Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Беременность, осложненная многоводием, и ее исходы для матери, плода и новорожденного

Направахрукописи

ЖИГАТОВА Раиса Абубакировна

БЕРЕМЕННОСТЬ, ОСЛОЖНЕННАЯ МНОГОВОДИЕМ, И ЕЕ ИСХОДЫ ДЛЯ МАТЕРИ, ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО (в условиях региона с относительно высоким уровнем рождаемости)

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в отделениях ведения беременных с высоким инфекционным риском, медико-социальных исследований и проблемного анализа ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и в родильном отделении Городской клинической больницы г. Баксан Кабардино-Балкарской республики

Научные руководители:

доктор медицинских наук Н.В. Орджоникидзе

доктор медицинских наук, профессор О.Г. Фролова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирющенков

доктор медицинских наук, профессор П. А. Клименко

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится "_"_2004 г. в_

часов на заседании диссертационного совета К. 001.053.01 при ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.А. Калинина

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЖ

ВДМ

ВПГ

ВПР

ВУИ

- амниотическая жидкость

- высота дна матки

- вирус простого герпеса

- врожденные пороки развития

- внутриутробная инфекция

- задержка внутриутробного развития плода

- иммуноферментный анализ

- кардиотокография

- объем живота

- острая респираторно-вирусная инфекция

- острое респираторное заболевание

- полимеразная цепная реакция

- ультразвуковое исследование

- хроническая плацентарная недостаточность

- цитомегаловирус

ЗВУРП

ИФА

КТГ

ОЖ

ОРВИ

ОРЗ

ПЦР

УЗИ

ХГШ

ЦМВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из причин репродуктивных потерь является многоводие во время беременности. Частота этого осложнения, по данным зарубежных и отечественных авторов, колеблется от 0,12 до 8,4% (М.А. Ярцева, 1989; О.И. Гусева 1992; Я.Л. Шлессингер, 1992; ГЛ. Джумакулиев, 1994; Е.Р. Кондратьева, 1994; L. Mersel, L. Brown, 1984).

Среди причин, приводящих к многоводию, выделяют: сахарный диабет, острые и рецидивирующие хронические инфекционные заболевания, изосенсибилизацию по резус-фактору, пороки развития плода.

Полигидрамнион осложняет течение беременности и родов, приводя к невынашиванию, угрозе преждевременных родов, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, преждевременному или раннему излитию околоплодных вод, аномалиям родовой деятельности, кровотечениям, хронической гипоксии плода, а также его анте- и интранатальной гибели.

О значимости проблемы многоводия при беременности свидетельствуют высокие уровни перинатальной смертности (от 58,9 до 285 %о) (И.Н. Пасхина, 2004; Е.К. Ушницкая, 2004) и пороков развития плода (26,7%), среди которых на первом месте - анэнцефалия, на втором - аномалии развития желудочно-кишечного тракта (Г.М. Савельева, 1996; С. Yaman et al., 1996).

Многоводие, осложняющее беременность, в последние годы все больше привлекает внимание исследователей. Подтверждается сложившаяся концепция: состояние здоровья новорожденного находится в тесной корреляции с состоянием здоровья матери. Уровень здоровья матери определяется степенью дизадаптации ее организма к беременности, тяжестью

t

осложнений периода гестации и их совместным влиянием как на состояние здоровья плода, так и исход беременности.

Несмотря на высокий уровень репродуктивных потерь при многоводии, отсутствуют данные о медико-социальном портрете женщин с этой патологией; не определены статистические показатели отдельных компонентов репродуктивных потерь, связанных с полигидрамнионом. Недостаточно представлены сведения о частоте и факторах риска, особенностях течения беременности, родов и послеродового периода при многоводии у женщин -жительниц регионов России с относительно высоким уровнем рождаемости. Важное значение для оптимизации тактики ведения детей имеют особенности течения периода новорожденности.

Значимым в развитии патологических состояний плода и новорожденного, в прогнозе осложнений и выборе оптимальной тактики их ведения являются нарушения морфологического строения последа. Остаются неуточненными изменения плаценты и оболочек при многоводии различного генеза.

Для снижения частоты репродуктивных потерь при многоводии, особенно у жительниц регионов с относительно высоким уровнем рождаемости, особое значение приобретают разработка и внедрение в акушерскую практику комплекса эффективных лечебно-организационных мер при данном заболевании.

Вышеуказанное обусловило актуальность выбранной темы научного исследования.

Цель исследования. Разработать систему мер по оптимизации акушерской и неонатальной помощи у пациенток с многоводием в условиях региона с относительно высоким уровнем рождаемости

Задачи исследования:

1. Выявить частоту и причины многоводия у беременных в регионе с относительно высоким уровнем рождаемости.

2. Представить медико-социальную характеристику беременных с многоводием.

3. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода, состояние плода и новорожденного, уровень перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных у пациенток с многоводием.

4. Исследовать патоморфологические особенности последа при многоводии и провести сравнительную характеристику его изменений без и на фоне комплексной терапии беременных.

5. Разработать алгоритмы обследования и ведения беременных с многоводием и оценить их эффективность для матери, плода и новорожденного.

Научная новизна

Впервые в условиях региона России с относительно высоким уровнем рождаемости определены частота, факторы риска развития многоводия, особенности течения беременности, родов и послеродового периода у

пациенток с данной патологией. Представлен медико-социальный портрет беременных с многоводием в условиях региона, определены уровень и структура причин перинатальной смертности.

Изучены морфологические особенности последа при многоводии, обусловленном инфекционными факторами и генетическими аномалиями плода. Доказано, что при многоводии инфекционного генеза отмечается поражение всех тканевых структур последа (плацента, оболочки, пуповина) с возникновением генерализованного воспаления и нарушений микроциркуляции.

У беременных с многоводием подробно описан спектр перинатальной патологии. Разработаны алгоритмы ведения пациенток с риском развития многоводия с оптимизацией лечебно-организационных мероприятий и определена их эффективность с учетом особенностей региона.

Практическая зна чимость

Выявление значимых факторов риска возникновения многоводия, особенностей медико-социальной характеристики беременных с данной патологией позволяют своевременно выделять группу риска, проводить их комплексное обследование, при необходимости - раннюю профилактику возможных осложнений.

Ранняя (сразу после родов) патоморфологическая диагностика изменений последа позволяет прогнозировать осложнения у матери и новорожденного с их последующей профилактикой или лечением.

Внедрение в акушерскую практику алгоритма ведения пациенток с многоводием, включающего их тщательное обследование, раннюю профилактику и комплексную и патогенетически обоснованную терапию позволяет улучшить акушерские и перинатальные исходы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В регионе с относительно высоким уровнем рождаемости многоводие диагностируется у 6% беременных. Основными причинами данной патологии являются бактериальные и вирусные инфекции, а также врожденные аномалии плода.

