Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Патология внутренних органов при травме: пробоемы обеспечения пострадавших в условиях терапевтического учреждения

На правах рукописи

ШЕПЕЛЕНКО Алексей Федорович

ПАТОЛОГИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ ТРАВМЕ: ПРОБЛЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ В УСЛОВИЯХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов - 2002

Работа выполнена в Саратовском военно-медицинском инстн Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Кириллов М.М.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессо]

Гриценгер В.Р.

доктор медицинских наук, профессо Коломоец Н.М.

доктор медицинских наук, профессо Соколов И.М.

Ведущая организация: Главный военный клинически!

госпиталь имени академика Н.Н Бурденко

Защита состоится «17» апреля 2002 года в 13 часов н; заседании диссертационного совета Д 208.094.02 в Саратовско? государственном медицинском университете (410026, г. Саратов, Театральная площадь, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиоте Саратовского государственного медицинского университета | Саратов, ул. Соколовая, 87).

доктор медицинских наук, профессор

Ученый секретарь диссертационного совета

Автореферат разослан «-(»

У, О

Елисеев К

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. В течение последних лет в ми: значительно возрос уровень травматизма, что находится в прямой 1язи с развитием техники и транспорта, учащением стихийных бед-вий и техногенных катастроф, расширением географии локальных и ¡гиональных вооруженных конфликтов с применением различных едств и систем поражения, и, наконец, распространением террориз-I, принявшем в последнее время межнациональные масштабы (Ба-лкевич Г.П. и соавт., 1998; Фокин Ю.Н., 2001). В настоящее время в ¡щей структуре заболеваемости населения несчастные случаи и авмы занимают второе место после болезней органов дыхания. >лько в США ежегодный экономический ущерб от травм и их ос-жнений составляет от 61 до 75 млрд. $ (Козлова А.П., 1988). В свя-с этим современный травматизм представляет для общества не лько серьезную медицинскую, но и важнейшую социально-эномическую проблему (Гуманенко Е.К. и соавт., 2000; Schmidlin I. et alt, 1998).

Учение о патологии внутренних органов при травме оформись благодаря исследованиям отечественных ученых в период Вели-я Отечественной войны (Вовси М.С, 1942, 1949; Молчанов Н.С., 42, 1951) и в послевоенный период (Борисенко А.П., 1968, Клячкин VI. и соавт, 1968; Кириллов М.М, 1978; Гембицкий Е.В, 1982). ¡ультаты анализа последствий войны в Афганистане, землетрясе-5 в Армении, крупных аварий последних лет, контртеррористиче-IX операций в Чеченской республике, приведших к массовым по-кения людей, свидетельствуют об актуальности висцеральных ас-;тов современной травмы (Кириллов М.М, 1993; Ивашкин В.Т. и iBT, 1995; Брюсов П.Г. и соавт., 1997). По данным М.М. Кириллова 00), относящимся к 1967-1999 годам, патологические изменения трешшх органов имелись у 57,1% пострадавших с механической вмой, госпитализированных в травматологические стационары. i этом диагностика висцеральной посттравматической патологии в ременном хирургическом стационаре в силу ряда причин, и в пер) очередь недостаточности консультативной терапевтической поди, встречает определенные трудности, что неблагоприятно сказы-гся на течении и исходах травматической болезни. В связи с этим росы организации диагностики и лечения патологии внутренних

знов при травме приобретают все большее значение.

i

Тем не менее, практика показывает, что терапевты все ещё ] достаточно знакомы с посттравматической висцеральной патологи в особенности мирного времени, как ранней (общевисцеральные ci дромы травмы, первичная органопатология), так и диагностируемо более поздние периоды после травмы. Вместе с тем очевидно, ' терапевт должен быть вооружен конкретными представлениями особенностях висцеральной патологии у раненых с повреждения различной локализации и степени тяжести в различные сроки noi травмы.

По существующему положению, все пострадавшие, вне за симости от тяжести повреждений и наличия висцеральных ослож ний травмы, подлежат лечению в травмпунктах и стационарах хир гического профиля, а в военное время - в хирургических госпита. (Эскина Л.Ю. и соавт., 1988; Андрейцев А.Н., 1991; Нечаев Э.А соавт., 1993).

Вместе с тем, эмпирический опыт направления пострадавши нетяжелой, преимущественно механической травмой, осложнен! патологией внутренних органов (легких, сердца, почек, пищева тельного тракта и др.), в терапевтические стационары и успешн лечения их там, свидетельствует о его достаточно высокой эффект ности. Анализ самой этой возможности ранее редко привлекал в мание терапевтов (Ананьина Г.В. и соавт., 1985; Кириллов М.М соавт., 1986). Некоторый опыт был обобщен в условиях работы бульского военного госпиталя в 1986-1988 годах (Кириллов М.М соавт., 1988), а также в отношении отдельных видов висцералы патологии при торакальной травме мирного времени (Кириллов М и соавт., 1993). Тем не менее, его значение трудно переоценить, как результатом мог бы стать пересмотр установившегося поря организации обеспечения данной категории больных, что имело особенно важное значение в условиях перегрузки этапов медиц ской эвакуации при массовом поступлении пострадавших в резул! те стихийных бедствий и техногенных катастроф и в военное вре когда хирургические подразделения будут переполнены ранень: требующими оперативного и реанимационного пособия.

Противоречивы данные о закономерностях и зависимости j вития патологии внутренних органов при травме от тяжести cat травмы. Кроме того, современная литература не создает целост картины патологии внутренних органов у пострадавших, в особей сти в отдаленные сроки после травмы, не в полной мере освеи

роблемы её диагностики и лечения, реабилитации, экспертного беспечения таких больных в условиях терапевтических учреждений, испансерного наблюдения за реконвалесцентами, перенесшими не-яжелую, но осложненную висцеральной патологией травму, на по-ггоспитальном амбулаторно-поликлиническом этапе.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучение возможностей, особенностей и |)фективности диагностики, лечения, реабилитации и экспертизы □страдавших с висцеральной патологией в различные периоды после эавмы в условиях терапевтического учреждения, а также их диспан-;ризации на постгоспитальном этапе в интересах обоснования более ирокого использования терапевтических коек для комплексного едицинского обеспечения данного контингента больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать особенности организации медицинской эмощи пострадавшим с травмой и постгравматическими висцераль-ыми осложнениями на догоспитальном этапе в условиях травмпунк->в и поликлиник крупного промышленного города.

2. Исследовать обстоятельства, алгоритм, возможные объемы »спитализации данного контингента раненых в терапевтические ста-юнары; определить его удельный вес среди больных указанного феждения; изучить частоту, структуру и патогенетическую группи-)вку патологии внутренних-органов у пострадавших;------------

3. Изучить частоту, структуру, клинико-патогенетическую •уппировку, особенности клинического течения, возможности и осо-:нности диагностики, лечения и реабилитации пострадавших с пато->гией легких, сердечно-сосудистой системы, почек, пищеваритель-)го тракта в условиях терапевтического стационара в ранний, от-юченный и отдаленный периоды после травмы.

4. Изучить частоту, структуру, клинико-патогенетическую уппировку, клиническое течение нейро-соматической патологии -юледствий травмы головного мозга, возможности и особенности гагностики, лечения и реабилитации данной категории больных в ловиях терапевтического стационара в зависимости от сроков, юшедших после травмы.

5. Изучить с применением математического анализа процесс армирования тяжести общего состояния пострадавших с осложнен->й травмой, и роль в этом процессе висцеральной патологии.

6. Проанализировать особенности экспертного обеспечени больных с висцеральными изменениями в различные сроки поел травмы в условиях терапевтического стационара и требования к к последующей диспансеризации.

7. Оценить возможности и преимущества организации меди цинского обеспечения пострадавших с патологией внутренних орге нов при травме в условиях терапевтического учреждения; определит критерии использования терапевтической клиники в этих целях. Прс извести сравнительную оценку медицинской и экономической эффев тивности лечения обследованных больных в терапевтических и хк рургических стационарах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые в рамках диссертационного исследования ко\ плексно решен вопрос об организации обеспечения пострадавших травмой и различными посттравматическими висцеральными ослоя нениями в условиях терапевтического учреждения.

2. Впервые определен удельный вес пострадавших с о слоя ненной травмой и структура висцеральной патологии у них сред всех больных с травмами, обратившихся в травмпункты и поликлиш ки крупного промышленного города; удельный вес пострадавших висцеральной патологией, госпитализируемых из указанных учрел дений в терапевтические стационары, и возможности расширеш такой госпитализации; определен удельный вес пострадавших с ш сттравматической висцеральной патологией среди больных терапа тического стационара.

3. Впервые произведен анализ обстоятельств и разработан а горитм госпитализации в терапевтические стационары пострадавши с посттравматической висцеральной патологией в различные период после травмы.

