Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности здоровья недоношенных детей в различных биогеохимических регионах

На правах рукописи

РГБ ОД

ЗОЛЬНИКОВ А Татьяна Васильевна ^ | рцу ¡- ]

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОШЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗДОРОВЬЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В РАЗЛИЧНЫХ БИОГЕОХИМИЧЕСКИХ РЕГИОНАХ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Чувашском государственном университете имени И.Н. Ульянова

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Г.В. Яцык

доктор медицинских наук, профессор М.В. Краснов Официальные оппоненты: академик Российской АМН,

доктор медицинских наук, профессор В.А. Таболнн

доктор медицинских наук, профессор A.A. Ефимова

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия

им. И.М. Сеченова

Защита состоится « » . 1999 г. в (Ь. часов на заседании

диссертационного совета Д.001.24.01. в Научном центре здоровья детей Российской Академии Медицинских наук (117963, г. Москва, Ломоносовский пр., 2/62).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра здоровья детей Российской Академии Медицинских наук (117963, г. Москва. Ломоносовский пр., 2/62). 1

Автореферат разослан « л .» . hf.fi. 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук О.П. Фомина

Р^з/. 3/, О

Актуальность темы. Одной из важнейших проблем современной медицинской науки является рождение детей с низкой массой тела, проблема их выхаживания и реабилитации. Каждый этап жизни таких детей имеет свои особенности. Патология, с которой они рождаются, оказывает влияние на последующее развитие ребенка [Г.В. Яцык, Е.П. Бомбардирова, 1991; В.И. Кулаков, О.Г. Фролова, 1994; МЛ. Студеникин, 1994, 1996; Г.В. Яцык, 1998].

Недоношенные дети формируют основную часть структуры перинатальной смертности и составляют от 55 до 65% всех умерших на первом год)' жизни. Вероятность летального исхода у детей с массой тела при рождении менее 2500 г в 25-30 раз превышает таковую у детей с нормальной массой тела [Л.Я. Оберг, 1986; Г.В. Яцык, 1991; Г.М. Дементьева, 1993; М.Я. Студеникин, 1994; Г.В. Яцык, 1998], а у детей с массой тела менее 1500 г этот показатель выше в 200 раз [В.Е. Behrmanu, 1987; A. Ohde et al., 1995].

В условиях катастрофической демографической ситуации, сопровождающейся резким ухудшением здоровья женщин фертильного возраста, особое значение приобретает качество здоровья рождающихся детей и сохранение их жизней [Л.С. Балева, 1987; H.H. Ваганов, 1993; Д.И. Зелинская, 1996; Г.А. Сам-сыгина, 1997; В.И. Кулаков, 1997; A.A. Баранов, 1997, 1998; В.А. Таболин, 1998; Г.В. Яцык, 1998].

К числу приоритетных направлений охраны материнства и детства можно отнести проблему охраны здоровья в условиях влияния на организм неблагоприятных факторов, связанных с окружающей средой и особенностями природно-климатических условий. [Ф.Ф. Даутов, 1990; C.B. Алексеев и соавт., 1993; Ю.Е. Вельтишев, 1995; М.Я. Студеникин, 1995; М.М. Гимадеев, 1996; A.A. Ефимова, 1995, 1998; A.A. Баранов, 1998].

Многими авторами изучались факторы риска рождения маловесных детей, особенности здоровья, причины высокой заболеваемости и смертности. Ряд ис-

следователей справедливо указывает на большие трудовые и экономические затраты, связанные с выхаживанием недоношенных детей, а также значительную долю этих детей среди инвалидов с детства и больных с хронической патологией.

В сложившейся ситуации отсутствие в Чувашской Республике работ по анализу клинико-эпидемиологических особенностей здоровья недоношенных детей, уровня и структуры смертности, факторов риска рождения недоношенных детей и рекомендаций по снижению заболеваемости и смертности обусловливает актуальность настоящего исследования.

Несмотря на множество работ по проблемам недоношенных детей, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе нам не удалось найти убедительных данных, подтверждающих или опровергающих возможность влияния биогеохимических особенностей отдельных территорий на рождение, заболеваемость и смертность недоношенных детей.

С учетом вышеизложенного, изучение клинико-эпидемиологических особенностей здоровья недоношенных детей актуально.

Цель исследования. Изучить эпидемиологические, медико-социальные особенности здоровья недоношенных детей, уровень, структуру и причины их заболеваемости и смертности в разных биогеохимических регионах Чувашской Республики.

