Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика новорожденных детей с внутриутробным инфицированием

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

ОБЕСПЕЧЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ГРУЗИЯ ТБИЛИССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ВДШИНСЮЙ ИНСТИТУТ

.на правах рукопхсх РОГАВА ДАРШАН ВАЛЕРЬЯНОВНА

ШШЩИШтЛОГИЧЕСШ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРО!ДЕ>ШЫХ ДЕТЕЙ С ВНУТРИУТРОБНЫМ ЩЙШРОВАШЕУ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тбалися - 1991

Работа выполнена в Тбилисском государственном медицзнскоы институте

Каучине руководители: доктор медицинских наук, профессор Н.Г. Херхеулидзе доктор медицинских науд, профессор, заслуж. деятель неуки, Лауреат Глз. премии Г.С. Данелия

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И.М. Хвачадзе доктор медицинских наук, профессор Б.И, Корсантия

Ведушэе учреждение - Научно-исследовательский институт перинатально! медицины, акушерства и гинекологии им. акад. К.В. Чачааа

Запита диссертации состоится 1991 г.

У

в го час на заседании специализированного совета К 078.01.02 в Тбилисском государственно« медицинском институте /380077, г. Тбилиси, пр. Еага-Пшавела, 33/.

С диссертацией можно ознокомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 9 1991 г.

Ученый секретарь спеце али зиров та ого совета

профессор

- 3 - .

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Гнойно-септические заболевания плода и новорожденного одна из актуальных проблем современной перинатоло-гиг /Г.И. Нижарадзе, 1978; П.Я. Кинтрая, 1982; Н.П. Шабалоп,1982; А.С. Ангарская, 1985; А.В. Цинзерлинг и соавт., 1986; Н.Г. Херхе-улидзе, 1987; Х.П. Немсадзе и соовт., 1987; A. Ballabrlga, I983j Y.W. Вгапв et el. ,I983| Handrick et al.,I935/. Решение ДШШОЙ проблемы во многом зависит от своевременного выявления внутриутробного инфицирования плода и прогнозировали! реализации данного состояния в инфекционный процесо у новорожденного.

Првдгокечныа методы диагностики внутриутробной инфекции плода в новорожденного подчао остаются взаимно исключающими.

В связи со всеобвдм признанием значения состояния реактивности организма в развитии гнойно-септических ааЗолаваний представляется перспективным поиск иммунологических критериев для ранней диагностики внутриутробной инфекции плода и новорожденного и прогнозирования реализации внутриутробной микробной контаминации в инфекционный процесо у новорожденного. Изучено преимущественно состояние гуморального звена иммунитета /Л.Г. А^ошша, З.М. Михайлова, 1979; О.А.. Alford, 1971; Р.В. Dent et el., 1972/. Однако разноречивость данных литературы на позволяет считать определение гуморальных антител в крови новорозденного сшым чувствительным методом выявления внутриутробного воздействия микроорганизма на плод.

Учитывая, что при проникновении микроорганизма к плоду происходит нарушение антигенного постоянства плода /Г.С. Аршанов и соавт., 1985; p. Hoheweg-Majert et ai., 1974/, изучение иммунной регуляции единой системы мать-плацента-плод, очевидно, может помочь в решении сложной проблемы внутриутробной инфекции плода.

Одним из регуляторов беременности является нетоксическнй доц-раосант иммунного гомэостаза с(->£етопроташ1 /АФД/ - аыбряооивци-фичвсяий балок, вырабатываемый првиыуиестве'яй плодом /м.ь. тwa.

1976/. До настоящего времени в литератора нет данных о роля АФП в развитии внутриутробных ип|®кций и клинического значения изменения уровня ЛФП в кровк беременной ж новорожденного для диагностики данной патологии.

В литература также нет данных о роли Д-шкроглобулина /у^-мг/ в развитии внутриутробной инфекция плода и новорожденного. Представляет интереса динамика содержания я -мг в крови матери и новорох-денного при внутриутробной инфекции, т.к.д-мг является косвенным показателем степени вовлечения иммунных механизмов в патологические процесс при ин1«хционных заболеваниях /ь. Иевсов at а1., ХЭ79/.

Таким образом, несовершенность предложенных методов для ранней диагностики внутриутробной инфекция плода и новорожденного, выявления внутриматочно инфицированных новорожденных с прогнозированием реализации данного состояния в инфекционный процесс и отсутствие трудов о комплексным изучением содержания в крови матери и новорожденного иммунорегуляторов АОЯ и Д-мг при виутриутробной инфекционной патологии плода и новорожденного обуславливает актуальность данной работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - разработать клииико-иммунологические критерии для доклинической диагностики внутриутробного инфицирования плода и прогнозирования реализация данного состояния в инфекционный процесс у новорожденного..

