Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья недоношенных детей в отдаленные периоды жизни (комплексное клинико-психосоциальное исследование)

На правах рукописи

У^ЖА б5

ВОЛГИНА Светлана Яковлевна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

В ОТДАЛЁННЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ (КОМПЛЕКСНОЕ КЛИНИКО-ПСИХОСОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.09 - педиатрия

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва - 1999 год

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете и в Республиканском центре охраны семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения Республики Татарстан

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Ю.Альбицкий Доктор медицинских наук, профессор В.Д. Менделевии

Официатьные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Е.И. Андреева Доктор медицинских наук, профессор В.П. Ветров Доктор медицинских наук, профессор H.H. Ваганов

Ведущее учреждение - Научный центр здоровья детей

Российской академии медицинских наук

Защита состоится }< 1999г. в " /*5>" часов на заседании

диссертационного совета Д.074.05.03 при Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (г. Москва, Б. Пироговская ул., д. 19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской Академии им. И.М. Сеченова (г. Москва, Зубовская пл., д. 1).

Автореферат разослан /X 1999г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент С.И. Эрдес

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. На фойе резкого снижения рождаемости отмечаются ухудшение качества здоровья беременных женщин и новорожденных детей, увеличение недонашивания, рост числа хронических заболеваний в детском возрасте (H.H. Ваганов, 1998). Ситуация приобретает еще более острый характер в связи с переходом России на новые критерии живо-рожденности, рекомендуемые ВОЗ.

Недоношенные дети составляют 3% -16% от всех новорожденных (Е.А. Лепарский, Т.Я. Сафронова, 1981; А.И. Хазанов, 1987; Ю.Е. Вельтищев, 1994; Н. Wessel et al„ 1996). Именно они подвержены высокому риску развития различных осложнений, нарушающих качество их жизни в неонатальном и по-стнеонатальном периодах, большинство из которых можно предотврати, или купировать. Однако без применения необходимой терапии, многочисленные осложнения могут оказаться для ребенка фатальными или привести его к инвалидизации (D.E. Trachtenbarg, T.B. Golemon, 1998).

Недоношенность является одним из ведущих факторов смерти младенцев. Преждевременно родившиеся дети вносят основной вклад в статистику перинатальной и младенческой смертности. Риск гибели преждевременно родившихся детей в 25-35 раз выше, чем доношенных (Г.В. Яцык, 1987; В.И. Кулаков, 1994; М.С. McCormick, 1985). Показатели смертности обратно пропорциональны массе тела при рождении детей и их гестационному возрасту. Так среди детей, рожденных на сроке менее 26 недель, младенческая смертность увеличивается на 52%, а более 26 недель - только на 21.1% (J.M. Piper, 1996). Обнаружено, что дети с задержкой внутриутробного развития имеют больший риск болезненности и смертности в каждом гестационном возрасте и, прежде всего, после родоразрешения, чем в отдаленные периоды жизни (R. Lenklen et al., 1992). Нельзя забывать о том, что кажущийся небольшой процент недоношенных детей формирует основную часть структуры перинатальной (50%-70%) и младенческой смертности (40%-60%) (Е.И. Андреева,

-41973; Т.А. Ганчева, 1990; В.Ю. Альбицкий, 1994; Ю.И. Барашнев, 1997; S.J. Malik, 1992; К. Plank et al., 1993; P.R. Swyer, 1993).

Не вызывает сомнения тот факт, что повышение выживаемости среди преждевременно родившихся младенцев приводит к устойчивому росту числа детей-инвалидов. Неонаталъная интенсивная помощь увеличила процент заболеваемости и появление различных осложнений после предпринимаемых мер для сохранения их жизни (Ю.И. Барашнев, 1993; J.M. Lorenz et al., 1998).

У выживших преждевременно родившихся детей наблюдается высокая вероятность отставания роста (P.A. Малышева, К.И. Козьмина, 1971; К.Б. Акунц с соавт, 1983; Ю.А. Акбашева с соавт., 1986; W. Н. Kitchen et al., 1992; L.W. Doyle et al., 1993), развития острых и/или хронических заболеваний (J.Р. de Winter et. al., 1995; A. Greenough, 1996), различных неврологических нарушений (М.Я. Студеникин с соавт., 1993; Ю.И. Барашнев, 1997; Г.В. Яцык, 1998; В.Х.Ю. Виктор, Э.К. Вуд, 1991; R.L. Goldenberg, 1994; М. Katz-Salamon, 1997), врожденных пороков (P.A. Малышева, К.И. Козьмина, 1971; H.A. Тюрин с соавт., 1983; В.П. Ветров, 1993; И.П. Минков, 1995), психических расстройств (Ю.Б. Коваленко, 1992; А. Lucas, 1992; J.L. Hutton, 1997; М. Jongmans, 1997), трудностей в обучении (S. Saigal et al., 1992; Т. Монтгомери, 1995), нарушений поведения и адаптации к новым социальным условиям (J.K. Muraskas et al., 1992; P.F. Schothorst, H. van-Engeland, 1996). Хирургические вмешательства и повторные госпитализации также чаще отмечались среди недоношенных детей (A. Rajput et а!., 1992; М.С. McCormick, 1993; G. Steinau et al., 1997).

Вместе с тем, выхаживание младенцев, ранее считавшихся нежизнеспособными, привело к возникновению ряда проблем философского и этического характера. Вопрос о том, имеют ли смысл затрачиваемые в перинатологии усилия, поглощающие значительные финансовые, людские и исследовательские ресурсы, является объектом бурных дебатов (Ю.И. Барашнев, 1989; Ю.М. Лопухин, 1993; A.C. Mellien, 1992; J. Tyson, 1995; S. Holm, 1997).

Несмотря на многочисленность публикаций, касающихся развития и заболеваемости недоношенных детей в раннем возрасте, особенно в зарубежной литературе, крайне скудно представлена информация о состоянии физической, соматической и психической составляющих здоровья у дошкольников и практически отсутствует - у детей подросткового возраста. Не разработан интегральный подход к оценке состояния здоровья с учетом их соматической и психической составляющих. Мало внимания уделяется данным об уровне здоровья недоношенных детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и соответственно гестационному возрасту (СГВ), особенно, в отдаленные периоды их жизни. Не достаточно изучены факторы, влияющие на формирование их здоровья. Не обоснованы показания для диспансерного наблюдения досрочно родившихся детей в разные возрастные периоды.

Все это указывает на актуальность представленной проблемы и необходимость проведения комплексного исследования состояния здоровья преждевременно родившихся детей, разработки и внедрения рекомендаций по их медико-психосоциальной реабилитации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выявление и оценка структурно-динамических особенностей состояния здоровья недоношенных детей в отдаленные периоды жизни; разработка рекомендаций, направленных на сохранение их здоровья, снижение заболеваемости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Обосновать и разработать программу комплексного клинико-психосо-циального исследования состояния здоровья недоношенных детей в отдаленные периоды их жизни.

2. Изучить соматическую, физическую и психическую составляющие здоровья у недоношенных детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития и соответственно сроку гестации, в раннем, дошкольном и школьном возрастах в сравнении с доношенными.

-63. Провести интегральную оценку соматического и психического здоровья преждевременно родившихся детей с задержкой внутриутробного развития плода и соответственно сроку гестации в различные периоды жизни в сравнении с доношенными.

4. Выделить медико-психосоциальные факторы, влияющие на формирование физического развития, соматической и психической составляющих состояния здоровья у недоношенных детей разного возраста.

5. Изучить проблемы выхаживания глубоко недоношенных детей с позиции биомедэтики.

6. Оценить динамику показателей младенческой смертности среди недоношенных детей в Республике Татарстан и определить их медико-социальную значимость с позиции потенциальной демографии.

7. Разработать медико-психосоциальные рекомендации по сохранению здоровья детей, родившихся недоношенными, в разные возрастные периоды.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено комплексное клинико-психосоциальное исследование состояния здоровья недоношенных детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития и соответственно сроку гестации, в раннем, дошкольном и старшем школьном возрасте.

В результате:

- обоснована и разработана программа комплексного исследования и методика оценок состояния здоровья недоношенных детей в отдаленные периоды жизни;

- разработан интегральный подход к оценке физического развития;

- определена динамика уровней физического развития;

- изучены распространенность и структура соматической заболеваемости и оценена их возрастная динамика;

- установлен возрастной характер изменений показателей по группам соматического здоровья;

-7- разработаны критерии и методика деления детей по группам психического здоровья; дана сравнительная характеристика психического развития детей раннего и дошкольного возраста;

- изучены особенности психологического профиля личности и способность к социальной адаптации школьников;

- изучены распространенность, структура психической заболеваемости и оценена возрастная динамика показателей; определен возрастной характер изменений показателей по группам психического здоровья;

- выявлены структурные особенности психопатологической симптоматики в различных возрастных периодах;

- предложена интегральная оценка состояния здоровья;

- определено влияние меднко-соцнальных факторов на формирование физического развития, соматической, психической составляющих и интегральной оценки состояния здоровья;

- выявлены наиболее острые этические проблемы выхаживания глубоко недоношенных детей;

- разработаны основные принципы диспансеризации недоношенных детей в отдаленные периоды жизни;

- оценен вклад младенческой смертности недоношенных детей с позиции потенциальной демографии.

