Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Многоводие при бактериальной и вирусной инфекции

На правах рукописи

УШНИЦКАЯ ЕКАТЕРИНА КОНСТАНТИНОВНА

МНОГОВОДИЕ ПРИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ И ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии Медицинских Наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Н.В. Орджоникидзе

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Л.Е. Мурашко

доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирющенков

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится "17" февраля 2004 года в . . . часов на заседании диссертационного совета К.001.053.01 при Государственном учреждении Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Адрес: 117997, Россия, Москва, улица академика Опарина, дом 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан "15" января 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.А. Калинина

2004-4 20331

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одной из ведущих медико-социальных проблем акушерства и перинатологии является внутриутробная инфекция. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в области профилактики и. лечения инфекционных заболеваний, отсутствует тенденция к их снижению [Анкирская А.С. и соавт., 1989; Айламазян Э.К., 1995; Фризе К., Кахель.В., 2002; Безношенко Г.Б. и соавт., 2003; Jeffries D.J., Hudson C.N., 1999]. В клинической медицине третьего тысячелетия особое внимание стали уделять оппортунистическим инфекциям, развитие которых возможно лишь в условиях иммунодефицита. К. ним относятся вирусные и вирусно-бактериальные заболевания. Последние, в связи с ростом в различных странах мира экологических проблем, стрессовых ситуаций, ятрогенных вмешательств, распространением ВИЧ-инфекции, наркомании и др., приобретают особую актуальность.

Инфекционная патология у беременной в большинстве случаев (от 27,4 до 75%) приводит к развитию внутриутробной инфекции [Анкирская А.С, 1989; Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995; Тютюнник ВЛ., 2001; Цхай В.Б. и соавт., 2002; Horn L.C., Rose L, 1998; Germain A.M. et al., 1999; Wutzler P., Sauerbrei A., 1999]. При этом частота мертворождаемости составляет 14,5 -17% [Дурова А.А. и соавт., 1995], а перинатальные потери колеблятся от 11 до 45 %о [Гуртовой Б Л. и соавт., 1994; Мурашко Л.Е. и соавт., 1996].

В патогенезе внутриутробной инфекции важная роль отводится синдрому «инфекции околоплодных вод», частота которого варьирует от 2,8 до 10% случаев от всех родов [Дэвис П.А., Готефорс Л.А., 1987; Берлев И.В., 1995; Hurley R., 1989; Clavero Nunez J.A., 1990; Curzik DM Drazancis A., 1990; Miller.J.M., 1992]. Одним из характерных клинических проявлений данного синдрома является многоводие. Его частота в общей популяции доходит до 3% [Каттаходжаева М.Х., 1983; Гусева О.И., 1992; Радзинский В.Е. и соавт., 1993; Кондратьева Е.Н., 1999]. Многоводие осложняет течение беременности (невынашивание, угроза преждевременных родов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хроническая гипоксия и антенатальная смерть плода, др.) и родов (преждевременное и раннее излитие вод, аномалии родовой деятельности, гипоксия и интранатальная смерть плода, кровотечения, др.), создает угрозу для внутриутробного «пациента».

Изучению различных аспектов проблемы многоводия посвящено множество научных работ [Каттаходжаева М.Х., 1983; Шлессингер ЯЛ, 1986; Ярцева М.А., 1989; Гусева О.И., 1992; Радзинский В.Е. и соавт., 1993; Джумакулиев ГЛ., 1994; Кондратьева Е.Н., 1999; Кондратьев А.А., 2001; Mersel L, Brown L., 1984; Biggio J.R. et al., 1999]. Однако неуточненными остаются вопросы частоты, факторов риска, особенностей развития

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА {

многоводия и течения беременности при бактериальной и/или вирусной природе данного осложнения. Дискутабельными являются методы сзоевременной диагностики многоводия инфекционного генеза, так как в настоящее время нет достоверных критериев его выявления на ранней стадии заболевания [Айламазян Э.К., 1993; Reed C.S., 1988; Mazor M., 1991, 1992, 1993; Pages A., 1993; Henderson C.E., 1993; Catanzarite V., 1994].

При многоводии, вызванном инфекцией, также актуальным представляется создание современного научно-обоснованного комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска инфекционного поражения последа и плода, частоты его перинатальной заболеваемости и смертности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка критериев ранней диагностики и оптимизация лечебно-грофилактических мер при многоводии инфекционного генеза для улучшения акушерских и перинатальных исходов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Установить частоту и факторы риска развития многоводия у пациенток с

бактериальной и/или вирусной инфекцией. 2 Уточнить особенности течения многоводия инфекционного генеза.

3. Провести анализ осложнений беременности и родов, состояния плода и новорожденного при многоводии инфекционной этиологии.

4. Изучить биохимические параметры сыворотки крови беременных и амниотической жидкости, отражающие степень эндогенной интоксикации и разработать критерии для ранней диагностики многоводия инфекционного генеза.

5. Обосновать и апробировать в акушерской практике комплекс современных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при инфекционном многоводии, способствующих снижению частоты осложнений со стороны матери, плода и новорожденного.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлена частота многоводия у беременных с инфекционной гатологией, выявлены наиболее значимые факторы риска развития многоводия инфекционного генеза. Впервые у здоровых беременных, а также у пациенток с бактериальной и/или вирусной инфекцией определены параметры продуктов деструкции тканей в амниотической жидкости. Показана их диагностическая и прогностическая ценность при инфекционном многоводии. Разработан метод ранней диагностики данного осложнения, основанный на определении биохимических показателей в сыворотке крови и околоплодных водах. Предложена шкала балльной оценки степени тяжести инфекционного многоводия. Установлена эффективность и обоснована целесообразность грименения современного комплекса лечебно-профилактических мероприятий

при многоводии инфекционного генеза. Создай алгоритм ведения беременных с инфекционным многоводием.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Четкое определение факторов риска развития многоводия у пациенток с инфекционной патологией позволит с ранних сроков гестации проводить тщательный клинико-лабораторный контроль за состоянием будущей матери и плода. Разработанный и внедренный в акушерскую практику алгоритм ведения беременных с многоводием инфекционного генеза поможет своевременно выявлять данное заболевание, предупреждать осложнения беременности и родов, снизить риск внутриутробной инфекции, а также частоту перинатальной заболеваемости и смертности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ; ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Бактериальная и/или вирусная инфекции относятся к числу наиболее значимых факторов риска развития многоводия. Наличие многоводия инфекционного генеза значительно повышает частоту осложнений беременности и родов для матери, плода и новорожденного.

2. Определение продуктов деструкции тканей в сыворотке крови и амниотической жидкости может служить ранним диагностическим и прогностическим маркером инфекционного многоводия, а также оценкой эффективности проведенных лечебно-профилактических мероприятий.