2. К факторам риска развития многоводия относятся: вне беременности -наличие отягощенного инфекционного, акушерско-гинекологического, соматического и наследственного анамнезов; в период гестации - острая респираторная вирусная инфекция; острая или обострение хронической бактериальной и/или вирусной инфекций, особенно во II и III триместрах. Развитию среднетяжелых и тяжелых форм многоводия способствуют: отсутствие предгравидарной подготовки и планирования беременности; позднее обращение женщин с риском развития многоводия в женскую консультацию при наступлении беременности и отсутствие их регулярного (1 раз в 2 нед) наблюдения; запоздалая диагностика полигидрамниона и, в связи с этим, позднее начало рациональной и комплексной терапии беременных; проживание в отдаленной от районного центра сельской местности; зимне-весенний период года.

3. При многоводии инфекционного генеза наблюдается поражение составных компонентов последа: плаценты, амниональных оболочек и пуповины. Оно характеризуется признаками воспаления в плацентарной ткани, нарушением процессов микроциркуляции и формированием хронической плацентарной недостаточности. При многоводии, обусловленном врожденными пороками развития плода, наряду с воспалительно-дистрофическими изменениями тканей последа часто отмечаются и его аномалии.

4. Оптимизация акушерской тактики у беременных с многоводием, включающая разработку алгоритма их ведения, использование комплекса современных профилактических и лечебных мер, выбор оптимальных сроков и методов родоразрешения, активное ведение послеродового периода, позволяет улучшить исходы беременности и родов для матери, плода и новорожденного.

Апробация работы

Результаты научной работы представлены на межклинической конференции отделений ведения беременных с высоким инфекционным риском и медико-социальных исследований и проблемного анализа ГУ НЦАГиП РАМН, V и VI Российских форумах «Мать и дитя», 36 Ежегодном Конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии беременности.

Внедрениерезультатовработы в практику

Результаты исследований используются в практической работе женской консультации и родильного отделения городской клинической больницы г. Баксан Кабардино-Балкарской республики, отделения ведения беременных с высоким инфекционным риском ГУ НЦАГиП РАМН.

По результатам исследования опубликовано 7 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 201 странице компьютерного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 14 рисунками.

Библиографический указатель включает 267 литературных источников, из них 139 - отечественных и 128 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Баксанский район Кабардино-Балкарии является типичным для республики. Рождаемость в районе - выше среднероссийского уровня (1999 г. -15,8%0; 2000 г.-15,4%»; 2001 г.-14,9%о; 2002 г.-15,2%о, 2003 г.-15,8%о).

Для выполнения поставленных цели и задач работа проводилась в 2

этапа.

На I (ретроспективном) этапе была изучена первичная медицинская документация 3884 пациенток, наблюдавшихся в женской консультации и родоразрешенных в родильном отделении ГКБ (3878) и дома (6 пациенток) в

Баксанском районе Кабардино-Балкарской республики за 1999-2001 гг. Из общего числа историй родов был проведен отбор и анализ 235 - с многоводием различного генеза. Критерием отбора являлось наличие многоводия, подтвержденного при клинико-лабораторном обследовании во время беременности или выявленного в родах. Изучали особенности анамнеза, течения беременности, родов и послеродового периода, состояния плодов и новорожденных у пациенток с многоводием. При этом были выявлены особенности их социального портрета, частота многоводия, факторы риска его развития, уровни перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.

На II этапе работы (проспективное исследование с января 2002 по июль 2004 гг.) проводили анализ исходной клинической характеристики, особенностей течения беременности, ее исходов для матери, плода и новорожденного у 117 женщин с многоводием инфекционного генеза, родоразрешенных в родильном стационаре при Баксанской городской больнице.

Данные пациентки были разделены на 2 группы: I (основную) и II (группу сравнения). В I группу вошли 78 беременных с многоводием инфекционного генеза, которым проводили обследование и своевременную, патогенетически обоснованную, комплексную терапию. Положительным клиническим эффектом считали улучшение общего самочувствия и уменьшение объема околоплодных вод по результатам измерений высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ), а также ультразвукового исследования (УЗИ). За отрицательный эффект лечения принимали клинические ультразвуковые признаки нарастания многоводия. II группу (сравнения) составили 39 беременных, у которых в связи с миграцией имели место поздняя диагностика многоводия и отсутствие лечения.

Помимо этих 2-х групп, анализ исходов беременности был проведен также у 12 пациенток с многоводием, обусловленным врожденными пороками развития плода. У всех 12 женщин данная беременность при сроке 25-27 недель была прервана по медицинским показаниям с последующим проведением медико-генетической консультации и дополнительного обследования.

Степень тяжести многоводия у беременных оценивали по балльной шкале Е.К. Ушницкой (2004), без определения продуктов деструкции тканей в сыворотке их крови.

У всех женщин анализировали особенности течения беременности, родов и послеродового периода, состояние плода и новорожденного. Помимо оценки жалоб, изучения в динамике особенностей тонуса матки при пальпации с измерением высоты ее дна и окружности живота, УЗИ (в т.ч. ультразвуковой допплерометрии) и кардиотокографии, у всех пациенток дополнительно проводили морфологическое исследование последа. Результаты последнего сравнивали с аналогичными параметрами у 10 практически здоровых (контрольная группа).

Анализ исходов родов для плода, особенностей течения раннего неонатального периода был проведен у 117 новорожденных. Также анализировали результаты патоморфологического исследования 12 плодов с множественными врожденными пороками развития (ВПР).

Изучение анамнестических данных основывалось на анализе особенностей преморбидного фона, перенесенных, сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Особое внимание уделялось изучению специфических функций организма: менструальной, половой, репродуктивной, а также течению и исходу предыдущих беременностей (наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, многоводия, внутриутробной инфекции, рождение детей-инвалидов, с пороками развития, перинатальные потери), проведение или отсутствие предгравидарной подготовки.

Клиническое обследование включало традиционные методы: общий осмотр, оценку телосложения, антропометрических данных, состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной, эндокринной, мочевыделительной систем.

При наружном исследовании беременной выявляли положение, предлежание, позицию плода, характер его двигательной активности, определяли частоту сердечных сокращений плода, тонус матки, степень напряжения ее стенок, соответствие размеров матки сроку беременности. При измерении ВДМ и ОЖ полученные данные сравнивали с их нормативными показателями по шкале Westin В. (1983) на соответствующем сроке гестации.

При гинекологическом осмотре обращали внимание на характер выделений, наличие высыпаний или папиллом на кожных покровах и слизистой половых губ, промежности, влагалища, патологию шейки матки, состояние паховых лимфоузлов.

Из лабораторных методов исследования были использованы: анализ крови на RW, ВИЧ-инфекцию, наличие антигенов вирусов гепатита В и С, определение группы крови и резус-фактора, клинические анализы крови и мочи. Изучали особенности гемостаза, микрофлоры влагалища и цервикального канала. При наличии воспалительных заболеваний мочевыводящих органов в план обследования дополнительно включали анализ мочи по Нечипоренко, пробы Зимницкого и Реберга, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек.

