Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности течения раннего неонатального периода у недоношенных детей, рожденных в условиях экологического неблагополучия

На правах рукописи

ОСАДШАЯ Вера Николаевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ В УСЛОВИЯХ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ноя го«

Волгоград-2013

005537570

Работа выполнена на кафедре педиатрии и неонатологии ФУВ государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гавриков Леонид Константинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Волчанский Евгений Игнатьевич

профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения РФ

доктор медицинских наук, профессор Летифов Гаджи Муталибович заведующий кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения РФ

Ведущая организация: ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства Здравоохранения Российской федерации

Защита состоится ноября 2013 года в часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Селихова Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема сохранения и повышения уровня здоровья человека продолжает оставаться ведущей проблемой медицины, поскольку именно его состояние является одним из важнейших показателей социально-экономического благополучия общества (Чичерин Л.П., 2011). При этом основная закладка здоровья взрослого человека происходит уже во внутриутробном периоде онтогенеза, а после рождения ребенка продолжается его становление и окончательное формирование.

В этой связи ведущей проблемой перинатальной медицины является проблема рождения недоношенных детей, высокая заболеваемость и смертность которых во многом связана с наличием у них тяжелых полиорганных нарушений (Исеналиева З.Г., 2011; Hagglof В., Sedin G., Gothefors L., Serenius F., 2006).

Несмотря на активное изучение причин досрочного родоразрешения и внедрение в практическое здравоохранение превентивных методов, направленных на сохранение беременности, частота рождения недоношенных детей продолжает оставаться достаточно высокой. Так, только в России ежегодно рождается около 50 тысяч недоношенных детей, что соответствует 5-9% от общего числа новорожденных (Полипенко Ю.Н., 2009).

Наблюдаемый в последние годы рост частоты преждевременных родов (Выхристюк Ю. В., 2005) указывает на необходимость скорейшей разработки и внедрения в клиническую практику новых технологий перинатального обеспечения, основанных на принципах доказательной медицины и направленных на профилактику постнатальных осложнений у недоношенных детей.

Одним из значимых факторов, влияющих на состояние здоровья ребенка в перинатальном периоде, является здоровье матери во время беременности (Калачикова О.Н., Шабунова A.A., 2012), которое во многом определяется экологической обстановкой в районе ее проживания (Боклаженко Е.В., 2009). В этой связи дальнейшее становление перинатальной медицины должно быть направлено на определение спектра и особенностей патогенетического воздействия факторов окружающей среды на развивающийся плод.

К настоящему времени с позиций доказательной медицины установлено, что в качестве индикатора экологического неблагополучия в регионе можно использовать специфические осложнения течения гестации на ее различных стадиях, которые, по мнению Э.К. Айламазян (1999), связаны с высокой чувствительностью всех этапов репродуктивного процесса к факторам риска окружаю-

щей среды. Одновременно показано, что плаценты женщин, проживающих в условиях повышенного атмосферного загрязнения, имеют признаки угнетения компенсаторно-приспособительных механизмов.

В связи с неуклонным ухудшением состояния окружающей среды, в том числе и на территории Волгоградского региона, большой интерес представляют исследования зависимости состояния плода и зрелости новорожденного от предшествующих токсических влияний на организм его родителей и, в частности, матери. При этом недоношенность, как один из исходов неблагоприятно протекающей беременности в условиях ухудшающейся экологической обстановки, является одной из причин инвалидизации и смертности среди новорожденных. Отсюда следует, что своевременное прогнозирование осложнений перинатальной патологии определяет адекватность оказания комплексной медицинской помощи таким детям в постнатальном периоде адаптации к новым условиям жизнедеятельности, а также их выживаемость и отдаленный социально значимый прогноз физического и психического здоровья.

Таким образом, перспективность указанного направления очевидна, а его приведенные аспекты изучены недостаточно. Все изложенное явилось побудительным мотивом проведения настоящих исследований.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей течения раннего неонатального периода у недоношенных новорожденных, рожденных в районах с различным уровнем экологического неблагополучия и разработка подхода к прогностической оценке тяжести их состояния.

В соответствии с поставленной целью предусматривалось решение следующих задач:

1. Определить приоритетные факторы антропогенного загрязнения и потенциальные неканцерогенные риски от воздействия химических веществ, присутствующих в атмосферном воздухе, для здоровья и течения беременности у женщин, проживающих в различных районах Волгоградского региона.

2. Выявить наиболее опасные районы проживания для здоровья женщин, влияющие на течение и исход беременности, а также определяющие тяжесть состояния недоношенных новорожденных.

3. Проанализировать особенности течения адаптации недоношенного новорожденного к внеутробным условиям жизни в раннем неонатальном периоде в зависимости от полового диморфизма.

4. Исследовать особенности функционального состояния и интенсивной терапии у недоношенных новорожденных с различным классом тяжести состо-

яния в зависимости от района проживания, их матерей.

5. Определить наиболее эффективные признаки, оказывающие влияние на адаптивные возможности организма недоношенных новорожденных, и разработать подход к оценке тяжести их состояния и прогнозу особенностей течения адаптации к внеутробным условиям жизни в раннем неонатальном периоде.

6. Разработать подход к оптимизации функционального состояния недоношенных новорожденных с высоким риском неблагоприятного течения раннего неонатального периода.

Научная новизна. Разработана научная идея, способствующая решению проблемы оптимизации функционального состояния организма недоношенных новорожденных, обогащающая концепцию формирования здоровья детского населения.

Показана многолетняя тенденция загрязнения атмосферного воздуха в модельных районах Волгоградского региона, а также рассчитаны неканцерогенные риски от воздействия химических веществ, присутствующих в воздухе, для здоровья матери и ребенка.

