Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Многосрезовая компьютерная томография в оценке степени инвалидизации пострадавших от боевых травм

На правах рукописи

СОЗАОНТИ ЗАРИНА РУСЛАНОВНА

МНОГОСРЕЗОВАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ ИНВАЛИДИЗАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ ОТ БОЕВЫХ ТРАВМ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 '-НР 2012

Москва 2012

005012831

005012831

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Ридэн Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты:

Надточий Андрей Геннадьевич, доктор медицинских наук, профессор, Главный научный сотрудник диагностической группы отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ " Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития России"

Шехтер Анатолий Ильич, доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики и терапии ФГБУ ВПО "Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России"

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «19» апреля 2012 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно познакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан « » а_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Низовцова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Диагностика отдаленных последствий боевых травм обусловлена медицинскими и социальными аспектами. В структуре первичной инвалидности последствия огнестрельных травм занимают одно из ведущих мест [Корчагина Е.В., 2000; Раевской А.К., Люфинг А.А., Войновский Е.А., Клипак В.М., 2000].

Последние два десятилетия характеризуются во всем мире возрастанием бесчеловечных террористических актов. Многие из последних террористических актов происходят в замкнутых помещениях (в школе, метро, больнице, зале аэропорта и т. д.), где поражение человека происходит при большем уровне избыточного давления, чем на открытой местности [Гуманенко Е.К., 2008].

Террористический акт в г. Беслане стал еще одним подтверждением массового и высокого повреждающего действия современных огнестрельных орудий. Как следует из доклада Парламентской комиссии по расследованию причин и обстоятельств совершения террористического акта в городе Беслане, ранения при этом получили 472 человека (66,5%) из числа пострадавших. Пулевые ранения получили 79 человек (16,7%); осколочные - 91 человек (19,3%); минно-взрывные - 302 человека (64,0%); механические травмы получили 93 человека (13,1%), в том числе контузию - 10 человек (10,8%); ушибы и переломы - 83 человека (89,2%); термические поражения получили 36 человек (5,1%); психоневрологические поражения имели место у 109 человек (15,3%).

У значительной части лиц (до 40-60%), перенесших боевую черепно-мозговую травму в дальнейшем устанавливаются вторая и первая группы инвалидности, часто группа определяется бессрочно, а в 35% случаев она устанавливается в отдаленном периоде, спустя многие годы после травмы [Шерман М.А.,2001; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2003].

По данным Лисачева О.Ю. (2000) почти половина раненых (42,9%) с непроникающими ранениями груди при первичном освидетельствовании в бюро МСЭ признаются инвалидами I и II группы, 57,1% - инвалидами III группы.

3

Ефименко H.A. и соавт. (2003) отмечают, что годными к дальнейшей военной службе были признаны 70,9% пострадавших от боевых травм (из них ограничено годными - 42,4%, негодными - 29,1%).

Проблема реабилитации больных с последствиями боевой травмы в современных условиях выходит за рамки деятельности узких специалистов, а потому адекватное ее решение возможно лишь при наличии единой государственной программы помощи инвалидам войн и контртеррористических операций.

В настоящее время не существует единой, общепринятой оценки состояния больных в отдаленном периоде боевой травмы. Разнообразие патологических процессов, развивающихся в результате полученных повреждений, создает серьезные диагностические проблемы, в разрешении которых важную роль играют методы лучевого исследования [Баринов О.В., Саенко О.Ю., Саламатов A.B., Котив Б.Н., Труфанов Г.Е.,2009; Гончарова Е.А., Черемесин В.М., Алексеев К.Н., Давыденко Ю.Б.,2001; Лисачев О.Ю., 2000; Кузнецова Н.Ю., 2008].

В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных лучевой диагностике острой огнестрельной травмы [Виноградов Б.В.,2000; Войновский Е.А., Абакумов М.М., Васильев А.Ю., Войнов-ский А.Е., 2004; Громова М.В.,2005; Ищенко Б.И., 2001; Stafford R.E., McGonigal M.D., John A., Weigelt J.A., Jonson T.J.,1999], однако недостаточно работ по изучению отдаленных последствий боевой травмы [Корчагина Е.В.,2008; Лисачев 0.ю.,2000; Куликов В.В., Клепиков C.B., Люфинг A.A., Ко-маристов А.Е.,1999].

