнем PAI-1 у 21 больного с гиперкоагуляционной фазой ДВС- синдрома выявил прямую корреляционную зависимость между этими двумя показателями ( г=0,49) Из этого следует, что при повышении активности фактора Виллебранда, растет уровень РА1-1(рисунок1)

Рисунок 1

Связь между активностью фактора Вилпебранда и уровнем РАМ

I 18 "

1 16Ч 14 -

5 12

2 10

1-Линейный (Ряд1)

о а

2 -g 0 -Р

0 50 100 150 200 250

Активность фактора Виллебранда,%

Во всех случаях дефицит антикоагулянтов ассоциировался с гипокоагуляционной фазой ДВС-синдрома и был следствием, наиболее вероятно, их потребления. Таким образом, по результатам настоящих исследований, для верификации стадии ДВС-синдрома наиболее достоверными лабораторными показателями перехода гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома в гипокоагуляционную фазу являются: АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время, время Х11а-зависимого фибринолиза, уровни протеина С и антитромбина III.

Учитывая, что среди иссследованных больных с тяжелым сепсисом, были больные с миелотоксическим агранулоцитозом и тромбоцитопенией мы разделили их на две группы: группу с агранулоцитозом и тромбоцитопенией (18 больных) и группу без агранулоцитоза и тромбоцитопении ( 7 больных). Был проведен сравнительный анализ нарушений сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза в этих двух группах в первый день постановки диагноза сепсиса до назначения комбинированной терапии (таблица 9).

Таблица 9

Параметры сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в группах больных сепсисом с агранулоцитозом и тромбоцитопенией (n=l 1) и без

агранулоцитоза и тромбоцитопении( п=6) в первый день сепсиса

Показазате Контр Больн Больные

ли системы ольная ые с без Р р р

гемостаза группа (п=50) агранулоцит озом ( п=11) 1 агранулоцитоз а (п=6) 2 К-Р. к-Р2 гР2

Количество Тромбоцит

200±26

33,4±2

248,4±1

6,8

00,9

<0,001

>0,5

<0,05

Агрегация омбоцитов с ДФ,%_

55±10,

20±11,

33±7,8

<0,05

>0,5

>0,5

Агрегация омбоцитов с стомицином,

60,4±7,

25,8±1

38,9±14,

0,6

<0,05

>0,5

>0,5

Агрегация омбоцитов с ллагеном, %

55±10,

12±6,8

25,1±16,

<0,01

>0,5

>0,5

Активность актора

иллебранда, %

98±16

153±12

169,4±1

7,0

<0,05

<0,02

>0,5

Как видно из таблицы 9, у больных с сепсисом отмечается достоверное по сравнению с контролем снижение агрегационной функции тромбоцитов на все исследовавшиеся индукторы (АДФ, ристомицин и коллаген) как в группе с нормальным, так и с низким содержанием тромбоцитов Кроме того достоверной разницы степени дисфункции тромбоцитов при наличии или отсутствии агранулоцитоза в группах не отмечалось

Высокая активность фактора Виллебранда наблюдалась в обеих группах больных и не зависела от наличия агранулоцитоза и тромбоцитопении

При исследовании коагуляционного гемостаза обнаружено, что гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома наблюдалась только у больных с агранулоцитозом и тромбоцитопенией, что значительно утяжеляет прогноз сепсиса, при сравнении параметров коагуляционного гемостаза достоверных отличий в тестах АЧТВ, протромбинового времени, тромбинового времени (при гиперкоагуляционной фазе ДВС-синдрома), концентрации фибриногена, уровня плазминогена, протеина С, антитромбина III, активности факторов VIII и IX не выявлено Однако, в группе больных с агранулоцитозом отмечался более высокий уровень РФМК (по данным о-фенантролинового теста), более глубокая депрессия фибринолиза (по тесту ХН-а зависимого фибринолиза) и высокая активность ингибитора тканевого активатора плазминогена (PAI-1)

При динамическом мониторинге показателей гемостаза у больных с тяжелым сепсисом, получающих комбинированную терапию обнаружено, что на фоне гепаринотерапии, проявляющейся гипокоагуляцией в базисных тестах (АЧТВ, тромбиновом времени свертывания) уровень РФМК был существенно и достоверно повышен, время ХНа зависимого фибринолиза на фоне проводимой терапии укорачивалось по сравнению с исходными данными ( Р<0,05), при этом средний уровень плазминогена во всей группе больных существенно не менялся и достоверно не отличался от группы здоровых доноров При анализе показателей антикоагулянтного звена гемостаза

отмечено, что несмотря на проводимую терапию СЗП (источник протеина С) отмечалось снижение среднего показателя уровня протеина С на 45 день сепсиса по сравнению с контролем (Р<0,05) и с исходными показателями (Р< 0,01), но на 9-10 день терапии уровень протеина С увеличивался до нормальных значений За время проведения гепаринотерапии и терапии СЗП активность VIII фактора и фактора Виллебранда была достоверно повышена по сравнению с группой здоровых доноров ( Р <0,001) с тенденцией к снижению активности этих факторов к 10 дню наблюдения, что свидетельствует о снижении прокоагулянтной активности плазмы крови больных на фоне лечения Средние показатели активности ингибитора тканевого активатора плазминогена достоверно повышались к 4-5 дню сепсиса по сравнению с контролем и исходными данными и снижались к 10 дню, оставаясь достоверно высокими по сравнению с контролем

Полученные данные свидетельствуют о том, что тесты определения уровня РФМК и времени ХНа-зависимого фибринолиза (простые в постановке и доступны для любой коагулологической лаборатории)- могут быть использованы в диагностике тяжести септического ДВС-синдрома, а также как скрининг в динамическом контроле при лечении сепсиса

Плазмаферез в комплексной терапии гиперкоагуляционного синдрома при гематогенных тромбофилия.

