Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние здоровья и совершенствование технологий выхаживания недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела на этапах реабилитации

005016964

На правах рукописи

Руденко Наталья Владимировна

Состояние здоровья и совершенствование технологий выхаживания недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела на этапах реабилитации.

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 О

Iии

Владивосток 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Бениова Светлана Николаевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, начальник отдела организации медицинской помощи женщинам и детям департамента здравоохранения Приморского края Бурмистрова Татьяна Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России Ни Антонина Николаевна

Ведущая организация:

Хабаровский филиал Учреждения Российской академии медицинских наук Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН — Научно-исследовательский институт охраны материнства и детства

Защита состоится «30» мая 2012 года в 1230 часов на заседании диссертационного совета К.208.007.01 при ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2 (главный корпус)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В условиях неблагоприятной демографической ситуации и ухудшения состояния здоровья женщин фертильного возраста, особую актуальность приобретает сохранение жизни и здоровья каждого родившегося ребёнка. Маловесные дети являются объектом пристального внимания, так как составляют группу высокого риска по частоте заболеваемости и смертности. Прежде всего, это относится к детям с массой тела при рождении 1500 г и менее и, особенно, к детям с массой тела при рождении менее 1000 г (Демьянова Т.Г., 2006, Фролова О.Г., 2010).

В настоящее время стало реальным активно бороться с бесплодием, недонашиванием, планировать беременность, диагностировать врожденные пороки развития плода, с помощью интенсивной и реанимационной терапии возвращать к жизни ранее обреченных на гибель глубоко недоношенных детей (Байбарина E.H., 2008, Пилипенко Ю.Н., 2009).

Риск гибели преждевременно родившихся детей во много раз выше, чем доношенных. Недоношенные дети вносят значительный вклад в формирование показателей перинатальной и младенческой смертности, они чаще других подвержены высокому риску развития заболеваний и осложнений, часть из которых может быть для них фатальными или наложить отпечаток на состояние здоровья, физическое и половое развитие в последующие периоды жизни (Вильчук К.У., 2006; Байбарина Е.Н, 2010).

Многие маловесные дети погибают в неонатальном периоде, у 40% выживших имеется детский церебральный паралич, гидроцефалия, умственная отсталость, судорожные состояния, нарушения поведения, поражение органов слуха и зрения (ретролентальная фиброплазия). У таких детей к старшему возрасту, помимо поражений ЦНС развиваются хронические болезни лёгких, желудочно-кишечного тракта, печени.

На сегодняшний день недостаточно изучены факторы, определяющие рождение и формирование здоровья у глубоко недоношенных детей, что требует дальнейшего их уточнения. В практическом здравоохранении возникают трудности с ведением недоношенных детей в амбулаторных условиях по вопросам вскармливания, прививок, реабилитационных мероприятий, что требует совершенствования системы медицинского

обслуживания данного контингента детей, начиная с раннего возраста. (Кулаков В .И.,2006, Сорокина З.Х., 2011).

Несмотря на то, что Россия перешла на новые критерии живорожденности, рекомендуемые ВОЗ, перинатальные технологии распространены недостаточно широко. В связи с чем, наблюдающееся повышение выживаемости глубоко недоношенных детей, сопровождается ростом среди них числа детей-инвалидов (Байбарина E.H., 2011). Именно эти дети требуют повышенного внимания со стороны врачей, педагогов, психологов (Бобошко И.Е., 2009). Разработка и внедрение оптимальных программ по выхаживанию преждевременно родившихся детей является приоритетным направлением современной перинатологии, позволяющим в будущем добиться снижения перинатальных потерь и уменьшения числа детей-инвалидов (Баранов A.A., 2009).

Цель исследования. На основании изучения факторов риска, основных показателей состояния здоровья и структуры заболеваемости недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела в региональных условиях, оптимизировать программу диспансерного наблюдения и создать дифференцированный алгоритм реабилитации для профилактики неблагоприятных исходов и отдаленных последствий глубокой морфо — функциональной незрелости.

Задачи исследования:

1. Изучить региональные демографические показатели среди глубоко недоношенных детей на первом году жизни за период 2001 - 2010 гг.