ЖиШН:

1. изучить пре- и интранатальные факторы риска возникновения внутриутробной инфекции плода и новорожденного;

2. изучить морфологию последа;

3. определить этиологическую структуру бактериальной внутриутробной инфекции на современном этапе в Абхазки в условиях субтропического климата;

4. изучить комплексно количественные особенности основных

классов сывороточных иммуноглобулинов /А,М,С/, АМ1, ^-мг в крови новорожденных и их матерей "группы риска" внутриутробного инфицирования в соответствии о клиническими данники;

5. оценить информативность уровня АФП, Д-мг для ранней диагностики внутриутробной инфекции плода и новорожденного и прогнозирования реализации внутриутробной микробной контаминации плода в инфекционный процесс у новорожденного.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые:

- установлены критерии для выделения среди беременных и рожениц "группы риска" развития внутриутробной бактериальной инфекции плода ж новорожденного;

- у стан—лена этиологическая структура внутриутробной бактериальной инфекции в Абхазии на современном этапе на основании бактериологического исследования;

- определен уровень А2П в пуповинной крови в комплексе о Д-иг ■ сывороточными иммуноглобулинами для оценки иммунного гомеостаза новорожденных с внутриутробной инфекцией;

- разработан относительно совершенный и рациональный метод для выявления внутриутробной инфекции плода к новорожденного и выделения "группы риска" новорожденных по реализации внутриутробного инфицирования в инфекционный процесс.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Выявленные нарушения иммунного гомэоо-газа у новорожденных матерей "группы риска" внутриутробного инфи-ирования плода имеет бошзса практическое значение для доклшш-1еской диагностики внутриутробной ин-фекции плода и новорожденного I своевременного проведения адекватной терапии; также для прогно-шровапия реализации внутриутробного инфицирования плода в ин£ек-ионный процесс у новорожденного и является основой для выделения 'группы риска"новорожданных,подлежащих диспансерному наблвдэнию' и' доведению кммунокоррегирутаей терапии.

гошкв годош'я листму. НА ашш

1. Гнойно-воспалителыше заболевания матери прадставляст угрозу для развития внутриутробной инфекции плода и новорожденного.

8. В развитии внутриутробной инфекции плода и новорожденного ведушая вгиологическая роль принадлежит эпидормалыюму стафилококку.

3. Характерные изменения уровня иммунорегуляторов АЙ1 и у^-мг в луповйнной крови новорожденных с внутриутробной инфекцией давт возможность использовать их в качестве критериев диагностики этой патологии и прогнозирования реализации внутриутробной микробной контаминации плода в ин£вкционний процесс у новорожденного.

4. Определение иммунорегулятора А1П в крови младенцев с гнойно-воспалительной патологией можно использовать - качестве критерия для диЭД^Рснциации сепсиса от локального гнойно-воспалительного заболевания /Л1ВЗ/.

ВНККрЩВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения новорожденных НИИ перинатальной медицины, акуаерства и гинекологии акад. К.В. Чачаза, детского отделения Республиканского противосепсисного центра МЗ Республики Грузия.

" РУБЛИЧАИУ/. Ьо теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

^Р^БА'М РАБОТЫ. Основные полоаюнчя диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях Тбилисского научного общества педиатроп /Тбилиси, 1987; 1990/, 16-ой, 17-ой республиканских научных конференциях молодых медиков Грузии /Бакуриани, 1987; 1988/, 5-ом съезда детских врачей Грузии /Тбилиси, 1987/, выездной сесии общества педиатров Груаии /Батуми, 1991/; апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры пропедевтики детских болезней Тбилисского государственного медицинского института и врачей 3-ей детской больницы г. Тбилиси 26 декабря 1990г. /протокол й

СТРУКТУРА И ОБЪМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 207 стр ницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описали

материалов и методов исследований, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и Зибллогряфичоского указателъя; содержит 40 таблиц и S микрофотографий. Список литература включает 364 источника, из них 100 иностранках.

ООБСТййШШ НАБЛЙШИЯ

Материал и методы исследования. Для реавяия иадачешшх задач проспективно выборочно юшшко-лабораторшлог методами обслодовако 90 новорожденных и их матерой в период пребывания з родильном доме г. Сухуми. Из них у 80 новорожденных собран каталиез на базе Сухумской детской поликлиники в течении первого года жизни. Из обее-го количества обследованных 70 магореЯ и их доги имели различимо вероятные фактора риска внутриутробного инфицирования /основная группа/, а даяние обследования 20 здоровых матерей о ^экологическим течением беременности и родов и их 20 здоровых, физиологически зрелых новорозденкшс использованы в качестве контрольных.

Также бш-л проведена клинихо-лабораторные исследования у 42 младенцев, госпитализированных в Республиканском противосепсисном центре МЗ Республики Грузия с гнойно-воспалительной патологией и имевших в анамнезе различные вероятные факторы риска внутриутробного инфицирования. Из них 15 детей имели генерализованную форму инфекции -сепсио, а у 27 детей было диагносцировано ЛВЗ.

Клиническое обследование матерей включало изучение соматического и акушерско-гинекологяческого анамнезов, особенностей течения настоящей беременности, родов и послеродового периода.

Для клинической характеристики новорожденных использовали оценку по шкале Апгар, антропометрические показатели, течение парэфиза-ологических состояний, а также развитие в первые дни жизни гнойно-воспалительной патологии.

.Материалом для микробиологического исследования елугиля у роче-ншд венозная кровь я тезок из влагшвша; у новорожденных - пуповин-

ная кровь и аспират желудочного содержимого. Бактериологическое исследование материалов производили на наличие аэробной и факультативно анаэробной £лоры. Выделение и идентификацию микроорганизмов проводили по общепринятым в СССР методикам /М.О. Биргер, 1973/.

Материалом для гистологического исследования служили ткань плаценты, участки из периферических и центральных участков материнской и датской поверхности амшона, а также пуповина /прилогасщие к плаценте ц удаленные от нее отделы/.

Кг/муног'лобулини основных классов /A,M,G/ в сыворотка крови рожениц и пупоышйой кроьи новорожденного определяли методом радиальной »¡».мунодифузии по Honchlnl /1%5/.

АФП в сыворотке крови определяли методом временного флюороим-мунного анализа in vitro с покощьь аппарата LKB-Wallac 13900878

TIT

с использованием наборов DEUIA. шт Kit 1?4*-005 по инструкции Предложенной фирмой Wallao Ou Turki, У inland.