В работе были использованы специальные методы исследования.

При микробиологической идентификации бактерий материал (содержимое влагалища, моча) исследовали на наличие аэробов, факультативных анаэробов, дрожжепободных грибов, генитальных микоплазм. Для выделения и культивирования облигатных анаэробов проводили мерный посев на плотную среду для анаэробов (КАБ). Их родовую принадлежность определяли с учетом морфологии, тинкториальных свойств, отсутствия роста на среде КАБ в аэробных условиях, теста на спорообразование.

Выявление вируса простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), хламидий, уреа- и микоплазм проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Наличие в крови специфических антител к ВПГ, ЦМВ классов IgG («анамнестических») и IgM («острых») определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА). Учет результатов ИФА проводили на фотометре «Мультискан» по оптической плотности в исследуемых лунках на длине волны 492 нм. Результаты выражали величиной титра антител.

Содержание общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, хлора, аспартатаминотрансферазы (ACT), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гидроксибутиратдегидрогеназы (ГБДГ) в сыворотке крови и АЖ определяли на биохимическом анализаторе "Ультра" (фирма "КОНЕ", Финляндия) с использованием стандартных программ и реактивов.

Всем беременным проводили ультразвуковой скрининг с использованием ультразвуковых аппаратов "Aloka SSD-1400", "Toshiba-38A" (Япония).

Допплерометрию параметров кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод осуществляли при помощи ультразвукового сканера "Aloka SSD-1400" с конвексным сканированием и спектральным допплером. Использовали трансабдоминальные датчики частотой 3,5 и 5,0 МГц в режиме пульсовой допплеровской волны.

Для исследования функционального состояния плода в III триместре гестации проводили антенатальную кардиотокографию. Ее осуществляли методом неинвазивного ультразвукового зондирования, основанного на эффекте Доплера при абдоминальном расположении датчика. Исследование выполняли при помощи аппарата 8030А (фирма "Hewlet Packard", США). При этом использовали нестрессовый тест. Скорость движения бумажной ленты была 1 см/мин.

Патоморфологическое исследование включало макроскопическое, морфометрическое и гистологическое (с окраской парафиновых срезов гематоксилином и эозином, по Ван Гизону, в отдельных случаях - на фибрин) изучение последа.

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием пакета программ "Microsoft Visual FoxPro 6.0" и "Statistica 5.5" на персональном компьютере. Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Проводили корреляционный анализ полученных данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ архивных данных показал, что частота многоводия у беременных Баксанского района Кабардино-Балкарии составляла: в 1999 г. - 6,9%, в 2000 г. - 5,2% и в 2001 г. - 6,0%, в среднем - 6,0%. Полученные результаты в 2-3 раза превышают данные общепопуляционных исследований М.Х. Каттаходжаевой

(1983), Г.П. Джумакулиева (1994), Е.Н. Кондратьевой (1999), Н.М. Побединского и соавт. (2004).

В нашем исследовании у подавляющего большинства пациенток (217 или 92,3%) многоводие было инфекционного генеза, у 15 (6,4%) - оно было связано с врожденными генетическими аномалиями плода и лишь у 3 (1,3%) - с сахарным диабетом. При этом частота многоводия инфекционной этиологии среди всех беременных группы высокого инфекционного риска в среднем составила 10,6% (217 случаев на 2050 беременных), что согласуется с данными Е.К. Ушницкой (2004).

Анализ результатов архивного материала позволил создать социальный портрет пациенток с многоводием из региона с относительно высоким уровнем рождаемости, который был подтвержден и при проспективном исследовании. Это женщины в наиболее активном репродуктивном возрасте (в 81,6% - от 20 до 35 лет) с типичными для данного региона антропометрическими данными, в основном жительницы сельской местности (72%), домохозяйки (80,4%), состоящие в зарегистрированном браке (86,4%), с общим средним образованием (12,3%), началом регулярной половой жизни в 18,4±1,5 лет. У данных пациенток отмечена высокая частота перенесенных экстрагенитальных (с преобладанием патологии щитовидной железы - в 51,1%) и инфекционных заболеваний (с инфекционным индексом - 3,1), нарушений менструального цикла (38,3%), отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (у 90%), значительный уровень медицинских абортов (у 79,2%, из них 3 аборта и более - у 20%). Большинство из них было повторнобеременными (89,8%) и повторнородящими (80,4%); у 46,8% отмечалась поздняя (после 12 недель гестации) явка в женскую консультацию.

На основании проведенной статистической обработки материала выявлены факторы риска развития многоводия в условиях региона. К ним относятся следующие:

вне беременност и:

- отягощенный инфекционный и акушерско-гинекологический анамнез (вирусоносительство, хронические воспалительные заболевания мочеполовых органов, дисфункция яичников, частые аборты, самопроизвольное прерывание беременности, преждевременные роды, перинатальные потери, рождение детей с пороками развития, синдромом ЗВУРП, ВУИ, заболеваниями ЦНС и др.);

- отягощенный соматический (аутоиммунная и эндокринная патология, особенно заболевания щитовидной железы и сахарный диабет) и наследственный (врожденные пороки развития у родителей и прямых родственников, др.) анамнез;

- отсутствие предгравидарной подготовки и планирования беременности;

в период гестации:

- острая респираторная вирусная инфекция во II и III триместрах беременности;

- острая или обострение хронической бактериальной и/или вирусной инфекций, особенно во II и III триместрах гестации;

- отсутствие регулярного (1 раз в 2 нед) наблюдения и позднее обращение беременных с риском развития многоводия в женскую консультацию;

- несвоевременная диагностика полигидрамниона и, в связи с этим, запоздалое начало рациональной и комплексной терапии беременных с данной патологией;

- проживание в отдаленной от районного центра сельской местности;

- зимне-весенний период года.

Следует отметить, что несколько из вышеперечисленных факторов риска (наличие острой или обострение хронических инфекций, преобладание смешанных инфекционных заболеваний, отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнезы, несвоевременное выявление и лечение беременных с многоводием, отсутствие предгравидарной подготовки) были указаны также в работах Н.Г. Кошелевой и М.А. Ярцевой (1986), Е.Н. Кондратьевой (1999), И.И. Ткачевой и соавт. (1999), Е.К. Ушницкой (2004). Однако анализ факторов риска развития многоводия у пациенток в регионе с относительно высоким уровнем рождаемости, их систематизация до и во время беременности сделаны нами впервые. Учет указанных выше факторов риска позволит своевременно выделять группу беременных с риском возникновения данной патологии и тщательно обследовать для раннего выявления многоводия и его лечения.

После обработки архивного материала и выделения факторов риска, нами была создана программа по ведению беременных с многоводием в условиях региона с относительно высоким уровнем рождаемости. Она проводилась в 2 этапа - до и в период настоящей беременности.

