Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Период отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков: клиника и динамика психических расстройств, лечение, реабилитация

Актуальность исследования. Увеличение количества ожогов в структуре бытового, производственного и военного травматизма, длительность заживления ожоговых ран, инвалидизация пострадавших и высокая смертность от термических травм - все это ставит ожоговую болезнь в разряд наиболее актуальных проблем современной медицины, которая, по заключению большинства исследователей, имеет серьезные медицинские, социальные и экономические последствия (Орлик В.А.,1951; Постников Б.Н.,1957; Hagues Е„1970; Арьев Т.Я.,1971; Blak Е.,1974; Красноперцева О.С.,1976; Лифшиц Р.И.,1979; Буль С.М.,1979; Carvaial Н„ Parks О.,1990).

В соответствии с данными отечественной и зарубежной литературы, в мире ежегодно происходит свыше 40 катастроф, влекущих за собой экологические проблемы, гибель и травматизм людей (Спивак J1.И.,1983; Александровский Ю.А. с соавт.,1989; Краснов В.Н.,1993). За последние двадцать лет в мире произошло несколько крупнейших катастроф, сопровождавшихся взрывами и пожарами. Особого внимания заслуживают техногенные катастрофы. Например, из истории катастроф известно, что при взрыве дока в Техасе (1968) около 3000 человек было обожжено. При катастрофе в Башкирии (1989), происшедшей вследствие дефекта газопровода, в охваченных огнем поездах пострадало более 1220 человек, из них ожоги получили 97,4%. В Челябинский ожоговый центр было доставлено 68 детей, у которых ожоги кожи в 90% сочетались с ожогами дыхательных путей. Результатом террористического акта в Америке (сентябрь, 2001) также стало большое количество жертв ожогов. Все эти факты свидетельствуют, что наиболее тяжелую группу пострадавших при катастрофах составляют обожженные (Das R.A.P.,1983; Artursson G.1989; Александровский Ю.А.,1989; Федоров В.Д.,1990; Краснов В.Н.,1993). Известно также, что при массовых ожоговых поражениях дети и подростки составляют 22-25% от общей структуры санитарных потерь (Artursson G.,1989; Александровский Ю.А.,1989; Федоров В.Д.,1990).

Таким образом, достаточно очевидно, что общим для большинства катастроф является большое количество обожженных, в том числе детей и подростков, поэтому термин «массовые ожоговые поражения» в таких случаях применяется вполне обоснованно.

Вместе с тем, многие дети и подростки страдают в результате бытовой травмы (Казанцева Н.Д.,1986; Carvaial Н., Parks D., 1990; Алексеев А.А., 1997). Согласно статистическим данным ВОЗ (1987), ожоги - третья по частоте причина смерти детей и подростков от травм, что ставит во всем мире эту проблему в ряд центральных вопросов охраны здоровья подрастающего поколения. Обращает на себя внимание и тот факт, что в последние годы имеется тенденция к росту детско-подросткового ожогового травматизма не только в быту, но и вследствие увеличения числа различных катастроф, стихийных бедствий и военных действий (Казанцева Н.Д.,1986; Гладский П.М., Городетская Н.Ф.,1998).

Приведенные сведения доказывают, что проблема ожоговой болезни у детей и подростков по своему медицинскому, социальному и общечеловеческому значению является одной из актуальных в современном здравоохранении.

По тематике ожогов имеется многочисленная литература, которая отражает результаты работы, проводимой в основном хирургами и патологоанатомами. Несомненно, что эти исследования внесли значительный вклад в дело создания целостного представления о динамике, патологических сдвигах при ожоговой болезни, но естественно, не смогли раскрыть все закономерности ее течения. В некоторых работах высказывается мнение о необходимости перехода от анализа патологических изменений в органах и системах к изучению ожоговой патологии в целом, в том числе и с точки зрения психических нарушений (Гельфанд В.Б., Николаев Г.В.,1993; Качалов П.В.,1996). Однако до настоящего времени практически не учитывались психолого-психиатрические аспекты ожоговой болезни и ее последствий в решении социально-психологических проблем пострадавших.

Несмотря на значимость проблемы термической травмы, в нашей стране в последние десятилетия появилось лишь несколько работ, посвященных психическим расстройствам при ожогах (Гельфанд В.Б.,1983; Николаев Г.В.,1993; Турин Е.Н.,1996; Качалов П.В.,1996). В этих немногочисленных работах рассматриваются психиатрические аспекты ожоговой болезни у взрослых. Психолого-психиатрические аспекты термической травмы и ее последствий у детей и подростков, к сожалению, не привлекают внимания специалистов. Как следует из специальной литературы, психические расстройства при ожогах именно у этой возрастной группы изучены менее всего. Недостаточная изученность данной проблемы влечет несоблюдение концепции «дети - это не просто маленькие взрослые», вследствие чего происходит механический перенос закономерностей течения ожоговой болезни у взрослых в детскую, и особенно, подростковую клинику. Вместе с тем, известно, что особенности подросткового возраста и преморбидные свойства личности играют определенную роль не только в оформлении клиники и динамики расстройств, но и могут влиять на дальнейшее развитие ребенка (Ковалев В.В.,1978).

Изучение доступной литературы также показало отсутствие работ, посвященных исследованию сочетанного влияния онтогенетических, клинических, психологических и ситуационно-средовых (социальных) факторов на уровень и формы адаптации пострадавших. Недостаточно изученными и разработанными остаются вопросы психокоррекционной тактики, особенно применительно к детям и подросткам. Отсутствует именно психокоррекционная система, подразумевающая не кратковременное, а длительное (по необходимости) воздействие на пострадавшего и его семью. Несмотря на значимость семьи в социальной адаптации детей и подростков, в литературе совершенно не уделено внимание этому вопросу.

В нашей стране практически не осуществляется подготовка специалистов для работы с пострадавшими от ожогов. Штатных психиатров нет даже в крупных ожоговых центрах.

Исходя из выше изложенного, можно говорить, что изучение психопатологических особенностей психических нарушений у детей и подростков на всех стадиях ожоговой болезни, а также в периоде ее отдаленных последствий является весьма актуальным.

Цель и задачи исследования. Цель диссертационной работы заключалась в сравнительном изучении динамики и исходов психических нарушений в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков с учетом характера термического поражения, преморбидных особенностей и ситуации получения травмы и разработке на этой основе эффективных методов лечения, профилактики и реабилитации.

Исходя из основной цели, были сформулированы следующие задачи:

1. Выявление закономерностей формирования психопатологических расстройств периода отдаленных последствий ожоговой болезни.

2. Выявление основных вариантов психопатологических расстройств и сравнительное изучение их у пострадавших с различными исходами ожоговой болезни (с наличием косметического дефекта и без такового).

3. Определение феноменологии психопатологических расстройств с учетом их динамики и возрастных особенностей.

4. Выявление основных факторов, влияющих на формирование и прогноз психопатологических расстройств периода отдаленных последствий ожоговой болезни.

5. Разработка системы психотерапевтической коррекции применительно к периоду отдаленных последствий ожоговой болезни.

