Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Состояние зубов у лиц пожилого возраста в Тверской области

РГ6 од

2 Ь НОЯ \a.Q7

На правах рукописи

ОЛЬХОВСКАЯ Елена Борисовна

СОСТОЯНИЕ ЗУБОВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.21— стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь 1997

Работа выполнена в Тверской ордена Дружбы народов государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А.Ж.Петрикас

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Э.М.Кузьмина Кандидат медицинских наук, доцент В.Д.Пантелеев

Ведущее учреждение:

Смоленская государственная медицинская академия

Защита состоится 16 декабря 1997 года в 12 часов на заседании диссертационного ученого совета (К 084. 38. 01) Тверской ордена Дружбы народов государственной медицинской академии по адресу: 170642, Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан « » ноября 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доцент

А.А. Эхте

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Объективный процесс старения общества характерен для всех развитых и многих развивающихся стран. Вероятно, в третьем тысячелетии более 20% населения будут составлять люди старше 65 лет {Т. Imfeid, 1985).

В значительной мере демографическая ситуации в России, и в Тверской области в частности, является отражением демографических процессов, происходящих в мире. По сравнению с другими регионами России в Тверской области доля людей старше пенсионного возраста является самой большой. По переписи населения 1989 года лица 60 лет и старше в Российской Федерации составили 15.4%, а в Тверской области - 21% (П. II. Неверова, 1996).

Считается, что чем больше продолжительность жизни, тем больше человеко-лет население живет с плохим здоровьем (ВОЗ, 1986/. Зта закономерность распространяется и ил сисяиянис полости рта (Н.Г.Пахомов, 1992; D.McComb, 1994; M.A.Donachie, A.W.Walls, 1995).

Для планирования геростоматологического обслуживания необходимо проведение эпидемиологических исследований с целью определения стоматологического статуса людей старших возрастов, их потребности в лечении, протезировании в связи с потерей зубов, а также мониторинга стоматологического обслуживания населения в целом (Э.М.Кузьмина, 1995; И.К.Луцкая, 1995; T.Bninner., М.Busin, 1991; D.Locker, 1992; I.Casado et al, 1994), в том числе людей, находящихся в закрытых учреждениях Министерства социальной защиты населения.

В целях оздоровления полости рта у людей пожилого и старческого возраста осуществляются поиски альтернативных методов лечения поражений твердых тканей зубов (Jo.E.Frenken et al., 1994; W.Pitiphat et al., 1995). При этом необходимо учитывать изменения физиологических процессов в полости рта в связи со

старением и потерей зубов. Особый интерес с этой точки зрения представляют скорость слюноотделения (М.М.Пожарицкая, 1996; R.S.Percival, 1994), кислотно-основное равновесие (В.А. Румянцев, 1989; А.И. Воложин и соавт., 1997), количество выделяющейся десневой жидкости {А.И. Fassauer et al.,1977; Г.М. Барер и соавт., 1987), являющиеся важными компонентами местного гомео-стаза в полости рта.

В настоящее время всё чаще высказывается мысль о том, что стоматологическое обслуживание пожилых людей должно рассматриваться как приоритетное, наравне с детьми (В.Кюпцель., 1990; S.R.Gordon, 1989). Поэтому изучение стоматологического статуса у лиц пожилого и старческого возраста, определение показателей планирования стоматологической помощи и поиски новых методов лечения являются особо актуальными для практического здравоохранения.

Цель исследования

Совершенствование качества стоматологической помощи населению пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний у взрослого населения Тверской области в двух индексных возрастных группах ВОЗ 35-44 и 65-74 лет.

2. Определить распространенность и интенсивность кариеса зубов и заболеваний пародонта у особой группы населения - пожилых лиц, проживающих в домах-интернатах для престарелых и инвалидов.

3. Выявить уровень гигиенических знаний и навыков у пожилых людей, проживающих в домах-интернатах для престарелых и инвалидов.

4. Изучить изменение некоторых физиологических показателей полости рта в пожилом возрасте (скорость слюноотделения, кислотно-основное равновесие, количество десневой жидкости).

5. Адаптировать методику атравматичного восстановительного лечения (ART) к отечественным условиям и оценить её эффективность при лечении дефектов твердых тканей зубов у лиц пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

■ Впервые в России изучена стоматологическая заболеваемость у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в домах-интернатах для престарелых и инвалидов.

■ Впервые определен уровень санитарно-гигиенических знаний и навыков у этой категории пожилых людей. Обоснована неразрывная взаимосвязь санитарного просвещения и обеспечения стоматологического здоровья пожилых людей.

■ Впервые в Тверской области получены данные о распространенности и интенсивности кариеса зубов и заболеваний пародонта у взрослого населения в индексных возрастных группах ВОЗ (3544 года, 65-74 года).

• Впервые проведено количественное определение десневой экссудации и динамики рН ротовой жидкости у пожилых людей, что позволило получить новые сведения о возрастных физиологических особенностях полости рта и кислотно-основного равновесия.

■ Впервые в России применена и оценена эффективность методики атравматичного восстановительного лечения у лиц пожилого и старческого возраста в комплексе лечебных мероприятий. Доказана высокая эффективность стекло-иономерпых цементов для пломбирования специфических возрастных поражений твердых тканей зубов (кариес корня, «пограничный» кариес).

Практическая значимость

■ Результаты эпидемиологического стоматологического обследования взрослого населения Тверской области представлены в Сотрудничающий Центр ВОЗ при ММСИ для составления Национального Банка данных стоматологической заболеваемости.

■ Данные по распространенности и интенсивности кариеса зубов и болезней пародонта у взрослого населения Тверской области могут явиться основой для планирования программ профилактики в регионе.