При проспективном исследовании патология околоплодной среды, также как и при анализе архивного материала, чаще наблюдалась зимой (у 31,0%) и весной (у 28,7%) и наиболее редко - в летний период (19,4%).

Жительницы сельских районов составили по 74,4% в каждой группе и домохозяйки - 78,2% и 76,9%, соответственно, в проспективном исследовании также как и в 1999-2001 гг.

В обеих группах пациенток выявлена высокая частота перенесенных ОРВИ и ОРЗ (в I группе - у 82,5%, во II - у 79,5%), воспалительных заболеваний мочевыводящих органов - соответственно у 48,7% и 46,2%.

Сахарный диабет (компенсированная форма) встречался лишь у 2 (2,6%) беременных I группы.

Как и при ретроспективном исследовании, у пациенток основной и группы сравнения выявлена высокая частота заболеваний щитовидной железы (соответственно 50,0% и 46,2%, р>0,05).

При анализе репродуктивной функции пациенток с многоводием частота позднего наступления менархе составила 7,7% в I группе, нарушений менструального цикла 38,5% - в I и 35,9% во II группах.

В анамнезе у женщин с многоводием воспалительные заболевания гениталий отмечены: эктопия шейки матки - у 48,7% в I и 51,3% - во II

группах, острый и хронический рецидивирующий сальпингоофорит -соответственно у 43,6% и 41,0%, эндометрит -у 23,1% и 20,5%.

Как у пациенток основной, так и группы сравнения наблюдалась высокая частота медицинских и мини-абортов (соответственно у 92,9% и 91,4%). При этом 3 и более медицинских абортов было соответственно у 7,1% и 8,6%, р>0,05. Высокие цифры прерываний беременности свидетельствуют о все еще низком уровне санитарно-просветительной работы в данном регионе, что является следствием низкого использования современных контрацептивных средств как женщинами, так и мужчинами.

В анамнезе у пациенток обеих групп наблюдался и высокий уровень самопроизвольных выкидышей (в I группе - 28,2%, во II - 25,6%), а также неразвивающихся беременностей (соответственно 10,2% и 10,3%, р>0,05).

Осложнения предыдущих беременностей встречались у большинства повторнобеременных (87,2% - в I и 89,5% - во II группах). При этом у пациенток основной группы превалировали внутриутробная инфекция (8,8% в отличие от 5,9%, р>0,05) и многоводие (11,8% по сравнению с 8,8%, р>0,05), а в группе сравнения - хроническая плацентарная недостаточность (17,6% в отличие от 14,7% в I, р>0,05).

Предгравидарная подготовка была проведена лишь пациенткам основной группы.

По данным проспективного исследования большинство (76 или 97,4%) беременных основной группы обратилось в женскую консультацию до 12 недель (44 или 56,4%) и при сроках 13-14 недель гестации (32 или 41,0%). В группе сравнения сложилась обратная ситуация: до 12 недель беременности обратились в женскую консультацию лишь 2 (5,1%), при сроках от 13-14 до 19 недель - всего 3 (7,7%) и большинство - при сроках 28-31 нед. (8 или 20,5%), 32-36 нед. (И или 28,2%) и 37-40 нед. (10 или 25,6%). При этом 5 (12,8%) беременных группы сравнения вообще не наблюдались врачом женской консультации.

Анализ данных ретро- и проспективного исследований выявил преимущественно инфекционную этиологию многоводия (217 из 235 беременных или 92,3% в 1999-2001 гг. и 117 из 129 или 90,7% в 2002 г. - I полугодие 2004 г.). У 15 (6,4%) в 1999-2001 гг. и 12 (9,3%) - в 2002-2004 (I полугодие) гг. данная патология околоплодной среды была связана с генетическими аномалиями развития плода и лишь у 3 (1,3%) в архивном материале - с сахарным диабетом декомпенсированной формы.

В связи с этим, несомненный интерес представляли результаты выявления у беременных с многоводием инфекционных заболеваний. У всех беременных при ретро- и у большинства (117 или 90,7%) - при проспективном исследованиях имелись признаки острой или рецидивов хронической инфекции. В архивном материале наиболее часто встречались кольпит неуточненной этиологии (56,2%), ОРВИ (51,9%), герпетическая инфекция (52,3%), вагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз (37,0%), инфекции мочевыделительных органов (19,2%).

При проспективном исследовании также часто встречались вышеотмеченные инфекционные заболевания: ОРЗ и ОРВИ - в 48,7% в основной и 41,1% - в группе сравнения, инфекции органов мочевыделительной системы (соответственно в 23,1% и 23,2%), генитальный герпес (в 36,1% и 36,0%), вагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз (в 44,8% и 46,2%, соответственно). При этом превалировало наличие смешанной инфекции: в архивном материале - 64,7% наблюдений, представленных в основном сочетанием герпетической и цитомегаловирусной инфекций (16,2%), а также гриппозной, герпетической и неуточненной этиологии (23,0%); при проспективном исследовании в основной группе - 66,7%, в группе сравнения -64,1%, с преобладанием соответственно гриппозной и бактериальной инфекций, а также бактериальной и герпесвирусной (33,3%).

Моноинфекция встречалась реже (в архивном материале у 35,3% беременных, в основной - у 33,3% и группе сравнения - у 35,9%) и была представлена заболеваниями вирусной или бактериальной этиологии. При этом обострения инфекции у всех беременных с многоводием достоверно чаще возникали во II и III триместрах гестации.

У беременных с многоводием важное значение приобретают вопросы их лечения. При создании совместно с сотрудниками ГУ НЦАГиП РАМН комплекса лечебных мер для пациенток с многоводием в условиях региона мы руководствовались знанием основных факторов этиологии и патогенеза данного заболевания. Тактика ведения беременных зависела также от степени тяжести многоводия, сроков его возникновения и выявления, особенностей течения беременности, состояния будущей матери и плода, а также от начала, длительности и эффективности комплексной терапии. Впервые у беременных в условиях региона был применен растительный препарат Хофитол (разрешенный Фармкомитетом РФ). Основанием для этого послужили данные Э. Эрнста (1996), Л.Е. Мурашко и соавт. (2000), И.И. Никифоровича (2002), Е.К. Ушницкой (2004) о его эффективном применении в акушерской практике в комплексе лечения раннего токсикоза, гестозов, плацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода и, главное, многоводия.