6. Соотнесение разработанной системы психокоррекции с задачами восстановительного лечения, реабилитации, вторичной и третичной профилактики.

Научная новизна. Впервые клинико-психопатологическому исследованию было подвергнуто столь значительное количество детей и подростков, перенесших ожоговую болезнь в разные возрастные периоды. Оно охватило не только пострадавших от бытовой травмы, но и большую группу детей и подростков, перенесших крупную технологическую катастрофу (Башкирия, 1989). В результате проведенного исследования было доказано наличие периода отдаленных последствий ожоговой болезни, изучены его психопатологические расстройства, выявлены их общеклинические и психопатологические предикторы. Впервые было обнаружено, что нервно-психические нарушения могут возникать при разных исходах ожоговой болезни: с наличием послеожоговых косметических дефектов и без таковых. Доказана многофакторность природы выявленных психопатологических расстройств, а также то, что на всех стадиях ожоговой болезни, в том числе и в периоде ее отдаленных последствий, имеют место системные закономерности взаимодействия различных факторов. Психопатологические расстройства при этом являются преимущественно стресс-провоцированными, но не исключительно психогенными. Исследование выявило, что психопатологические расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни проявляются невротической, психовегетативной и личностей симптоматикой, а также энцефалопатией. В результате проведенного статистического анализа обнаружились корреляционные связи выявленных психопатологических расстройств с возрастом пострадавших и периодами пубертатных кризов, преморбидной резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью термического поражения, длительностью лечения в стационаре, лейкоцитарном индексом интоксикации, напряжением кислорода гипоксия), косметическими дефектами видимых частей тела.

Клинико-динамическое наблюдение позволило установить, что по мере стабилизации симптоматики и оформления клинической картины появлялись предпосылки для постановки нозологических диагнозов. Это становилось возможным ближе к окончанию позитивной фазы пубертата. По результатам клинического и экспериментально-психологического исследований была установлена возможность формирования сверхценного комплекса физического дефекта у пострадавших с косметическими дефектами видимых частей тела («комплекс Квазимодо»).

Проведенное исследование позволило выявить и изучить психогенные патологические формирования, которые развиваются у пострадавших подростков независимо от наличия или отсутствия у них послеожоговых косметических дефектов. При этом оказалось, что у пострадавших без косметических дефектов эти расстройства соответствуют общепринятым в психиатрии психогенным патологическим формированиям (по В.В. Ковалеву, 1986). У пострадавших с косметическими дефектами видимых частей тела этот процесс не укладывался в рамки классического патологического формирования. Особую значимость в развитии всего психопатологического процесса при этом приобретало нарушение социальных контактов, обусловленное, с одной стороны, осознанием своей физической неполноценности, с другой - депривационными тенденциями общества. Таким образом, впервые был выделен депривационный тип психогенного патологического формирования, в который органично вписался сверхценный комплекс физического дефекта («комплекс Квазимодо»).

При изучении динамики послеожоговых энцефалопатий было обращено внимание не только на интоксикационный фактор как ведущий, но и доказана патогенетическая роль гипоксии. Впервые ожоговые энцефалопатии были классифицированы по ведущему патогенетическому фактору. Такой патогенетический подход позволил проводить более строгое этиопатогенетическое лечение, что являлось профилактикой психоорганических и пароксизмальных расстройств. При этом в комплексе лечения, начиная с острых стадий термического поражения, впервые стал учитываться и корригироваться фактор резидуально-органической церебральной недостаточности. Таким образом, впервые профилактика расстройств периода отдаленных последствий ожоговой болезни стала проводиться в остром периоде заболевания.

По результатам проведенного исследования был сделан вывод о необходимости обязательного психиатрического обследования детей и подростков, перенесших ожоговую болезнь, до окончания пубертата и в дальнейшем по показаниям. Доказано также, что пострадавшие должны рассматриваться как «группа риска» по пограничным нервно-психическим расстройствам, что позволит более эффективно решать проблемы их реабилитации и социально-психологической адаптации.

На основании полученных данных разработана система трехэтапной психотерапевтической коррекции, обеспечивающая оказание пролонгированной помощи пострадавшим и их семьям на всех этапах ожоговой болезни, а также в периоде ее отдаленных последствий. В выполнении задач лечения, реабилитации и адаптации пострадавших значительную помощь может оказать психосоциальная служба ожогового центра, «Положение» о которой разработано в результате проделанной работы.

Практическая значимость. Практическая значимость проведенного исследования заключается в том, что выявлены и установлены клинические особенности психопатологических нарушений периода отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков, прослежена динамика их формирования, выделены наиболее существенные Факторы, влияющие на течение и прогноз заболевания, что позволяет проводить их дифференцированное лечение и эффективную профилактику. Доказанность и описание психопатологических расстройств у пострадавших без косметических послеожоговых дефектов поможет привлечь к ним внимание специалистов. Разработанная типология личностных расстройств с выделением депривационного типа патологического формирования позволяет обеспечить адекватную лечебно-реабилитационную тактику, направленную на профилактику и коррекцию проблем дезадаптации. Сведения об ожоговой энцефалопатии и ее исходах, в виде психоорганического синдрома и судорожных расстройств, помогают определить своевременность и адекватность терапии не только на острых стадиях ожоговой болезни, но и в периоде ее отдаленных последствий. Своевременность и пролонгированность коррекции этих расстройств является условием профилактики дезадаптаций и девиантного поведения у пострадавших.

Комплексная система лечения, включающая психотерапевтическое и медикаментозное воздействие, обеспечивает индивидуальный подход к личности пострадавшего с учетом клинической динамики и внутренней картины болезни, способствуют становлению новых форм адаптивного поведения. Психотерапевтическая коррекция предусматривает воздействие не только на самого пострадавшего, но и членов его семьи. Предлагаемая система психотерапии соотносима с восстановительным лечением, в том числе хирургическим, реабилитацией, вторичной и третичной профилактикой. Разработанное Положение о психосоциальной службе ожогового центра дает возможность для совершенствования комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на выздоровление и социально-психологическую адаптацию пострадавших. Полученные клинические данные о психопатологических нарушениях у пострадавших в технологических катастрофах и при сложных бытовых травмах, определение их отягощающего влияния на течение и прогноз заболевания у детей и подростков будут способствовать разработке психиатрических аспектов медицины катастроф.

На защиту выносятся основные положения:

1. Ожоговая болезнь не проходит бесследно после заживления ожоговых ран, имеется период ее отдаленных последствий.

2. Психопатологические расстройства, манифестировав в острых стадиях ожоговой болезни, могут сохраняться в периоде ее отдаленных последствий.

3. В периоде отдаленных последствий ожоговой болезни возможно не только усиление имеющихся ранее расстройств, но и формирование новых.

4. Отсутствие послеожоговых косметических дефектов не является препятствием для развития разнообразных психопатологических расстройств.

5. Наличие послеожоговых косметических дефектов, особенно видимых частей тела, независимо от пола пострадавшего обусловливает патологическое развитие личности, усугубляемое депривационным компонентом.

6. Резидуально-органическая церебральная недостаточность и период возрастных пубертатных кризов являются факторами риска для развития и становления психопатологических расстройств периода отдаленных последствий ожоговой болезни.

