Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Особенности лечения пострадавших с повреждениями таза при сочетанной травме

чС4

На правах рукописи

БАГДАСАРЬЯНЦ Владимир Григорьевич

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

14.01.15- травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

1 4 ОПТ

004610471

Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский государственный научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Бесаев Гиви Максимович

Москалев Валерий Петрович Линник Станислав Антонович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится f^S^f 2010г. в '^^часов на

заседании диссертационного совета Д 208.075.01

при ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» (195427 Санкт-Петербург, ул. академика Байкова,8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена (195427 Санкт-Петербург, ул. академика Байкова,8)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессорКузнецов И. А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Интерес к изучению вопросов, касающихся последствий повреждений таза чрезвычайно высок как с практической, так и с научной точки зрения. Не случайно в последние годы увеличилось число фундаментальных работ и публикаций, касающихся решения проблемы лечения пострадавших с тяжелой травмой таза. (Илизаров Г.А., 1976; Черкес-Заде Д.И, Удашев У.У., 1986; Куге-пов С.М. с соавт., 1996; Грязнухин Э.Г. с соавт., 2006; Рак A.B., Линник С.А., 2006).

Общая тенденция роста числа пострадавших с тяжелой травмой заметно повысила и частоту повреждений таза, представляющих угрозу для жизни. Достаточно отметить, что, по данным литературы, летальность при этом достигает 38 - 70%, осложнений - 80%, а инвалидизация - 57,5 - 67,6%. (Шигарев В.М., 1998; Бесаев Г.М., 1999; Дыдыкин A.B.; 2000; Стэльмах К.К., 2005; Flory et al., 1995).

Усилия исследователей, как в нашей стране, так и за рубежом, направлены на поиски путей разрешения ключевых вопросов данной проблемы. Среди первостепенных задач, стоящих перед клиницистами, занимающихся лечением пострадавших с тяжелой травмой таза, следует выделить следующие:

1. Эффективная ранняя противошоковая терапия на месте происшествия, по пути следования в лечебное учреждение и в стационаре.

2. Ранняя диагностика повреждений костно-связочного аппарата, органов малого таза, в том числе и забрюшинных, внутрибрюпшнных и внутрита-зовых кровотечений.

3. Разработка способов восстановления поврежденных сегментов таза с целью профилактики ранних и последующих осложнений травматической болезни.

Анализ научной литературы последних лет показал, что нестабильные повреждения костей таза, как правило, являются компонентом сочетанных множественных повреждений, сопровождаются внутренней кровопртерей и травматическим шоком. (Бесаев Г.М., 1999; Соколов В.А., 2002; Mevers et al., 1999).

Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о том, что традиционные консервативные методы лечения тяжелых повреждений таза особенно в сочетании с другими повреждениями не только мало эффективны, но и нередко противопоказаны (Щегкин В.А., 1999; Клюквин И.Ю., 2001; War-gae et al., 1999).

Именно поэтому в последние годы все чаще используются оперативные методы раннего восстановления нестабильных повреждений таза. Однако, выбор способа и методики хирургической стабилизации тазового кольца при раз-

личных видах повреждений, техника репозиции, вопросы восстановительного лечения и многие другие до настоящего времени остаются дискуссионными (Соломин Л.Н., 2005; Стэльмах К.К., 2005; Chuang Т.Y., 2004).

Накопленный опыт лечения данной категории пострадавших дает основание полагать, что повышение эффективности лечения пострадавших с тяжелой травмой таза может быть достигнуто с разработкой и внедрением в клиническую практику малотравматичных методов репозиции и надежной фиксации повреждений, позволяющих проводить раннее функциональное лечение и профилактику осложнений травматической болезни.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения пострадавших с сочетанными повреждениями таза путем усовершенствования лечебно-тактического алгоритма на этапах оказания специализированной помощи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности повреждений таза и сопутствующих очагов травмы, определяющих тяжесть состояния и исходов лечения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой на основе ретроспективного анализа историй болезни.

2. Провести анатомо-биомеханические исследования с целью разработки эффективной малотравматичной методики остеосинтеза повреждений тазового кольца в остром периоде травматической болезни.

3. Усовершенствовать методики внешней фиксации таза в остром периоде травматической болезни и внедрить в клиническую практику современные технологии остеосинтеза сопутствующих переломов опорно-двигательной системы у пострадавших с сочетанной травмой таза.

4. Определить объем и очередность пособий у пострадавших с сочетанной травмой таза на этапах оказания помощи в условиях травмоцентров 1,2,3 уровней.

5. Провести сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с сочетанными повреждениями таза с учетом разработанного алгоритма и дать оценку методам прогнозирования и профилактики ранних и последующих осложнений травматической болезни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате анализа данных литературы, клинических наблюдений выявлены особенности характера переломов и разрывов связочного аппарата таза, а также течения травматической болезни. Разработана новая методика внешней фиксации повреждений тазового кольца у пострадавших с сочетанной травмой таза (патент на изобретение № 2381759 от 20.02.10).

Впервые использована методика прогнозирования тяжелых гнойных осложнений у пострадавших с сочетанными повреждениями таза посредством прокальцитонинового теста в динамике травматической болезни (патент на изобретение № 2353300 от 27.04.09).

Разработана новая методика остеосинтеза при сочетанных нестабильных повреждениях таза и груди, множественных переломах ребер и грудины с наличием «реберного клапана» (патент на изобретение № 2333730 от 20.09.08).

Разработан лечебно-тактический алгоритм при оказании помощи пострадавшим с сочетанной травмой таза в условиях новой организационной структуры травмоцентров 1,2,3 уровней, в остром и последующих периодах травматической болезни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработанный алгоритм оказания помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой позволит систематизировать организацию, объем и очередность травматических пособий на догоспитальном этапе и в травмоцентрах 1,2,3 уровней.