_/1-мг б сыворотке крови определяли методом радиоиммунологического анализа с использованием стандартных тест-наборов фирмы "Pharmacia Diagnoatico" /Ивоция/ по предложенной инструкции на аппарате LJOS-Wttlloo.

В соответствии с поставленной целью результаты бактериологического, гистологического и иммунологического исследования рожениц и детой бшш сопоставлены с результата-.« клинического наблюдения за детьми 5 групп: 1-я - новорожденные с клиническими признаками внутриутробной инфекционной патологии /26 новорожденных/; 2-я - новорожденные боз клинической манифестации внутриутробного инфицирования в раннем неонатальном периода /44 новорожденных/; 3-я /контрольная/ - здоровые, физиологически зрелые новорожденные, родившиеся от здоровых матерой с физиологическим течением беременности и родов /20 новорожденны^ 4-я - младенцы с генерализованной Аортой инфекции /15 детей/1 5-я - младенцы с ЛГБЗ /27 детей/.

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке ме-

тодом вариационной статистики с использованием критерия Стьсдонта на оВМ "ИСКРА - 203 п".

РЕЗУЛЬТАТА иссдидоншя и их оБсщкгоге

Проведенные исследования показала, что рассматриваемые группы рожениц били достоверно однородны по возрастному составу. Основной контингент составили женщины зрелого детородного возраста /21-25 лет/. Достоверной разницы по числу беременности между наблюдаемыми группами не найдено.

Из 70 рожениц "группы риска" 26 /37.1$/ имели отягощенный акушерский внаигез: исскуственный аборт /8/, самопроизвольный аборт /9/, преждевременные роды /3/, переношенные роды /3/, мертворожде-ние/1/, внематочная беременность /1/, неонатальная смерть предцду-ших детей /1/. У всех яеншик отмэчены воспалительные заболевания, возникшие или давшие обострения во время настоящей беременности -ОРВИ /20/, пневмония /2/, бронхит /2/, ангина /1/, отит /1/, гайморит /1/, тонзиллит /6/, гнойно-воспалительные заболевания ко;ш и подкожной клетчатки /2/, пиелонефрит /11/, цистит /4/, заболевания гениталий /20/. Сочетанные воспалительные заболевания отмечены у 10 жениин. Во время беременности многоводна возникло у 3-х. У 7 ро-

а

явниц беременность протекала с токсикозом второй половицы. Угрозу прерывания беременности отметили у 5 рожаниц, анемии беременных -у 4-х. Роды с осложнениями протекали у 40 /57,1$/ роженицы. Из них наиболее часто отмечалось несвоевременное излитое околоплодник вод /32/. Хориоашшонит в родах диагносцирован у 2-х. Послеродовый период с осложнением протекал у 12 родильниц - эндометрит /2/, пиелонефрит /3/, послеродовый мастит /2/, инфицированная рана промежности /5/.

Сравнительны:! анализ клинических данных матерей наблюдаемых групп показал, что наиболее часто развитие внутриутробной иггрэкния плода и новорожденного наблюдалось у матеро!! с отягощенным акушер-

смч анамнезом /особенно с наличием самопроизвольных абортов/, воспалительный заболеваниям гениталий, появлением острых очагов индукции иля обострением хронической инфекции в третьем триместре беременности, сочетатагпися с токсикозом или угрозой прерывания беременности.

Все новорожденные родилась доношенными в сроке гесгацки 38-42 недели с массой тела от 2000,0 до 4300,0 г, ростом от 46 до 55 см. Сродя новорожденных основной группы у 12 /17,1$/ отмечалась " задер-кча внутриутробного развития", у 7 /10?/ - низкая степень зрелости. Среда доте;1 с внутриутробной гипотрофией и незрелостью у 10 /52,&%/ в раннем неонаталышм периоде отмечались клинические признаки внутриутробной бактериальной инфекции.

При оценке новорожденных по шкале Апгар асфиксия выявлена у 12 /46,2%/ дотей 1-ой группы и у 9 /20,52/ - 2-ой группы, т.е. она в 2. раза чохе наблюдалась среда детей с внутриутробной инфекцией. Пали: данным совпадай о данными ляторятурн о повиданной частоте рождения новорожденных э асфиксии при внутриутробной инфекции плода и новорожденного /Б.Ч. Новикова, Г.П. Полякова, 1979; М.Л. Тараховский и coai'T., 1964; Р.к. Yoder et iil., 19ВЭ/.

Ослабление адаптационных механизмов константирозано у 36 /51,4^/ новорожденных "группы риска". Патологическая убыль массы тела отмечалась у 10 /И,3£/ новорожденных, из них у 8 с внутриутробной инфекционной патологией.

Желтуха новорожденных чаще наблюдалось среди новорожденных 1-ой группы по сравнению о новорожденными остальных групп - у 16 /61,5?/, у 17 /38,6#/ и у 4 /20/5/ соответственно. Еелтуха среди новорожденных о внутриутробной инфекцией характеризовалась более длительным течением и интонсивностыо окрашивания кожных покровов.

Ранный ноонатальныЗ период у детей контрольной группы протекал без осложнений.

-11 -

Та1«™ образом наст результаты совпадают с данными литорагури, что инфекционно-воспалительные заоолеватя матери, сопуствуглше осложнения беременности и нктранатальные ^акторы ряска обуславливают нарушение нормального течения адаптационной эгавдтно-приспособктель-ной реакции у новорозадетаых /СМ. Баюсер, 1975; Г.С. Аршшгав, 1985/.