7. Психопатологические расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни способствуют нарушению адаптации пострадавших любого возраста.

8. Создание системы психотерапевтической коррекции позволяет улучшить адаптацию пострадавших.

11

233 Выводы

1. Ожоговая болезнь не заканчивается заживлением ран; психопатологические изменения, возникшие вследствие заболевания, проявляются в периоде ее отдаленных последствий. Периодом отдаленных последствий следует считать отрезок времени спустя 3 года и более после перенесенной ожоговой болезни.

2. Психопатологические расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни имеют место у пострадавших с различными исходами заболевания (при наличии косметических дефектов и без таковых) и выявляются в 59,2% случаев от всей совокупности детей и подростков, перенесших это заболевание.

3. Предикторами психопатологических расстройств периода отдаленных последствий ожоговой болезни являются резидуально-органическая церебральная недостаточность, возрастные кризовые периоды, высокая степень субъективного стресса на момент травмы и в остром периоде заболевания, тяжесть термического поражения (60-90 и более единиц индекса Франка), интоксикация, гипоксия, косметические дефекты видимых частей тела.

4. Природа выявленных психопатологических расстройств многофакторна на всех стадиях ожоговой болезни, в том числе и в периоде ее отдаленных последствий, когда имеют место системные закономерности взаимодействия различных факторов; психопатологические расстройства являются преимущественно стресс-провоцированными, но не исключительно психогенными; обстоятельства получения травмы свое значение теряют.

5. Психопатологические расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни проявляются невротической, психовегетативной и личностной симптоматикой, а также и энцефалопатией.

6. Клиника и динамика психопатологических расстройств у пострадавших с уродующими косметическими дефектами отличается быстрым развитием, полиморфностью, тяжестью клинических проявлений, отсутствием положительной динамики, особенно при невозможности проведения реконструктивных пластических операций; расстройства у пострадавших в технологических катастрофах не отличаются от таковых, полученных в результате сложных бытовых травм.

7. По мере стабилизации симптоматики и оформления клинической картины, что происходит ближе к окончанию негативной фазы пубертата, становится возможной постановка нозологических диагнозов, представленных группой невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-48).

8. В периоде отдаленных последствий ожоговой болезни происходит становление психогенных патологических формирований личности независимо от наличия или отсутствия косметических дефектов.

8.1. Психогенные патологические формирования у пострадавших без косметических дефектов коррелируют с подростковым возрастом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения (60-90 единиц индекса Франка) и проявляются постреактивным, невротическим и патохарактерологическим типами.

8.2. У пострадавших с уродующими косметическими дефектами видимых частей тела психогенные патологические формирования являются депривационными, так как имеется нарушение социальных контактов: с одной стороны, из-за осознания своей физической непривлекательности, с другой - из-за неприятия пострадавшего обществом.

8.3. Психогенные депривационные формирования коррелируют с подростковым возрастом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения (более 90 единиц индекса Франка), косметическими дефектами видимых частей тела и проявляются невротическим, аутистическим и эксплозивным типами.

8.4. В рамках невротического типа депривационного формирования имеет место сверхценный комплекс физического дефекта («комплекс Квазимодо»), степень выраженности которого зависит не от ситуации получения травмы, а от внешнего вида дефекта и его локализации (видимые части тела).

8.5. Наличие послеожогового косметического дефекта обостряет аутистические тенденции, что определяет становление аутистического типа депривационного формирования; аутизм в сочетании с уродующим косметическим дефектом резко ограничивает возможности социальной адаптации.

8.6. У пострадавших с косметическими дефектами преморбидные особенности в виде ранней невропатии, сочетающейся с аффективно-неустойчивым поведением, и перенесенная ожоговая болезнь, обусловливают становление эксплозивного типа депривационного формирования. При этом дефект приобретает социальную значимость лишь в невыгодных для пострадавшего ситуациях.

9. Исходом ожоговых энцефалопатий являются психоорганический синдром и судорожные расстройства.

9.1. Психоорганический синдром коррелирует с дошкольным и младшим школьным возрастом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения (более 90 единиц индекса Франка), ожогом головы, интоксикацией (лейкоцитарный индекс интоксикации более 5 единиц). Интеллектуально-мнестические расстройства способствуют нарушению адаптации, а косметические дефекты при этом отступают на второй план.

9.2. Судорожные расстройства коррелируют с дошкольным и младшим школьным возрастом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения (более 90 единиц индекса Франка), ожогом головы, гипоксией (напряжение кислорода 50-70 мм рт. ст.) и являются не столько следствием ожоговой болезни, сколько еще одним проявлением резидуально-органической церебральной недостаточности, в частности, судорожной готовности, спровоцированной перенесенным заболеванием.

10. Дети и подростки, перенесшие ожоговую болезнь, относятся к «группе риска» по пограничным нервно-психическим расстройствам, профилактика которых предусматривает обязательное психиатрическое наблюдение пострадавших до окончания пубертатного периода и в дальнейшем - по необходимости.

11. Комплексная терапия психопатологических расстройств периода отдаленных последствий ожоговой болезни включает психотерапевтический и медикаментозный компоненты; проводится дифференцированно; обеспечивает индивидуальный подход к личности пострадавшего с учетом клинической динамики и внутренней картины болезни.

11.1. Психотерапевтическая коррекция, являясь составной частью комплексного лечения, предусматривает воздействие, как на самого пострадавшего, так и на его микросоциальное окружение, прежде всего, членов его семьи. Система психотерапии соотносится с восстановительным лечением, в том числе хирургическим, реабилитацией, вторичной и третичной профилактикой; условно подразделяется на диагностико-доминантный, лечебно-корригирующий и закрепляющий этапы; этапность определяется динамикой терапевтических задач; сроки каждого этапа индивидуализируются; допускается наслоение этапов друг на друга.

11.2. Основными мероприятиями по профилактике нервно-психических расстройств у детей и подростков, перенесших ожоговую болезнь, являются проведение реконструктивно-пластических операций в течение первого года после получения травмы, доведение реконструкции внешнего облика до нормального восприятия его самим пострадавшим и окружающими, активное выявление детей и подростков с косметическими дефектами, находящимися в условиях депривации.

12. Эффективность комплексной терапии оценивается по уровню адаптации в соответствии с выраженностью следующих факторов: «группа здоровья», обучаемость, трудоустройство, общая заболеваемость, инвалидность, делинквентность. В 31,9% случаев дети и подростки, перенесшие ожоговую болезнь и не имеющие косметических дефектов видимых частей тела, не испытывают проблем в социальной адаптации; 38,8% имеют необходимость в комплексной медико-психологической и социально-педагогической поддержке; 29,3% дезадаптированы. К дезадаптированным относятся пострадавшие с уродующими дефектами видимых частей тела.

13. Необходимость оказания помощи детям и подросткам, перенесшим ожоговую болезнь, требует создания новых организационных форм и учреждений. Предпочтительной формой работы является медико-психологическая служба ожогового центра и специализированные центры реабилитации; обязательно взаимодействие хирургов, педиатров, подростковых терапевтов, психиатров, а также косметологов, психологов и социальных работников.

