Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Сосудистое ремоделирование при артериальной гипертонии

На правах рукописи

Возженников Анатолий Юрьевич

СОСУДИСТОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ: ПРЕДИКТОРЫ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАННИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005559733

3 ПАР 2015

Ульяновск, 2015

005559733

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ульяновский государственный университет" Министерства образования и науки РФ

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Рузов Виктор Иванович

Официальные оппоненты:

Крюков Николай Николаевич - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра внутренних болезней, заведующий кафедрой, председатель Самарского областного научного общества терапевтов и секции кардиологов, член правления Всероссийского общества кардиологов;

Искендеров Бахрам Гусейнага оглы - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО "Пензенский институт, усовершенствования врачей" МЗ РФ, кафедра терапии, кардиологии и функциональной диагностики, профессор кафедры;

Рахматуллов Фагим Касымовнч - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО "Пензенский государственный университет", медицинский институт, кафедра внутренних болезней, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого", Институт медицинского образования

Защита состоится " 16 " апреля 2015 года в ." 9 " часов " 00 " минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО "Ульяновский государственный университет" по адресу: г.Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, Корпус 1, аудитория 703

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» и на сайте вуза http ://www.ppo.ulsu.ru, с авторефератом на сайте ВАК при Минобрнауки РФ http://vak.ed.gov.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г.Ульяновск, ул. Л.Толстого, д. 42, Ульяновский государственный университет, Отдел послевузовского профессионального образования.

Автореферат разослан "_"_2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В Российской Федерации артериальная гипертония (АГ) характеризуется большой распространенностью среди населения и может приводить к развитию инфарктов и инсультов, приводящих к смерти (Гайнулин Ш.М., 2006; Оганов Р.Г. и соавт., 2007; Драпкина О.М., 2010; Шаль-нова С.А., 2010; Остроумова О.Д. и соавт., 2011; Шальнова С.А. и соавт., 2011). Проспективными исследованиями выявлено, что смертность людей среднего возраста от осложнений АГ находится в пределах 40%, а от инсульта составляет около 70-80% от их числа (Шальнова С.А., Деев А.Д., 2011). Более 42 миллионов человек в России страдают от повышенного артериального давления (АД), при этом доля АГ среди взрослого населения составляет около 40% (Ма-медов М.Н., Оганов Р.Г., 2005; Шальнова С.А., 2010). Развитие гипертонической болезни ассоциировано со многими гемодинамическими, метаболическими, нейрогуморальными и многими другими факторами, переходя из факторов риска в заболевание (Чазова Е.И.,2001; Лазебник Л.Б. и соавт., 2003; Крюков H.H., 2008; Perk J. et al., 2012). Поражение органов-мишеней АГ приводит к увеличению риска осложнений при любой степени повышения АД (Шляхто Е.В., Конради А.О., 2004; Оганов Р.Г. и соавт., 2007; Шальнова С.А. и соавт., 2011). По мнению ряда авторов изменение состояния органов-мишеней является определяющим в развитии АГ и обусловливает прогноз для жизни больного (Шляхто Е.В., Конради А.О., 2004; Поливода С.Н., Колесник Ю.М., Черепок A.A., 2005; Sehestedt Т, Jeppesen J, Hansen TW., et al. 2010; Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW. et al., 2012; Volpe M, Battistoni A, Tocci G. et al., 2012). Глаз, при наличии в нем собственной нервной и сосудистой системы, рассматривался ранее в качестве органа-мишени АГ (Нестеров А.П., 2001; Hayreh S.S., 1989; Alm А., 1992). Европейское общество кардиологов (ЕОК) в 2003 году вывело глаз из перечня органов-мишеней ГБ, в связи с тем, что изменения сосудов сетчатки в начальной стадии АГ у молодых пациентов недостаточно изучены, а у больных старше 50 лет могут иметь место изменения сосудов глазного дна, схожие с гипертоническими. По мнению Европейского общества кардиологов (Рекоменда-

ции ЕОК, 2003, 2007, 2013) изменения сосудов сетчатки при АГ требуют дальнейшего изучения. В рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2008, 2010) глазное дно наиболее целесообразно исследовать у молодых пациентов. Данный метод входит в дополнительный перечень исследований.

Гипертоническому ремоделированию центральных и периферических сосудов посвящено ряд исследований (Конрада А.О., 2003; Мамедов М.Н., Ога-нов Р.Г., 2005; Шумилина М.В., 2012). Однако проблема развития макрососу-дистых изменений центральных и периферических сосудов у лиц с высоким нормальным артериальным давлением и при артериальной гипертонии 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишеней, во взаимосвязи с микрососудистыми поражениями органа зрения в настоящее время полностью не решена.

Отсутствуют сведения о ранних структурно-функциональных изменениях периферических сосудов, особенно глазного дна, при высоком нормальном АД и ранней стадии (без субклинического поражения органов-мишеней) АГ. Недостаточно полно изучена связь и патогенетическое значение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, оксида азота и их генетических полиморфизмов с ранними структурно-функциональными изменениями периферических артериальных и венозных сосудов.

Отсутствует однозначное объяснение механизмов ранних сосудистых изменений у пациентов с высоким нормальным АД и АГ 1-2 степени без субклинического поражения органов-мишеней. Требует уточнения роль гендерно-возрастных факторов в развитии ранних структурно-функциональных нарушений периферических сосудов на разных функционально-структурных уровнях. Требует уточнения характер и выраженность эндотелиальной дисфункции при раннем сосудистом ремоделировании.

Вышеизложенное определяет необходимость комплексного подхода к изучению ранних проявлений периферического гипертонического сосудистого ремоделирования, на модели сосудов органа зрения, при высоком нормальном

артериальном давлении и АГ 1-2 степени без субклинического поражения органов-мишеней.

Цель исследования

Выявить предикторы и характер структурно-функциональных изменений артериальных и венозных периферических сосудов кровоснабжения органов-мишеней при высоком нормальном артериальном давлении и артериальной гипертонии 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишеней, определить их клинико-диагностическое и прогностическое значение.

Задачи исследования

1. Оценить гендерно-возрастные особенности структурно-функциональных изменений сосудов при высоком нормальном артериальном давлении и артериальной гипертонии 1-2 степени без субклинического поражения органов-мишеней.

2. Изучить характер и выраженность структурно-функциональных изменений 1 уровня кровоснабжения мозга и глаза (магистральных артерий головы) при высоком нормальном артериальном давлении и артериальной гипертонии 1-2 степени без субклинического поражения органов-мишеней.

3. Изучить характер и выраженность структурно-функциональных изменений 2 уровня кровоснабжения мозга и глаза (экстрацеребральные артерии -глазная артерия) при высоком нормальном артериальном давлении и артериальной гипертонии 1-2 степени без субклинического поражения органов-мишеней.

4. Изучить характер и выраженность структурно-функциональных изменений 3 уровня кровоснабжения глаза (микроциркуляторное артериальное русло) при высоком нормальном артериальном давлении и артериальной гипертонии 1-2 степени без субклинического поражения органов-мишеней.

5. Изучить характер и выраженность структурно-функциональных изменений 4 уровня кровоснабжения глаза (микроциркуляторное венозное русло) при высоком нормальном артериальном давлении и артериальной гипертонии 1 -2 степени без субклинического поражения органов-мишеней.

6. Выявить особенности сосудодвигательной функции эндотелия при высоком нормальном артериальном давлении и артериальной гипертонии 1-2 степени без субклинического поражения органов-мишеней.

7. Изучить активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и ее генетических полиморфизмов при артериальной гипертонии 1-2 степени без субклинического поражения органов-мишеней и их связь с сосудистым ремо-делированием.

8. Определить значение изменений сосудов глазного дна, как модели для оценки раннего ремоделирования сосудов и эффективности антигипертен-зивной терапии, у пациентов с артериальной гипертонией.

Научная новизна исследования

Проведена комплексная клинико-патогенетическая оценка ранних структурно-функциональных изменений периферических сосудов при повышенном артериальном давлении, включающая изучение изменений центральной и периферической гемодинамики, эндотелиальной сосудистой функции, активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и их генетических полиморфизмов.

Подтвержден принцип системности сосудистого ремоделирования при повышенном артериальном давлении, характеризующийся однонаправленными структурно-функциональными изменениями артериального и венозного кровообращения мозга и глаза 1-4 функционально-морфологического уровня.

Установлены особенности и закономерности ремоделирования сосудов у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией 1-2 степени без субклинического поражения органов-мишеней.

Выявлена связь гипертонического сосудистого ремоделирования с полиморфизмом генотипа БЭ гена АПФ и полиморфизмом 4Ь/4Ь гена еЫО-синтазы.

К гендерным особенностям раннего сосудистого ремоделирования относится преобладание более выраженных структурно-функциональных изменений в виде утолщения сосудистой стенки, увеличения толщины комплекса интима-медиа и снижения эластичности общей сонной артерии у мужчин с высо-

ким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией 1-2 степени, по сравнению с женщинами.

Расширены теоретические представления о патогенезе сосудистого ремо-делирования, характеризующиеся развитием ранних однонаправленных структурно-функциональных изменений сосудистой стенки, на всех функционально-морфологических уровнях кровоснабжения.

В результате комплексной оценки периферической гемодинамики выявлены и изучены особенности и закономерности ремоделирования сосудов у пациентов при высоком нормальном артериальном давлении и артериальной гипертонии 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишеней.

Структурно-функциональная оценка сосудов глазного дна отражает раннее проявление сосудистого ремоделирования при высоком нормальном артериальном давлении и АГ 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишеней, независимо от пола и возраста пациента.

Практическая значимость исследования.

Установлено, что изменения сосудов сетчатки в виде сужения артерий, ветвления артериол 2-4 порядка под прямым и тупым углом, извитость и ветвление венул под прямым углом, а также симптом артерио-венозного перекреста 1-2 степени отражают наличие и выраженность гипертензивной сосудистой нагрузки в возрасте до 40 лет и не зависят от пола пациента.

Показано, что одним из факторов раннего сосудистого ремоделирования у пациентов с высоким нормальным АД и артериальной гипертонией 1-2 степени без субклинического поражения органов-мишеней, является нарушение миогенного механизма регулирования кровотока, что предполагает применение дифференцированной патогенетической антигипертензивной терапии.

В ходе исследования выявлены маркеры (изменения сосудов глазного дна, увеличение диаметра, плотности сосудов, уменьшение скорости кровотока, увеличение периферического сопротивления кровотоку, снижение гемодина-мического резерва микроциркуляторного русла) и предикторы (дисфункция сосудистого эндотелия, повышение активности ренин-ангиотензин-

альдостероновой системы, наличие полиморфизмов генотипа ББ гена АПФ и генотипа 4Ь/4Ь гена еКЮБ) раннего сосудистого ремоделирования, позволяющие проводить своевременную профилактику и адекватную терапию артериальной гипертонии.

Полученные в ходе исследования данные о более раннем и выраженном ремоделировании сосудов у мужчин относят их к категории пациентов высокого сосудистого риска, независимо от возраста и степени повышения артериального давления.

Однонаправленность структурно-функциональных изменений на разном функционально-морфологическом уровне позволяет использовать оценку сосудов глазного дна в качестве модели раннего сосудистого ремоделирования, как при высоком нормальном артериальном давлении, так и при АГ 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишеней.

Основные положения выносимые на защиту

1. Раннее сосудистое ремоделирование при высоком нормальном артериальном давлении и артериальной гипертонии 1-2 степени характеризуется системностью и однонаправленностью изменений на макро- и микрососудистом уровне и проявляется увеличением диаметра, ригидности и уменьшением эластичности сосудов, увеличением общего периферического сопротивления сосудов и скорости пульсовой волны на фоне уменьшения податливости сосудистой стенки и линейной скорости кровотока.

2. Структурно-функциональное ремоделирование сосудистого русла у пациентов молодого возраста, имеющих высокое нормальное артериальное давление и артериальную гипертонию 1-2 степени без субклинического поражения органов-мишеней, сопровождается дисфункцией эндотелия, снижением гемодинамического резерва, ассоциировано с гипертензивной нагрузкой и наиболее выражено в артериальных и венозных сосудах глаза.

3. Изменения гемодинамических показателей на каждом структурно-функциональном уровне кровоснабжения глаза у лиц с высоким нормальным артериальным давлением и больных артериальной гипертонией 1-2 степени, без

субклинического поражения органов-мишеней, ассоциированы с изменениями сосудов глазного дна и не зависят от пола пациентов.

4. Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, полиморфизм 4Ь/4Ь генотипа гена еМОБ и ОБ генотипа гена АПФ при артериальной гипертонии 1-2 степени ассоциированы с повышением артериального давления и сосудистым ремоделированием.

Апробация работы

Результаты работы доложены на II Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001), II Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию профессора В.Н. Канюкова «Новые технологии микрохирургии глаза (проблемы доказательной медицины)» (Оренбург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.Федорова «Новые технологии в офтальмологии» (Чебоксары, 2007), 3 Всероссийской конференции с международным участием "Медико-физиологические проблемы экологии человека" (Ульяновск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы современной науки и образования" (Ульяновск, 2010), 4 Всероссийской конференции с международным участием "Медико-физиологические проблемы экологии человека" (Ульяновск, 2011), Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в офтальмологии", посвященной 25-летию Чебоксарского филиала ФГБУ МНТК "Микрохирургия глаза" (Чебоксары, 2012), Всероссийской конференции с международным участием (выездное заседание РАН) "Экологическая физиология и медицина: наука, образование, здоровье населения" (Ульяновск, 2012), V Всероссийской конференции с международным участием "Медико-физиологические проблемы экологии человека" (Ульяновск, 2014).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в процессе преподавания цикла "Офтальмология" на медицинском факультете ФБГОУ ВПО "Ульяновский государственный университет", в работе ЛПУ ГУЗ "Ульяновская областная клиническая больница" (г.Ульяновск), ГУЗ "Областной кардиологический диспансер" (г.Ульяновск), Центра артериальной гипертонии ЛПУ "Областной клинический госпиталь ветеранов войн" (г.Ульяновск).