2. Оценить состояние здоровья недоношенных детей на первом этапе выхаживания, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела в Приморском крае и определить роль факторов риска преждевременного рождения данной категории детей.

3. Оценить состояние здоровья недоношенных детей и выявить структуру болезней на втором этапе выхаживания.

4. Изучить влияние невынашивания беременности на некоторые химические показатели грудного молока у лактирующих женщин, родивших недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ в региональных условиях.

5. Разработать дифференцированный алгоритм наблюдения и

оптимизировать программу реабилитации глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в Приморском крае.

Научная новизна исследования. Впервые в Приморском крае проведена комплексная оценка и сравнительный анализ состояния здоровья глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, изучена структура заболеваний на первом и втором этапах выхаживания, а так же на этапе реабилитации. Выявлено, что на преждевременное рождение недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела в региональных условиях непосредственное воздействие оказывают различные по механизму воздействия на плод антенатальные факторы риска со стороны матери.

Впервые выявлены особенности химического состава грудного молока у женщин, родивших недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

Впервые, на основании выявленных факторов риска и структуры заболеваний разработаны дифференцированные алгоритмы диагностики и наблюдения глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в Приморском крае на этапе реабилитации.

Практическая значимость работы. Для профилактики преждевременного самопроизвольного прерывания беременности выявлены значимые факторы риска антенатального периода глубоко недоношенных детей, которые могут быть использованы врачами акушерами - гинекологами.

Выявлены региональные особенности структуры заболеваний глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела на первом, втором и третьем этапах выхаживания.

В зависимости от выявленной патологии и ступени профилактики, на основании проведенного исследования, в практическом здравоохранении созданы и предложены научно-обоснованные дифференцированные алгоритмы диагностики и наблюдения глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в соответствии с периодами онтогенеза.

Определен уровень состояния здоровья недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела на этапе реабилитации.

Создан первый и единственный в Приморском крае кабинет катамнеза для длительного динамического наблюдения за глубоко недоношенными детьми с целью создания персонифицированных комплексных программ сопровождения роста и развития ребенка, с учетом исходного уровня здоровья и результатов обследования.

Для практического использования предложены методические рекомендации для индивидуального подхода при выборе реабилитационных мероприятий у глубоко недоношенного ребенка в зависимости от гестационного возраста, массы тела при рождении, наличия хронической патологии.

Возможные области применения. В работе практических врачей лечебно-профилактических учреждений здравоохранения акушерско-гинекологического, неонатологического и педиатрического профиля, в педагогическом процессе медицинских учебных заведений при чтении лекций и проведении практических занятий.

Апробация материалов диссертации. Результаты работы были представлены на научных конференциях, симпозиумах и конгрессах регионального, российского и международного уровня: региональной научно-практической конференции «Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении», посвященной 150-летию г. Владивостока (Владивосток, 2010); на Х1-й, Х11-Й и ХШ-й Тихоокеанских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2010, 2011, 2012); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики врожденных и наследственных заболеваний на региональном уровне» (Хабаровск, 2010); 1-ом съезде педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2010); 1-ом Международном Конгрессе по перинатальной медицине, посвященного 85-летию академика РАМН В.А.Таболина, и У1-ом Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2011); Научно-практической конференции «Человек и лекарство» (Владивосток, 2011); Дальневосточной региональной научно-практической конференции,

посвященной 30-летию образования кафедры педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС (Хабаровск, 2011); XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012); Проведена этическая экспертиза по материалам научных исследований и вынесено положительное решение (протокол № 3 дело № 17 от 22 июня 2010г.); проведена работа на тему «Разработка методов неонатального скрининга морфофункциональных нарушений почек и кишечника» - в рамках федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007 - 2012 годы» при поддержке гранта по Госконтракту №16.512.11.2072.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования используются в комплексе лечебно-диагностических мероприятий у новорожденных в работе отделений патологии новорожденных и кабинете катамнеза недоношенных новорожденных ГБУЗ КДКБ №1, отделении новорожденных КГБУЗ «Владивостокский клинический родильный дом № 2».