Заключение

Актуальность проблемы термических поражений определяется сравнительно высокой частотой их в быту и на производстве. Возрастает также число стихийных бедствий, катастроф, военных действий, актов терроризма. Доля пораженных при этом детей и подростков составляет 25% в общей структуре санитарных потерь.

По проблемам ожоговой болезни имеется обширная литература, которая в основном отражает исследования хирургов и патологоанатомов. Несмотря на значимость проблемы термической травмы и ее последствий, в нашей стране в последние годы появилось всего несколько работ, посвященных психическим расстройствам при ожогах (Гельфанд В.Б., 1983; Николаев Г.В., 1990; Гурин Е.Н., 1996). Все они отражают, в основном, острый период ожоговой болезни у взрослых. Психолого-психиатрические аспекты ожоговой болезни у детей и подростков, ее последствия, к сожалению, не привлекают внимания специалистов.

Поставленные цели и задачи исследования позволили установить объем и принципы отбора для клинических наблюдений. В основу последнего легли такие критерии, как достоверно установленный в ожоговом центре диагноз ожоговая болезнь, возможность достаточно полного клинического, динамического и катамнестического наблюдения, возраст от 1 до 17 лет. Из исследования исключались лица с эндогенными и тяжелыми соматическими заболеваниями, эпилепсией и олигофренией. Все пострадавшие наблюдались от начала заболевания, поэтому можно считать, что оценка установленных клинических и динамических особенностей изученных расстройств достоверна и обоснованна. В течение рабочего периода было обследовано 326 человек, что составило 59,2% от всей совокупности детей и подростков, проходивших лечение в Челябинском областном ожоговом центре.

Исследование было посвящено периоду отдаленных последствий ожоговой болезни. Под этим понятием подразумевался отрезок времени спустя 3-5 лет после перенесенной термической травмы. Вследствие длительности проведенного наблюдения клинико-катамнестический метод был избран в качестве основного. При этом также применялся и клинико-психопатологический метод с разнообразными приемами психиатрического и психоневрологического обследований. Уже на начальных этапах исследования стало ясно, что в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни деление пострадавших в зависимости от обстоятельств получения травмы нецелесообразно. Через столь длительный отрезок времени этот фактор свою значимость утерял.

В периоде отдаленных последствий ожоговой болезни обследуемые были разделены на группу без косметических дефектов видимых частей тела (136 чел.) и группу с косметическими дефектами видимых частей тела (190 чел.)

Для патохаракгерологической оценки изучаемых расстройств и установления закономерностей их развития использовалась клинико-психопатологическая карта, состоящая из клинико-анамнестического и феноменологического разделов. Для объективизации статуса применялось экспериментально-психологическое и параклиническое исследование.

Оценка тяжести ожогового поражения проводилась по индексу Франка, согласно которому малая площадь глубокого поражения соответствует по степени тяжести ожогу большой площади. Этот показатель также помогал оценить тяжесть ожогового шока и ожога дыхательных путей.

В качестве адекватного математического метода, обеспечивающего уровень целостного рассмотрения факторов, был избран метод изучения коэффициентов корреляции. В исследовании также определялась зависимость развития синдрома от тех или иных факторов. Эта зависимость была представлена уравнениями регрессии. Важной характеристикой уравнения регрессии является квадрат множественного коэффициента корреляции, показывающий, насколько изменения объясняемого признака описываются соответствующими факторами. Его величина позволяет судить о возможности прогнозирования синдромов. Для коэффициентов полученных уравнений регрессии вычислялись 95% доверительные интервалы. Просчитывался коэффициент Стьюдента, а также критерий Колмогорова-Смирнова и ХИ-квадрат. Применялись непараметрические методы Манна-Уитни и Вилкоксона. Применение дисперсионного анализа дало возможность для обобщенной характеристики величин. Он также позволил измерить силу их влияния, определить достоверность разницы частных средних показателей. С помощью этого метода имелась возможность показать степень рассеивания, вариации (дисперсии) измеряемых признаков вокруг среднего типичного уровня, изучить действие факторов на конечный результат исследования, роль каждого из них и сравнить действие отдельных факторов между собой. Статистическая обработка проводилась компьютерным способом с использованием пакета SPSS, совместно с заведующим кафедрой математического анализа Южно-Уральского государственного университета профессором А.Д. Дрозиным.

Анализ возрастного состава показал, что пострадавшие в обеих группах существенно по возрасту не различались. Термическая травма, а значит и обследование, пришлись на разные возрастные периоды, что позволило оценить возрастные особенности выявленных психопатологических расстройств. Были также изучены пре-, пери- и постнатальные факторы. Изменения, выявленные параметрическими методами, были расценены как резидуально-органические. Обширная представленность выявленных особенностей, с учетом детско-подросткового возраста обследованных, расценивалась как фактор «уязвимости» в комплексе неблагоприятных воздействий, обусловливающий предрасположенность к развитию психопатологических расстройств. Дальнейший анализ полученных данных выявил зависимость между резидуально-органической церебральной недостаточностью и психопатологическими нарушениями. Это свидетельствовало о том, что возникновение исследуемого фактора «психопатологические расстройства» обусловливалось взаимодействием ряда причин, в том числе анализируемой в данной работе реакцией личности на психотравму ожога и резидуально-органической церебральной недостаточностью. Статистический анализ связи с определением коэффициента корреляции позволил говорить о существовании зависимости между резидуально-органической церебральной недостаточностью и психопатологическими расстройствами периода отдаленных последствий ожоговой болезни.

Наблюдение за пострадавшими показало, что дети, и особенно подростки, любого пола, сильно страдают от косметических дефектов, поэтому были исследованы факторы, способствующие формированию послеожоговых уродующих дефектов. Исследование показало, что в обеих группах имела место тяжелая термическая травма, превышающая 90 единиц индекса Франка. Более тяжелые ожоги преобладали у пострадавших с косметическими дефектами.

Составление прогноза, относительно психопатологических расстройств и адаптации пострадавших диктовало необходимость учета локализации ожога, а позднее - дефекта. При этом во внимание принималось поражение видимых частей тела. Исследование показало, что косметические дефекты видимых и шокогенных частей тела преобладали во второй группе. При этом на формирование психопатологической структуры периода отдаленных последствий ожоговой болезни значимое влияние оказывал вид косметического дефекта. Уродующие рубцы преобладали во второй группе. Это было особенно драматично для подростков.

Методами однофакгорного дисперсионного анализа производилось сравнение показателя «локализация поражения». В соответствии с данными описательной статистики, термическое поражение головы имели 164 человека, туловища 146 человек, верхних конечностей 112 человек, нижних конечностей 61 человек. Статистическая обработка этого показателя проводилась также посиндромно. Анализ результатов псжазал, что при депрессивном синдроме имело место поражение головы (34 человека) и верхних конечностей (39 человек) с максимальной тяжестью поражения 4 балла. Голова наиболее часто также поражалась при психоорганическом синдроме (49 человек) с максимальной тяжестью поражения 5 баллов и судорожных расстройствах (24 человек) с максимальной тяжестью поражения 3 балла. При психовегетативном синдроме чаще страдало туловище с максимальной тяжестью поражения 4 балла. Поражение нижних конечностей и промежности (шокогенная зона) имело место при астеническом синдроме (24 человека) с максимальной тяжестью поражения 5 баллов.