Основные задачи исследования:

1. Проанализировать эколого-биогеохимическую обстановку отдельных регионов Чувашской Республики.

2. Изучить эпидемиологию и региональные особенности рождения недоношенных детей.

3. Оценить уровень и структуру заболеваемости и младенческой смертности недоношенных детей в зависимости от факторов риска.

4. Изучить особенности здоровья детей, родившихся в разных биогеохимических условиях.

5. Разработать рекомендации, направленные на раннее выявление патологии недоношенных детей и возможное предупреждение тяжелых последствий.

Научная новизна. Впервые в условиях неоднородных биогеохимических провинций с известными микроэлементными особенностями проведено эпидемиологическое исследование рождаемости недоношенных детей, их заболеваемости и смертности, корреляция патологии матерей, течения беременности, состояния здоровья детей с содержанием микроэлементов в почве и питьевой воде. Исследована распространенность задержки внутриутробного развития и внутриутробной гипотрофии у недоношенных детей.

Установлено, что показатель рождения недоношенных детей с внутриутробной гипотрофией и задержкой внутриутробного развития неоднороден на различных территориях Чувашской Республики. Низкая масса тела при рождении зависит не только от факта недонашивания, но и от нарушения трофики шюда во время его внутриутробного развития. В регионе с дефицитом цинка и кремния (Прикубнино-Цивильский регион), отмечаются более высокие показатели внутриутробной гипотрофии, а в регионе с аномальными уровнями содержания и соотношения микроэлементов (Присурский регион) - задержка внутриутробного развития.

Комплексное клинико-эпидемиологическое исследование здоровья недоношенных детей периода новорожденное™ выявило высокий уровень заболеваемости. В регионе с дефицитом цинка и кремния (Прикубнино-Цнвильский) наиболее часто встречались такие патологические состояния у недоношенных детей, как внутриутробная пневмония, гнойно-воспалительные заболевания, сепсис и ранняя анемия недоношенных, а в регионе с аномальными уровнями содержания и соотношения микроэлементов (Присурский регион) - врожденные пороки развития и желтухи.

Сравнительный анализ смертности у недоношенных детей показал, что в Присурском регионе отмечается более высокая смертность, чем в 2-х других регионах (Прикубншю-Цивильском и Приволжском), и самой частой причиной смертности были врожденные пороки развития и респираторные нарушения.

Впервые проведено углубленное катамнестическое наблюдение за недоношенными детьми на первом году жизни, рожденными с внутриутробном гипотрофией и задержкой вн)триутробного развития, дана оценка их нервно-психического и соматического статусов.

Практическая значимость работы. Проведенными исследованиями установлено, что уровень заболеваемости и смертности определяется не только степенью воздействия комплекса биосоциальных и акушереко-гинекологических факторов, но и особенностями места проживания. Показано, что в рождении недоношенных детей с внутриутробной гипотрофией и задержкой внутриутробного развития и их высокой заболеваемостью определенную роль играют факторы внешней среды, что необходимо учитывать при диспансеризации беременных женщин.

Выявленные факторы риска имеют значение для практики здравоохранения в каждом отдельно взятом регионе, так как дают возможность целенаправленно проводить профилактику невынашивания беременности. Катамнестическое наблюдение за преждевременно родившимися детьми с внутриутробной гипотрофией и задержкой внутриутробного развития позволяют отнести этих детей к группе высокого риска по перинатальному поражению нервной системы, пневмонии, тяжелых степеней гипотрофии, рахита, анемии, что является основанием для их целенаправленной реабилитации.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства Министерства здравоохранения Чувашской Республики (МЗ ЧР), использованы при подготовке информационного письма МЗ ЧР "Диагностика внутриут-

робной гипотрофии и задержки внутриутробного развития у недоношенных детей" (Чебоксары, 1999).

Материалы'диссертации по факторам риска рождения недоношенных детей, их заболеваемости и смертности с учетом биогеохимических особенностей включены в учебный курс для студентов, в программу обучения ординаторов и интернов кафедры детских болезней и кафедры педиатрии Чувашского госуниверситета.

Научно обоснованные рекомендации по развитию службы охраны материнства и детства, снижению заболеваемости и смертности недоношенных детей (НД) в условиях социально-экономического кризиса включены в целевую программу охраны здоровья матери и ребенка в Чувашской республике (ЧР) на 1997-2000 гг. Данные о клинико-эпидемиологических особенностях НД, структуре и причинах их смертности включены в Республиканский статистический сборник заболеваемости и смертности.