4. Впервые в условиях терапевтического учреждения исслед ваны частота, структура, клинико-патогенетическая группировка особенности клинического течения заболеваний легких, сердца, п чек, пищеварительного тракта и нейро-соматической патологии в рг личные периоды после травмы.

5. Впервые изучены диагностические, лечебные, реабилитац онные и экспертные возможности терапевтических стационаров интересах обеспечения пострадавших с различными поеттравматич скими изменениями внутренних органов и их сочетанием.

6. Оценены общность и особенности диагностической, тера-гевтической, диспансерной и экспертной тактики ведения больных с юсттравматической висцеральной патологией и соответствующими аболеваниями нетравматического генеза.

7. Доказано ведущее значение висцеральной патологии у

пострадавших с "амбулаторной" травмой в формировании

яжести их общего состояния; с помощью корреляционного фактор-юго анализа на модели первичной травматической пневмонии опре-(елены значимые факторы, определяющие различную степень тяже-:ти состояния больных при равнотяжелой травме.

8. Доказана адекватность условий терапевтического стациона->а задаче оказания эффективной медицинской помощи как пострадавшим с нетяжелой травмой и ранними висцеральными осложне-[иями, так и больным с патологией внутренних органов в отсрочен-юм и отдаленном посттравматическом периодах.

9. Определены акценты в комплексном обеспечении в услови-[х терапевтического учреждения пострадавших с висцеральной пато-югией в различные периоды после травмы: в раннем периоде - диагностика и лечение первичных висцеральных изменений, часто имею-цие ургентный характер; в отсроченном периоде - восстановительное гечение первичной и вторичной органопатологии; в отдаленном пе->иоде - продолжение реабилитационных мероприятий и экспертно-(иагностическое обеспечение пострадавших.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Доказана целесообразность выделения на догоспитальном •тапе контингента пострадавших с нетяжелой травмой, осложненной гатологией внутренних органов, не требующих хирургического и >еанимационного пособия, но нуждающихся в стационарном лече-ши, для направления их в терапевтические учреждения.

2. Разработан алгоритм обследования пострадавших с нетяже-юй, но осложненной травмой с обязательным участием терапевта, фименимый для амбулаторно-поликлинических учреждений догос-штального этапа, приемных и лечебных отделений стационаров.

3. Уточнены критерии использования терапевтической клиники для лечения пострадавших с осложненной травмой.

4. На примере пневмоний доказано значительное сходство слинического течения, диагностики, лечения и реабилитации травма-

тических и обычных нетравматических заболеваний внутренних ор ганов.

5. Определены преимущества диагностического, терапевтиче ского, реабилитационного обеспечения больных с патологией вну1 ренних органов в различные периоды после травмы в условиях тера певтического учреждения.

6. Доказана высокая медицинская и экономическая эффектиЕ ность лечения пострадавших с нетяжелой травмой, осложненной па тологией внутренних органов, в раннем посттравматическом период в условиях терапевтической клиники.

7. Уточнены необходимость и объем консультативной травма тологической и иной специализированной помощи больным с различ ными висцеральными изменениями, находящимся на лечении в тера певтических стационарах в раннем, отсроченном и отдаленном пе риодах после травмы.

8. Выработаны требования к организации диспансерных меро приятий в отношении лиц, перенесших травму, осложненную патолс гией внутренних органов, и лечившихся в условиях терапевтическог стационара.

9. Определена роль терапевта в экспертном обеспечении по страдавших в раннем, отсроченном и отдаленном периодах после

травмы.

10. Объективизирована необходимость повышения требовани] к специальной подготовке терапевтов по вопросам диагностики и ле чения посттравматической висцеральной патологии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Вопреки общепринятому положению о том, что висцераль ные осложнения травмы являются закономерной функцией её тяже ста, и нетяжелая травма может вызывать развитие висцеральных ос ложнений, определяющих тяжесть общего состояния больных и необ ходимость их стационарного лечения.

2. Ведущая роль заболеваний внутренних органов в формирс вании общей тяжести патологического процесса в раннем иосттраЕ матическом периоде при повреждениях, не требующих оперативног и реанимационного пособия, определяет приоритет терапевтичееко профессиональной компетенции в ведении данного контингента пс страдавших и делает целесообразным их лечение в терапевтичееко: стационаре. В отсроченном и отдаленном периодах обеспечени

больных с висцеральной патологией уже в полном объеме становится проблемой терапевтического стационара независимо от тяжести перенесенных ранее повреждений.

3. Основу висцеральной патологии у пострадавших в раннем посттравматическом периоде составляют первичные органные изменения, патогенетически связанные с травмой. Типовыми феноменами являются первичная травматическая пневмония, ушиб сердца, ушиб почек. В отсроченном периоде возрастает роль вторичной органопа-тологии и обострений хронических заболеваний внутренних органов, предшествоваших травме; основа висцеропатий отдаленного периода после травмы - интеркуррентные заболевания внутренних органов и вторичная органопатология, имеющая патогенетическую связь с перенесенными повреждениями.

4. Акценты в комплексном обеспечении пострадавших в различные периоды после травмы определяются следующим образом: ранний период - диагностика и лечение первичных органных осложнений и общевисцеральных синдромов травмы; отсроченный период -лечение и реабилитация пострадавших; отдаленный период - продолжение комплекса мероприятий восстановительного лечения и экс-пертно-диагностическое обеспечение больных.

5. Условия общетералевтического учреждения и уровень подготовки его специалистов в целом адекватны задаче оказания эффек-гивной медицинской помощи пострадавшим с нетяжелой травмой, )сложненной патологией внутренних органов. Преимущества тера-гевтического стационара состоят в адресности характера диагностики I лечения данного контингента больных, в достижении полноты ди-1гностической, лечебной, реабилитационной и экспертной тактики, в >рганическом сочетании интересов больного и компетенции лечащего ¡рача при минимальной необходимости в консультативной хирурги-:еской помощи.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По теме диссер-ации опубликована 31 работа, в том числе 12 - в центральной меди-инской печати; оформлено рационализаторское предложение "Спо-об и алгоритм лечения пациентов с закрытой травмой груди" (реги-грационньш N 652 от 16.01.2002г.).

Основные положения диссертации представлены на: 5-м На-иональном Конгрессе по болезням органов дыхания, г. Москва, 114 ноября 1995г.; 7-м Национальном Конгрессе по болезням органов

дыхания, г. Москва, 15-19 ноября 1997г.; Всероссийском научно симпозиуме "Морфологические проблемы пульмонологии", г. Сар тов, 18 сентября 1998г.; 2-й научно-практической конференции 5' военного клинического госпиталя на тему "Современные технолога диагностики и лечения раненых и больных в поликлинике и стаци наре", г. Москва, 20 мая 1999г.; 28-й Саратовской областной научн< практической конференции врачей-пульмонологов на тему "Диссемз нированные заболевания легких", г. Саратов, 27 октября 1999г.; 9-Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, г. Москва, 2 октября - 3 ноября 1999г.; 29-й Саратовской областной научн< практической конференции врачей-пульмонологов на тему "Военн< медицинские аспекты пульмонологии", г. Саратов, 25 апреля 2000i Всеармейской научно-практической конференции "Стратегия и та] тика хирургической, терапевтической и анестезиологической помош раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов", Москва, ГВКГ им. H.H. Бурденко, 14 декабря 2000г.; Научш практической конференции "Опыт медицинского обеспечения л< кальных военных конфликтов", г. Самара, СВМедИ, 24 декабря 2000 Всеармейской научно-практической конференции "Терапевтически аспекты медицинского обеспечения в локальных военных конфлш тах", г. Москва, ГВКГ им. H.H. Бурденко, 20 апреля 2001г.; 11-м Нг циональном Конгрессе по болезням органов дыхания, г. Москва, 9-1 ноября 2001г.

Результаты исследования внедрены в практику работы пол! клиники, клиник терапии и военно-полевой терапии Саратовског военно-медицинского института и в учебный процесс кафедр тер; пии, военно-полевой терапии и терапии усовершенствования враче Саратовского военно-медицинского института.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация построен по классическому принципу, состоит из введения, 5 глав, заключение выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и npt ложений. Текст диссертации изложен на страницах, иллюстрирова 72 таблицами, 7 рисунками, 1 схемой. Библиографический разде содержит 584 источника (431 отечественных и 153 иностранных автс ров).