Предлагаемые методы обследования и фиксации сочетанных повреждений могут быть использованы в обычных стационарах травматологического профиля, так как не требуют специального оборудования, что способствует преемственности последующего лечения в специализированном стационаре и улучшению качества оказания помощи пострадавшим с тяжелой травмой таза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Тяжесть состояния пострадавших с сочетанной травмой таза обусловлена топографо-анатомическими особенностями, характером и локализацией переломов и разрывов связочного аппарата различных его отделов, а также сопутствующими повреждениями других жизненно важных органов и систем.

2. Объем и очередность травматологического пособия пострадавшим с сочетанной травмой таза в остром периоде травмы в травмоцентрах разного уровня должны определяться на основе объективных критериев тяжести состояния пациентов и характера повреждений.

3. Ранняя фиксация повреждений таза должна входить в комплекс неотложных противошоковых мероприятий в остром периоде травматической болезни.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на расширенном заседании клиники сочетанной травмы и заседании проблемной комиссии №2 СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Материалы диссертации доложены на 14 Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье». Основные результаты проведенного исследования внедрены в работу клинических подразделений СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, отделения травматологии Городской Мариинской больницы, используются в учебном процессе кафедры хирургии повреждений СПб МАПО Росздрава.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 182 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 37 рисунками. Список литературы содержит 199 источников, из них 104 отечественных и 95 зарубежных. По результатам работы опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральных журналах, 3 патента на изобретение и методические рекомендации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность избранной темы, определены цель и задачи исследования, сформулированы положения о научной новизне и практической значимости работы, изложены основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе (обзоре литературы) на основе изучения данных отечественной и зарубежной литературы по проблеме освещено развитие и современное представление о принципах оказании помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой таза.

Проведенный анализ показал, что наличие повреждений таза у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза значительно отягощает состояние пациентов в остром периоде травматической болезни. При этом традиционные

методы восстановления поврежденных отделов опорно-двигательной системы, в том числе и таза, далеко не всегда допустимы, а исходы лечения малоутешительны.

В этой связи, лечебно-тактические вопросы оказания помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой таза на догоспитальном и госпитальном этапах нуждаются в совершенствовании, что и послужило основанием для выполнения данного исследования.

Вторая глава посвящена общей характеристике клинического материала и описанию использованных методов исследования.

Исследование проведено в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе. Основу работы составили данные, полученные в результате анализа исходов лечения 424 пострадавших с сочетанной травмой таза различной локализации.

В контрольную группу вошли данные о 253 пострадавших, суммарная тяжесть повреждений которых, соответствовала тяжести основной группы.

При лечении пострадавших, которые вошли в основную группу (171 человек), применялась активная хирургическая тактика -т оперативное лечение поврежденных отделов таза в остром и раннем периодах травматической болезни, включая оригинальные методики восстановления нарушения целостности тазового кольца.

Во второй группе применялись традиционные консервативные методы лечения повреждений таза у пострадавших с сочетанной травмой.

Травма получена чаще всего в результате дорожно-транспортных происшествий (56,8%) и падений с большой высоты (34,0%). У всех больных травма таза сочеталась с повреждением двух и более областей тела. При этом шок 1 степени диагностировали у 144 (33,9%) пострадавших, шок II степени у 93 (22,0%) и шок III степени у 187 (44,1%).

В процессе исследования, наряду с общепринятыми клинико-лабораторными, инструментальными и рентгенологическими методами обследования были, использованы внедряемые в последние годы новые методики компьютерной диагностики, экспресс оценки состояния пострадавших, а также оригинальные биомеханические исследования.

В частности, включение в протокол обследования пострадавших с тяжелой сочетанной травмой спиральной томографии в остром периоде травмы значительно повысило эффективность лучевой диагностики повреждений различных локализаций таза, которые не всегда были доступны при анализе обычных рентгенограмм.

Использование простой доступной методики определения объема циркулирующей крови, предложенной сотрудниками Ганноверской медицинской

школы, позволяет судить о количестве кровопотери при тяжелой механической травме в остром периоде и может быть использована в любом лечебном учреждении без дополнительного оборудования.

Впервые для диагностики тяжелых гнойных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой была использована методика определения концентрации в сыворотке крови прокальцитонина, который является идеальным биомаркером генерализации инфекции (патент на изобретение № 2353300 от 27.04.09.).

Решение задачи по статистической обработке полученных данных проводили на персональном компьютере методом биостатистики с использованием пакета программы STATISTIC А версия 5.5.

Статистический анализ показал, что контрольная и основная группы по полу, возрасту, срокам поступления, тяжести состояния, а также по характеру повреждений не отличались, что позволило корректно сравнивать результаты исследования.

Особенности биомеханики восстановления нестабильных повреждений тазового кольца в эксперименте представлены в третьей главе

С целью повышения эффективности малотравматичных методов восстановления повреждений газового кольца были проведены анатомо-биомеханические исследования, которые включали несколько этапов.

Учитывая то обстоятельство, что пострадавшие с повреждением таза и нарушением целостности тазового кольца в переднем и заднем отделах представляют наиболее тяжелый контингент пациентов, а восстановление именно дорсальных отделов таза в техническом плане наиболее сложно из-за топогра-фо-анатомических особенностей, первый этап исследования мы провели на «сухом» костно-связочном препарате таза.

Препарат скелета таза изготовлен на кафедре медико-биологических дисциплин Военного института физической культуры. В процессе исследования уточнены наиболее массивные отделы тазовых костей в приложении к возможности создания эффективной биомеханической связи «кость-фиксатор».