■ Данные по эпидемиологии стоматологических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в домах-интернатах, мог}Т быть использованы при определении их потребности в стоматологической помощи и ее характере, разра-

ботке организационных основ стоматологической помощи этой категории больных. ■ Апробирована и адаптирована методика атравматичного восстановительного лечения (ART), имеющая ряд медицинских, социальных и экономических преимуществ. Результаты позволяют рекомендовать эту технологию к широкому применению как у взрослого, так и у детского населения, с учетом совершенствования ее применительно к отечественным материалам и инструментам.

Внедрение результатов работы

Результаты эпидемиологического обследования вошли в информационную систему регионального Банка стоматологических данных и в Национальный Банк данных стоматологической заболеваемости Российской Федерации.

Метод атравматичного восстановительного лечения дефектов твердых тканей зубов (ART) используется в клинической практике кафедры терапевтической стоматологии ТГМА, терапевтическом отделении стоматологической поликлиники ТГМА.

Программа оздоровления полости рта у пожилых людей, проживающих в домах-интернатах для престарелых и инвалидов, вошла в стоматологический компонент программы профилактики неинфекционных заболеваний (СИНДИ) по Тверской области .

Разработано (в соавторстве) и издано методическое и справочное пособие «Патофизиология кислотно-основного равновесия в общеклинической и стоматологической практике» (1997).

Данные о стоматологической заболеваемости населения Тверской области включены в курс лекций и практических занятий студентов стоматологического факультета ТГМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний у взрослого населения Тверской области в ключевых возрастных группах ВОЗ ( 35-44 года, 65-74 года).

2. Стоматологический статус у лиц старших возрастов, проживающих в домах-интернатах для престарелых и инвалидов.

3. Возрастные изменения некоторых показателей физиологии полости рта у пожилых людей (скорость слюноотделения, кислотно-основное равновесие, количество десневой жидкости).

4. Лечение зубов без бормашины по методике ART у пожилых пациентов и его эффективность.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

■ XI, XII Областных научно-практических конференциях стоматологов (Тверь, 1989, 1992),

■ семинарах районных стоматологов в городе Тверь (1995, 1996),

■ Российском конгрессе «Здоровье человека» (Тверь, 1996),

■ заседании Ассоциации стоматологов (Тверь, 1997).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической и пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологии факультета постдипломного образования Тверской государственной ордена Дружбы народов медицинской академии 11 сентября 1997 года.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 93 отечественных литературных источника и 128 иностранных. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 22 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для оценки стоматологического статуса взрослого населения осмотрено 1338 человек (461 мужчина, 877 женщин) в возрасте от 35 до 94 лет. Из них для изучения уровня распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний у взрослого населения Тверской области обследовано 500 человек (244 мужчины и 256 женщин) в двух индексных возрастных группах: 35-44 лет — для определения состояния зубов и тканей пародонта у взрослых и 6574 лет (основная группа) — для планирования необходимой стоматологической помощи пожилым. Исследования проводились в соответствии с Приказом № 181 Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации «О проведении эпидемиологического стоматологического обследования населения Российской Федерации» от 6.05.96 г.

В домах-интернатах для престарелых и инвалидов общего профиля обследовано 736 человек: в пожилом возрасте (60-74 года) - 302 человека (группа сравнения), в старческом (75-89 лет) - 377 человек, долгожителей ( 90 лет и старше) - 57 человек.

Оценка состояния полости рта проведена у 102 стоматологов в двух возрастных группах: 35-44 года, 55-68 лет (группа сравнения). работающих в стоматологических поликлиниках г.Тверь, проходящих курсы повышения квалификации на факультете постдипломного образования ТГМА из Тверской области, а также преподавателей стоматологических кафедр ТГМА.

Автор работы прошла обучение и калибровку по проведению эпидемиологического стоматологического обследования в Сотрудничающем Центре Всемирной Организации Здравоохранения по Стоматологическому Образованию при кафедре профилактики стоматологических заболеваний ММ СИ, о чем имеется соответствующий сертификат.

Исследование проводилось с использованием стандартных выборок и индексов ВОЗ. Для оценки кариозного процесса высчи-тывались распространенность (в %) и интенсивность (КПУ).

Состояние тканей пародонта у населения при эпидемиологическом обследовании оценивали, применяя коммунальный пародон-тальный индекс СР1, который был разработан специалистами рабочей группы ВОЗ/РБ! (1995), у жителей домов-интернатов —

используя комплексный пародонтальный индекс (КПИ) по методике П. А. Л eye (1989).

В домах-интернатах проводилось анкетирование, дающее сведения о навыках по уходу за полостью рта, об отношении к лечению, уровне удовлетворенности им и других факторах, касающихся качества оказания стоматологической помощи. Анкеты заполнялись самими обследуемыми или медперсоналом.

В клинико-экспериментальной части работы были обследованы 45 человек в возрасте от 60 до 77 лет, у которых скорость не-стимулировапного слюноотделения определяли по методике Dawes С. (1987); рН-метрию слюны проводили стандартным потенцио-метрическим микрометодом, соблюдая условия, предложенные В.А. Румянцевым (1989); количество десневой жидкости измеряли по методике N. Brill et В. Krasse в модификации Г.М. Барер (1987).

Атравматичное восстановительное лечение дефектов твердых тканей зубов (ART) у 35 человек проводилось согласно инструкции (1994), полученной в ответ на наше письмо из штаб-квартиры ВОЗ в Женеве. Пломбирование осуществлялось тремя стеклоиономер-ными цементами: Ionofil (Voco), Chemfil II (De Trey), Vitremer (3M).

Статистическую обработку результатов стоматологических и лабораторных исследований проводили с помощью стандартной программы «Statgraph» на компьютере IBM PC/ AT. Для оценки достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента (А Афифи, С.Эйзен, 1982).