Исследовано 46 больных (21 мужчин и 25 женщин в возрасте от 26 до 50 лет) с различными формами тромбофилий (таблица 10)

Таблица 10

Варианты гематогенных тромбофилий у исследованных больных

(п=46)

Виды тромбофилий Число больных % от общего числа больных

Резистентность Va к АПС 11 24

Антифосфолипидный синдром с циркуляцией в плазме ВА 15 32,4

Дефицит протеина С 2 4,4

Высокий уровень VIII фактора 5 10,9

Гиперагрегационный синдром 12 26,0

Дефицит антитромбина III 1 2,0

Комбинированные формы 24 52,1

По особенностям проведения лечебного плазмафереза больные были распределены на 2 группы. В 1-ой группе больных за каждую процедуру плазмафереза удалялось 25-30% объема циркулирующей плазмы (ОЦП) с замещением удаленных объемов адекватным количеством изотонического раствора хлорида натрия Во 2-ой группе больных за одну процедуру удалялось 35-50% ОПЦ с замещением удаленной плазмы изотоническим раствором хлорида натрия в сочетании с белковыми препаратами (альбумином, свежезамороженной плазмой или криосупернатантом) (таблица

И)

Таблица 11

Варианты и особенности проведения лечебного плазмафереза у больных с гиперкоагуляционным синдромом ( п=46)

Группы Количе Удаляемый Число процедур

Больны ство объем плазмы плазмафереза за курс

X больны X

1 28 25-30% ОЦП 194

2 18 35-50% ОЦП 76

Всего 46 270

Лечебный плазмаферез у всех больных осуществляли на фоне использования традиционных методов антикоагулянтной и антиагрегантной терапии

Учитывая тот факт, что положительный эффект после проведенных процедур лечебного плазмафереза был получен у всех исследованных больных, обе группы были объединены и статистическая обработка полученных данных проводилась для всей объединенной группы В результате проведенной терапии лечебными плазмаферезами у всех 46 исследованных пациентов получен положительный эффект как по клиническим, так и по лабораторным данным Динамика лабораторных показателей у исследуемых пациентов, получавших терапию плазмаферезами, представлена в таблице 12

Таблица 12

Динамика параметров системы гемостаза у больных с гиперкоагуляционным синдромом до и после проведения дискретного

плазмафереза

Показатели гемостаза Контроль, Х±ш Параметры до процедур, Х±ш Параметры после процедур, Х±т Рк-1 Рк-2 Р1-2

АЧТВ, с 38,7±0,5 29,6±2,4 36±0,5 <0,001 <0,01 <0,05

Протромбиновое, 14,3±0,1 16,1+1,5 13,8±1,3 >0,5 >0,5 >0,5

время, с

Тромбиновое время, с 15,0±0,1 10,5±1,7 12,9±0,9 <0,001 <0,01 <0,05

Концентрация фибриногена,г/л 3,0±0,1 3,9+0,7 2,8±1,4 >0,5 >0,5 >0,5

РФМК 2,0±0,9 7,1±2,1 4,6±1,4 <0,02 <0,02 <0,05

Антитромбин III, % 99,9±1,2 97±8,8 99±10 >0,5 >0,5 >0,5

ХИа-зависимый фибринолиз, мин 5,9±0,6 13,4±4,2 10,9±3,8 <0,01 >0,5 >0,5

Уровень фактора Виллебранда, % 102,0±10,8 228,0±61 157±11,8 <0,05 <0,01 >0,5

Уровень фактора VIII,% 85±14,6 214±23,8 143±9,8 <0,01 <0,01 <0,01

Агрегация тромбоцитов с ристомицином,% 66,0±5,7 82±5,9 66+11,4 <0,01 >0,5 <0,01

Агрегация тромбоцитов С АДФ,% 64,4±8,4 75,6±3,7 54±9,2 <0,05 >0,5 <0,05

Агрегация тромбоцитов с коллагеном,% 66,5±1,7 68,5±3,6 46±5,8 >0,5 >0,5 >0,5

Как видно из таблицы 12 у всех исследованных пациентов после проведенных плазмаферезов по данным АЧТВ и тромбинового времени удалось достигнуть достоверной нормокоагуляции, а также достоверного снижения активности фактора VIII, фактора Виллебранда У 17 больных были полностью нивелированы клинические признаки тромбоза вен различной локализации

Наблюдение за больными в течение 2-4 лет при применении разработанной схемы комплексного лечения с использованием 2 раза в год курсов этапного плазмафереза в сочетании с антикоагулянтами, ангиопротекторами и приемом антиагрегантов показало отсутствие рецидивов тромбозов

ВЫВОДЫ

1. Определены лабораторные показатели системы гемостаза, являющиеся диагностическим маркером гиперкоагуляционного синдрома укорочение показателей АЧТВ, тромбинового, протромбинового тестов, замедление лизиса ХИ-а зависимого фибринолиза, повышение уровня РФМК

2 У больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями гиперкоагуляционный синдром регистрируется в 96-98% случаев

3 У 56% больных с хроническими

миелопролиферативными заболеванияим регистрируются тромбозы, при этом венозные тромбозы встречаются у 25,9% больных, артериальные - у 22,2%, комбинированные - у 7,5% больных У 45% больных с МПЗ выявляются различные варианты наследственных тромбофилий Тромботические осложнения наиболее часто встречаются у больных с МПЗ имеющих наследственную тромбофилию

4.Выделен новый вариант гиперкоагуляционнго синдрома — посггромботический гиперкоагуляционный синдром у больных различными вариантами гематогенных тромбофилий, перенесших тромбоз

5 Выделены критерии отличия гиперкоагуляционного синдрома от гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома- при ГКС ХНа-зависимый фибринолиз - менее 50 минут, более 100 минут-гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома, при ГКС ОФА больше ЗОсек. Число тромбоцитов при ГКС не менее 150 тыс в мкл. ( отсутствует потребление) менее 140 тыс в мкл и ниже характерен для гипокоагуляонной фазы ДВС-синдрома. При гиперкоагуляционном синдроме отсутствуют признаки полиорганной недостаточности

6 В терапии гиперкоагуляционнного синдрома показано использование лечебного плазмафереза. Проведение плазмаферезов ассоциируется с лизисом тромбов и нормализацией показателей коагуляционных тестов

Практические рекомендации

1 У больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями и гиперкоагуляционным синдромом необходимо проводить исследования врожденных и приобретенных маркеров тромбофшши для выявления группы пациетов, имеющих высокий риск развития тромбозов.