3. Разработанный алгоритм ведения беременных с инфекционным многоводием, включающий прегравидарную подготовку, раннюю диагностику, профилактику и своевремешгую, патогенетически обоснованную, комплексную терапию позволяет улучшить акушерские и перинатальные исходы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы представлены на межклинической конференции отделения ведения беременных с высоким инфекционным риском ГУ НЦ АГиП РАМН, IV и V Российских форумах «Мать и дитя», Международном Конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты естественных наук в изучении, освоении и промышленном развитии северных регионов России», 8th International Annual Congress (Александрия, Египет, 2003) и XVII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics (Сантьяго, Чили, 2003).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе отделения ведения беременных с высоким инфекционным риском ГУ НЦ АГиП РАМН и рекомендованы к применению в деятельности родовспомогательных учреждений России.

По результатам исследования опубликовано 11 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 61 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 251 работу цитируемых азторов, из них 131 - на русском и 120 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных цели и задач работа проводилась в 2

этапа.

На I этапе ретроспективно были изучены 15198 историй родов пациенток, наблюдавшихся и родоразрешенных (9002 истории) в ГУ НЦ АГиП РАМН за 5 полных лет (1997 - 2001 гг.). Из 754 историй родов женщин с многоводием был проведен отбор и анализ 295 - с многоводием инфекционного генеза. Критерием отбора являлось наличие острой или обострения хронической бактериальной и/или вирусной инфекции (подтвержденное при клинико-лабораторном обследовании) и многоводия, развившегося на этом фоне.

На II этапе работы- (проспективное исследование) проводили обследование 100 беременных, которые были разделены на следующие гэуппы: I (основную) и II (группу сравнения).

В I группу вошли 50 беременных с многоводием, развившимся на 4оне острой или обострения хронической бактериальной и/или вирусной инфекции и подтвержденным при клинико-лабораторном обследовании. Из них ]Л группу составили 25 пациенток, которым была проведена своевременная, патогенетически обоснованная, комплексная

(антибактериальная, противогрибковая- по показаниям, дезинтоксикационная, уетаболическая, десенсибилизирующая, иммунокорригируюшая) терапия. Курс лечения включал применение антибиотиков (по показаниям и с учетом чувствительности, после предварительной микробиологической идентификации бактерий из цервикального канала, мочи) в течение 7 дней, хофитола (по 2 таблетки 3 раза в день за 20 минут до еды в течение 4 недель), введение гемодеза (в/в капельно по 400 мл через день 4 раза), реополиглюкина (з/в капельно по 400 мл через день 4 раза), актовегина (в/в капельно по 5 мл или 200 мг на 200мл 5%-го раствора глюкозы с последующим приемом по 1 таблетке или 200 мг 3 раза в день после еды в течение 3 недель), супрастина (но 1 таблетке или 25 мг на ночь в течение 7 дней), иммуноглобулина нормального человеческого (в/в по 0.25 г/кг через день 3 раза). Противопоказанием к проведению терапии были индивидуальная непереносимость препаратов, непроходимость желчных путей. После курса интенсивной комплексной инфузионной терапии назначали прием Вобэнзима

по 3 драже 3 раза в день до еды в течение 1-1.5 месяцев. Продолжительность комплексной терапии в среднем составляла 25,2+7,4 дней.

Положительным клиническим эффектом считали улучшение общего самочувствия и уменьшение объема околоплодных вод по данным комплексного обследования. За отрицательный эффект лечения принимали клинические и ультразвуковые признаки нарастания многоводия.

В 1Б группу вошли 25 пациенток, не получавших лечение (в связи с поздней диагностикой).

II группу (сравнения) составили 50 женщин с острой или обострением инфекции во время настоящей беременности, без признаков многоводия.

Распределение пациенток с инфекционным многоводием в зависимости от сроков его возникновения в период гестации было произведено по данным Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр, 1995г.): до 28 нед, 28-31 нед, 32-36 нед, 37-41 нед.

Для разработки нормативов определенных биохимических показателей в сыворотке крови и амниотической жидкости (АЖ) были также обследованы 20 условно здоровых пациенток с неосложненным течением данной беременности.

У всех женшин анализировали особенности течения беременности, родов и послеродового периода, состояния плода и новорожденного.

Для оценки эффективности проведенной терапии у пациенток 1А группы, помимо оценки жалоб, изучения в динамике особенностей матки при пальпации с измерением высоты её дна (ВДМ) и окружности живота (ОЖ), ультразвукового исследования (в том числе УЗ-допплерометрии) и кардиотокографии, дополнительно определяли биохимические показатели сыворотки крови, амниотической жидкости и функционально-структурные особенности последов, которые сравнивали с аналогичными параметрами в 1Б группе. Морфологическое исследование последов было проведено у 30 родильниц.

Исходы родов для плода, течение раннего неонатального периода проанализировали у 99 новорожденных.

В ходе работы были использованы общеклинические, специальные (биохимические, микробиологические, сероиммунологические, молекулярно-биологические, функциональные), морфологические и статистические методы исследования.

Определение содержания общего белка, глюкозы, мочевины, кретинина, калия, натрия, хлора, аспартатаминотрансферазы (АСАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). гидроксибутиратдегидрогеназы (ГБДГ) в сыворотке крови и АЖ осуществлялось на биохимическом анализаторе "Ультра", производства фирмы "КОНЕ" (Финляндия) с использованием стандартных компьютерных программ и реактивов.

Определение средних молекул (СМ) проводили скрининговым методом. Ответ о величине уровня СМ получали в единицах, численно равных показаниям спектрофотометра, умноженным на 100.

Эндотоксическнй индекс (ЭИ) является расчетной величиной с включением в формулу расчета показателей белка, мочевины, креатинина, АСАТ и СМ (при длине волны 254).

Определение кислоторастворимой фракции нуклеиновых кислот (КФНК). экстрагируемых из сыворотки крови и АЖ хлорной кислотой (НС1О4) проводили спектрофотометрически. Количество КФНК выражалось в единицах оптической плотности (ОП 260-320) на 1 мл (сыворотки крови, АЖ).

Определение, активных продуктов, взаимодействующих с тлобарбитуровой кислотой (ТБК-ап) проводили по методу Jagi в модификации M.Ishihara[1978].

