Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние здоровья и психосоциальный статус детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными

На правах рукописи

005003803

БАЖОВА ЛУИЗА ФАРИТОВНА

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА, РОДИВШИХСЯ НЕДОНОШЕННЫМИ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Уфа-2011

005003803

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Амирова Виктория Радековна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Латыпова Лилия Фуатовна

доктор медицинских наук, профессор

Захарова Людмила Игоревна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится _2011 года ^ часов на заседании Диссертационного

совета Д 208.006.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г.Уфа, улЛенина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан _2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Мирсаева Г.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема недоношенных детей является одной из наиболее актуальных в современной педиатрии. Частота преждевременного рождения детей в развитых странах мира составляет 512,5% и в последние годы имеет тенденцию к росту (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Barros F.S. и соавт., 2001; Raju T.N., 2006). Проблема недоношенности носит четко выраженный медико-социальный характер: на сегодняшний день вклад недоношенных новорожденных в неонатальную смертность составляет 70%, в заболеваемость - 75% (Wen S.W. и соавт., 2004). С накоплением опыта выхаживания и лечения недоношенных новорожденных отмечается прогрессивное снижение потерь среди этих детей (Шабалов Н.П., 2004). В этой связи серьезную озабоченность педиатров вызывает состояние здоровья, частота нарушений развития и инвалидизации преждевременно родившихся детей в отдаленные периоды детства (Виктор В.Х. и соавт., 1991; Альбицкий В.Ю. и соавт., 2000; Баранов A.A. и соавт., 2001).

Изучение показателей здоровья преждевременно родившихся детей в дошкольном возрасте представляет особый интерес не только для педиатров, но и для педагогов и родителей. Однако в современной литературе весьма скудно представлена информация о физическом, соматическом здоровье и психосоциальной зрелости дошкольников, родившихся недоношенными. Необходимо отметить, что большая часть отечественных исследований, посвященных данной проблеме, выполнена в 1980-1990 годах (Бомбардирова, Е.П., 1979; Гапиева С.Х., 1998; Волгина С.Я.,1999). В то же время последние десятилетия ознаменовались кардинальными изменениями в подходах к лечению и выхаживанию недоношенных детей, что не могло не сказаться на отдаленных исходах у данного контингента детей. Отсутствие объективных данных об особенностях состояния здоровья недоношенных детей в дошкольном возрасте снижает эффективность их медицинского обеспечения в условиях амбулаторно-поликлинической сети.

С современных позиций требуют детализации медико-биологические и психосоциальные факторы риска нарушения роста и развития недоношенных дошкольников. Недостаточно изучены особенности внутрисемейных, в частности родительско-детских отношений в семьях, воспитывающих недоношенных детей дошкольного возраста: специальные исследования в этой области единичны и до настоящего времени проводятся преимущественно за рубежом (Cho Ли соавт., 2004; Davis D.W. и соавт., 2004; Ozbek А. и соавт., 2005). Важными представляются прогнозирование исходов и выделение групп риска по нарушению состояния здоровья преждевременно родившихся детей в дошкольном возрасте. Необходимость решения вышеперечисленных проблем определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы

На основании оценки состояния здоровья и психосоциального статуса детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, разработать научно обоснованные рекомендации по улучшению медико-профилактической помощи данному контингенту детей.

Задачи исследования

1.Оценить физическое развитие детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными.

2.Изучить характер и структуру заболеваемости дошкольников, родившихся недоношенными.

З.Определить психологическую готовность к школьному обучению детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными.

4.Дать психосоциальную характеристику семей, воспитывающих недоношенных детей дошкольного возраста, определить особенности внутрисемейных отношений.

5.Выявить ведущие медико-социальные факторы, влияющие на формирование здоровья преждевременно родившихся детей.

6. Обосновать рекомендации, направленные на оптимизацию медико-профилактической помощи и укрепление здоровья детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными.

Научная новизна

Выявлены особенности физического развития и структуры заболеваемости детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными. Установлено, что для недоношенных детей характерна высокая частота отклонений в состоянии здоровья.

Определена психологическая готовность детей, родившихся недоношенными, к школьному обучению. Установлено отставание недоношенных детей от доношенных сверстников по уровню социальной зрелости.

Впервые проведена оценка внутрисемейных отношений в семьях недоношенных детей с помощью методики PARI, позволившей выявить особенности отношения родителей к различным аспектам жизни семьи и ребенку.

Выявлены высоко значимые медико-биологические и психосоциальные факторы, влияющие на уровень здоровья недоношенных детей в дошкольном возрасте.

Впервые разработаны прогностические таблицы, позволяющие проводить индивидуальное прогнозирование нарушений физического, соматического и психологического статуса детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными.

Практическая значимость

Получена объективная информация, позволяющая обосновать и реализовать меры, направленные на оптимизацию медицинской помощи и социальной адаптации детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными. Определена потребность в комплексном медико-психолого-педагогическом сопровождении недоношенных детей. Практическому здравоохранению предложены прогностические таблицы, являющиеся доступным и объективным инструментом, пригодным для выделения преждевременно родившихся детей в группы риска по нарушению состояния здоровья в дошкольном возрасте. Разработаны научно обоснованные практические рекомендации по совершенствованию медико-профилактической помощи данному контингенту детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Состояние здоровья детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, характеризуется низкими показателями физического развития, низкой резистентностью организма, высокой частотой морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний.

2. Для недоношенных детей в дошкольном возрасте характерны отставание от доношенных сверстников по уровню социальной зрелости и тенденция к отставанию по уровню развития зрительно-моторной координации.

3.Уровень здоровья и психологической готовности к школьному обучению детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, определяется воздействием различных по значимости медико-биологических и психосоциальных факторов.

4.Семьи дошкольников, родившихся недоношенными, характеризуются нарушением установок в отношении родителей к семейной роли и дисгармоничностью родительско-детских отношений.

5.Дети дошкольного возраста, родившиеся недоношенными, нуждаются в дифференцированном медицинском наблюдении с учетом прогнозируемых отклонений в состоянии их здоровья.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу муниципальных учреждений г.Уфы: детская поликлиника №6, клинический родильный дом №4, а также медико-санитарной части ООО «Газпромтрансгаз Уфа».

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов, врачей - интернов, клинических ординаторов и врачей в ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2009), конференции, посвященной 50-летнему юбилею кафедры педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва,2010), VI ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2011), Проблемной комиссии «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у детей и подростков» (Уфа, 2011).