При ожоговой болезни специфические нарушения метаболизма связаны с интоксикацией, поэтому в качестве показателя интоксикации был изучен фактор «лейкоцитарный индекс интоксикации» (ЛИИ), который просчитывался по формуле Каль-Калифа на острых стадиях заболевания. Статистически было доказано, что ЛИИ был максимально высоким при психоорганическом синдроме (6,86) и психогенных депривационных формированиях (6,67).

Для оценки степени гипоксии определялось напряжение кислорода артериальной крови на стадии токсемии при наличии проявлений энцефалопатии. Посиндромное статистическое исследование этого показателя выявило, что при судорожных расстройствах он был наиболее низким (50,3 мм рт. ст.). Эти данные показывают, что гипоксия была более выраженной при исходе энцефалопатии в виде судорожных расстройств.

Таким образом, методами математического анализа определялось влияние отдельных факторов на становление психопатологических расстройств периода отдаленных последствий ожоговой болезни. Наиболее высокую степень значимости имели следующие показатели: «возраст», «индекс Франка», «резидуально-органическая церебральная недостаточность», «лейкоцитарный индекс интоксикации, «напряжение кислорода» (гипоксия), «длительность лечения в стационаре», «косметический дефект».

При изучении психопатологических расстройств периода отдаленных последствий ожоговой болезни использовался онтогенетический подход (Ковалев В.В.,1979) с учетом концепции детского возраста и возрастных кризовых периодов.

Исследование показало, что психопатологические расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни проявлялись невротической, психовегетативной и личностной симптоматикой, а также энцефалопатией. Природа выявленных расстройств была многофакторной, а сами нарушения являлись преимущественно стресс-провоцированными, но не исключительно психогенными.

Изучение невротических расстройств проходило на синдромальном уровне с учетом особенностей детского возраста. Выделение отдельных синдромов было затруднено тем, что их феноменология тесно переплеталась, поэтому был избран принцип доминирования симптоматики.

Анализ синдромологической структуры выявленных расстройств позволил выделить следующие синдромы: астенический (15,4% и соотв. 10%), депрессивный (11,8% и соотв. 20%), психовегетативный (14,7% и соотв. 13,7%).

С целью подтверждения невротических расстройств проводилось психологическое тестирование. Обследовано 120 человек. Исследование показало, что к концу эксперимента происходило истощение испытуемых, искажался ассоциативный процесс (снижалось качество речевых реакций, уменьшалось количество ответов высшего типа и абстрактных, удлинялся латентный период), отмечалась лабильность вегето-сосудистых реакций. Повышение уровня тревоги имело место в обеих группах, но особенно высоким он оказался у пострадавших с косметическими дефектами. Методика CAT показала отсутствие импунитивного типа реакций у детей с уродующими дефектами. У них также практически отсутствовали попытки нивелирования фрустрирующих моментов. Таким образом, с помощью психологических методов было подтверждено наличие невротических расстройств.

Наибольшую продолжительность имел астенический синдром, который коррелировал с тяжестью поражения 90 и более единиц индекса Франка, глубиной поражения IIIB-IY степени, поражением шокогенных зон (голова, шея, промежность), резидуально-оргайической церебральной недостаточностью и возрастом (дошкольный и младший школьный). Прогноз для возникновения астенического синдрома составил 71,6%.

Астенические проявления стали нарастать на токсических стадиях ожоговой болезни, сохраняясь в периоде ее отдаленных последствий. Факторами декомпенсации являлись психо- и соматогении. В группе без косметических дефектов было выделено два варианта астенического синдрома: астено-гиподинамический (5,7%) и астено-гипердинамический (9,7%). В группе с косметическими дефектами астенический синдром был расценен как астено-органический, так как нарастали истощаемость и интеллектуально-мнестические затруднения; эмоциональная лабильность сменилась аффективными реакциями; на ЭЭГ изменился тип кривой, появилась ирритация из глубинных структур. В обеих группах симптоматика сочеталась с вазо-вегетативными расстройствами.

В периоде отдаленных последствий ожоговой болезни появилась взаимосвязь вегетативных расстройств с психогениями. Такие нарушения имели место у обследованных обеих групп и были расценены как психовегетативный синдром, который коррелировал с тяжестью поражения 90 и более единиц индекса Франка, ожогами туловища, длительным лечением в стационаре, резидуально-огранической церебральной недостаточностью. В его симптоматике присутствовали сенестопатии, парестезии и алгии с локализацией в местах бывших термических поражений. Появлялись кризовые состояния типа «вегетативной бури», а также диэнцефальные расстройства (диэнцефально-коронарные, нарушения терморегуляции, изменения восприятия «схемы тела»). Усложнение астено-вегетативных проявлений и сосредоточенность больных на них способствовали формированию ипохондрической настроенности с уходом в болезнь. Прогноз для возникновения психовегетативного синдрома составил 74,8%.

Депрессивная симптоматика начинала манифестировать еще на острых стадиях ожоговой болезни, сохранившись в постреконвалесцентном периоде. В периоде отдаленных последствий ожоговой болезни по принципу доминирования симптоматики был выделен депрессивный синдром, в котором сквозной оставалась астения. Он коррелировал с тяжестью поражения более 90 единиц индекса Франка, ожогами видимых частей тела, длительным лечением в стационаре, предподростковым и подростковым возрастом. Доминирование симптоматики наблюдалось при наличии косметических дефектов. При отсутствии уродующих дефектов депрессивная симптоматика зачастую расценивалась врачами-интернистами как следствие соматического заболевания. В структуре депрессий выявлялись депрессивно-дистимические и тревожно-депрессивные проявления, а также расстройства восприятия типа дереализации. Эта симптоматика была более выраженной при наличии уродующих дефектов. В структуре психо-соматического компонента депрессий присутствовал стойкий сомато-вегетативный компонент. На фоне депрессивных состояний нарастала соматическая заболеваемость, усугубляя астенизацию, что было расценено как «сомато-психический синергизм» (Северный А.А.,1987). Склонность депрессий к маскированности и затяжному течению требовала их своевременной диагностики, дифференциации от соматических заболеваний. Прогноз для возникновения депрессивного синдрома составил 81,4%.

По мере оформления симптоматики, появились предпосылки для установления нозологических диагнозов. До этого их постановка была затруднительна, так как шла постоянная динамика симптомов и лишь ближе к окончанию позитивной фазы пубертата клиническая картина становилась более стабильной, что и позволило выставить нозологические диагнозы. Выявленная психопатологическая группа была представлена невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (F40-48). В связи с тем, что с момента психотравмы и острого периода ожоговой болезни прошло более трех лет, не рассматривались следующие расстройства: острая реакция на стресс (F-43.0), посттравматическое стрессовое расстройство (F-43.1), расстройство адаптации (F-43.2). Не рассматривалось также хроническое изменение личности после катастрофы (F-62.0), так как в соответствии с МКБ-10, это расстройство развивается вслед за стрессом катастрофы, действие стрессора должно быть длительным.