Работа выполнена в следующих отделениях и лабораториях Гэсударственного учреждения Научный Центр акушерства, гинекологии и пгринатологии РАМН (директор - академик РАМН, профессор В.И. Кулаков): отделениях ведения беременных с высоким инфекционным риском (и.о. руководителя - заслуженный деятель науки РФ, профессор Б1Ь Гуртовой), вгдения родов у женщин высокого риска (руководитель - заслуженный деятель науки РФ, профессор ЕА Чернуха), физиологии новорожденных (руководитель - профессор Л.П. Пономарева), функциональной диагностики (руководитель - профессор В.Н. Демидов), лабораториях клинической биохимии (руководитель - профессор ВА Бурлев), клинической иммунологии (руководитель - член-корреспондент РАМН, профессор Г.Т. Сухих), микробиологии (руководитель - профессор А.С. Анкирская), патоморфологии (руководитель — профессор Н.И. Кондриков).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для выявления частоты и факторов риска развития данной патологии был проведен ретроспективный анализ 295 историй родов пациенток. Было установлено, что частота инфекционного многоводия среди всех женщин, поступивших на родоразрешение в ГУ НЦ АГиП РАМН в 1997 - 2001 гг., составляет 3.3%, а среди пациенток с бактериальной и/или вирусной инфекцией - 10.6%, что согласуется с литературными данными [Каттаходжаева М.Х., 1983; Гусева О.И., 1992; Радзинский В.Е. и соавт., 1993; Кондратьева Е.Н., 1999; Hill L.M. et al., 1987; Barnhard Y. et al., 1995; Yaman C. к al., 1996; Biggio J.R. et al., 1999; Furman B. et al., 2000].

По нашим данным, к наиболее значимым факторам риска развития многоводия инфекционного генеза необходимо относить: острую или рецидив хронической бактериальной и/или вирусной инфекции в период беременности; наличие смешанной вирусно-вирусной или вирусно-бактериальной инфекции; инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР-органов, мочевыделительной системы, аутоиммунную и эндокринную патологии; отягощенный инфекционный и акушерско-гинекологический анамнезы (вирусоносительство,

хронические воспалительные заболевания матки и придатков, бесплодие, преждевременные роды, перинатальные потери, рождение детей с пороками развития, др.); отсутствие прегравидариой подготовки и планирования беременности.

Выделение этих факторов позволяет своевременно выявлять беременных с риском возникновения многоводия и проводить им раннюю профилактику данного осложнения.

Анализ архивного материала ГУ НЦ АГиП РАМН показал, что поздняя диагностика инфекционного многоводия, отсутствие лечения, его запоздалое начало или применение монотерапии сопровождаются высокой частотой осложнений как со стороны матери, так и плода и новорожденного. Вышеотмеченное неизбежно приводит к высокому уровню перинатальной заболеваемости и смертности (соответственно 31,8% и 23,7°/оо).

При проспективном исследовании проводили анализ исходной клинической характеристики, особенностей течения беременности, родов, послеродового периода, состояния плодов и новорожденных у 100 женщин.

Анализ полученных данных подтверждает высокую частоту (у каждой второй беременной) сопутствующих общесоматических заболеваний. При этом в основной группе беременных достоверно чаще встречались воспалительные заболевания ЛОР-органов и мочевыделительной системы (соответственно 26% и 32% в отличие от 6% и 12% в группе сравнения, р<0,05).

У женщин основной группы. вызывает интерес факт достоверно высокой частоты (20% в отличие от 4% группы сравнения) пороков развития различных органов, однако причинной связи с аналогичными аномалиями развития у их плодов и новорожденных выявлено не было.

При анализе репродуктивной функции пациенток с инфекционным многоводием были установлены позднее наступление менархе (у 20%) и нарушения менструального цикла (28%), которые по-видимому, являлись проявлением недостаточной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы организма, что создает предпосылки для неполноценной адаптации к беременности с возможным развитием осложнений со стороны матери и плода. Также в анамнезе у этих женщин была отмечена тенденция к росту самопроизвольных выкидышей (18%), неразвивающихся беременностей (10%) и значительная частота гинекологических заболеваний воспалительной природы. Так, в основной группе достоверно чаще (р<0,05) встречались хронический эндометрит (20%) и хронический аднексит (34%). Результаты данных исследований подтверждают мнение З.С. Зайдиевой [1997], J.M. Miller [1990], что высокая частота перенесенных бактериальных и/или вирусных инфекций у этих женщин, по-видимому, обуславливает исходный относительный иммунодефицит, снижение защитных сил организма. Вышеотмеченное создает условия для персистенции вирусов и бактерий.

Осложнения предыдущих беременностей отмечались у 29,2% в I и 11,5% - во II группах. В анамнезе у пациенток основной группы, в отличие от II, было выявлено также наличие более высокой частоты синдрома задержки

внутриутробного развития (ЗВУР) плода (8,3%), внутриутробной инфекции (8,3%) и перинатальных потерь (12,5%). Однако приведенные данные являлись статистически недостоверными.

Следует отметить, что отсутствие прегравидарной подготовки несомненно повышает риск развития акушерских и перинатальных осложнений у беременных [Серова О.Ф., 2000; Сидельникова В.М. и соавт., 2001; Bar-Oz В. et al., 2001]. Это подтверждалось и при анализе проспективного материала. Так. подготовку к беременности прошли лишь 5 (4,2%) пациенток с многоводием инфекционного генеза.

В период настоящей беременности у женшин основной группы нгсколько чаше по сравнению с группой сравнения встречались аутоиммунные заболевания (антифосфолипидный синдром - в 10% случаев, аутосенсибилизация к хорионическому гонадотропину - в 14%) и эндокринная патология (гиперандрогения - в 16%). В свою очередь, следует отметить, что кортикостероидная терапия (метипредом, преднизолоном), проведенная при аутоимунных и эндокринных нарушениях во время беременности, способствует репродукции и распространению вирусов в организме, активации условно-патогенной флоры. Вышеотмеченное связано с. иммуносупрессивным действием половых и глюкокортикоидных гормонов, обусловленным гипотрофией тимуса, снижением количества лимфоцитов и стимуляцией других иммуносупрессивных факторов. В результате этого происходит усугубление состояния физиологического иммунодефицита, свойственного периоду гестации, с возникновением других осложнений [Манухин И.Б. и соавт., 1998; MacLean A.B., 2001].

В этиологической структуре инфекционной патологии беременных чаще встречались ассоциации микроорганизмов. По данным П.А. Дэвис, Л.А. Готефорс [1987], Б.Л. Гуртового и соавт. [1994], М.В. Федоровой и соавт. [1997], Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюнника [1999], Т.Г. Тареевой [2000] наличие смешанных (вирусно-вирусных или вирусно-бактериальных) заболеваний является одним из основных факторов риска развития различных осложнений беременности. В наших исследованиях многоводие достоверно чаще (58%) развивалось на фоне смешанной инфекции, реже (42%) -моноинфекиии, (р<0,05). Частота обострения инфекции в основной группе была почти в 1,5 раза выше, чем в группе сравнения (соответственно 82% и 60%).

