Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние здоровья пострадавших в отдаленные сроки после перенесенной острой лучевой болезни
На правах рукописи
ГАЛСТЯН ИРИНА АЛЕКСЕЕВНА
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ПОСТРАДАВШИХ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ОСТРОЙ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ
14.01.04 - Внутренние болезни
4052086
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
1 1 АВГ 2011
Москва 2011 г.
4852086
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства России.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор член-корреспондент РАМН
А.К. Гуськова
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
В.М. Емельяненко
В.Г. Новоженов
В.В. Смирнов
Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение науки «Южноуральский институт биофизики» Федерального медико-биологического агентства.
заседании диссертационного совета Д 462.001.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства (г. Москва, ул. Живописная улица, д. 46)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (г. Москва, ул. Живописная улица, д. 46).
Защита состоится
2011 г. в /Р
часов на
Автореферат диссертации разослан
2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
Шандала Наталия Константиновна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы: За более чем 50 лет существования атомной промышленности в мире всего несколько сотен человек перенесли острую лучевую болезнь (ОЛБ) (Г.Ю. Шараевский и соавт., 1999, R.C. Ricks и соавт., 2001, P. Ziqiang и соавт., 2001, JI.A. Ильин и соавт., 2004). Течение периода формирования основных клинических проявлений ОЛБ хорошо изучено (Г.Д. Байсоголов и соавт., 1959, 1961, Е.Д.Чистов и соавт., 1968, А.Ф.Шамордина и соавт., 1968, Е.В.Гембицкий и соавт., 1970, А.К. Гуськова и соавт., 1971, 1989, А.И. Воробьев и соавт., 1973, 1976, Ф.С.Торубаров и соавт., 2009, и др.). В то же время лишь отдельные публикации (H.H. Рынкова и соавт., 1962, М. Mikamo и соавт., 1964, A.B. Барабанова и соавт., 1969, А.К. Гуськова и соавт., 1971, T.Kumatory и соавт., 1980, Е.Е. Гогин и соавт., 2000, Н.Д. Окладникова и соавт.,
2000, В.Г. Бебешко и соавт., 2006) посвящены изучению состояния здоровья больных, перенесших ОЛБ, в отдаленные сроки после заболевания. Со времени большинства радиационных аварий прошли десятилетия. В ФМБЦ им. А.И. Бурназяна накоплены результаты длительного наблюдения в отдаленные сроки больных, пострадавших в различных радиационных авариях на территории бывшего СССР, России и перенесших ОЛБ. Наличие этих сведений при значительном уменьшении частоты выявления новых случаев заболевания в последние двадцать лет (Г.Ю. Шараевский и соавт., 1999, R.C. Ricks и соавт.,
2001, Р. Ziqiang и соавт., 2001, Л.А. Ильин и соавт., 2004) делает неотложной задачу обобщения накопленных данных с целью определения ущерба здоровью человека, наносимого радиационным воздействием в дозах, вызывающих развитие костномозговой формы ОЛБ. Кроме того, постоянное наблюдение за больными, выжившими после ОЛБ, проводится в медицинских учреждениях Японии, России, Украины, на Маршалловых островах. Опубликованные результаты свидетельствуют о том, что после периода восстановления часть больных оказалась инвалидизированной, другая, с легкими поражениями, вернулась к трудовой деятельности (М. Tsuzuki, 1964, Т.Е. Hamilton и соавт., 1987, W.H. Adams, 1992, А.Р. Туков и соавт., 1997, D.L. Preston и соавт., 1998, Е.Е. Гогин и соавт., 2000, Н.Д. Окладникова и соавт., 2000, 2007, ВГ. Бебешко
3
и соавт., 2006, А.А. Иванов и соавт., 2006, А.К. Гуськова и соавт., 2006). По мере увеличения возраста у пострадавших выявляются новые отклонения в состоянии здоровья, которые по сложившемуся стереотипу связывают с перенесенным в прошлом облучением. Кроме того, связь заболеваний с радиационным воздействием является основой для получения различных социальных льгот, что стимулирует обращаемость в лечебно-профилактические учреждения. Сравнения частоты выявленных заболеваний с частотой возникновения подобных нарушений в той же возрастной группе у лиц, которые никогда не подвергались облучению, как правило, не проводятся. Остается неясным, каков вклад естественного старения, других нерадиационных факторов и лучевого воздействия в появление той или иной патологии у лиц, перенесших ОЛБ. Чем больше времени проходит после перенесенного облучения, тем сложнее в выявляемых изменениях отыскать «метку» радиационного воздействия и тем более явственной становится полифакторность их генеза.
Цель работы
Оценить вклад ионизирующего излучения в генез заболеваний, развивающихся в отдаленном периоде ОЛБ, выделить клинические формы отдаленных последствий ОЛБ от внешнего облучения у пострадавших в различных радиационных авариях, разработать подходы для их минимизации и медицинской реабилитации больных.
Задачи исследования
1. Изучить состояние различных органов и систем органов, чувствительных к действию радиации (кроветворение, щитовидная железа, хрусталик глаза, кожа и подлежащие ткани), у больных, перенесших ОЛБ в результате лучевого воздействия с различными пространственно-временными характеристиками.
2. Изучить закономерности развития новообразований в отдаленном периоде ОЛБ и их возможную связь с перенесенным в прошлом лучевым воздействием.
3. Изучить по данным стационарного обследования соматическую заболеваемость, причины смерти в периоде отдаленных последствий ОЛБ и их связь с облучением.
4. Разработать принципы медицинской реабилитации больных, перенесших ОЛБ, в периоде отдаленных последствий.
Научная новизна
Впервые проведено обобщение всех накопленных в течение более чем 50 лет повторных (3 - 39 историй болезни каждого пациента) наблюдений в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна большой группы больных, перенесших ОЛБ, в сопоставлении со сведениями о состоянии здоровья аналогичных больных, наблюдавшихся в других лечебных учреждениях, с целью оценки вклада ионизирующего излучения, а также исследование особенностей формирования отдаленных последствий у лиц, подвергшихся воздействию различных видов облучения (гамма-, гамма-бета, гамма-нейтронное). В работе разработаны основные подходы к медицинской реабилитации пострадавших в отдаленном периоде ОЛБ.
Научно-практическое значение
Выполненная работа является научно-практическим исследованием, результаты которого могут быть использованы для организации медицинского наблюдения за больными, перенесшими ОЛБ, проведения медицинской реабилитации пострадавших с целью минимизации отдаленных последствий облучения, для ретроспективного установления факта лучевого воздействия, для проведения экспертизы состояния здоровья пострадавших в отдаленные сроки, а также прогнозирования возможных отдаленных последствий при выявлении новых случаев ОЛБ.
Положения, выносимые на защиту
1. Состояние здоровья пострадавших в отдаленные сроки после перенесенной ОЛБ определяется последствиями местных лучевых поражений (МЛП) кожи и подлежащих тканей, появлением лучевых катаракт (Ж), более частым, чем в обычной популяции, развитием онкогематологических заболеваний, а также присоединением различных соматических заболеваний, обусловленным нерадиационными причинами.
2. Характерным следствием лучевой депрессии кроветворения при воздействии в диапазоне доз от 1 до 10 Гр является преходящая тромбоцитопения, сохраняющаяся, как минимум, в течение 10 лет после перенесенного заболевания. Частота выявления онкогематологических заболеваний среди больных, перенесших ОЛБ, в интервале 5-20 лет значительно превышает таковую среди населения России.
3. Продолжительность жизни и основные причины смерти у больных, перенесших ОЛБ, в целом не отличаются от таковых населения России. Первые два места среди причин смерти занимают заболевания сердечно-сосудистой системы и злокачественные новообразования. Отличительной особенностью является значительное увеличение частоты онкогематологических заболеваний в группе пострадавших от относительно равномерного гамма-бета-облучения.
4. Целенаправленное ежегодное динамическое обследование больных, перенесших ОЛБ, нацеленное на профилактику и лечение последствий МЛП, раннюю диагностику ЛК, злокачественных новообразований, онкогематологических и присоединяющихся соматических заболеваний (прежде всего, болезней сердечно-сосудистой системы), раннее их адекватное лечение позволяют увеличить продолжительность жизни и тем самым компенсировать ущерб здоровью, нанесенный лучевым воздействием.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу:
II радиологического и профпатологического-пульмонологического отделений ФМБЦ им. А.И. Бурназяна для оказания медицинской помощи в отдалашые сроки больным, перенесшим острые лучевые поражения; поликлинического отделения ФГБУ ГНЦ Миюдравсоцразвития РФ для организации обследования и лечения участников ликвидации последствий радиационных аварий и жителей загрязненных территорий;
поликлиники № 209 г. Москвы для организации диспансерного наблюдения участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и других радиационных аварий, проживающих на территории, обслуживаемой лечебным учреждением; Центра медико-биологических и экологических проблем Российской академии естественных наук для проведения периодических медицинских осмотров работников промышленных предприятий г. Москвы и Московской области -участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС или отселенных жителей загрязненных территорий.
Апробация диссертации состоялась 17 ноября 2010 г. на заседании секции № 2 Ученого совета ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства России.
Материалы диссертации докладывались на научных конференциях: «Ocular Radiation Risk Assessment in Populations Exposed to Environmental Radiation Contamination ARW NATO» (июль 1997 г., Киев), «Diagnosis and treatment of radiation injury» (август 1998 г., Роттердам), «Long-term survivors of the accidentai radiation exposure at the Chernobyl Disaster» (июнь 1998 г., Киев), VIII Международном экологическом симпозиуме «Урал атомный, Урал промышленный - 2000» (май 2000 г.), III научно-практической конференции «Научные достижения в практическое здравоохранение» (март 2000 г., Москва), 1 Всероссийском съезде профпатологов (октябрь 2000 г., Тольятти),
III международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины (Диагностика, реабилитация, оздоровление)» (май 2000 г., Сочи),
7
X Конгрессе Международной Ассоциации по радиационной защите (май 2000 г., Хиросима), «Современные технологии восстановительной медицины (диагностика, оздоровление, реабилитация)» (май 2001 г., Сочи), Международной научно-практической конференции (июнь 2001 г., Северск-Томск), III научно-практической конференции «Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде» (2004 г., Москва), II Международном семинаре «Radiation Medicine in Research and Practice» (Вюрзбург, октябрь 2007 г.), международной научно-практической конференции «Чернобыльские чтения - 2008» (апрель 2008 г., Гомель), VIII Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье» (ноябрь 2009 г., Москва), VI съезде по радиационным исследованиям (октябрь 2010 г., Москва), IX Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» и Всероссийском съезде врачей-профпатологов (ноябрь 2010 г., Москва), международной конференции «Уроки Чернобыля: аспекты безопасности и экология» (апрель 2011 г., Киев).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 статей в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ, одна глава в монографии, и 6 статей в зарубежной печати. Материалы диссертационной работы использованы при подготовке научного отчета НКДАР ООН за 2008 г., «Вопросника клинического, лабораторного и функционального наблюдения лиц, облученных во время радиационной аварии», подготовленного в сотрудничающем центре ВОЗ в г. Ульм (Германия), в 4 методических рекомендациях, утвержденных в ФМБА России.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописного текста и
состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций,
библиографического указателя, включающего 495 работ, 3 приложений. Текст диссертации иллюстрирован 34 таблицами, 63 рисунками.
Материал исследования
Компьютерная база данных лаборатории № 10 ФМБЦ им. А.И. Бурназяна содержит материалы многолетнего наблюдения 157 больных (153 мужчин и 4 женщин), выживших после ОЛБ, перенесенной в результате различных радиационных аварий (гамма - 8, гамма-бета - 120 и гамма-нейтронное облучение - 29 больных), и неоднократно обследованных в стационаре в отдаленном периоде. Средняя длительность наблюдения - 19,7 ± 1,8 лет. 68 больных (гамма - 4, гамма-бета - 51 и гамма-нейтронное облучение - 13 больных) перенесли ОЛБ 1,63 (гамма - 3, гамма-бета - 53 и гамма-нейтронное -7 больных) - ОЛБ II, 23 (гамма-бета - 15 и гамма-нейтронное - 8 больных) -ОЛБ III, 3 (по 1 больному в группах пострадавших от гамма -, гамма-бета - и гамма-нейтронного облучения) - ОЛБ IV степени тяжести. Из них 70 больных подверглись неравномерному облучению с развитием МЛП (гамма - 7 больных, гамма-бета - 49 больных и гамма-нейтронное - 14 больных). Суммарно база данных больных, перенесших ОЛБ, содержит 3811 человеко-лет наблюдения.
Сложность подбора единой контрольной группы заключалась в ретроспективном характере исследования, большой длительности (во многих случаях - пожизненного) наблюдения больных, перенесших ОЛБ, практически ежегодном обследовании с расширенным онкологическим поиском в условиях стационара, молодом возрасте пострадавших в начале исследования (около 30 лет) и, как правило, отсутствии каких-либо заболеваний в доаварийном периоде. Найти контрольную группу, отвечающую вышеперечисленным требованиям, не представилось возможным. На разных этапах исследования были предусмотрено сопоставление полученных данных с различными контрольными показателями:
нормальные показатели периферической крови (В.В. Соколов и соавт.,
1972);
результаты обследования 70 участников аварии на ЧАЭС, у которых предполагаемый диагноз ОЛБ при обследовании подтвержден не был (В.Г. Бебешко и соавт., 2006),
29 участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС раннего периода (май - июнь 1986 г.), наблюдавшихся в УНЦРМ (В.Г. Бебешко и соавт., 2006),
275 мужчин - участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1986 - 1990 гг., длительно наблюдавшихся (19,1 ± 0,3 лет) в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна,
статистические данные о заболеваемости населения России в соответствующих возрастных группах (Б.Т. Величковский, 2009, Г.Э. Улумбекова, 2010).
Методы исследования
В диссертационной работе использованы методы описательной статистики (С. Гланц, 1998). Статистическая обработка результатов производилась при помощи стандартных программ Biostat, для оценки достоверности различия использовались z-критерий и t-критерий Стьюдента. Уровень статистической значимости принят равным 0,05. Среднегрупповые показатели представлены в виде М ± т.
Результаты исследований
Состояние системы крови в периоде отдаленных последствий ОЛБ
Основным синдромом, определяющим клинические проявления развернутого периода курабельной формы ОЛБ, является депрессия костного мозга, глубина которой зависит от дозы радиационного воздействия. Можно предположить, что и в отдаленные сроки в системе кроветворения могут обнаруживаться изменения, связанные с перенесенным заболеванием, которые у отдельных больных при определенных условиях являются основой для развития стохастического эффекта радиации — онкогематологических заболеваний.
У больных, выживших после острого периода ОЛБ, в течение ближайших двух лет после облучения произошло восстановление среднегрупповых показателей периферической крови до нормальных величин (табл. 1). Однако изучение индивидуальной динамики гематологических показателей позволило выявить у большинства наблюдаемых больных преходящие, умеренно выраженные, разнонаправленные, не имеющие явных клинических проявлений гематологические синдромы (рис. 1).
Таблица 1 - Среднегрупповые показатели крови в различные временные периоды у лиц, перенесших ОЛБ в результате гамма-бета-облучения (без учета
первых 2 лет)
Показатели 2-5 лет 5 - 10 лет 10-20 лет Норма (В.В. Соколов и соавт., 1972)
Эритроциты (х 10 /л) 4,6 ± 0,04 4,4 ±0,1 4,5 ±0,1 4,7 ±0,1
Лейкоциты (х 109/л) 6,1 ± 0,2 6,5 ± 0,5 7,0 ±0,7 6,4 ± 0,1
Палочкоядерные нейтрофилы (х Ю9/л) 0,2 ± 0,02 0,2 ±0,03 0,2 ±0,04 2,7 ± 0,4%
Сегментоядер-ные нейтрофилы (х Ю9/л) 3,2 + 0,1 3,3 ± ОД 3,4 ± 0,2 57,6 + 1,1%
Лимфоциты (X 107л) 2,0 ±0,1 2,0 ± 0,1 2,0 ±0,1 32,0 ±1,2%
Тромбоциты (X 109/л) 212,5 + 3,8 232,0 ±23,3 253,6 ± 19,9 250,0 ±7,3
Количество обследованных 85 51 32 18592
Количество анализов 1135 561 406
Гамма-бета-облучение (а)
Гамма-нейтронное-облучение (б)
100% 80% 60% 40% 20% 0%
Ш
гж
100% 80% 60% 40% 20% 0%
.П.
Ж
100% 80% 60% 40% 20% 0%
Гамма-облучение (в)
100% 80% 60% 40% 20% 0%
Норма (г)
□ эритроцитопения ■ эритроцитоз □ анемия
■ лейкопения ®лейкоцитоз Я повышение гемоглобина
И нейтропения В нейтрофилез ■ лейкопения ■ лейкоцитоз
В лимфопения И лимфоцитоз ■ тромбоцитопения
Ш тромбоцитопения □ тромбоцитоз □ тромбоцитоз
Рисунок 1 - Частота выявляемых отклонений показателей периферической крови у больных, перенесших ОЛБ в результате действия различных видов излучения (а,б,в), и у здоровых лиц (г)
У отдельных пациентов отмечались эпизоды тромбоцитопении (120,0 - 170,0 х 109/л в 15 - 40% наблюдений), нейтропснии (3,0 - 3,9 х 109/л в 16 - 20 % наблюдений) и нейтрофилеза (более 9,0 х 109/л в 3 - 9% наблюдений).
Частота эритроцитоза (более 5,0 х 1012/л) в наблюдаемой группе в течение 6 лет уменьшилась с 12% до 5%. Эритроцитопения (3,5 - 3,9 х 1012/л) сохранялась на протяжении всего периода наблюдения, однако частота ее варьировала от 0% до 26%. Нестабильный лимфоцитоз также выявлялся на протяжении 6 лет наблюдения, лимфопения (менее 1,4 х 109/л) отмечена только в течение первых 2 лет после перенесенной ОЛБ. По частоте обнаруживаемых гематологических синдромов картина крови больных, перенесших ОЛБ, достоверно отличалась от картины периферической крови здоровых людей (рис. 1).
Тромбоцитопения в отдаленном периоде ОЛБ являлась наиболее часто встречающимся гематологическим синдромом, наблюдающимся в течение, по крайней мере, 10 лет после воздействия всех видов ионизирующего излучения (табл. 1, рис. 1).
Появление преходящих разнонаправленных отклонений гематологических показателей от нормы свидетельствует о состоянии неполной компенсации кроветворения в отдаленном периоде после перенесенной ОЛБ. Со временем частота выявляемых изменений снижалась, и картина периферической крови больных, перенесших ОЛБ, переставала достоверно отличаться от картины крови здоровых людей. При этом у лиц, облученных в меньших дозах (1,0 - 4,0 Гр), различия с картиной крови здоровых людей выявлялись в течение более длительного времени (6 лет), чем у облученных в дозах 4,1 -10,0 Гр (3 года) (табл. 2, 3). В таблицах 2, 3 представлены значения достоверности различий в частоте выявленных гематологических синдромов у больных, перенесших ОЛБ, по годам в течение 6 лет наблюдения по сравнению с группой здоровых лиц (В.В. Соколов и соавт., 1972).
Таблица 2 - Достоверность (Р) различий в частоте наблюдаемых гематологических синдромов в группе больных ОЛБ,
облученных в дозах менее 4,0 Гр, по сравнению с группой здоровых людей в течение 6 лет наблюдения
Сроки наблюдения Эритро-цитоз Эригроци-топения Тромбо-цитоз Тромбоци-топения Нейтро-филез Нейтро-пения Лимфо-цитоз Лимфо-пения
6 месяцев 0,040 0,000 0,892 0,000 0,830 0,007 0,325 0,000
1 год 0,002 0,012 0,212 0,000 0,287 0,000 0,041 0,000
2 года 0,022 0,243 0,164 0,000 0,000 0,000 0,544 0,565
3 года 0,022 0,022 0,478 0,000 0,791 0,000 0,791 0,000
4 года 0,041 0,177 0,224 0,660 0,612 0,004 0,772 0,660
5 лет 0,623 0,569 0,569 0,000 0,816 0,000 0,816 0,957
6 лет 0,455 0,000 0,636 0,000 0,077 0,000 0,285 0,096
Таблица 3 - Достоверность (Р) различий в частоте наблюдаемых гематологических синдромов в группе больных ОЛБ,
облученных в дозах более 4,1 Гр, по сравнению с группой здоровых людей в течение 6 лет наблюдения
Сроки наблюдения Эритро-цитоз Эритроци-топения Тромбо-цитоз Тромбоци-топения Нейтро-филез Нейтро-пения Лимфоцитов Лимфо-пения
6 месяцев 0,872 0,000 1,000 0,003 0,322 0,499 0,804 0,000
1 год 0,872 0,872 1,000 0,003 0,804 0,499 0,804 0,498
2 года 0,872 0,871 1,000 0,003 0,322 0,499 0,499 0,003
3 года 0,872 0,872 1,000 0,499 0,804 0,003 0,322 0,498
4 года 0,745 0,971 0,871 0,390 0,934 0,724 0,718 -
5 лет 0,494 0,905 0,608 0,201 0,793 0,201 0,793 0,201
6 лет 0,263 0,410 0,354 0,161 0,512 0,070 0,512 0,070
Преходящие отклонения от нормы показателей периферической крови являются следствием неполной компенсации системы кроветворения, при которой любые дополнительные нагрузки могут приводить к ее срыву. Такими нагрузками в отдаленные сроки наблюдения могут служить различные заболевания, как патогенетически связанные с перенесенной ОЛБ, так и нерадиационной природы. К подобным состояниям могут относиться последствия МЛП в виде инфицированных, резистентных к проводимой консервативной терапии поздних лучевых язв, хронический вирусный гепатит, нередко являвшийся последствием массивных гемотрансфузий в периоде основных клинических проявлений ОЛБ и повторных пластических операций по поводу последствий МЛП в отдаленные сроки.
Кроме того, у всех больных отдаленный период ОЛБ совпадал с периодом естественного увеличения возраста и присоединения различных соматических и неврологических заболеваний. Эти заболевания также являлись дополнительной нагрузкой для напряженно функционирующей системы кроветворения, приводившей к ее декомпенсации, проявлявшейся в более частом выявлении отклонений показателей крови от нормальных величин.
Частота различных гематологических синдромов в отдаленном периоде после перенесенной ОЛБ различной степени тяжести в зависимости от наличия или отсутствия последствий МЛП представлена на рисунке 2.
Кроветворение было наиболее компенсированным в отдаленном периоде ОЛБ I - П степени. При сочетании ОЛБ I - II степени с МЛП в отдаленные сроки отмечалось некоторое учащение тромбоцитопении. Наибольшая нестабильность картины периферической крови, проявлявшаяся увеличением частоты разнонаправленных умеренных по своей величине преходящих отклонений, наблюдалась в отдаленном периоде ОЛБ Ш - IV степени с МЛП (рис. 2).
