Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Применение съемных зубных протезов у пациентов пожилого и старческого возраста при частичной утрате зубов на нижней челюсти

На правах рукописи

Дзансолова Дзерасса Ермаковна

Применение съемных зубных протезов у пациентов пожилого и старческого возраста при частичной утрате зубов на нижней челюсти

14.01.14 - Стоматология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Г Г' Г' 1 I

I ■ ! ,1 I ¿Ь I

Москва-2014

005549064

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лебеденко Игорь Юльевич,

Официальные оппоненты:

Алимский Анатолий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России, консультант отдела организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации)

Олесова Валентина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России», заведующая кафедрой стоматологии и имплантологии)

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Защита состоится « /РЛ № 2014 г. в^*~часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http: //dissov.msmsu.ru/

шЖ.

Автореферат разослан f//» ¿У /_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Гиоева Юлия Александровна

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Увеличение продолжительности жизни людей отмечается как во всем мире, так и в России, что приводит к увеличению удельного веса жителей пожилого возраста в общей структуре населения, так за период 1970-2000 года данный показатель возрос до 20,5%, и в настоящее время такая тенденция сохраняется [Мусин М.Н., Мусина Л.В., 2004; Ботабаев Б.К., 2010]. Это, в свою очередь, диктует необходимость пристального изучения показателей стоматологической заболеваемости указанных контингентов, разработки и внедрения оптимальных методов их стоматологической реабилитации.

Отсутствие зубов у лиц старческого возраста является чрезвычайно распространенным явлением во всем мире и в основном ассоциируется с их низким социально-экономическим статусом [Борисов E.H., 2002].

Проведенное эпидемиологическое обследование в специализированных интернатах г. Москвы свидетельствует о том, что подавляющее большинство лиц пожилого и старческого возраста нуждается в зубном протезировании [Алимский A.B. с соавт., 2005, 2007; Рошковский Е.В., 2008].

В ортопедическом лечении частичной потери зубов, по данным Козыревой ИМ. (1999), нуждаются 60,54% лиц пожилого возраста.

Однако по данным ряда авторов 50% пациентов старших возрастных групп не пользуются имеющимися у них съемными зубными протезами, особенно на нижней челюсти. В большинстве случаев это связано с болью под базисом протеза [Алимский A.B., 2004; Douglass С. W. et al., 2002].

Предложены различные методы устранения болевого синдрома при пользовании съемными зубными протезами - мягкие подкладки, эластичные базисы, укороченный искусственный зубной ряд и др. [Хапилина Т. Э., 2000; Налбандян К.Г., 2001; Воронов А.П., Лебеденко И.Ю., Воронов И.А., 2006; Михайлов А.Н., 2010; Дибиров P.M., 2010].

з

Съемные протезы при частичной утрате зубов по критериям стоимости и сложности изготовления на сегодняшний день являются самым доступным методом восполнения дефектов зубных рядов, и их широкое использование в обозримом будущем, несомненно, сохранится [Малый А.Ю. с соавт., 2006].

В последние годы стали все шире использоваться съемные зубные протезы из неакриловых пластмасс, например на основе нейлона из-за возросшего числа людей с аллергией на акрилаты [ Трегубое И.Д., 2007; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2011]. Представляется целесообразным изучение вопроса об использовании таких протезов при частичной утрате зубов для пациентов пожилого и старческого возраста в связи с высокой коморбидностью и длительным приемом различных лекарственных препаратов.

В настоящей работе предпринята попытка повысить комфортность пользования пациентами съемными зубными протезами на нижней челюсти при частичной утрате зубов путем научно-обоснованного удлинения границ базисов у лиц старших возрастных групп.

Цель исследования

Повышение качества протезирования съемными зубными протезами лиц пожилого и старческого возраста с частичным отсутствием зубов на нижней челюсти путем научно обоснованного удлинения дистальной границы базиса при I и II классах дефектов зубных рядов по Кеннеди.

Задачи исследования

1. Оценить состояние зубных рядов и нуждаемость в протезировании съемными зубными протезами при частичной утрате зубов на нижней челюсти лиц. пожилого и старческого возраста Республики Северная Осетия-Алания, в том числе, пациентов геронтологических учреждений.

