Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Психические расстройства у лиц пожилого возраста (клинико-эпидемиологический, социометрический и организационный аспекты)

На правах рукописи

Максимова Наталья Евгеньевна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА (КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ, СОЦИОМЕТРИЧЕСКИЙ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ АСПЕКТЫ)

И 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение 14 00 18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003071268

Работа выполнена в ГОУ ВГ10 «Тверская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Хрптинин Дмитрий Федорович,

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Чуркнн Александр Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кнндрас Галина Петровна;

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Кучеренко Владимир Захарович;

доктор медицинских наук, профессор Курашов Андреи Сергеевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита состоится « » 2007 года в « » часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208 122 01 при Федеральном Государственном Учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (127486, г Москва, ул Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное Бюро медико-социальной экспертизы» (127486, г Москва, ул Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишпн Л Е

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Современная демографическая ситуация, характеризующаяся прогрессирующим постарением населения и высокой распространенностью психической патологии в группах населения пожилого возраста, диктует необходимость разработки новых и совершенствования существующих форм геронтопсихиатрической помощи

Планирование и разработка новых принципов формирования и функционирования специализированной психиатрической службы основывается на результатах клинико-эпидемиологических исследований (Ротштейн В Г, 1977-1995, Чуркин А А, 1989-1998, Александровский Ю А, 1992, Положий Б С , 1996, Ястребов В С , 1998, Sartorius N et al, 1980-1986, Hafner H et al, 1982, Hirschfeld R.M et al, 1982, Jones В E et al, 1986, и др.) Однако подробная эпидемиологическая характеристика распространенности и структуры психических расстройств среди пожилого населения РФ до настоящего времени отсутствует. Тем более что имеющаяся социальная инфраструктура, методы диспансерного наблюдения и другие факторы изменяют контингент лиц, страдающих психическими расстройствами, а полученные десятилетия назад данные представляют в настоящее время лишь исторический факт

Как свидетельствует опыт экономически развитых стран, современный уровень оказания населению геронтопсихиатрической помощи может быть достигнут лишь путем создания системы специализированных служб, обеспечивающих комплексное медицинское и социальное обслуживание лиц пожилого и старческого возраста

Между тем, в нашей стране специализированная геронтопсихиатрическая помощь осуществляется лишь в условиях подразделений психиатрических стационаров и интернатов министерства здравоохранения и социальной защиты В то же время, основная часть лиц пожилого и старческого возраста, страдающих психическими расстройствами, проживающая в населении, лишена возможности получить амбулаторную специализированную помощь

Пожилые психически больные, обращающиеся в ПНД, как правило, не выделены в отдельную группу специализированного обслуживания, а обслуживаются на общих психиатрических участках В таких условиях им не может быть обеспечен современный уровень лечебно-диагностической помощи, не могут быть также организованны необходимые профилактические и реабилитационные мероприятия

Опыт работы психоневрологических диспансеров, кроме того, показал, что в поле зрения психиатров попадают в основном лишь пожилые больные, страдающие наиболее тяжелыми формами психической патологии в состоянии развернутых психозов и в состоянии деменции Что же касается пожилых лиц, страдающих непсихотическими формами психической патологии, которые по данным проведенных популяционных клинико-эпидемиологических исследований превалируют в общем населении, то они практически лишены возможности получить необходимую помощь

На протяжении ряда последних лет в нашей стране были созданы в порядке эксперимента подразделения, представляющие отдельные звенья системы специализированной геронтопсихиатрической помощи В частности, специализированные геронтопсихиатрические кабинеты были открыты в структуре ПНД (В А Концевой, В С Ястребов, А Е Огнев, 1987) и общесоматической поликлиники (С И Гаврилова, НМ Михайлова, 1986)

Вместе с тем, до настоящего времени не изучена динамика распространенности психических расстройств у лиц пожилого возраста, оказавшихся в новых социально-экономических условиях Данные об истинной распространенности психических расстройств среди лиц пожилого и старческого возраста весьма ограничены и разноречивы Существующие системы оказания специализированной геронтопсихиатрической помощи требуют значительной коррекции, с учетом изменившейся демографической и социально-экономической ситуации в стране Отсюда возникает необходимость сформулировать рекомендации по созданию служб, обеспечивающих специализированное обслуживание этих контингентов больных в современных условиях 4

Цель исследования. Научное обоснование и разработка основных направлений оптимизации геронтопсихиатрической помощи в современных социально-экономических условиях, на основе изучения клинико-эпидемиологических, социометрических, структурно-динамических показателей у страдающих психическими расстройствами больных пожилого и старческого возраста,

Задачи исследования: 1 Провести клинико-статистический анализ динамики показателей заболеваемости и болезненности психическими расстройствами лиц пожилого возраста

2 Осуществить долгосрочный прогноз первичной и общей заболеваемости психическими расстройствами населения пожилого возраста

3 Выявить влияние социо-демографических факторов на структурно-динамические особенности психических расстройств у лиц пожилого и старческого возраста

4 Определить взаимозависимости показателей социального функционирования и качества жизни с характером психопатологических расстройств у больных пожилого и старческого возраста и формами оказания им психиатрической помощи

5 Выделить приоритетные формы оказания психиатрической помощи лицам пожилого и старческого возраста на основе сравнительного анализа эффективности деятельности геронтопсихиатрического кабинета и общего психиатрического участка

6 На основе полученных данных, разработать конкретные направления оптимизации психиатрической помощи пожилому населению в новых социально-экономических условиях

Научная новизна. В результате проведенного исследования, на основе комплексного медико-социального подхода получены подробные эпидемиологические данные о распространенности психических расстройств среди пожилого населения и осуществлен прогноз динамики психических расстройств на ближайшие 10 лет Прослежено влияние различных социо-демографических факторов на психические расстройства у лиц пожилого и

5

старческого возраста в сравнительно-динамическом аспекте Впервые, применяя способ оценки показателей социального функционирования и качества жизни, основанный на количественных параметрах, осуществлен анализ влияния на эти параметры различных форм оказания психиатрической помощи у геронтологического контингента На основе сравнительного анализа эффективности деятельности различных форм психиатрических учреждений, выделены приоритетные формы наблюдения и лечения геронтопсихиатрических больных, составившие основу разработанных рекомендаций по основным направлениям оптимизации психиатрической помощи лицам пожилого и старческого возраста

Практическая значимость исследования. Полученные данные позволят значительно восполнить дефицит представлений о динамике распространенности и клинической структуре психических расстройств среди населения старших возрастных групп, их клинической и социально-демографической характеристике, что ориентирует врачей-психиатров в их повседневной деятельности Полученные данные о динамике общей и первичной заболеваемости психическими расстройствами населения старших возрастных групп представляют собой информационную базу федерального и территориального уровня, что может быть использовано для планирования и разработки практических мероприятий, многопрофильных программ различных уровней и оказать влияние на формирование психического здоровья пожилого населения РФ Результаты данной работы смогут послужить методологической основой для дальнейших эпидемиологических исследований состояния психического здоровья старших возрастных групп населения в различных регионах

Внедрение результатов исследования в практику: Основные положения, разработанные в диссертации, применяются в практической работе врачей Республиканской клинической психиатрической больницы Минздрава Республики Башкортостан, Республиканской клинической психиатрической больницы Минздрава Чувашской Республики, Владимирской областной

психиатрической больницы № 1, Краснодарской городской психиатрической

6

больницы, Тверского областного клинического психоневрологического диспансера Результаты исследования включены в программу обучения на циклах усовершенствования и специализации врачей на кафедре психиатрии ГОУ ВПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ и СР РФ Изданы методические рекомендации для врачей-психиатров

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на 5 Всемирном конгрессе психиатров - Гамбург, 1999 г, 13 съезде психиатров России - Москва, 2000 г, Межрегиональной научно-практической конференции психиатров - Рязань, 2002г, Российской научной конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи клинические и социальные аспекты» - Москва, 2004 г, Пленуме Правления Российского общества психиатров - Москва, 2004 г, 14 съезде психиатров России Москва, 2005 г, Научно-практической конференции врачей-психиатров Московской области - г Орехово-Зуево, 2006 г, 2-ом Национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психической здоровье» - Москва, 2006 г

Публикация материалов исследования: Основные положения исследования содержатся в 26 опубликованных работах, список которых приводится в конце автореферата, в том числе в монографии

Структура и объем диссертации: Основной текст диссертации изложен на 377 машинописных страницах Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, включающих собственные исследования, заключения и выводов В списке литературы приведены 392 наименований источников (в том числе 99 отечественных и 293 иностранных), таблиц -107, иллюстраций -76

Основные положения, выносимые на защиту: 1 Представлены результаты сравнительного клинико-статистического анализа динамики показателей заболеваемости и болезненности психическими расстройствами лиц пожилого и старческого возраста и их прогноз

2 Выявлено влияние социо-демографических факторов на структурно-динамически е особенности психических расстройств у лиц пожилого и старческого возраста

3 Определены взаимозависимости показателей социального функционирования и качества жизни с характером психопатологических расстройств у больных пожилого и старческого возраста и формами оказания им психиатрической помощи

4 Проведен сравнительный анализ эффективности оказания психиатрической помощи лицам пожилого и старческого возраста в условиях геронтопсихиатрического кабинета и общего психиатрического участка

5 Разработаны основные направления оптимизации психиатрической помощи пожилому населению в новых социально-экономических условиях

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Структура исследования: Исходя из цели и задач, в работе разработана модель поэтапного проведения исследования, результаты которого явились определяющими для разработки научных подходов к оптимизации оказания геронтопсихиатрической помощи

На первом этапе проведен анализ клинико-статистических данных, показывающих структурно-динамические особенности психических заболеваний, наблюдающихся в пожилом и старческом возрасте в сравнительном аспекте (для РФ в целом и для Тверской области)

На втором этапе научно обоснован прогноз заболеваемости и болезненности психическими расстройствами населения пожилого возраста в Тверской области и в целом по РФ

На третьем этапе проведен сравнительный анализ социально-демографических, соматических, клинико-психопатологических факторов и показателей качества жизни в группах лиц пожилого и старческого возраста, наблюдавшихся в поликлиниках общего профиля, не страдающих психическими расстройствами и в психоневрологическом диспансере, в том числе в геронтопсихиатрическом кабинете

На четвертом этапе выполнена сравнительная оценка показателей качества оказываемой психиатрической помощи на общих психиатрических участках и в специализированном геронтопсихиатрическом кабинете, а также разработана модель оптимизации геронтопсихиатрической помощи на примере Тверской области

Инструменты и методы исследования: В качестве основных инструментов исследования использовалась "Карта для клинико-эпидемиологических исследований лиц пожилого и старческого возраста", включающая социодемографические сведения, данные анамнеза, клиническую часть с характеристикой синдромов и диагноза заболевания (по МКБ-10) Указанная карта была дополнена сведениями о длительности наблюдения в областном клиническом психоневрологическом диспансере (ОКПНД), изменении диагноза и психического состояния в ходе наблюдения, объеме оказываемой помощи, частоте и длительности госпитализаций в психиатрическую больницу (ПБ), изменениях адаптационных возможностей Сведения, полученные при использовании данного инструмента, позволили выявить структуру и особенности психических заболеваний геронтологических больных, наличие сопутствующих заболеваний, половозрастную структуру исследуемого контингента, влияние неблагоприятных социальных и биологических факторов на формирование и динамику психических расстройств, эффективность оказываемой помощи Полученные результаты послужили основными ориентирами в разработке рекомендаций по совершенствованию оказания геронтопсихиатрической помощи

Поскольку в современной психиатрии одним из важных показателей здоровья человека, его адаптации в изменяющихся условиях макро- и микросоциума является социальное функционирование и качество жизни, для оценки указанных показателей использован специальный опросник За основу был принят опросник, разработанный Шмуклером А Б (1999 г), в котором оцениваются такие стороны социального функционирования, как трудовая активность, физическая и интеллектуальная трудоспособность, дневная активность, круг общения и характер общения с окружающими, а также

9

материальное и семейное положение обследуемого Для оценки субъективной составляющей качества жизни, в целом, учитывается степень удовлетворенности своим состоянием и социальным положением Учитывая, тот факт, что оценка качества жизни в структуре исследования является лишь его частью, анализируя социальное функционирование, мы оценивали его, учитывая перечисленные выше параметры, в целом как низкое, среднего уровня и нормальное Качество жизни мы также оценивали по трем степеням удовлетворенности жизнью в целом, а именно полностью удовлетворен, частично удовлетворен и не удовлетворен