Результаты исследования и их обсуждение

При планировании будущих программ медицинской помощи, учитывающих возрастной принцип, важно ориентироваться не на стоматологический статус в настоящий момент у популяции пожилых людей, а на состояние полости рта средней группы взрослого населения. Такой стандартной группой мониторинга здоровья взрослых являются люди в возрасте 35-44 лет (ВОЗ, 1989), у которых благодаря целенаправленным превентивным мероприятиям можно улучшить состояние полости рта на 15-20 лет, то есть до того периода, когда они подойдут к преклонному возрасту (В. Кюн-цель, 1990).

Эпидемиологическое обследование в различных районах Тверской области показало, что у лиц 35-44 лет распространен-

ноггь кариеса сос'1 авила в среднем 99.6/0, в возрасте 65-74 лет — 100 °о. Наши данные превышают средние показатели по Центрально-Европейскому региону (Э. М. Кузьмина, 1995), согласно которым распространенность кариеса зубов в возрастной группе 35-44 лет - 96%, а среди пожилого населения - 95.75%.

Мы составили шкалу структуры индекса КГ1У по ключевым возрастным группам ВОЗ для населения Тверской области 12, 15, 35-44, 65-74 лет, используя результаты собственных исследований и данные кафедры стоматологии детского возраста ТГМА (1996). Полученные результаты представлены на рис. 1.

Рис.1. Структура индекса интенсивности кариеса зубов у населения Тверской области

У 12-летних детей Тверской области КПУ составил 3.14±0.18. По классификации ВОЗ (1980) данный уровень оценивается как средний (КПУ 2.7-4.4). У 15-летних подростков индекс КПУ увеличивался до 4.92±0.34. У взрослого населения интенсивность кариеса возрастала еще больше: в зрелом возрасте (35-44 года) стандартизованный показатель КПУ был 14.6810.20 - высокий, а в пожилом (65-74 года) 24.39±0.69 - очень высокий.

Анализ составляющих индекса КПУ у взрослого населения показывает, что в обеих возрастных группах число запломбирован-

ных зубов превалирует над подлежащими лечению кариозными. С возрастом среднее число кариозных зубов уменьшается с 3.72+0.19 в 35-44 года до 1.34+0.03 в 65-74 года, а удаленных, на одного обследованного, прогрессивно увеличивается соответственно с 5.54±0.30 до 18.78±0.43. В пожилом возрасте основным структурным компонентом являются удаленные зубы, составляющие 77% от показателя КПУ, а в зрелом возрасте они составляют 37.7%. По данным Г.А. Петрикас (1984), наибольшее число удалений в тверских стоматологических поликлиниках приходится на возраст 50-59 лет.

Анализируя структуру индекса КПУ у взрослого населения Тверской области, Центрально-Европейского региона ц России (рис. 2), можно отметить, что у 35-44-летних жителей отмечалось большее число кариозных и пломбированных зубов при почти одинаковом числе удаленных. У пожилых тверитян выявлено самое низкое значение компонентов «К» и «П» и самое большое число удаленных зубов.

1У

50-

24.39

14.68

1;

35-44 года 65-74 года

Тверская область

Щ 9,13

4,1

2,9 Л 2'11

35-44 года

Центрально-Европейский регион

65-74 года 35-44 года 65-74 года

Россия

Рис. 2. Структура индекса КПУ у взрослого населения Тверской области, Центрально-Европейского региона и России

Таким образом, приведенные данные о 100%-ной распространенности кариеса зубов и структуре индекса КПУ у взрослого населения Тверской области свидетельствуют о существенных недостатках в организации санации полости рта и ее низкой эффективности.

Одним из показателей здоровья полости рта и эффективности оказания стоматологической помощи является число сохранившихся зубов в полости рта (FDI, 1982; ВОЗ, 1988). Выяснилось, что в зрелом возрасте у населения Тверской области сохраняется в среднем 26.46±0.80 зуба, а в пожилом - 13.23+0.74, то есть происходит скачкообразное уменьшение числа зубов вдвое. Для примера, в Канаде у пожилого населения (средний возраст 70.9 года) в среднем сохраняется 15 зубов (I.M. Kuck et al., 1990).

Полученные нами результаты значительно лучше, чем данные, приведенные А.Н. Пак (1991), который отмечал у пациентов Тверской областной стоматологической поликлиники в возрасте 6574 лет наличие лишь 7.55 зуба в полости рта. Однако, по положению ВОЗ (1989), стоматологические больные не могут привлекаться в стоматологические эпидемиологические исследования.

По данным многочисленных зарубежных авторов, с возрастом параллельно с заболеваниями пародонта увеличивается и частота кариеса корня, которая колеблется от 15 до 83%.

В доступной литературе мы не встретили сведений о частоте кариеса корня в ключевой группе ВОЗ 65-74 лет. По нашим данным, распространенность кариеса корня у пожилых людей в Тверской области была 31.22% (28.27% у мужчин, 34.17% у женщин). Чаще поражались моляры обеих челюстей с апроксимальных поверхностей и премоляры нижней челюсти с щечной поверхности. Эти показатели ниже, чем у зарубежных пациентов более молодого возраста: по данным немецких авторов (W.Kunzel et al., 1988), в возрасте 55-64 лет распространенность кариеса достигает 59%. Мы полагаем, что такая ситуация связана с более частым удалением в Тверской области зубов вообще и с такой локализацией патологии в частности.

На основании анализа литературных источников и наших данных мы пришли к заключению, что кариес корня можно рассматривать как стоматологический показатель старения населения, и в связи с современной демографической ситуацией корневой кариес становится одной из проблем стоматологии. Наши сегодняш-

ние знания о нем недостаточны, и требуется дальнейшее исследование этиологии, лечения и профилактики кариеса корня.