Работа выполнена в рамках решения 4-й проблемы перепек тивного плана научной работы СарВМедИ, утвержденного начальна ком ГВМУ МО РФ (2001г.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В условиях терапевтических клиник Саратовского военно-медицинского института были обследованы 692 больных с перенесенной травмой различной локализации, осложненной заболеваниями различных внутренних органов и систем (легких, сердца, почек, пищеварительного тракта и нейро-соматической патологией), поступивших в них в период с 1983 по 1999 год из травмпунктов, поликлиник, медпунктов воинских частей, по скорой помощи или при самообращении и составивших основную группу наблюдений. Больные поступали в различные периоды после травмы (ранний - до 15 сут., отсроченный - от полумесяца до полугода, отдаленный - более 6 месяцев после травмы). Исследуемая категория больных, необычная для терапевтического учреждения в условиях мирного времени, оказалась, естественно, редкой и составила 0,75% из 91900 поступивших в клиники за указанный период. Среди больных основной группы мужчин было 84%, женщин 16%. Наибольшую часть больных (около 65%) составили лица активного, трудоспособного возраста, что придает проблеме организации медицинской помощи данному контингенту пострадавших не только медицинскую, но и значительную социально-экономическую актуальность (Журавлева С.М. и соавт, [993). В структуре характера травм превалировали бытовые и произ-юдственные инциденты, среди обстоятельств в большинстве случаев шели место закрытые механические повреждения, в частности груд-юй клетки (33%).

По локализации повреждений превалировали торакальные 60,8%) и черепно-мозговые (32,1%) травмы. Среди висцеральных вменений у больных наиболее многочисленной была патолгия лег-:их (51%), реже выявлялись заболевания сердца (24,9%), почек 7,9%), пищеварительного тракта (8,7%), нейро-соматическая патоло-ия (7,5%). При этом сочетанная висцеральная патология диагности-овалась у 44,3% пострадавших. Наибольшую часть больных основой группы (44,9%), составили пострадавшие, госпитализированные в ерапевтический стационар в раннем посттравматическом периоде. 1еныпее число наблюдений пришлось на отсроченный (22,1%) и от-аленный (32,8%) периоды после травмы. Все вышесказанное послу-;ило причиной отбора и обследования 1-й сравнительной группы -30 пострадавших с закрытой травмой грудной клетки, близкой по ¡шести к основной группе, осложненной различной висцеральной

патологией (преимущественно заболеваниями легких и сердца), п ступивших в торакальные и травматологические стационары в ранш посттравматическом периоде. Мужчин среди них было 90,8%, же щин 9,2%.

Обстоятельства направления больных основной группы на л чение именно в терапевтический стационар всякий раз оказывали случайными, но в целом, с определенной закономерностью, отли^ лись от обстоятельств госпитализации пострадавших в хирургическ стационары. Если в сравнительной группе почти половина больш была доставлена непосредственно с места травмы, то в терапевта1; ские учреждения абсолютное большинство пострадавших поступа после консультации терапевта или хирурга, либо их совместного с мотра в условиях травмпунктов и поликлиник. Учитывая это обстс тельство, мы сочли необходимым исследовать организационную т; тику специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений кру ного города на модели закрытой травмы грудной клетки. С этой I лью была проанализирована работа травмпункта Заводского райо! поликлиники N 1 г. Саратова и 51-й поликлиники СарВМедИ за 5 л (1992-1996гг.)

В соответствии с клинико-патогенетической классификаци патологических изменений внутренних органов при травме (Гемби кий Е.В., Клячкин Л.М., Кириллов М.М., 1989), наши наблюдение обеих группах в большинстве своем относились к первичным орге ным изменениям, патогенетически связанным с травмой (соответс венно 51,9 и 100%); в то же время, ввиду более широкого спектра х кализации повреждений (преимущественный вклад ЗЧМТ), а так более значительного временного разброса госпитализации пост] давших после травмы, у больных основной группы - в терапевта1 ском стационаре - выявлялись изменения, не характерные для сравв тельной группы - вторичная органопатология (24,3% наблюдений] интеркуррентные заболевания (6,9%). В ряде случаев констатиро] лись общевисцеральные синдромы травмы (травматический шок ■ 1,9% пострадавших в основной и 15,4% в сравнительной группе, тс сико-резорбтивная лихорадка - у 3,8 и 6,9% больных соответственнс

В нозологическом спектре посттравматических висцеральн: осложнений в обеих группах преобладающими были первичн травматические пневмонии (21,8 и 47,7% наблюдений соответств* но). Стремление оценить возможные особенности их клиническс течения, диагностики и лечения, а также реабилитации на стацион;

ном и постгоспитальном диспансерном этапах послужило причиной отбора и обследования 2-й сравнительной группы - 45 больных с "обычной", нетравматической внебольничной пневмонией, находившихся на лечении в пульмонотерапевтическом стационаре. Мужчин в этой группе было 57,1%, женщин 42,9%.

Средние сроки стационарного лечения больных основной, 1-й и 2-й сравнительных групп составили 18,7+0,5, 24,4+1,6 и 20,6+1,5 сут. соответственно.

85 реконвалесцентов с последствиями травматической пневмонии и 35 больных, перенесших нетравматическую пневмонию, по-;ле выписки из терапевтического стационара были подвергнуты дис-тансерному динамическому наблюдению сроком до 12 месяцев.

В соответствии с задачами работы на различных этапах иссле-ювания применялся комплекс методов, в том числе: эпидемиологический, клинико-статистический, общеклинический, группа специаль-шх клинико-лабораторных и инструментальных методов и методика жономических расчетов. Кроме того, нами был выполнен

многофакторный корреляционный анализ процесса формиро-¡ания тяжести общего состояния пострадавших с легкой травмой, осложненной висцеральной патологией, в раннем посттравматиче-ком периоде.

Комплекс специальных методов исследования, выполненных в словиях терапевтического стационара, включал: исследование ФВД а аппарате "Пулма-01"; бульбарную биомикроскопию с помощью целевой лампы М-56 по методу B.C. Волкова и соавт (1971) в моди-»икации JI.M. Клячкина и соавт. (1981); зональную реопульмоногра-(ию по методике Л.И. Жуковского и Е.А. Фринермана (1976); иссле-ование напряжения кислорода в венозной крови при помощи поля-ографического индикатора ИП-010 МНПО "Медкибернетика"; пер-узионную сцинтиграфию легких, почек, печени (на аппарате "FO -гАММА-3", США с препаратами альбумин и ТСК-8, меченными 99 с); определение концентрации среднемолекулярных пептидов в пазме крови по методике Н.И. Габриэлян и соавт. (1985) с помощью тектрофотометра "СФ-26" при длине волны 254 и 280 нм; подсчет гйкоцитарного индекса интоксикации по упрощенной формуле альф-Калифа (Кальф-Калиф Я.Я., 1941; Рейс Б.А. и соавт., 1983); 1ределение концентрации Na+ и К+ в плазме крови методом пла-гнной фотометрии; исследование осмолярности плазмы криоскопи-:ским методом на осмометре "ОМКА-1ц-01"; исследование вегета-

а

тивного тонуса с подсчетом вегетативных индексов Кердо, Хильдеб-ранта, минутного объема кровообращения методом Лилье-Штранде и Цандера, вегетативного показателя ритма (цитир. по A.M. Вейну м соавт., 1998); подсчет адаптационного показателя по методике P.M. Баевского и соавт. (1987). Указанные исследования были выполнены в остром периоде и в стадии разрешения висцеральных изменений.

В целях контроля результатов ряда специальных исследований использовалась контрольная группа здоровых лиц - 30 человек.

Наряду с традиционными терапевтическими методами при лечении 46 пострадавших с посттравматическими висцеральными изменениями в раннем периоде после травмы мы применяли внутривенное лазерное облучение крови низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером по методике A.M. Белова (1988).

Оценка экономического эффекта и эффективности лечения пострадавших в раннем посттравматическом периоде в условиях терапевтического стационара производилась по методике Д. О. Алкс и соавт. (1987) и Л.С. Федосеевой и соавт. (2000).

Полученные результаты обработаны статистически с помощью персонального компьютера IBM PC AT - PENTIUM III по методу Фишера и Стьюдента с вычислением среднеарифметической (М) и средней ошибки квадрата отклонения (м).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Удельный вес пострадавших с нетяжелой травмой, осложненной патологией различных внутренних органов и систем, госпитализированных в раннем периоде (до 15 дней) после травмы, среди общего числа больных терапевтических стационаров, по многолетним на блюдениям, составил 0,34% (311 из 91900, или 44,9% всей ochobhoi группы).

Среди повреждений у пострадавших, обследованных в тера певтическом стационаре в раннем посттравматическом период! превалировала закрытая торакальная травма - табл. 1.

Изолированная патология различных внутренних органов i систем отмечалась в 73,3% случаев, сочетанная висцеральная патоло гия - в 26,7%. Превалирующей висцеральной патологией в этом пе риоде травмы была патология легких (67,2% больных) и более редко - патология сердечно-сосудистой системы (22,5%), почек (7,4%), т щеварительного тракта (1,9%), нейро-соматические изменения (1,0%

Типовыми феноменами висцеральной патологии являлись первичная травматическая пневмония, ушиб сердца, ушиб почек, посттравмати-геский гепатит.

Таблица 1.

