Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность функциональной реабилитации преждевременно родившихся детей

На правах рукописи

БОМБАРДИРОВА Елена Петровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННО РОДИВШИХСЯ ДЕТЕЙ

14. 00. 09. Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Ордена Ленина и Ордена Трудового

Красного Знамени научно-исследовательском

институте педиатрии Российской академии медицинских наук.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Г.В. Яцык доктор медицинских наук, профессор Р.П. Нарциссов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.И. Андреева доктор медицинских наук, профессор А.Г. Антонов доктор медицинских наук, профессор H.H. Володин

Ведущая организация:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита диссертации состояться г. в ./Власов

на заседании диссертационного совета Д 001. 24. 01 в Научно-исследовательском институте педиатрии РАМН по адресу:

Москва, 117963-ГСП-1, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат разослан " Afct/O/yycy 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Р. Н. РЫЛЕЕВА

Актуальность проблем* В последние десятилетия особую актуальность приобрели проблемы состояния здоровья и отдаленного развития детей с перинатальной патологией. Это связано с совершенствованием реанимации и интенсивной терапии больных новорожденных, с появлением новых способов лечения бесплодия (индуцированная беременность, экстракорпоральное оплодотворение). На фоне социально-экономического кризиса последних лет и связанного с ним падения рождаемости доля больных детей в популяции увеличилась, изменилась структура факторов риска.

Значительную часть среди детей с перинатальной патологией и новорожденных группы риска составляют недоношенные дети. По данным литературы, ранний онтогенез недоношенных детей отягощен вредными влияниями - так, количество факторов риска, приходящихся на доношенного ребенка, составляет в среднем от 1,3 до 2,3, на недоношенного - от 5 до 8. Частота недоношенности в крупных городах не имеет тенденции к снижению.

В различных регионах разрабатываются схемы дифференцированной диспансеризации детей с перинатальной патологией, основанные на ранней диагностике и своевременной коррекции нарушений в развитии [С. Б. Бережанская,1988, JL А. Никулин,1989, М. С. Философова и соавт. ,1987 и др.]. Акцент в диспансеризации делается, как правило, на коррекции неврологических нарушений, поскольку они расцениваются, как основная причина социальной дизадаптации детей.

Разрабатываются методики ранней реабилитации детей с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных средств, в том числе микроэлементов, иглотерапии, нейромотор-ной тренировки, лечебной педагогики и т. п. [О. R Богданов, 1988; ЕВ. Михайлов, 1990; Qastinger, Hansen, 1988; Sarinski, 1985; Turba, 1987]. Однако практически отсутствуют работы, где

- г -

были бы использованы терапевтические подходы с позиции целостного организма, особенно важные в первые годы жизни ребенка, в сочетании с усовершенствованием организационных форм помощи детям (этапы реабилитации и связь между ними) и поиском нетрадиционных методов оздоровления. Недостаточно изучено влияние меняющихся макро и микросоциальных условий на процессы реабилитации недоношенного ребенка, компенсации нарушений и саноге-неза, а также возможности воздействия врача в союзе с родителями на окружающую ребенка среду, на формирование здорового образа жизни семьи. До настоящего времени не решен вопрос о том, насколько "отсроченной" по времени может быть связь перинатальных факторов риска с отдаленным развитием ребенка, как проявляются биологические и социальные факторы риска в критические периоды онтогенеза, насколько нарушается социализация недоношенных детей при формировании у них негрубых (функциональных) патологических состояний. Кроме того, большинство исследователей делает акцент на изучении патогенеза различных заболеваний у детей, родившихся преждевременно, между тем как особый интерес представляет изучение процессов саногенеза у них. Все это и определило цель нашей работы.

Цель работы: научно обосновать принципы комплексной этапной реабилитации недоношенных детей и оценить ее эффективность.

Задачи работы

1. Провести анализ данных длительного наблюдения за группой недоношенных детей с целью выделения преобладающих неврологических, соматических и сочетанных нарушений у них на различных возрастных этапах, определить характер связей этих нарушений с биологическими и социальными факторами риска, а также оценить "качество етзни" и процессы саногенеза у недоношенных детей на протяжении периода детства.

2. С помощью системного анализа (корреляционного и дисперсионного многофакторного) оценить степень и динамику связей процесса саногенеза у недоношенных детей как с факторами повреждения, так и с факторами реабилитации и выделить наиболее эффективные факторы реабилитации на каждом из возрастных этапов.

3. Определить эффективность применения музыки в комплексной реабилитации недоношенных детей в стационаре и в поликлинике (в семье), апробировать методику музыкотерапии и оценить влияние музыки на организм ребенка на разных иерархических уровнях - на уровне клетки, на уровне функциональной системы и организма в целом.

4. Обосновать эффективность метаболитной коррекции на разных этапах реабилитации наблюдаемых детей на основе цитохимического определения ферментов в лимфоцитах.

5. Разработать дифференцированные подходы к выбору методов и сроков реабилитации недоношенных детей.

6. Сформулировать концепцию саногенеза и реабилитации недоношенных детей на различных этапах их развития и научно обосновать целесообразность создания центров реабилитации детей, родившихся превдевременно.

Научная ношгыга. Впервые на основании длительного наблюдения (двадцать пять лет) проведен системный анализ динамики заболеваемости детей, родившихся преждевременно. Установлено постепенное нарастание в структуре патологии этих детей в периоде новорожденности перинатальных энцефалопатий, в отдаленном периоде - увеличение частоты тяжелых последствий перинатальной энцефалопатии, снижение удельного веса практически здоровых детей среди достигших 5-10 -летнего возраста, уве-2-267

личение у них частоты функциональных соматических и неврологических расстройств. Установлены связи между состоянием здоровья преждевременно родившихся детей в отдаленном периоде, перинатальными и социальными факторами риска. Обнаружено, что за истекшие 25 лет уменьшилась степень зависимости отдаленных исходов перинатальной патологии от гестационного возраста ребенка, в то же время возросло значение патологии беременности и родов, а также социальных факторов риска

Установлено, что эффективность различных реабилитационных мероприятий может быть оценена у ребенка уже в возрасте восемнадцати месяцев при учете особенностей его соматического и неврологического статуса. Выявлено, что нарастание интенсивности и разнообразия реабилитационных воздействий способствует улучшению прогноза отдаленного развития ребенка.

С помощью дисперсионного многофакторного анализа установлена ведущая роль лечебной физкультуры - массажа, гимнастики, упражнений в воде - на начальных этапах реабилитации недоношенного ребенка. Обнаружено, что регулярное применение лечебной физкультуры в первые восемнадцать месяцев жизни ребенка во многом определяет не только ближайший, но и отдаленный благоприятный исход перинатальной патологии.

Установлено, что разработанные и применяемые по индивидуальным клиническим показаниям программы прослушивания музыки оказывают на больного недоношенного ребенка мягкое, щадящее стимулирующее воздействие, усиливающее реабилитационный эффект других корригирующих средств - медикаментозных и физических. Отмечено, что в отличие от музыки монотонный ритмический звуковой раздражитель таким эффектом не обладает.

Выявлено, что цитохимическое обследование недоношенных детей - определение активности сукцинатдегидрогеназы и альфа- глицерофосфат дегидрогеназы лимфоцитов - на протяжении всего периода детства может быть расценено, как необходимый способ контроля клеточного метаболизма и тест для индивидуализированного подбора метаболитной коррекции. Определена необходимость метаболитной коррекции на различных этапах реабилитации недоношенного ребенка.

Практическая ценность работы. Разработан комплексный индивидуализированный подход к реабилитации недоношенных детей с позиции целостности организма, включающий различные методы и средства реабилитации - физические, медикаментозные, медико-социальные и психоэмоциональные (как традицонные, так и нетрадиционные).

Обоснована необходимость длительной этапной реабилитации недоношенных детей и опережающей коррекции последствий перинатальной патологии у них на протяжении всего периода детства. При этом особое внимание следует уделять критическим периодам онтогенеза - первые восемнадцать месяцев жизни (становление функциональных систем), возрастные периоды 3-4 года, 6-7 лет, 12-14 лет (этапы перестройки функциональных систем, когда под воздействием нарастающих нагрузок увеличивается риск истощения и срыва адаптационных механизмов).

Установлена необходимость регулярного применения разнообразных средств лечебной физкультуры - массажа и гимнастики, упражнений в воде - на начальном этапе реабилитации недоношенного ребенка.

Обоснована необходимость цитохимического обследования детей, родившихся преждевременно, на различных этапах онтогенеза - определение активности сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфат дегидрогеназы лимфоцитов. Определены показания к проведению этого обследования - наличие функциональных соматонев-рологических нарушений, задержки физического развития и полового созревания, частые острые заболевания. Оценена эффективность подобранных индивидуально с помощью цитохимического обследования комплексов препаратов-метаболитов (тиамин, рибоф-лавин-мононуклеотид, пантотенат кальция, липоевая кислота, пи-ридоксальфосфат, фолиевая кислота, цианкобаламин).