В раннем неонатальном периоде клиничеокке прояале1ШЯ внутриутробной инфекции имолись у 26 новорожденных из 70, р.>дивгапхся у матерей "группа риска", что составило 37,1$. Дяагносцировшш следующие клинические формы внутриутробной бактериальной ин^экцяи плода и новорояденного: сепсис - у 2-х /1,1%/, оиндром инфицироЕанности - у 8 /30,8^/, ЛГВЗ - у 16 /61,5$/. Константированы следующие клаиичео-кие форм:: "ГВЗ: пневмония /1/, гнойныИ конъюнктивит /6/, флегмона /1/, гнойный ом|ллит /2/, флебит пупочной венн /1/, дакриоцистит /1/, пиодоо!я?я/1/. Сочетание локальных форм отмечалось у 3-х новорожденных.

Внутриутробный гонез инфекционной патологии во воех случаях были подтверждены данныки анамнестического и результатами шшшко-лабора-торного обследования новорожденных и их матерей.

У 19 /7 ,1%/ новорожденных развитие внутриутробной инфекционной патологии происходило на фоно других патологических состояний и заболеваний /перекошенности, внутриутробной гипотрофии, незрелости, перинатальной энцефалопатии/.

С целью выявления особенностей микрофлоры родовых пута.! матера на возникновение внутриутробной инфекции плода и новорожденного и установления этиологической структуры этой патологии было проведено микробиологическое исследование матерей и новорожденных /таблица 1/.

При бактериологическом исследования из мазков влагалища рожениц 1-ой группы в сродном высеяно 3,8 микроорганизма, 2-ой группы - 2,3 микроорганизма, а контрольной группы - 1,1 микроорганизма.

Аначиз результатов бактериологического исслодованя.« рожатш пока-вал, что патогенная микрофлора /золотизтый стафилококк, синапюйьая палочке/ чада ласевались среди яенюия, родазмах новорожденны? о I 1}т~

- 12 -

Р.идоеой состав млкрофлори матерой и новорожденных

Таблица 1

Виды матери новорожденные

микроорганизмов МиЗОЧ Елагалиша желуд . аспират гемо культуре

1-я ¿-я 3-я 1-я 3-Я 1-я • 2-я

п-26 М4 П=?0 п=26 п =44 п=20 п=Я6 М4

1..Гргч положителыше

бахтераи :

йпидорм стофилок. 69,2 40,9 45 65,2 50,0 66,7 1% 2 6,8

золот. стафилококк 46,2 15,9 0 8,7 0 0 0 0

стрептококк 23,1 18,2 10 0 û 0 0 0

антерокохк 0 0 0 17,3 ?0,8 0 з.а 0

вагинальные гран 0 33,3 0 0

положит. палочки 15,4 22,7 зо 0

2. Грач отрицательные

бактерии:

клсачкая палочка 33,5 27,3 5 34,0 25,0 0 0 0

сине-гнойная палоч, 46,2 10,2 0 8.7 0 0 7.7 2.3

клебсквлла 15.4 4,5 0 0.7 4,2 0 7,7 2,3

иротой 30,7 25,0 0 26,X 20,0 0 0 0

3. Другие виды

i® крооргакгзуов:

грибы рода Candido 34,6 18,2 0 21.7 16,7 0 0 0

И. hoalnla 26,9 25,0 10 13,0 0,3 0 0 0

U. urealyticum 30,8 22,7 10 8,7 0,3 0 0 0

Ассоциации микроорг. ео,е 63,2 15 73,9 45,6 0 0 0

Мснзкультура 19,2 зх,в 35 26,1 54,2 хоо 100 100

В С ь Г 0 376,5 233,( XIO 2X3,0 154,2 100 33,5 11,4

;;путробной инфекционной патологией. Граи отрицательные микроорганизмы условно патогенной группы /кишечная палочка, клебсиэлла, протек/ также чалю обнаружены сроди рог.ениц 1-о2 группы. ГркЗы рода СагкИйа обнаружены только среди рожениц "группы риска". Из них сроди рожениц 1-О4: группы высеяна почти в 2 раза чаше. и. Ьоа1п1п и и. игеа1уисия> почти одинакогой частотой встречались среди рожениц 1-ой и 2-ой групп однако почти в 2 раза чехе, чем среди рожениц контрольной группы.

Полученные различия обнаруженной микрофлоры родовых путей матерой з наблюдаемых группах подтверждают мнение ученых о влиянии этого фактора на возникновение внутриутробно а инфекции плода и новорожденного

- 1.S -

/М.Ф. кисэлевич, 1983; А.С. Ангарская, 1985; R.x. Na«ye et al., 1977/ и о возраставшей роли стафилококка среди возбудителей даш:ой патологии /Б.Л. Гуртовой и соавт., 1981; Р.И. Шадрин и соазт.,1987; R,M. Preedman et al., 1931/.

Анализ видового состава микроорганизмов, выделенных из таг;..,очного аспирата новорожденных, полученных сразу после рондвния, показал его однотипность с мякрофлоро2 родовых путей их матерей, хотя в отдельных случаях флора матери и ребенка не всегда идентична. В 1-о.1 группе отмечалась наибольшая частота внутриутробно контамшмро-ванных новорожденных. Желудочный аспират был стерильным в 1-ой группе у 3-х ''11,5%/, во 2-ой - у 20 /45,5#/ и в контрольной у у 17 /В5%/. Полученные результаты совпадают с данными J. Brock et Ы. /1974/, П.А. Дэвис и соавт. /1387/, показавшие связь микрофлору цервикального канала роженицы и желудочного содержимого новорожденного, взятого сразу после рождения.