Во всех медицинских учреждениях МЗ ЧР, оказывающих перинатальную помощь, рекомендовано внедрить «Карту сигнального донесения на случай рождения ребенка с врожденным пороком развития», начать ретроспективный мониторинг врожденных пороков развития (ВПР), приводящих к табели плода и новорожденного, и единые критерии диагностики внутриутробной гипотрофии (ВГ) и задержки внутриутробного развития (ЗВУР) у недоношенных, представленных на основе информационного письма "Диагностика внутриутробной гипотрофии и задержки внутриутробного развития у недоношенных детей".

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены: на ежегодных заседаниях Коллегии Минздрава Чувашской Республики- "О состоянии материнской и младенческой смертности в ЧР" (Чебоксары, 1996, 1997, 1998), на юбилейной научно-практической конференции РДКБ МЗ ЧР (Чебоксары, 1995), республиканском Дне главного врача

(Чебоксары, 1997, 1998), на заседании научных обществ врачей-педиатров (Чебоксары, 1996, 1997, 1998, 1999), республиканской научной конференции "Экология и здоровье детей Чувашской Республики" (Чебоксары, 1998).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на IV} машинописных страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, 5 глав - результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 15 рисунками. В приложении имеется 21 таблица. Библиографический указатель содержит 247 отечественных и 86 зарубежных публикаций.

Материалы н методы исследования. Настоящая работа проводилась в 5 этапов: 1) оценка экологических и биогеохимических особенностей выбранных территорий; 2) клинико-эпидемиологическое обследование детей, определение удельного веса внутриутробной гипотрофии и задержки внутриутробного развития у недоношенных детей различных регионов ЧР, анализ их заболеваемости и смертности; 3) анализ факторов риска (медико-биологических, социальных, экологических) рождения недоношенных детей; 4) статистическая обработка и анализ полученных данных; 5) разработка рекомендаций, направленных на раннее выявление патологии недоношенных детей и возможное предупреждение тяжелых последствий.

При гигиенической характеристике выбранных нами территорий учитывались: суммарный объем и объем выбросов на 1 км2, среднегодовые концентрации вредных веществ в воздухе, содержание микро- и макроэлементов в воде и почве (В.Л. Сусликов, 1980), а так же комплексная нагрузка на территории, рассчитанная сотрудниками Центра Госсанэпиднадзора республики, что позволило нам ранжировать территории не только по интенсивности техногенного воздействия, но и. главным образом, по биогеохимическим характеристикам.

В качестве источников информации в исследовании использовались существующие формы статистической отчетности МЗ РФ и МЗ 4P, отчетные формы Центра Госсанэпиднадзора 4P, материалы научных исследований зав. кафедрой экологии и гигиены медицинского института Чувашского государственного университета профессора В.Л. Сусликова и Государственные доклады министра здравоохранения 4P д.м.н. О.В. Шараповой за 1994-1997 гг.

На основании биогеохимических особенностей территории, оценки интенсивности техногенного воздействия нами выбраны для изучения три региона 4P с одинаково низким уровнем антропогенного загрязнения и различными биогеохимическими характеристиками.

Присурский (ПС) регион биосферы занимает 1/3 территории республики в юго-западной и южной ее части и характеризуется аномальными уровнями содержания и соотношения микроэлементов.

Прикубнино-Цивильский (ПКЦ) регион биосферы также занимает 1/3 часть территории республики в центральной и восточной ее части, включающий цинк- и кремний-дефицитные биологические провинции, характеризуется резко сниженными уровнями и нарушенным соотношением микроэлементов в пищевой биогеохимической цепи.

Приволжский (ПВ) регион занимает промежуточное место как по уровто содержания микроэлементов и степени нарушения irx соотношения, так и по характеру проявления биологических реакций.

Тесная связь между антропогенным воздействием окружающей среды и здоровьем беременной женщины, плода и будущего потомства не нуждается в дополнительной аргументации, а участие биогеохимических особенностей территорий в рождении недоношенных детей и формировании их заболеваемости и смертности можно только предположить.

Клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска рождения недоношенных детей изучены у 1067 детей, родившихся в 1994-1997 гг., из них

под собственным наблюдением находились 480 детей, а также проведен анализ 135 случаев умерших недоношенных детей.

Мы разделили всех наблюдаемых детей при клшшко-эпидемиологическом обследовании в зависимости от места проживания на 3 группы: в 1 группу вошли 432 ребенка (мальчиков - 223, девочек - 209), проживающих в Прикубни-но-Цивильском регионе, во 2 группу - 401 (мальчиков - 196, девочек - 205) ребенок, проживающих в Присурском регионе, в 3 группу вошли 234 (мальчиков - 127, девочек - 107) ребенка, проживающих в Приволжском регионе.