2. Оценить качество жизни пациентов старческого возраста с съемными протезами при частичной утрате зубов на нижней челюсти в различные сроки после проведенного ортопедического лечения и предложить пути улучшения качества такого вида ортопедического лечения.

3. Обосновать целесообразность удлинения базиса съемного зубного протеза при частичной утрате зубов у лиц старших возрастных групп.

3.1. По данным рентгенологического обследования оценить состояние кортикальной кости в области ретромолярного треугольника у лиц в возрасте от 60 до 75 лет.

3.2. По данным гистологического исследования препаратов post mortem определить наличие и толщину кортикальной пластинки в ретромолярном треугольнике у лиц старше 80 лет.

4. По предложенной методике провести ортопедическое лечение съемными зубными протезами при частичной утрате зубов на нижней челюсти пациентам старческого возраста и клинически оценить результаты такого лечения с использованием критериев качества жизни.

Научная новизна

Получены данные о нуждаемости в протезировании съемными зубными протезами при частичных дефектах зубных рядов у лиц пожилого и старческого возрастов, проживающих в городе Владикавказе и различных сельских регионах Республики Северная Осетия-Алания.

Предложена усовершенствованная методика ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с частичной утратой зубов на нижней челюсти, основанная на применении съемных протезов с удлиненными в ретромолярной зоне границами.

Предложенная методика основана на полученных новых научных данных в результате рентгенологических и гистологических исследований post mortem о сохранности кортикальной пластинки в ретромолярном треугольнике у лиц пожилого и старческого возраста.

Впервые проведена сравнительная оценка качества жизни пациентов со съемными зубными протезами по опросникам OHIP-14 и GOHAI.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения на основании анализа ближайших и отдаленных результатов протезирования пациентов пожилого и старческого возраста съемными зубными протезами при частичной утрате зубов показана высокая нуждаемость в данном виде протезирования, установлено более высокое качество жизни пациентов с бюгельными протезами в срок до 5 лет по сравнению с пластиночными протезами. По результатам проведенного рентгенологического и гистологического исследования post mortem, у лиц пожилого и старческого возраста, на основании которых разработаны и предложены практические рекомендации, направленные на повышение качества ортопедического лечения этой категории больных безакриловыми протезами с дистальными границами, перекрывающими ретромолярные бугороки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-эпидемиологическими исследованиями подтверждена высокая нуждаемость в съемных зубных протезах при частичной утрате зубов лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в РСО-Алания, причем в большей степени среди жителей сельской местности по сравнению с жителями города Владикавказа.

2. Рентгенологические и патоморфологические исследования доказали сохранность кортикальной кости в ретромолярной зоне нижней челюсти у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста.

3. Применение съемных зубных протезов при частичной утрате зубов на нижней челюсти с базисом из безакриловой пластмассы отечественного производства с удлиненными границами в ретромолярной зоне позволяет достичь высокого качества жизни пациентов старших возрастных групп, определенного опросником OHIP-14.

Апробация результатов исследования

Основные положения и результаты диссертационного исследования, доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях молодых ученых:

- посвященной дню рождения профессора В.Ю. Курляндского (2013г., на англ. языке)

- научно-практической конференции к 95-летию со дня рождения профессора А.И. Дойникова (2013 г.)

- 1У-Й итоговой научно-практической конференции молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова (2013г.)

совместном заседании сотрудников кафедры комплексного зубопротезирования, кафедры клинической стоматологии №2 стоматологического факультета, лаборатории материаловедения НИМСИ при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (2013г.)

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в лечебную работу и педагогический процесс на кафедре комплексного зубопротезирования стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Личный вклад автора

Автором лично проведено стоматологическое обследование с оценкой качества жизни 102 пациентов пожилого и старческого возраста с съемными зубными протезами при частичной утрате зубов. Проведено клинико-стоматологическое обследование 521 человека в Республике Северная Осетия-Алания. Автор лично провела ортопедическое лечение 21 пациента в возрасте от 70 до 88 лет с частичным отсутствием зубов по I и II классу Кеннеди.