ОЛБ 1-П степени без МЛП
ОЛБ Ш-1У степени без МЛП
.О.
-Ш-
100% 80% 60% 40% 20% 0%
ОЛБ Ш-ГУ степени с МЛП
ОЛБ 1-П степени с МЛП
□ анемия Иэритроцитоз
■ лейкопения ®лейкоцитоз
БЗ нейтропения @ нейтрофилез
ЕЗлимфопения Я лимфоцитоз
ЕЗ тромбоцитопения □ тромбоцитоз
Рисунок 2 - Частота отклонений показателей периферической крови у больных, перенесших ОЛБ различной степени тяжести, в зависимости от наличия последствий МЛП
В качестве возможных причин нарушения нестойкого равновесия в системе кроветворения, выявлявшихся в отдаленные сроки после перенесенной ОЛБ, изучены следующие группы соматических заболеваний, которые, по данным других исследователей (В.Е. Предтеченский и соавт., 1950; И.А. Кассирский и соавт., 1967, 1974; Г.А. Даштаянц, 1968; В.А. Алмазов, 1981; ОЛ. Арямкина, 2005 и др.), могут вызывать изменения величины показателей периферической крови у необлученного человека: заболевания желудочно-кишечного тракта (за исключением заболеваний печени) - 33 человека, заболевания печени - 50 человек, заболевания щитовидной железы - 9 человек и поздние лучевые язвы - 25 человек. Полученные данные свидетельствуют о том, что наибольшая частота отклонений показателей периферической крови от нормальных величин наблюдалась при присоединении заболеваний печени и поздних лучевых язв (рис. 3). Минимальные изменения в виде учащения лейкопении и лимфопении до 11% наблюдались при заболеваниях щитовидной железы.
На следующем этапе работы изучено, в какой мере декомпенсация кроветворения, вызванная присоединением различных заболеваний, зависит от тяжести перенесенной ОЛБ.
У больных, перенесших ОЛБ I степени, частота умеренно выраженных гематологических синдромов при присоединении вышеперечисленных заболеваний существенно не изменялась. У этих больных за счет физиологического напряжения кроветворение оставалось субкомпенсированным. В группе больных, перенесших ОЛБ II степени, лишь появление поздних лучевых язв приводило к декомпенсации кроветворения, проявляющейся учащением разнонаправленных отклонений показателей периферической крови от нормы (до 66 - 100% в группе).
У больных, перенесших ОЛБ III - IV степени тяжести, кроветворение находилось в состоянии наиболее напряженного функционирования, и декомпенсация возникала при появлении заболеваний печени (47 - 100%) и поздних лучевых язв (43 - 81%).
Заболевания ЖКТ
Заболевания печени
100% 80% 60% 40% 20%-0%-
100% 80% 60% 40% 20% 0%
Заболевания щитовидной железы
Поздние лучевые язвы
100%' 80% 60% 40%' 20% 0%^
100%
□ эритроцитопения в лейкопения 0 нейтропения И лимфопения Ш тромбоцитопения
И эритроцитоз ® лейкоцитоз 0 нейтрофилез 0 лимфоцитоз ЕЛ тромбоцитоз
Рисунок 3 - Частота гематологических синдромов, выявляемых у больных, перенесших ОЛБ и имеющих различные
соматические заболевания
Разная направленность изменений показателей периферической крови при сходной частоте выявления свидетельствует о нарушении регулировки гемопоэза, а также об их неспецифичности.
Нестойкая субкомпенсация, в которой находится система кроветворения в периоде отдаленных последствий ОЛБ, является основой для реализации стохастического эффекта облучения — развития онкогематологических заболеваний. Из 157 больных, перенесших ОЛБ, у 6 впоследствии развились онкогематологические заболевания: у 1 - острый лейкоз, у 2 - Ph-позитивный хронический миелолейкоз, у 3 - миелодиспластический синдром (МДС) (табл. 4). Учитывая, что спонтанная частота различных форм лейкозов и МДС среди русского населения оценивается как 4-6 случаев на 100000 человек (A.A. Усенова и соавт., 2007), то заболевание различными формами лейкоза и МДС шести из 157 человек, перенесших ОЛБ, за 3811 человеко-лет наблюдения в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна свидетельствует о превышении ожидаемой частоты почти в 6 раз (Р < 0,0001). Четверо из 6 человек, заболевших онкогематологическими заболеваниями, были облучены в дозе свыше 3 Гр. После перенесенной ОЛБ на протяжении многих лет наблюдения до развития заболеваний у этих больных отмечались умеренные по величине изменения показателей крови, чаще направленные в сторону их снижения. У 3 из 6 больных лабораторные гематологические синдромы, выявлявшиеся в предлейкозном периоде, ничем не отличались от таковых в группах больных, перенесших ОЛБ вследствие воздействия, аналогичного как по виду излучения, так и по степени равномерности, и укладывались в картину крови, соответствующую определенной нозологической группе заболеваний (желудочно-кишечного тракта, печени, поздние лучевые язвы). У других 3 больных имеющиеся изменения показателей периферической крови были малохарактерны для больных, перенесших ОЛБ, поскольку встречались реже, чем в 10% наблюдений.
Таблица 4 - Общая характеристика больных, у которых в отдаленном периоде ОЛБ развились онкогематологические заболевания
УКН Дата аварии Вид излучения Возраст в момент облучения Доза (Гр) Степень ОЛБ Осложнения в остром периоде ОЛБ Диагноз онкогематоло- гического заболевания Год установления диагноза Год смерти
3052 16.03.56 гамма-бета 22 2,0 (расчет) П - хронический миелолейкоз 1960 1969
3049 07.05.69 гамма-бета 28 1,2 (расчет) I - МДС 2002 2007
1058 26.04.86 гамма-бета 46 3,0 (цитоген. иссл.) II острый миеломонобла-стный лейкоз 1998 1998
1068 26.04.86 гамма-бета 45 4,6 (цитоген. иссл.) Ш сывороточный гепатит, МЛПП МДС-рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами 1993 1993
1042 26.04.86 гамма-бета 55 6,0 (цитоген. иссл.) 1П-1У сывороточный гепатит, МЛПП МДС 1995 1995
1052 26.04.86 гамма-бета 25 4,3 (цитоген. иссл.) III МЛП 1-П - 25% 111-1V- 10% хронический миелолейкоз . 2007 2007
Появление в отдаленные сроки таких нетипичных для больных, перенесших ОЛБ, изменений показателей периферической крови должно служить поводом для углубленного обследования и наблюдения.
В редких случаях аварийного облучения картина основных клинических проявлений ОЛБ соответствовала классическому представлению об изолированном поражении кроветворной системы. Однако, как правило, ОЛБ -это полисиндромное заболевание, характеризующееся постепенно развивающимся поражением различных тканей, органов и систем органов в зависимости от их радиочувствительности.
Отдаленные последствия МЛП
Характерными некостномозговыми поражениями в рамках ОЛБ являются МЛП. В настоящем исследовании их последствия выявлены у 70 из 157 больных.
В периоде отдаленных последствий при МЛП легкой степени (8 -12 Гр) у всех больных отмечались изменения пигментации кожи (очаги гипо- и гиперпигментации), ее атрофические изменения (от легкого сглаживания рисунка кожи в 41% случаев до выраженной атрофии в 59% случаев), рубцовые изменения кожи (у 9% больных). Лучевой фиброз кожи и поздние лучевые язвы при поражениях легкой степени не выявлялись.
В периоде отдаленных последствий МЛП средней степени тяжести (13 -20 Гр) у всех больных выявлялись атрофические изменения кожи, у 82,2% -рубцы, у 61% больных - множественные телеангиоэктазии. Поздние лучевые язвы наблюдались у 35,3 % больных.
При МЛП тяжелой и крайне тяжелой степени на фоне выраженных рубцово-атрофических изменений кожи и прогрессирующего лучевого фиброза у 66% больных наблюдалось развитие рецидивирующих, резистентных к проводимой терапии, инфицированных поздних лучевых язв. Они нередко требовали проведения повторных хирургических вмешательств и значительно снижали качество жизни больного.
Наиболее тяжелые отдаленные последствия МЛП наблюдались при гамма- и гамма-нейтронном облучении. Рецидивирующие, длительно существующие поздние лучевые язвы, как правило, являлись поводом для проведения повторных ампутаций конечностей или их сегментов. Относительно более легкие отдаленные последствия МЛП наблюдались при воздействии гамма-бета-излучения (рис. 4). В группе пострадавших во время аварии на ЧАЭС были произведены 3 ампутации: у одного больного - голень до верхней трети и фаланга пальца стопы, у другого - фаланга пальца стопы. Применение аутотрансплантации полнослойным лоскутом позволило значительно сократить частоту первичных и повторных операций в отдаленном периоде у этих больных.
гамма-облучепяе гамма-бета- гамма-нейтронное облучение облучение
□ атрофия 11 рубцовые изменения
■ телеангиоэктазии ¡^ поздние лучевые язвы
И ампутационные культи
Рисунок 4 - Структура отдаленных последствий МЛП в зависимости от вида действовавшего излучения
Лучевая катаракта
Характерным дозозависимым, но отсроченным по своим проявлениям эффектом радиационного воздействия является Ж.
Среди 157 больных, перенесших ОЖ вследствие гамма-бёта-облучения, выявлено 16 Ж (у 13,3% больных), 17 сенильных катаракт (у 14,4% больных), 7 врожденных катаракт (у 5,8% больных). Средний возраст выявления инволюционных катаракт составил 65,0 ± 5,9 (41 - 84) лет.
У пострадавших в гамма-нейтронных авариях обнаружено 19 ЛК (у 65,5% больных), 6 сенильных катаракт (у 20,7% больных). Средний возраст выявления старческих катаракт - 77,2 ± 7,8 (67 - 94) лет. Относительно большое количество сенильных катаракт среди пострадавших в различных гамма-нейтронных авариях объясняется большей длительностью наблюдения и большим возрастом больных к настоящему времени. Врожденные катаракты в этой группе не диагностированы. По неполным данным, у 2 (25%) больных ЛК развилась вследствие воздействия гамма-излучения. У этих же больных выявлены 2 сенильные катаракты.
В результате изучения взаимосвязи длительности латентного периода ЛК и дозы гамма-бета-облучения подтверждена обратная зависимость скрытого периода от дозы воздействия (рис. 5). Максимальный срок выявления ЛК после аварийного гамма-бста-облучения в наблюдаемой нами группе больных составлял 13 лет (рис. 5). Для гамма-бета-ЛК характерно наличие стабилизации при отсутствии значимого снижения остроты зрения. Минимальная расчетная доза (данные биологической дозиметрии для этого больного отсутствуют), при которой наблюдалось развитие ЛК, составила 1,9 Гр. Связь латентного периода развития ЛК с возрастом больных в момент облучения в настоящем исследовании не выявлена.
При гамма-нейтронном облучении связь между длительностью латентного периода развития ЛК, дозой и возрастом больного в момент облучения не выявлена. Большинство гамма-нейтронных ЛК развились в сроки от 1 года 9 месяцев до 3,5 лет с момента облучения (рис. 6). Для них было характерно быстрое прогрессирование со значительным снижением остроты зрения, требующим оперативного вмешательства.
Изменения переднего отрезка глаз, вызываемые действием ионизирующего излучения, в отдаленном периоде выражались в появлении частичной стойкой эпиляции бровей и ресниц, сухости, атрофии и гиперпигментации кожи век, появлении телеангиоэктазий.
4 6 8
Доза (Гр)
10
12
Рисунок 5 - Зависимость длительности латентного периода ЛК от дозы гамма-бета-облучения
Доза (Зв)
Рисунок 6 - Зависимость длительности латентного периода от дозы общего облучения (по Д50о) при гамма-нейтронных ЛК
Состояние щитовидной железы в периоде отдаленных последствий
ОЛБ
Среди 157 больных, перенесших ОЛБ и находившихся под наблюдением ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, дозовые нагрузки на щитовидную железу известны только для группы пострадавших на ЧАЭС. У большинства они не превышали пороговой величины для поражения этого органа, равной 10 Зв. Максимальные дозы воздействия на щитовидную железу отмечены у двух больных, перенесших ОЛБ III степени, - соответственно, 7,0 Зв и 11,3 Зв. За исключением этих двух больных средняя доза воздействия на щитовидную железу у остальных больных составила 0,9 ±1,6 Зв, т.е. более чем в 10 раз была меньше поражающей.
Гипотиреоз в отдаленные сроки выявлен у 8 (5,9%) больных (7 мужчин и 1 женщина). Доза воздействия на щитовидную железу для 5 из этих больных в среднем составила 3,1 ± 4,1 Зв.
Тиреотоксикоз обнаружен у 4 (2,9%) мужчин. Двое из них перенесли ОЛБ II, 2 - ОЛБ III. Дозы облучения щитовидной железы известны только у 2 больных - 0,9 и 11, 3 Зв, соответственно.
Увеличение щитовидной железы без нарушения функции было диагностировано у 59 (37,6%) больных (58 мужчин и 1 женщина). Из них ОЛБ I степени тяжести перенесли 24, ОЛБ II - 26, ОЛБ III - 7, ОЛБ IV - 2 больных. Доза воздействия на щитовидную железу известна только для 37 больных - 1,5 ± 0,9 Зв.
Узловой токсический зоб выявлен у 17 (10,8%) мужчин. Среди них 6 человек перенесли ОЛБ 1,4 - ОЛБ II, 5 - ОЛБ III, 2 - ОЛБ IV степени тяжести. Доза воздействия на щитовидную железу известна для 9 больных - 3,6 ± 2,5 Зв. Один больной, перенесший ОЛБ II вследствие аварии на ЧАЭС, был оперирован по поводу многоузлового зоба, длительное время получал заместительную гормональную терапию.
Рак щитовидной железы спустя 14 и 15 лет после аварии обнаружен у 2 больных, перенесших ОЛБ II степени тяжести вследствие аварии на ЧАЭС и наблюдающихся в настоящее время в УНЦРМ (В.Г. Бебешко и соавт., 2006).
25
Дозы воздействия на щитовидную железу у этих больных составили 0,05 Зв и 0,08 Зв. Среди пострадавших в более ранних радиационных авариях, наблюдавшихся в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, рак щитовидной железы был диагностирован у больного, перенесшего ОЛБ I в возрасте 23 лет во время аварии на подводной лодке. Он же одновременно являлся участником ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1986 г. через 25 лет после перенесенной ОЛБ. В преморбидном периоде этот больной в течение 10 лет наблюдался по поводу одиночного узла щитовидной железы. Доза радиационного воздействия на щитовидную железу неизвестна. Кроме того, рак щитовидной железы выявлен у больного, перенесшего ОЛБ I степени в возрасте 22 лет, через 33 года после гамма-нейтронного облучения. Тиреоидный статус в преморбидном периоде и доза воздействия на орган у этого больного также неизвестны.
Развитие новообразований у пострадавших от действия ионизирующего излучения
За период наблюдения с 1952 по 2010 гг. среди 157 больных, выживших после ОЛБ различной степени тяжести и наблюдаемых в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, у 24,8 % больных выявлено 42 онкологических заболевания, включавших 36 солидных опухолей, из них 15 базалиом кожи, а также 6 онкогематологических заболеваний и 20 клинически значимых (выносимых в диагноз) доброкачественных новообразований. Средний возраст выявления базальноклеточного рака у большинства больных (И человек) достоверно не отличался от такового в необлучаемой популяции - 59,5 ± 2,5 лет. Однако у 2 больных, перенесших тяжелые МЛП, базалиомы были обнаружены в более молодом возрасте - 39 и 40 лет - в области последствий лучевых ожогов, что позволяет предполагать непосредственную связь этих новообразований с перенесенным лучевым воздействием.
Количество выявленных солидных опухолей у 24,8% больных, соответствующее показателю 944,6 случаев на 100000 человек, достоверно не отличалось от количества выявленных злокачественных новообразований у
26
участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, наблюдавшихся в течение 19 лет(13,8%или 631,6 случаев на 100000 человек).
Злокачественные новообразования выявлены у 12,5% больных, пострадавших от гамма-бета-облучения, что достоверно меньше их количества (48,3%) выявленного у больных, пострадавших от гамма-нейтронного облучения. Нельзя исключить, что подобное различие обусловлено как недоучетом онкологических заболеваний у пострадавших, проживающих в настоящее время в других странах (Украина, Казахстан), так и меньшим сроком наблюдения и меньшим возрастом пострадавших во время аварии на ЧАЭС по сравнению с пострадавшими в гамма-нейтронных авариях. В группе пострадавших от гамма-облучения (8 человек) также по неполным данным этот показатель составил 25%.
Заболеваемость, продолжительность жизни и причины смерти в отдаленном периоде ОЛБ (по данным стационара)
Наиболее многочисленной и прослеженной в динамике среди всех больных, перенесших ОЛБ, является группа пострадавших во время аварии на ЧАЭС. В этой группе изучена динамика соматической заболеваемости в отдаленном периоде ОЛБ. Результаты анализа частоты различных соматических заболеваний, выявляемых при обследовании в стационаре, представлены на рисунке 7. В значительном количестве случаев выявление этих заболеваний было результатом углубленного лабораторно-функционального обследования, они не вызывали значительного ухудшения самочувствия и появления активно предъявляемых жалоб у больного. В первые 5 лет после перенесенной ОЛБ в результате обследования в условиях стационара было диагностировано значительное количество различных соматических заболеваний: от 13,3% больных с заболеваниями органов дыхания до 72,2% больных с заболеваниями органов пищеварения. В течение второго и третьего пятилетних периодов наблюдения частота выявления новых заболеваний закономерно снизилась, а затем в течение 4 периода (15-20 лет) достигла максимума (в относительных величинах) по основным
27
нозологическим группам: у 30% больных - болезни органов дыхания, у 90% больных - заболевания желудочно-кишечного тракта, у 100% больных -болезни сердечно-сосудистой системы. Обнаружение новых заболеваний закономерно связано с увеличением почти на 20 лет (с 35,2 до 53,7 лет) среднего возраста больных.
1986-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2007
□ желудочно-кишечный тракт В сердечно-сосудистая система ■ эндокринная система И органы дыхания
Рисунок 7 - Динамика заболеваемости (по данным стационара) болезнями желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, сердечнососудистой, эндокринной систем в отдаленные сроки после перенесенной ОЛБ
Характерна возрастная динамика впервые выявленных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Для нейроциркуляторной дистонии пик выявления приходился на первые 5 лет после аварии - 47,0% больных, затем частота выявления новых случаев постепенно уменьшалась до 10,0% в 3 периоде наблюдения и в 4 временном интервале новые заболевания не обнаруживались. В то же время частота выявления гипертонической болезни и ишемической болезни сердца с течением времени увеличивалась от 4,8% и 6,0% в первом периоде до 30,0% и 20,0%, соответственно, в 4 пятилетнем периоде, при увеличении среднего возраста больных на 20 лет.
Структуры впервые диагностированных заболеваний у больных, перенесших ОЛБ в результате воздействия различных видов ионизирующего излучения, сходны (рис. 8). Первые 3 места занимают заболевания верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время имеются сведения о причинах смерти 58 из 157 (36,9%) человек, перенесших ОЛБ, за период наблюдения, в среднем, 20 лет. Их средний возраст в момент смерти - 58,9 ± 1,6 лет, что достоверно не отличается от возраста умерших сотрудников промышленного объединения «Маяк» - 61,3 ± 2,6 лет и ожидаемой продолжительности жизни мужчин России в 2007 г. -61,7 лет (Г.Э. Улумбекова, 2010). Таким образом, не выявлено сокращения ожидаемой продолжительности жизни больных, перенесших ОЛБ. Среди участников гамма-бета-аварий умерли 42 человека (35%). Среди пострадавших от гамма-нейтронного облучения - 16 человек (55,2%). По среднему возрасту умерших эти две группы не различаются: 59,1 ± 2,0 лет для гамма-бета- аварий и 58,1 ± 2,8 лет для гамма-нейтронных аварий.
Структура причин смерти в периоде отдаленных последствий ОЛБ (рис. 9) не отличается от таковой населения России (сердечно-сосудистые заболевания, новообразования, внешние причины смерти — травмы и несчастные случаи (Г.Э. Улумбекова, 2010)), а также структуры смерти больных, перенесших ОЛБ в результате различных аварий на промышленном объединении «Маяк», наблюдавшихся в ЮурИБФ (Т.У. Атлтауа. и соавт., 2008). Особенностью является увеличение доли смертей от онкогематологических заболеваний (12%), что связано с реализацией характерного стохастического эффекта радиационного воздействия.
Гамма-нейтронное облучение (б)
Гамма-бета облучение (а)
Гамма-облучение (в)
Н Органов дыхания 11 Глазные
□ Сердечно-сосудистые
шлор
В Неврологические В Желудочно-кишечного тракта
□ Костномышечные
□ Кроветворные
□ Эндокринные 11 Другие
Рисунок 8 - Структура заболеваний у лиц, перенесших ОЛБ, в отдаленном периоде после различных
радиационных аварий (а,б,в)
17%
□ Сердечно-сосудистые заболевания ■ Злокачественные новообразования
■ Онкогематология □ Заболевания печени
Щ Травмы □ Заболевания легких
И Другие
Рисунок 9 - Структура причин смерти больных, перенесших ОЛБ в результате различных радиационных аварий
Структура причин смерти участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, изученная за период до 1996 г., отличается от перенесших ОЛБ, только увеличением доли смертей от внешних причин (травмы, суициды и др.) и значительно меньшим количеством смертей от гематологических заболеваний (Т.Г. Протасова и соавт., 1997).
Суммируя вышесказанное, можно охарактеризовать состояние здоровья в отдаленные сроки после перенесенной ОЛБ мужчин, подвергшихся облучению в возрасте около 33 лет, в доаварийном периоде по результатам медицинского обследования признававшихся годными для работы в особо опасных условиях. На протяжении, по крайней мере, 10 лет после облучения у больных выявлялись легкая нестабильная тромбоцитопения и другие, умеренные по величине, преходящие, часто разнонаправленные отклонения гематологических показателей от нормальных величин (на уровне лабораторных сдвигов, не имеющие клинических проявлений). В случае облучения в дозе от 4,0 до 10,0 Гр эти изменения крови сохранялись около 3 лет после воздействия, при меньших дозах они наблюдались в течение более длительного времени. Наличие отдаленных последствий МЛП в виде рецидивирующих инфицированных поздних лучевых язв или присоединение заболеваний печени (хронический
вирусный гепатит) являлись причиной учащения разнонаправленных изменений показателей периферической крови, прежде всего тромбоцитопении (до 56% и 36%, соответственно).