Недостаточно освещены вопросы, касающиеся особенностей методики многосрезовой компьютерной томографии, сроков проведения необходимых исследований в динамике, системного анализа СКТ-семиотики различных осложнений и последствий огнестрельных ранений. Мало освещены вопросы экспертизы последствий и осложнений боевых травм, оценки степени инвали-дизации, потребностей в медико-социальной реабилитации. Отсутствуют программы с научно обоснованным алгоритмом использования разных методов

лучевых исследований при обследовании пострадавших в вооруженных конфликтах в период их длительной реабилитации и экспертизе инвалидизации.

Повышение эффективности лучевой визуализации отдаленных последствий и осложнений боевой травмы, взаимосвязь посттравматических изменений, клинических проявлений и функционального статуса пациента в настоящее время являются предметом углубленных исследований [Выклюк М.В., 2003; Гончарова Е.А., Черемесин В.М., Алексеев К.Н., Давыденко Ю.Б, 2001].

Цель исследования: оценить эффективность МСКТ в комплексной оценке последствий боевых ранений при медико-социальной экспертизе. Задачи исследования:

1. Сопоставить результаты клинико-инструментальных и лучевых методов исследования, выполненных в острый период боевой травмы, с данными МСКТ в отдаленном периоде.

2. Изучить соответствие данных МСКТ результатам клинических, морфологических исследований и психо-эмоционального статуса.

3. Определить значение результатов МСКТ при комплексной медико-социальной экспертизе.

4. Установить совокупность МСКТ-признаков, позволяющих ранжировать и объективизировать установленную степень инвалидизации после перенесенных травм.

Положения, выносимые на защиту:

1. МСКТ является обязательным методом оценки макроструктурных изменений органов и тканей при боевых ранениях.

2. МСКТ с использованием мультипланарных и трехмерных реконструкций позволяет в полном объеме получить данные, необходимые для ранжирования степени инвалидизации.

3. Изменения, выявляемые при МСКТ, не всегда обнаруживают достоверную связь с клиническим психо-эмоциональным статусом пациентов.

Научная новизна

В выполненном исследовании представлен обобщенный анализ характера ранений, полученных заложниками при террористическом захвате школы в г.Беслане.

МСКТ использована как высокотехнологичная и информативная методика лучевой диагностики в выявлении посттравматических изменений и их осложнений у пострадавших с боевой травмой.

Впервые изучена взаимосвязь данных лучевых исследований и заключений медико-социальной экспертизы в определении степени нетрудоспособности пострадавших и определена роль МСКТ в объективной оценке инвалидиза-ции.

Показаны возможности МСКТ в выявлении макроструктурных морфологических изменений в отдаленном периоде боевых травм, объективизации общесоматического состояния пострадавших с выраженным посттравматическим стрессовым синдромом.

Использованы возможности МСКТ в программе реабилитационных мероприятий: планировании восстановительного лечения, выполнения реконструктивных вмешательств и оценке их эффективности при динамическом наблюдении пациентов.

Практическая значимость

Определена оптимальная тактика проведения лучевых исследований при минно-взрывных травмах и при дальнейшем динамическом наблюдении пострадавших в посттравматическом периоде.

МСКТ представлена как наиболее информативная методика рентгенологического исследования в выявлении последствий и осложнений минно-взрывных травм при дальнейшем динамическом наблюдении пострадавших.

Показаны возможности и обоснована необходимость выполнения муль-типланарных и ЗБ-реконструкций в рамках МСКТ, необходимых при планировании тактики и объема реконструктивно-восстановительных операций.

Реализация результатов работы

В настоящее время результаты работы используются в Клинической больнице Северо-Осетинской государственной медицинской академии (СОГ-МА), а также в учебном процессе кафедры общей хирургии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО СОГМА Миндравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы были доложены на заседании Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2011г). Обсуждение диссертации состоялось на совместном заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздравсоцразвития России и сотрудников ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии» Департамента здравоохранения г.Москвы 15 ноября 2011г (протокол №11).

Публикации по теме диссертации

Результаты исследований опубликованы в 4 печатных работах, в центральных изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит введение, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 4 диаграммами, 35 рисунками. Список литературы включает 133 источника, из них 103 отечественных, 30 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов комплексных клинико-инструментальных, лучевых и медико-социальных исследований 100 пациентов - выборка из 710 человек с последствиями боевых (минно-взрывных и огнестрельных) травм, полученных при террористическом захвате школы г.Беслана 1 сентября 2004 года. Выборка среди всех пострадавших осуществлялась с уче-

том их постоянного пребывания в пределах г.Беслана, и, следовательно, наблюдения состояния пациентов в динамике.