Полученные результаты, сделанные на их основе выводы и обобщения, сформулированные научные положения и анализ задач в совокупности представляют собой новое крупное достижение в исследовании состояния здоровья преждевременно родившихся детей в отдаленные периоды жизни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Оценка и обобщение полученных результатов позволяет:

- использовать их в качестве источника объективной информации для обоснования и реализации мер медицинского, социального, правового и этического характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья преж-

девременно родившихся детей, корректировки государственной политики в области охраны материнства и детства на федеральном и региональном уровнях;

- разработать программы раннего вмешательства и длительного наблюдения для предотвращения риска развития патологии на более поздних этапах у преждевременно родившихся детей;

- помочь решению у досрочно родившихся детей социальных проблем адаптации и коммуникативной состоятельности в группах детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития;

- дифференцированно подойти к диспансеризации недоношенных детей, эффективнее использовать индивидуальные и групповые программы их оздоровления в условиях страховой медицины, перехода к семейному врачу, реструктуризации педиатрической службы;

- разработать организационные принципы диспансеризации недоношенных детей, родившихся с применением технологий репродуктивной медицины;

- использовать диагностические критерии отбора недоношенных детей в группу повышенного риска в отношении формирования физического развития, соматической и психической заболеваемости при организации первичной и вторичной профилактики в амбулаторных условиях;

- прогнозировать по н&чичию и сочетанию определенных факторов ме-дико-социалыюго риска уровень физического, соматического и психического состояния здоровья у недоношенных детей в разные возрастные периоды;

- применять основные диагностические критерии интегральной оценки физического развития и состояния здоровья, а также психического развития детей разного возраста;

- обосновать разработку и применение в школах для преждевременно родившихся детей, особенно с задержкой развития, новых обучающих программ с учетом их специфических индивидуальных образовательных потребностей;

-9- организовать центры (отделения, кабинеты) медико-психосоциальной коррекции, реабилитации и психопрофилактики с обязательным привлечением и обучением членов семьи;

- создать преемственность между перинатальными центрами, дошкольными, школьными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями ("follow up");

- использовать полученную информацию для организации и работы комитетов по этико-правовым вопросам, социальных служб;

- выделить изучаемый контингент недоношенных детей для дифференцированного подхода в осуществлении социальных мероприятий;

- информировать родителей о развитии и возможных отклонениях в состоянии здоровья досрочно родившихся детей в отдаленные периоды их жизни;

- обозначить новый класс задач для проведения дальнейших прикладных разработок.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ.

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр педиатрии, организации здравоохранения, медицинской и общей психологии, психиатрии, наркологии и психотерапии медицинских вузов г.Казани, г.Москвы, г. Нижнего-Новгорода, г.Санкт-Петербурга. Разработанная система мероприятий медико-пси-хосоциалыюго характера поэтапно внедрена в лечебно-профилактические учреждения (в том числе в работу Казанской городской психоневрологической больницы, реабилитационного центра детей-инвалидов, республиканского психиатрического диспансера г. Йошкар-Олы) Республики Татарстан, Республики Марий-Эл, Чувашской Республике, Нижегородской области.

Результаты работы доложены и обсуждены на "круглом столе" "Семья и здоровье детей", г. Казань (1994), на республиканской научно-практической конференции "Совершенствование системы медицинского обеспечения детей

общеобразовательных школ", г. Казань (1994), на республиканском семинаре Минздрава РТ "Организация медико-социальной помощи детям школьного возраста", г. Казань (1995), на научно-практической конференции "Организационно-педагогические условия эколого-нравственного воспитания", г. Казань (1995), на республиканской научно-практической конференции "Семья в современном многонациональном мире", г. Казань (1995), на республиканской научно-практической конференции "Медико-социальные проблемы школьников", г. Казань (1995), на международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей", г. Ижевск (1996), на республиканском совещании "Об итогах работы и перспективах развития акушерской, гинекологической и педиатрической служб Республики Татарстан в 1995-1996 годы", г. Казань (1996), на республиканском семинаре Минздрава РТ "Принципы организации профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов", г. Казань (1996), на Российской научно-практической конференции "Социальная дизадаптация нарушения поведения у детей и подростков", г. Москва (1996), на второй Национальной Ассамблее "Охрана репродуктивного здоровья населения", г. Москва (1997), на "круглом столе" "Дети, испытывающие трудности в обучении", г. Казань (1997), на первом Международном и Национальном конгрессе "Профилактика и управление своим здоровьем", г. Казань (1997), на научной конференции "Медико-социальные аспекты здоровья и воспроизводства населения России в 90-е годы" с участием зарубежных специалистов, г. Москва (1997), на XXXII научно-практической конференции врачей Ульяновской области "Современные тенденции развития здравоохранения", г.Ульяновск (1997), на первой международной конференции по позитивной психотерапии "Психотерапия XXI века", г. Санкт-Петербург (1997), на межрегиональной научно-практической конференции "Система социальной работы в условиях переходного периода: принципы формирования и функционирования", г. Казань (1998), на IV конгрессе педиатров России "Охрана психического здоровья детей и подростков",

г.Москва (1998), а также на научной конференции кафедр педиатрии, психиатрии, общей и медицинской психологии, социальной гигиены и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета (1999).

По теме диссертации опубликовано 50 работ.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Динамическое ухудшение показателей интегральной оценки состояния здоровья (от раннего к школьному возрасту) недоношенных детей происходит за счет увеличения числа психических расстройств и хронических заболеваний в стадиях компенсации и субкомпенсации.

2. Задержка внутриутробного развития; недоношенных-детей оказывает крайне негативное влияние на формирование соматической, физической и психической составляющих здоровья в отдаленные периоды жизни.

3. Недоношенные дети, родившиеся соответственно гестационному возрасту, имеют значительно худшие показатели физического и психического развития, более высокий уровень соматической заболеваемости и психических расстройств, чем их сверстники, родившиеся в срок, в раннем и дошкольном возрастах.

4. Получено, что влияние биологических факторов на формирование физической и психической составляющих здоровья у преждевременно родившихся детей с возрастом (от раннего к школьному) ослабевает, а их воздействие на соматическое здоровье остаётся без изменения. Роль факторов уровня жизни уменьшается, а образа жизни - возрастает.

5. В современную систему оказания медико-психосоциальной помощи недоношенным детям в отд&тенные периоды их жизни необходимо включить дополнительные диагностические и прогностические индикаторы оценки состояния здоровья.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 282 страницах текста, иллюстрирована 46 таблицами, 57 рисунками. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, предложений. Библиография содержит 196 отечественных и 299 зарубежных публикаций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено комплексное клиническое, психологическое, лабораторно-инструментальное, социально-гигиеническое и социологическое исследование 474 преждевременно родившихся детей (в том числе 227 с задержкой внутриутробного развития и 247 соответствующего гестационного возраста) раннего, дошкольного и школьного возраста. Контрольную группу составили 474 ребенка, родившихся в срок, подобранных по принципу "копия-пара" по полу и возрасту.

В исследуемую группу отбирались дети, рожденные на сроке менее 37 недель внутриутробного развития с массой тела менее 2500г. Среди досрочно родившихся детей были выделены недоношенные с задержкой внутриутробного развития и соответствующие гестационному возрасту. Группировка досрочно родившихся детей проводилась с учетом соответствия гестационного возраста, массы и длины тела новорожденного (Г.М. Дементьева, Е.В. Короткая, 1981), показателей физического развития ребенка в год, влияния неблагоприятных факторов в течение беременности, перенесенных заболеваний на первом году жизни.

Представленное комплексное клинико-психосоциальное исследование состояло из шести этапов (табл. 1).

Уровень физического развития изучали, используя ряд соматометри-ческих, соматоскопических и функциональных показателей. Исследование со-матометрических показателей проводили по дентальным таблицам (методические рекомендации МЗ СССР "Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет", 1990; А.Х. Яруллин с соав., 1990).

Таблица 1

Этапы и методы исследования

Этапы Методы

1 2

1. Обоснование и разработка программы комплексного клинико-психосоциального исследования состояния здоровья недоношенных детей в отдалённые периоды их жизни. Аналитический

2. Интегральная оценка физического развития недоношенных детей. Центильный, оценка телосложения, функциональных параметров организма, биологического возраста (в том числе полового созревания).

3. Изучение соматического и психического здоровья у недоношенных детей в отдалённые периоды жизни. Метод «копия-пара», выкопировки данных заболеваемости по обращаемости за три года, результаты углублённого медицинского осмотра (клинический, инструментальный, лабораторный), статистический.

4. Определение психического развития недоношенных детей разного возраста. Психологическое обследование, тестирование детей раннего и дошкольного возраста с помощью набора психологических методик, школьников - с использованием таблиц Ра-вена, теста Кеттелла; определение готовности детей к систематическому обучению.

5. Проведение интегральной оценки соматического и психического здоровья преждевременно родившихся детей. Определение групп здоровья по критериям, предложенным С.М.Громбахом (1973), с учётом наличия психических расстройств.

6. Выделение медико-психосоциальных факторов, влияющих на формирование физического развития, соматической и психической составляющих и интегральной оценки состояния здоровья у недоношенных детей разного возраста. Социологический и метод интервьирования, социал-гигиенического анкетирования, многомерно-статистический, математического моделирования.

7. Изучение проблемы вахаживання глубоко недоношенных детей с позиций биомедэти-ки. Социологический и метод интервьирования, анкетирования, статистический.

8. Оценка динамики показателей младенческой смертности недоношенных детей в Республике Татарстан и определение их социальной значимости с позиции потенциальной демографии Медико-статнстлческий, аналитический.

9. Разработка медико-психосоциальных рекомендаций по сохранению здоровья детей, родившихся недоношенными, в разные периоды жизни. Аналитический, математического моделирования и прогнозирования.

Соматотип определяли по схеме Р.Н. Дорохова и И.И. Бахраха (1989) у детей без ожирения и дефицита массы тела. У девушек-подростков морфотип оценивали по соотношениям роста, окружности грудной клетки, суммы основных размеров таза, отраженных на морфограмме, предложенной Л.Д. Заяц (1973).

Функциональное состояние организма интерпретировали по результатам артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхательных движений у детей дошкольного возраста. У школьников дополнительно изучали кистевую эргометрию, жизненную емкость легких (И.С. Ширяева, 1977; H.A. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987; А.Х. Яруллин с соавт., 1990).