Период от 5 до 20 лет после перенесенной ОЛБ (особенно при относительно равномерном облучении) являлся периодом высокого риска развития онкогематологических заболеваний (МДС, острого лейкоза, хронического миелолейкоза). Выявление у больного, перенесшего ОЛБ тяжелой степени, стойких немотивированных отклонений показателей периферической крови служит показанием для углубленного гематологического обследования (цитогенетическое исследование, пункционная биопсия, трепанобиопсия костного мозга, гистохимическое исследование и др.).
Последствия МЛП, как правило, являются причиной стойкой инвалидизации и снижения качества жизни в отдаленном периоде после лучевого воздействия. Наиболее тяжелыми последствиями МЛП являются лучевой фиброз и упорно рецидивирующие инфицированные поздние лучевые язвы. Проведение ампутаций нежизнеспособных костных фрагментов (из-за выраженного остеопороза или остеомиелита) и аутотрансплантации полнослойного лоскута на сосудистой ножке позволяют минимизировать последствия МЛП. Полноценное протезирование способствует медицинской и социальной адаптации больного.
В период от 1,5 до 20 лет после облучения при действии гамма-, гамма-бета-, гамма-нейтронного излучения и дозе воздействия свыше 1,5 - 2 Гр возможно развитие ЛК. Вид ионизирующего излучения определяет своеобразие клинических проявлений ЛК. При гамма-бета-воздействии в дозах 2,0 - 5,0 Гр появившееся помутнение хрусталика нередко стабилизируется, существенно не меняя остроту зрения и не требуя оперативного вмешательства. Длительность латентного периода при гамма-бета-излучении обратно пропорциональна дозе радиационного воздействия. Катарактогенный эффект при этом виде облучения реализуется в течение 13 лет. Ж при гамма-нейтронном облучении отличается быстрым созреванием со значительным снижением остроты зрения, что требует неотложного хирургического лечения. Независимо от величины дозы на орган
32
зрения реализация катарактогенного эффекта гамма-нейтронного излучения, как правило, происходит в ближайшие 3-5 лет после воздействия.
При инкорпорации I131 в эквивалентной дозе, превышающей 10 Зв, спустя 0,5 - 1,5 года после облучения могут отмечаться признаки лабораторного или клинически выраженного гипотиреоза. В отдаленном периоде может наблюдаться развитие узлов щитовидной железы.
Период 6 - 50 лет после облучения при действии любого вида ионизирующего излучения характеризуется высоким риском развития солидных новообразований, в том числе и щитовидной железы.
Период отдаленных последствий после перенесенной ОЛБ совпадает с естественным старением организма и характеризуется присоединением различных соматических и неврологических заболеваний. Наиболее часто встречающимися у больных, перенесших ОЛБ, были заболевания сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей. Для больных, подвергшихся действию гамма-нейтронного облучения, более частыми являлись заболевания глаз: в первые годы после облучения — ЛК, значительно снижающие остроту зрения, позднее - послеперационные осложнения, вторичная глаукома и др. Наиболее частыми причинами смерти были заболевания сердечно-сосудистой системы и онкологические заболевания; при гамма-бета-воздействии в 12% случаев - онкогематологические заболевания. Средняя ожидаемая продолжительность жизни - около 59 лет. При этом в группе больных наряду с присутствием долгожителей, чей возраст превышает 80 и более лет, отмечались смерти в молодом возрасте, связанные с социальной дезадаптацией пострадавших, приводящей к затяжным депрессиям, суицидам, хроническому алкоголизму.
Наиболее часто встречавшиеся в периоде отдаленных последствий ОЛБ заболевания различных органов и систем приведены на рисунке 10.
Лейкозы, МДС
Последствия МЛП
Гамма-бета катаракта
Гамма-нейтронная
катаракта
Гипотиреоз
Узлы щитовидной железы
Новообразования
Хронический гепатит Сердечно-сосудистые заболевания
Время после облучения (годы)
Рисунок 10 - Наиболее часто встречающиеся в отдаленные сроки после перенесенной ОЛБ заболевания различных
органов и систем
Тромбоцитопения
Другие гематологические синдромы
выводы
1. Состояние здоровья пострадавших в периоде отдаленных последствий ОЛБ определяется развитием последствий дозозависимых эффектов: МЛП кожи, радиационных катаракт; стохастического эффекта облучения -онкогематологических заболеваний, и присоединением не связанных с перенесенным лучевым воздействием различных соматических заболеваний. Наиболее часто тяжелые отдаленные последствия МЛП кожи (лучевой фиброз, контрактуры, рецидивирующие поздние лучевые язвы) и глаз (ЛК) наблюдаются при гамма-нейтронном облучении.
2. Период основных клинических проявлений ОЛБ завершается восстановлением до физиологического уровня среднегрупповых показателей периферической крови. В отдаленном периоде у некоторых больных могут наблюдаться преходящие умеренные цитопенические состояния, не имеющие явных клинических проявлений (кровоточивость, инфекционные осложнения и др.). Характерным последствием радиационного воздействия в широком диапазоне доз (от субклинического уровня до 10,0 Гр) является тромбоцитопения (110,0 - 170,0 х 109 /л), сохраняющаяся не менее 10 лет. Глубина тромбоцитопении в отдаленном периоде не зависит от дозы облучения (степени ОЛБ). Отклонения от нормы эритроцитов, лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов связаны с наличием рецидивирующих поздних лучевых язв, осложненных развитием инфекции, либо с присоединением хронического гепатита (как правило, вирусной этиологии).
3. Напряженность кроветворения в отдаленном периоде у больных, подвергшихся относительно равномерному гамма-бета-лучевому воздействию в дозах, вызывающих развитие ОЛБ средней и тяжелой степени, может служить основой для развития закономерного стохастического эффекта радиации -лейкоза. Больные, подвергшиеся относительно равномерному гамма-бета-облучению, при выявлении стойких не мотивированных присоединением сопутствующих заболеваний отклонений показателей периферической крови
должны рассматриваться как группа риска по развитию лейкозов, МДС.
35
4. Частота выявления онкогематологических заболеваний среди наблюдавшихся в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна больных, перенесших ОЛБ, превышает таковую среди населения России. Длительность латентного периода от момента облучения в диапазоне доз 1 - 10,0 Гр до развития онкогематологического заболевания составляет 5-20 лет.
5. Катарактогенный эффект любого вида облучения является пороговым и дозозависимым. Реализация эффекта отсрочена во времени. Длительность периода реализации при гамма-бета-облучении - до 15 лет. Для большинства Ж, возникающих в результате гамма-бета-воздействия в диапазоне доз от 2 до 6 Гр, характерна стабилизация процесса, при которой хирургическое лечение не требуется. Для гамма-нейтронного облучения характерно более быстрое по сравнению с гамма-бета-облучением формирование и созревание ЛК с необходимостью оперативного лечения.
6. Частота солидных опухолей, развившихся в отдаленном периоде ОЛБ (средняя длительность наблюдения - около 20 лет), не превышает таковую для населения России. Организация пожизненного диспансерного наблюдения больных, перенесших ОЛБ, с целью ранней диагностики и адекватного лечения онкологических заболеваний предотвращает значимое сокращение их жизни.
7. Значительную часть выявленных солидных опухолей составляет базалыюклеточный рак кожи. У 80% больных он диагностировался в возрасте около 60 лет. У 20% больных, перенесших тяжелые МЛП, базалиомы обнаружены в более молодом возрасте в области локализации последствий МЛП.
8. Структура причин смерти у больных, перенесших ОЛБ, в основном не отличается от таковой населения России: наиболее частой причиной являются заболевания сердечно-сосудистой системы (44%) и злокачественные новообразования (28%). Принципиальным отличием является значительное увеличение до 12% доли онкогематологических заболеваний,
9. Целенаправленное ежегодное динамическое обследование больных,
перенесших ОЛБ, нацеленное на профилактику и лечение болезней сердечно-
36
сосудистой системы, поиск возможных злокачественных новообразований, особенно онкогематологических заболеваний, и присоединяющихся других интеркуррентных соматических заболеваний, ранняя их диагностика и адекватное лечение позволяют, увеличить продолжительность жизни и, тем самым, компенсировать ущерб, нанесенный лучевым воздействием.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
На основании данных многолетнего динамического наблюдения больных, перенесших ОЛБ, можно рекомендовать основные направления их медицинской реабилитации.
1. Ежегодное комплексное обследование в условиях стационара с расширенным онкологическим поиском, нацеленное на минимизацию последствий лучевых поражений, улучшение качества жизни и социальной адаптации больного.
2. Исключение традиционных факторов риска для развития сердечнососудистых заболеваний, диспансерное наблюдение кардиолога.
3. У больных с последствиями МЛП рекомендуется неинвазивное динамическое наблюдение с помощью ультразвукового исследования кожи и лазерной допплеровской флоуметрии 1-2 раза в год для выявления прогрессирования лучевого фиброза, прогнозирование образования поздних лучевых язв. Обязателен повседневный уход за кожей, 1 раз в 6 месяцев показано проведение курсов лечения препаратами, улучшающими трофику тканей (антиагрегантов, сосудистых препаратов), физиотерапевтического лечения. Рекомендуется избегать действия ультрафиолетового излучения. При неэффективности консервативного лечения возможно проведение аутопластики полнослойным лоскутом на сосудистой ножке.
4. У больных, перенесших ОЛБ II - IV степени тяжести, в течение 15 лет после облучения необходим ежегодный осмотр офтальмологом с биомикроскопией прозрачных сред глаза. В течение первых 3 лет после аварии осмотр рекомендуется проводить 1 раз в 6 месяцев. При выявлении Ж и
значительном снижении остроты зрения рекомендуется оперативное лечение (удаление хрусталика, установление искусственной оптической линзы).
5. Рекомендуется наблюдение у эндокринолога, ультразвуковое исследование щитовидной железы 1 раз в год, по показаниям - биопсия узла, коррекция выявленных изменений щитовидной железы.
6. Рекомендуется своевременная диагностика и лечение выявленных соматических заболеваний, обязательное обследование, направленное на обнаружение в крови маркеров вирусных гепатитов, при необходимости -морфологическое подтверждение диагноза хронического гепатита.
7. Все больные, перенесшие ОЛБ, должны рассматриваться как группа риска по развитию онкогематологических и онкологических заболеваний. При этом первые 20 лет после аварии характеризуются как годы максимального риска по развитию онкогематологических заболеваний, начиная с 6 лет, и все последующие годы - как годы наиболее вероятного развития других онкологических последствий ОЛБ.
8. При динамическом наблюдении больных, перенесших ОЛБ, необходимо проводить исследование показателей периферической крови не реже 1 раза в год, не менее 3 анализов, включая подсчет лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, ретикулоцитов, определение СОЭ. В случае выявления длительно существующих цитопений (лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, лимфопения, анемия) рекомендуется проведение цитологического и гистологического исследования костного мозга (пункция и трепанобиопсия), а также цитогенетического исследования лимфоцитов периферической крови с целью слежения за динамикой стабильных и нестабильных хромосомных аберраций.
9. Наряду с психотерапевтической коррекцией для уменьшения астенических и вегетативных проявлений и изменения социальной мотивации пациентов рекомендуется общеукрепляющее лечение.
10. Рекомендуется санаторно-курортное лечение в условиях средней полосы России в нежаркое время года.
Качественная медицинская реабилитация является основой социальной реабилитации, которая подразумевает рациональное трудоустройство пациентов и возвращение их к активной социальной позиции в семье и обществе. Важным фактором социальной и медицинской реабилитации, является протезирование и применение различных приспособлений при ампутированных конечностях, которые позволяют пациентам самостоятельно передвигаться, обслуживать себя и даже работать.
Иногда при высокой мотивации и желании пациента продолжать работать в условиях контакта с ионизирующим излучением вопросы трудоустройства решаются индивидуально при условиях исключения возможности аварийных ситуаций и при возможном облучении в пределах 1/3 предельно допустимого уровня в год.
Реабилитационная программа для каждого больного, перенесшего ОЛБ, должна быть индивидуальной.
Необходимы преемственность и согласованность в обеспечении реабилитационных мероприятий больным, перенесшим ОЛБ, на всех этапах системы оказания медицинской помощи (поликлиническом, стационарном, санаторном).
СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Надежина Н.М., Галстян ИА., Лелюк В.Г., Увачева И.В., Чубченкова Ж.Н., Кутузова А.Б. Основные принципы медицинской реабилитации пораженных в системе организации оказания помощи при радиационной аварии // Медицина катастроф. -1995,1-2 (9-10). - С. 150-156.
2. Суворова Л.А., Покровская В.Н., Галстян И.А., Груздев Г.П., Надежина Н.М., Глазкова С.И. Состояние показателей периферической крови в периоде отдаленных последствий у лиц, перенесших острую лучевую болезнь в результате аварии на ЧАЭС I Проблемы гематологии и переливания крови. -1996, 1.-С. 24-30.
3. Надежина Н.М., Галстян И.А., Суворова Л.А., Покровская В.Н., Груздев Г.П., Лелюк В .Г., Кутузова А.Б., Ртищева Ж.Н., Увачева И.В. Состояние здоровья лиц, перенесших острую лучевую болезнь вследствие аварии на ЧАЭС / Радиобиология, радиоэкология. - 1997,37 (5). - С. 780-786.
4. Абдуллаева В.М., Каширина О.Г., Надежина Н.М., Галстян И.А. «Радиационная медицина» Руководство для врачей-исследователей и организаторов здравоохранения / T. II Радиационные поражения человека. - М.: ИздАТ, 2001 - С. 203-213.
5. Надежина Н.М, Галстян И.А., А.А.Савицкий, О.Г.Каширина, С.В.Филин, Ж.Н.Ртищева, И.В.Увачева, Е.КХИванова, Л.Н.Пушкин Отдаленные последствия острой лучевой болезни // Мед. радиология и рад. безопасность. -2003,48, 3.-С. 17-27.
6. Надежина Н.М., Галстян И.А^ Филин C.B., Сачков A.B. Острые местные лучевые поражения и их последствия (нештатная ситуация при дефектоскопических работах) // Медицина труда и промышленная медицина. -2004,3. - С. 40 - 43.
7. Надежина Н.М, Галстян И.А. Медицинская реабилитация больных,
перенесших острую лучевую болезнь в результате различных радиационных
аварий // Вестник восстановительной медицины. - 2005,4. - С. 5-17.
40
8. Галстян И.А. Острый лейкоз у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения // Мед. радиология и рад. безопасность. - 2006, 51,3. - С. 33-44.
9. Галстян И.А., Гуськова А.К., Надежина Н.М. Последствия облучения при аварии на ЧАЭС: анализ клинических данных И Мед. радиология и рад.безопасность. - 2007,52,4. - С. 5-13.
10. Суворова JI.A., Галстян И.А., Надежина Н.М., Гордеева АЛ., Нугис В.Ю. Состояние периферической крови при отдаленных последствиях острой лучевой болезни // Мед. радиология и рад. безопасность. - 2007, 52, 4. - С. 1424.
11. Суворова JI.A., Галстян И. А., Надежина Н.М., Нугис В.Ю. Онкогематологические заболевания у перенесших острую лучевую болезнь // Мед. радиология и рад. безопасность. - 2008,53,5. - С. 26-34.
12. Гуськова А.К., Гусев И.А., Галстян ИЛ. Анализ совокупности факторов, сопутствующих радиационной аварии как основа адекватной интерпретации ее медико-биологических и социально-психологических последствий // Вопросы радиационной безопасности. - 2009,1. - С. 55-59.
13. Котенко К.В., Бушманов А.Ю., Суворова JI.A., Галстян ИЛ.. Надёжина Н.М., Нугис В.Ю. Гемопоэз в отдаленном периоде после перенесенной острой лучевой болезни // Радиобиология. Радиоэкология. - 2011,51,1 - С. 1-10.
14. Нугис В.Ю., Севанькаев A.B., Хвостунов И.К., Голуб Е.В., Надежина Н.М., Галстян И.Л., Дудочкина Н.Е., Козлова МГ. // Результаты 25-летнего цитогенетического обследования лиц, подвергшихся облучению в различных дозах при аварии на Чернобыльской АЭС // Радиобиология. Радиоэкология. -2011,51,1.- С. 81-90.
15. Надежина Н.М., Галстян И.А., Нугис В.Ю., Суворова ЛЛ., Увачева И.В., Каширина О.Г., Филин С.В. Методические рекомендации по экспертизе лиц, перенесших острую лучевую болезнь (оценка состояния критических систем в период отдаленных последствий). - Утв. Зам рук. ФМБА России Л.Н. Бежиной, per. № 1-06 от 23.03.2006. - 12 с.
16. Надежина Н.М., Галстян И.А., Увачева И.В., Шаляпина A.B., Пушкин JI.H. Выбор тактики лечения при острых местных лучевых поражениях, развившихся от действия различного видов ионизирующего излучениями их отдаленных последствий. Методические рекомендации. - Утв. Зам рук. ФМБА России Л.Н.Бежиной, per. № 22-07 от 05.04.2007. - 25 с.
17. Гуськова А.К., Галстян И.А., Надежина Н.М.. Обследование лиц, подвергшихся облучению в условиях радиационной аварии. Методические рекомендации. - Утв. Зам рук. ФМБА России Л.Н. Бежиной, per. № 18-09 от 16.09.2009. - 32 с.
18. Бушманов А.Ю., Гуськова А.К., Красшок В.И., Галстян H.A. Методическое пособие по установлению связи заболеваний с воздействием ионизирующего излучения. - Утв. Зам рук. ФМБА России Л.Н. Бежиной, per. № 01-10 от 27.01.2010.-27 с.
19. Weiss M., Fischer В., Fliedner Т.М., Nadejina N.M., Galstyan I.A., Belyi D.A., Bebeshko V.G. Questionnaire for the clinical laboratory and functional follow-up of radiation exposed persons / University of Ulm, Institute for Occupational and Social Medicine, 1997 - 88 p.
20. Fliedner T.M. Grassle D., Weiss M., Belyi D., Gergel O., Bebeshko V.G., Baranov A.E., Nadejina N.M., Galstian I.A. Pathophysiological mechanisms determining haemopoietic regeneration in ARS victims of the Chernobyl accident (results of more than 10-year follow-up study) / Международный журнал радиационной медицины. - 2001,3,1-2. - С. 39.
21. Nadejina N.M., Galstyan I.A., Savitsky A.A., Kashirina O.G., Rtischeva J.N., Quvacheva I.V., Ivanova E.Y. Non-stochastic follow-up effects of Chernobyl accident recovery workers // Brit. J. Radiology, 2002, supplement 26 "Chronic Irradiation: Tolerance and Failure in Complex Biological Systems". - P. 275-280.
22. Steinert M., Weiss M., Gottlober P., Belyi D., Gergel O., Bebeshko V.G., Nadejina N., Galstyan I., Wagemaker G., Fliedner T.M., Peter R.U. Delayed effects of accidental cutaneous radiation exposure: fifteen years follow-up after the Chernobyl accident // J. Am. Acad. Dermatol. - 2003,49,3. - P. 417-423.
23. Sevan kaev A.V., Lloyd D.C., Edwards A.A., Khvostunov I.K., Mikhailova G.F., Golub E.V., Shcpel N.N., Nadejina N.M., Galstyan I.A., Nugis V.Y., Barrios L., Caballin M.R., Barquinaro J.F. A cytogenetic follow-up of some highly irradiated victims of the Chernobyl accident // Radiat. Prot. Dosimetry. - 2005, 113, (2).-P. 152-161.
24. Sources and effects of ionizing radiation / United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation UNSCEAR 2008. Report to the General Assembly with Scientific Annexes, v. II, Annex D: Health effects due to radiation from Chernobyl accident. - United Nations, New York, 2011. - 174 p.
25. Kotenko K., Bushmanov A., Suvorova L., Galstyan I.. Nadejina N., Nugis V. Late Consequences Hematopoiesis After Acute Radiation Syndrome (ARS) / The Lessons of Chernobyl: 25 Years Later / Eds.: E.B. Burlakova, V.l. Naydich. - ISBN: 978-1-61324-516-3. - Nova Science Publishers, Inc., 2011. - P. 1-13.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВАК РФ - Высшая аттестационная комиссия Российской Федерации
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ЛК - лучевая катаракта
МДС - миелодиспласгический синдром
МЛП - местные лучевые поражения
НКДАР ООН - Научный комитет по действию атомной радиации при Организации Объединенных Наций ОЛБ - острая лучевая болезнь
УНЦРМ - Украинский научный центр радиационной медицины ЧАЭС - Чернобыльская атомная электростанция ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития РФ - Федеральное государственное бюджетное учреждение Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России- Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства России
Подписано в печать:
14.07.2011
Заказ № 5738 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Галстян, Ирина Алексеевна :: 2011 :: Москва
Сокращения, обозначения и определения
Введение
Глава 1 Материалы и методы
Глава 2 Состояние системы крови в отдаленные сроки после перенесенной ОЛБ
2.1 Обзор литературы. Состояние системы крови в 35 периоде отдаленных последствий ОЛБ
2.1.1 Состояние периферической крови и костного мозга
2.1.2 Лейкозогенный эффект радиации
2.1.3 Состояние крови при различных соматических 59 заболеваниях
2.2 Состояние системы крови в периоде отдаленных 66 последствий ОЛБ (результаты собственных исследований)
2.2.1 Изменения показателей периферической крови
2.2.1.1 Динамика показателей периферической крови в 66 зависимости от дозы радиационного воздействия
2.2.1.2 Изменения показателей периферической крови 73 в зависимости от времени, прошедшего после радиационного воздействия, и наличия последствий МЛП
2.2.2 Показатели периферической крови у больных, 82 перенесших ОЛБ в результате воздействия различных видов излучения
2.2.3 Показатели периферической крови в зависимости 87 от сопутствующих соматических заболеваний
2.2.4 Развитие онкогематологических заболеваний в 98 периоде отдаленных последствий ОЛБ
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Галстян, Ирина Алексеевна, автореферат
Актуальность темы исследования
За более чем 50 лет существования атомной промышленности в мире всего4 несколько сотен человек перенесли острую лучевую болезнь (ОЛБ) [1 -4]. В литературе имеется большое количество достаточно полных клинических описаний периода формирования основных клинических проявлений ОЛБ [5 -37]. Значительное уменьшение частоты выявления новых случаев заболевания в последние два десятилетия [1, 2, 3, 38] делает необходимым ретроспективный анализ клинического течения периода разгара, последствий проводившейся в это время массивной терапии, а также обобщение накопленных данных об отдаленных последствиях ОЛБ. Постоянное наблюдение ведется за когортами переживших атомную бомбардировку японских городов и пострадавших от выпадения4 радионуклидов на Маршалловых островах, участников аварийной ситуации на Чернобыльской атомной станции (ЧАЭС). Полученные результаты свидетельствуют, что, выжив после лучевого воздействия, часть больных оказалась инвалидизированной, больные с более легкими поражениями, вернулись к трудовой деятельности [39 - 45]. По мере увеличения возраста у пострадавших выявляются новые отклонения в состоянии здоровья, которые, по сложившемуся стереотипу, связывают с, перенесенным в прошлом облучением, что является основой- для распространения на них различных социальных льгот. При этом сравнение с частотой возникновения подобных нарушений в той же возрастной группе у лиц, которые никогда не подвергались лучевому воздействию, не проводилось. Остается неясным, каков вклад естественного старения, других нерадиационных факторов и лучевого воздействия в появление той или иной патологии у лиц, перенесших ОЛБ. Чем больше времени проходит после перенесенного облучения, тем сложнее отыскать «метку» радиационного воздействия в выявляемых изменениях состояния здоровья и более явственной становится полифакторность их генеза.