2 У больных с различными вариантами тромбофилий и перенесших тромбоз необходимо проведение скринингового динамического контроля показателей коагулограммы для своевременного выявления посттромботического гиперкоагуляционного синдрома и своевременного проведения медикаментозной профилактики развития тромбозов и ишемий органов

3 У больных с неидентифицированной по коагулогическим тестам формой тромбофшши, ПЦР-диагностика полиморфизмов генов тромбогенности является дополнительным критерием выявления различных вариантов тромбофилий

4 Сеансы лечебного плазмафереза можно рекомендовать как эффективный метод коррекции нарушений гемостаза у больных с гиперкоагуляционным синдромом Используемые режимы проведения лечебных плазмаферезов с удалением больших и малых объемом плазмы за сеанс одинаково эффективны

Список работ, опубликованных по теме

исследования

1 Ппазмаферез в комплексной терапии гиперкоагуляцион-ного синдрома при гемато- генных тромбофилиях VII Национальная конференция Новое в изучении патогенеза, диагностике, профилактике и лечении патологии гемостаза Москва 27-29 марта 2002, с 49 Воробьев А И., Городецкий В М, Васильев С А, Калинин Н Н ,Берковский А Л., Петрова В И .Рудакова В.Е ,Орел Е Б,Сергеева Е В .Кравченко С К, Марголин О В ,Ефремов Е Е,Шевелев А.А .Цветаева Н.В ,Авдонин П В

2. Геморрагический диатез, обусловленный наследственной гиперплазминогенемией. VII Национальная конференция Новое в изучении патогенеза, диагностике, про-филактике и лече-нии патологии ге-мостаза. Москва 27-29 марта 2002, стр 100-101 Плющ ОП, Копылов КГ., Васильев С А, Сергеева Е В ,Берковский А Л ,Орел Е Б .Рудакова В Е

3 Плазмаферез как эффективный метод коррекции гиперкоагуляционного синдрома Первый Объеди-ненный Конгресс,"Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза" Моск-ва, 29-31 мая 2002, с 151 Городецкий В М , Васильев С А., Калинин Н Н ,Берковский А Л .Петрова В И .Рудакова В.Е .Орел Е Б .Сергеева Е.В .Кравченко С К .Марголин О В .Ефремов Е Е ,Шевелев А А.,Цветаева Н В

4 Плазмаферез в комплексной терапии гиперкоагуляционного синдрома при гематогенных тромбофилиях Тер архив, 2002, №7. с 61-64. Васильев С.А., Городецкий В М , Калинин Н Н .Берковский А Л .Петрова В И .Рудакова В Е ,Орел Е Б .Сергеева Е В .Кравченко С К .Марголин О В .Ефремов Е Е .Шевелев A.A.,Цветаева Н В,Авдонин П В .Воробьев А И

5 Гены тромбогенности-V фак-тор Leiden, протромбин G20210A, МТГФР-как причина гиперкоагуляционного синдрома. Первая Всероссий-ская Научная Конференция «Клиническая Гемостазиология и Гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» Москва, 5-6 февра-ля 2003, с.19 Воробьев А И..Городецкий В М , Васильев С А , Авдонин П В .Берковский А Л .Рудакова В Е ,Орел Е Б.

6 Лабораторно (по базовым коагулологическим тестам) скрыто протекающие гематогенные тромбофилии Первая Всероссийская Научная Конференция «Клиническая Гемоста-зиология и Гемореология в сердечнососудистой хирургии». Москва, 5-6 февраля 2003, с 133 Васильев С А, Орел Е.Б.,Берковский А Л.,Сергеева Е В.,Авдонин П В ,Рудакова В Е

7 Динамика изменений параметров гемостаза у больных сепсисом Первая Всероссийская Научная Конференция «Клиническая Гемостазиология и Гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» Москва, 5-6 февраля 2003, с.141-142 Рудакова В Е, Берковский А Л, Сергеева Е В ,Орел Е Б ,Галстян Г М .Городецкий В М, Васильев С А

8 Комплексная терапия (с включением лечебного плазмафереза) тяжелого тромбофилического состояния Труды Одиннадцатой Конференции

Московского Об-щества Гемафереза Москва, 20-21 мая, 2003, с 45 Васильев С А, Орел Е Б .Рудакова В Е ,Таусон И В .Калинин Н Н .Петрова В И

9 Использование лечебного плазмафереза в комплексной терапии у больного с гематогенной тромбофилией. Труды Одиннадцатой Конференции Московского Общества Гемафереза Москва, 20-21 мая, 2003, с 55-56. Рудакова В Е ,Орел Е Б.,Петрова В И .Калинин Н Н , Васильев С А

10 Dynamics of changes of parameters of a hemostasis in patients with sepsis XIX International Congress Birming-ham,UK July 12-18,2003 Journal of Thrombosis and Haemostasis Abstract P0467 Rudakova V E.,Sergeeva E V ,Berkovskiy A L, Vasiliev S A, Orel E В ,Gavnlova A V .Avdonin P.V .Galtsjan G M.,Gorodetskiy V

13 Laboratory (on base coagulological tests) it is latent proceeding hematogenous thrombophilias XIX International Congress Birmingham,UK July 1218,2003 Journal of Thrombosis and Haemostasis Abstract CD098 Berkovskiy A L , Vasiliev S A , Orel E В .Sergeeva E V,Avdonin P V ,Gavrilova A V.,Rudakova V E .Gorodetskiy V

12. Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов плазмы крови доноров в присутствии препаратов внутривенного иммуноглобулина Сборник научных трудов « Клиническая трансплантация органов», Москва, 2005г, с. 165-166 Мигунов В Н , Васильев С А , Соколова Е А , Сендерова JIБ , Орел Е.Б., Рудакова В Е

13. Антифосфолипидный синдром клиника, диагностика и лечение Васильев С А .Суханова Г А,Виноградов В Л .Рудакова В Е ,Орел Е Б

14 Гиперкоагуляционный синдром у больных с гематогенными тромбофилиями Лабораторная Диагностика, 2006, №3,с 70-76 Рудакова В Е.,Суханова Г А .Васильев С А , Виноградов В Л ,Орел Е Б,Васильева Е В.,Берковский А Л .Воробьев А И

15. Сравнительный анализ адгезивно-агрегационных свойств и иммунохимических характеристик препаратов внутривенного иммуноглобулина Новое в Гематологии и Трансфузиологии Киев 2006, с 7780 Мигунов В Н, Сендерова Е А .Васильев С А .Суханова Г.А ,Орел Е Б .Рудакова В Е