Материалы диссертации обработаны общепринятыми методами вариационной статистики (Б.С. Бессмертный, 1967) на персональном компьютере Pentium lf>0/16/4,3Gb/SVGA 4Mb с использованием пакета программ «STATISTICA for Windows» версии 4.3. Достоверность различий оценивали по критерию Стыодента (t). Различия считали достоверными при р<0,05.

Распространенность недонашивания и структура патологии недоношенных детей в разных условиях бногеохимнческнх провинций (регионов) Чувашской Республики. Частота рождения недоношенных детей в регионах ЧР с различными биогеохимическими особенностями мало отличается от показателей РФ и составляет в среднем 4,08% . Полученные данные соответствуют имеющимся в литературе; дети, родившиеся преждевременно, составляют от 3,06 до 16,6% новорожденных.

Таблица 1

Частота рождения НД, НД с ВГ и НД с ЗВУР в Чувашской Республике

Частота рождения

Регионы Всего, абс. НД НДсВГ НДсЗВУР

абс. % на 1000 абс. % На 1000 абс. % на 1000

пкц 10490 432 4,12 41,18 259 59,95 599,54 42 9,72 97,22

ПС 9531 401 4,21 42,07 163 40,65 406,48 50 12,47 124.69

пв 6145 234 3,81 38,08 110 47,01 470,09 17 7,26 72,65

ЧР 261661 1067 4,08 40,78 532 49,86 498,59 109 10.22 102,16

При использовании едшшх диагностических критериев нами получены достоверные различия в распространенности ВГ и ЗВУР у недоношенных детей в изучаемых регионах. Частота рождения недоношенных детей с ВГ по республике составила 49,86% (табл. 1).

По данным нашего анализа в ПКЦ регионе недоношенных детей с ВГ рождается достоверно больше, чем в ПВ и ПС регионах (рис. 1).

ПКЦ ПС ПВ ЧР Реп,оны

Рис. 1. Частота рождения недоношенных детей с внутриутробной гипотрофией, %

По нашим данным частота ЗВУР у недоношенных детей на территории ЧР составляет в среднем 10,22%. Получены достоверные различия в распространенности ЗВУР у преждевременно родившихся детей в ПС регионе, в котором частота ЗВУР у недоношенных детей (12,47%) больше, чем в ПВ регионе (7,26%); (р<0,05) (рис. 2).

У 26,17% (123) недоношенных детей убыль первоначальной массы тела при рождении превышала 10%. В ПКЦ регионе частота недоношенных детей с МУМТ более 10% превышала данный показатель не только по ЧР (р<0,01). но и по ПС, и ПВ регионам (р<0,01), что свидетельствует о напряженном адапта-

ционном периоде у недоношенных детей ГЖЦ региона и требует дальнейшего исследования.

Таким образом, частота преждевременного рождения детей не превышает аналогичный российский показатель, в то же время показатель рождения недоношенных детей с ВГ и ЗВУР неоднороден на территории Чувашской Республики, что позволяет сделать вывод о том, что снижение массы тела зависело не только от факта недонашивания, но и от нарушения трофики плода во время его внутриутробного развития.

Учитывая различия в содержании микроэлементов в почве и питьевых водах регионов, был проведен корреляционный анализ, определены коэффициенты парной корреляции между содержанием микроэлементов в почве и в воде и частотой недонашивания, ВГ и ЗВУР у недоношенных детей.

Частота рождения недоношенных детей имеет обратную значимую связь с содержанием магния в централизованных источниках водоснабжения, ВГ-обратную значимую связь с содержанием кремния и стронция в почве и централизованных источниках водоснабжения, прямую - с содержанием цинка в почве; ЗВУР- прямую сильную связь с цинком, значимую - с кремнием централизованных источников водоснабжения и прямую значимую - с марганцем и стронцием почвы.

Таким образом, очевидно, что уровень ВГ и ЗВУР у преждевременно родившихся детей определяется не только степенью воздействия комплекса биосоциальных и акушерско-гинекологических факторов, но и особенностями места проживания.

Анализ перинатальных факторов риска преждевременного роадення детей в различных биогеохимнческих регионах Чувашской Республики. Нами проанализированы некоторые социальные (образование родителей, социальное положение, профессиональные вредности, вредные привычки) и биологические (возраст, акушерско-гинекологический анамнез, осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания матери) факторы с целью выяснения их влияния на частоту рождения недоношенных детей в различных регионах Чувашской Республики.