Полученные данные по структуре и особенностям заболеваемости глубоко недоношенных детей, выявленные факторы риска, определяющие инвалидизацию данной категории детей в Приморском крае, принципы восстановительного и реабилитационного лечения включены в лекционный материал для студентов, клинических ординаторов и интернов, врачей последипломного обучения на кафедре госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО ВГМУ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах из списка, рекомендованного ВАК для публикации научных работ на соискание ученой степени кандидата наук.

Личный вклад автора состоит в формировании репрезентативных групп наблюдения, сборе и анализе всех клинических данных запланированного исследования, обосновании создания и руководстве деятельностью кабинета катамнеза для длительного динамического наблюдения за глубоко недоношенными детьми, статистическом анализе материала и оценке полученных результатов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Установлена зависимость состояния здоровья недоношенного ребенка от массы тела при рождении и действия наиболее значимых факторов, приводящих к самопроизвольному прерыванию беременности.

2. Нутритивный состав грудного молока у женщин, преждевременно родивших детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, различен по основным энергетическим компонентам.

3. Современная диагностика заболеваний и проводимая научно обоснованная реабилитация снижают риск неблагоприятных исходов и улучшают качество жизни глубоко недоношенных детей.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками, 26 таблицами.

Библиографический указатель включает 202 цитируемых автором работы, из них 142 на русском языке и 60 на иностранных языках.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования. Для реализации поставленной цели осуществлено многоэтапное комплексное научное исследование.

На первом этапе изучены показатели рождаемости и младенческой смертности на основании полученных в Приморском краевом медицинском информационно аналитическом центре, управлении здравоохранения г.Владивостока и Департамента здравоохранения Приморского края статистических материалов (формы № 13, 32) и сводных годовых отчетов. Оценивая уровень младенческой смертности, считали его низким при величине показателя менее 15,0 на 1000, родившихся живыми и мертвыми, средним при величине показателя от 15,0 %о до 22,0 %о, высоким при величине показателя более 22,0 %о.

С целью изучения распространенности и уточнения антенатальных факторов риска рождения глубоко недоношенных детей проводилась репрезентативная выборка, включающая анализ историй болезни новорожденного и историй родов, а так же осмотр 987 новорожденных детей, поступивших на стационарное лечение в Государственное бюджетное

учреждение здравоохранения «Краевая детская клиническая больница №1». Из всех осмотренных детей, методом расслоенной выборки отобрано 172 глубоко недоношенных и 30 доношенных новорожденных детей.

На втором этапе детям, включенным в исследование, было проведено клинико-лабораторное обследование в условиях специализированного стационара «Краевой детской клинической больницы №1», в том числе консультации специалистов узкого профиля и дополнительные инструментальные методы исследования. Кроме того, по амбулаторным картам матерей этих детей был также проведен ретроспективный анализ их социального, биологического, акушерско-гинекологического и экстрагенитального анамнеза, течения беременности и родов.

Обследуемые дети формировались в группы в зависимости от массы тела при рождении. В основной группе - 172 глубоко недоношенных (ГН) ребенка. 134 ребенка с очень низкой массой тела (ОНМТ) (составили 1 подгруппу), 38 детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении (составили 2-ю подгруппу). В контрольную группу включено 30 доношенных новорожденных ребенка.

На третьем этапе проведен анализ грудного молока женщин, родивших глубоко недоношенных, атак же доношенных детей.

Исследование проводилось на базе Федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае» (руководитель - В.Ю.Ананьев) при поддержке Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (главный государственный санитарный врач по Приморскому краю, руководитель управления Маслов Д.В.) с использованием титриметрического, биохимического, кислотного, гравиметрического, термогравиметрического, атомно-абсорбционного метода, а так же метода беспламенной атомной абсорбции и инверсионно-вольтамперометрического метода. Условия упаковки, маркировки, транспортировки и хранения производили в соответствии с ГОСТ 26809-86 «Молоко и молочные продукты. Правила приемки, методы отбора и подготовка проб к анализу». Исследовали содержание массовой доли жира, белка, влаги, сухих веществ, кислотности, биометаллов (железо, кальций, магний), токсичных элементов в грудном молоке методами определения веществ в продуктах молочных для детского

питания в соответствии с действующими государственными стандартами: 30648.1-99; 30648.2-99; 3648.3-99; 30648.4-99.

