Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация методов ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов

САВВИДИ Константин Георгиевич

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПОЛНОЙ ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ

14.01.14. - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Тверь-2011

4845185

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России на кафедре стоматологии факультета последипломного образования.

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Щербаков Анатолий Сергеевич

Трезубов Владимир Николаевич Арутюнов Сергей Дарчоевич Пантелеев Валентин Дмитриевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Смоленская ГМА Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится ¿-УМ! 2011 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России и на сайте академии www.tvergma.ru

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В. В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одной из сложных проблем ортопедической стоматологии до настоящего времени остается проблема протезирования больных пожилого и старческого возраста, полностью утративших зубы. Дело в том, что атрофические процессы, происходящие в челюстях, часто приводят к таким тяжелым клиническим условиям в полости рта, при которых не всегда возможно эффективное ортопедическое лечение этой группы пациентов традициошшми методами протезирования (Танрыкулиев П. Т., 1988; Калинина Н. В., Загорский В. А., 1990; Kemeny J., 1965; Miyaura К. et.al., 2000; Marxkors R., 2004 и др.). Кроме того, закономерное биологическое увядание организма в этом возрасте порождает психологические трудности, связанные с полной потерей зубов и ожиданием положительного исхода предстоящего протезирования. Поэтому нередко такие пациенты раздражительны, преувеличивают свои беды и жалобы, выдвигают повышенные требования к лечению. Одновременно следует отметить, что доля лиц пожилого и старческого возраста в нашей стране достаточна большая и составляет 25-30 % от общей численности населения (Алимский В. А., 1999,2001 и др.). Данные зарубежной литературы (Борисенко Л. Г., 2004; Адилова Ш. Т., 2005; Simunkovié S. К et al., 2005; Mack E et al., 2005; Ferreira R. С. et al., 2008 и др.) свидетельствует также о значительном увеличении числа пожилых пациентов с полной потерей зубов в странах Восточной Европы и Южной Америки. Так, например, выявлено, что из числа пожилых пациентов, проживающих в частных санаториях Хорватии, - 45,3 % осмотренных оказались с полной потерей зубов на обеих челюстях. В то время как в Бразилии эта цифра составила 74,9 %. Более того, в 50 % случаев лица, пользующиеся полными съемными протезами, как правило, нуждаются в их замене (Colussi С. E et al., 2007).

В последнее время, как у нас в стране, так и за рубежом, наиболее перспективным методом протезирования при полной потере зубов принято считать использование 1-2 имплантатов для улучшения стабилизации полного съемного протеза (Малорян Е. Я., 2006; Даминиади В. В. с соавт., 2008; Грачёв Д. И., 2010; Krennmair G. et al., 2001; Doundoulakis J. H. et al., 2003; и др.). Однако при значительной атрофии альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти в пожилом и старческом возрасте, вследствие дефицита необходимой костной ткани для установки имплантатов, общесоматической патологии, характерной для этого возраста, а также из -за недостатачных финансовых возможностей у этой группы пациентов их прменение ограничено. Поэтому традиционные полные съемные протезы для них до настоящего времени остаются основными средствами ортопедического лечения (Lynde et. al., 1996; Donovan T. E. et. al., 2003; и др.).

Изучение особенностей клинической анатомии полости рта больных с полной потерей зубов, оптимизация традиционных клинико-лабораторных приемов протезирования полными съемными протезами, разработка альтернативных, более щадящих, чем при использовании имплантатов, эффективных методов орто-

педического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов все еще остаются актуальными нерешенными задачами.

Цепь и основные задачи исследования

Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов.

Достижение указанной цели привело к необходимости решения следующих задач:

1) исследование топографии костной основы и структурной организации мягкого покрова протезного ложа на беззубой верхней челюсти в зоне перехода твердого нёба в мягкое;

2) разработка новых комплектов стандартных оттискных ложек на основании использования параметров рабочих индивидуальных для снятия наиболее качественных предварительных оттисков с беззубых челюстей;

3) изучение особенностей клинических условий протезирования у лиц пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и их систематизация для практической ортопедической стоматологии;

4) разработка методики припасовки индивидуальных ложек и установления оптимальных границ базисов полных съемных протезов на верхней и нижней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми клиническими условиями для протезирования;

5) обоснование методики установления оптимального центрального соотношения беззубых челюстей и межальвеолярной высоты при глотании с использованием электромиографии жевательных мышц, ортопанто-мографии и компьютерной томографии ВНЧС у лиц пожилого и старческого возраста;

6) разработка целесообразной методики постановки искусственных зубов в полных съемных протезах у лиц пожилого и старческого возраста при тяжелых клинических условиях протезного ложа в среднеанатомических ар-тикуляторах «RATIONAL» (Dentsply, Германия), «З-DIMENSION» (Keystone articulator, Тайвань) и биофункциональном «STRATOS-ЗОО» (Ivoclar);

7) разработка методики повторного протезирования больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов при наличии подвижного альвеолярного гребня;

8) разработка методики повторного протезирования больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов на беззубой нижней челюсти, необоснованно долго пользующихся без замены одним полным съемным пластиночным протезом;

9) разработка алгоритма ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа;

10) изучение результатов ортопедического лечения больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клинически-

ми условиями протезного ложа с применением собственных методик протезирования;

11) определение показаний к применению оптимизированных методик ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа;

12) разработка практических рекомендаций для врачей стоматологов-ортопедов по протезированию пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа.

Научная новизна исследования

• Впервые изучены и систематизированы особенности клинических условий протезирования в пожилом и старческом возрасте при полной потере зубов.

• Впервые изучены особенности топографии костной основы протезного ложа в задней трети твердого нёба и структурная организация его мягкого покрова у пациентов с полной потерей зубов.

• Впервые предложена собственная методика припасовки индивидуальных ложек на верхней и нижней челюсти по деформации, приклеенной к их краю, истонченной полоски воска, позволяющая установить оптимальные границы базисов полных съемных протезов по всему периметру протезного ложа.

• Впервые обоснована более целесообразная, чем общеизвестная, методика функционального оформления дистального края базиса полного съемного протеза на беззубой верхней челюсти.

• Впервые предложена модифицированная методика установления оптимальной межальвеолярной высоты и центрального соотношения челюстей у пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов при глотании на жестких пластмассовых базисах с восковыми окклю-зионными валиками.

• Впервые разработана модифицированная методика повторного протезирования пациентов при наличии подвижного гребня на альвеолярном отростке верхней и альвеолярной части нижней челюсти.

• Впервые разработана собственная методика повторного протезирования больных, необоснованно долго пользующихся одним полным съемным протезом на нижней челюсти с тяжелыми клиническими условиями протезного ложа.

• Впервые разработан алгоритм ортопедического лечения больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа.

Практическая значимость

Использование результатов диссертационного исследования в практической работе врачей стоматологов-ортопедов будет способствовать повышению эффективности ортопедического лечения больных пожилого и старческого

возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа.

Получены два патента на изобретение: «Способ установления оптимальных границ базисов полных съемных протезов верхней и нижней челюстей при неблагоприятных клинических условиях протезного ложа» (Патент на изобретение № 2274429 от 20.04.2006 г., соавтор Г. Л. Саввиди) и «Способ протезирования на беззубой нижней челюсти с повторением рельефа внутренней поверхности базиса старого протеза у пациентов с неблагоприятными клиническими условиями протезного ложа» (Патент на изобретение Ni> 2293541 от 20.02.2007 г.).

Предложенные способы позволяют обеспечить надежную стабилизацию полных съемных протезов при самых тяжелых клинических условиях протезного ложа, минимизировать травматическое действие базиса протеза и способствовать сокращению сроков адаптации к последним.

При применении стандартных ложек из разработанного собственного комплекта для предварительных оттисков, индивидуальные ложки, изготовленные по полученным таким моделям, вследствие более высокой точности, могут служить в качестве жестких базисов, предусмотренных в предлагаемой методике протезирования, что сокращает число посещений пациентом клиники и уменьшает стоимость леченния.

Объемное моделирование полных съемных протезов в нашей модификации предотвращает чрезмерное попадание пищи под базисы и более оптимально устраняет нарушения параметров лица.

Использование модифицированной нами методики постановки зубов в среднеанатомических артикуляторах после пространственной ориентации моделей под контролем лицевой дуги способствует достижению эстетического оптимума полных съемных протезов у пациентов пожилого и старческого возраста.

Личное участие автора

Автором лично проведено планирование исследования, аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработана карта обследования больного с полной потерей зубов. Ортопедическое лечение больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов проводилось лично автором - до 100 %. Лично автором проводилось электромиографическое изучение состояния жевательных мышц со старыми съемными протезами и новыми - до 100 %. Доля автора в разработке методики припасовки индивидуальных ложек на беззубых челюстях, методик протезирования при подвижном альвеолярном отростке и наличии складок слизистой на протезном ложе - до 90 %. Автором лично разработана методика протезирования больных, необоснованно долго пользующихся одними полными съемными протезами, - до 100 %. Изучение параметров рабочих индивидуальных ложек и статистическая их обработка - до 85 %. Произведены сбор, анализ и обобщение полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации -до 100 %. В целом вклад автора - 95,8 %.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности клинических условий протезирования полной потери зубов в пожилом и старческом возрасте.

2. Клинико-морфологическое обоснование целесообразности функционального оформления дистального края базиса верхнего полного съемного протеза.

3. Алгоритм ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа.

4. Методика припасовки индивидуальных ложек для установления оптимальных границ базисов полных съемных протезов по всему периметру протезного ложа на верхней и нижней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми клиническими условиями протезного ложа.

5. Результаты ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа с использованием оптимизированных методик протезирования.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику ортопедического отделения стоматологической поликлиники Тверской медицинской академии, в Тверских городских и районных стоматологических поликлиниках, в клинике кафедры стоматологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России, в стоматологической поликлинике НУЗ Дорожная клиническая больница ст. Ярославль ОАО «РЖД».

Материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций слушателям циклов тематического усовершенствования, обучении студентов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре ортопедической стоматологии ТГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены:

• на VII съезде ассоциации СтАР (Москва, 2002 г.);

• на IX съезде СтАР (Москва, 2004 г.);

• на научно-практической конференции ассоциации стоматологов Тверской области (Тверь, 2004 г.);

• на научно-практической конференции ассоциации стоматологов Ярославской области (Ярославль, 2005 г.);

• на научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА (Тверь, 2006 г.);

• на научно-практической конференции, посвященной памяти профессора X. А. Каламкарова (Москва, 2007 г.);

• на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Т. Т. Школяр (Тверь, 2007 г.);

• на XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2010 г.);

• на расширенном межкафедральном совещании кафедр стоматологического факультета Тверской медицинской академии (Тверь, 2010 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 10 - в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ, получены патенты на 2 изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографический указатель включает 289 источников, из них 174 отечественных и 115 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 268 страницах, иллюстрирована 24 таблицами, 149 фотографиями и рисунками.

Автор выражает искреннюю благодарность своему научному консультанту заслуженному деятелю науки РФ, доктору медицинских наук, профессору А. С. Щербакову, а также доктору медицинских наук, профессору В. А. Соловьеву и доктору медицинских наук, профессору Г. Е. Даю за постоянную консультативную, методическую и моральную поддержку при подготовке диссертации.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Материалом для изучения топографических особенностей костной основы протезного ложа базиса полного съемного протеза верхней челюсти в зоне перехода твердого нёба в мягкое послужили 21 препарат твердого нёба взрослых людей с полной потерей зубов. Был использован материал кафедр нормальной и топографической анатомии Тверской государственной меда-кадемии, на котором предстояло исследовать величину полулунных изгибов горизонтальных пластинок небной кости, длины задней носовой ости и её форму.

Для решения определенных исследованием задач был выбран следующий вариант математического моделирования костной основы протезного ложа задней трети твердого неба в зоне его перехода в мягкое.

Через вершину А задней носовой ости, проводится линия а , совпадающая с сагиттальным небным швом (рис. 1), а через вершины В и Е, соответственно левого и правого полулунных изгибов, прямые Ь(В) и й(Е) перпендикулярно лиши а. Обозначаются точки пересечения прямых Ь и с1 с прямой а : Ъ п а=С, г/ п а=В. Тогда длину I костного выступа задней носовой ости можно определить как: /=тахСЛС, АО).

Левый полулунный изгиб

а Сагиттальный

/ нёбный шов

С

Е й

\

А Правый полулунный

/

изгиб

Вершина задней носовой ости Рис. 1. Схема оценки длины костного выступа задней носовой ости

Размер (Яп) левого и правого полулунных изгибов оценивается произведением значений расстояний от вершины полулунного изгиба до сагиттального небного шва (ВС для левого изгиба, ЕВ для правого изгиба) и длины задней носовой ости (СА от левого изгиба, ОА от правого изгиба): Лл = ВС х СА, Яп =ЕО х О А.

Форма полулунного изгиба / характеризуется отношением расстояний от его вершины до сагиттального небного шва и длины задней носовой ости соответствующей стороны. Количественная оценка формы левого /л и лра-

вс

вого полулунных изгибов может быть вычислена по формуле: ^ =-,

СА

)и — . В зависимости от величины / форма полулунного изгиба может

быть различной. Чем больше значение /, тем более уплощенная форма полулунного изгиба, а при / - 1 полулунный изгиб имеет форму близкую к дуге окружности.

Произведено 42 измерения величины полулунных изгибов и 21 длины задней носовой ости.

Структурная организация мягких тканей протезного ложа беззубой верхней челюсти в зоне перехода твердого нёба в мягкое

Для изучения гистологических данных материалом служили препараты от 30 трупов обоего пола в возрасте 60-78 лет с беззубой верхней челюстью, умерших от различных болезней, не связанных с повреждением челюст-но-лицевой области и находившихся на вскрытии в морге ГУ «Тверское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Препараты представляли собой мягкий покров беззубой верхней челюсти, охватывающей область бугров верхней челюсти и зоны перехода твердого неба в мягкое.

Протокол велся по следующей схеме: № акта судебно-медицинского исследования, пол__, возраст_, причина смерти_.

Гистологические срезы изготавливались в патологоанатомическок лаборатории Г'ОУ ВПО Тверской медицинской академии.

Материал фиксировался в 12 % растворе нейтрального формалина. После фиксации кусочки промывались проточной водой, обезвоживались в спиртах, затем заливались парафином. Срезы толщиной 10-15 микрометров делались в продольном и поперечном направлении, окрашивались гематоксилин-эозином и по ван-Гизону. Гистологические препараты изучали под микроскопом. При помощи окуляр-микрометра АМ-9-2 измеряли толщину эпителиального пласта собственной пластинки слизистой оболочки, размеры соединительнотканных сосочков. Вычисляли их средние значения и стандартные ошибки (М+т), находили показатель извилистости базальной мембраны.