Распространенность заболеваний пародонта у жителей Тверской области в возрасте 35-44 лет составила 98.2%, что хоть незначительно, но все же ниже, чем в среднем по России — 99.5% , а 100%-ная распространенность этих заболеваний среди пожилых людей соответствует картине как по отдельным регионам, так и в целом по стране (Э.М. Кузьмина, 1995).

При анализе интенсивности заболеваний пародонта у 35-44-летних пробандов было установлено, что подавляющее большинство воспалительных процессов имеет обратимый характер. Результаты исследований, соотнесенные с количеством секстантов прикуса, показали, что 5.13 (85.5%) секстанта имели патологические отклонения, 0.51 (8.5%)секстанта не могли быть исследованы ввиду преждевременного удаления зубов. Только 0.36 (6%) секстанта были свободны от воспаления, что подтверждает данные Э.М. Кузьминой (1995) для лиц этой возрастной группы — 0.03-0.5 здоровых секстанта. Из патологических отклонений доминировали кровоточивость - 1.77 секстанта (29.5%) и зубной камень - 2.19 секстанта (36.5%). Небольшие по глубине пародонтальные карманы были обнаружены в среднем только в 1.02 секстанта (17%), часть паро-донтальных карманов с глубиной 6 мм и более была еще ниже -0.15 (2.5,%).

Таким образом, рациональная гигиена полости рта с последующим удалением зубного камня играет важнейшую роль. Переориентация лечебных мероприятий на профилактические могла бы обеспечить хотя бы частичную обратимость пародонтальных изменений. Возрастает значение протезирования в эти сроки.

С возрастом происходит перераспределение в структуре индекса СР1. Резко увеличивается число исключенных секстантов с 0.51 (2.5%) в 35-44 года до 2.82 (47%) в пожилом возрасте. В 6 раз уменьшается число здоровых секстантов с 0.36 до 0.06 (1%). В то же время почти в 3 раза снижается число секстантов с кровоточивостью с 1.77 до 0.6 (10%); уменьшилось в 1.7 раза число секстантов с зубным камнем - с 2.19 до 1.26 (21%); незначительно увеличилось число секстантов с пародонтальными карманами — с 1.17 (19.5%) до 1.26 (21%).

Мы предполагаем, что высокий процент исключенных секстантов свидетельствует о высоком уровне вторичной адентии у

пожилых людей и повышенной неадекватной нагрузке на сохранившиеся зубы. Это усугубляет уже имеющиеся патологические процессы в пародонте этих зубов, глубокие пародонтальные карманы не успевают сформироваться, вследствие перегрузки и расшатывания пациент теряет зубы.

По данным Комитета экспертов ВОЗ (1991), люди пожилого и старческого возраста, инвалиды относятся к особым группам населения, потребности которых обычно не учитываются или не удовлетворяются в рамках существующих стоматологических систем.

Важной задачей практического здравоохранения является улучшение медицинского обслуживания, в том числе стоматологического, людей, находящихся в закрытых учреждениях Министерства социальной защиты населения.

Для нас определенную сложность представляло отсутствие каких-либо сведений в отечественной литературе о стоматологическом статусе лиц старших возрастов, живущих в домах-интернатах. Поэтому мы имели возможность сопоставлять результаты своих исследований только с зарубежными данными (M.Vigild, 1989; I.F.Angelillo, 1990; H.Miyazaki et al., 1992).

Нами была изучена стоматологическая заболеваемость 736 человек, проживающих в домах-интернатах для пожилых и инвалидов в гг. Тверь, Ржев, Кимры. При распределении но возрасту пожилые люди (60-74 года) составили 41.03%, старики (75-89 лет) — 51.22%, долгожители (90 лет и старше) — 7.74%.

Объединенные данные по структуре индекса КПУ у лиц, проживающих в учреждениях социальной защиты, представлены в таблице.

Основным структурным компонентом индекса КПУ у обследованных являются удаленные зубы. Соотношение их к средней величине интенсивности кариеса во всех возрастах было 90% и более (р<0.05): в возрасте 60-74 лет - 91.7%, 75-89 лет - 95.5%, 90 лет и старше — 90%, то есть основные эпидемиологические проблемы, связанные со старением, здесь усугубляются.

Наши результаты изучения интенсивности кариеса зубов в домах-интернатах (очень высокий уровень) совпадают с данными американских исследователей (G. Soh et al., 1992), проводивших осмотры в подобных закрытых государственных учреждениях США.

Структура показателя КПУ в возрастном и половом аспекте у жильцов домов-интернатов (М+т)

60 - 74 года 75 - 89 лет 90 лет и старше

КПУ муж. жен. общ. муж. жен. общ. муж. жен. общ.

1,21 1,34 1,27 0,31 1,16 0,73 2,25 1,67 1,96

к ± ± ± ± ± ± ± ± ±

0,33 0,28 0,31 0,05 0,03 0,19 0,94 0,76 0,88

0,67 1,19 0,93 0,69 0,51 0,60 0,05 0,37 0,26

1 ± ± ± ± ± ± ± ± ±

0,02 0,24 0,12 0,08 0,04 0,07 0,01 0,05 0,03

25,20 23,54 24,37 27,77 28,56 28,16 29,25 27,88 28,06

V ± ± ± ± ± ± ± ± ±

0,62 0,98 0,42 0,89 0,59 0,61 1,28 1,13 0,79

27,07 26,07 26,57 28,77 30,22 29,49 31,55 30,82 31,18

КПУ ± ± ± ± ± ± ± ±

0,73 0,81 0,87 0,52 0,60 0,51 0,93 Г* ГУ 4 и,оч- ■> Г\П 1,1/и

В ходе обследования лишь у 7.24% пожилых жильцов домов-интернатов встретилось поражение твердых тканей зубов в виде хариеса корня, что в 4.3 раза ниже (р<0.01), чем у пожилых людей Тверской области, живущих в семьях или самостоятельно (31.22%). Мы считаем, что это связано не только с большой утратой зубов вообще, но и с тем, что в сложных условиях работы с контингентом домов-интернатов стоматологи расширяют показания к удалению зубов, в том числе с такой локализацией кариеса.