Распределение пострадавших основной группы, поступивших

в раннем посттравматическом периоде (п=311) _по локализации повреждений

Локализация повреждения абс. %

олова 24 7,3

11ея, позвоночник 1 0,3

РУДЬ 284 85,8

Сивот 3 1,0

ерхние конечности 5 1,6

ижние конечности 7 2,3

очетанное повреждение2-х и более областей 18 5,8

Наблюдения в подавляющем большинстве случаев относились первичным органным изменениям, патогенетически связанным с авмой (табл.2). Это были как наиболее ранние, непосредственные •следствия повреждения внутренних органов, так и развивавшиеся зднее, преимущественно воспалительно-дистрофические осложне-:я. Ввиду невысокой тяжести травмы, её общевисцеральные син-омы (шок, токсико-резорбтивная лихорадка и др.) встречались от-сительно редко - не более чем в 10% наблюдений. Наиболее частым тожнением, встречавшимся более чем у 1/3 пострадавших, были эвичные посттравматические пневмонии.

В пользу принятия специалистами на догоспитальном этапе ^анизационного решения о направлении больных с осложненными [вмами на стационарное лечение именно в терапевтические учреж-гая влияли два фактора. Во-первых, незначительная степень тяже-самой травмы, отсутствие необходимости в активной хирургиче-й тактике и реанимационом пособии. Во-вторых - наличие собст-но самих висцеральных посттравматических нарушений, опреде-лцих необходимость стационарного лечения этих больных. Анало-ные организационно-диагностические задачи стояли и перед вра-и приемного покоя терапевтических учреждений.

Таблица 2.

Распределение пострадавших основной и 1-й сравнительной

групп в соответствии с клинико-патогенетической классификацией патологии внутренних органов при травме

Группы обследованных

Группы изменений Основная (п-311) 1-я сравнит. (п-130)

абс. % абс. %

Изменения, патогенетически связанные с травмой 233 74,9 130 100,0

- первичные 229 73,6 130 100,0

- вторичные 4 1,3 - -

Изменения, не имеющие патогенетической связи с травмой 98 31,5 21 16,2

- предшествующие с обострением на фоне травмы 79 25,4 18 13,8

- предшествующие без обострения на фоне травмы 19 6,1 3 2,3

Схема организации медицинской помощи пострадавшим основной и 1-й сравнительной групп на догоспитальном этапе и структура обстоятельств направления их в терапевтический и хирургический стационары представлены на рисунке 1.

В диагностике травмы и её ранних висцеральных осложнений в условиях терапевтической клиники, наряду с тщательным изучением жалоб больных, данных анамнеза и объективного обследования, ведущую роль играл ряд дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования. Прежде всего, особенно в выявлении легочных осложнений травмы, это были методы лучевой диагностики (рентгенологический, ультразвуковой, радиоизотопный). В диагностике повреждений сердца приоритет принадлежал элетро- и эхо-кардиографическим методам. Не менее важными были клинические и биохимические лабораторные методы, направленные на изучение степени воспаления, интоксикации, гиперферментемии, нарушенш функций.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ 0,7% СТАЦИОНАР

10,8% 38,5% 25,4% 23,1%

^—. -

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ -> 5,5% СТАЦИОНАР

11,8% 58,9% 2,9% 20,9%

СКОРАЯ ПОМОЩЬ-

>

Рис.1 Организация медицинской помощи пострадавшим с нетяжелой травмой, осложненной патологией внутренних органов, на догоспитальном этапе и обстоятельства их госпитализации в терапевтический (хирургический) стационар.

Вместе с тем, для более полного выявления посттравматиче-ких изменений внутренних органов и систем, оценки нарушения их |ункции в интересах контроля за правильностью лечения и полнотой еабилитащш пострадавших в условиях терапевтического стационара ыло оправдано и более комплексное обследование, включающее ис-тедование ФВД, газов крови, степени эндогенной интоксикации, икроциркуляторных расстройств, электролитного баланса и др.

Исследуя 1-ю сравнительную группу, мы пришли к выводу о реобладании общности клинического течения и диагностики наибо-:е частых посттравматических осложнений - легких и сердца - в те-шевтическом и хирургическом стационарах. Вместе с тем, такая же шзость диагностической и терапевтической тактики была выявлена )и сравнительном изучении в условиях терапевтического стационара

наиболее частой формы посттравматической висцеральной патологии (первичных посправматических пневмоний) и сходной нетравматической патологии - "обычных" внебольничных пневмоний (2-я сравнительная группа). Аналогичное сходство было выявлено и при сравнительном исследовании особенностей диспансеризации реконвалес-центов, перенесших первичные посттравматические и обычные вне-больничные пневмонии.

Учитывая незначительную тяжесть травмы, основной терапевтической задачей при обеспечении пострадавших в условиях терапевтического учреждения было лечение висцеральной патологии.

При этом консультативная лечебно-диагностическая помощь хирурга потребовалась лишь каждому пятому больному. Для дальнейшего лечения в специализированные хирургические стационары были переведены всего 11 пострадавших (3,5%).

Принципы лечения пострадавших с нетяжелой травмой, осложненной висцеральной патологией в раннем посттравматическом периоде, были едиными для терапевтического и хирургического стационаров: консервативная тактика, создание покоя, купирование болевого синдрома, применение антибиотиков, патогенетических и симптоматических средств, раннее начало реабилитационных мероприятий. Особенностью лечения в терапевтическом стационаре, было применение менее массивной анальгезирующей терапии и более редкое использование элементов "малой хирургии" - пункций, дренирования полости плевры и др. В отличие от пострадавших, перенесших тяжелые повреждение, необходимость участия хирурга в диспансеризации пострадавших основной группы оказалась минимальной и потребовалась не более 5% обследованных.

Использование в комплексном лечении 46 пострадавших низкоинтенсивного лазерного излучения (ВЛОК) показало его высокую общую эффективность и, в частности, отчетливый детоксицирующий. анальгезирующий, бронхолитический и противовоспалительный эффект. Определенно более сложной терапевтической задачей было лечение пострадавших с сочетанием посттравматической патологии различных внутренних органов (26,7%). Учитывая возможное развитие синдрома взаимного отягощения, здесь в каждом случае требовался индивидуальный подход.

Один из элементов комплексного медицинского обеспечения пострадавших в терапевтическом учреждении - экспертное обеспечение - проводившееся перед выпиской больных из стационара, ввиду

наличия ранних посттравматических осложнений, основной своей задачей имело экспертизу временной нетрудоспособности с целью обеспечения полноценной медицинской реабилитации на постгоспитальном этапе в отношении работающих из числа гражданских лиц, и определение временной негодности, а также решение вопросов страхового обеспечения - в отношении военнослужащих.

В результате проведенного математического анализа процесса формирования тяжести общего состояния пострадавших с легкой осложненной травмой было доказано, что наряду с основными факторами, определяющими степень тяжести больных (тяжесть повреждения, наличие висцеральной патологии), существует ряд дополнительных факторов, достоверно влияющих на формирование тяжести состояния пациентов в раннем посттравматичнеском периоде, а именно: пожилой возраст больных, совокупность фоновых заболеваний, воздействие неблагоприятных экологических агентов, позднее начало адекватной терапии и др. При этом количественная и качественная характеристики наиболее значимых факторных признаков оказались различными как для разной степени повреждения, так и для разной степени тяжести сформировавшегося общего состояния пострадав-цих с осложненной травмой. Это подчеркивало ограниченность об-цепринятого утверждения о зависимости степени тяжести висцераль-[ых осложнений от тяжести травмы.

Медицинская эффективность лечения пострадавших в терапев-ической клинике оказалась значительно выше, чем в хирургическом тационаре. Так, на момент выписки полностью выздоровевших ольных в основной группе было на 18,2% больше, чем в сравнитель-ой при достоверно более низких сроках стационарного лечения 17,9+0,7 и 24,4+1,6 дней соответственно). Наряду с этим, значитель-ой оказалась также социально-экономическая эффективность такого эганизационного решения: прямой экономический эффект при лече-т одного больного составил 9141,7 руб. в ценах 2001г., а экономимая эффективность - 2,62/1 (на 1 рубль затрат 2,62 рубля отдачи).

Удельный вес пострадавших с различной патологией внутрен-IX органов и систем, госпитализированных в отсроченнном периоде т полумесяца до полугода) после травмы, составил 0,17%, или 154 91900 поступивших в терапевтические стационары за 17 лет (или ,3% наблюдений всей основной группы).

Как и в раннем посттравматическом периоде, среди локализа-й в большинстве наблюдений имелась травма грудной клетки, од-

нако и закрытая травма черепа констатировалась более чем у четвертх пострадавших (табл. 3). При этом тяжесть перенесенных травматиче ских повреждений уже не являлась однозначным ограничением ДЛ5 поступления исследуемых больных в терапевтическое учреждение так как влияние самой травмы в значительной мере утрачивалось.

