Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности лучевых методов исследования в диагностике и лечении осложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у пострадавших с сочетанной травмой.

На правах рукописи

БАБКИНА Татьяна Алексеевна

ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 и:он 2014

Санкт-Петербург 2014

005550243

005550243

Работа выполнена на кафедре рентгенорадиологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Минздрава России.

Научный руководитель:

Савелло Виктор Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор. Официальные оппоненты:

Холин Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Фокин Владимир Александрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Ведущее научное учреждение: Федеральное государственное казённое учреждение «Главный военный клинический госпиталь имени акад. H.H. Бурденко Министерства обороны РФ».

Защита состоится "Д? " tt-PC/L^ 2014г. в 12.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.116.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России по адресу: 197758, Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦРХТ» Минздрава России и на сайте rrcrst.ru.

Автореферат разослан "¿¿¿¿^-l 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Мус Виктор Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) по тяжести клинического течения, частоте висцеральных и инфекционных осложнений, степени утраты общей и профессиональной трудоспособности, уровню летальности пострадавших является одним из наиболее тяжелых повреждений центрального и периферического, соматического и вегетативного отделов нервной системы (Н.Е. Полищук, 2001; E.H. Кондаков с соавт., 2003; J.W.Van Goethem et al., 2005; R. Levi, 2009; Yousefzadeh Chabok S„ 2010).

Удельный вес переломов позвоночника в общей структуре травм скелета в последние годы составляет от 2 до 18% случаев, и наблюдается тенденция к его росту. При этом повреждения спинного мозга и корешков среди всех травм позвоночника составляют около 20%, инвалидность, вследствие перенесенной ПСМТ, колеблется около 80%. Среди инвалидов две трети представляют лица трудоспособного возраста (P.J1. Гэлли с соавт., 1995; E.H. Кондаков, Е.Д. Лебедев, 2003; А.А.Гринь, 2008; J.W.Van Goethem et al., 2005; H.R. Matthews et al., 2011).

Вместе с тем, более половины пострадавших имеют тяжелые и крайне тяжелые повреждения нескольких анатомических областей - сочетанные повреждения. При этом трудно выделить одно из них в качестве ведущего (H.A. Аносов, 2002; Д.А. Гараев, 2007).Среди экстравертебральных повреждений, сопутствующих переломам грудного отдела позвоночника, одинаково часто встречается травма груди, головного мозга, конечностей, а поясничного -переломы нижних конечностей, черепа, живота, таза, грудной клетки (O.A. Перльмуттер и соавт., 1986; D.Nquyen et al., 2009). Именно это обстоятельство определяет особую тяжесть состояния пострадавших, частое развитие травматического шока, трудности диагностики и выработки адекватной хирургической тактики. Тяжелое состояние пострадавших при поступлении в стационар, обусловленное постгравматическим внутриполостным кровотечением, тяжелой ЧМТ, не позволяет заподозрить травму позвоночника даже при осложненном характере повреждения (A.A. Гринь, 2008; W.P.Coleman et al., 2004; К. Brohi et al., 2005; Y. Soyiincii et al., 2006).

Несмотря на развитие и совершенствование средств и методов лучевой диагностики, частота диагностических ошибок у пациентов с повреждениями позвоночника и спинного мозга остается достаточно высокой, составляя по данным литературы 29,7% - 61,3% (А.К. Дудаев с соавт., 2000; E.H. Кондаков с соавт., 2003; В.В. Усиков, 2006; L.Stanescu et al., 2006; С. Argostini et al., 2008). Этот факт можно объяснить несвоевременным распознаванием ПСМТ у пострадавших с сочетанной травмой, находящихся чаще всего в тяжелом состоянии, а также неполным использованием современных диагностических методов исследования (KT, MPT) в ранние сроки после травмы. В настоящее время в городских многопрофильных стационарах сохраняются проблемы, связанные с невозможностью своевременного выполнения экстренных КТ-исследований пострадавшим, что зачастую обусловлено временным нерабочим состоянием аппарата (его поломкой), недостаточной организацией работы диагностической службы, отсутствием преемственности в работе рентгенологов и врачей других специальностей. В результате пострадавшие с ПСМТ не получают

своевременной квалифицированной помощи, сроки выполнения операций задерживаются, что неблагоприятно сказывается на исходах лечения. Кроме того, неправильная и недостаточная информация, полученная в результате лучевого обследования, не позволяет хирургам выбрать оптимальную тактику лечения, усложняет и затрудняет выполнение оперативных вмешательств и лечение на послеоперационных этапах (А.К. Дулаев с соав., 2009; D.Gelb et al., 2010).

По данным многочисленных исследований последних лет, традиционные рутинные методы диагностики, прежде всего спондилография, не позволяют создать полную картину повреждений позвоночника и его структур и установить истинную причину существующей неврологической симптоматики, поскольку не обладают достаточной информативностью и, зачастую, приводят к получению ложноотрицательных результатов, что объясняется сложностью анатомического строения позвоночного столба и широким спектром патологических изменений, возникающих при ПСМТ (V.N.Cassar-Pellicino, 2002; J.C. France et al., 2005; О. Haugeret al., 2010).