Выявлена связь между уровнем антропогенного воздействия с особенностями экстрагенитальной патологии, осложнений течения беременности и функционального состояния недоношенных новорожденных.

Предложен комплексный подход к оценке особенностей функционального состояния организма новорожденных с различной степенью недоношенности и его адаптивных возможностей.

Доказана перспективность использования разработанного способа прогноза снижения адаптивных возможностей у недоношенных новорожденных, который может применяться для оценки класса тяжести состояния, для формирования группы лиц по неблагоприятному течению адаптации к внеутробным условиям жизни в раннем неонатальном периоде и разработки подхода к выбору наиболее эффективных лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.

Практическая значимость. Доказан факт зависимости адаптивных возможностей и тяжести состояния организма недоношенного новорожденного от уровня экологического неблагополучия в районе проживания матери, от наличия экстрагенитальной патологии и осложнений в течении беременности, а также от гестационного возраста, пола и физического развития ребенка.

Разработана схема, позволяющая объяснить проявления токсических эффектов ксенобиотиков в функциональной системе «мать-плацента-плод». При

этом показано, что каждый токсический эффект имеет орган- или систему-мишень, через которые реализуются патологические процессы, формирующие у беременной соответствующие экстрагенитальные заболевания, приводящие к осложнениям беременности и, как следствие, заболеваемости новорожденных.

Раскрыты клинические особенности проявлений процесса адаптации недоношенного новорожденного к внеутробным условиям жизни в раннем неона-тальном периоде, уточняющие и дополняющие представления о механизмах его формирования.

Разработаны способы оценки адаптивных возможностей недоношенных новорожденных, а также прогнозирования тяжести состояния и неблагоприятного течения адаптации к внеутробным условиям жизни в раннем неонаталь-ном периоде.

Предложена технология раннего использования отечественного препарата эритростима для профилактики и лечения анемии у недоношенных с неблагоприятным прогнозом адаптации к новым условиям существования.

Определена возможность практического использования полученных теоретических результатов в неонатологической практике при выборе адекватной тактики ведения недоношенных новорожденных.

Внедрение результатов исследования. Теоретические результаты работы и апробированный методологический подход нашли применение в учебном процессе на кафедрах педиатрии и неонатологии ФУВ, детских болезней ВолгГМУ и внедрены в работу ГУЗ «Областной клинический перинатальный центр» №1 им. Л.И. Ушаковой, ГУЗ «Областной клинический перинатальный центр» №2 города Волгограда.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: итоговых научных конференциях ВолгГМУ (2008-2013); региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (2008, 2009, 2010); 67-й открытой научно-практической конференциях молодых ученых и студентов с международным участием (Волгоград, 2009); 69-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Волгоград, 2011); юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Волгоград, 2012); международной конференции «Экологическая культура в глобальном мире: модернизация российского образования в контексте международных стратегий» (Москва, 2012); XI Всемирном конгрессе по перинатальной медицине «Глобальные изменения в заботе о здоровье матери и ребенка:

применение на практике достижений доказательной медицины для улучшения качества оказываемой помощи» (Москва, 2013); расширенной межкафедральной конференции кафедр педиатрии и неонатологии ФУВ, детских болезней педиатрического факультета, детских болезней ВолгГМУ (2013).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ, отражающих основное содержание диссертации, в том числе 4 - в изданиях, лицензированных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием организации и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований и их обсуждением, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст содержит 26 рисунков и 34 таблицы. Библиографический указатель включает 197 источников, из которых 58 принадлежат иностранным авторам.

Положения, выносимые на защиту.

1. Антропогенные химические факторы среды обитания и загрязнение атмосферы формируют неканцерогенные риски для здоровья населения, которые отражаются на частоте и характере экстрагенитальной патологии и осложнений течения беременности у женщин, проживающих в районах с различной степенью экологического неблагополучия, а также на тяжести состояния недоношенных новорожденных.

2. Тяжесть состояния недоношенного новорожденного напрямую связана не только с физическими и тендерными особенностями незрелого организма, которые определяют его функциональное состояние, но и с уровнем ксенобио-тической нагрузки, различно выраженной в модельных районах Волгоградского региона, что определяет объем и характер терапевтического воздействия в раннем неонатальном периоде.

3. Эффективность прогнозирования адаптивных возможностей детского организма и выраженности функциональных нарушений у недоношенных новорожденных.

ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основным методологическим подходом к изучению особенностей функционального состояния организма недоношенного новорожденного явилась концепция о функциональной системе «мать-плацента-плод» (Гармашева Н.Л., 1974), согласно которой в процессе беременности формируется взаимодействие

двух типов организации системной деятельности: функциональная подсистема «мать», обеспечивающая условия для нормального развития плода, и функциональная подсистема «плод», деятельность которой направлена на поддержание его нормального гомеостаза.

Для изучения зависимости состояния здоровья и течения беременности у женщин, родивших недоношенных детей, а также функционального состояния недоношенного новорожденного от экологической обстановки в районе проживания матери был выбран метод клинико-эпидемиологического исследования.

Характер и степень антропогенного загрязнения атмосферного воздуха оценивались по данным экологического мониторинга за 2007-2012 гг., представленным ГУ «Волгоградский ЦГМС», в четырех модельных районах Волгоградского региона (центр, север, юг, город Волжский) с последующим расчетом комлексного индекса загрязнения атмосферы (КИЗА), а также неканцерогенных рисков по критериям коэффициента опасности (HQ) и индекса опасности (Ш).

Со стороны подсистемы «мать» оценивались особенности течения беременности и родов по данным ретроспективного анализа 351 индивидуальных карт беременных и историй родов матерей в возрасте от 18 до 35 лет, проживающих на территориях анализируемых модельных районов, не задействованных на вредном производстве, с отсутствием отметок о вредных привычках и тяжелых заболеваний.