Многоводие осложняет течение беременности и родов. Так, частота таких осложнений периода гестации, как ранний токсикоз, угроза прерывания беременности во II триместре, угроза преждевременных родов, гестоз была достоверно выше у пациенток с инфекционным многоводием. Также у этих женшин отмечалась тенденция (р>0,05) к увеличению частоты угрозы прерывания беременности в I триместре (42%) и анемии (30%), что отмечено и другими авторами [Каттаходжаева М.Х., 1983; Кошелева Н.Г., Ярцева М.А., 1986, 1989; Гусева О.И., 1992; Золотухин Н.С., Дабижа Л.П., 1997; Кондратьева Е.Н., 1999].

Трудности в прогнозировании и диагностике многоводия инфекционного генеза делают актуальным поиск новых путей решения этой проблемы. Наш интерес в литературе последних лет привлекли работы по изучению роли продуктов деструкции тканей (ПДТ) при различных патологических состояниях в акушерстве и гинекологии. К ПДТ относятся: средние молекулы (СМ), кислоторастворимые фракции нуклеиновых кислот (КФНК) и активные продукты, взаимодействующие с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-ап). В.А. Бурлев и соавт. [2001], А.Г. Меликян [2002] считают, что ПДТ являются маркерами эндогенной интоксикации, которые отражают степень активности патологического процесса. Так например, Е.Н. Коноводовой [1996], Э.М. Бакуридзе [1997] было выявлено увеличение уровня ПДТ в лохиях при послеродовом эндометрите и в сыворотке крови при воспалительных заболеваниях органов малого таза, доказана их прогностическая ценность. На основании данных ПДТ разработана оценка степени травматичности хирургических вмешательств в гинекологии [Бурлев В.А. и соавт., 2001, Меликян А.Г., 2002]. Вышеотмеченное, а также отсутствие данных об уровнях ПДТ в амниотической жидкости у беременных (в том числе с высоким инфекционным риском) стали основанием для проведения этих исследований.

Было установлено, что показатели ПДТ в сыворотке крови достоверно отличались в основной и группе сравнения от нормативных данных. Так, наблюдалось увеличение КФНК, СМ254 и ТБК в основной (0.29+0.02, 0.25+0.02 и 1.28+0.06) и в группе сравнения (0.29+0.01, 0.25+0.01 и 1.30+.0.09), в отличие от их нормативных показателей (0.24+0.01, 0.20+0.01 и 0.95+0.08) у здоровых беременных.

Наиболее характерные и выраженные изменения отмечались в амниотической жидкости. Показатели содержания КФНК, СМ 254 и СМ 280 (0.28+0.01, 0.56+0.03 и 0.64+0.05) в основной группе были достоверно более высокими (р<0.05) по сравнению с нормативными (0.23+0.02, 0.45+0.06 и 0.56+0.02). Данные ТБК были также достоверно (р<0.05) выше в основной (0.48+0.03) и в группе сравнения (0.47+0.04), чем в группе условно здоровых (0.34+0.03).

Учитывая наличие достоверных изменений ПДТ в сыворотке крови и амниотической жидкости у беременных с инфекционным многоводием, они могут служить биохимическими маркерами синдрома «инфекции околоплодных вод».

Для выбора тактики ведения беременных с многоводием важное значение приобретает оценка степени тяжести данной патологии. Последняя проводилась по разработанной нами шкале, включающей жалобы беременной, форму и время возникновения многоводия, данные клинико-лабораторного обследования (состояние матки при пальпации, глубина кармана АЖ, признаки инфицирования плаценты и/или плода по УЗИ, параметры допплерометрин и КТГ плода), показатели ПДТ в сыворотке крови. При этом у пациенток 1А

Шкала балльной оценки степени тяжести многоводия

Параметры Балльная оценка

0 1 2 3

Жалобы отсутствие ощущение + боли в + одышка и

жалоб тяжести внизу поясничной выраженные

живота и паховой областях отеки

Форма хроническая острая

МН0ГО80ДИЯ

Время 37-38 недель 36-37 недель 32-36 до 32 недель

возникновения недель

многоводия

Состояние матки нормотонус стенки матки чрезмерно чрезмерно

при пальпации матки напряжены, напряжены, напряжены,

тугоэласти- но при паль- невозможно

ческой кон- пации опре- определить

систенции деляются части плода части плода

Глубина кармана глубина более 8 см 12-16 см более 16 см

АЖ по данным кармана

УЗИ менее 8 см

УЗ-признаки нет изменения в изменения у изменения в

инфицирования плаценте плода плаценте и у

плаценты и/или плода

плода

Параметры фето- и ма- снижение резкое резкие

допплерометрии точно-пла- фето-пла- снижение нарушения

центарный центарного фето-пла- фето- и

кровотоки не кровотока центарного маточно-

нарушены кровотока плацентарного кровотоков

КТГ плода ПСП< 1,0 ПСГЫ.01-1.50 ПСГЫ.51-2.0 ПСП > 2.0

СМ254 в сыв. кр. <0,21 0,22-0,23 0,24 - 0,25 >0,26

(усл.ед.опт.пл.)

КФНК в сыв.кр. <0,25 0,26 - 0,27 0,28 - 0,29 >0,30

(усл.ед.опт.пл.)

ТБК в сыв.крови <1,20 1,21-1,25 1,26- 1,30 > 1,31

(м км оль/л)

Легкая степень многоводия - от 0 до 14 баллов, средняя степень тяжести - от 14 до 22 баллов, тяжелая - 22 балла и более.

группы суммарная оценка при легкой степени тяжести инфекционного многоводия составила 11,4+1,2. средней - 20,6+1,1, тяжелой - 24,4+1,4; во ИБ группе - соответственно 9,6+2,3, 19.8+1,5, 23,7+1,1 баллов. Так, многоводие легкой степени было у 70%, средней степени тяжести - у 24%, тяжелой - у 67с. Данная патология у большинства (56%) пациенток была выявлена при сроке гестации 37-41 недель.

При разработке комплекса лечебных мер мы основывались на особенностях этиологии и патогенеза многоводия у пациенток с высоким инфекционным риском. Тактика ведения беременности зависела также от степени тяжести и особенностей течения многоводия, срока гестации, состояния плода, наличия осложнений и эффективности проводимой терапии. Важным представлялось и раннее начало терапии, с учетом состояния матери и внутриутробного «пациента».

Комплекс средств, применяемых нами при лечении беременных с инфекционным многоводием, включал применение антибактериальных (с учетом индивидуальной чувствительности к выделенной микрофлоре из влагалища и мочи), противогрибковых (по показаниям), дезинтоксикационных, метаболических, десенсибилизирующих и иммунокорригирующих средств. Учитывая наличие при воспалительном процессе интоксикации, метаболических нарушений в клетках и тканях, снижение показателей клеточного звена иммунитета применяли препараты, обеспечивающие детоксикаиию, улучшение реологических свойств крови, стимуляцию биоэнергетических процессов, иммунокоррекцию. Продолжительность терапии была от 2 до 4 недель и в среднем составляла 25,2+7,4 дней. Также проводили профилактику или лечение других осложнений беременности и экстрагенитальных заболеваний.