Доказана целесообразность длительного (не менее трех лет) амбулаторного наблюдения недоношенных детей бригадой специалистов - педиатр, невропатолог, врач ЛФК.

Обоснована насущная необходимость оздоровления образа жизни семьи и окружающей среды в целом для эффективной реабилитации детей, родившихся преждевременно.

Установлена эффективность музыкотерапии в реабилитации недоношенных детей, апробирована ее методика для стационара и поликлиники, разработаны рекомендации по прослушиванию музыки в семье. Уточнены показания и противопоказания для применения музыкотерапии.

Внедрение результатов в практику. Разработанные принципы и программы реабилитации недоношенных детей (лечебная физкультура, метаболитная терапия, музыкотерапия), диспансерного наблюдения за этими детьми внедрены в отделении новорожденных и недоношенных детей, центре реабилитации маловесных детей, поликлинике НИИ педиатрии РАМН, а также в детских поликлиниках N1 и N2 г. Мытищи, в отделении для новорожденных детей детской инфекционной клинической больницы N6 г. Москвы, в отделении реанимации, интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных детей Российского Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, в психо-неврологическом отделении и отделении патологии новорожденных городской детской клинической больницы скорой помощи (г.Владимир) и в отделении недоношенных детей детской городской больницы N1 (г. Владимир).

Фрагменты диссертации включены в методические рекомендации: 1) "Организация медицинской помощи недоношенным детям на педиатрических участках", МЗ СССР, 1979, 2) "Критерии комплексной оценки состояния недоношенного ребенка и этапность выхаживания", МЗ СССР, 1987, 3) "Лечебная физкультура и массаж в системе выхаживания недоношенных детей с перинатальными повреждениями нервной системы", МЗ СССР, 1987, 4) "Диспансерное наблюдение за детьми с очень низкой массой тела при рождении в условиях поликлиники", МЗ РСФСР, 1990.

Основные положения диссертации обсуждены на научно-практических конференциях в гг. Братске, Чарджоу, Владивостоке, Самаре, Мытищах, Пущно (1988-1994), на заседании Московского общества детских врачей (1990), на международной конференции по традиционным и нетрадиционным методам оздоровления детей (1995), на международной конференции "Российская школа здоровья" (1994), на международной конференции "Новое в диагностике и лечении детского церебрального паралича" (1996), на советско-немецком и советско-американском симпозиумах по перинатальной патологии (1991), на семинаре по эмоционально-образному воспитанию в МШШ им. Гнесиных (1993).

Разработанные принципы реабилитации и диспансеризации преждевременно родившихся детей, а также конкретные реабилитационные методики могут быть внедрены в стационарах для новорожденных и детей грудного возраста, в детских поликлиниках, в семье.

Структура диссертации. Работа изложена на страницах машинописи, состоит из 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего "^/отечественных и б/ иностранных источников, приложения (методика музыкотерапии и графики - типы реакции АД и ЧСС на музыку). Работа иллюстрирована таблицами, рисунками, фотографиями детей. 3-267

- 8 -

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В работе использованы следующие методы исследования: клинические, цитохимические, хронобиологические, математико-статистические.

Клиническое наблюдение детей включало изучение факторов анамнеза (регистрация биологических и социальных факторов риска) - подробно регистрировались сведения о состоянии здоровья родителей, течении беременности и родов у матери, материальном благополучии семьи, психологическом микроклимате в семье, образовании и профессии родителей, их вредных привычках.

В работе проанализированы результаты клинического наблюдения нескольких групп детей. Основная группа - это 1257 недоношенных детей 1970-1994 гг. рождения. Возраст детей на момент заключительного осмотра в поликлинике колебался от 1 года до 24 лет. Все эти дети находились в периоде новорожденное™ в отделении второго этапа выхаживания НИИ педиатрии РАМН ( зав. -профессор Г. В. Яцьк), в это время у них не реже 1 раза в 10 дней проводилась детальная клинико-неврологическая оценка с регистрацией особенностей неврологического статуса по общепринятой методике [ Ю. А. Якунин], проводились необходимые дополнительные диагностические исследования (морфологические и биохимические исследования крови, бактериологические исследования, рентгенография, с 1986 г. - нейросонография и УЗИ различных органов и т. п.).

После выписки из стационара все эти дети наблюдались в поликлинике НИИ педиатрии РАМН (зав. - заслуженный врач России к. м. н. Е А. Морозова). На первом и втором годах жизни дети осматривались не реже, чем 1 раз в 3 месяца, на третьем году -не реже одного раза в полугодие, далее - не реже 1 раза в год.

Дети 1970-1984 гг. рождения наблюдались совместно с невропатологами к. м. н. А. К Карандеевой, Б. Д. Тастанбековым, М. Ф. Янковой. Начиная с 1985 года дети наблюдались совместно с невропатологом к. м. н. Н. А. Морозовой и специалистом ЛФК к. м. н. Т. Е Моисеевой. Все дети по показаниям наблюдались также специалистами нашей поликлиники (аллерголог, кардиолог, гастроэнтеролог и т.д.), проводились необходимые диагностические исследования.

При каждом осмотре ребенка проводилась оценка уровня физического и нервно-психического развития. Физическое развитие оценивалось по сигмальным и центильным таблицам (1972, 1993).

Оценка нервно-психического развития недоношенных детей первых восемнадцати месяцев жизни осуществлялась по разработанной нами схеме СЕ. П. Бомбардирова, Г. К Тарасова, 1980]. Для детей более старшего возраста использовалась схема оценки нервно-психического развития по ведущим линиям, подготовленная сотрудниками кафедры развития и воспитания детей ЦОЛЙУВ (1979, 1993). У детей старше 10-летнего возраста проводилась оценка уровня полового созревания по общепринятой методике ["Справочник педиатра", М, 1980].

Цитохимическое обследование включало в себя: определение ферментного статуса лимфоцитов периферической крови - активности сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы - количественным методом Р. Е Нарциссова (1969); анализ структуры популяции лимфоцитов С Р. П. Нарциссов, 1993]. Расчет статистических параметров структуры активности ферментов - средней активности ((}), коэффициентов асимметрии (А), эксцесса (Е), вариации (V), энтропии информации (Н) - позволяет оценить энзиматический профиль лейкоцитов, как "зеркало" организма в целом, как фенотипическую характеристику индивидуума, отражаю-

шую степень нарушений адаптации или степень риска этих нарушений. Эти исследования выполнялись в лаборатории цитохимии и диагностических исследований НИИ педиатрии РАМН (зав. - профессор Р. П. Нарциссов) под руководством и при непосредственном участии д. м. н. КМ. Шищенко. В основной группе наблюдения в динамике (до и после курсов метаболитной коррекции) эти исследования проведены у 82 детей, в группе детей, получавших музыко-терапию или отнесенных в группу контроля - у 116 детей.

Кроме основной группы, в стационаре второго этапа наблюдалось 242 ребенка первых 2-х месяцев жизни, получавших музы-котерапию - из них 166 недоношенных (74 из которых впоследствии наблюдались в катамнезе и включены в основную группу наблюдения) и 76 доношенных детей (с целью сравнения влияния музыки на доношенных и недоношенных новорожденных). Обследовано также 46 детей группы сравнения - из них 30 получавших в течение недели лишь т. н. базовое лечение без музыко-терапии, 16 - до и после воздействия контрольного звукового раздражителя (метронома). Клинико-неврологическое обследование детей этой группы осуществлялось по вышеуказанной схеме, но кратность его была большей - до начала терапии, после 3-4 сеансов, после курса лечения. Десять детей из группы получавших музыкотералию и 10 из группы сравнения обследовались в динамике с помощью психологического теста Бразелтона У 56 детей цитохимическое исследование проведено до и после первого сеанса музыкотерапии, а также после курса терапии, у 14 -только до и после курса

- 11 -

Хронобиологические исследования - длительное мониториро-вание АД и ЧСС (от 1 до 7 суток) проводились у 124 детей, получавших музыкотерапию, у 52 из них проводилось также монито-рирование напряжения газов крови. Исследования проводились под руководством д. м. н. Б. R Сюткиной, совместно с к. м. н. А. С. Абрамяном, к. м. н. А. Э. Григорьевым, к. м. н. М. Д. Митиш, к. м. н. EL Р. Сафиным. Регистрация ЧСС, систолического, диастолического и среднего АД проводилась осциллометрическим методом с помощью мониторов BP-3200 (ЕМЕ, Великобритания) и ВХ-5 (Япония) при индивидуальном подборе манжеток. Измерение напряжения газов крови (tcpO^ и tcpCO^) производилось неинвазивным чрескожным методом с помощью монитора ТСМ-222 ('Radiometer', Дания).