Публикации. По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, в том числе 10 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК при Минобр-науки России.

Личный вклад автора

Личный вклад автора заключался в выборе научного направления, темы и плана диссертационной работы, формулировании цели и задач исследования, проведении клинического исследования, отборе больных для исследования. Автором осуществлялся тщательный контроль за процессом исследования, было организовано своевременное обследование в рамках протокола работы, сформирована база данных, проведена статистическая обработка полученных данных, их анализ и интерпретация. Автор лично участвовал в подготовке публикаций по материалам работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 209 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 91 таблицей. Список литературы включает 344 источника, в том числе 138 отечественных и 206 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на протяжении 2002-2013 гг. на клинической базе кафедры факультетской терапии в рамках НИР «Особенности течения и лечения больных артериальной гипертонией с сочетанной патологией: ИБС и сахарным диабетом» (№ госрегистрации темы 01.2002.11649), а также лаборато-

и

рии Центра артериальной гипертонии ГУЗ «Ульяновский областной клинический госпиталь ветеранов войн» и кардиологического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Ульяновска. Проведение исследования одобрено этической комиссией по медицинским исследованиям ИМЭиФК УлГУ. Получено добровольное информированное согласие пациентов на включение в диссертационное исследование.

Дизайн исследования. Критерии включения в исследование (определялись в соответствии с рекомендациями ВНОК 1999 - 2004): Возраст от 18 до 60 лет у мужчин и женщин

Отсутствие курения____

Общий холестерин <4.9 ммоль/л_"_

Холестерин липопротеинов низкой плотности <3.0 ммоль/л__

Холестерин липопротеинов высокой плотности: >1.0 ммоль/л у мужчин,

>1.2 ммоль/л у женщин____■

Триглицериды <1.7 ммоль/л_____

Глюкоза плазмы натощак <5.6ммоль/л_____

Отсутствие нарушения толерантности к глюкозе _

Отсутствие ожирения (индекс массы тела <30 кг/мх) Отсутствие абдоминального ожирения

(окружность талии: <102 см у мужчин, <88 см у женщин)_

Отсутствие семейного анамнеза ранних сердечно-сосудистых заболеваний Отсутствие электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова-Лайона <3.5 мВ, ЯаУЬ <1.1 мВ; индекс Корнелла

<244 мв х мсек)_

Отсутствие эхокардиографических признаков ГЛЖ (индекс МЛЖ: <115 г/м"' у мужчин и < 5 г/м2 у женщин _

Отсутствие утолщения стенки сонных артерий (комплекс интима-медиа <0.9

мм) и отсутствие бляшек___

Отсутствие микроальбуминурии в утренней порции мочи_

Стаж повышенного АД не более 3-х лет_

Критериями исключения из исследования являлись: наличие у пациентов ишемической болезни сердца; острого нарушения мозгового кровообращения; стенозов и атеросклеротических изменений общих и внутренних сонных артерий; хронической сердечной недостаточности; фибрилляции предсердий и блокады ножек пучка Гиса; печеночной недостаточности; злокачественных заболеваний; аутоиммунных заболеваний; симптоматических (вторичных) артериальных гипертоний; диастолической, изолированной систолической и пограничной изолированной систолической форм артериальных гипертоний; исключены пациентки перенесшие гестоз, использующие пероральные противозачаточные средства, а также с проявлениями климактерического синдрома.

В соответствии с целью и поставленными задачами, проводилась серия открытых одномоментных сравнительных исследований. Из обследованных на первом этапе пациентов были сформированы группы в соответствии с уровнем артериального давления и критериями отбора (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика групп наблюдения

Показатель Нормальное АД Высокое нормальное АД АГ 1 степени АГ 2 степени

Количество пациентов 50 50 86 81

Средний возраст 44,3 ± 9,4 лет 44,5 ± 10,3 лет 44,9 ±11,4 лет 45,6 ± 11,2 лет

Группу сравнения (нормальное АД) составили 50 практически здоровых человек, репрезентативных по полу и возрасту.

Распределение пациентов с повышенным артериальным давлением по полу и возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов с повышенным АД по полу и возрасту

п %

Количество пациентов Мужчины 89 41,1

Женщины 128 58,9

Возраст 18-40 лет Мужчины 49 41,2

Женщины 70 58,8

Возраст 41-60 лет Мужчины 40 40,8

Женщины 58 59,2

С информированного согласия исходные исследования у больных АГ 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишеней, проводились в условиях двухнедельного добровольного отказа от приема антигипертензивных препаратов.

Методы исследования. Лабораторные методы исследования.

Кроме стандартного лабораторного диагностического исследования больным артериальной гипертонией 1-2 степени определялась концентрация ангиотензинпревращающего фермента в плазме крови при помощи набора реактивов фирмы ВСМ Diagnostics (Россия) и концентрация альдостерона плазмы с помощью набора реактивов EIA-4128 фирмы DRG (Германия) путем проведения иммуноферментного анализа.

Генетические исследования. Для проведения генотипирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных АГ 1-2 степени проводи-

лось взятие венозной крови в пробирки типа вакутейнер с 0,5М ЭДТА. Исследование генотипов проводилось методом полимеразной цепной реакции с анализом полиморфизма длины рестрикционных фрагментов ДНК в клини-ко-молекулярной лаборатории ГБОУ ВПО "Башкирский государственный университет". В исследовании определялись I/D полиморфизм гена ангио-тензин-превращающего фермента (АПФ), А/С полиморфизм гена сосудистого рецептора 1 типа ангиотензина II (AT2R1) и а/Ь полиморфизм гена эндо-телиальной NO-синтазы (eNOS).

Инструментальные методы исследования. Суточное мониторирова-ние артериального давления (СМАД). Проводилось при помощи осцилло-метрических систем Cardio-Tens фирмы «Meditecb> (Венгрия) и BP-Lab фирмы «Петр Телегин» (Россия) для исключения или подтверждения диагноза артериальной гипертонии, оценки средних значений АД, суточного ритма, по различным расчетным показателям и индексам (временной индекс и индекс площадей), а также оценки эффективности антигипертензивной терапии.

Объемная компрессионная осциллометрия (ОКО). Осуществлялась при помощи анализатора параметров сердечного выброса и АД АПКО-8-РИЦ фирмы «Глобус» (Россия) методом объемно-компрессионой осциллометрии. Измерялись показатели: систолическое АД, диастолическое АД, боковое АД, пульсовое АД, среднее АД, частота сердечных сокращений (ЧСС), диаметр плечевой артерии (Д арт.), податливость плечевой артерии (П арт.), линейная скорость кровотока (JICK), скорость распространения пульсовой волны (СПВ), податливость сосудистой системы (ПСС), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).

Ультразвуковые методы исследования. Периферическая и глазная гемодинамика исследовались методами ультразвукового цветового триплексного сканирования на ультразвуковом аппарате Siemens G60 S с использованием датчика 5-12 Мгц. Исследование пациентов проводили в положении лежа на спине, после 10 минут отдыха.

Для оценки состояния общей сонной артерии и кровотока по ней определяли диаметр в миллиметрах, толщину комплекса интима-медиа (ТКИМ, мм), среднюю линейную скорость кровотока (Vmed, см/сек), максимальную линейную скорость кровотока (Vmax, см/сек), минимальную линейную скорость кровотока (Vmin, см/сек), среднюю объемную скорость кровотока (Vvol med,

мл/мин), индекс циркуляторного сопротивления Пурсело (IR), пульсаторный индекс Гослинга (IP), отношение максимальной систолической скорости кровотока к максимальной диастолической скорости (S/D).

Состояние внутренней сонной артерии, глазной артерии и глазной вены оценивали по тем же параметрам, кроме измерения ТКИМ, а центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артерий без измерения диаметра.

Оценивали гемодинамический резерв кровотока в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях и глазничной вене, путем определения уровня реактивности сосудов (эндотелийнеза-висимая вазодилатация) при проведении функционального нагрузочного теста с сублингвальным введением 0,25 мг нитроглицерина и использованием транскраниального цветового триплексного исследования.

С помощью ультразвуковой манжеточной пробы по методу D.Celermajer (1992) оценивали сосудодвигательную функцию эндотелия (реактивную гиперемию) путем исследовании эндотелийзависимой вазодилятации плечевой артерии. Нормальной реакцией плечевой артерии считали прирост ее диаметра более чем на 10% от исходного. Вазодилатацию менее 10% или вазоконстрик-цию расценивали как эндотелиальную дисфункцию.

Исследование глазного дна. Сосуды сетчатки осматривались в условиях расширенного зрачка методом биомикроскопии (с линзой Гольдмана). Фотографировалось глазное дно ретинальной камерой фирмы "Canon". Состояние сосудов глазного дна и их соотношения оценивали по данным биомикроскопии и на стандартизованных по условиям съемки и обработки фотографиях.

В основных группах и группе сравнения (нормальное АД) проводилась серия открытых одномоментных сравнительных исследований.

У 217 пациентов с повышенным АД (50 с высоким нормальным АД и 167 больных АГ 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишеней) проводилось проспективное (когортное, продольное) исследование в течение 48 месяцев. Оценивались сосуды сетчатки, проводилось СМАД и ОКО исходно и через 48 месяцев проведения (АГ 1-2 степени) или отсутствия (высокое нормальное АД) антигипертензивной терапии.

Методы статистического анализа данных. Результаты исследований в виде первичньрс данных составили базу, заложенную в компьютер. Обработка и анализ данных выполнялись с использованием программного пакета "Statistic"

версии 6.0. Для всех параметров при статистической обработке вариационных рядов вычислялись значения средней арифметической (М-Меап) и среднеквад-ратического отклонения fSD). Достоверность различий между показателями оценивалась t-критерием Фишера-Стьюдента. Параметры межгрупповых различий по количественным (метрическим) и порядковым (балльным или полуметрическим) признакам вычисляли с использованием непараметрических методов статистической обработки. Использованы расчеты частотного и корреляционного видов анализа. Сравнение частот бинарного признака, в оценке возможного влияния признака на событие, осуществлялось по методике "2x2" непараметрической статистики, путем определения с поправкой по Йетсу. Проводился однофакторный корреляционный анализ (в зависимости от вида распределения - Pearson или Kendall tau). Все данные в диссертационной работе представлены в виде M±SD. Различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты собственных исследованпй.

1. Суточное мониторирование артериального давления в определении состояния центральной гемодинамики

В ходе выполнения работы для выяснения наличия нормального АД, высокого нормального АД и артериальной гипертензии разных степеней поведено СМАД 1742 пациентам. Из общего числа отобраны 217 пациентов с повышенным АД, соответствующих критериям включения в исследование. Суточные ритмы АД у пациентов, имеющих повышенное АД выявлены в следующем порядке: dipper - 165 человек или 76%, non-dipper - 34 или 15,6%, over-dipper -14 или 6,4% и night-peaker - 4 или 2,0% человек.

Суточный индекс (СИ) составил в среднем 14,5±8,3%. Гипертонический временной индекс (ГВИ) оказался равным 47,5±24,3%. Индекс площадей (ИП) - 143,8±137,9 мм.рт.ст*ч/24ч. Повышенные значения ГВИ и ИП указывают на то, что у включенных в исследование пациентов имеется стабильное повышение АД и возможен риск появления сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов-мишеней.

2. Объемно-компрессионный осциллометрический метод в определении состояния центральной и периферической гемодинамики.

Оценка показателей объемного компрессионного осциллометрического

метода исследования (ОКО) гемодинамики у лиц с нормальным АД и высоким нормальным АД показала (табл. 3), что уже при высоком нормальном АД

Таблица 3

Показатели центральной и периферической гемодинамики __при различном АД_

Показатель, единицы измерения Уровень АД

Нормальное (п=50) Высокое нормальное (п=50) 1 степень АГ (п=86) 2 степень АГ (п=81)

М±БВ \iiSD М±8Б

САД, ммрт.ст. 122,3±3,4 136,2±3,1 148,2±4,7 167,2±7,5

ДАД, ммрт.ст. 67,1±2,8 67,5±5,8 79,4±4,6 99,4±7,7

БАД, ммрт.ст. 92,3±2,7 98,2±4,3 121,2±6,5 137,6±6,6

Ср.АД, ммрт.ст. 89,4±2,3 96,3±2,6 113,4±4,5 125,6±7,6

ПАД, ммрт.ст. 56,2±1,7 68,1±5,3" 69,1 ±3,7' 68,8±5,9"

ЧСС, уд. в мин. 64,5±4,5 80,4±10,5" 77,2±9,4* 77,4±8,9"

Дарт., мм 4,43±0,1 4,5±0,3 4,9±0,5"* 5,1±0,4"*

П арт., мл/мм рт.ст. 1,05±0,01 0,08±0,04 0,07±0,03" 0,06±0,03*

СКлин., см/сек 64,2±3,4 48,2±4,8* 43,5±4,2* 39,2±3,7*

СПВ, см/сек 69,4±2,8 79,3±8,4* 85,2±7,4* 89,6±9,4"*

ПСС, мл/мм рт.ст. 0,27±0,02 0,19±0,06* 0,18±0,04" 0,17±0,03*

ОПСС, дин/см/с"3 1282,5±124,3 1374,4±131,5' 1452,3±118* 1524,3±137*

Примечание: * - достоверные различия с нормальным АД;

# - достоверные отличия с высоким нормальным АД выявляется статистически значимое увеличение пульсового АД, частоты сер-

дечных сокращений, скорости пульсовой волны и общего периферического сосудистого сопротивления в капиллярной сети, при значимом снижении линейной скорости кровотока и податливости сосудистой системы.