Исследования выполнялись на базе Клинической больницы ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России г. Владикавказа.

В исследование вошли взрослые - 60 человек (от 18 до 50 лет) и дети - 40 человек, в возрасте от 10 до 17 лет. Большую часть составляли женщины (68%), меньшую - мужчины (32%).

По характеру и виду ранящего снаряда повреждения делились на огнестрельные (86 человек) и закрытые (14 человек). Среди огнестрельных ранений преобладали осколочные - 70 человек и, значительно меньше, пулевые - 16 человек.

По объему полученных ранений 47,7% составили сочетанные ранения и практически с одинаковой частотой определялись одиночные (27,9%) и множественные (24,4%) ранения.

Распределение пациентов с полученными повреждениями по анатомическим областям было следующим: пациенты с ранениями головы - 40 человек (включая ЧМТ, поражения лица и орбит), пациенты с травмой опорно-двигательного аппарата - 37 человек (в том числе травма верхних и/или нижних конечностей и позвоночника) и пациенты с повреждением туловища - 23 человека (в том числе ранения органов грудной клетки, брюшной полости и таза).

Первичная медико-социальная экспертиза пострадавшим проводилась в первый год получения травмы, в ее основу для объективной оценки состояния нетрудоспособности легли результаты клинико-инструментальных и лучевых исследований (традиционная рентгенография, УЗИ, КТ), проведенных в российских и зарубежных клиниках при прохождении лечебно-реабилитационных курсов. Распределение обследованных пациентов по первично установленным группам посттравматической утраты трудоспособности приведено в таблице 1.

Половина взрослых пострадавших (31 человек) при первичном освидетельствовании бюро МСЭ были признаны инвалидами I и II групп, 16 - инва-

лидами III группы, из числа обследованных детей - 34 чел. признаны ребенком-инвалидом. Наибольшее количество инвалидов отмечалось при ранениях головы (35 человек) и травмах опорно-двигательного аппарата (28 человек).

Таблица 1.

Распределение обследованных пациентов по результатам первичной медико-социальной экспертизы.

Локализация травм, ранений I группа II группа III группа Ребенок-инвалид Всего

инвалидов пострадавших

Травма головы 2 15 4 14 35 40

Травма органов грудной клетки - 1 2 2 5 8

Травма брюшной полости - 4 3 6 13 15

Травма конечностей - 8 7 9 24 29

Травма позвоночника 1 - - 3 4 8

Всего 3 28 16 34 81 100

Для оценки возможностей МСКТ в диагностике отдаленных последствий боевых ранений, использованы данные методов лучевой диагностики, традиционно применяемых в диагностике боевой травмы и при экспертизе нетрудоспособности: рентгенологическое исследование, УЗИ, МСКТ.

Следует отметить, что в остром периоде травмы, непосредственно после освобождения школы, раненые были направлены в различные медицинские учреждения г.Беслана и г.Владикавказа (в том числе и КБ СОГМА). Впоследствии, основная часть пациентов, в сроки от 2 до 5 суток после ранения, была транспортирована в ведущие медицинские клиники г. Москвы. Дальнейшее лечение эти пациенты продолжили в Москве и других регионах России, а также за рубежом. В связи с этим, нами, кроме результатов собственных исследований, ретроспективно изучены результаты первичного и динамического лучевых исследований (рентгенологического, УЗИ, МСКТ), полученные из выписок из историй болезни исследуемого контингента в различные периоды лечения и реабилитации.

При сравнительном анализе результатов лучевых исследований, выполненных в отдаленном посттравматическом периоде (от 3 до 7 лет после трав-

9

мы), были использованы данные собственных исследований, выполненных в КБ СОГМА.

Первичные лучевые исследования выполнялись в остром травматическом периоде, динамические - на последующих госпитальном и/или амбулаторном этапах лечения. Учитывая, что большинству пациентов проводилось долгосрочное многоэтапное хирургическое и консервативное лечение, исследования, проводимые в сроки от 1 до 2 лет после получения травмы, отнесены к динамическим. Отдаленные лучевые исследования выполнены в сроки от 3 до 7 лет после получения травмы.

Общая характеристика лучевых исследований, выполненных пациентам с последствиями боевых ранений, представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Общая характеристика выполненных лучевых исследований.