Проанализированы результаты ортопедического лечения и оценено качество жизни пациентов, протезирование которых осуществлялось съемными зубными протезами при частичной утрате зубов на нижней челюсти из безакриловых пластмасс с удлиненными базисами в ретромолярной зоне. Автор лично проводила анализ результатов клинических исследований, систематизацию и статистическую обработку полученных данных. При непосредственном участии автора было проведено гистологическое исследование препаратов post mortem. Автором лично проводилась подготовка основных публикаций по теме диссертации.

Публикации по теме диссертации

По результатам исследования опубликовано 5 научных работ, из них 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, трех глав: обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текст диссертации изложен на 121 страницах компьютерного набора/ Список использованной литературы содержит 197 источника, из них 167 отечественных и 32 иностранных авторов. Диссертационная работа иллюстрирована 7 таблицами и 42 рисунками.

Основное содержание работы

Для решения поставленных задач мы применили комплекс клинических и специальных методов исследования: клинико-эпидемиологические; рентгенологические; патоморфологические; клинические, включающие оценку качества жизни; методику статистической обработки результатов.

Для оценки состояния зубных рядов и нуждаемости в протезировании съемными протезами при частичной утрате зубов лиц пожилого и старческого возраста было проведено клинико-эпидемиологическое исследование на базе геронтологических учреждений Республики Северная Осетия — Алания.

Клинико-эпидемиологическое обследование проводилось в октябре-ноябре 2011. В общей сложности обследован 521 человек, из них 210 мужчин (40,3%) и 311 женщин (59,7%) в возрасте от 70 до 95 лет. Из них 224 человека являлись жителями г. Владикавказа (I группа), 210 человек (11 группа) -жителями равнинного села в 20 км от столицы республики и 87 человек (III группа) - жителями удаленного горного села (150 км от Владикавказа).

Были выбраны следующие критерии для включения пациентов в исследование:

- возраст 70 лет и старше;

- частичное отсутствие зубов (I и II класс по Кеннеди);

- отсутствие соматической патологии или наличие сопутствующих заболеваний в стадии субкомпенсации или компенсации;

- отсутствие онкологической патологии, лучевой или химиотерапии в анамнезе;

- ясное сознание;

- добровольное согласие на участие в исследовании.

При осмотре полости рта пациентов регистрировали наличие дефектов зубных рядов, пользуясь классификацией Кеннеди. При этом обращали внимание на наличие в полости рта ортопедических конструкций, вид конструкционного материала, а также отмечали их функциональное состояние. Выясняли также характер нуждаемости в съемном протезировании по следующим критериям: (1) отсутствие протеза; (2) наличие некачественного протез (износ, поломка, необходимость его переделки из-за изменения клинической ситуации); (3) наличие качественный протез — протезирование не требуется.

По срокам давности изготовления протезов мы разделили обследованных на 3 группы: 1 группа - с сроком давности изготовления протезов 1-4 года; 2 группа - с сроком давности изготовления протезов 5-10 лет; 3 группа — с сроком давности изготовления протезов более 10 лет.

Рентгенологические исследования проведены на базе ЦС и ЧЛХ МГМСУ им. А.И.Евдокимова. Из архива рентгенологического отделения было отобрано случайным образом 30 ортопантомограмм лиц старше 70 лет с дефектами зубного ряда нижней челюсти, соответствующими I и II классам по Кеннеди. В группу изучения вошли рентгенограммы 11 мужчин и 19 женщин. Визуально на негатоскопе была изучена плотность и выраженность кортикальной пластинки гребня альвеолярной части нижней челюсти в ретромолярной зоне .

Дополнительно на базе Центра дентальной имплантации г. Москвы нами методом случайной выборки было изучено 30 компьютерных томограмм лиц от 60 лет и старше с дефектами зубного ряда нижней челюсти I и II классов по Кеннеди. Исследования толщины кортикальной пластинки проводили в ретромолярном треугольнике нижней челюсти, опираясь на топографо-анатомические ориентиры данной области: наружная косая линия с щечной стороны; внутренняя косая линия с язычной стороны; передний край ветви нижней челюсти и дистальный край альвеолы 8-го зуба.