У беременных основной группы многоводие I степени (суммарная оценка 10,8±1,4 баллов) встречалось в 27 (34,6%) наблюдениях, II степени тяжести (20,4±1,1 баллов) - у 42 (53,9%) и III степени (25,4±1,1 баллов) - у 9 (11,5%), в группе сравнения - соответственно в 6 или 15,4% (средняя сумма баллов 11,2±1,1), в 24 или 61,5% (21,1± 1,4 баллов) и 9 или 23,1% (средняя оценка 26,4±1,4 баллов). Следовательно, как и при ретроспективном исследовании, наиболее частым являлось многоводие умеренно-тяжелой степени. Это не соответствует как архивным данным, так и результатам проспективных исследований Н.Г. Кошелевой, М.А. Ярцевой (1986), Е.К. Ушницкой (2004), однако последние проводились в условиях крупных городов и медицинских центров. Данные о частоте многоводия в зависимости от степени его тяжести у беременных областных и сельских регионов в доступной литературе мы не нашли.

Регулярное (1 раз в 2 недели) наблюдение беременных I группы сопровождалось своевременной диагностикой и лечением многоводия. Так, в основной группе пациенток многоводие I степени тяжести (всего 27 наблюдений) у большинства (63,0%) было выявлено до 28 и в 28-31 нед. (в отличие от 0 во II группе), у 18,5% - в 32-36 нед. (50% - во II) и 18,5% - в 37 нед. гестации (50% - во II), р<0,05. Аналогичные результаты отмечались и при диагностике многоводия умеренно-тяжелой и тяжелой степеней. Так, в основной группе беременных многоводие II степени тяжести (всего 42 случая) у 16 (38,1%) было выявлено до 28 и 28-31 нед., у 22 (52,4%) - в 32-36 нед. и 4 (9,5%) - в 37 нед. беременности (в отличие от 14,3%, 14,3%, 42,9% и в родах 14,3% во II группе), р<0,05. В I группе многоводие тяжелой степени было диагностировано всего в 9 случаях, из них у 4 (44,4%) - в 28-31 нед., у 5 (55,6%) - в 32-34 нед. беременности (из 9 случаев в 3 или 33,3% - в 35-36,33% -в 38 нед. и 33% - в родах). Приведенные данные позволяют также заключить, что в основной группе доля беременных с многоводием легкой степени была в 2,3 раза больше, а с тяжелой степенью данной патологии - наоборот, в 2,0 раза меньше, чем в группе сравнения.

Проведенное комплексное лечение у большинства (79,5%) пациенток I группы сопровождалось улучшением общего состояния с ослаблением болевых ощущений и чувства напряжения в нижних отделах живота, поясничной и паховой областях, снижении или отсутствии одышки. Результаты комплексного лечения беременных отражались и на отклонениях параметров ВДМ и ОЖ от их нормативных значений по шкале В. Westin (1983). При этом в группе леченных пациенток данные показатели были в 2 раза ниже таковых в группе сравнения.

Анализ показателей периферической крови беременных I (до лечения) и II групп выявил достоверное снижение содержания гемоглобина (соответственно 106,8+4,5 г/л и 108,7+4,5 г/л), рост числа лейкоцитов (10,8±0,3 и 10,9+0,1 х Ю9 /л) за счет палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ (25,4+1,1 мм/час и 24,5+1,2 мм/час) по сравнению с их нормативными значениями. После проведения комплексной терапии у беременных основной группы отмечалась нормализация параметров гемограммы.

После лечения в основной группе пациенток по сравнению с нелеченными было выявлено снижение в 2 раза частоты рецидивов хронических инфекций мочевыводящих органов.

При бактериологическом анализе микрофлоры влагалища у беременных основной группы после лечения было выявлено отсутствие грибов рода Candida и гарднерелл, уменьшение в 1,5 раза количественных значений эпидермального стафилококка и гемолитического стрептококка, получен рост лактобактерий у 42% пациенток. У беременных с мочевой инфекцией после лечения во всех наблюдениях отсутствовала бактериурия.

Проведение сероиммунологических исследований крови и молекулярно-биологических - слизи цервикального канала у беременных после комплексной

терапии показало снижение частоты рецидивов герпесвирусной и хламидийной инфекции (в 2,3 и 2 раза).

Для объективной оценки степени тяжести многоводия, состояния матки, плаценты и плода важное значение имеют данные УЗИ. По данным УЗИ при многоводии основной патологией плаценты было ее утолщение (16,7% - в I группе до лечения и 15,4% - во II, р>0,05), истончение (соответственно 3,9% и 5,2, р>0,05) и кальциноз (1,3% и 2,6%, р>0,05). Со стороны плода отмечались признаки задержки внутриутробного развития плода (ЗВУРП) I и II степени (в I группе до лечения - 6,4%; во II - 10,3%) и внутриутробной инфекции (ВУИ) (соответственно 6,4% и 12,8%). Следовательно, в I группе беременных с более ранним их обращением в женскую консультацию, тщательным и регулярным наблюдением, профилактикой осложнений патология плаценты в виде истончения и кальциноза встречалась соответственно в 1,3 и 2 раза реже, синдром ЗВУРП I и II степеней, а также ультразвуковые признаки ВУИ -соответственно в 1,6 и 2 раза реже.

Проведенная комплексная терапия в I группе пациенток позволила получить достоверное снижение частоты многоводия (в 3 раза), патологических изменений плаценты (ее утолщения - в 4,3 и истончения - в 3 раза). Реже встречались признаки синдрома ЗВУРП I и II степеней (в 1,5 и 2 раза), а также ВУИ (в 1,3 раза). При этом степень выраженности внутриутробной инфекции по данным УЗИ также уменьшалась. Лишь структурные нарушения плаценты в виде ее кальциноза после лечения оставались неизмененными. В основной группе улучшались и ультразвуковые показатели почек с достоверным снижением признаков расширения их чашечно-лоханочного комплекса. При проведении ультразвуковой допплерометрии в группе беременных с комплексной терапией частота нарушений только фето-плацентарного кровотока уменьшилась с 18,0% до 5,1%, маточно- и фето-плацентарного кровотоков - с 2,6% до 0 (р>0,05). Причем после лечения ультразвуковые признаки хронической плацентарной недостаточности (ХПН) продолжали регистрироваться у 4 беременных с многоводием (у 2 - II и 2 - III степени тяжести), кальцинозом плаценты (у 1), ВУИ и синдромом ЗВУРП (у 1 -I степени, у 1 - II степени).

Исследование параметров КТГ выявило, что в основной группе пациенток до начала комплексной терапии признаки хронической гипоксии плода наблюдались в 1,6 раза реже, чем в группе сравнения (соответственно в 12,8% и 20,5%).

После проведения комплексной терапии в I группе пациенток признаки хронической гипоксии оставались у 5,1% с признаками ВУИ, из них у 2 - с синдромом ЗВУРП соответственно I и II степени. Ввиду неэффективности лечения у этих больных в экстренном порядке при сроках 34-35 и 35-36 нед. гестации был произведено оперативное родоразрешение.

Положительный клинический эффект после комплексной терапии был получен в 70,5%, его отсутствие было у 29,5%. Он зависел от степени тяжести многоводия, сроков его возникновения и выявления, начала и длительности

терапии. Как и следовало ожидать, наиболее эффективным было лечение беременных с легкой степенью многоводия (88,9%) при сроке беременности до 32 нед. (56,4%) и продолжительности комплексной терапии 21-30 дней (83,6%).