В то же время, с повышением степени АД статистически значимо увеличивается диаметр плечевой артерии, скорость пульсовой волны и общее периферическое сопротивление сосудов, при этом значимо снижается линейная скорость кровотока и податливость сосудистой системы, что свидетельствует о прямом влиянии АД на изменения сосудистой стенки.

3. Ультразвуковая диагностика состояния периферической гемодинамики при различной степени повышения артериального давления с позиций системного подхода.

Комплексное ультразвуковое изучение состояния многоуровневой сосудистой системы, питающей мозг и глаза, у лиц с высоким нормальным АД и больных артериальной гипертензией 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишеней, проведено с позиций системного подхода на четырех структурно-функциональных уровнях.

Первый функционально-морфологический уровень сосудов представлен общей сонной артерией (табл.4) и внутренней сонной артерией (табл.5).

Таблица 4.

Состояние общей сонной артерии при разном артериальном давлении

Показатель, Нормальное Высокое 1 степень 2 степень АГ

единицы АД нормальное АГ (п=86) (п=81)

(п=50) АД(п=50)

М ±SD М ±SD М ±SD М ±SD

Диаметр ОСА, мм 5,98 0,21 6,05 0,18 6,12 0,19 6,18* 0,22

ТКИМ, мм 0,73 0,04 0,75 0,05 0,77* 0,05 0,79*# 0,05

Vmed, см/с 46,5 8,9 42,4 10,7 41,5 13,4 40,3* 15,2

Vmax, см/с 89,3 13,9 86,5 15,3 83,2 11,8 80,9* 15,6

Vmin, см/с 30,4 4,8 26,3 5,7 21,4* 8,3 19,1* 9,2

IR 0,65 0,05 0,70 0,05 0,74*# 0,06 0,76*# 0,05

IP 1,27 0,32 1,42 0,33 1,49* 0,31 1,53*# 0,32

Vvol med, мл/мин 294,4 51,3 287,5 49,7 275,3 50,4 255,3* 49,5

S/D 2,94 0,22 3,29 0,23 3,88 0,24 4,23* 0,23

Примечание: * - Значимость различий с нормальным АД;

# - значимость различий с высоким нормальным АД Как видно из таблицы, у пациентов с высоким нормальным артериальным дав-

лением, в сравнении с группой контроля, статистически значимых отличий не выявлено. Однако наметилась тенденция к уменьшению линейной скорости кровотока и увеличению диаметра и толщины комплекса интима-медиа, на фоне повышения плотности сосудов (IR) и периферического сопротивления (IP, S/D), что стало значимым у пациентов с АГ 1 и 2 степени в сравнении с нормальным и высоким нормальным АД. К тендерным особенностям относится преобладание структурно-функциональных изменений в виде утолщения сосудистой стенки, увеличения толщины комплекса интима-медиа и снижения эластичности общей сонной артерии у мужчин с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией 1-2 степени, по сравнению с женщинами. Статистически значимых различий по возрасту не отмечено.

Сравнительные данные показателей состояния ВСА представлены в таблице 5.

Таблица 5

Внутренняя сонная артерия при различном артериальном давлении

Показатель, Нормальное Высокое 1 степень АГ 2 степень АГ

единицы АД нормальное (п=172) (п=162)

(п=100) АД (п=Ю0)

М ±SD М ±SD М ±SD М ±SD

Диаметр, мм 4,43 0,22 4,51 0,21 4,68* 0,23 4,73* 0,22

Vmed, см/с 40,4 8,5 38,8 8,6 35,6* 9,9 32,7* 10,2

Vmax, см/с 66,8 11,4 63,5 11,9 61,3* 12,7 58,5* 13,5

Vmin, см/с 27,3 6,8 25,2 7,3 23,5* 8,6 21,6 *# 9,4

IR 0,59 0,06 0,60 0,06 0,62 0,07 0,64* 0,08

IP 0,98 0,21 0,99- 0,22 1,06* 0,24 1,13* 0,25

Vvol med, мл/мин 216,5 38,6 212,4 40,3 196,8*# 42,2 184*# 42,2

S/D 2,45 0,64 2,42 0,37 2,61 0,34 2,71* 0,43

Примечание: * - Значимость различий с нормальным АД;

# - значимость различий с высоким нормальным АД

При высоком нормальном АД, в сравнении с группой контроля, значимых отличий не выявлено. Достоверное уменьшение линейной и средней объемной скорости кровотока и увеличение диаметра ВСА, на фоне повышения тонуса сосудов (IR) и периферического сопротивления (IP, S/D) кровотоку, появляется у пациентов с АГ 1 и, особенно, 2 степени, в сравнении с нормальным и высоким нормальным АД.

Второй функционально-морфологический уровень кровоснабжения глаза (глазничная артерия) представлен в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительные данные показателей триплексного сканирования глазничной артерии в зависимости от степени повышения АД.

Показатель, единицы Нормальное АД (п=100) Высокое нормальное АД (п=100) АГ 1 степени (п=172) АГ 2 степени (п=162)

м ±SD М ±SD М ±SD М ¿SD

Диаметр ГА, мм 2,99 0,32 3,11 0,28 3,13 0,19 3,18* 0,22

Vmed, см/с 24,25 7,7 22,5 10,7 21,6 12,5 20,2* 13,2

Vmax, см/с 44,65 6,5 43,8 12,4 41,4 10,8 40,5* 13,6

Vmin, см/с 15,2 4,5 13,7 5,2 11,3 5,8 9,1* 5,4

IR 0,65 0,05 0,69 0,05 0,134 0,06 0,78 *# 0,05

IP 1,21 0,21 1,34 0,33 1,39* 0,31 1,55*# 0,32

Vvol med, мл/мин 129,7 21,2 118,5 29,7 115,3 20,4 105,3* 29,5

S/D 2,93 0,21 3,19 0,23 3,66 0,24 4,45* 0,23

Примечание: * - Значимость различий с нормальным АД;

# - значимость различий с высоким нормальным АД Из таблицы следует, что у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением, в сравнении с группой нормального АД, статистически значимых отличий не выявлено.

Однако, наметилась тенденция к увеличению диаметра глазничной артерии и уменьшению линейной скорости кровотока на фоне повышения тонуса, плотности сосудов (IR) и периферического сопротивления (IP, S/D), что стало значимым при АГ 1-2 степени, свидетельствуя об ухудшении перфузионных возможностей кровоснабжения тканей в бассейне глазной артерии. Существенных отличий по полу и возрасту не выявлено. Сосуды 3 (микроциркуляторного) функционально-морфологического уровня представлены основными ветвями глазничной артерии - задними короткими цилиарными артериями (ЗКЦА) и центральной артерией сетчатки (ЦАС). В ЗКЦА и ЦАС, также как и мозговых сосудах подобного диаметра (меньше 50

микрон), только диаметр сосудов невозможно измерить ультразвуковыми методиками, а остальные параметры состояния сосудов и кровотока по ним определяются (табл. 7-8).

Таблица 7

Показатели цветового дуплексного сканирования задних коротких цилиарных артерий у пациентов с различной степенью АД

Показатель, единицы Нормальное АД (п=100) Высокое нормальное АД (п=100) 1 степень АГ (п=172) 2 степень АГ (п=162)

М ±SD М ±SD М ±SD М ±SD

Vmed, см/с 9,52 1,25 8,73 1,37 7,68* 1,76 7,35*" 1,74

Vmax, см/с 19,83 1,61 18,24 1,95 17,49 2,62 16,34** 2,46

Vmin, см/с 8,34 1,23 6,44 1,46 5,93** 1,36 4,73** 1,72

IR 0,61 0,06 0,65* 0,05 0,13** 0,07 0,76** 0,06

IP 1,21 0,14 1,35* 0,13 1,50** 0,19 ■1,57*" ' 0,21

Vvol med, мл/мин 79,31 2,27 76,25 2,25 75,12* 2,43 73,12*" 2,22

S/D 2,38 0,25 2,83 0,32 2,94* 0,28 3,45*" 0,22

Примечание: * - Значимость различий с нормальным АД;

# - значимость различий с высоким нормальным АД Как видно из таблицы, с повышением АД снижается средняя, минималь-

ная и средняя объемная скорость кровотока. В меньшей степени снижается максимальная скорость кровотока, так как и по более плотным сосудам при повышении АД максимальная линейная скорость может быть выше. В тоже время, тонус, плотность сосудов и периферическое сопротивление кровотоку статистически значимо увеличиваются начиная с высокого нормального АД.

Таблица 8

Показатели цветового триплексного сканирования центральных артерий сетчатки у пациентов с различной степенью повышения АД

Показатель, единицы Нормальное АД (п=100) Высокое нормальное АД (п=100) АГ 1 степени (п=172) АГ • 2 степени (п=162)

м ±SD М ±SD М ±SD М ±SD

Vmed, см/с 7,74 1,14 7,15 1,32 6,32* 1,22 5,70*# 1,27

Vmax, см/с 15,32 1,32 13,45 1.35 12,4* 1,38 12,0*# 1,32

Vmin, см/с 4,92 1,56 4,11 1,36 3,51* 1,27 3,05*# 1,31

IR 0,67 0,05 0,74 0,04 0,78* 0,05 0,79* 0,05

IP 1,34 0,13 1,31 0,12 1,41* 0,13 1,57* 0,14

Vvol med, мл/мин 56,1 1,29 52,3 1,55 50,4* 2,27 49,4* 2,31

S/D 3,11 0,21 3,27 0,25 3,53 0,26 3,93* 0,25

Примечание: * - Значимость различий с нормальным АД;

# - значимые различия с высоким нормальным АД

Как видно из таблицы, средняя, максимальная и минимальная скорости кровотока по ЦАС статистически значимо снижаются при увеличении степени повышения АД. В то же время, IR, IP и S/D значимо увеличиваются, что свидетельствует об ухудшении эластичности сосудов микроциркуляторного русла и увеличении сопротивления периферическому кровотоку при увеличении степени повышения АД.

Исследование состояния микроциркуляции глаза только по артериальным сосудам является неполным. Для комплексной оценки состояния микроциркуляции в сосудах необходимо изучить не только артериальные, но и венозные сосуды, осуществляющие отток крови от глаза. Так как венозный отток от глазных структур преимущественно осуществляется через верхнюю глазную вену, то нами было принято решение об исследовании ее состояния. По данным мирового ультразвукового сообщества выяснение и оценка направления кровотока по глазньм венам (ТВ) является важным критерием характеристики величины внутричерепного давления и оценки нарушений гемодинамики.

Данные о направлении кровотока по глазным венам в положении лежа представлены в таблице 9.

Таблица 9

Сравнительные данные показателей направления кровотока по глазным венам в положении лежа при нормальном и повышенном АД

Направление кро- Нормальное Высокое 1 степень АГ 2 степень АГ

вотока АД нормальное (п=172) (п=162)

(п=100) АД(п =100)

п % п % п % п %

В полость черепа 100 100 98 98,0 149 87,2 128 79,0

Из полости черепа - - 2 2,0 23* 13,4 34* 21,0

Примечание: * - значимость различий с высоким нормальным АД

Из таблицы видно, что в положении лежа направление кровотока по глазным венам преимущественно антеградное. Нарушения гемодинамики (ретроградный кровоток) начинают появляться уже при высоком нормальном АД и статистически значимо нарастают с повышением его степени (АГ 1 степени -Х2=8,48; р=0,003; АГ 2 степени - у.2==17,24; р=0,0000) независимо от пола и возраста, что свидетельствует о повышении внутричерепного давления и ухудшении кровотока при повышении АД.

В таблице 10 представлены сравнительные данные состояния глазничной вены при различной степени повышения артериального давления.