Помимо выявления особенностей морфофункционального состояния организма ребенка верифицировали биологический возраст. Его определение у детей дошкольного возраста осуществляли с учетом роста ребенка, сроков прорезывания постоянных зубов, соотношения окружности головы к длине тела. У школьников принимали во внимание наличие и выраженность признаков полового созревания, которые сопоставляли с критериями, разработанными Л.Н. Улановой (1979). У детей с явной задержкой физического развития изучали появления точек окостенения кисти по рентгенологическим снимкам.

Результаты сопоставляли с показателями таблицы оценки костного возраста для подростков, живущих в средней полосе России, с учетом массы и длины тела, окружности грудной клетки и полового развития (М.А. Жуковский, А.И. Бухман, 1987).

Для интегральной характеристики уровня физического развития детей использовали показатели соматометрических и/или соматоскопических исследований, функционального состояния организма, биологического возраста. При снижении значения одного из трех показателей или увеличения двух формировалось соответствующая интегральная оценка физического развития: ниже или выше нормы.

Заболеваемость детей изучалась по материалам трехлетней обращаемости в детские поликлиники. Из истории развития ребенка (ф. 112/у) проводилась выкопировка всех обращений детей за медицинской помощью. Углубленный медицинский осмотр детей осуществлялся в Казанском государственном медицинской университете и на базе Республиканского центра охраны семьи, материнства и детства МЗ РТ (лир. проф. C.B. Мальцев). Наряду с педиатром детей осматривали следующие специалисты: невропатолог, психиатр (психолог), окулист, отоларинголог, хирург (уролог), гинеколог, эндокринолог, логопед, стоматолог. Диагноз заболевания устанавливался на основании жалоб, анамнеза жизни и заболевания, изучения родословной, общеклинического исследования, лабораторных (клинического, биохимического анализов крови, анализов мочи и кала) и инструментальных данных (эзофагогастродуодено-фиброскошш, ультразвукового сканирования внутренних органов (сердца, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек), органов малого таза, щитовидной железы и головного мозга (нейросонографии), электроэнцефалографии, электрокардиографии. Деятельность вегетативной нервной системы оценивалась комплексно с учетом субъективных ощущений обследуемых и объективных показателей (исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности) по методике, предложенной A.M. Вейном с соав. (1981) в модификации H.A. Белоконь (1987).

Согласно международной статистической классификации болезней (X пересмотра) (1995) заболеваемость детей по обращаемости и результатам углубленного осмотра была зашифрована, на основании чего вычислялись показатели ее распространенности, включая отдельные классы и нозологические формы болезней. Комплексная оценка соматической составляющей здоровья ребенка с определением группы здоровья осуществлялась по схеме, предложенной С М. Громбахом (1973).

Изучение психического здоровья детей проводилось клинически с учетом диагностических указаний международной классификации психических и

поведенческих расстройств 10-го пересмотра (1994). Весь исследуемый контингент был разделен на четыре группы здоровья в зависимости от клинико-психопатологических особенностей и выраженности проявления психических расстройств: здоровые, дети с донозологическими расстройствами и нозологическими формами или длительно протекающими синдромами (более 6 месяцев) в стадии компенсации и субкомпенсации.

Для диагностики нервно-психического развития детей раннего возраста использовали показатели, разработанные проф. Н.М. Щеловановым и его сотрудниками, уточненные и дополненные на кафедре физиологии развития и воспитания ЦОЛИУВ, а также методические рекомендации МЗ СССР "Диагностика нервно-психического развития детей первых 3 лет жизни" (1979), "Определение уровня психического развития детей раннего возраста" (1984). Оценивались следующие параметры: сенсорное развитие, общие движения, игра, активная речь, навыки. Исследование психического развития детей дошкольного возраста проводили с помощью набора методик - тестов. Изучали функционирование отдельных сфер психической деятельности: память, внимание, мышление, речь, социальные контакты, интеллект (И.А. Полищук, А.Е. Видренко, 1980; A.A. Портнова, 1978).

Определение готовности детей к обучению в школе проводили с учетом психической и соматической составляющих здоровья, а также уровня психического развития. Полученные результаты сравнивали с данными комплексной оценки "школьной зрелости" (методические рекомендации МЗ РСФСР "Организация работы детской поликлиники по подготовке к поступлению в дошкольные учреждения и школу" (1983).

Выявление особенностей личности преждевременно родившихся детей школьного возраста осуществляли с помощью многофакторного опросника Кеттелла. Для оценки уровня невербального мышления применяли матрицы Равена.

Интегральная оценка состояния здоровья базировалась на результатах соматической и психической составляющих групп здоровья. Заключение формировалось по наиболее выраженным отклонениям.

Показатели младенческой смертности анализировались по общепринятой методике (В.Ю. Альбицкий, H.H. Ваганов, 1991). Для определения социально-экономического ущерба, наносимого смертностью недоношенных детей в течение первого года жизнн, использовали методику, предложенную Д.З. Борохо-вым (1975) и П.П. Петровым с соав. (1991).

Статистическая обработка данных, построение моделей с последующим анализом осуществлялись на персональном компьютере с использованием программы STATGRAPHICS Plus 2.1. и Visual FoxPro 5.0 (В.Н. Вапник, 1979; Е.З. Демиденко Е. 3., 1981; Ю.Н. Тюринг A.A. Макаров, 1998). Для оценки достоверности различий показателей использовали критерий Стьюдента, Пирсона (хи-квадрат), точный метод Фишера. Проводили многофакторный дисперсионный анатиз, для определения влияния факторов на отклик в рамках линейной аддитивной модели - регрессионный анализ. Для наиболее влиятельных факторов в модели вычислялась теснота связи, для измерения которой применялось прежде всего корреляционное отношение (коэффициент детерминации). Ранжирование факторов медико-психосоциального риска проводили с учетом величины этого коэффициента. Для оценок корреляционных связей вычислялись такие коэффициенты как эта, лямбда, сопряженности, Пирсона, Кендэла. Такой анализ был проведен по трем возрастным категориям по показателям физического развития, соматической и психической составляющих и интегральной оценки здоровья. При углубленном анализе факторов риска с помощью оценки величины относительного риска давали их количественную характеристику.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Изучение физического развития преждевременно родившихся детей показало, что у недоношенных с ЗВУР от раннего и дошкольного к школьному возрасту показатели дефицита массы тела оставались примерно на одном высоком уровне и наблюдались в 43.2%, 55.4%, 53.9% случаев. У детей СГВ распространенность низкой массы тела с возрастом увеличивалась от 21.7% до 37.3% (Р<0.05). В контрольной группе аналогичные параметры достоверно не отличались и колебались в пределах 10.8% и 16.5%. Частота избытка массы тела как у обследуемых с ЗВУР, так и СГВ имела тенденцию к снижению от раннего к дошкольному периоду и достоверное повышение к школьному, составляя соответственно, 4.1%, 1.2%, 9.3% и 9.6%, 6.0%, 15.9%. В группе сравнения обсуждаемые параметры равнялись 8.9%, 8.4%, 9.4% (Р>0.05).

Низкий рост чаще встречался у детей с ЗВУР в раннем возрасте, чем в школьном (27.0% и 13.2%, (Р<0.05). У обследуемых СГВ подобные различия стирались уже к дошкольному возрасту (19.3% и 8.4%, Р<0.05). Динамические изменения параметров высокого роста наблюдались только у пациентов, родившихся СГВ и в группе сравнения, от 0% до 12.8% (Р<0.05) и от 6.4% до 19.4% (Р<0.05). У недоношенных с ЗВУР изучаемый показатель оставался стабильным (от 6.8% до 7.9%). Крайне важно подчеркнуть, что как в раннем и дошкольном, так и школьном возрасте сочетание низкого роста и дефицита массы тела достоверно чаще отмечалось у досрочно родившихся детей с ЗВУР, то есть в пределах 10.8% против 1.8% у доношенных.

Необходимо обратить внимание на то, что количество недоношенных, имеющих микросоматический соматотип, увеличивалось от дошкольного к школьному возрасту с 25.0% до 38.1% (Р<0.05). У подростков, родившихся с ЗВУР, распространенность макросоматического соматотипа была значительно ниже, чем в контрольной группе и составляла соответственно 7.1% и 19.8%, Р<0.05). У школьниц с ЗВУР, достоверно чаще, чем у их сверстниц СГВ и контрольной группы, определялись инфантильный и астенический морфотипы, со-

ответственно в 17.1%, 9.4%, 3.3% и 42.9%, 15.2%, 5.6% случаях. Отставание темпов полового созревания регистрировалось у каждого второго преждевременно родившегося школьника с ЗВУР, у каждого четвертого - СГВ и только в 9.1% случаев в контрольной группе (Р<0.05). Представленные данные являются убедительным доказательством формирования гранильного телосложения у недоношенных детей, в большей степени выраженного у родившихся с ЗВУР.

Существенным фактом является следующее: у каждого третьего преждевременно родившегося дошкольника и двух третьих школьников определялось снижение функциональных параметров организма, причем в значительной степени у пациентов с ЗВУР. В тоже время, только 17.5% и 27.2% детей кон-тролыюй-группы дошкольного и-школьного возраста имели аналогичные- отклонения.

Исходя из результатов изучения соматометрических, соматоскопических характеристик, функциональных параметров организма, биологического возраста проводилась интегральная оценка уровня физического развития обследуемого контингента детей. Оказалось, что в динамике обследования как в основной, так и контрольной группах наибольшее отставание физического развития формировалось к школьному возрасту. У досрочно родившихся детей с ЗВУР изучаемые показатели резко возрастали с 43.2% до 83.9% (Р<0.05), у недоношенных СГВ - с 21.7% до 56.6% (Р<0.05), у доношенных - от 10.8% до 39.2% (Р<0.05).