Таблица 3

Распределение пострадавших основной группы, госпитализированных в отсроченном посттравматическом периоде (п=154),

по локализации повреждений

Локализация повреждения абс. %

Голова 41 26,6

Шея, позвоночник 1 0,6

Грудь 99 64,3

Живот 4 2,6

Таз 1 0,6

Верхние конечности 6 3,9

Нижние конечности 9 5,8

Сочетанное повреждение 2-х и более анатомических областей 6 3,9

Так же, как и в структуре ранней посттравматической висцеральной патологии, среди изменений внутренних органов отсроченного посттравматического периода наибольший удельный вес занимали заболевания легких (57,1%) и - реже - нарушения других органов и систем: сердца (22,7%), почек (7,1%), пищеварительного тракта (6,5%), нейро-соматическая патология (6,5%). При этом сочетанная внутренняя патология диагностировалась почти у 1/3 больных (31,8%). Характерными нозологическими формами являлись травматическая пневмония в сочетании с плевритом, миокардиодистрофия, последствия ушиба почек, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, травматическая энцефалопатия с преобладанием астено-невротического синдрома.

Клинико-патогенетическая группировка патологии внутренних органов в отсроченном посттравматическом периоде несколько отличалась от подобной стратификации ранних посттравматических висцеральных изменений: хотя и в этом периоде по-прежнему превалировали первичные органные изменения, значительно увеличился

/£

удельный вес вторичной органопатологии, достигнув четверти наблюдений (табл. 4).

Таблица 4

Распределение висцеральной патологии у пострадавших основной группы, госпитализированных в остроченном посттравматическом периоде (п=154), в соответствии

с клинико-патогенетической классификацией

Группа висцеральных изменений абс. %

Изменения, патогенетически связанные с травмой 133 86,4

- первичные 90 58,4

- вторичные 43 27,9

Изменения, не имеющие патогенетической связи с травмой 30 19,5

- предшествующие с обострением на фоне травмы 28 18,2

- предшествующие без обострения на фоне травмы 2 1,3

Течение отсроченных висцеральных изменений было более и благоприятным; вдвое реже, чем в раннем посттравматическом периоде, отмечались общевисцеральные синдромы травмы и другие ургентные состояния, требующие неотложной диагностической и терапевтической тактики.

Диагностика заболеваний внутренних органов в отсроченном периоде была традиционной для терапевтической клиники. В отдельных случаях у пострадавших, перенесших ЗЧМТ с последующим развитием вегетативных нарушений, комплексное обследование дополнялось оценкой вегетативного статуса.

Лечение пострадавших в условиях терапевтического стационара, основанное на консервативной тактике, было эффективным в 93,5% наблюдений. В отличие от ранних посттравматических осложнений, значение анальгетической, противошоковой и антибактериальной терапии было гораздо менее весомым. Вместе с тем, в отсроченном периоде значительно возрастала интенсивность реабилитационных мероприятий. Неэффективным оказалось лечение больных с эмпиемой плевры и экссудативным посттравматическим перикардитом. 10 пострадавших с такими осложнениями для дальнейшего one-

ративного лечения были переведены в специализированные хирургические стационары. Консультативная помощь хирурга требовалась при ведении приблизительно 1/3 пострадавших. Вместе с тем, эти консультации преследовали не столько лечебно-диагностические, сколько экспертные цели.

При экспертном обеспечении пострадавших, в отличие от патологии раннего периода после травмы, решался более широкий круг вопросов. Наряду с экспертизой временной нетрудоспособности работающих больных из числа гражданских лиц, в ряде наблюдений (до 15%) в терапевтическом стационаре осуществлялась экспертно-диагностическая подготовка для последующей медико-социальной экспертизы с целью определения степени стойкой утраты трудоспособности и установления группы инвалидности. В отношении военнослужащих решались как вопросы определения временной негодности к военной службе в интересах полноценного завершения медицинской реабилитации на постгоспитальном этапе, так и определение окончательной годности к военной службе.

Таким образом, комплексное медицинское обеспечение пострадавших с висцеральными изменениями в отсроченном периоде после травмы в абсолютном большинстве случаев являлось задачей, адекватной компетенции терапевтов и условиям терапевтического учреждения.

Удельный вес больных с различной висцеральной патологией, госпитализированных в отдаленном периоде (позже полугода) после травмы, составил 0,25%, или 227 из 91900 поступивших в терапевтические стационары за 17 лет (или 32,8% пострадавших основной группы).

В отличие от более ранних наблюдений, среди повреждений у пострадавших на первое место выступала черепно-мозговая травма (табл. 5).

В значительной части случаев (до 1/4) ранее перенесенная травма была тяжелой (с переломами костей черепа, позвоночника, таза, множественными переломами ребер), однако при направлении больных в терапевтическую клинику это уже не имело сколько-нибудь важного значения, так как сроки, прошедшие с момента травмы были столь значительными (в среднем более 12 лет), что превращали её в анамнестический факт.

Распределение больных основной группы, госпитализированных в отдаленном периоде после травмы (п=227), по локализации перенесенных повреждений

Локализация повреждения абс. %

Голова 167 73,6

Шея, позвоночник 10 4,4

Грудь 50 22,0

Живот 10 4,4

Таз 7 3,1

Верхние конечности 7 3,1

Нижние конечности 8 3,5

Сочетанное повреждение 2-х и более анатомических областей 26 11,5

В отличие от ранней и отсроченной патологии, среди изменений внутренних органов отдаленного посттравматического периода наибольший удельный вес занимали заболевания сердца (29,5%), и реже - изменения других органов и систем: легких (24,7%), почек (7,1%), пищеварительного тракта (17,6%), нейро-соматическая патология (17,2%). При этом сочетанная внутренняя патология диагностировалась у 70,0% больных. Наиболее характерными формами висцеральной патологии этого периода были посттравматический очаговый пневмофиброз, адгезивный плеврит, очаговый посттравматический кардиосклероз, вегето-сосудистая дистония и хронические заболевания внутренних органов (ХОБ, ИБС, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастродуоденит).

Клинико-патогенетическая группировка исследуемой патологии внутренних органов отличалась от подобной стратификации более ранних посттравматических висцеральных изменений таким образом, что первичные органные изменения уже не были превалирующими; напротив, практически с одинаковой частотой определялась вторичная органопатология, предшествующие и интеркуррентные заболевания (табл. 6). Общевисцеральные синдромы травмы в отдаленном периоде не диагностировались.

Распределение больных основной группы, Госпитализированных в отдаленном периоде

после травмы (п=227), в соответствии с клинико-патогенетической классификацией

Группы изменений абс. %

Изменения, патогенетически связанные с травмой 163 71,8

- первичные 45 19,8

- вторичные 118 52,0

Изменения, не имеющие патогенетической связи с травмой 85 37,4

- предшествующие с обострением на фоне травмы 29 12,8

- предшествующие без обострения на фоне травмы 8 3,5

- интеркуррентные 48 21,0

Течение висцеральных изменений в отдаленном периоде после травмы и их диагностика были традиционными для клиники внутренних болезней. Ввиду большой частоты перенесенной ЗЧМТ, весомости вклада нейро-соматической патологии, астено-невротического и вегето-дистонического синдромов, комплексное обследование этих больных в интересах последующей терапевтической коррекции дополнялось исследованиями вегетативного статуса.

Лечение пострадавших в условиях терапевтического стационара было эффективным во всех наблюдениях - ни один больной не был переведен для дальнейшего лечения в хирургические стационары. При этом значение анальгетической, противошоковой, антибактериальной, гемостатической терапии последовательно снижалось. В комплексном лечении больных преобладали лечебные программы, традиционные для пульмонологической, кардиологической, гастроэнтерологической, нефрологической клиник. Возрастал удельный вес реабилитационных мероприятий, в частности направленных на коррекцию вегетодистоний. Необходимость в консультативной помощи хирурга, направленной на решение экспертно-диагностических вопросов, сохранялась лишь при ведении четверти пострадавших.

В отдаленном периоде после травмы заметно возрастала роль экспертно-диагностических проблем, решаемых специалистами при ведении данной категории больных. Почти в 1/3 наблюдений главной целью пребывания в терапевтическом стационаре было комплексное, с участием ряда узких специалистов, обследование с целью последующего освидетельствования во МСЭК для установления группы инвалидности либо определения её причинной связи с пребыванием на фронте или участии в иных боевых действиях, а в отношении военнослужащих - освидетельствования ВВК на предмет окончательного определения годности к военной службе.

Таким образом, наше исследование, вопреки существующим официальным положениям, доказывает возможность и целесообразность направления пострадавших с нетяжелой закрытой травмой, осложненной патологией внутренних органов, уже в раннем посттравматическом периоде на лечение в терапевтический стационар, в наибольшей степени отвечающий задаче оказания им эффективной медицинской помощи. Данное решение может приобрести особенно важное значение при одномоментном массовом поступлении пострадавших в результате стихийных бедствий, катастроф и в условиях боевых действий, когда хирургические подразделения этапов медицинской эвакуации будут переполнены пострадавшими, требующими активного хирургического лечения. Комплексное медицинское обеспечение пострадавших с висцеральными изменениями в отсроченном и отдаленном периодах после травмы - многогранный процесс, сопряженный с решением лечебных, реабилитационных, в значительной степени экспертно-диагностических проблем, в полной мере входящий в сферу компетенции специалистов терапевтического учреждения.