Измерения проводили в специализированной компьютерной программе для просмотра компьютерных томограмм «Implant Assistant Planner» на 10 мм отрезке костной ткани в четырех точках с интервалом 2,5 мм (рис. 1). По полученным данным высчитывали средние значения, результаты сводили в таблицы.

Рис.1. Визуализация сечений нижней челюсти в программе «Implant Assistant Planner Light» ( Пациент E. 73г.)

Гистологическое (морфологическое) исследование препаратов post mortem проводили в Московском городском центре патологоанатомических исследований при ГБУЗ «Городская клиническая больница № 14 имени В.Г.Короленко Департамента здравоохранения города Москвы» и на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» имени А.И.Евдокимова Минздрава России, при поддержке проф. О.В. Зайратьянца. Методом случайного отбора из 149 патологоанатомических вскрытий, произведенных в марте-апреле 2012, были выбраны 30 умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте старше 80 лет (23 женщины и 7 мужчин). Забор материала для исследования осуществляли в ретромолярной области нижней челюсти. Образцы ткани фиксировали в 10% нейтральном (рН=7,0-7,2) забуференном фосфатным буфером формалине в течение не более 24 час при комнатной температуре и подвергали декальцинации, затем обезвоживали и заливали в парафиновые блоки. На ротационном микротоме изготавливали гистологические срезы. Применяли исследовательский комплекс "Микроскоп «Leica DM LB»

(Германия) - цифровой фотоаппарат (Olympus, Япония) - компьютер (IBM PC)".

Для оценки качества жизни пациентов старческого возраста со съемными зубными протезами было проведено обследование 102 человек в возрасте от 70 до 88 лет (57 мужчин и 45 женщин) на базе стоматологической поликлиники №5 г. Москвы: 77 пациентов с съемными пластиночными протезами при частичной утрате зубов и 25 - с бюгельными.

Критериями включения в исследование явились:

- возраст пациентов старше 70 лет;

- выполненное протезирование по поводу частичного отсутствия зубов по I и II классам Кеннеди;

удовлетворительная гигиена полости рта; добровольное согласие на участие в исследовании.

Критериями невключения были:

- наличие заболеваний слизистой оболочки рта и системных заболеваний, приводящих к ухудшению общего состояния здоровья;

- отказ от участия в исследовании.

Пациенты были распределены на три группы с учетом сроков давности изготовления съемных протезов - до 5 лет ( 7 бюгельных и 20 пластиночных протезов), 5-10 лет ( 11 бюгельных и 39 пластиночных протезов) и более 10 лет (7 бюгельных и 18 пластиночных протезов). Для оценки качества жизни проводили анкетирование пациентов, используя «индекс оценки качества жизни» OHIP-14 и GOHAI (Geriatrie Oral Health Assessment Index). Результаты подвергали статистической обработке.

Протезирование пациентов старше 70 лет с частичной утратой зубов безметалловыми съемными протезами проводили на базе кафедры комплексного зубопротезирования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» имени А.И.Евдокимова Минздрава России. Для изготовления протезов нами был выбран материал, который

является безмономерным и безметалловым - нейлон отечественного производства «Эвидсан Дент». Этот материал разработан российскими учеными и специалистами фирмы «Эвидент плюс» и изготавливается по заказу этой фирмы на производственной базе ФГУП «ЦИТО» Минздрава России с использованием наиболее высококачественного и экологически чистого продукта, которым является полиамид-12. Он представляет собой гранулы размером 2-Зомм, окрашенные в розовый цвет, имитирующий цвет слизистой оболочки полости рта. Отливка из материала имеет твердую, гладкую и блестящую поверхность без пор и посторонних включений.

Формирование базиса зубного протеза осуществляли методом литья под давлением при температуре 230-245°С с применением специализированного оборудования - литьевой установки фирмы «Эвидент Плюс» «Термопресс ТПС-02».

Всего был изготовлен 21 зубной протез на нижнюю челюсть пациентам в возрасте от 70 лет до 81 года, из них было 10 мужчин и И женщин. Все клинические и лабораторные этапы выполняли в соответствии с инструкцией.