Изучение медико-социальных факторов, влияющих на рост и развитие детей и подростков, имеет большое практическое и теоретическое значение. Было установлено, что с возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдалось уменьшение роли биологических факторов, участвующих в формировании уровня физического развития (суммарный коэффициент детерминации изменялся от 46.1% и 25.7% до 9.9%). Важное место принадлежало социально-экономическому статусу семьи, особенно у детей раннего и дошколь-

ного возраста (21.5% и 18.6%). Его значимость резко снижалась у школьников (3.3%). Вклад факторов, характеризующих образ жизни семьи (ребенка), от раннего к школьному возрасту уменьшался (с 30.6% до 16.3%). На становление физического развития детей раннего возраста большое влияние оказывал психологический климат семьи (19.8%), в то время как у обследуемых других возрастных групп его роль была незначимой. Уровень воздействия социальной и медицинской активности колебался (от 3.1% и 7.4% до 7.1%; от 3.4% до 0%). Значение вредных привычек родителей несколько увеличивалось (от 4.5% до 9.2%). Таким образом, у недоношенных детей с учетом возрастной динамики ослабевало влияние не только медико-биологических, но и медико-социальных факторов, участвующих в формировании их физического развития, хотя уровень последних оставался достаточно высоким.

Распространенность заболеваемости по обращаемости у преждевременно родившихся детей в целом (от 1 до 14 лет) была значительно выше, чем в контрольной группе и составляла 334.6% против 185.0%. Если уровень заболеваемости по обращаемости у досрочно родившихся детей с ЗВУР снижался от 432.2% в раннем возрасте до 255.2% - в дошкольном, а затем вновь увеличивался, достигая у старшеклассников практически исходных цифр, то по данным углубленного осмотра в соответствующие возрастные периоды, отмечался достоверный рост изучаемых показателей от 289.1 и 568.6 на 100 детей к 742.8.

У недоношенных детей, рожденных соответственно сроку гестации, от раннего к дошкольному возрасту наблюдалась некоторая стабилизация показателей заболеваемости по обращаемости (266.1% и 254.8%) с последующим повышением у школьников до 356.8%. По результатам углубленного осмотра у обследуемых также как и у их сверстников, родившихся с ЗВУР, регистрировался подъем соответствующих характеристик от 227.6 и 473.2 к 588.1 на 100 осмотренных (Р<0.05). У представителей контрольной группы определялось снижение соответствующих показателей заболеваемости по обращаемости

(с 236.3 и 179.6 до 140.5 на 100 детей, Р<0.05), а по данным углубленного осмотра - их увеличение (с 169.5 и 355.0 до 574.2 на 100 осмотренных, Р<0.05).

В структуре заболеваемости по обращаемости у досрочно родившихся детей с ЗВУР в различные периоды жизни выявлялись свои особенности. Доминирующее положение принадлежало болезням органов дыхания. У детей раннего возраста второе и третье места занимали болезни нервной системы и крови, у дошкольников - инфекционные и паразитарные болезни, затем шла патология нервной системы, у школьников - расстройства органов пищеварения, последнее место разделяли нарушения мочеполовой системы и глаза. У недоношенных детей, родившихся СГВ, также преобладали болезни органов дыхания. Второе место у представителей раннего возраста занимали болезни нервной системы, а у дошколышков и школьников - органов пищеварения. На третьем месте в раннем, дошкольном и школьном возрастах, соответственно, были заболевания крови, инфекционные и паразитарные болезни и патология глаза.

В структуре заболеваемости по данным углубленного осмотра у преждевременно родившихся детей с ЗВУР и без нее, в раннем возрасте первое место принадлежало болезням нервной системы. На втором месте, в соответствующих группах, находились болезни крови и органов пищеварения, на третьем - нарушения системы кровообращения, органов пищеварения и мочеполовой системы. У дошкольников с ЗВУР основные места занимали болезни органов пищеварения, нервной системы и органов дыхания, а у их сверстников, родившихся СГВ - нарушения со стороны органов пищеварения, системы кровообращения, костно-мышечной системы. В обеих группах недоношенных детей школьного возраста структура заболеваемости была идентичной: набольший удельный вес приходился на болезни органов пищеварения, дыхания и мочеполовой системы.

У досрочно родившихся детей с ЗВУР, в разные возрастные периоды выявлялась более тяжелая патология. Так среди перинатальных нарушений нерв-

ной системы у обследуемых раннего и дошкольного возраста достоверно чаще, чем у пациентов СГВ и контрольной группы, диагностировались парапарезы конечностей (соответственно в 13.5% и 1.8% случаев, в 14.5% и 0.6%). У 7.3% школьников наблюдались преходящие нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне. Следует также подчеркнуть, что среди данного контингента детей к школьному возрасту увеличивалась частота хронического пиелонефрита с последующей его трансформацией в гидронефроз почки (7.1% и 0%). Среди аномалий развития 6.3% - 9.5% приходилось на врожденные пороки сердца и сосудов. Почти у каждого второго школьника (45.7%) и каждого третьего - в контроле выявлялась патологи со стороны глаз, чаще всего проявляющаяся в нарушениях рефракции.

Распределение детей по группам здоровья показало, что к школьному возрасту у них наблюдался стремительный рост хронических заболеваний. Так, если в раннем возрасте только треть детей с ЗВУР имели Ш-1У группы здоровья (35.0%), то в дошкольном - уже половина (50.0%), а в школьном - 90.0%. Вместе с тем, каждому четвертому старшекласснику (25.7%) выставлялась IV группа здоровья. Количество здоровых определялось в 1.4% случаев и только среди детей раннего возраста. У недоношенных, родившихся СГВ, частота детей с Ш-1У группами здоровья, в соответствующих возрастных периодах составляла 14.5%, 35.2%, 65.5% (в том числе 3.1% составляла IV группа здоровья) (Р<0.05). Число здоровых детей постепенно снижалось от 6% до 2.2%. Аналогичная динамика сохранялась и в контрольной группе (8.3%, 14.3%, 55.2%, Р<0.05).

Проведенные исследования подтвердили огромную роль медико-биологических и медико-социальных факторов на формирование соматической составляющей здоровья. Была установлена следующая зависимость: влияние биологических факторов с возрастом недоношенных детей оставалась одинаково значимой (суммарный коэффициент детерминации соответственно равнялся 38.1%, 35.2%, 35.6%). Социально-экономический статус семьи оказы-

вал наибольшее влияние на состояние здоровья детей в раннем и дошкольном возрасте (31.9% и 39.9%), в школьном - его воздействие значительно снижалось (9.9%). Значение образа жизни возрастало с взрослением ребенка (16.7%, 36.0%, 42.2%). Так, увеличивалась роль психологического климата семьи (1.8%, 10.7%, 8.9%) и социальной активности ребенка (от 0% до 27.5%), а влияние медицинской активности и вредных привычек родителей - снизилось (4.4%, 10.6%, 0% и 10.5%, 14.7%, 5.8%).

Таким образом, на формирование соматического здоровья преждевременно родившихся детей равномерное и значительное воздействие оказывали биологические факторы, влияние образа жизни детей увеличивалось с их взрослением, а условий жизни - уменьшалось.

Изучение психической составляющей здоровья показало, что частота и структура психических и поведенческих расстройств у преждевременно родившихся детей в раннем, дошкольном и старшем школьном возрасте имели свои особенности. У недоношенных детей, родившихся с ЗВУР, наблюдался отчетливый рос показателей психической заболеваемости к дошкольному возрасту с 98.8% до 144.6% с последующим их снижением у школьников до 75.7%. У досрочно родившихся детей с ЗВУР прослеживалась аналогичная динамика представленных параметров (98.8 в раннем возрасте, 144.6 - в дошкольном, 75.7 - в школьном на 100 осмотренных). У их сверстников СГВ различий между показателями заболеваемости в раннем и дошкольном возрастных периодах не определялось (80.6%, 108.4%). К школьному возрасту изучаемые параметры значительно снижались (40.9%), достигая величин контрольной группы (35.6%). Крайне важно подчеркнуть, что наибольший уровень психической патологии отмечатся у досрочно родившихся детей с ЗВУР во всех изучаемых возрастных периодах.

В структуре психических заболеваний, как у недоношенных детей, родившихся с ЗВУР, так и СГВ, в раннем и дошкольном периодах главенствующие места занимали поведенческие и эмоциональные расстройства, на-

рушения психологического развития и органического характера. В школьном возрасте у детей с ЗВУР первое место принадлежало органическим нарушениям, в то время как у недоношенных, родившихся СГВ, они находились на третьей позиции. Невротические и эмоциональные расстройства среди пациентов с ЗВУР занимали, соответственно, второе и третье места, а у детей, рожденных СГВ, первое и второе. У детей группы сравнения во всех возрастных периодах на основное место приходились поведенческие и эмоциональные расстройства.

У досрочно родившихся детей раннего возраста (особенно с ЗВУР) по отношению к группе сравнения преобладали нарушения активности и внимания, эмоциональные расстройства (невропатия), которые соответственно встречались в 8.3% против 0.6% и в 12.1% против 2.5%, Р<0.05). Главными характеристиками первых расстройств - являлись сочетание активного, слабо модулированного поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства в выполнении задач. Вторые - проявлялись в виде отклонений в эмоционально-волевом реагировании: боязливости, страхе перед новым, повышенной впечатлительностью и чувствительностью к различным раздражителям, выраженная торпидность вплоть до отказа от речевого общения. Очень часто на первый план выступала возбудимость пациентов, требовательность, капризность.

У дошкольников, наряду с перечисленными расстройствами, важное место занимали дислалии (27.3% и 12.3%, Р<0.05), сомнабулизм (5.8% и 0%, Р<0.05). Легкая умственная отсталость у детей с ЗВУР диагностировалась в 6.0% случаев против 0% - в контроле (Р<0.05). Весьма существенным является тот факт, чго у досрочно родившихся школьников значительный удельный вес занимали органические нарушения, сопровождающиеся эмоционально лабильными расстройствами и расстройствами настроения, и неврастения. Так у детей с ЗВУР они соответственно встречались в 31.4% случаев против 7.4% - в группе сравнения и в 18.6% против 2.4% (Р<0.05). Представленные органи-

ческие расстройства сопровождались изменением общей активности, выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью или лабильностью, утомляемостью, неприятными физическими ощущениями. При неврастении у одних подростков отмечались жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, снижение работоспособности, у других - слабость, исто-щаемость, раздражительность, расстройство сна, головокружение.