Изучение параметров рабочих индивидуальных ложек беззубых верхних и нижних челюстей для разработан новых комплектов стандартных

В качестве объектов исследования были выбраны рабочие индивидуальные пластмассовые ложки, уже припасованные непосредственно в полости рта у каждого отдельного пациента. Тем самым они с достаточно высокой точностью воспроизводили величину и форму челюстей. Всего было выбрано 310 верхних и 242 нижних индивидуальных акриловых ложек, изготовленных по гипсовым моделям, полученным стандартными металлическими оттискными ложками № 9, 10 для верхней и № 7,9 нижней челюсти. Каждый объект нумеровался для идентификации.

С целью изучения топологии исследуемых объектов нами на кафедре автоматизации технологических процессов Тверского государственного технического университета был сконструирован прибор, позволяющий измерять значения координат точек, составляющих рабочую поверхность гипсовой модели или индивидуальной оттискной ложки (рис. 2).

10 18 20 \_8 11

Вид сверху Вид спереди

Рис. 2. Устройство для измерения координат поверхности

К устройству прилагается доработанный штангенциркуль. К торцу его штанги 23 перпендикулярно продольной оси прикреплена планка 24 для увеличения площади опоры на базовую поверхность. Щуп глубиномера 25 сточен до диаметра 1,5 мм и заострен (рис. 3).

Рис. 3. Измерение высоты профиля поверхности

Функционирование прибора. На основание 1 устанавливается измеряемый объект и фиксируется. Щуп глубиномера 25 поочередно вводится в каждое отверстие 7, начиная с наименьшего номера, и выдвигается до соприкосновения с основанием 1 или с поверхностью объекта измерений. После достижения максимального порядкового номера отверстия указатели 10 и 11 пластины 6 перемещаются в сторону увеличения показаний линеек 16, 17 и фиксируются. При каждом измерении необходимо записать показания линеек, номер отверстия, и показания шкалы штангенциркуля.

Клиническое обследование и методы ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов

Под нашим наблюдением находилось 330 больных (201 женщина и 129 мужчин) в возрасте 60-98 лет. Полную потерю зубов имели 330 пациентов на нижней челюсти и 321 - на верхней. У 9 - полная потеря зубов на нижней челюсти сочеталась с частичной на верхней. Были использованы клинические (опрос, осмотр, пальпация) и параклинические (электромиография собственно жевательных и височных мышц, ортопан- и компьютерная томография ВНЧС) методы обследования. Ведущими методами обследования явились клинические. Полученные данные клинического обследования и результаты ортопедического лечения заносились в специально разработанную карту обследования пациента с полной потерей зубов, содержащую 108 рубрик, 78 из которых отражают факторы сугубо клинико-анатомического характера. Данные распределения больных по полу и возрасту приводятся в таблицах 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст (лет'

60-69 70-79 80-89 90 и старше Всего

Мужчины 60 50 19 - 129

Женщины 90 86 23 2 201

Итого: 150 136 42 2 330

Из таблицы 1 видно, что большинство пациентов, обратившихся за ортопедическим лечением, были в возрасте от 60 до 79 лет.

Всех больных по методу снятия оттисков и оформления базиса полного съемного протеза беззубой челюсти мы разделили на две группы. Первую группу сравнения (контрольную) составили 170 больных с полной потерей зубов на обеих челюстях, протезированных с применением функционального оттиска по Гербсту и традиционных методик проведения клинико-лабораторных приемов ортопедического лечения.

Из 170 пациентов первой группы 136 (41,2 %) - ранее пользовались полными съемными протезами, а 34 человека после потери зубов протезировались этой конструкцией впервые. У 105 (61,7 %) больных на протезном ложе были обнаружены различные костные образования. Так, у 48 (28,2 %) имелись с одной или двух сторон острые челюстно-подъязычные линии; у 15 (8,8 %) - экзостозы, явно выраженные или выявляемые пальпаторно; у 21 (12,4 %) больного присутствовал нёбный торус различной величины и протяженности, а у 5 (3,0 %) - подбородочно-язычная ость.

У большинства больных на верхней челюсти - 154 (90,6 %) - слизистая оболочка твердого нёба была плотной, неподатливой. Только у 16 (9,4 %) отмечалась вертикальная податливость слизистой в задней трети твердого нёба. Подвижный альвеолярный гребень имел место у 18 (10,5 %) пациентов. Мацерация кожи у углов рта отмечена у 11 (6,5 %) больных. Как правило, у больных, ранее пользовавшихся полными съемными протезами, имел место повышенный тонус мышц языка и губ.

Ортопедическое лечение больных контрольной группы с полной потерей зубов с применением функциональных оттисков по Гербсту и традиционных клинико-лабораторных приемов протезирования

По этому методу вначале изготавливались жесткие пластмассовые индивидуальные ложки. Припасовка их как на верхней, так и нижней челюсти проводилась с использованием функциональных проб Гербста. Для функциональных оттисков использовались различные силиконовые оттискные массы, которые наносились только на внутреннюю поверхность ложки, и проводили функциональное оформление её краев в той же последовательности.

Если имели место зоны повышенного давления и пластмасса обнажалась, последнюю сошлифовывали, и оттиск повторялся. Повторный оттиск получали также и в том случае, если край его был не четким или отмечалась неравномерная толщина. Перед получением функционального оттиска с беззубой верхней челюсти на задний край индивидуальной ложки во всех случаях наклеивали полоску базисного воска шириной 4-5 мм и толщиной 2-3 мм для отдавливания мягкого нёба кверху.

Межальвеолярную высоту определяли анатомо-физиологическим методом с помощью восковых базисов и окклюзионных валиков. За нормальную высоту принимали ту, которая была меньше высоты нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя на 2-3 мм. Постановка зубов осуществлялась по стеклу, по М. Е. Васильеву, в анатомическом проволочном окклюдаторе традиционным способом. Конструкцию протезов проверяли на восковых базисах в полости рта при различных окклюзионных движениях нижней челюсти. Затем следовало изготовление полных съемных протезов из акриловой пластмассы по общепринятой методике. Выверялись межзубные окклюзионные контакты с помощью артикуляционной бумаги и преждевременные сошлифовывались. При необходимости осуществляли коррекцию протезов методом выявления зон повышенного давления.

Вторую - основную группу - составили целенаправленно выбранные 160 больных с полной потерей зубов на нижней челюсти и 151 на верхней и имевших тяжелые клинические условия для протезирования. У 9-ти на верхней челюсти имела место частичная потеря зубов. Сюда вошли и пациенты с неудовлетворительными результатами ортопедического лечения, которым использовалась методика получения функционального оттиска по Гербсту и традиционные клинико-лабораторные приемы протезирования.

Распределешге больных основной группы в зависимости от типа атрофии челюстей по И. М. Оксману приводится в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных основной группы в зависимости от типа атрофии челюстей по И. М. Оксману

Верхняя челюсть Нижняя челюсть

1тип II тип III тип IV тип 1тип II тип III тип IV тип

Количество больных - 13 51 87 - 14 71 75

151 160

Ортопедическое лечение больных основной группы полными съемными протезами проводилось с применением разработанного нами алгоритма (табл. 3).

Таблица 3

Алгоритм ортопедического лечения больных основной группы

Тщательное обследование полости рта беззубого больного. Анализ жалоб и выявление главных, побудивших обратиться в клинику, причин

Составление плана ортопедического лечения. Определение необходимости проведения предвартельной подготовки полости рта (удаление острых костных выступов, иссечение

гип ер планированной слизистой протезного ложа, лечение заболеваний слизистой и тд.) - *-

Методика протезирования с повторением рельефа внутренней поверхности базиса старого протеза

Выбор методик протезирования исходя из конкретных клинических условий протезного ложа

Предварительные оттиски не снимаются, гипсовая модель отливается непосредственно по базису старого протеза

Получение предварительных анатомических оттисков

Методика протезирования при наличии подвижного альвеолярного гребня

Стандартными ложками промышленного производства

Изготовление жесткого пластмассового базиса, повторяющего внутренний рельеф старого протеза

Стандартными ложками из разработанных собственных комплектов

Изготовление индивидуальной ложки

XI

\

Базисом старых протезов

г

Предварительные оттиски не снимаются, гипсовая модель отливается непосредственно по базису старого протеза

Изготовление жесткого пластмассового базиса

Уточнение краев жесткого базиса воском по собственной методике

г:

Изоляция подвижного гребня стандартной силиконовой пластиной

толщиной 1,5-2 мм. Изготовление _индивидуальной ложки_

Припасовка индивидуальной ложки или жесткого базиса по собственной методике

Припасовка индивидуальной ложки и получение функционального оттиска без смещения подвижного гребня низко-вязкой оттиски ой массой

Изготовление на жестком базисе восковых окклюзио1гных валиков

Изготовление пластмассового базиса и окклюзионного валика

Определение центрального соотношения челюстей и межальвеоляриой высоты под конъролем глотания по собственной методике

Постановка зубов в средисанатомкческом артикуляторе

Проверка конструкции протеза и объемное моделирование иод жевательным давлением при закрытом рте в собственной модификации с нанесением оттискной массы на все поверхности базиса протеза

Наложение нового протеза, выявление с помощью артикуляционной бумаги преждевременных _окклюзионных контактов и сошлифовывание их фиссурным бором_

В первое посетите пациента клиники снимаются предварительные анатомические оттиски с обеих челюстей жидкотекучей альпшатной массой, стандартными ложками под слабым пальцевым давлением или базисами старых протезов - силиконовыми массами под жевательным. Больного просят прикрыть рот, избегая при этом активных вмешательств врача для оформления краев оттиска, поскольку отечественные стандартные оттискные ложки промышленного производства не отличаются достаточной точностью. Важно, чтобы на предварительном оттиске отпечатались свод переходной складки, альвеолярные части уздечек губ, языка, щечно-альвеолярных тяжей слизистой, а также все анатомические костные образования протезного ложа. По полученным оттискам отливаются модели и изготавливаются пластмассовые индивидуальные ложки. Границы индивидуальных ложек предварительно очерчиваются на гипсовой модели. С вестибулярной стороны они проходят по самой глубокой части свода переходной складки, обходя уздечки губ и щеч-но-альвеолярные тяжи слизистой. На верхней челюсти в дистальном отделе перекрываются челюстные бугры и прямой линией соединяют правый бугор с левым. На нижней челюсти также перекрываются нижнечелюстные бугорки, а с язычной, как и с вестибулярной, граница ложки проходит по самой глубокой части дна полости рта. До моделирования индивидуальных ложек из базисного воска все костные образования, фиброзный болтающийся гребень, если он имеется, и складки слизистой протезного ложа, не приспособленные к восприятию жевательной нагрузки, изолируются на гипсовой модели свинцовой фольгой или стандартными силиконовыми пластинками. Ложки изготавливаются из бесцветной акриловой пластмассы.

Во второе посещение клиники пациента приступают к припасовке индивидуальных ложек для установления оптимальных границ базиса будущего полного съемного протеза. (Патент на изобретение № 2274429 от 20.04.2006). Вначале уточняются границы ложки на беззубой верхней челюсти. Для этого к краю по всему периметру приклеивается полоска воска шириной 4-5 мм встык. Использовали базисный воск отечественного производства, универсальный базисный моделировочный воск английской фирмы «Health-co», выпускаемый в виде пластин толщиной 1 мм, моделировочный специальный воск в виде пластин толщиной 1,5 мм германской фирмы GEBDI Dental-Products GmbH. Приклеенную полоску воска размягчают над пламенем спиртовой горелки и смоченными водой большим и указательным пальцами вытягивают, истончая его настолько, чтобы при незначительных колебательных движениях мягкого нёба и самом слабом тонусе прилежащих мьппц к краям ложки воск подвергался деформации. Ложку вводят в полость рта, придерживают за ручку, чтобы не смещалась с протезного ложа, и просят пациента выполнить следующие функциональные пробы: 1) проглотить слюну, плотно прижимая язык к нёбной поверхности ложки; 2) засосать щеки; 3) максимально открыть и закрыть рот; 4) двигать щеки и губы вперед и назад, прижимая их к базису; 5) надуть щеки. Там, где край ложки длинный или излиш-

не толстый, при проведении функциональных проб размягченный пластичный воск, как правило, отдавливается, и пластмассовый край индивидуальной ложки обнажается. В этом случае ложку сошлифовывают, вновь наслаивают воск и процедуру повторяют. Таким образом устанавливают оптимальные границы ложки по всему периметру и конфигурацию её дистального края по линии «А». На правильно оформленном крае должен всегда оставаться слой воска и наблюдаться эффект прилипания при надавливании на нёбную часть ручки индивидуальной ложки. Для уточнения рельефа дистального отдела базиса будущего протеза и границ края по всему периметру на ложку наносят жидкотекучую оттискную силиконовую массу с избытком. Ложку вводят в полость рта и под небольшим пальцевым давлением просят больного повторить функциональные пробы. Хорошо оформленный функциональный оттиск, в случае установления оптимальных границ ложки, приобретает ровные гладкие края с четким отображением тканей протезного ложа без оголенных участков пластмассовой ложки и воскового края по всему ее периметру.

Если оптимальные границы базиса полного съемного протеза на нижней челюсти мы ранее предлагали оформлять функционально только в регромоляр-ной области, а в других доступных отделах визуально, ориентируясь на топографию свода переходной складки и подвижных образований слизистой, то в новой модификации аналогичным способом, как и на верхней челюсти, истонченная полоска воска приклеивается к краю ложки по всему периметру с язычной и вестибулярной стороны, и проводятся функциональные пробы. Только в дополнение к функциональным пробам для верхней челюсти пациента просят достать кончиком языка до левой и правой щеки, затем до резцового сосочка и провести языком по красной кайме губ.

Для уточнения рельефа внутренней поверхности будущего протеза и окончательного установления оптимальных его границ по всему периметру протезного ложа на нижней челюсти предварительно припасованной индивидуальной ложкой снимается функциональный оттиск силиконовой массой, но средней вязкости, под легким пальцевым давлением. В случае если выявляются на внутренней поверхности протезного ложа зоны повышенного давления или обнажение воскового края ложки, то эти недостатки устраняются сошли-фовыванием, и процедура повторяется.

Ведущими признаками удачного оформления краев индивидуальной ложки, кроме обозначенных выше, являются надежная её фиксация во время проведения специальных функциональных проб и наличие присасывающего эффекта в дистальных отделах при надавливании на нёбную поверхность ручки верхней и язычную нижней челюстей.