Тревожно-фобические расстройства типа агорафобии (F-40.0) имели место у пострадавших в железнодорожной катастрофе и тяжелых дорожно-транспортных происшествиях. Однако по мере удаления во времени от момента психотравмы избегающее поведение прекращалось, а фобии становились специфическими (F-40.2), проявляясь лишь страхами поездок в таком транспортном средстве, при аварии которого был получен ожог (5,6% и соотв. 7,9%). Из специфических (изолированных) фобий имели место также страх огня, горячих жидкостей, электричества. Фобии соответствовали поражающему агенту.

Астенические нарушения, носившие как экзогенно-соматический, так и психогенно-реактивный характер, оформились в неврастению (F-48.3) у пострадавших обеих групп (10,2% и соотв. 6,9%). Преобладание неврастении у пострадавших без косметических дефектов, видимо, было обусловлено отсутствием щадящего отношения к ним и предъявлением требований, как к здоровым.

Яркая трансформация произошла с психовегетативным синдромом. Стало возможным говорить о панических расстройствах (F-41.0), выявленных в обеих группах (20,5% и соотв. 20,9%), которые начинали формироваться с вегетативной симптоматики, повторяющей по типу «клише» предыдущие состояния в рамках психовегетативного синдрома. Расстройство было более характерно для пострадавших с уродующими дефектами, которые, являясь факторами хронического стресса, держали личность в состоянии напряжения. Диагноз ставился на основании атак вегетативной тревоги, повторяющихся не реже 1-2 раз в неделю, при отсутствии провоцирующих факторов.

Все разнообразие депрессивной симптоматики трансформировалось в соответствии с МКБ-10 в генерализованное тревожное расстройство (F-41.1) и в тревожное депрессивное расстройство (F-41.2).

Генерализованное тревожное расстройство выявлено у пострадавших обеих групп (5,1% и соотв. 6,9%). Доминирующим симптомом являлся тревожный аффект, носивший генерализованный характер; он обнаруживал связь с психогенными и астенизирующими моментами. Когнитивный компонент тревоги, заключающийся в состоянии внутренней напряженности и взвинченности, был особенно заметен у пострадавших с косметическими дефектами, когда на фоне усиливающейся трево'и они предпринимали попытки для коррекции своей внешности. У обследованных обеих групп выявлялись вегетативные расстройства.

Тревожное депрессивное расстройство было диагностировано у пострадавших обеих групп (5,1% и соотв. 9,3%). Тревога и депрессия при этом имели почти одинаковую степень выраженности, причем нарастание одного симптома усиливало другой. Тревожно-депрессивная симптоматика сочеталась с достаточно стабильными вегетативными проявлениями.

Становление синдрома деперсонализации-дереализации (F-48.1) происходило в рамках депрессивного синдрома у пострадавших с выраженными дефектами видимых частей тела (13,9%). Состояние характеризовалось ощущением своей обособленности, изменением восприятия собственной личности. Симптоматика усложнялась за счет присоединения депрессивно-дисфорического аффекта и сверхценных идей по поводу своих косметических дефектов, а также, якобы, недоброжелательного отношения окружающих. Вся симптоматика возникала и усиливалась в условиях депривации и самоизоляции.

Соматоформные расстройства были представлены соматоформной вегетативной дисфункцией (F-45.3) и хроническим соматоформным болевым расстройством (F-45.4).

Соматоформная вегетативная дисфункция выявлена в обеих группах (20,5% и соотв. 16,3%), однако это расстройство преобладало у пострадавших без косметических дефектов. Жалобы предъявлялись на наличие, якобы, физического расстройства системы или органа, регулируемого вегетативной нервной системой. При этом никаких морфологических изменений не выявлялось.

Хроническое болевое соматоформное расстройство также выявлено у пострадавших обеих групп (12,8% и соотв. 9,4%). Ведущей жалобой была угнетающая боль, которая не могла быть объяснена, например, рубцовообразованием. Врачами-интернистами эти боли расценивались как истерические, однако экспериментально-психологическое исследование не выявляло истероидного радикала. Боли при этом соответствовали локализации бывшего ожога.

Таким образом, в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни была обнаружена трансформация невротических синдромов в невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40-48).

Выявленные психопатологические расстройства были подтверждены экспериментально-психологическими методами. Обследовано 82 человека. Показатели, полученные при генерализованном тревожном расстройстве и тревожном депрессивном расстройстве, подтвердили высокий уровень тревоги. При панических атаках, по мере нарастания вегетативной симптоматики, уровень тревоги снижался, но нарастал уровень алекситимии. При соматоформных расстройствах уровень тревоги резко снижался, а уровень алекситимии становился столь высоким, что исчезала даже символизация, значимость психотравмы, в том числе перенесенной ожоговой болезни, отрицалась. Профиль MMPI говорил о неудовлетворенности своим существованием, слабости физических и психических ресурсов, сенситивности и неадекватности эмоциональных реакций с готовностью к формированию невротических расстройств. Особенно это было характерно для пострадавших с уродующими дефектами.

Исследование показало, «то ожоговая болезнь, являясь мощной психотравмой, способствовала характерологическим изменениям личности. В соответствии с классификацией В.В. Ковалева (1969), эти изменения были определены как психогенные патологические формирования личности, которые выявлялись у пострадавших обеих групп (33% и соотв. 35.8%).

Клиническая оценка выявленных патохарактерологических изменений у пострадавших без косметических дефектов сомнений не вызывала. Они были оценены как психогенные патологические формирования и коррелировали с подростковым возрастом, резидуально-органической церебрльной недостаточностью, тяжестью поражения 60-90 единиц индекса Франк i. Эти психогенные патологические формирования были разделены на типа: постреактивный (6,6%), невротический (12,5%), патохарактерологический (13,9%).

У пострадавших без косметических дефектов постреактивное патологическое формирование явилось следствием аффективно-шоковой реакции на момент ожога, психогений периода лечения и чувства вины перед погибшими или своей виновности в происшедшем. Прогноз для этого типа формирования составил 88,2%.

В постреактивном типе формирования было выделено два варианта: астенический (3,8%) и аффективно-возбудимый (2,8%). При астеническом варианте, наряду с доминированием астенических черт, присутствовали неуверенность и колебания настроения с дисфорически-субдепрессивными эпизодами. При аффективно-возбудимом варианте, наряду с астенической и сомато-вегетативной симптоматикой, доминировали раздражительность и эмоциональная взрывчатость, не соответствующая силе раздражителя.

Невротическое патологическое формирование у пострадавших без косметических дефектов в своей основе имело психотравму ожога и периода лечения заболевания, а также выраженную резидуально-органическую церебральную недостаточность. В психогенезе значимую роль также играли неадекватные реакции на висцеро-вегетативные проявления, появившиеся в остром периоде болезни и сохранившиеся в периоде ее отдаленных последствий. Прогноз для возникновения данного типа формирования составил 93,8%.