Публикации

Основные научные результаты диссертации опубликованы в 11 печатных работах, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК,

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 196 источников (95 отечественных и 101 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 37 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включено 106 детей дошкольного возраста (6-7 лет), родившихся на сроке гестации 32-37 недель (основная группа). Из них мальчиков было 48 (45,3%), девочек - 58 (54,7%); в городе проживали 84(79,2%), в сельской местности - 22 (20,8%) ребенка. В процессе

проведения исследования в основной группе были выделены две подгруппы: в I подгруппу было включено 34 ребенка, родившихся на сроке гестации 32-34 недели, во II подгруппу - 72 ребенка, родившихся на сроке гестации 35-37 недель. В контрольную группу вошли 54 ребенка аналогичного возраста, родившихся в срок; из них 26 (48,1%) мальчиков, 28 (51,9%) девочек; в городе проживали 35 (64,8%), в сельской местности - 19 (35,2%) детей.

Дизайн исследования - обсервационное, одномоментное, контролируемое. Критериями включения детей в исследование являлись: рождение ребенка на сроке гестации 3237 недель, возраст на момент обследования 6-7 лет, наличие информированного согласия родителей. Критериями исключения являлись: отказ родителей от участия в исследовании, наличие у ребенка соматических и /или психических заболеваний в стадии декомпенсации (V группа здоровья).

Оценка состояния здоровья детей проводилась на основании результатов собственного наблюдения и профилактических осмотров в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №621 от 30.12.2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей». Анализ заболеваемости осуществляли в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» X пересмотра (1995) по данным обращаемости и заболеваний, выявленных при профилактических осмотрах. При определении группы часто болеющих детей была использована методика, предложенная В.Ю.Альбицким и А.А.Барановым (1986).

Изучали основные антропометрические показатели физического развития - рост, массу тела, окружности головы и грудной клетки. Оценка распределения изучаемых антропометрических признаков осуществлялась непараметрическим способом по центильным коридорам в каждой полово-возрастной группе с последующим определением гармоничности физического развития, темпового соматотипа по схеме Р.Н.Дорохова и И.И.Бахраха, соответствия массы тела росту ребенка (Шамсиев С.Ш. и соавт., 1990; Мазурин A.B. и соавт., 2001).

Диагностика психологической готовности будущих первоклассников к обучению в школе проводилась с помощью теста Керна-Йерасека, направленного на выявление психосоциальной зрелости, уровня развития зрительно-моторных функций и речи, а также школьно-необходимых функций в форме способности к произвольному поведению.

Для детализации медико-биологических факторов, потенциально неблагоприятных для здоровья детей, методом опроса родителей и выкопировки сведений из первичной медицинской документации (учетная форма №097 - обменная карта беременной, учетная форма №112/у -история развития ребенка) регистрировался целый ряд показателей: соматический и акушерско-гинекологический анамнез матери, особенности течения беременности и родов, периода

новорожденное™, состояние здоровья ребенка и характер вскармливания на 1-м году жизни. Изучение психосоциальных факторов риска проводилось с помощью специально разработанной социально-гигиенической анкеты, позволяющей оценить образовательный уровень родителей, социально-экономическое положение, жилищно-бытовые условия и медико-социальное поведение семей.

Для изучения особенностей внутрисемейных отношений использовалась методика PARI (Parental Attitude Research Instrument), включающая 23 аспекта-признака и предназначенная для изучения отношения родителей (прежде всего матерей) к жизни в семье и ребенку (Шефер Е.С. исоавт.,2001).

Статистический анализ полученных данных проводили на персональном компьютере в операционной среде Windows 2000 с использованием статистической программы «STATISTICA 6.0» (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2002). В случае нормального распределения данных вычисляли среднюю арифметическую (М), стандартное квадратическое отклонение (т). При характере распределения показателей, отличном от нормального, в качестве меры центральной тенденции определяли медиану (Me) и интерквартильный размах - значения 25-го и 75-го квартилей (Q25-Q75). Для оценки значимости различий полученных показателей использовали методы параметрической и непараметрической статистики: критерий Стюдьента (t) и критерий Манна-Уитни (U). Достоверность различий качественных переменных анализировали, используя критерий Пирсона х2 (при п>20). Для сравнения долевых показателей (%) использовали критерий - угловое преобразование Фишера (при п<20). Различия рассматривали как статистически значимые при р<0,05.

С целью прогнозирования отклонений в состоянии здоровья дошкольников, родившихся недоношенными, проводили последовательный анализ Вальда с определением диагностических коэффициентов медико-биологических и психосоциальных факторов (Гублер Е.В., 1978).

Результаты исследования

Изучение антропометрических параметров дошкольников, родившихся недоношенными, позволило выявить ряд особенностей их физического развития.

Исследование характера распределения показателей роста по центильным коридорам выявило, что у детей, родившихся недоношенными, в сравнении с доношенными сверстниками в дошкольном возрасте достоверно чаще отмечаются средние показатели (р=0,012) и достоверно реже - высокие показатели роста (13,2% и 29,6%, р=0,022) (рис.1).

120 100 80 60 40 20 0

^ 13Д* 29,6 ви "9,3

81,1*

5,7

высокие I средние \ низкие

ДРН

ДРД

Рис.1. Распределение показателей роста детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, по центильным коридорам

'-достоверность различия относительных величин р<0,05

Примечание. Здесь и далее ДРН - дошкольники, родившиеся недоношенными. ДРД - дошкольники, родившиеся доношенными.

Сравнительный анализ распределения показателей массы тела по центильным коридорам выявил, что основные различия между недоношенными и доношенными детьми обусловлены достоверно более высокой частотой у недоношенных дошкольников низких (р=0,041) и низкой частотой средних (р=0,014) показателей. При этом высокие показатели массы тела встречались у недоношенных детей в 2 раза чаще, чем у доношенных (10,4% и 5,6%, р>0,05) (рис.2).

120 100 80 60 40 20 0

10,4

58,5*

31,1*

ДРН

#11

/5 б

#Й||I ИВ

1.4,8

ДРД

высокие I средние !низкие

Рис.2.Распределение показателей массы тела детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, по центильным коридорам

'-достоверность различия относительных величин р<0,05

Достоверных различий между недоношенными и доношенными детьми по характеру распределения показателей окружности головы не было установлено. Однако у дошкольников, родившихся недоношенными, низкие показатели окружности головы встречались в 1,6 раза чаще, чем у доношенных сверстников (17,9% и 11,1%, р>0,05). Обратная картина была характерна для высоких показателей - у недоношенных детей они регистрировались в 2 раза реже, чем в контрольной группе (8,5% и 16,7%, р>0,05).