Методы исследования Количество исследований/кол-во пациентов

Первичные исследования Повторные исследования В отдаленном периоде травмы

Рентгенологические исследования 122/67 70/45 88/70

Ультразвуковые исследования 68/48 64/35 93/52

Многосрезовая компьютерная томография 60/57 91/79 133/100

Классические рентгенологические исследования в КБ СОГМА выполнялись на аппарате Flash 1500 фирмы Апелем (Франция), по общепринятым методикам.

Рентгенологические исследования в отдаленном периоде травмы выполнялись с целью выявления признаков, свидетельствующих о последствиях и осложнениях в поврежденной области: наличии инородных тел, изменений костно-суставных структур, патологии органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, изменений позвоночного столба.

Стандартные полипозиционные УЗИ выполняли на ультразвуковых аппаратах «Хапо» и «АрНо» фирмы Toshiba (Япония).

Ю

Целью УЗ-исследований явились определение локализации, объема и характера изменений паренхиматозных органов и мягких тканей, сердечнососудистой системы, выявление изменений в суставах. При УЗДГ сосудов конечностей, головы и шеи оценивали ширину просвета, состояние стенки, направление, скорость и характер кровотока, наличие коллатералей.

Всего выполнено 284 КТ-исследования, проведенных в различные периоды после травмы. В разных российских и зарубежных клиниках было выполнено 60 компьютерно-томографических исследований 57 пациентам в остром периоде травмы, 91 исследование - 79 пациентам при динамическом наблюдении.

В отдаленном периоде травмы, в КБ СОГМА, нами выполнено 133 МСКТ 100 пострадавшим с последствиями боевых повреждений головы, туловища и опорно-двигательного аппарата.

Исследования проводили на 16-срезовом компьютерном томографе «Aq-uilion» фирмы Toshiba (Япония), с болюсным внутривенным введением неионных контрастных препаратов (Омнипак, Ультравист).

МСКТ проводилась как однократно для диагностики объема и характера отдаленных изменений, так и повторно, при изменении клинической картины, при планировании и после проведения реконструктивно-восстановительных вмешательств, а также при повторных освидетельствованиях в бюро МСЭ.

Независимо от варианта минно-взрывной травмы, имели место контузи-онный синдром или психоэмоциональный шок, способствующие развитию различных форм реактивных состояний и хронического постгравматического стрессового расстройства в отдаленном периоде травмы. В связи с этим, МСКТ выполнялась также с целью экспертной оценки для установления соответствия предъявляемых субъективных жалоб объективно имеющимся посттравматическим макроструктурным изменениям.

Характеристика проведенных исследований представлена на рисунке 1.

Объем выполненных КТ-исследований в КБ СОГМА.

боюшной ' ГрУяная полос« клетка

ІОНОЧЯИК 12

Голова 63

16 I

Для детального анализа получаемых КТ-данных выполняли построение мультипланарных (МРЯ) и ЗО реконструкций в оптимальных плоскостях и ракурсах.

Трехмерные реконструкции при наличии дефектов черепа наиболее информативны и наиболее наглядны для планирования последующих реконструк-тивно-пластических операций, особенно в сочетании с современными возможностями стереолитографического биомоделирования аллотрансплантантов из биологически инертных материалов для закрытия дефектов черепа.

Результаты МСКТ и МСКТА всех органов и систем сопоставляли с данными клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Всем 100 пациентам был проведен анализ историй болезни в различные периоды лечения и реабилитации. Учитывались и сопоставлялись жалобы, данные анамнеза, а также стандартного комплекса клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Анализировали характер и объем проведенных оперативных вмешательств у раненых, а также послеоперационное течение и ка-тамнез.

Очевидно, что пострадавшим от теракта необходима была не только медицинская, но и систематическая психологическая помощь. Бесланская трагедия заставила психологов и психотерапевтов пересмотреть многие академические представления о психологической помощи в ситуациях катастроф.

Результаты лучевого исследования и медико-социальной экспертизы при черепно-мозговых ранениях

Среди 40 пациентов с ЧМТ, 23 пациента имели закрытую тупую травму головы, полученную в результате минно-взрывного действия, 17 пациентов получили пулевые и/или осколочные огнестрельные повреждения головы. Среди пациентов с закрытой ЧМТ 4 ребенка получили осколочные ранения глаза, 2 человека - повреждения костей лицевого черепа.