На контрольных осмотрах качество протезов оценивали по объективным (фиксация протеза, устойчивость, плотность контактов с антагонистами, стабильность цвета базиса протеза, гигиеническое состояние протезов, отсутствие участков чрезмерной компрессии, отсутствие на протезном ложе очагов гиперемии) и субъективным параметрам (жалобам на боль при пользовании протезом, на невозможность пользования протезом, слабую фиксацию протеза, неэффективное жевание).

Все результаты обрабатывали методами вариационной статистики с определением средней величины, стандартного отклонения и ошибки среднего. Статистически достоверными считали значения Р< 0,05.

Основные результаты собственных исследований

В общей сложности в ходе клинико-эпидемиологического исследования всего обследован 521 человек пожилого и старческого возраста. В первой группе лиц (проживающих в г. Владикавказ) критериям включения в исследование соответствовало 138 человек. В этой группе в 47% случаев протезы в ротовой полости отсутствовали, качественные съемные протезы при частичной утрате зубов были отмечены только в 19% случаев, у 34% обследованных имелись некачественные зубные протезы.

Во второй группе обследованных (проживающих в равнинном селе) критериям включения в исследование из 210 обследованных, соответствовало 123 человека. В этой группе протезы отсутствовали в 50% случаев. В 16% случаев имеющиеся протезы при частичной утрате зубов были оценены как качественные, а в 34% случаев — как некачественные.

В третью группу вошло 87 человек (проживающие в удаленном горном селе) из них 33 человека имели дефекты I и II класса по Кеннеди. В этой группе протезы отсутствовали в 64% случаев, среди лиц, имеющих протезы у 27% были выявлены некачественные и только у 9% - качественные съемные протезы при частичной утрате зубов.

В первой группе обследованных число респондентов, пользующихся съемными протезами при частичной утрате зубов, изготовленных менее 4-х лет назад, составило 44%, 5-10 лет - 42%. Каждый седьмой (14%) обследованный пожилого и старческого возраста имел протез, изготовленный 10 лет назад.

Во второй группе обследованных, число респондентов, пользующихся съемными протезами при частичной утрате зубов, изготовленных менее 4-х лет назад, составляло 43%, 5-10 лет - 35%. Каждый пятый (22%) обследованный имел протез изготовленный более 10 лет назад.

Самый негативный результат получен в третьей группе - среди проживающих в условиях удаленного горного села. Число респондентов,

пользующихся съемными протезами при частичной утрате зубов, изготовленных менее 4-х лет назад, составило здесь всего 12%, от 5 до 10 лет -20%, свыше 10 лет - 68%. То есть 2 человека из 3-х, имеющих съемные зубные протезы при частичной утрате зубов, получили его более 10 лет назад.

Установлено что, среди лиц, проживающих в условиях крупного города и равнинного села, максимальное число пожилых людей приходилось на тех, кто пользуется съемными зубными протезами при частичной утрате зубов, изготовленных менее 4-х лет назад и от 5 до 10 лет назад. Среди жителей удаленного горного села, напротив, максимальное число обследованных приходилось на тех, кто пользуется съемными зубными протезами, изготовленными более 10 лет, а минимальное - с протезами, изготовленными менее 4-х лет назад.

При изучении причин некачественного состояния зубных протезов нами было установлено, что достоверно более высокое число случаев (57,4% в I группе, 47,6% во II группе и 44,4% в III группе) приходится на поломку базиса, по сравнению со случаями поломки кламмера или случаями изменения клинической ситуации, например, в связи с удалением зубов (Р<0,05). В III группе поломка базиса достоверно выше, чем поломка кламмера, но вот достоверных различий по сравнению с изменением клинической ситуации выявлено не было (р=0,13) (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение обследованных лиц с некачественными съемными протезами при частичной утрате зубов по причинному фактору

Причины несоответствия качеству I группа II группа Ш группа

Не соответствует клинической ситуации 12,8%* р<0,0001 21,4%* р<0,0001 33,3% р=0,13

Поломка базиса 57,4% 47,6% 44,4%

Поломка кламмера 29,8%* р<0,0001 31%* Р=0,008 22,3%* р=0,002

(* - различия достоверны)

Высокая частота поломок базисов протезов позволяет рекомендовать использование для этой возрастной категории больных литых пластмассовых протезов из полиамида. Данные протезы обладают большей прочностью при строгом соблюдении технологии изготовления; полиамидный стоматологический базисный материал выпускается отечественной фирмой «Эвидсан Дент», которая изготавливает и соответствующее технологическое оборудование.