Исследование нервно-психического развития показало, что только треть досрочно родившихся детей раннего и дошкольного возраста имели развитие, соответствующее возрасту. Следует специально подчеркнуть, что нормальные изучаемые параметры у преждевременно родившихся детей с ЗВУР были значительно ниже, чем у их сверстников СГВ и контрольной группы (13.5%, 48.3% и 69.4%, Р<0.05). В большей степени у недоношенных детей раннего возраста страдали навыки (38.9% и 20.8%, Р<0.05), сенсорное развитие (26.1% и 5.7%, Р<0.05), речь экспрессивная (25.5% и 2.5%, Р<0.05), у дошкольников - мыслительные функции (51.3% и 11.7%, Р<0.05), внимание (50.0% против 22.7%, Р<0.05), интеллектуальное развитие (37.0% и 1.3%, Р<0.05), память (33.8% и 9.7%, Р<0.05). Учитывая особенности психосоматического статуса и психического развития детей было установлено, что 60.4% недоношенных дошкольного возраста и каждый пятый доношенный ребенок того же возраста - не готовы к систематическому обучению в школе.

У преждевременно родившихся детей в старшем школьном возрасте отмечались нарушения психосоциальной адаптации, коммуникативных и межличностных отношений, что подтверждалось низкими значениями по факторам социальная смелость - робость, жестокость - чувствительность, подозрительность - доверчивость. Выявленные отклонения указывали на преобладание в изучаемой когорте детей таких личностных черт как простота, чувствительность, спонтанность в поведении, наивность, недоверчивость, мнительность, замкнутость, раздражительность, большое самомнение.

Несомненный интерес и большую практическую значимость представляли собой данные распределения пациентов по группам психического здоровья. Выявлено, что среди досрочно родившихся детей с ЗВУР с возрастом отмечался рост числа больных с пограничными расстройствами. Так, у каждого четвертого недоношенного при рождении ребенка в раннем возрасте диагностировались психические нарушения, в дошкольном периоде численность таких детей значительно увеличивалась, достигая половины, и в школьном возрасте составляла 68.6%.

У недоношенных СГВ наблюдалась иная картина. К дошкольному возрасту происходила стабилизация показателей психических расстройств. Только 13.3% обследуемых раннего возраста и треть пациентов дошкольного и школьного возрастов были признаны больными. У детей контрольной группы сохранялись аналогичные тенденции роста заболеваний, но их значения регистрировались намного реже (2.5% - в раннем возрасте, 18.2% - в дошкольном и 13.5%- в школьном).

Что касается психически здоровых детей, формирующих. I группу здоровья, то среди недоношенных с ЗВУР отмечалось увеличение изучаемых показателей от раннего к школьному возрасту, достигая, соответственно, 8.1% и 21.4% (Р<0.05). У досрочно родившихся пациентов СГВ в раннем и дошкольном возрастах примерно треть детей являлись психически здоровыми, к школьному возрасту их количество увеличивалось до половины. У детей контрольной группы в соответствующих возрастных периодах не предъявляли жалоб 71.4%, 59.1%, 70.6% обследуемых.

Установлено, что с возрастом детей влияние биологических факторов на психическое здоровье уменьшалось, а социальных - возрастало. Так, среди преждевременно родившихся пациентов в раннем периоде воздействие биологических факторов было наиболее сильным и достигало 67.2% (по суммарному коэффициенту детерминации), среди дошкольников оно составляло уже 57.1% и у школьников равнялось 10.6%. Вклад в здоровье биологических фак-

торов неравнозначен. Отмечена наибольшая значимость анте- и ин-транатальных факторов у детей младшего и дошкольного возраста, уменьшающаяся - у школьников. Роль постнатальных факторов возрастала у дошкольников и вновь снижалась у подростков.

Значимость социально-экономического статуса семьи в возрастной динамике несколько ослабевала (24.8%, 8.4%, 4.7%), а факторов образа жизни -возрастала (от 28.8% и 22.9% до 59.1%). Психологический климат семьи играл существенное значение в раннем (15.3%) и школьном (14.9%) возрасте и в меньшей степени - в дошкольном (4.1%). Влияние вредных привычек родителей было примерно одинаковым (7.7%, 9.8%, 7.8%). Роль социальной и медицинской активности увеличивалась с возрастом ребенка и достигала 5.8%, 6.2%, 19.1%и0%, 2.8%, 17.3%.

Интегральный подход к оценке состояния здоровья (с учетом соматической и психической составляющих) показал, что почти у половины (44.5%) досрочно родившихся детей с ЗВУР уже в раннем возрасте формировались хронические заболевания (Ш-1У группы здоровья) и/или имели место выраженные длительно протекающие (более 6 месяцев) психопатологические синдромы или нозологические формы. В дошкольном и школьном периодах отмечался выраженный рост больных детей (69.9% и 94.3%, Р<0.05). Среди недоношенных, родившихся СГВ и их сверстников контрольной группы, отмечалась аналогичная динамика показателей. Дети с Ш-1У группой здоровья в раннем возрасте соответственно составляли 27.7% и 17.8%, в дошкольном - 47.9% и 25.3%, в школьном - 70.9% и 61.3%. Важно отметить, что у недоношенных, родившихся с ЗВУР, достоверно чаще, чем у их ровесников СГВ и доношенных при рождении, диагностировались хронические заболевания в стадии субкомпенсации. Количество здоровых было крайне низким во всех исследуемых группах. Влияние биологических факторов на формирование интегральной оценки здоровья с возрастом детей несколько уменьшалось, хотя и оставалось достаточно высоким (суммарный коэффициент детерминации составлял 47.5%,

-2840.1%, 37.2%). Воздействие факторов уровня жизни семьи практически не изменялось (14.7%, 19.3%, 13.5%), а образа жизни - резко возрастало к школьному возрасту (20.8%, 18.9%, 67.1%), преимущественно за счет повышения социальной активности детей.

Проблемы, связанные с недоношенностью, в том числе и этического плана, остаются крайне важными для здравоохранения всего мира. При выхаживании глубоко недоношенных детей акушерам, неонатологам и педиатрам, часто приходится сталкиваться с многочисленными альтернативами: стоит ли проводить интенсивную или реанимационную терапию новорожденным, у которых существует высочайший риск развития физических и умственных недостатков; какова целесообразность реабилитации недоношешшх детей с грубыми нарушениями нервной системы; чьи интересы должны быть приоритетными: новорожденных или их родителей9 Центральным этическим вопросом обсуждаемой проблемы являлся следующий: "Кто должен принимать решение о сохранении и/или несохранении жизни глубоко недоношенного ребенка?"

Анонимное анкетирование показало, что большинство родителей представляли, какие дети относятся к недоношенным (81.4%), но только 3.7% - считали, что они имеют недоразвитие внутренних органов и головного мозга или общую жизненную слабость (3.7%), 10.3% - затруднялись ответить на заданный вопрос. Тем не менее, на вопрос: "Оправдывается ли сохранение любой патологической беременности огромным желанием женщины иметь ребенка?" - положительно ответили около половины родителей, причем так чаще думали тс из них, которые имели недоношенных при рождении детей (51.8% против 38.5%, Р<0.05). Большая часть врачей считали по-другому. Специалисты со стажем работы более 20 лет чаще выступали против сохранения беременности, отнесенной к группе высокого риска, чем педиатры со стажем до 10 лет и от 10 до 20 лет: соответственно в 65.8%, 41.8% и 39.6% случаев (Р<0.05), что свидетельствовало о повышении гуманизации

медицинского обучения. Достоверных различий в мнениях врачей на указанный вопрос в зависимости от профиля ах работы и специальности не получено.

На вопрос о том, как долго недоношенность способна оказывать влияние на развитие и здоровье ребенка, родители чаше отвечали, что эта проблема затрагивает только несколько недель его жизни или вообще затруднялись высказать свою точку зрения (Р<0.05). Такое мнение имели, преимущественно, лица со средним и специальным образованием. Среди врачей, ответивших на этот же вопрос, педиатры, со стажем работы до 10 лет чаще, чем остальные, считали, что основные проблемы возникают у недоношенных детей в раннем возрасте (14.6% врачей со стажем до 10 лет, 6.8% - со стажем от 10 до 20 лет, Р<0.05). Аналогично отразили свою точку зрения и "узкие" специалисты (55.3% против 36.6% участковых врачей, Р<0.05). Напротив, почти половина неонатологов (46.2%) указали, что досрочно родившиеся дети будут испытывать какие-либо затруднения в течение всей своей жизни.

При ответе на вопрос, какие нарушения могут возникнуть у недоношенного ребенка в отдаленные периоды жизни, 27.1% родителей и 47.4% врачей связывали их с развитием частых заболеваний, 8.4% и 0.8% - с трудностями адаптации в обществе, 2.8% и 8.6% - с наличием врожденных пороков развития, 2.8% и 29.3% - с нарушениями функций внутренних органов, 21.5% и 24.1%, соответственно, считали, что такие дети должны развиваться как доношенные, а 0.9% и 7.5%- отметили, что эти дети будут здоровыми, 23.7% врачей высказали сомнение об их психческом здоровье и 36.5% родителей не смогли сформулировать своюточку зрения.

Взгляды врачей педиатров и акушеров-гинекологов значительно отличались. Так, акушеры-гинекологи считали, что преждевременно родившиеся дети будут чаще болеть простудными заболеваниями, иметь функциональные отклонения, а врачи-педиатры указывали на наличие врожденных пороков, психических расстройств и нарушение адаптации в обществе.