Для сравнения эффективности работы общих психиатрических участков и специализированного геронтопсихиатрического кабинета ОПНД, нами был проведен сравнительный анализ качества психиатрической помощи Оценка качества оказываемой помощи больным проводилась на основе анализа традиционных показателей (параметры первого ранга)- своевременность и правильность постановки диагноза, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, исходы заболевания (положительная динамика или стабилизация болезненного состояния), возможность своевременного выявления групп риска, показатель адаптации больных, продолжительность наблюдения у психиатра, частота госпитализаций в ПБ

Параметры первого ранга в большей степени оказывают непосредственное влияние на показатель эффективности, т е , напрямую зависят от квалификации и специализации персонала, объема проводимых исследований, возможности систематического наблюдения, проведения адекватной комплексной и последовательной терапии и реабилитации, поэтому их можно условно отнести к облигатным показателям или параметрам первого ранга

Кроме того, как показатели эффективности обслуживания больных, в целом, оценивались параметры социального функционирования и качества жизни больных в сравнительно-динамическом аспекте Изменения качества жизни, связанные с оказанием психиатрической помощи пациенту, мы условно обозначили критериями второго ранга, поскольку уровень качества жизни обусловливается не только психическим состоянием 10

В последние годы, в связи с реформированием системы здравоохранения и переходом от патернализма к антропоценгризму, при совершенствовании подходов к оказанию психиатрической помощи в отечественных исследованиях подобного рода встает вопрос о правомерности использования в качестве критериев качества оказываемой помощи оценку последней самим пациентом и его родственниками С нашей точки зрения, оценка качества обслуживания пациентами пожилого и старческого возраста может рассматриваться как приемлемый критерий лишь в определенных случаях, а именно, когда речь идет о сохранности когнитивных функций при отсутствии измененного аффекта Оценка качества обслуживания родственниками больного в большей степени достоверна, однако, и в этих случаях также необходимо учитывать актуальный психофизический статус опрашиваемого лица Поскольку в подавляющем большинстве случаев у обследованных нами больных имелись указанные выше психические нарушения, опрос больных для оценки качества оказываемой психиатрической помощи не проводился Что касается опроса родственников больных, то мы сочли данный метод правомерным, учитывая, что 76% из опрошенных родственников являлись детьми или внуками пациентов, и все опрошенные не страдали какими-либо психическими расстройствами При этом, учитывая опыт предыдущих исследователей, давший позитивные результаты, мы использовали изучение мнения родственников больных Для этого был использован опросник по оценке удовлетворенности родственника психически больного деятельностью психического стационара (ВОЗ, 1994), модифицированный нами с учетом того фактора, что опрашивались родственники не стационарного больного, а наблюдаемого в ОПНД Полученные с помощью указанного выше опросника, данные были условно обозначены как критерии третьего ранга

В качестве основных методов исследования использовались клинико-статистический, социально-демографический, организационного

моделирования, клинико-эпидемиологический (в том числе сравнительно-эпидемиологический), клинико-психопатологический, математико-статистический

В процессе статистической обработки полученных материалов использовались

- методы описательной статистики (расчет средней, ее среднего квадратичного отклонения и стандартной ошибки, а также статистической значимости различий средней и ее ошибки по критерию Стьюдента для абсолютных и относительных величин, экстенсивные показатели),

- коэффициенты корреляции по методу Пирсона,

- тест Колмогорова-Смирнова для проверки наличия нормального распределения,

- оценка вероятности выбранных критериев по их частоте и оценка значимости расхождений между сравниваемыми критериями, для расчета которых мы использовали формулы Е С Вентцеля, Л А Овчарова (1988),

для сравнения средних значений использовался тест непараметрического сравнения двух независимых выборок - и-тест по методу Манна и Уитни,

- для множественного сравнения средних значений мы использовали Н-тест по методу Крускала и Уоллиса Этот тест является модификацией и-теста Манна и Уитни на случай более двух независимых выборок Он также базируется на общей ранговой последовательности значений всех выборок

Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета 8РБ8-12 О

Объект исследования: Исходя из поставленной цели и задач, было

обследовано несколько групп различного контингента Общее количество

обследованных лиц составило 3463 наблюдения Для сравнительного анализа

социальных показателей и показателей качества жизни у лиц пожилого

возраста не страдающих психическими расстройствами и у лиц с психическими

заболеваниями, методом сплошного исследования была обследована группа

лиц пожилого и старческого возраста (от 60 лет и старше), не имеющих

признаков психической патологии Исследования были проведены в районных

поликлиниках №6 и №8 г Твери Данная (контрольная) группа составила 549

человек или 15,85% от всего обследованного материала Вторую группу (827 12

человек (23,88%)) составили больные с психическими расстройствами пожилого и старческого возраста, находящиеся под наблюдением на общих психиатрических участках Тверского ОКПНД Третью группу (2087 человек (60,27%)) составили также больные психическими расстройствами, находящиеся под наблюдением специализированного геронтопсихиатрического кабинета Тверского ОКПНД

В целом, в исследовании преобладали женщины (67,63%), что отражает общепопуляционные данные демографической ситуации для старшей возрастной группы

Проведенный предварительный анализ материала показал, что структура отобранного для обследования контингента, приемлема для решения, поставленных задач исследования В целом, материал по социально-демографическим, клиническим данным и данным о частоте соматической патологии у лиц пожилого и старческого возраста, соответствует общестатистическим данным и результатам предыдущих исследований Контрольная группа оказалась наиболее благополучной по социальным показателям, что дает возможность анализа влияния различных средовых факторов на формирование и динамику психических расстройств в сравнительном аспекте

Группа пациентов специализированного геронтопсихиатрического кабинета наиболее «специфична», т е обладает характерными половозрастными особенностями и особенностями структуры психических расстройств, наиболее часто встречающихся у лиц пожилого и старческого возраста

Геронтологическая группа пациентов общего психиатрического участка отличается как по социально-демографическим, так и по структурно-нозологическим признакам от группы пациентов геронтопсихиатрического участка, что является обоснованием необходимости сравнительного анализа диагностических, лечебно-профилактических и организационных подходов для определения наиболее эффективных мероприятий по обслуживанию геронтопсихиатрического контингента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В РФ и Тверской области за 1994-2004 гг наблюдался рост абсолютного числа больных психическими расстройствами среди лиц 60 лет и старше, но в Тверской области он был более выраженным При этом увеличились контингенты больных психозами и состояниями слабоумия и непсихотическими психическими расстройствами

В структурах психически больных в РФ и Тверской области имеются определенные различия в РФ более половины составляют больные психозами и состояниями слабоумия, в Тверской области - больные непсихотическими психическими расстройствами, несколько меньше половины приходится в РФ на больных непсихотическими расстройствами, в Тверской области наоборот, -на больных психозами и состояниями слабоумия (таблицы 1 -2)

Таблица 1

Показатели общей заболеваемости психическими расстройствами лиц 60 лет и старше в Российской Федерации в 1994-2004 гг. (форма №10)

Число больных на 100000 населения Темпы роста (в % к предыдущему году)

психические расстройства - всего психозы и состояния слабоумия ¡непсихотические расстройства психические расстройства - всего психозы и состояния слабоумия ненсихоти-ческие расстройства

1994 2230,8 1277,7 762,5 100,0 100,0 100,0

1995 2251,3 1297,5 790,6 100,9 101,5 103,7

1996 2237,2 1262,7 815,6 99,4 97,3 103,2

1997 2177,2 1196,0 817,0 97,3 94,7 100,2

1998 2199,3 1210,2 844,8 101,0 101,2 103,4

1999 2059,6 1178,2 765,0 93,6 97,4 90,6

2000 2026,3 1171,1 742,7 98,4 99,4 97,1

2001 2091,1 1170,0 812,2 103,2 99,9 109,4

2002 2203,1 1196,0 887,9 105,4 102,2 109,3

2003 2282,6 1252,0 911,4 103,6 104,7 102,6

2004 2405,4 1282,0 1005,4 105,4 102,4 110,3

Темп роста за 1994-1999 гг (%) 92,3 92,2 100,3

Темп роста за 1999-2004 гг (%) 116,8 108,8 131,4

Темп роста за 1994-2004 гг (%) 107,8 100,3 | 131,9

Таблица 2

Показатели общей заболеваемости психическими расстройствами лиц 60 лет и старше в Тверской области в 1994-2004 гг. (форма №10)

Число больных на 100000 населения Темпы роста (в % к предыдущему году)

психические >асстройства всего психозы и состояния слабоумия непсихотические расстройства психические расстройства всего психозы и состояния слабоумия непсихотические расстройства

1994 2678,5 1228,9 1313,8 100,0 100,0 100,0

1995 2849,4 1224,2 1493,3 106,4 99,6 113,7

1996 3488,6 1290,0 2051,0 122,4 105,4 137,3

1997 2923,0 1311,7 1470,4 83,8 101,7 71,7

1998 3135,6 1342,6 1648,5 107,3 102,4 112,1

1999 3291,1 1467,3 1701,1 105,0 109,3 103,2

2000 3372,0 1373,6 1873,7 102,5 93,6 110,1

2001 3304,7 1415,2 1753,7 98,0 103,0 93,6

2002 3347,9 1427,0 1779,7 101,3 100,8 101,5

2003 3408,1 1530,2 1743,1 101,8 107,2 97,9

2004 3666,1 1558,2 1955,5 107,6 101,8 112,2

Темп роста за 1994-1999 1Г(%) 122,9 119,4 129,5

Темп роста за!999-2004 гг (%) 111,4 106,2 115,0

Темп роста за 1994-2004 гг (%) 136,9 126,8 148,8

На динамику показателей общей заболеваемости психическими расстройствами, естественным образом, повлияла динамика абсолютного числа больных, но в Тверской области заметное влияние на увеличение или уменьшение уровней общей заболеваемости лиц 60 лет и старше оказал тот фактор, что при росте абсолютного числа больных численность населения этой группы уменьшилась Тем не менее, показатели общей заболеваемости в РФ и Тверской области за весь исследуемый период возросли в той или иной мере по всем психическим расстройствам, по группам психозов и состояний слабоумия и непсихотических психических расстройств

В динамике показателей общей заболеваемости по широкому кругу расстройств за 1999-2004 гг среди лиц 60 лет и старше выявилось, что и в РФ,

и в Тверской области существенно возросли уровни общей заболеваемости органическими расстройствами в целом, в том числе органическими психозами и/или слабоумием (особенно высокие темпы роста у показателей общей заболеваемости сосудистой деменцией и другими формами старческого слабоумия), а также органическими непсихотическими расстройствами В группе психозов и состояний слабоумия за 5-летие в той или иной мере снижались уровни общей заболеваемости эпилепсией с психозом и/или слабоумием, шизофреническими расстройствами (в основном, собственно шизофренией), острыми и преходящими неорганическими психозами, аффективными психозами В группе непсихотических расстройств возрастали уровни общей заболеваемости аффективными непсихотическими расстройствами и расстройствами зрелой личности и поведения у взрослых (Тверская область), невротическими расстройствами в целом (РФ) Существенно снизились и без того небольшие уровни общей заболеваемости у лиц 60 лет и старше в РФ и области поведенческими синдромами

С 1994 по 2004 г в РФ и Тверской области имел место значительный рост абсолютного числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства среди лиц 60 лет и старше. При этом существенно возросло число впервые выявленных больных психозами и состояниями слабоумия и непсихотическими психическими расстройствами

В структуре больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства в РФ и Тверской области имеются различия в области больше, чем в РФ доля больных непсихотическими психическими расстройствами и меньше доля больных психозами и состояниями слабоумия Вместе с тем, в старшей возрастной группе, как в РФ так и в области, среди всех впервые выявленных доминируют больные с органической патологией -до 80% и более, причем доля таких больных заметно возросла к 2004 г по сравнению с 1999 г

В Тверской области в 2004 г доля больных с впервые в жизни установленным диагнозом в общем числе зарегистрированных психически

больных выше, чем в РФ, что свидетельствует о более быстром обновлении всего контингента больных в области это может происходить в среднем за 4,9 года (доля впервые выявленных в контингенте больных достигла 20,4%), а в РФ - за 5,9 года (доля составила 16,9%)

Показатели первичной заболеваемости в РФ и Тверской области за период 1994-2004 гг возросли по всем психическим расстройствам, по группе психозов и состояний слабоумия и непсихотическим психическим расстройствам (таблица 3)