Математико-статистические методы включали определение связей между различными факторами - (факторами повреждения и факторами реабилитации) и особенностями здоровья и развития детей. Использовались непараметрические статистические методы: определение тетрахорических коэффициентов корреляции (точный критерий Фишера) и дисперсионный факторный анализ с определением показателей силы влияния изолированных факторов и их сочетаний (по методикам Н. А. Плохинского и М. Б. Славина). Оценка достоверности различий цифровых параметров проводилась по критерию Стьюдента. Часть данных обработана на персональном компьютере IBM PC/AT с применением пакета программ Statgraf.

ОЦЕНИВАЕМЫЕ МЕТОДИКИ РЕАБИЛИТАЦИИ.

1. Массаж, лечебная гимнастика и упражнения в воде проводились по методикам, разработанным сотрудниками отдела лечебной физкультуры и врачебного контроля НИИ педиатрии РАМН к. м. н. В. Л. Страковской и к. м. н. Т. Ю. Моисеевой (1975,1987). Количество занятий на 1 курс составляло не менее семи. Учитывалось количество курсов ЛФК на протяжении первых восемнадцати месяцев жизни ребенка, разнообразие применяемых методик. 4-267

- 12 -

2. Метаболитная коррекция препаратами-кофакторами ферментов (тиамин, рибофлавин-мононуклеотид, пантотенат кальция, пи-ридоксальфосфат, липоевая кислота, фолиевая кислота, цианкоба-ламин) проводилась по методике, разработанной R М. Шищенко (1986,1988) под контролем показателей ферментного статуса лимфоцитов. Витамины применялись в возрастных физиологических (профилактических) дозах.

3. Из обширного разнообразия применяемых посиндромно ( в связи с различными неврологическими нарушениями) медикаментов мы смогли достоверно проконтролировать и учесть курсовое применение препаратов группы ноотропов - пирацетам (ноотропил), энцефабол, пантогам. Учитывалось количество курсов этих препаратов на протяжении первых восемнадцати месяцев жизни ребенка.

4. Музыкотерапия проводилась по подготовленной и апробированной нами методике (1994,1995). Использовались программы, составленные из фрагментов произведений Моцарта, Баха, Шуберта, Чайковского, Вивальди (активизирующие программы в темпе Allegro, Allegro moderato; релаксационные в темпе Adagio, Andante, Largo), а также программа интонационно-слуховых упражнений В. В. Кирюшина (1992). Выбор программ осуществлялся строго индивидуально с учетом клинических показаний и противопоказаний, а также в зависимости от поведенческой реакции ребенка и реакции ферментов лимфоцитов на первое прослушивание музыки.

Таким образом, конкретные способы реабилитации включали как традиционные ( массаж, ноотропы), так и нетрадиционные ( упражнения в воде, музыкотерапия) с точки зрения общепринятой медицинской практики методики. Метаболитную коррекцию можно рассматривать, как применение традиционных средств (витаминов) нетрадиционным способом. Выбор указанных конкретных методик реабилитации был обусловлен в первую очередь их интегратив-ностью, комплексностью их воздействия на организм ребенка, а также относительной "мягкостью" этих воздействий, стимулирующих естественные компенсаторные возможности и усиливающих са-ноген-тическую направленность адаптации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В процессе динамического наблюдения основная группа -1257 детей - была разделена на 2 подгруппы - дети 1970-1984 и 1985-1994 гг. рождения. Это было обусловлено использованием, начиная с 1985 года, новых возможностей и подходов в диагностике и лечении различных заболеваний периода новорожденное™. Поскольку структура ближайших и отдаленных последствий перинатальной патологии у недоношенных детей на протяжении 25 лет изменилась, с целью анализа этих изменений две основные подгруппы дополнительно разделены по пятилетним периодам (по годам рождения детей). Особого внимания заслуживали дети, родившиеся в последний пятилетний период наблюдения (1990-1994) в связи с системным кризисом в стране.

Результаты анализа анамнестических факторов у детей свидетельствуют, что за истекшие 25 лет насыщенность онтогенеза недоношенных факторами риска изменялась. Нами анализировалась частота некоторых сгруппированных биологических факторов риска, таких как отягощенный акушерский анамнез, патология беременности и родов и др. (таб. 1). Наиболее благополучным по частоте указанных факторов являлся период с 1980 по 1984 год, последнее же десятилетие в целом характеризуется нарастанием частоты негативных воздействий, прежде всего - патологии беременности, которая достигает у матерей детей, родившихся в 1990-1994 гг. , 98,28 В то же время в этот период отмечено некоторое снижение частоты отягощения акушерского анамнеза, хронических заболеваний матерей, что связано с уменьшением доли матерей старших возрастов на фоне общей демографической ситуации (падение рождаемости).

Таблица 1. Частоты (р) с ошибками частот (+ш) некоторых биологических факторов риска по пятилетним периодам наблюдения (г. г. рождения детей)

Факторы риска 1970-1974 гг. 1975-1979 гг. 1980-1984 гг. 1985-1989 гг. 1990-1994 ГГ.

Отягощенный 0,67 0,52 0,49 0,78 0,71

акушерский анамнез +0,02 +0,03 +0,03 +0,03 +0,03

Патология 0,69 0,53 0,47 0,87 0,98

беременности +0,02 +0,03 +0,03 +0,02 +0,03

Патология 0,39 0,26 0,29 0,34 0,30

родов +0,03 +0,03 +0,05 +0,03 +0,03

Тяжелая асфиксия 0,03 0,02 0,03 0,10 0,13

при рождении +0,009 +0,01 +0,01 +0,02 +0,02

Средне-тяжелая 0,24 0,13 0,13 0,22 0,20

асфиксия при рождении +0,02 +0,02 +0,02 +0,03 +0,03

Примечание: Достоверные различия установлены для частот патологии беременности и тяжелой асфиксии при рождении между 1980-1984 г. г. и последующими периодами.

Отягощенность социальными факторами риска также изменялась - наиболее низкие частоты встречаемости отдельных факторов, таких, как вредные привычки родителей, неполная семья, неполное среднее образование родителей - отмечены у детей 1975-1979 и 1980-1984 гг. рождения. Нами выявлен значительный рост социального неблагополучия в последнем периоде наблюдения - так, частота курения среди матерей достигла 8,6 %, частота неполных семей - 7,3%, недостаточной материальной обеспеченности - 34,33% (рис.1).

Несмотря на рост отягощенности факторами риска, доля наиболее незрелых (маловесных) детей в наблюдаемой нами когорте не наросла, а, напротив, уменьшилась. Так, процентная частота недоношенных с гестационным возрастом 30 и менее недель уменьшилась за последнее пятилетие в полтора раза по сравнению с 1970-1979 гг. и на четверть по сравнению с 1985-1989 гг. - эта частота составила 10,9%, в то время как доля наиболее зрелых детей (35-36 недель гестации) в этом же периоде 1990-1994 гг. составила 39,1%. Эти изменения отражают, очевидно, совершенствование средств и методов пролонгирования беременности у жнщин группы риска

Изменение распределения детей по степени их зрелости должно было бы сопровождаться уменьшением частоты и тяжести как перинатальной патологии, так и ее последствий, однако этого не произошло (или коснулось лишь некоторых заболеваний периода новорожденности). При анализе распределения частот клинических диагнозов в отделении второго этапа в динамике отмечены волнообразные изменения частоты сепсиса в сочетании с нарастанием частоты перинатальных поражений ЦНС (таб.2), удельный вес которых в структуре основных клинических диагнозов за последний 5-летний период наблюдения вырос на 10% и составил

83,3%. 5-267

вредные привычки матери

Недостаточная материальная обеспеченность и плохие жилищные условия

1972 1977 1982 1987 1992 года

Неполная семья

%

30

25 20 + 15 10 5 + 0

1972 1977 1982 1987 1992 года

30

Конфликты в семье и дефекты воспитания

1972 1977 1982 1987 1992 года

Рис. 1. Частота социальных факторов риска в зависимости от года рождения детей (указаны середины каждого из пятилетних периодов наблюдения и ошибки частот)

Таблица 2. Частоты основных клинических диагнозов (р+ш) в зависимости от года рождения детей

1970-1974 гг. 1975-1979 гг. 1980-1984 гг. 1985-1989 гг. 1990-1994 ГГ.