На поставленный вопрос, имеет ли смысл выхаживать преждевременно родившихся детей с небольшой и значительной степенью недоношенности, мнение врачей разделилось. Утвердительно ответили 83.5% и 17.7% респондентов (Р<0.05), отрицательно - 7.6% и 59.2% (Р<0.05). Среди названных причин невыхаживания глубоко недоношенных детей были указаны следующие: высокий удельный вес инвалидности (65.6%), несовершенство перинатальных технологий (46.4%), высокий уровень младенческой смертности (23.2%) и материально-технических затрат (19.2%).

"Кто же в большей степени должен нести ответственность за состояние здоровья ребенка?" На этот вопрос родители и врачи ответили, соответственно, следующим образом: 17.8% и 23.9% - медики, 12.7% и 0% (Р<0.05) -только мать, Н .8% и 34.7% (Р<0.05) - семья, 0% и 1.3% педагоги, все_в равной степени - 61.8% и 76.9% (Р<0.05). При опросе акушеров-гинекологов каждый пятый ответил, что главная роль в сохранении здоровья недоношенного ребенка принадлежит неонагологам и только в 14.3% случаев им самим; не-онатологи считали, что в 15.4% - акушерам; участковые врачи-педиатры представили равную степень ответственности неонатологов и акушеров.

Таким образом, проведенные исследования показали, что в России, как среди специалистов медиков, так и населения, еще не сформированы четкие этические представления, касающиеся многочисленных проблем преждевременно родившихся детей. Мнения врачей, в отношении необходимости выхаживания недоношенных, неоднозначны, противоречивы и зависят от их профиля и стажа работы. Представления родителей, по обсуждаемому вопросу связаны с их образовательным уровнем и наличием в их семьях досрочно родившихся детей.

Одним из актуальнейших этических вопросов остается младенческая смертность как важнейшая социально-гигиеническая проблема в России. Сравнительный анализ показателей смертности среди недоношенных и доношенных детей до года за последние десять лет убедительно свидетельствовал о возрас-

тающей роли преждевременно родившихся младенцев в уровне и структуре младенческой смертности. Возрастная структура младенческой смертности досрочно родившихся детей формировалась преимущественно за счет ранней неонатальной смертности, в то время как доношенные дети чаще умирали в постнеонатальном периоде. Уровень младенческой смертности недоношенных детей был в 22.6 раза выше, чем доношенных. Структура причин смерти детей до года имела свои особенности. Если у преждевременно родившихся младенцев на первых местах находились заболевания перинатального периода и врожденные аномалии, то у доношенных - они поменялись местами.

Младенческая смертность преждевременно родившихся детей оказывает определенное влияние на основные социально-демографические показатели Республики Татарстан. При условии отсутствия смертности среди недоношенных детей ожидаемая продолжительность жизни для новорожденного увеличилась бы на 0.59 лет (в том числе для мальчиков - на 0.60 лет, для девочек - на 0.56 лет), для городского и сельского населения - соответственно на 0.57 лет и 0.61 лет.

Данное обстоятельство не в последнюю очередь определяет и численность контингентов, вступающих в трудоспособный возраст. Так, число доживающих до начата трудовой деятельности в этом случае вырастет на 0.95% среди мужчин (соответственно в городе и на селе на 0.89% и 1.03%) и на 0.75% среди женщин (в городе - на 1.27%, на селе - на 0.73%). К продолжительности периода экономической активности добавится 0.33 года у мужчин и 0.22 года у женщин. Конечно, очень важно и то, что расчетная численность фертильного женского населения даже при существующем крайне низком уровне повозрастной рождаемости даст увеличение конечных результатов (нетго-коэффициента) воспроизводства населения на 0.76%. Прогностическое влияние смертности недоношенных детей первого года жизни на социально-демографические показатели значительнее выражено для мужского населения сельской местности.

Таким образом, анализ социально-экономических последствий смертности преждевременно родившихся детей на первом году жизни свидетельствовал, что она наносит обществу значительный социальный (сокращая на полгода среднюю продолжительность жизни) и экономический (уменьшая на 0.8 - 1.0% участие каждого поколения в процессе общественного производства) ущерб. Именно поэтому, проблема снижения потерь жизнеспособных детей на первом году жизни не является специфической только для здравоохранения, а относится к категории общественных и социально значимых, и определяет, с одной стороны, необходимость и актуальность оценки смертности недоношенных детей с социально-экономических и репродуктивно-демографических позиций, а, с друтой стороны, межсекторальный характер мер (межведомственный, государственный.) по снижению младенческой смертности.

В условиях страховой медицины, реорганизации педиатрической службы и перехода к семейному врачу очень важно оказывать поддержку приоритетным контингентам детского населения, в том числе преждевременно родившимся детям. Необходимо помнить, что маловесные дети составляют гетерогенную группу, среди которой следует выделять недоношенных детей с ЗВУР, имеющих высокий риск возникновения отклонений физического развития, соматической и психической составляющих здоровья. При организации диспансерного наблюдения за недоношенными детьми существенным фактом является обеспечение дифференцированной медико-психосоциальной помощи. Исследования показали, что досрочно родившиеся дети с ЗВУР нуждаются в педиатрическом и специализированном наблюдении до передачи их во взрослую сеть, а возможно и более длительно. Напротив, недоношенные СГВ по медицинским параметрам догоняют своих доношенных сверстников к дошкольному возрасту. Преждевременно родившиеся дети нуждаются в индивидуальной подготовке к школе с учетом особенностей их психического развития, психопрофилактике, а при необходимости и в коррекции выявленных наруше-

ний с использованием, в том числе медикаментозной терапии. Им показано назначение препаратов, повышающих неспецифическую защиту организма, улучшающих метаболические процессы, нейровегетативное обеспечение, обладающих седативным эффектом. В школе, прежде всего недоношенным детям требуется индивидуальный подход преподавания, а для учащихся, испытывающих трудности в обучении, необходимы еще и специально разработанные обучающие программы. Неблагополучные семьи, в которых воспитываются недоношенные дети, требуют строго контроля со стороны социального работника и инспектора по делам несовершеннолетних, так как именно эти дети склонны к развитию девиантных форм поведения. При выявлении определенных нозологических форм заболеваний в ходе диспансеризации важно использовать индивидуальный комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, способствующих оптимальному росту и развитию детей.

При профессиональной ориентации преждевременно родившимся детям, особенно с ЗВУР, глубоко недоношенным, а также находившимся на ИВЛ, не следует рекомендовать профессии, связанные со значительными физическими и эмоциональными напряжениями, вибрацией, неблагоприятными микроклиматическими факторами, с экстремальными ситуациями, а также специальности, требующие быстроты реакции и максимальной остроты зрения.

Весьма важным и актуальным аспектом профилактической медицины является прогнозирование уровня здоровья детей. В качестве варианта практической реализации результатов комплексного исследования, на основании определения влияния отдельных факторов медико-социального риска и их сочетания разработана прогностическая оценка всех составляющих здоровья (физической, соматической и психической) и здоровья в целом с учетом интегрального подхода. С помощью прогноза были выделены три группы риска возможных отклонений (низкого, среднего и высокого) в состоянии здоровья детей. Оценку степени риска следует приводить во время диспансеризации или

амбулаторного приема с последующей разработкой плана профилактических мероприятий (особенно для детей из группы высокого риска).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что при наблюдении за недоношенными крайне важно выделять среди них детей, родившихся с ЗВУР, то есть контингент, подверженный наибольшему влиянию отрицательных факторов, имеющий значительно выраженные нарушения соматической, физической и психической составляющих здоровья. Особое внимание следует обращать на наличие возрастной сенситивности к развитию специфических нарушений. Для профилактической медицины крайне важны знания о структурно-динамических особенностях состояния здоровья преждевременно родившихся детей в отдаленные периоды жизни, о степени влияния на него медико-психосоциальных факторов, а также об этико-правовых аспектах выхаживания недоношенных, оценке их вклада в младенческую смертность и социально-демографические процессы общества.

ВЫВОДЫ

1. На основании разработанной программы комплексного клинико-пси-хосоциального исследования недоношенных детей в разные возрастные периоды выявлены особенности показателей здоровья. Состояние соматического, физического и психического здоровья преждевременно родившихся детей имеет специфические структурно-динамические характеристики, качественно и количественно значительно отличающиеся от аналогичных у доношенных сверстников, что требует выделение данного контингента детского населения как приоритетного при диспансерном наблюдении.

2. Заболеваемость по обращаемости у недоношенных детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития, в раннем и школьном возрасте достоверно выше, чем у их сверстников, родившихся соответственно сроку геста-ции (433.2% и 266.1%; 467.2% и 356.8%). Показатели заболеваемости по данным углубленного осмотра у преждевременно родившихся детей с возрастом

сущесгвенно увеличиваются. Этот подъем более выражен у родившихся с задержкой внутриутробного развития (289.1%, 568.6%, 742.8%). В структуре заболеваемости недоношенных детей раннего возраста первое место принадлежит болезням нервной сист емы (29.1%), у дошкольников и школьников - нарушениям органов пищеварения (18.2% и 24.6%).

3. У недоношенных детей с возрастом происходит увеличение показателя низких интегральных оценок физического развития. Указанная закономерность более выражена у преждевременно родившихся с задержкой внутриутробного развития (43.2%, 53.3%, 83.9%).

4. У подавляющего большинства недоношенных детей в раннем и дошкольном возрастах определяется ретардация психического развития по отдельным ведущим линиям: у родившихся с задержкой внутриутробного развития - соответственно в 86.5% и 79.8% случаях, у родившихся согласно сроку гестации - в 51.7% и 66.2%. Около 70% школьников имеют снижение адаптации в виде нарушения процессов социализации и коммуникативной состоятельности. Пик психических и поведенческих расстройств приходится на дошкольный период. К школьному возрасту у родившихся с задержкой внутриутробного развития, происходит снижение частоты психических заболеваний с 144.6% до 75.7%, а в группе детей без нее - с 108.4% до 40.9%, причем последний показатель достигает уровня заболеваемости доношенных ровесников.