16 Гиперкоагуляционный синдром и гематогенные тромбофилии у больных с миелопролиферативными заболеваниями Тромбоз, гемостаз и реология Стр 32-40 2007, № 3. Рудакова В Е, Суханова Г А, Васильев С А

Подписано в печать 15 07 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 599 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autorcferat ш

Актуальность проблемы

Венозные тромбозы, коронарные и церебральные ишемии, облитерации артерий нижних конечностей, раннее развитие которых чаще всего обусловлено тромбофилиями, прочно занимают в мире первое место среди причин смертности и инвалидизации больных, предопределяют сокращение средней продолжительности жизни в популяции, существенно (2,3,15,26,29,17-19)

Распознавание и дифференциация различных патогенетических форм тромбофилий имеет важное значение для выработки тактики лечебных и профилактических воздействий . В последние годы были расшифрованы механизмы и разработаны точные методы распознавания многих тромбофилий, в том числе и недавно выявленных, таких как гиперкоагуляционный синдром (15). Кроме того, в мире большое внимание уделяется так называемым комбинированным тромбофилиям, существенно повышающим на порядок и более риск развития у больных тромбозов и их осложнений (1-5,7,9-16).

Предварительные исследования в нашей клинике показали, что гиперкоагуляционный синдром является самостоятельной формой предтромботической коагулопатии ( Воробьев А.И., Городецкий В.М., Васильев С.А., 2001г.), и сопровождает многие патологические состояния такие как пологлобулии, эндотелиопатии и др. Диагностика гиперкоагуляционного синдрома важна, так как позволяет определить тромбогенный риск у больных с различной патологией.

V < 1 ш

Цель работы

Определить патогенетические л диагностические особенности гиперкоагуляционного синдрома при миелопролиферативных заболеваниях и тромбофилиях. Разработать диагностические критерии дифференциации гиперкоагуляционнго синдрома от гиперкоагуляционнгой фазы ДВС-синдрома. Оценить эффективность использования лечебного плазмафереза у больных с гиперкоагуляционным синдромом.

Задачи исследования.

1. Определитиь лабораторные показатели системы гемостаза, являющиеся диагностическим маркером гиперкоагуляционного синдрома.

2.Изучить частоту встречаемости гиперкоагуляционного синдрома у больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями.

3. Изучить характер и частоту встречаемости гиперкоагуляционного синдрома, наследственных и приобретенных тромбофилий у больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями.

4.Изучить патогенетические и диагностические особенности гиперкоагуляционного синдрома при наследственных и приобретенных тромбофилиях. Выделить формы гиперкоагуляционного синдрома.

5. Изучить закономерности нарушений гемостаза у больных сепсиом.

6. Определить эффективность лечебного плазмафереза в комплексной терапии больных с гиперкоагуляционным синдромом и гематогенными тромбофилиями. с- 'I

1 '

Научная новизна

В настоящем исследовании сформировано понятие гиперкоагуляционного синдрома как варианта патологического состояния системы гемостаза, характеризующегося определенными клиническими проявлениями : быстрое тромбирование и склерозорование вен в местах инъекций; периодические парестезии в верхних и нижних конечностях; возможен синдром Рейно; головные боли; часто укорочение АЧТВ и тромбиного времени; укорочение протромбинового времени, умеренное повышение РФМК; в небольшой степени угнетение ХПа-зависимого фибринолиза.

Выявлен новый вариант гиперкоагуляционного синдрома-посттромботический гиперкоагуляционный синдром у больных с различными вариантами тромбофилий, перенесших тромботические осложнения.

Определены лабораторные и клинические критерии отличия гиперкоагуляционного синдрома от гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома: при ГКС ХПа-зависимый фибринолиз — удлиннен от 13 до 50 минут. ХИа-зависимый фибринолиз более 100 минут характерен для гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома; при ГКС ОФА больше 30 сек. Тромбоциты в крови при ГКС не снижаются менее 150 тыс. в мкл ( нет потребления), снижение тромбоцитов менее 140 тыс. в мкл и ниже характерено для гиперкоагуляонной фазы ДВС-синдрома. При гиперкоагуляционном синдроме отсутствуют признаки полиорганной недостаточности.

Выявлено, что использование лечебного плазмафереза позволяет добиться значительного улучшения и стойкой ремиссии у больных с гиперкоагуляционным синдромом и тромбофилиями.

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований определены закономерности, выделены ллабораторные критерии и частота встречаемости гиперкоагуляционного синдрома у больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями. У больных с хр. миелопролиферативиыми заболеваниями и гиперкоагуляционным синдромом, охарактеризован спектр диагностических критериев, которые молено использовать для выбора адекватной антитромботической терапии .

У больных с различными вариантами тромбофилий и перенесших тромбоз доказана необходимость скринингового динамического контроля показателей коагулограммы для своевременного выявления посттромботического гиперкоагуляционного синдрома и своевременного проведения медикаментозной профилактики развития тромбозов и ишемий органов.

Охарактеризованы и определены дифференцирующие лабораторные критерии, позволяющие проводить дифференциальную диагностику между гиперкоагуляционным синдром и гиперкоагуляционной фазой ДВС-синдрома.

Положения, выносимые на защиту

1. Определены лабораторные критерии гиперкоагуляционного синдрома: укорочение АЧТВ, тромбинового времени, протромбинового времени, умеренное удлинение времени ХИа-зависимого фибринолиза, повышение уровня РФМК, нормальный уровень тромбоцитов в крови.

2. Выявлено, что частота встречаемости гиперкоагуляционного синдрома J, у больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями составляет 94-100%.

3. Определено, что у 55,6% больных ХМПЗ регистрируются тромбозы, у 45% имеются маркеры наследственных тромбофилий. Наиболее часто тромботические осложнения возникают у больных с наследственными тромбофилиями. Определение маркеров тромбогенности является важным диагностическим исследованием у больных с ХМПЗ.

4. Выявлено, что у больных молодого возраста с развитием тромбозов и ишемий органов в 80% регистрируются гематогенные тромбофилии.

5.Выявлен новый вариант гиперкоагуляционного синдрома посттромботический гиперкоагуляционный синдром у больных с гематогенными тромбофилиями, перенесших острый тромбоз.