Все женщины были ранжированы на две группы. В группе исследования 52 родильницы: 20 женщин, родивших детей с OHMT (I подгруппа); 20 женщин, родивших детей с ЭНМТ (И подгруппа), 12 женщин, родивших здоровых доношенных детей (контроль). Пробы молока отбирались дважды (на 10-14 день, и на 20-25 день лактации).

Для проведения 4-го этапа по нашей инициативе в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России № 443 от 25.08.2008 г. «О плане мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития Россиийской Федерации на современные технологии выхаживания детей, родившихся в сроки беременности 22 недели и более и/или с низкой массой и экстремальной низкой массой тела, в соответствии с критериями регистрации рождений, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения» и приказом управления здравоохранения администрации г. Владивостока № 86 от 14.07.11г. был создан первый и единственный в Приморском крае кабинет катамнеза для недоношенных детей на базе ГБУЗ КДКБ №1. В соответствии с поставленной целью было обследовано 75 детей до годовалого возраста. При этом 15 детей наблюдались по разработанным нами персонифицированным программам, им было проведено полное клинико-лабораторное обследование в условиях специализированного стационара «Краевой детской клинической больницы №1.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере в операционных средах Windows ХР с использованием пакета прикладных программ Microsoft ExceL 2007, «Stistica» 6.0, с применением F-критерия Фишера, t-критерия Стьюдента, критерия достоверности (р), поправки Йетса (ар), и методов описательной статистики (среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (т), ошибку относительной величины (Р±шР), среднее квадратическое отклонение (а).

Результаты исследований и обсуждение

Ретроспективный анализ показал, что согласно статистическим данным по Приморскому краю количество новорожденных детей в 2010 году увеличилось на 2 597 детей по сравнению с 2001-ым годом, а количество недоношенных новорожденных уменьшилось на 171-го ребенка.

1239 1181 1231

¿ЛХ ,,,-с

Но при этом, в

2010

структуре рождения недоношенных детей по массе тела, заметно увеличение частоты рождений детей с ОНМТ и ЭНМТ (рис. 1).

ж родилось детей с ОНМТ и ЭНМТ всего родилось недоношенных всего

Рис. 1. Динамика рождения недоношенных детей в Приморском крае, родившихся живыми.

Анализируя показатель мертворождаемости необходимо отметить, что, несмотря на низкий удельный вес глубоко недоношенных детей, их вклад в перинатальные потери достаточно велик. Так за последние 10 лет среди мертворожденных детей около половины (от 35 до 65 %) - это дети с массой тела при рождении менее 1500 грамм. Выявлено, что младенческая смертность в Приморском крае в 2001-2010 гг снизилась (с 16,1 до 9,4 %о ), но ранняя неонатальная смертность не имела тенденции к уменьшению (35,7 %о - 43,3%о), причем главную детерминанту смерти в структуре ранней неонатальной смертности составляли глубоко недоношенные дети с массой тела при рождении ниже 1500 грамм (35,7 %о- 43,4 %о).

При изучении анамнестических данных матерей обследуемых детей, были обнаружены сопутствующие заболевания, которые являлись одними из факторов риска перинатального периода (табл. 1).

Среди особенностей перинатального анамнеза детей с очень низкой массой тела при рождении, следует отметить, что их матери чаще, в сравнении с II подгруппой, злоупотребляли алкоголем и никотином (28,4 %), наркоманией (25,4%), чаще страдали анемией (18,7 %), не состояли на учете по беременности в женской консультации (23,9 %), и чаще отказывались от своих детей (14,2%).

У матерей детей I подгруппы чаще регистрировали, по сравнению с II подгруппой, хроническую патологию: инфекцию половых путей (64,2%), болезни мочеполовой системы (59,7 %), хроническую фетоплацентарную недостаточность (50,7%), резус конфликт (26,1 %), аномалии развития половых органов (17,9%) - т.е. патологию, которая способствовала хроническому нарушению внутриутробных процессов питания, роста и развития ребенка.