При анализе имеющихся последствий ЧМТ мы использовали комплексную классификацию [Макаров АЛО. и др., 1998, 2001], которая содержит 4 раздела, позволяющие обсуждать не только клинические, но и клинико-экспертные, реабилитационные аспекты.

Методом МСКТ впервые были выявлены 77 (61,1%) зон посттравматических изменений структуры головного мозга и черепа.

Почти у половины пострадавших (52,5%) с травмой головы тяжелой степени - 45%, и травмой средней тяжести - 7,5%, выявили выраженные изменения на МСКТ. Выраженность очаговых изменений, выявленных при МСКТ в отдаленном периоде травмы (от 3 до 7 лет после полученного ранения), коррелировала с клинической картиной и неврологическим статусом больного. Развившаяся у этих пациентов посттравматическая энцефалопатия была представлена сочетанием следующих синдромов: гипертензионно-гидроцефальным, эписин-дромом, постгравматическим паркинсонизмом, вестибулопатией, вегето-сосудистой дистонией, расстройствами в психоэмоциональной сфере, очаговой неврологической сиптоматикой и цефалгическим синдромом. У части пациентов (15%) выявлялась очаговая неврологическая симптоматика в виде спастического гемипареза, атаксических нарушений.

Среди пациентов с тяжелой ЧМТ у 17 пациентов, по данным МСКТ головного мозга, выявлена значительная выраженность очаговых изменений в виде обширных зон кистозно-атрофических изменений головного мозга, в ряде случаев, связанных между собой гиподенсной дорожкой, соответствующей ходу раневого канала; посттравматические кисты, внутричерепные инородные те-

ла, порэнцефалия, посттравматическая гидроцефалия, посттрепанационные дефекты черепа.

Менее выраженные изменения на МСКТ в виде участков пониженной плотности (до 5 см в диаметре), ассиметричного локального расширения желудочков мозга, асимметричной деформации и расширения субарахноидальных пространств определялись у 47,5% пациентов, среди которых травму головы средней тяжести имели 10% пострадавших, а 37,5% - травму легкой (ушиб или сотрясение) тяжести.

У 22,5% пациентов со средней или легкой тяжестью ранения, несмотря на выраженность предъявляемых субъективных жалоб, обусловленных развитием хронического посттравматического стрессового расстройства, при МСКТ существенных макроструктурных изменений не выявлено. Вместе с тем, у 5% пациентов с ЧМТ при нерезко выраженных изменениях на МСКТ, в отдаленном посттравматическом периоде отмечались эпилептические припадки.

Выявление при МСКТ у 5% пациентов дефекта костей лицевого черепа и построение трехмерных реконструкций явилось основой планирования и выполнения реконструктивно-пластических операций. В послеоперационном периоде этим больным выполняли МСКТ в динамике для уточнения состояния аутотрансплантанта, костных структур и мягких тканей лица.

По результатам МСКТ в сочетании с клинико-инструментальными данными, пострадавшим с последствиями боевой ЧМТ, были установлены группы инвалидности, динамику которых можно проследить в таблице 3.

Таблица 3.

Динамика инвалидности у больных с последствиями боевой ЧМТ

Группа инвалидности Первичное освидетельствование, абс. % Повторное освидетельствование, абс. %

Первая 2 5,7 2 5,7

Вторая 15 42,9 14 40

Третья 4 11,4 7 20

Ребенок-инвалид 14 40 10 28,6

Инвалидом не признан - - 2 5,7

Всего признано инвалидами 35 100 33 94,3

Анализ МСКТ у 40 больных, перенесших боевую ЧМТ показал, что наиболее частыми осложнениями являлись кистозно-атрофические изменения с формированием порэнцефалии, неравномерным локальным или диффузным увеличением субарахноидальных пространств, деформацией цистерн; гидроце-фалыю-атрофические изменения в виде диффузного или локального расширения желудочков мозга, кортикальных борозд, арахноидальных пространств. Данные морфологические изменения головного мозга в большей степени отмечались после тяжелой боевой ЧМТ.

Мы также согласны с результатами исследования Святской Е.Ф. (2000), что структурные изменения при легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травме не всегда напрямую связаны со степенью тяжести перенесенной ЧМТ и могут носить обратимый характер, не выявляясь при МСКТ в отдаленном периоде, даже при наличии клинической симптоматики.