Констатация учащения опухолевых и онкогематологических заболеваний среди пострадавших, описание форм патологии щитовидной железы-в отдаленном периоде и т.д., как правило, не подкреплялись изучением механизмов развития этих эффектов. Экспериментальные работы по изучению отдаленных последствий острого облучения малочисленны [46, 47], что связано с невозможностью, в первую очередь, по экономическим соображениям многолетнего наблюдения за группами облученных животных. Экспериментальные работы с использованием хронического облучения демонстрируют развитие отдаленных эффектов у большего количества животных в значительно- более короткие сроки [48 - 56]. Эти работы, доказывая существование стохастических эффектов радиации, позволяют лишь предполагать механизм их формирования при однократном облучении в больших дозах.
Каждая- радиационная авария уникальна как в отношении пространственно-временных характеристик воздействия, так и в отношении вида действующего излучения и его энергетических характеристик. Можно предположить, что эти особенности имеют значение не только для клинических проявлений ОЛБ, в развернутом периоде заболевания, но и для развития отдаленных последствий, определяющих состояние здоровья пострадавшего в дальнейшем. Эти особенности.могут быть охарактеризованы только на основании анализа обширного материала, собранного за много лет, и включающего в себя последствия самых различных аварий.
Под отдаленными последствиями ОЛБ понимаются патологические состояния, существующие спустя 12 и более месяцев после перенесенного лучевого воздействия, вызвавшего развитие заболевания, и патогенетически с ним связанные. К этим состояниям могут относиться как отсроченные (лучевые катаракты (ЛК)) и поздние (местные лучевые поражения (МЛП)) проявления детерминированных эффектов облучения, так и различные стохастические эффекты (солидные опухоли, онкогематологические заболевания).
К настоящему времени в клиническом отделе Федерального медико-биологического центра (ФМБЦ) им. А.И. Бурназяна накоплены результаты многолетних наблюдений 157 из почти 500 больных, перенесших ОЛБ вследствие различных радиационных аварий и лечившихся в этом учреждении. Длительность ежегодного динамического наблюдения в отдельных случаях превышает 50 лет. Результаты анализа этих данных в сопоставлении с известными из литературы наблюдениями в отдаленные сроки других больных, выживших после острого периода ОЛБ, должны послужить базой для формирования представлений о клинических формах отдаленных последствий лучевого воздействия и для разработки подходов к изучению их патогенеза.
По определению Всемирной организации здравоохранения (1948 г.), «здоровье - состояние полного физического, душевного и социального благополучия» [www.who.int.ru]. Физическое благополучие определяется отсутствием болезней, то есть состояний организма, характеризующихся повреждением органов и тканей в результате действия патогенных факторов, развертыванием защитных реакций, направленных на ликвидацию повреждений, обычно сопровождающихся ограничением приспосабливаемости организма к условиям окружающей среды и снижением или потерей трудоспособности. Под состоянием здоровья в медицинском аспекте понимается совокупная характеристика всех органов и систем органов человека в определенном временном периоде. Настоящая работа посвящена анализу состояния органов и систем органов, наиболее чувствительных для действия ионизирующего излучения, а также выявлению отдельных нозологий, определяющих трудоспособность и качество жизни человека, перенесшего в прошлом ОЛБ.
Основными чувствительными к действию радиации системами органов являются: кроветворение, кожа и подлежащие ткани, щитовидная железа, хрусталик глаза, гонады [57 - 59]. Непосредственные изменения в этих органах и системах обусловлены клеточной гибелью и возникают через определенный период после облучения, длительность которого определяется периодом полного клеточного обновления этой ткани [59].
Изменения в системе кроветворения в развернутом периоде костномозговой формы ОЛБ (при облучении в дозах от 1 до 10 Гр) являются наиболее яркими и определяющими основные клинические проявления заболевания - геморрагический синдром, инфекционные осложнения.[5; 24, 37, 60- 68]. Связь с дозой лучевого воздействия, также как и при развитии опустошения.' костного- мозга, обнаруживается» и при восстановлении кроветворения после радиационной миелодепрессии. Чем больше доза, воздействия?и,-соответственно, чем глубже фаза опустошения, тем быстрее и более бурно происходит восстановление костномозгового кроветворения, [62]. Можно предполагать, что и после выздоровления от ОЛБ- система кроветворения' должна сохранять какие-либо1 «следы» перенесенного воздействия. В то же время- гемопоэз — одна из самых лабильных систем организма, быстро реагирующая на различные раздражители (инфекция, антигенная стимуляция, ожоги, прием лекарственных препаратов, старение организма и др.). Человек, перенесший ОЛБ, на протяжении всей своей жизни сталкивается с различными факторами, которые могут изменять картину периферической крови. Определение связи появляющихся изменений с перенесенным в прошлом радиационным воздействием является сложной задачей. Облучение в значительной степени увеличивает частоту развития различных форм лейкоза [51, 69 - 70]. Однако онкогематологические заболевания развиваются только у части больных из числа перенесших ОЛБ. Остается неясным, какие изменения кроветворения, связанные с лучевым воздействием, являются основой^ для лейкозной трансформации костного мозга. Несомненно, что особенности пространственно-временного распределения дозы воздействия должны накладывать свой отпечаток на состояние гемопоэза в периоде отдаленных последствий.
Изучению последствий МЛП и лучевого воздействия на щитовидную железу посвящены многочисленные научные исследования [16, 25, 32, 33, 71
87]. Известны пороговые дозы, вызывающие развитие острых лучевых поражений, описаны клинические формы их отдаленных последствий. Однако в литературе отсутствуют сведения о сравнительной эффективности различных видов * излучения в отношении формирования, отдаленных последствий. Радиоактивный йод был существенным поражающим, фактором различных аварий, участники которых обследовались и лечились в клиническом отделе ФМБЩ им. А.И. Бурназяна. В связи с этим особый интерес представляет оценка функции щитовидной железы у этих больных в периоде отдаленных последствий.
Одним из характерных поздних эффектов» облучения^ является ЛК. Накопленные к настоящему времени клинические наблюдения позволили разработать диагностические критерии ЛК [88 - 104]. Однако в литературе в последние десятилетия не прекращается дискуссия о пороговых дозах и закономерностях развития ЛК. Установленные ранее пороги катарактогенного эффекта радиации - 2 - 4 Гр [95, 98, 102, 103, 104] постоянно оспариваются представителями украинской и американской школ офтальмологов [105 - 109]. Публикуются работы, основанные на однократных, а не динамических обследованиях лиц, переживших атомную бомбардировку японских городов, в которых ЛК обнаруживались, начиная от дозы 0,6 Гр [110, 111].
Важной, составляющей физического и психологического здоровья является состояние репродуктивной функции. В связи с тем, что практически у всех наблюдаемых больных к моменту аварии вопросы планирования семьи уже были решены, систематические исследования этой функции в клиническом отделе ФМБЦ им. А.И. Бурназяна не проводились.
Новообразования, являющиеся стохастическими последствиями перенесенного облучения, по клиническим проявлениям ничем не отличаются от заболеваний, развивающихся у необлученных людей [112 - 114]. Их возможную связь с лучевым воздействием оценивают по результатам эпидемиологических исследований, выявляющих превышение частоты этих заболеваний в облученных когортах над фоновым уровнем, что отражает роль радиационного фактора в генезе опухоли. Таким же образом оценивается- и порог дозы для развития этих эффектов. Интерес представляет оценка частоты возникновения и структура, опухолевых заболеваний среди лиц; перенесших ОЛБ, а также влияние проводимого постоянного (часто - пожизненного) медицинского наблюдения (ранней диагностики и адекватного лечения) > на продолжительность жизни этих пациентов.
Длительное, во многих случаях пожизненное наблюдение за больными, перенесшими ОЛБ, на территории бывшего СССР проводилось только в специализированных медицинских учреждениях - в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, Южноуральском институте биофизики (ЮурИБФ) и Украинском научном центре радиационной медицины (УНЦРМ). Каждое учреждение имело свои особенности в организации этого наблюдения, поэтому сопоставление и анализ результатов имеет важное практическое значение.
Специфика наблюдения, выполненного в одном лечебном учреждении, заключающаяся в его длительности (более 50 лет в отдельных случаях), его характере с обязательным включением расширенного онкологического поиска, затрудняет подбор контрольной группы. В связи с этим в исследовании отсутствует единая контрольная группа. На различных этапах используются разные контрольные группы (больные, обследованные в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, литературные данные), наиболее подходящие для изучения различных аспектов состояния здоровья пострадавших.
Цель исследования
Оценить вклад ионизирующего излучения в генез заболеваний, развивающихся в отдаленном периоде ОЛБ, выделить клинические формы отдаленных последствий ОЛБ от внешнего облучения у пострадавших в различных радиационных авариях, разработать подходы для их минимизации и медицинской реабилитации больных.
Задачи исследования
1. Изучить состояние различных органов и систем органов, чувствительных к действию радиации (кроветворение, щитовидная железа, хрусталик глаза, кожа и подлежащие ткани), у больных, перенесших ОЛБ в результате лучевого воздействия с различными пространственно-временными характеристиками.
2. Изучить закономерности развития новообразований в отдаленном периоде ОЛБ н их связь с перенесенным в прошлом лучевым воздействием.
3. Изучить по данным стационарного обследования соматическую заболеваемость, причины смерти в периоде отдаленных последствий ОЛБ и их связь с перенесенным облучением.
4. Разработать принципы медицинской реабилитации больных, перенесших ОЛБ, в периоде отдаленных последствий.
Научная новизна
Впервые проведено обобщение всех накопленных в течение более, чем 50 лет, повторных (3 - 39 историй болезни на каждого пациента) наблюдений в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна большой группы больных, перенесших ОЛБ, в сопоставлении со сведениями о состоянии здоровья аналогичных больных, наблюдавшихся в других лечебных учреждениях, с целью оценки вклада ионизирующего излучения а также исследование особенностей формирования отдаленных последствий у лиц, подвергшихся воздействию различных видов облучения (гамма-, гамма-бета, гамма-нейтронное). В работе разработаны основные подходы к медицинской реабилитации пострадавших в отдаленном периоде ОЛБ.
Практическая значимость
Выполненная работа является научно-практическим исследованием, результаты которого могут быть использованы для организации медицинского наблюдения за больными, перенесшими ОЛБ, проведения медицинской реабилитации пострадавших с целью минимизации отдаленных последствий облучения, для ретроспективного установления факта* лучевого воздействия, для проведения экспертизы состояния здоровья пострадавших в отдаленные сроки, а также прогнозирования возможных отдаленных последствий при выявлении новых случаях ОЛБ.
Положения, выносимые на защиту
1. Состояние здоровья пострадавших в отдаленном периоде после перенесенной ОЛБ определяется ■ последствиями- МЛП> кожи и подлежащих тканей, появлением ЛК, более частым; чем в обычной популяции развитием онкогематологических заболеваний, а также присоединением различных соматических заболеваний, обусловленных нерадиационными причинами.
2. Характерным следствием пострадиационной костномозговой аплазии при воздействии в> диапазоне доз от 1 до 10 Гр является преходящая тромбоцитопения, сохраняющаяся, как минимум, в течение 10 лет после перенесенного заболевания. Частота выявления онкогематологических заболеваний среди больных, перенесших ОЛБ, в интервале 5-20 лет значительно превышает таковую среди населения России.
3. Продолжительность жизни и основные причины смерти у больных, перенесших^ ОЛБ, не отличаются от таковых населения России. Первые два места среди причин смерти занимают заболевания сердечнососудистой системы и злокачественные новообразования. Отличительной особенностью является значительное увеличение частоты онкогематологических заболеваний в группе пострадавших от относительно равномерного гамма-бета-облучения.
4. Ежегодное динамическое обследование больных, перенесших ОЛБ, нацеленное на профилактику и лечение последствий МЛП, болезней сердечно-сосудистой системы, раннюю диагностику ЛК, злокачественных новообразований, онкогематологических и присоединяющихся соматических заболеваний, раннее их адекватное лечение позволяют увеличить продолжительность, жизни и, тем; самыми компенсировать; ущерб здоровью, нанесенный лучевым воздействием.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу:
- Шрадиологического, и профпатологического-пулъмонологического отделений Клиники ФМБЦ WM. А.И. Бурназяна для оказания^ медицинской помощи* в отдаленные сроки больным, перенесшим острые: лучевые поражения;; поликлинического■ отделения 177// Мипздравсоцразвития РФ для организации, обследования и лечения- участников- ликвидации последствий; радиационных аварий и жителе!*! загрязненных территорий;.
-городской поликлиники, № 209 г: Москвы для организации, диспансерного наблюдениях участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и других; радиационных аварий; проживающих на; территории, обслуживаемой лечебным учреждением;
- Центра медико-биологических и экологических проблем Российской академии естественных наук для проведения периодических медицинских осмотров работников промышленных предприятий; г. Москвы и Московской области -участников^ ликвидации последствий аварии на; ЧАЭС или; отселенных жителей загрязненных территорий;
Апробация работы состоялась 17 ноября 2010 г. на заседании секции № 2 Ученого совета ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.
Материалы диссертации докладывались на научных конференциях: "Ocular RadiationRisk Assessment in Populations Exposed to Environmental Radiation Contamination ARW NATO" (июль 1997 г., Киев), "Diagnosis and treatment of radiation injury" (август 1998 г., Роттердам), международной конференции «Long-term survivors of the accidentai radiation exposure at the Ghernobyl Disaster» (июнь 1998 г., Киев), VIII Международном экологическом симпозиуме «Урал атомный, Урал промышленный - 2000» (май 2000 г.); III научно-практической конференции «Научные достижения в практическое здравоохранение» (март 2000 г., Москва), I Всероссийском съезде профпатологов (октябрь 2000» г., Тольятти), III международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины (Диагностика, реабилитация, оздоровление)» (май 2000 г., Сочи), X Конгрессе Международной Ассоциации по радиационной защите (май 2000 г., Хиросима), «Современные технологии восстановительной медицины (диагностика, оздоровление, реабилитация)» (май- 2001 г., Сочи), Международной научно-практической конференции (июнь 2001 г., Северск-Томск), III научно-практической конференции «Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде» (2004 г., Москва), II международном семинаре «Radiation Medicine in Research and Practice» (Вюрзбург, октябрь 2007 г.), международной научно-практической конференции «Чернобыльские чтения — 2008» (апрель 2008 г., Гомель), III Всероссийском съезде врачей-профпатологов (сентябрь 2008 г., Новосибирск), VIII Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье» (ноябрь 2009 г., Москва), VI съезде по радиационным исследованиям (октябрь 2010 г., Москва), IX Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» и Всероссийском съезде врачей-профпатологов (ноябрь 2010 г., Москва), международной конференции «Уроки Чернобыля: аспекты безопасности и экология» (апрель 2011 г., Киев).
Публикации
Результаты проведенного исследования отражены в научных статьях и научно-практических документах:
1. Надежина Н.М., Галстян И.А., Лелюк В.Г., Увачева И.В., Чубченкова Ж.Н., Кутузова А.Б. Основные принципы медицинской реабилитации пораженных в системе организации оказания помощи при радиационной аварии //Медицина катастроф. - 1995, 1-2 (9-10). - С. 150-156.
2. Суворова J1.A., Покровская В.II., Галстян И:А. Груздев Г.11., Надежина Н.М., Глазкова С.И. Состояние показателей периферической; крови в периоде отдаленных последствий^ у . лиц, перенесших; острую- лучевую болезнь в результате аварии на ЧАЭС / Проблемы гематологии.и переливания; крови: -1996, 1.-С. 24-30.
3. Шдежина Н.М;, Галстян И1А., Суворова Л!А., Покровская В ;Н., Груздев; Г.П., Лелюк; В.Г., Ку тузова А.Б., Ртищева, Ж.П., Увачева И.В. Состояние здоровья лиц, перенесших- острую лучевую болезнь вследствие; аварии на ЧАЭС / Радиобиология, радиоэкология. - 1997, 37 (5). - С. 780-786.
4. Абдуллаева- B:Mi, Каширина; 0;Г., Надежина Н;М., Галстян H.A. «Радиационная: медицина» Руководство для врачей-исследователей? и организаторов здравоохранения / T. II : Радиационные поражения« человека. -М;: ИздАТ, 2001 - С, 203-213.
5: Надежина Н:М; Галстян №А„ А.А.Савицкий, О.Г.Каширина, С.В.Филин, Ж.Н.Ртищева, И.В.Увачева, В.Ю.Иванова, Л.Н.Пушкин Отдаленные последствия острой лучевой болезни//Мед. радиология и рад. безопасность.
2003, 48,3.-С, 17 27.
6. Надежина Н.М.; Галстян И.А. Филин C.B., Сачков A.B. Острые местные лучевые; поражения и их последствия (нештатная; ситуация при дефектоскопических работах);// Медицина- труда и промышленная медицина.
2004. 3.-С. 40 -43.
7. Надежина ILM, Галстян H.A. Медицинская реабилитация^ больных, перенесших острую лучевую болезнь в результате различных радиационных аварий // Вестник восстановительной медицины. - 2005, 4. - С. 5-17.
8. Галстян И.А. Острый лейкоз у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения //Мед. радиология и рад. безопасность. - 2006, 51, 3. - С. 33-44.
9. Галстян И.А., Гуськова А.К.,; Надежина Н.М. Последствия облучения при аварии на ЧАЭС: анализ клинических данных // Мед. радиология^ и рад.безопасность. - 2007, 52, 4. - С. 5-13.
10. Суворова Л.А., Галстян И.А., Надежина Н.М., Гордеева A.A., Нугис В.Ю. Состояние периферической крови при отдаленных последствиях острой лучевой болезни // Мед. радиология и рад. безопасность. - 2007, 52, 4. - С. 1424.
11. Суворова Л. А., Галстян И.А., Надежина Н.М., Нугис В.Ю. Онкогематологические заболевания у перенесших острую лучевую болезнь // Мед. радиология и рад. безопасность. - 2008, 53, 5. - С. 26-34.
12. Гуськова А.К., Гусев И.А., Галстян И.А. Анализ совокупности факторов, сопутствующих радиационной аварии как основа адекватной интерпретации ее медико-биологических и социально-психологических последствий // Вопросы радиационной, безопасности. - 2009, 1. - С. 55-59.
13. Котенко К.В., Бушманов А.Ю., Суворова Л.А., Галстян И.А., Надёжина Н.М., Нугис В.Ю. Гемопоэз в отдаленном периоде после перенесенной острой лучевой болезни // Радиобиология. Радиоэкология. - 2011, 51, 1 - С. 1-10.
14. Нугис В.Ю., Севанькаев A.B., Хвостунов И.К., Голуб Е.В., Надежина Н.М., Галстян H.A., Дудочкина Н.Е., Козлова М.Г. // Результаты 25-летнего цитогенетического обследования лиц, подвергшихся облучению в различных дозах при. аварии на Чернобыльской АЭС // Радиобиология. Радиоэкология. -2011,51, 1.-С. 81-90.
15. Надежина Н.М., Галстян'И.А., Нугис В.Ю., Суворова Л.А., Увачева И.В., Каширина О.Г., Филин C.B. Методические рекомендации по экспертизе лиц, перенесших острую лучевую болезнь (оценка состояния критических.систем в период отдаленных последствий). - Утв. Зам рук. ФМБА России Л.Н. Бежиной, per. № 1-06 от 23.03.2006. - 12 с.
16. Надежина Н.М., Галстян И.А., Увачева И.В., Шаляпина A.B., Пушкин Л.Н. Выбор тактики лечения при острых местных лучевых поражениях, развившихся от действия различного видов ионизирующего излучения, и их отдаленных последствий. Методические рекомендации. - Утв. Зам рук. ФМБА России Л.Н.Бежиной, per. № 22-07 от 05.04.2007. - 25 с.
17. Гуськова А.К., Галстян И.А., Надежина Н.М. Обследование лиц, подвергшихся облучению в условиях радиационной аварии. Методические рекомендации. - Утв. Зам рук. ФМБА России JI.H. Бежиной, per. № 18-09 от 16.09.2009. - 32 с.
18. Бушманов А.Ю., Гуськова А.К., Краснюк В.И., Галстян И.А. Методическое пособие по установлению связи заболеваний* с воздействием ионизирующего излучения. - Утв. Зам рук. ФМБА России JI.H. Бежиной, per. № 01-10 от 27.01.2010. - 27 с.
19. Weiss М., Fischer В., Fliedner Т.М., Nadejina N.M., Galstyan I.A., Belyi D.A., Bebeshko V.G. Questionnaire for the clinical laboratory and functional follow-up of radiation exposed persons / University of Ulm, Institute for Occupational and Social Medicine, 1997 - 88 p.
20. Fliedner T.M. Grassle D., Weiss M., Belyi D., Gergel O., Bebeshko V.G., Baranov A.E., Nadejina N.M., Galstian I.A. Pathophysiological mechanisms determining haemopoietic regeneration in ARS victims of the Chernobyl accident (results of more than 10-year follow-up study) / Международный журнал радиационной медицины. - 2001, 3, 1-2. — С. 39.
21. Nadejina N.M., Galstyan I.A., Savitsky A.A., Kashirina O.G., Rtischeva J.N., Quvacheva I.V., Ivanova E.Y. Non-stochastic follow-up effects of Chernobyl accident recovery workers // Brit. J. Radiology, 2002, supplement 26 "Chronic Irradiation: Tolerance and Failure in Complex Biological Systems". — P. 275-280.
22. Steinert M., Weiss M., Gottlober P., Belyi D., Gergel O., Bebeshko V.G., Nadejina N., Galstyan I., Wagemaker G., Fliedner T.M., Peter R.U. Delayed effects of accidental cutaneous radiation exposure: fifteen years follow-up after the Chernobyl accident // J. Am. Acad. Dermatol. - 2003, 49, 3. - P. 417-423.
23. Sevan'kaev A.V., Lloyd D.C., Edwards A.A., Khvostunov I.K., Mikhailova G.F., Golub E.V., Shepel N.N., Nadejina N.M., Galstyan I.A. Nugis V.Y., Barrios L., Caballin M.R., Barquinaro J.F. A cytogenetic follow-up of some highly irradiated victims of the Chernobyl accident // Radiat. Prot. Dosimetry. - 2005, 113, (2).-P. 152-161.