Перинатальные факторы риска,

Выявлено, что у женщин, родивших детей с экстремально низкой массой тела чаще регистрировали, по сравнению с контрольной и I подгруппой, обострение персистирующей герпесвирусной инфекции (60,5%), тромбоцитопатии (42,1%), эссенциальную гипертензию (39,5%), ОРВИ во время беременности (39,5 %), т.е. острые катастрофы в организме женщины, которые незамедлительно привели к преждевременным родам на более ранних сроках.

Среди состояний, осложнивших течение родов и послеродового периода в I подгруппе, в сравнении с контрольной группой и II подгруппой, преобладали: патология плаценты (28,4 %), преждевременная её отслойка (22,4%), нарушения родовой деятельности (16,4 %), длительный безводный период (14,2 %). В этой подгруппе родоразрешение путем операции кесарева сечения проводилось в 46,3%, в сравнении с 26,3 % во II подгруппе. У женщин II подгруппы патологическое течение родов и послеродового периода осложнялось предлежанием плаценты в 18,4% случаев и кровотечениями у 15,8 % родильниц. Высокую частоту встречаемости нарушений состояния здоровья матерей недоношенных новорожденных, осложненное течение беременности и родов также отмечают и другие исследователи (Яцык Г.В., 2002; Дементьева Г.М., 2004; Шабалов Н.П., 2004; Михалев Е.В., 2005; Сидельникова В.М., 2006; Clayton P.E., 2008 ).

Указывая на выявленные нами региональные особенности в данном исследования, среди всех перинатальных факторов риска в следует отметить лидирующие позиции персистирующей герпес-вирусной инфекции и тромбоцитопатии в материнском анамнезе у детей с ЭНМТ. А в подгруппе детей с ОНМТ к выявленным нами факторам высокого риска относятся инфекции половых путей, болезни мочеполовой системы и хроническая фето-плацентарная недостаточность.

Пренатальные факторы риска рождения глубоко недоношенных детей (Абс. ч., Р±тр,%). __

Основная группа Контрольная группа

ОНМТ(п= 134) ЭНМТ (п = 38) доношенные (п=30)

Патология Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % pl Р2 рз

Отягощенный ATA 134 100 38 100 12 40,8±8,9 <0.001 <0.001

Болезни мочеполовой системы: 80 59,7±4,2 6 15,8±5,9 5 16,7±6,8 <0.001 >0.05 <0.001

сальпингит, оофориг 14 10,4±2,6 2 5,2±3,6 3 10,0±5,5 >0.05 >0.05

эрозия шейки матки, эндометриоз 76 5б,7±4,3 2 5,2±3,6 4 13,3±6,2 <0.001 >0.05 <0.001

расстройства менструации 10 7,4±2,3 1 2,6±2,6 4 13,3±6,2 >0.05 >0.05 <0.001

женское бесплодие 8 6,0±2,1 2 5,213,6 0 0 <0.01 >0.05 >0.05

Инфекция половых путей (трихомониаз, хламидиоз, кандвдоз) «6 64,2±4,1 6 15,8±5,9 4 13,3±6,2 <0.001 >0.05 <0.001

Персистирующая герпесвирусная инфекция (ВПГ1,2,ЦМВ) 8 6,0±2,1 23 60,5±7,9 б 20,2±7,3 <0,01 <0.001 <0.001

ОРВИ во время беременности 8 б,0±2,1 15 39,5±7,9 5 16,7±6,8 >0.05 <0.05 <0.001

Сахарный диабет 5 3,7±1,б 1 2,6±0,99 0 0 <0.05 <0.01 >0.05

Болезни щитовидной железы 0 0 1 2,6±0,99 0 0 <0.001 <0.01 <0.01

Тромбоцигопатии 0 0 16 42,1±8,0 1 3,3±3,3 <0.001 <0.001 <0.001

Анемии 25 18,7±3,3 1 2,6±0,99 2 6,7±4,6 <0.05 >0.05 <0.001

ХФПН 68 50,7±4,3 14 36,8±7,8 2 б,7±4,6 <0.001 <0.001 >0.05

Эссенциальная гипертензия 30 22,4±1,3 15 39,5±7,9 2 6,7±4,6 <0.001 <0.01 <0.05

Резус - конфликт 35 26,1±3,7 1 2,6±2,6 3 10,0±5,5 <0.05 >0.05 <0.001

Аномалии развития половых органов 24 17,9±3,3 1 2,6+2,6 1 3,3±3,3 <0.01 >0.05 <0.001