Изучение характера распределения показателей окружности груди не выявило статистически значимых различий между исследуемыми группами дошкольников. При этом у детей, родившихся недоношенными, низкие показатели окружности груди регистрировались в 2 раза чаще, чем у доношенных сверстников (17,8% и 9,3%, р>0,05).

Недоношенные мальчики не отличались от недоношенных девочек по характеру распределения показателей роста и массы тела. Однако недоношенные мальчики в отличие от доношенных сверстников достоверно чаще имели средние показатели роста (83,3% и 50,0%, р=0,007) при низком удельном весе высоких (12,5% и 34,6%, р=0,049) показателей. Вместе с тем у недоношенных девочек в сравнении с доношенными сверстницами достоверно чаще отмечались низкие (37,9% и 10,7%, р=0,019) и достоверно реже средние (55,2% и 82,1%, р=0,028) показатели массы тела.

Не было получено достоверных различий между недоношенными мальчиками и недоношенными девочками и по характеру распределения показателей окружностей головы и груди. Однако среди обследованных детей низкие показатели обхватных размеров наиболее часто отмечались у недоношенных мальчиков: низкие показатели окружности головы и груди имел каждый пятый недоношенный и только каждый десятый доношенный мальчик (р>0,05).

Показатели физического развития недоношенных детей в дошкольном возрасте зависели от гестационного возраста при рождении. В I подгруппе удельный вес детей со средними показателями роста был достоверно выше (82,4% и 61,1%, р=0,023), а удельный вес детей с высокими показателями роста - достоверно ниже, чем в контрольной группе (11,7% и 29,6%, р=0,001). Как в 1, так и во II подгруппе доля детей с низкими показателями массы тела оказалась достоверно выше (соответственно 35,3% и 14,8%, р=0,049; 29,2% и 14,8%, р=0,032), а доля детей со средними показателями - достоверно ниже, чем в контрольной группе (соответственно 58,8% и 79,6%, р=0,027; 58,3% и 79,6%, р=0,020).

Интересные данные были получены при оценке гармоничности физического развития детей. Установлено, что резко дисгармоничное развитие у детей, родившихся недоношенными, отмечалось достоверно чаще, чем у доношенных детей (р=0,019) (рис.3).

120 100 80 60 40 20 0

13,2*

35,? 50.9 40,7

55,6

резко

дисгармоничное I дисгармоничное

I гармоничное

ДРН

ДРД

Рис.3.Распределение детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, по гармоничности физического развития

*-достоверность различия относительных величин р<0,05

Изучение показателей гармоничности развития в зависимости от пола показало, что дисгармоничное развитие встречается у недоношенных девочек достоверно чаще, чем у недоношенных мальчиков (44,8% и 25,0%, р=0,049). Однако резко дисгармоничное развитие у недоношенных мальчиков отмечалось в 1,5 раза чаще, чем у недоношенных девочек, и в 2 раза чаще, чем у доношенных мальчиков (соответственно 16,7%, 10,3% и 7,7%, р>0,05).

Оценка соматотипа детей, имевших гармоничное развитие, не выявила статистически значимых различий между недоношенными и доношенными детьми. В то же время соматотип детей зависел от пола: у недоношенных девочек микросоматотип встречался достоверно чаще как в сравнении с недоношенными мальчиками (34,5% и 8,0%, р=0,01), так и с доношенными девочками (23,1% и 8,0%, р=0,009); макросоматотип наблюдался у недоношенных мальчиков достоверно чаще, чем у недоношенных девочек (24,0% и 6,9%, р=0,045).

Установлено, что нарушение пропорций телосложения у недоношенных детей в подавляющем большинстве случаев было обусловлено отставанием от возрастных нормативов показателей массы тела при нормальном росте. В то же время дисгармоничность развития, обусловленная опережающими возраст показателями роста при нормальной массе тела, у недоношенных детей регистрировалась достоверно реже, чем у доношенных сверстников (табл. 1).

Таблица 1

Распределение детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, в зависимости от критериев дисгармоничности развития

Критерий Основная Контрольная

дисгармоничности группа группа X2 Р

развития (п=52) (п=24)

абс.(%) абс.(%)

Рост 1 рост / N масса 1 (1,9) 0 - -

| рост/ N масса 5 (9,6) 11 (45,8) 10,87 0,002

Масса N рост/1 масса 33 (63,5) 5 (20,8) 10,29 0,002

N рост/Т масса 3 (5,8) 2 (8,3) 0,00 >0,05

Окружность груди 10(19,2) 6 (25,0) 0,07 >0,05

Изменение массы тела у детей с большей чувствительностью улавливается при ориентации оценки не на возраст, а на имеющийся у ребенка рост. Анализ показателей соотношения массы тела и роста показал, что дефицит массы тела у недоношенных детей отмечается в 1,5 раза чаще, чем у доношенных сверстников (22,6% и 14,8%, р>0,05), а избыток массы тела встречается в обеих группах с одинаковой частотой (9,4% и 9,3%).

У недоношенных мальчиков дефицит массы тела отмечался достоверно чаще, чем у недоношенных девочек (33,3% и 15,5%, р=0,05), и в 1,7 раза чаще, чем у доношенных мальчиков (33,3% и 19,2%, р>0,05).

Установлено, что для недоношенных детей дошкольного возраста характерна высокая частота отклонений в состоянии здоровья. Изучение уровня резистентности дошкольников, родившихся недоношенными, к острым инфекционным заболеваниям показало, что они достоверно чаще, чем доношенные сверстники, относятся к числу часто болеющих детей (43,4% и 14,8%, р=0,001). Частота выявления часто болеющих детей среди недоношенных девочек

несколько выше, чем среди недоношенных мальчиков (48,3% и 33,3%, р>0,05). С наибольшей частотой низкая резистентность к острым инфекционным заболеваниям регистрировалась среди детей, родившихся на сроке гестации 32-34 недели (52,9%).

Проведенное исследование показало, что морфофункциональные отклонения у дошкольников, родившихся недоношенными, встречаются достоверно чаще, чем у доношенных сверстников (56,6% и 27,8%, р=0,002). Морфофункциональные отклонения с наибольшей частотой наблюдались у недоношенных мальчиков (66,6%) и детей, родившихся на сроке гестации 32-34 недели (67,6%). Основное отличие структуры морфофункциональных отклонений у недоношенных детей заключалось в большем, чем у доношенных сверстников, удельном весе психических и поведенческих расстройств (20,8% и 13,3%). Нарушения психологического развития у недоношенных детей были представлены специфическими расстройствами развития речи в виде дислалии, дизартрии, общей задержки речевого развития. Поведенческие и эмоциональные расстройства проявлялись в виде эмоциональной неустойчивости, расстройства сна, вегетативных нарушений, быстрой утомляемости.