Таким образом, томография играет важную роль в диагностике последствий ЧМТ, формировании клинико-трудового прогноза, проведения медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Результаты лучевого исследования и медико-социальной экспертизы при ранениях туловища

Всего исследовали 23 пациента с ранениями туловища, из них 7 человек получили травму органов грудной клетки, 1 человек - торако-абдоминальное ранение, 15 человек - ранение органов брюшной полости и малого таза.

Выполнено 25 МСКТ в отдаленном периоде травмы пациентам с ранениями туловища, из них 9 МСКТ органов грудной клетки и 16 исследований органов брюшной полости. Все 16 исследований органов брюшной полости и малого таза были проведены на фоне внутривенного болюсного контрастного усиления.

Методом МСКТ впервые выявлено 44,4% (в 24 случаях) всех посттравматических изменений органов грудной клетки. Наиболее частыми осложнениями в отдаленном периоде травмы, выявляемыми при МСКТ, являлись плевральные сращения и пневмосклероз, несколько реже - эмфизема, деформация сосудисто-

го рисунка и бронхиального дерева, развитие бронхоэктазов. У всех больных отмечались инородные металлические тела, рубцовые изменения мягких тканей грудной клетки, что привело к ограничению подвижности мышечных групп грудной клетки, уменьшению участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и развитию дыхательной недостаточности. Кроме того, у 3 пациентов с травмой левой половины грудной клетки наблюдалась кардиологическая симптоматика. Еще 3 человека в посттравматическом периоде отмечали частые воспалительные заболевания (пневмония, бронхиты).

Все вышеперечисленные факторы учитывались при проведении медико-социальной экспертизы и разработке реабилитационных программ, а также при решении вопросов причинной связи инвалидности.

Структура выявленных или подтвержденных (после УЗИ) признаков последствий ранений органов брюшной полости и малого таза методом МСКТ показана в таблице 4.

Методом МСКТ в отдаленном периоде были впервые выявлены 36,7% всех изменений органов брюшной полости. Наиболее часто впервые выявлялись изменения костных структур и рубцово-дистрофические изменения мягких тканей. При МСКТ возможно выявление всех, в том числе и мелких, рент-геноконтрастных инородных тел. В тоже время, МСКТ не позволяла оценить функциональные показатели - нарушение перистальтики кишечника, ограничение подвижности почек, скорость и направление кровотока в сосудах.

Выявленные методом МСКТ структурно-морфологические изменения брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза позволили объяснить, а в ряде случаев и дополнить, наблюдающуюся у пострадавших клиническую картину в отдаленном периоде травмы. В частности, большинство пациентов предъявляли жалобы на боли в различных отделах живота, чувство вздутия, дисфункцию кишечника.

Почти у всех пострадавших в отдаленном периоде травмы отмечались различные заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как: хронический гастрит, гастродуоденит, хронический энтерит, колит, хронический персисти-

рующий гепатит, язвенная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей, реактивный неспецифический панкреатит, дисбактериоз кишечника.

Таблица 4

Структура выявленных МСКТ-признаков последствий ранений органов брюшной полости и малого таза.

Признаки МСКТ

Впервые выявлено Подтверждено (после УЗИ) Всего выявлено

Инородные тела:

-мягких тканей 3 4 7

-печени - 2 2

-брюшной полости 1 1 2

-полости малого таза - 1 1

Изменения печени:

-увеличение размеров печени - 2 2

-диффузное понижение тотности паренхимы печени 1 1 2

-кисты печени 1 1 2

-рубцовая деформация контура печени 1 1 2

Отсутствие селезенки (спленэктомия) - 3 3

Изменения кишечника:

-нарушение топографии кишечных петель в результате резекции и формирования кишечных анастомозов 3 2 5

-признаки хронической (частичной) кишечной непроходимости 3 3

Изменения поджелудочной железы:

-увеличение её размеров 1 1 2

-сглаженность контуров 1 - I

-диффузное снижение тотности паренхимы при нативном исследовании 1 1

Изменения структуры костей таза 2 - 2

Изменения мягких тканей брюшной стенки:

-рубцовые изменения мягких тканей 5 10 15

-дистрофические изменения мягких тканей 2 4 6

-грыжи передней брюшной стенки 1 1 2

Всего, абс.(%) 22(36,7%) 38(63,3%) 60(100%)

Динамику инвалидности у больных с последствиями боевой травмы туловища можно проследить на рисунке 2.