ВЫВОДЫ

1. Анализ обстоятельств травмы, объективного статуса постра-щвших, сроков и порядка оказания им медицинской помощи показы-¡ает, что при легкой механической травме, имеющей начальные продления висцеральной патологии, в 5% случаев такие пострадавшие солжны получать медицинскую помощь в терапевтических стациона->ах. Вместе с тем, в условиях реального практического здравоохране-[ия удельный вес таких случаев в 10 раз меньше и составляет 0,5 -,8%.

2. Целесообразность оказания медицинской помощи таким контингентам в терапевтических стационарах предопределяется тем, что к моменту выявления начальных проявлений висцеральной патологии в ходе совместного наблюдения хирургом и терапевтом в различных учреждениях догоспитального этапа (поликлиниках, травм-пунктах, медицинских пунктах воинских частей) исключается необходимость в специализированном хирургическом лечении.

Вместе с тем, только 38,3% таких больных направляются в терапевтические стационары вследствие существующих положений по организации медицинской помощи данному контингенту пострадавших.

3. На решение о направлении пострадавших с травмой, осложненной висцеральной патологией, в терапевтические учреждения влияют два фактора: невысокая тяжесть самой травмы и, следовательно, отсутствие необходимости в хирургическом и реанимационном пособии и, с другой стороны, выявление висцеральных изменений, требующих стационарного лечения.

4. В наблюдении за ходом травматического процесса с висцеральными осложнениями можно выделить три периода: ранний (до 15 суток после травмы), отсроченный (от полумесяца до полугода после травмы) и отдаленный (более полугода после травмы), отличающихся характером травматических повреждений, особенностями патологии внутренних органов и лечебно-диагностического и экспертного обеспечения пострадавших. В раннем периоде госпитализируются до половины пострадавших, в отсроченном - более 20% и в отдаленном -около 1/3.

5. Удельный вес пострадавших с патологией внутренних органов при травме среди больных терапевтического стационара составляет 0,75%. При более активном направлении данной категории больных в терапевтические учреждения их доля среди госпитализированных увеличивается до 4-5%, что существенно не сказывается на традиционной структуре патологии. Среди локализаций повреждений у пострадавших превалируют торакальная (60,8%) и черепно-мозговая травма (32,1%).

6. Основу висцеральной патологии у пострадавших в целом

составляют первичные органные изменения, патогенетически

связанные с травмой (51,9% наблюдений). Вторичная органопатоло-гия выявлена у 24,3%, фоновая - у 23,6%, интеркуррентные заболевания - у 6,9% больных. Общие синдромы травмы (шок, токсико-

п у.

резорбтивная лихорадка) отмечались лишь в 5,7% . Патология легких в целом диагностирована у 51% больных, сердца - у 24,9%, почек - в 7,9% случаев, пищеварительного тракта - в 8,7%, нейро-соматическая патология - у 7,5%. Сочетание этих изменений наблюдается в 44,2%.

7. Временная структура развития патологии внутренних органов закономерно отражает динамику травматического процесса и клинико-патогенетические особенности возникновения висцеральных изменений. Первичная органопатология в раннем посттравматическом периоде составляет 73,6%, вторичная - 1,3%, предшествующая -31,5%. Общие синдромы травмы отмечаются в 10%. Преобладающей группой изменений являются заболевания легких (67,2% больных). Патология сердечно-сосудистой системы представлена 22,5%, почек -7,4%, пищеварительного тракта - 1,9%, нейро-соматические изменения - 1%. Типовыми феноменами висцеральной патологии являются первичная травматическая пневмония, ушиб сердца, ушиб почек.

8. В диагностике ранних висцеральных осложнений травмы в условиях терапевтической клиники, наряду с традиционными, важную роль играют дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. В вьивлении легочных осложнений - методы лучевой и функциональной диагностики, в диагностике повреждений сердца -ЭКГ и ЭХО КГ, при патологии почек и печени - методы изучения степени воспаления, эндогенной интоксикации, ферментемии. В интересах более полного выявления посттравматических изменений внутренних органов, контроля за правильностью лечения и полнотой реабилитации пострадавших оправдано и более широкое обследова-яие (газы крови, состояние микроциркуляции, электролитного гомео-ггаза и др).

9. Основной задачей обеспечения пострадавших в условиях те-эапевтического учреждения является лечение посттравматических шсцеральных осложнений. Отмечена значительная общность ведения тострадавших в терапевтическом и хирургическом стационарах. "Гринципы лечения патологии внутренних органов у пострадавших в эаннем посттравматическом периоде едины для этих стационаров: трименение консервативной тактики, купирование болевого синдрома, сочетание патогенетической и симптоматической терапии, раннее тчало реабилитационных мероприятий. Особенностью является ме-1ее интенсивное применение в терапевтическом стационаре анальге-;ирующей терапии и более редкое использование элементов "малой хирургии" - блокад, пункций и дренирования полости плевры. В не-

отложной диагностической и терапевтической тактике нуждалис 11,3% больных. При существующей системе госпитализации кон сультативная хирургическая помощь требуется лишь каждому пятом; пострадавшему. В ходе ведения больных необходимость в переводе ] хирургические стационары возникает лишь в 3,5% наблюдений пр! развитии рецидивирующего гемопневмоторакса, гнойного плеврита абсцесса легкого, экссудативного перикардита, ТЭЛА.

10. Наряду с основными факторами, определяющими процес* формирования степени тяжести общего состояния пострадавших I вероятность развития висцеральной патологии в раннем периоде, суда по результатам многофакторного корреляционного анализа, существует ряд достоверно влияющих дополнительных факторов - возраст больных, наличие преморбидного фона, состояние гемодинамики к др. Количественная и качественная характеристики этих факторных признаков различны при разной тяжести травматического повреждения и разной тяжести сформировавшегося общего состояния пострадавших.

11. Медицинская эффективность лечения пострадавших с осложненной травмой в раннем посттравматическом периоде в условиях терапевтического учреждения при прочих равных условиях достоверно выше, чем в хирургическом стационаре. Полное выздоровление среди них наблюдалось на 18,2% чаще, чем в сравнительной группе, при достоверно меньших сроках стационарного лечения (17,9+0,7 и 24,4+1,6 сут. соответственно, р<0,01). Наряду с этим, прямой экономический эффект от лечения одного больного в терапевтическом стационаре составил 9141,7 руб. в ценах 2001г., а экономическая эффективность - 2,62/1 (на 1 рубль затрат 2,62 рубля отдачи).

12. Удельный вес пострадавших с патологией внутренних органов, госпитализированных в терапевтический стационар в отсроченном посттравматическом периоде, составляет 0,17% от общего числа поступивших. Как и в раннем периоде, здесь превалирует торакальная травма, однако удельный вес черепно-мозговой травмы составляет более четверти наблюдений. У части больных тяжесть травмы уже не является ограничением для поступления в терапевтический стационар, более того, для завершения реабилитации они переводятся из хирургических учреждений. В структуре висцеральной патологии по-прежнему превалируют заболевания легких (57,1%). На изменения сердца приходится 22,7%, почек 7,1%, пищеварительного тракта 6,5%, нейро-соматической патологии - 6,5%. Сочетанная патология

отмечается у 31,8% больных. По прежнему преобладает первичная органопатология (58,4%), однако заметно возрастает удельный вес вторичных органных изменений (27,9%) и предшествующей фоновой патология (25%). Характерными являются травматическая пневмония в сочетании с плевритом, миокардиодистрофия, последствия ушиба почек, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, травматическая энцефалопатия с преобладанием астено-невротического синдрома. Течение заболеваний более благоприятно: вдвое реже, чем в раннем периоде, развиваются ургентные состояния, требующие неотложной диагностической и терапевтической тактики. В лечении больных возрастает значение реабилитационных мероприятий.

13. Удельный вес больных, поступивших в терапевтический стационар в отдаленном периоде после травмы, составляет 0,25% из общего числа пациентов терапевтических учреждений. В отличие от более ранних посттравматических периодов на первое место выступают последствия черепно-мозговой травмы (73,6%). Тяжесть ранее перенесенной травмы уже не сказывается на направлении больных именно в терапевтическую клинику из-за значительных сроков, прошедших после нее. Наиболее частой является патология сердечнососудистой системы (29,5%), более редки - изменения легких (24,7%), пищеварительного тракта (17,6%), нейро-соматическая патология (17,2%), заболевания почек (11%). Сочетанная висцеральная патология диагностируется в 70% наблюдений. Характерны хронический эбструктивный бронхит, стенокардия, хронический пиелонефрит, •фонический гастродуоденит, вегето-сосудистая дистония. Диагностика и лечение висцеральной патологии в отдаленном периоде после гравмы традиционны для терапевтического стационара. Ввиду зна-штельной частоты перенесенной в прошлом черепно-мозговой травмы, выраженности астено-невротического и вегето-дистонического шндромов, становятся необходимыми исследование вегетативного ггатуса больных и коррекция его нарушений.