Таблица 10

Сравнительные данные показателей ГВ при нормальном и повышенном АД

Показатель, Нормальное Высокое 1 степень АГ 2 степень АГ

единицы АД нормальное (п=172) (п=162)

(п=100) АД (п=100)

М ±SD М ±SD М ±SD М ±SD

Диаметр, мм 3,07 0,35 3,10 0,34 3,15* 0,31 3,19*# 0,32

Vmed, см/с 17,94 2,77 15,34 2,46 12,25* 2,64 10.27*# 2,76

Ушах, см/с 22,15 2,79 19,55 2,84 16,43* 4,12 15,96*# 3,57

Vmin, см/с 12,85 1,60 10,32 1,96 8,24* 2,09 7,32*# 2,05

1R 0,42 0,08 0,47 0,07 0,50 0,09 0,54*# 0,11

IP 0,51 0,27 0,60 0,25 0,66* 0.28 0,84*# 0,25

Vvol med, мл/мин 79,19 17,04 71,35 20,41 61,47* 18,21 52,86*# 21,15

S/D 1,72 0,12 1,89 0,15 1,99 0,19 2,18# 0,21

Примечание: Значимость различий * < 0,05 с нормальным АД;

# < 0,05 с высоким нормальным АД

Как видно из таблицы, средняя, максимальная и минимальная линейные и средняя объемная скорости кровотока по глазничной вене статистически значимо снижаются при увеличении степени повышения АД. В то же время, IR, IP и S/D значимо увеличиваются, что свидетельствует об ухудшении эластичности стенок сосудов венозного русла и увеличении периферического сопротивления кровотоку (повышение внутричерепного давления) при увеличении степени повышения АД. Отличий в состоянии глазничных вен у пациентов с повышенным АД по полу и возрасту не выявлено. Данный факт позволяет утверждать, что гипертоническое ремоделирование венозного русла зависит от степени повышения АД и состояния выраженности давления в кавернозном синусе, то есть от внутричерепного давления.

Таким образом, у пациентов с высоким нормальным АД и АГ 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишеней, на всех структурно-функциональных уровнях кровоснабжения мозга и глаза происходят однонаправленные изменения, заключающиеся в уплотнении и увеличении тонуса сосудов, уменьшении линейной и средней объемной скорости кровотока и увеличении периферического сопротивления кровотоку, которые в большей степени выражены в микроциркуляторном артериальном и венозном русле глаза и зависят от степени повышения АД и нагрузки давлением.

3.1. Эпдотелийнезависимая вазодилатация

Для выяснения состояния гемодинамического резерва глаза в ответ на гипоксию и ишемию мы оценили его по аналогии с цереброваскулярным резервом мозга (ЦВР), определяющимся индексом реактивности (ИР - отношение максимальной систолической скорости кровотока до и после приема нитрогли-

церина. Референтные значения - 1,10- 1,14) мозговых сосудов, путем определения эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНВД), т.к. сетчатка и сосудистые структуры глаза являются производными мозговых, вынесенных на периферию.

Оценка ЭНВД проведена для исследования состояния глазничной артерии (ГА), ЗКЦА, ЦАС и глазничной вены, до и после введения нитроглицерина.

Сравнительные данные состояния ЭНВД глазничных артерий у пациентов с высоким нормальным АД представлены в таблице 11.

Таблица 11

Сравнительное состояние показателей глазничных артерий при нагрузочном _тесте с нитроглицерином у лиц с высоким нормальным АД_

Показатель, единицы ГА до НГ (п = 100) ГА после НГ (п = 100)

М ± SD М ± SD

Диаметр ГА, мм 3,11 0,28 3,16 0,37

Vmed, см/с 22,50 10,7 20,86 12,64

Vmax, см/с 43,8 12,4 39,76* 14,47

Vmin, см/с 13,7 5,2 12,11 5,36

1R 0,69 0,05 0,69 0,06

IP 1,34 0,33 1,32 0,32

Vvol med, мл/мин 118,5 29,7 122,56 28,60

S/D 3,19 0,23 3,28 0,25

Примечание: * - Значимость различий р< 0.05

Как видно из таблицы, после приема нитроглицерина в группе с высоким нормальным АД, ЭНВД способствовала статистически значимому уменьшению максимальной систолической скорости кровотока по ГА. При этом ИР оказался равен 1,10. В данном случае индекс васкулярной реактивности находится на нижней границе нормы, что свидетельствует о напряженной работе компенсаторных механизмов ауторегуляции кровотока уже при высоком нормальном АД.

Сравнительные данные ГА у пациентов с АГ 1 степени представлены в таблице 12.

Таблица 12

Сравнительное состояние показателей глазничной артерии при нагрузоч-

ном тесте с нитроглицерином при АГ 1 степени

Показатель, единицы ГА до Hl ( п= 172) ГА после Г [Г (п = 172)

М ± SD М ± SD

Диаметр, мм 3,13 0,19 3,16 0,21

Vmed, см/с 21,6 12,5 25,86* 14,64

Vmax, см/с 41,40 10,8 45,45* 11,22

Vmin, см/с 11,3 5,8 12,27 6,11

IR 0,73 0,06 ГО,73 0,07

IP 1,39 0,31 1,28 0,32

Vvol med, мл/мин 115,3 20,4 120,52 22,15

S/D 3,66 0,24 3,70 0,27

Примечание: * - Значимость различий р< 0.05

Как видно из таблицы, после использования нитроглицерина статистически значимо увеличивается средняя и максимальная линейные скорости кровотока, что не соответствует нормальным значениям, так как должна уменьшаться линейная скорость кровотока. В то же время, существенного прироста средней объемной скорости кровотока также не происходит, за счет остающегося высокими периферического сопротивления кровотоку (IP, S/D) и тонуса глазничной артерии (IR). Индекс васкулярной реактивности имеет отрицательное значение (ИР=0,9), свидетельствуя о значительном напряжении механизмов сосудистой регуляции.

Особенности состояния показателей глазничной артерии у пациентов с АГ 2 степени представлены в таблице 13.

Таблица 13

Сравнительное состояние показателей глазничной артерии при нагрузочном тесте с нитроглицерином при АГ 2 степени ._

Показатель, единицы ГА до НГ (п = 162) ГА после НГ (п = 162)

М ± SD \ М ± SD

Диаметр, мм 3,18 0,22 3,19 0,22

Vmed, см/с 20,2 13,2 20,71 13,28

Vmax, см/с 40,5 13,6 41,61 12,38

Vmin, см/с 9,1 5,4 8,54 6,57

IR 0,78 0,05 0,79 0,07

IP 1,55 0,32 1,59 0,32

Vvol med, мл/мин 105,3 29,5 108,44 21,36

S/D 4,45 0,23 4,87 0,27

Примечание: Значимость различий * < 0.05

Как видно из таблицы, при АГ 2 степени под влиянием нитроглицерина значимых изменений диаметра ГА и скорости кровотока не происходит. Индекс васкулярной реактивности (ИР) оказался отрицательным (0,97).

Таким образом, гемодинамический или церебральный перфузионный резерв (ЦПР) глазничной артерии оказался значительно сниженным, начиная с высокого нормального артериального давления и достигая максимума при 2 степени АГ. С увеличением степени повышения АД гипертоническое ремоде-лирование глазничной артерии, в виде увеличения плотности и ригидности ее, возрастает, способствуя снижению ЦПР, что приводит к активации и, в последующем, дисфункции миогенного механизма ауторегуляции мозговых сосудов. Статистически значимых гендерно-возрастных отличий не выявлено, что свидетельствует о схожести механизмов изменения сосудов на начальном этапе развития гипертонического ремоделирования.

Данные исследования сравнительного состояния ЗКЦА у пациентов с различной степенью повышения АД при нагрузочном тесте с нитроглицерином представлены в таблице 14.

Таблица 14

Сравнительное состояние показателей задних коротких цилиарных артерий при нагрузочном тесте с нитроглицерином у пациентов с различной степенью АД

Показатель, единицы Нормальное АД (п=100) Вькокое нормальное АД(п=100) 1 степень АГ (п=172) 2сгакньАГ (п=162)

До Поете Д> ПОСЕ Дэ Пекле № Папе

Утэй, см/с 9,5(12) 830ДУ 8,7(1,4) 8Д1Я 7,7(1,7) 8.ЮЙ 73(1,7)* 7,4(1,6)

Углах, ол'с 19Д1Д П/К&У 1ЗДВД 1Щ1£) 18Д23 КИ2.4)* 16ДОД

83(1*2) 7Л1ДУ 6,4(1,4) «ая 5да,4)* 6Д1.6) 4,7(1,7)* 5ДОЯ

т. 0£ВД06) одада» <Щ0Д5) тот омт' о&фщр 0,76(Р,06Г 0,70(0,05)*»

№ 1,21(ОД ■да) 136(0,1) тт 1ДШ* 1/ОД2) 1,57(ОДУ* 1,59(02)*

У\«о1тес1,М1Ашн 793(23) 76да) 77,4(2Я 75,1(2,4) 772СУ) 73,1(22)* 742Й5)*

Б» 2^8(02) тт 2£Э(03) 2Ж03) 3,0(0,4) 3,45(02)* ззб(оз)«;

Примечание: # - статистически значимые различия при внутригрупповых сравнениях; * - статистически значимые различия с группой нормального АД.

У пациентов с нормальным АД функциональный нагрузочный тест с нитроглицерином показал, что имеет место значимое уменьшение линейной скорости кровотока ЗКЦА, тонуса сосудов и периферического сопротивления кровотоку. Индекс васкулярной реактивности (ИР) имеет нормальную реакцию (ИР=1,14). Полученные данные свидетельствуют об адекватном функционировании миогенного механизма ауторегуляции кровотока.

У лиц с высоким нормальным АД имеется значимое увеличение периферического сопротивления кровотоку на фоне статистически незначимого снижения линейных скоростей кровотока. При этом ИР имеет отрицательное значение (1,01).

При АГ 1 степени выявлено только значимое снижение ГЯ. Данный факт свидетельствует о повышенном тонусе, ригидности сосудов микроциркулятор-ного русла ЗКЦА. ИР оказался отрицательным в пределах от 0,95 до 0,98 у всех пациентов данной группы.

В группе пациентов с АГ 2 степени имеются еще большие, чем в группе с АГ I степени, плотность и тонус сосудистых стенок ЗКЦА и периферическое сопротивление кровотоку. При этом линейная скорость кровотока под действием нитроглицерина практически не изменяется. Индекс реактивности составил 0,94, т.е. отрицательная реакция.

Состояние центральной артерии сетчатки (ЦАС) в ответ на сублингваль-ное применение 0,25 мг нитроглицерина представлено в таблице 15.

Таблица 15

Динамика ультразвуковых показателей кровотока по центральной артерии сетчатки в ответ на функционально-нагрузочный тест с нитроглицерином при нормальном и по_вышенном артериальном давлении___

Группы Показатель, единицы

Vmed, см/сек Vmax, см/сек Vmin, см/сек IR IP Vvol med, мл/мин S/D

Нормальное АД (п=100) 1 7,7(1,1) 153(13) 4,9(1,5) 0,67(0,05) 134(0,1) 56,1(1,2) 3,12(02)

2 6,8(12)# 13,4(13)# 4Д1Л 0.66(0,05) 130(02) 593(Ш 297(02)*

Высокое нормальное АД (п=100) 1 7,KU) 13,4(13) 4,1(1,4) 0,74(0,01) 131(0,1) 523(1,5) 327(02)

2 6^1,4) 13,1(13) 4,1(1,4) 0,68(0,М)# 130(0,1) 542(1,5) 320(02)

АГ 1 степени (п=172) 1 бзад)* 12,4(1,4у ЗД13)* 0,78(0,05)* 1,41(0,1)* 50,4(23)" 3,53(03)

2 6,6(12) 12,9(1,5) 3,6(13) 0,72(0,05^ 1,41(0,1)* 51,7(2,4) ЗЖ03)

АГ 2 степени (п=162) 1 5,7(13)* 12,0(13)* 3,0(13)* 0,79(0,05)* 1,57(0,1)* 49,4^3)* 3,93(03)*

2 6Д1,4)# 13,2(1,4)? 3,4(1,4)* 0,74(0,05)# 1,56(0,1)* 502(2,4)* 3,88(02)*

Примечание: 1- до приема нитроглицерина; 2 - после нитроглицерина;

* - статистически значимые различия с группой нормального АД;

# - статистически значимые различия при внутригрупповых сравнениях.

При нормальном АД в результате эндотелийнезависимой вазодилатации ЦАС статистически значимо снижаются средняя и максимальная линейные скорости кровотока, а также S/D, при остающимися неизменными IR и IP. Значимо увеличивается средняя объемная скорость кровотока. При этом индекс васкулярной реактивности (ИР) имеет нормальную (положительную) реакцию (ИР=1,14). Данные свидетельствуют о нормальном функционировании миоген-ного механизма ауторегуляции кровотока по ЦАС.

При высоком нормальном АД значимо уменьшается IR, свидетельствуя об уменьшении тонуса ЦАС под действием нитроглицерина. При этом ИР имеет отрицательное значение (1,02).

При AT 1 степени выявлено значимое снижение IR. Данный факт свидетельствует о повышенном тонусе, ригидности ЦАС при AT 1 степени. Периферическое сопротивление кровотоку (IP, S/D) остается практически неизменным. ИР оказался отрицательным в пределах от 0,95 до 0,97 у всех пациентов данной группы.

В группе пациентов с АГ 2 степени имеется еще большие, чем в группе с повышением АД 1 степени, плотность и тонус сосудистых стенок ЦАС и периферическое сопротивление кровотоку. При этом под влиянием ЭНВД средняя и максимальная линейная скорость кровотока значимо увеличиваются, на фоне

значимого уменьшения тонуса ЦАС (Ш). Индекс васкулярной реактивности составил от 0,88 до 0,91, т.е. парадоксальная или отрицательная реакция.

Таким образом, состояние гемодинамического резерва ЗКЦА и ЦАС при разной степени повышения АД свидетельствует о том, что раннее гипертоническое ремоделирование микроциркуляторного русла обусловлено увеличением тонуса, плотности сосудов, повышением периферического сопротивления кровотоку, напряжением или неадекватным функционированием миогенного механизма ауторегуляции сосудов.