Течение беременности у пациенток основной группы после лечения характеризовалось достоверным снижением частоты угрозы невынашивания и преждевременных родов, анемии и ХПН. После комплексной терапии реже наблюдались признаки гипоксии плода (в 2,5 раза), ЗВУРП II ст. (в 2 раза), плацентита (в 2,5 раза), гестоза (в 2,2 раза).

Таким образом, своевременная диагностика и комплексная терапия беременных с многоводием в течение 21-30 дней приводила к улучшению общего самочувствия, исчезновению жалоб, снижению клинических и ультразвуковых признаков многоводия, осложнений беременности для матери и плода.

При морфологическом исследовании плацент у пациенток с многоводием инфекционного генеза были выявлены следующие изменения, приводящие к плацентарной недостаточности: аномалии развития - краевое и оболочечное прикрепление пуповины, "плацента, окруженная валиком", овоидный плацентарный диск, неравномерные размеры котиледонов, аплазия пупочной артерии, в единичных наблюдениях - варикозное расширение сосудов пуповины и плаценты у корня пуповины.

Воспалительные изменения разной степени выраженности в различных отделах плаценты мы наблюдали у всех женщин с инфекционным многоводием. Для бактериальных инфекций с внеклеточным размножением (анаэробная и аэробная флора, грибы, стафилококк) характерной была преимущественно лейкоцитарная инфильтрация различных отделов плаценты, оболочек и пуповины. Для бактериальных инфекций с внутриклеточным размножением (вирусы, микоплазмы, хламидии) в трофобластических клетках плаценты отмечались изменения, характерные для конкретного возбудителя.

Макро- и микроскопическое изучение последа свидетельствуют о том, что воспаление имеется во всех его составных частях и сводится к дистрофии, некрозу и воспалительной клеточной реакции. Полученные нами патологоанатомические данные подтверждаются клиническим течением беременности, а также результатами УЗИ, в частности мозаичным строением плаценты.

При сравнительной морфологической характеристике вирусных и вирусно-бактериальных поражений плаценты без и на фоне лечения беременных с инфекционным многоводием получены следующие данные. Макроскопическое изучение последов в I и II группах выявило развитие гиперплазии и гипоплазии плацент в 2 раза чаще у женщин, не получавших лечения.

При микроскопическом исследовании последа у женщин II группы обнаружены диспластические процессы развития ворсинчатого дерева, несвоевременного фиброза и склероза стромы ворсин и амниональных оболочек, изменения сосудов, реологические нарушения. В плацентах

нелеченных женщин были выражены снижение компенсаторно-приспособительных реакций и усиление инволютивно-дистрофических процессов. Вследствие этого хроническая субкомпенсация плаценты возникала у них в 3 раза чаще. Таким образом, комплекс диагностических и лечебных мероприятий при поражениях плаценты инфекционного генеза, осложненных многоводием, должен быть направлен на назначение рациональной антибактериальной терапии и специфической терапии вирусных инфекций.

Нами представлено положение о том, что при многоводии инфекционного генеза поражается вся тканевая структура последа: пуповина, амниональные оболочки, плацента. При этом важное значение имеет поражение сосудов ворсинчатого дерева. Патогенез многоводия можно представить как воспалительные изменения в последе с нарушением микроциркуляции. Развитие многоводия зависит от патогенетических причин ее течения, фона беременности, состояния фетоплацентарного гомеостаза с нарушением сосудистой стенки и повышенной проницаемостью последней при воспалении. Об этом свидетельствуют морфологические данные состояния ворсин хориона, включая периваскулярный отек, фибриноидное пропитывание и фибриноидный некроз, периваскулиты, тромбоваскулиты. Дезорганизация соединительнотканного каркаса - амниональных оболочек, децидуальной ткани, ворсинчатого дерева плацентарной ткани в конечном итоге приводит к увеличению объема околоплодных вод.

Полученные нами результаты патологоанатомического исследования плодов и плацент с ВПР (12 наблюдений) свидетельствуют о том, что у беременных с инфекционным многоводием часто выявляются эмбрио- и фетопатии, ВУИ.

Внутриутробное поражение плода сочеталось во всех наблюдениях с изменениями в плаценте. Однако описаны случаи, например, при ЦМВИ, когда ВПР у плодов встречались при интактной плаценте, наблюдались и случаи ЦМВ - инфицирования плаценты без поражения плода. В наших наблюдениях структурные особенности плаценты соответствовали понятию ХПН в субкомпенсированной форме. В случаях одновременного поражения последа и плода остается не всегда ясной последовательность их вовлечения в патологический процесс.

Анализ исходов беременностей у пациенток основной группы выявил тенденцию к увеличению частоты своевременных родов (92,3% в I и 82,1% во II группах, р>0,05), к снижению числа преждевременных (7,7% в I и 17,9% во II группах, р>0,05) и оперативных родов (6,4% и 10,3%, соответственно, р>0,05). Интерес представлял анализ исходов родов для матери и плода.

В наших исследованиях у пациенток обеих групп самыми частыми осложнениями родов были несвоевременное излитие вод (5,1% - в I и 15,4% -во II группах, р<0,05), слабость родовой деятельности (соответственно 6,4% и 10,3%, р>0,05) и травмы мягких родовых путей. Последнее, очевидно, можно объяснить наличием у большинства (75,6% - в I, 76,9% - во II группах) пациенток перенесенных инфекционных процессов мочеполовых органов.

При сравнении частоты осложнений родов в обеих группах родильниц выявлено, что у пациенток, получавших комплексную терапию по поводу многоводия, отмечалось снижение частоты преждевременного и раннего излитая вод (в 3,0 раза), острой гипоксии плода (в 3,9 раза), частичного плотного прикрепления плаценты (в 2,0 раза), кровотечения в III и раннем послеродовом периодах (в 3,0 раза), а также отсутствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (во II группе - 5,1%). Снижение частоты осложнений в основной группе родильниц сопровождалось и уменьшением частоты акушерских пособий и вмешательств, стимуляции родовой деятельности (в 1,6 раза), ручного отделения и выделения последа (в 2,0 раза), ручной ревизии матки (в 3,9 раза). В послеродовом периоде у этих же родильниц в 3,9 раза реже встречались признаки раневой инфекции.

После комплексной терапии беременных с многоводием отмечалось снижение частоты недоношенных (7,7% в отличие от 17,9% во II группе, р<0,05), асфиксии (соответственно 20,5% и 33,3%, р>0,05), рождения детей в тяжелом (1,3% и 2,6%) и крайне тяжелом состояниях (0 и 2,6%), неосложненного периода адаптации (20,5% и 33,3%). У новорожденных основной группы реже встречались аномалии развития (3,9% в отличие от 12,8% - во II группе), в т.ч. множественные (соответственно 2,6% и 7,7%), признаки ВУИ (26,9% и 38,5%, р<0,05). При этом случаев пневмонии, перикардита и кардиопатии, конъюнктивита, патологии ЦНС было в 2-3 раза меньше.