Проведенное изучение качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста со съемными зубными протезами при частичной утрате зубов выявило ее зависимость от срока службы протеза. Установлено, что с увеличением давности изготовления протезов качество жизни снижается.

Данные по качеству жизни показали, что не выявлено достоверных различий в оценке качества жизни по двум анкетам: ОН1Р-14 и ООНА1 (р>0,05).

При давности изготовления протезов до 4-х лет, по опросникам ОН1Р-14 и СОНА1 не выявлено достоверных различий в долях лиц с хорошим, удовлетворительным и неудовлетворительным качеством жизни. Однако с увеличением давности изготовления протезов ситуация меняется: достоверно снижается, с 32% до 12% доля лиц с хорошим качеством жизни при давности изготовления протезов 5-10 лет по сравнению с группой до 4-х лет при оценке ОН1Р-14 (р=0,03) и с 28% до 10% по оценке вОНА (р=0,04).

При сроке давности изготовления протезов 5-10 лет, достоверно больше лиц с удовлетворительным (ОН1Р-14 41%, ООНА 45%) и неудовлетворительным (ОН1Р-14 47%, ООНА 45%) качеством жизни по сравнению с хорошим, причем эти различия выявлены по обеим анкетам (р>0,05).

С давностью изготовления протезов более 10 лет, достоверно больше лиц с неудовлетворительным качеством жизни 64% по двум опросникам, по сравнению с хорошим (ОН1Р-14 12%, вОНА 8%) и удовлетворительным качеством жизни (ОН1Р-14 24%, СОНА 28%) (р>0,05).

Для повышения качества ортопедического лечения лиц старческого возраста съемными зубными протезами при частичной утрате зубов мы решили пересмотреть общепринятый способ протезирования. В наших учебниках, например, в учебнике "Ортопедическая стоматология" проф. А.И. Бетельмана (1965 г.) указано, что при первом классе дефектов, длина пластинки съемного протеза при частичной утрате зубов должна доходить до нижнечелюстных бугорков, но не перекрывать их.

В тоже время в работе Т.Э. Хапилиной (2000), которая на математической модели и методом спекл-интерферометрии изучала распределение нагрузки на протезное ложе при изменении длины базиса малого седловидного протеза, убедительно показано, что удлинение дистальной границы на 5 мм приводит к 20% уменьшению давления на слизистую оболочку протезного ложа и на 7,8% уменьшает нагрузку на опорные зубы.

Хорошо известно, что при протезировании беззубой нижней челюсти рекомендуется перекрывать ретромолярный бугорок и травма слизистой оболочки в этой зоне, чего боялся профессор А.И. Бетельман, наблюдается крайне редко. Поэтому мы предположили, что удлинение дистальной границы съемных зубных протезов при частичной утрате зубов 1 и 2 классов по Кеннеди будет способствовать уменьшению давления на протезное ложе и опорные зубы, уменьшению или полному устранению болевого синдрома за счет передачи части нагрузки на ретромолярную зону, где, по нашим предположениям, должна сохраняться прочная кортикальная кость даже у лиц старческого возраста.

Для доказательства этого предположения мы провели рентгенологическое и патоморфологическое исследования. Проведенный нами ретроспективный анализ 30 ортопантомограмм лиц старше 70 лет с дефектами зубного ряда нижней челюсти, соответствующими I и II классам по Кеннеди, показал, что у всех 100% пациентов пожилого и старческого возраста в ретромолярной зоне на нижней челюсти имеются рентгенологические признаки сохраненной плотной костной пластинки различной толщины. Дополнительно при анализе 30 компьютерных томограмм нижней челюсти 20 женщин и 10 мужчин старших возрастных групп с дефектами зубного ряда нижней челюсти I и II классов по Кеннеди мы отметили наличие кортикальной пластинки во всех 4-х изученных участках ретромолярной области. Индивидуальная вариабельность по средним показателям толщины кортикальной пластинки в ретромолярном треугольнике представлена на графике, где максимальное значение 3,83 мм, а минимальное 1,38 мм (рис.2). В среднем толщина кортикальной пластинки составила 2,17 ±0,57; ш=0,10.