5. Интегральная оценка состояния здоровья (с учетом соматической и психической составляющих) свидетельствует, что у преждевременно родившихся детей ог раннего и дошкольного к школьному возрастам происходит выраженное увеличение удельного веса Ш-1У групп здоровья - от 35.7% и 59.7% до 78.6% (в группе доношенных - с 17.8% и 25.3% до 61.3%).

6. Маловесные дети составляют гетерогенный контингент, среди которого следует выделять недоношенных, родившихся с задержкой внутриутробного развития, как группу высокого риска по возникновению у них отклонений

физической, соматической и психической составляющих здоровья с учетом возрастной сенситивности.

7. Характерна следующая динамика влияния медико-социальных факторов на состояние здоровья недоношенных детей: с возрастом роль биологических факторов на формирование физической и психической составных здоровья ослабевает (суммарный коэффициент детерминации соответственно равнялся 49.1%, 25.7%, 9.9% и 67.2%, 57.1%, 10.6%), а их воздействие на соматическое здоровье остается без изменения. Отмечается снижение значений факторов социально-экономического статуса и повышение - факторов образа жизни семьи для всех составляющих здоровья.

8. Среди детских врачей и населения не достаточно сформированы этические представления, касающиеся многочисленных проблем преждевременно родившихся детей. Мнения специалистов в отношении необходимости выхаживания недоношенных младенцев, особенно с очень низкой и экстремально низкой массой тела, неоднозначны, противоречивы и зависят от профиля и стажа их работы. Представления родителей по обсуждаемому вопросу связаны с их образовательным уровнем и наличием в семьях досрочно родившихся детей.

9. Уровень младенческой смертности преждевременно родившихся детей в 22.6 раза выше, чем доношенных. Проведенная оценка потенциальных потерь показала, что младенческая смертность недоношенных детей наносит значительный социальный ущерб, сокращая ожидаемую продолжительность жизни населения на 0.6 года, продолжительность предстоящей трудовой деятельности - на 0.33 года у мужчин и на 0.22 года у женщин, уменьшая конечные результаты воспроизводства (нетго-коэффициент) населения на 0.76%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предотвращения риска развития патологии у преждевременно родившихся детей в отдаленные периоды жизни и решения их медико-психо-

социальных проблем в региональные программы по охране здоровья материнства и детства целесообразно включить специальный раздел, обеспечивающий принятие и реализацию законодательных, правовых, социальных и медицинских мер по сохранению и укреплению их здоровья.

2. Для решения этико-правовых вопросов, возникающих при выхаживании преждевременно родившихся новорожденных (особенно глубоко недоношенных), необходимо создание этических комитетов.

3. Учитывая, что крайне важным фактором в перинатальной помощи является экономический уровень будущих родителей, в законодательном порядке необходимо обеспечить дифференцированную адресную защиту преждевременно родившихся детей из малообеспеченных семей за счет бюджета на федеральном и региональном уровнях, а также привлечения средств благотворительных фондов, общественно-политических, международных и коммерческих организаций.

4. Включить информацию о состоянии здоровья преждевременно родившихся детей в региональную базу данных для формирования мониторинга здоровья.

5. Комплекс мероприятий по совершенствованию лечебно-профилак-ти-ческой и диагностической помощи преждевременно родившимся детям:

5.1. Участковым врачам - педиатрам:

а) в педиатрической практике необходим дифференцированный подход к проведению диспансеризации, так среди гетерогенного контингента маловесных детей необходимо выделягь недоношенных младенцев, родившихся с задержкой внутриутробного развития, как группу наибольшего медико-психосоциального риска по возникновению у них отклонений со стороны физического развития, соматического и психического здоровья в раннем, дошкольном и школьном возрасте;

б) при организации и проведении диспансерного наблюдения за недоношенными детьми необходимо учитывать:

-38- диагностические критерии формирования групп повышенного риска в отношении физического развития, соматической и психической заболеваемости с учетом возрастной сенситивности;

- прогностические показатели формирования физического, соматического, психического и интегральную оценку состояния здоровья детей в различные возрастные периоды на основании воздействия определенных факторов медико-социального риска;

- комплексную оценку клинико-психосоциального исследования показателей здоровья для раннего выявления хронических заболеваний и врожденных аномалий, психических и поведенческих расстройств;

- всем детям, в том числе и старшего школьного возраста, необходимо проводить офтальмологическое обследование в. связи с высокой частой раз- -вития у них последствий ретинопатии, нарушения рефракции, косоглазия и врожденных аномалий;

- изучаемый контингент нуждается в постоянном дифференцированном контроле невропатолога, отоларинголога, хирурга (в том числе андролога), стоматолога, психиатра (психолога), педиатра, нефролога, детского гинеколога в связи с высокой распространенностью среди них хронической патологии, психических и поведенческих расстройств, отставания по отдельным ведущим линиям психического развития, нарушений психосоциальной адаптации;

- девочек старшего школьного возраста следует выделять в группу повышенного риска по возможности неправильного формирования у них репродуктивной функции;

- в раннем, дошкольном и школьном возрастах требуется повторное проведение ультразвукового исследования внутренних органов (в том числе сердца), в связи с высокой вероятностью наличия у них не диагностированных врожденных пороков развития;

-39- дошкольникам с негармоничным развитием когнитивных функций и с учетом неврологического статуса перед поступлением в школу требуется подключение сосудистых и ноотропных препаратов.

5.2. Психологам и педагогам:

- перед поступлением в детские дошкольные учреждения и школу недоношенным детям следует провести медико-психологическую подготовку и обеспечить оптимальные условия для дальнейшего развития в связи со склонностью их к психосоциальной дезадаптации, формированию коммуникативной несостоятельности, нарушений внимания и памяти;

- при составлении образовательных программ и выборе методик обучения необходимо выделять недоношенных детей, имеющих малые неврологические нарушения, дефицит внимания, средние и низкие интеллектуальные способности, в группу высокого риска формирования у mix трудностей в обучении.

5.3. Для недоношенных детей (особенно раннего возраста) крайне важно создание центров (отделений, кабинетов) медико-психосоциальной коррекции, реабилитации и психопрофилактики с обязательным привлечением и обучением членов семьи.

5.4. При профориентации школьников надо учитывать, что досрочно родившимся детям, особенно глубоко недоношенным и детям с экстремально низкой массой тела, а также находившимся на ИВЛ, противопоказаны профессии, связанные пребыванием на открытом воздухе, с переохлаждением, с экстремальными ситуациями, повышенными физическими нагрузками и эмоциональными напряжениями, с опасностью возникновения профзаболеваний, а также специальности, требующие быстроты реакции и максимальной остроты зрения.

5.5. Для повышения качества диспансерного наблюдения за недоношенными детьми разного возраста необходимо поддержание преемственности между перинатальными центрами, дошкольными, школьными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями ("follow up").

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психологические особенности личности подростков - будущих родителей // Матер. Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы перинатологии". - Чебоксары, 1994. - С. 85 (соавт. Коршун E.H.).

2. Младенческая смертность в Республике Татарстан - 1993 г. /под ред. C.B. Мальцева.- Казань, 1994. - 25 с. (соавт. Альбицкий В.Ю., Кузнецова Л.А., Шакирова Э.М., Софронов В.В.).

3. Организация службы медико-социального патронажа на базе детской поликлиники // Метод, матер. - Казань, 1994. - 28 с. (соавт. Мальцев C.B., Альбицкий В.Ю., Семенова Н.И.).

4. Схема комплексной оценки здоровья ребенка //Метод, реком, - Казань,

1994. - 52 с. (соавт. Пигалов А.П., Кулакова Г.А., Соловьева H.A.).

5. Влияние перинатальных факторов на формирование адаптационных механизмов у детей старшего школьного возраста // Матер, научно-практической конференции "Перинатальная патология, вопросы диагностики, клиники, реабилитации ". - Ульяновск, 1995. - С. 79 - 80 (соавт. Саидова М.В.).

6. К социальной диагностике семей, имеющих недоношенных детей // Матер, конгресса педиатров России "Новые технологии в педиатрии". - Москва,

1995. - С. 206 (соавт. Альбицкий В.Ю., Абросимова М.Ю., Назарова И.Б.).

7. Психологические особенности личности детей старшего школьного возраста в зависимости от семейных отношений // Матер, конгресса педиатров России "Новые технологии в педиатрии". - Москва, 1995. - С. 211 - 212 (соавт. Садыкова Т.И.).

8. Семья и здоровье детей: итоги, проблемы и перспективы клинико-со-циальных исследований //Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции "Семья в современном многонациональном мире".- Казань, 1995,- С. 3 - 5 (соавт. Мальцев C.B.).

9. Анализ показателей младенческой смертности недоношенных детей в Республике Татарстан за 1990 - 1993 годы // Тез. докл. конференции молодых ученых, посвященной 75-летию Казанского ГИДУВа. - Казань, 1995. - С. 3 - 4 (соавт. Абросимова М.Ю.).

10. Анализ медико-социальных проблем семей с детьми старшего школьного возраста, родившихся недоношенными //Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции "Медико-социальные проблемы школьников",- Казань, 1995. - С. 19 - 20 (соавт. Семенова Н.И., Ерзина М.Э.).

11. Некоторые особенности образа жизни девушек-подростков //Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции "Медико-социальные проблемы школьников". - Казань, 1995. - С. 56 (соавт. Садыкова Т.И., Фомичева Т.В.).

12. Комплексная медико-социальная диагностика факторов, влияющих на состояние здоровья подростков // Матер, научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения". - Н. Челны, 1995.- С. 294 - 295 (соавт. Садыкова Т.И., Пенова Л.Г.).

13. Индивидуально-психологические особенности личности школьников, родившихся недоношенными //Сб. тезисов XXXI научно-практической конференции врачей ульяновской области. - Ульяновск, 1995. - С. 26 (соавт. Менде-левич В.Д., Семенова Н.И., Ерзина М.Э.).

14. Физическое развитие детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными //Сб. тезисов XXXI научно-практической конференции врачей ульяновской области. - Ульяновск, 1995. - С. 32 (соавт. Галиева С.Х.).