Достоверно чаще в группе дошкольников, родившихся недоношенными, встречались и хронические заболевания органов и систем (45,3% и 27,8%, р=0,04). Недоношенные мальчики и девочки не отличались по частоте встречаемости хронической патологии, однако у недоношенных мальчиков она отмечалась достоверно чаще, чем у доношенных сверстников (45,8% и 23,1%>, р=0,031). Хронические заболевания у детей, родившихся на сроке гестации 32-34 недели, регистрировались достоверно чаще, чем в контроле (50,0% и 27,8%, р=0,049).

В структуре хронической патологии у недоношенных детей, в отличие от доношенных сверстников, ведущие позиции наряду с хроническими заболеваниями органов пищеварения (29,7%), органов дыхания (16,2%) и костно-мышечной системы (16,2%) занимали болезни глаз (анизометропия, гиперметропия) (10,8%), психические расстройства и расстройства поведения (эмоциональные расстройства, дефицит внимания с гиперактивностью) (8,1%).

Врожденные пороки развития у дошкольников, родившихся недоношенными, встречались несколько чаще, чем у доношенных детей (18,9% и 13,0%, р>0,05). В структуре врожденной патологии у недоношенных детей ведущие позиции занимали малые аномалии сердца (открытое овальное окно, дополнительная хорда левого желудочка) и почек (пиелоэктазия), врожденные аномалии и деформации костно-мышечной системы (деформации стопы и грудной клетки). Врожденные пороки сердца были представлены дефектами межпредсердной (у 1 недоношенного ребенка) и межжелудочковой (у 1 недоношенного и 1 доношенного ребенка) перегородок. Врожденная патология наиболее часто (в 22,2% случаев) регистрировалась у дошкольников, родившихся на сроке гестации 32-34 недели.

Установлено, что недоношенные дети достоверно реже, чем доношенные сверстники, имели I группу здоровья (р<0,001) и достоверно чаще - Ш-1У группы здоровья (р=0,049) (рис. 4).

60 50 40 30 20 10 0

49,1

40,7

29,6 29,6

5.6*

IДРИ

ДРД

I группа

II группа

11-1У группа

Рис.4. Распределение детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, по

группам здоровья

*-достоверность различия относительных величин р<0,05

У недоношенных мальчиков и девочек I группа здоровья определялась достоверно реже, чем у доношенных сверстников, при этом Ш-1У группы здоровья регистрировались у недоношенных мальчиков почти в 2 раза чаще, чем у доношенных мальчиков (41,7% и 23,1%, р>0,05). Уровень здоровья недоношенных детей зависел от гестационного возраста при рождении: Ш-1У группы здоровья у дошкольников I подгруппы определялись достоверно чаще, чем у дошкольников II подгруппы (61,1% и 37,1%, р=0,033), и доношенных сверстников (61,1% и 29,6%, р=0,007).

Экспериментальная диагностика психологической готовности детей к школьному обучению, проведенная с помощью теста «школьной зрелости» Керна-Йерасека, позволила оценить уровень зрительно-моторной координации и социальной зрелости недоношенных детей.

Установлено, что среди дошкольников, родившихся недоношенными, каждый двадцатый ребенок имел очень низкий уровень развития зрительно-моторных функций, среди доношенных сверстников таковых не было. При этом высокий уровень развития зрительно-моторной координации у недоношенных детей регистрировался в 1,5 раза реже, чем у доношенных (р>0,05) (рис.5).

ДРН

1Ж шриЬщри ж;........ ........ г/--:;.' ДНИ 4 38,9 3,3

И 14:8 Ш высокий

о Я средний

■— 1 31,1 52,8 ■ низкий

Й1Й1ж«1 рК 4,7 шниже нормы

10

20

30

Рис.5. Распределение детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, по уровню развития зрительно-моторного функционирования

Наиболее значимые различия между исследуемыми группами дошкольников были выявлены при изучении уровня развития социальных навыков. У дошкольников, родившихся недоношенными, в сравнении с доношенными сверстниками достоверно чаще отмечался средний уровень (р=0,004) и достоверно реже - высокий уровень (р=0,018) социальной зрелости (рис.6).

дрд

ДРН

1 !

. ' V 315

яюяяшяшшшш 38,9

¡Ир- . 29,6

141*

Ш 65,1*

_ 20 8

1 Г

высоким

■ средний

■ низкий

20

40

60

80

Рис.6. Распределение детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, по уровню социальной зрелости

*-достоверность различия относительных величин р<0,05

Проведенное исследование показало, что уровень «школьной зрелости» зависел от пола и гестационного возраста недоношенных детей. Высокие показатели социальной зрелости у недоношенных мальчиков отмечались достоверно реже, чем у доношенных мальчиков (8,3% и 34,6%, р=0,013). При этом высокий уровень развития социальных навыков у детей, родившихся на сроке гестации 32-34 недели, регистрировался достоверно реже, чем у доношенных сверстников (5,9% и 31,5%, р=0,011).

По результатам теста Керна-Йерасека высокий уровень готовности к школьному обучению (высокие показатели по всем составляющим теста) среди недоношенных детей отмечался только у каждого десятого, среди доношенных - у каждого пятого ребенка. Низкий уровень «школьной зрелости» (низкие показатели по всем составляющим теста) имел каждый двадцатый ребенок основной группы; в контроле таковые не регистрировались (рис.7).

ДРН

9,4 4,7

Iнизкии средний I высокий

дрд

19,5 ^^

85,9

80,5

Рис.7. Распределение детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, по уровню «школьной зрелости»

Анализ условий и образа жизни семей, воспитывающих недоношенных детей, показал, что значительная часть указанных семей относится к группе психосоциального риска. Родители дошкольников, родившихся недоношенными, достоверно чаще, чем родители доношенных сверстников, имели среднее образование (35,8% и 16,7%, р=0,02). При этом среднее специальное и высшее образование родителей в семьях недоношенных детей встречалось в 1,5 раза реже, чем в семьях доношенных детей. На курение родителей указали в 60,4% семей основной и в 70,4% семей контрольной группы. Однако в семьях недоношенных детей табакокурение обоих родителей встречалось в 5 раз чаще, чем в семьях доношенных детей (9,4% и 1,9%, р>0,05).