На модели разрыва связочного аппарата лонного и крестцово-подвздошного сочленений совместно с сотрудниками кафедры биомеханики Санкт-Петербургского государственного университета физической культуры им. П.Ф. Лесгафта (зав. кафедрой доктор педагогических наук А.В. Самсонова) проведены исследования нового способа чрескостного остеосинтеза тазового кольца. Для оценки компрессионных сил, возникающих в лонном и крестцово-подвздошном сочленении при внеочаговом остеосинтезе, была использована тензодинамометрия - методика измерения сил посредством специальных датчиков - тензорезисторов. Датчики, установленные на крестцово-подвздошном и лонном сочленениях, были разработаны на кафедре биомеханики СПб ГУФК

им. П. Ф. Лесгафта. Датчик состоит из металлических пластин, которые ясёстко фиксировались в область лонного и крестцово-подвздошного сочленений. На металлические пластины крепились тензорезисторы. При изменении силы компрессии в области лонного и крестцово-подвздошного сочленений происходило изменение расстояния между пластинами, что приводило к изменению сопротивления тензорезисторов. Это изменение сопротивления преобразовалось усилителем в изменения напряжения и затем подавалось на регистратор (Рис 1).

Рис.1. Тензодинамометрия чрескостного остеосинтеза таза в эксперименте

Репозиция и фиксация тазового кольца осуществлялась тремя способами (рис.2):

1. При стандартном расположении стержней-шурупов

2. При новом предложенном способе фиксации

3. При комбинированном варианте внешней фиксации

расположении стержней-шурупов; 2) При новом способе фиксации; 3) при комбинированном варианте внешней фиксации.

В процессе исследования отмечено, что в области крестцово-подвздошного и лонного сочленений наблюдается нелинейная зависимость между компрессионной силой аппарата внешней фиксации и в области суставных поверхностей. Поэтому при анализе результатов возникающий эффект в ре-

зультате компрессии в аппарате оценивались в двух участках - лонном и крест-цово-подвздошном сочленениях.

При стандартном методе фиксации в лонном сочленении увеличение нагрузки в аппарате приводит к возрастанию компрессионной силы. В то же время на этом же участке при новом способе остеосинтеза с увеличением нагрузки в аппарате компрессионная сила возрастает с меньшей интенсивностью. При комбинированном способе фиксации наблюдается отчетливая тенденция к возрастанию жесткости фиксации в лонном сочленении.

В области крестцово-подвздошного сочленения при стандартном способе остеосинтеза первоначальное увеличение нагрузки в аппарате внешней фиксации приводят к незначительному возрастанию компрессионной силы, а последующая нагрузка даже снижает показатели жесткости в этом суставе. При новом способе остеосинтеза наблюдается постоянное возрастание компрессионной силы в крестцово-подвздошном сочленении. Подобная картина наблюдается и при комбинированном способе остеосинтеза.

Последующие исследования изучения топографо-анатомических взаимоотношений фиксаторов со смежными важными органами малого таза и сосудисто-нервными образованиями продолжены в патологоанатомической лаборатории СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе на трупах людей, умерших от причин, не связанных с патологией опорно-двигательной системы.

Завершились экспериментальные исследования апробацией предложенного способа остеосинтеза дорсальных отделов таза на трупах людей, умерших в результате тяжелой сочетанной травмы с нарушением стабильности тазового кольца в переднем и заднем отделах.

Проведенные экспериментальные исследования послужили основанием для внедрения в клинику разработанной методики внешней фиксации в остром периоде травматической болезни (патент на изобретение№2381759 от 20.02.10).

Четвертая глава посвящена лечебно-тактическому алгоритму оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой таза.

Специфика оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза соответствует общим принципам лечения последствий механической травмы. Основу тактики лечения пострадавших с травмой, в том числе и таза, составляет преемственность на этапах оказания помощи и включает догоспитальный, госпитальный и реабилитационный периоды, от эффективности которых зависит окончательный результат лечения.

При лечении пострадавших с тяжелой механической травмой в остром периоде травматической болезни объективная оценка общего состояния пациента, определение очередности, объема и характера лечебного пособия конкретного больного представляют основу данной проблемы. Известные шкалы

определения тяжести травмы разработанные в нашей стране и за рубежом, имеют как преимущества, так и недостатки. Чаще всего они содержат много компонентов, требующих сложных исследований, что не всегда возможно осуществить за короткое время, отведенное для оказания помощи в остром периоде травмы. В Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в течение многих лет используется метод прогностического определения тяжести травмы и сопровождающего ее травматического шока, разработанный сотрудниками института Ю.Н. Цибиным и И.В. Гальцевой. Метод объективной оценки тяжести состояния пострадавших в остром периоде травмы позволил разработать хирургическую тактику, регламентирующую характер и объем травматологического пособия.

Для оптимизации порядка оказания помощи пострадавшим с тяжелой механической травмой их последствиями в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе была разработана трехступенчатая система оказания помощи данной категории пострадавших в условиях травмоцентров 1,2, 3 уровней.

По показателям прогноза были выделены 3 группы пострадавших: с благоприятным, сомнительным и неблагоприятным прогнозом для оперативного лечения, где метода травматологического пособия регламентированы в зависимости от прогноза (таблица 1).

Особенностью хирургической тактики при оказании помощи пострадавшим с повреждениями таза в остром периоде травмы является высокая хирургическая активность с применением малотравматичных методов травматологического пособия.

Ранняя фиксация нестабильных повреждений тазового кольца входит в комплекс противошоковых мероприятий, так как способствует остановке внут-ритазовых и забрюшинных кровотечений, а также снижает поток болевой им-пульсации из богатой сети нервных сплетений области таза.