В зависимости от ведущего синдрома и преобладающих черт характера, в невротическом типе патологического формирования были выделены следующие варианты: астенический (6,6%), ипохондрический (3,7%), эксплозивный (2,2%).

При астеническом варианте доминировала неуверенность, чередующаяся с уфюмостью; декомпенсация совпадала с необходимостью жизненных изменений. При ипохондрическом варианте астенические симптомы, сочетаясь с вегето-висцеральными расстройствами, способствовали становлению ипохондрии, которая поддерживалась сенестопатическими ощущениями. При эксплозивном варианте имели место преморбидные неустойчивые черты, которые после перенесенной ожоговой болезни стали провоцироваться астенической симптоматикой.

В патохарактерологическом типе формирования у пострадавших без косметических дефектов имело место как закрепление личностных реакций в ответ на психотравму ожога и ожоговой болезни, так и стимулирование нежелательных черт характера посредством неправильного воспитания, в том числе после перенесенной ожоговой болезни. Сформировавшийся «патохарактерологический синдром» определил аффективно-возбудимый (8,8%) и истероидно-неустойчивый (5,1%) варианты патохарактерологического развития, когда произошло вследствие перенесенной ожоговой болезни заострение характерологических радикалов. Прогноз для возникновения патохарактерологического типа форми^ вания составил 93,8%.

У обследованных с косметическими дефектами видимых частей тела процесс психогенного патологической' формирования не укладывался в рамки классического. Особую значимость при этом приобретало нарушение социальных контактов, обусловленное, с одной стороны, осознанием своей физической непривлекательности, с другой - депривационными тенденциями со стороны общества, поэтому патохарактерологические расстройства у пострадавших с уродующими дефектами были расценены как психогенные патологические депривационные формирования. Они коррелировали с подростковым возрастом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения более 90 единиц индекса Франка, косметическими дефектами видимых частей тела. В соответствии с ведущим симптомокомплексом, соотносимым с жалобами и поведением пострадавшего, были выделены следующие типы депривационного формирования: невротический (22,6%), эксплозивный (10%), аутистический (3,2%).

В основе невротического типа депривационного формирования лежали психогении ожога и процесса лечения, а также психотравма уродующего дефекта, служившая основой для развития невроза еще в постреконвалесцентном периоде. Этот невроз, приняв затяжное течение, стал базой для невротического депривационного формирования в последующем. Прогноз для данного типа формирования составил 77,5%.

Исходя из ведущего синдрома, было выделено три варианта невротического депривационного формирования: астено-депрессивный (8,9%), обсессивно-фобический (6,3%), истерический (4,2%), ипохондрический (3,1%).

При астено-депрессивном варианте невротического типа депривационного формирования к «сквозным» астеническим проявлениям присоединялись депрессивные. На этом фоне имели место сомато-вегетативные расстройства. С началом обучения в школе, и особенно наступлением пубертата, симптоматика декомпенсировалась.

При обсессивно-фобическом варианте доминировали обсессивно-фобические расстройства. Оказалось, что уже в преморбиде у этих пострадавших выявлялась склонность к страхам неопределенного характера, которые стали очерченными во время ожоговой болезни. В постреконвалесцентном периоде началось формирование сверхценного отношения к косметическим дефектам видимых частей тела; появлялись мысли о фатальной измененности своей внешности, постепенно начинающие занимать все сознание пострадавшего; тревога сменялась агрессивностью по отношению к здоровым; по мере взросления появлялся страх насмешек; имело место патологическое фантазирование с фабулой собственной красоты и неоправданным оптимизмом. У пострадавших также выявлялся набор симптомов, характерных для дисморфофобического комплекса (симптом «зеркала», «фотографии», склонность к уединению, попытки комуфлирования дефекта, идеи отношения). В результате проведенного исследования был выделен еще один симптом, дополняющий дисморфофобическую симптоматику - симптом «улитки», при котором пострадавшие с целью маскировки дефектов видимых частей тела, носили камуфлирующую одежду (длинные рукава, расстегнутые манжеты, шарфы, поднятые воротники). При сигнале опасности в виде появления посторонних они втягивались в одежду, словно улитки. Отмечено, что менее выраженные дефекты переживались подростками более болезненно, а пострадавшие с более уродующими дефектами прекратили всякие попытки их коррекции, смирились. Таким образом, был выявлен сверхценный комплекс физического дефекта, куда вошел и дисморфофобический синдром. Выявленный симптомокомплекс был назван «комплексом Квазимодо», который органично вписался в обсессивно-фобический вариант невротического типа депривационного формирования.

При истерическом варианте невротического типа депривационного формирования перенесенная ожоговая болезнь способствовала заострению преморбидных характерологических черт Декомпенсация периода отдаленных последствий проявлялась неадекватно завышенными притязаниями пострадавших, что мешало их адаптации. Привыкание близких к новому облику больного снижало «желаемую оценку». При этом имели место и висцеро-вегетативные проявления, которые из-за своей «непонятности» становились сверхъестественными. При ипохондрическом варианте основой для ипохондрической симптоматики стали также астено-вегетативные расстройства с нарушением «схемы тела», парестезиями, сенестопатиями, алгиями, особенно в зоне локализации рубцов. Ипохондрическая фиксация с аффективными нарушениями в виде тревожности и пароксизмов страхов способствовала сужению круга интереса пострадавших; изоляция усугублялась физической непривлекательностью.

При выделении эксплозивного типа депривационного формирования учитывались преморбидные особенности в виде ранней невропатии, начавшей рано сочетаться с аффективно-неустойчивым поведением. Особенно «трудными» такие дети становились после ожоговой болезни, а также по мере приближения пубертата. Уродующий дефект приобретал социальную значимость в невыгодных для пострадавшего ситуациях. Попустительство по отношению к изуродованному подростку способствовало становлению делинквентности. Прогноз для возникновения эксплозивного типа депривационного формирования составил 88,1%.

При выделении артистического типа депривационнго формирования проводился дифференциальный диагноз с шизофренией. В преморбиде имели место артистические тенденции. Ожоговая болезнь и сформировавшийся уродующий дефект, сыграв роль психогенного и ситуационного факторов, обострили артистизм; неправильные воспитательные подходы усугубили проявления отгороженности. Сочетание аутизма с косметическими дефектами резко ограничивало возможности социальной адаптации. Прогноз для возникновения артистического типа депривационного формирования составил 98,6%.

Психоэмоциональное состояние при психогенных патологических формированиях определялось с помощью метода УНП. При этом уровень психопатизации имел тенденцию к нарастанию, особенно у пострадавших с дефектами видимых частей тела. С помощью опросника Айзенка выяснилось также, что эти же подростки склонны к интравертированности и нейротизму.

Таким образом, перенесенная ожоговая болезнь способствовала становлению психогенных патологических формирований личности. Наличие уродующих дефектов усугубляло этот процесс.