Таблица 3

Показатели первичной заболеваемости психическими расстройствами лиц 60 лет и старше в Российской Федерации в 1994-2004 гг. (форма №10)

Число больных на 100000 населения Темпы роста (в % к предыдущему году)

психические расстройства всего психозы и состояния слабоумия непсихотические расстройства психические расстройства - всего психозы и состояния стабоумия непсихотические расстройства

1994 235,7 109,4 123,6 100,0 100,0 100,0

1995 227,5 114,4 111,5 96,5 104,6 90,2

1996 229,7 109,0 117,6 101,0 95,3 105,5

1997 238,8 108,5 128,0 104,0 99,5 108,8

1998 251,4 115,6 134,6 105,3 106,5 105,2

1999 247,9 117,4 129,8 98,6 101,6 96,4

2000 265,4 125,2 139,0 107,1 106,6 107,1

2001 283,3 128,6 154,0 106,7 102,7 110,8

2002 323,7 146,9 176,1 114,3 114,2 114,4

2003 331,0 151,2 179,1 102,3 102,9 101,7

2004 407,6 167,5 239,3 123,1 110,8 133,6

Темп роста за 1994-1999 гг (%) 105,2 1073 105,0

Темп роста за 1999-2004 гг (%) 164,4 142,8 184,4

Темп роста за 1994-2004 гг (%) 172,9 153,1 193,6

В динамике показателей первичной заболеваемости (Таблица 4) по широкому кругу расстройств за 1999-2004 гг среди лиц 60 лет и старше выявились заметные различия В РФ значительно выросла первичная заболеваемость психическими расстройствами в целом, по группе психозов и

17

состояний слабоумия и непсихотическим психическим расстройствам В Тверской области в небольшой степени возросла общая заболеваемость и первичная заболеваемость непсихотическими психическими расстройствами, снизилась несколько первичная заболеваемость психозами и состояниями слабоумия

Вместе с тем и в РФ, и в Тверской области значительно возросли уровни первичной заболеваемости органическими расстройствами в целом, в том числе органическими психозами и/или слабоумием (включая сосудистую деменцию и другие формы старческого слабоумия), а также органическими непсихотическими расстройствами

Таблица 4

Показатели первичной заболеваемости психическими расстройствами лиц 60 лет и старше в Тверской области в 1994-2004 гт. (форма №10)

Число больных па 100000 населения Темпы роста (в % к предыдущему году)

психические расстройства всего психозы и состояния слабоумия иепсихоти- ческие расстройства психические расстройства всего психозы и состояния слабоумия непсихотические расстройства

1994 339,8 101,0 238,0 100,0 100,0 100,0

1995 486,9 123,4 362,7 143,3 122,2 152,4

1996 563,0 156,0 406,2 115,6 126,4 112,0

1997 538,0 166,1 371,6 95,6 106,5 91,5

1998 643,6 187,3 455,5 119,6 112,8 122,6

1999 716,4 253,6 462,8 111,3 135,4 101,6

2000 793,4 245,6 547,3 110,7 96,8 118,3

2001 755,2 220,3 534,7 95,2 89,7 97,7

2002 728,8 262,3 466,2 96,5 119,1 87,2

2003 718,8 267,0 451,8 98,6 101,8 96,9

2004 747,8 249,1 497,7 104,0 93,3 110,2

Темп роста за 1994-1999 гг (%) 210,8 251,1 194,5

Темп роста за 1999-2004 гг (%) 104,4 98,2 107,5

Темп роста за 1994-2004 гг (%) 220,1 246,6 209,1

В группе психозов и состояний слабоумия за 5-летие в той или иной мере и

в РФ, и в области снизились уровни первичной заболеваемости эпилепсией с 18

психозом и/или слабоумием, шизофреническими расстройствами, острыми и хроническими неорганическими психозами, аффективными психозами В группе непсихотических психических расстройств в РФ возросли уровни первичной заболеваемости и в целом, и по всем выделенным рубрикам, а в Тверской области возросла только первичная заболеваемость органическими непсихотическими расстройствами, а по всем другим рубрикам заболеваемость снизилась

г 1

Прогноз первичной и общей заболеваемости психическими расстройствами населения пожилого и старческого возраста в РФ и Тверской области к 2015 году выполнен на основе данных о контингентах психически больных, в том числе о больных с впервые в жизни установленным диагнозом, и показателей первичной и общей заболеваемости психическими расстройствами в РФ и Тверской области, сложившимися в стране и области за период 1994-2004 гг Прогнозы выполнены с использованием параболы 1-го порядка по 3 группам расстройств психические расстройства - всего, психозы и состояния слабоумия, непсихотические психические расстройства Приемлемыми результатами признавались такие, при которых среднегодовые темпы роста возможного числа больных или показателей в прогнозируемом периоде оказывались или более низкими, нежели те, что имели место во временном интервале, выбранном по фактическим данным, или превышали их незначительно

Рассчитанный к 2015 году прогноз показателя первичной заболеваемости психическими расстройствами лиц 60 лет и старше в целом по РФ составил 370,4, а в Тверской области - 855,5 на 100 тыс населения В РФ и в Тверской области будет иметь место тенденция замедления темпа роста показателя первичной заболеваемости Возможный уровень первичной заболеваемости психозами и состояниями к 2015 г у лиц старшей возрастной группы может составить в РФ 162,0 на 100 тыс населения, в Тверской области - 355,2, а непсихотическими психическими расстройствами - 211,7 в РФ и 499,8 на 100 тыс населения в Тверской области

Прогноз к 2015 году показателей общей заболеваемости психическими

расстройствами лиц 60 лет и старше в целом по РФ может составить 3184,7, а в

19

Тверской области - 4180,0 на 100 тыс населения В РФ и в Тверской области будет иметь место тенденция замедления темпа роста показателя общей заболеваемости Возможный уровень общей заболеваемости психозами и состояниями к 2015 г у лиц старшей возрастной группы может составить в РФ 1512,0 на 100 тыс населения, в Тверской области - 1823,0, а непсихотическими психическими расстройствами - 1542,2 в РФ и 2150,7 на 100 тыс населения в Тверской области

Одной из задач геронтопсихиатрической службы является выявление неблагоприятных социальных факторов, оказывающих влияние на состояние пациента и проведение определенных мероприятий по устранению или «смягчению» этих влияний Исследуя влияние указанных выше факторов, мы остановились на нескольких, принципиально важных, с нашей точки зрения, моментах Мы рассмотрели влияют ли и, если влияют, то в какой степени, те или иные факторы на возникновение психических расстройств, на возникновение каких форм психических заболеваний преимущественной оказывают влияние те или иные факторы, каково влияние тех или иных факторов на динамику определенных форм психической патологии

Корреляция между неблагоприятными средовыми факторами и формой психической патологии, а также между указанными факторами и отрицательной динамикой психических расстройств оказалась выше у пациентов общего психиатрического участка Данные результаты исследования могут свидетельствовать о том, что эффективность деятельности данного учреждения, направленная на превенцию отрицательного влияния неблагоприятных социальных факторов, может быть оценена как более низкая, по сравнению с эффективностью деятельности специализированного геронтопсихиатрического кабинета, где указанные коэффициенты корреляции оказались ниже Когда речь идет о лицах пожилого и старческого возраста, социальные факторы в большей степени оказывают влияние на динамику психических расстройств, нежели на структуру психической патологии

При решении лечебно-профилактических задач необходимо учитывать степень «патогенности» неблагоприятных социальных факторов, которая, 20

исходя из полученных в данном исследовании коэффициентов корреляции, по возрастанию отрицательного воздействия располагается следующим образом

Наиболее неблагоприятными в отношении отрицательного влияния на психическое состояние являются неблагополучные отношения в семье (коэффициент корреляции г= 0,92), затем следуют семейное положение (г= 0,92), материальный уровень (г= 0,92), возраст (г= 0,92) и пол (г= 0,92) Существенно меньшее влияние на формирование психических расстройств оказывают такие факторы, как уровень образования и профессиональный статус, который имел пациент до выхода на пенсию. В большей степени, у лиц пожилого и старческого возраста, социальные факторы оказывают влияние на динамику эндогенных расстройств, несколько в меньшей степени - на динамику органической патологии, наименее значимы социальные факторы для положительной или отрицательной динамики невротических и личностных расстройств

Проведенное исследование показателей социального функционирования и качества жизни в трех группах лиц пожилого и старческого возраста позволило отметить, что практически для всех лиц пожилого и старческого возраста характерно в большей или меньшей степени выраженности снижение качества жизни При отсутствии психических заболеваний снижение социального функционирования и качества жизни обусловливается возрастным фактором, который в современных условиях неразрывно связан с физиологическими особенностями старения, приводящими к возникновению тех или иных соматических недомоганий, что в свою очередь, приводит к затруднению полноценного функционирования на социальном и бытовом уровне Кроме того, на снижение качества жизни у лиц пожилого и старческого возраста в условиях социально-политической и экономической нестабильности в стране, существенное влияние оказывают социальные факторы Прежде всего, это крайне низкое материальное обеспечение, которое может рассматриваться как косвенное притеснение и унижение человека, получающего в результате многолетнего труда пенсию, размер которой не способен обеспечить даже потребности первой необходимости Кроме того, пожилые люди зачастую

21

вынуждены проживать, в связи с потерей супруга, на иждивении у

родственников, что тоже может служить психотравмирующем фактором, и как

следствие снижать уровень качества жизни Следует также отметить, что,

несмотря на указанные факторы, качество жизни у лиц пожилого и старческого

возраста, не страдающих психическими расстройствами, существенно выше,

чем у лиц той же возрастной категории, страдающих тем или иным

психическим заболеванием

Результаты исследования позволили также сделать ряд следующих

заключений Показатели социального функционирования и качества жизни у

лиц пожилого и старческого возраста существенно ниже в случаях наличия той

или иной психической патологии Наиболее низкие значения показателей

социального функционирования и качества жизни наблюдаются у пожилых

больных шизофренией, инволюционными, аффективными и другими

психозами (диапазон коэффициента корреляции г=0,82-0,9б) Значения

показателей социального функционирования и качества жизни несколько

ближе к нормальным показателям у пожилых людей с органическими

расстройствами, однако, и в этих случаях показатели социального

функционирования и качества жизни резко отличаются от нормальных

значений (диапазон коэффициента корреляции г=0,7б-0,89) Наиболее

приближенные к нормальным значениям показатели социального

функционирования и качества жизни наблюдаются у лиц пожилого и

старческого возраста с невротическими и личностными расстройствами, хотя и

в этих случаях значения рассматриваемых показателей существенно снижены

(диапазон коэффициента корреляции г=0,56-0,69)

Установлено, что при одних и тех же формах психических расстройств

показатели социального функционирования и качества жизни более

благоприятные у лиц пожилого и старческого возраста, находящихся под

наблюдением специализированного геронтопсихиатрического кабинета У

больных той же возрастной категории, находящихся под наблюдением врача-

психиатра общего психиатрического участка, показатели социального

функционирования и качества жизни существенно ниже Проведенный 22

сравнительный анаши структуры, клинико-динамических особенностей психических расстройств и ряда основных показателей эффективности обслуживания пациентов в условиях специализированного геронтопсихиатрического кабинета и в условиях традиционного психиатрического участка позволяет отметить следующее.

При анализе нозологической структуры психических заболеваний исследуемого контингента выделены три основные группы больных: больные шизофренией, инволюционными и другими психозами; больные, страдающие психическими расстройствами органической природы; больные, страдающие невротическими расстройствами и психопатией.

В структуре всего обследованного контингента больных позднего возраста (всего 2914 наблюдений) наибольший процент составили лица с органическими психическими расстройствами (54,70%). Больные шизофренией, инволюционными и другими психозами составили 40,01% наблюдений и лишь в 5:29% случаев были отмечены иные психические расстройства.

Структура различных групп психических заболеваний существенно различалась среди пациентов, наблюдавшихся на общем психиатрическом участке и в специализированном геронтопсихиатрическом кабинете (диаграммы 1-2).

Так, среди геронтологического контингента общего психиатрического участка (диаграмма 1) преобладали больные шизофренией, инволюционными и другими психозами (51,51% наблюдений).

38,21%

51.51% —_ „

аз - органич. р-ва

■ • ПС НИЗЫ

ш . нееротич. р-вэ Диаграмма 1. Структура психических расстройств у пациентов общего психиатрического участка

Пациенты с органическими психическими расстройствами составили 38,25% наблюдений, а липа с невротическими расстройствами и расстройствами личности - 10,28% наблюдений.