Перинатальная 0,8 0,77 0,81 0,74 0,83

энцефалопатия +0,02 +0,03 +0,03 +0,03 +0,02

Сепсис ОД ОД 0,06 0,15 0,05

+0,02 +0,02 +0,02 +0,02 +0,01

Пневмония 0,03 0,06 0,05 0,04 0,05

+0,01 +0,02 +0,01 +0,01 +0,01

Омфалит - - 0,03 0,02 0,04

+0,01 +0,01 +0,01

Недоношенность 0,07 0,05 0,03 0,02 0,02

+0,01 +0,01 +0,01 +0,01 +0,01

"" 1 '

I

и I3

Примечание: Достоверные различия установлены для частоты сепсиса в 1985-1989 и 1990-1994 г. г.

Несмотря на уменьшение доли глубоконедоношенных детей, отмечено также увеличение удельного веса тяжелых форм перинатальных энцефалопатий (по оценке в стационаре второго этапа), достигших в 1990-1994 гг. 46% (в 1970-1974 гг. и 1980-1984 гг. этот показатель составлял, соответственно, 31% и 34%), что, возможно, связано с успехами реанимации детей при рождении, а также с увеличением диагностических возможностей с 1985-1986 гг. (использование УЗИ). Вероятно, по этой же причине частота синдрома внутричерепной гипертензии у недоношенных с перинатальной энцефалопатией за последние десять лет, по нашим данным, увеличилась более чем в 3 раза и достигла 7,7%.

При анализе особенностей развития и состояния здоровья детей в ходе последующего катамнестического наблюдения была избрана условная возрастная граница - возраст 18 месяцев - для характеристики ближайшего катамнеза недоношенных детей. Это обусловлено тем, что и по данным литературы, и по данным наших ранее опубликованных исследований, большинство недоношенных (за исключением крайне незрелых и детей с тяжелыми органическими поражениями мозга) к этому возрасту практически сравниваются с доношенными сверстниками по уровню нервно-психического и физического развития; кроме этого - первые полтора года жизни - это период наиболее интенсивного становления функциональных систем. На рис. 2 представлена динамика частоты задержки нервно-психического развития у детей восемнадцатимесячного возраста в зависимости от года рождения - как видно, на протяжении последних десяти лет доля детей с задержкой снижается - частично это обусловлено уменьшением удельного веса наиболее незрелых, частично - нарастанием интенсивности реабилитации. На этом же рисунке представлен рост "нагрузки" ЛФК на недоношенных детей в первые полтора года жизни в зависимости от года рождения.

интенсивность применения ЛФК

сравнительная частота задержки нервно-психического развития

%

1972 1977 1982 193/ 1992

Рис. 2. Сравнение интенсивности ЛФК на протяжении первых полутора лет жизни (указаны процентные частоты детей, получавших в поликлинике 2 и более курса ЛФК, по пятилетним периодам наблюдения) и частот задержки нервно-психического развития в возрасте 18 месяцев.

6-267

- 20 -

Благоприятная динамика показателей нервно-психического развития детей по годам наблюдения сочетается, однако, с нарастанием соматического "неблагополучия" - за последние 10 лет у недоношенных детей первых восемнадцати месяцев почти в 2 раза чаще, чем за предыдущие 10 лет, отмечались проявления сред-нетяжелых и тяжелых форм железодефицитной анемии, в 3 раза чаще - проявления декомпенсированного дисбактериоза; увеличилась частота аллергических реакций.

При анализе отдаленного катамнеза детей (за пределами возраста 18 месяцев) возникли немалые трудности в связи с разнообразием патологических состояний, изменением их в динамике наблюдения, сочетанием разных видов патологии у одного и того же ребенка, различной длительностью наблюдения детей. При этом выделение трех общепринятых групп здоровья не было достаточным, в то же время не представлялось возможным и распределить детей по принятым в статистике международным классам болезней (это не позволило бы провести дисперсионный факторный анализ в связи с чрезмерным дроблением относительно небольшой когорты детей). Поэтому мы разделили детей по их состоянию на момент заключительного осмотра на 7 условных групп (таб. 3).

1-я группа - практически здоровые дети с наиболее высоким уровнем здоровья, наиболее адекватными саногенетическими процессами, не имеющие стойких функциональных нарушений жизнедеятельности органов и систем (у них могли отмечаться, например, проявления нераспространенного кариеса, незначительные нарушения осанки или плоскостопие, слабо выраженные аномалии рефракции без астигматизма и т.п.). Уровень нервно-психического, физического и полового развития у этих детей соответствовал возрастным нормативам, частота острых заболеваний не превышала 4-х раз в год. Дети имели адекватный возрасту уровень социализации (посещали соответствующую возрасту группу детсада, класс школы, после 17 лет учились или работали).

Таблица 3. Распределение недоношенных детей по условным группам здоровья в зависимости от года рождения (" заключительная" оценка)

1970-1974 г. 1975-1979 г. 1980-1984 г. 1985-1989 г. 1990-1994 Г. Средняя величина ошибки частоты в %

абс % абс % абс % абс % абс %

1-я группа - практически здоровые 133 38 89 42,3 92 42,2 83 33,7 81 40,7 3,1

2-я группа - функц. неврол. патология 74 21,2 44 20,8 55 25,2 70 28,4 37 18,6 2,7

3-я группа - функц. соматич. патология 68 19,5 40 18,9 34 15,6 44 17,9 38 19,1 2,4

4-я группа - соче-танная функциональная патология 40 11,5 18 8,5 21 9,6 32 13,0 24 12,1 1,9

5-я группа - инвалиды по соматическим заболеваниям 8 2,3 6 2,8 1 0,5 4 1,6 2 1,0 0,7

6-я группа - инвалиды по неврологической патологии 24 6,9 13 6,2 15 6,9 13 5,3 16 8,04 1,6

7-я группа -умершие 2 0,6 1 0,5 - - 1 0,2 0,3

- 22 -

2-я группа - дети, имеющие относительно стойкие функциональные нарушения со стороны нервной системы (у некоторых в сочетании с негрубой органической неврологической микросимптоматикой) , обозначаемые невропатологом как невротические или неврозоподобные синдромы, минимальная дисфункция мозга, нарушения поведения, патохарактерологические реакции - у части детей в сочетании с особенностями физического и полового развития, с трудностями социализации.

3-я группа - дети, имеющие относительно стойкие соматические функциональные нарушения, при которых "качество жизни", уровень социализации существенно не нарушались (аллерго-дерматозы, аденосинусопатии, дискинезии желудочно-кишечного тракта, эндокринные дисфункции); у некоторых детей имели место нарушения физического и полового развития.

4-я группа - дети, имеющие сочетанные функциональные нарушения, неврологические и соматические (сочетание состояний, отмеченных во 2 и 3 группах), как правило, с нарушениями физического и полового развития, с затрудненной социализацией.

5-я группа - дети-инвалиды по тяжелому соматическому заболеванию (бронхиальная астма, сахарный диабет и т. д.) с задержанным физическим развитием и неадекватной социализацией.

6-я группа - дети-инвалиды по тяжелому поражению нервной системы (ДЦП, олигофрения) и/или сенсорному дефекту.

7-я группа - умершие (умерли в период катамнестического наблюдения 4 ребенка из 1257, все на первом году жизни).

Может создаться впечатление (таб.3), что в последнем периоде наблюдения увеличивается доля наиболее здоровых детей, но такое заключение неправомерно, поскольку в последней группе наблюдения не все дети достигли трехлетнего возраста - наиболее частого возраста манифестации большинства функциональных

нарушений. В связи с этим можно отметить значительный рост частоты функциональной неврологической патологии у недоношенных детей 1985-1989 гг рождения (невротические и неврозоподоб-ные реакции отмечены у трети детей), причем манифестация этой патологии пришлась на 1990-1993 гг. - период резкого нарастания социального неблагополучия в стране.

Изменения частоты сочетанной функциональной патологии были аналогичными, в то же время обращает на себя внимание некоторое нарастание частоты соматических функциональных нарушений в последнем периоде наблюдения - она достигла 19,1 %, очевидно, в связи со сдвигом времени манифестации этой патологии на более ранние возрастные этапы.

В возрастной группе 10 лет 1 мес - 15 лет практически здоровые дети были единичными - это отражает общие тревожные тенденции в состоянии здоровья современных подростков. Так, из 59 детей, наблюдавшихся в этом возрастном диапазоне, к 1-й условной группе было отнесено лишь 4 ребенка, ко 2-й - 3 (астеноневротические и патохарактерологические реакции). У детей этого возраста преобладала сочетанная функциональная соматическая патология, определившая их принадлежность к нашей 3-й условной группе - дискинезии желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей (у многих в сочетании с реактивными гаст-родуоденитами и панкреатитами) + эндокринные дисфункции (юношеский гипо- или гипертиреоз, дисменорреи и т.д.) и/или хроническая патология носоглотки (риносинуиты). Таких детей было 39 из 59, еще у 3 указанные соматические нарушения сочетались с астено-невротическими реакциями. Восемь детей из этой возрастной группы имели инвалидность по тяжелому соматическому заболеванию (бронхиальная астма, хронический пиелонефрит, ревматоидный артрит, сахарный диабет). Два ребенка были инвалидами в связи с ДЦП.