Клинические наблюдения и данные наших исследований позволили определить основные требования, которым должны соответствовать травматологические пособия пострадавшим с тяжелой травмой таза на ранних этапах лечения.

Среди них важнейшими являются: минимальная травматичность, исключающая дополнительную операционную кровопотерю с обеспечением достаточной жесткости фиксации переломов; допустимость модульной трансформации аппарата и динамической стабилизации поврежденных отделов таза без нарушения достигнутой ранее репозиции отломков, а также доступность методики и технического обеспечения оперативного пособия широкому кругу специалистов.

Объем травматологического пособия пострадавшим с сочетанной травмой таза в остром периоде травмы

Про- ГГрогноз для Объем помощи в травмоцентрах разного уровня

гноз оперативного лечения

для Травмоцентр III Травмоцентр II Травмоцентр I уровня

жизни уровня уровня

л X 1. Лечебно- I. ЧКОС переднего 1. ЧКОС переднего отдела

транспортный отдела таза таза

к тазовый пояс 2. Скелетное вытя- 2. ЧКОС переднего и зад-

с. с с 2. Скелетное жение него отделов таза

X и а вытяжение 3. ЧКОС с разгрузкой та-

с; Ш зобедренного сустава

Р 1. Лечебно- I. Лечебно- 1. Лечебно-гранспортный

Й -а транспортный транспортный та- тазовый пояс

О X л тазовый пояс зовый пояс 2. ЧК'ОС переднего отдела

О 2. Скелетное 1. ЧКОС переднего таза

ж вытяжение отдела таза 3. Двухллоскостное ске-

о и 3. Скелетное вытяжение летное вытяжение

¡.Транспортная 1. Транспортная 1. Лечебно-транспортный

<г — иммобилиза- иммобилизация тазовый пояс

-г Нг с 11 ция 2. Лечебно- 2. Скелетное вытяжение

О н 'Й X 2. Лечебно- транспортный та- 3. ЧКОС переднего отдела

о А транспортный тазовый пояс зовый пояс таза

Перечисленные требования положены в основу разработанных нами методов оперативного лечения повреждений таза у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в остром и последующих периодах травматической болезни (рис.3).

Острый период травматической болезни

Ранний период травматической болезни

>

Рис.3. Тактика лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза при сочетанной травме.

Метод многофакторной оценки тяжести травмы и хирургическая тактика лечения пострадавших с политравмой, разработанные в институте, позволили определять: какую долю травма определенного характера и локализации привносит в общую тяжесть состояния пациента с политравмой, каков прогноз для жизни и какое лечебное пособие показано каждому конкретному больному.

В основу тактики лечения пострадавших с травмой таза положены общие критерии данной методики. Вместе с тем, с учетом результатов наших исследований и новых разработок, хирургическая тактика лечения тяжелых повреждений таза в остром периоде имеет существенные отличия.

Ранний остеосинтез таза, обладая гемостатическим и противоболевым эффектом при минимальной травматичности применяемых методик, может рассматриваться как компонент противошоковой терапии.

Показанием для операций по разработанным нами методикам являются следующие повреждения таза:

1 .Повреждение переднего полукольца таза с нарушением непрерывности (рис 4)

2.Повреждение переднего отдела таза с разрывом крестцово-подвздошного сочленения или перелом заднего отдела с нарушением непрерывности тазового кольца.

3.Повреждение костей таза с вертикальным смещением.

4. Сочетание названных повреждений и перелома вертлужной впадины (в том числе с протрузией головки бедра в малый таз).

5.Открытые повреждения таза с наличием ран в области крестца и промежности или обширной отслойки кожи пояснично-крестцовой области.

Рис.4. Пострадавшая Б., 29 лет (и/б № 49767): а) спиральная компьютерная томография таза при поступлении; б) рентгенограмма таза в процессе закрытого дозированного восстановления повреждения переднего отдела тазового кольца аппаратом внешней фиксации; в) общий вид пациентки после модульной трансформации аппаратом внешней фиксации; д) функциональный результат через 9 месяцев.

В раннем периоде травматической болезни после стабилизации гемодинамики и улучшения общего состояния пострадавших с сочетанной травмой на первый план выходят вопросы, связанные с окончательным восстановлением поврежденных сегментов, как таза, так и других отделов опорно-двигательного аппарата (Рис.5).

Рис.5. Пострадавший Е., 48 лет (и/б № 32402) с разрывом правого крестцово подвздошного сочленения, лонного симфиза, переломом вертлужной впадины, вертикальным смещением и горизонтальной ротацией тазового кольца: а) рентгенограмма таза при поступлении; б) окончательное восстановление поврежденных сегментов таза реконструктивной пластиной с угловой стабильностью «БУКТНЕБ» и канюлированными винтами.

В случае невозможности закрытого восстановления повреждений тазового кольца ставятся показания для открытого вмешательства поврежденных отделов таза (Рис.6).

Рис.6. Пострадавшая О., 24 лет (и/б №31452) с фрагментарным переломом ветви лонной кости, оскольчатыми переломами седалищной и крыла подвздошной костей: а) СКТ таза при поступлении; б) СКТ таза после остеосинтеза реконструктивными пластинами с угловой стабильностью «КОМГСЗЕЕ».

В пятой главе представлены результаты лечения 424 пострадавших с тяжелой травмой таза в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с 2000-2007гг.

У подавляющего большинства пострадавших травма носила сочетанный характер и сопровождалась травматическим шоком различной степени тяжести.

Клинические наблюдения за пострадавшими с тяжелой сочетанной травмой свидетельствуют о том, что повреждения таза с нестабильностью различ-

ных его отделов создают сложные лечебно-тактические задачи. Сложилось обоснованное мнение у исследователей, занимающихся данной проблемой, о том, что конечный результат лечения у этого контингента больных находится в прямо пропорциональной зависимости от активности хирургической тактики в остром периоде травматической болезни.