6. Обнаружено, что в первые сутки сепсиса преимущественно (76,8 %) отмечается гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома, с высоким уровнем фактора VIII и IX свертывающей системы крови, реже гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома (23,2 %). У 88 % больных сепсисом определяется высокий уровень фактора Виллебранда, который длительное время сохраняется повышенные на фоне проводимой терапии.

7.Определены диагностические критерии различия гиперкоагуляционного синдрома и гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома: при ГКС ХНа-зависимый фибринолиз - менее 50 минут, более 100 минут-гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома; при ГКС ОФА больше ЗОсек. Число тромбоцитов при ГКС не менее 150 тыс. в мкл ( нет потребления), уровень тромбоцитов менее 140 тыс. в мкл характерен для гиперкоагуляционной и гипокоагуляонной фаз ДВС-синдрома. При гиперкоагуляционном синдроме отсутствуют признаки полиорганной недостаточности.

8. Используемые режимы проведения лечебных плазмаферезов с удалением больших и малых объемом плазмы за сеанс одинаково эффективны у больных с гиперкоагуляционным синдромом при гематогенных тромбофилиях. с Ь

Выводы

1. Лечебный илазмаферез эффективен в комплексной терапии гиперкоагуляционного синдрома у пациентов с различными формами гематогенных тромбофилий.

2. Элиминация из кровотока тромбогенных факторов: волчаночного антикоагулянта, высоких уровней фактора VIII, фактора Виллебранда, повышенной концентрации фибриногена и РФМК наступает при удалении не менее 3-х л плазмы.

3. Контроль за эффективностью проводимой комплексной терапии с использованием лечебного плазмафереза осуществляется при оценке следующих параметров системы гемостаза: АЧТВ, тромбинового времени, агрегационной функции тромбоцитов, фактора VIII, фактора Виллебранда, ВА.

4. Используемые режимы проведения лечебных плазмаферезов с удалением больших и малых объемом плазмы за сеанс одинаково эффективны у больных с гиперкоагуляционным синдромом при гематогенных тромбофилиях.

5. Комплексная антитромботическая терапия с использованием лечебных плазмаферезов позволяет добиться стойкой ремиссии тромбоэмболических проявлений. чу у- 1

В настоящее время значительно выросло медико-социальное значение проблемы наследственных тромбофилий, так как венозные тромбозы, в том числе с ТЭЛА, инфаркты миокарда и ишемические инсульты, возникающие у больных в молодом и среднем возрасте, ведут к ранней инвалидизации и занимают первое место во всех цивилизованных странах среди причин смертности ( Cladett G.P. et al.,1998) .

Так, по данным Internation Consensus Statemet, эпидемиологические исследования показали, что в общей популяции населения частота возникновения тромбоза глубоких вен ежегодно равна приблизительно 160 на 100000 человек, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) у симптоматических больных с несмертельным исходом у 20 на 100000 в год, со смертельным исходом -50 на 100000 человек в год ( Nikolaides A.N. et al., 1997). Принято считать, что венозный тромбоэмболизм развивается у 1,5-2 на 1000 пациентов в год, из них у одной трети присутствуют симптомы, характерные для ТЭЛА. Высока вероятность существенного занижения имеющихся данных (Hirsh J.,Hoak J., 1996). ТЭЛА является одной из наиболле частых причин внезапной смерти ( Петровский Б.В., Малиновский Н.Н.,1998) Ежегодно в России ТЭЛА регистрируется у 600 000 больных и , приблизительно в 60 000 случаях, со смертельным исходом ( Петровский Б.В., Малиновский Н.И.,1998).Наиболее часто тромбоз глубоких вен и ТЭЛА развиваются при хронических заболеваниях у госпитализированных больных, но нередко диагностируются в амбулаторных условиях, а также могут возникать у практически здоровых людей ( Cladett G.P. et al.,1998). Как правило, основной причиной различных нарушений гемостаза, приводящих к тромбоэмболическому синдрому, являются наследственные и S или приобретенные тромбофилии. Однако, из-за недостатка информированности для большинства врачей общей клинической и хирургической практики определить вариант тромбофилии и разработать медикаментозную тактику лечения заболевания представляет определенные сложности. Дифференциальная диагностика тромбофилических состояний на сегодняшний момент возможна лишь в специализированных медицинских центрах.

В последние годы были расшифрованы механизмы и разработаны методы распознавания многих тромбофилий, в том числе и недавно выявленных, таких как гиперкоагуляционный синдром (А.И.Воробьев, 2000). Вместе с тем следует особо подчеркнуть, что термин "тромбофилия" не заменяется в данном случае на термин "гиперкоагуляционное состояние" или "гиперкоагуляционный синдром", поскольку многие виды тромбофилии протекают бессимптомно и не характеризуются повышением свертываемости крови как в период между тромбозами, так и в течение всей жизни. Диагностика гиперкоагуляционного синдрома крайне важна, так как позволяет оценивать степень громбогенного риска у больных с различными наследственными и приобретенными тромбофилиями.

В настоящем исследовании одной из задач являлось определение частоты тромбоэмболического синдрома при ХМПЗ, исследование тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза при данной патологии, в том числе выявление маркеров тромбофилий, обуславливающих тромбоэмболический синдром. В настоящей работе проведены исследования системы гемостаза у 54 пациентов с хроническиими миелопролиферативными заболеваниями, характеризующимися полиглобулией в связи с избыточной продукцией эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Известно, что частота тромботических осложнений при данной патологии составляет 30% и более (11апс1оШ е! а1, 1995). В исследование были в!слючены группа пациентов с зарегистрированным острым или подострым тромбоэмболическим синдромом и группа больных без признаков тромбоэмболического синдрома. Принимая во внимание, что каждая нозологическая форма имеет свои особенности клинического течения, что в свою очередь отражается на состоянии системы гемостаза и реологических функциях крови, возникла необходимость проведения анализа параметров коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза у больных с тромботическими осложнениями и без них внутри каждой нозологической группы.

При анализе группы больных с тромбоэмболическим синдромом обнаружено, что у больных с эритремией артериальные и венозные тромбозы встречались с одинаковой частотой, у больных с сублейкемическим миелозом чаще регистрировались венозные тромбозы, при хроническом мегакариоцитарном лейкозе наиболее часто встречались смешанные тромбозы. Отдельно проведено исследование больных с наличием и отсутствием тромботических осложнений, у которых определены средние показатели и частота нарушений в системе гемостаза.