Подавляющее большинство исследуемых семей имели отдельное жилье (собственный дом или квартира); примерно с одинаковой частотой семьи основной и контрольной групп проживали в коммунальных или съемных квартирах. При этом семьи дошкольников, родившихся недоношенными, более чем в 2 раза чаще, чем семьи доношенных сверстников, проживали в общежитии (8,5% и 3,7%, р>0,05).

В большинстве семей исследуемых групп питание характеризовалось как регулярное и полноценное. При этом нерегулярный прием пищи у недоношенных детей в целом выявлялся достоверно чаще, чем у доношенных сверстников (16,1% и 3,8%, р=0,043).

Среди множества факторов психосоциального круга, оказывающих неблагоприятное воздействие на здоровье и развитие ребенка, одним из наиболее значимых является характер взаимоотношений в семье. Как показало проведенное исследование, характер внутрисемейных отношений в семьях недоношенных детей зависел от половой принадлежности ребенка и гестационного возраста при рождении. Низкие показатели признака «партнерские отношения» в семьях недоношенных мальчиков в сравнении с семьями доношенных мальчиков (13,0 и 14,5, р=0,023) указывали на нарушение эмоционального контакта между родителями и детьми. Кроме того, для указанных семей была характерна излишняя эмоциональная дистанция с ребенком, о чем свидетельствовали достоверно более высокие, чем в контроле, значения признака «излишняя строгость» (13,0 и 11,0, р=0,028) и «уклонение от контакта с ребенком» (12,0 и 10,0, р=0,030).

Семьи дошкольников, родившихся на сроке гестации 32-34 недели, характеризовались нарушением установок в отношении родителей к семейной роли и дисгармоничностью родительско-детских отношений. Изучение отношения родителей к семейной роли выявило, что показатели семей детей I подгруппы достоверно превышали показатели семей детей И подгруппы и контрольной группы по таким признакам, как «неудовлетворенность ролью хозяйки дома» (соответственно!5,0 и 11,0, р=0,005; 15,0 и 12,0 р=0,005), «безучастность мужа» (соответственно 16,0 и 13,0, р=0,036; 16,0 и 13,0, р=0,036), «сверхавторитет родителей» (соответственно 19,0 и 16,0, р=0,035; 19,0 и 15,0, р=0,035).

Семьи дошкольников, родившихся на сроке гестации 32-34 недели, демонстрировали стремление родителей к демократичным отношениям с детьми. В группе признаков, характеризующих оптимальный эмоциональный контакт с ребенком, показатели признака «партнерские отношения» в I подгруппе оказались достоверно более высокими, чем во II подгруппе (15,0 и р=0,021) (рис.8). Аналогичная тенденция наблюдалась при сравнении показателей по признаку «развитие активности ребенка» (р=0,028). О направленности семей I подгруппы на доверительные, демократичные отношения между родителями и детьми свидетельствовали достоверно более высокие в сравнении с контрольной группой показатели признака «уравненные отношения» (р=0,035).

20 18 16 14 12 10

1 17 17 17 17* ........ 18»ж 17

Г 15 ■ ] ■

J_ 15» 1 S 15

13

"j ~

ш

|||| :

jiff

■

■ I подгруппа

■ II подгруппа

"контрольная группа

вербализация

партнерские отношения

развитие активности

уравненные отношения

Рис.8.Показатели отношения родителей к ребенку (оптимальный эмоциональный контакт) по тесту PARI в зависимости от гестационного возраста

*-достоверность различия между I и II подгруппой р<0,05; ** - достоверность различия между I подгруппой и контролем р<0,05

В то же время семьи дошкольников, родившихся на сроке гестации 32-34 недели, имели наиболее высокие показатели по группе признаков, отражающих излишнюю эмоциональную дистанцию с ребенком, таких как «раздражительность, вспыльчивость» (р=0,044) и «излишняя строгость»(р=0,036) (рис.9).

20 15 10 5 0

16*,** 14

ЁЙВ 11 12 12** 12 и 12 12 11

ш

■ к 1

В нн |||ff (g§ ii

■ I подгруппа

■ II подгруппа

■ контрольная группа

раздражительность излишняя строгость уклонение от контакта

Рис.9.Показатели отношения родителей к ребенку (излишняя эмоциональная дистанция с ребенком) по тесту PARI в зависимости от гестационного возраста

*-достоверность различия между I и II подгруппой р<0,05; ** - достоверность различия между I подгруппой и контролем р<0,05

Достоверно более высокие показатели по признакам «исключение внесемейных влияний» (р=0,024) и «чрезмерное вмешательство в мир ребенка» (р=0,034) в I подгруппе в сравнении со II подгруппой свидетельствовали об излишней концентрации родителей на ребенке

(рис.10).

Рис.Ю.Показатели отношения родителей к ребенку (излишняя концентрация на ребенке) по тесту PARI в зависимости от гестационного возраста

^-достоверность различия между I и II подгруппой р<0,05; ** - достоверность различия между I подгруппой и контролем р<0,05

С целью прогнозирования исходов и выделения групп риска по нарушению состояния здоровья детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, проведен последовательный анализ Вальда с определением диагностических коэффициентов (ДК) медико-биологических и психосоциальных факторов. Установлено, что прогностически наиболее значимыми факторами (ДК=5 и более), негативно влияющими на физическое развитие недоношенных детей, являются: 1)медико-биологические факторы - высокий паритет матери, тяжелый гестоз II половины беременности, тяжелая асфиксия, продленная искусственная вентиляция легких, задержка внутриутробного развития, внутрижелудочковые кровоизлияния; 2)психосоциапьные факторы -неполная семья, курение матери, дисгармония родительско-детских отношений (высокие значения признака «партнерские отношения», низкие значения признаков «излишняя строгость», «подавление агрессивности»).

Прогностически наиболее значимыми факторами (ДК=5 и более), негативно влияющими на психологическую зрелость недоношенных детей, являются: 1) медико-биологические факторы - тяжелый гестоз II половины беременности, рождение одним из двойни,

гестационный возраст менее 35 недель, рождение в асфиксии, продленная искусственная вентиляция легких, лечение в условиях отделения патологии недоношенных детей, наличие в дошкольном возрасте нарушений физического развития в виде высоких показателей и избытка массы тела, отклонений от средних показателей роста и окружности головы, 5 и более морфофункциональных отклонений; 2) психосоциальные факторы - нарушение установок в отношении родителей к семейной роли (высокие значения признаков «зависимость от семьи», «сверхавторитет родителей»), дисгармония родительско-детских отношений (высокие значения признаков «чрезмерная забота», «подавление агрессивности», «стремление ускорить развитие ребенка»).