Энцефалопатии при ожоговой болезни свидетельствовали о серьезных нарушениях в организме, проявления которых сохранялись в периоде ее отдаленных последствий. Применение индекса Франка, способствующее более достоверной оценке тяжести термического поражения с учетом ожогового шока и ожога дыхательных путей, а также принятие во внимание поражающего агента и преморбидных особенностей, в том числе резидуально-органической церебральной недостаточности, позволили объяснить тяжесть ожоговых энцефалопатий у детей даже с малой площадью поражения. Среди ведущих патогенетических факторов, обусловливающих развитие ожоговых энцефалопатий, были выделены следующие: гипоксия и интоксикация. В соответствии с ведущим патогенетическим фактором ожоговые энцефалопатии были разделены на три типа: гипоксический, интоксикационный и смешанный. Такая трактовка энцефалопатий позволила проводить этиопатогенетическое лечение, способствующее профилактике неблагоприятных исходов.

Исходами ожоговой энцефалопатии явились психоорганический синдром (14,7% и соотв. 15,3%) и судорожные расстройства (10,3% и соотв. 5,3%).

Психоорганический синдром коррелировал с дошкольным и младшим школьным возрастом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения более 90 единиц индекса Франка, ожогами головы, интоксикацией (лейкоцитарный индекс интоксикации более 5 единиц). Прогноз для возникновения психоорганического синдрома составил 72,4%.

Психоорганический синдром был рассмотрен в возрастном аспекте. Среди его проявлений преобладала непсихотическая симптоматика, которая и способствовала дезадаптации пострадавших, независимо от наличия или отсутствия у них уродующих дефектов. Диагностика расстройства основывалась на выявлении интеллектуально-мнестических нарушений. В раннем и дошкольном возрасте это проявлялось задержками речевого развития, снижением активной памяти, недостатками вербального интеллекта. Выявлялась также неустойчивость вегетативных реакций, склонность к гиперкинетическим нарушениям. В школьном возрасте объем интеллектуально-мнестических затруднений нарастал, появлялись черты личностной недостаточности, мешающие адаптации; наличие уродующих дефектов уходило на второй план. У пострадавших школьного возраста стало возможным выделение следующих вариантов психоорганического синдрома: церебрастенического (5,8% и соотв. 6,3%), эксплозивного (4,2% и соотв. 4,5%), апатического (2,2% и соотв. 3,2%), эйфорического (1,6% и соотв. 2,2%).

Еще в острых стадиях ожоговой болезни у некоторых пострадавших наблюдались судорожные расстройства, которые сохранились в периоде отдаленных последствий заболевания. Они коррелировали с дошкольным и младшим школьным возрастом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения более 90 единиц индекса Франка, ожогами головы, гипоксией (напряжение кислорода менее 50 мм рт. ст.). Прогноз для возникновения судорожных расстройств составил 42%.

Обращает на себя внимание тот факт, что у этой группы пострадавших судороги имели место в преморбиде, как ответ на неблагоприятные воздействия; на ЭЭГ отмечено снижение порога судорожной готовности до получения травмы; судорожные расстройства возобновились в остром периоде ожоговой болезни и сохранились в периоде ее отдаленных последствий. Таким образом, судорожные расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни нецелесообразно относить лишь к последствиям таковой. Ожоговая болезнь, видимо, стала еще одним фактором «уязвимости», усугубившим преморбидную резидуально-органическую церебральную недостаточность, в том числе судорожную готовность.

В клинической картине преобладали парциальные припадки с кратковременным выключением сознания, протекающие в виде приступов с возбуждением нескольких групп мышц и иррадиацией на одну половину тела. При другом типе припадков судороги охватывали небольшие группы мышц, сознание изменялось частично. Висцеро-вегетативные пароксизмы возникали по типу неприятных болевых ощущений, сознание при этом сохранялось. Иногда в этот комплекс включались моторные расстройства с нарушением статики и непроизвольным мочеиспусканием. Становление тонико-клонических судорог происходило через фазу парциальных тонических припадков. Психический компонент этих нарушений проявлялся церебрастенической симптоматикой, могли иметь место истероидные проявления или состояния психомоторного возбуждения с оттенком дисфории. Акинетические парциальные припадки характеризовались мгновенным или постепенным выключением сознания. Отсутствие психо- и соматогений, своевременная адекватная терапия способствовали стабилизации и упрощению структуры приступов.

С целью определения объема внимания и темпа психических процессов применялись таблицы Шульте. Вязкость мышления и склонность к обстоятельности выявлялись в словесном эксперименте, при описании рисунков и пересказах текстов. Память исследовалась методом Ф.Е. Рыбакова. Обследовано 24 человека. Эксперимент выявил снижение всех видов памяти, вязкость мышления со склонностью к детализации и увеличению латентного периода, отвлекаемость и истощение внимания.

Таким образом, последствия ожоговой энцефалопатии мешали адаптации пострадавших спустя годы после перенесенной ожоговой болезни.

Вопросы психокоррекции, в том числе психотерапевтической тактики, периода отдаленных последствий ожоговой болезни, применительно к детям и подросткам, практически не разработаны. Предлагаемая система психотерапии направлена на создание новых стереотипов эффективного поведения, что обеспечивается индивидуальным подходом к личности больного с учетом клинической динамики и внутренней картины болезни. Лечение условно подразделялось на три этапа: диагностико-доминантный, лечебно-корригирующий и закрепляющий. Этапность определялась динамикой терапевтических задач. Сроки каждого этапа индивидуализировались, но допускалось «наслоение» этапов друг на друга. Первый этап являлся основой всего лечения. Применяемые методы психотерапии основывались на принципах эмпатической терапии и обеспечивали эмоциональный контакт на уровне «врач - больной». Клинико-психологическая диагностика использовалась для создания доминанты, направленной на смену неадекватной модели внутренней картины болезни. Выявлялись также эмоционально-значимые положительные факторы, что позволяло создать «конкурирующую систему», вытесняющую патогенный конфликт. В задачи второго этапа входило развенчание неадекватных поведенческих стереотипов и создание новой модели эффективного поведения в любых ситуациях. Применяемая тактика состояла в последовательном использовании эмпатических и дидактических методов «большой» и «малой» психотерапии. Действие на положительные эмоциональные регистры способствовало формированию адекватных типов реагирования. На третьем этапе в сознании больного закреплялись положительные эмоционально-значимые стимулы и формы адекватного реагирования.

Разработанная система психотерапии соотносима с восстановительным лечением, в том числе хирургическим, реабилитацией, вторичной и третичной профилактикой.

В периоде отдаленных последствий ожоговой болезни, по показаниям, проводилось медикаментозное лечение (патогенетическое и симптоматическое).

Эффективность комплексной терапии оценивалась по уровню адаптации в соответствии с выраженностью следующих факторов: «группа здоровья», обучение, трудоустройство, общая заболеваемость, инвалидность, делинквентность. В 31,9% случаев дети и подростки, перенесшие ожоговую болезнь, не испытывали проблем в социальной адаптации. К ним относились пострадавшие без косметических дефектов, получившие адекватное лечение. В 38,8% пострадавшие имели необходимость в комплексной медико-психологической и социально-педагогической поддержке. Это были в основном дети и подростки, имеющие косметические дефекты, не доходящие до степени уродства. Дезадаптировано 29,8% детей и подростков, имеющих уродующие дефекты видимых частей тела.