Большое число удаленных зубов у жильцов домов-интернатов определяло и высокую потребность в протезировании (100%). По всем видам протезов нуждаемость в протезировании превышала обеспеченность протезами: в пожилом возрасте - в 2.3 раза, в старческом - в 1.8 раза, у долгожителей - 2.5 раза. Однако многие жильцы отказывались от лечения и протезирования в связи с пло-

хим самочувствием и непродолжительностью, по их мнению, оставшегося срока жизни (от 14.1% в пожилом возрасте до 34.5% среди долгожителей).

Спецификой ношения протезов у рассматриваемой нами категории людей являлось длительное и бесконтрольное пользование ими в течение 10-15 лет.

Наш опыт работы в домах-интернатах подтвердил высказанную зарубежными авторами (\V.Kunzel еЬ а1, 1985) мысль о необходимости разработки специализированных программ стоматологической помощи пожилым людям, проживающим в закрытых учреждениях, и специальной подготовки стоматологов к работе с этим контингентом населения.

Программа оздоровления полости рта у пожилых людей, проживающих в домах-интернатах, вошла в стоматологический компонент программы профилактики неинфекционных заболеваний (СИНДИ) по Тверской области. Она включает эпидемиологическое обследование, стоматологическое просвещение, обучение индивидуальной гигиене полости рта, профессиональную гигиену и атравма-тичное восстановительное лечение (И. С. Петру хин, В.Д.Пантелеев, 1996).

Таким образом, результаты стоматологического обследования отражают неблагоприятную ситуацию среди жильцов домов-интернатов. Данные таких исследований нельзя перенести на все население, так как в домах-интернатах непропорционально высока часть очень старых людей, чрезмерно большое количество лиц, нуждающихся в уходе (в нашем исследовании 47%), однако их можно использовать для определения тенденций развития.

К группе сравнения, кроме пожилых жильцов домов-интернатов, были отнесены врачи-стоматологи предпенсионного и пенсионного возраста (55-68 лет). Мы считаем, что в силу общекультурного, образовательного уровня, медицинских знаний и установившихся гигиенических навыков состояние полости рта у стоматологов за несколько лет существенно не ухудшится (рис. 3).

Из рисунка 3 видно, что индекс КПУ у стоматологов 55-68 лет (14.25±0.06) значительно ниже (р<0.01), чем у пожилого населения Тверской области (24.39±0.69) и у пожилых людей в домах-интернатах (26.57±0.87). При этом анализ процентного соотношения компонентов индекса КПУ показал, что компонент «У» у

жильцов домов-интернатов составляет 91.72%, у пожилого населения области — 76.99%, а у стоматологов 55-68 лет — 33.19%.

дома- население стоматологи

интернаты Тверской (55-68 лет)

(50-74 года) области (65-

74 года)

Рис.3. Структура индекса КПУ у пожилых людей разных социально-экономических групп

У рассматриваемой нами группы стоматологов число запломбированных и покрытых коронками зубов в 42 раза превышает число зубов, пораженных кариозным процессом; в ключевой группе ВОЗ — только в 3 раза, а в домах-интернатах, наоборот, кариозные и разрушенные зубы почти в полтора раза превышают запломбированные (р<0.05).

По результатам наших исследований, в среднем, у пожилых людей в домах-интернатах сохраняется 7.63±0.07 зуба, у пожилых жителей Тверской области — 13.23±0.74, у рассматриваемой группы стоматологов — 27.39+.0,50.

Оценка состояния тканей пародонта по комплексному паро-донтальному индексу у жильцов домов-интернатов показала, что во

всех обследованных нами группах выявлена тяжелая степень поражения пародонта: у лиц 60-74 лет КПИ был 4.21±0.02; 75-89 лет — 4.69±0.01; 90 лет и старше - 4.75±0.05.

С нашей точки зрения, неудовлетворительное состояние стоматологического здоровья у лиц, проживающих в учреждениях социальной защиты, объясняется состоянием здоровья, уровнем гигиенических знаний и навыков, общим уровнем образования, отношением к стоматологическому лечению и мотивацией сохранения здоровья органов полости рта.

По результатам анкетирования в домах-интернатах 80% опрошенных имели начальное или неполное среднее образование, такое же количество отрицательно относилось к стоматологическим вмешательствам. Это согласуется с мнением экспертов ВОЗ (1988), что от образовательного уровня населения зависит состояние относительной оценки здоровья полости рта, самопомощи и потребности в стоматологическом обслуживании. Столь же отрицательное отношение пожилых людей, живущих в домах-интернатах, к стоматологическому лечению отмечают и немецкие авторы (К.Р. \Vefers е£ а!., 1989).

Неудовлетворительно обстоят дела и с гигиеной полости рта среди этого контингента обследованных, так как лишь 21% пробан-дов регулярно ухаживали за полостью рта, а 32% ограничивались полосканием или вообще не чистили зубы. Эти данные не так далеки от результатов, полученных французскими специалистами при обследовании в домах-интернатах Парижа, — 23% пробандов никогда не чистили зубы {А.Мегхе/, 1989).