Всем беременным выполнялся стандарт обследования, предусмотренный приказом МЗ РФ № 50 от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» и приказом № 457 от 28.12.2000 г. «О совершенствовании перинатальной диагностики и профилактики наследственных и врожденных заболеваний у детей».

Состояние подсистемы плод оценивалось по данным ретроспективного анализа 351 историй развития новорожденных (форма № 097/у) с гестационным возрастом при рождении менее 37 недель, а также с отсутствием врожденных пороков развития и наследственных заболеваний, отягощающих состояние ребенка.

Гестационный возраст новорожденного определялся по сроку беременности на момент рождения ребенка и косвенно указывал на степень недоношенности ребенка (Володин H.H.. 2008).

Конституциональные особенности недоношенных новорожденных выявлялись по значениям массы тела, роста, окружности головы и груди (Шабалов Н.П., 2006). Для сравнительной оценки соответствия этих показателей гестаци-

онному возрасту ребенка использовались нормативы физического развития детей при рождении с учетом гестационного возраста (Полянский Д.А., Парусов В.Н., 1997). Наряду с клиническим и физикальным обследованием новорожденных оценивались гемоглобин и гематокрит при рождении, на 3, 7, 10 и 15 сутки жизни.

Течение раннего неонатального периода недоношенных новорожденных анализировалось по данным динамического мониторинга тяжести состояния преждевременно рожденных детей сразу, с помощью шкалы Апгар (Александрович Ю.С., Гордеев В.И., 2007), а также на первые, третьи, шестые и десятые сутки после рождения с использованием шкалы NTISS (GrayJ.E. etal., 1992).

Основные медицинские мероприятия у недоношенных новорожденных предусматривали обеспечение дыхательной и гемодинамической поддержки. Особого внимания в этом аспекте заслуживали те конкретные взаимодополняющие друг друга терапевтические воздействия, которые чаще всего используются у недоношенных детей в процессе их выхаживания: введение сурфактан-та, проведение искусственной вентиляции легких, использование инотропных препаратов и глюкокортикостероидов, осуществление гемотрансфузии.

Разработка прогностической таблицы особенностей адаптации недоношенного новорожденного к внеутробным условиям жизни в раннем неонаталь-ном периоде, а также оценка тяжести состояния при рождении осуществлялась с использованием метода экспертных оценок (Цирель C.B., 2007) и вероятностного прогнозирования с применением метода распознавания образов путем последовательной прогностической процедуры Вальда (Гублер Е.В., 1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно полученным результатам модельные районы Волгоградского региона имели различные характеристики загрязнения окружающей среды, величина которых во многом определила уровень экологического неблагополучия в зонах наблюдения с 2007 по 2012 год. При этом в порядке возрастания степени химического загрязнения атмосферного воздуха, анализируемые зоны распределились следующим образом: центр, юг, север, Волжский (рис.1)

Учитывая, что уровни токсических воздействий химических веществ атмосферного воздуха на жителей модельных районов в течение исследуемого периода практически сохранялись, для выяснения их доминирующей роли в анализируемых модельных районах были определены средние значения индек-

сов опасности (2007-2012 гг.) для различных органов и систем организма (рис.2).

25 20 -15 й^2 17,7^*4* 13,5 15,2 Д Волжский _^_Центральный р-он —^—Северный р-он Южный р-н ——Я 14,7

10 13,1 12,4 14,8 ——"X 11,2

5 —_ 8,7 —"15Г"

5,2 4,5 4,9 -¿8- 4,6 4,8

2007 2008 2009 2010 2011 2012

Рисунок 1. Динамика комплексного индекса загрязнения атмосферы модельных районов Волгоградского региона с 2007 по 2012 год

Рисунок 2. Выраженность токсических влияний химических веществ, присутствующих в атмосферном воздухе, на жителей модельных районов Волгоградского региона

На северной территории региона и в Волжском доминирующую позицию занимали неканцерогенные риски (Ш) от воздействия химических веществ на дыхательную (8,49 и 7,54), иммунную (6,23 и 6,24) и нервную (5,22 и 6,03) системы, а также на систему крови в северном районе Волгограда (3,27). В юж-

ном и центральном районах уровень токсичности для основных систем организма оказался существенно ниже на фоне максимальной угрозы поражения органов дыхания (4,15 и 2,56). При этом вторую позицию в обоих случаях занимали иммунно- и гепатотоксичность (по 2,63 на юге и по 1,73 в центре). Риски токсического воздействия на остальные системы организма в южном районе незначительно превышали допустимые значения с колебаниями Ш от 2,32 до 1,29, а в центральном районе они оказались несущественными (Ш<1).

Это позволило предположить, что различия экологической обстановки модельных территорий Волгоградского региона могут отразиться на состоянии здоровья и течении беременности у женщин, родивших недоношенных детей и проживающих в этих районах.

Дальнейшие исследования показали, что наличие экстрагенитальной патологии у беременных женщин, родивших недоношенных детей, наиболее часто регистрировалось в Волжском и в северном районе Волгограда, а в южной части и в центре ее частота (относительно Волжского) уменьшалась в 1,9 и 2,6 раза соответственно (рис.3).