Принимая за основу активную хирургическую тактику, для полноты анализа клинического материала были определены две группы пациентов. В первую вошли пострадавшие с сочетанной травмой таза, у которых в остром периоде травматической болезни проводилась оперативная фиксация повреждений таза. Во вторую - пациенты, которым в остром периоде травмы применялись традиционные консервативные методы лечения. Учитывая то обстоятельство, что пациенты в обеих группах по различным критериям оценки оказались равными по тяжести, был проведен сравнительный анализ результатов лечения между ними. При этом группа пострадавших с оперативным лечением в остром периоде травмы считалась основной, а вторая - контрольной.

При тяжелых переломах таза особенно с повреждением заднего комплекса тазового кольца кровотечения с образованием забрюшинных гематом, как правило, неизбежны.

У наблюдаемых нами пациентов этот тезис полностью подтвердился. В результате ультразвуковой диагностики забрюшинные гематомы были верифицированы у 50,9% пострадавших. При этом у каждого из них имело место повреждение крестцово-подвздошного сочленения, перелом задних отделов подвздошной кости или перелом крестца.

Именно поэтому одной из основных причин тяжести состояния пострадавших с травмой таза является продолжающееся трудноконгролируемое кровотечение, которое нередко приводит к гибели пострадавших.

Наш клинический опыт свидетельствует о том, что попытка ранней репозиции грубых смещений таза и стабилизация малотравматичными аппаратами внешней фиксации способствует у значительного числа пострадавших остановке кровотечений из венозных сплетений в области повреждений костей и мягких тканей. Этот тезис был подтвержден в результате наших исследований. При этом помимо традиционных методов определения объема циркулирующей крови мы воспользовались простой и доступной методикой предложенной Ганноверской медицинской школой.

С этой целью исследования были проведены в двух группах с выраженной кровопотерей (при наличии показателей гемоглобина ниже 100 ед.). Одну группу составили пациенты, которым производилась фиксация таза в остром периоде травмы, вторую - без фиксации таза. Показатели крови определялись при поступлении, на вторые и 7 сутки (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительные данные показателей кровопотери у пострадавших с тяжелой

травмой таза

Механизм травмы: Основная группа (М±щ) Контрольная группа (М±т) Достоверность отличий м-ду группами (Р)

Величина кровопотери при поступлении, мл 2987,5±250,9 (п=72) 3233,3±186,2 (п=129) р<0,05

Величина кровопотери на 2-е сутки из выживших, мл 750,3± 189,6 (п=42) 1272,5±205,2 (п=57) р<0,05

Величина кровопотери на 7-е сутки из выживших, мл 250,7±42,3 (п=36) 475,8±72,7 (п=38) р<0,05

Средние показатели кровопотери при поступлении больных в обеих группах оказались практически равными.

В основной группе в течение одних суток показатели красной крови увеличились в 4 раза, а во второй лишь вдвое, причем в обеих группах объем гемо-трансфузии был равным.

К исходу первых суток в первой группе погибли 41,7% пострадавших, а во второй 55,8%. В течение 7 суток в первой группе погибли еще 8,3%, а во второй 14,7 пострадавших. Надо отметить, что обследованные пациенты, приведенные в таблице 2, составили самый тяжелый контингент пострадавших с сочетанной травмой таза. С этим связаны данные о высоком проценте летальности в обеих группах. Вместе с тем, как показатели объема циркулирующей крови, так и летальности в группе, где производилась фиксация таза в остром периоде травмы, свидетельствуют о положительном эффекте травматологического пособия.

Пострадавшие с тяжелой механической травмой с нестабильностью тазового кольца, как правило, значительно отягощают состояние пострадавшего в остром периоде травматической болезни. При этом в комплексе реанимационно-хирургических мероприятий составным компонентом следует считать раннюю фиксацию поврежденных отделов таза малотравматичными средствами. Фиксация повреждений таза произведена в первые часы с момента поступления у 77 (45,0%) пострадавших, до 4 часов - 61 (33,7%), до 6 часов - 15 (7,6%), 48 часов - 4 (2,3%) и после 2-х суток - 16 (9,4%).

Анализ клинических данных показал, что пострадавшие с сочетанной травмой таза доставлялись в институт чаще всего в крайне тяжелом состоянии. Несмотря на проводимую интенсивную терапию с использованием современных лечебно-диагностических методов и участием специалистов разного про-

филя, нередко проводимое лечение не достигает эффекта, особенно в остром периоде травмы.

Летальность у пострадавших с сочетанной травмой таза в основной группе составила 30,4%, а в контрольной - 45,9%. При положительном прогнозе в основной группе летальность равнялась 11,6%. Несмотря на интенсивную терапию в остром периоде травмы, включая и фиксацию повреждений таза, летальность в группе с отрицательным прогнозом оставалась высокой 54,6%. Причем, основная доля летальных исходов приходилась на первые 2-4 часа с момента поступления. В абсолютных цифрах из 96 пострадавших с положительным прогнозом выжили 85 человека, а из 75- с отрицательным прогнозом для жизни -лишь 34 пациента. Казалось бы, результаты лечения малоутешительны более чем у половины пациентов. Однако, если учесть, что анализируемый контингент пострадавших, согласно показателям прогноза, обречен на 100% легальность, то 45%, выживших среди них, безусловно свидетельствует о положительной тенденции эффективности применяемой тактики.

Высокая летальность среди пострадавших с травмой таза находится в прямой зависимости как от тяжести повреждений различных отделов тазового кольца, так и других сопутствующих сочетанных повреждений.