Диаграмма 2 Структура психических расстройств у пациентов геронтопсихиатрического кабинета

61,24%

- органич р-вэ ■ -лсихозы Ш - прочие

В группе пациентов находившихся под наблюдением геронтопсихиатрического кабинета наблюдалась противоположная картина (диаграмма 2), В этой группе больных процент пациентов с органическими психическими расстройствами оказался существенно выше, по отношению к лицам с другими формами психической патологии (65,24% наблюдений). Больные шизофренией, инволюционными и другими психозами составили 35,46% наблюдений, а пациенты с психической патологией, отнесенной к прочим расстройствам - 3,3% наблюдений.

При выделении г руппы больных шизофренией, инволюционными и другими психозами мы руководствовались наличием следующих общих признаков; преобладание в клинической картине заболевания продуктивных психопатологических синдромов - аффективных (чаще всего депрессивных), бредовых и галлюцинаторных; принципиальная обратимость или, по крайней мере, тенденция указанных психопатологических синдромов к обратному развитию, отсутствие тенденции к развитию органического слабоумия.

В клинической картине позднего параноида наиболее общей психопатологической особенностью являются бредовые переживания обыденного содержания с малым размахом Бред и галлюцинации при этом проявляются исключительно или преимущественно в условиях проживания больных и направлены, главным образом, на лиц, непосредственно или рядом с ними проживающих Такие больные, как правило, сохраняют удовлетворительную социальную адаптацию и вне сферы бреда не обнаруживают заметных психических отклонений

Отличительной особенностью поздней шизофрении являлось доминирование форм, протекающих с параноидной симптоматикой, в клинической картине которых преобладают бредовые расстройства, галлюцинации и симптомы психического автоматизма Диапазон психопатологических проявлений поздней непрерывной шизофрении определялся 3 типами психических устройств бред, галлюцинации и явления психического автоматизма В структуре паранойяльных синдромов отмечались бредовые идеи отношения, ревности, отравления, преследования, которые складывались в достаточно стойкую бредовую систему с характерными формами бредового поведения больных Наличие бредовых расстройств сочеталось с характерными для шизофрении изменениями личности в виде амбивалентности, недоверчивости, подозрительности, эмоциональной холодности, аутичности Паранойяльный бред преследования, впервые возникший в позднем возрасте, характеризовался малым размахом и дезактуализацией бредовой фабулы

При поздней приступообразной шизофрении в клинической картине заболевания преобладали аффективно-бредовые синдромы, причем наиболее часто — депрессивно-параноидные состояния При этом в структуре депрессии преобладала тревога и мрачный однообразный аффект, а в содержании бредовых расстройств возникали темы ущерба и вредительства со стороны лиц из ближайшего окружения, ипохондрические идеи, сочетание эротического и персекуторного бреда

Клинические проявления аффективных фаз в позднем возрасте

характеризуются большим разнообразием Но наиболее часто поздний и

старческий возраст оказывают непосредственное влияние на проявления

аффективного психоза В этих случаях в клинической картине депрессии,

наряду с такими типичными депрессивными симптомами, как общая слабость,

подавленность, снижение инициативы, расстройства сна, чувства вины,

похудание и др, возникает характерный для позднего возраста комплекс

симптомов тревога, ипохондрия и депрессивный бред, а также некоторые

психоорганические симптомы, свойственные этому возрастному периоду На

высоте депрессивных фаз развиваются признаки психоорганического снижения

в виде снижения памяти, трудностей ориентировки, обеднения речи

В группу органических психических расстройств были отнесены

сосудистая деменция, атрофические заболевания головного мозга,

органические расстройства непсихотического уровня Простое старческое

слабоумие проявлялось тотальной деменцией с признаками огрубения

личности и прогрессирующей амнезией В относительно более легких

случаях речь шла о сенильном изменении характера, которое заключалось в

появлении черт огрубения личности в сочетании с такими особенностями,

как патологическая бережливость, мелочность, педантичность,

подозрительность, повышенная внушаемость и легковерность В других случаях

в психическом состоянии доминировала дезориентировка во времени и

окружающей обстановке со сдвигом ситуации в прошлое, ложным узнаванием,

суетливостью При болезни Альцгеймера в клинической картине

заболевания отмечалось сочетание амнестической деменции с утратой

критики, а также очаговыми корковыми расстройствами в виде афазии,

алексии, агнозии, апраксии

Что касается органических непсихотических расстройств, то для этой

группы больных был характерен психоорганический синдром с жалобами на

головокружение, шум в ушах, головные боли, ощущение «тяжести» в голове,

нарушение сна в виде частых пробуждений, отсутствие бодрости после сна

Кроме этого, больные были астенизированы, отмечали слабость, утомляемость, 26

подавленное настроение, раздражительность, снижение трудоспособности, эмоциональную лабильность Объективно выявлялось замедление темпов мышления, трудности сосредоточения, внимания

Таблица 5

Структура органических психических расстройств исследуемого

контингента

Психические расстройства общий психиатрический участок геронтопсихиат-рический кабинет Всего

Абс % Абс % Абс %

Болезнь Альцгеймера F00 12 3,79 135 10,56 147 9,22

Сосудистые деменции F01 57 18,04 583 45,62 640 40,15

Сенильная деменция F03 49 15,51 347 27,15 396 24,84

Другие органические непсихотические расстройства F02 198 62,66 213 16,67 411 25,79

Всего 316 100,0 1278 100,0 1594 100,0

В группе органических психических расстройств (таблица 5) наиболее частой патологией является сосудистая деменция (40,15% наблюдений), что подтверждает результаты исследования предыдущих отечественных авторов, указывающих на преобладание распространенности сосудистых деменций, по сравнению с атрофическими и другими психическими заболеваниями старческого возраста (Гаврилова С И , 1977, Лугинина О В , 1997, Трифонов Е Г, 1999) Сенильные деменции составили 24,84% наблюдений, а болезнь Альцгеймера - 9,22% наблюдений В 25,75% случаев психическая патология была отнесена к группе «других органических непсихотических расстройств»

При анализе структуры органических психических расстройств в группе пациентов общего психиатрического участка и в группе пациентов специализированного геронтопсихиатрического кабинета были выявлены существенные различия в процентных соотношениях различных форм органических психических расстройств Так, в группе общего психиатрического участка наибольший процент составили пациенты с заболеваниями, относящимися к другим органическим непсихотическим расстройствам (62,66% наблюдений), больные сосудистой деменцией составили

18,04% наблюдений, с сенильной деменцией - 15,51% наблюдений, а с болезнью Альцгеймера - 3,79%

В группе пациентов геронтопсихиатрического кабинета наибольший процент составили больные сосудистой деменцией (45,62% наблюдений), больные сенильной деменцией составили 27,15% наблюдений, а с болезнью Альцгеймера - 10,56% наблюдений Пациентов с другими органическими непсихотическими расстройствами оказалось 16,67% Таким образом, долевое соотношение различных форм органических психических расстройств, наблюдающихся в позднем возрасте, ближе к обще статистическим оказалось в группе пациентов геронтопсихиатрического кабинета

В группе психотических и аффективных расстройств преобладал диагноз шизофрении (37,04% наблюдений от всех форм функциональных расстройств), на втором месте по частоте встречаемости (25,73% наблюдений) оказались аффективные расстройства Параноид позднего возраста отмечался в 23,76% случаев, а другие неорганические психозы - в 13,47% случаев (Таблица 6)

При сравнительном анализе структуры психотических и аффективных расстройств в группах пациентов общего психиатрического участка и пациентов геронтопсихиатрического кабинета, долевое соотношение различных форм психической патологии оказалось, так же как и в случае органических расстройств, различным Если среди первых более половины пациентов наблюдались с диагнозом шизофрении (57,04% наблюдений), то среди вторых - наибольший процент составили пациенты с параноидом позднего возраста (34,87% наблюдений), а больные шизофренией составили лишь 25,54% наблюдений (таблица 6)

На общем психиатрическом участке больные с параноидом позднего возраста составили лишь 4,46% наблюдений, с аффективными расстройствами - 15,96% наблюдений, а пациенты с диагнозом «другие неорганические психозы» - 22,54% наблюдений

В геронтопсихиатрическом кабинете больные аффективными расстройствами составили значительно большую (31,35% наблюдений), а

больные с другими неорганическими психозами - значительно меньшую (8,24% наблюдений) долю

Обращает на себя внимание тот факт, что на обшем психиатрическом участке более половины пациентов геронтологического контингента наблюдались с диагнозом шизофрении

Таблица 6

Структура психотических, аффективных и прочих психических расстройств исследуемого контингента

Психические расстройства общий геронтопсихиат- Всего

психиатрический рический кабинет

участок

Абс % Абс % Абс %

психотические и аффективные расстройства

Шизофрения Р20 243 57,04 189 25,54 432 37,04

Параноид позднего 19 4 46 258 34,87 277 23,76

возраста Г22

Другие неорганические психозы Р28- Р29 96 22,54 61 8,24 157 13,47

Аффективные расстройства Р31-Г39 68 15,96 232 31,35 300 25,73

Всего 426 100,0 740 100,0 1166 100,0

прочие расстройства

Невротические 56 65,88 47 68,12 103 66,88

расстройства Р40- Р49

Расстройства личности и поведения Р60- Р69 29 34,12 22 31,88 51 33,12

Всего 85 100,0 69 100,0 154 100,0

Больные невротическими расстройствами и расстройствами личности при низкой доле, в целом чаще встречались на общем психиатрическом участке, при этом больные неврозами составили несколько большую долю, по сравнению с больными расстройствами личности в группе пациентов геронтопсихиатрического кабинета

Несмотря на то что, при анализе структурных и клинико-диначических особенностей, как в геронтопсихиатрическом кабинете, так и на общем психиатрическом участке рассматривался один и тот же возрастной контингент (от 60 до 80 лет и старше), состав пациентов специализированного кабинета, в целом, оказался более «типичным» с точки зрения геронтопсихиатрии Большая «типичность» состава пациентов геронтологического контингента выражается в

преобладании органических психических расстройств и, прежде всего, тех форм психической патологии, которые связаны с инволюционными процессами, а также в преобладании лиц старческого возраста, те от 70 лет и старше.

В геронтопсихиатрическом кабинете значительно более развит дифференцированный подход к ведению больных, что проявляется, прежде всего, в распределении больных на группы динамического и консультативного наблюдения Обе группы значительно отличаются по структуре и клинико-динамическим особенностям психических расстройств у пациентов, наблюдающихся в этих группах В группе консультативного наблюдения в значительно большей степени преобладают пациенты с органическими психическими расстройствами, психопатологические проявления которых отличаются стабильностью Психические расстройства у пациентов консультативного наблюдения характеризуются редукцией психотической симптоматики, отсутствием обострений психического состояния или их незначительной выраженностью На общем психиатрическом участке дифференцированный подход к ведению больных не столь развит Деление больных на группы основывается преимущественно по диагнозам

Большая специфичность геронтопсихиатрического кабинета и дифференцированный подход к ведению больных способствуют повышению эффективности работы, что проявляется в совершенствовании диагностических подходов, положительной динамике клинической картины психических расстройств, в более низкой доле снижения адаптации пациентов, и более высоком уровне качества жизни больных

Сравнительный анализ вероятности допущения диагностических погрешностей показал, что на общем психиатрическом участке данная вероятность выше (р=0,17), а в геронтопсихиатрическом кабинете ниже (р=0,02) Отрицательная динамика психических расстройств наблюдалась в большем проценте случаев у пациентов общего психиатрического участка (21,16%), нежели у пациентов геронтопсихиатрического кабинета (12,98%), а положительная динамика в два с лишним раза чаще у пациентов 30

геронтопсихиатрического кабинета (44,09% и 17,55% соответственно) Таким образом вероятность неблагоприятных исходов заболеваний на общем психиатрическом участке была выше (р=0,34), а в геронтопсихиатрическом кабинете ниже (р=0,09) Вероятность дезадаптации пациентов на общем психиатрическом участке была также выше (р=0,23), чем в геронтопсихиатрическом кабинете (рЮ,19) Вероятность снижения качества жизни у пациентов общего психиатрического участка выше (р=0,17), чем у пациентов геронтопсихиатрического кабинета (р=0,01) Вероятность высокого качества обслуживания пациентов выше в геронтопсихиатрическом кабинете (р=0,75), чем на общем психиатрическом участке (р=0,67)

Проведенное исследование показало, что по всем обследованным параметрам специализированный геронтопсихиатрический кабинет имеет существенные преимущества перед оказанием помощи в условиях общего психиатрического участка (Таблица 7)

Таблица 7

Сравнение основных показателей геронтопсихиатрического кабинета и общего психиатрического участка.