Рисунок 3. Встречаемость экстрагенитальной патологии у беременых женщин, проживающих в различных районах Волгоградского региона

Наиболее часто встречаемой экстрагенитальной патологией оказались нарушения сосудистого тонуса, которые в экологически неблагополучных районах приближались к 50% на фоне доминирования гипертонуса. При этом веге-тососудистые нарушения в центральном районе, хотя и занимали вторую позицию после желудочно-кишечной патологии, но по сравнению с другими районами регистрировались в 2,6 раза реже, причем с преобладанием гипотонических состояний. Следует отметить, что органы ЖКТ оказались достаточно уяз-

вимыми и в других модельных районах. Так, встречаемость желудочно-кишечных заболеваний на северной и южной территориях Волгограда занимала второе, а в городе Волжском - третье место после иммунной патологии. Следующие позиции по частоте встречаемости в центральном и южном районах занимали заболевания почек, в северном районе - заболевания органов дыхания, иммунная патология, нарушения обмена веществ, патология ЖВС и заболевания почек, а в Волжском — заболевания органов дыхания и почек.

Таким образом, полученные результаты подтвердили зависимость экст-рагенитальной патологии у женщин с недоношенной беременностью от токсического влияния ксенобиотиков в районах с различной экологической обстановкой.

В процессе настоящих исследований особое внимание обратил на себя факт очень высокой частоты осложнений течения беременности у жительниц Волгоградского региона, родивших недоношенных детей, которая достигала 96%. При этом только одна женщина из 23 таких осложнений не имела.

Встречаемость осложнений, независимо от наличия экстрагенитальной патологии, чаще регистрировалось на севере Волгограда и в Волжском, в то время как на юге и в центре осложнения регистрировались (относительно севера) в 1,6 и 3,3 раза реже, соответственно (рис.4).

□ Центр

ЩЮг §; Север , Волжский

Рисунок 4. Встречаемость осложнений течения беременности у женщин проживающих в различных районах Волгоградского региона

Наиболее частым осложнением в процессе течения беременности оказалась анемия, которая в северном и южном районах регистрировалась почти у половины женщин. Одновременно следует отметить, что именно в этих районах был зафиксирован максимальный уровень гематотоксических влияний. В городе Волжском и в центральном районе Волгограда, где гематотоксичность была минимальной, встречаемость анемий оказалась в 2 и 4,2 раза меньшей,

чем на северной территории. В свою очередь северная часть региона оказалась наиболее уязвимой и по другим осложнениям беременности, которые по частоте встречаемости в сторону убывания распределились в следующем порядке: гестоз, токсикоз, нефропатия, водянка. По городу Волжскому вторую позицию занимали гестоз и водянка на фоне минимальной встречаемости токсикоза и нефропатии. На юге Волгограда достаточно часто регистрировались токсикоз, гестоз и нефропатия, а в центральном районе - токсикоз, встречаемость которого занимала первую позицию.

К вторичным негативным признакам, определяющим исход осложнений беременности были отнесены фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия, задержка внутриутробного развития и угроза прерывания беременности. При этом следует отметить, что именно в северном районе встречаемость фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии и угрозы прерывания беременности достигала максимальных значений. Вторую позицию за севером по частоте перечисленных осложнений занимал Волжский, третью — южный район, а лучшие показатели были зарегистрированы в центральном районе Волгограда.

В результате проведенных исследований была разработана схема, позволяющая объяснить проявления токсических эффектов ксенобиотиков в функциональной системе «мать-плацента-плод». При этом предполагалось, что каждый выявленный токсический эффект должен иметь орган-мишень или систему-мишень, в результате чего реализуются патологические процессы, формирующие у беременной соответствующие экстрагенитальные заболевания, которые в свою очередь приводят к осложнениям беременности и как следствие заболеваемости новорожденных. Во-вторых, учитывалось, что токсиканты, способные проникать через фетоплацентарный барьер, могут оказывать непосредственное влияние на плод с последующими, вытекающими отсюда, неблагоприятными последствиями. В третьих, предусматривалось, что нарушения со стороны различных органов и систем, реализующиеся в результате действия токсических веществ, могут инициировать другие патологические процессы.

Итогом такого влияния на организм матери могут являться осложнения, связанные с кислородным голоданием, к которым неизбежно присоединяются и нарушения регуляции сосудистого тонуса, что может отразиться на функциональном состоянии ребенка в раннем неонатальном периоде.

Дальнейшие исследования показали, что функциональное состояние недоношенного ребенка при рождении во многом определялось его гестационным

возрастом, который косвенно свидетельствовал о степени недоношенности.

Согласно полученным результатам доминирующую позицию во всех анализируемых районах занимали первая и вторая степень недоношенности встречаемость которых превышала 50%. Вместе с тем, если в центральном районе 4 степень недоношенности не регистрировалась, а на юге отмечалась лишь в 5% случаев, то на севере и в Волжском она встречалась в 3,6 и 2,1 раза чаще, соответственно.

В этом аспекте обратили на себя внимание тендерные особенности новорожденных с различной степенью недоношенности (рис.5). Так, если при первой степени недоношенности доминирующую позицию занимали девочки, которые составили 2/3 от этой группы, то по мере уменьшения гестационного возраста это соотношение изменялось в обратную сторону и при крайней степени недоношенности оно составляло 1:3.

Недоношенность 4 Недоношенность 3 Недоношенность 2 Недоношенность 1

,1 1 . . ........ , 74.3±7.5 ,.... ...

...............Г..........г ^ 1 ]

65.8±5.4

Г 1

60.5±4.0 , .. ..

..................1 ......I

. 28±4.7

........ ..................| _-__4__-!-!

Ц Мальчики у Девочки

20

40

60

80

100 %

Рисунок 5. Тендерные различия новорожденных в зависимости от степени недоношенности.

Оценка функционального состояния новорожденного ребенка по шкале Апгар указала на ее прямую зависимость не только от степени недоношенности, но и от экологического благополучия района проживания матери, то есть чем выше степень недоношенности и чем хуже экологическая обстановка, тем тяжелее было состояние родившегося ребенка.