Однако до настоящего времени в научных работах российских и зарубежных исследователей мы не встретили четко сформулированных показаний к применению отдельных методов лучевой диагностики для детального определения характера повреждения позвоночника, оценки состояния спинного мозга и корешков, выявления сочетанных повреждений. До настоящего времени отсутствует стандартизированный алгоритм лучевой диагностики позвоночно-спинномозговых повреждений с учетом локализации, вида сочетанной травмы, условия и возможностей проведения обследования. Эти аргументы и послужили основанием для планирования настоящего исследования.

Целью настоящего исследования явились повышение эффективности лучевой диагностики осложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у пострадавших с сочетанной травмой и оценка эффективности проведенного хирургического лечения в условиях городского многопрофильного стационара.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Проанализированы результаты лучевого обследования, определены и сопоставлены диагностические возможности рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пострадавших с осложненными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника и сочетанными повреждениями в острый период травмы и на этапах лечения.

2. Оценен вклад комплексного применения рентгенографии, КТ и МРТ в оптимизацию диагностики и оценки эффективности лечения пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой грудной и поясничной локализации при сочетанной травме.

3. Разработаны дифференцированные алгоритмы лучевой диагностики осложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника при сочетанной травме в острый период травмы и на этапах лечения для оценки его эффективности.

Научная новизна.

Определены основные характеристики диагностической информативности рентгенографии, КТ и МРТ при осложненных повреждениях грудного и

поясничного отделов позвоночника у пострадавших с сочетанной травмой в условиях городского многопрофильного стационара. Показано значение каждого из диагностических методов, как в остром периоде травмы, так и на этапах лечения.

Впервые разработаны рекомендации по применению оптимальных и допустимых методов и методик лучевого обследования пострадавших в острый период сочетанной ПСМТ и в ходе послеоперационного контроля для оценки эффективности проводимого лечения с учетом реальных диагностических возможностей лечебных учреждений.

Усовершенствован алгоритм лучевого обследования пострадавших в острый период сочетанной ПСМТ в зависимости от вида экстравертебральных повреждений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Полноценная диагностика спиналыюй травмы у пострадавших с сочетанной травмой может быть достигнута путем выполнения КТ всего тела (голова, шея, грудь, живот, таз). Для уточнения характера повреждения, оценки повреждения мягкотканых структур позвоночника (спинной мозг и его оболочки, межпозвонковые диски) следует проводить МРТ.

2. Алгоритмом лучевого обследования пострадавших с осложненными переломами позвоночника при сочетанной травме является следующий: рентгенография конечностей (по клиническим показаниям) — КТ всего тела (голова, шея, грудь, живот, таз) - МРТ позвоночника.

3. Для лучевого сопровождения хирургического лечения пациентов со спинальной травмой необходимо комплексное применение методов лучевой диагностики. Оптимальным для объективной оценки послеоперационных состояний позвоночника и эффективности лечения являются метод КТ и МРТ.

4. Разработанные алгоритмы применения комплекса современных методов лучевой диагностики позволяют снизить риск дополнительной травматизации позвоночника и спинного мозга у пострадавших при обследовании, сократить время диагностического поиска, минимизировать лучевую нагрузку на пациента, выбрать наиболее адекватный метод хирургического лечения и оценить его эффективность у пострадавших с осложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника при сочетанной травме.

Практическая значимость

Уточнены и разработаны показания к применению различных методов лучевой диагностики у пострадавших с осложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника при сочетанной травме. Разработаны оптимальные алгоритмы лучевой диагностики сочетанной спинальной травмы, а также лучевого сопровождения лечения с учетом реальных диагностических возможностей отечественных лечебных учреждений.

Внедрение в практическую деятельность результатов выполненного исследования позволит осуществлять высококачественную быструю и объективную диагностику осложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника при сочетанной травме, планировать оптимальный метод хирургического лечения, осуществлять контроль за его адекватностью и, при необходимости, своевременно вносить коррективы в лечение.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Неотложные состояния в вертебрологии» (Санкт-Петербург, 2013). По теме диссертационного исследования опубликовано 14 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Личный вклад автора в выполнение работы

Автором лично проведены и детально проанализированы первичные рентгенологические, КТ и МРТ исследования, выполненные 120 пострадавшим в острый период травмы, контрольная спондилография 95 прооперированным пациентам и 60 пациентам - контрольные КТ и МРТ исследования. Автором сформулированы цели и задачи работы, полностью описаны и оформлены результаты диссертационного исследования.

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, 28 рисунков, 1 схему. Библиографический указатель включает в себя 178 источников, из которых 77 отечественных и 101 зарубежный.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для выполнения диссертационного исследования послужили данные клинико-лучевых обследований 120 пострадавших с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой грудной и поясничной локализации, госпитализированных и проходивших лечение в нейрохирургических отделениях СПб НИИСП им. И.И.Джанелидзе и Городской больницы №26 в период с 2006 по 2011 гг. Они включали в себя данные клинического обследования, результаты первичного и динамического лучевых исследований (рентгенография, КТ, МРТ, позитивная миелография, КТ-миелография), произведенных в послеоперационный период.