24. Sources and effects of ionizing radiation / United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation UNSCEAR 2008. Report to the General Assembly with Scientific Annexes, v. II, Annex D: Health effects due to radiation from Chernobyl accident. - United Nations, New York, 2011. - 174 p.
25. Kotenko K., Bushmanov A., Suvorova L., Galstyan I., Nadejina N., Nugis V. Late Consequences Hematopoiesis After Acute Radiation Syndrome (ARS) / The Lessons of Chernobyl: 25 Years Later / Eds.: E.B. Burlakova, V.I. Naydich. - ISBN: 978-1-61324-516-3. - Nova Science Publishers, Inc., 2011. - P. 1-13.
В работе использованы материалы многолетнего динамического наблюдения больных, перенесших ОЛБ, сотрудниками клинических подразделений терапевтического и хирургического профиля клинического отдела ФМБЦ им. А.И. Бурназяна (ранее Института биофизики Министерства здравоохранения СССР (ИБФ МЗ СССР), Государственного научного центра — Институт биофизики (ГНЦ-ИБФ)) (заведующие клиническим отделом: проф. Н.А. Куршаков, проф. B.C. Смоленский, проф. А.И. Воробьев, член-корр. РАМН А.К. Гуськова, д.м.н. Г.Д. Селидовкин, д.м.н. А.Ю. Бушманов), результаты систематических гематологических - и цитогенетических исследований, выполненных в лаборатории радиационной гематологии (заведующие д.м.н. И.И. Соколова, проф. Г.П. Груздев, д.м.н. Л.А. Суворова, д.б.н. В.Ю. Нугис), материалы систематического офтальмологического исследования к.м.н. В.М. Абдуллаевой, Е.А. Ивановой, д.м.н. И.Е. Зыковой, к.м.н. О.Г. Кашириной.
Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние здоровья пострадавших в отдаленные сроки после перенесенной острой лучевой болезни"
выводы
1. Состояние здоровья пострадавших в периоде отдаленных последствий ОЛБ определяется развитием последствий дозозависимых эффектов: МЛП кожи, радиационных катаракт; стохастического эффекта радиации - онкогематологических заболеваний, и присоединением не связанных с перенесенным радиационным воздействием различных соматических заболеваний. Наиболее часто тяжелые отдаленные последствия МЛП кожи (лучевой фиброз, контрактуры, рецидивирующие поздние лучевые язвы) и глаз (ЛК) наблюдаются при гамма-нейтронном облучении.
2. Период основных клинических проявлений ОЛБ завершается восстановлением до физиологического уровня среднегрупповых показателей периферической крови. В отдаленном периоде у некоторых больных могут наблюдаться преходящие умеренные цитопенические состояния, не имеющие явных клинических проявлений (кровоточивость, инфекционные осложнения и др.). Характерным последствиемк радиационного воздействия в широком диапазоне доз (от субклинического уровня до 10,0 Гр) является тромбоцитопения (110,0170,0 х 109 /л), сохраняющаяся не менее 10 лет. Глубина тромбоцитопении в отдаленном периоде не зависит от дозы облучения (степени ОЛБ). Отклонения от нормы эритроцитов, лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов связаны с наличием рецидивирующих поздних лучевых язв, осложненных развитием инфекции, либо с присоединением хронического гепатита (как правило, вирусной этиологии).
3. Напряженность кроветворения в отдаленном периоде у больных, подвергшихся относительно равномерному гамма-бета-лучевому воздействию в дозах, вызывающих развитие ОЛБ средней и тяжелой степени, может служить основой для развития закономерного стохастического эффекта радиации - лейкоза. Больные, подвергшиеся л относительно равномерному гамма-бета-облучению, при выявлении стойких не мотивированных присоединением сопутствующих заболеваний отклонений показателей периферической крови должны рассматриваться как группа риска по развитию лейкозов, МДС.
4. Частота выявления онкогематологических заболеваний среди наблюдавшихся в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна больных, перенесших ОЛБ, превышает таковую среди населения России. Длительность латентного периода от момента облучения в диапазоне доз 1 - 10,0 Гр до развития онкогематологического заболевания составляет 5-20 лет.
5. Катарактогенный эффект любого вида облучения является пороговым и дозовозависимым. Реализация эффекта отсрочена во времени. Длительность периода реализации при гамма-бета-облучении — до 20 лет. Для большинства ЛК, возникающих в результате гамма-бета-воздействия в диапазоне доз от 2 до 7 Гр, характерна стабилизация процесса, при которой хирургическое лечение не требуется. Для гамма-нейтронного облучения характерно более быстрое по сравнению с гамма-бета-облучением формирование и созревание ЛК с необходимостью оперативного лечения.
6. Частота солидных опухолей, развившихся в отдаленном периоде ОЛБ (средняя длительность наблюдения — около 20 лет), не превышает таковую для населения России. Организация пожизненного диспансерного наблюдения больных, перенесших ОЛБ, с целью ранней диагностики и адекватного лечения онкологических заболеваний предотвращает значимое сокращение их жизни.
7. Значительную часть выявленных солидных опухолей составляет базальноклеточный рак кожи. У 80% больных он выявлялся в возрасте около 60 лет. У 20% больных, перенесших тяжелые МЛП, базалиомы обнаружены в более молодом возрасте в области локализации последствий МЛП.
8. Структура причин смерти у больных, перенесших ОЛБ, в основном не отличается от таковой населения России: наиболее частой причиной являются заболевания сердечно-сосудистой системы (44%) и злокачественные новообразования (28%). Принципиальным отличием является значительное увеличение доли до 12% онкогематологических заболеваний.
9. Целенаправленное ежегодное динамическое обследование больных, перенесших ОЛБ, нацеленное на профилактику и лечение болезней сердечно-сосудистой системы, поиск возможных злокачественных новообразований, особенно онкогематологических заболеваний, и присоединяющихся других интеркуррентных соматических заболеваний, ранняя их диагностика и адекватное лечение позволяют, увеличить продолжительность жизни и, тем самым, компенсировать ущерб, нанесенный лучевым воздействием.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
На основании данных многолетнего динамического наблюдения больных, перенесших ОЛБ, можно рекомендовать основные направления их медицинской реабилитации.
1. Ежегодное комплексное обследование в условиях стационара с расширенным онкологическим поиском, нацеленное на минимизацию последствий лучевых поражений, улучшение качества жизни и социальной адаптации больного.
2. Исключение традиционных факторов риска для развития сердечнососудистых заболеваний, диспансерное наблюдение кардиолога.
3. У больных с последствиями МЛП рекомендуется неинвазивное динамическое наблюдение с помощью УЗИ кожи и лазерной допплеровской флоуметрии 1 - 2 раза в год'для выявления прогрессирования лучевого фиброза (прогнозирование образования поздней лучевой язвы). Обязателен повседневный уход за кожей, 1 раз в 6 месяцев проведение курсов препаратов, улучшающих трофику тканей (антиагрегантов, сосудистых препаратов), физиотерапевтического лечения. Необходимо избегать действия ультрафиолетового излучения. При неэффективности консервативного лечения' возможно проведение аутопластики полнослойным лоскутом на сосудистой ножке.
4. У больных, перенесших ОЛБ П-1У степени, в течение 15 лет после I облучения необходим ежегодный осмотр офтальмолога с биомикроскопией прозрачных сред глаза. В течение первых 3 лет после аварии осмотр рекомендуется проводить 1 раз в 6 месяцев. При выявлении ЛК и значительном снижении остроты зрения рекомендуется оперативное лечение (удаление хрусталика, установление искусственной оптической линзы).
5. Наблюдение эндокринолога, УЗИ щитовидной железы 1 раз в год, по показаниям — биопсия узла, коррекция выявленных изменений щитовидной железы.
6. Своевременная диагностика и лечение выявленных соматических заболеваний. Обязательное обследование, направленное на обнаружение в крови маркеров вирусов гепатита, при необходимости - морфологическое подтверждение диагноза хронического гепатита.
7. Все больные, перенесшие ОЛБ, должны рассматриваться как группа риска по развитию онкогематологических и онкологических заболеваний. При этом первые 20 лет после аварии характеризуются как годы максимального - риска по развитию- онкогематологических заболеваний, начиная с 6 лет, все последующие годы — годы наиболее вероятного развития других онкологических последствий ОЛБ.
8. При динамическом наблюдении больных, перенесших ОЛБ, необходимо проводить исследование показателей периферической крови не реже 1 раза в год, не менее 3 анализов, включая лейкоцитарную формулу, тромбоциты, ретикулоциты, СОЭ: В случае выявления длительно существующих изменений в виде цитопений (лейкоцитопения, нейтропения, тромбоцитопения, лимфопения, анемия) рекомендуется проведение цитологического и гистологического исследования костного мозга (пункция и трепанобиопсия), а также цитогенетического исследования лимфоцитов-периферической крови с целью слежения за динамикой стабильных и нестабильных хромосомных аберраций.
9. Наряду с психотерапевтической коррекцией для уменьшения астенических и вегетативных проявлений и изменения социальной мотивации пациентов рекомендуется общеукрепляющее лечение.
10. Рекомендуется санаторно-курортное лечение в ■ условиях средней полосы России в нежаркое время года.
Качественная медицинская реабилитация является основой социальной реабилитации, которая подразумевает рациональное трудоустройство пациентов и возвращение их к активной социальной позиции в семье и обществе. Важным фактором, как социальной, так и медицинской реабилитации, является хорошее протезирование и применение различных приспособлений при ампутированных конечностях, которые позволяют пациентам самостоятельно передвигаться, обслуживать себя и даже выполнять работу.
Иногда при высокой мотивации и желании пациента продолжать работать в условиях контакта с ионизирующим излучением вопросы трудоустройства решаются индивидуально при условиях исключения возможности аварийных ситуаций и при возможном облучении в пределах 1/3 предельно допустимого уровня в год.
Реабилитационная программа для каждого больного, перенесшего ОЛБ должна быть индивидуальной.
Необходимы преемственность и согласованность в обеспечении реабилитационных мероприятий больным, перенесшим ОЛБ, на всех этапах системы оказания медицинской помощи (поликлиническом, стационарном, санаторном).
Благодарность
Настоящее исследование является итогом 60-летней работы всех поколений сотрудников Клиники ФМБЦ им. А.И. Бурназяна (ИБФ МЗ СССР, ГНЦ-ИБФ), осуществлявших постоянное медицинское обследование и лечение больных, перенесших ОЛБ. Благодаря ежедневному систематическому труду коллектива Клиники были выполнены и сохранены наблюдения, положенные в основу диссертационной работы. Большую благодарность выражаю Н.М. Надежиной и всем сотрудникам бывшего 4 терапевтического отделения, чья помощь и доброжелательная поддержка постоянно ощущались при выполнении исследования. Особую благодарность выражаю А.К. Гуськовой, явившейся инициатором оформления и научным консультантом настоящей диссертационной работы, а также рецензентам A.B. Барабановой и Л.М. Рождественскому, чьи ценные замечания позволили значительно улучшить рукопись.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Галстян, Ирина Алексеевна
1. Ильин JI.A, Соловьев В.Ю. Ближайшие медицинские последствия радиационных инцидентов на территории бывшего СССР // Мед. радиология и рад. безопасность. 2004, 49, 6. - С. 37-48
2. Ricks R.C., Berger М.Е., Holloway Е.С. et al. Radiation accidents in the United States / Ed. Fred A. Mettler: Medical Management of Radiation Accidents, Second Edition. 2001. - C. 167-172
3. Ziqiang P. Revew of Chinese nuclear accidents / Ed. Fred A. Mettler: Medical Management of Radiation Accidents, Second Edition. 2001'. — C. 149-155
4. Шараевский Г., Беликов А., Петров О. и соавт. Радиологические и радиоэкологические последствия аварий корабельных атомных энергетических установок // Морской сборник. 1999, 7. - С. 52-57
5. Гуськова" А.К., Байсоголов Г.Д. Лучевая болезнь человека. М.: Медицина, 1971. - 384 с.
6. Байсоголов Т.Д., Гуськова А.К., Лемберг В.К. и соавт. Клиника и патологическая анатомия крайне тяжелых форм лучевой болезни. М, Воениздат, 1959. - 155 с.
7. Действие атомной бомбы в Японии / Под ред. Отерсона Э., Уоррена ТТТ. Пер с англ. М.: Медгиз, 1960. - 417 с.
8. Байсоголов Г.Д., Гуськова А.К. Еще два случая острой лучевой болезни человека//Клиническая медицина. 1961, 11. - С.43-57
9. Andrews G.A., Sitterson B.W., Kretchmar A.L.et al. Несчастный случай на установке Y-12 / Труды научной конференции, организованной Международным агентством по атомной энергии совместно с ВОЗ.
10. Случай острой лучевой болезни у человека /под ред. H.A. Куршакова. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1962. 150 с.
11. Чистов Е.Д., Соколина JI.JL, Барабанова A.B. Случай однократного радиационного воздействия гамма-излучения на человека при эксплуатации мощной гамма-установки: Научные труды института охраны труда ВЦСПС. Вып. 51, 1968. - С. 39
12. Шамордина А.Ф., Петушков В.Н. Случай острой лучевой болезни, осложненной острым аппендицитом //БРМ. 1968, 2. - С.120-123,
13. Гембицкий Е.В., Колесник Ф.А., Венценосцев Б.В. Случай острой лучевой болезни от неравномерного облучения // Мед. радиология. -1970, 8.-С. 48-53
14. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д., Баранов А.Е. и соавт. Два случая острой лучевой болезни тяжелой степени // Тер. архив. -1973, 9. — С.85-93
15. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д. Клиника и лечение острой лучевой болезни, вызванной гамма-нейтронным облучением // БРМ. 1973, 2-3. -С. 64
16. Бриллиант M.Д., Воробьев А.И., Шорохов А.И. и еоавт. Клинические особенности трех случаев острой лучевой болезни, вызванной гамма-нейтронным излучением // БРМ. 1974, 2. — С. 37-48
17. Бриллиант М.Д., Воробьев А.И., Шорохов А.И. и соавт. Клиническая картина четырех наблюдений за крайне тяжелой и тяжелой степенью острой лучевой болезни, развившейся в результате воздействия преимущественно гамма-излучения // БРМ. 1974, 2. - С. 48-64
18. Воробьев А.И., Чернега Г.В., Абдуллаева В.М. и соавт. Клиническая картина острой лучевой болезни при неравномерном гамма-нейтронном облучении // Советская медицина. 1976, 3. — С. 128-131
19. Барабанова А.В., Гуськова А.К. К вопросу о возможности клинического выздоровления после острой лучевой болезни // Клин. Мед. 1969, 14. -С. 137-139
20. Гуськова А.К., Баранов А.Е., Барабанова А.В. и соавт. Диагностика, клиническая картина и лечение острой лучевой болезни у пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС // Тер. архив. 1989, 1. - С. 95-103.
21. Радиационная авария в Сан-Сальвадоре. Вена: МАГАТЭ, 1992. - 106 с.
22. The radiological accident in Goiania. Vienna: IAEA., 1993. - 77 p.
23. The radiological accident in Sored. Vienna: IAEA., 1993. - 77 p.
24. The radiological accident at the irradiation facility in Nesvizh. Vienna: IAEA., 1993.-75p.
25. Надежина H.M., Филин C.B., Нугис В.Ю. и соавт. Случай острой лучевой болезни в результате неравномерного рентгеновского облучения. Сообщение h // Мед. радиология и рад. безопасность, 2005, 50, 6. С. 16-22.
26. Надежина Н.М., Филин С.В., Сачков А.В. и соавт. Острые местные лучевые поражения и их последствия (нештатная ситуация при дефектоскопических работах) // Медицина труда и промышленная« медицина. 2004, 3 - С. 40 - 43
27. Follow-up of delayed health consequences of acute accidental radiation exposure. Lessons to be learned from their medical management. — IAEA, Tecdoc-1300, 2002. 129 p.
28. Восемь случаев острого лучевого поражения /Под ред. Н.А. Куршакова, И.С. Глазунова, П.М. Киреева. М. 1958. - 216 с.
29. Торубаров Ф.С., Зверева З.Ф. Неврологические аспекты острой лучевой болезни человека (клинические наблюдения). ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, Центр электромагнитной безопасности ООО ПКФ «АЛАНА», 2009. - 207 с.
30. Гемпельман Л., Лиско Г., Гофман Д. Острый лучевой синдром. М.: ИЛ, 1954.-289 с.
31. Бебешко В.Г., Коваленко А.Н., Белый Д.А. Острый радиационный синдром и его последствия. — Тернополь: ТГМУ «Укрмедкнига»,.,2006. -435 с.
32. Туков А.Р. , Гуськова': А. К. Анализ опыта и источников . ошибок в оценке состояния здоровья лиц; вовлеченных в: радиационные аварии //Мед. радиология и радиационная безопасность. — 1997, 5. С. 5-10.
33. Гуськова А.К. Медицинские последствия аварии на ЧАЭС. Уроки на будущее: К 20-легию аварии на Чернобыльской АЭС. М.: ГНЦ-ИБФ, Комтехпринт, 2006. - С. 12-18
34. Евсеева Н.К. Кроветворение у собак в течение 4 лет после гамма-нейтронного облучения: в кн. Отдаленные последствия; лучевых поражений / под ред. Ю.Ы.Москалева. М.:Атомиздат. - С. 107-113
35. Евсеева Н.К. Итоги 8-летнего наблюдения за-собаками, подвергшимися гамма-нейтронному облучению // БРМ. 1965, 3. - С. 101-106
36. Белоусова 0:И. Острый лейкоз у морских свинок, при хроническом гамма-облучении: в кн. Отдаленные последствия лучевых поражении / под ред. Ю.И:Москалева. М.: Атомиздат, 1971. - С. 166-172
37. Лаптева-Попова М.С. Изменения крови при хронической лучевой болезни (экспериментальные данные) // Мед. радиол. 1958, 3, 2. - С. 5360
38. Seed T.M., Chubb G.T., Tolle D.V. Sequential changes in bone marrow architecture during continuous low dose gamma irradiation //Scan. Electron. Microsc. 1981,4. -P. 61-72
39. Seed T.M., Cullen S.M., Kaspar L.V. et al. Hemopathologic consequences of protracted gamma irradiation: alterations in granulocyte reserves and granulocyte mobilization //Blood. 1980, 56, 1. - P. 42-51
40. Шафиркин A.B., Григорьев Ю.Г. Межпланетные и орбитальные космические полеты. Радиационный риск для космонавтов. Радиобиологическое обоснование. -М.: Экономика, 2009. 639 с.
41. Рынкова Н.Н., Наумова А.Ф., Соколова И.И. К вопросу об отдаленных последствиях острой лучевой болезни //БРМ.- 1962, 2а. С. 11-13
42. Москалев Ю.И. Отдаленные последствия ионизирующих излучений. -М.: Медицина, 1991. 463 с.
43. Ярмоненко С.П., Вайнсон А.А. Радиобиология человека и животных. -М.: Высшая школа, 2004. 549 с.
44. Суворова JI.A., Вялова H.A., Груздев Г.П. Гистологические особенности лучевой аплазии костного мозга при однократном облучении // БРМ, 1976, 3. С. 49
45. Иванов А.Е., Куршакова H.H., Шиходыров В.В. Патологическая анатомия лучевой болезни. М.: Медицина, 1981. - 303 с.
46. Груздев Г.П. Острый радиационный костномозговой синдром. — М.: Медицина, 1988. 143 с.
47. Баранов А.Е. Острая лучевая болезнь: биологическая дозиметрия, ранняя диагностика и лечение, исходы и отдаленные последствия: в кн. Радиационные поражения человека. М.: Слово, 2007. - С. 53-84
48. Егоров А.П., Бочкарев В.В. Кроветворение и ионизирующая радиация. — М.: Медгиз, 1954. 259 с.
49. Краевский H.A. Очерки патологической анатомии лучевой болезни. — М.: Медгиз, 1957.-228 с.
50. Краевский H.A. Руководство по патологической анатомии. М.: Медгиз, 1962.-383 е.
51. Бонд В., Флиднер Т., Аршамбо Д. Радиационная гибель млекопитающих. Нарушение кинетики клеточных популяций. М.: Атомиздат, 1971.-317 с.
52. Кончаловский М.В., Баранов А.Е., Соловьев В.Ю. Дозные кривые нейтрофилов и лимфоцитов при общем относительно равномерном гамма-облучении человека (по материалам аварии на Чернобыльской АЭС) // Мед. радиология. 1988, 36, 1. - С. 29-33
53. Гольдберг Е.Д. Радиационные лейкозы. Томск: Изд-во Томского Университета, 1969. - 146 с.69.0сечинский И.В. Закономерности риска возникновения гемобластозов: Дис. доктора мед. наук. М., 1981. - 362 с.
54. Кузнецова И.С., Кошурникова H.A. Смертность от лейкоза среди персонала ПО «Маяк» // Вопросы радиационной безопасности. 2002, 1. - С. 46-49
55. Суворова J1.А. Груздев Г.П., Гордеева А.А. и соавт. Особенности регенерации костного мозга у человека при неравномерном облучении, сочетающемся с местной лучевой травмой // БРМ. 1988, 3. - С. 10-18
56. Петушков В.Н. Структура острых радиационных поражений // БРМ. — 1988,3.-С. 27-3273.0санов Д.П. Дозиметрия и радиационная биофизика кожи. М.: Энергоатомиздат, 1983. - 152 с.
57. Африканова Л.А. Острая лучевая травма кожи. М., Медицина, 1975. -192 с.
58. Давыдовская Т.И. Дис. канд. мед. наук — инв. № К1110-1989
59. Дубровская В.Ф. Патогенез радиоиндуцированных склерозов // Мед. радиология. 1991, 11. - С. 53-57
60. Peter R.U., Braun-Falco О., Birioukov A. et al. Chronic cutaneous damage after accidental exposure to ionizing radiation the Chernobyl experience// J. of the American Academy of dermatology. 1994, 30 (50 Pt 1). - P. 719-723
61. Мороз Г.С., Шевкунов B.A., Петушков В.Н. К вопросу об исходах и отдаленных последствиях острой местной лучевой травмы (лучевого ожога) // БРМ. 1983, 1. - С. 3-6
62. Hutington T.W., M.D. Note on X-ray burns and their treatment // Annals Surgery. 1901, 34. - P. 808-810
63. Давыдовская Т.Н., Протасова Т.Г., Барабанова A.B. Динамика морфологических изменений кожи и подлежащих тканей при тяжелых местных поражениях от внешнего гамма-излучения // БРМ. 1988, 3. -С. 26-30
64. Окладникова H.Д., Еманова Е.А., Гуськова А.К. и соавт. Последствия и исходы профессиональных лучевых ожогов // Мед. радиология и рад. безопасность. 2003, 48, 2. - С. 35-41'
65. Барабанова A.B. Местные лучевые поражения: в кн. Радиационные поражения человека. М.: Слово, 2007. - С. 121-136
66. Филин C.B. Определение объема хирургического лечения при местных лучевых поражениях на основе данных о состоянии кожного кровотока: Дис. канд. мед. наук. М., 2002. - 137 с.