Динамика инвалидности у больных с последствиями боевой травмы туловища

Рисунок 2.

Первичное освидетельствование Повторное освидетельствование

1 И группа ШШ группа Ш Ребенок-инвалид

Результаты лучевого исследования и медико-социальной экспертизы при ранениях опорно-двигательного аппарата

Ранения верхних и/ил и нижних конечностей отмечались у 29 чел. (29%), из них ранение верхних конечностей получили 8 человек, травму нижних конечностей - 13 человек, ранение обоих конечностей - 8 человек.

Выполнено 52 МСКТ 29 пациентам с ранениями верхних и нижних конечностей, из них 9 исследований - на фоне в/венного контрастного усиления.

На МСКТ 28% всех посттравматических изменений верхних и/или нижних конечностей были впервые выявлены в отдаленном посттравматическом периоде.

У 48,3% пациентов ранения конечностей были множественными осколочными и ограничивались мягкими тканями, без повреждения костных и сосудистых структур. На компьютерных томограммах у этих пациентов определялись множественные инородные тела (металлические осколки), субатрофиче-

ские и рубцовые изменения мягких тканей конечности различной степени выраженности.

У 51,7% пациентов в остром периоде травмы были диагностированы множественные огнестрельные переломы костей, при этом у 13,8% пациентов -с повреждением сосудов. При МСКТ были установлены изменения в виде деформации костей, вторичного деформирующего остеоартроза, хронического огнестрельного остеомиелита, артерио-венозных фистул, наличия эндопроте-зов, рубцово-дистрофических изменений мягких тканей.

В результате комплексного клинико-инструментального обследования пострадавших с травмами конечностей, в сочетании с данными МСКТ. 8 взрослым была установлена II группа инвалидности, 7 пациентам - 3 группа инвалидности, 9 детей признаны ребенком-инвалидом, 5 пациентов - при повторном освидетельствовании инвалидами не признаны.

Ранения позвоночника выявлены у 8 (8%) человек, среди которых 3 пациента получили проникающее ранение позвоночника и 5 пациентов - ранения паравертебральных тканей. Локализация полученных травм распределялась следующим образом: у 3 пациентов - ранение шейного отдела позвоночника, 3 - грудного отдела позвоночника, 2 - поясничного отдела позвоночника.

По данным МСКТ впервые выявлено 18,2% отдаленных посттравматических изменений позвоночника в виде различной степени выраженности посттравматической деформации, дегенеративно-дистрофических изменений дисков, связочного и суставного аппаратов позвоночника, сколиоза, инородных металлических тел.

В результате проведенного анализа данных МСКТ с травмами позвоночника, с учетом комплекса клинико-инструментальных исследований, 2 пациентам была установлена I группа инвалидности, 1 пациенту - III группа инвалидности, и 2 детей были признаны ребенком-инвалидом.

Динамику инвалидности у больных с последствиями боевой травмы опорно-двигательного аппарата можно проследить на рисунке 4.

Рисунок 4

Динамика инвалидности у больных с последствиями боевых травм конечностей.

12

V

10

0

III группа

II группа щ III группа я Ребенок-инвалид

Обоснованием экспертного решения являлись данные МСКТ и клинические проявления различной степени выраженности функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата: динамической функции (при поражениях верхних конечностей), статико-динамической функции (при поражениях позвоночника, таза и нижних конечностей), функции ходьбы и стояния (при поражениях нижних конечностей, позвоночника), приводящих к ограничению жизнедеятельности в виде снижения ее основных критериев:

- способности к самообслуживанию;

- способности к самостоятельному передвижению;

- способности к трудовой деятельности;

- способности к обучению.

В то же время, МСКТ объективно отражала локализацию и степень выраженности макроструктурных морфологических изменений костно-мышечной системы в различные периоды травматической болезни.

Обобщая результаты медико-социальной экспертизы у пациентов с различными областями ранений, следует отметить особую значимость МСКТ при изменении группы инвалидности при повторных освидетельствованиях у детей в связи с переходом их во взрослую категорию, а также у пациентов после ре-конструктивно-восстановительных операций.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение многосрезовой рентгеновской компьютерной томографии позволило выявить у пострадавших в Бесланском теракте последствия ЧМТ у 40% обследованных, из которых 87,53% признаны инвалидами; последствия травмы туловища - у 23%, из которых 78,3% признаны инвалидами; посттравматические измеиения опорно-двигательного аппарата - у 37%, из которых 75,7% признаны инвалидами.