В остром периоде травмы было обследовано 120 пострадавших (80 мужчин и 40 женщин). Возраст обследованных колебался от 17 до 60 лет, средний возраст составил 35,1±6 лет. Чаще всего причинами травм являлись падения с высоты и дорожно-транспортные происшествия. Травматический шок различных степеней был диагностирован в 76 (63,3%) наблюдениях. Осложненные переломы грудного и поясничного отдела позвоночника сочетались с черепно-мозговой травмой (24,2%), повреждениями груди (10,0%), переломами костей конечностей (11,7%), повреждениями живота и таза (по 5,8%); у 51 (42,4%) человека имели место различные сочетания экстравертебральных повреждений. Травмы грудных позвонков выявлены в 22,5% случаев, переходного сегмента — в 44,2%, поясничных позвонков - в 33,3%. Согласно классификации F.Denis(1983), взрывные переломы позвонков составили 78,4%, переломовывихи - 18,3%, компрессионные - 3,3%.

Хирургическому лечению было подвергнуто 95 (79,2%) пострадавших, при этом были выполнены различные виды декомпрессивно-стабилизирующих операций. В 9(12%) случаях наступил летальный исход в ранний и отделенный послеоперационный период. Консервативное лечение получали 25 (20,8%) пациентов.

По степени неврологических расстройств, согласно классификации ASIA/IMSOP, в острый период травмы преобладали пострадавшие с клиническими проявлениями полного поражения спинного мозга - типом А, - они составили 33,4%; пациентов с признаками неполного поражения спинного мозга типа В и типа С было поровну - по 18,3%; тип Вбыл представлен у 30,0% человек. В результате лечения количество человек в каждой группе уменьшилось в пользу группы более легких повреждений и составили соответственно группам А, В, С и D - 22,5%, 14,2%,13,3% и 13,3%, преобладали пациенты с регрессом неврологического дефицита (тип Е), их количество достигло 29,2%.

Методы исследования

При поступлении в стационар и на этапах лечения пострадавшие подвергались клиническому обследованию, в ходе которого оценивали неврологический статус с целью определения степени неврологического дефицита, и составляли оптимальную программу лучевой диагностики повреждений.

Первичное лучевое обследование пострадавших с сочетанной ПСМТ кроме спондилографии в обязательном порядке включало проведение рентгенографии черепа, грудной клетки, таза и, по клиническим показаниям, костей конечностей. Выполнялись первичные КТ и МРТ позвоночника. В случаях черепно-мозговой травмы проводили КТ-исследование головы. Для диагностики повреждений органов живота применяли ультразвуковое исследование.

Обзорную рентгенографию позвоночника производили всем пострадавшим при поступлении в стационар и в процессе лечения. В острый период травмы, в условиях шокового зала использовали передвижной рентгеновский аппарат. Большинству пациентов спонднлография была выполнена на рентгеновской установке "SirescopSX-3" (Siemens) в двух стандартных проекциях, 33,3% пациентам - только в прямой задней проекции. По обзорным рентгенограммам оценивали повреждения позвонков, соотношения в межпозвонковых суставах, наличие и выраженность деформаций позвоночного столба и позвоночного канала. На контрольных спондилограммах отмечали динамику изменений, положение металлоконструкций и аутотрансплантатов.

Для определения проходимости ликворных пространств выполняли позитивную миелографию, когда по объективным причинам не было возможности провести МРТ-исследование. Для этого, посредством люмбальной пункции в субарахноидальное пространство вводили контрастное вещество (омнипак). В зависимости от уровня предполагаемой компрессии использовали восходящую или нисходящую миелографию. Снимки выполнялись в прямой задней и двух боковых проекциях.

КТ выполняли на томографах HiSpeed (General Electric) и Aquilion-16 (Toshiba). При выполнении исследований на пошаговом томографе (19,1% КТ-исследований) после выполнения топограммы сканировали поврежденный

позвоночно-двигательный сегмент от и до середины тел краниально и каудально расположенных интактных позвонков с толщиной срезов, равной Змм на уровне тел позвонков и равной 2мм на уровне межпозвонковых дисков, и дальнейшим выполнением реконструкций в необходимых плоскостях. При исследованиях, проводимых на мультиспиральном компьютерном томографе сканировали весь отдел позвоночника с толщиной срезов 5мм при шаге спирали 7,5мм и дальнейшей реформацией изображений, используя инкремент восстановления, равный 1мм. При помощи последних создавали многоплоскостные (MPR) и объемно-поверхностные (SSD) реконструкции в оптимальных для изучения повреждений проекциях. В 5,8% случаев была произведена КТ-миелография.