Угроза прерывания 8 б,0±2,1 6 15,8±5,9 2 6,7±4,6 >0.05 >0.05 >0.05

Патология околоплодных вод 24 17,9±3,3 9 23,7±б,89 I 3,3±3,3 >0.05 >0.05 >0.05

Бесплодие + ЭКО 8 6,0±2,1 2 5,2±3,6 0 0 <0.01 >0.05 >0.05

Р1 - достоверность различия показателей 1и контрольной групп; р2 - достоверность различия показателей II и контрольной групп; р3 - достоверность различия показателей первой и второй

Клинико-лабораторное обследование детей.

При обследовании детей на первом этапе выхаживания асфиксия, приступы апноэ, респираторный дистресс-синдром новорожденных, достоверно чаще встречались в I подгруппе детей, задержка внутриутробного развития преобладала у детей II подгруппы (табл. 2).

Таблица 2.

Клинические симптомы у детей на первом этапе выхаживания (Абс. ч„ Р±тр,%).

Патология Основная группа Контрольная Р1 р2 рЗ

ОНМТ (п=134) ЭНМТ (п=38) Доношенные 11=30

Абс % Абс % Абс %

ЗВУР 79 59,0±4,2 22 57,9±8,0 3 10±5,5 <0.001 <0.001 >0.05

Асфиксия при рождении 97 72,4±3,7 38 100 6 20±7,3 <0.001 <0.001 <0.001

В т.ч. СДР-Н 56 41,8±4,3 24 63,2±7,8 4 13,3±6,2 <0.001 <0.001 <0.05

Приступы апноэ 35 26,1±3,8 38 100 1 3,3±3,3 <0.001 <0.001 <0.001

Риск развития ВУИ 32 23,9±3,7 9 23.7±6,8 1 3.3±3,3 <0.001 <0.001 <0.001

Гипогликемия 51 38,1±4,2 9 23,7±6,8 2 6,7±4,6 <0.001 <0.001 >0.05

Пневмоторакс 8 6,0±2,1 1 | 2,6±2,58 | 0 0 <0.001 <0.05 >0.05

Р1 - достоверность различия показателей первой и контрольной групп р2 - достоверность различия показателей второй и контрольной групп Рз - достоверность различия показателей первой и второй групп

При обследовании глубоко недоношенных детей на втором этапе в рамках данного исследования лидирующее значение, в сравнении с контрольной группой, имела патология дыхательной системы(100%), однако ранняя неонатальная пневмония достоверно чаще встречалась у детей II подгруппы (89,5%), в сравнении с I подгруппой и контрольной, что подтверждает интра- и постнатальное заражение (табл. 3).

У детей I подгруппы, в сравнении с контрольной и II подгруппой, чаще отмечалась пневмония внутриутробная (33,6%). Вероятность внутриутробного заражения детей с ОНМТ также подтверждалась более частой реализацией внутриутробной инфекции (33,6%) и большей частотой выявления врожденных пороков развития (18,0%). Патология центральной нервной системы наблюдалась у всех глубоко недоношенных детей, но обуславливала тяжесть состояния менее чем у половины (46,5%).

Клинические симптомы у детей на втором этапе выхаживания (Абс. чм Р-тр,%).