Оптимизированная методика определения межальвеолярной высоты и центрального соотношения челюстей у пациентов с полной потерей зубов в пожилом и старческом возрасте

Установление целесообразной межальвеолярной высоты и величины нижнего отдела лица при повторном протезировании пациентов с полной потерей зу-

бов в пожилом и старческом возрасте в большинстве своем представляет собой сложную задачу.

Дело в том, что у этой группы больных вследствие понижения тургора кожи лица и мышц приротовой области определение положения относительного функционального покоя нижней челюсти как исходного ориентира, заложенного в анатомо-физиологическом методе с большой вероятностью невозможно. При клиническом обследовании 123 пациентов (61 мужчины и 62 женщин) в возрасте 60-98 лет, обратившихся к нам в клинику для повторного протезирования, у всех было выявлено уменьшение высоты нижней трети лица вследствие атрофических процессов в челюстях, стирания пластмассовых зубов, а возможно и из-за целенаправленного уменьшения межальвеолярной высоты для улучшения стабилизации полных съемных протезов.

У всех курируемых больных применялась собственная методика определения центрального соотношения челюстей при полной потере зубов. Она заключается в следующем. По предварительным функциональным оттискам, полученными базисами старых протезов или стандартными ложками собственной конструкции, готовились жесткие пластмассовые базисы, отличающиеся достаточно высокой точностью. На них устанавливаются восковые окклюзионные валики, изготовленные на верхней челюсти из базисного твердого воска, а на нижней - более мягкого переплавленного в виде специальных заготовок.

Жесткие пластмассовые базисы, обладая надежной устойчивостью по сравнению с восковыми, позволяют избежать возможных ошибок при проведении данного клинического приема у больных с тяжелыми клиническими условиями. Кроме того, положение окклюзионных валиков на жестком базисе в случае необходимости можно легко изменить в зависимости от соотношения челюстей в сагиттальной и трансверзальной плоскости и величины языка.

Поскольку деформация пластмассовых базисов в отличие от восковых исключена, то на окклюзионных валиках на данном этапе возможно определить форму, ширину и направление, в зависимости от величины языка, будущих зубных дуг, что поможет зубному технику-лаборанту проводить постановку зубов, ориентируясь на оформленные восковые окклюзионные валики, индивидуально у каждого отдельного больного, тем более что зубы ставятся непосредственно на пластмассовые базисы. Между тем, для правильной целесообразной постановки зубов, обеспечивающей функциональную ценность протезов, требуется, чтобы на окклюзионных валиках были отражены также индивидуальные анатомические особенности жевательного аппарата. В этой связи при полном отсутствии зубов необходимо зафиксировать не только правильное соотношение челюстей и межальвеолярную высоту, но и определить расположение протетической плоскости. Оформление протетической плоскости проводится на верхнем окклюзионном валике традиционным способом: вначале двумя линейками, а завершается её корректировка постановочной плоскостью

лицевой дуги, позиционированной по носоушным линиям. Другой особенностью методики является то, что на лице для определения величины его нижнего отдела, как это предусмотрено в анатомо-физиологическом методе, точки не наносятся. После оформления протетической плоскости на окклюзионном валике верхней челюсти, добиваются восстановления параметров лица, пользуясь анатомическим методом, путем припасовки нижнего окклюзионного валика к верхнему. При этом, как и на верхней челюсти, нижний восковой окклюзион-ный валик с вестибулярной стороны в переднем отделе формируют в зависимости от положения и направления нижней губы. Если при широко открытом рте нижняя губа имела направление в язычную сторону, то соответственно этому направлению формируют поверхность валика.

Ширина будущих искусственных зубных рядов на обеих челюстях нами определяется уже на этапе установления центрального соотношения челюстей. Она зависит от величины языка и его положения в покое. Добиваются оптимального пространства для языка путем истончения воскового валика с язычной и нёбной стороны настолько, чтобы язык не был стеснен и базисы не препятствовали свободным его движения, в противном случае протез нижней челюсти будет выталкиваться языком со своего протезного ложа, а при глотании больной будет испытывать неудобство. Кроме того, возможно также прикусываете языка и нарушение речи.

Далее для фиксации центрального положения нижней челюсти по отношению к верхней и межальвеолярной высоты вначале к верхнему окклюзион-ному валику, ориентируясь на средне резцовую линию, устанавливают постановочную плоскость с фиксаторами. Затем нижний восковой окклюзионный валик размягчается шпателем до кашицеобразного состояния на глубину 5-6 мм, вводится в полость рта, и просят больного закрыть рот и проглотить слюну. Кашицеобразное состояние разогретого нижнего воскового окклюзионного валика не препятствует свободному завершению фазы глотания. Таким образом, практически всегда, без каких-либо дополнительных приемов, пациент смыкает окклюзионные восковые валики в привычное для себя положение нижней челюсти, выработанное им в процессе пользования старыми полными съемными протезами, и самопроизвольно устанавливает, при этом, рациональную межальвеолярную высоту. В завершение на верхнем окклюзионном валике наносятся ориентировочные линии, средне резцовая, линии клыков и улыбки. Лицевую дугу вместе с базисами и установленными на них склеенными между собой восковыми валиками с помощью специального приспособления снимают и гипсуют в артикулятор, ориентируя их, тем самым, в межрамочном пространстве для постановки зубов и последующего объемного моделирования базисов.

Модифицированная собственная методика постановки зубов в полных съемных протезах у лиц пожилого п старческого возраста с тяжелыми клиническими условиями протезного ложа

При протезировании 151 курируемого пациента с полной потерей зубов пожилого и старческого возраста на обеих челюстях у 54,3 % больных использовалась постановка зубов в среднеанатомическом артикуляторе «RATIONAL»

(Dentsply, Германия), у 27,2 % в среднеанатомическом артикуляторе <3-DIMENSION» (Keystone articulator, Тайвань) и у 18,5 % пациентов в универсальном артикуляторе «STRATOS-ЗОО» (Ivoclar). Мы выбрали первые два сред-неанатомических артикулятора, поскольку они удобны в работе.

Особенностью постановки зубов в собственной модификации является то, что традиционные восковые шаблоны не изготавливаются, а зубы непосредственно ставятся на жесткие пластмассовые базисы. В среднеанатомичес-ких артикуляторах постановка зубов проводится по модифицированной нами постановочной плоскости с использованием методики М. Е. Васильева, а в биофункциональном «Stratos-ЗОО» по калотте (сфере) в следующей последовательности. После постановки передней группы зубов верхней челюсти переставляется калотта, и ставятся нижние боковые зубы, затем по нижним ставятся верхние боковые и лишь в последнюю очередь нижние передние.

На следующем клиническом приеме проверяют конструкцию протезов в полости рта, и, если не выявляются недостатки в её планировании, проводят объемное моделирование вначале верхнего, а затем нижнего базиса в собственной модификации. Суть последней в собственной модификации заключается в том, что оттискная силиконовая масса наносится на все поверхности базиса протеза, как с внутренней, так и с наружной стороны, с избытком, чтобы использовать оптимальное протезное пространство, которое должен занимать базис протеза. Недопустимо необоснованное произвольное его утолщение техником-лаборантом, поскольку в этом случае контуры наружной полированной поверхности на готовом протезе не будут соответствовать контурам прилежащих подвижных образований губ, щёк, языка во время функции, что может привести к снижению устойчивости протеза.

Особенности повторного протезирования полными съемными протезами при подвижном альвеолярном гребне (собственная методика)

Из 151 обследуемых больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов на обеих челюстях у 42-х (27,8 %) больных имел место подвижный альвеолярный гребень. В 66,7 % случаев он локализовался в переднем отделе альвеолярного отростка верхней челюсти, в 14,3 % - в переднем отделе нижней и в 19 % - в боковых отделах на обеих челюстях. К оперативному удалению избытка слизистой, вследствие её гиперплазии, пришлось прибегнуть в переднем отделе у одной пациентки на верхней и у другой на нижней челюсти, которые необоснованно долго, без замены пользовались полными съемными протезами в течение 11-15 лет, не снимая их на время сна. У остальных 40 больных с незначительно подвижным гребнем хирургические вмешательства не проводились, а протезировались по собственной модифицированной методике. Особенности протезирования у них касались, прежде всего, способа и степени изоляции подвижного гребня на гипсовой модели, изготовления пластмассовой индивидуальной ложки, выбора оттискного материала и получения функционального оттиска в условиях, приближенных к тем, какие имеют место при пользовании протезом. Поскольку все пациенты пользовались старыми полными съемными протезами в течение пяти и более лет, то предварительный

анатомический оттиск для изготовления индивидуальной ложки с челюсти, имеющей подвижный альвеолярный гребень, не снимался, а сразу получали гипсовую модель базисом старого протеза из высокопрочного гипса. По рабочей гипсовой модели челюсти индивидуальная ложка изготавливалась после предварительной изоляции области подвижного гребня стандартной пластиной из силикона толщиной в 1,5-2 мм. После полимеризации она удалялась с индивидуальной ложки, припасовку которой проводили по собственной методике. Мы использовали для изоляции области подвижного гребня силиконовые пластины вместо, предлагаемой для этой цели, свинцовой фольги, поскольку последняя при толщине, предусмотренной в нашей методике, трудно поддается оформлению, если гребень имеет неровную конфигурацию. Кроме того, фольга недостаточно прочно приклеивается к гипсу и при паковке пластмассы может сместиться. В то время как силиконовые полоски хорошо формуются независимо от конфигурации гребня, надежно приклеиваются к гипсовой модели тем же жидким силиконом и легко удаляются из пластмассового базиса.

Перед снятием функционального оттиска в участках, соответствующих подвижному гребню, в ложке высверливаются отверстия круглым бором № 1 из расчета одно отверстие на 0,5-1 см для оттока излишков оттискной массы. Затем на ложку наносят жидкотекучую силиконовую оггискную массу типа «Огап\уазЬ У1> (Италия) и вводят в полость рта без особого давления. Излишки оттискной массы через просверленные отверстия и края выходят на наружную поверхность ложки, полностью исключая смещение подвижного гребня. После затвердения массы ложку выводят изо рта и проводят оценку оттиска.

Если оттискной материал покрывает индивидуальную ложку равномерно по всей поверхности, то это свидетельствует о равномерности распределения давления на ткани протезного ложа. В том случае, когда выявляются неоформленные участки краев индивидуальной ложки или зоны повышенного давления на самом протезном ложе, процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнут желаемый результат.

По полученному функциональному оттиску отливают рабочую модель и готовят окончательный жесткий пластмассовый базис, повторяющий рельеф протезного ложа, в том числе и без искажения положения подвижного гребня.

После установления искусственных зубов на жестких базисах конструкцию проверяют в полости рта. Особое внимание при этом обращают на фиксацию протеза на челюсти с подвижным гребнем альвеолярного отростка, например, верхней, и наличие боли при смыкании зубов в области его локализации. В том случае, когда болезненности в области подвижного гребня не отмечается и фиксация протеза хорошая, силиконовая оттискная масса для объемного моделирования наносится только на наружную поверхность базиса, оставляя свободной от массы его внутреннюю поверхность.

Поскольку пластмассовый базис на верхней челюсти оставляется в качестве постоянного, замене подлежат только силиконовая масса на наружной его поверхности и воск пришеечной части зубного ряда, которым укреплялись пластмассовые зубы.

Методика повторного протезирования пациентов пожилого и старческого возраста, необоснованно долго пользовавшихся одним полным съемным протезом на нижней челюсти с тяжелыми клиническими условиями протезного ложа (собственная методика)

У 23 (14,4 %) пациентов со значительной атрофией альвеолярной части нижней челюсти имели место подвижные складки слизистой на обеих сторонах протезного ложа. После повторного протезирования новыми протезами они не могли пользоваться из-за боли под базисом и продолжали пользоваться старыми, наложенными 6-25 лет тому назад, несмотря на низкую их жевательную эффективность и нарушение эстетических параметров лица в связи со стиранием пластмассовых зубов и понижением межальвеолярной высоты. Мы разработали собственную методику повторного протезирования этой категории больных (Патент на изобретение № 2293541 от 20.02.2007).

Методика заключается в следующем. В первое посещение клиники предварительный оттиск с челюсти не снимается и индивидуальная ложка не изготавливается. Вместо этого по базису старого протеза отливается гипсовая рабочая модель. По полученной гипсовой модели готовится пластмассовый базис, точно повторяющий границы и внутренний рельеф поверхности старого протеза. На базис устанавливают восковой окклюзионный валик и определяют центрального соотношения челюстей также по собственной методике. При этом целесообразная окклюзионная высота устанавливается самим пациентом в момент глотания слюны. В зависимости от порога болевой чувствительности слизистой протезного ложа пациент, естественно, будет прилагать для смыкания нижнего окклюзионного валика с зубами антагонистами адекватное усилие. Далее следует постановка нижних зубов по верхним, после которой конструкция проверяется в полости рта и проводится объемное моделирование базиса силиконовой оттискной массой средней вязкости.

Особенность объемного моделирования базиса в предлагаемой методике заключается в том, что предварительно на наружные поверхности базиса вестибулярную и язычную до его краев, не заходя на внутреннюю альвеолярную часть, приклеиваются две полоски воска толщиной 0,7-1 мм. Мы пользовались Германским базисным воском толщиной 0,7 мм. Этот воск обладает высокой пластичностью и хорошо оформляется в разогретом состоянии при проведении функциональных проб. После этого протез вводится в полость рта и больного просят совершать следующие функциональные пробы: 1) проглотить слюну; 2) максимально открыть рот; 3) двигать щеки и губы вперед и назад, прижимая их к базису; 4) достать кончиком языка до левой и правой щеки; 5) достать до резцового сосочка и провести по красной кайме губ. На правильно припасованном жестком базисе наружные поверхности до его краёв должны быть покрыты слоем воска, иметь гладкую поверхность, и ни в коем случае воск не должен заходить на внутреннюю поверхность базиса.

Перед нанесением оттискной массы воск, как с вестибулярной, так и язычной стороны, перфорируется зондом для лучшего ее удержания на нем. Оттискная масса наносится также как и воск только на наружную поверхность

базиса, оставляя свободной его внутреннюю поверхность. Базис с оттискной массой вводится в полость рта, и под жевательным давлением зубов антагонистов больного просят повторить функциональные пробы. Хорошо оформленный функциональный оттиск отображает края и наружную полированную поверхность будущего съемного протеза с вестибулярной и язычной стороны, повторяющей контуры прилежащих к ней подвижных образований языка, губ, щек, что, несомненно, способствует устойчивости протеза. Затем внутреннюю поверхность пластмассового базиса покрывают кисточкой тонким слоем изоляционного лака «Изокол», и конструкция гипсуется в кювету зубами вниз, поскольку жесткий пластмассовый базис остается в качестве постоянного в съемном протезе.