67. Введение в радиационную тиреоидологию/ Под ред. А.Н.Коваленко, Д.Е.Афанасьева, А.А.Самойлова. Киев, 2006. - С. 63-66.
68. Бардычев М.С., Цыб А.Ф. Местные лучевые поражения. М. ; Медицина, 1985.-240 с.
69. Вишневский H.A., Абдуллаева В.М., Иванова Е.А. и др. Начальные признаки и классификация лучевой катаракты //Вестник офтальмологии. 1961, 5.-С. 65-68
70. Вишневский H.A. О биологическом действии ионизирующей радиации на орган зрения и современные задачи и методы изучения этой проблемы (обзор отечественной и иностранной литературы)// Вестник офтальмологии. 1962, 3. - С. 26-34
71. Вишневский H.A., Абдуллаева В.М., Иванова Е.А. и соавт. К критической оценке значения «начальных признаков» лучевой катаракты //Вестник офтальмологии. 1960, 5, 11. - С. 77-78
72. Ковалев И.Ф. Скрытые лучевые поражения эпителия передней капсулы хрусталика и их роль в развитии лучевой катаракты: Вопросы биофизики и механизма действия ионизирующей радиации. Киев, 1964.-С. 254-256
73. Cogan D.G., Donaldson D.D., Reese A. Clinical and pathologic characteristic of radiation cataract//Arch. Ophthalm. 1952, 42, 5 (II). - P. 55-70
74. Woods A.C. Cyclotron cataracts // Am. J. Ophthalm. 1959, 47, 5 (II). - P. 20-28
75. Миловидова И.А. Поражение хрусталика при внешнем воздействии ионизирующего излучения // Мед. радиология. 1975, 8. - С.77-82
76. Абдуллаева В.М. Патогистологические изменения глаз при радиационном поражении. Азернешр, 1976. - 106 с.
77. Merriam G.R., Focht E.F. A clinical study of radiation cataracts and the relationship to dose // Am. J. Roentgenol. 1957, 77, 5. - P. 759-785
78. Merriam G.R. Late effects of beta radiation on the eye // Arch. Ophthalm. -1955, 53,5.-P. 708-717
79. Зыкова И.Е. Поражение глаз при общем неравномерном гамма-нейтронном облучении // Военно-мед. журнал/ 1979, 2. - С. 34-38
80. Hirose К. Поражение глаз после воздействия атомной бомбы в Нагасаки: в кн. Изучение последствий ядерных взрывов; пер. с англ. М.: Медицина, 1964. - С. 59-65
81. Shigeto F., Masuda Y. Последние исследования лучевых катаракт в Хиросиме: в кн. Изучение последствий ядерных взрывов; пер. с англ. -М.: Медицина, 1964. с. 66-68
82. Masuda Y. Повреждение глаз в результате взрыва атомной бомбы: в кн. Последствия взрыва атомной бомбы в Хиросиме; под ред. Г.А.Зедгенидзе. М.:ИЛ, 1969. - С. 122-133
83. Choshi К. Atomic bomb cataracts. Effects of A-bomb Radiation on the human body: eds.: I. Shigematsu, C. Ito, N. Kamada, M. Akiama, H. Sasaki. -Singapore: Harwood Academic Publishers GmbH., 1995. P. 172-180
84. Михайлина Т.Н., Виноградова M.E. О формировании лучевой и инволюционной катаракт у человека при радиационном воздействии// Вестник офтальмологии. 1992, 108, 1. - С. 40 - 44
85. Каширина О.Г. Диагностика лучевой катаракты при воздействии различных видов ионизирующего излучения (данные ретроспективных и проспективных исследований): Автореферат дис. канд. мед. наук. М. 2004.- 17 с.
86. Worgul B.V., Kundiev Y.I., Sergiyenko N.M. et al. Cataracts among Chernobyl Clean-up Workers: Implications Regarding Permissible Eye Exposures // Radiation Research. 2007, 167. - P. 233-243
87. Nakashima E., Neriishi K., Minamoto A. A reanalysis of atomic bomb cataract data, 2000-2002: A threshold analysis // Health Phys. 2006, 90. -154-160
88. Neriishi K., Nakashima E., Minamoto A., Fujiwara S. et al. Postoperative Cataract Cases among Atomic Bomb Survivors: Radiation Dose Response and Threshold // Radiation Research. 2007, 168. - P. 404408
89. Chumak V.V., Worgul B.V., Kundiyev Y.I., Sergiyenko N.M. et al. Dosimetry for a study of low-dose radiation cataracts among Chernobyl clean-up workers // Radiation Research. — 2007, 167. 606-614
90. Москалев Ю.И., Стрельцова B.H. Лучевой канцерогенез в проблеме радиационной защиты. М.: Энергоиздат, 1982. - 120 с.
91. Шмелева Н.И. // Доклады А»СССР. 1960, 133; 6. - С. 1455
92. Усачева И.Н. Клиника и терапия лучевой болезни. Труды Всесоюзной конференции по медицинской радиологии: под ред. А.В. Козловой. М., 1957. - С. 145
93. Мокина Г.Р. Парциальная мегакариоцитограмма и тромбоцитограмма у крыс через год после рентгеновского облучения / Роль соединительной ткани и системы крови при лучевой патологии. -М., 1970.-С. 43-45
94. Антипенко Е.Н. Остаточные явления острой лучевой1 болезни'. М.: Медгиз, 1963.- 154 с.
95. Софронова В:Г. Состояние периферической крови и кроветворных органов у человека и животных в отдаленные сроки после лучевого воздействия. JT, 1965. - 31 с.
96. Изучение последствий ядерных взрывов / под ред. Бурназяна А.И. и Гуськовой А.К., пер. с англ. М.: Медицина, 1964. - 480 с.
97. A Review of thirty years study of Hiroshima and Nagasaki atomic bomb survivors // J. Radiat. Res. 1975, Suppl. - P. 16
98. Бонд В.П., Конкрайт Е.П, Фарр Р.С. и соавт. Действие ионизирующей радиации на организм человека /Под ред. Кронкайт Е.П., В.П. Бонда и Ч.П. Донхела. М.: Медгиз, 1960/ - С. 65-96
99. Jensen R.H. Experiences with analysis of human health effects from radiation accidents: Abstr. 23rd Annu. Sci. Meet. Environ. Mutagen Soc. Reno-Sparks, Nev., March 15-19, 1992. Environ, and Mol. Mutagenes/ -1992, 19, suppl.20, P. 76
100. Kikuchi Т. et al. Studies on the atomic bomb injuries in Hiroshima city. Report to the special research committee on the atomic bomb disaster. 1950.
101. Kikuchi Т., Wakisaka G. Hematological investigation of the atomic bomb suffer in Hiroshima and Nagasaki city // Acta Sholae Medicinalis, Universitatis in Kyoto 30. 1952, 30. - P. 1-33
102. Kikuchi Т., Wakisaka G., Setsuda T. et al. Hematological examination of the atomic bomb suffers in Hiroshima city one year after the bombing / Report on the investigation of the atomic bomb casualty. 1953, 2. - P. 834849
103. Kikuchi Т., Wakisaka G., Setsuda T. et al. Hematological examination of the atomic bomb suffers in Hiroshima city two years after bombing / Report on the investigation of the atomic bomb casualty. 1953, 2. - . 859871.
104. Kikuchi Т. Исследования отдаленных последствий поражений, вызванных атомной бомбой в Хиросиме и- Нагасаки / Изучение последствий ядерных взрывов / Под ред. Бурназяна А.И., Гуськовой
105. А.К.: пер. с англ. М.: Медицина, 1964. - С. 209-230
106. Darby S.C., Nakashu Е., Kato Н. A parallel analysis of cancer mortality among atomic bomb survivors this ankylosing spondylitis given X-ray therapy // J. Natl. Cancer Inst. 1985, 75, 1. -P. 1-21
107. Mabuchi K., Kusima Sh. Leukemia and A-incidence and risk / In: Effects of A-bomb radiation on the human body / Eds. I. Shigenatsu et al. -Tokio: Harwood Academ. Publishers, Bunkodo Co. Ltd., 1995. P. 40-44
108. Kawaishi К. Отдаленные последствия действия проникающей радиации в группе при идентичных обстоятельствах / Изучение последствий ядерных взрывов / Под ред. Бурназяна А.И., Гуськовой А.К.; пер с англ. М.: Медицина, 1964. - С. 144-154
109. Myiata Н. Отдаленные последствия вызванных атомной бомбой поражений в Хиросиме и Нагасаки / Изучение последствий ядерных взрывов/ Под ред. Бурназяна А.И., Гуськовой А.К.; пер. с англ. М.: Медицина, 1964. - С. 33 - 39
110. Hirashima К., Ishihara Т., Kumatori Т. et al. Hematological studies of six cases of accidental exposure to an iridium radiografíe source // J. Rad. Res. 1973,-14, 3. - P.287-296
111. Watanabe S. Nuclear hematology. New-York: Acad. Press, 1965. -485 p.
112. Ingram M. Late hematological effects of exposure to ionizing radiation. Rochester, New York, 1956. - 24 p.
113. Соколова И.И. Состояние кровотворения в острый и отдаленный периоды лучевой болезни у человека в условиях применения трансфузий костного мозга //БРМ. 1967, 2. - С. 16-21
114. Mikamo I., Migoshi R., Shimizu К. et al. Изучение последствий атомных взрывов. М.: Медицина, 1964. - С. 354-364
115. Окладникова Н.Д. Поражение и восстановление кроветворения при острой лучевой болезни: Тезисы докладов Всесоюзной конференции (1416 ноября 1990) / Под ред. Г.П.Груздева. М., 1990. - С. 105-106
116. Белый Д. А. Отдаленные медицинские последствия у лиц, перенесших острую лучевую болезнь в результате аварии на Чернобыльской АЭС: Автореферат дис. доктора мед. наук. Киев, 2005. -48 с.
117. Коваленко А.Н., Белый Д.А., Бебешко В.Г. Характеристика отдаленных последствий острой лучевой болезни // Международный журнал радиационной медицины. 2000, 1 (5). — С. 46-64
118. Бетц Е.Х., Котн X., Накао К. и соавт. Руководство по радиационной гематологии. М.: Медицина, 1974. - С. 154-163
119. Fliedner F., Nothdurft W., Calvo W. The development of radiation late effects, to the bone marrow after single and chronic exposure //Int. Radiat. Biol. 1986, 49.-P. 35-46
120. Суворова Л.А. Прижизненное исследование костного мозга методом трепанобиопсии у людей; перенесших острую лучевую болезнь // БРМ. 1968, 2. - С. 92-99
121. Суворова Л.А.,. Селидовкин Г.Д., Людскова М.П. и соавт. О некоторых закономерностях повреждения тканей костного мозга у лиц, пораженных радиацией в массивных дозах // БРМ: — 1974, 2. — С. 103-109
122. Жербин Е.А., Чухловин А.Б. Радиационная гематология; ;М:: Медицина, 1989: - С. 133-150
123. Фриденштейн А.Я., Лурия Е.А. Клеточные основы кроветворного микроокружения. М.: Медицина, 1980. - 212 с.
124. Улитовская И.И., Улитовский Д. А. Нейтронные поражения нервной системы. Ленинград, 1971. - С. 7-15
125. Публикация № 103 МКРЗ. Рекомендации 2007 г. Международной Комиссии по Радиационной Защите. М., 2009. - 311 с.
126. Fajardo L.F., Berthrong М., Anderson R.E. Radiation Pathology. -Oxford University Press, 2001. 454 p.
127. Moloney W.C. Radiogenic leukemia revisited // Blood, 1987, 70, 4. p. 905-908
128. Воробьев А.И., Домрачева E.B. Радиационно-индуцированные лейкозы // Проблемы гематологии и переливания крови. 2000, 4. - С. 515
129. Источники, эффекты и опасность ионизирующей радиации / Доклад Научного комитета ООН по действию атомной радиации Генеральной Ассамблее за 1988 г. с приложениями, т. 2. М.: Мир, 1993. - 726 с.
130. Свердлов Е.Д. Биология в ядерном веке: Труды международной научной конференции «Ядерный век: наука и общество». М.: ИздАТ, 2004.-с. 167-196
131. Петоян И.М., Семёнов В.Г. Радиационный канцерогенез / в кн. Радиационная медицина, т. 1. М.: Изд. AT, 2004. - С. 788-836
132. Пяткин E.K., Баранов A.E., Покровская B.H. Аберрации хромосом нестабильного типа в стимулированных ФГА культурах костного мозга в отдаленные сроки после облучения // Тер. архив. 1977, 8 -С. 101-105
133. McCulloch Е.А. Stem cells in normal and leukemic hemopoiesis // Blood. 1983,62, l.-P. 1-13
134. Бутенко З.А. О роли стволовых клеток в механизме лейкогенеза / в кн. Стволовые клетки и опухолевый рост. — Киев: Наукова думка, 1985. -С. 5-12
135. Муксинова К.Н., Мушкачева Г.С. Клеточные и молекулярные основы перестройки кроветворения при длительном радиационном воздействии. М.: Энергоатомиздат, 1990. - 158 с.
136. Волчков В.А. Изучение колониеобразующей способности кроветворных клеток у мышей, переживших острое лучевое воздействие // Радиобиология. 1980, 20, 6. - с. 924-926
137. Forman D., Cook-Mozaffari P.J., Darby S. et al. Cancer near nuclear installations //Nature. 1987, 329, 6139. - P. 499-505
138. Косенко M.M., Дегтярева Р.Г., Петрушова H.A. Клинические и эпидемиологические характеристики случаев лейкозов среди населения, подвергшегося хроническому радиоактивному облучению // Гематол. и трансфузиол. 1997, 42, 32. - С. 27-35
139. Байсоголов Г. Д., Болотникова М.Г., Галстян И. А. и др. Злокачественные новообразования кроветворной и лимфатическойтканей у персонала первого предприятия атомной промышленности // Вопросы онкологии. 1991, 37, 5. - С. 553-559
140. Дощенко В.Н., Булдаков JI.A. Медицинские последствия техногенного радиационного воздействия // Мед. радиол. 2003, 48, 4. -С. 38-44
141. Koshurnikova N., Buldakov L., Bysogolov G. et. al. Mortality from malignancies of the hematopoietic and lymphatic tissues among personnel of the first nuclear plant in the USSR // The Science of the Total Environment. -1994, 142.-P. 19-23
142. Krestinina L., Preston D.L., Davis F.J. et al // Leukemia incidence among people exposed to chronic radiation from the contaminated Techa River, 1953 2005. Radiat. Biophys. - 2010, 49, 2. - C. 195-201 .
143. Kossenko M.M., Degteva M.O. Cancer mortality and radiation risk evaluation for the Techa river population // The Science of the Total Environment. 1994, 142. - P. 73-89
144. Стрельцова B.H., Страшненко C.H. Состояние костномозгового кроветворения у мышей в отдаленные сроки после воздействия радиации / Биологическое воздействие внешних и внутренних источников радиации. -М.: Медицина, 1972. С.50-58
145. Кошурникова Н.А., Третьяков Ф.Д., Окатенко П.В. и соавт. Основные показатели здоровья населения г. Озерска в период 1948 -2002 гг. // Бюлл. Сиб. Мед. 2005, 2ю - С. 29-35
146. Кузнецова И.С. Заболеваемость и смертность от лейкоза среди персонала ПО "Маяк" и остального города Озерска: Автореф. дис. канд. биол. наук. - М., 2004. - 25 с.
147. Медицинские последствия облучения / Техногенное облучение и безопасность человека / Под ред. Л.А.Ильина. — М.: ИздАТ, 2006. С. 4374
148. Mabuchi К., Kusima Sh. Leukemia and A-incidence and risk / In: Effects of A-bomb radiation on the human body / Eds. I.Shigenatsu et al. -Tokio: Harwood academ. publishers, Bunkodo Co. Ltd., 1995. P. 40-44
149. Joshimoto J., Soda M., Mabucki K. Health risks of atomic bomb survivors: the experiences of those exposed in utero or early in childhood / Intern: Confer, on Radiation effects and protection. March 18-20, 1992. -Mito, Jbaraki, Japan. P. 80-85
150. Carter R.L. Low-dose leukemogenic effects of A-bomb irradiation / RERF Update. 1992, 4, 1. - P.9-10
151. Shigeto F., Hosokawa Т., Inoue S. Случаи заболевания крови у лиц, переживших взрыв атомной бомбы / В кн.: Изучение последствий ядерных взрывов. М.: Медицина, 1964. - С. 231-293
152. Conard R.A. Late radiation effects in Marshall Islanders exposed to fallout 28 years ago. Radiation Carcinogenesis: Epidemiology and Biological Significance / Ed. J.D. Boice, J.F. Fraumeni. New-York.: Raven Press, 1984. -P. 57-71
153. Гуськова A.K. Хроническая лучевая болезнь от равномерного облучения / В кн.: Радиационные поражения человека. М.: Фирма "Слово", 2007. - С. 85-102
154. Jablon S., Hrubec Z., Boice J.D. Cancer in population living near nuclear facilities. A survey of mortality nationwide and incidence in two states. // JAMA. 1991; 265. - P. 1403-1408
155. Sheer J., Luning K., Schmidt M. et al. Low level radiation: Early infant mortality in west Germany before and after Ghenobyl // Lancet. 1989, 4. - P. 1081-1082
156. Bellec S., Hemon D., Rudant J., Goubin A., Clavel J. Spatial and spacetime clustering of childhood acute leukaemia in France from 1990 to 2000: a nationwide study // Br. J. Cancer. 2006, 94, 5. - P. 763-770.
157. Schmitz-Feuerhake I., Dieckmann H., Hoffmann W., et al. .The Elbmarsch leukemia cluster: are there conceptual limitations in controlling immission from nuclear establishments in Germany? // Arch Environ Contam Toxicol. 2005, 49, 4. - P. 589-600
158. Kinlen L.J., Clarke K., Balkwill A. Paternal preconceptional radiation exposure in the nuclear industry and leukaemia and non-Hodgkin's lymphoma in young people in Scotland // BMJ. 1993, 306, 6886. - P. 1153-1158
159. Roman E., Watson A., Beral V. et al. Case-control study of leukaemia and non-Hodgkin's lymphoma among children aged 0-4 years living in west
160. Berkshire and north Hampshire health districts // BMJ. 1993, 306, (6878). -P. 615-621
161. Alexander F. Clustering of childhood acute leukaemia: The EUROCLUS Project // Radiat Environ Biophys. 1998, 37(2). - P. 71-74
162. Hoffmann W., Dieckmann H., Dieckmann H. et al. A cluster of childhood leukemia near a nuclear reactor in northern Germany // Arch. Environ. Health. 1997, 52(4). - P.275-280
163. Pobel D., Viel J.F. Case-control study of leukaemia among young people near La Hague nuclear reprocessing plant: the environmental hypothesis revisited // Br JCancer. 1996;73(10). - P: 1278-1283
164. Petridou E., Revinthi K., Alexander F.E. et al. Space-time clustering of childhood leukaemia in Greece: evidence supporting a viral aetiology // Br J Cancer. 1996,73(10). - P. 1278-1283
165. Viel J.F., Richardson S., Danel P. et al. Childhood leukemia incidence in the vicinity of La Hague nuclear-waste reprocessing facility (France) // Cancer Causes Control. 1993, 4(4). - P. 341-343
166. Gardner M.J., Hall A.J., Downes S. et al. Follow up study of children born to mothers resident in Seascale, West Cumbria (birth cohort) // Br Med J (Clin Res Ed). 1987;295(6602). - P. 822-827
167. Gardner M.J., Hall A.J., Downes S. et al. Follow up study of children bom elsewhere but attending schools in Seascale, West Cumbria (schools cohort) // Br Med J (Clin Res Ed). 1987, 295(6602). - P. 819-822
168. Gardner M.J., Snee M.P., Hall A J. et al. Results of case-control study of leukaemia and lymphoma among young people near Sellafield nuclear plant in West Cumbria // BMJ. 1990, 300(6722). - P - 423-429
169. Gardner M.J. Father's occupational exposure to radiation and the raised level of childhood leukemia near the Sellafield nuclear plant // Environ Health Perspect. 1991, 94. - P. 5-7
170. Michaelis J., Keller B., Haaf G. et al. Incidence of childhood malignancies in the vicinity of west German nuclear power plants // Cancer Causes Control. 1992, 3(3). - P. 255-263
171. Draper G.J. An overview of reports and current research concerning childhood leukaemia and cancer around nuclear installations in the UK // Sci Total Environ. 1992, 127(1-2). - P. 9-12
172. Hatch M. Childhood leukemia around nuclear facilities // Sci Total Environ. 1992, 127(1-2). - P. 37-42
173. Waller L.A., Tumbull B.W., Gustafsson G. et al. Detection and assessment of clusters of disease: an application to nuclear power plant facilities and childhood leukaemia in Sweden // Stat Med. 1995, 14(1). - P. 3-16
174. Beral V. Childhood leukemia near nuclear plants in the United Kingdom: the evolution of a systematic approach to studying rare disease in small geographic areas // Am J Epidemiol. — 1990, 132(1 SuppI). P. S63-S68.
175. Mangano J.J., Sherman J., Chang C. et al. Elevated childhood cancer incidence proximate to U.S. nuclear power plants // Arch Environ Health. -2003, 58(2). P. 74-82
176. Barton C. The incidence of childhood leukaemia in West Berkshire // Med Confl Surviv. -2001, 17(1). P. 48-55
177. Alexander F.E. Clusters and clustering of childhood cancer: a review // Eur J Epidemiol. 1999, 15(9). - P. 847-52
178. Kaatsch P., Spix C., Schulze-Rath R. et al. Leukaemia in young children living in the vicinity of German nuclear power plants // Int J Cancer. -2008, 122(4).-P. 721-726
179. Sofer T., Goldsmith J.R., Nusselder I. et al. Geographical and temporal trends of childhood leukemia in relation to the nuclear plant in the Negev, Israel, 1960-1985//Public Health Rev. 1991-1992;19(l-4). — P. 191-198
180. Baker P.J., Hoel D.G. Meta-analysis of standardized incidence and mortality rates of childhood leukaemia in proximity to nuclear facilities // Eur. J. Cancer Care (Engl). 2007, 16(4). - P. 355-63
181. McLaughlin J.R., Clarke E.A., Nishri E.D. et al. Childhood leukemia in the vicinity of Canadian nuclear facilities // Cancer Causes Control. — 1993, 4(1).-P. 51-58
182. Prindull G., Demuth M., Wehinger H. Cancer morbidity rates of children from the vicinity of the nuclear power plant of Wiirgassen (FRG) // Acta Haematol. 1993, 90(2)/ - P. 90-93
183. Wheeler D.C. A comparison of spatial clustering and cluster detection techniques for childhood leukemia incidence in Ohio, 1996 — 2003 // Health Geogr.-2007; 6.-P. 13
184. Zablotska L.B., Ashmore J.P., Howe G.R. Analysis of mortality among Canadian nuclear power industry workers after chronic low-dose exposure to ionizing radiation // Radiat Res. 2004, 161(6). - 633-641
185. Hoffmann W., Terschueren C., Richardson D.B. Childhood Leukemia in the Vicinity of the Geesthacht Nuclear Establishments near Hamburg, Germany // Environ Health Perspect. 2007, 115(6). - P. 947-952
186. Amin R., Bohnert A., Holmes L. et al. Epidemiologic mapping of Florida childhood cancer clusters // Pediatr. Blood Cancer. 2010, 54 (4). - P. 511-518.