У новорожденных с различным гестационным возрастом по всем характеристикам физического развития наивысшие значения были зарегистрированы в центральном районе. В экологически неблагополучных районах физическое развитие новорожденных оказалось существенно ниже, особенно по массе тела, значения которой выходили за минимальный предел норматива (таб.1). Например, если в центральном районе маловесных детей зарегистрировано не было, а в южном их встречаемость оказалась минимальной, то на севере и в Волжском

количество маловесных увеличивалось в 2,9 и почти 5 раз соответственно.

Таблица 1

Физическое развитие новорожденных с первой степенью недоношенности в зависимости от уровня экологического благополучия района

Физическое развитие Центр М±т Юг М±т Север М±т Волжский М±т Нормативы М

Масса (г) 2663,7±121,1 2289,2±115,0 2160,3±46,9 2166,1±53,3 2324-2771

Рост (см) 48,7±0,8 47,5±0,5 45,8±0,3 44,7±0,3 44,4-47,6

Окружность головы (см) 32,Ш,3 31,5±0,4 31,4±0,4 31,5±0,2 31,9-33,7

Окружность груди (см) 30,0±0,5 28,7±0,9 29,4±0,6 29,1±0,3 29,6-31,7

Таким образом, анализ полученных результатов позволил выделить наиболее значимые факторы, определяющие особенности течения раннего неона-тального периода. В частности, к таковым был отнесен гестационный возраст, который определял функциональную незрелость новорожденных, а последняя оказывала влияние на уровень адаптации ребенка к внеутробной жизни. Не менее важным фактором риска неблагоприятного течения раннего неонатального периода и возможного срыва в работе адаптационных механизмов являлось снижение уровня физического развития и особенно массы тела. В свою очередь перечисленные характеристики функционального состояния новорожденных, а также степень асфиксии (по шкале Апгар), косвенно свидетельствующая о тяжести состояния ребенка, во многом зависели от уровня экологического неблагополучия района проживания матери. Перечисленные моменты предопределили необходимость динамической оценки особенностей дальнейшего течения раннего неонатального периода.

Для оценки тяжести состояния новорожденных весьма затруднительно использование существующих педиатрических шкал, поскольку они не предусматривают оценку особенностей функционального состояния незрелого организма недоношенного ребенка. Учитывая, что именно степень инвазивности в наибольшей степени отражает тяжесть его состояния, максимально эффективной представляется та шкала, которая оценивая тяжесть состояния безотносительно к диагнозу и сроку гестации, характеризует функциональное состояние ребенка, исходя из проводимого ему лечения и уровня интенсивности терапии.

Именно таким условиям удовлетворяет шкала NTISS (The Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System), значение оценки ио которой на момент поступления в ОРИТН коррелирует с длительностью нахождения в отделении, стоимостью лечения пациента и величиной затрат госпитальных ресурсов (Gray J.E., Ricahardson D.K.et al., 1992). Кроме того, ее использование существенно повышает объективность оценки состояния ребенка и может служить инструментом доказательной медицины (Мельникова Н.И., 2007). Поэтому посуточная оценка тяжести состояния в настоящих исследованиях осуществлялась с использованием именно этой шкалы с первых суток жизни ребенка до его перевода из нео-натального отделения реанимации и интенсивной терапии в профильное.

Согласно полученным результатам первый класс тяжести состояния у недоношенных новорожденных регистрировался только в центральном районе на фоне доминирования встречаемости второго класса и отсутствия случаев с четвертым классом тяжести. На остальных территориях ведущую позицию занимал третий класс. Максимальная встречаемость четвертого класса тяжести отмечалась на северной территории, а минимальная в южном районе Волгограда.

Продолжительность пребывания новорожденных в реанимационном отделении достоверно увеличивалась с уменьшением срока гестации и ухудшением экологического благополучия. Так, если в центральном районе продолжительность нахождения новорожденного в реанимационном отделении колебалась от 5 дней при первой степени недоношенности до 6 дней при третей степени, то на юге этот размах от первой к четвертой степени недоношенности составлял от 7 до 13, в северном районе - от 8 до 15, а в Волжском - от 9 до 20 дней.

При изучении тендерных различий тяжести состояния выявлено, что младенцы мужского пола за все сутки пребывания в ОРИТН были достоверно тяжелее, чем женского. О более ранней стабилизации статуса в группе недоношенных девочек также свидетельствовало количество выписанных из отделения реанимации новорожденных на десятые сутки наблюдения. При этом количество выписанных девочек к этому сроку составило 82,6±5,2%, что оказалось почти в 2 раза больше, чем количество выписанных мальчиков.

Характер интенсивности терапии у новорожденных с различным сроком гестации имел свои особенности и зависел от ксенобиотической нагрузки. При этом необходимо отметить, что для экологически благополучных районов характерным оказалось превалирование менее инвазивных методов респираторной поддержки, в частности, использование дополнительного кислорода и пос-

тоянного положительного давления в дыхательных путях. В экологически неблагополучных районах, наоборот, чаще встречались такие методы респираторной терапии как механическая искусственная вентиляция легких, механическая вентиляция легких в условиях фармакологической миорелаксации и высокочастотная искусственная вентиляция легких.

Потребность в ведении сурфактанта имела прямую зависимость от срока гестации, экологического неблагополучия района, а так же от пола недоношенного ребенка.

В респираторной поддержке чаще нуждались недоношенные мужского пола с низким сроком гестации, рожденные в условиях экологического неблагополучия. Аналогичную зависимость имела и потребность в медикаментозном лечении.

В гемотрансфузии нуждались новорожденные только с третьей и четвертой степенью недоношенности, причем рожденные от женщин, проживающих в экологически неблагополучных районах. Одновременно недоношенные мальчики нуждались в этом виде терапии в 4,2 раза чаще, чем девочки.