При анализе параметров коагуляционного гемостаза обнаружено, что практически у всех больных (с тромботическими осложнениями и без них) наблюдаются признаки гиперкоагуляционного синдрома, для которого характерны следующие лабораторные показатели: укорочение АЧТВ, повышение уровня РФМК, удлинение XII-а зависимого фибринолиза. Однако в группе с тромбозами чаще выявляется гиперкоагуляция по АЧТВ и тромбиновому времени, в 1,5 раза чаще встречается увеличение концентрации фибриногена, в 2 раза чаще угнетена фибринолитическая активность и выявлена высокая концентрация гомоцистеина. Нарушения в системе протеина С наблюдались только у больных с тромбозами. Значительно чаще в группе с тромбозами отмечался высокий уровень фактора VIII и факгора Виллебранда, при этом синдром «липких» тромбоцитов в обеих группах исследованных пациентов встречался примерно в одинаковом проценте случаев. При детальном исследовании сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с МПЗ обнаружено, что при достоверном увеличении числа тромбоцитов, гиперагрегационный синдром выявлен только у 10% больных эритремией, у 30% пациентов сублейкемическим миелозом, у 50% хроническим мегакариоцитарным лейкозом. Снижение агрегационной функции тромбоцитов с АДФ-индуктором и ристомицин-индуктором обнаружено у 4 (7,4%) больных, у остальных пациентов агрегационная способность тромбоцитов была в норме. Полученные данные свидетельствуют о высокой активности коагуляционных факторов и накоплении тромбогенного потенциала как в группе больных с острым и подострым тромбоэмболическим синдромом, так и в группе больные без клинических и инструментальных признаков тромбоза.

При дополнительном исследовании полиморфизма генов тромбогенности ( гена протромбина -протромбин 020210А, гена Уфактора —аномалия Ье1с1еп,гена МТГФР) обнаружено, что у больных с ХМПЗ наличие генетических полиморфизмов тромбофилий значительно чаще регистрировалось в группе пациентов с различными тромботическими осложнениями, при этом высокая частота гетерозиготной мутации МТГФР наблюдалась как при наличии, так и при отсутствии тромбозов, что свидетельствует о низкой диагностической значимости этого генетического нарушения. Среди других генетических аномалий у больных с тромбоэмболическим синдромом выявлены гомозиготная форма мутации гена V фактора у 11 % больных, гетерозиготная форма у 19% больных, гомозиготная форма мутации гена протромбина у 11,5 % , гетерозиготная форма у 23% . Наличие 2-х и более полиморфизмов генов тромбогенности обнаружено у 30%больных.

Наследственные тромбофилии выявлены у 45% больных с ХМПЗ, чаще всего они встречаются у больных с эритрсмией (50%) и у больных с хроническим мегакариоцитарным лейкозом ( 54,5 %).

Наиболее часто у пациентов с тромбоэмболическим синдромом выявлены комбинированные тромбофилии, обусловленные 3-5 наследственными и приобретенными факторами тромбогенности. Так у 11,7% больных обнаружено нарушение в системе протеина С, аномалия Leiden, мутация гена МТГФР, увеличение фактора Виллебранда, у 47% больных обнаружено увеличение фактора VIII, фактора Виллебранда, мутация гена МТГФР, у 29,4% больных мутация гена протромбина и МТГФР .

Определение полиморфизмов генов тромбогенности является важным дополнительным диагностическим исследованием для выявления группы пациентов, имующих высокий риск развития тромботических осложнений. Таким образом, при исследовании системы гемостаза у группы пациентов с ХМПЗ у 94-100% больных регистрируется гиперкоагуляционный синдром, лабораторными признаками которого является укорочение АЧТВ, умеренное удлинение времени Хиа-завис^мого фибринолиза и повышение уровня РФМК.

Также в наше исследование была включена группа больных с тромбоэмболическим синдромом в молодом и среднем возрасте, которым проведено комплексное клинико-лабораторное исследование с определением частоты разных форм наследственных тромбофилий, анализ характера и частоты нарушений в основных звеньях системы гемостаза в «холодный» период тромбоза и в предфомботическом состоянии. Исследовано 54 пациента в возрасте от 16 до 45 лет. У большинства больных преимущественно наблюдались венозные тромбозы, в том числе рецидивирующие тромбозы и ТЭЛА. У 77,8%) больных удалось установить вариант гематогенной тромбофилии на основании исследования сосудисто-тромбоцитарного и хоагуляционного гемостаза. Среди различных видов нарушений системы гемостаза часто встречались: РАПС-у 24% больных; гиперагрегационный синдром - у 25,9% больных; примерно, у одинакового количества больных встречался повышенный уровень фактораУШ и дефицит протеина С. Наиболее часто выявлялись комбинированные нарушения системы гемостаза у 44,4% больных. У 22,2 % больных дифференцировать форму тромбофилии, используя лабораторные тесты сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционнго гемостаза, не удалось. При проведении ПНР-диагностики полиморфизмов генов тромбогенности ( гена МТГФР, Уфактора, гена протромбина, гена PAI-1, гена фибриногена, гена тромбоцитарногог рецептора Ilb/IIIa) у 15% больных обнаружена аномалия Leiden, у 9% протромбин G 20210 А, у 50% больных мутация гена МТГФР, мутация гена ингибитора активатора плазминогена —1 диагностирована у 24% больных, мутация гена фибриногена у 14,8% больных. При этом у 9 (16,6%) больных обнаружена комбинация полиморфизмов генов тромбогенности в различных сочетаниях, из них у 5 больных по 2, у 4 больных по 3 полиморфизма генов тромбогенности. У 12 больных с тромбоэмболическим синдромом и недифференцированной формой гематогенной тромбофилии выявлены полиморфизмы генов тромбогенности: 6 больных являлись носителями полиморфизма гена ингибитора активатора плазминогена (у всех гомозиготная форма), у 2 больных выявлен полиморфизм гена тромбоцитарного рецептора Нв/Ша, у 4 больных сочетания 2-х мутаций.

Таким образом, для четкой идентификации варианта гематогенной тромбофилии как причины развития тромбоэмболического синдрома, необходимо исследование не только сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, но и использование ПЦР- диагностики генов тромбогенности, что позволит выбрать патогенетически обоснованную терапию.