Наиболее значимыми факторами (ДК=5 и более), позволяющими прогнозировать низкий уровень здоровья недоношенных детей, являются: 1) медико-биологические факторы -тяжелый гестоз II половины беременности, острые инфекции во время беременности, рождение ребенка в родовспомогательном учреждении 1-го уровня; 2)психосоциальные факторы -проживание в сельской местности, низкий образовательный уровень родителей, особенности отношения матери к семейной роли (высокие значения признака «неудовлетворенность ролью хозяйки дома»), а также особенности родительско-детских отношений (высокие значения признаков «излишняя строгость», «чрезмерная забота», «подавление агрессивности», «чрезмерное вмешательство в жизнь ребенка», «стремление ускорить развитие ребенка»).

Полученные в ходе исследования результаты позволили научно обосновать рекомендации, направленные на оптимизацию медико-профилактической помощи и укрепление здоровья недоношенных детей в дошкольном возрасте.

Вывозы

1. Дети дошкольного возраста, родившиеся недоношенными, отстают от доношенных сверстников по показателям роста и массы тела, достоверно чаще (13,2%) имеют резко дисгармоничное физическое развитие. Нарушение пропорций телосложения у недоношенных детей в большинстве случаев (63,5%) обусловлено сочетанием низких показателей массы тела и нормального роста.

2. Для дошкольников, родившихся недоношенными, характерна высокая частота отклонений в состоянии здоровья: к числу часто болеющих относится 43,4% детей, морфофункциональные отклонения регистрируются у 56,6% , хронические заболевания - у 45,3% детей. В структуре выявленной патологии у недоношенных детей наряду с соматическими заболеваниями значительное место занимают болезни глаз и его придаточного аппарата, психические расстройства и расстройства поведения. К I группе здоровья относится лишь 5,6% недоношенных детей, почти половина детей (45,3%) имеют Ш-1У группы здоровья.

3. Дети дошкольного возраста, родившиеся недоношенными, демонстрируют достоверное отставание от доношенных сверстников по уровню социальной зрелости и тенденцию к отставанию по уровню развития зрительно-моторной координации. По результатам теста Керна-Йерасека 85,9% недоношенных детей имеют средний уровень готовности к школьному обучению; высокий уровень демонстрируют 9,4% детей (в контроле - 19,5%), низкий уровень - 4,7% детей (в контроле - 0%).

4. Значительная часть семей, воспитывающих детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, относится к группе психосоциального риска. Семьи недоношенных детей характеризуются нарушением установок в отношении родителей к семейной роли и дисгармоничностью родительско-детских отношений; стремлением родителей к демократичным отношениям с ребенком в сочетании с излишним эмоциональным дистанцированием и избыточной концентрацией на ребенке.

5. Высоко значимыми прогностическими факторами (ДК=5 и более баллов), негативно влияющими на состояние здоровья недоношенных детей являются:

- для физического развития - высокий паритет матери, тяжелый гестоз, тяжелая асфиксия, продленная искусственная вентиляция легких, задержка внутриутробного развития, внутрижелудочковые кровоизлияния, неполная семья, курение матери, дисгармония родительско-детских отношений;

- для психологической зрелости - тяжелый гестоз, рождение одним из двойни, гестационный возраст менее 35 недель, тяжелая асфиксия, продленная искусственная вентиляция легких, лечение в условиях отделения патологии недоношенных детей, наличие в дошкольном возрасте нарушений физического развития, 5 и более морфофункцнональных отклонений, нарушение установок в отношении родителей к семейной роли, дисгармония родительско-детских отношений;

- для уровня здоровья - тяжелый гестоз, острые инфекции во время беременности, рождение ребенка в родовспомогательном учреждении 1-го уровня, проживание в сельской местности, низкий образовательный уровень родителей, нарушение установок в отношении матери к семейной роли, дисгармония родительско-детских отношений.

6. Прогностические таблицы, полученные при проведении статистического анализа, необходимы для формирования групп риска и дифференцированного наблюдения недоношенных детей в зависимости от характера прогнозируемых отклонений в состоянии их здоровья.

Практические рекомендации

1.При организации наблюдения в условиях амбулаторно-поликлинической сети необходимо учитывать особенности физического развития и структуру заболеваемости детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, с целью обеспечения динамического наблюдения и углубленного обследования этих детей узкими специалистами.

2. Педагогам и психологам детских дошкольных учреждений особое внимание целесообразно уделять исследованию психологической зрелости недоношенных детей. При подготовке недоношенных детей к школе первостепенное значение следует придавать обучению этих детей социальным навыкам. Детям, имеющим низкие результаты по всем составляющим теста Керна-Иерасека, необходимы целенаправленное психологическое обследование и подготовка к систематическому обучению в школе с использованием специальных обучающих программ.

3.При организации наблюдения за детьми дошкольного возраста, родившимися недоношенными, участковым педиатрам следует более полно учитывать наличие медико-социальных факторов риска в семье.

4.Семьи, воспитывающие недоношенных детей, нуждаются в психологической диагностике внутрисемейных отношений с целью своевременной коррекции выявленных нарушений. Психодиагностику рекомендуется проводить с помощью методики PARI, позволяющей определить специфику родительско-детских отношений.

5.Индивидуальное прогнозирование уровня здоровья и психологической зрелости дошкольников, родившихся недоношенными, целесообразно проводить с использованием разработанных прогностических таблиц. Детей с высокими значениями суммы диагностических коэффициентов (более 13 баллов) необходимо включать в дифференцированные группы риска по нарушению физического, соматического, психологического статуса с целью углубленного обследования и наблюдения по индивидуальным планам, учитывающим приоритетные направления коррекции: медицинской, психологической, педагогической, социальной.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Байкова Л.Ф. Перинатальные факторы риска нарушения роста и развития детей, родившихся недоношенными/ Л.Ф.Байкова, Г.М.Коновалова, А.Я.Валиулина,

B.Р.Амирова// Актуальные проблемы педиатрии: сб. науч.трудов.-Уфа, 2008.-С.17-19.

2. Байкова Л.Ф. Социально-гигиеническая характеристика семей, имеющих недоношенных детей старшего дошкольного возраста/Л.Ф.Байкова, В.Р.Амирова,

C.А.Пашков, Г.М.Коновалова// Медицинская наука-2008: матер. Респуб. конф. молодых ученых Республики Башкортостан. - Уфа, 2008. - С.45-46 .