Анализ динамики функционального состояния недоношенных в раннем неонатальном периоде позволил выявить ряд признаков, оказывающих влияние на тяжесть состояния ребенка после рождения и его адаптивные возможности. К ним были отнесены: возраст матери на момент рождения ребенка, паритет беременности и родов, акушерский анамнез, экологическая ситуация в районе проживания матери, наличие экстрагенитальной патологии и осложнений течения беременности, характер и особенности течения родов, пол ребенка и его ге-стационный возраст при рождении, оценка по шкале Апгар на первой и пятой минутах после рождения, а также наличие у ребенка признаков неврологической патологии и респираторного дистресс синдрома.

С целью прогнозирования особенностей течения адаптации новорожденного недоношенного к новым условиям жизни были сформированы две выборки «обучения» с четко определенными исходами, то есть с благоприятным и неблагоприятным течением адаптации. Учитывая, что именно тяжесть состояния новорожденного определяет его адаптивные возможности, а отсюда и особенности течения адаптации, именно этот показатель был положен в основу формирования групп «обучения». Его определение предусматривало использование метода интегративно динамической оценки тяжести состояния новорожденного с помощью модифицированной шкалы ОТКБ (Жидкова О.Б., Курзина Е.А., Иванов Д.О., Александрович Ю.С., Шабалов Н.П., 2009). При этом в груп-

пу благоприятного исхода были отнесены недоношенные новорожденные с оценкой менее 30 баллов (40 человек), а в группу с неблагоприятным исходом адаптации — с оценкой более 100 баллов (33 чел.).

Далее, экспертным методом была проведена градация выделенных признаков и определены их диапазоны. По результатам обследования групп «обучения» были рассчитаны плотности вероятностей для 34 признаков, отношения вероятностей для каждой градации анализируемых признаков, десятичные логарифмы этих отношений, диагностические коэффициенты (ДК) и коэффициенты информативности. Таким образом, в результате математической оценки наиболее информативных признаков, которая предусматривала вероятностное моделирование с применением метода распознавания образов по Вальду, была разработана прогностическая таблица, позволяющая дать количественную оценку функционального состояния организма недоношенных новорожденных, определить уровень адаптационных возможностей ребенка и сделать оптимальный выбор терапевтической тактики ведения таких пациентов.

Средние значения суммарных диагностических коэффициентов в группах с благоприятным и неблагоприятным течением адаптации существенно отличались, составляя +81,25±3,14 баллов в первом случае и -58,36±3,16 баллов во втором случае с колебаниями от +27 до +111 и от -22 до -87 баллов, соответственно. При этом ни один из новорожденных эталонных групп не попал в зону от -20 до +20 баллов, что соответствовало 99,99% вероятности вынесения соответствующего прогностического решения.

Далее были рассчитаны пороги для принятия решения с заданным уровнем надежности (от 80% до 100%) и проведена проверка разработанной прогностической таблицы с участием всех обследованных недоношенных новорожденных (351 человек). При этом был выбран 95% уровень надежности, диагностические пороги для которого составили +13 (благоприятный прогноз) и -13 (неблагоприятный прогноз). По этим порогам благоприятный прогноз имели 67,8%, неблагоприятный - 23,4%, а в группу условного риска попало только 8,8% детей.

Таким образом, полученные результаты не только подтвердили достаточно высокую эффективность разработанной прогностической таблицы, но и позволили предположить возможность определения (по суммарной оценке ДК) граничных значений между различными классами тяжести состояния недоношенных новорожденных. С этой целью была произведена проверка разработанной прогностической таблицы по значениям плотностей вероятностей суммар-

ных ДК в четырех выборках обследованных пациентов: 1 класс тяжести - 18 чел., 2 класс - 138 чел., 3 класс - 153 чел. и 4 класс -42 чел.

Выявленная достоверность различий граничных значений ДК между различными классами тяжести состояния недоношенных новорожденных со сдвигом в сторону отрицательных значений от первого к четвертому классу, указала на возможность уже при рождении ребенка количественной прогностической оценки тяжести его состояния в раннем неонатальном периоде (рис.6).

Рис. 6. Оценка расхождения распределения по их площади в группах недоношенных новорожденных с различными классами тяжести функционального состояния

Так, суммарное значение ДК >+100 баллов свидетельствует об отсутствии функциональных нарушений у новорожденного ребенка, что является прогностическим признаком благоприятного течения адаптации к внеутробным условиям жизни в раннем неонатальном периоде. Интервал от +100 до +50 баллов, соответствующий первому классу тяжести состояния, можно считать характерным для незначительно выраженных отклонений и, в целом, указывает на благоприятный прогноз процесса адаптации. Интервал от +50 до +35 баллов, соответствующий второму классу тяжести состояния, свидетельствует о легкой степени выраженности нарушений, что также является достаточно благоприятным прогностическим признаком. Граничные значения от +35 до -20 баллов, соответствующие третьему классу тяжести, в целом, характеризуют умеренную степень выраженности нарушений и указывают на повышение вероятности неблагоприятного прогноза. Значения < -20 баллов, характерные для четвертого клас-

са тяжести, свидетельствуют о высокой степени выраженности функциональных нарушений и максимальной вероятности неблагоприятного прогноза.

Учитывая, что именно недоношенные дети более склонны к развитию ранней анемии, которая усугубляется тяжестью состояния ребенка, для ее профилактики и лечения была произведена проверка эффективности раннего использования отечественного препарата эритростима. С этой целью, по результатам, полученным при использовании разработанной прогностической таблицы, было отобрано 40 недоношенных новорожденных с неблагоприятным прогнозом течения адаптации и высоким классом тяжести состояния. Их них были сформированы две группы (по 20 человек), в одну из которых вошли дети, получавшие эритростим (основная группа), а в другую дети, которые этот препарат не получали (группа контроля).