Среди наблюдаемых нами пациентов показатели летальности достигали 40% (39,6%). Несмотря на то, что тяжесть состояния пострадавших в обеих группах была практически равна, летальность в контрольной группе оказалась выше по сравнению с пациентами основной группы - 45,9 и 30,4% соответственно.

При лечении пострадавших с сочетанной травмой таза нередко наблюдаются общие и специфические осложнения, которые имеют свои особенности для каждого периода травматической болезни. В таблице 3 представлены данные о частоте всех осложнении травматической болезни у пострадавших с сочетанной травмой таза в обеих анализируемых группах. Как следует из данной-таблицы, независимо от тактики в процессе лечения возникают осложнения более чем у половины пациентов. Причем, как в контрольной, так и в основной группе, чаще всего они встречаются в остром и раннем периодах травматической болезни.

Частота всех осложнений в основной и контрольной группах

Осложнения Основная группа (п=171-100%) Контрольная группа (п=253-100%) ВСЕГО: (11=424-100%) Достоверность отличий между группами

В остром периоде 50 (29,2%) 113 (44,7%) 163 (38,4%) р<0,05

В раннем периоде 40 (23,4%) 71 (28,1%) 111 (26,2%) р>0,05

В позднем периоде 7 (4,1%) 9 (3,6%) 16(3,8%) р>0,05

ИТОГО 97 (56,7%) 193 (76,3%) 290 (68,4%) р>0,05

По данным наших исследований, осложнения у пациентов контрольной группы встречаются почти на 20% чаще, чем в основной - 76,3% и 56,7% соответственно. У пациентов основной группы в 41,5% случаев не наблюдались осложнения, в то время как в контрольной - лишь у 31,6% пострадавших. Кроме того, по одному или два осложнения у одного пациента в контрольной группе развивались более чем в два раза чаще, чем в основной.

Для острого периода травматической болезни характерны осложнения, связанные с характером и тяжестью повреждений жизненно важных органов, -головного мозга, груди и живота, объемом кровопотери, а также гипостатиче-ские осложнения, среди которых наиболее часто встречаются пневмонии и воспалительные явления мочевыделительной системы (таблица 4). Сравнительные данные в анализируемых группах свидетельствуют о том, что в основной группе в остром периоде приведенные осложнения встречаются реже у 20% пациентов по сравнению с контрольной - соответственно 40,9 и 60,9%. Очевидно, ранняя фиксация повреждений нестабильных переломов таза сыграла положительную роль, так как при этом значительно улучшаются мобильность пострадавшего и условия ухода за ними, а также качества проведения лечебно-диагностических манипуляций и профилактики осложнений травматической болезни.

Сравнительные данные осложнений острого периода травматической болезни в зависимости от метода лечения

Осложнения Основная группа (п=171-100%) Контрольная группа (п=253-100%) ВСЕГО (п=424-100%) Достоверность отличий между группами

Пневмония 13(7,6%) 28(11,1%) 41 (9,7%) р>0,05

Гнойный трахеобронхит 3(1,8%) 7 (2,8%) 10 (2,4%) р>0,05

Тромбоэмболия - 2 (0,8%) 2 (0,5%) р>0,05

Жировая эмболия - 3 (1,2%) 3 (0,7%) р>0,05

Сепсис 1 (0,6%) 1 (0,4%) 2 (0,5%) р>0,05

Острая кровопотеря 24(14,0%) 51 (20,2%) 75(17,7%) р>0,05

Острый цистит 2(1,2%) 1 (0,4%) 3 (0,7%) р>0,05

Отек гол.мозга 5 (2,9%) 16(6,3%) 21 (5,0%) р>0,05

Отек легких 3 (1,8%) 4 (1,6%) 7 (1,7%) р>0,05

Посгтравм. анемия 1 (0,6%) 6 (2,4%) 7(1,7%) р>0,05

О. серд.-легочная недостаточность 3(1,8%) 5 (2,0%) 8(1,9%) р>0,05

Тромбофлебит 3 (1,8%) 8 (3,2%) 11 (2,6%) р>0,05

Нагноение раны 5 (2,9%) 11(4,4%) 16 (3,8%) р>0,05

Пролежни 2(1,2%) 6 (2,4%) 8(1,9%) р>0,05

Прочие 5 (2,9%) 5 (2,0%) 10 (2,4%) р>0,05

ИТОГО 70 (40,9%) 154 (60,9%) 224(52,8%) р<0,05

Исходы лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза находятся в прямой зависимости от эффективности проведенной терапии, надежности приведенных методик восстановления, как таза, так и других сочетанных повреждений в остром периоде травматической болезни.

Характер и частоту осложнений позднего периода травматической болезни характеризуют данные таблицы 5. Как видно из данных, приведенных в таблице, в позднем периоде травматической болезни число осложнений также заметно ниже у пациентов с активной тактикой лечения в остром периоде травмы. У пациентов контрольной группы они развивались чаще более чем на 20%.

Характер и частота осложнений в позднем периоде травматической болезни

Осложнения Основная Контрольная ВСЕГО Дост. отл.

группа (п=171-100%) группа (п=253-100%) (п=424-100%) между группами (р)

Остеомиелит таза 2(1,2%) 7 (2,8%) 9(2,1%) р>0,05

Неправильное сращение 15(8,8%) 34(13,4%) 49(11,6%) р>0,05

Несрашение переломов 3(1,8%) 10(4,0%) 13 (3,1%) р>0,05

Контрактура 21 (12,3%) 44(17,4%) 67(15,8%) р>0,05

Нарушение функций тазо- 2(1,2%) 8 (3,2%) 10 (2,4%) р>0,05

вых органов

Неврит 5 (2,9%) 17(6,7%) 22 (5,2%) р>0,05

Прочие 7(4,1%) 19(7,5%) 25 (5,9%) р>0,05

ИТОГО 55 (32,2%) 139 (54,9%) 195(46,0%) р<0,05

Средняя длительность стационарного лечения у пациентов основной группы была равна 36,8±2,9 койко-дням, а в контрольной - 44,7±2,0.