При изучении результатов лечения были выявлены следующие изменения. В анализе периферической крови обращало внимание снижение содержания гемоглобина (до 109,67+5,34 г/л). Количество лейкоцитов (9,96+0,21*109/л) с палочкоядерным сдвигом влево (8,26+0.10) и уровень СОЭ (25,28+1,32 мм/ч) находились на верхней границе нормы. После комплексной терапии отмечалась тенденция (р>0,05) к нормализации показателей периферической крови.

Нами установлено, что в сыворотке крови беременных I и II групп соотношения белка, мочевины, креатинина, глюкозы, ЛДГ, ГБДГ, АСАТ, эндотоксических индексов по мочевине, креатинину не изменялись. В то же время у пациенток ЬА (до лечения), 1Б и II групп наблюдались достоверные (р<0,05) изменения этих показателей, которые выражались в снижении соотношения ГБДГ/ЛДГ и росте параметров КФНК, ТБК по сравнению с их нормативными значениями. После лечения параметры КФНК, ТБК и соотношения ГБДГ/ЛДГ в сыворотке крови возвращались к нормативным.

В сыворотке крови беременных имели место также рост сывороточного интерферона и снижение продукции альфа- и гамма-

интерферонов клетками крови. После комплексной терапии отмечалась достоверная (р<0,05) нормализация параметров интерферонового статуса.

При бактериологическом анализе вагинальной микрофлоры у всех пациенток- с многоводием были выделены следующие группы микроорганизмов: грибы рода Candida - 20%. лактобактерии - 16%, гарднерелла - 16%, энтерококки - 8%, эпидермальный стафилококк - 4%, гемолитический стрептококк - 2%. Спектр микроорганизмов в моче при пиелонефритах у 5 пациенток был представлен E.coli - 4%, гемолитическим стрептококком - 2%, дифтероидами - 2% и клебсиеллами - 2%. После проведенного лечения был отмечен рост лактобактерии до 40% с отсутствием грибов рода Candida, гарднерелл, снижением количества эпидермального стафилококка, гемолитического стрептококка; бактериурия отсутствовала.

На основании данных анализа крови у пациенток IA и 1Б групп на специфические антитела к ВПГ, ЦМВ классов IgG и IgM, рецидив герпесвирусной инфекции был установлен у 16% и цитомегаловирусной - у 8%.

При диагностике инфекции из цервикального канала методом ПЦР были выявлены геномы ВПГ - 10 (20%), ЦмВ - 4 (8%), хламидии - 2 (4%), генитальные микоплазмы- 1 (2%).

Эхографическое исследование околоплодных вод с оценкой их количества в динамике является рутинным и обязательным методом динамического наблюдения за беременными [Шабалов Н.П., Цвелев Ю.В., 2002]. По данным УЗИ различные изменения со стороны плаценты (утолщение, истончение, кальциноз) встречались у 20%, ЗВУР плода - у 16%, структурные изменения органов у плода - у 16% пациенток. После лечения у беременных IA группы задержка развития плода и различные изменения со стороны плаценты наблюдались примерно в 2 раза реже, чем в 1Б группе.

При проведении допплерометрии снижение фето-плацентарного кровотока диагностировалось у 5 (20%) беременных IA группы. После комплексной терапии данные изменения отмечались лишь у I или 4% (р>0,05).

По данным антенатальной кардиотокографии признаки внутриутробного страдания плода регистрировались всего у 14 (28%) беременных. После лечения в IA группе данные изменения наблюдались достоверно (р<0,05) реже, чем в группе нелеченных пациенток (соответственно в4%и36%).

После комплексной терапии положительный клинический эффект отмечали 68% беременных с инфекционным многоводием. Это подтверждалось и достоверным уменьшением параметров ВДМ и ОЖ по сравнению с их нормативами по шкале Westin В. (1983).

Положительный клинический эффект был отмечен достоверно чаще (р<0,05) у пациенток с легкой (76%), чем со средней (24%) степенью тяжести многоводия, а также при сроке беременности до 32 недель (70%), (р<0,05). Следовательно, комплексная терапия была достоверно более эффективной при

легкой степени многоводия (86,7%), ранней диагностике и своевременном начале лечения беременных.

Дальнейшее течение беременности после лечения многоводия характеризовалось достоверным уменьшением частоты угрозы прерывания беременности во II триместре и тенденцией к снижению частоты угрозы преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности, гипоксии плода и синдрома ЗВУР плода.

Таким образом, проведенные исследования показали, что применение комплексной терапии при многоводии инфекционного генеза приводит к достоверному улучшению общего самочувствия, уменьшению объема околоплодных вод, снижению частоты осложнений беременности, улучшению состояния плода.

Известно, что основным повреждающим фактором при инфекционном процессе различной этиологии являются продукты жизнедеятельности микроорганизмов, которые накапливаясь, разобщают в клетках процессы окисления и фосфорилирования, и тем самым, вызывают необратимые изменения в клетках и тканях. В результате нарушения окислительного фосфорилирования - центрального процесса образования биоэнергии в митохондриях клеток - происходят изменения гомеостаза в системе «мать-плацента-плод». В связи с этим, для оценки эффективности комплексной терапии при многоводии инфекционного генеза нами были также изучены ПДТ в амниотической жидкости, отражающие степень эндогенной интоксикации, которая является ведущей в патогенезе воспалительного процесса.

После лечения было выявлено достоверное снижение эндотоксического индекса по креатинину и рост данного индекса по мочевине в амниотической жидкости. Учитывая, что эндотоксический индекс является расчетной величиной с включением в формулу расчета показателей белка, мочевины, креатинина, АСАТ и СМ, следует считать, что эти изменения носят системный гипоазотемический характер. В группе беременных, получавших терапию, в амниотической жидкости достоверно снижались уровни креатинина, АСАТ, КФНК, СМ и ТБК.

Наряду с дезинтоксикаиионным эффектом, наблюдалось достоверное изменение соотношения процессов аэробного и анаэробного гликолизов, как в крови, так и преимущественно в амниотической жидкости. Если в сыворотке крови отмечалось только изменение соотношения ГБДГ к ЛДГ (за счет увеличения активности ГБДГ) и, следовательно, признаки активации аэробного гликолиза, то в амниотической жидкости было выявлено достоверное снижение соотношения ГБДГ к ЛДГ и нормализация этого показателя (за счет роста активности процессов анаэробного гликолиза).