Сравнительный анализ факторов риска преждевременного рождения детей позволяет говорить о том, что причины недонашивания тесно связаны с состоянием здоровья матери и имеют региональные особенности.

Для ПКЦ региона можно выделить такие факторы риска, как рождение детей от 3-4 и 8-й беременности, а для ПС - от 1-й беременности; наличие медицинских абортов в анамнезе имели одинаковое значение как для ПКЦ, так и для ПС и, в меньшей степени, для ПВ региона.

Из соматической патологии факторами риска преждевременного рождения детей в ПКЦ регионе являются хронические заболевания матери, а в ПС регионе - ожирение, вегето-сосудистая дистония и сахарный диабет.

Наличие таких осложнений беременности, как ранний гестоз, можно отнести к факторам риска рождения детей как в ПКЦ, так и в ПС регионах, а неф-ропатия, угроза прерывания, сочетанный гестоз в большей степени относятся к факторам риска ПКЦ региона.

Показатели биологического анамнеза и социально-экономические факторы так же имеют значение. В ПВ регионе НД чаще рождались у женщин как до

18, так и старше 35 лет. В ПКЦ и ПС регионах НД чаще рождались женщинами, имеющими рабочую профессию, одинокими, с неудовлетворительным материальным положением и плохими жилищными условиями; профессиональные вредности встречались чаще у отцов ПВ региона.

Выявленные факторы риска имеют значение для практики здравоохранения в каждом отдельно взятом регионе, т.к. дают возможность целенаправленно проводить профилактику преждевременного рождения детей.

Состояние здоровья недоношенных детей в периоде новорожденное™. В условиях резкого снижения рождаемости особое значение приобретает качество здоровья рождающегося поколения детей и сохранение их жизней. Значительный вклад в заболеваемость детей первого года жизни вносят врожденные пороки развития. Нами проведены клинико-эпидемиологические исследования распространенности ВПР за 1994-1997 г.г. у недоношенных детей в возрасте до 1 месяца в 3-х регионах 4P.

В целом по 4P частота ВПР у недоношенных детей составила 54,4+6,9 %о. По литературным данным распространенность ВПР составляет от 3,0 до 53,5 на 1000 новорожденных. В 1997 г в Российской Федерации распространенность ВПР среди недоношенных составила 48,1 %о (АЛ. Баранов, 1999).

Распространенность гемолитической болезни новорожденных в 4P, обусловленной иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери, среди недоношенных детей составила 20,6+4,4%о. По частоте гемолитической болезни среди недоношенных детей регионы .че отличались. В 1997 г в РФ распространенность гемолитической болезни новорожденных среди недоношенных составила 11,5%о (A.A. Баранов, 1999).

Преобладающей формой неонатальной патологии у обследуемых детей была ранняя анемия недоношенных (уровень гемоглобина в крови менее 120 г/л), установленная к концу первого месяца жизни. По 4P распространенность

ранней анемии недоношенных составила 331,8^14,4 %о, самым высоким этот показатель оказался в ПКЦ регионе (481,5+24,0%о).

Среди недоношенных детей высокой оказалась частота гнойно-септических заболеваний (катаральный и гнойный омфалит, гнойный конь-юнктивит, везикулопустулез), которые составили по ЧР 214,6~12,6%о, в РФ инфекции составили 123,5%о (А.А. Баранов, 1999).

В ПКЦ регионе гнойно-воспалительных заболеваний у недоношенных детей было достоверно больше, чем в ПС и ПВ регионах (в 3,7 и 3,6 раза соответственно); (р<С1,01).

В ПС регионе, по сравнению с данными ПКЦ и ПВ регионов и ЧР, имели место самые низкие показатели частоты гнойно-септической инфекции (р<0,01).

Преобладающей формой неонаталыюй патологии у новорожденных детей, родившихся раньше срока, была хроническая внутриутробная и шлранаталь-ная гипоксия, которая по ЧР составила в среднем 352,4+14,6%о.

В наших исследованиях этот показатель оказался ниже среднероссийского в 1,1 раза, что вероятно связано с включением в разработку только детей из сельской местности.

Распространенность РДС-синдрома в ЧР среди недоношенных составила 114,3+9,7%о, самой высокой она была в ПКЦ регионе (138,9^16,6%о). Внутриутробная пневмония в ЧР составила 190,3^12,0%о, и в ПКЦ регионе она наблюдалась достоверно чаще. В целом по республике респираторные нарушения составили 304,6+21,7%о.