Рис. 2. Индивидуальная вариабельность средних значений толщины кортикальной пластинки в ретромолярной области

Для подтверждения рентгенологических результатов мы дополнительно провели патоморфологические исследования, которые показали, что кортикальная пластинка в изученном участке нижней челюсти определяется во всех образцах, и характеризуется вариабельностью, не связанной с полом или возрастом. В интервале от 81 до 94 лет в 23 случаях из 30 наблюдений кортикальная пластинка имела ровную однородную наружную поверхность, покрытую неизмененной тонкой надкостницей. В 7 случаях кортикальная пластинка имела неровную наружную поверхность с островками костной ткани различной величины, расположенными выше ее поверхности, признаками активно идущих процессов перестройки костной ткани и очаговой гиперплазией надкостницы со склерозом прилежащих тканей. По толщине мы наблюдали: 10 случаев толстой кортикальной пластинки, в 9 случаях умеренной толщины и в 11 случаях с выраженным ее истончением.

Рис. 3. .Гистологические препараты кортикальной пластинки у лиц старческого возраста (линия показывает примерную нижнюю границу кортикальной пластинки). Окраска гематоксилином и эозином, хЮО

а). Кортикальная пластинка с ровной поверхностью, тонкой надкостницей, широкая, слабо выражены линии цементации, остеоны с небольшими лакунами и каналами;

б) Кортикальная пластинка с неровной поверхностью, очагами гиперплазии надкостницы, умеренно истончена, выражены линии цементации, остеоны с крупными лакунами и каналами;

в) Кортикальная пластинка с относительно ровной поверхностью, тонкой надкостницей, резко истончена слабо выражены линии цементации, остеоны с небольшими лакунами и каналами, выражен остеопороз.

Таким образом, в результате проведенных морфологических и рентгенологических исследований кости в ретромолярной области нижней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста получено убедительное доказательство сохранности у них кортикальной пластинки, что может служить обоснованием целесообразности удлинения дистальной границы

базиса съемного протеза нижней челюсти при частичной утрате зубов для профилактики болевого синдрома при пользовании протезом, за счет снижения нагрузки на подлежащую слизистую оболочку.

Заключительным этапом работы явилось клиническое исследование эффективности предложенного способа протезирования. При лечении пациентов мы учитывали характер атрофии альвеолярного гребня по Эльбрехту. 6 человек имели I тип атрофии альвеолярного гребня по Эльбрехту, 9 человек - II тип, 4 человека - III тип и 2 человека с IV типом атрофии альвеолярного гребня. Состояние слизистой оболочки мы оценивали по Суппле. 11 человек были с умеренно податливой слизистой оболочкой протезного ложа ( 1 класс по Суппле), 6 человек с атрофичной слизистой и 5 человек относились к 3 классу с рыхлой слизистой оболочкой. Всем пациентам ортопедическое лечение проводилось повторно, 10 из 21 имели неудовлетворительный опыт лечения съемными протезами на нижней челюсти и изготовленной пластиночной конструкцией не пользовались, т.к. не могли жевать. Остальные имели показания к повторному протезированию из-за утраты ряда зубов, в том числе опорных. Принципиальным отличием новых протезов явилась лишь дистальная граница базиса - она перекрывала ретромолярные бугорки нижней челюсти.