187. Knox E.G. Leukaemia clusters in childhood: geographical analysis in Britain // J Epidemiol Community Health. 1994, 48(4). - P. 369-376
188. Kinlen L.J., O'Brien F., Clarke K. et al. Rural population mixing and childhood leukaemia: effects of the North Sea oil industry in Scotland, including the area near Dounreay nuclear site // BMJ. 1993 , 306(6880). - P. 743-874
189. Black R.J., Sharp L., Harkness E.F. et al. Leukaemia and non-Hodgkin's lymphoma: incidence in children and young adults resident in the Dounreay area of Caithness, Scotland in 1968-91 // J Epidemiol. Community Health. -1994, 48(3).-P. 232-236
190. Kinlen L.J., Hudson» C.M., Stiller C.A. Contacts between adults as evidence for an infective origin of childhood leukaemia: an. explanation for the excess near nuclear establishments in west Berkshire? // Br. J. Cancer. — 1991; 64(3). P. 549-554
191. Hall J. A terrible beauty. The Chernobyl effect // Independent Mag. -1996, P. 6.8-11.14
192. Усенова A.A., Раимжанов A.P., Камарли 3:П. Территориальные и этнические особенности лейкозов в Кыргызстане // Вопросы онкологии. -2007, 53,3.-С. 282-284
193. Ostroumova Е., Gagniere В., Laurier D. et al. Risk analysis of leukaemia incidence among people living along' the Techa River: a nested case-control study // J Radiol Prot. 2006, 26(1). - P. 17-32
194. Kosenko M.M., Degteva* M.O., Petrushova N.A. Assessment of radiation risk of leukemia induction based on the analysis of the consequences of population irradiation in Southern Ural // Vestn Akad Med Nauk SSSR. — 1991,8.-P. 23-28
195. Барабанова A.B., Баранов A.E., Гуськова A.K. и соавт. Острые эффекты облучения человека. М.: ЦНИИатоминформ; 1986. - 79 с.
196. Pierce D.A., Shimizu Y, Preston D.L. et al. Studies of the mortality of atomic bomb survivors. Rep. 12, Part 1 Cancer: 1950-1990 //Rad. Res. 1996, 146(1).-P. 1-27
197. Andres E., Kurtz J.-E., Maloisel F. Nonchemotherapy drug-induced agranulocytosis: experience of the Strasbourg teaching hospital (1985-2000) and review of the literature // Clin. Lab. Haem. 2002, 24. - P. 99-106
198. Бондарь Т.П., Первушин Ю.В., Бондарева В.П. и соавт. Анемический синдром у пожилых людей с диабетическимиангиопатиями: анализ встречаемости, лабораторная диагностика // Клиническая лабораторная диагностика. 2002, 8. - С. 15—19
199. Предтеченский В.Е., Боровская В.И., Марголина Л.Т. Лабораторные методы исследования. М.: Медгиз, 1950. — С. 5-55
200. Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., Рязанцев В.П. и соавт. Влияние ожоговой травмы на эритроциты // Гематология и трансфузиология. -2002, 47, 1.-С. 25-29
201. Кассирский И.А., Воробьев А.И., Идельсон Л.И. и соавт. Генетика в гематологии. Л.: Медицина, 1967. - С. 220-227
202. Михайлова Е.А., Ядрихинская В.Н., Савченко В.Г. Апластические анемии и вирусные гепатиты (постгепатитные апластические анемии) // Терапевтический архив. 1999, 7. - С. 64-69
203. Бокарев И.Н. Тромбоцитопении // Клиническая медицина. 1999, 6. - С. 55-59
204. Даштаянц Г.А. Клиническая гематология. Киев: Здоровья, 1968. -361 с.
205. Алмазов В.А., Афанасьев Б.В., Зарицкий А.Ю. и соавт. Лейкопении. М.: Медицина, 1981. - 127 с.
206. Абрамычев А.Н., Гриншпун Л.Д. Опухолевые эозинофилии // Тер. архив. 1986, 9. - С. 80-85
207. Коган Г.И., Бобров H.H. Клиническое толкование лабораторного анализа. М.: Медгиз, 1949. - 387 с.
208. Тиханчук B.C., Ушаков И.Б., Карпов В.Н. и соавт. Возможности использования новых интегральных показателей периферической крови человека//Военно-медицинский журнал. 1992, 3. - С. 27-31
209. Кассирский И.А., Денщикова Д.И. Физиологические нормы лейкоцитов и проблема leucopenia innocens. М.: Медицина, 1974. - 143 с.
210. Карамуллин М.А., Сосюкин А.Е., Шутко А.Н. и соавт. Возможная роль возрастных изменений лимфопоэза в динамике заболеваемости ликвидаторов последствий Чернобыльской аварии в отдаленный период // Мед. радиология и рад. безопасность. 2006, 51,4.- С.42-51
211. Абрамычев А.Н., Иванов В.Г, Гриншпун JI Д. Эозинофилии различной природы // Тер. архив. 1985, 7. - С. 88-91
212. Махкамова М.М. Некоторые аспекты гемопоэза в ближайшие и отдаленные сроки после резекции желудка и тонкой кишки: Дисс. доктора мед. наук. — Ташкент, 1972. 215 с.
213. Зуфаров А.К. Клиническая оценка морфофункциональных изменений крови при некоторых заболеваниях печени. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Ташкент, 1978. 17 с.
214. Сысоева. Е.П. Иммунные цитопении у больных хроническим вирусным гепатитом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001, 4. - С. 55-56
215. Рязанцева H.B., Белобородова Э.И., Новицкий B.B. и соавт. «Гематологические маски» хронического вирусного гепатита // Тер. архив.-2003, 11.-С. 28-31
216. Ильянкова А.А., Крель П.Е. Клинико-морфологическая характеристика внепеченочных проявлений НВС инфекции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -2001,3.-С. 11-18
217. Medina J., Garcia-Buey L., Moreno-Otero R. Review article: hepatitis С virus-related extra-hepatic disease aetiopathogenesis and management // Aliment Pharmacol Ther. 2004, 20. - C. 129-141
218. Карпов С.Ю., Крель П.Е., Лопаткина Т.Н. и соавт. Спектр, частота и прогностическая значимость системных проявлений при хроническом гепатите С низкой активности // Тер. архив. 2005, 2. — С. 59-65
219. Лукина Е.А., Сысоева Е.П., Гущин А.Е. и соавт. Вирус гепатита С в клетках крови и костного мозга с неясными гематологическими синдромами // Гематология и трансфузиология. 2000, 5. — С. 13-17
220. Karasu Z., Tekin F., Ersoz G. et al. Liver fibrosis is associated with decreased peripheral platelet count in patients with chronic hepatitis В and С // Dog. Dis. Sci. 2007, 52. - P. 1535-1539
221. Серов C.A., Коновалова Э.В., Пинигина П.Ю. Тромбоцитопения у больного с HBV-ассоциированным хроническим гепатитом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -2000,3.-С. 85-86
222. Шисваров Г.Э., Караев Х.А., , Нургельдышева З.Э. Морфологический состав периферической крови у больных язвенной болезнью // Здравоохранение Туркменистана. 1974, 4. - С. 20-22
223. Яновский Д.Н. Картина крови и ее клиническое значение. Киев: Гос. Мед. изд. УССР, 1957. - С. 181-519
224. Чачуа З.М. Эритропоэтины и периферическая кровь при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и гастритах. Дисс. канд. мед. наук. - Тбилиси, 1969. - 249 с.
225. Тухтаев Р.К., Курбанов Р.К., Зуфаров А.К. Цитологические аспекты системы крови при некоторых патологиях желудочно-кишечного тракта. Ташкент: Медицина, 1982. - 104 с.
226. Corrocher R., Querena М., Stanzial A.M. et al. Microcitosi пе1Г ipertiroidisimo: profilo ematologico nelle mallatie tiroidee // Hematologica. -1981,66, 6.-P. 779-786
227. Василенко В.Х., Гребенев A.JL, Шептулин А.А. Язвенная болезнь. М.: Медицина, 1987. - 107 с.
228. Соколов В.В., Грибова И.А. Гематологические показатели здорового человека. М.Медицина, 1972. - 104* с.
229. Tsuzuki М. Лучевое поражение 23 японских рыбаков в результате выпадения пепла Бикини (некоторые общие вопросы) / в кн. Изучение последствий ядерных взрывов. М., Медицина, 1964. — С. 336-353
230. Радиационные поражения человека, т. 2 / под ред. Л.А.Ильина. -М.: ИздАТ, 2002. С. 161-202
231. Gottlober P., Krahn G., Korting Н.К. et al. Treatment of' Cutaneous Radiation Fibrosis with Pentoxifylline and Vitamin E. // J. of Urban and Vogel, 1996(1).-P. 34-38
232. Barabanova A. V., Nadejina N.M1 Diagnosis and Prognosis of Radiation Injury of Skin« / In'The radiologic consequences of the Chernobyl accident/Ed. A.Karaoglou, G.Desmet, G.N.Kelly, H.G.Menzel. EUR 16544 EN. - P. 645-647
233. Gottlober P., Steinert M., Weiss M. et al. The outcome of local radiation injuries: 14 years of follow-up after Chernobyl accident // Radiat. Res.-2001, 155 (3).-P. 409-416
234. Peter R.U., Braun-Falco O., Birioukov A. et al. Chronic cutaneous damage after accidental exposure to ionizing radiation: the Chernobyl experience // J. Am. Acad. Dermatol. 1994, 30 (5 Pt 1). - P. 719-723
235. Junk A.K., Egner P., Gottlober P. et al. Long-term radiation damage to the skin and eye after combined beta- and gamma-radiation exposure duringthe reactor accident in Chernobyl // Klin Monatsbl Augenheilkd. 1999, 215 (6). - 355-360
236. Steinert M., Weiss M., Gottlober P. et al. Delayed effects of accidental cutaneous radiation exposure fifteen years of follow-up after Chernobyl accident // J. Am. Acad. Dermatol. 2003,49 (3), 417-423
237. Turesson I., Notter G. The predictive value of skin teleangioectasia for late radiation effects in different normal tissues // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1986, 12.-P. 603-609
238. Куртюкова Т.И. Микроциркуляторное русло кожи и ее придатков в норме и при длительном воздействии холодового фактора на кожу / Архив анат., гистол., и эмбриол. 1971, 5. - С. 40
239. Миланов Н.О., Шилов Б.Л. Пластическая хирургия лучевых повреждений. М.: АИР-APT, 1996. - 78 с.
240. Schwartz J.L., Kopecky K.J., Mathes R.W. et al. Basal cell skin cancer after total-body irradiation and hematopoietic cell transplantation // Rad. Res. -2009, 171.-P. 155-163
241. Ron E. Ionizing radiation and cancer risk: evidence from epidemiology // Rad. Res. 1998, 150, 5 (suppl.). - P. s30-s41
242. Биологические основы ограничения доз в коже / Публикация 59 МКРЗ: Доклад рабочей группы Комитета 1 МКРЗ. М.: Радэкон, 1996. -177 с.
243. Кур дина М.И., Виноградова Н.Н., Коленько Н.Г. и соавт. Опухоли кожи и первично-множественные злокачественные новообразования / Клин. мед. 2009, 2. - С. 60-64
244. Зальцман М. Анатомия и гистология человеческого глаза. М.: 1913. - С. 184—197
245. Ainsbury Е.А., Bouffler S.D., Dorr W. et al. Radiation Cataractogenesis: A Review of Recent Studies // Rad. Res. 2009, 172. - P. 1-9
246. Публикация 103 МКРЗ. Рекомендации 2007 г. Международной Комиссии по Радиационной Защите. М., 2009. - 311 с.
247. Shaffer R.N. Alpha irradiation; effect of astatine on the anterior segment and on an epithelial cyst. // Am. J. Ophthalmol. 1954, 37, 2. - P. 183-196
248. Зацепин Д.И. Рентгенотерапия глазных болезней. Ростов, 1959.
249. Публикация 23 МКРЗ / Человек. Медико-биологические данные. -М.: Медицина, 1977. С. 219-225
250. Быстрова Ю.А. Повреждение глаз при лучевой терапии опухолей кожи лица и век / Материалы II Всесоюзной конференции офтальмологов. Тбилиси, 1961. - С. 199-200
251. Побединский М.Н., Кудрицкий Ю.К. Реакции кожи на действие ионизирующей радиации. М.:Медгиз, 1958. — 160 с.
252. Blodi F.C. The effects of experimental X-radiation on the cornea // Arch. Ophthal. 1960, 63, 1. - P. 20-29
253. Holm L.E. Radiation-induced thyroid neoplasia // Soz Praventivmed. -1991;36(4-5). P. 266-75
254. Ron E., Lubin J.H., Shore R.E. et al. Thyroid cancer after exposure to external radiation: a pooled analysis of seven studies // Radiat Res. — 1995, 141(3).-P. 259-77
255. Nagataki S. Delayed effects of atomic bomb radiation on the thyroid / In Radiation and thyroid. Ed. by Nagataki S. Amsterdam: Excerpta Medica, 1989. - P. 1
256. Состояние эндокринной системы организма в отдаленные сроки после лучевого воздействия. — Ленинград: ЦНИРРИ МЗ СССР, 1965. 27 с.
257. Klimenko V.T., Kovalenko A.N., Liubarets T.F. The blood kinin system of persons with history of the first degree acute radiation sickness. Lik. Sprava. 1994, 5-6. - P. 81-83
258. Nagataki S., Shibata Y., Inoue S. et al. Thyroid diseases among atomic bomb survivors in Nagasaki / JAMA. 1994, 272. - P. 364-370
259. Imaizumi M:, Usa Т., Tominaga T. et al. Radiation dose-response relationships for thyroid nodules and autoimmune thyroid diseases in Hiroshima and Nagasaki atomic bomb survivors 55-58 years after radiation' exposure. JAMA. 2006; 295: 1011-1022.
260. Grande C. Hypothyroidism following radiotherapy for head and neck cancer: multivariate analysis of risk factors. Radiother Oncol. 1992; 25: 31 -36.
261. Peerboom P.F., Hassink E.A., Melkert R., De Wit L., Nooijen W.J., Brüning P.F. Thyroid function 10-18 years after mantle field, irradiation for Hodgkin's disease. Eur J Cancer. 1992; 28A (10): 1716-8.
262. Katsanis E., Shapiro R.S., Robison L.L., et al Thyroid dysfunction following bone marrow transplantation: long-term follow-up of 80 pediatric patients. Bone Marrow Transplant. 1990; 5(5):335-340.
263. Ziora K., Bubala H., Glowacki J., et al. Thyroid function after external irradiation of the neck in patients with Hodgkin's disease—long-term observation Endokrynol. Diabetol. Chor. Przemiany Materii Wieku Rozw. 2006; 12(4):261-267.
264. Шишкин И.П. Вторые опухоли у больных лимфогранулематозом после лечения. Ж. мед. радиол. 1984, 8, 24-27.
265. Hamilton Т.Е., van Belle G., LoGerfo J.P. Thyroid neoplasia in Marshall Islanders exposed to nuclear fallout. JAMA. 1987; 258(5):629-35.
266. Mushkacheva G., Rabinovich E., Privalov V., et al. Thyroid abnormalities associated with protracted childhood exposure to 13 'i from atmospheric emissions from the Mayak weapons facility in Russia // Radiat Res.-2006, 166(5).-P. 715-722
267. Пачини Ф., Воронцова Т., Молинаро Е. и соавт. Ионизирующие излучения и тиреоидные аутоиммунные реакции // Международный журнал радиационной медицины. 1999, 3-4 (3-4). — С. 20-24
268. Ito Ch., Kato М., Mito К. et al. Study on the effect of atomic bomb radiation on thyroid function // Hiroshima J. Med. Sci. 1987, 36. - P. 13-24
269. Nagataki S, Nystrom E. Epidemiology and primary prevention of thyroid cancer // Thyroid. 2002, 12(10). - P. 889-896
270. Nagano J., Mabuchi K., Yoshimoto Y. et al. A case-control study in Hiroshima and Nagasaki examining non-radiation risk factors for thyroid cancer // J. Epidemiol. 2007, 17(3). - P. 76-85
271. Ezaki H., Takeichi N., Yoshimoto Y. Thyroid cancer: epidemiological study of thyroid cancer in A-bomb survivors from extended life span study cohort in Hiroshima // J. Radiat. Res. (Tokyo). 1991, 32 Suppl. - P. 193-200
272. Leenhout H.P., Brugmans M.I., Chadwick K.H. Analysis of thyroid cancer data from the Ukraine after Chernobyl using a two-mutation cancerogenesis model // Radiat. Environ. Biophysics. — 2000, 39. — P. 89-98
273. Richardson D.B. Exposure to ionizing radiation in adulthood and thyroid cancer incidence // Epidemiology. 2009, 20(2). - P. 181-187
274. Yoshimoto Y., Ezaki H., Etoh R., et al. Prevalence rate of thyroid diseases among autopsy cases of the atomic bomb survivors in Hiroshima, 1951-1985 // Radiat. Res. 141, 3. - P.278-286
275. Beebe. G.W. Epidemiologic Studies of Thyroid Cancer in the CIS. The radiological consequences of the Chernobyl accident / Ed. A. Karaoglou, G. Desmet, G.N.Kelly, H.G.Menzel. EUR 16544 EN. - P. 731-740
276. Nagataki S., Ashizawa K. Screening for thyroid cancer in children. The radioligical cinsequences of the Chernobyl accident / Ed. A. Karaoglou, G. Desmet, G.N.Kelly, H.G.Menzel. EUR 16544 EN. - P. 74
277. Хмельницкий O.K., Парусов Ю.Ю. Зависимость заболеваемости щитовидной железы у подвергшихся облучению членов экипажей атомных подводных лодок от давности и дозы излучения // Мед. рад. и рад. безопасн. 2004, 49, 2. - С. 14-23
278. Omar R.Z., Barber J.A., Smith P.G. Cancer mortality and morbidity among plutonium workers at the Sellafield plant of British Nuclear Fuels // Br. J. Cancer. 79, 7-8. - P. 1288-1301
279. Zielinski J.M., Shilnikova N.S., Krewski D. Canadian National Dose Registry of radiation workers: overview of research from 1951 through 2007 // Int. J. Occup. Med. Environ. Health. 2008; 21(4). - P. 269-275
280. Sadetzki S., Chetrit A., Lubina A., et al. Risk of thyroid cancer after childhood exposure to ionizing radiation for tinea capitis // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2006, 91(12). P. 4798-4804.
281. Ron E. Cancer risks from medical radiation // Health Phys. 2003, 85 (1) - P. 47-59
282. Adams W.H. Late medical consequences of exposure to radioactive folloute + Rongelap and Uteric. 35 years after "Bravo" // Chemistry Articles. 1992, 156, 2.-P. 269-290
283. Jacob P., Kenigsberg Y., Zvonova I. Childhood exposure due to the Chernobyl accident and thyroid cancer risk in contamination areas of Belarus and Russia // Brit. J. Cancer. 1999, 80. - P. 1461-1469
284. Cardis E., Howe G., Ron' E. et al. Cancer consequences of The Chernobyl accident: 20 years on // J. Radiol Prot 2006, 26 (2). - P. 127-140
285. Kesminiene A., Cardis E. Cancer epidemiology after the Chernobyl accident // Bull Cancer. 2007, 1, 94 (5). - P. 423-430
286. Цыб. А.Ф. Медицинские последствия аварии на Чернобыльской АЭС //. Мед. радиология и рад. безопасность. 1998, 1. - С. 18-23
287. Лушников Е.Ф., Цыб А.Ф., Ямасита С. Рак щитовидной железы в России после Чернобыля. М.: Медицина, 2006. - 127 с.
288. Петров Н.М., Петров В.Н. Результаты 10-летних наблюдений за функциональным состоянием тиреоидной системы у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Мед. радиология и рад. безопасность. 1998, 4. - С. 17 - 19
289. Gilbert E.S., Tarone R., Bouville A. et al. Thyroid cancer rates and 1311 doses from Nevada atmospheric nuclear bomb tests // J Natl Cancer Inst. — 1998, 90(21).-P. 1654-1660
290. Davis S., Kopecky KJ., Hamilton Т.Е., Onstad L.; Hanford Thyroid Disease Study Team. Thyroid neoplasia, autoimmune thyroiditis, and hypothyroidism in persons exposed to iodine 131 from the Hanford nuclear site // JAMA. 2004, 292(21). - P. 2600-2613
291. Ron E., Modan В., Preston D. et al. Thyroid neoplasia following low-dose radiation in childhood // Rad. Res. 1989, 79. - P. 1-18
292. Astachova L.N., Anspauph G., Beebe W. et al. Chernobyl-related thyroid cancer in children of Belarus: a case control study // Rad. Res. 1998, 150.-P. 349-356
293. Demidchik E.P., Demidchik Yu. Thyroid cancer promoted by radiation in children of Belarus. Radiation research 1895-1995 / Congress Proceedings. 10 International Congress of Radiation Research Wurzburg, Germany, 27.08.95.-v.l.-P. 49
294. Демидчик Е.П., Кенигсберг Я.Э., Буглова E.E. и др. Рак щитовидной железы у детей и подростков Беларуси, облученных в результате аварии на ЧАЭС: состояние и прогноз // Мед. радиология и рад. безопасность. 1999, 2. - С. 26 - 35
295. Заридзе Д.Г. Эпидемиология, механизмы канцерогенеза и профилактика новообразований // Арх. патологии. 2002, 64 (2). - С. 5361
296. Lutz W.K., Fekete Т. Endogenous and exogenous factors in carcinogenesis: limits to cancer prevention // Int. Arch. Occup. Environ. Health. 1996, 68 (2). - P. 120-125
297. Clapp R.W., Jacobs M.M., Loechler E.L. Environmental and occupational causes of cancer: new evidence 2005-2007 // Rev. Environ. Health. 2008, 23 (1). - P.l-37
298. Рождественский JI.M. PRO и CONTRA пороговости/беспороговости мутагенного (канцерогенного) действия ионизирующего излучения низкого уровня // Рад. биология. Радиоэкология. 2001, 41, 5. - С. 580-588
299. Tubiana M., Feinendegen L.E., Yang C. et al. The linear no-threshold relationship is inconsistent with radiation biologic and experimental data // Radiology. 2009, 252(1). - P. 13-22
300. Brenner D.J., Doll R., Goodhead D.T. et al. Cancer risks attributable to low doses of ionizing radiation: assessing what we really know // Proc Natl Acad Sci USA.- 2003, 25;100(24). P. 13761-13766.