- 24 -

За исключением детей с инвалидизирующими заболеваниями, социализация подавляющего большинства детей и подростков не была существенно нарушена, хотя у многих из них отмечались отдельные трудности в усвоении школьной программы (преимущественно, по математике). Четырнадцать пациентов, наблюдавшихся до возраста 18-24 лет, учились или работали, 6 из них имели собственные семьи и по 1-2 ребенка (дети у всех родились доношенными). Следует указать, что период окончания школы, поступления в высшие и средние специальные учебные заведения, трудоустройства у большинства этих пациентов завершился в 1989-90, т. е. в период относительно спокойной социальной ситуации в стране.

Обращает на себя внимание тенденция к нарастанию частоты грубой органической патологии нервной системы (преимущественно ДЦП) в последнем периоде наблюдения - она составила 8,04%. Поскольку,как правило, эта патология нозологически оформляется рано - до достижения ребенком 1,5-2 лет - это свидетельствует об истинной неблагоприятной динамике состояния здоровья недоношенных детей в последние годы и совпадает с данными многочисленных публикаций о значительном снижении показателей здоровья детей России в последние годы (в т.ч. статотчеты и доклады МЗ РФ правительству).

Корреляционный и факторный анализ позволил оценить изменяющийся характер связей различных патологических состояний с конкретными факторами риска (факторами повреждения). Оказалось, что в первые 15 лет наблюдения сила зависимости отдаленной патологии от фактора незрелости при рождении была большей, чем в последующие 10 лет, особенно в отношении функциональных нарушений. После 1985 года достоверная связь с факторами нез-

релости при рождении сохранилась лишь для грубой органической патологии ЦНС. В то же время усилилась степень связи почти всех патологических состояний с факторами беременности и родов. Оценка величины показателей силы влияния однофактор-ных дисперсионных комплексах дает возможность динамической характеристики факторов риска. В последнем периоде наблюдения уменьшилась сила влияния таких факторов, как степень тяжести неврологических нарушений и наличие синдрома угнетения на первом месяце жизни.

В отношении сочетанной функциональной патологии в 1990-1994 гг отмечено нарастание силы связи с синдромом повышенной возбудимости на первом месяце жизни. В последние 10 лет наблюдается нарастание зависимости отдаленных исходов перинатальной патологии от социальных факторов риска - определены достоверные величины показателей £аот 0,14 до 0,24 для двух-факторных комплексов (сочетания по 2 таких факторов, как конфликтные ситуации в семье, вредные привычки родителей, избыточный просмотр телепередач) в развитии невротических и неврозо-подобных нарушений, а также сочетанной соматоневрологической функциональной патологии.

Особый интерес представляет анализ связей факторов реабилитации (компенсации), воздействующих на ребенка через посредство медиков в первые полтора года жизни, с отдаленными особенностями состояния и развития детей. Интенсивность реабилитационных воздействий за длительный период наблюдения изменялась количественно и качественно. Одним из основных легко учитываемых средств реабилитации - как в стационаре второго этапа, так и в поликлинике - явилась лечебная физкультура За исключением первого 5-летнего периода наблюдения, ЛФК в стаци-

онаре получали от 42,2 до 62,2% наблюдаемых детей. Занятия проводились под руководством и при непосредственном участии к.м.н. Т. Ю. Моисеевой и А. Э. Григорьева, до 1985 г. использовались преимущественно различные виды массажа, с 1985 г. у части детей дополнительно к массажу упражнения в воде. Интенсивность ЛФК после выписки детей из стационара в первые полтора года жизни (в условиях поликлиники) постепенно нарастала (рис. 2). В последнем периоде наблюдения (1990-1994) два и более курсов ЛФК в возрасте от 2 до 18 месяцев получили 85% наблюдаемых детей.

Увеличение насыщенности и качественного разнообразия методик ЛФК с 1986 года тесно связано с наблюдением большинства детей на совместных поликлинических приемах с невропатологом и специалистом ЛФК (к. м. н. Н. А. Морозовой и к. м. н. Т. Ю. Моисеевой). На этих приемах определялась согласованная тактика сочетания ЛФК с посиндромными медикаментозными средствами, проводилась коррекция режима и питания, профилактика и лечение дисбактериоза, анемии, рахита, аллергодерматозов и других патологических состояний, индивидуально подбирались сроки и способы вакцинации детей. Особое внимание уделялось стимуляции нервно-психического развития детей (стимуляции познавательной активности, тонкой моторики, сенсорной сферы, в частности -прослушиванию музыки), а также оздоровлению образа жизни семьи, в последние годы - необходимости отказа от вредных привычек, ограничения воздействия телевидения на детей.

- 27 -

На протяжении периода исследования постепенно нарастала интенсивность использования препаратов группы ноотропов и улучшающих мозговой кровоток (пирацетам, энцефабол, кавинтон и т.п.)• В стационаре частота использования этих препаратов наросла от 2,3% детей в 1980-1984 гг до 71,7% в 1990-1994 гг. ; после выписки за первые полтора года жизни эти цифры составили соответственно 4,3 и 34,8%.

С помощью дисперсионного анализа оценивалась степень связи ближайших и отдаленных особенностей здоровья недоношенных детей с вышеуказанными реабилитационными воздействиями по отдельности и в сочетаниях. В качестве результативного признака рассматривалась принадлежность ребенка на момент заключительного осмотра к 1-й условной группе здоровья, при этом наибольший по величине показатель силы влияния установлен для фактора регулярной ЛФК в первые 18 месяцев жизни ( = 0,22). Аналогичная закономерность отмечена в отношение связи регулярности ЛФК с состоянием функциональной компенсации при осмотре в 18-месячном возрасте. В группе детей со среднетяжелыми проявлениями энцефалопатии на первом месяце жизни связь благоприятного исхода с регулярностью ЛФК была более отчетливой, чем в группе детей с тяжелыми знцефалопатиями (по оценке в стационаре второго этапа).

Для детей, у которых на первом месяце отмечались тяжелые

формы перинатальных поражений мозга, установлена достоверная,

хотя и небольшая по силе связь между их принадлежностью после

полутора лет к 1-й группе и сочетанным регулярным применением „ 2

ЛФК и ноотропов (7,- 0,09). В то же время применение этих препаратов в группе детей со средне-тяжелыми знцефалопатиями достоверно не увеличивает силу связи ЛФК с отдаленной принадлежностью ребенка к 1-й группе.

- 28 -

В комплексной реабилитации детей в стационаре и в поликлинике использовались неспецифические (многогранного действия) препараты-метаболиты (активные формы витаминов группы В - тиа-минпирофосфат, рибофлавин-мононуклеотид, пантотенат кальция, липоевая кислота, пиридоксальфосфат - у возбудимых детей, как правило, в сочетании с глицином). У большинства детей витамины применялись по общеизвестным широким клиническим показаниям (частые острые заболевания, снижение физического равзвития, сезонные гиповитаминозы, дисбактериозы, анемия, рахит и пр.). У 82 детей в возрасте от полутора до 11 лет, имевших функциональные нарушения или выраженную соматическую и неврологическую патологию, метаболитные комплексы подбирались под контролем цитохимического исследования. При этом, как правило, исходно устанавливалась сниженная по сравнению с возрастными нормативами активность сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицеро-фосфатдегидрогеназы лимфоцитов (таб.4).

По результатам клинико-цитохимической оценки у подавляющего большинства недоношенных детей отмечен достаточный эффект метаболитной терапии, снижение выраженности функциональных расстройств, более стойкая компенсация нарушений, например, функции желудочно-кишечного тракта, чем у детей, получавших лишь общепринятое диетическое и медикаментозное лечение. Установлена также достоверная связь снижения частоты острых заболеваний с регулярным применением метаболитных комплексов . После проведенной метаболитной коррекции структурные показатели активности ферментов у детей, различающихся по степени выраженности клинических нарушений (условно выделены 2 группы -с изолированной функциональной патологией и с сочетанной), почти не различались между собой (таб.4).