При сравнении таких показателей системы гемостаза как АЧТВ, тромбинового времени, иротромбинового времени, уровня фибриногена, РФМК, антитромбина III и времени ХПа-зависимого фибринолиза у больных в период острого тромбоза и у больных после перенесенного тромбоза, мы обнаружили, что данные показатели достоверно не отличались у больных с острым тромбозом и у больных в посттромботическом периоде. Полученные результаты позволили выделить отдельную форму гиперкоагуляционного синдрома — посттромботический гиперкоагуляционный синдром. В связи с этим больным, перенесшим тромбоэмболический синдром, необходим динамический контроль показателей системы гемостаза для выявления гиперкоагуляционного синдрома и проведения медикаментозной профилактики развития тромбозов и ишемий органов.

Также, задачей настоящего исследования явилось уточнение показаний к проведению экстаксриоральных методов очищения крови и оценка эффективности процедур лечебного плазмафереза у больных с гиперкоагуляционным синдромом при различных вариантах гематогенных тромбофилий. Необходимо отметить, что до настоящего времени метод дискретного плазмафереза применялся для терапии невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме.В мировой практике описаны случаев применения лечебных плазмаферезов для терапии катастрофического АФС.

В настоящей работе исследовано 46 больных в возрасте от 26 до 50 лет. В зависимости от вариантов нарушений системы гемостаза больные были распределены следующим образом: у 24% выявлена РАПС, у 32% АФС с циркуляцией в плазме волчаночного антикоагулянта, высокий уровень фактора VIII зафиксирован у 10,9%, гиперагрегационный синдром у 26%, у 52% больных диагностированы комбинированные формы гематогенных тромбофилий. По особенностям проведения лечебного плазмафереза были сформированы 2 группы больных: в 1 группе объем удаляемой плазмы за т одну процедуру составлял 25-30% ОЦГГ, а минимальный объем удаленной плазмы за курс процедур - 3 л, во 2 группе 35-50%) ОЦП, а за курс процедур 5 л. При оценке изменений параметров системы гемостаза после проведенного комплексного лечения, включающего в себя процедуры лечебного плазмафереза, в обеих группах больных с гиперкоагуляционным синдромом отмечалась положительная динамика. У всех исследованных пациентов удалось достичь нормокоагуляции по тестам АЧТВ и тромбинового времени, у 58,6% больных с резко повышенным уровнем фактора VIII и фактора Виллебранда после процедур плазмафереза уровень факторов снизился до нормы, что высоко достоверно ( р < 0,001). Также отмечалось положительное влияние лечебного плазмафереза на агрегационную способность тромбоцитов. Так АДФ- и ристоцетин -агрегация снизилась с 83±10% и 90±6,9% соответственно до нормальных величин у 47,8% больных. У 32,6 % пациентов с антифосфолипидным синдромом с циркуляцией в плазме волчаночного антикоагулянта и повышением антител к кардиолипину отмечался положительный эффект в виде нормализации уровня антител и элиминации из плазмы крови волчаночного антикоагулянта. Таким образом, процедуры лечебного плазмафереза как средства механического удаления из плазмы крови тромбогенных факторов, являются эффективным методом в составе комплексной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии у больных с гиперкоагуляционным синдромом при различных вариантах гематогенных тромбофилий. Режимы плазмафереза с удалением больших или малых объемов плазмы за сеанс одинаково эффективны для достижения стойкой ремиссии тромботических проявлений.

Нарушение в системе гемостаза у больных сепсисом является актуальной проблемой в медицине. До настоящего времени смертность при септическом шоке у больных с миелотоксическим агранулоцитозом остается twi i я" ¡B.4. -i высокой. В задачу нашего исследования входило изучение нарушений системы гемостаза у больных сепсисом и септическим шоком.

В исследование включены 25 больных в возрасте от 16 до 73 лет с различными вариантами гемобластозов, осдожнившимися сепсисом и септическим шоком. В первые сутки у большинства больных с сепсисом ( 76,8%) по показателям АЧТВ и тромбинового времени регистрировалась гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома, у 23% выявлена гипокоагуляция. Также у больных с сепсисом и гиперкоагуляционной фазой ДВС-синдрома отмечалось значительное увеличение активности фактора VIII и фактора IX, повышался уровень РФМК и фибриногена. Снижение антикоагулянтов выявлено только у 2 больных. У всех пациентов отмечалось резкое угнетение фибринолитической системы, регистрируемое по тесту ХПа-зависимого фибринолиза. Известно, что при септическом ДВС-синдроме депрессия фибринолиза значительно и достоверно превышает показатели фибринолитической активное! и при других видах ДВС-синдромов (Г.М. Галстян и соавт., 2000 ). В связи с этим представляет интерес установить патогенетический механизм депрессии фибринолиза и определить в данной группе больных уровень ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), являющегося продуктом синтеза эндотелиальных клеток при инфекциях и септических состояниях и уровня плазминогена. Ингибитор тканевого активатора плазминогена РА1-1 был повышен у 10 (40%) больных, при этом уровень плазминогена у большинства пациентов был незначительно снижен и, в среднем, составлял 66,3±9,2%. Только у 5 больных уровень плазминогена был значительно ниже нормы и, в среднем, составлял 54,7±5,7%. Возможно, механизм резкого угнетения Х11э-зависимого фибринолиза, обусловлен также нарушениями активации плазминогена калликреин-кининовой системой, либо другими механизмами, требующими дополнительного исследования. В связи с этим, хотелось бы напомнить, что методика ХПа-калликреин-зависимого фибринолиза основана на искусственном разделении фибринолитических и антифибринолитических агентов. В осадке, используемом для лизиса, содержатся плазминоген и его активаторы, факторы свертывания и фибриноген, а ингибиторы фибринолиза выпадают в осадок в очень малом количестве.

Наиболее выраженное угнетение ХИа-зависимоного фибринолиза отмечалось у больных с гипокоагуляционной фазой ДВС-синдрома, определялся достоверно низкий уровень антитромбина III и протеина С, при этом выявлены более высокие показатели факторов свертывания: фактора VIII, фактора Виллебранда. Обнаружена прямая корреляционная зависимость между активностью фактора Виллебранда и уровнем PAI-1; при увеличении активности фактора Виллебранда, растет уровень РА1-1."Это может быть обусловлено тем. что PAI-1 и факторВиллебранда являются продуктами синтеза эндотелиоцитов и одинаково отвечают на повреждение эндотелия у больных сепсисом.