Оценка эффективности ортопедического лечения больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов

Оценка эффективности ортопедического лечения больных первой группы сравнения, протезированных с применением функциональных оттисков по Гербсту и традиционных клинико-лабораторных приемов, а также больных основной группы с применением наших методик проводилась по одним и тем же критериям. При этом по Е. И. Гаврилову (1984) учитывались: степень фиксации протезов во время разговора и жевания, наличие и отсутствие болей под базисами протезов, количество проведенных коррекций, степень точности ок-клюзионных контактов в искусственных зубных рядах и необходимость их уточнения сошлифовыванием бугорков в день наложения протезов, сроки привыкания к протезам и отзывы самих пациентов о жевательной способности с полными съемными протезами. Одновременно учитывались показатели ЭМГ собственно жевательных и височных мышц, а также ортопантомографический и компьютерно-томографический контроль положения головок нижней челюсти в нижнечелюстных ямках при центральной окклюзии.

О качестве фиксации и стабилизации протезов в день наложения и при последующих посещениях клиники судили по их смещению во время проведения специальных проб. Эти пробы проводили при помощи большого и указательного пальцев в следующей последовательности.

Вначале нажимом правого указательного пальца на нёбную поверхность зубов проверяется фиксация верхнего полного съемного протеза по линии «А». Таким же образом проверяется и степень присасываемости нижнего полного съемного протеза в позадимолярной области, при котором указательным пальцем надавливают уже на язычную поверхность нижних передних зубов.

Плотность прилегания протеза к альвеолярному гребню верхней и альвеолярной части нижней челюсти проверялось нажимом правого большого пальца на левые и большого левого на правые моляры. Этим приемом выявлялось наличие балансирования базиса протеза.

Проверку сопротивления протезов смещению влево и вправо производили при помощи большого и указательного пальцев правой руки, наложенных на жевательные поверхности премоляров. Затем, захватив протез правым большим пальцем с вестибулярной стороны и указательным пальцем со сто-

роны полости рта, устанавливалась степень его фиксации и возможность смещения вперед.

Жевательная способность пациентов протезами, изготовленными, как по традиционной методике, так и по нашей, оценивалась после адаптации к ним через 1-2-3 недели и 1 месяц. Для этого использовалась составленная нами валидная анкета-опросник по аналогии опросника Б. КнпоЬо е! а1. (2004).

В анкету был включен набор из 30 продуктов, наиболее часто употребляемых населением нашей страны. Всего составлено 6 групп разных диет, в каждой из которых входило по 5 продуктов. По мере возрастания номера группы повышалась трудность жевания. Так, например:

• 1 группа - каши, бананы, отварная капуста, отварная морковь, отварной картофель;

• 2 группа - отварная рыба, ягоды, пироги, ветчина, слива;

• 3 группа - отварной цыпленок, огурец, яблоки, печенье, белый хлеб;

• 4 группа - отварная говядина, филе жареного цыпленка, черный хлеб, оладьи, свиная котлета;

• 5 группа - жареная рыба, редис, грецкий орех, жареная свинина, твердые сорта сыра;

• 6 группа - жареная говядина, сырая морковь, сырая капуста, арахис, сырокопченая колбаса.

По каждой диете проводилась оценка жевательной способности протезами по следующей шкале: -«0» баллов - не может есть, «1» балл - может есть с трудом, «2» балла - может есть легко. Максимальное количество баллов, исходя из выбранной шкалы, может равняться «60». Если пациент набирал 10-20 баллов, то жевательная способность протезами оценивалась как удовлетворительная; 21-40 баллов - как хорошая; 41-60 баллов - как отличная и менее 10 баллов - как неудовлетворительная. В случае если пациенты не употребляли 1-2 и более из указанных в той или иной диете продуктов по разным причинам, то оценивались как равные «0».

В соответствии с вышеуказанными критериями, эффективность протезирования оценивали по трехбалльной системе (хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно).

Хорошими считались результаты ортопедического лечения у тех пациентов, которые пользовались протезами постоянно, наблюдалась их устойчивость во время разговора и жевания, физиологических движений языка и широкого открывания рта. Кроме того, число коррекций базиса протеза по поводу боли или травматического его действия не превышало более трёх раз, отвечали предъявляемым к ним эстетическим требованиям, не вызывали заметного нарушения речи, а при надавливании на нёбную поверхность верхних и язычную нижних резцов отмечался присасывающий эффект базиса в дистальных отделах челюсти, что предвещало хорошую устойчивость протезов при попытке откусывания пищи передними зубами. Показатель жевательной способности протезами равнялся 21-40 баллам.

Удовлетворительными считались результаты ортопедического лечения у тех пациентов, которые пользовались протезами постоянно, наблюдалась их фиксация во время разговора и жевания, отвечали предъявляемым к ним эстетическим требованиям, число коррекций базисов не превышало более трех, максимум - четырех раз, но протез иногда смещался со своего протезного ложа при широком открывании рта и движениях языка за пределами зубного ряда. Применительно к протезу верхней челюсти можно добавить, что если эффект присасывания базиса у некоторых больных был выражен слабо при надавливании на нёбную поверхность резцов, то у нижнего этот признак мог отсутствовать вовсе, хотя пациенты жалоб на слабую фиксацию не предъявляли, поскольку адаптировались к протезу. Показатель жевательной способности протезами равнялся 10-20 баллам.

Неудовлетворительными считались результаты ортопедического лечения тех пациентов, у которых наблюдалась слабая фиксация протеза при жевании. Имели место боли под базисом во время жевания в области подвижного гребня альвеолярного отростка верхней челюсти и его костных образований, а на нижней - в области локализации подвижных складок слизистой протезного ложа. Показатель жевательной способности протезами равнялся 0-9 баллам.

Электромиография собственно жевательных и височных мышц

При повторном протезировании пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа во всех случаях была необходимость в одномоментном увеличении окклюзионной высоты от 4 до 10 мм.

Для оценки результатов ортопедического лечения нами проведена электромиография (ЭМГ) височных и собственно жевательных мышц у 20 (12 мужчин и 8 женщин) больных в возрасте от 60 до 85 лет с полной потерей зубов при повторном протезировании, со старыми протезами и новыми, после нормализации окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами и межальвеолярной высоты под контролем акта глотания.

ЭМГ проводилась на компьютерном миографе Нейромиоанализатор НМА-4-01 «НЕЙРОМИАН» производства НПК «Медиком-МТД», Таганрог, Россия. Перед проведением ЭМГ пациентам объясняли безвредность этого исследования, цель и его значение для оценки результатов ортопедического лечения.

Пациента усаживали в кресло в максимально удобном положении, голову располагали вертикально, руки - свободно. Затем пальпаторно определяли участки наибольшей выпуклости мышцы при максимальном ее напряжении. Для этого использовали протезы пациента, которые вводились в полость рта, и просили его максимально сжать зубы.

Контакт с поверхностью кожи осуществлялся через специальные серебряные электроды округлой формы, смазанные электропроводным гелем. Участ-

ки кожи, на которые накладывались электроды, тщательно протирались вагой со спиртом, а электрод, смоченный физраствором, фиксировался в области запястья руки. Электроды располагали в проекции двигательной точки m. masseter вначале с одной стороны, затем с другой и закрепляли лейкопластырем. Таким же образом располагали электроды на m. temporalis. Расстояние между электродами составляло около 20 мм. Запись показаний производилась в положении центральной окклюзии при максимально сомкнутых зубных рядах сначала со старыми, затем с новыми протезами. Обработка полученных данных заложена в программу электромиографа и происходит автоматически.

Регистрация элементов ВНЧС с помощью ортопан- и компьютерной томографии для оцеюси результатов ортопедического лечения по собственным методикам

В качестве объективного метода оценки результатов повторного ортопедического лечения томография была использована у 22-х человек. У 12 пациентов проводилась ортопантомография височно-нижнечелюстных суставов со старыми и новыми протезами, после установления центрального соотношения челюстей и фиксации оптимальной межальвеолярной высоты по нашей методике под контролем акта глотания. Ортопантомография проводилась на ортопантомографе «Orthofos-З» по программе Р6 с фиксатором головы (Германия).

У 10 больных после повторного протезирования по нашей методике для сравнения проводилась компьютерная томография ВНЧС также со старыми и новыми протезами в положении центральной окклюзии с использованием универсального двухсрезового рентгеновского компьютерного томографа «Мх8000 Dual ЕХР» («PHILIPS MEDICAL SYSTEMS», Германия). Система динамического фокуса (DFS) для ультравысокого пространственного разрешения до 24 Лп/см, минимальная толщина томографического среза -1,0 мм, шаг сканирования - 1,0 мм, напряжение - 120 кВ, сила тока 120 мА.

Математические методы исследования

Для решения поставленных задач использованы принципы и основные положения теории вероятностей и математической статистики, методы кластерного анализа, экспертного оценивания и нечетких множеств. Оценку межгрупповых различий (сравнение средних значений) проводили с применением t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Топографо-анатомические особенности костной основы протезного ложа в зоне перехода твердого нёба в мягкое

Произведены измерения расстояния в мм от сагиттального нёбного шва до вершин полулунных изгибов слева и справа и длины задней носовой ости. Полученные результаты исследования после соответствующей компьютерной статистической обработки представлены в таблице 4.

Таблица 4

Параметры средних величин полулунных изгибов и длины задней носовой ости

Кол-во препаратов твердого нёба 1тах, мм ВС, мм СА, мм ЕО, мм ЪА, мм Л* д* /л /я

21

Средние значения 6,2 9,1 6,0 9,4 5,8 54,8 55,2 1,6 1,7

2 1,3 0,8 1,4 1,0 1,3 14,8 14,2 0,4 0,4

Кол-во препаратов твердого нёба 1тах, мм ВС, мм СА, мм ЕВ, мм БА, мм /л /я

21

К% 1,1 0,7 1,2 0,9 1Д 13,0 12,3 0,3 0,3

Примечание: I тах - длина задней осевой ости; ВС - расстояние от сагиттального небного шва до вершины полулунного изгиба слева; С А - длина задней носовой ости слева; ЕБ - расстояние от сагиттального небного шва до вершины полулунного изгиба справа; Б А - длина задней носовой ости справа; В.л - величина левого полулунного изгиба; Н„ - величина правого полулунного изгиба; /л - форма полулуннош изгиба слева; /я - форма полулунного изгиба справа; у всреднее квадратичное отклонение; К% -коэффициент вариации

Из таблицы следует, что величина полулунных изгибов горизонтальных нёбных пластинок различна не только у каждого человека, но и между правой и левой сторонами. Различную длину имеет и сама задняя носовая ость. Так, на 10 препаратах вершина её была четко выражена и достигала в среднем 6,2 мм, в то время как на 11-ти она выглядела более уплощенной и равнялась 4-5 мм. Одновременно следует отметить, что ни на одном препарате не наблюдалось полного распрямления изгиба краевого гребня горизонтальных нёбных пластинок. Изменчива была лишь его величина.

Гистологическое исследование мягкого покрова протезного ложа в зоне перехода твердого нёба в мягкое

Микроскопический анализ строения слизистой оболочки в этой области беззубой верхней челюсти показал, что на границе с мягким небом слизистая оболочка, покрывающая небный шов и заднюю носовую ость, представлена эпителиальным пластом и плотной соединительной тканью, которая прикрепляется к надкостнице. Подслизистая основа здесь отсутствует. В отличии от других отделов, где имеется подслизистая основа с железистым компонентом и сосудами, этот участок не податлив, а следовательно не может служить в качестве клапанной зоны, обеспечивающей фиксацию полного съемного протеза. При тяжелых клинических условиях для улучшения фиксации дистальную границу базиса протеза целесообразно сместить в сторону мягкого неба, ротовая поверхность которого на всем протяжении всегда содержит подслизистую основу и мышеч-но-сухожильную пластинку. Однако речь может идти не о произвольном пере-

мещении границы задней части базиса протеза в сторону мягкого неба, а о функциональной методике определения оптимальной длины и конфигурации его ди-стального края.

Учитывая особенности структурной организации мягких тканей протезного ложа беззубой верхней челюсти в зоне перехода твердого нёба в мягкое и её костной основы, можно, объяснить наблюдающуюся в клинике неэффективность визуального определения задней границы индивидуальной ложки по вибрационной линии и таким анатомическим ориентирам, как нёбные слепые ямки. Последние могут располагаться у пациентов различно от дистального края твердого нёба (лгаши направления краевого гребня костной основы мягкого нёба), а при небольших размерах не определяются вовсе. С другой стороны, у некоторых пациентов максимальное отжатие воском кверху мягкого нёба не улучшает фиксацию индивидуальной ложки, а, наоборот, ухудшает её. Мы полагаем, что область краевого гребня небной кости, к которому прикрепляется небный апоневроз, только тогда можно использовать для расположения в ней дистального края базиса протеза, если она покрыта, по меньшей мере, податливой слизистой. Если же слизистая у места перехода твердого нёба в мягкое, в области вибрационной линии «А», атрофирована, неподатливая, то базис протеза следует продлевать до начальной части мышечно-сухожильного отдела мягкого нёба, т.е. за Crista marginalis, где соотношения слизистой оболочки более благоприятные.

Разработка новых комплектов стандартных оттискных ложек для снятия наиболее точных предварительных оттисков с беззубых верхних и нижних челюстей

Проведенное исследование по изучению параметров рабочих индивидуальных ложек для беззубых верхних и нижних челюстей показало, что для снятия наиболее точных предварительных оттисков стандартными ложками необходимо их параметры по ширине и длине дополнить на верхней челюсти третьим параметром - глубиной небного свода «G», а на нижней - высотой альвеолярной части «Ь» в дистальных отделах. Чтобы получить общее представление о свойствах изучаемых объектов, были найдены описательные статистические параметры экспериментальных выборок, количественная характеристика которых приведена в таблице 5.

Таблица 5

Статистические параметры выборки

Параметры, мм/ их характеристики вч НЧ

^тах Y max G у max г max н

^, мм 73,8 67 26,9 77,7 60,1 32,5

я. т1™1 ,мм 51,7 45,7 6,9 57,8 42 10

D, мм 23,7 21,3 19,2 30,4 18,1 22,5

Для выявления необходимого числа ложек следует оценить представительность каждого класса челюстей. С этой целью выполнен анализ эмпирических распределений (рис. 4,5) основных параметров моделей верхних и нижних челюстей.