Перинатальная смертность соответственно составили 12,8%о и 76,9%о (р<0,01).

В заключение, на основании проведенных в Баксанском районе комплексных исследований у беременных с многоводием, разработки и внедрения в акушерскую практику региона алгоритма их ведения (см. приложение), следует отметить, что регулярное (1 раз в 2 недели) наблюдение, ранняя диагностика патологии околоплодной среды, своевременная, патогенетически обоснованная и комплексная (антибактериальная и противогрибковая - по показаниям, дезинтоксикационная, метаболическая, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая) терапия пациенток сопровождаются снижением частоты акушерских осложнений (в 1,8 раза) и перинатальных поражений (в 1,7 раза).

ВЫВОДЫ

1. Частота многоводия у беременных типичного района Кабардино-Балкарии в 1999-2001 гг. составляет в среднем 6,0%. Основными этиологическими факторами его развития являются бактериально-вирусные инфекции и врожденные аномалии плода.

2. К ведущим факторам риска возникновения многоводия у беременных относятся: острая респираторная вирусная инфекция, острая или рецидивирующая хроническая бактериальная и/или вирусная инфекция, особенно во II и III триместрах беременности; наличие отягощенного инфекционного, акушерско-гинекологического, соматического (особенно аутоиммунная и эндокринная патология - заболевания щитовидной железы и сахарный диабет) и наследственного (врожденные аномалии у родителей и прямых родственников) анамнезов.

3. Социальный портрет беременных с многоводием представлен женщинами в активном репродуктивном возрасте (81,7% - от 20 до 35 лет), жительницами села (72,0%), домохозяйками (80,4%) и со средним образованием (12,3%), повторнобеременными (89,8%) и повторнородящими (80,4%), с поздней (после 12 недель гестации) явкой в женскую консультацию (46,8%).

4. Патология последа при многоводии инфекционного генеза характеризуется развитием хронической плацентарной недостаточности в субкомпенсированной форме. При многоводии, обусловленном врожденными пороками развития плода, наблюдается хроническая недостаточность плаценты как в суб-, так и в декомпенсированной формах.

5. Проведение своевременной и комплексной патогенетически обоснованной терапии беременных с многоводием сопровождается улучшением состояния ворсинчатого дерева, с уменьшением или прекращением реологических нарушений и воспалительной инфильтрации тканей последа. При отсутствии лечения в тканях последа характерно преобладание инволютивно-дистрофических процессов в сочетании со слабо выраженными компенсаторно-приспособительными изменениями.

6. Алгоритм ведения пациенток с риском развития многоводия, предусматривающий своевременную диагностику и комплексную, патогенетически обоснованную терапию беременных, внедрение его в практику позволяют снизить частоту осложнений для матери (в 1,8 раз), плода и новорожденного (в 1,7 раза), перинатальной смертности у обследованных пациенток - с 76,9%одо 12,8%о.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании особенностей социального портрета и значимых факторов риска необходимо выделять группу пациенток с высоким риском развития многоводия.

2. Ввиду того, что многоводие значительно отягощает течение беременности, родов и послеродового периода, состояние плода и новорожденного всем пациенткам группы риска по развитию данной патологии, еще до наступления беременности, необходимо проводить тщательное обследование, выявление сопутствующих заболеваний, их профилактику или лечение с последующей подготовкой и планированием беременности.

3. Всем беременным группы риска по возникновению многоводия необходимо проводить его раннюю профилактику с применением как общих, таки и мер, направленных на улучшение функций плаценты, состояния матери и плода

4. В период беременности, при сроке 17-19 недель, в алгоритм обследования, помимо УЗИ, обязательно включают исследование материнской крови на маркеры аномалий плода (а-фетопротеин, (3-хорионический гонадотропин, Е3 и 17-оксипрогестерон). При выявлении их патологических значений тактику ведения беременной разрабатывают совместно с врачами медико-генетической консультации.

При подтверждении множественных врожденных пороков развития плода пациентке рекомендовать прерывание беременности по медицинским показаниям.

5. При выявлении многоводия, помимо общих мероприятий, следует своевременно проводить комплексную и патогенетически обоснованную терапию с использованием антибактериальных (по показаниям), дезинтоксикационных, метаболических, иммунокорригирующих, десенсибилизирующих средств.

6. Тактика ведения беременности при многоводии зависит от его клинической формы, степени тяжести, длительности течения, срока гестации, состояния матери и плода, результатов комплексной терапии.

При тяжелой степени многоводия, ухудшении состояния матери и/или плода, отсутствии эффективности комплексного лечения консультативно (врачи акушер-гинеколог, педиатр, анестезиолог-реаниматолог, терапевт) решают вопрос о сроке и методе родоразрешения.

7. Для беременных с многоводием предпочтительным является их родоразрешение в условиях перинатальных центров для возможного оказания ранней и высококвалифицированной помощи женщинам и новорожденным.

8. В послеродовом периоде по показаниям проводить профилактику гнойно-воспалительных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ушницкая Е.К., Орджоникидзе Н.В., Кан Н.Е., Жигатова Р.А. Акушерская тактика при многоводии инфекционного генеза // Мать и дитя: Матер. V Рос. форума/ -М., 2003. -С. 157-158.

2. Жигатова Р.А., Орджоникидзе Н.В., Кан Н.Е., Ушницкая Е.К., Пасхина И.Н. Проблема внутриутробной инфекции в акушерстве // Тез. 36 Ежегодного конгресса Международного общества по патофизиологии беременности / -М., 2004.-С. 164.

3. Жигатова Р.А. Если будущая мать страдает многоводием... // Баксанский вестник. -2004,28 августа. -С. 4.

4. Орджоникидзе Н.В., Фролова О.Г., Жигатова Р.А. Алгоритм ведения беременных с многоводием в условиях региона РФ // Мать и дитя: Матер. VI Рос. форума / -М., 2004. -С. 77.

5. Жигатова Р.А. Акушерские и перинатальные исходы у беременных с многоводием в условиях региона РФ // Мать и дитя: Матер. VI Рос. форума /-М., 2004.-С. 78.

6. Жигатова Р.А., Кесова Ж.И., Орджоникидзе Н.В., Кан Н.Е. Новые возможности в диагностике инфекционной патологии в акушерстве // Мать и дитя: Матер. VI Рос. форума / -М., 2004. - С. 80.

7. Орджоникидзе Н.В., Ушницкая Е.К., Кан Н.Е., Жигатова Р.А. Комплексная терапия при инфекционном многоводии // Мать и дитя: Матер. VI Рос. форума / -М, 2004. -С. 81.