Интерес представляют данные о повышении показателей СМ, так как высокая биологическая активность их отдельных фракций ингибирует гликолиз, гликогенолиз, пентозный цикл, синтез гемоглобина, нарушает мембранный транспорт и тканевое дыхание [Ковалевский А.Н.,

НифантеевО.Е.. 1989; Волчегорский В.А.. Велминин Б.М., Скобелева Н.А. и др., 1991]. Таким образом, можно предположить, что применение дезинтоксикационной терапии приводит к достоверному снижению уровня средних молекул, и тем самым способствует нормализации гликолиза, восстановлению биоэнергетического потенциала тканей и повышению их резистентности к инфекции. Эти данные являются основополагающими для объяснения терапевтического эффекта проведенной терапии при инфекционном многоводии и согласуются с исследованиями Е.Н. Коноводовой [1996] при лечении послеродового эндометрита. При этом было выявлено, что развитие воспалительного процесса в матке сопровождается накоплением ПДТ в лохиях и проникновением их в общий кровоток. Проведение дезинтоксикационной терапии с включением хирургического дренажа полости матки в раннем послеродовом периоде позволяет удалять некротизированную ткань и, тем самым, способствует снижению накопления ПДТ в очаге воспаления [Коноводова Е.Н., 1996].

Применение терапии, обладающей выраженным

дезинтоксикационным свойством за счет снижения креатинина, мочевины, КФНК, СМ, ТБК, эндотоксического индекса по креатинину, роста эндотоксического индекса по мочевине, нормализации соотношения аэробного, анаэробного гликолизов позволяет при многоводии инфекционного ггнеза достигать выраженного клинического эффекта.

Следовательно,.определение продуктов деструкции тканей не только констатирует наличие воспалительного процесса, но и позволяет оценить эффективность лечения беременных с инфекционным многоводием.

Течение родов при многоводии по данным литературы [Кошелева И.Г., Яриева М.Г., 1986; Гусева О.И., 1992; Кондратьева Е.Н., 1999] нередко осложняется преждевременным ИЛИ ранним излитием околоплодных вод (15%-29,7%), слабостью родовой деятельности (16-26%), преждевременной стслойкой нормально расположенной плаценты (14%). В наших исследованиях осложнения в родах встречались реже. При этом в основной группе, в отличие ст группы сравнения, отмечалась тенденция (р>0,05) к увеличению частоты несвоевременного излитая околоплодных вод (12,2%), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (4,1%), острой гипоксии плода (5,2%). В группе рожениц, не получивших терапию по поводу многоводия, выявлялась тенденция (р>0,05) к росту частоты преждевременных родов (12,0%), несвоевременного излития околоплодных вод (20,0%), острой гипоксии плода (12,0%).

Осложнения в пуэрперии как в ]А и Б, так и во II группах встречались лишь у 6% родильниц.

Снижение частоты осложнений родов и послеродового периода в группах по сравнению с данными литературы и архивного материала очевидно можно объяснить более рациональным ведением пациенток с многоводием и инфекцией.

Полученные нами результаты морфологии последов ещё раз подтвердили, что в патогенезе многоводия инфекционного генеза важное значение имеют изменения функционального и структурного состояния амниональной оболочки и плаценты [Джумакулиев Г.П., 1994; Шубина О.С. и соавт., 1996;Милованов А.П.. 1999; Achiron R.etal., 1987; Seekin Let aL 1990].

Всего были изучены последы 30 пациенток, из них у 10 - после проведенной комплексной терапии, у 10 - без лечения и у 10 женщин - с неосложненным течением беременности и родов, составивших контрольную группу.

В группе родильниц без проведения терапии обращало внимание обилие участков плаценты с наличием кальцинатов, повышенная плотность плодных оболочек, которые были мутными по цвету и легко рвались. Данные морфологического исследования составных компонентов плаценты при многоводии свидетельствовали о тенденции к повышенному содержанию ворсин с избыточным развитием стромы и дистрофическими изменениями хориального эпителия. Наряду с этими особенностями, у женщин IA группы с положительным клиническим эффектом достаточно часто наблюдались участки с компенсаторным ангиоматозом ворсин хориона, многочисленными концевыми ворсинами, с синцитио-капиллярными мембранами и синцитиальными узелками. В 1Б группе участки с компенсаторно-приспособительными изменениями в хориальной ткани были лишь в плацентах у 2 женщин.

Амниональная оболочка при многоводии во всех наблюдениях отличалась многочисленными выростами в направлении околоплодного пространства, что способствовало увеличению протяженности эпителия амниона. Подобная извитость, но менее выраженная, имелась и на поверхности амниона над хориальной пластинкой плаценты. Другими отличительными признаками амниональной оболочки при многоводии являлись уплотнение подэпителиального (мезенхимального) слоя и участки отека, а также истончение децидуальной оболочки.

В большинстве последов 1Б группы признаки плацентита и амнионита были более выраженными, чаще отмечались воспалительные инфильтраты, локализованные в различных отделах плаценты (децидуиты, виллузиты, интервиллузиты, хориониты), дистрофические изменения, приводящие к нарушению секреторной и всасывающей функций.

Следовательно, комплекс проведенных лечебных мероприятий приводит к усилению компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте в виде увеличения числа хориальных ворсин с наличием синцитио-капиллярных мембран и синцитиальных узелков, что снижает риск развития осложнений для «внутриутробного пациента».

Известно, что клинические проявления ВУИ имеют в основном неспецифический характер и зависят от срока гестации при инфицировании, численности и вирулентности возбудителей, путей инфицирования. Отмечено, что чем меньше срок гестации при инфицировании, тем тяжелее течение и

хуже прогноз. К нсспецифическим клиническим проявлениям ВУИ у юворожяенных можно отнести респираторный дистресс-синдром, признаки асфиксии, болезнь гиалиновых мембран, врожденную гипотрофию, желтуху, стечный синдром, синдром диссеминированного внутрисосуди стого свертывания и симптомокомплекс, требующий тщательной дифференциальной хиагностики с проявлениями повреждений ЦНС гипоксически-травматического генеза (общая вялость, снижение мышечного тонуса и рефлексов, срыгивание, отказ от груди, интенсивное снижение массы тела, нарушения дыхания, приступы цианоза). У части новорожденных проявления БУИ носят иной, специфический характер с наличием везикулопустулеза при рождении, конъюнктивита, отита, внутриутробной пневмонии, энтероколита, менингоэнцефалита. Возможность инфекционного заболевания в отдаленном периоде развития ребенка связана с персистенцией вируса (хламидийный конъюнктивит, прогрессирующая катаракта при инфицировании вирусом краснухи, гидроцефалия при персистенции вирусов Коксаки, хронический пиелонефрит и ювенильный сахарный диабет при хронической врожденной энтеровирусной инфекции) [Федорова М.В. и соавт., 1997; Зубков В.В., 1999; Чунаева М.Б., 1999; Цхай В.Б. и соавт., 2002].