Рис. 4. Частота распределения значений параметров модели (3.11): X - по ширине, Y - по длине, G - по глубине небного свода

Из анализа диаграммы распределения верхних челюстей следует что: 90,6% выборки индивидуальных оттискных ложек по ширине принадлежат к интервалу 56,7<Х<71,7 мм;

89,3 % выборки индивидуальных оттискных ложек по длине принадлежат к интервалу 49,7<Y<61,7 мм;

по параметрам длины и ширины можно выделить по три наиболее представительных класса, в то время как варьирование третьего параметра G (глубины небного свода) целесообразно предусмотреть по пяти классам.

В этой связи, можно выдвинуть гипотезу, что для получения наиболее точных предварительных оттисков верхних челюстей с учетом глубины небного свода (G) необходимо в среднем около сорока пяти типо-размеров оттискных ложек: N84 = 3*3*5=45.

50

45 -I |-| о Хт

40 " Ц ■ Ут

35 - Г1 П а и

30 -

L I I И Л п,

1 2 3 4 5 6

Рис. 5. Частота распределения значений параметров модели: X - по ширине, Y - по длине, Н - по максимальной высоте альвеолярной части

Использование параметров X и У в качестве основания для группировки дает примерно одинаковые результаты: выделяется три класса, охватывающих около 90% нижних челюстей.

В результате анализа распределения нижних челюстей выявлено:

91,7% выборки индивидуальных оттискных ложек по ширине принадлежат к интервалу 46<У<58 мм;

90,45 % выборки индивидуальных оттискных ложек по длине принадлежат к интервалу 62,8<Х<77,8 мм;

94 % выборки индивидуальных оттискных ложек по высоте альвеолярной части в дистальных отделах принадлежат к интервалу 12,5<Н<28,5 мм.

Варьирование третьего параметра Н (высота альвеолярной части в дистальных отделах) приводит к выделению четырех классов челюстей. Таким образом, для получения наиболее точных предварительных оттисков с учетом высоты альвеолярной части в дистальных отделах необходимо около 36 ложек и положения нижнечелюстных бугорков: №ч = 3*3*4=36.

В результате исследований было выявлено, что в 70 % случаев используемые на практике оттискные ложки не обеспечат требуемой точности оттиска по параметрам длины и ширины на нижних и верхних челюстях При этом если учитывать несоответствие стандартной оттискной ложки верхней челюсти максимальной глубине нёбного свода и увеличению высоты альвеолярной части нижней челюсти в дистальных отделах, то суммарное количество неточных оттисков увеличится до 97,7 % и 86,3 % соответственно на верхней и нижней челюсти. Это побудило нас к созданию комплектов новых стандартных оттискных ложек, область действия которых охватывала бы наиболее часто встречаемые параметры беззубых челюстей, а их форма более точно соответствовала рельефу протезного ложа. С этой целью были исследованы экспериментальные выборки рабочих индивидуальных ложек для верхних и нижних челюстей с помощью методов непараметрической статистики. В результате удалось выявить наиболее часто встречаемые параметры рабочих индивидуальных ложек для верхних и нижних беззубых челюстей, которые приводятся в таблице 6.

Таблица 6

Параметры стандартных оттискных ложек собственной конструкции

Обозначение ложки Параметры, мм

Верхние Нижние

X У в X У Н

1 70 61 6,9 77 58 20,5

2 65 57 6,9 72 54 20,5

3 60 53 6,9 67 50 20,5

6 70 61 10,9 77 58 24,5

5 65 57 10,9 72 54 24,5

6 60 53 10,9 67 50 24,5

По параметрам, представленным в таблице 9, методом объемного физического моделирования были получены образцы оттискных ложек из гранулированной пластмассы для верхней и нижней челюсти в по 6 ложек. Методом дублирования по образцам стандартных оттискных ложек собственной конструкции нами были получены для верхних беззубых челюстей 6 ложек из бесцветной, прозрачной акриловой пластмассы. Большого, среднего и малого размера с плоским и средним сводом твердого нёба в каждой серии ложек.

Аналогичным методом дублирования получены также 6 стандартных оттискных ложек из бесцветной, прозрачной пластмассы для беззубых нижних челюстей. Большого, среднего и малого размера с изогнутыми дисталь-ными отделами альвеолярной части нижней челюсти под углом 135-140° с обеих сторон в каждой серии ложек.

Клинические наблюдения показали, что там, где невозможно подобрать стандартную ложку промышленного производства, можно использовать стандартные ложки из собственного комплекта, в которых учтены высота свода твердого неба на верхней челюсти и высота альвеолярной части в дистальных отделах.

Клинико-анатомические особенности беззубого рта больных пожилого я старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями для протезирования

Проведенное обследование 160 пациентов основной группы с полной потерей зубов нижней и 151 верхней челюсти пожилого и старческого возраста позволило выявить особенности клинической анатомии протезного ложа, характеризующие тяжелые клинические условия для протезирования полными съемными пластиночными протезами.

Наиболее часто у этой возрастной группы беззубых больных встречаются III и IV типы атрофии челюстей, как верхней, так и нижней соответственно (90,7% и 91,3%). У всех пациентов, вследствие значительной атрофии альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти, подвижная слизистая оболочка протезного ложа занимала неопределенное место, что делало невозможным применение традиционных методик припасовки индивидуальных ложек, основанных на их смещении при проведении функциональных проб. Довольно часто у 29% обследуемых наблюдался различной величины и формы нёбный торус. У пациентов, пользовавшихся необоснованно долго, 6-10 лет и более, одним полным съемным протезом без замены, порой невысокого качества, подвижный гребень альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти наблюдался у 27,8% человек.

При этом он выглядел в виде гиперплазии слизистой или участка гребня, лишенного костной основы.

Обследование 151 пациента пожилого и старческого возраста с беззубой верхней челюстью позволило обнаружить, что у 21,8% из них клинически не определялась вертикальная податливость слизистой твердого нёба, в

том числе и задней его трети. Слабо она была представлена в этой области в 72,8% случаев, и только у 5,4% буферные зоны были выражены относительно хорошо.

Поскольку из 123 повторно протезируемых больных на неудовлетворительную фиксацию старых протезов нижней челюсти жаловались 76,4% человек, изучение особенностей ее клинической анатомии проводилось с особой тщательностью для достижения положительного результата ортопедического лечения.

Гребень альвеолярной части нижней челюсти был сохранен только в переднем отделе и резко атрофирован в боковых, но равномерно с обеих сторон, у 18,8% пациентов, в то время как у 27,5% больных в этой области отмечена неравномерная, значительная его атрофия. Такая клиническая картина имела место в тех случаях, когда между потерей боковых и передних зубов прошел большой промежуток времени и пациенты в прошлом пользовались частичными съемными пластиночными протезами с замещением боковой группы зубов. Уплощенный гребень на всем протяжении альвеолярной части нижней челюсти наблюдался у 45% больных.

У 6,25% пациентов после атрофии альвеолярной части нижней челюсти, которые необоснованно долго (10-30 лет) пользовались без замены одним полным съемным протезом, сохранившаяся костная основа протезного ложа имела форму в виде углубления.

Самым неблагоприятным ложем для полного съемного протеза явились беззубые нижние челюсти, на которых встречались симметрично расположенные экзостозы с язычной стороны, подбородочно-язьгчная ость, острые челю-стно-подъязычные гребни, острые края лунок после удаления зубов, мощные щёчио-альвеолярные тяжи слизистой, складки слизистой, покрывающие эти костные образования, наконец - высокое прикрепление к челюсти уздечек нижней губы и языка, переходной складки.

Экзостозы различной величины, но с типичным расположением у пре-моляров на язычной поверхности нижней челюсти наблюдались у 10,6% пациентов с полной потерей зубов. Подбородочно-язычная ость, как правило, острой формы, выявляемая часто только пальпаторно, встречались у 18,1% больных. Острая форма челюстно-подъязычных линий с обеих сторон имела место только у 13,1% пациентов, в то время как у 41,3% они были заостренной формы. У остальных 45,6% больных эти образования, несмотря на значительную атрофию в боковых отделах челюсти, не были выражены.

На фоне полностью атрофированной альвеолярной части беззубой нижней челюсти у 26,9% больных имелись продольно расположенные на обеих сторонах язычной поверхности боковых отделов челюсти складки слизистой. У всех пациентов складки были подвижными, крупными, болезненными при пальпации и простирались от слизистых бугров нижней челюсти до месторасположения 36, 46 зубов.

Субъективные и объективные критерии оценки результатов ортопедического лечения больных пожилого и старческого возраста с полном потерей зубов при использовании традиционных и оптимизированных методик

В большинстве случаев задача оценки эффективности методики (лечения построения вычислительных алгоритмов и т.п.) является многокритериальной. Если все составляющие векторного критерия представлены количественными характеристиками (переменными), то обычно векторный критерий заменяется функциональным (т.н. сверткой векторного критерия), и исходная задача становится однокритериальной.

Однако рассмотрение сложных методик лечения протекает в многофакторном пространстве, с анализом отношений между несколькими сущностями (пациент - протез). Это приводит к необходимости вводить несколько типов критериев:

• Кг 1, степень достижения цели протезирования (определяют качество протезов, их потребительские свойства);

• Кг 2, ресурсные затраты (характеризуют затраты по основным и вспомогательным материалам, используемым в процессе протезирования, а также временные затраты медицинского персонала участвующего в процессе протезирования);

• Кг 3, социально значимые эффекты (доступность, повышение качества жизни и оценка временных затрат пациента).

Очевидно, что в оценку эффективности методики протезирования наибольший вклад должен вносить критерий первого типа (Кг 1). Однако, для оценки эффективности ортопедического лечения, нельзя предложить единственный критерий, т. к. создаваемый протез должен соответствовать множеству требований (Тг). Определяя главную цель протезирования, как замещение с помощью искусственного объекта естественного анатомического органа или его части, можно утверждать, что протез должен обеспечить воспроизведение всех функций, свойственных объекту-оригиналу, и не вызывать у пациента негативного восприятия.

Но тогда множество требований можно разбить на непересекающиеся подмножества. Для оценки степени выполнения каждой группы требований необходимо ввести соответствующие критерии (Fg, Ре, Ро, ру), которые в общем случае могут рассматриваться как отдельные вектора.

Например, - критерий, характеризующий степень выполнения требований, обеспечивающих функцию жевания, имеет три составляющие (частные критерии): С1 - критерий оценки степени устойчивости протеза при жевании, С2 -критерий оценки точности воспроизведения зубной душ, С3 - критерий оценки состояния собственно жевательные и височных мышц.

Существующие методики исследования свойств как отдельно челюстей, так и челюстей с протезами, позволяют выделить характеристики (Ху), связанные с воспроизведением всех указанных функций (табл. 7).

Таблица 7

Оценочные признаки результатов ортопедического лечения

Приз -нак Характеристика результатов ортопедического лечения Вид Признака Вид шкалы и область возможных значений

Количественная Качественная

I. По результатам пальпации и осмотра

X, Р1 Степень фиксации протезов (устойчивость при жевании) Комплексный Бальные оценки на множестве целых чисел (1—Ю ) Вербальные с учетом модальности (очень хор., хор., удов., не очень удов., плохо..)

Р2 Сохранение эстетических пропорций лица Комплексный Бальные оценки на множестве целых чисел (1...10) Вербальные с учетом модальности (очень хор., хор., удов., не очень удов., плохо..)

х4 РЗ оценки изменения окклюзионной высоты Простой Оценка линейного размера на множестве действительных чисел (0, 0.1,... 1,...), [мм]

X р Р5 Число коррекций Простой на множестве целых чисел (1...5)

хз Р6 Точность окклюзионных контактов в ИЗР Атрибутивная шкала (Уд/неУд).

II. По результатам самооценки пациента

х8 Р4 Частота использования протезов Простой Бальные оценки на множестве целых чисел (1...5...) Вербальные с учетом модальности (иногда, для еды,... часто, постоянно...

Хб Р7 Сроки привыкания к протезам Простой на множестве целых чисел (1...15.. ), дни или недели

Окончание табл. 7

Приз -нак Характеристика результатов ортопедического лечения Вид Признака Вид шкалы и область возможных значений

Количественная Качественная

Х10 Р8 Самооценка пациента (сравнение со старыми протезами) Комплексный Бальные оценки на множестве целых чисел (1-5) Вербальные с учетом модальности (очень хор., хор., удов., не очень удов., плохо..)

Х7 Р9 Боли под базисами протезов Простой Бальные оценки на множестве целых чисел (1-10) Вербальные с учетом модальности (..., есть, иногда, слабые, ...нет)

х12 Р10 Жевательная способность пациента Простой Бальные оценки на множестве целых чисел (0....45)

III. По результатам инструментальных исследований

х2 Р11 среднее значение БЭП жевательных мышц (или расстояние между БЭП старого и нового протезов) Простой (или комплексный) Оценка на множестве действительных чисел (0,123.5........), [мкВ ] Вербальные с учетом модальности (очень большой, большой, средний, не очень малый, малый)

х3 Р12 среднее значение БЭП височных мышц (или расстояние между БЭП старого и нового протезов) Простой (или комплексный) Оценка на множестве действительных чисел (0, 123.5,...,...), [мкВ ]

Р13 степень смещения головки нижней челюсти в нижнечелюстных ямках при центральной окклюзии Простой Оценка линейного размера на множестве действительных чисел (0, 0.1,... 1,...), [мм]

Частные критерии зависят от одной или нескольких характеристик:

GI = f(x„x4), G, =/(*<). G3=f(x2,х3) (2)

Учитывая, что вид функциональных связей (2) не известен, для построения расчетной модели ОЭП можно использовать первичные характеристики свойств x¡в качестве разделительно-оценочных признаков.

Предложенные признаки не однородны по способу оценки и видам измерительных шкал. Половши признаков (РЗ, Р5, Р7, Р11-Р13) могут рассматриваться как объективные, остальные признаки формируются путем субъективных оценок врача (Р1, Р2, Р6) и пациента (Р4, Р8, Р9, Р10). Для измерения субъективно оцениваемых признаков можно использовать как количественную (бальную) шкалу, так и качественные шкалы с вербальными значениями. Бальная шкала удобна для расчетов, однако не отражает степени уверенности субъекта (врача или пациента) в формируемой оценке. Качественная шкала позволяет создавать более точные оценки. Учитывая отсутствие инструментальных средств для объективной оценки большинства x¡, а также значительное преобладание признаков, оцениваемых субъективно (врачом или пациентом) целесообразен переход к лингвистическим переменным для описания всех признаков.