Безусловно, чем тяжелее характер повреждения таза, тем выше показатели сроков пребывания в стационаре. Так, если при травме таза без нарушения целостности тазового кольца в основной группе длительность пребывания в стационаре составила 20,0 в контрольной - 22,1±3,6, то при травмах таза с тяжелым повреждением тазового кольца - 46,4±4,1 и 51,5±4,5 соответственно.

Оценка отдаленных результатов лечения оценивалась через 10 и 36 месяцев, с использованием шкалы, предложенной S.A. Majeed (1989). Отдаленные результаты лечения оценивались через 10 и 36 месяцев. Через 10 месяцев отличный и хороший результат лечения в основной группе наблюдался у 25 (36,2%) и 34 (49,2%) пациентов соответственно, тогда как в контрольной группе отличный и хороший результат лечения выявлен у 13 (14,4%) и 42 (46,6%) пострадавших. Удовлетворительный и плохой результат отмечен у 8 (11,5%) и 2 (2,8%) пострадавших основной группы, в то время как в контрольной группе это показатель составил 23 (25,5%) и 12 (13,3%). Через 36 месяцев отличный и хороший результат лечения в основной группе прослежен у 25 (48%) и 22 (42,3%) пациентов, а в контрольной группе 10 (14,2%) и 33 (47,1 %) соответственно. Удовлетворительный и плохой результат наблюдался у 4 (7,6%) и 1( 1,9%) пострадавших основной группы, и у 19 (27,1%) и 9 (12,8) в контрольной.

22

ВЫВОДЫ

1. Пострадавших с сочетанной травмой таза следует относить к категории наиболее тяжелых пациентов. Тяжесть состояния обусловлена в остром периоде характером повреждений, как таза, так и других сопутствующих очагов травмы: головы, груди, живота, конечностей, которые, как правило, сопровождаются травматическим шоком.

2. При сочетанной травме таза травматический шок III степени сопутствует 2/3 пострадавших, средний балл шокогенности повреждений по Цибину составил 12,9. Положительный прогноз для жизни по Цибину наблюдается лишь у 61,3% пострадавших, а у остальных 38,7% - отрицательный.

3: Лечебные мероприятия при оказании догоспитальной помощи и в условиях травмоцентров всех уровней пострадавшим с сочетанной травмой таза должны быть строго регламентированы по срокам, объему и очередности.

4. Фиксация повреждений тазового кольца усовершенствованными малотравматичными способами в остром периоде травмы должна рассматриваться как компонент противошоковой терапии и осуществляться параллельно с реанимационными мероприятиями.

5. По истечении острого периода травмы восстановление поврежденных сегментов таза целесообразно осуществлять методами модульной трансформации аппарата внешней фиксации или посредством открытых оперативных вмешательств и использованием внутренних фиксаторов.

6. Восстановление поврежденных отделов опорно-двигательного аппарата при сочетанной травме таза в остром периоде также целесообразно осуществлять малотравматичными методами в соответствии с прогнозом шока и хирургической тактики вслед за экстренными операциями по жизненным показаниям. В последующие периоды травматической болезни допустимы традиционные способы остеосинтеза, в том числе и открытые вмешательства с использованием современных высокотехнологичных погружных накостных пластин с угловой стабильностью и интраме-дуллярными блокируемыми стержнями.

7. Внедрение усовершенствованного лечебно-тактического алгоритма и стандартов лечения пострадавших с сочетанной травмой таза позволило снизить летальность среди тяжелого контингента пострадавших с 45,9% до 30,4%; осложнения острого периода травмы с 76,3% до 56,7%, осложнения позднего периода травматической болезни снизились с 54,9% до 32,2% и число дней пребывания в стационаре с 44,7±2,0 до 36,8±2,9.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оказании помощи пострадавшим с сочетанной травмой таза целесообразно следовать принципам преемственности организационных и лечебных мероприятий. На догоспитальном этапе, наряду с общими приемами неотложной помощи, пострадавшие с сочетанной травмой при нестабильных повреждениях таза нуждаются в фиксации лечебно-транспортным тазовым поясом или другими средствами иммобилизации на месте происшествия и по пути следования в стационар.

2. Травматологическое пособие пострадавшим с сочетанной травмой таза должно быть регламентировано в травмоцентрах разного уровня. В трав-моцентре 3 уровня показаны консервативные средства фиксации нестабильных повреждений таза, для подготовки пострадавших к переводу в травмоцентры 2 или 1 уровня. В травмоцентре 2 уровня пострадавшим с благоприятным или сомнительным прогнозом может быть произведена внеочаговая фиксация переднего отдела таза при нестабильных повреждениях тазового кольца, а при вертикальной нестабильности или при переломе области тазобедренного сустава - скелетное вытяжение, в том числе и двухплоскостное.

3. Пострадавшие с нестабильными повреждениями тазового кольца, переломами в области вертлужной впадины или осложнениями, нуждающиеся в восстановительных оперативных вмешательствах для дальнейшего лечения, должны переводиться в травмоцентр 1 уровня.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шапот Ю.Б. Особенности диагностики и лечения повреждений таза у пострадавших с политравмой, сопровождающейся шоком / Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, С.Ш. Тания, В.Г. Багдасарьянц // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Тез. докл.- СПб, 2005. - С. 120.

2. Шапот Ю.Б. Особенности лечения нестабильных повреждений таза у пострадавших с политравмой / Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, С.Ш. Тания, В.Г. Багдасарьянц // Мат. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», поев. 100-летию со дня осн. НИИ травмат. и ортопед. им. Р.Р.Вредена / Травматология и ортопедия России. - СПб, 2006. -№2. - С.314.