Таким образом, большинство опрошенных жильцов домов-интернатов не имело достаточных знаний и навыков по гигиене полости рта и протезов, не считало необходимым регулярное посещение стоматолога. Этот дефицит мотивации и информации нужно рассматривать как социогенный фактор риска стоматологических заболеваний.

Традиционным показателем оценки состояния полости рта считается число пожилых лиц, не имеющих зубов. Среди жильцов домов-интернатов таких пробандов обоего пола с беззубыми обеими челюстями оказалось 28.1% (27.8% мужчин, 28.4% женщин), а из общего числа обследованных нами лиц этой возрастной группы, живущих самостоятельно или в семьях - 16.4% (17.6% мужчин, 15.2% женщин).

Среди обследованных стоматологов Тверской области в возрасте 55-68 лет не было лиц с полной адентней.

При оценке нуждаемости в протезировании лиц трех обсуждаемых групп было выявлено, что в домах-интернатах таких людей оказалось 83.31%, среди самостоятельно живущих - 71.14%, и столько же среди стоматологов - 71.15%. Однако 65.38% стоматологов нуждались в протезировании мостовидными протезами, и лишь 5.77% — частично-съемными. Такая высокая потребность в протезировании мостовидными протезами среди обследованных стоматологов объясняется пока непривычным для нас требованием ВОЗ (1995) к эпидемиологическим обследованиям, что отсутствие даже одного зуба требует замещения для восстановления целостности зубного ряда.

Большая часть пожилых жителей Тверской области (40.26%) нуждалась в протезировании частично-съемными протезами, а в домах-интернатах превалировала потребность в протезировании полными съемными протезами (47.59%).

Таким образом, полученные нами данные эпидемиологического обследования характеризуют жителей домов-интернатов как группу повышенного стоматоло! нческого риска и особую группу пациентов относительно потребности в стоматологическом обслуживании. Результаты проведенного нами исследования состояния полости рта у пожилых подтверждают, что для оптимизации геросто-матологического обслуживания необходима разработка моделей систематического стоматологического обслуживания как для лиц, проживающих в домах-интернатах, так и для лиц, живущих самостоятельно и в домашнем окружении.

Пожилой возраст влечет за собой изменения не только зубов и зубных рядов, но и физиологии полости рта. По результатам наших исследований у 45 человек (19 мужчин, 26 женщин) скорость нестимулированного слюноотделения колебалась от 0.14 до 0.36 мл/мин и в среднем составила 0.22±0.016 мл/'мин, что согласуется с данными М.М.Пожарпцкой (1996) и на 0.12 мл/мин. ниже нормы.

Несмотря на 100%-ную распространенность заболеваний па-родонта в пожилом возрасте, рН ротовой жидкости снижается, по нашим данным, в среднем до 6.86±0.089. После стимуляции сахарозой максимум кислотности достигался в среднем на 10.93±1.25 минуте погле стимуляции. Минимальное значение рР1 колебалось

от 6.13 до 6.35 (в среднем 6.28±0.069). Длительность снижения рН после стимуляции у обследованных варьировала от 8 до 13.5 минут, а длительность восстановления до исходного уровня рН значительно колебалась от 40 до 57 минут (в среднем 49.43+3.230 мин). Таким образом средняя продолжительность изменений рН составила 60.3±0.749 мин.. В наших исследованиях не оказалось ни одного пожилого человека, у которого углеводная нагрузка вызывала бы изменение рН ротовой жидкости в щелочную сторону (обратная кривая Стефана). Эти факты свидетельствуют о смещении кислотно-основного равновесия в полости рта у пожилых людей в кислую сторону.

Количество десневой жидкости мы определяли у пробандов с отсутствием выраженных признаков воспаления пародонта. Индекс десневой жидкости (ИДЖ) в среднем составил 1.28+0.388 мм2 и варьировал от 0.76 до 2.34 мм2. Трудно определить, является ли такое увеличение количества десневой жидкости в пожилом возрасте физиологическим состоянием или же следствием заболеваний пародонта, так как по данным М. В1ске1 а1. (1985), количество десневой жидкости увеличивается до появления клинических признаков воспаления, а по данным Г.М.Барер и соавт. (1986), при интактном пародонте ИДЖ в среднем составляет 0.258 мм2. Возможно, увеличение ИДЖ в пожилом возрасте является признаком перегрузки сохранившихся зубов.

Нам не удалось обнаружить значительной разницы в показателях скорости слюноотделения, кислотно-основного равновесия в полости рта и количестве десневой жидкости в зависимости от половой принадлежности обследованных (р>0.05). Это может объясняться, с одной стороны, небольшим числом пробандов, участвовавших в исследованиях, с другой стороны, тем, что с возрастом и значительной потерей зубов утрачиваются различия в физиологических показателях состояния полости рта в зависимости от иола. Однако было замечено, что чем меньше зубов сохраняется в полости рта у пациентов, тем ниже у них скорость слюноотделения, большее количество десневой жидкости и больше амплитуда кривой изменения рН ротовой жидкости под влиянием сахарозы.

Наш опыт работы с пожилыми пациентами, в том числе в доме-интернате для престарелых и инвалидов г. Твери, показал, что традиционные подходы к оказанию стоматологической помощи малоэффективны. Наибольшие трудности возникают при лечении

«лежачих» пациентов, стоматологическая терапевтическая помощь которым была необходима прямо в палатах или дома.

Профессор Тасо Pilot (Нидерланды) в сотрудничающем центре ВОЗ на основе неинвазивной техники разработал и опробовал говый метод лечения, названный "атравматичным восстановитель-1ым лечением" (atraumatic restorative.treatment - ART).