Изменение состояния глазной вены в ответ на функциональный нагрузочный тест с сублингвальным приемом 0,25 мг нитроглицерина представлено в таблице 16.

Таблица 16

Ультразвуковых характеристики кровотока по глазной вене в ответ на функционально-нагрузочный тест с нитроглицерином при нормальном и __повышенном артериальном давлении_

Группы Показатель, единицы

Утгс1, см/сек Ушах, см^ек Утт, см/сек Ш. 1Р Уто1тес1 мл^Iин БД)

Нормальное АД (ге=100) 1 17,9(2,7) 222(2,7) 12,8(1,6) 0,42(0,08) 0,51(03) 79,2(17,0) 1,72(0,1)

2 19,1(2,8)$ 23,4(2Д)# 14,7(1Д# 0,45(0,07)# 037(0,4)# 83,4(15,5)*

Высокое норчадаюе АД(п=100) 1 15,3(25) 19,5(2,8) ЮД1,9) 0,47(0,07) 0,60(03) 713(20,4) 1,89(0,2)

2 15,9(2,4) 20,1(2,7) 11,1(1,6) 0,45(0,06) 057(03)^ 74,6(21,6) 1,81(0^)

АПсипеш (п~172) 1 123(2,6)* 16,4(4,1)* 8,2(2,1)* 0,50(0,09)* 0,66(03)* 61,5(182)* 1,99(02)*

2 11,5(2,7)* 15,8(1,5)* 7,7(23)* 0^1(0,08)* 0,70(0,1)*# 62Д173)* 2,05(0,1 )*#

АГ2яшаи (п=162) 1 103(2,7Г т?5г 7,2(2,1)* 0,54(0,1)* 0,84(03)* 52,8(21,1)* 2,18(02)*

2 9шт 13,9(3,6)*# 6Д23)* 0,53(0,09)* 0,80(0,2)* 51,4(22,6)* 2,14(03)*

Примечание: 1- до приема нитроглицерина; 2 - после нитроглицерина;

* - статистически значимые различия с группой нормального АД;

# - статистически значимые различия при внутригрупповых сравнениях.

У пациентов с нормальным АД в результате ЭНВД ГВ статистически значимо увеличиваются средняя, максимальная, минимальная линейные скорости кровотока и средняя объемная скорость кровотока, а также Ж, что связано с компенсаторным предупреждением венозной гиперемии и осуществляется ускорением венозного кровотока. При этом периферическое сопротивление значимо уменьшается. Данные свидетельствуют о нормальном функционировании механизмов ауторегуляции венозного кровотока.

При высоком нормальном АД имеется статистически незначимое увеличение линейных скоростей кровотока на фоне значимого уменьшения перифе-

рического сопротивления кровотоку, что свидетельствует об ухудшении функционирования миогенного механизма венозной ауторегуляции.

При АГ 1 степени выявлено значимое увеличение IP и S/D, отражающее повышение периферического сопротивления кровотоку, на фоне сохраняющегося тонуса сосудов. Данный факт свидетельствует о ригидности ГВ при АГ ¡степени, т.е. неадекватном функционировании миогенного механизма ауторегуляции.

В группе пациентов с АГ 2 степени имеется еще большее, чем в группе с повышением АД 1 степени, статистически значимое снижение средней и максимальной линейной скорости кровотока, при неизменно высоком периферическом сопротивлении кровотоку.

Таким образом, состояние гемодинамического резерва свидетельствует о том, что снижение уровня реактивности артериальных и венозных сосудов органа зрения обусловлено увеличением тонуса, плотности сосудов, повышением периферического сопротивления кровотоку, напряжением или неадекватным функционированием миогенного механизма ауторегуляции кровотока у пациентов с длительностью повышения АД, не превышающей 3-х лет.

3.2. Эндотелийзависимая вазодилатация.

Сосудодвигательная функция эндотелия плечевой артерии с оценкой эн-дотелийзависимой вазодилатации представлена в таблице 17.

Таблица 17

Варианты реакции плечевой артерии на манжеточную пробу в зависимости от уровня артериального давления

Варианты реакции ПА Нормальное АД(п=50) Высокое нормальное АД (п=50) 1 степень АГ (п=86) 2 степень АГ (п=81)

п % п % п % п %

Нормальная реакция 50 100 28 56 33 38,4 20 24,7

Эндотели альная дисфункция - - 22 44 53 61,6 61* 73,3

Примечание: * - Значимость различий с высоким нормальным АД

У всех обследованных с нормальным АД вазодилатация (реактивная гиперемия) плечевой артерии соответствовала увеличению диаметра ее на 10% и более, т.е. отсутствовала эндотелиальная дисфункция. При проведении исследования у пациентов с повышенным АД нормальная реакция на пробу с реактивной гиперемией отмечена только у 81 пациента (37,4%). У 136 (62,6%) па-

циентов выявлена эндотелиальная дисфункция, достигающая 73,3% случаев при АГ 2 степени (х2=11,74; р=0,0006).

Сравнительные данные эндотелийзависимой вазодилатацш в зависимости от степени повышения АД представлены в таблице 18.

Таблица 18

Сравнительные данные эндотелийзависимой вазодилатации в зависимости от степени повышения АД

Показатель, Нормальное Высокое АГ АГ

единицы АД нормальное 1 степени 2 степени

(п=50) АД (п=50) (п=86) (п=81)

М ±80 М М М ±8Б

ЭЗВД, % 16,4 1,5 10,5* 1,2 8,5* 2,5 7,3 *# 2,7

Примечание: * - статистически значимые различия с нормальным АД;

# - статистически значимые различия с высоким нормальным АД.

Величина ЭЗВД плечевой артерии оказалась статистически значимо сниженной у пациентов с повышенным АД. Установлено значимое снижение ЭЗВД у пациентов с АГ 2 степени в сравнении с группой высокого нормального АД.

Таким образом, эндотелийзависимая вазодилатация, отражающая функциональное состояние сосудодвигательной функции эндотелия, значимо снижается в обратной зависимости от повышения АД, начиная с высокого нормального АД, достигая максимума при АГ 2 степени и характеризует начало миогенного гипертонического ремоделирования периферических сосудов.

Особенностей эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии в зависимости от возраста и пола пациентов не выявлено.

В сравнении с данными СМАД эндотелийзависимая вазодилатация находится в умеренно выраженной отрицательной связи с ГВИ (1=-0,53; р=0,01), индексом площадей (ИП), отражающими нагрузку давлением (г=-0,57; р=0,001), систолическим (г=-0,55; р=0,02), боковым (г=-0,42; р=0,01), средним (г=-35; р=0,03) и пульсовым АД (г=-0,27; р=0,04), т.е. при увеличении нагрузки давлением и повышении АД уменьшается ЭЗВД.

При сравнении данных ОКО выявлена умеренная отрицательная связь ЭЗВД с диаметром (г=-0,25; р=0,04) и податливостью плечевой артерии (г=-0,36; р=0,02), скоростью линейного кровотока (г=-0,29; р=0,04), скоростью пульсовой волны (г=-0,34; р=0,01), податливостью сосудистой системы (г=-0,56; р=0,03) и общего периферического сопротивления сосудов (г=-0,59;

р=0,01). ЭЗВД снижается при повышении АД на фоне уменьшения эластичности артерий и увеличения периферического сопротивления артериол кровотоку.

При оценке корреляций между показателями гемодинамики сосудов первого структурно-функционального уровня и ЭЗВД (ОСА и ВСА) выявлены отрицательные связи ЭЗВД с диаметром ОСА (r=-0,39; р=0,01), IP ОСА (г=-0,42; р=0,01), IR ОСА (r=0,35; р=0,004), Vmax ОСА (г=-0,37; р=0,02) и Vmed ОСА (г=-0,34; р=0,002).

Оценка взаимосвязи сосудодвигательной функции эндотелия с показателями состояния ВСА выявила обратные корреляции с диаметром ВСА (г=-0,36; р=0,03), Vmed (г=-0,37; р=0,02), Vmax (r=-0,33; р=0,03), IP (г=-0,39; р=0,002), IR (т=-0,36; р=0,01) и S/D (г=-0,34; р=0,04). Таким образом, состояние сосудодвигательной функции эндотелия влияет на диаметр, скоростные показатели кровотока и величину периферического сосудистого сопротивления сосудов первого структурно-функционального уровня. Корреляции усиливаются с повышением степени АД.

Корреляционный анализ между ЭЗВД и гемодинамическими параметрами второго структурно-функционального уровня (глазная артерия) выявил отрицательные взаимосвязи только с Vmax ГА (г=-0,41; р=0,02) и IP ГА (г=-0,49; р=0,001). Таким образом, сосудистый эндотелий оказывает влияние преимущественно на периферическое сосудистое сопротивление и максимальную скорость кровотока во втором структурно-функциональном уровне. Регуляция становится значимой уже при высоком нормальном АД и снижается при АГ 2 степени.

При проведении корреляционного анализа между гемодинамическими параметрами сосудов третьего, микроциркуляторного, уровня (ЗКЦА и ЦАС) и ЭЗВД выявлены отрицательные взаимосвязи с Vmed (r=-0,34; р=0,03), Vmax (г=-0,36; р=0,02), ГО. (г=-0,68; р=0,004) и IP (г=-0,44; р=0,01) задних коротких цилиарных артерий у пациентов с АГ 2 степени. Установлены сильные отрицательные связи между ЭЗВД и Vmed (r=-0,55; р=0,005), Vmax (г=-0,57; р=0,001), IR (г=-0,71; р=0,001) и IP (г=-0,49; р=0,02) центральной артерии сетчатки. При оценке связи индекса реактивности (ИР) ЗКЦА с эндотелийзависимой вазоди-латацией выявлена отрицательная корреляция с Vmax (г=-0,43; р=0,01) и IR (г=-0,74; р=0,002) ЗКЦА. Таким образом, в третьем структурно-функциональном уровне влияние сосудодвигательной функции эндотелия на гемодинамические

параметры микроциркуляторного русла и васкулярный резерв снижается при повышении АД. При этом плотность сосудов и периферическое сопротивление кровотоку по капиллярной сети увеличиваются. Снижение регуляции становится значимым при АГ 1-2 степени.

Проведение корреляционного анализа между гемодинамическими параметрами сосудов четвертого функционально-морфологического уровня (глазная вена) и ЭЗВД выявило в группе с АГ 2 степени положительные связи ЭЗВД с Утес! (г=0,49; р=0,001), Ушах (г=0,38; р=0,03) и отрицательные с 1Я (г=-0,28; р=0,05) глазничной вены. Следовательно, функции эндотелия влияют на скорость кровотока по глазной вене и состояние ее стенки.

Таким образом, нами установлено снижение сосудодвигательной функции эндотелия при высоком нормальном АД и артериальной гипертонии 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишеней, которая зависит от степени повышения АД, нагрузки давлением и плотности, ригидности сосудов. Функция эндотелия не зависит от пола и возраста.

4. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система

У пациентов с АГ 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишеней, установлено значимое увеличение количества альдостерона в крови, в сравнении с группой нормального АД (р=0,02). Выявлена прямая зависимость увеличения содержания альдостерона в крови от возраста (г=0,42; р=0,01). Получено несколько большее количество альдостерона в крови у мужчин старшего возраста, однако оно значимых различий не имело.

При сравнении концентрации АПФ в плазме крови у больных АГ 1-2 степени и группы лиц с нормальным АД, выявлено статистически значимое увеличение концентрации АПФ в группе с повышенным АД (р=0,01). Отличий у больных АГ 1 степени и АГ 2 степени, а также по полу и возрасту не выявлено.

В сравнении с данными СМАД концентрация альдостерона в плазме крови находится в умеренно выраженной положительной связи с ГВИ (г=0,63; р=0,02), индексом площадей (ИП), отражающими нагрузку давлением (г=0,62; р=0,02), АДс (г=0,27; р=0,04) и пульсовым АД (г=0,36; р=0,03), т.е. при увеличении концентрации альдостерона в крови увеличивается нагрузка давлением и повышается систолическое и пульсовое АД.

При сравнении данных ОКО выявлена умеренная положительная связь концентрации альдостерона с ЧСС (г=0,50; р=0,04) и скоростью пульсовой

волны (r=0,34; р=0,01), а также отрицательная с податливостью плечевой артерии (г=-0,33; р=0,04). Полученные данные свидетельствуют о том, что повышение количества альдостерона в крови сопровождается увеличением ЧСС на фоне уменьшения эластичности плечевой артерии.

При оценке корреляций между альдостероном и показателями гемодинамики сосудов первого структурно-функционального уровня (ОСА и ВСА) выявлена только слабая отрицательная связь уровня альдостерона в крови с Vmax ВСА (г=-0,29; р=0,04). Таким образом, увеличение количества альдостерона в крови оказывает слабое влияние на сосуды эластического типа первого структурно-функционального уровня, способствуя небольшому уменьшению максимальной скорости кровотока по внутренней сонной артерии.

Корреляционный анализ между уровнем альдостерона в крови и гемоди-намическими параметрами сосудов мышечного типа второго структурно-функционального уровня (глазная артерия) выявил отрицательную взаимосвязь с Vmin ГА (i=-0,31; р=0,03) и положительную с диаметром ГА (г=0,33; р=0,04).

Таким образом, альдостерон влияет на увеличение диаметра ГА и снижение минимальной скорости кровотока во втором структурно-функциональном уровне кровоснабжения глаза.