Анализ комплексного клинико-эпидемиологического исследования здоровья детей периода новорожденности позволил выявить достаточно высокий уровень заболеваемости недоношенных новорожденных сельских регионов.

Проведенный анализ показал, что в ПКЦ регионе достоверно чаще превышают среднереспубликанский уровень такие патологические состояния, как

внутриутробная пневмония, гнойно-септические заболевания и ранняя анемия недоношенных, а в ПС регионе - врожденные пороки развития и желтуха.

Из проведенного анализа следует, что заболеваемость недоношенного потомства в ЧР имеет некоторые региональные особенности.

Проведенный многофакторный анализ выявил корреляцию между внутриутробной гипоксией (асфиксией) и содержанием хлора в воде (г^+0,53 и гх>=+0,62) и марганца в почве (гх>=-0,60), между респираторными нарушениями у детей и содержанием кремния в почве (г^—ОДО) и в воде (гху=-0,66) и содержанием сульфатов в воде (Гху—0,52); выявлена корреляция между уровнем гнойно-воспалительных заболеваний и ранней анемией недоношенных и содержанием йода (гху=+0,60 и гхт=+0,59) и цинка (гху=+0,71 и ^=+0,79) в почве, кремния в почве (гч=-0,55 и гху=-0,75) и воде (гху=-0,58 и гху=-0,58).

Обнаружена корреляция между ГБН и содержанием йода и цинка в почве и кремния в воде и между желтухой и содержанием сульфатов и хлора в воде, а ВПР коррелировали с бором почвы и с сульфатами в воде.

Рис. 3. Суммарная заболеваемость недоношенных детей, %о

Рис. 3. Суммарная заболеваемость недоношенных детей, 96о

При проведении многофакторного анализа мы получили корреляцию не только патологических состояний, происходящих в организме женщины, и заболеваемостью ребенка, но и между заболеваемостью самой женщины и уровнем микроэлементов, содержащихся в воде и почве.

Частота респираторных нарушении у детей обнаружила корреляцию с такими заболеваниями матери, как ожирение (^=-0,55), анемия до беременности (^■=+0,58), хронические заболевания (^=+0,50) и бесплодие (^=+0,50). Гнойно-воспалительные заболевания детей коррелировали с угрозой прерывания беременности (гху=+0,52).

В то же время обнаружена корреляционная связь между хроническими заболеваниями матери и содержанием цинка (г^+0,57), йода (г„у=+0,56) и кремния (гху—0,57) в воде; между ожирением, сахарным диабетом и кремнием в воде (Гху=+0,74 и гч.=+0,54), а такие осложнения беременности, как угроза прерывания и ранний гестоз, коррелировали с калием почвы (^,=-0,83), кальцием (Гху—0,53) и йодом (Гху=-0,б9) в воде. Высокая заболеваемость почек во время беременности коррелировала с содержанием цинка (^=+0,51), нефропатия беременных- с содержанием сульфатов (^=+0,61) и железа (Гст=+0,53) в питьевых водах централизованных и децентрализованных источников водоснабжения.

Таким образом, уровень заболеваемости недоношенных детей определяется не только степенью биосоциальных и акушерско-гинекологических факторов риска, но и особенностями места проживания, подтверждается связь между состоянием внешней среды и здоровьем беременной женщины, плода и будущего потомства. Выявленные факторы риска роясдения и заболеваемости детей, как со стороны женщины, так и со стороны окружающей среды, имеют региональные особенности и требуют дальнейшего исследования.

уровень заболеваемости детей на 1-м году жизни, родившихся недоношенными с ВГ и ЗВУР. Изучены состояние здоровья, физическое и нервно-психическое развитие, частота и структура заболеваний у детей, родившихся недоношенными с ВГ и ЗВУР.

Таблица 2

Частота патологических состояний у детей первого года жизни

Патологические состояния 1 группа 2 группа Р

абс. % абс. %

Перинатальная энцефалопатия 31 100 25 78,12 <0,01

Детский церебральный паралич 0 0 4 12,5 <0,05

Врожденная гидроцефалия 0 0 2 6,25

Врожденная микроцефалия 0 0 1 3,12

Синдром ММД 12 38,71 3 9,38 <0,01

Синдром гипертензионно-гидроцефальный 6 19,35 4 12,5

Синдром миатонический 5 16,13 4 1 12,5

Синдром грубой задержки НПР 3 9,68 11 ! 34,37 <0,05

Синдром судорожный 1 3,23 3 9,38

Гипотрофия:

I степени 10 32,26 9 28,13

П степени 9 29,02 18 56,25 <0,05

Ш степени 0 0 5 15.62 <0,05

Аллергический диатез 6 19,35 7 21,88

Рахит И -III 18 58,06 26 81,25 <0,05

Анемия 20 64,52 28 87,5

Дисбиоз 11 35,48 13 40,62

Перенесенные инфекции:

Сепсис о 6,45 5 15,62

ОРВИ до 2-х раз в год 22 70,97 16 50,0

3-4 раза в год 7 22,58 10 31,25

Обструктивный бронхит 5 16,13 5 15,62

Пневмония 12 38,71 21 65,63 <0,05

Острая кишечная инфекция 2 6,45 1 3,12

Заболевания почек 5 16.13 4 12,50

Пороки развития 2 6,45 6 18,75

Врожденный порок сердца 2 6.45 2 6.25

| Болезнь Дауна 0 0 1 3,12

1-ю группу' составили 31 недоношенный ребенок с ВГ, 2-ю группу- 32 недоношенных ребенка с ЗВУР. Обращает на себя внимание, что здоровых детей в изучаемых группах не было.

Катамнестическое наблюдение за детьми свидетельствует о более благоприятном развитии детей 1-й группы в течение 1-го года жизни. У недоношенных детей с ЗВУР отмечена более высокая частота органического поражения нервной системы (во 2-й группе- 56.25%, в 1-й - не наблюдалось), грубой задержки НПР (34,37% и 9,67% соответственно), (р<0,05); существенные различия были выявлены по частоте заболеваемости пневмонией- 38,71% детей в 1-й группе и 65,63%)- во 2-й (р<0,05) и гипотрофией II-III степени (71,87% и 21,03%> соответственно), (р<0,05).

Анализ биологического анамнеза недоношенных детей с ВГ и ЗВУР позволил выявить большую насыщенность раннего онтогенеза перинатальными факторами риска как в 1-й, так и во 2-й группах, оказавшими неблагоприятное влияние на уровень здоровья НД. Во 2-й группе достоверно чаще отмечены такие факторы риска, как ранний гестоз и угроза прерывания, которые можно расценить как один из факторов риска рождения недоношенных детей с ЗВУР.

Таким образом, дети, родившиеся с ЗВУР, к концу 1-го года жизни отличались высокой частотой органического поражения нервной системы и грубой задержкой НПР, чаще имели гипотрофию II-III степени, болели пневмонией, рахитом и анемией.

Эпидемиологические и клинические аспекты смертности недоношенных детей. За период с 1994 по 1997 г в изучаемых регионах умерло 12,65%) детей от всех родившихся раньше срока и 0,94% от всех родившихся доношенными. Смертность среди недоношенных детей составила 126,5 на 1000 живорожденных, что в 12,8 раза выше, чем среди доношенных.

Полученные данные о преобладании мальчиков среди умерших детей не противоречат данным литературы и отражают их биологические особенности.

•Большинство (82,96%) умерших детей было из полных семей, 80% родилось у женщин в возрасте от 20 до 30 лет. Матери умерших детей не отличались по уровню образования и социальному положению, более половины женщин имели общее среднее образование и профессию рабочей (колхозницы).

Смертность НД в ЧР в течение первых трех суток составила в среднем 2/3 от всех потерь жизнеспособных детей. В структуре смертности недоношенных детей самой частой причиной являются врожденные аномалии, второе место в структуре смертности занимают РДС-синдром и пневмопатии и далее с одинаковой частотой наблюдаются асфиксия, инфекции (3- 4 места), на 5-м месте - родовая травма (рис. 4).

Анализ смертности недоношенных новорожденных показал, что во всех регионах подавляющее большинство матерей умерших детей имели отягощенный акушерский анамнез и угрозу прерывания беременности. В ПКЦ регионе чаще отмечался отягощенный акушерский анамнез и анемия до и во время данной беременности, а в ПС регионе распространенность анемии беременных была меньше, чем в других регионах. Осложнения беременности (нефропатия, водянка) и родов встречались с одинаковой частотой во всех регионах.

По социальному положению и уровню образования родители умерших детей не отличались, 64% женщин имели общее среднее образование и 73% - рабочую профессию.

Таким образом, в регионе с аномальными уровнями содержания и соотношения микроэлементов смертность недоношенных детей до года была выше, чем в других регионах (ПВ и ПКЦ); в этом же регионе дети чаще умирали от врожденной патологии и респираторных нарушений (р<0,01).