Приложение

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ МНОГОВОДИЯ (ДО БЕРЕМЕННОСТИ)

Сроки осмотр а Мероприятия при обследовании Система терапевтических мер

1явка I. Выявление пациенток с риском возникновения многоводия. К ним относятся: - с отягощенным инфекционным и акушерско-гинекологическим анамнезом (наличие вирусоносительства, острых и хронических воспалительных заболеваний мочеполовых органов, дисфункции яичников, частых абортов, самопроизвольных выкидышей, Юг-конфликтной беременности, преждевременных родов, перинатальных потерь, рождения детей с пороками развития, синдромом ЗВУРП, ВУИ, заболеваниями ЦНС, др.); - с отягощенным соматическим анамнезом (аутоиммунная и эндокринная патология, особенно заболевания щитовидной железы и сахарный диабет, врожденные пороки развития у прямых родственников, др.); - с отсутствием планирования беременности; - в активном репродуктивном возрасте (20-35 лет) II. Клинико-лабораторное обследование супругов (партнеров): - общий осмотр с определением частоты пульса, АД, массы тела; - клинические анализы крови и мочи, биохимия крови, по показаниям - исследование сахарной кривой, ЭКГ; - УЗИ органов малого таза, почек, печени, по показаниям — других органов; - исследование на инфекцию (мазок влагалища на флору, бактериологический посев мазка влагалища, по показаниям - мочи, мазок из цервикального канала на наличие генома вирусов, хламидии, генитальных микоплазм, анализ крови методом ИФА на антитела к ВПГ, ЦМВ; параметры иммунитета и интерферонового статуса;

- анализ кариотипа супругов (партнеров); медико-генетическая консультация - по показаниям;

- осмотры других специалистов и дополнительное обследование (по показаниям).

III. Профилактика или лечение выявленных заболеваний с учетом их этиологии, клинической формы, длительности течения, общих и/или локальных симптомов.

IV. Подготовка к беременности и ее планирование_

- Поливитамины и микроэлементы

- Коррекция показателей иммунитета, интерфе-ронового статуса

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С РИСКОМ РАЗВИТИЯ МНОГОВОДИЯ (В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ)

Сроки осмотра Мероприятия при обследовании Система терапевтических мер

I явка(до 12 нед.) I. Диагностика и определение срока беременности (общий и гинекологический осмотры, анализ крови на ß-ХГ, УЗИ органов малого таза, стандарт обследования при беременности) II. Выявление беременных с риском развития многоводия. III. Клинико-лабораторное обследование супругов (партнеров) Общие мероприятия: режим сна и отдыха, ограничение физической и эмоциональной нагрузок, высококалорийное питание, прием поливитаминов с микроэлементами, санация полости рта.

Беременные группы риска по развитию многоводия

I триместр Осмотры врачом акушером-гинекологом 1 раз в 2 недели, УЗИ органов малого таза (по показаниям). Обследование на инфекции Общие мероприятия: профилактика ОРЗ, ОРВИ, острой и рецидивов хронических инфекций (поливитамины и микроэлементы, профилактические курсы иммуномодулирующих препаратов - Вобэнзим, виферон)

II триместр Осмотры врачом акушером-гинекологом (в т.ч. измерение ВДМ, ОЖ и массы тела беременной) - 1 раз в 2 недели. Стандарт обследования Общие мероприятия, профилактика инфекций

(клинические анализы крови и мочи, биохимия крови, гемостазиограмма, исследование ВИЧ, НЬз, НСУ-антигенов, УЗИ органов малого таза, осмотры терапевтом) — 1 раз в месяц. При сроке 16-18 нед. - анализ содержания а-ФП, Р-ХГ, Е3 и 17-ОП в крови. При подтверждении пороков развития плода пациентке предлагается прерывание беременности по медицинским показаниям. При сроке 22 — ультразвуковая допплерометрия. Для беременных с высоким инфекционным риском повторное обследование на инфекции. При нарушениях фето- и/или маточно-плацентарного кровотоков - их коррекция. Профилактика многоводия, ХПН и гипоксии плода, угрозы невынашивания (метаболические, реокорригирующие средства, антигипоксанты, спазмолитики)

III триместр Осмотры врачом акушером-гинекологом (в т.ч. измерение ВДМ, ОЖ и массы тела беременной) - 1 раз в 2 нед. Стандарт обследования (клинические анализы крови и мочи, биохимия крови, гемостазиограмма, УЗИ органов малого таза) - 1 раз в месяц, другие анализы - по показаниям. При сроке 28 нед. -ультразвуковая допплерометрия. При сроках 32-33 нед. и 36-37 нед. - КТГ плода. Для беременных с высоким инфекционным риском -повторное обследование на инфекции. При выявлении начальных признаков многоводия (по данным акушерского осмотра с измерением в динамике ВДМ, ОЖ, массы тела беременной и Антибиотики (по показаниям и с учетом чувствительности выделенной микрофлоры) - в виде в/м инъекций, 7 дней; Хофитол - 2 табл. х 3 раза в сутки до еды, 4 недели; гемодез 400 мл - в/в кап. Через день 4 раза; реополиглюкин 400 мл -

результатам УЗИ) -госпитализация в стационар для проведения комплексного обследования и лечения. После выписки - осмотры врачом акушером-гинекологом 1 раз в 1 нед. При выявлении многоводия тактика ведения зависит от его клинической формы и степени тяжести, срока гестации, состояния беременной и плода, эффективности комплексной терапии. При отсутствии эффекта лечения, ухудшении состояния матери и плода, нарастании признаков многоводия консультативно (совместно с врачами педиатром и анестезиологом-реаниматологом) решить вопрос о сроке и методе досрочного родоразрешения. Показано тщательное обследование новорожденного в первые сутки жизни в/в кап. через день 4 раза (под контролем параметров гемостаза); актовегин 5 мл или 200 мг на 200 мл 5% р-ра глюкозы или физиол. р-ра (при сахарном диабете) - в/в кап. 3 раза через день с последующим приемом по 1 табл. или 200 мг 3 раза в сутки после еды в течение 3 нед.; супрастин - по 1 табл. или 25 мг на ночь 7 дней; иммуноглобулин нормальный человеческий - по 25 г/кг в/в через день 3 раза с последующим приемом Вобэн-зима по 3 драже 3 раза в сутки до еды в течение 1 мес. Продолжительность комплексной терапии - не менее 21 дня.

Послеродовой период Стандарт обследования (клинические анализы крови и мочи, показатели гемостаза; по показаниям - биохимия крови) Активное ведение: раннее вставание, лечебная физкультура, ношение медицинского трикотажа, профилактика гнойно-воспалительных осложнений (по показаниям - профилактический курс антибиотиков, утеротонические средства, коррекция параметров гемостаза, иммунного и интерферонового статуса)

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 02.11.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 513. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

Р25 761

472