Бри посеве крови пуповины гемохультура выявлена наш у 15 новоровденных основной группы. Из них у 10 /38,Ъ%/ новорожденных 1-ой группы и у 5 /11,5%/" - 2-ой группы. Бактериемия в родах выявлена только у одной рокеницы 1-ой группы.

Анализ видового состава гемокультуры пуповины показан, что в 9 случаях /60/5/ выделены грам положительные микроорганизмы - эпи-дермальний стафилококк /8/, энтерококк /1/. Грам отрицательные микроорганизмы высеяны у 6 /40%/ новорожденных - кишечная палочка /2/, синегнойная палочка /3/, клебоиелла /1/.

Высокая степень достоверности преобладания эпидермального стафилококка у новорожденных с клинической манифестацией инфекции свидетельствует о ведущей этиологической роли этого возбудителя в возникновении внутриутробной инфекции.

Таким образом, получэшшэ результаты циктобиологиу ;ского иссче-дования пупэвинной крови подтверждает всеобще тринятое геенна исследователей, что выявление бак.'ери-»яи является ватаым днагноств-

чеоким признаком, т.к. свидетельствует /66,7$/ наличие внутриутробной ик'фокшюпкай патологии новорожденного, ко не является единственна ресеюм Фактором гля развития генерализованной формы инфекции, т.к. только у 2-х /13,32/ новорожденных с бактериемией диагнэсци-рован сепсис.

Идентичность микрофлоры новорожденных о микрофлорой родовых пу-той их матарей доказывает внутриутробной заражение плода.

Несоответствие г в^севаомости микроорганизмов из пуповинной крови и кровя из вены их маторей в родах указывает о преобладании иосхо'усгего кути инфицирования плода.

В развитии внутриутробной инфекции плода и новорожденного важная роль пряиадлекЕТ плаценте. Согласно литературным данным, отмечается положительная корреляция между частотой инфекционное забэ-лчнакий матери, иатологичсских изменегшй плаценты и состоянием здоровья их новорожденных /3. Говорка, 1970; Ь'.Б. Краеовский, 1976; И. ВовЬаоЬ, 1966/.

Нами былс исследовано 55 последов от хояшик "группы риска" /1-я грунта - 20; 2-я группа - 35/ и 20 от женвин контрольной группа.

Основываясь на фундаментальных трудах исследователей основным критерием воспаления мы считали наличке лейкоцитарной инфильтрации.

При гистологическом исследовании последов рожениц 1-ой группы во всех случаях установлены воспалительные изменения плаценты, ам-ннаииых оболочек и пуповины - разлитой воспалительный процесс плвце"тат /3/, хорионит /5/, децидуит /4/, виллизят /3/, интервил-лизит /2/, амнионит /5/, фуникулит /4/, сочетание воспаления плаценты и амниальной оболочки /3/, плаценты и пуповины /2/, амнкаль-ной оболочки и пуповины /1/.

Во 2-ой группе воспалительные изменения выявлена с моньаей частотой и степени выраженности, чем в 1-ол группе. В этой группе женщин воспаление в последах были обнаружены у 15 /42,&%/. Чаше был

установлен плацонтит /8/, режо децидуит /4/, хораоггст был отмечон а 3-х случаям. Сочетание воспалительных процессов в различных частях последа было выявлено в 4-х случаях.

В контрольной группе женщин у 4-:: /2035/ в плаценте выявлэн воспалительный процесс в пнтервиллозном пространстве.

Сопоставление данных заболеваемости новорожденных и воспалительных изменений, в последе выявлено, что у большинства новорожденных /77J?/, родивЕлхся у матерей с воспалительным поражением последа, в раннем неснатальном периоде отмечались те или иные отклонения от нормы. Гнойно-воспалительные заболевания в раннем неонаталыюм периоде развилось у 57$ новорожденных матерей, имевших воспалительные изменения в последе. Такую же закономерность отметили другие исследователи /Е.Б. Красовский, 1970; М.У. Хамидов, 1984/.

Резюмируя изложенное, следует отметить, что выявление воспалительного процесса в последе матерей "группы риска" внутриутробного инфицирования плода может слутать подтверждением внутриутробного генеза воспалительной патологии новорожденных. Исходя из характера и топики воспалительных изменений в последе надо полагать о преобладании восходяаого пути заражения плода.

Для характеристики гуморального звена иммунитета нами было изучено содержание сывороточных иммуноглобулинов А, 1.1, G в пуповинной крови у 90 новорожденных и их матерей в родах /Таблица 2/.

Иммунный статус рожениц с фактора?® риска внутриутробного инфи-шрования плода характеризовался болго низким содерканием igo 'Р<0,001; Р<0,01/ и более высоким содержанием igM/Р<!0,001; '<0,05/ по сравнении с матерями контрольной группы. Существенной >аэницы в содержании igo и Igii среди рожениц 1-ой и 2-ой груши, i также в содержания igA в наблюдаемых группах матерей /1-я, 2-я, не найдено.