3. Байкова Л.Ф.Показатели готовности к школьному обучению детей старшего дошкольного возраста, родившихся недоношенными/ Л.Ф.Байкова, В.Р.Амирова, О.В.Рыбалко// Актуальные вопросы педиатрии: сб. науч. трудов. - Уфа, 2009.-С.28-30.

4. Байкова Л.Ф. Особенности физического развития детей старшего дошкольного возраста, родившихся недоношенными/Л.Ф.Байкова, В.Р.Амирова, С.А.Пашков//Актуальные вопросы педиатрии: сб. науч. трудов.-Уфа,2009.-С.30-33.

5. Байкова Л.Ф. Оценка психо-эмоционального состояния по тесту PARI детей 6-7 лет, родившихся недоношенными/Л.Ф.Байкова, В.Р.Амирова, Э.Р.Исхаков, С.А.Пашков/Шедиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе: сб. матер. VI регион, науч. - пракгич. конф. - Казань, 2009. - С. 15.

6. Байкова Л.Ф. Физическое развитие и психологическая готовность к школьному обучению детей старшего дошкольного возраста, родившихся недоношенными/Л.Ф.Байкова, В.Р.Амирова//Медицинский вестник Башкортостана.-2010.- ЖЗ.-С.16-21.

7. Байкова Л.Ф. Показатели здоровья детей старшего дошкольного возраста, родившихся недоношенными/Л.Ф.Байкова, В.Р.Амирова//Мат. конф., посвященной 50-летнему юбилею кафедры педиатрии МГМСУ - М., 2010.- С.147-148.

8. Байкова Л.Ф. Характер внутрисемейных отношений в семьях детей старшего дошкольного возраста, родившихся недоношенными/ Л.Ф.Байкова, В.Р.Амирова, А.А.Хусаенова//Актуальные проблемы педиатрии: сб.науч.трудов. - Уфа,2010.-С,20-22.

9. Байкова Л.Ф. Особенности физического и нервно-психического развития детей первого года жизни, родившихся недоношенными/ Л.Ф.Байкова, В.Р.Амирова, А.Р.Калимуллина // Актуальные проблемы педиатрии: сб.науч.трудов. - Уфа,2010.-С.65-68.

10. Байкова Л.Ф. Особенности внутрисемейных отношений в семьях детей старшего дошкольного возраста, родившихся недоношенными/ Л.Ф.Байкова, В.Р.Амирова, З.А.Бакирова//Уральский медицинский журнал,- 2011.-№7.- С. 17-22.

11. Байкова Л.Ф. Состояние здоровья детей старшего дошкольного возраста, родившихся недоношенными/Л.Ф.Байкова, В.Р.Амирова, С.А.Пашков//Медицинский вестник Башкортостана,- 2011.- №2- С.326-330.

Актуальность исследования.

Проблема недоношенных детей является одной из наиболее актуальных в современной педиатрии. Частота преждевременного рождения детей в развитых странах мира составляет 5-12,5% и в последние годы имеет тенденцию к. росту (78, 203, 217). Проблема недоношенности носит четко выраженный медико-социальный характер: на сегодняшний день вклад недоношенных новорожденных в неонатальную смертность составляет 70%, в заболеваемость - 75% (145). С накоплением опыта выхаживания и лечения недоношенных новорожденных отмечается прогрессивное снижение потерь среди этих детей (96). В этой связи серьезную озабоченность педиатров вызывает состояние здоровья, частота нарушений развития и инвалидизации преждевременно родившихся детей в отдаленные периоды детства (3,60,61).

Изучение показателей здоровья преждевременно родившихся детей дошкольного возраста представляет особый интерес не только для педиатров, но и для педагогов и родителей. Однако в современной литературе весьма скудно представлена информация о физическом, соматическом здоровье и психосоциальной зрелости дошкольников, родившихся недоношенными. Необходимо отметить, что большая часть отечественных исследований, посвященных данной проблеме, выполнена в 1980-1990-х годах (17,26,27). В то же время последние десятилетия ознаменовался кардинальными изменения в подходах к лечению и выхаживанию недоношенных детей, что не могло не сказаться на отдаленных исходах у данного контингента детей. Отсутствие объективных данных об особенностях состояния здоровья недоношенных детей дошкольного возраста снижает эффективность медицинского обеспечения этих пациентов в условиях амбулаторно-поликлинической сети.

С современных позиций требуют детализации медико-биологические и психосоциальные факторы риска нарушения роста и развития недоношенных дошкольников. В частности, недостаточно изучены особенности внутрисемейных, в частности родительско-детских отношений в семьях, воспитывающих недоношенных детей дошкольного возраста: специальные исследования в этой области единичны и до настоящего времени проводятся преимущественно за рубежом (126,134,194). Важным представляется прогнозирование исходов и выделение групп риска по нарушению состояния здоровья преждевременно родившихся детей в дошкольном возрасте. Необходимость решения вышеперечисленных проблем определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: на основании оценки состояния здоровья и психосоциального статуса детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, разработать научно обоснованные рекомендации по улучшению медико-профилактической помощи данному контингенту детей.

Задачи исследования:

1.Оценить физическое развитие детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными.

2.Изучить характер и структуру заболеваемости недоношенных дошкольников.

3.Определить психологическую готовность к школьному обучению детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными.

4.Дать психосоциальную характеристику семей, воспитывающих недоношенных детей дошкольного возраста, определить особенности внутрисемейных отношений.

5.Выявить ведущие медико-социальные факторы, влияющие на формирование здоровья преждевременно родившихся детей.

6. Обосновать рекомендации, направленные на оптимизацию медико-профилактической помощи и укрепление здоровья недоношенных детей в дошкольном возрасте.

Научная новизна

Выявлены особенности физического развития и структуры заболеваемости детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными. Установлено, что для недоношенных детей характерна высокая частота отклонений в состоянии здоровья.

Определена психологическая готовность детей, родившихся недоношенными, к школьному обучению. Установлено отставание недоношенных детей от доношенных сверстников по уровню социальной зрелости.

Впервые проведена оценка внутрисемейных отношений в семьях недоношенных детей с помощью методики PARI, позволившая выявить особенности отношения родителей к различным аспектам жизни семьи и ребенку.

Выявлены высоко значимые медико-биологические и психосоциальные факторы, влияющие на уровень здоровья недоношенных детей в дошкольном возрасте.

Впервые разработаны прогностические таблицы, позволяющие проводить индивидуальное прогнозирование нарушений физического, соматического, психологического статуса детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными.