МРТ-обследования проводили на томографах Intera (Philips) и Optima (GE) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Использовались Т1-, Т2-взвешенные последовательности и Т2 взвешенные изображения в режиме с подавлением жира в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях. При проведении исследований мы исходили из следующих предпосылок: сокращение суммарного времени исследования в связи с низкой толерантностью спинальных больных к длительному лежанию, получение при этом максимально возможной по полноте и достоверности информации о характере повреждений.

Общие сведения об объеме проведенных лучевых исследований приведены в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика объема проведенных лучевых исследований

Наименование лучевого исследования Количество исследований

Абс.число %

Рентгенография черепа 120 13,6

Рентгенография грудной клетки 120 13,6

Рентгенография костей таза 120 13,6

Рентгенография костей конечностей 84 9,5

Рентгенография позвоночника 188 21,3

Позитивная миелография 13 1,5

КТ головы 14 1,6

КТ позвоночника 97 11,0

КТ-миелография 7 0,8

МРТ позвоночника 53 6,0

УЗИ живота 66 7,5

Всего: 882 100,0

Из таблицы 1 видно, что наибольший процент (21,3%) общего количества исследований пришелся на спондилографию. Это связано с тем, что 68 (56,6%)

пострадавшим выполнялась рентгенография нескольких (чаще - двух, реже - всех трех) отделов позвоночника.

Детальная характеристика исследований, выполненных для оценки состояния позвоночника, приведена в табл. 2.

Таблица 2

Проведенные лучевые исследования для диагностики ПСМТ и для оценки послеоперационного состояния позвоночника

Наименование лучевого исследования Количество обследованных пострадавших

Острый период травмы (п=120) Послеоперационный период(п=95)

Абс.число % Абс.число %

Обзорная рентгенография 120 100 95 100

Позитивная миелография 13 10,8 4 4,2

КТ 97 80,8 60 63,2

КТ-миелография 7 5,8 3 3,2

МРТ 53 44,2 31 32,6

Из таблицы 2 видно, что рентгенологические исследования в остром периоде травмы, после оперативного вмешательства были выполнены всем пострадавшим. KT использовали реже, в остром периоде после травмы при помощи KT было обследовано 97 (80,8%) человек, при этом 7 (5,8%) пациентам выполнена КТ-миелография; контрольное КТ-исследование выполнено 60 (63,2%) прооперированным пациентам. Несколько реже применяли МРТ - с помощью этого метода лучевой диагностики в остром периоде травмы было обследовано 53 (44,2%) пациента. В 31 (32,6%) наблюдении МРТ выполнена в послеоперационном периоде.

Анализ данных проводили с использованием модулей описательной статистики и при помощи стандартного пакета прикладной статистической программы NCSS. Для оценки диагностической эффективности методов (рентгенографии, KT, МРТ) использовали основные показатели информативности, которые включали в себя чувствительность, специфичность, точность, и критерии апостериорной вероятности - прогностичность положительного и отрицательного результатов (Мартынова Н.В с соавт., 2005; Васильев А.Ю. с соавт., 2008; Heller D. et. al., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Использование лучевых методов исследования в остром периоде травмы должно быть направлено на получение в максимально короткое время детальной характеристики всех имеющихся повреждений костных и мягкотканых структур позвоночника, а также на выявление имеющихся повреждений других

анатомических областей. Сочетанная травма, травматический шок различных степеней, диагностированный в 76 (63,3%) наблюдениях затрудняли обследование пострадавших и повышали требования к объему диагностических процедур и укорочению времени их проведения.

По результатам первичной рентгенографии были определены величина и вид деформации поврежденных позвонков (в 80,6% наблюдениях), выявлены нарушения взаимоотношений между телами позвонков (в 63,6% случаев), диагностированы повреждения костных структур заднего опорного комплекса (в 62,7%) случаев, количественно оценена степень постгравматической кифотической деформации (от 1° до 40°), выявлены сужение и деформация позвоночного канала (у 65,1% пациентов), диагностированы некоторые виды экстравертебральных повреждений (травма груди, переломы костей конечностей и таза).

При обследовании пострадавших, получивших взрывные переломы грудных и поясничных позвонков, после выполнения традиционной рентгенографии в 92,6% случаев удалось определить наличие и тип перелома позвонка. В 29 из 36 случаев (80,6%) были установлены повреждения двух и более позвонков. Выполнение КТ и/или МРТ позволило определить повреждения выше- и нижележащих, а также дистантных позвонков. Они были представлены минимальной компрессией тела позвонка и/или изолированным переломом его дуги. У пациентов, получивших переломовывихи, правильный диагноз по данным обзорной рентгенографии удалось установить лишь в 14 из 22 случаев (63,6%), переломы дуг позвонков были определены лишь в половине случаев (57,1%).