Для того чтобы адекватно представлять качественные характеристики объектов на языке теории множеств Л.Заде (1976) ввел понятие лингвистической переменной, которая в качестве своих значений имеет нечеткие (вербальные) переменные. Связь между лингвистическими значениями ЛП и значениями базовой шкалы (численные значения, например, баллы и т.д.) осуществляется с помощью специальной функции совместимости (количественно выражается функцией принадлежности). Задание конкретного вида функции совместимости позволяет достаточно точно отобразить степень уверенности эксперта в интерпретации отдельных оценок субъективно измеренных признаков. Функция совместимости рассматривается как элемент экспертных знаний.

С целью выполнения формально логическими методами анализа результатов протезирования, введем новый алфавит.

В его основу включим шесть лингвистических переменных (ЛП), соответствующих шести частным критериям протезирования: - ЛП1:: Степень фиксации протезов, - ЛП2 :: Степень эстетизма, - ЛП3 :: Степень изменения окклюзи-онной высоты, - ЛП4:: Болевые ощущения, - ЛП}:: Число коррекций, - ЛП6:: Точность окклюзионных контактов, - ЛП?:: Сроки привыкания к протезам, -ЛПг :: Самооценка качества протеза, - ЛП9:: Частота использования протезов, -ЛП10:: Жевательная способность пациента.

Для каждой лингвистической переменной сформировано терм-множество, определяющее список ее возможных значений. Например, для построения качественной шкалы переменной ЛП; «Число коррекций» введено 3 терма: Т51 - Малое (ОМ), T¡2 - Среднее (Ср), Гн - Большое (Б). В совокупности они образуют терм-множество { Т}1, 7'я, Тв}.

Для перехода от числовых оценок к лингвистическим построены специальные функции принадлежности (совместимости), которые могут быть заданы

в виде формул, графика (рис. 6) или таблицы. Для построения функций использована библиотека Fuzzy Logic Toolbox программной системы MATLAB А. В. Леоненков (2003).

Для описания характера совместимости термов с базовой шкалой выбрана функция (ФП) Гаусса, которая при соответствующем подборе настроечных коэффициентов А, В, С, ближе всех других отражала мнения экспертов в интерпретации качественных значений признаков. В таблице 8 приведены настроечные коэффициенты для всех термов и формула для оценки ФП.

Таблица 8

Настроечные коэффициенты для всех термов

А В С

4,67 3,28 -1,91

2,2 1,28 5

2,34 3,1 9,57 1

7,08 3,28 -1,91 9 [

3,84 3,36 9,06 1+ - -.....!

10 2 0,6 А /

5 1.8 15,00

10 2 30,00

8 2 48

Жевательная способность больных полными съемными протезами в баллах оценивалась по специально составленной нами анкете у 170 пациентов, протезированных с применением функциональных оттисков по Гербсту и традиционных методик (методика М1), у 160 человек, протезированных по нашим методикам (методика М2). Путем фазификации бальные оценки переведены в лингвистическую шкалу.

Переход к лингвистическим оценкам свойств, характеризующих эффективность методики протезирования, позволяет сформулировать правила вычисления лингвистической оценки обобщенного критерия (Б), который должен принимать одно из трех нечетких значений: ТР1 = «Неудовлетворительное качество протезирования». ГР2 = «Удовлетворительное качество протезирования», ТР3 = «Хорошее качество протезирования».

На основе этих правил получены качественные оценю! результатов протезирования, выполненных по традиционным и нашим группам. Результаты приведены в таблицах 9 и 10.

Таблица 9

Данные о результатах протезирования больных контрольной группы с использованием методики получения функциональных оттисков по Гербсту и традиционных клинико-лабораторных приемов

Беззубая челюсть Тип челюсти Число больных Чера 1,2,3 недели Че ро 1,2,3 недели, %

Хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно Хорошо, % Удовлетворительно Неудовлетворительно

Верхняя I 12 12 - - 100,0 НО 0,0

II 35 15 20 0 42,9 57,1 0,0

III 29 0 21 8 0,0 72,4 27,6

IV 94 18 67 9 19,1 71,3 9,6

Всего 170 45 108 17 26,5 63^5 10,0

Нижняя I 8 6 2 0 75,0 25,0 0,0

II 24 0 24 0 0.0 100,0 0,0

П1 36 0 16 20 0,0 44,4 55,6

IV 102 15 70 17 14,7 68,6 16,7

Всего 170 21 112 37 12,4 65,9 21,8

Таблица 10

Данные о результатах протезирования больных основной группы с использованием нашей методики получения функциональных оттисков и оптимизированных клишжо-лабораторных приемов

Беззубая челюсть Тип челюсти Число больных Через 1,2,3 недели Че рез 1,2,3 недели, %

Хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно Хорошо, % Удовлетворительно Неудовлетворительно

Верхняя I - - - -

II 13 13 0 0 100,0 0,0 0,0

Щ 51 39 12 0 76,5 23,5 0,0

IV 87 69 18 0 79,3 20,7 0,0

Всего 151 121 30 0 80,1 19,9 0,0

Нижняя I 0 0 0 0 0,0 0,0 0,0

И 14 14 0 0 100,0 0,0 0,0

III 71 31 40 0 43,7 56,3 0,0

IV 75 52 23 0 69,3 30,7 0,0

Всего 160 97 63 0 60,6 39,4 0,0

Анализ результатов сравнительной оценки эффективности двух методик по качественным оценкам обобщенного критерия иллюстрируют диаграммы (рис. 7—9).

На рис. 7 координаты каждой точки диаграммы количественно характеризуют число больных с верхними челюстями одного типа, которые протезированы с оценками удовлетворительно и хорошо (табл. 9 и 10, оценки в %). Например, точка 2-М1 иллюстрирует результативность протезирования группы больных с челюстями типа II с использованием традиционной методики: координата по ОХ = 42,9 (хорошо=42,9 %) и координата по ОУ = 57,1 (удовлетворительно 57,1 %).

Точка 2-М2 (рис. 7) иллюстрирует результативность протезирования группы больных с челюстями типа II с использованием экспериментальной (авторской) методики: координата по ОХ = 100 (хорошо»=100 %) и координата по ОУ - 0 (удовлетворительно 0 %).

100 %

90

80

70: ■3-М1 >4-М1

60

50

40

30

20

10

0

♦ Методика1 контрольная

■ Методика 2 экспериментальная

2-М1

3-М2

-М2

20

40

60

60

—ч 2-М2 юо %

Хорошо

Рис. 7. Сравнение методик М1 и М2 по количеству верхних челюстей протезированных с оценками удовлетворительно и хорошо

100%'

90

о 80

1 70

1 60

§ 50

и с; 40

о 5 30

> 20

10

0

2-М1

.3-М1

+Меювиса 1 контрольная

О Метод та 2 акоперимеитзвьнэя

4-М1

I

■ 3-М2

4-М2

■

«1-М1

2-мг

20

80

100%

40 60

Хорошо

Рис. 8. Сравнение методик М1 и М2 по количеству нижних челюстей протезированных с оценками удовлетворительно и хорошо

100 % ■

40 60 80 100%

Не удовлетворительно

Рис. 9. Сравнение методик М1 и М2 по количеству нижних челюстей протезированных с оценками удовлетворительно и неудовлетворительно

Построенные распределения (рис. 7-9) наглядно иллюстрируют преимущество нашей методики. Для неё характерно преобладание результатов протезирования с оценками ХОРОШО, сравнительно небольшое количество оценок УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО и полное отсутствие результатов с оценкой НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО.

Следует особо отметить хорошую воспроизводимость этих качественных результатов на выборках всех типов челюстей.

Электромиографцческие данные о биопотенциалах жевательных мышц со старыми и новыми протезами после протезирования по оптимизированным методикам

Количественный анализ электромиограмм (ЭМГ), полученных со старыми и новыми протезами в положении центральной окклюзии при максимально сжатых зубных рядах в день наложения протезов, показал значительное увеличение амплитуды биопотенциалов всех групп жевательных мышц с новыми протезами, что объяснятся ответной их реакцией на нормализацию окклюзионных взаимоотношений и межальвеолярной высоты. Одновременно отсутствие на ЭМГ спонтанной активации амплитуды биопотенциалов жевательных мышц и симптомов завышения межальвеолярной высоты у больных, таких как: боли в области жевательных мышц, чувства жжения в альвеолярной части нижней челюсти, стучание зубами при разговоре и жевании, ощущение лишнего предмета в полости рта и т.д., свидетельствует об установлении оптимальной высоты под контролем глотания.

Результаты ЭМГ, проведенных после привыкания к протезам (1 месяц), показали небольшое снижение амплитуды биопотенциалов по сравнению с первым днем наложения протезов, что говорит о постепенной адаптации жевательных мышц к новой окклюзионной высоте. Спустя 1 месяц после наложения протезов амплитуда биопотенциалов стала постепенно снижаться, но оставалась выше, чем со старыми протезами.

Сравнение показателей электромиограмм до и после повторного ортопедического лечения больных показал значительные изменения функционального состояния жевательных мышц в связи с коррекцией окклюзии зубных рядов и межальвеолярной высоты на новых протезах. У некоторых больных выявилась асимметрия активности жевательных мышц, характерная для одностороннего типа жевания или более высокая биоэлектрическая активность височных мышц по сравнению с собственно жевательными.

На рис.10 приведены распределения средних значений биопотенциалов слева, полученные по выборке из 20-ти пациентов. Видно, что новые протезы (через 1 месяц после наложения) повторяют общий характер распределения, полученный по выборке со старыми протезами. Т.е. миограммы с новыми протезами постепенно приближаются к зависимости, полученной со старыми протезами.

Рис. 10. График распределения значений биопотенциалов собственно жевательных мышц слева

Следует обратить внимание, что биопотенциалы с новыми протезами оказываются выше биопотенциалов, чем со старыми.

Однако при сравнении аналогичных распределений, полученных по ми-ограммах справа, подтверждается только вывод о постепенном приближении графика миограммы с новыми протезами к зависимости, полученной со старыми протезами (рис. 11).

Рис. И. График распределения значений биопотенциалов собственно жевательных мышц справа

Разность (Del) в оценках средних биопотенциалов для левой и правой сторон челюстей одного пациента показана на рисунке 12.

Del = АЬб(БП_л - БПпр)

Рис. 12. График распределения разности биопотенциалов между левой и правой собственно жевательными мышцами

Сравнение распределений показывает, что различие в оценках статистических характеристик выборок со старым протезом и новым имеют временный характер и постепенно сближаются.

Если каждую миограмму показывать в виде точки, координаты которой заданы в виде X - БЭП_лев, и У = БЭП_прав., то выборки, полученные для жевательных мышц, можно представить в виде распределения точек на плоскости (рис. 13). Полученная картина хорошо иллюстрирует последовательное приближение точек из множества 2 (миограммы с новыми протезами в день наложения) к соответствующим точкам из множества 1 (старые протезы).

Ж.

• новые в де>ъ

положения «новые через 1 месзд

Рис. 13. График распределения значения биопотенциалов собственно жевательных мышц в виде точек на плоскости

Однако такая картина отмечается только для многрамм, зафиксированных по собственно жевательным мышцам. На рисунке 14 приведено аналогичное распределение точечных интерпретаций миограммам, зафиксированных по височным мышцам. Расстояния между соответствующими точками множеств 1 и 3 здесь существенно больше.

Рис. 14. График распределения значения биопотенциалов височных мышц в виде точек на плоскости

Биоэлектрическая активность жевательных мышц (мкВ) со старыми и новыми протезами в день наложения и спустя 1 месяц приводятся в сводной таблице 11. Использовано вычисление среднего квадратичного отклонения по формуле:

СГ=

■г- 2

п-1

где а - среднее значение измерений.

Таблица 11

Биоэлектрическая активность жевательных мышц в разные сроки

МЫШЦЫ Сторона Старые протезы (а±а) Новые протезы

СРОКИ

Сразу после наложения (а±<т) 1 месяц после наложения (а±с)

Жевательные Слева 237,3+102,7 461,2+214,7 291,6+137,2

Справа 292,1+117,3 508,7+175,9 328,3+135,4

Височные Слева 309,3+105,0 491,4+141,7 363,1±119,5

Справа 349,5+122,2 601+180,1 409,81167,8

Более высокая биоэлектрическая активность собственно жевательных и височных мышц после повторного протезирования с использованием собственных методик говорит о целесообразности рациональной постановки зубов в полных съемных протезах в среднеанатомических артикуляторах, и установления межальвеолярной высоты под контролем глотания.

Замечено, что в среднем биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц увеличилась после протезирования по сравнению со старыми протезами на 35,5-36,8 %, височных - 26,1-31,8 % .

На основании клинических наблюдений мы пришли к выводу, что метод электромиографии позволяет не только определить функциональные изменения в жевательных и височных мышцах после увеличения межальвеолярной высоты и нормализации межзубных окклюзионных контактов на новых протезах при повторном протезировании, но и изучить характер этих изменений, происходящих в процессе адаптации к ним.

Все вышеизложенное говорит о том, что электромиографии жевательных мышц может быть использована для оценки результатов ортопедического лечения, в частности судить о состоятельности разработанной нами методики определения межальвеолярной высоты высоты, основанной на использовании жестких пластмассовых базисов с восковыми окклюзионными валиками и акта глотания.

Данные томографического исследования элементов ВНЧС со старыми и новыми протезами, после протезирования по оптнмизпровоанным методикам

В результате исследований было выявлено, что после нормализации окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами и повышении окклю-зионной высоты на новых протезах у 12-ти человек от 2 до 4 мм головки нижней челюсти существенно не меняют своего положения по сравнению со старыми протезами.

В то время как при её повышении у остальных 10 пациентов от 5 до 10 мм на всех ортопантомограммах и компьютерных томограммах в том числе отмечено центральное положение головок нижней челюсти в нижнечелюстных ямках с обеих сторон в центральной окклюзии, установленной под контролем акта глотания.

выводы

При обследовании беззубого рта 160 пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми клиническими условиями у 146 (91,3 %) из них обнаружены III и IV типы атрофии альвеолярной части нижней челюсти по Окс-ману. Имели место: острые гребни челюстно-подъязычных линий у 54,4 %, экзостозы у 10,6 %, подбородочно-язычная ость у 18,1 %, уплощенный гребень в виде углубления у 45 %, продольно расположенные с обеих сторон протезного ложа складки слизистой у 26,9 % человек. У 151 больного значительная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти по III и IV типу классификации Оксмана выявлена у 138 (91,4 %) человек. Нёбный торус различной величины и формы имел место у 29 %. Вертикальная податливость слизистой твердого нёба слабо была представлена у 72,8 % и не была выражена у 21,8 % пациентов.