Геронтопсихиатрический кабинет Общий психиатрический участок

Преобладающая психическая патология Органические психические расстройства Другие психотические расстройства

Преобладающая форма наблюдения Консультативное Диспансерное

Преобладающий возрастной состав 70-79 лет и старше 60-69 лет

Наибольшая длительность наблюдения 4-5 лет 10 лет и более

Наибольшая частота госпитализаций 1 раз в 3 года и реже 1 раз в 2-3 года

Вероятность диагностических неточностей Ниже (Р = 0,017) Выше(Р = 0,171)

Вероятность отрицательной динамики Ниже (Р -0,09) Выше (Р= 0,34)

Вероятность нарушения адаптации Ниже (Р= 0,19) Выше (Р= 0,23)

Вероятность низких показателей качества жизни Ниже (Р=0,018) Выше (Р=0Д74)

Вероятность высокого качества обслуживания (оценка респондентов) Выше (Р=0,75) Ниже (Р=0,67)

Если в геронтопсихиатрическом кабинете преобладали пациенты с

органическими психическими расстройствами, то на общем участке среди

геронтологического контингента преобладали больные шизофренией,

31

неорганическими психозами и аффективными расстройствами В геронтопсихиатрическом кабинете группа консультативного наблюдения была более многочисленной, чем на общем участке Если преобладающий возраст в геронтопсихиатрическом кабинете составлял 70-79 лет и старше, то на общем психиатрическом участке - 60-69 лет Перечисленные выше параметры указывают на большую «специфичность» геронтопсихиатрического кабинета, т е, на то, что в нем наблюдается наиболее «типичный» геронтологический контингент Это в свою очередь способствует повышению квалификации специалистов в области геронтологии и, следовательно, повышает эффективность их деятельности, в том числе и в области верификации психических состояний

Длительность наблюдения и частота госпитализаций в ПБ были больше на общем психиатрическом участке, что, с одной стороны, может являться косвенным указанием на недостаточную эффективность обслуживания больных в диспансере, а с другой стороны, может указывать и на более внимательное отношение к больным Здесь мы имеем в виду, что случаи обострения психопатологических состояний не пропускаются и больные тут же госпитализируются в ПБ В то же время, вероятность ошибочного диагноза, неблагоприятной динамики заболевания и дезадаптации больного выше в геронтологической группе пациентов общего психиатрического участка

Определение вероятности неточной постановки диагноза, прогноз динамики заболевания и адаптации пациентов относятся к сфере диагностических проблем, однако этим указанные проблемы не исчерпываются Для корректной тактики ведения больного необходимо выявить относится ли он к группе риска, и если относится, то к какой именно

На основании проведенного исследования мы получили возможность выделить определенные группы риска по характеру и по степени выраженности По характеру риска это могут быть группы, у которых возможны неблагоприятное течение и исход заболевания, снижение адаптационных способностей, вплоть до полной дезадаптации, суицидальные исходы По степени риска можно выделить группы больных, у которых 32

вероятность указанных выше исходов будет выражена в большей или меньшей мере

К группе риска по неблагоприятному течению заболевания с наибольшей вероятностью можно отнести больных, у которых выявлены шизофрения, инволюционный параноид, острое психотическое расстройство или сосудистая деменция, поскольку у больных с данными формами психических расстройств наиболее часто наблюдалась отрицательная динамика, нестабильное течение, частые рецидивы или осложнения состояний, соматические заболевания, прежде всего, сердечно-сосудистой системы, по меньшей мере, один из наиболее неблагоприятных социальных факторов (нарушение взаимоотношения в семье, низкий материальный уровень, неблагоприятные условия проживания)

К группе риска по резкому снижению адаптации вплоть до полной ее утраты следует относить, прежде всего, больных, у которых наблюдаются органические ослабоумливающие процессы, патология со стороны опорно-двигательного аппарата, органов зрения и слуха, неблагоприятные социальные факторы, такие, как проживание в одиночестве, низкий материальный уровень

К группе риска по суицидальным исходам с наибольшей вероятностью относятся больные, у которых выявлены депрессивные расстройства, заболевания опорно-двигательного аппарата, органов слуха и зрения, сердечнососудистой системы, возраст до 70 лет, притеснения, неуважительное отношение со стороны близких родственников, проживание в коммунальной квартире

В тех случаях, когда присутствуют все из трех перечисленных признаков, степень риска следует квалифицировать как высокую В тех случаях, когда присутствует первый признак (психическое состояние) и хотя бы один, из других признаков, степень риска можно оценить как не очень высокую, а в тех случаях, когда присутствует один из перечисленных признаков, можно отнести больного к группе риска, но степень риска будет невысокой

Для того чтобы корректно выделить группы риска необходимо не только четкое представление о клинико-динамических особенностях психического

33

заболевания, необходима также правильная оценка физического (соматического) состояния пациента и его социального положения, для чего требуется помощь со стороны специалистов-консультантов по внутренним болезням, психологов и социальных работников Обеспечить целенаправленное комплексное обследование пациента с привлечением указанных специалистов может лишь организационная структура, обеспеченная соответствующими ресурсами, т е, специализированный геронтопсихиатрический кабинет поликлиники

Таким образом, своевременное корректное выделение групп риска с большей вероятностью может быть осуществлено в геронтопсихиатрическом кабинете, в силу его более высокой специализации, более широких ресурсов и комплексного подхода, нежели на общем психиатрическом участке, где весь объем указанных мероприятий не может быть осуществлен в силу его недостаточной оснащенности необходимыми ресурсами

Среди многообразия предлагаемых форм и методов оказания психиатрической помощи лицам преклонного возраста следует выделить два основных направления в деятельности психиатрических служб, определяющихся решениями задач диагностического и лечебно-профилактического спектров

Диагностический спектр задач подразумевает не только верификацию психических состояний с учетом возрастных клинико-динамических особенностей психических расстройств, но и выявление сопутствующих заболеваний, в том числе и соматического характера, прогнозирование течения, исходов заболевания и его последствий, выявление групп риска по неблагоприятному течению заболевания, утрате адаптационных способностей, суицидальным наклонностям

Спектр лечебно-профилактических мероприятий включает в себя лечение основного заболевания, с учетом, происходящих в организме пациентов, инволюционных процессов Кроме того, круг указанных мероприятий включает в себя выявление степени влияния соматических заболеваний на течение психического расстройства и лечение с учетом этих влияний, выявление 34

неблагоприятных средовых факторов, ухудшающих психическое состояние пациентов и разработка мер по снижению влияния указанных факторов на самочувствие больного, разработка мер профилактики перехода пациента в группы риска

Возможностью своевременного и качественного решения указанных спектров задач в основном и определяется успешность деятельности того или иного учреждения

Круг лечебно-реабилитационных проблем в геронтопсихиатрии не ограничивается лечением собственно психических заболеваний Он предусматривает также патогенетическую терапию, оказание помощи в лечении сопутствующих заболеваний, психологическую и социальную поддержку лицам пожилого и старческого возраста

Медикаментозная терапия занимает одно из центральных мест в комплексе реабилитации психически больных позднего возраста во внебольничных условиях При ее назначении следует учитывать ряд факторов, оказывающих влияние на выбор препарата и схемы лечения Прежде всего — это необходимость назначения наиболее безопасных атипичных нейролептиков и современных антидепрессантов, предпочтительны низкие доз лекарственных препаратов, что связано с возрастными изменениями метаболических процессов у пожилых людей, приводящих к увеличению концентрации препаратов в крови и изменению периода их действия Трудности подбора индивидуальной дозы препарата связаны и с особенностями фармакокинетики в позднем возрасте Так, индивидуально подобранная доза нейролептика у больных одного возраста, с одинаковым диагнозом и клиническими проявлениями может различаться в десятки раз В этих случаях следует назначать капельные формы, особенно в начале лечения

Следует учитывать снижение уровня безопасности применения психотропных средств у больных пожилого возраста с увеличением частоты развития острых и хронических осложнений и побочных эффектов, а также наличие хронических соматических и неврологических заболеваний, сопутствующих процессу старения

С возрастом расширяется количество лекарственных препаратов, которые пациенты принимают постоянно для лечения хронических заболеваний внутренних органов, таким образом, лечение психических расстройств приходится начинать в условиях полифармакотерапии, что существенно усложняет терапевтический процесс Следует учитывать сложности осуществления контроля за приемом лекарств больными с признаками слабоумия и необходимость контроля за приемом лекарств у таких больных со стороны родственников В этих случаях предпочтение следует отдавать препаратам, прием которых возможен 1 раз в сутки под контролем родственников, инъекционным пролонгированным формам с низким риском развития экстрапирамидных эффектов Необходимо учитывать и невысокий материальный уровень большинства пациентов диспансера, что требует при назначении лекарственных препаратов руководствоваться Перечнем лекарственных препаратов, отпускаемых бесплатно или со скидкой льготным категориям населения

При медикаментозном лечении в геронтопсихиатрическом кабинете следует достаточно широко использовать инъекционные формы препаратов, инъекции можно проводить как в процедурном кабинете диспансера, так и по месту жительства в поликлиниках Применение на общем психиатрическом участке в основном таблетированных формы препаратов свидетельствует о не вполне корректном подходе к лечению психических заболеваний у геронтологических больных Из инъекционных форм наиболее часто применяются нейролептики и антидепрессанты, при обострениях психопатологической симптоматики - пролонгированные формы нейролептиков, необходимые для проведения поддерживающей терапии, а также общеукрепляющие средства

Как показали наблюдения, трудности возникают при выборе препаратов для лечения аффективных расстройств у больных, отягощенных тяжелой соматической патологией Появление в Перечне лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой, коаксила (для больных 26 категории) существенно облегчило 36

лечение аффективных расстройств у больных сахарным диабетом В ряде случаев у больных ИБС требовалось назначение антидепрессантов, не обладающих кардиотоксичным эффектом, при этом частая непереносимость флюоксетина диктовала необходимость назначения других препаратов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (ципрамила, феварина), в отдельных случаях негрустина и пр

Из новых антидепрессантов при лечении аффективных расстройств среди больных геронтопсихиатрического кабинета хорошо зарекомендовал себя ремерон, однако, его применение может быть затруднено ввиду высокой стоимости препарата

Определенные трудности возникают при подборе лечения психозов позднего возраста после исчезновения из перечня капельных форм галоперидола и неулептила В ряде случаев, в целях сокращения побочных эффектов типичных нейролептиков в лечении психозов позднего возраста рекомендуется использовать атипичные антипсихотики, в первую очередь, сероквель и солиан

Определенные трудности существуют при выборе препаратов для лечения пациентов с деменцией вследствие болезни Альцгеймера Препаратами выбора следует считать церебрализин, амиридин, экселон, акатинол мамантин

Психотерапевтический метод лечения пожилых пациентов изучен недостаточно В основу скептического отношения к применению психотерапевтического метода у пожилых положена оценка возрастных особенностей психики, таких, как ригидность, сужение жизненной перспективы и ослабление мотивации к изменениям, ослабление психопатологических механизмов защиты, отсутствие ресурсов для надежды на будущее Однако некоторые особенности пожилых людей могут быть благоприятными для проведения психотерапии Возрастающая зависимость пожилых рассматривается как терапевтический ресурс, и ослабление механизмов защиты улучшает и делает более прямым контакт с подсознательным Кроме того, имеет значение, что пожилые легче связывают конфликты с прошлым, легче реагируют на интерпретации и легче освобождаются от комплексов В условиях

37

традиционного диспансерного участка психотерапевтическое воздействие, как правило, ограничивается созданием «психотерапевтической обстановки», в геронтопсихиатрическом кабинете также применяется метод рациональной психотерапии в условиях амбулаторного приема Во многих случаях в психотерапевтических беседах нуждаются не сами больные, а родственники больных (в особенности родственники больных с деменциями и нарушениями поведения)

Таблица 8

Сравнение основных лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых в геронтопсихиатрическом кабинете и на общем психиатрическом участке.