ПС регион

ПЗ регион

Болезни органов дыхания 14%

Сепсис, ВУИ 5%

ПКЦ регион

Бопезни органов

(Ъдовая травма 4%

Рис. 4. Структура причин смертности недоношенных детей, %

ВЫВОДЫ

1. Анализ эколого-биогеохимической обстановки Прикубшшо-Цивильского, Присурского и Приволжского регионов свидетельствует об их низкой антропогенной нагрузке и неоднородном микроэлементном составе почвы и воды.

2. Частота рождения недоношенных детей в регионах Чувашской Республики составляет 4,08%, не зависит от биогеохимических особенностей регионов и мало отличается от показателей Российской Федерации.

3. Частота рождения недоношенных детей с внутриутробной гипотрофией в Прикубнино-Цивильском регионе составила 59,95%, в Присурском - 40,65%, в Приволжском - 47,01%, а с задержкой внутриутробного развития - 9,72%, 12,47% и 7,26% соответственно.

4. Внутриутробная гипотрофия у недоношенных детей чаще встречается в регионе с дефицитом цинка и кремния, а задержка внутриутробного развития -в регионе с аномальными уровнями содержания и соотношения микроэлементов.

5. В Чувашской Республике отмечается высокий уровень заболеваемости недоношенных детей в неонатальном периоде - 170096о, что значительно превышает средний уровень по Российской Федерации (970%о).

6. В регионе с дефицитом кремния и цинка и нарушенным соотношением микроэлементов заболеваемость недоношенных детей в неонатальном периоде наиболее высокая - 2162%о.

7. Смертность недоношенных детей в изучаемых регионах составляет 120,5/оо, что в 12,8 раза больше, чем доношенных.

8. В структуре причин смертности недоношенных детей врожденные аномалии развития составляют 47,79%о, респираторные нарушения - 37,48%о, асфиксия - 18,74%о.

9. В регионе с аномальными уровнями содержания и соотношения микроэлементов отмечается более высокая смертность недоношенных детей.

10. Задержка внутриутробного развития недоношенных детей сочетается с проявлениями энцефалопатии в неонатальном периоде с последующим развитием органической патологии центральной нервной системы, повышенной заболеваемостью пневмонией, рахитом, анемией и гипотрофией, что обусловливает необходимость раннего выделения этих детей в группу риска и организации их ранней реабилитации.

Практические рекомендации

1. Диагностика внутриутробной гипотрофии и задержки внутриутробного развития у новорожденных детей должна осуществляться по единым критериям.

2. Недоношенные дети с внутриутробной гипотрофией и задержкой внутриутробного развития должны выделяться в групп}' высокого риска и с первых дней жизни получать реабилитационную терапию.

3. Во всех медицинских учреждениях, оказывающих перинатальную помощь, необходимо внедрить ретроспективный мониторинг врожденных поро-

. ков, приводящих к гибели плода и новорожденного, и "Карту сигнального донесения на случай рождения ребенка с врожденным пороком развития".

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Динамика младенческой смертности в Чувашской Республике. // «Экология и здоровье детей Чувашской Республики»: Тез. докл. научно-практ. конф., - Чебоксары, 1997.- С. 51-59 (Соавт. А.Г. Кириллов, М.В. Краснов и др.).

2. Охрана здоровья детского населения Чувашской Республики. // «Экология и здоровье детей Чувашской Республики»: Тез. докл. научно-практ. конф., - Чебоксары, 1997.- С. 44-48 (Соавт. О.В. Шарапова, А.Г. Кириллов, М.В. Краснов и др.).

3. Особенности микробиоценоза у сельских и городских детей раннего возраста. // «Экология и здоровье детей Чувашской Республики»: Тез. докл. научно-практ. конф., - Чебоксары, 1997. - С. 124-126 (Соавт. И.Е. Иванова, Э.В. Бушуева и др.).

4. Анализ поражения центральной нервной системы у маловесных детей. // Мат. VIII съезда педиатров России, - М., 1998.- С. 260 (Соавт. И.Е. Иванова, В.И. Кузьмин).

5. Клинико-эпидемиологическая характеристика рождения маловесных детей.// Мат. VIII съезда педиатров России. - М., 1998,- С.15-16 (Соавт. Г.В. Яиык).

6. Состояние здоровья детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития. // Мат. III конгресса педиатров России. - М., 1998. - С. 85 (Соавт. Г.В. Яцык, М.В. Краснов).

7. Диагностика внутриутробной гипотрофии и задержки внутриутробного развития у недоношенных детей. // Информационное письмо. - Чебоксары, 1999. - 10 с. (Соавт. Г.В. Яцык, М.В. Краснов).