При исследовании агрегационной функции тромбоцитов у больных в первый день сепсиса в группе с миелотоксическим агранулоцитозом и тромбоцитопенией и без агранулоцитоза и тромбоцитопении отмечено снижение агрегации со всеми индукторами, причем достоверной разницы степени выраженности дисфункции не обнаружено. Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома наблюдалась только у больных с тромбоцитопенией и миелотоксическим агранулоцитозом. У этой группы больных отмечался достоверно более высокий уровень РФМК, более выраженное угнетение ХПа-зависимого фибринолиза, и высокая активность PAI-1.

При динамическом исследовании параметров системы гемостаза в течение 10 дней у больных с сепсисом на фоне проводимой антибактериальной терапии, гепаринотерапии и трансфузий СЗП отмечался значительно и достоверно высокий уровень РФМК, укорочение времени ХИа-зависимого фибринолиза, при этом уровень плазминогена не менялся и достоверно не отличался от контроля. Уровень протеина С был значительно снижен по сравнению с контрольной группой, максимальное снижение регистрировалось на 4-5 день сепсиса несмотря на проводимую терапию СЗП. Нормализация уровня протеина С у выживших больных отмечалась на 9-10 день терапии. Достоверно высокий по сравнению с контролем и исходными данными уровень PAI-1 определялся на 4-5 сутки заболевания, к 10 дню уровень PAI-1 несколько снижался, оставаясь достоверно высоким. При анализе динамики параметров системы гемостаза у 6 больных с летальным исходом сепсиса обнаружено, что на протяжении 10 дней наблюдения, несмотря на проводимую терапию у них регистрировался крайне низкий уровень протеина С ( от 0,4 до 0,5НО), высокий уровень РФМК и выраженная депрессия ХПа-зависимого фибринолиза ( до 500-700 мин., при норме 6-12 мин.) без тенденции к нормализации этих показателей. При этом низкий уровень антитромбина III (45-60%) и плазминогена (24-52%) определялся только у одног о больного.

Учитывая полученные данные, наиболее прогностически значимыми лабораторными тестами у больных с сепсиом, являются определение ХПа-зависимого фибринолиза и уровня РФМК.

При проведении терапии препаратом активированного протеина С у больного К. с диагнозом: проникающее огнестрельное ранение грудной клетки, осложнившееся синегнойным сепсисом, мы получили скромный терапевтический эффект. Введение препарата «Зигрис» проводилось в течение 96 часов в непрерывном режиме внутривенно, инфузоматом. За весь период введения такие показатели свертывающей системы крови как АЧТВ, тромбиновое время, протромбиновое время, уровень фибриногена существенно не менялись. Хотя на фоне терапии отмечалось увеличение уровня протеина С (с 0,4 НО до 0,8 НО), снижение уровня фактора VIII ( с 250 до 90%), что связано с антикоагулянтным действием препарата. Отмечались и неблагопрятиые прогностические признаки: удлинение времени ХНа -зависимого фибринолиза с 50 мин.-150 мин., определялся высокий уровень РФМК, снижение уровня плазминогена со 120% до 50% в последние сутки введения препарата вследствие потребления при ДВС-синдроме.

Данные нарушения системы гемостаза можно объяснить прогрессией инфекционного процесса и неэффективной антибактериальной терапией, поэтому через несколько часов после окончания инфузии препарата у больного развился септический шок. Таким образом, наш опыт применения активированного протеина С, его влияния на систему гемостаза у больного с сепсиом показал, что эффективность препарата требует дальнейшего изучения. Возможно, при индивидуальном подборе дозы активированного протеина С или применение этого препарата в сочетании с гепаринами и/или свежезамороженной плазмой позволит добиться более выраженного терапевтического действия.

Таким образом, наши исследования позволяют заключить, что гиперкоагуляционный синдром является самостоятельной формой патологии гемостаза, для которой характерны определенные лабораторные признаки нарушения гемостаза, позволяющие провести четкую дифференциацию гиперкоагуляционного синдрома от гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Гиперкоагуляционный синдром по своей сути является определенным состоянием коагулологической системы - состоянием активной повышенной готовности циркулирующей крови к тромбозу. Своевременное распознавание признаков гиперкоагуляционного синдрома и проведение профилактической медикаментозной терапии у больных с ХМПЗ и гематогенными тромбофилиями позволит предупреждать развитие тромботических осложнений у данной группы больных.

1. Определены лабораторные показатели системы гемостаза, являющиеся диагностическим маркером гиперкоагуляционного синдрома: укорочение показателей АЧТВ, тромбинового, протромбинового тестов, замедление лизиса ХИ-а зависимого фибринолиза, повышение уровня РФМК.

2. У больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями гиперкоагуляционный синдром регистрируется в 96-98% случаев.

3. У 56% больных с хроническими миелопролиферативными заболеванияим регистрируются тромбозы, при этом венозные тромбозы встречаются у 25,9% больных, артериальные - у 22,2%, комбинированные - у 7,5% больных. У 45% больных с МПЗ выявляются различные варианты

I. наследственных тромбофилий. Тромботические осложнения наиболее часто встречаются у больных с МПЗ имеющих наследственную тромбофилию. у!»

4. Выделен новый вариант гиперкоагуляционнго синдрома посттромботический гиперкоагуляционный синдром у больных различными ^ вариантами гематогенных тромбофилий, перенесших тромбоз.

5. Выделены критерии отличия гиперкоагуляционного синдрома от гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома: при ГКС ХИа-зависимый фибринолиз - менее 50 минут, более 100 минут-гиперкоагуляционная фаза

Чи

ДВС-синдрома; при ГКС ОФА больше ЗОсек. Число тромбоцитов при ГКС *

Г не менее 150 тыс. в мкл , менее 140 тыс. в мкл и ниже характерен для - гипокоагуляонной фазы /ДВС-синдрома. При гиперкоагуляционном синдроме отсутствуют признаки полиорганной недостаточности.

6. В терапии гиперкоагуляционнного синдрома показано использование лечебного плазмафереза. Проведение плазмаферезов ассосиируется с лизисом тромбов и нормализацией показателей коагуляционных тестов.

4P чк

Ii