Лечебно — реабилитационные мероприятия Героитопсихпатрический кабипет Общий психиатрический участок

Преобладающая частота посещений 1-3 раза в месяц 1 раз в месяц

Преобладающая форма посещений Чаще пациенты посещаются на дому Чаще прием осуществляется в диспансере

Преобладающая форма терапии Комплексная Медикаментозная

Принципы приоритетного выбора препаратов Качество препарата (препараты нового поколения) Качество препарата + стоимость препарата

Виды дифференцированного подхода к терапии Чаще индивидуально, реже только с учетом возраста и наличия соматических заболеваний В основном только с учетом возраста и наличия соматических заболеваний

Комплексность терапии Чаще медикаментозная + психотерапия + социальная работа Чаще только медикаментозная

Психологическая работа с пациентами Проводится регулярно штатным психологом Проводится не регулярно психологом-консультантом

Социальная работа с пациентами Проводится регулярно Практически не проводится

Влияние отрицательных социально-средовых факторов на форму динамики психического расстройства Выражено в меньшей степени (коэффициенты корреляции в зависимости от «патогенности» фактора -от 0,50 до 0,55) Выражено в большей степени (коэффициенты корреляции-от 0,55 до 0,92)

Сравнительный анализ особенностей лечебно-профилактических мероприятий в геронтопсихиатрическом кабинете и на общем психиатрическом участке показал, что они отличались по характеру и объему (Таблица 8) Если в

38

геронтопсихиатрическом кабинете средняя частота посещения больных оказалась 1-3 раза в месяц, то на общем психиатрическом участке - 1 раз в месяц В геронтопсихиатрическом кабинете прием пациентов чаще осуществлялся на дому, а на общем психиатрическом участке - в диспансере Большая частота посещений пациентов на дому обосновывается целью достижения максимального терапевтического эффекта, что выполнимо в спокойной обстановке, отсутствии лишних нагрузок (как физических, так и психологических), которые, как правило, неизбежны при посещении амбулатории

Более частый прием больных в геронтопсихиатрическом кабинете способствовал своевременному выявлению отрицательной динамики психического состояния и адаптационных возможностей, если таковая имелась Частые посещения больного на дому способствовали не только своевременному выявлению отрицательной динамики заболевания, но позволяли также лучше оценить микросоциальные условия, в которых находился пациент

В геронтопсихиатрическом кабинете в большей степени практиковался дифференцированный подход к подбору терапевтических средств, который проводился не только с учетом возрастных особенностей и наличия тех или иных соматических заболеваний, но и с учетом индивидуальных физиологических особенностей пациента В геронтопсихиатрическом кабинете преобладала комплексная терапия, т е терапия, включающая не только медикаментозное лечение, но также психотерапию, логотерапию, диетотерапию и проведение работы с пациентами социологов, что способствовало предотвращению снижения адаптационных способностей пациента Предотвращению перехода пациента в ту или иную группу риска также помогала психологическая работа с пациентами, которая в геронтологическом кабинете проводилась регулярно, штатным психологом

Вероятность перехода пациента в группу риска на общем психиатрическом участке можно считать более высокой не только по тому, что пациенты осматривались реже, но и на основании недостаточной психологической

39

помощи, которая, оказывалась значительно реже, чем в

геронтопсихиатрическом кабинете и, при этом, пациенты обычно направлялись

к психологам-консультантам В геронтопсихиатрическом кабинете с

пациентами регулярно проводилась социальная работа штатным социологом, в

результате и отрицательное влияние неблагоприятных средовых факторов на

психическое состояние пациентов в геронтопсихиатрическом кабинете было

выражено в меньшей степени Социальная работа с пациентами также снижала

риск неблагоприятного течения заболевания и утраты пациентом

адаптационных возможностей

Таким образом, специализированный геронтопсихиатрический кабинет

является бесспорно приоритетным направлением в амбулаторном наблюдении

за геронтопсихиатрическими больными При этом, учитывая тот факт, что

психоневрологический диспансер, как правило, находится достаточно далеко от

место проживания пациентов, рекомендуется создание специализированных

геронтопсихиатрических кабинетов в каждой районной поликлинике, что

существенно приблизит помощь к пациенту В каждом подобном кабинете

необходим врач-психиатр, обладающий специальной подготовкой для работы с

психическими больными пожилого и старческого возраста

Как один из доступных в современной социально-экономической ситуации

в стране способов повышения эффективности деятельности психиатрических

учреждений можно рассматривать создание более тесного контакта с

родственниками больных Для этого следует чаще посещать пациента на дому,

приглашать их на амбулаторный прием вместе с пациентами Такой подход

поможет не только больше узнать о проблемах пациента, но и позволит

проводить изучение мнения родственников о лечебном учреждении, выявить

определенные недостатки в работе, что, в свою очередь будет способствовать

повышению качества оказания психиатрической помощи

Как показывает сопоставление полученных нами данных и результатов

других исследований, мнение родственников и пациентов о качестве

получаемой психиатрической помощи во многом совпадает Для потребителей

психиатрической помощи важен не только ее результат, но и собственно 40

процесс ее оказания, или обслуживания Они высоко ценят такие характеристики, как доступность психиатрических служб и медицинского персонала, работающего в них, благоприятная окружающая обстановка, количество и качество полученной информации, количество и качество контактов с медицинским персоналом

Последнее, а именно качество контактов, зависит от характера межперсональных отношений, которые складываются между врачами-психиатрами, пациентами и их родственниками, а также от соответствия профессионального (ролевого) поведения врачей ожиданиям потребителей помощи Хорошие коммуникации в системе врач - пациент могут существенно влиять на результаты лечения, связанные с его социальным и психологическим функционированием, а также с его субъективной оценкой своего здоровья Кроме того, установлено, что хорошие коммуникации способствуют уменьшению стоимости лечения и повышению эффективности использования ресурсов, поскольку предотвращают назначение ненужных лекарств, либо их неправильное использование больными Низкая коммуникативность врача является главной причиной неудовлетворенности пациентов и их родственников проводимым лечением Пациенты в меньшей степени удовлетворены лечением, когда врач демонстрировал авторитарность при общении, говорил больше, чем сам больной или его родственники, или когда эмоциональный фон характеризовался доминированием врача Предположительно это может быть связано с неоправданностью ожиданий пациента в отношении роли врача, поскольку многие из них, как и их родственники считают себя активными участниками в заботах о своем здоровье или здоровье своих близких Таким образом, эффективное общение можно рассматривать как значимый фактор обеспечения качества оказываемой помощи, а также как стратегию, направленную на ее повышение Умение врача эффективно общаться с пациентом и с его родственниками особенно важно в условиях ограниченности времени для консультации, что практически типично для отечественных ПНД

ВЫВОДЫ:

1 Методологической основой формирования основных направлений оптимизации психиатрической помощи пожилому населению в новых социально-экономических условиях выступает комплексное клинико-эпидемиологическое, клинико-динамическое и социометрическое исследование страдающих психическими расстройствами лиц пожилого и старческого возраста с использованием системного анализа основных характеристик здоровья пожилого населения, особенностей организации и эффективности использования ресурсов психиатрической службы в качестве основных предпосылок (факторов)

2 В Российской Федерации и Тверской области в течение 1994-2004 гг наблюдался рост абсолютного числа больных психическими расстройствами среди лиц 60 лет и старше, но в Тверской области он был более выраженным В структурах психически больных в РФ и Тверской области имеются определенные различия в РФ более половины составляют больные психозами и состояниями слабоумия, в Тверской области - больные непсихотическими психическими расстройствами

Показатель общей заболеваемости всеми психическими расстройствами в старшей возрастной группе в Тверской области возрос к 2004 г в 1,4 раза, составив 3666,1 на 100 тыс населения, а в РФ - 2405,4 на 100 тыс населения Уровень общей заболеваемости психозами и состояниями слабоумия в Тверской области составил 1558,2, а в РФ - 1282,0 на 100 тыс населения, непсихотическими психическими расстройствами - 1955,5 и 1005,4, соответственно

В динамике показателей общей заболеваемости в РФ и Тверской области существенно возросли уровни болезненности органическими расстройствами в целом В группе психозов и состояний слабоумия снижались уровни болезненности эпилепсией с психозом и/или слабоумием, шизофреническими расстройствами, острыми и преходящими неорганическими психозами, аффективными психозами В группе непсихотических расстройств возрастали уровни болезненности аффективными непсихотическими расстройствами и

расстройствами зрелой личности и поведения у взрослых (Тверская область), невротическими расстройствами в целом (РФ)

3 Показатели первичной заболеваемости психическими расстройствами среди лиц 60 лет и старше в Российской Федерации и Тверской области за период 1994-2004 гг значительно возросли по всем психическим расстройствам (соответственно в 1,7 и 2,2 раза) Показатель первичной заболеваемости составил в 2004 г в Тверской области 747,8, а в РФ - 407,6 на 100 тыс населения. Показатели первичной заболеваемости психозами и состояниями слабоумия составили соответственно 249,1 и 167,5 на 100 тыс населения, непсихотическими расстройствами - 497,7 и 239,3 на 100 тыс населения В старшей возрастной группе, как в РФ, так и в Тверской области среди всех впервые выявленных доминируют больные с органической патологией психотического и непсихотического уровня - до 80% и более

4 Рассчитанный долгосрочный (к 2015 г) прогноз показал, что в Российской Федерации и Тверской области будет иметь место тенденция замедления темпа роста показателей общей и первичной заболеваемости психическими расстройствами лиц 60 лет и старше Показатель общей заболеваемости психическими расстройствами лиц 60 лет и старше в целом по РФ может составить 3184,7, а в Тверской области - 4180,0 на 100 тыс населения Уровень общей заболеваемости психозами и состояниями к 2015 г у лиц старшей возрастной группы может составить в РФ 1512,0 на 100 тыс населения, в Тверской области - 1823,0, а непсихотическими психическими расстройствами - 1542,2 в РФ и 2150,7 на 100 тыс населения в Тверской области Показатель первичной заболеваемости по РФ может составить 370,4, а в Тверской области - 855,5 на 100 тыс населения Возможный уровень первичной заболеваемости психозами и состояниями слабоумия к 2015 г у лиц старшей возрастной группы может составить в РФ 162,0 на 100 тыс. населения, в Тверской области - 355,2, а непсихотическими психическими расстройствами - 211,7 в РФ и 499,8 на 100 тыс населения в Тверской области

5 У лиц пожилого и старческого возраста социальные факторы в большей степени оказывают влияние на динамику психических расстройств, нежели на структуру психической патологии Наиболее неблагоприятными (коэффициент корреляции г= 0,92) в отношении отрицательного влияния на психическое состояние являются неблагополучные отношения в семье, семейное положение, материальный уровень, возраст и пол Существенно меньшее влияние на формирование психических расстройств оказывают такие факторы, как уровень образования и профессиональный статус, который имел пациент до выхода на пенсию В большей степени у лиц пожилого и старческого возраста социальные факторы оказывают влияние на динамику шизофрении, неорганических психозов и аффективных расстройств, в несколько в меньшей степени - на динамику органической патологии, наименее значимы социальные факторы для динамики невротических и личностных расстройств

6 Определена корреляция показателей социального функционирования и качества жизни с характером психопатологических расстройств у больных пожилого и старческого возраста и формами оказания им психиатрической помощи Наиболее низкие значения показателей социального функционирования и качества жизни наблюдаются у пожилых больных шизофренией, инволюционными, аффективными и другими психозами (диапазон коэффициента корреляции г=0,82-0,96) Значения показателей социального функционирования и качества жизни несколько ниже нормальных показателей у пожилых людей с органическими расстройствами (диапазон коэффициента корреляции г=0,76-0,89) Наиболее приближенные к нормальным значениям показатели социального функционирования и качества жизни наблюдаются у больных с невротическими и личностными расстройствами (диапазон коэффициента корреляции г=0,56-0,69)

7. Сравнительный анализ структуры, клинико-динамических особенностей психических расстройств и ряда основных показателей эффективности обслуживания пациентов в условиях специализированного геронтопсихиатрического кабинета и традиционного психиатрического участка позволил установить следующее 44

- у находящихся под наблюдением общего психиатрического участка пациентов вероятность снижения качества жизни выше (р=0,17), чем у пациентов геронтопсихиатрического кабинета (р=0,01),

вероятность неблагоприятных исходов заболеваний на общем психиатрическом участке выше (р=0,34), чем в геронтопсихиатрическом кабинете (р=0,09),

- вероятность дезадаптации пациентов на общем психиатрическом участке также выше (р=0,23), чем в геронтопсихиатрическом кабинете (р=0,19),