301. Little M.P. Risks associated with ionizing radiation Environmental pollution and health // British Medical Bulletin. 2003, 68. - P. 259-275
302. Irigaray P., Newby J.A., Clapp R. et al. Lifestyle-related factors and environmental agents causing cancer: an overview // Biomed Pharmacother. -2007,61 (10).-P. 640-658
303. Онкологическая «цена» тепловой и атомной электроэнергии / Под ред. Л.А. Ильина, И.П. Коренкова. М.: Медицина, 2001 - 237 с.
304. Туков А.Р., Дзагоева Л.Г., Шафранский И.Л. и соавт. Заболеваемость злокачественными новообразованиями ликвидаторовчернобыльской аварии, работающих в атомной промышленности России // Мед. радиология и рад. безопасность. 1998, 3. - С. 17 — 24
305. Мерабишвили В.М., Красильников И.А., Шабашова Н.Я. и соавт. Злокачественные новообразования в структуре общей заболеваемости в Санкт-Петербурге // Вопросы онкологии. 2001, 47, 1. — С. 34-38
306. Улумбекова Г.Э.Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 г.». М.: Гэотар-Медиа, 2010. - 589 с.
307. Величковский Б.Т. Жизнеспособность нации. Роль социального стресса и генетических процессов в популяции в развитии демографического кризиса и изменении состояния здоровья населения России. -М., 2009. 175 с.
308. Иванов В.К., Растопчин Е.М., Чекин С.Ю. и соавт. Онкологическая заболеваемость и смертность среди участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы: оценка радиационных рисков // Радиация и риск. — 1995. С. 123
309. Kellerer А. М. Risk estimates for radiation-induced cancer the epidemiological evidence // Radiart. Environ. Biophys. — 2000, 39 (1). - P. 17-24
310. Заридзе Д.Г. Эпидемиология, механизмы канцерогенеза и профилактика новообразований // Архив патологии. 2002, 64, 2. — С. 5361
311. Douple Е.В., Mabuchi К., Culling Н.М. et al. Long-term radiation-related health effects human population: lessons learned from the atomicbomb survivors of Hiroshima and Nagasaki // Disaster Med. Public Health Prep.-201 l,suppl. l.-P. 122-133
312. Little M.P. Cancer and non-cancer effects in Japanese atomic bomb survivors // J Radiol Prot. 2009, 29(2A). - P. A43-59
313. Preston D.L., Culling H., Suyama A. et al // Solid cancer incidence in atomic bomb survivors exposed in utero or as young children // J. Natl. Cancer Inst. 2008, 100 (6). - P. 428-436
314. Matsuura M., Hoshi M., Hayakawa N. et al. Analysis of cancer mortality among atomic bomb survivors registered at Hiroshima University // Int J Radiat Biol. 1997, 71 (5). - P. 603-611
315. Kai M., Luibeck E.G., Moolgavkar S.H. Analysis of the incidence of solid cancer among atomic bomb survivors using a two-stage model of carcinogenesis // Radiat Res. 1997, 148 (4). - P. 348-358
316. Preston D.L., Pierce D.A., Shimizu Y. et al. Dose response and temporal patterns of radiation-associated solid cancer risks // Health Phys. — 2003, 85(1).-P. 43-46.
317. Loomis D.P., Wolf S.H. Mortality of workers at nuclear matereals production plant at Oak Ridge, Tennessee, 1947-1990 // Am J Ind Med. -1996, 29 (2).-P. 131 141
318. Иванова И.Н. Злокачественные новообразования пищеварительной системы у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Третий съезд по радиационным исследованиям. Москва 14-17 октября 1997 г. Пущи но, 1997. - С. 313314
319. Little M.P. Leukemia following childhood radiation exposure in the Japanese atomic bomb survivors and in medically exposed groups // Radiat. Prot. Dosimetry. 2008, 132 (2). - P. 156-165
320. Fraumeni J.F. Jr. Cancers of the pancreas and biliary tract: epidemiological considerations // Cancer Res. 1975, 35(11 Pt. 2). — P. 34373446
321. McGeoghegan D., Binks K. The mortality and cancer morbidity experience of employees at the Chapelcross plant of British Nuclear Fuels pic, 1955-95 // J. Radiol. Prot. 2001, 21 (3). - P. 221-250
322. Carpenter L., Higgins C., Douglas A. et al. Combined analysis of mortality in three United Kingdom nuclear industry workforces, 1946-1988 // Radiat. Res. 1994, 138(2). - P. 224-238
323. Токарская З.Б., Хохряков В.Ф.5, Хохряков В.В., Кириллова Е.Н. и др. О факторах риска злокачественных опухолей среди работников ПО «Маяк» //Мед. радиология и рад. безопасность. 2010, 55, 2. - С. 13-32
324. Иванов А.И., Куршакова Н.Н., Соловьев А.И. Радиационный рак легкого. М.: Медицина, 1990. - С. 223
325. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 г. // Вестн. РОНЦ им. Н.Н.Блохина. 2006, 17 (3), прил. 1. - 3-22
326. Betti R., Radaelli G., Mussino F. et al. Anatomic location and histopathalogic subtype of basal cell carcinomas in adult younger than 40 or 90 and older any difference? // Dermatol Surg. 2009, 35 (2). - 201-206
327. Gruber F., Zamolo G., Kastelan M. et al. Photocarcinogenesis -molecular mechanisms // Coll Antropol. 2007, 31 suppl. 1. - P. 101-106
328. Karagas M.R., McDonald J.A., Greenberg E.R. et al. Risk of basal cell and squamous cell skin cancers after ionizing radiation therapy. For the Skin Cancer Prevention Study Group // J. Natl. Cancer Inst. 1996; 88 (24). - P. 1848- 1853
329. Schwartz J.L., Kopecky K.J., Mathes R.W. et al. Basal cell skin cancer after total-body irradiation and hematopoietic cell transplantation // Radiat. Res.-2009, 171 (2).-P. 155-163
330. Kishikawa M., Koyama K., Iseki M. et al. Histologic characteristics of skin cancer in Hiroshima and Nagasaki: background incidence and radiation effects // Int J Cancer. 2005, 117(3). - 363-369
331. Cantwell M.M., Murray L.J., Catney D. et al. Second primary cancers in patients with skin cancer: a population-based study in Northern Ireland // Br. J. Cancer. 2009, 100 (1). - P. 174-177
332. Виноградова H.H., Коленько Н.Г., Миронова M.A. и соавт. Структура повторных злокачественных новообразований у постоянно наблюдаемой группы населения после излеченного рака кожи // Вестник последипл. мед. образования. — 2007, 3-4. — С. 33-42
333. Заболеваемость населения по основным классам, группам и отдельным болезням // Мед. статистика и оргметодработа. 2009, 1. - С. 22-23
334. Давыдов М.И., Заридзе Д.Г., Лазарев А.Ф. и соавт. Анализ причин смертности населения России // Вестник РАМН. 2007, 7. - С. 19-21
335. Мамедов М.Н., Деев А.Д. Оценка суммарного риска развития сердечно- сосудистых заболеваний у взрослых лиц трудоспособного возраста: уроки исследования КРОССВОРД // Кардиология. 2008, 10. -С. 28-33
336. Кемалов Р.Ф. Влияние факторов риска на развитие ИБС и инфаркта миокарда // Проблемы управления здравоохранения. 2005, 6. -С. 81-86
337. Оганов Р.Г., Погосова Г.В. Современные стратегии профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. 2007, 12. — С. 4-9
338. Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Профилактика и снижение курения табака — реальные возможности улучшения демографической ситуации в России // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2008,3.-С. 3-10
339. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Ашихмин Я.И. Алкоголь и сердце // Российские медицинские вести. 2008, 2. - С. 69-76
340. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Рекомендации Комитета экспертов ВНОК // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2004, 5. С. 7-29
341. Немцов A.B., Терехин А.Т. Сердечно-сосудистая смертность и потребление алкоголя в России // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2008, 3. - С. 25-30
342. Иванов C.B. Депрессия и сердечно-сосудистая патология // Кардиология. 2009, 7-8. - С. 115-120
343. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Современные клинические рекомендации по артериальной гипертонии // Доктор.Ру. 2009, 3. - С. 12-16
344. Базина М.В., Богачев P.C., Ковалев О.И. и соавт. Эпидемиологические и социальные аспекты артериальной гипертонии у лиц молодого возраста (по результатам обследования организованного трудового коллектива Смоленска) // Тер. архив. — 2004, 1. С. 31-33
345. Воробьев Е.И., Бессонов Н.Н., Степанов Р.П. и соавт. Очерки радиационной кардиологии. М.: Атомиздат, 1978. - 256 с.
346. Воробьев Е.И. Радиационная кардиология. М.: Атомиздат, 1971. -272 с.
347. Сердечно-сосудистая система при действии профессиональных факторов / Под ред. Н.М. Кончаловской. М.: Медицина, 1976. - 255 с.
348. Trivedi A., Hannan M.A. Radiation and cardiovascular diseases // J. Environ. Pathol. Toxicol. Oncol. 2004, 23 (2). - P. 99-106
349. Кутузова А.Б., Лелюк В.Г., Гуськова A.K. Состояние сердца у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения // Мед. радиология и рад. безопасность. 2002, 47, 3. - С. 66-79
350. Никитин Г.Ю, Барабанова А.В., Надежина Н.М. и соавт. Уровень холестерина в циркулирующих иммунных комплексах крови людей в период отдаленных последствий острой лучевой болезни. // Мед. радиология и рад. безопасность. 1994, 39, 1. — С. 53-56
351. Бебешко В.Г., Коваленко А.Н., Чумак А.А. и соавт. Клинические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС на этапе 1986-90 гг. (основные направления научных исследований) // Вестник АМН СССР. 1991, П. - С. 14-18
352. Шаляпина А.В. Структура, и динамика развития сердечнососудистых заболеваний у лиц, перенесших ОЛБ, и у ликвидаторовпоследствий аварии на ЧАЭС // Мед. радиология и рад. безопасность. -2007, 52, 6.-С. 21-28
353. Yamada М., Wong F.L., Fujiwara S. et al. Noncancer disease incidence in the atomic bomb survivors, 1958-1998 // Rad. Res. 2004, 161 (6). - P. 622-632
354. Hancock S.L., Tucker M.A., Hoppe R.T. Factors affecting late mortality from heat disease after treatment of Hodgkin" s disease // JAMA. -1993,270. P. 1949-1955
355. Howe G.H., Zablotska L.B., Fix J.F. et al. Analysis of the mortality experience among US nuclear power industry workers after chronic low-dose exposure to ionizing radiation // Rad. Res. 2004, 162. - P. 517-526
356. McGeoghegan D., Binks K., Gillies M. et al. The non-cancer mortality experience of maleworkers at British Nuclear Fuels pic, 1946-2005 //' International J. Epidemiol. 2008, 37. - P. 506-518
357. Мишачев A.A., Иванов В.А., Колотинский Я.И. и др. Состояние здоровья людей, подвергшихся внешнему облучению в повышенных дозах // БРМ. 1975, 4. - С. 7-11
358. Bolotnikova M.G., Koshurnikova N.A., Komleva N.S. et al. Mortality from cardiovascular diseases among male workers at the radiochemical plant of the "Mayak" complex / The science of the total environment. — 142. P. 29-31
359. Азизова T.B., Мьюрхед K.P., Дружинина М.Б. и соавт. Риск заболеваемости ишемической болезнью сердца в когорте работников ПО «Маяк» // Мед. радиология и рад. безопасность. 2010, 55, 5. - С. 14-23
360. Шишкин И.П., Метляева Н;А., Барабанова А.В. Сердечнососудистая система в отдаленные сроки после лучевой терапии лимфогранулематоза // Мёд. радиол. 1984; 91— С. 46-50:.
361. Байсоголов Г.Д., Шишкин И.П., Шапиро Н.В. Лучевые перикардиты после лечения1 лимфогранулематоза // Мед. радиология. -1983, 9.-С. 27-31
362. Селидовкин Г.Д., Барабанова А.В. Острая лучевая болезнь от внешнего облучения / В кн. Радиационная медицина,г.2 . — М.: ИздАТ, 2001.-С. 62-88
363. Ebeling F. Epidemiology of the hepatitis С virus // Vox Sang. 1998, 74 suppl. 2. - P. 143-146
364. Duarte M.C., Cardona N., Poblete F. et al. A comparative epidemiological study of hepatitis В and hepatitis D virus infections in Yanomami and Piaroa Amerindians of Amazonas State, Venezuela // Trop. Med. Int. Health. 2010, 15 (8).- P. 924-933 •
365. Chae H.B;, Kim J.H., Kim J.K. et al. Current status of liver diseases in Korea: hepatitis В:// Korean J. Hepatol. 2009, 15 suppl.6 - P. 13-24
366. Slavenburg S., Verduyn-Lunel F.M., Hermsen J.T. et al. Prevalence of hepatitis С in the general population in the Netherlands // Neth. J. Med. -2008, 66(1).-P. 13-17
367. Lim Y.S. Current status of liver diseases in Korea: hepatitis С // Korean J. Hepatol. 2009, 15, suppl. 6. - P. 25-28
368. Muhlberger N., Schwarzer R., Lettmeier B. et al. HCV-related burden of disease in Europe a systematic assessment of incidence, prevalence, morbidity, and mortality // BMC Public Health. 2009, 22; 9. - P. 34
369. Vik I.S., Skaug K., Dalgard O. et al. Hepatitis С a health problem also in Norway // Tidsskr. Nor. Laegeforen. - 2008, 128 (5). - P. 563-566
370. Cozzolongo R., Osella A.R., Elba S. et al. Epidemiology of HCV infection in the general population: a survey in a southern Italian town // Am. J. Gastroenterol. 2009, 104(11). - P. 2740-2746
371. Maio G., d'Argenio P., Stroffolini T. et al. Hepatitis С virus infection and alanine transaminase levels in the general population a survey in a southern Italian town // J.Hepatol. 2000, 33 (1). - P. 116-120
372. Feiza H., Telaku S. Prevalence of HBV and HCV among blood donors in Kosovo // Virol J. 2009, 13, 6. - P. 21
373. Slavenburg S., van Oijen M., Spiegel B.M. Comparison of health-related quality of life between populations // Liver Int. 2008, 2. - P. 285-286
374. Brant L.J., Davison K.L. Infections detected in English surgical bone and deceased donors (2001-2006) and estimated risk of undetected hepatitis В and hepatitis С virus // Vox Sang. 2008, 95 (4). - P. 272-279
375. Селидовкин Г.Д., Барабанова A.B. Острая лучевая болезнь от внешнего облучения / В кн. Радиационная медицина, т. 2. М: ИздАТ, 2001.-С. 108-128
376. Туков А.Р., Шафранский И.Л. Особенности расчета радиационного риска заболевания или смерти в облученных селективных когортах // Мед. радиология и рад. безопасность. 1997, 5. -С. 11-13
377. Туков А.Р., Дзагоева Л.'Г. Заболеваемость принимавших участие в ликвидации аварии на ЧАЭС и эвакуированных из 30 км зоны отселения / Профилактическая медицина, состояние и перспективы. Л., 1991. - С. 184-185
378. Сумина М.В. Цереброваскулярные заболевания у больных после хронической лучевой болезни, вызванной внешним гамма-облучением (45-50 лет клинического наблюдения) // Мед. радиология и рад. безопасность. 2004, 49, 2. - С. 22-30
379. Благовещенская В.В. Клинико-физиологическая характеристика состояния нервной системы при лучевой болезни человека (острая лучевая болезнь и ее последствия). Дисс. доктора мед. наук. — М., 1966.
380. Торубаров Ф.С. Клинико-физиологическая характеристика церебральной гемодинамики при острой лучевой болезни человека и ее последствиях (клинико-реоэнцефалографическое исследование). Дисс. доктора мед. наук, М., 1983, К-856.
381. Collins D.L., Bandeira de Carvalho A. Chronic stress from the Goiania Cs-137 radiation accident // Behavioral medicine. 1993, 18. - P. 149-157
382. Хавенар Д.М. Биологические эффекты Чернобыльской катастрофы: чем они вызваны — радиацией или стрессом? / Материалы международной конференции «Радиация и здоровье» Бер-Шева Израиль, 3-7 ноября 1996. С. 4-7
383. Lifton R. Death in life. Survivors in Hiroshima. NY, 1967. - 594 p.
384. Metier F.A., Briggs J.E. A health study of the population around Chernobyl / After everyone leaves preparing for managing-and monitoring mid- and long-term effects of large scale disasters / University of Minnesota, 1994, 4-6 Nov.-P. 19
385. Furukawa K., Cologne J.B., Shimizu Y., Ross N.P. Predicting future excess events in risk assessment // Risk Anal. 2009, 29(6). - P. 885-899
386. Чинкина О.В., Торубаров Ф.С. Психологические особенности больных, перенесших острую лучевую болезнь в связи с аварией на Чернобыльской АЭС // Физиология человека. 199Г, 17, 4. - С. 159-166
387. Руководство по- реабилитации лиц, подвергшихся стрессорным нагрузкам / Под ред. В.И. Покровского. М.: Медицина, 2004. - 400 с.
388. Cwikel J., Abdelgani A., Goldsmith J. et al. Now year follow-up study of immigrants to Israel from Chernobyl area' / Материалы международной конференции «Радиация и здоровье» Бер-Шева; Израиль, 3-7 ноября-1996. С. 142
389. Надежина Н.М., Лелюк В.Г., Галстян И:А. и соавт. Основные принципы медицинской реабилитации пораженных в системе организации медицинской помощи при радиационной аварии. Медицина катастроф. 1995, 1-2. - С. 150-156
390. Nadejina N.M., Galstyan I.A., Savitsky А.А. et al. Non-stochastic follow-up effects of Chernobyl accident recovery workers // Brit. J.
391. Radiology. 2002, suppl. 26" Chronic Irradiation: Tolerance and Failure in Complex Biological Systems". - P. 275-280
392. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2003 г. // Здравоохранение РФ. 2005, 5. - С. 3-19
393. Дятченко О.Т., Мерабишвили В.М., Бахтияров Р.Ш. и соавт. Динамика основных социально-демографических показателей здоровья населения Санкт-Петербурга 1990-2001 гг. // Вопросы онкологию 2003, 49,3.-С. 299-311
394. Wing S., Richardson D.B. Age at exposure to ionising radiation and cancer mortality among Hanford workers: follow up through 1994 // Occup Environ Med. 2005;62(7). - P. 465-72
395. Beral V., Fraser P., Carpenter L. et al. Mortality of employees of the Atomic Weapons Establishment, 1951-82 // BMJ. 1988, 297(6651). - P. 757-70
396. McGeoghegan D., Binks K., Gillies M., Jones S., Whaley S. The non-cancer mortality experience of male workers at British Nuclear Fuels pic, 1946-2005 // Int J Epidemiol 2008, 37(3). - P. 506-518
397. Vrijheid M., Cardis E., Ashmore P. et al. Mortality from diseases other than cancer following low doses of ionizing radiation:, results from the 15-Country Study of nuclear industry workers // Int. J. Epidemiol. — 2007, 36(5). -P. 1126-1135
398. Бебешко В.Г., Хомазюк И.Н., Варшавская A.H. и соавт. Анализ причин смерти и их связь с особенностями течения болезней. Чернобыльская АЭС - Славутич: медицинские аспекты / Киев, 1991/ - С. 275-283
399. Протасова Т.Г., Лелюк В.Г., Гуськова А.К. Причины смерти пострадавших во время аварии на Чернобыльской атомной электростанции // Клин. Мед. 1997, 11/ - С. 41-47
400. Конопляников А.Г. Радиобиология стволовых клеток.- М.: Биоинформсервис, 2009. 172 с.
401. Методы визуализации и контроля организма и его систем . Под ред. В.А. Солодкого, Р.В. Ставицкого. — М.: Гарт, 2009. 350 с.
402. Морозова В.Т. Роль взаимодействия стромальной и гемопоэтической ткани в патологии кроветворения // Клин. лаб. диагн. -2003, 8.-С. 33-36
403. Шибкова Д.З., Ефимова Н.В., Аклеев А.В. Механизмы компенсации в стволовом кроветворном пуле (КОЕс) в условиях экспериментального хронического гамма-облучения // Рад. биология, рад. экология. 2006, 46, 5. - С. 596-604
404. Галстян И.А. Острый лейкоз у лиц, подвергшихся; воздействию ионизирующего' излучения // Мед. радиология и: рад. безопасность. -2006, 51,3.-С. 33-44
405. Квачева IO.E. Апоптотическая гибель клеток костного/ мозга в ; восстановительном; периоде острой лучевой; болезни; и ее. роль в патогенезе; гематологического* синдрома» //. Мед. радиология и; рад. безопасность. 2002, 47, 5. - С. 17-22
406. Домрачева; Е.В., Асеева, Е.А., Удовиченко; А.И. ш соавт. Индуцированные лейкозы, их связь с воздействием радиации. Рад: биология, рад. .экология.- -2002, 42, 6. -С. 715-719'
407. Руководство по гематологии / Под ред. чл.-корр. АМН СССР Ал.ШВоробьева^ т.2'.—Mi: Медицина; 1985. 200 с.
408. Гуськова А.К. Медицинские последствия аварии на Чернобыльской АЭС. Основные итоги и нерешенные проблемы //Мед. радиология и рад. безопасность. 2010; 55, 3.- С. 17-28
409. Смирнова И.О. Фотостарение кожи и базально-клеточный рак: роль тучных клеток // Клин. мед. 2005, 7. - С. 55-58
410. Фитцпатрик Д.Е., Эллинг Д.А. Секреты дерматологии / Пер. с англ. М.: Бином, 1999. - С. 436-443
411. Бушманов А.Ю., Надежина Н.М., Нугис В.Ю и соавт. Местные лучевые поражения кожи человека: возможности биологической индикации дозы (аналитический обзор) // Мед. радиология и рад. безопасность. 2005, 50, 1. - С. 37-47
412. Фомин Е.П., Окатенко П.В., Кошурникова Н.А. Заболевания злокачественными новообразованиями населения Озерска с 1948 по 2005 гг. // Мед. радиология и рад. безопасность. 2007, 52, 6. - С. 29 - 34
413. Azizova T.V., Osovets S.V., Day R.D. et al. Predictability of acute radiation injury severity // Health Phys. 2008, 94(3). - P. 255-263