Таблица 4. Показатели активности ферментов лимфоцитов у недоношенных детей

в возрасте 1 г. 6 мес. - 11 лет

Сукцинатдегидрогеназа (М+т) (3 А Е V Н Альфа-глицерофосфатдегидрогеназа (М+т/~ 0 А Е V Н

Подгруппа до мета-I болитной Дети коррекции 18,43 0,55 -0,57 32,78 0,715 +0,58 +0,08 +0,3 +2,01 +0,12 11,02 0,61 -0,64 52,86 0,638 +0,39 +0,08 +0,31 +4,65 +0,035

л, И И о И условных после групп коррекции 17,79 0,57 -0,64 24,85 0,706 +0,62 +0,09 +0,24 +2,28 +0,17 11,68 0,44 -0,83 34,23 0,649 +1,11 +0,09 +0,27 +4,15 +0,05

Подгруппа до мета-II болитной Дети коррекции л с: тт с, л 16,10 0,39 -0,58 29,38 0,717 +0,52 +0,08 +0,16 +4,12 +0,21 11,01 0,69 -1,49 37,77 0,701 +0,65 +0,12 +0,62 +6,94 +0,07

условных после групп коррекции 19,84 0,26 -0,68 26,37 0,779 +0,53 +0,07 +0,18 +2,16 +0,15 9,22 0,45 -0,56 42,25 0,664 +0,94 +0,07 +0,31 +5,12 +0,03

Условные обозначения: 0 - средняя активность; А - коэффициент асимметрии;

Е - коэффициент эксцесса; V - коэффициент вариации; Н - относительная энтропия информации

Примечание: достоверные различия установлены в подгруппе I для У-СДГ и А-ГФДГ до и после коррекции;

в подгруппе II - для О-СДГ, А-СДГ и А-ГФДГ до и после коррекции.

При сравнении данных в таблице 4 можно отметить увеличение средней активности сукцинатдегидрогеназы в группе наиболее ослабленных детей,увеличение уравновешенности клеточных популяций в обеих подгруппах (по величине коэффициента асимметрии А), увеличение резерва клеток с типичной активностью аль-фа-глицерофосфатдегидрогеназы у наиболее ослабленных детей, у них же - некоторое увеличение клеточного разнообразия. Таким образом, метаболитная коррекция может рассматриваться, как один из достаточно эффективных способов реабилитации недоношенных детей, причем на протяжении всего периода детства. Ме-таболитное пособие может быть охарактеризовано, как средство интегративного, многопланового воздействия - на уровне целостного организма, функциональной системы, органа, клетки.

В качестве немедикаментозного комплексного и вместе с тем мягкого стимулирующего воздействия на незрелых детей с перинатальной патологией была апробирована методика мело- или музы-котерапии. С целью обоснования применения музыки в остром периоде перинатальной энцефалопатии, отработки методики и апробации программ, составленных нами из фрагментов произведений классической музыки и интонационно-слуховых упражнений В. В. Ки-рюшина проведена клинико-цитохимическая оценка прослушивания музыки в сравнении с воздействием ритмического звукового раздражителя - метронома. Уже при первом сеансе звукового воздействия выявились индивидуально различные поведенческие реакции детей на прослушивание музыки - стимуляция двигательной активности и сосания у вялых детей, снижение беспокойства у возбудимых. Прослушивание ударов метронома у большинства детей вызывало реакцию торможения.

При оценке реакции клеточных ферментов на различные виды звукового воздействия обратило на себя внимание значительное снижение средней активности дегидрогеназ лимфоцитов, особенно альфа-глицерофосфатдегидрогеназы, после сеанса воздействия метронома - в отличие от повышения активности (ожидаемого и желательного) при прослушивании музыки (рис.3). Установлено, что наибольшим активизирующим воздействием на клетку обладала программа В. Е Кирюшина, в то же время у недоношенных детей достоверное повышение активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов отмечено и при прослушивании классической музыки в медленном темпе. После сеанса музыкотерапии отмечено снижение доли низкоактивных клеток, увеличение клеточного разнообразия, в то время как угнетающее воздействие метронома (особенно выраженное именно у недоношенных детей) проявляется снижением клеточного разнообразия, увеличением удельного веса низкоактивных по сукцинатдегидрогеназе лимфоцитов. Таким образом, метроном провоцировал дисгармоничность адаптационных реакций как на уровне клетки, так и на уровне целостного организма.

Мониторирование показателей АД и ЧСС во время сеанса музыкотерапии у большинства детей выявило некоторое нарастание величин систолического и среднего АД и ЧСС (в пределах обычных реакций на физиологические раздражители) с последующим их плавным снижением - классическая гармоничная реакция адаптации. У части детей четкой реакции гемодинамики на музыку не отмечено или отмечена реакция торможения. При мониторировании газов во время сеанса колебаний ЬсрСОд практически не отмечено, ЬсрОд у доношенных детей чаще плавно нарастало (на фоне, очевидно, улучшения легочной вентиляции), у недоношенных вначале несколько снижалось (реакция "замирания"), затем - повышалось и сохранялось повышенным некоторое время после окончания сеанса Результаты клинико-мониторно-цитохимической оценки первого сеанса музыкотерапии послужили обоснованием для проведения курсов ее и рекомендаций по прослушиванию музыки на дому.

Рис. 3.

ИЗМЕНЕНИЕ СРЕДНЕЙ АКТИВНОСТИ АЛЬФА-ГЛИЦЕРОФОСФАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ЗВУКОВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

Активность, гр/ЛФ 12-1

10«6420-

МУЗЫКА МУЗЫКА МУЗЫКА МЕТРОНОМ

1-я программа 2-я программа 3-я программа (дети моложе 7 дней)

Условные обозначения: 1 - до сеанса, 2 - после сеанса

Оценка курсового применения музыкотерапии в стационаре показала более четкую положительную динамику клинико-неврологического статуса на фоне сочетанной терапии (базисная+музыка) по сравнению с детьми контрольной группы (только базисная терапия) - достоверное ускорение становления соответствующих возрасту рефлексов,стихания патологической рефлекторной активности, улучшение соматического статуса. После курса прослушивания программы В. В. Кирюшина отмечено достоверное уменьшение патологических изменений при УЗИ мозга. При цитохимическом исследовании у большинства детей отмечены благоприятные изменения структуры активности клеточных ферментов, наиболее отчетливые именно у недоношенных детей - увеличение клеточного разнообразия, уменьшение доли низкоактивных клеток - т. е. мягкое стимулирующее влияние, "гармонизация" адаптационных реакций, усиление эффекта базисной терапии. У 20 детей на фоне курса музыкотерапии проводилось длительное мониторирование параметров гемодинамики, определялись рассчетные параметры суточных ритмов гемодинамики до и после курса (амплитуды, акро-фазы, мезоры, проценты ритма для АД и ЧСС). Установлено, что прослушивание специально подобранной музыки в определенные часы не препятствует становлению нормальной структуры биоритмов гемодинамики и, возможно, способствует их становлению, поскольку помогает формировать динамические стереотипы поведения и чувство времени у ребенка»

Все дети при выписке из стационара получали рекомендации по прослушиванию музыки, однако на дому лишь 25% родителей ( в силу различий культурного уровня, материального благосостояния) четко выполняли наши рекомендации. Нами установлено, что регулярное прослушивание рекомендованной музыки достоверно усиливает саногенетический эффект лечебной физкультуры (по оценке в двухфакторных дисперсионных комплексах). Совместное

влияние музыки и ЛФК в группе детей со средне-тяжелой энцефалопатией достоверно увеличивает показатель силы связи с их отдаленной принадлежностью к 1-й условной группе здоровья.

Поскольку различные методики лечебной физкультуры и музы-котерапия относятся к воздействиям комплексного, интегративно-го характера, их сочетание в наибольшей степени способствует реализации заложенных в организме ребенка защитно-приспособительных механизмов, определяющих саногенез как динамическую систему, направленную на восстановление нарушенной саморегуляции организма [С. М. Павленко, 1980].

Профилактический подход в медицине предполагает не только первичную, но и вторичную профилактику, т. е. рациональную тренировку и целенаправленное усиление саногенетических механизмов у детей, имеющих различные функциональные нарушения, находящихся в состоянии неустойчивого равновесия между здоровьем и болезнью или в состоянии "предболезни". Поэтому комплексная реабилитация может рассматриваться именно как вторичная профилактика, опосредованная прежде всего через интегративные функции нейро-эндокринной системы. Эти функции способствуют объединению адаптационных реакций организма недоношенного ребенка в действенный динамический саногенетический комплекс.

Эффективность саногенетических процессов и реабилитационных мероприятий у недоношенных детей на протяжении всего периода детства определяется изменяющейся структурой факторов повреждения и факторов реабилитации (компенсации), во многом зависящих от микро- и макросоциальной среды. Методологическая концепция реабилитации детей, родившихся преждевременно, предполагает раннее начало ее, индивидуальный подход, комплексность, зтапность и дискретность, с определением направленности воздействия каждого реабилитационного фактора, и может быть реализована в условиях оздоровления окружающей среды. С целью сглаживания неблагоприятных воздействий социально-экономического кризиса, обеспечения доступности реабилитации для любой семьи,имеющей недоношенного ребенка, целесообразно создание амбулаторных и стационарных центров реабилитации маловесных детей.