- вероятность высокого качества обслуживания пациентов выше в геронтопсихиатрическом кабинете (р=0,75), чем на общем психиатрическом участке (р=0,67)

8 Механизмом оптимизации оказания психиатрической помощи пожилому населению на государственном уровне является систематическое проведение мониторинга данного контингента, включая профилактические осмотры, социологические исследования и исследования качества жизни геронтологического контингента, что в свою очередь требует разработки и внедрения в практику более совершенных методов широкомасштабных эпидемиологических исследований и профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 Пути оптимизация психиатрической помощи на территориальном и местном уровне заключаются в выборе, в качестве приоритетной формы, специализированной геронтопсихиатрической службы В каждом ПНД должен быть создан геронтопсихиатрический кабинет

2 С целью повышения доступности психиатрической помощи геронтологическим больным в районных поликлиниках следует создавать геронтологические кабинеты, к которым важно прикреплять врача психиатра с опытом работы с геронтологическим контингентом

3 Для успешной профилактики неблагоприятных исходов заболевания необходимо учитывать относится ли тот или иной пациент к той или иной

45

группе риска, выделяемых по характеру и по степени риска таких исходов заболевания

По характеру риска выделяются следующие группы 1) с наибольшей вероятностью неблагоприятного течения заболевания, 2) с наибольшей вероятностью утраты адаптационных способностей, вплоть до полной дезадаптации, 3) с наибольшей вероятностью суицидальных исходов

К первой группе риска с наибольшей вероятностью относятся больные, у которых выявлены 1)психотические психические расстройства и/или сосудистая деменция, 2) соматические заболевания, прежде всего сердечнососудистой системы, 3) по меньшей мере, один из наиболее неблагоприятных социальных факторов

Ко второй группе риска следует относить, прежде всего, больных, у которых наблюдаются 1) органические ослабоумливающие процессы, 2) патология со стороны опорно-двигательного аппарата, органов зрения и слуха, 3) неблагоприятные социальные факторы, такие, как проживание в одиночестве, низкий материальный уровень

К третьей группе риска с наибольшей вероятностью относятся больные, у которых выявлены 1) депрессивные расстройства, 2) заболевания опорно-двигательного аппарата, органов слуха и зрения, сердечно-сосудистой системы, 3) возраст до 70 лет, 4) притеснения, неуважительное отношение со стороны близких родственников

По степени риска можно выделить группы, у которых вероятность указанных выше исходов будет выражена в большей или меньшей мере

• в тех случаях, когда присутствуют все из трех перечисленных в каждой из выделенных групп признаков, степень риска следует квалифицировать, как высокую,

• в тех случаях, когда присутствует первый признак (психическое состояние) и хотя бы один из других признаков, степень риска можно оценить как среднюю,

• в тех случаях, когда присутствует лишь один из перечисленных признаков, степень риска невысокая

46

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Безнос С.А Максимова НЕ Численность больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства в возрасте от 60 лет и старше Прогноз по РФ на 2015г // Вопросы социальной и клинической психиатрии и наркологии (Материалы научно-практической конференции врачей - психиатров Московской области), г. Орехово-Зуево, 2006 -С 80-85

2 Безнос С А Максимова Н Е Долгосрочный прогноз числа психически больных пожилого и старческого возраста в Российской Федерации //Ж «Российский психиатрический журнал» - М ,2006 - №5 - С 21-25

3 Виноградова Р Н, Лугинина О В , Максимова Н Е Социальные аспекты геронтопсихиатрической службы // Социальная и клиническая психиатрия -2001.-№ 2 - С 83-86

4 Дербенев Д П, Максимова Н Е Геронтопсихиатрический кабинет как форма специализированного обслуживания населения пожилого и старческого возраста Методические рекомендации Тверь, 2006 - 16 с

5 Максимова НЕ Изменение структуры «когорты» психически больных позднего возраста на протяжении 9-летнего периода //Материалы 5 Всемирного конгресса психиатров Gamburg -1999 -р 364-365

6 Максимова Н Е Катамнестическое исследование диспансерной «когорты» психически больных позднего возраста //Материалы 13 съезда психиатров России -М, 2000-с 162

7 Максимова НЕ Кпинико-катамнестическое обследование диспансерной «когорты» психически больных позднего возраста //Ж «Журнал невропатологии и психиатрии им С С Корсакова», М , 2001 - №4 -(т 101) - С 58-61.

8 Максимова Н Е Лугинина О В Исходы позднего параноида по данным длительного катамнеза // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, г Рязань, 2002 -С 82-83

9 Максимова Н Е Лугинина О В Геронтологическая служба в структуре психоневрологического диспансера //Современные тенденции организации психиатрической помощи клинические и социальные аспекты (Материалы Российской конференции) М, 2004 -С 182-183

10 Максимова НЕ Популяционная частота психических расстройств позднего возраста //Ж Социальная и клиническая психиатрия - М, 2005 - № 1 - С 40-43

11 Максимова Н.Е Интегративная модель оказания психиатрической помощи пациентам пожилого и старческого возрастаУ/Материалы П съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов Республики Казахстан (г Павлодар, 9-10 сентября 2004г) Павлодар-2004 -С 117-119

12 Максимова НЕ Основные направления оптимизации геронтопсихиатрической помощи //Ж Вопросы ментальной медицины и экологии - Павлодар 2004, - №4, -С 22-25

13 Максимова Н Е Лугинина О В Распространенность психической патологии в позднем возрасте //Материалы 14 съезда психиатров России М ,2005 - с 235

14 Максимова НЕ Лугинина О В Психическое здоровье пожилых актуальность проблемы Модель специализированной геронтопсихиатрической помощи на базе психоневрологического диспансера // Российский медико-биологический вестник им академика И П Павлова, 2005 №1,2 -С 72-77

15 Максимова НЕ Сравнительный анализ качества жизни у пациентов геронтопсихиатрического кабинета и психиатрического участка //Актуальные вопросы психиатрии Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию психиатрической службы Амурской области Благовещенск, изд-во АГМУ , 2005 -С 74-75

16 Максимова НЕ Динамика контингентов больных с впервые в жизни установленным диагнозом у лиц 60 лет и старше в Российской Федерации и Тверской области в 1994-2004 гг. // Приложение № 41 к журналу «Сибирский вестник психиатрии и наркологии», Томск, 2006 -С 152-154

17 Максимова Н Е Структура психической патологии и показатели качества жизни геронтопсихиатрических больных в специализированном геронтопсихиатрическом кабинете и на общем психиатрическом участке //Ж «Российский психиатрический журнал» - М, 2006 - №5 - С 39-45

18 Максимова Н Е. Прогноз числа больных психическими расстройствами в возрасте 60 лет и старше к 2015 г в РФ //Ж «Психическое здоровье» -М ,2006 - №10 -С 8-10

19 Максимова НЕ Специализированные геронтопсихиатрические кабинеты в структуре общесоматических поликлиник //Социальные преобразования и психическое здоровье Второй Национальный конгресс по социальной психиатрии Научные материалы Москва, 29-30 ноября 2006 г -М ГЕОС, 2006 -с 41

20 Максимова Н Е Катамнестическое исследование диспансерной когорты психически больных в возрасте старше 60 лет //Казанский медицинский журнал Казань, 2006 -№6 -С 469-472

21 Максимова НЕ Интегративная модель оказания психиатрической помощи пациентам пожилого и старческого возраста //Актуальные проблемы социальной и клинической психиатрии Сборник научных работ Казань, 2006 -С 37-42

22 Максимова Н Е Геронтопсихиатрия в структуре медико - социальной помощи пожилым людям //Ж «Вестник Всероссийского общества специалистов по медико - социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии» М, 2007 -№1 -С 19-23

23 Максимова НЕ Качество жизни и социальное функционирование психически больных пожилого возраста, наблюдаемых в специализированном геронтопсихиатрическом кабинете и на общем психиатрическом участке // Ж «Медико-социальная экспертиза и реабилитация» - М, 2007 № 2 - С 28-32

24 Чуркин А А, Безнос С А, Максимова НЕ Сравнительный анализ показателей социального функционирования и качества жизни в группах геронтологических больных общего психиатрического участка и 48

геронтопсихиатрического стационарного отделения //Актуальные проблемы социальной и клинической психиатрии Сборник научных работ Казань, 2006 -С 51-56

25 Пузин С Н , Хритинин Д Ф , Дементьева Н Ф , Рязанов Д П , Максимова НЕ Организация геронтологической и геронтопсихиатрической помощи М Медицина, 2007 -398 с

26 Ротштейн В Г , Богдан М Н , Концевой В А , Сафарова Т П , Максимова Н Е, Лугинина О В К проблеме комплаентности психически больных (фармакоэпидемиологическое исследование) //Ж «Психиатрия», М, 2004 -№3 -С 14-26

Шгоговшель ООО ((Документ центр» I Тверь б-р Радищева, 29 Отпечатано методом оперативной полиграфии Бумаи офи,иш, >и1 шл пич 3 25, трал. 70 ->м Подписано в псчаи. 18 04 ()7г

Актуальность исследования. Современная демографическая ситуация, характеризующаяся прогрессирующим постарением населения и высокой распространенностью психической патологии в группах населения пожилого возраста, диктует необходимость разработки новых и совершенствования существующих форм геронтопсихиатрической помощи.

Планирование и разработка новых принципов формирования и функционирования специализированной психиатрической службы основывается на результатах клинико-эпидемиологических исследований (Ротштейн В .Г., 1977-1995; Чуркин А. А., 1989-1998; Александровский Ю.А., 1992; Положим Б.С., 1996; Ястребов B.C., 1998; Sartorius N. et al., 1980-1986; Hafner H. et al., 1982; Hirschfeld R.M., et al., 1982; Jones B.E. et al., 1986; и др.). Однако, подробная эпидемиологическая характеристика распространенности и структуры психических расстройств среди пожилого населения РФ до настоящего времени отсутствует. Тем более, что имеющаяся социальная инфраструктура, методы диспансерного наблюдения и другие "факторы изменяют контингент лиц, страдающих психическими расстройствами, а полученные десятилетие назад данные представляют в настоящее время лишь исторический факт.

Как свидетельствует опыт экономически развитых стран, современный уровень оказания населению геронтопсихиатрической помощи может быть достигнут лишь путем создания системы специализированных служб, обеспечивающих комплексное медицинское и социальное обслуживание лиц пожилого и старческого возраста.

Между тем, в нашей стране специализированная геронтопсихиатрическая помощь осуществляется лишь в условиях подразделений психиатрических стационаров и интернатов министерства социальной защиты. В то же время, основная часть лиц пожилого и старческого возраста, страдающих психическими расстройствами, проживающая в общем населении, лишена возможности получить амбулаторную специализированную помощь. Пожилые психически больные, обращающиеся в ПНД, не выделены в отдельную группу специализированного обслуживания, а включены в общее психиатрические участки. В таких условиях, естественно, им не может быть обеспечен современный уровень лечебно-диагностической помощи, не могут быть также организованны необходимые профилактические и реабилитационные мероприятия.

Опыт работы психоневрологических диспансеров, кроме того, показал, что в поле зрения психиатров попадают в основном лишь пожилые больные, страдающие наиболее тяжелыми формами психической патологии: в состоянии развернутых психозов и в состоянии деменции. Что же касается пожилых лиц, страдающих так называемыми непсихотическими формами психической патологии, которые по данным проведенных популяционных клинико-эпидемиологических исследований превалируют в общем населении, то они практически лишены возможности получить необходимую помощь.

Однако, эффективное функционирование геронтопсихиатрической службы, может быть обеспечено только при соблюдении следующего ряда условий: психиатрическая помощь должна комплексно сочетаться с другими видами медицинской помощи; служба должна быть максимально приближена к населению; психиатрическая помощь старикам должна быть синтезирована с оказанием социальной помощи; служба должна быть укомплектована кадрами, прошедшими подготовку по вопросам геронтопсихиатрии.

На протяжении ряда последних лет в нашей стране были созданы, в порядке эксперимента, подразделения, представляющие отдельные звенья системы специализированной геронтопсихиатрической помощи.

Вместе с тем, до настоящего времени не изучена динамика распространенности психических расстройств у лиц пожилого возраста, оказавшихся в новых социально-экономических условиях. Данные об истинной распространенности психических расстройств среди лиц пожилого и старческого возраста весьма ограничены и разноречивы. Существующие системы оказания специализированной геронтопсихиатрической помощи требуют значительной коррекции, с учетом изменившейся демографической и социально-экономической ситуации в стране, что требует сформулировать рекомендации по созданию служб, обеспечивающих специализированное обслуживание этих контингентов больных в современных условиях.