В пуповинной крови IgA обнаружен только у новорожденных мате-

Таблица 2

Иммунологические показатели новорожденных и их матерой

Группы Сывороточные иммуноглобулины /мг%/ А£П /10/т1/ ^мг/л/

А М 0

1-я /п=2б/

Новорожденные т 19,25 1,01 42,86 1,48 992,0 19,65 1556,660 19,65 6.149 0,441

Р1-2 <0,001 <0,00Г

Матери М 141,57 123.68 1025,03 373,045 2,661

в 2,57 3,45 18,40 64,279 0,128

Р1-2

2-я /п=44/

Новорожденные 17,23 41,80 1094,14 1067,554 4,127

ш 2,60 2. 60 12.13 47.35 0,193

Р2-3 <0,001 <0,05 <0,001

Матери^ 139,5* 121,68 1019.80 404,163 2,54

т 2.30 5,40 24,19 39.59 0,128

Р2-3 < 0,05 < 0,01 < 0,1

3-я /п=20/

Новорожденные 0 18,70 1121,20 859,054 3,240

а 3,50 19,68 99.240 0,157

Р1-3 <0,001 < 0,001 <0,001

Ыатеци а Г38 3,46 104,90 2,62 1065,17 11,25. 529,165 64,895 2,520 0,181

Р1-? < 0,001 <0,01 < 0,1

рей "группы риска" и встречался почти одинаковой частотой среди новорожденных 1-ой и 2-ой групп /83,352 и 76,8$ соответственно/. Средний уровень зд у новорожденных 1-ой группы ооотавил 19,25 ± 1,01 мг/5, а у детей 2-ой группы - 17,23 ± 2,60 мг£. 1&1 в пуповин-ной крови ореди новорондоиных наблвдаамых групп не бил отмэчеа у 60*. новорохдениих контрольной группы. Среднее содержанке 1/ъИ среди

~ i 7 -

детей l—oл и ¿-о? rnv-;:. спасительно не различалось и било » среднем в 2,5 раза :з;<ша, чем у дето!! здоровых матерой /42,86 ~ 0,48мг;?: 41,80 - 2,60 мгл; 18,70 - 3,S0 мг$ соответственно/. Выявлано достоверное снижение igS у новорожденное матерей "группы риска" по сравнению с новорожденными контрольной группы. Содержание igO в наблюдаемых группах новорожденных составило 992 - 19,65 мг£; 1004,14 - 12,13 mtJ5 и 1121,20 ± 19,6« мг,?> соответственно.

Наши результаты согласуются с мнением ученых /З.М. Михайлова, Л.Г. Аронина, 19Ш; О.А. Сурская, 1S84; Dent Р.В. et al., 1972/ что инсекционное заболевание матери вызывает активации иммунной системы плода, но далеко но всегда развивается внутриутробный инфекционный процесс. Следовательно, при наличии клинических признаков, характерных для внутриутробной инфекции, высокио уровни Igii и igA в крови новорожденного.могут служить подтверждением диагноза.

Результаты исследования уровня АФП в пуповинной крови новорожденных указывают, что уровень AMI в пуповинной крови новорожденных с клинической манк;еста:шой внутриутробной инфекции значительно выше, чом у говорожденных, родившихся здоровы»«! у инфицированных матерей и чем у дотай контрольной группы. В 1-ой группе новорожденных содержание Л-tП в пупопинной крови составило 1556,660 £ 100,87 iu/mlJ во 2-ой - 1067,554 - 47,35 IU/ml ; в контрольной - 859,054 - 99,24 IU/rnl . Различия между уровнями AMI в наблюдаемых группах статистически достоверная /Р<0,С01; Р<0,05; Р<0,001/.

Сопоставление полученных результатов содержания А9П в пуповкн-ной крови с клинически"« Ирмами внутриутробной бактериальной инфекции показало, что уровень АФП в пуповинной крови выло у детей с генерализованной -формой инфекции, чем у детей с ЛГВЗ и синдромом ин^ицированности. Различия чежду уровнями А5П в крови новорожденных с ЛГВЗ и синдромом инрицированности недостоверная. Получошшо нами результаты подтверждают мнение исследователей /з. Yachnin et

al., 19771 R.X.. Kurgita et el., 1979 / о иммуносупрессорном влиянии А$П на иммунитет, т.к. для генерализации инфекционного процесса наряду с массивностью и вирулентностью микроорганизма важное значение имеет реактивность организма.-'/

Среди новорожденных с внутриутробной бактериальной инфекцией установлена взаимосвязь между содержанием А® и состоянием гуморального иммунитета, в частности, установлена отрицательная корреляция меаду уровнями АФП и iga /-г=0,45; Р<0,05/ и положительная корреляция между уровнем АФП и содержанием igM /г =0,58; Р< < 0,05/. Такие же корреляционные взаимоотношения установила И.Н. Поддубная /1985/ при респираторной патологии у недоношенных новорожденных детей.

При изучении содержания АФП в кроьи рожениц установлено, что средний уровень АФП среди рожениц 1-ой группы составил 373,045 -- 64,279 iu/ml . <Ф0ДИ рожениц 2-ой группы - 404,163 - 39,59 Шш1 и в контрольной группе - 526,165 - 66,695 iu/ml. Содержание АХП у инфицированных матерей ниже, чем у здоровых /Р<0,1/. Не было выявлено статистически достоверной разницы между матерями 1-ой и 2-ой групп. .Можно предположить, что снижение концентрации АФП у инфицированных матерей вызвано потреблением этого белка в иммуно-регуляторных процессах мать-плацента-плод. Однако, низкое содержание АФП несомненно указывает о нарушении антигенного постоянства, связанное о наличием инфекционного агента в организме.