15. Младенческая смертность в Республике Татарстан - 1994 /под ред. C.B. Мальцева. - Казань, 1995. - 30 с. (соавт. Альбицкий В.Ю., Кузнецова Л.А., Шакирова Э.М., Софронов В.В., Герке А.Р., Абросимова М.Ю.).

16. Медико-социальные аспекты семей с детьми дошкольного возраста, родившимися недоношенными//Сборник научных трудов, посвященный 120-летию кафедры детских болезней лечебного факультета КГМУ и 180-летию

преподавашш педиатрии в Казанском Университете "Актуальные проблемы педиатрии". - Казань, 1996.- С. 72 - 74 (соавт. Галиева С.Х., Хисамова Л.Г.).

17. Значение соматических нарушений в реабилитации при органических заболеваниях центральной нервной системы //Сборник научных трудов, посвященный 120-летию кафедры детских болезней лечебного факультета КГМУ и 180-летию преподавания педиатрии в Казанском Университете "Актуальные проблемы педиатрии". - Казань, 1996,- С. 81 - 82 (соавт. Мальцев C.B., Саидова М.В.).

18. Характеристика показателей психического здоровья //Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых. Казань, 1996,- С. 126 - 127 (соавт. Галиева С.Х., Шагаева Л.К.).

19. Состояние здоровья детей дошкольнного возраста, родившихся недоношенными //Тезисы юбилейной конференции, посвященной 50-летию основания кафедры госпитальной педиатрии "Актуальные проблемы педиатрии". Казань, 1996. - ч. 1. - С. 30 - 31 (соавт. Альбицкий В.Ю., Галиева С.Х., Шагиева Л.К.).

20. Комплексная медико-социальная диагностика факторов, влияющих на состояние здоровья детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными //Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции "Новые методы диагностики и лечения",- Казань, 1996 - ч.2. - С. 122 - 123 (соавт. Галиева С.Х.).

21. К диагностике психического развития школьников, родившихся недоношенными //Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции "Новые методы диагностики и лечения".- Казань, 1996,- ч. 1. - С. 35 -36 (соавт. Менделевич В.Д., Саидова М.В., Хисамова Л.Г.).

22. Психическая адаптация к умственной нагрузке школьников, родившихся недоношенными //Тезисы симпозиума и школы - семинара молодых ученых и учителей "Растущий организм: адаптация к физической и умственной

нагрузке". - Казань, 1996. - С. 58 - 59 (соавт. Мальцев C.B., Менделевич В.Д., Саидова М.В.).

23. Медико-социальные аспекты семей с детьми дошкольного возраста, родившимися недоношенными //Актуальные проблемы педиатрии: Сб. науч. тр. - Казань: Медицина, 1996.'- С. 72 - 74 (соавт. Галиева С.Х.).

24. О психическом здоровье дошкольников, родившихся недоношенными //Здоровье населения и реформирование системы здравоохранения: Тез. докл. науч. - прак. конференции, посвященной ' 70-летию кафедры соц. мед., экономии и управления здравоохранением КГМА (21 ноября 1996г.). - Казань: Медицина, 1996. - С. 23-24 (соавт. Альбшшш В.Ю., Гатиева С.Х., Менделевич В.Д.).

25. Психосопиальпая адаптация школьников-подростков, родившихся недоношенными //Материалы Российской научно-прак. конференции "Социальная дизадаптация: нарушения поведения у детей и подростков". - Москва, 1996. - С. 38 - 41 (соавт. Менделевич В.Д.).

26. Особенности младенческой смертности в сельской местности Республики Татарстан // Каз. мед. журн. - 1996. - N. 6. - С. 457 - 459 (соавт. Абросимова М.Ю.).

27. Состояние здоровья детей высокого медико-социального риска //Материалы V Международной научно-практической конференция "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей". - Ижевск, 1996. - С. 6465 (соавт. Матьцев C.B.).

28. Клинико-психологические корреляции у подростков, родившихся с разной степенью недоношенности // Каз. мед. журн. - 1996. - N. 4. - С. 260 - 264 (соавт. Мальцев C.B., Менделевич В.Д., Гайсина Т.А.).

29. Медико-статистические особенности состояния здоровья детей, родившихся недоношенными //Педиатрия. - N 5. - 1996. - С. 24 - 27. 37. Анализ младенческой смертности в 1992-1995 годах и перспективы развития перинатальной службы в республике /'/Информационное письмо - Казань, 1996 - 42

с. (соавт. Мальцев C.B., Алъбицкий В.Ю., Кузнецова J1.A., Шакирова Э.М., Софронов В.В., Абросимова М.Ю., Герке А.Р., Давыдова И.Л.).

30. Анализ младенческой смертности в 1992-1995 годах и перспективы развития перинатальной службы в республике //Информационное письмо.- Казань, 1996,- 42с. (соавт. Мальцев C.B., Альбицкий В.Ю., Кузнецова Л.А., Шакирова Э.М., Софронов В.В., Абросимова М.Ю., Герке А.Р., Давыдова И.Л.).

31. Здоровье детей, родившихся недоношенными // Каз. мед. журн. - 1997. - N. 1. - С. 19 - 21 (соавт. Мальцев C.B., Галиева С.Х.).

32. Клшшко-социалыше аспекты состояния здоровья девушек-подростков, родившихся недоношенными //'Материалы второй национальной Ассамблеи "Охрана репродуктивного здоровья населения". - Москва, 1997. - С. 39 - 40 (соавт. Альбицкий В.Ю.).

33. Результаты изучения состояния здоровья девочек-подростков, родившихся недоношенными //Рос. вест, перинатол. и педиатрии. - 1997. - N 5.- С. 59-61 (соавт. Альбицкий В.Ю.).

34. Состояние здоровья преждевременно родившихся детей в отдаленные периоды жизни //Бюлл. науч.- исслед. инст. соц. гиг., эконом, и управ, здравоохранением им. Н А. Семашко. - Москва, 1997. - С. 142 - 147 (соавт. Мальцев C.B., Альбицкий В.Ю.).

35. Здоровый образ жизни в системе профилактики заболеваний у школьников //Тез. докл. Первого Междунар. и Национ. Конгресса "Профилактика и самостоятельная забота о здоровье". - Казань: ОАО "Фармимэкс", 1997. - С. 41 - 42 (соавт. Мальцев C.B.).

36. Этические проблемы выхаживания глубоконедоношенных детей//Тез. докл. Первого Междунар. и Национ. Конгресса "Профилактика и самостоятельная забота о здоровье". - Казань: ОАО "Фармимэкс", 1997. - С. 56 - 57 (соавт. Альбицкий В.Ю., Абросимова М.Ю.).

-4537. Состояние здоровья девочек - старшеклассниц //Тез. докл. науч,-прак. конфер. молодых ученых, - 1997. - С. 45 (соавт. Габдулисламова O.A., Садыкова Т.И., Бикбаева Р.Ф. и др.).

38. Структура и особенности психических расстройств у подростков, родившихся недоношенными //Рос. псих. жур. - 1997. - N 3. - С. 21-23.

39. Состояние здоровья и образ жизни детей старшего школьного возраста //Информационное письмо. - Казань, 1997. - 25 с. (соавт. Мальцев C.B., Габдулисламова O.A., Архипова H.H., Землякова Э.И., Кузнецова Л.А., Семенова Н И., Садыкова Т.И., Фомичева Т.В.).

40. Результаты катамнестического наблюдения за детьми, родившимися недоношенными //"Матер. VII Всероссийского съезда педиатров с международ, участием. - Москва, 1998. - С. 68 (соавт. Альбицкий В.Ю., Мальцев C.B.).

41. Результаты изучения проблем современной семьи в республике Татарстан и предложения для внедрения в практику научных разработок республиканского центра охраны семьи, материнства и детства МЗ РТ за 1993 -1997г.г. //Информационные материалы. - Казань, 1998. - 39 с. (соавт. Мальцев C.B., Семенова Н И., Волкова Г.М., Семенова Н.В.).

42. Диспансеризация новорожденных группы риска (недоношенные, маловесные, незрелые) //Метод, реком. - Казань, 1998. - 37 с. (соавт. Мальцев C.B., Шакирова Э.М., Софронов В.В. Шакирова Л.З.).

43. Медико-психологическая помощь подросткам, родившимся недоношенными, в условиях переходного периода /.Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции "Система социальной работы в условиях переходного периода: принципы формирования и функционирования". -1998. - С. 28-32 (соавт. Менделевич В.Д.).

44. Состояние психического здоровья подростков, родившихся недоношенными //Мат. IV конгресса педиатров России "Охрана психического здоровья детей и подростков". - Москва, 17-18.11.1998. - С. 36 - 37.

-4645. Недоношенные дети: этико-правовые аспекта //Каз. мед. жур. - 1999. -N 3. - С. 230-233 (соавт. Альбицкий В.Ю., Шакирова Э.М.).

46. Глубоко недоношенные дети как биоэтическая проблема //Рос. пед. жур. - 1999. - N 1. - С.29-32 (соавт. Баранов A.A., Альбицкий В.Ю).

47. Психические расстройства подростков, родившихся недоношенными // Мат. V конгресса педиатров России "Здоровый ребенок". - Москва, 1999. - С. 86 (соавт. Альбицкий В.Ю.).

48. Ценностные ориентации подростков //Матер. Научно-практ. конференции "Основной биологический закон и педагогика". - Казань. - 1999. - С. 41 (соавт. Мамлеева Т.В.).

49. Состояние здоровья недоношенных детей в дошкольном и школьном возрастах //Информационное письмо. - Москва, 1999. - 16 с. (соавт. Альбицкий В.Ю., Мальцев C.B., Менделевия В.Д., Шакирова Э.М., Бухарова H.H.).

50. Недоношенные дети как медико-психосоциальная проблема (научный обзор). - Казань: "Новая Идея", 1999,- 123 с. (соавт. Менделевич В.Д., Альбицкий В.Ю.).