При проведении корреляционного анализа между гемодинамическими параметрами сосудов третьего, микроциркуляторного, уровня (ЗКЦА и ЦАС) и альдостероном выявлена отрицательная взаимосвязь концентрации альдостерона с Vmed ЗКЦА (г=-0,28; р=0,05) и положительная с IP ЗКЦА (г=0,34; р=0,03) у пациентов с АГ 2 степени. Установлены умеренные положительные связи между уровнем альдостерона в крови и IR (г=0,32; р=0,03) и IP (i=0,41; р=0,02) центральной артерии сетчатки. Таким образом, в третьем структурно-функциональном уровне влияние альдостерона на гемодинамические параметры микроциркуляторного русла заключается в снижении скорости кровотока и увеличении периферического сопротивления кровотоку по капиллярной сети.

Проведение корреляционного анализа между гемодинамическими параметрами сосудов четвертого функционально-морфологического уровня (глазная вена) и альдостероном выявило взаимосвязи в группе с АГ 1 степени. Установлены положительные связи количества альдостерона в крови с диаметром ГВ (г=0,41; р=0,003) и S/D ГВ (г=0,44; р=0,01), а также отрицательные с Vmin

ГВ (r=-0,34; р=0,04). Следовательно, альдостерон влияет на диаметр, скорость кровотока по глазной вене и на периферическое сопротивление кровотоку.

Значимых связей концентрации альдостерона в плазме крови с эндоте-лийнезависимой и эндотелийзависимой вазодилатацией не выявлено.

Нами установлено влияние повышения уровня альдостерона в крови и, соответственно, увеличения объема циркулирующей крови, при артериальной гипертонии 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишеней, на диаметр периферических сосудов, скоростные показатели кровотока и периферическое сосудистое сопротивление на всех уровнях сосудистой системы глаза и мозга, причем в большей степени на сосуды микроциркуляторного русла.

Анализ взаимоотношений между данными СМАД и концентрацией АПФ в плазме крови выявил положительные связи между АПФ и индексом площадей (г=0,47; р=0,03), пульсовым АД (г=0,32; р=0,04) и отрицательные с суточным индексом (СИ) САД (r=-0,51; р=0,02).

Сравнение уровня АПФ с данными ОКО выявило его положительные связи с ЧСС (г=0,43; р=0,03), Д арт. плечевой артерии (г=0,50; р=0,04), скоростью пульсовой волны (г=0,46; р=0,02) и общим периферическим сопротивлением сосудистой системы (г=0,32; р=0,04), а также отрицательную связь с линейной скоростью кровотока (г=-0,35; р=0,04) и податливостью сосудистой системы (г=-0,37; р=0,03).

Таким образом, повышение концентрации АПФ в плазме крови сопровождается увеличением плотности, ригидности и диаметра плечевой артерии, а также усилением периферического сопротивления кровотоку в микроциркуля-торной сети.

Анализ связи между ультразвуковыми триплексными исследованиями состояния сосудов разных структурно-морфологических уровней кровоснабжения глаза и мозга и концентрации АПФ в плазме крови показал, что имеются отрицательные связи со средней объемной скоростью кровотока (Vvol med) ОСА (r=-0,43; р=0,01), Vmed ВСА (r=-0,45; р=0,01), Vmin ГА (r=-0,47; р=0,03), Vmax ЦАС (r=-0,49; р=0,02), Vmin ЦАС (r=-0,52; р=0,001), Vmax ГВ (i=-0,42; р=0,02). Положительные связи с 1R ГА (r=0,55; р=0,02), S/D ГА (г=0,51; р=0,04), IP ЦАС (r=0,29; р=0,04), IR ЦАС (г=0,49; р=0,02).

Таким образом, повышение уровня АПФ в крови при повышении АД сопровождается уменьшением линейной и средней объемной скоростей кровото-

ка, преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла. При этом уменьшается эластичность мелких артерий и увеличивается периферическое сопротивление кровотоку.

Ассоциированность влияния альдостерона и АПФ при АГ 1-2 степени без субклинического поражения органов-мишеней на сосудистые структуры свидетельствует о том, что альдостерон и АПФ оказывают действие на миогенный механизм регуляции кровотока по артериям и венам микроциркуляторного русла глаза.

4.1. Генетические полиморфизмы РААС при АГ 1-2 степени

В ходе настоящего исследования при АГ 1-2 степени без субклинического поражения органов-мишеней проведен анализ полиморфизма генов РААС, а также гена эндотелиальной >ТО-синтазы.

Было установлено преобладание ГО типа полиморфизма гена АПФ (АСЕ) у 58 пациентов (50,0%). Тип полиморфизма II гена АСЕ встречается реже 29,3% (34 человека). Тип ББ у 24 пациентов (20,7%). Распределение генотипов гена АТ2Я1 характеризовалось небольшой встречаемостью СС типа полиморфизма - 12,1% (14 чел). Генотип АА гена АТ2Ю выявлен у большинства больных АГ - 53 человека (45,7%), а гетерозиготный вариант генотипа АС встретился у 49 пациентов (42,2%). При оценке полиморфизма гена еЫОБ было выявлено, что почти у половины пациентов отмечен гомозиготный по Ь аллелю генотип - 54 человека (46,6%). На втором месте по частоте встречаемости гетерозиготный 4а/4Ь генотип еМОв. Гомозиготный генотип 4а/4а встретился у 11,2% (13 человек) больных АГ.

Статистически значимых изменений состояния общих и внутренних сонных артерий, а также глазничных артерий в зависимости от полиморфизмов генов АСЕ, АТ2Ю и еМОБ не обнаружено. Следовательно, на ранних стадиях развития артериальной гипертензии ремоделирование крупных и средних периферических сосудов не зависит от генных особенностей.

Сравнение артерий микроциркуляторного русла с полиморфизмами генов выявило статистически значимую связь между индексом резистентности (Ж) ЦАС и пульсативным индексом (1Р) ЦАС с полиморфизмом генотипа 4Ь/4Ь гена еЫО-синтазы (г=0,31; р=0,04 и г=0,29; р=0,05 соответственно), а также положительную, статистически значимую, связь между Ж ЗКЦА с полиморфизмом генотипа БИ гена АПФ (г=0,42; р=0,013), что свидетельствует

об ассоциированности влияния данных генотипов на ремоделирование артериальных сосудов микроциркуляторного русла глаза, т.е. на тонус и периферическое сопротивление кровотоку по ним.

Анализ корреляций между показателями кровотока по глазной вене и полиморфизмом генов показал, что имеется значимая положительная связь между 1Р ГВ и полиморфизмом генотипа 4Ь/4Ь гена еИОБ (г=0,32; р=0,04). Данный факт является доказательством того, что гомозиготный полиморфизм генотипа 4Ь/4Ь гена эндотелиальной КЮ-синтазы связан с увеличением сопротивления кровотоку в венозных структурах кровоснабжения глаза и мозга.

Значимых связей эндотелийнезависимой и эндотелийзависимой вазо-дилатации с генными полиморфизмами не выявлено.

Таким образом, из изученных генетических факторов только ген АПФ и еМО-синтаза реализуют свое влияние на гемодинамические процессы ре-моделирования сосудов микроциркуляторного русла на ранней стадии АГ.

5. Сосуды сетчатки при разной степени повышения артериального давления. При оценке данных биомикроскопии и фотографий глазного дна у лиц с высоким нормальным АД выявлено статистически значимое умеренное сужение артериол (ЦАС) глазного дна (%2=29,0; р=0,0000), в сравнении с нормальным АД, где сужения артериол не отмечено. При АГ 1 и АГ 2 степени значимо увеличивается число узких артериол в сравнении с высоким нормальным АД (х2=9,44; р=0,002; и %2=12,0; р=0,0005 соответственно).

У 19 лиц с высоким нормальным АД выявлено ветвление артериол 2-4 порядка под прямым углом, в сравнении с отсутствием этого признака при нормальном АД (х2=21,0; р=0,0000). У больных АГ 1 степени и АГ 2 степени ветвление артериол под прямым углом статистически значимо увеличивается, в сравнении с высоким нормальным АД (х2=8,84; р=0,002 и х2==14,6; р=0,0001). Ветвление артериол под тупым углом у больных АГ 2 степени встречается достоверно чаще (%2=6,66; р=0,009), чем при высоком нормальном АД.

Извитость венул (ЦВС) при высоком нормальном АД не отличается от таковой у лиц с нормальным АД, статистически значимо увеличиваясь при АГ 1 степени (х2=9,56; р=0,002). При АГ 2 степени извитость венул встречается значимо чаще, чем при высоком нормальном АД (х2=6,49; р=0,01).

Ветвление венул под прямым углом выявляется достоверно чаще при высоком нормальном АД (х2=18,1; р=0,0000), чем при нормальном АД. При АГ 2 степени чаще, чем при высоком нормальном АД р=0,04).

Соотношение артериол к венулам как 1,5 к 3,0 выявлено у 18 лиц с высоким нормальным АД, в сравнении с отсутствием такого соотношения при нормальном АД (х2=19,6; р=0,0000). При АГ 1 степени и АГ 2 степени частота встречаемости соотношения 1,5 к 3,0 и 1,0 к 3,0 значимо увеличивается в сравнении с высоким нормальным АД ("//=6,44; р=0,01 и х^З.93; р=0,047). У больных АГ 2 степени соотношение 1,0 к 3,0 выявляется достоверно чаще не только в сравнении с высоким нормальным АД (%2=12,6; р=0,0004), но и с АГ 1 степени (х2=4,42; р=0,035).

У 17 лиц с высоким нормальным АД выявлен симптом перекреста Са-люса-Гунна 1 степени, не встречавшийся при нормальном АД (х2=18,1; р=0,0000). У больных АГ 1 степени симптом Салюса-Гунна 2 степени, не имевший места при высоком нормальном АД, выявлен у 17 человек (х2=8,83; р=0,003). При АГ 2 степени симптом перекреста 1 и 2 степени встречается достоверно чаще, чем при высоком нормальном АД (х2=5,34; р=0,021; и Х2=14,4; р=0,0001).

Таким образом, изменения сосудов сетчатки ассоциированы с увеличением степени повышения АД и являются диагностическими критериями ранних проявлений стабильно повышенного артериального давления.

При сравнении двух возрастных групп пациентов с повышенным АД нами отмечено, что в группе лиц старше 40 лет изменений со стороны артериальных сосудов сетчатки (сужение, ветвление под прямым и тупым углом) регистрировалось на 40% больше, чем в более молодой. В то же время существенной разницы со стороны венозных сосудов в обеих возрастных группах не отмечено. Это свидетельствует о первичности поражения артериальных сосудов при АГ и о том, что у пациентов до 40 лет изменения сосудов имеют преимущественно гипертензионную природу, а после 40 лет наслаиваются возрастные изменения сосудов.

Статистически значимых различий в состоянии сосудов сетчатки и их соотношений у мужчин и женщин мы не выявили.

Таким образом, выявляемые у пациентов до 40 лет изменения сосудов глазного дна (сужение артериол, ветвление артериол 2-4 порядка под прямым и

тупым углом, ветвление венул под прямым углом, симптом перекреста 1-2 степени) являются диагностическими критериями, ассоциированными с артериальным давлением, превышающим 130 мм рт.ст.. У пациентов в возрасте от 41 года до 60 лет изменения подобного плана имеют меньшую диагностическую ценность.

При повышении АДс и Ср. АД (СМАД) уменьшается ширина ЦАС (Корреляции по Спирмену - Я—О,61; р=0,023; и Я=-0,67; р=0,001) и увеличивается ветвление ЦАС под прямым углом (Ы=0,59; р=0,018). Увеличение ГВИ и ИП сопровождается увеличением ширины ЦВС (11=0,24; р=0,025; и 11=0,25; р=0,022) и ветвлением ее под прямым углом (11=0,36; р=0,013).Таким образом, ширина и ветвление ЦАС и ЦВС зависит от степени повышения АД и временной нагрузки давлением.

Соотношение артерий к венам (1,5 к 3,0) и симптом перекреста прямо зависят от степени повышения АД (11=0,26; р=0,015; и 11=0,48; р=0,0000).

Ширина ЦАС находится в обратной зависимости от диаметра плечевой артерии (Я—О,43; р=0,031) и общего периферического сопротивления сосудов (11=-0,68; р=0,001), а также в прямой зависимости от податливости плечевой артерии (11=0,35; р=0,042), линейной скорости кровотока (Д=0,25; р=0,049) и податливости сосудистой системы (11=0,49; р=0,024).

Ветвление ЦАС под прямым и тупым углом прямо зависит от общего периферического сопротивления сосудов (11=0,62; р=0,018) и обратно от податливости плечевой артерии и податливости сосудистой системы (Я—О,58; р=0,002; и И=-0,45; р=0,003). Таким образом, ширина и ветвление ЦАС напрямую связаны с плотностью, податливостью сосудов и периферическим сопротивлением кровотоку по плечевой артерии.

Соотношение артерий к венам и симптом перекреста прямо зависят от общего периферического сопротивления сосудов (11=0,55; р=0,019, и 11=0,59; р=0,011 соответственно) у пациентов с повышенным АД.

От плотности ОСА (Ж) прямо зависит ветвление ЦАС (11=0,34; р=0,018), соотношение артерий к венам (11=0,48; р=0,042), появление симптома перекреста (11=0,46; р=0,0030) и обратно зависит ширина ЦАС (11—0,56; р=0,018). ТКИМ ОСА находится в прямой зависимости с шириной (11=0,48; р=0,005) и ветвлением ЦВС под прямым углом (11=0,61; р=0,001). Корреляций с состояни-

ем внутренней сонной артерии не выя&чено. Вероятно, это связано с хорошим регулированием мозгом состояния ВСА.