Согласно полученным результатам раннее применение эритростима (с 3 дня жизни) способствовало росту уровня гемоглобина и гематокрита, значения которых достоверно отличались от группы контроля. При этом ни одному из детей основной группы не потребовалось проведения гемотрансфузии, в то время как в контрольной группе такая потребность имела место более чем у трети детей.

Таким образом, диагностика снижения адаптационных резервов организма недоношенных новорожденных открывает возможности для неонатологов и врачей ОРИТН по решению вопросов оценки тяжести состояния и прогноза особенностей течения адаптации ребенка к внеутробным условиям жизни в раннем неонатальном периоде, а также выбора адекватной тактики терапевтического лечения. Так, например, при прогнозировании четвертого класса тяжести состояния новорожденного для профилактики и лечения анемии целесообразным представляется раннее использование эритростима. Отсюда следует, что разработанную прогностическую таблицу можно использовать как инструмент для научно обоснованного выделения группы лиц с угрозой неблагоприятного течения адаптации и впоследствии возможности отклонений в состоянии здоровья ребенка. Это важно не только для врача и самого ребенка, но и для его родителей, от которых требуется получение согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Экологическая обстановка на территориях Волгоградского региона определяется различной степенью загрязнения атмосферного воздуха и по мере

ухудшения ее благополучия распределяет модельные районы в направлении: центр, юг, север, Волжский. Приоритетными факторами химического загрязнения в центральном районе являются бензалирен и диоксид азота; в южном -бензапирен, фтористый водород и фенол; в северном - формальдегид, бензапи-рен, фтористый водород, фенол и диоксид азота, а в городе Волжском - формальдегид, бензапирен, диоксид азота и аммиак. Территорией относительного экологического благополучия является центральный район.

2. Характер и степень загрязнения атмосферы формируют неканцерогенные риски для здоровья женщин, проживающих на различных территориях региона. В экологически неблагоприятных районах (Волжский и север Волгограда) доминирующую позицию занимают риски от воздействия химических веществ на дыхательную, иммунную и нервную системы, а также на систему крови в северном районе. В южном и центральном районах уровень токсичности для основных систем организма существенно ниже на фоне умеренной угрозы поражения органов дыхания.

3. Частота экстрагенитальной патологии и осложнений беременности увеличивается по мере ухудшения экологического благополучия. В неблагополучных районах (север Волгограда и Волжский) высокие уровни нейро-, им-муно- и пульмотоксичности сочетаются с доминированием вегетососудистой и иммунопатологии, а также заболеваний органов дыхания. Эти же территории являются наиболее уязвимыми и по осложнениям течения беременности, которые по частоте встречаемости распределяются в следующем порядке: в северном районе - анемия, гестоз, токсикоз, нефропатия, водянка; в Волжском — анемия, гестоз и водянка на фоне минимальной встречаемости токсикоза и нефро-патии. На юге наиболее частыми осложнениями беременности являются анемия, токсикоз, гестоз и нефропатия, а в центре — токсикоз и анемия.

4. Осложнения беременности во многом определяют вторичные негативные признаки ее течения и исхода, к которым относятся фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка его внутриутробного развития и угроза прерывания беременности. Встречаемость вторичных осложнений увеличивается по мере ухудшения экологического благополучия в направлении: центр, юг, Волжский, север. При этом тяжесть состояния недоношенных новорожденных определяется прямой зависимостью с ге-стационным возрастом ребенка, его физическим развитием и уровнем экологического неблагополучия территории проживания матери.

5. Мужской пол является неблагоприятным генетически детерминирован-

ным фактором риска не только по развитию преждевременных родов, но и полиорганных осложнений в интра- и постнатальном периоде. Именно поэтому при определении адекватной тактики ведения беременности с предрасположенностью к досрочным родам рекомендуется проведение ультразвукового скрининга половой принадлежности ребенка.

6. Основные медицинские мероприятия, а также объем и интенсивность терапевтического воздействия, направленные на стабилизацию и оптимизацию функционального состояния недоношенного ребенка в раннем неонатальном периоде, определяются гестационным возрастом при рождении, а также зависят от пола и экологических условий в районе проживания матери.

7. Разработанное оценочное шкалирование особенностей функционального состояния недоношенных новорожденных позволяет с заданным уровнем надежности определить принадлежность ребенка к группе риска неблагоприятного течения адаптации к внеутробным условиям жизни в раннем неонатальном периоде, тяжесть его состояния и в качестве диагностической таблицы с прогностической целью может использоваться в практической неонатологии.

8. Для оптимизации функционального состояния недоношенных новорожденных с высоким риском неблагоприятного течения адаптации к внеутробным условиям жизни целесообразным является раннее использование (с третьего дня жизни) отечественного препарата эритростима, который стимулирует эритропоэз, стабилизирует показатели красной крови и предупреждает развитие анемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке особенностей функционального состояния недоношенных новорожденных необходимо использовать индивидуально-типологический подход, предусматривающий прогнозирование класса тяжести состояния в раннем неонатальном периоде и выявление группы лиц со снижением адаптивных возможностей организма, нуждающихся в специальных реабилитационных мероприятиях. С этой целью рекомендуется использовать вновь разработанную диагностическую таблицу, включающую ряд наиболее значимых признаков, определяющих адаптивные возможности детского организма и степень выраженности функциональных нарушений.