Девять протезов мы изготовили по традиционной технологии из украинской базисной пластмассы «Фторакс», а 12 протезов были изготовлены литьевым методом из полиамида. Оценку эффективности и качества проведенного лечения мы проводили методом изучения качества жизни по традиционному опроснику OHIP -14 . Опрашивали, клинически обследовали пациентов через 6 месяцев после протезирования. Контролем служили исходные результаты опроса пациентов до протезирования. Мы установили, что все пациенты, получившие протезы с удлиненным базисом, постоянно пользовались им. 18 пациентов на ночь снимали протезы и погружали в

специальный очищающий раствор. 3 мужчин - не снимали протез даже на ночь. Оценка качества жизни по опроснику ОШР-14 через 6 месяцев после протезирования показала улучшение в среднем на 7±9,29 баллов, т.е. на 23,8%

Выводы

1. Результаты клинико-эпидемиологического исследования показали высокую нуждаемость в первичном и повторном протезировании зубных рядов с частичной утратой зубов съемными протезами лиц пожилого и старческого возраста - жителей сел Республики Северная Осетия-Алания, по сравнению с показателями жителей города Владикавказ, что, по-видимому, обусловлено меньшей доступностью стоматологической ортопедической помощи в удаленных и относительно малообеспеченных населенных пунктах.

2. Установлено, что 47%-63% пациентов с частичной утратой зубов на нижней челюсти I и II класс Кеннеди, проживающих на территории Республики Северная Осетия-Алания, не пользуются съемными зубными протезами.

3. Анализ ортопантомограмм и компьютерных томограмм лиц пожилого и старческого возраста показал, что у всех обследованных на нижней челюсти имеются рентгенологические признаки сохраненной плотной кортикальной пластинки различной толщины.

4. Морфологические исследования post mortem лиц старческого возраста убедительно доказывают сохранность кортикальной пластинки в ретромолярной области нижней челюсти и, таким образом, научно обосновывают целесообразность удлинения дистальной границы базиса съемного протеза на нижней челюсти при частичной утрате зубов для профилактики болевого синдрома при пользовании съемным протезом.

5. Клинические исследования показали, что ортопедическое лечение пациентов пожилого и старческого возраста по предложенной нами методике

с использованием литьевых съемных протезов с удлиненными дистальными границами позволяет существенно улучшить их качество жизни.

Практические рекомендации

1. Для профилактики поломок базисов съемных пластиночных протезов у лиц пожилого и старческого возраста рекомендуется широкое применение зубных протезов, полученных методом инжекционного литья из отечественного полиамидного материала «Эвидсан Дент».

2. Для уменьшения компрессии тканей протезного ложа у лиц старческого возраста с частичной утратой зубов необходимо удлинять границу базиса, перекрывая ретромолярный бугорок, как в случае полных съемных протезов, для использования под дополнительную опору кортикальной кости этой зоны.

Список печатных работ по теме диссертации

1. Лебеденко И. Ю., Есенова 3. С., Дзансолова Д. Е. Научное обоснование удлинения границ базиса частичного съемного протеза для профилактики болевого синдрома у лиц старческого возрастаУ/Dental Forum.-2012.-T.46,№5.-С.42-43

2. Лебеденко И.Ю., Есенова З.С., Дзансолова Д.Е. Потребность в съемных зубных протезах лиц пожилого и старческого возраста различных регионов республики Северная Осетия Алания/ZDcntaI Forum.-2012.-T.46,№5.-C.43-44

3. Лебеденко И.Ю., Зайратьянц О.В., Дзансолова Д.Е. Особенности применения частичных съемных протезов у пациентов старческого возраста// Dental Forum.-2013.-T.47,№l .-С.38-40

4. Лебеденко И.Ю., Дзансолова Д.Е. Нуждаемость в частичных съемных протезах у лиц пожилого и старческого возраста //Образование, наука и

практика в стоматологии: сб. трудов X Всероссийской научно-практической конференции Дентал-Ревю.- М. 2013.-С.138-139 5. Вураки Н.К., Емельянова Т.В., Тагильцев Д.И., Дзансолова Д.Е., Дзаурова М.А., Тагильцева И.Н. Геронтостоматологические аспекты в преподавании госпитальной ортопедической стоматологии //Стоматология. -2013.- №5 — С.71

Подписано в печать: 02.04.2014 Объем: 1.0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 193 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинский проспект, д.2 (495) 978-66-63 www.reglet.ru