Диаметр ГА находится в прямой зависимости с ветвлением ЦАС (R=0,41; р=0,014), ветвлением ЦВС (R=0,27; р=0,046) и шириной ЦВС (R=0,44; р=0,006). Увеличение IP глазничной артерии прямо коррелирует с появлением соотношения артерий к венам как 1,5 к 3,0 (R=0,30; р=0,042), а увеличение S/D ГА с шириной ЦВС (R=0,52; р=0,002).

Ширина ЦАС прямопропорциональна максимальной скорости кровотока по ней (R=0,24; р=0,046) и обратнопропорциональна индексу резистентности (IR) ЗКЦА глаза (R=-0,35; р=0,022). Симптом перекреста находится в прямой зависимости с IR ЦАС (R=0,49; р=0,008), а соотношение артерий к венам (1,5 к 3,0) с S/D ЗКЦА (R=0,38; р=0,035). Ширина и ветвление ЦВС находятся в обратной зависимости от Ушах ЦАС (R=-0,22; р=0,048) и в прямой связи с IR и S/D ЦАС (R=0,30; р=0,037; и R=0,35; р=0,029).

Следовательно, выявляемые на глазном дне сужение артерий сетчатки, ветвление их под прямым и тупым углом, расширение и ветвление вен под прямым углом, изменение соотношения артерий к венам и симптом перекреста 1-2 степени отражают функционально-морфологическое состояние периферической гемодинамики на каждом структурно-функциональном уровне кровоснабжения глаза и мозга.

Изменения сосудов глазного дна ассоциированы с гипертоническим ре-моделированием периферических сосудов в виде увеличения диаметра, замедления линейной и средней объемной скоростей кровотока, увеличения плотности, ригидности сосудистой стенки и периферического сопротивления току крови.

Данный факт дает основание для использования сосудов глазного дна в диагностике артериальной гипертензии и оценке проводимой антигипертензив-ной терапии.

6. Состояние гемодинамики через 4 года наблюдения.

6.1. Суточное мониторирование артериального давления в оценке динамики состояния центрального кровообращения.

Суточные ритмы АД у пациентов, имеющих повышенное АД, за период

четырехлетнего наблюдения остались в прежнем соотношении. Суточный индекс (СИ), бывший в начале исследования равным 14,5±8,3%, за период наблюдения существенно не изменился и составил в среднем 12,6±6,2%. Гипертони-

ческий временной индекс, бывший в начале равным 47,5±24,3%, статистически значимо (р=0,041) уменьшился до 41,8±19,5%, и индекс площадей (ИП) уменьшился с 143,8±137,9 до 128,4±98,3 мм.рт.ст*ч/24ч (р=0,043), что свидетельствует о снижении временной нагрузки давлением в результате проводимой анти-гипертензивной терапии. У всех пациентов с 1 и 2 степенью АГ достигнуто давление цели (САД<140 мм рт.ст., ДАД<90 мм рт.ст.). За период наблюдения в группах с АГ 1-2 степени острых сосудистых катастроф не возникло.

В группе с высоким нормальным артериальным давлением за время наблюдения острых сосудистых катастроф также не отмечено. Однако через 4 года наблюдения у 20% лиц данной группы выявлена 1 степень АГ. Отмеченная за 4 года отрицательная динамика по АД, в группе с высоким нормальным АД, свидетельствует о том, что за ними необходимо наблюдение 1 раз в 1 год.

6.2. Объемный компрессионный осциллометрический метод в оценке динамики центрального и периферического кровообращения.

При высоком нормальном АД за 4 года отмечено значимое повышение

систолического АД (р=0,02), диастолического АД (р=0,03), скорости пульсовой волны (р=0,02) и общего периферического сопротивления сосудистой системы (р=0.01). Достоверно уменьшилась податливость плечевой артерии (р=0,04), скорость линейного кровотока (р=0,03) и податливость сосудистой системы (р=0,02). Полученные данные свидетельствует о продолжении ремоделирова-ния сосудов в виде увеличения плотности и уменьшения эластичности сосудистой стенки и увеличения тонуса прекапилляров под влиянием исходно высокого нормального АД.

Артериальное давление на фоне антигипертензивной терапии, при исходной 1 и 2 степени АГ, значимо снизилось до давления цели. Состояние плечевой артерии существенно не изменилось, за исключением значимого снижения общего периферического сопротивления сосудистой системы (р=0,01). Неизменность состояния сосудов, на фоне снижения тонуса прекапилляров (по ОПСС), свидетельствует о том, что процессы гипертонического ремоделирова-ния напрямую зависят от состояния микроциркуляторного русла.

6.3. Динамика состояния сосудов глазного дна в группах наблюдения.

При исходно высоком нормальном АД статистически значимо увеличилось число выявления узких артериол (х2=7,84; р=0,005) и значимо снизилось число пациентов с неизмененными по ширине артериолами сетчатки (х2=4,40; р=0,036). Это свидетельствует о том, что уменьшение числа лиц с нормальными

по ширине артериолами и увеличение числа с узкими артериолами, при высоком нормальном АД, является гипертоническим ремоделированием.

На фоне антигипертензивной терапии у пациентов с исходной 1 степенью АГ достоверно увеличилось количество пациентов с неизмененными артериолами (х2=4,66; р=0,031) и уменьшилось число выявлений узких артериол (^2=6,33; р=0,011), что свидетельствует об обратимости изменений артериол сетчатки и качестве проводимого лечения.

У пациентов с исходной 2 степенью артериальной гипертонии при биомикроскопии сосудов сетчатки достоверных изменений не выявлено, несмотря на уменьшение абсолютного числа встречаемости узких артериол, что указывает на большую степень их повреждения и меньшую регрессионную возможность более плотных артериол.

У лиц с исходно высоким нормальным. АД статистически значимо снизилось выявление числа ветвлений артериол сетчатки под острым углом (х2=4,97; р=0,025). Это свидетельствует о том, что уменьшение числа нормальных по ширине артериол, при высоком нормальном АД, является гипертоническим ремоделированием.

На фоне антигипертензивной терапии у пациентов с исходной 1 степенью АГ достоверно увеличилось выявление количества ветвлений артериол под острым углом (х2= 18,96; р=0,0000), что свидетельствует об обратимости изменений артериол сетчатки и качестве проводимого лечения.

У пациентов с исходной 2 степенью артериальной гипертонии достоверных изменений ветвления артериол не отмечено.

В группах наблюдения за 48 месяцев динамики состояния венул сетчатки не выявлено, что свидетельствует о первичности поражения артериальных структур при раннем гипертоническом сосудистом ремоделировании и вторич-ности поражения венозных. В связи с чем, прогностическая ценность ветвления венул, также как их ширина, в начальном периоде повышения АД является сомнительной.

За время наблюдения при высоком нормальном АД абсолютное число нормального соотношения артерий к венам статистически незначимо уменьшается. Вероятно для того, чтобы значимо увеличилось количество пациентов с уменьшением соотношения артериол к венулам, необходимо более высокое артериальное давление и длительность гипертензионной нагрузки. В группах с

АГ 1-2 степени под влиянием антигипертензивной терапии имеет место стабилизация состояния артериол, венул и их соотношения.

У лиц с высоким нормальным артериальным давлением за период наблюдения статистически значимо увеличивается абсолютное число встречаемости симптома перекреста 1 степени (/_2=4,87; р=0,027), что свидетельствует об увеличении степени повышения АД и плотности артериол.

На фоне проведения антигипертензивной терапии происходит уменьшение частоты встречаемости симптома перекреста 2 степени и увеличение абсолютного числа пациентов с 1 степенью, однако данные оказались статистически незначимы.

Таким образом, при высоком нормальном АД за 4 года наблюдения увеличилась степень повышения АД, диаметр плечевой артерии, скорость пульсовой волны, общее периферическое сопротивление сосудистой системы, снизилась скорость линейного кровотока и податливость сосудистой системы. Сузились артериолы сетчатки, увеличилась частота встречаемости ветвления артериол под тупым и прямым углом, почти в 2 раза чаще стал регистрироваться симптом перекреста 1 степени, что указывает на продолжающееся гипертоническое ремоделирование сосудов сетчатки. Наиболее информативными, в диагностике повышенного АД и прогнозировании гипертонического ремоделирова-ния, оказались артериолы и их ветвление, соотношения артериол к венулам и симптом сосудистого перекреста Салюса-Гунна.

У больных АГ 1-2 степени антигипертензивная терапия способствовала снижению АД до целевых значений, уменьшению общего периферического сопротивления сосудов, скорости пульсовой волны. В состоянии сосудов сетчатки выявлено уменьшение сужения артериол и их ветвления под тупым и прямым углом. Реже стал регистрироваться симптом перекреста 2 степени. Однако у тех пациентов, у которых имело место более выраженное сужение артериол и их ветвления под прямым и тупым углом (т.е. большая нагрузка давлением) и выявлялся выраженный симптом перекреста (Салюс 2), отсутствует его динамика даже при достижении целевого давления. Данный факт свидетельствует о том, что при наличии симптома Салюса-Гунна 2 степени гипертоническое ремоделирование артериол привело к выраженному уплотнению стенки артерии и артериолы (начало склерозирования) и обратному развитию, при нормализации артериального давления, не подвергается. Выявление стабильного состояния

сосудов сетчатки или обратное развитие их изменений, наряду с достижением артериального давления значениям целевого или высокого нормального, свидетельствует об эффективности стандартного антигипертензивного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Структурно-функциональные изменения сосудов у лиц молодого возраста (до 40 лет) при артериальной гипертонии 1-2 степени характеризуются тендерными отличиями в виде преобладания изменений сосудов эластического типа у мужчин, по сравнению с женщинами, проявляющихся уплотнением сосудистой стенки, увеличением толщины комплекса интима-медиа и снижением эластичности общей сонной артерии. Эти изменения нивелируются в возрасте старше 40 лет. При высоком нормальном артериальном давлении отсутствуют гендерно-возрастные особенности, а структурно-функциональные изменения сосудов проявляются функциональными изменениями артерий мышечного типа.

2. Структурно-функциональные изменения сосудов 1 уровня кровоснабжения мозга и глаза (общих и внутренних сонных артерий) при артериальной гипертензии 1-2 степени заключаются в увеличении диаметра, уменьшении линейной скорости кровотока и уменьшении объемной средней скорости кровотока, при увеличении плотности и ригидности сосудов у мужчин и женщин независимо от возраста. При высоком нормальном артериальном давлении наблюдается однонаправленные с артериальной гипертонией, статистически незначимые, изменения сосудов в виде тенденции.

3. Структурно-функциональные изменения 2 уровня кровоснабжения мозга и глаза (глазная артерия) при артериальной гипертонии 1-2 степени без субклинических поражений органов-мишеней характеризуются увеличением ее диаметра, увеличением тонуса, ригидности сосудистой стенки и периферического сопротивления кровотоку, на фоне снижения линейной и объемной средней скоростей кровотока, более выраженные у мужчин молодого возраста.

Структурно-функциональные изменения глазных артерий при высоком нормальном артериальном давлении характеризуются увеличением диаметра артерии и уменьшением ее эластичности, сопровождающиеся увеличением периферического сопротивления току крови, которые не имеют гендерно-возрастных различий.

4. Структурно-функциональные изменения артериального отдела микро-циркуляторного русла (3 уровень) кровоснабжения глаза (ЗКЦА и ЦАС) при артериальной гипертонии 1-2 степени без субклинического поражения органов-мишеней проявляются снижением линейной и средней объемной скоростей кровотока на фоне увеличения тонуса, плотности сосудов и периферического сопротивления кровотоку в капиллярной сети. Различий по полу и возрасту не выявлено. Изменения микроциркуляторного русла при высоком нормальном артериальном давлении характеризуются менее выраженными структурно-функциональными нарушениями.

5. Структурно-функциональные изменения венозного отдела микроциркуляторного русла глаза (4 уровень - глазные вены) как при высоком нормальном артериальном давлении, так и при артериальной гипертонии 1-2 степени без субклинического поражения органов-мишеней, характеризуются нарушениями гемодинамики в виде ретроградного кровотока, на фоне увеличения диаметра, плотности и ригидности глазной вены, которые сопряжены со степенью повышения АД и нагрузкой давлением.

6. При высоком нормальном артериальном давлении и артериальной гипертонии 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишеней, наблюдается нарушение эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодила-тации, выраженность которых сопряжена со степенью и длительностью гипер-тензивной нагрузки, характеризует состояние васкулярного гемодинамического рузерва и не зависит от пола и возраста.

7. Повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при артериальной гипертонии 1-2 степени коррелирует с увеличением выраженности гипертонической нагрузки, более значимо в группе пациентов старше 40 лет, ассоциируется с сосудистым ремоделированием на всех функционально-морфологических уровнях, с преобладанием нарушений в сосудах мышечного типа. Сосудистое ремоделирование при артериальной гипертонии 1-2 степени без субклинического поражения органов-мишеней ассоциируется с полиморфизмами 4Ь/4Ь гена еМОБ и генотипом ОБ гена АПФ и проявляется нарушением регуляции сосудистого тонуса артерий и вен мышечного типа микроциркуляторного русла.