Цель исследования. Научное обоснование и разработка основных направлений оптимизации геронтопсихиатрической помощи в современных социально-экономических условиях, на основе изучения клинико-эпидемиологических, социометрических, структурно-динамических показателей у страдающих психическими расстройствами больных пожилого и старческого возраста,

Задачи исследования.

1. Провести клинико-статистический анализ динамики показателей заболеваемости и болезненности психическими расстройствами лиц пожилого возраста.

2. Осуществить долгосрочный прогноз первичной и общей заболеваемости психическими расстройствами населения пожилого возраста.

3. Выявить влияние социо-демографических факторов на структурно-динамические особенности психических расстройств у лиц пожилого и старческого возраста.

4. Определить взаимозависимости показателей социального функционирования и качества жизни с характером психопатологических расстройств'у больных пожилого и старческого возраста и формами оказания им психиатрической помощи.

5. Выделить приоритетные формы оказания психиатрической помощи лицам пожилого и старческого возраста на основе сравнительного анализа эффективности деятельности геронтопсихиатрического кабинета и общего психиатрического участка.

6. На основе полученных данных, разработать конкретные направления оптимизации психиатрической помощи пожилому населению в новых социально-экономических условиях.

Научная новизна. В результате проведенного исследования, на основе комплексного медико-социального подхода получены подробные эпидемиологические данные о распространенности психических расстройств среди пожилого населения и осуществлен прогноз динамики психических расстройств на ближайшие 10 лет. Прослежено влияние различных социо-демографических факторов на психические расстройства у лиц пожилого и старческого возраста в сравнительно-динамическом аспекте. Впервые, применяя способ оценки показателей социального функционирования и качества жизни, основанный на количественных параметрах, осуществлен анализ влияния на эти параметры различных форм оказания психиатрической помощи у геронтологического контингента. На основе сравнительного анализа эффективности деятельности различных форм психиатрических учреждений, выделены приоритетные формы наблюдения и лечения геронтопсихиатрических больных, составившие основу разработанных рекомендаций по основным направлениям оптимизации психиатрической помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость исследования. Полученные данные позволят значительно восполнить дефицит представлений о динамике распространенности и клинической структуре психических расстройств среди населения старших возрастных групп, их клинической и социально-демографической характеристике, что ориентирует врачей-психиатров в их повседневной деятельности. Полученные данные о динамике общей и первичной заболеваемости психическими расстройствами населения старших возрастных групп представляют собой информационную базу федерального и территориального уровня, что может быть использовано для планирования и разработки практических мероприятий, многопрофильных программ различных уровней и оказать влияние на формирование психического здоровья пожилого населения РФ. Результаты данной работы смогут послужить методологической основой для дальнейших эпидемиологических исследований состояния психического здоровья старших возрастных групп населения в различных регионах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Представлены результаты сравнительного клинико-статистического анализа динамики показателей заболеваемости и болезненности психическими расстройствами лиц пожилого и старческого возраста и их прогноз.

2. Выявлено влияние социо-демографических факторов на структурно-динамические особенности психических расстройств у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Определены взаимозависимости показателей социального функционирования и качества жизни с характером психопатологических расстройств у больных пожилого и старческого возраста и формами оказания им психиатрической помощи.

4. Проведен сравнительный анализ эффективности оказания психиатрической помощи лицам пожилого и старческого возраста в условиях геронтопсихиатрического кабинета и общего психиатрического участка.

5. Разработаны основные направления оптимизации психиатрической помощи пожилому населению в новых социально-экономических условиях.

ВЫВОДЫ:

1. Методологической основой формирования основных направлений оптимизации психиатрической помощи пожилому населению в новых социально-экономических условиях выступает комплексное клинико-эпидемиологи-ческое, клинико-динамическое и социометрическое исследование страдающих психическими расстройствами лиц пожилого и старческого возраста с использованием системного анализа основных характеристик здоровья пожилого населения, особенностей организации и эффективности использования ресурсов психиатрической службы в качестве основных предпосылок (факторов).

2. В Российской Федерации и Тверской области в течение 1994-2004 гг. наблюдался рост абсолютного числа больных психическими расстройствами среди лиц 60 лет и старше, но в Тверской области он был более выраженным. В структурах психически больных в РФ и Тверской области имеются определенные различия: в РФ более половины составляют больные психозами и состояниями слабоумия, в Тверской области - больные непсихотическими психическими расстройствами.

Показатель общей заболеваемости психическими расстройствами в старшей возрастной группе в Тверской области возрос к 2004 г. в 1,4 раза, составив 3666,1 на 100 тыс. нас., а в РФ - 2405,4 на 100 тыс. нас. Уровень общей заболеваемости психозами и состояниями слабоумия в Тверской области составил 1558,2, а в РФ - 1282,0 на 100 тыс. нас., непсихотическими психическими расстройствами - 1955,5 и 1005,4, соответственно.

В динамике показателей общей заболеваемости в РФ и Тверской области существенно возросли уровни болезненности органическими расстройствами в целом. В группе психозов и состояний слабоумия снижались уровни болезненности эпилепсией с психозом и/или слабоумием, шизофреническими расстройствами, острыми и преходящими неорганическими психозами, аффективными психозами. В группе непсихотических расстройств возрастали уровни болезненности аффективными непсихотическими расстройствами и расстройствами зрелой личности и поведения у взрослых (Тверская область), невротическими расстройствами в целом (РФ).

3. Показатели первичной заболеваемости психическими расстройствами среди лиц 60 лет и старше в Российской Федерации и Тверской области за период 1994-2004 гг. значительно возросли по всем психическим расстройствам (соответственно в 1,7 и 2,2 раза). Показатель первичной заболеваемости составил в 2004 г. в Тверской области 747,8, а в РФ - 407,6 на 100 тыс. населения. Показатели первичной заболеваемости психозами и состояниями слабоумия составили соответственно 249,1 и 167,5 на 100 тыс. населения, непсихотическими расстройствами - 497,7 и 239,3 на 100 тыс. населения. В старшей возрастной группе, как в РФ, так и в Тверской области, среди всех впервые выявленных доминируют больные с органической патологией психотического и непсихотического уровня - до 80% и более.

4. Рассчитанный долгосрочный (к 2015 г.) прогноз показал, что в Российской Федерации и Тверской области будет иметь место тенденция замедления темпа роста показателей общей и первичной заболеваемости психическими расстройствами лиц 60 лет и старше. Показатель общей заболеваемости психическими расстройствами лиц 60 лет и старше в целом по РФ может составить 3184,7, а в Тверской области - 4180,0 на 100 тыс. населения. Уровень общей заболеваемости психозами и состояниями к 2015 г. у лиц старшей возрастной группы может составить в РФ 1512,0 на 100 тыс. населения, в Тверской области - 1823,0, а непсихотическими психическими расстройствами - 1542,2 в РФ и 2150,7 на 100 тыс. населения в Тверской области. Показатель первичной заболеваемости по РФ может составить 370,4, а в Тверской области - 855,5 на 100 тыс. населения. Возможный уровень первичной заболеваемости психозами и состояниями слабоумия к 2015 г. у лиц старшей возрастной группы может составить в РФ 162,0 на 100 тыс. населения, в Тверской области - 355,2, а непсихотическими психическими расстройствами - 211,7 в РФ и 499,8 на 100 тыс. населения в Тверской области.

5. У лиц пожилого и старческого возраста социальные факторы в большей степени оказывают влияние на динамику психических расстройств, нежели на структуру психической патологии. Наиболее неблагоприятными (коэффициент корреляции г= 0,92) в отношении отрицательного влияния на психическое состояние являются неблагополучные отношения в семье, семейное положение, материальный уровень, возраст и пол. Существенно меньшее влияние на формирование психических расстройств оказывают такие факторы, как уровень образования и профессиональный статус, который имел пациент до выхода на пенсию. В большей степени у лиц пожилого и старческого возраста социальные факторы оказывают влияние на динамику шизофрении, неорганических психозов и аффективных расстройств; в несколько в меньшей степени - на динамику органической патологии; наименее значимы социальные факторы для динамики невротических и личностных расстройств.

6. Определена корреляция показателей социального функционирования и качества жизни с характером психопатологических расстройств у больных пожилого и старческого возраста и формами оказания им психиатрической помощи: наиболее низкие значения показателей социального функционирования и качества жизни наблюдаются у пожилых больных шизофренией, инволюционными, аффективными и другими психозами (коэффициент корреляции г=0,82-0,96); значения показателей социального функционирования и качества жизни несколько ниже нормальных показателей у пожилых людей с органическими расстройствами (г=0,76-0,89); наиболее приближенные к нормальным значениям показатели социального функционирования и качества жизни наблюдаются у больных с невротическими и личностными расстройствами (г=0,56-0,69).

7. Сравнительный анализ структуры, клинико-динамических особенностей психических расстройств и ряда основных показателей эффективности обслуживания пациентов в условиях специализированного геронтопсихиатрического кабинета и традиционного психиатрического участка позволил установить следующее:

- у находящихся под наблюдением общего психиатрического участка пациентов вероятность снижения качества жизни выше (Р=0,17), чем у пациентов геронтопсихиатрического кабинета (Р=0,01);

- вероятность неблагоприятных исходов заболеваний на общем психиатрическом участке выше (Р=0,34), чем в геронтопсихиатрическом кабинете (Р=0,09);

- вероятность дезадаптации пациентов на общем психиатрическом участке также выше (Р=0,23), чем в геронтопсихиатрическом кабинете (Р=0,19);

- вероятность высокого качества обслуживания пациентов выше в геронтопсихиатрическом кабинете (Р=0,75), чем на общем психиатрическом участке (Р=0,67).

8. Механизмом оптимизации оказания психиатрической помощи пожилому населению на государственном уровне является систематическое проведение мониторинга данного контингента, включая профилактические осмотры, социологические исследования и исследования качества жизни геронтологического контингента, что в свою очередь требует разработки и внедрения в практику более совершенных методов широкомасштабных эпидемиологических исследований и профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Пути оптимизация психиатрической помощи на территориальном и местном уровне заключаются в выборе, в качестве приоритетной формы, специализированной геронтопсихиатрической службы. В каждом ПНД должен быть создан геронтопсихиатрический кабинет.

2. С целью повышения доступности психиатрической помощи геронтологическим больным в районных поликлиниках следует создавать геронтологические кабинеты, к которым важно прикреплять врача психиатра с опытом работы с геронтологическим контингентом.

3. Для успешной профилактики неблагоприятных исходов заболевания необходимо учитывать относится ли тот или иной пациент к той или иной группе риска, выделяемых по характеру и по степени риска таких исходов заболевания.

По характеру риска выделяются следующие группы: 1) с наибольшей вероятностью неблагоприятного течения заболевания, 2) с наибольшей вероятностью утраты адаптационных способностей, вплоть до полной дезадаптации, 3) с наибольшей вероятностью суицидальных исходов.

К первой группе риска с наибольшей вероятностью относятся больные, у которых выявлены: 1) функциональные психические расстройства психотического характера и/или сосудистая деменция; 2) соматические заболевания, прежде всего сердечно-сосудистой системы, 3) по меньшей мере, один из наиболее неблагоприятных социальных факторов.

Ко второй группе риска следует относить, прежде всего, больных у которых наблюдаются: 1) органические ослабоумливающие процессы; 2) патология со стороны опорно-двигательного аппарата, органов зрения и слуха; 3) неблагоприятные социальные факторы, такие, как проживание в одиночестве, низкий материальный уровень.

К третьей группе риска с наибольшей вероятностью относятся больные, у которых выявлены: 1) депрессивные расстройства; 2) заболевания опорно-двигательного аппарата, органов слуха и зрения, сердечно-сосудистой системы; 3) возраст до 70 лет; 4) притеснения, неуважительное отношение со стороны близких родственников.

По степени риска можно выделить группы, у которых вероятность указанных выше исходов будет выражена в большей или меньшей мере:

• в тех случаях, когда присутствуют все из трех перечисленных в каждой из выделенных групп признаков, степень риска следует квалифицировать, как высокую;

• в тех случаях, когда присутствует первый признак (психическое состояние) и хотя бы один из других признаков, степень риска можно оценить как среднюю;

• в тех случаях, когда присутствует лишь один из перечисленных признаков, степень риска невысокая.