14. Важной задачей является экспертное обеспечение пострадавших с висцеральной патологией. В раннем периоде его основу составляет экспертиза временной нетрудоспособности работающих раждан (в отношении военнослужащих - определение временной шгодности к военной службе) с целью обеспечения условий для их юлноценной реабилитации на постгоспитальном этапе. В отсрочен-юм периоде, решая главный вопрос экспертизы временной нетрудо-пособности, приблизительно у 15% больных терапевты проводят

экспертно-диагностическую подготовку для последующего освидетельствования во МСЭК с целью определения стойкой утраты трудоспособности и установления группы инвалидности. В отдаленном периоде после травмы решение экспертно-диагностических вопросов становится одной из основных причин, определяющих необходимость пребывания больных в стационаре. При этом речь идет об установлении или подтверждении инвалидности и об определении её причинной связи с пребыванием на фронте, а в отношении военнослужащих - определении окончательной годности к военной службе.

15. Условия общетерапевтического стационара и уровень подготовки терапевтов в целом адекватны задаче оказания эффективной медицинской помощи пострадавшим с нетяжелой механической травмой, осложненной патологией внутренних органов. Преимущества терапевтического стационара состоят в адресности характера диагностики и лечения данного контингента больных, в достижении полноты диагностической, лечебной, реабилитационной и экспертной тактики, в органическом сочетании интересов больного и компетенции лечащего врача при минимальной необходимости в консультативной хирургической помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обращении за медицинской помощью в поликлинику, травмпункт или приемное отделение терапевтического учреждения пострадавшие с травмой должны бьггь совместно обследованы хирургом и терапевтом. С целью оценки тяжести травмы и выявления посттравматических изменений внутренних органов необходимо, с учетом локализации повреждения, проведение рентгенографии органов грудной клетки в 2-х проекциях, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек, выполнение общих анализов крови и мочи.

2. В условиях поликлиник и травмпунктов, а при массовом поступлении пострадавших - в приемно-сортировочных подразделениях этапов медицинской эвакуации, целесообразно выделение контингента больных с нетяжелой закрытой травмой, осложненной патологией внутренних органов (легких, сердца, почек, пищеварительного тракта, нейро-висцеральными изменениями), не требующих хирургического и реанимационного пособия, но нуждающихся в лечении в терапевтических стационарах. Алгоритм их госпитализации не обязательно включает предварительное обследование в хирургическом стационаре.

3. Нецелесообразно направление в терапевтический стационар пострадавших с тяжелыми массивными повреждениями (переломы костей черепа, множественные переломы - более трех - ребер, флотирующие переломы ребер, переломы ключицы, грудины, лопатки, позвоночника, костей таза), требующими оперативного лечения; пострадавших, тяжелое общее состояние которых определяет необходимость в реанимационном пособии (шок, РДСВ и др.), больных с тяжелыми повреждениями легкого, проявляющимися массивным ге-мопневмотораксом, рецидивирующим гемотораксом, а также пострадавших с плевральным нагноением, тромбоэмболией легочной артерии и экссудативным перикардитом. Указанные контингента пострадавших требуют направления в хирургический стационар.

4. При организации лечения пострадавших в терапевтическом стационаре следует учитывать временную структуру развития по-стгравматических изменений: наиболее ранних, являющихся комплексом последствий непосредственного повреждения внутренних органов (1-10 сут.), позже, часто на их основе, присоединяются органные изменения воспалительного и нагноительного характера (1020 сут.), в отдаленном периоде доминируют дистрофические, склеротические и вегето-дистонические изменения. Частота первичных посттравматических пневмоний составляет 21,8%, ушиба сердца - 3%, ушиба почек - 3,3%, астено-невротического и вегето-дистонического синдромов - 5,5%.

5. В комплексе обследования пострадавших с посттравматической патологией внутренних органов в терапевтическом стационаре в раннем (до 15 сут.) и отсроченном (до полугода после травмы) периодах с целью эффективной диагностики висцеральных осложнений травмы и в интересах коррекции проводимой терапии обязательным является применение рентгенологического метода, ЭКГ, в том числе с нагрузочными пробами, исследование ФВД, уровня СМП плазмы и индекса Кальф-Калифа как критериев степени эндогенной интоксикации, а при необходимости - проведение конъюнктивальной биомикроскопии, зональной реопульмонографии с целью исследования мик-роциркуляторных расстройств, оценка степени гипоксемии.

6. В комплексе обследования пострадавших с нейро-соматическими изменениями с целью последующей адекватной коррекции чрезмерных изменений, в отсроченном и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы целесообразно исследование основных показателей вегетативного тонуса (индексы Кердо, Хильдебранта,

минутный объем кровообращения, вегетативный показатель ритма), а также адаптационного показателя.

7. В лечении патологии внутренних органов у пострадавших в раннем, отсроченном и отдаленном периодах после травмы применимы принципы и методы лечения нетравматических заболеваний, традиционные для общетерапевтического стационара. Неотложной диагностической и лечебной тактики требуют больные с общими синдромами травмы (шок, токсико-резорбтивная лихорадка), острой дыхательной недостаточностью, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, гипертензивными кризами, выраженным интоксикационным синдромом - 15,1% больных в раннем посттравматическом периоде,8,4% в отсроченном периоде. Особенностью лечения висцеральной патологии при травме, особенно в раннем периоде, является широкое (более 90%) использование обезболивающих средств, малоинвазив-ных манипуляций (пункции и дренирование плевральной полости, блокады мест переломов и др.).

8. Применение антикоагулянтов и дезагрегантов в лечении наиболее частой формы закрытой травмы сердца - ушиба миокарда, в отличие от обычного инфаркта миокарда, должно быть более осторожным из-за опасности развития и усиления кровоизлияния в мышцу сердца.

9. В комплексном лечении пострадавших с травмой, осложненной патологией внутренних органов, целесообразно применение низкоинтенсивного лазерного излучения. Внутривенное лазерное облучение крови необходимо осуществлять гелий-неоновым лазером, начиная с острой стадии висцеральных осложнений в течение 12-14 дней. Продолжительность одного сеанса - 40 минут; количество сеансов от 10 до 12; мощность лазерного излучения на выходе - не более 2 мВт.

10. Консультативная хирургическая помощь требуется лишь каждому пятому пострадавшему с нетяжелой механической травмой, осложненной висцеральной патологией, госпитализированному в терапевтический стационар в раннем посттравматическом периоде, в четверти наблюдений - в отсроченном и в 31,8% - в отдаленном периоде после травмы. При этом основная часть таких консультаций решает экспертно-диагностические задачи. Участие узких специалистов (невропатолога, офтальмолога, отоларинголога, фтизиатра, уролога, инфекциониста, гинеколога) требуется в ведении 38,6% больных

в раннем, 47,4% - в отсроченном и 65,6% - в отдаленном периодах после травмы.

11. При развитии у пострадавших в ходе их ведения в терапевтическом стационаре эмпиемы плевры, гигантских абсцессов легкого, экссудативного и констриктивного перикардита, ТЭЛА целесообразен их перевод в хирургический стационар.

12. Экспертиза пострадавших с висцеральной патологией при травме в раннем посттравматическом периоде предполагает, преимущественно, определение временной нетрудоспособности. В отсроченном периоде, наряду с этим, у части больных (до 15%) должны решаться вопросы экспертно-диагностической подготовки для последующего освидетельствования во МСЭК с целью определения стойкой утраты трудоспособности и установления группы инвалидности. В отдаленном периоде после травмы также проводится обследование больных для последующего освидетельствования во МСЭК с целью установления (подтверждения) группы инвалидности, либо установления причинной связи заболевания с пребыванием на фронте, а в отношении военнослужащих определяется категория их годности к военной службе.

13. Пострадавшие, перенесшие посттравматические висцеральные осложнения, особенно выписавшиеся из стационара с остаточными изменениями, требуют продолжения восстановительного течения на диспансерно-поликлиническом этапе. Оценка эффективности реабилитации, наряду с общеклиническими, электрокародио-графическим и рентгенологическими исследованиями, предполагает исследование ФВД и микроциркуляции. Длительность диспансерного наблюдения должна составлять не менее 12 месяцев.