3. Шапот Ю.Б. Тактика лечения нестабильных повреждений таза у пострадавших с сочетанной травмой / Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, С.Ш. Тания,

B.Г. Багдасарьянц // Медицинский вестник МВД. - 2006. - Т.22, №3-

C.17-19.

4. Шаттот Ю.Б. Травматологические аспекты хирургической тактики лечения пострадавших с повреждениями таза при сочетанной травме / Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, С.Ш. Тания, В.Г. Багдасарьянц // Материалы Международной конф. «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени», 26-27 окт. 2006. - СПб, 2006. -С.271.

5. Бесаев Г.М. Травматологические аспекты хирургической тактики лечения нестабильных повреждений таза в остром периоде травматической болезни / Г.М. Бесаев, В.Г. Багдасарьянц // Мат. 2 съезда хирургов Сибири и ДВК, 12-14 сент. 2007 / Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 4. - Прил. -С.30.

6. Шапот Ю.Б. Особенности оказания помощи пострадавшим с тяжелой травмой таза / Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, С.Ш. Тания, В.Г. Багдасарьянц // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Тез. докл. / Травматология и ортопедия России. - СПб, 2007. - № 3. - Прил. - С.78.

7. Шапот Ю.Б. Успешное лечение переднего «реберного клапана» аппаратом внешней фиксации / Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, А.Н. Тулупов, С.Ш. Тания, В.Г. Багдасарьянц, М.А. Круглова, К.К. Дзодзуашвили // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2007. - Т. 166, №4. - С.86-87.

8. Куршакова И.В. Лечение посттравматического тазового плексита / И.В. Куршакова, В.Г. Багдасарьянц // Тез докл. Всерос. конф., посвящ. юбилею каф. травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей», 10-11 окт 2008. - М., 2008. - С.47.

9. Шапот Ю.Б. Анатомо-биомеханические особенности восстановления последствий повреждения связочного аппарата тазового кольца / Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, A.B. Самсонова, С.Ш. Тания, В.Г. Багдасарьянц, И.Г. Джусоев, A.C. Харютин, М.А. Ермаков // Матер. Всерос. конф., посвящ. 90-летию образования первой в России каф. травматологии / Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3. - Прил. - С.26-27.

10. Шапот Ю.Б. Оценка жесткости различных вариантов конструкции аппарата внешней фиксации тазового кольца посредством тензодинамометрии / Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, A.B. Самсонова, С.Ш. Тания, В.Г. Багдасарьянц, К.К. Дзодзуашвили // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Тез. докл. / Вестник Всерос. гильдии протезистов-ортопедов - 2008. - №4(34). - С. 120.

11. Бесаев Г.М. Особенности тактики и травматологического пособия у пострадавших с сочетанной травмой таза / Г.М. Бесаев, C.LLI. Тания, В.Г. Багдасарьянц // Метод, рекомендации / под ред. С.Ф. Багненко и Ю.Б. Шапота. - СПб.: Изд. СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе. -2008. - 22с.

12. Шапот Ю.Б. Клинический опыт лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза в остром периоде травматической болезни / Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, С.Ш. Тания, В.Г. Багдасарьянц, К.К. Дзодзуашвили // Матер. 25-й конф. хирургов Респ. Карелия, поев. 45-летию хир отд. ГУЗ «Респ. б-ца им. В.А.Баранова» и 45-летию каф. госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Петрозаводский Гос. Университет», 20-22 мая 2009. - Петрозаводск. - 2009. - С.221-224.

13. Шапот Ю.Б. Особенности лечения пострадавших с сочетанной травмой таза в остром и последующих периодах травматической болезни / Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, С.Ш. Тания, В.Г. Багдасарьянц, К.К. Дзодзуашвили // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Тез. докл. / Вестник Всерос. гильдии протезистов-ортопедов - 2009. -№3(37).- С.75.

14. Багдасарьянц В.Г. Особенности оказания поэтапной помощи пострадавшим с сочетанной травмой таза в условиях травмоцентров / В.Г. Багдасарьянц // Скорая медицинская помощь - 2010. - Т. 11, №2,- С.76-78.

15. Патент 2333730 РФ, МПК А61 В 17/58 Способ лечения множественных переломов / Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, А.Н. Тулупов, С.Ш. Тания, В.Г. Багдасарьянц, К.К. Дзодзуашвили: заявитель и патентообладатель ГУ СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - № 2007114839/14, за-явл. 19.04.07; опубл. 20.09.08, Бюл. №26.

16. Патент 2353300 РФ, МПК А61В 10/00 Способ определения сроков и объема оперативного вмешательства на опорно-двигательном аппарате при тяжелой сочетанной травме / Шапот Ю.Б., Бесаев Г.М., Тания С.Ш., Багдасарьянц В.Г., заявитель и патентообладатель ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - №2008101616, заявл. 15.01.08; опубл. 27.04.09, Бюл. №12.

17. Патент 2381759 РФ, МПК А61В 17/56 Способ лечения повреждений кре-стцово-подвздошного сочленения / Шапот Ю.Б., Бесаев Г.М. Тания С.Ш., Харютин A.C., Багдасарьянц В.Г., Дзодзуашвили К.К. заявитель и патентообладатель ГУ СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - № 2008140029/14. заявл. 08.10.08; опубл. 20.02.10. Бюл. №5.

Формат бумаги 60*90 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 110 экз. Подписано в печать 17.09.2010. Отпечатано в ПК «Объединение Вента» с оригинал-макета заказчика. 197198, Санкт-Петербург, Большой пр. П.С., д. 29а, тел.718-4636.