Практическая значимость

Получена объективная информация, позволяющая обосновать и реализовать меры, направленные на оптимизацию медицинской помощи и социальной адаптации детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными. Определена потребность в комплексном медико-психолого-педагогическом сопровождении недоношенных детей. Практическому здравоохранению предложены прогностические таблицы, являющиеся доступным и объективным инструментом, пригодным для выделения преждевременно родившихся детей в группы риска по нарушению состояния здоровья в дошкольном возрасте. Разработаны научно обоснованные практические рекомендации по совершенствованию медико-профилактической помощи данному контингенту детей.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу муниципальных учреждений г.Уфы: детская поликлиника №6, клинический родильный дом №4, а также в медико-санитарной части ООО «Газпромтрансгаз Уфа».

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов, врачей - интернов, клинических ординаторов и врачей в ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Состояние здоровья детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, характеризуется низкими показателями физического развития, низкой резистентностью организма, высокой частотой морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний.

2. Для недоношенных детей дошкольного возраста характерны отставание от доношенных сверстников по уровню социальной зрелости и тенденция к отставанию по уровню развития зрительно-моторной координации.

3.Уровень здоровья и психологической готовности к школьному обучению детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, определяется воздействием различных по значимости медико-биологических и психосоциальных факторов.

4.Семьи дошкольников, родившихся недоношенными, характеризуются нарушением установок в отношении родителей к семейной роли и дисгармоничностью родительско-детских отношений.

5. Дети дошкольного возраста, родившиеся недоношенными, нуждаются в дифференцированном медицинском наблюдении с учетом прогнозируемых отклонений в состоянии здоровья.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в

Приволжском федеральном округе» (Казань, 2009), конференции, посвященная 50-летнему юбилею кафедры педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва,2010), VI Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2011), Проблемной комиссии «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у детей и подростков» (Уфа, 2011).

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 196 источников (95 отечественных и 101 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 37 таблицами и 20 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Дети дошкольного возраста, родившиеся недоношенными, отстают от доношенных сверстников по показателям роста и массы тела, достоверно чаще (13,2%) имеют резко дисгармоничное физическое развитие. Нарушение пропорций телосложения у недоношенных детей в большинстве случаев (63,5%) обусловлено сочетанием низких показателей массы тела и нормального роста.

2. Для дошкольников, родившихся недоношенными, характерна высокая частота отклонений в состоянии здоровья: к числу часто болеющих относится 43,4% детей, морфофункциональные отклонения регистрируются у 56,6% , хронические заболевания - у 45,3% детей. В структуре выявленной патологии у недоношенных детей наряду с соматическими заболеваниями значительное место занимают болезни глаз и его придаточного аппарата, психические расстройства и расстройства поведения. К I группе здоровья относится лишь 5,6% недоношенных детей, почти половина детей (45,3%>) имеют Ш-1У группы здоровья.

3. Дети дошкольного возраста, родившиеся недоношенными, демонстрируют достоверное отставание от доношенных сверстников по уровню социальной зрелости и тенденцию к отставанию по уровню развития зрительно-моторной координации. По результатам теста Керна-Иерасека 85,9% недоношенных детей имеет средний уровень готовности к школьному обучению; высокий уровень демонстрируют 9,4% детей (в контроле - 19,5%>), низкий уровень -4,7% детей (в контроле 0%).

4. Значительная часть семей, воспитывающих детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, относится к группе психосоциального риска. Семьи недоношенных детей в характеризуются нарушением установок в отношении родителей к семейной роли и дисгармоничностью родительско-детских отношений: стремлением родителей к демократичным отношениям с ребенком в сочетании с излишним эмоциональным дистанцированием и избыточной концентрацией на ребенке.

5. Высоко значимыми прогностическими факторами (ДК=5 и более баллов), негативно влияющими на состояние здоровья недоношенных детей являются:

- для физического развития - высокий паритет матери, тяжелый гестоз, тяжелая асфиксия, продленная ИВЛ, ЗВУР, ВЖК, неполная семья, курение матери, дисгармония родительско-детских отношений;

- для психологической зрелости - тяжелый гестоз, рождение одним из двойни, ГВ менее 35 недель, тяжелая асфиксия, продленная ИВ Л, лечение в условиях отделения патологии недоношенных детей, наличие в дошкольном возрасте нарушений физического развития, 5 и более морфофункциональных отклонений, нарушение установок в отношении родителей к семейной роли, дисгармония родительско-детских отношений;

- для уровня здоровья - тяжелый гестоз, острые инфекции во время беременности, рождение ребенка в родовспомогательном учреждении 1-го уровня, проживание в сельской местности, низкий образовательный уровень родителей, нарушение установок в отношении матери к семейной роли, дисгармония родительско-детских отношений.

6. Прогностические таблицы, полученные при проведении статистического анализа, необходимы для формирования групп риска и дифференцированного наблюдения недоношенных детей в зависимости от характера прогнозируемых отклонений в состоянии здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.При организации наблюдения в условиях амбулаторно-поликлинической сети необходимо учитывать особенности физического развития и структуру заболеваемости детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, с целью обеспечения динамического наблюдения и углубленного обследования этих детей узкими специалистами.

2. Педагогам и психологам детских дошкольных учреждений особое внимание целесообразно уделять исследованию психологической зрелости недоношенных детей. При подготовке недоношенных детей к школе первостепенное значение следует придавать обучению этих детей социальным навыкам. Детям, имеющим низкие результаты по всем составляющим теста Керна-Йерасека, необходимы целенаправленное психологическое обследование и подготовка к систематическому обучению в школе с использованием специальных обучающих программ.

3.При организации наблюдения за детьми дошкольного возраста, родившимися недоношенными, участковым педиатрам следует более полно учитывать наличие медико-социальных факторов риска в семье.

4.Семьи, воспитывающие недоношенных детей, нуждаются в психологической диагностике внутрисемейных отношений с целью своевременной коррекции выявленных нарушений. Психодиагностику рекомендуется проводить с помощью методики PARI, позволяющей определить специфику родительско-детских отношений.

5.Индивидуальное прогнозирование уровня здоровья и психологической зрелости дошкольников, родившихся недоношенными, целесообразно проводить с использованием разработанных прогностических таблиц. Детей с высокими значениями суммы диагностических коэффициентов (более 13 баллов) необходимо включать в дифференцированные группы риска по нарушению физического, соматического, психологического статуса с целью углубленного обследования и наблюдения по индивидуальным планам, учитывающим приоритетные направления коррекции: медицинская, психологическая, педагогическая, социальная.