При ретроспективном анализе рентгенограмм и компьютерных томограмм нами были выявлены и изучены причины диагностических ошибок, допущенных при анализе рентгенограмм. Ими явились: 1) выполнение спондилограмм в единственной прямой проекции (в 19,2% случаях); 2) невозможность достоверной оценки повреждений задней колонны позвоночника и невозможность определения наличия костных фрагментов в просвете позвоночного канала, вследствие суммации изображения костных структур заднего комплекса и плечевого пояса; 3) недостаточная детальная оценка полученных рентгенографических данных.

Анализ эффективности применения КТ позволяет с полным основанием считать данный метод самым информативным методом лучевой диагностики у пострадавших с взрывными переломами и переломовывихами позвонков. При этом непременным условием для реализации всех диагностических возможностей КТ является обязательное построение многоплоскостных реконструкций поврежденных сегментов позвоночника. Использование КТ у пациентов в нашем исследовании позволило достоверно определить характер перелома позвонка, детально оценить состояние задних отделов тел позвонков и костных структур заднего опорного комплекса и, на основании этого, классифицировать тип перелома в соответствии с концепцией трехколонного строения позвоночного столба (F.Denis, 1983), определить наличие и величины костных фрагментов в просвет позвоночного канала (отломки задних отделов тел позвонков в 92,0% случаев, фрагменты дуг - в 8,0%). При помощи КТ были оценены паравертебральные ткани: инфильтрация паравертебральных тканей была представлена в 4,0% случаев, гематома — в 5,0%, гемо- и пневмоторакс — в 4,0%,

забрюшинная гематома - в 1% случаев. В случае ушиба головного мозга по данным КТ были диагностированы эпидуральная гематома у 2,0% пострадавших, субдуральная - у 1%.

Анализ данных КТ показал, что: КТ способствовала исправлению ошибок, допущенных при анализе рентгенограмм; при помощи КТ произведена достоверная количественная оценка посттравматического стеноза, обусловленная костными фрагментами; в случае вторичных переломов был подтвержден их патологический характер.

Выполнение КТ-миелографии у пациентов с критическими стенозами позвоночного канала позволил установить факт частичной или полной блокады ликворных пространств, а также дифференцировать костный и мягкотканый компонент стеноза. Однако для изучения взаимоотношений спинного мозга или корешков конского хвоста со стенками позвоночного канала на уровне поврежденных сегментов, установления факта компрессии ликворных пространств, а также для оценки величины резервных пространств позвоночного канала наибольшую информативность имеет МРТ.

В анализируемой выборке изолированный компрессионный перелом тела позвонка встретился лишь в 4 наблюдениях, и по данным первичной рентгенографии удалось определить все характерные признаки данного вида перелома. Дальнейшее обследование пациентов с компрессионными переломами тел позвонков с применением позитивной миелографии и МРТ позволило установить причину неврологических расстройств, а именно - посттравматические грыжи межпозвонковых дисков.

При невозможности выполнения КТ и МРТ исследования у пострадавших с осложненными повреждениями позвоночника допустимо проведение позитивной миелографии. В нашей выборке данная методика была использована у 13 пациентов в острый период травмы. В 11 случаях выполнение позитивной миелографии позволило выявить нарушение проходимости субдурального пространства в той или иной степени, причиной которого, с нашей точки зрения, могли являться костные фрагменты позвонков, локализованные в позвоночном канале. Еще у двух пострадавших с компрессионными переломами позвонков данные позитивной миелографии позволили нам заподозрить грыжу межпозвонкового диска.

Данные МРТ позволили: диагностировать посттравматические состояния вещества спинного мозга по его деформации, наличию патологического сигнала на уровне повреждения и краниальнее (миелопатия отмечена в 40,8% случаев, с интрамедуллярным кровоизлиянием - в 4,1%); оценить состояние ликворопроводящей системы; выявить посттравматические грыжи межпозвонковых дисков; визуализировать множественные переломы позвонков, представленные минимальной компрессией и отеком вещества мозга (ранее не выявленные, в 4,2% случаев).

Проведенное исследование показало низкую чувствительность (61,2%), специфичность (47,0%) и точность (74,6%) рентгенографии в диагностике повреждений позвоночника. Прогностачность положительного и отрицательного результата рентгенографии соответствовали значениям 81,3% и 88,7%. Для современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики эти

показатели были значительно выше: чувствительность, специфичность и точность КТ составили 95,5%, 96,8% и 95,0% соответственно, прогностичность положительного и отрицательного результатов - 99,6% и 99,0%; чувствительность, специфичность и точность МРТ - 98,3%, 96,1% и 95,0%, прогностичность положительного и отрицательного результатов — 99,7% и 98,8% соответственно.

На основании результатов исследований мы разработали рекомендации по оценке основных патологических состояний структур позвоночника с использованием основных методов лучевой диагностики при обследовании пострадавших с осложненными переломами позвоночника грудной и поясничной локализации и сочетанными повреждениями. Эти рекомендации приведены в таблице 3.