2. При проведении прогнозирования неблагоприятного течения адаптации к внеутробным условиям жизни в раннем неонатальном периоде с достаточным уровнем надежности, а, следовательно, и рекомендуемым для практи-

ческого применения являются пороги -13. и +13, обеспечивающие 95% уровень надежности принятии решения. Если сумма диагностических коэффициентов оказывается больше +13, то выносится решение об отсутствии адаптивных нарушений, а если она становится меньше -13, то об их наличии. Если после рассмотрения всех признаков сумма диагностических коэффициентов не выходит за указанные пределы, то решение выносится следующим образом: при оценке выше +6 прогноз считается благоприятным, при оценке меньше +6 прогноз считается неблагоприятным и пациент относится в группу снижения адаптивных возможностей.

3. При прогнозировании класса тяжести состояния недоношенного новорожденного на первые сутки жизни должны учитываться следующие граничные значения диагностических коэффициентов: >+100 баллов — отсутствие нарушений; от +100 до +50 баллов - незначительно выраженные отклонения (первый класс тяжести); от +50 до +35 балов - легкая степень выраженности нарушений (второй класс тяжести); от +35 до -20 баллов - умеренная степень выраженности нарушений (третий класс тяжести);< -20 баллов - высокая степень выраженности нарушений (четвертый класс тяжести состояния).

4. При высоких классах тяжести состояния (третий и четвертый), а также у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении на этапе отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных в родильном доме целесообразным является раннее использование (с третьего дня жизни) отечественного препарата эритростима в дозе 50 ед/кг через день (200 ед/кг в неделю), который стимулирует эритропоэз, стабилизирует показатели красной крови и предупреждает развитие анемии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осадшая В.Н. Влияние антропогенного загрязнения окружающей среды на течение беременности у женщин, проживающих на территории Волгоградского региона /В.Н.Осадшая, Л.К. Гавриков //Вестник новых медицинских технологий.- Тула.- 2010. - T.VII.-C.83-85.

2. Осадшая В.Н. Использование современных технологий перинатального обеспечения для профилактики и лечения анемий у недоношенных детей /Л.К. Гавриков, В.Н. Осадшая, H.A. Хлынова //Современные проблемы науки и образования, 2012.- №2. -htth: //www. science-education.ru/102-5956.

3. Осадшая В.Н. Экологические риски и развитие патологии у новорожденных на примере Волгоградского региона /Л.К. Гавриков, В.Н. Осадшая, H.A. Хлынова //Вестник международной академии наук (русская секция).Материалы международной конференции «Экологическая культура в глобальном мире: модернизация российского образования в контексте международных стратегий» 14-15 ноября 2012,- М.- С. 243-245.

4.0садшая В.Н. Влияние тендерных различий на тяжесть состояния недоношенных детей в раннем неонатальном периоде /В.Н. Осадшая, Л.К. Гавриков, С.И. Ергиева, А.Н, Давыдова, Н.П. Молоканова, H.A. Хлынова //Современные проблемы науки и образования, 2013.- №1,- htth: //www. sci-ence-educati-on.ru /107-82966.

5. Осадшая В.Н. Адекватная тактика ведения новорожденных с проявлением гипербилирубинемии /С.И. Ергиева, В.Н. Осадшая, H.A. Хлынова, A.C. Касьянова //Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН.- Волгоград.-2009.- №3.-С. 46-48.

6. Осадшая В.Н. Экология и здоровье беременных женщин, проживающих на территории Волгоградского региона /В.Н. Осадшая //Материалы 67-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины».- Волгоград: ВолгГМУ.- 2009.-С.267-268.

7. Осадшая В.Н. Неонатальная желтуха новорожденных с позиции доказательной медицины /В.Н. Осадшая //Материалы XIV Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области, 2009.-С. 199-202.

8. Осадшая В.Н. Осложнения беременности в условиях антропогенного загрязнения окружающей среды у женщин, проживающих на территории Волгоградского региона /В.Н. Осадшая //Материалы XV Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области, 2010.- С. 145-148.

9. Осадшая В.Н. Профилактика и лечение анемий у недоношенных детей на современном этапе оказания перинатальной помощи /В.Н. Осадшая //Материалы юбилейной 69-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», 2011.- Волгоград.-С. 37-38.

10. Осадшая В.Н. Современные методы профилактики и лечения ранней анемии у недоношенных детей /В.Н. Осадшая, Л.К. Гавриков, К.Ю. Понтелеев //Волгоградский научно-медицинский журнал,- №2.- 2011.-С. 35-37.

11. Осадшая В.Н. Современные принципы оптимизации профилактики и восстановительного лечения детей и подростков с хроническими заболеваниями в экологически неблагополучном регионе: Учебно-методическое пособие /В.М. Мельник, JI.K. Гавриков, Л.И. Прохорова, В.Н. Осадшая,- Волгоград: Волгоградское научное издательство, 2011.- 52 с.

12. Осадшая В.Н. Особенности антропогенного загрязнения на территории Волгоградского региона и его вклад в развитие патологических состояний у новорожденных /В.Н. Осадшая, H.A. Хлынова //Материалы юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», 2012 г.- Волгоград.-С. 76-77.

13. Осадшая В.Н. Особенности течения раннего неонатального периода у недоношенных детей в зависимости от половой принадлежности /С.И. Ергиева, В.Н. Осадшая //Сб. статей XI Всемирного конгресса по перинатальной медицине «Глобальные изменения в заботе о здоровье матери и ребенка: применение на практике достижений доказательной медицины для улучшения качества оказываемой помощи».- М., 2013,- С. 123-128.

Научное издание

ОСАДШАЯ ВЕРА НИКОЛАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ В УСЛОВИЯХ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.10.2013. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 681.

Типография Волгоградского государственного технического университета 400005, Волгоград, пр.В.И. Ленина, 28, корп. №7.