14. Целесообразно более глубокое изучение терапевтами различных этапов и учреждений проблемы висцеральной патологии при гравме. Участие подготовленного терапевта с использованием указанного диагностического алгоритма в обследовании пострадавших строе увеличивает выявляемость у них висцеральной патологии и говышает эффективность комплексного медицинского обеспечения данной категории больных в терапевтическом стационаре.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лазеротерапия при заболеваниях легких и сердца, осложняющих закрытую торакальную травму//Применение низкоинтенсивных лазеров излучения мили-метрового диапазона в эксперименте и клинике,- Саратов, 1994,- С. 118-121 (соавт.: Кириллов М.М., Решетников В.А., Брилль Л.Д.).

2. Организация пульмонологической помощи пострадавшим с закрытой травмой груди и посттравматической патологией легких в условиях поликлиники и терапевтического стационара//Материалы V Национального конгресса по болезням органов дыхания - приложение к журналу Пульмонология за 1995 г.- М., 1995.- N 884 (соавт.: Кириллов М.М., Шепеленко Н.Д.)

3. Диагностика и лечение травматических плевритов в терапевтическом стационаре//Вопросы клинической и профилактической медицины: Тезисы научных работ, посвященных 30-летию Военно-медицинского факультета при Саратовском медицинском университете- Саратов, 1995.-С.82-83 (соавт.: Кириллов М.М., Семе-ненко В.В.).

4. Диагностика и лечение нагноительных легочно-плевральных осложнений закрытой травмы грудной клетки в условиях терапевтического стационара//Там же.-С.84-85 (соавт.: Левко C.B.).

5. Нерешенные вопросы организации диагностики и лечения пострадавших с торакальной травмой, осложненной патологией легких/Материалы VI Национального конгресса по болезням органов дыхания - приложение к журналу Пульмонология за 1996 г.-Новосибирск, 1996.- N 1226 (соавт.: Кириллов М.М., Брилль Л.Д.).

6. Гнойно-деструктивные заболевания легких при травме// Межвузовский сборник научных трудов: " Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии".- Саратов, 1996.-С.233-236 (соавт.: Кириллов М.М., Потехин Н.П.).

7. Диагностика и лечение патологии легких и сердца при торакальной травме в условиях терапевтического стационара: Учебно-методические рекомендации.- Саратов, 1996.- 29с. (соавт.: Кириллов М.М.).

8. Особенности тактики ведения неотложных состояний при закрытой торакальной травме в условиях терапевтического стационара//Тезисы докладов Всеармейской научно-практической конференции "Актуальные вопросы военно-полевой терапии",- Санкт-Петербург, 1997.- С.111-112 (соавт.: Кириллов М.М.).

9. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике пневмоний и туберкулеза легких/ТМатериалы III съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров,- Екатеринбург, 1997.- С. 50 (соавт.: Кириллов М.М., Кондратов О.В., При-езжева В.Н.).

10. Особенности диспансеризации реконвалесцентов, перенесших торакальную травму, осложненную пневмонией и лечившихся в условиях терапевтического стационара//Материалы VII Национального конгресса по болезням органов цыхания - приложение к журналу Пульмонология за 1997 г.- М., 1997,- N 873 (соавт.: Кириллов М.М., Шепеленко Н.Д., Брилль Л.Д., Калюжина Е.П.).

11. Пневмонии при легкой торакальной травме//Военно-медицинский журнал.- 1998, N 7,- С.42-45 (соавт.: Кириллов М.М.).

12. Гипопротеинемический отечный синдром в отдаленном периоде после гравмы//Сборник научно-практической конференции " Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи ".- Саратов, 1998.- С.73-75 (соавт.: Кирил-гав М.М., Шепеленко Н.Д.).

13. Туберкулез при торакальной травме// Актуальные вопросы военной ме-дацины и военно-медицинского образования: Тезисы докладов научно-фактической конференции.- Саратов, 1998.- С.75-76 (соавт.: Кириллов М.М., Ше-юленко Н.Д., Брилль Л.Д.).

14. Морфологические аспекты патологии внутренних органов при трав-1е//Материалы Всероссийского симпозиума "Морфологические проблемы пульмо-юлогии".- Саратов, 1998.- С.60-61 (соавт.: Кириллов М.М., Шепеленко В.Ф.).

15. К вопросу о дифференциальной диагностике синдрома легочного ате-[ектаза//Материалы II научно-практической конференции на тему "Современные ехнологии диагностики и лечения раненых и больных в поликлинике и стациона-е".- Москва, 20.05.1999,- С. 18 (соавт.: Папенко Ю.В., Хацкевич В.Л., Волчков 1.С., Шепеленко Н.Д.).

16. Пульмонология войн и катастроф//Док лады академии военных наук. -!ерия: военное здравоохранение и военно-медицинское образование.- Саратов, 999.- Вып. 2.-С. 72-78 (соавт.: Кириллов М.М., Потехин Н.П., Орлова М.М.).

17. Возможности диагностики и лечения патологии почек при нетяжелой равме в условиях терапевтического стационара// Актуальные проблемы военного цравоохранения и военно-медицинского образования: тезисы докладов научно-рактической конференции.- Саратов, 1999.- С.100-101 (соавт.: Кириллов М.М., Шепеленко Н.Д.).

18. Последствия черепно-мозговой травмы, сочетанной с патологией легких пыт лечения в терапевтическом стационаре// Материалы IX Национального Кон-эесса по болезням органов дыхания - приложение к журналу Пульмонология за 999г.- М., 1999,- С. 238 (соавт.: Кириллов М.М., Шепеленко В.Ф.).

19. Пульмонология войн и катастроф/Материалы IX Национального Кон-зесса по болезням органов дыхания - приложение к журналу Пульмонология за ?99г.- М., 1999,- С. 240 (соавт.: Кириллов М.М., Потехин Н.П.).

20. Посттравматическая интрапульмональная гематома, имитировавшая )сцесс легкого//Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского 5разования: тезисы докладов,- Саратов, 1999,- С.89-90 (соавт.: Соболев В.И., Хац-:вич В.Л.).

21. Состояние плазменного звена гемостаза у пострадавших с поеттравма-пгеской висцеральной патологией, доставленных из зоны боевых действий в Чешской республике, в остром периоде травмы//Медицинские последствия экстре-альных воздействий на организм: тезисы докладов научно-практической конфе-:нции,- СПб., 2000,- С.63-64 (соавт.: Пономарева А.И., Коньков A.B., Чиванов .А., Стрелюхина Л.Б.).

22. Патология легких у пострадавших, доставленных из зоны боевых дейст-ш в Чечне//Материалы X Национального Конгресса по болезням органов дыхания триложение к журналу Пульмонология за 2000г..- СПб., 2000.- С. 236 (соавт.: Ки-шюв М.М., Коньков A.B., Чиванов A.A.).

23. Пульмонология войн и катастроф, сообщение второе// Материалы X Национального Конгресса по болезням органов дыхания - приложение к журналу Пульмонология за 2000 г.- СПб., 2000.- с. 241 (соавт.: Кириллов М.М., Потехин Н.П.).

24. Патология внутренних органов у пострадавших, доставленных из зоны эоевых действий в Чеченской республике// Тезисы всеармейской научно-практической конференции "Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и шестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов",- М., ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.- 2000.-С.157-158 (соавт.: Кириллов ММ., Коньков A.B., Чиванов A.A.).

25. Структура висцеральной патологии у раненых, доставленных из зоны эоевых действий в Чеченской республике// Материалы научно-практической конференции "Опыт медицинского обеспечения локальных военных конфликтов",-Гамара, 2000.- С.92-94 (соавт.: Коньков A.B., Чиванов A.A., Иванов Ю.В.).

26. Консервативное лечение огнестрельного ушиба легких// Материалы научно-практической конференции "Опыт медицинского обеспечения локальных юенных конфликтов".- Самара, 2000,- С. 55-57 (соавт.: Соболев В.И., Пригородов vl.B., Хацкевич B.JI.).

27. Гемостазиологические критерии ранней диагностики ДВС-синдрома у юстрадавших//Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского >бразования: сборник научных работ, посвященный 300-летию военного образована Саратов, 2000,- С.115-117 (соавт.: Коньков A.B., Пономарева А.И.).

28. Баротравма легких: Учебно-методическое пособюие. - Издательство ЗарВМедИ. - Саратов. 2001,- 14 с. (соавт.: Коньков A.B. Липатова Т.Е. Конькова

29. Методы лучевой диагностики заболеваний органов дыхания в клиниках Саратовского военно-медицинского института: Учебно-методическое пособие. -1здательство СарВМедИ.- Саратов, 2001.- 16 с. (соавт.: Коньков A.B., Хацкевич

30. Опыт консервативного лечения огнестрельного ушиба лег-:их//Материалы XI Национального Конгресса по болезням органов дыхания - при-южение к журналу Пульмонология за 2001г.-М., 2001.- С. 218 (соавт.: Соболев $.И., Хацкевич В.Л.).

31. Посттравматический гепатит//Военно-медицинский журнал.- 2002.- N С. 31-35 (соавт.: Кириллов М.М., Гриненко М.В., Шепеленко Н.Д.).

I.A).

JJI).