- 35 -ВЫВОДЫ.

1. Постоянные изменения структуры факторов риска, обусловливающих преждевременное рождение ребенка и формирование перинатальной патологии, определяют необходимость поиска новых подходов в лечении и реабилитации недоношенных детей. За последние пять лет в полтора раза увеличилась частота патологии беременности, в четыре раза - частота тяжелой асфиксии при рождении, в два раза возросла отягощенность раннего онтогенеза недоношенных детей социальными факторами риска.

2. Неблагоприятные качественные и количественные изменения факторов риска, наиболее тяжело отражающиеся на женщинах и детях, обусловливают особенности структуры патологических состояний у недоношенных детей в периоде новорожденности, способствуют увеличению частоты перинатальных поражений нервной системы, которые составляют в настоящее время (по данным стационара второго этапа) 83,3%. При этом отмечается тенденция к увеличению удельного веса тяжелых форм поражения нервной системы, имеющих неблагоприятный исход.

3. В структуре отдаленных последствий перинатальной патологии недоношенных детей за 5 лет в полтора раза увеличилась частота тяжелых инвалидизирующих нарушений со стороны центральной нервной системы, которая к возрасту восемнадцати месяцев достигает 8,04%. У детей дошкольного и школьного возраста наблюдается значительное увеличение частоты функциональных неврологических расстройств, прежде всего невротических реакций, которые составляют 28,4%. Во всех возрастных группах 1реждевременно рожденных детей отмечается тенденция к учащению функциональных нарушений со стороны различных органов и зистем (аллергодерматозы, дискинезии желудочно-кишечного трак-га и желчевыводящих путей, эндокринные дисфункции).

4. Раннее проведение интенсивной комплексной реабилитации недоношенных детей почти в два раза повышает вероятность достижения ребенком к возрасту восемнадцати месяцев полной функциональной компенсации. Однако этот "запас прочности" у многих детей оказывается непродолжительным, ибо в дошкольном и школьном возрасте под воздействием неблагоприятных факторов развиваются функциональные неврологические и соматические расстройства, существенно снижающие достигнутый уровень здоровья.

5. Эффективность реабилитации и характер отдаленных исходов перинатальной патологии недоношенных детей в значительной мере зависит от сочетаний факторов риска. Так, в последние годы уменьшилась связь частоты и характера отдаленной патологии со степенью недоношенности и выраженностью неврологических симптомов в остром периоде, в то же время усилилась зависимость отдаленных последствий перинатальных нарушений от патологии беременности и родов. Функциональные полисистемные нарушения у детей старше двух лет достоверно связаны с сочетанным воздействием социальных факторов риска.

6. Наибольшая эффективность реабилитации недоношенных детей с перинатальной патологией обеспечивается при комплексном этапном использовании в стационаре и в поликлинике различных методик лечебной физкультуры: массаж, гимнастика, упражнения в воде; которые позволяют перевести многих детей в возрасте восемнадцати месяцев в первую условную группу здоровья и улучшают прогноз их дальнейшего развития. У недоношенных детей с тяжелыми формами перинатальных поражений мозга наибольший эффект дает раннее сочетанное применение лечебной физкультуры и препаратов-ноотропов по индивидуальным схемам.

7. Метаболитная коррекция, основанная на данных цитохимического обследования недоношенных детей, способствует становлению более высокого уровня компенсации соматоневрологических нарушений, усиливает саногенетическую направленность метаболизма, что позволяет считать метаболитную коррекцию одним из эффективных реабилитационных воздействий.

- 37 -

8. Среди немедикаментозных средств комплексной реабилитации детей, родившихся преждевременно, важная роль принадлежит музыке, как одному из компонентов здорового образа жизни семьи и адекватной сенсорной стимуляции ребенка. Специально подобранные музыкальные программы могут быть отнесены к воздействиям, увеличивающим эффективность базисного лечения, оказывающим мягкое, щадящее стимулирующее влияние, как бы "гармонизирующее" ансамбль функций различных органов и систем. На протяжении первых лет жизни регулярное прослушивание рекомендованных нами музыкальных программ усиливает реабилитационный эффект и приближает ребенка к первой условной группе здоровья.

9. В основе методологической концепции реабилитации недоношенных детей лежат раннее начало, индивидуальный подход, этапность и дискретность, с определением направленности воздействия каждого реабилитационного фактора, в сочетании с мерами по оздоровлению окружающей среды. Эффективность этапной реабилитации определяется не только комплексом факторов повреждения и полнотой методов реабилитации, но и макросоциальны-ми условиями.

10. Медико-социальную реабилитацию недоношенных детей необходимо рассматривать ¡так длительный процесс с периодами интенсивного вмешательства, при этом первые полтора года жизни являются периодом становления функциональных систем. Этот возраст характеризуется максимальной пластичностью и оптимальными компенсаторными возможностями организма недоношенного ребенка, что способствует наибольшей эффективности реабилитационных воздействий и является обоснованием для создания центров реабилитации маловесных детей при стационаре и поликлинике.

- 38 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Этапная комплексная реабилитация недоношенных детей должна начинаться в стационаре второго этапа выхаживания со 2-й недели жизни ребенка (у глубоконедоношенных детей - с 3-4 недели) и продолжаться после выписки ребенка на протяжении практически всего периода детства, наиболее интенсивно - в первые 1,5 года жизни. До 3-летнего возраста ребенок должен наблюдаться в поликлинике на совместных приемах педиатра, невропатолога, врача ЛФК с привлечением по показаниям узких специалистов (амбулаторная реабилитация), для детей с тяжелыми формами перинатальной патологии нервной системы необходима периодическая госпитализация в стационарный центр реабилитации.

2. В качестве ведущего способа реабилитации недоношенных детей с перинатальной патологией следует рассматривать различные средства лечебной физкультуры: лечебный массаж, укладки, гимнастику, упражнения в воде. При обеспечении регулярной ЛФК в амбулаторных условиях все дети с легкими поражениями нервной системы и большинство детей с поражениями средне-тяжелой степени могут достигнуть к возрасту 18 мес. состояния функциональной компенсации без дополнительного использования препаратов-ноотропов. Детям с тяжелыми формами перинатальных энцефалопа-тий показаны регулярные повторные курсы ноотропов в сочетании с ЛФК, физиотерапией, метаболитной коррекцией, музыкотерапией.

3. В процессе реабилитации недоношенных детей, особенно имеющих стойкие функциональные нарушения, длительно и часто болеющих острыми заболеваниями, рекомендуется проводить регулярное цитохимическое обследование и индивидуальную метаболит-ную коррекцию витаминами по схеме К М. Шищенко. У практически здоровых детей метаболитная коррекция проводится в критические периоды онтогенеза.

4. В стационарах второго этапа рекомендуется использовать в комплексной терапии и реабилитации недоношенных детей музы-котерапию по предлагаемой нами методике с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний.

5. При наблюдении и реабилитации недоношенных детей в условиях поликлиники рекомендуется создавать основы для оздоровления образа жизни семьи, разъяснять важность его для ребенка, внедрять прослушивание специально подобранной музыки как способа мягкой сенсорной стимуляции и создания адекватной внешней среды.

- 39 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация медицинской помощи недоношенным детям на педиатрических участках //Методические рекомендации МЗ СССР, М. , 1979, 36 с. (соавт. В. И. Чистякова, Г. В. Яцык, С. И. Глух-ман, К В. Степанова, Н. В. Павловичева).

2. Влияние перинатальной патологии на отдаленное нервно-психическое развитие недоношенных детей //Сб. "Актуальные вопросы педиатрии", тез. докл. Съезда педиатров ЭССР, Таллин, 1980, с.188-190.

3. Новый способ контроля уровня нервно-психического развития детей в условиях детской поликлиники. //Сб. "Состояние и меры по дальнейшему улучшению амбулаторно-поликлинической помощи детям в СССР", М. , 1980, с. 23-24 (соавт. Г. В. Тарасова) .

4. Нервно-психическое развитие и социальная адаптация у недоношенных детей, достигших 11-12 лет // Тезисы докладов 7-го съезда детских врачей Украины, Харьков, 1982, с. 90-91.

5. Entwicklung von Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht //Heilberufe, 1982, Vol. 34, H7, S. 261-262 (соавт. H. Eggers, К. -D. Wagner, E. Buhl).

3. Гипоксия плода и новорожденного //В кн. : "Советская педиатрия", М. , Медицина, 1983, с. 42-63 (соавт. Г. В. Яцык, Т. П. Жукова).