8. Диагностическими и прогностическими критериями раннего сосудистого ремоделирования являются сужение артериол, ветвление артериол под

прямым и тупым углом, симптом перекреста Салюса-Гунна 1—2 степени сосудов глазного дна. Антигипертензивная терапия в течение 4 лет сопровождается регрессом функционально значимых нарушений в виде сужения артериол и их ветвлений под прямым и тупым углом, снижением частоты встречаемости симптома перекреста 1 степени, отсутствием динамики при выраженных структурных изменениях стенки сосудов. Динамика структурно-функциональных изменений сосудов глазного дна, при естественном течении высокого нормального артериального давления, характеризуется дальнейшим сужением артериол, увеличением частоты встречаемости их ветвлений под прямым и тупым углом, двукратным увеличением выявляемости симптома перекреста 1 степени и манифестацией в артериальную гипертонию в 20% случаев.

Практические рекомендации

1. Для диагностики ранних признаков гипертонического ремоделиро-вания сосудов при высоком нормальном артериальном давлении, особенно у лиц до 40 лет, рекомендуется проведение комплексного обследования артериальных и венозных сосудов глаза, включающего оценку гемодинамических показателей.

2. Выявленные у пациентов с повышенным артериальным давлением в возрасте до 40 лет изменения сосудов глазного дна в виде сужения артериол, ветвления артериол 2-4 порядка под прямым и тупым углом, ветвления венул под прямым углом и симптом перекреста 1-2 степени следует рассматривать как изменения, обусловленные гипертензивной нагрузкой.

3. Для эффективности патогенетической антигипертензивной терапии необходимо назначение препаратов, влияющих на структурно-функциональное ремоделирование сосудов, в частности ингибиторов АПФ, с постоянным мониторингом состояния сосудов глазного дна, функции эндотелия сосудов и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Возженников А.Ю. Динамика центрального и периферического кровообращения, сосудов и функционального состояния сетчатки за период 24-месячного наблюдения и лечения эссепциальной артериальной гипертонии / А.Ю. Возженников, Т.А. Мидленко // Практическая медицина.- 2012.- Л"« 4 (59).- Том 2.-С. 92-96.

2. Возженников А.Ю. Ультразвуковые аспекты гипертонического ремоделирова-ния глазничной артерии и функциональное состояние сетчатки при артериальной гипертензии 1 стадии, 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишеней / А.Ю.Возженников, Т.А. Мидленко // Практическая медицина.- 2013.-№ 1-3 (70).- С.56-59.

3. Возженников А.Ю. Ультразвуковые аспекты гипертонического ремоделирова-ния общих сонпых артерий у больных артериальной гипертензией 1 стадии, 1-2 степени, без субклпнического поражения органов-мишеней / АЛО. Возженников, Т.А. Мндленко И Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 2; URL: www.science-education.ru/108-8589.

4. Возженников А.Ю. Гендерпо-возрастные аспекты гипертонического ремодели-рования общих сонпых артерий у больных артериальной гипертензией 1 стадии, 1-2 степени, без суклинического поражения общих сонных артерий / А.Ю. Возженников, Т.А. Мндленко // Современные проблемы науки и образования. -2014.-№ 1; URL: http://www.science-education.ni/l 15-11984.

5. Возженников А.Ю. Гипертоническое ремоделирование внутренних сонных артерий у больных артериальной гипертензией 1 стадии, 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишеней / А.Ю. Возженников, Т.А. Мндленко // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - JVa 3; URL: httpi/Ayww.science-education.ru/l 17-13512.

6.. Возженников А.Ю. Гендерно-возрастные аспекты гипертонического ремодели-рования внутренних сонных артерий у больных артериальной гипертензией 1 стадии, 1-2 степени, без субклинического поражения органов - мишепей / А.Ю. Возженников, Т.А. Мндленко // Современные проблемы науки и образования. -2014. - № 4; URL: ht№://www.stience-education.ru/l 18-14217.

7. Возженников А.Ю. Гипертоническое ремоделирование глазничных артерий у больных артериальной гипертензией 1 стадии, 1-2 степени, без субклинического поражения органов - мишеней / А.Ю. Возженииков, Т.А. Мндленко И Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6; URL: www.science-education.ni/120-15462 .

8. Возженников А.Ю. Гипертоническое ремоделирование задних коротких цилнар-ных артерий у больных артериальной гипертензией 1-2 степени / B.II. Рузов, А.Ю. Возженников, Т.А. Мндленко // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6; URL: http://wvjw.science-education.ru/T20-l6477.

9. Возженников А.Ю. Гипертоническое ремоделирование центральной артерии сетчатки у больных артериальной гипертензией 1-2 степени / Т.А. Мидленко, А.Ю. Возженников // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6; URL: http:/Awww.scienœ-education ru/120-16615.

10. Возженников А.Ю. Эндотелнйнезавиеимая вазодилатацня глазничных артерий у больных артериальной гипертензией 1-2 степени без субклинического поражения оргапов-мпшеней / В.А. Разин, А.Ю. Возженников // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № б; URL: http://www.science-education.ru/l 20-16739.

11. Возженников А.Ю. Эффективность козаара у больных артериальной гипертонией по данным суточного мониторирования / В.И. Рузов, И.П. Славина, А.Ю. Возженников // Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия. I Международный симпозиум: Вестник аритмологии, № 8, 1998.- С.45.

12. Возженников А.Ю. Функциональное состояние сетчатки и показатели сердечнососудистой системы в оценке лечения гипертонической болезни у лиц трудоспособного возраста / Т.А. Мидленко, А.Ю. Возженников // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. - № 11.- с, 204 - 206.

13. Возженников А.Ю. Динамика глазного дна при рациональной терапии гипертонической болезни / А.Ю. Возженников, Т.А. Мидленко //Материалы II международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2001.-С. 94.

14. Возженников А.Ю. Атлас патологии глазного дна / А.Ю. Возженников, C.B. Безик, И.В. Ковеленова, В.В. Малинина, И.Г. Богданова //Мультимедийное учебное пособие для клинических ординаторов и врачей офтальмологов: Электронное издательство «Новая линия»,- Ульяновск,- 2003.

15. Возженников А.Ю. Состояние глазного дна парного глаза при тромбозах вен сетчатки на фоне артериальной гипертонии / И.В. Ковеленова, А.Ю. Возженников, Т.А. Мидленко, Ю.В. Картешкова // Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения».-Ульяновск, ОГУП «Облтипография «Печатный двор».- 2005,- С.409-411.

16. Возженников А.Ю. Изменения глазного дна при артериальной гипертонии у лиц трудоспособного возраста / Т.А. Мидленко, А.Ю. Возженников // Материалы 2-й Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека». - Ульяновск, 2005. - с. 76.

17. Возженников А.Ю. Функциональное состояние сетчатки и показатели сердечнососудистой системы при гипертонической болезни у лиц трудоспособного возраста / Т.А. Мидленко, А.Ю. Возженников //Ученые записки Ульяновского государственного университета,- Сер. Клиническая медицина,- Выпуск 1 (12); Под ред. Проф. А.М.Шутова.- Ульяновск: УлГУ.- 2007.- С.48-51.

18. Возженников А.Ю. Офтальмологические критерии эффективности гипотензивной терапии у больных гипертонической болезнью I стадии / А.Ю. Возженников, Т.А. Мидленко // Новые технологии в офтальмологии. Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.Федорова: Сб. науч. ст. - Чебоксары: Чувашия, 2007. - С. 253-256.

19. Возженников А.Ю. Лечение стрессобусловленных отечных макулопатий у пациентов, страдающих гипертонической болезнью / А.Ю. Возженников, И.В. Ковеленова, Т.А. Мидленко // «Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения».- Самара: Нзд-во «Книга»: Ульяновск. «Артишок».-2008.-С. 108-109. .

20. Возженников А.Ю. Состояние сосудов глазного дна у пациентов с различной степенью артериальной гипертензии / А.Ю. Возженников, Т.А. Мидленко // Материалы III Всероссийской конференции с международным участием (22-25 сентября 2009 г.) «Медико-физиологические проблемы экологии человека».-Ульяновск.-2009,- С. 74-76.

21. Возженников А.Ю. Ремоделирование сосудов глазного дна у пациентов с различной степенью артериальной гипертонии / А.Ю. Возженников, Т.А. Мидленко // Материалы 45-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения».- Ульяновск: Артишок.-2010,- С.426-428.

22. Возженников А.Ю. Гендерно-возрастные особенности сосудов сетчатки глаза у больных артериальной -пшертензией I степени без поражения органов-мишений. / А.Ю. Возженников, Т.А. Мидленко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной науки и образования».-Ульяновск: УлГУ,- 2010,- С.343-345.

23. Возженников А.Ю. Гендерно-возрастные особенности органа зрения у больных эссенциальной артериальной гипертензией / А.Ю. Возженников, Т.А. Мидленко // Материалы 46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения».- Ульяновск: Артишок.-2011,- С.496-499.

24. Возженников А.Ю. Ремоделирование сосудов глазного дна при эссенциальной артериальной гипертензии / А.Ю. Возженников, Т.А. Мидленко //Материалы IV Всероссийской конференции с международным участием (26-30 сентября 2011 г.).- Ульяновск: УлГУ,- 2011.- С. 40-42.

25. Возженников А.Ю. Функциональное состояние сетчатки, центральная и периферическая гемодинамика при эссенциальной артериальной гипертензии / А.Ю. Возженников, Т.А. Мидленко //Ульяновский медико-биологический журнал.- 2011,- № 1.-С. 24-29.

26. Возженников А.Ю. Гипертоническое ремоделирование глазничной артерии и вены у больных артериальной гипертензией без поражения органов-мишеней / А.Ю. Возженников // Материалы Всероссийской конференции с международным участием (1214 сентября 2012 г.) «Экологическая физиология и медицина: наука, образование, здоровье населения»; Отв. ред. М.В. Балыкин, В.И. Мидленко. - Ульяновск : УлГУ,-2012. - С.48-51.

27. Возженников А.Ю. Ультразвуковые аспекты гипертонического ремоделирования глазничной артерии и вены у больных с артериальной гипертензией без поражения органов мишеней /А.Ю. Возженников, Т.А. Мидленко // Материалы 47-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Артериальная гипертония:

ретроспектива и современность. Проблемы выживаемости в XXI веке». - Ульяновск: Артишок.-2012,-С. 485-488.

28. Возженников А.Ю. Гипертоническое ремоделирование общих сонных артерий у больных артериальной пшертензией I стадии, 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишений / А.Ю. Возженников, Мидленко ТА. // Материалы 48-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Наука и медицина XXI века: традиции, инновации, приоритеты». - Ульяновск: Артишок.-2013.-С.458-460.

29. Возженников А.Ю. Возрастные аспекты ультразвукового гипертонического ремоде-лирования общих сонных артерий у больных артериальной гипертензией 1 стадии, 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишений / А.Ю. Возженников, Т. А. Мидленко //Ульяновский медико-биологический журнал.- 2013.-№ 3.- С.22-27.

30. Возженников А.Ю. Ультразвуковые аспекты гипертонического ремоделирования центральной артерии сетчатки / А.Ю. Возженников, Т.А. Мидленко // Материалы 49-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Медицина и современность. Теория, практика, перспективы». - Ульяновск: Артишок.-2014,- С. 487489.,

31. Возженников А.Ю. Внутренние сонные артерии в гипертоническом ремоделировании у больных артериальной гипертензией 1 стадии, 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишеней/ А.Ю. Возженников, Т.А. Мидленко// Медико-физиологические проблемы экологии человека: Материалы V Всероссийской конференции с международным участием (22-26 сентября 2014 г.).-Ульяновск: УлГУ, 2014.-С.38-39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ Артериальная гипертония

АД Артериальное давление

БАД Боковое артериальное давление

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ВСА Внутренняя сонная артерия

ГА Глазная артерия

ГБ Гипертоническая болезнь

ГВ Глазная вена

ГВИ Гипертонический временной индекс

ДАД Диастолическое артериальное давление

Д арт Диаметр плечевой артерии

ЗКЦА Задние короткие цилиарные артерии

ИР Индекс реактивности

ИП Индекс площадей

лек Линейная скорость кровотока

око Объемная компрессионная осциллометрия

опсс Общее периферическое сопротивление сосудов

ОСА Общая сонная артерия

Парт Податливость плечевой артерии

ПАД Пульсовое артериальное давление

ПСС Податливость сосудистой системы

САД Систолическое артериальное давление

СИ Суточный индекс

СКлин Линейная скорость кровотока

СМАД Суточное мониторирование артериального давления

СПВ Скорость пульсовой волны

СрАД Среднее артериальное давление

ТКИМ Толщина комплекса интима-медиа

ЦАС Центральная артерия сетчатки

ЦВС Центральная вена сетчатки

ч/

чсс Частота сердечных сокращений

эзвд Эндотелийзависимая вазодилатация

энвд Эндотелийнезависимая вазодилатация

IP Индекс пульсации

IR Индекс резистентности

NO Оксид азота

S/D Отношение максимальной систолической скорости к максимальной диастолической скорости кровотока

Vmax Максимальная линейная скорость кровотока

Vmed Усредненная по времени линейная скорость кровотока

Vmin Минимальная линейная скорость кровотока

Vvol med Объемная средняя скорость кровотока

Подписано в печать 12.01.2015. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. п.л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ X<atf

Отпечатано в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42