У лиц пожилого и старческого возраста, необоснованно долго пользующихся одними полными съемными протезами, в 26,2 % случаев обнаружен подвижный альвеолярный гребень на верхней и нижней челюсти. Изучение особенностей строения костной основы протезного ложа на беззубой верхней челюсти в задней трети твердого нёба методом математического моделирования выявило разную величину полулунных изгибов краевого гребня горизонтальных нёбных пластинок и задней носовой ости, что говорит о целесообразности функционального определения адекватной длины и конфигурации дистальной границы базиса полного съемного протеза верхней челюсти.

Разработанные нами комплекты стандартных оттискных ложек для беззубых челюстей, по нашим клиническим наблюдениям, более пригодны для получения предварительных оттисков, чем стандартные ложки отечественного промышленного производства. В отличие от последних, комплект верхних ложек имеет разной высоты свод, а нижних - в дистальных отделах изогнуты под углом 135-140°.

Предлагаемая методика припасовки индивидуальных ложек, как на верхней, так и на нижней челюсти, более эффективна, чем методики, основанные на смещении ложки при проведении функциональных проб, в том числе и методика Ф. Гербста.

Получение функционального оттиска с беззубой верхней челюсти без предварительного максимального оттеснения слизистой в зоне перехода твердого нёба в мягкое, в случае отсутствия вертикальной податливости, сохраняет его подвижность и способствует образованию надежного замыкающего клапана.

У пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями для протезирования наиболее совершенной методикой получения функционального оттиска следует признать методику объемного моделирования наружной поверхности и внутренней альвеолярной части базисов полных съемных протезов с применением силиконовых оттискных масс.

8. Предложенная методика установления адекватной величины нижнего отдела лица и центрального соотношения челюстей на жестких пластмассовых базисах и восковых окклюзионных валиках под контролем глотания у лиц пожилого и старческого возраста позволяет добиться оптимального центрального положения головок нижней челюсти в нижнечелюстных ямках, подтвержденного данными компьютерной томографии и ЭМГ жевательных мышц.

9. Постановка зубов в полных съемных протезах у лиц пожилого и старческого возраста в среднеанатомических артикуляторах, в которых возможен контроль и коррекция межокклюзионных зубных контактов не только в вертикальной, но также трансверзальной и сагиттальной плоскостях, оказалась наиболее приемлемой и целесообразной.

10. Оптимизированные нами методики ортопедического лечения полной потери зубов показаны лицам пожилого и старческого возраста со значительной атрофией челюстей, у которых невозможно применение дентальной имплантации по причине дефицита костной ткани для установления последних, наличия в этом возрасте, как правило, двух и более соматических заболеваний, а также для тех, кому она не доступна из соображений экономического характера.

11. Разработанный алгоритм ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа в сочетании с предложенными методиками протезирования при подвижном альвеолярном гребне и необоснованно долгом пользовании одним полным съемным протезом нижней челюсти позволяет добиваться положительного результата лечения в целом у всех пациентов этого возраста.

12. Электромиография жевательных мышц при повторном протезировании больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа может быть использована для оценки результатов ортопедического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения эффективности ортопедического лечения больных

пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями для протезирования предлагаются следующие практические рекомендации.

1. До начала протезирования необходимо изучить психологическую настроенность пациентов на предстоящее ортопедическое лечение.

2. Информировать больных об имеющихся у них тяжелых клинических условий для протезирования и трудностях, связанных с привыканием к протезам.

3. У пожилых и старческого возраста пациентов при повторном протезировании следует шире применять базисы старых протезов для получения предварительных оттисков, поскольку в отличие от стандартных ложек в них учитываются характер и степень атрофии челюсти.

4. Обязательное изготовление жестких индивидуальных ложек из прозрачной пластмассы для визуального определения зон повышенного давления на ткани протезного ложа, а их припасовку проводить по нашей методике, позволяющей установить оптимальную длину краев базиса протеза по всему периметру, как на верхней, так и на нижней челюсти.

5. Проводить оформление и определение ширины будущих искусственных зубных рядов на восковых окклюзионных валиках, установленных на жестких базисах, в зависимости от величины языка и установленной оптимальной межальвеолярной высоты с целью исключения ограничения движений языка и болей под базисом протеза.

6. У пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов обязательно применение на обеих челюстях методики объемного моделирования наружных поверхностей базисов протезов в нашей модификации с целью использования оптимального протезного пространства, улучшения устойчивости протезов и создания в полости рта более комфортного состояния, чем при произвольном их моделировании.

7. Постановку зубов в полных съемных протезах следует проводить в средне-анатомических артикуляторах только при пространственной их ориентации в межрамном пространстве с помощью лицевой дуги.

8. При значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти в боковых её отделах лучше использовать зубы с широкой жевательной поверхностью, поскольку они более благоприятны для статики протезов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Саввиди, К. Г. Функциональное оформление дистальных отделов базиса нижнего полного съемного протеза в ретромолярной области [Текст] / КГ. Саввиди // Сборник работ областной научно-практической конференции «Реабилитация больных с различной патологией зубочелюстной системы в Тверском регионе». - Тверь, 2001. - С. 60-61.

2. Саввиди, К. Г. Особенности построения границ базиса нижнего полного съемного пластиночного протеза при выраженной подбородочно-язычной ости [Текст] / К. Г. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Сборник научных работ «Организационно-методические и лечебно-диагностические вопросы медицины». - Тверь, 2001. - С. 280.

3. Саввиди, К.Г. Пути повышения эффективности ортопедического лечения больных с полной потерей зубов [Текст] / КГ. Саввиди, ГЛ.Саввиди // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2326 апреля 2002 г.). Труды VII съезда Стоматологической Ассоциации России (Моск-ва, 9-12 сентября 2002 г.). - М., 2002. - С. 322-324.

4. Саввиди, К.Г. Особенности ортопедического лечения больных с полной потерей зубов, имеющих общие заболевания [Текст] / КГ. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Сборник научных работ «Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины». - Тверь: «Фактор», 2002. - С. 260.

5. Саввиди, К Г. Практические рекомендации стоматологам ортопедам по применению методики объемного моделирования базиса нижнего полного съемного протеза [Текст] / К.Г. Саввиди // Губернские вести. - Тверь, 2002. - № 3-4. - С. 51-52.

6. Саввиди, К.Г. Некоторые клинико-анатомическке особенности протезного ложа беззубой нижней челюсти и тактика ортопедического лечения [Текст] / К.Г. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Стоматология. - М., 2004. -№ 2. - С. 41-43.

7. Саввиди, К.Г. Клиническая оценка различных форм гребня альвеолярной части нижней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста [Текст] / К.Г. Саввиди // Сборник работ областной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний». - Тверь, 2004. - С. 14-16.

8. Саввиди, К.Г. Значение объемного моделирования базисов полных съемных протезов в решении задачи ортопедической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста [Текст] / К. Г. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Сборник работ областной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний». - Тверь, 2004. - С. 43-44.

9. Саввиди, К.Г. Топографо-анатомические особенности ретромолярной области беззубой нижней челюсти и их протетическое значение [Текст] / К.Г. Саввиди // Морфология. - СПб.: -«Эскулап», 2006. - Т. 130, № 5. - С. 78.

10. Саввиди, К.Г. Методика повторного протезирования беззубой нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста, необоснованно долго, без замены, пользующихся одним съемным протезом [Текст] / К.Г. Саввиди // Материалы научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА. -Тверь, 2006. - С. 107-111.

11. Саввиди, К.Г. Функциональный оттиск с беззубой верхней челюсти, значение и методика получения [Текст] / К.Г. Саввиди // Ежегодный сборник научно-практических работ к 70-летию ТГМА. - Тверь, 2006. - С. 308-310.

12. Саввиди, К.Г. Способ установления оптимальных границ базисов полных съемных протезов верхней и нижней челюстей при неблагоприятных клинических условиях протезного ложа [Текст] / К.Г. Саввиди, Г. Л. Саввиди // Патент на изобретение № 2274429 от 20.04.2006. - Бюллетень изобретений и полезных моделей. - № 11. - Ч. I. - С. 312-313.

13. Саввиди, К.Г. Способ протезирования на беззубой нижней челюсти с повторением рельефа внутренней поверхности базиса старого протеза у пациентов с неблагоприятными клиническими условиями протезного ложа [Текст] / К.Г. Саввиди // Патент на изобретение № 2293541 от 20.02.2007. -Бюллетень изобретений и полезных моделей. - № 5. Ч. П. - С. 289.

14. Саввиди, К.Г. Клиннко-лабораторные приемы, способствующие привыканию к полным съемным пластиночным протезам пациентов пожилого и преклонного возраста с неблагоприятными клиническими условиями полости рта [Текст] / К.Г. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Стоматология. -2007. - № 2. - С. 66-67.

15. Саввиди, К. Г. Клиническая оценка эффективности применения эластичного самополимеризующегося силиконового материала «UFI GEL SC» для перебазирования полных съемных иммедиат-протезов [Текст] / К. Г. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Верхневолжский медицинский журнал. -Тверь, 2008. - Т. 6, вып. 1. - С. 7-9.

16. Саввиди, КГ. Методика получения дифференцированного функционального оттиска с беззубой верхней челюсти [Текст] / КГ. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Ежегодный сборник научно-практических работ «Фундаментальные и прикладные аспекты медицины». - Тверь: «Фактор», 2008. - С. 300-302.

17. Саввиди, К.Г. Методика повторного протезирования на беззубой нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста с неблагоприятными клиническими условиями протезного ложа [Текст] / К.Г. Саввиди // Институт стоматологии. - СПб., 2008. - № 4(41). - С. 34-35.

18. Саввиди, К.Г. Особенности повторного протезирования полными съемными протезами при подвижном альвеолярном гребне [Текст] / К.Г. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Стоматология. - М., 2009. - Т. 88, № 5. - С. 56-58.

19. Саввиди, К.Г. Математическое обоснование необходимого количества типоразмеров стандартных оттискных ложек для беззубой нижней челюсти [Текст] / К.Г. Саввиди, P.C. Зинякин // Верхневолжский медицинский журнал. - Тверь, 2009. - Вып. 4. - С. 18-20.

20. Саввиди, КГ. Методика установления целесообразной окклюзионной высоты и величины нижнего отдела лица у пожилых и старческого возраста пациентов с полной потерей зубов [Текст] / КГ. Саввиди // XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов : материалы конф. Россия, 17-19 мая 2010. - СПб., 2010. - С. 162.

21. Саввиди, К.Г. Особенности объемного моделирования базиса полного съемного протеза верхней челюсти при неблагоприятных клинических условиях для протезирования [Текст] / К.Г. Саввиди // Институт стоматологии. - СПб., июнь 2010. - № 2 (47). - С. 36-37.

22. Саввиди, К.Г. Опыт применения среднеанатомпческих артнкуляторов «З-Dimension» и -«Rational» при постановке зубов в полных съемных протезах [Текст] / К.Г. Саввиди // Институт стоматологни. - СПб., 2010. - № 3.- С. 28-29.

23. Саввиди, К.Г. Структурная организация задней трети твердого нёба у людей с беззубыми челюстями [Текст] / Г.Е. Цай, К.Г. Саввиди, В.А. Соловьёв // Морфология. - 2010. - Т. 137, № 4. - С. 207.

24. Саввиди, К.Г. Математическое обоснование количества типоразмеров стандартных оттискных ложек для получения наиболее точных предварительных оттисков с беззубых верхних челюстей [Текст] / К.Г. Саввиди, P.C. Зинякин // Институт стоматологии. - СПб., 2011. - № 1(50). - С. 63-64.

25. Саввиди, К.Г. Оценка биоэлектрической активности жевательных мышц у пациентов пожилого и старческого возраста после повторного протезирования полными съемными протезами [Текст] / К.Г. Саввиди // Па-родонтология. - СПб., 2011. - № 1. - С. 44-46.

Подписано в печать 11.04.2011 г. Формат 60 х84 '/16. Ус.-печ.л. 2,0. Тираж 130. Заказ 30.

Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4.

Тиражирование методом ризографирования в РИЦ ТГМА. 170006, г. Тверь, Беляковский пер., 21.

Актуальность исследования

Одной из сложных проблем ортопедической стоматологии до настоящего времени остается проблема протезирования больных пожилого и старческого возраста, полностью утративших зубы. Дело в том, что атрофические процессы, происходящие в челюстях, часто приводят к таким тяжелыми клиническим условиям в полости рта, при которых не всегда возможно ортопедическое лечение этой группы пациентов традиционными методами протезирования [150, 54, 218, 242, 233 и др.]. Кроме того, закономерное биологическое увядание организма в этом возрасте одновременно порождает у них психологические трудности, связанные с полной потерей зубов и ожиданием положительного исхода предстоящего протезирования. Поэтому нередко такие пациенты раздражительны, преувеличивают свои беды и жалобы, выдвигают повышенные требования к лечению. Одновременно следует отметить, что доля лиц пожилого и старческого возраста в нашей стране большая и составляет 25-30% от общей численности населения. Более того, по мнению большой группы авторов [101, 4, 3, 10, 47, 140, 247], недостаточно и обеспечение ортопедической стоматологической помощью этой категории пациентов. Данные зарубежной литературы [63, 2, 55, 270, 196, 229 и др.] свидетельствуют также о значительном увеличении числа пожилых пациентов с полной потерей зубов в странах Восточной Европы и Южной Америки. Так, например, выявлено, что, из числа пожилых пациентов, проживающих в частных санаториях Хорватии, — 45,3% осмотренных оказались с полной потерей зубов на обеих челюстях. В то время как в Бразилии эта цифра составила 74,9%. При этом в 50% случаев лица, пользующиеся полными съемными протезами, как правило, нуждаются в их замене [189, 237].

В последнее время, как у нас в стране, так и за рубежом, наиболее перспективным методом протезирования при полной потере зубов принято считать использование 1—2 имплантатов для улучшения стабилизации полного съемного протеза [80, 32, 31, 223, 192 и др.]. Однако при значительной атрофии альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти в пожилом и старческом возрасте, вследствие дефицита необходимой костной ткани для установки имплантатов, общесоматической патологии, характерной для этого возраста, а также из соображений экономического характера, использование последних ограничено. Поэтому традиционные полные съемные протезы для этих пациентов до настоящего времени остаются основными средствами ортопедического лечения [227, 191 и др.].