Альтернативная методика ART заинтересовала нас с точки ¡рения оказания стоматологической помощи жильцам домов-штернатов для инвалидов и престарелых, не имеющим возможно-:ти самостоятельного передвижения и с затрудненной гигиеной по-юсти рта. Кроме того, мы пытались оценить эту методику при ре-нении такой специфической для пожилого возраста проблемы, как сариес корня.

ART включает в себя очищение кариозных полостей исключи-ельно ручными инструментами. Специальные долотца были нами [зготовлены из различного типа гладилок, использовались остроза-оченные ложкообразные экскаваторы. Особое внимание уделялось юстоянной заточке инструментов. Кариозные полости обрабатыва-[и горизонтальными и круговыми движениями инструментов. Сни-1али размягченный пигментированный и непигментированный ден-ин со стенок и дна полости, по при глубоком кариесе оставляли [ебольшой слой размягченного дентина, прикрывающего пульпу. 1ри таким подходе и правильном пломбировании удавалось избегать травмы пульпы. Так же удаляли истонченную эмаль, нави-ающую над полостью.

Пломбирование проводилось стеклоиопомерными цементами о стандартной методике: изоляция полости рта ватными валиками, амешивание, внесение и распределение в полости материала, но ;алее возможны необычные приемы. Для уплотнения материала в олости и удаления излишков надавливали пальцем на пломбиро-очный материал, когда он еще блестел. Через 30 секунд убирали :алец, удаляли излишки материала острозаточенной гладилкой и окрывали пломбу водоотталкивающим лаком или эмалевым боном. Через 30 секунд предлагали пациенту накусить, опять убира-и излишки экскаватором и покрывали вторым слоем лака. После го высушивания предлагали пациенту прополоскать рот и не есть течение часа. Согласно рекомендациям авторов методики, мы, как равило, не доводили поверхность пломбы до окклюзионной плос-

кости, чтобы потом не столкнуться с проблемой завышения прикуса и снятия излишков пломбы.

С применением ART нами были вылечены 35 человек (22 женщины и 13 мужчин) в возрасте от 59 до 77 лет и поставлено 83 пломбы: 17 пломб из Ionofil, 24 - из Chemfil II и 42 - из Vitremer.

В процессе работы мы не заметили существенных различий в применении Ionofil и Chemfil II. Эти материалы использовались для лечения кариозных полостей в боковых отделах челюстей и кариеса корня. Vitremer отличается от других СИЦ достаточно высокими эстетическими свойствами.

Почти у каждого пациента мы обрабатывали одни полости традиционным способом, а другие используя ART. Для анализа мы выделили случаи, когда у одного пациента удавалось применить одновременно традиционные методы обработки с применением СИЦ (87 пломб), светотвердеющих композитов (95 пломб) и методику ART (83 пломбы).

С точки зрения восстановления формы и функции зубов ART нисколько не уступает традиционному методу лечения, а восстановление эстетических дефектов материалом Vitremer может соперничать, по нашему мнению, с композитами.

Повторный осмотр через год 15 пациентов, леченных по методике ART, показал, что из 42 поставленных у них пломб сохранилось 37 (88%). Качество пломб оценивалось по цвету, форме и краевому прилеганию (P.IJosted-Bindslev, J.A.Mjor, 1988). Качество поверхности пломб не учитывалось, поскольку в большинстве случаев применялась пальцевая отделка пломб. С точки зрения этих трех показателей, в удовлетворительном состоянии сохранилось 72% пломб, поставленных на полостях I, III классов по Блэку, в пришеечной области и по поводу кариеса корня, 63% пломб, поставленных в полостях II класса по Блэку и по поводу некариозных поражений.

Наш опыт работы и полученные результаты использования ART у пожилых пациентов позволяют рекомендовать эту технологию к широкому применению у детей и взрослых.

При лечении пожилых людей помимо стоматологических мы столкнулись с другими трудностями, обусловленными в первую очередь возрастом больных. Наличие одновременно нескольких соматических заболеваний у наших пациентов (заболевания сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, сахар-22

ный диабет, снижение слуха и зрения, возрастная деменция и т.д.) усугубляет все стоматологические проблемы. Поэтому часто возникала необходимость в консультациях с другими специалистами.

Во время приема следовало принимать во внимание личностные особенности пациентов, уровень их интеллекта, эмоциональное и психологическое состояние. Больные пожилого и старческого возраста были повышенно ранимы, с пониженной самооценкой, тревожно-мнительным отношением к лечению, что требовало создания соответствующей психотерапевтической атмосферы, обеспечивающей успех стоматологической помощи. Добрые отношения с больными сглаживали трудности, связанные с лечением.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность кариеса зубов у населения Тверской области в индексных группах ВОЗ 35-44 лет составляет 99.6%, 65-74 лет — 100%. Интенсивность кариеса увеличивается с 14.68±0.20 в зрелом возрасте (высокий уровень) до 24.39+0.69 в пожилом (очень высокий). У людей пожилого возраста основным структурным компонентом КПУ являются удаленные зубы — 18.78+0.43 (77%), что в полтора раза выше среднероссийского показателя. В среднем, в возрасте 35-44 лет у жителей Тверской области сохраняется 26.46+0.80 зуба, в пожилом — 13.23±0.74.

2. Заболевания пародонта выявлены у 98.2% жителей Тверской области в возрасте 35-44 лет и у 100% в возрасте 65-74 лет. В зрелом возрасте основными патологическими изменениями являются кровоточивость — 1.77 секстанта (29.5% от всех секстантов) и твердые зубные отложения — 2.19 секстанта (36.5%); па-родонталыше карманы обнаружены в 1.17 секстанта (19.5%). В возрасте 65-74 лет число секстантов с народонтальными карманами почти не изменилось — 1.26 секстанта (21%), в три раза снизилось число секстантов с кровоточивостью — 0.6 секстанта, в 1.7 раза — с зубным камнем — 1.26 секстанта. Число исключенных секстантов в пожилом возрасте достигает 47% (2.82 секстанта) .