Полученные нами данные согласуются с результатами исследований Е.Н. Кондратьевой [1999], М. Holzi [1983], В. Fufmafret al. [2000]. Так, из 99 новорожденных, рожденных живыми, недоношенных было больше в I группе -4 (8,2%), чем во II - 2 (4,0%), с недостоверным различием. При этом в группе гациенток, получивших лечение, недоношенных детей было меньше - 1 (4%), чем в группе без терапии - 3 (12%), (р>0,05). Клинические признаки гипотрофии новорожденного в I и II группах наблюдались с одинаковой частотой (12,0% и 12,2%). Частота детей, родившихся в асфиксии была достоверно более высокой в группе женщин, не получавших лечение (40% в отличие от 12,5% в IA группе, р<0,05).

В основной группе родилось 14,4% детей с пороками развития, что также, как и в исследованиях Е.Н. Кондратьевой [1999], G. Romero Gutierrez et al. [1996], С. Yaman et al. [1996], N. Lazebnik, A. Many [1999] неоспоримо доказывает связь инфекционного многоводия и аномалий развития плода.

Осложненное течение периода адаптации достоверно (р<0,05) чаще наблюдалось у новорожденных I группы (93,9%) по сравнению со II (76,0%) и Ш (25,0%). При этом в 1Б группе достоверно (р<0,05) чаще наблюдалось осложненное течение периода адаптации (96,0% по сравнению с 91,7%).

В периоде адаптации достоверно чаще у детей I группы встречались внутриутробная инфекция (38,8%), отечный (22,4%) и кожно-геморрагический (32,7%) синдромы. У новорожденных IA группы отмечалась тенденция к снижению частоты внутриутробной инфекции (33,3%), патологии центральной кервной системы (29,2%), отечного синдрома (16,7%). Однако лишь в этой группе отмечалась перинатальная смертность, которая составила 6,1%, последняя была вызвана различными пороками развития новорожденных, не совместимыми с жизнью.

Таким образом, детей, родившихся у женщин с инфекционным многоводием, следует относить к группе высокого перинатального риска по выявлению пороков развития, нарушений периода адаптации, реализации В1гутриутробной инфекции, гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы.

Подводя итог, следует заключить, что проведение своевременной, патогенетически обоснованной, комплексной (антибактериальной, противогрибковой - по показаниям, дезинтоксикационной, метаболической, десенсибилизирующей, иммунокорригирующей) терапии пациенток с многоводием инфекционного генеза позволяет снизить частоту акушерских осложнений, риск инфекционного поражения плода, частоту его перинатальной заболеваемости в 1,5 раза.

На основе проведенных комплексных исследований, проведенных у 345 беременных с многоводием инфекционного генеза, нами разработан алгоритм обследования и ведения этих пациенток в период беременности, родов и послеродовом периоде. Данный алгоритм включает:

1. Выявление пациенток с высоким риском развития многоводия инфекционного генеза. К ним относятся женщины с острой или рецидивом хронической бактериальной и/или вирусной инфекции в период данной беременности; с наличием смешанной вирусно-бактериальной или вирусно-вирусной инфекции; с инфекционно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов, мочевыделительной системы, аутоиммунной и эндокринной патологией; с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (хронические воспалительные заболевания матки и придатков, бесплодие, привычное невынашивание, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, многоводие, синдром ЗВУР плода, мертворождения, рождение детей с пороками развития, ВУИ, заболеваниями ЦНС, наличие в семье детей-инвалидов с рождения и др.); с отсутствием прегравидарной подготовки и планирования беременности.

2. Обследование женщин на наличие инфекции. При этом используют микробиологические, сероиммунологические, молекулярно-биологические методы исследования.

3. Анализ показателей клеточного звена иммунитета, интерферонового статуса.

Важное значение имеет и выявление экстрагенитальных заболеваний неинфекционного генеза (эндокринных, аутоиммунных нарушений и др.).

Обследование беременной, помимо осмотра с измерением окружности живота, высоты стояния дна матки в динамике, должно включать УЗИ, УЗ-доплерометрию кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод, кардиотокографию плода, по показаниям - специфический и биохимический анализы сыворотки крови и околоплодных вод (креатинин, мочевина, АСАТ, ЛДГ, ГБДГ, КФНК, СМ, ТБК). Оценку степени тяжести многоводия рекомендуется проводить по разработанной нами балльной шкале. Данная

шкала проста и удобна в применении, позволяет прогнозировать исходы беременности, определять эффективность проводимой терапии.

В комплекс профилактических и лечебных мероприятий у беременных с инфекционным многоводием должны входить следующие мероприятия:

1) предупреждение и лечение бактериальной, вирусной и/или другой инфекции;

2) профилактика и терапия осложнений беременности, вызванных инфекцией;

3) предупреждение и лечение осложнений беременности, не связанных с инфекцией, а также экстрагенитальных заболеваний.

Тактика ведения беременности зависит от степени тяжести, сроков возникновения, особенностей течения многоводия, функционального состояния плода, наличия осложнений у беременной, своевременной диагностики и эффективности проводимой терапии. При выявлении диагноза многоводия необходима госпитализация для полного клинико-лабораторного обследования, активного выявления очагов латентной инфекции, своевременного проведения комплекса мер с применением антибактериальной (с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам и особенностей их фармокинетики на различных сроках гестации), противогрибковой - по показаниям, дезинтоксикационной, метаболической, десенсибилизирующей и иммуноглобулинотерапии. При нарастании симптомов многоводия и отсутствии эффекта от лечения проводится досрочное, бережное родоразрешение.

Тактика ведения родов у пациенток с инфекционным многоводием должна включать следующие моменты:

1. В первом периоде родов рекомендуется производить раннюю боковую амниотомию в промежутке между схватками. Воды выпускают медленно, не извлекая руки из влагалища, для предупреждения выпадения петли пуповины или мелких частей плода.

2. Роды ведутся под строгим кардиомониторным контролем за функциональным состоянием внутриутробного «пациента» и сократительной активностью матки.

3. В родах проводят адекватное обезболивание, профилактику гипоксии плода и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

4. При слабости родовых сил с осторожностью назначают средства, стимулирующие сократительную деятельность матки.

Тактика ведения послеродового периода заключается в активной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений (раневая инфекция, субинволюция матки, эндометрит и др.) у родильниц.

Дети, родившиеся у женщин с инфекционным многоводием, подлежат раннему комплексному обследованию и тщательному наблюдению с первых минут жизни.