Несомненно, трудами отечественных и зарубежных ученых [150, 13, 54, 126, 17, 139, 204, 232, 188 и др.] внесен фундаментальный вклад в разработку методов протезирования беззубых больных. При этом по признанию большинства из них, традиционные клинические и некоторые лабораторные приемы изготовления полных съемных протезов у больных с тяжелыми клиническими условиями не всегда эффективны. Об этом свидетельствует и число неудач при ортопедическом лечении этой категории пациентов в нашей стране, которое достигает в среднем от 20 до 25% [174, 133, 110 и др.]. Аналогичные данные приводятся и в специально проведенном исследовании группой иностранных авторов [247 и др.], которые при анкетировании 3054 пациентов в возрасте 65 лет и старше Северной Италии отметили наличие полной потери зубов у 44% обследуемых. Из них о трудностях при жевании полными съемными протезами и глотании заявили 47,6% человек, а 17,5% пациентов вовсе не могли пользоваться ими.

В этой связи практическая ортопедическая стоматология сегодня нуждается в такой оптимизации традиционных методов ортопедического лечения больных с полной потерей зубов, которое учитывало бы индивидуальные особенности беззубого рта, возникающие вследствие атрофических процессов в пожилом и старческом возрасте, и повышало бы их эффективность. Необходимо сконцентрировать внимание и действия врача не столько на отдельные этапы протезирования беззубых больных, поскольку при таком подходе невозможно достичь высоких результатов ортопедического лечения, а сколько на комплексную реализацию всего лечебного процесса. Показать, что любая деталь имеет значение в достижении успеха лечения, начиная с углубленного обследования органов зубочелюстной системы до определения наиболее целесообразной постановки зубов в полных съемных протезах.

Изучение особенностей клинической анатомии полости рта больных с полной потерей зубов, совершенствование клинико-лабораторных приемов протезирования полными съемными протезами, а также разработка альтернативного, более щадящего, чем при использовании имплантатов метода ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с неблагоприятными клинико-анатомическими условиями протезного ложа все еще остаются актуальными нерешенными задачами для практической ортопедической стоматологии.

Целью настоящей работы является повышение эффективности ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа на верхней и нижней челюсти.

Задачи исследования

1) исследование топографии костной основы и структурной организации мягкого покрова протезного ложа на беззубой верхней челюсти в зоне перехода твердого нёба в мягкое;

2) разработка новых комплектов стандартных оттискных ложек на основании использования параметров рабочих индивидуальных для снятия наиболее качественных предварительных оттисков с беззубых челюстей; изучение особенностей клинических условий протезирования у лиц пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и их систематизация для практической ортопедической стоматологии; разработка методики припасовки индивидуальных ложек и установления оптимальных границ базисов полных съемных протезов на верхней и нижней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми клиническими условиями для протезирования; обоснование методики установления оптимального центрального соотношения беззубых челюстей и межальвеолярной высоты при глотании с использованием электромиографии жевательных мышц, ортопантомографии и компьютерной томографии ВНЧС у лиц пожилого и старческого возраста; разработка целесообразной методики постановки искусственных зубов в полных съемных протезах у лиц пожилого и старческого возраста при тяжелых клинических условиях протезного ложа в средне-анатомических артикуляторах «RATIONAL» (Dentsply, Германия), «3-DIMENSION» (Keystone articulator, Тайвань) и биофункциональном «STRATOS-ЗОО» (Ivoclar); разработка методики повторного протезирования больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов при наличии подвижного альвеолярного гребня; разработка методики повторного протезирования больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов на беззубой нижней челюсти, необоснованно долго пользующихся без замены одним полным съемным пластиночным протезом; разработка алгоритма ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа; изучение результатов ортопедического лечения больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа с применением собственных методик протезирования; определение показаний к применению оптимизированных методик ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа; разработка практических рекомендаций для врачей стоматологов-ортопедов по протезированию пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа.

Новизна исследования

Впервые изучены и систематизированы особенности клинических условий протезирования в пожилом и старческом возрасте при полной потере зубов.

Впервые изучены особенности топографии костной основы протезного ложа в задней трети твердого нёба и структурная организация его мягкого покрова у пациентов с полной потерей зубов. Впервые предложена собственная методика припасовки индивидуальных ложек на верхней и нижней челюсти по деформации, приклеенной к их краю, истонченной полоски воска, позволяющая установить оптимальные границы базисов полных съемных протезов по всему периметру протезного ложа.

Впервые обоснована более целесообразная, чем общеизвестная, методика функционального оформления дистального края базиса полного съемного протеза на беззубой верхней челюсти. Впервые предложена модифицированная методика установления оптимальной межальвеолярной высоты и центрального соотношения челюстей у пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов при глотании на жестких пластмассовых базисах с восковыми окклюзионными валиками.

• Впервые разработана модифицированная методика повторного протезирования пациентов при наличии подвижного гребня на альвеолярном отростке верхней и альвеолярной части нижней челюсти.

• Впервые разработана собственная методика повторного протезирования больных, необоснованно долго пользующихся одним полным съемным протезом на нижней челюсти с тяжелыми клиническими условиями протезного ложа.

• Впервые разработан алгоритм ортопедического лечения больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа.

Практическая значимость работы

Использование результатов диссертационного исследования в практической работе врачей стоматологов-ортопедов будет способствовать повышению эффективности ортопедического лечения больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа.

Получены два патента на изобретение: «Способ установления оптимальных границ базисов полных съемных протезов верхней и нижней челюстей при неблагоприятных клинических условиях протезного ложа» (Патент на изобретение № 2274429 от 20.04.2006 г., соавтор Г.Л.Саввиди) и «Способ протезирования на беззубой нижней челюсти с повторением рельефа внутренней поверхности базиса старого протеза у пациентов с неблагоприятными клиническими условиями протезного ложа» (Патент на изобретение № 2293541 от 20.02.2007 г.).

Предложенные способы позволяют обеспечить надежную стабилизацию полных съемных протезов при самых тяжелых клинических условиях протезного ложа, минимизировать травматическое действие базиса протеза и способствовать сокращению сроков адаптации к последним.

При применении стандартных ложек из разработанного собственного комплекта для предварительных оттисков, индивидуальные ложки, изготовленные по полученным таким моделям, вследствие более высокой точности, могут служить в качестве жестких базисов, предусмотренных в предлагаемой методике протезирования, что сокращает число посещений пациентом клиники и уменьшает стоимость лечения

Объемное моделирование полных съемных протезов в нашей модификации предотвращает чрезмерное попадание пищи под базисы и более оптимально устраняет нарушения параметров лица.

Использование модифицированной нами методики постановки зубов в среднеанатомических артикуляторах после пространственной ориентации моделей под контролем лицевой дуги способствует достижению эстетического оптимума полных съемных протезов у пациентов пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности клинических условий протезирования полной потери зубов в пожилом и старческом возрасте.

2. Клинико-морфологическое обоснование целесообразности функционального оформления дистального края базиса верхнего полного съемного протеза.

3. Алгоритм ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа.

4. Методика припасовки индивидуальных ложек для установления оптимальных границ базисов полных съемных протезов по всему периметру протезного ложа на верхней и нижней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми клиническими условиями протезного ложа.

5. Результаты ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа с использованием оптимизированных методик протезирования.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику ортопедического отделения стоматологической поликлиники Тверской медицинской академии, в Тверских городских и районных стоматологических поликлиниках, в клинике кафедры стоматологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО ТГМА МЗ РФ, в стоматологической поликлинике НУЗ Дорожная клиническая больница ст. Ярославль ОАО «РЖД».

Материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций слушателям циклов тематического усовершенствования, при обучении студентов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре ортопедической стоматологии ТГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены:

• на VII съезде ассоциации СтАР (Москва, 2002 г.);

• на IX съезде СтАР (Москва, 2004 г.);

• на научно-практической конференции ассоциации стоматологов Тверской области (Тверь, 2004 г.);

• на научно-практической конференции ассоциации стоматологов Ярославской области (Ярославль, 2005 г.);

• на научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА (Тверь, 2006 г.);

• на научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Х.А. Каламкарова (Москва, 2007 г.);

• на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Т.Т. Школяр (Тверь, 2007 г.);

• на XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2010 г.);

• на расширенном межкафедральном совещании кафедр стоматологического факультета Тверской медицинской академии (Тверь, 2010 г.).

Личный вклад автора

Автором лично проведено планирование исследования, аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработана карта обследования больного с полной потерей зубов. Ортопедическое лечение больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов проводилось лично автором — до 100%. Лично автором проводилось электромиографическое изучение состояния жевательных мышц со старыми съемными протезами и новыми — до 100%. Доля автора в разработке методики припасовки индивидуальных ложек на беззубых челюстях, методик протезирования при подвижном альвеолярном отростке и наличии складок слизистой на протезном ложе — до 90%. Автором лично разработана методика протезирования больных, необоснованно долго пользовавшихся одними полными съемными протезами, — до 100%. Изучение параметров рабочих индивидуальных ложек и статистическая их обработка — до 85%. Произведены сбор, анализ и обобщение полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации — до 100%. В целом вклад автора — 95,8%.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 10 - в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ, получены патенты на 2 изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель включает 289 источников, из них 174 отечественных и 115 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 268 страницах, иллюстрирована 24 таблицами, 149 фотографиями и рисунками.

ВЫВОДЫ

1. При обследовании беззубого рта 160 пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми клиническими условиями у 146 (91,3%) из них обнаружены III и IV типы атрофии альвеолярной части нижней челюсти по Оксману. Имели место: острые гребни челюстно-подъязычных линий у 54,4%, экзостозы у 10,6%, подбородочно-язычная ость у 18,1%, уплощенный гребень в виде углубления у 45%, продольно расположенные с обеих сторон протезного ложа складки слизистой у 26,9% человек. Значительная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти по III и IV типу классификации Оксмана выявлена у 138 (91,4%) человек. Нёбный торус различной величины и формы имел место у 29%. Вертикальная податливость слизистой твердого нёба слабо была представлена у 72,8% и не была выражена у 21,8% пациентов.

2. У лиц пожилого и старческого возраста, необоснованно долго пользующихся одними полными съемными протезами, в 26,2% случаев обнаружен подвижный альвеолярный гребень на верхней и нижней челюсти.

3. Изучение особенностей строения костной основы протезного ложа на беззубой верхней челюсти в задней трети твердого нёба методом математического моделирования выявило разную величину полулунных изгибов краевого гребня горизонтальных нёбных пластинок и задней носовой ости, что говорит о целесообразности функционального определения адекватной длины и конфигурации дисталь-ной границы базиса полного съемного протеза верхней челюсти.

4. Разработанные нами комплекты стандартных оттискных ложек для беззубых челюстей, по нашим клиническим наблюдениям, более пригодны для получения предварительных оттисков, чем стандартные ложки отечественного промышленного производства. В отличие от последних, комплект верхних ложек имеет разной высоты свод, а нижних - в дистальных отделах изогнуты под углом 135-140°.

5. Предлагаемая методика припасовки индивидуальных ложек, как на верхней, так и на нижней челюсти, более эффективна, чем методики, основанные на смещении ложки при проведении функциональных проб, в том числе и методика Ф. Гербста.

6. Получение функционального оттиска с беззубой верхней челюсти без предварительного максимального оттеснения слизистой в зоне перехода твердого нёба в мягкое, в случае отсутствия вертикальной податливости, сохраняет его подвижность и способствует образованию надежного замыкающего клапана.

7. У пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями для протезирования наиболее совершенной методикой получения функционального оттиска следует признать методику объемного моделирования наружной поверхности и внутренней альвеолярной части базисов полных съемных протезов с применением силиконовых оттискных масс.

8. Предложенная методика установления адекватной величины нижнего отдела лица и центрального соотношения челюстей на жестких пластмассовых базисах и восковых окклюзионных валиках под контролем глотания у лиц пожилого и старческого возраста позволяет добиться оптимального центрального положения головок нижней челюсти в нижнечелюстныхямках, подтвержденного данными компьютерной томографии и ЭМГ жевательных мышц.

9. Постановка зубов в полных съемных протезах у лиц пожилого и старческого возраста в среднеанатомических артикуляторах, в которых возможен контроль и коррекция межокклюзионных зубных контактов не только в вертикальной, но также трансверзальной и сагиттальной плоскостях, оказалась наиболее приемлемой и целесообразной.

10. Оптимизированные нами методики ортопедического лечения полной потери зубов показаны лицам пожилого и старческого возраста со значительной атрофией челюстей, у которых невозможно применение дентальной имплантации по причине дефицита костной ткани для установления последних, наличия в этом возрасте, как правило, двух и более соматических заболеваний, а также для тех, кому она не доступна из соображений экономического характера.

11. Разработанный алгоритм ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа в сочетании с предложенными методиками протезирования при подвижном альвеолярном гребне и необоснованно долгом пользовании одним полным съемным протезом нижней челюсти позволяет добиваться положительного результата лечения в целом у всех пациентов этого возраста.

12. Электромиография жевательных мышц при повторном протезировании больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа может быть использована для оценки результатов ортопедического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения эффективности ортопедического лечения больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями для протезирования предлагаются следующие практические рекомендации.

1. До начала протезирования необходимо изучить психологическую настроенность пациентов на предстоящее ортопедическое лечение. 2., Информировать больных об имеющихся у них тяжелых клинических условий для протезирования: и трудностях,. связанных с привыканием к протезам.

3. У пожилых и старческого возраста пациентов при повторном протезировании следует шире применять базисы старых протезов для получения предварительных оттисков:, поскольку в отличие от стандартных ложек в; них учитываются характер и степень атрофии челюсти.

4. Обязательное изготовление* жестких индивидуальных ложек из прозрачной пластмассы для визуального определения зон повышенного давления, на ткани протезного ложа, а их припасовку проводить по нашей методике, позволяющей установить оптимальную длину краев базиса протеза по всему периметру, .как на верхней; так и на нижней челюсти.

5. Проводить оформление и определение ширины будущих искусственных зубных рядов на восковых окклюзионных валиках, установленных на жестких базисах,. в зависимости от величины языка и установленной оптимальной межальвеолярной высоты с целью исключения ограничения движений языка и болей под базисом протеза.

6. У пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов обязательно применение на обеих челюстях методики объемного моделирования наружных поверхностей базисов протезов в нашей модификации с целью использования оптимального протезного пространства, улучшения устойчивости протезов и создания в полости рта более комфортного состояния, чем при произвольном их моделировании.

7. Постановку зубов в полных съемных протезах следует проводить в среднеанатомических артикуляторах только при пространственной их ориентации в межрамном пространстве с помощью лицевой дуги.

8. При значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти в боковых её отделах лучше использовать зубы с широкой жевательной поверхностью, поскольку они более благоприятны для статики протезов.