3. Стоматологическая заболеваемость у лиц, проживающих в домах-интернатах для престарелых и инвалидов оказалась заметно выше, чем у пожилых людей, живущих вне учреждений социальной защиты. Интенсивность кариеса увеличивается от 26.57+0.87 в пожилом возрасте до 31.18+1.06 у долгожителей.

Во всех возрастах компонент «У» в структуре индекса КПУ составляет более 90%. Число сохранившихся зубов уменьшалось с 7.63+0.07 в пожилом возрасте до 3.38+0.11 у долгожителей. Жильцы домов-интернатов всех обследованных возрастных групп имеют, согласно индексу КПИ, тяжелую степень поражения пародонта. Результаты анкетирования жильцов домов-интернатов выявили низкий уровень гигиенических знаний и навыков.

4. Большинство (71.14%) пожилых жителей Тверской области нуждаются в протезировании (40.26% — частично-съемными протезами). Среди пожилых жильцов домов-интернатов нуждаются в протезировании 83.31% (47.59% — полными съемными протезами) .

5. Изучение интенсивности кариеса зубов у пожилых людей, стоматологов по профессии, показало, что несмотря на высокий уровень КПУ 14.25±0.06 («П» — 65.3%), у них сохраняется в среднем 27.39±0.50 зуба. Это подтверждает, что регулярная правильная гигиена и своевременное лечение могут повысить уровень здоровья зубов и пародонта.

6. Изучение особенностей физиологии полости рта продемонстрировало снижение с возрастом скорости слюноотделения до 0.22+0.016 мл/мин, что способствует сухости в полости рта;

тттгтгоил*^ ТГ1Г ггатг/-*о гтортг^ипч -.Т'ТГ ггт^г^г-Т'Т Т> /'попий*^ гто \ 0С-4-П ЗЙЙ

~ х-К..-«.™* „V-

мм2; снижение реакции ротовой жидкости в среднем до 6.86±0.089 ед. РН.

7. Наш опыт работы с использованием безмашинной техники обработки дефектов твердых тканей зубов (атравматичное восстановительное лечение) показал её удовлетворительную надежность (через год сохранилось 88% пломб). Этот метод имеет целый ряд медицинских, социальных и экономических преимуществ, что может сделать его альтернативой традиционным методам лечения зубов у пожилых людей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты эпидемиологического исследования позволят руководству здравоохранения производить расчет и долгосрочное прогнозирование потребности в стоматологической помощи пожилого населения Тверской области.

2. Стоматологическое здоровье лиц пожилого возраста зависит от улучшения качества лечения стоматологических заболеваний в зрелом возрасте и их профилактики в молодом. Важную роль сохранения зубов в старости играет своевременное протезирование.

3. Результаты использования атравматичного восстановительного лечения у пожилых подтвердили его удовлетворительную надежность, ряд медицинских, экономических и социальных преимуществ, что позволяет рекомендовать безмашинную обработку дефектов твердых тканей зубов для широкого применения в стоматологической терапевтической практике.

4. Программы оздоровления полости рта должны стать обязательной частью комплекса лечебно-профилактических мероприятий у лиц, проживающих в домах-интернатах для престарелых и инвалидов, и осуществляться при тесном взаимодействии стоматологов, медицинского персонала, самих пожилых людей.

5. Для совершенствования качества стоматологической помощи пожилым людям необходимо включать вопросы геростоматологии в программу постдипломного обучения стоматологов, расширять психологическое образование студентов-стоматологов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт оказатгя стоматологической помощи на дому // Распространенность основных стоматологических заболеваний Калининской области: Тезисы докладов XI областной иаучно-практической конференции стоматологов. — Калинин, 1989. — С. 123-127 ( в соавт. с И.М. Сидоренко).

2. Стоматологический статус лиц старших возрастов // Ученые института — практическому здравоохранению . Том 1 ( медико-биологические проблемы, стоматология). — Тверь, 1992. — С. 69.

3. Особенности приема больных пожилого и старческого возраста у стоматолога // Актуальные вопросы стоматологии: Тезисы докладов XII областной научно-практической конференции стоматологов. -- Тверь, 1992. — С. 22.

4. Кариес зубов у лиц, проживающих в домах-интернатах для пожилых и инвалидов // Материалы Российского конгресса «Здоровье человека». - Тверь, 1996. - С. 225-231.

5. Стоматологическая заболеваемость населения Тверской области // Материалы Российского конгресса «Здоровье человека». — Тверь, 1996. — С. 108-116 ( в соавт. с Б.Н. Давыдовым, Л.П. Клюевой, В.В. Беляевым).

6. Вм1ст фгорид1в в штшй вод1 'ГверськоУ обласп // Сучасш проблеми стоматологи. Матер1али доповщей м1жнародно'| науково! конфсренци (21-23 листопада 1996 року, м. Льв1в). — С. 13-15 ( в соавт. с В.В. Беляевым).

7. Патофизиология кислотно-основного равновесия в общеклинической и стоматологической практике // Методическое и справочное пособие. Под ред. А.И. Воложина и А.Ж. Петрикаса. — М., 1997. - 74 с. ( в соавт. с А.И. Воложиным, А.Ж. Петрикасом, В.А. Румянцевым, O.A. Гавриловой, Г.Р. Бадретдиновой, И.В. Салдусовой).

8. Альтернативная методика обработки дефектов твердых тканей зубов // Новое в стоматологии. - 1997, № 2. — С. 15-18 ( в соавт. с А.Ж. Петрикасом) .