Таким образом, полученные результаты изучения уровня АФП в пу-повинной крови по клиническим группам позволяют разработать клини-ко-имглунологичеокио критерий для ранней диагностики внутриутробной инфекции плода и новорожденного. В частности при уровне АФП в пупоь винной крови 1556,660 - 100,87 iu/ml манифестация внутриутробного инфицирования происходит в раннем неонатальиом периоде. Уровень AMI б пуповииаой крови 1067,554 - 47,35 iu/ml укаэываег на наличие внутриутробного инфицирования плода, на основании чего можно ввде-

- 1Э

лить "группу риска" детой, нуждаших в диспансерном аяблюдонич.

Изучения уровня АФП в крови младенцев с знойно-воспалительной патологией показало, что уровень АФП особенно высок у детей о генерализованной формой инфекции. Средний уровень А® в крови младенцев с сепсисом составил 1065,550 - 100,01 TO/ml , а с ЛГВЗ -5ü,5 - 11,1 itj/ml . Разница статистически достоверная /Р< 0,001/, что может быть использовано дополнительным критерием для дифференциации сепсиса от ЛГВЗ.

При анализе данных исследования Д-мг в пуповчнкой крови новорожденных и венозной крови их матерей в родах установлено, что уровень Д-мг в пуповинной крови достоверно выше у новорожденных 1-ой группы /6,149 - 0,44 мг/л/ по сравнению с новорожденными 2-оЕ rpja-пы /4,127 - 0,193 мг/л/ и по сравнению с новорожденными коптильной группы /3,24 - 0,157 мг /, что позволяет разработать клинико-иммунологические критерий для ранней диагностики внутриутробной бактериальной инфекции. Различия между уровнями JÍ -:лг в крови матерой нйблсдпемых групп статистически недостоверная.

Исследование ката\леза показало, что среди детей, перенесших в раннем неонатальном периоде внутриутробные гнойно-воспалительные заболевания, 71,4^ относились к числу часто болещих детей, а среди доте*! матерей "группы риска" внутриутробного инфицирования плода, не имевгих очагов гноЗно-воспалигельной инфекции в раннем неонатальном периоде - 25,6$. Полученные нами результаты согласуются с данным! других исследователей о высокой заболеваемости на первом году жизни детой тушированных матерей /Е.Б. Левицкая, 19Ь5; Н.К. Русанова, 19Ь8/.

Изучение нозологических ^орм заболевания п частота их встречаемости среди наблхдавяихся детей на первом году ■киэни показало, что наиболее часто болели ОРВИ. В 1-ой группе детей она диагносцирована в 2 раза чале, 4av: среди детей 2-ой группы /47,6,'Í и 23,1% соответственно/. А в .контролено3 группе данная патология встречалась толь-

1; - 20 -

ко у 10$ детей. Гнойно-воспалительные заболевания на первом году жизни зарегистрированы только среди детей с факторами риска пре-или ннтранатального инфицирования плода. Кз них сепсис наблюдался у 2-х /3,3£/, ДГБЗ - у 16 /26,6$/. Неин¿екционные заболевания вотре-чпл>сь приблизительно одинаковой частотой среди детей 1-ой и 2-ой груип и в 2 раза чаще, чем среди детей контрольной группы.

Изучение в кагатаезе показало, что выключение синтеза АФЦ у ново рожденных о внутриутробным инфицированием в постнатальном ш-риоде замедлено, что из-за икмунодепрессантного действия АЭД создает благоприятные условия для развития гнойно-воспалительных заболеваний.

выводи

1, Группу высокого риска развития внутриутробной бактериальной инфекции плода и новорожденного представляет беременные с острыми или хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, обострением или появлением острых эксграгенитальных инфекций в третьем триместре бореконности, сочетавшимися с токсикозом или угрозой прерывания беременности.

Факторы риска внутриутробного инфицирования плода, имевшие место в материнском организме, нарушит адаптационна® возда.таости новорожденного к вноутробной жизни. Внутриутробная бактериальная инфекционная патология развивается у 37,1/2 новорожденных от матерей группы риска внутриутробного инфицирования пледа. Клиническая картина внутриутробной инфекции варьирует от легких локальных до генерализованных форм, Наиболее частой клинической формой внутриутробной бактериальной инфекции является синдром инфицированности /30,Ь%/. Генерализованная (форма инфекции развивается у 7,7^ внутриутробно инфицированных новорожденных.

3. Выявления воспалительного процесса в последах юяег слупить подтвержденном ш:у?риу/ро,')ного гоноза инфокдаонной пат-шотан ново-

рожденного. Характер и топика обнаруживаемых i послал*» воспелктелт.-ных изменений указывает на преобладание восходетого пути иифициро-ваяия плода.

4. Комплексное микробиологическое исследованиеЮворовденных и их матерей /влагалиша матери, желудочного содержимого новорожденного, крови матери и ребенка/ дает возможность выявления внутриутробно ин^паированных новорожденных. Идентичность микрофлоры новорожденного и матери доказывает внутриутробное заражение плода. Анализ видового состава кгакро]лоры матери и ребенка показывает преобладание эпидермального стафилококка в этиологической структуре внутриутробной инфекционной патологии плода и новорожденного. Несоответствие между высеваемостью микроорганизмов из пуповинной крови и из вены матерей в родах указывает на преобладание восходящего пути инфицирования плода над гематогенным.

5. Изменение гуморального звена иммунитета матерей "группы риска" и их новорожденных /в пуповинной крови понижение igO , повышение igM а появление igA ; в крови рожениц более низкое содержание igo и болое высокое содержание igM / однотипна как в случаях

развития внутриутробной инфекции в раннем неонаталнш периоде, так и при отсуствии клинических признаков внутриутробного инфицирования и свидетельствует липь об имоваей место внутриутробной антигенной стимуляции плода микроорганизмами.