Таблица 3

Оптимальные и допустимые методы лучевой диагностики пострадавших с сочетанной ПСМТ грудной и поясничной локализацией

Диагностические Оптимальные Допустимые методы

задачи методы и методики и методики

1. Оценка характера КТ Рентгенография

повреждения позвонка

2. Оценка целостности дуг КТ Рентгенография

позвонков

3. Оценка состояния КТ Рентгенография

дугоотростчатых суставов

4. Оценка состояния МРТ КТ

межпозвонковых дисков

5. Выявление дислокаций в КТ, МРТ Рентгенография

межпозвонковых соединениях

6. Оценка геометрии спинномозгового канала КТ (КТ-миелография), МРТ Позитивная миелография

7. Наличие вертебро- МРТ КТ-миелография,

медуллярного конфликта позитивная миелография

8. Оценка состояния спинного МРТ -

мозга, нервных корешков.

9. Повреждения соседних

органов и систем:

а) головного мозга, КТ

б) органов грудной клетки, КТ Рентгенография

в) органов брюшной полости, КТ -

забрюшинного пространства, г) органов и костей таза, д) переломы костей КТ Рентгенография Рентгенография Рентгенография

конечностей

Для исключения трудностей рентгенологической диагностики при обследовании пострадавших с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой следует проводить КТ пяти зон (головы, шеи, груди, живота, таза). Выполнение КТ всего тела позволяет объективно и в короткие сроки выявить не только повреждения позвоночника, но и представить исчерпывающую информацию о повреждениях соседних органов и систем (органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и таза). При диагностике с использованием КТ пяти зон можно исключить традиционную рентгенографию как малоинформативный метод из алгоритма обследования пострадавших с ПСМТ. Традиционная рентгенография остается необходимым исследованием лишь при повреждениях костей конечностей. Таким образом, полноценная лучевая диагностика у пострадавших с осложненными травмами позвоночника может быть реализована в оптимальном варианте при выполнении пострадавшему КТ и МРТ исследований. (Схема 1).

Схема 1. Оптимальный алгоритм обследования пострадавших с сочетанной ПСМТ в острый период травмы.

Задачей лучевой диагностики в послеоперационный период после «вертикализации» и/или активизации пациентов являлась оценка эффективности стабилизации позвоночника. Признаками нестабильности в фиксированных ПДС являются нарушения анатомических соотношений в стабилизированных сегментах позвоночника (смещение позвонков, их фрагментов, в том числе в просвет позвоночного канала), возникновения и прогрессирования постгравматических деформаций позвоночника, несостоятельность металлоконструкций и аутотрансплантатов (дислокация компонентов металлоконструкций и аутотрансплантатов, их переломы).

Спустя 4-10 дней после операции при отсутствии грубой неврологической ситмптоматики, сопутствующей травматологической патологии, затрудняющей перевод пациентов в вертикальное положение, происходит активизация пациентов

с осложненными переломами позвоночника грудной и поясничной локализации. Лучевое обследование пациентов после перевода их в вертикальное положение является важным для оценки стабильности остеосинтеза. Так, если после перевода пострадавших в вертикальное положение происходит достоверная потеря коррекции посттравматических деформаций, достигнутая в процессе оперативного лечения, то можно говорить о неэффективной стабилизации позвоночника. Неэффективность стабилизации поврежденных сегментов влечет за собой нарушения анатомических взаимоотношений структур позвоночника, нарастание посттравматической деформации позвоночного столба и спинномозгового канала и приводит к неблагоприятным исходам лечения. Поэтому всем пациентам после «вертикализации» (перед выпиской из стационара) выполняли контрольные обзорные рентгенограммы в типичных проекциях и сравнивали их с рентгенограммами, сделанными сразу после операции. Удовлетворительное положение элементов стабилизирующих систем и костных трансплататов было отмечено в 87,3% случаев. По результатам контрольной рентгенографии позвоночника в 15,6% случаев было отмечено нарастание степени деформаций (кифотической, сколиотической) позвоночника, 5,3% из которых сопровождались дислокацией в стабилизированных сегментах в виде спондилолистеза. Подозрение на ошибки первичной имплантации или миграцию элементов металлоконструкции возникло в 12,6% случаев, из них в 4,4% случаев выявлены вывихи крюков субламинарной фиксации. В 1 (1,1%) наблюдении диагностирован асептический некроз поврежденного позвонка. Трудности интерпретации рентгенограмм, подозрение на миграцию металлоконструкций, прогрессирование неврологического дефицита в отсутствии других рентгенологических признаков нестабильности требовало выполнения КТ и, иногда, МРТ.

После выполнения КТ были четко дифференцированы виды несостоятельности металлоконструкций (типы диспозиции винтов, крюков, переломы винтов (3,3%) и аутотранстплантатов (2,2%), лизис аутотрансплантата (1,1%)), ятрогенные повреждения при ошибках имплантации стабилизирующих систем (повреждения головок ребер в 11,1% случае, кортикального слоя дужек и тел позвонков у 4,2% человек), подтвержден асептический посттравматический некроз поврежденного позвонка у 1 (1,1%) пациента. При помощи КТ количественно оценен просвет позвоночного канала: в 9,7% наблюдений отмечалось сохранение посттравматического стеноза; в 3,2% случаях стеноз был обусловлен интраканальным расположением винтов ТПФ.