2. При МСКТ, выполненной в отдаленном после травмы периоде (3-7 лет), у 42,5% пострадавших впервые были выявлены макроструктурные изменения головы, туловища и опорно-двигательного аппарата, не обнаруженные в раннем периоде травмы, что связано с недостаточной на то время материально-технической базой лечебных учреждений региона.

3. МСКТ в отдаленном периоде травмы позволяет уточнить изменение топографии и макроструктуры органов и систем, что имеет большое значение при дальнейших динамических наблюдениях.

4. МСКТ с построением реконструкций (МРЯ, М1Р, \ПТ) помогает в остром периоде травмы проследить и уточнить ход, размеры и форму раневого канала, который, ввиду баллистических свойств современных снарядов, часто имеет неправильную форму и большую протяженность. При динамическом наблюдении пострадавших МСКТ позволяет планировать лечебные и реабилитационные мероприятия, а также реконструктивно-восстановительные операции.

5. Многосрезовая рентгеновская компьютерная томография, с учетом распространенного посттравматического стрессового синдрома у пострадавших

с боевыми травмами, позволяет сопоставить выявленные макроструктурные посттравматические изменения с клинической картиной отдаленного периода травмы и объективизировать предъявляемые жалобы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Многосрезовую спиральную компьютерную томографию рекомендуется проводить во всех периодах травмы для выявления полного объема изменений, комплексного лечения травматических повреждений, оценки потери трудоспособности и прогнозирования ее восстановления в отдаленном периоде травмы.

2. В связи с впервые выявляемыми постгравматическими изменениями в отдаленном периоде, пациентам, имеющим сочетанные травмы, при МСКТ в раннем посттравматическом периоде следует расширять область сканирования.

3. Проведение МСКТ в отдаленном периоде травмы необходимо для четкой корреляции предъявляемых субъективных данных с объективно имеющимися посттравматическими макроструктурными изменениями.

4. Выполнение объемных (ЗБ) реконструкций при МСКТ показано пациентам с ЧМТ и наличием дефектов костей черепа, а также при различных посттравматических деформациях костей туловища и конечностей, для планирования реконструктивно-восстановительных операций и для решения вопроса о функциональной реабилитации пациентов со стойким посттравматическим дефицитом работоспособности.

5. Рекомендуется внедрить МСКТ в алгоритмы обследования пациентов с огнестрельной и минно-взрывной травмой при прохождении медико-социальной экспертизы для ранжирования степени инвалидизации.

6. С учетом совершающихся в последние годы массовых террористических актов в разных регионах страны, показано оснащение всех стационаров ЛПУ компьютерными томографами для своевременного и полного выявления непосредственно в пострадавшем регионе полученных травматических изменений, что, в свою очередь, ведет к построению адекватной и эффективной лечебной тактики и снижению стойкой утраты трудоспособности пострадавших.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. З.Р.Созаонти, Л.А.Низовцова, Т.В.Ридэн.- Лучевые исследования у пациентов с минно-взрывными ранениями головы. // «Вестник рентгенологии и радиологии».- 2010.-№3.-С. 47-53.

2. Низовцова Л.А., Созаонти З.Р. Лучевые исследования в оценке инвалидизацни в результате боевых повреждений. // «Медицинская визуализация». Специальный выпуск. - Материалы 4-го Всероссийского конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010».- С.321 - 322.

3. Низовцова Л.А., Созаонти З.Р., Ридэн Т.В. Многосрезовая рентгеновская компьютерная томография в объективизации инвалидности в результате минно-взрывных травм. // «Диагностическая и интервенционная радиология». - Материалы 5-го Всероссийского конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2011»- 2011. -Том 5, №2. - С.276-277.

4. З.Р.Созаонти, Л.А.Низовцова, Т.В.Ридэн Лучевые исследования при минно-взрывных травмах туловища и конечностей (обзор литературы). - // Ж. «Вестник рентгенологии и радиологии». - 2011, № 5. С.48 - 56.

Подписано в печать 25.01.2012 Формат 147x210 мм Тираж 100 экз.

Бумага офсетная 80 г/кв.м. 1,5 печ. лист Зак.№ 25/0312

Отпечатано в ГБОУ ДПО РМАПО

123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1 тел: (499) 255-9008