6. Высокие уровни АЯ1 в пуповинной крови указывает на массивность инфицирования и позволяют разработать кпинико-иммунологичес-кие критерии для ранней диагностики внутриутробной инфекционной патологии плода и новороззденного. При содержании А5П в пуповинной крови в концентрациях 1556,G6Ü - ICO,87 iu/ml манифестация внутриутробного инфицирования происходит в раннем неонатальном периоде; уровень АФП в пуповинной крови 1957,554 - 47,35 iu/ml указывает на наличие внутриутробного инфицирования плода и является показателем для выделения "группы риска" новорожденных, нуждающихся в диспан-

серном наблюдении.

7. У детей о внутриутробным инфицированием выключение синтеза АФП в постнатальном периоде замедлено, что создает благоприятные условия для развития гнойно-воспалительных заболеваний из-за ям-мунодепрессантного действия АФП. Определение уровня АФП в крови младенцев с гнойно-воспалительными заболеваниями шкет быть использовано в качестве дополнительного критерия для дифференциации сепсиса от ЛГВЗ.

8. Обнаружение /^-мг в пуповинной крови новорожденных матерей "группы риска" внутриутробного инициирования плода в концентрациях, превышающих значения нормы, указывает на внутриутробную антигенную стимуляцию плода микроорганизмами, что позволяет разработать кли-нико-иммунологические критерии для выявления внутриутробного инфицирования плода и прогнозирования реализации данного состояния в инфекционный процесс у новорожденного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новорожденных детей, родившихся матерей с острыми или хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, обострением хронических или появлением острых экстрагенитальных инфекций в третьем триместре беременности, сочетающимися с токсикозом или угрозой прерывания беременности, следует выделить в группу высокого риска развития внутриутробной инфекции.

2. С целью установления этиологической структуры внутриутробной инфекции плода и новорожденного и проведения рациональной антибактериальной терапии рекомендовано микробиологическое исследование матерей и новорожденных /мазка из влагалища матери, желудочного аспирата новорожденного, луговинной крови/.

3. Для ранней диагностики внутриутробной бактериальной инфекция плода и новорожденного и прогнозирования реализации шутриутроб-ного иицишровашя плода в индукционный процесс у новорожденного еле-

дует у новорожденных "группы ряска" определять содержание яммую-регуляторов АФГ1 и Д-мг в пуповинной крови.

4. Рекомендуется для дифференциации сепсиса от ЛГВЗ в крови младенцев с гнойно-воспалительными заболеваниями определять уровень А1П. Высокий уровень АОП в крови младенцев с гнойне- воспалительной патологией является "феноменом сепсиса".

5. В детских поликлиниках необходимо проэодить диспансерное наблюдение внутриутробно инфицированным детям на протяжении первого года жизни.

СТИРОК ИАУЧН1ДС ТРУДОВ■ ОПУБДИКОЗАНН;1Х ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние иммунного статуса у новорожденных детей, родившихся у инфицированных матерей //¡Латер. 16-ой республиканской научной конференции молодых медиков Грузии. - Тбилиси,1S67. -

С. 310.

2. ¡С-шинко-иммунологическая характеристика новорожденных детей с внутриутробной и№$ицироватгостыо и сепсисом //Сепсис. Тезисы 3—ей республиканской конференции. - Тбилиси, 1987. - С. 594596 /всоавт. Н.Г. Херхеулидэе, Х.П. Немсадзэ, М.Г. Кобахидзв,

Т.В. Авалишвили, В.А. Сичинава/.

3. Клинико-иммупологичоская характеристика новорожденных детей о внутриутробной ин1шшрованностью /ВУИ/ //Матер. 6-го съезда детских врачей Грузии. - Тбилиси, 1987.-Т.1. - С. 376-377.

4. Состояние j^-микроглобулина у новорожденных детей с внутриутробной нн^ицированностью /ВУИ/ //Матер. 6-го съезда детских врачей.Грузни. - Тбилиси, 1987. - Т.1. - С. 414-415 /в соавт. о Н.Г. Хврхеулидээ, Х.П. Нвмсадзв, К.С. Бабин, Е.А. Сячинава,

Д.Т. Маргвелиши, Т.В. Манджавидзе, И.О. Цхомелидза/.

5. Этиологическая структура внутриутробной бактериальной инфекции новорожденных /Датер. 17-ой республиканской научной кон-

'„ - 24

ференции молодых медиков Грузин. - Тбилиси, 1968. - С, 442-443 /в соавт. о Н.Д. Пвтрнашвили, П.Г. Иынадза, Р.В, Сулухид/.

6. Гнойно-овптачвские заболевания в раннем веонатальном периоде при внутриутробном инфицировании плода //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной сепсисологии. Сборник научных трудов. - Тбилиси, 1989. - С. 98-110 /в соавт. с К.П. Немсадае, Г.С. Данолия, Н.Г. Херхеулидэе/.

7. Установление клинико-иммунологических критериев для определения доклинической фазы овпоиоа у детей грудного вовраота //Актуальные вопроси клинической и экспериментальной сепсисологии. Сбор-ч кик научных трудов. - Тбилиси, 1989. - С. 88-97 /в соавт. с

Н.Г. Херхеулидае, К.П. Немсадзе, Э.А. Сичннава/.

6. Значение определения содержания «(-фю то протеина в пупавин-ной крови для ранней диагностики внутриутробного инфицирования плода и прогнозирования развития гнойно-септических заболеваний у новорожденных //Методическая рекомендация. - Тбилиси, 1990 / в соавт. с К.П. Некоадзе/.