Анализ результатов МРТ, выполненных в послеоперационных период позволил нам диагностировать динамику, а чаще ее отсутствие в патологических состояниях вещества спинного мозга в зоне поврежденных сегментов. Однако информативная ценность МРТ во всех случаях была снижена из-за наличия артефактов от металлоконструкций, значительно ухудшающих качество изображения зоны интереса. По данным МРТ в 83,6% случаев сохранялись признаки постгравматической миелопатии, в 16,4% было отмечено нарастание миелопатических изменений, по сравнению с данными первичных МРТ, в виде увеличения зоны протяженности и выраженности отека спинного мозга.

Таким образом, алгоритмы лучевого сопровождения процесса лечения пострадавших с осложненными повреждениями грудного и поясничного отдела

позвоночника, по нашему мнению, должны строиться исходя из необходимости решения тех или иных диагностических задач, вид и объем которых определяются характером повреждения позвоночника, видом хирургического вмешательства, временем, прошедшим с момента травмы и операции, а также неврологической картиной и ее изменениями у каждого конкретного пациента.

В подавляющем большинстве случаев для проведения полноценного лучевого сопровождения лечения оптимальным является применение современных высокоинформативных лучевых методов исследования - компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Однако, с учетом реальных диагностических возможностей лечебных учреждений, алгоритмы лучевого сопровождения лечения должны основываться на использовании традиционных рутинных методов лучевой диагностики.

С учетом диагностической эффективности и экономических затрат, с нашей точки зрения, целесообразно выделить два диагностических этапа в контроле состояния оперированного позвоночника пациентов, перенесших спинальную травму. Первый этап представлен традиционной рентгенографией, являющейся основным методом диагностики даже на современном этапе, обеспечивающим достаточной информацией для оценки костных структур позвоночника, восстановления его оси, положения фиксирующих систем. Вторым этапом является выполнение КТ и/или МРТ, к выполнению которых прибегают при наличии клинических показаний, а также неоднозначных результатах рентгеновского обследования.

Эта же схема лучевого мониторинга может быть применена и на этапе активизации пациентов после перевода их в вертикальное положение. Обследование может быть ограничено рентгенографией позвоночника в случае, если не отмечено отрицательной динамики в рентгенологической и/или клинической картине пациента. В других случаях необходимо проводить диагностику более информативными методами - КТ и МРТ, обеспечивающими всеми данными для адекватной оценки примененного хирургического пособия и своевременного выявления возникающих осложнений.

ВЫВОДЫ

1. В неотложном лучевом обследовании позвоночника нуждаются все пострадавшие с сочетанной травмой.

2. Проведение КТ всего тела у пострадавших с сочетанной травмой позволяет одновременно диагностировать повреждения позвоночника, головы, органов грудной клетки, живота и таза.

3. После решения задач неотложной лучевой диагностики и определения типа повреждения позвоночника для оценки состояния спинного мозга, его нейроваскулярных структур, связочного аппарата необходимо проведение МРТ.

4. Комплексное применение лучевых методов диагностики для обследования пострадавших с осложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника при сочетанной травме позволяет выявить и детально характеризовать повреждения, оценить состояние позвоночника и его нейрососудистых структур, помочь в выборе тактики хирургического лечения и, в дальнейшем, определить адекватность примененного хирургического пособия.

5. Алгоритмом лучевого обследования пострадавших с осложненными переломами грудного и/или поясничного отделов позвоночника и наличием сочетанных повреждений в остром периоде травмы является следующий: КТ пяти зон (голова, шея, грудь, живот, таз) - МРТ позвоночника. При отсутствии возможности проведения КТ допустимым алгоритмом является: обзорная рентгенография позвоночника - МРТ позвоночника. Если лечебно-диагностическое учреждение не оснащено МРТ, то схема первичного лучевого обследования включает: рентгенография позвоночника - рентгеновская линейная томография, позитивная миелография.

6. Алгоритм проведения лучевого обследования на этапах лечения пациентов со спинальной травмой зависит от типа повреждения позвоночника, времени, прошедшего после выполнения хирургического вмешательства, клинических данных каждого конкретного пациента. Оптимальным для оценки послеоперационных состояний позвоночника является использование КТ. Проведение МРТ является обязательным в случаях отсутствия положительной динамики неврологических нарушений после оперативного лечения, а также при их нарастании.

7. В диагностике осложненных повреждений позвоночника чувствительность, специфичность и точность рентгенографии составила 61, 47 и 75% соответственно, КТ - 96, 97 и 95%, МРТ - 98, 96 и 95%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе неотложной лучевой диагностики пострадавшим со спинномозговой травмой и наличием сочетанных повреждений целесообразно проводить КТ без предварительной рентгенографии, используя протокол исследования всего тела (голова, шея, грудь, живот, таз) для выявления и оценки повреждений, как костных структур, так и внутренних органов.