Цитохимическое исследование тромбоцитов у недоношенных детей первого месяца жизни //Педиатрия, 1983, N10, с. 27-30 ( соавт. 0. Б. Васильева, Л. Г. Афонина, Р. П. Нарциссов).

3. Некоторые аспекты диспансеризации детей, родившихся недоношенными // Материалы к III съезду детских врачей Казахстана, Алма-Ата, 1984, т. 1, с. 21-23.

3. Прогноз развития детей, родившихся с малой массой тела //В кн. : "Перинатальная патология", М. -"Медицина",1984, с. 174-188 (соавт. К.?ггерс, К Д. Вагнер, Е.Буль, М. Виггер).

10. Неврологические проявления гипоксии у доношенных и недоношенных детей //В кн.: "Гипоксия плода и новорожденного", М. , "Медицина", 1984, с. 116-126 (соавт. Г. В. Яцык, М. Дон-нер, Л. Г. Афонина).

11. Динамика клинических симптомов повреждения нервной системы у детей, перенесших гипоксию в перинатальном периоде //В кн.: "Гипоксия плода и новорожденного", М. ,"Медицина", 1984, с.216-229 (соавт. Е Доннер, К Михельсон, Е А. Морозова).

12. Особенности развития и социальной адаптации недоношенных детей, достигших школьного возраста //В кн.: "Возрастные особенности физиологических систем детей и подростков", М. , 1985, с. 57.

13. Нормированные интенсивные показатели и весовые индексы для факторов риска, связанных с развитием грубой органической патологии у недоношенных детей. // "Информационное письмо по диагностике, прогнозированию течения патологических состояний у детей", совм. изд. НИИ педиатрии АМН СССР и Ижевского мединститута, г.Устинов, 1985, ч. II, с. 7-8.

14. Отдаленное развитие недоношенных детей в зависимости от перинатальных факторов риска и условий воспитания. //"Факторы риска в патологии детского возраста", ЫЗ УзССР, Ташкент, 1986, с. 15-19.

15. Лечебная физкультура и массаж в системе выхаживания недоношенных детей с перинатальными повреждениями нервной системы. //Методические рекомендации МЗ СССР, М, 1987, 17с. (соавт. Т. Ю. Моисеева, Е А. Морозова).

16. Критерии комплексной оценки состояния недоношенного ребенка и этапность выхаживания. //Методические рекомендации МЗ СССР, М. , 1987, 43 с. (соавт. Г. Е Яцык, В. К. Устинович, А. К Зубович и др.).

17. Влияние микросоциальных условий на отдаленное развитие недоношенных детей //Сб. "XII Всесоюзный съезд детских врачей", тезисы докладов, II, 1988, с. 145-146 (соавт. Г. Е Яцык).

18. Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми с перинатальными поражениями мозга //Сб. "XII Всесоюзный съезд детских врачей" тезисы докладов, М. , 1988, с. 255-256 (соавт. Е А. Морозова, Т. Ю. Моисеева).

19. Врачебный контроль за физическим воспитанием недоношенных детей //Сб. "Двигательная активность и здоровье", изд. Мин. нар. образ. УзССР и Ташк. гос. пед. ин-та, Ташкент, 1988, с. 118-131 (соавт. Г. В. Яцык, С. В. Хрущев, Т. Ю. Моисеева).

20. Влияние некоторых биологических факторов здоровья на показатели минерального обмена и клеточного метаболизма у новорожденных детей. // Тез. докладов XI Всесоюзной конференции "Микроэлементы в биологии и их применение в сельском хозяйстве и в медицине", Самарканд, 1990, с. 458-460 (соавт. Г. И. Кислюк)

21. Диспансерное наблюдение за детьми с очень низкой массой тела при рождении в условиях поликлиники. // Методические указания МЗ РСФСР, М. , 1990, 51 с. (соавт. Е Е Володин, Е Е Гераськина, Е Г. Акбашева, М. И. Мотина, М. И. Бомцагер).

22. Rehabilitation von frühgeborenen Kinder mit perinatalen Enzephalopatien. //Wissenchaftl. Z. Univ. Rostok, 1991, S.69-72 (соавт. N. Morosova, T. Moisseewa).

23. Психотерапия и музыкотерапия в реабилитации матерей и детей после преждевременных родов. //Тезисы I Международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадици-

. онные методы оздоровления детей".- Дубна. - 1992.- с.47 (соавт. Е. К Мочалова).

24. Немедикаментозные методы коррекции неворологических и соматических нарушений у новорожденных детей с перинатальными энцефалопатиями. //Тезисы научно-практической конференции "Организационные и клинические проблемы детской неврологии и психиатрии", изд. МЗ и МП РФ. , . М. , "Руссомед", 1994, т. 2, с. 85-86 (соавт. Г. В. Яцык, Е А. Морозова, Т. Ю. Моисеева, А. А. Михеева, Е. К Мочалова).

25. Недоношенные дети. // глава в "Справочнике педиатра", М., "Эллис Лак", 1994, с. 15-19. (соавт. Г.В.Яцык).

26. Комплексная реабилитация детей с перинатальными поражениями ЦНС. //Материалы Всероссийской конференции "Современные проблемы педиатрии", Мытищи,. 1994, с. 40-47 (соавт. Г. В. Яцык, Е А. Морозова, Т. Ю. Моисеева).

27. Современная концепция реабилитации детей с перинатальными поражениями мозга. //"Перинатальная патология. Вопросы диагностики, клиники, реабилитации". Материалы научно-практической конференции, издание МЗ и МП РФ, Ульяновск, 1995, с. 89-90 (соавт. Г. В. Яцык).

28. Музыкотерапия в комплексной реабилитации новорожденных детей. //"Перинатальная патология. Вопросы диагностики, клиники, реабилитации". Материалы научно-практической конференции, издание МЗ и МП РФ, Ульяновск, 1995, с. 76-77 (соавт. Л. Б. Аль-Згул, В. М. Шищенко, R В. Кирюшин).

29. Консультативный поликлинический центр реабилитации детей с перинатальной патологией. //"Перинатальная патология. Вопросы диагностики, клиники, реабилитации". Материалы научно-практической конференции, издание МЗ и МП РФ, Ульяновск, 1995, с. 80-81 (соавт. Н. А. Морозова, Т. Ю. Моисеева).

30. Компенсация достижима. О реабилитации недоношенных детей с перинатальными поражениями нервной системы. //Медицинская газета, 1995, N25, с. 8-9 (соавт. Г. В. Яцык).

31. Музыкотерапия в клинике для новорожденных детей. //"Новые технологии в педиатрии" (Материалы конгресса педиатров России), М. , 1995, с. 257 (соавт. Л. Б. Аль-Згул, Е М. Шищенко).

32. Обоснование лечебного воздействия музыки у новорожденных детей. //Депонир. в ГЦНМБ, N Д-24564, 10.04.95, И с. (соавт. В. М. Шищенко, Л. Б. Аль-Згул).

33. Музыка в реабилитации новорожденных детей и роль музыкальной культуры родителей. // Материалы IV Международной конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей". - изд. НИИ педиатрии РАМН и Российского фонда культуры, М. , 1995.- с. 208 (соавт. -В. В. Кирюшин, Е. К. Моча-лова, Л. Б. Аль-Згул, В. М. Шищенко).

34. Некоторые проблемы оздоровления детей с перинатальной патологией в условиях современного мегаполиса. // Материалы IV Международной конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей". - изд. НИИ педиатрии РАМН и Российского фонда культуры, М. , 1995.- с. 231 (соавт. Т. Ю. Моисеева, Е А. Морозова).

35. Новое в реабилитации детей с перинатальной патологией. //Педиатрия, 1995, N4, с. 92-95 (соавт. Г. ЕЯцык).

36. Реабилитация маловесных детей с перинатальной патологией. // Тезисы конференции "Академия Возрождения", М. , 1995, с. 37 ( соавт. Г. В. Яцык).

37. Некоторые аспекты диагностики перинатальных поражений мозга у недоношенных детей. //"Перинатальные повреждения нервной системы", изд. Башкирского гос. мед. универсистета и Башкирского отделений РАСПМ, Уфа, 1996, с. 155-157 (соавт. Г. В. Яцык, Е. В. Сюткина).

38. Немедикаментозные методы реабилитации новорожденных детей с перинатальной энцефалопатией. // "Перинатальные повреждения нервной системы", изд. Башкирского гос. мед. универсистета и Башкирского отделений РАСПМ, Уфа, 1996, с. 157-159 (соавт. Г. В. Яцык, В. М. Шищенко, Т. Ю> Моисеева, Л. Б. Аль-Згул).