Разработанный и внедренный в акушерскую практику алгоритм лшгностики, профилактики и лечения беременных с многоводием

инфекционного генеза позволит своевременно выявлять данное заболевание, предупреждать осложнения беременности и родов, снизить риск внутриутробной инфекции и частоту перинатальной заболеваемости и смертности.

ВЫВОДЫ

1. Частота многоводия среди всех женщин, поступивших на родоразрешение в ГУ НЦ АГиП РАМН в 1997 - 2001 гг., составляет 8.4%, из них инфекционного генеза - 3.3%. Среди пациенток с бактериальной и/или вирусной инфекцией многоводие отмечено в 10.6%. Беременных с многоводием инфекционного генеза следует относить к группе высокого риска по развитию акушерской и перинатальной патологии.

4. К факторам риска развития инфекционного многоводия относятся: острая или рецидив хронической бактериальной и/или вирусной инфекции во время данной беременности, наличие смешанной инфекции, инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР-органов, мочевыделительной системы, аутоиммунная и эндокринная патология, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, отсутствие прегравидарной подготовки и планирования беременности. Их выделение необходимо для выявления группы пациенток высокого риска по развитию инфекционного многоводия и проведения своевременной профилактики данной патологии.

2. В сыворотке крови, и особенно в амниотической жидкости, у пациенток с инфекцией (в отличие от здоровых беременных) имеют место выраженные изменения следующих биохимических параметров - креатинина, эндотоксического индекса по мочевине и креатинину, АСАТ, ЛДГ, ГБДГ, соотношения ГБДГ/ЛДГ, продуктов деструкции тканей (СМ, КФНК и ТБК-ап). Данные параметры, достоверно превышающие нормативные значения, могут служить биохимическими маркерами синдрома «инфекции околоплодных вод».

3. Установлена прямая корреляционная связь между степенью тяжести многоводия, состоянием новорожденных (г=0,95), а также с изменениями уровней ПДТ в сыворотке крови (г=0,85).

4. Комплексная терапия беременных с многоводием инфекционной этиологии приводит к усилению компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте в виде увеличения числа хориальных ворсин с наличием синцитио-капиллярных мембран и синцитиальных узелков, что снижает риск развития осложнений для «внутриутробного пациента».

5. Разработка и внедрение в акушерскую практику алгоритма ведения беременных с многоводием инфекционного генеза, который включает проведение своевременной, патогенетически обоснованной, комплексной терапии позволяет снизить частоту акушерских осложнений, риск инфекционного поражения плода, частоту его перинатальной заболеваемости в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом наиболее значимых факторов риска развития многоводия инфекционного генеза следует выявлять беременных группы высокого риска по возникновению данной патологии и проводить им своевременную профилактику с использованием метаболических, иммунокорригируюших и общеукрепляющих средств.

2. Для оценки степени тяжести инфекционного многоводия рекомендуется использовать балльную шкалу с учетом жалоб, состояния матки при пальпации, формы многоводия, сроков его возникновения, функциональных и структурных изменений со стороны плаценты и/или плода, показателей продуктов деструкции тканей в сыворотке крови беременной.

3. В комплекс методов по диагностике и прогнозированию инфекционного многоводия целесообразно включать определение продуктов деструкции тканей в сыворотке крови и амниотической жидкости, которые являются маркерами, выявляющими наличие эндогенной интоксикации.

4. При выявлении инфекционного многоводия следует проводить своевременную, .патогенетически обоснованную, комплексную (антибактериальную, противогрибковую - по показаниям, дезинтоксикационную, метаболическую, десенсибилизирующую, иммунокорригирующую) терапию продолжительностью 25,2+7,4 дней.

5. Оценкой эффективности проведенной терапии могут служить не только результаты клинических и функциональных методов исследования, но и изменения параметров продуктов деструкции тканей в сыворотке крови и амниотической жидкости.

Алгоритм вeдeния бeрeмeнных с многоводиeм M^e^^M^ra гегеза

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Анализ акушерских осложнений и перинатальных исходов при многоводии инфекционного генеза // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - М., 2002.-е. 615-616. (соавт. Орджоникидзе Н.В.).

2. Ретроспективный анализ акушерских и перинатальных исходов при инфекционном многоводии // Материалы Международного Конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». -М, 2003. - с. 128. (соавт. Орджоникидзе Н.В.).

3. Акушерские и перинатальные аспекты инфекционного многоводия // Тезисы докладов научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты естественных наук в изучении, освоении и промышленном развитии северных регионов России» (9 июня 2003г.) - М., 2003. - с. 118-120. (соавт. Орджоникидзе Н.В., Кан Н.Е.).

4. Акушерские осложнения и перинатальные исходы при инфекционном многоводии // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». -Москва, 6-10 октября, 2003. - с. 244-245. (соавт. Орджоникидзе Н.В.).

5. Акушерская тактика при многоводии инфекционного генеза // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 6-10 октября, 2003. - с. 157-158. (соавт. Орджоникидзе Н.В., Кан Н.Е., Жигатова Р.А.).

6. Совершенствование методов диагностики многоводия у беременных с бактериальной и/или вирусной инфекцией // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 6-10 октября, 2003. - с. 243-244.

7. Функциональное и структурное состояние плаценты и амниональной оболочки у беременных с многоводием // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 6-10 октября, 2003. - с. 103-104. (соавт. Кондриков Н.И., Орджоникидзе Н.В., Шамаракова М.В.).

8. Diagnosis of polyhydraminos of an infectious origin // 8th International Annual Congress (9-10 октября, 2003) - Александрия, Египет - c.40. (соавт. Burlev VA, OrdzhonikidzeN.V., Kan N.E.).

9. Obstetrical and perinatal aspects of infectious Polyhydramnion // XVII FIGO World Congress of Gynecology and Obsterics - Santiago, Chile, November 2-7, 2003. - P. 62. (Ordzhonikidze N.V., Kan N.E., Paskhina I.N., Danielian S.J.).

10. Инфекционные аспекты многоводия // Проблемы беременности - 2003. -№8. - с. 12-18. (соавт. Орджоникидзе Н.В.).

11. Биохимический мониторинг у беременных с многоводием инфекционного генеза на фоне терапии // Проблемы репродукции - 2004. - №1. - с.20-24. (соавт. Бурлев В.А., Орджоникидзе Н.В., Коноводова Е.Н., Лапшина И.И., Кан Н.Е.).

Подписано в печать 12.01.2004 года Формат бумаги 60x90 1/16

Объем 1,5 п.л. Заказ 01-01/04 Тираж 100 экз.

Отпечатано в Центре полиграфических услуг «РАДУГА» 119002, Москва, Малый Могильцевский пер., 3 Телефон: 241-36-06

»-2426

РНБ Русский фонд

2004-4 20331