2. При отсутствии возможности проведения КТ позвоночника выполнение обзорных, а также при необходимости и прицельных спондилограмм следует производить строго в соответствии с общепринятыми методиками для достижения максимальной информативности. Спондилограммы в боковой проекции необходимо выполнять с использованием горизонтального рентгеновского луча.

3. Для объективного определения характера повреждения, оценки состояния костных структур и нейроваскулярных элементов необходимо комплексное изучение результатов лучевых методов диагностики (рентгенографии, КТ, МРТ). На основе этих данных осуществляется предоперационное планирование с выбором наиболее адекватного метода хирургического лечения.

4. Оценка послеоперационного состояния позвоночника и эффективности проведенного оперативного вмешательства должна осуществляться при помощи КТ, а в некоторых случаях и с использованием МРТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бабкина Т.А., Савелло В.Е., Петушкова О.Н.. Комплексная лучевая диагностика позвоночно-спинномозговой травмы грудной и поясничной локализации у пострадавших с сочетанной травмой // Сборник научных трудов юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном

лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии. - СПб, 2004. - С.246-247.

2. Бабкина Т.А., Савелло В.Е., Монашенко Д.Н. Рентгенография и компьютерная томография в диагностике осложненных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника // Материалы VII всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». — СПб, 2005. -С.267.

3. Бабкина Т.А., Савелло В.Е., Монашенко Д.Н. Роль рентгенографии в экстренной диагностике и на этапе лечения позвоночно-спинномозговой травмы грудной и поясничной локализации // Материалы VII всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб, 2005. -С.267.

4. Бабкина Т.А., Савелло В.Е., Монашенко Д.Н. Лучевая диагностика позвоночно-спинномозговой травмы поясничной и грудной локализации у пострадавших с сочетанными повреждениями // Материалы Невского радиологического форума. - СПб, 2005. - С.221-222.

5. Бабкина Т.А., Савелло В.Е., Верховский А.И. Возможности комплексной лучевой диагностики осложненных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника // Сборник научных работ юбилейной конференции «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля», посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - СПб, 2005. - С. 161.

6. Бабкина Т.А., Роль лучевой диагностики в выборе метода хирургического вмешательства при осложненных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника у пострадавших с сочетанными повреждениями // Материалы международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии повреждений мирного времени». - СПб, 2006. - С.152-153.

7. Бабкина Т.А., Савелло В.Е. Лучевое обследование в раннем послеоперационном периоде пациентов с осложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника // Сборник научных трудов невского радиологического форума «Новые горизонты». - СПб, 2007. - С.72-73.

8. Бабкина Т.А., Савелло В.Е., Гоман П.Г. Роль лучевых методов диагностики в послеоперационном периоде пациентов с осложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. - М., 2007. - С.37-38.

9. Бабкина Т.А., Савелло В.Е., Гоман П.Г. Лучевая диагностика посттравматической нестабильности ПДС и грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника // Сборник научных работ Невского радиологического форума - 2009: - СПб, 2009. - С.54.

10. Бабкина Т.А., Савелло В.Е. Компьютерная томография в диагностике состояний позвоночника после оперативных вмешательств по поводу позвоночно-спинномозговой травмы // Сборник научных работ Невского радиологического форума - 2009. - СПб, 2009. - С.52.

И. Бабкина Т.А., Савелло В.Е., Гоман П.Г. Значение лучевых методов исследования в оценке послеоперационных состояний позвоночника у пациентов, перенесших позвоночно-спинномозговую травму грудной и поясничной локализации // Медицинская визуализация. - 2010. - №1. - С.90-97.

12. Бабкина Т. А., Савелло В.Е. Возможности лучевых методов исследования в диагностике осложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у пациентов с сочетанной травмой // Медицинская визуализация. - 2013. - №4. - С.111-119.

13. Бабкина Т. А., Савелло В.Е. Рентгенография и компьютерная томография в оценке эффективности стабилизации позвоночника у пациентов, прооперированных по поводу позвоночно-спинномозговой травмы грудной и поясничной локализации // Радиология-Практика. - 2013.-№4. - С.4-18.

14. Бабкина Т.А., Савелло В.Е. Возможности лучевых методов исследования в диагностике осложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у пострадавших с сочетанной травмой // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Неотложные состояния в вертебрологии». — СПб, 2013. — С.14-15.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ ДТП - дорожно-транспортное происшествие ВИ - взвешенные изображения

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография ПСМТ - позвоночно-спинномозговая травма ТПФ - транспедикулярная фиксация ASIA — American Spinal Injury Association

AO/ASIF - Association of Osteosynthesis / Association for the Study of Internal Fixation

MPR - Multy Planar Reconstruction (многоплоскостная реконструкция) SSD - Smooth Signed Distance Surface Reconstruction (объемно-поверхностная реконструкция)

Формат 60x84 1/16. Уся.печ.л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ 547-9. Бесплатно.

Подписано в печать 20.05.2014г. Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система»