Патология Дети с ОНМТ (п=134) Дети с ЭНМТ (п=38) Контроль п=30 Р1 р2 рз

Абс. % Абс. % Абс. ч. %

Пневмония 134 100 38 100 6 20,0±7,3 <0.001 <0.001 <0.001

в т.ч .ранняя неонатальная 89 66,4±4,1 34 89,5±4,9 4 13,3±6,2 <0.001 <0.001 <0.001

-вт.ч. внутриутробная 45 33,6±4,1 4 10,5±4,9 2 6,7±4,6 <0.001 >0.05 <0.001

влд 11 8,2±2,4 8 21,1±6,6 0 0 <0.001 <0.01 >0.05

ППЦНС 134 100 38 100 7 23,3±7,7 <0.001 <0.001

- в т.ч. ишемически-гипоксическое 76 56,7±4,3 16 42,1±8,0 5 16,7±6,8 <0.001 <0.05 >0.05

- в т.ч.ишемически-геморрагическое 58 43,3±4,3 22 57,9±8,0 2 6,7±4,6 <0.001 <0.001 >0.05

Незрелость головного мозга 60 44,8±4,3 38 100 2 6,7±4,6 <0.001 <0.001

ПВЛ 8 6,0±2,1 11 28,9±7,4 0 0 <0.001 <0.001 <0.01

Патология органа зрения 19 14,2±2,6 16 42,1±8,0 0 0 <0.001 <0.001 <0.001

в т.ч. РН 3 2,2±1,3 9 23,7±6,7 0 0 >0.05 <0.001 <0.001

ВПР 24 18,0±3,3 3 7,9±4,4 4 13,3±6,2 >0.05 >0.05 >0.05

в т.ч. В ПС 8 6,0±2,1 1 2,6±2,58 1 3.3±3,3 >0.05 >0.05 >0.05

МАРС 16 12,0±2,8 7 18,4±6,2 6 20,0±7,3 >0.05 >0.05 >0.05

Анемия 22 16,4±3,2 7 18,4±6,2 2 6,7±4,6 >0.05 >0.05 >0,05

ВУИ 45 33,6±4,1 4 10,Б±4,9 2 6,7±4.6 <0.001 >0.05 <0.001

ИМВП 5 3,7±1,6 1 2,6±2,58 1 3,3±3,3 >0.05 >0.05 >0.05

Р1 - достоверность различия показателей первой и контрольной групп р2 - достоверность различия показателей второй и контрольной групп рз - достоверность различия показателей первой и второй групп

Симптомы, характеризующие морфофункциональную незрелость достоверно чаще регистрировались в группе детей с ЭНМТ.

Исследования грудного молока.

Известно, что содержание белка в грудном молоке преждевременно родивших женщин выше в сравнении с доношенной беременностью, но сравнительного анализа в зависимости от массы тела новорожденного ребенка ранее не проводилось. Количество белка в подгруппе с ЭНМТ достоверно выше, а количество жира в данной подгруппе достоверно ниже в сравнении с I подгруппой (табл. 4) У женщин, родивших детей с ЭНМТ, при повторном

исследовании грудного молока достоверно снижалось количество белка - на 17% по сравнению с предыдущим этапом, и увеличивалось количество жира. Тогда как у матерей, родивших детей с ОНМТ, снижение белка в молоке было не столь интенсивным.

Таблица 4.

Содержание пищевых ингредиентов в женском молоке в зависимости от срока подов.

Ингриди енг I группа п=20 II группа п=20 Контроль п= 12 Р

10-14 день 20-25 день 10-14 день 20-25 день 10-14 день 20-25 день 10-14 день 20-25 день

Белок, г 2,32±0,07 1,92 ±0,07 Р4<0,001 1,84±0,04 1,62 ±0,04 Р4(0,001 1,62±0,16 1,23 ±0,14 Р4>0,05 р,<0,001 р2,0,05 Р3<0,01 р, <0,001 р2<0,05 Р3<0,001

Жир, г 3,69 ±0,09 4,29 ± 0,02 Р4<0,001 4,17±0,11 3,94 ±0,01 Р4>0,05 2,8210,06 3,06±0,04 Р4<0,01 р,<0,001 р2<0,001 рэ<0,001 р, <0,001 р2<0,001 р3<0,001

Влага, % 87,79 ± 1,19 86,69 ± 0,33 Р4>0,05 86,9±0,14 87,38 ± 0,47 Р4>0,05 88,42±0,86 84,42±0,15 Р4(0,001 Р,>0,05 Р2>0,05 Рэ>0,05 р,<0,001 р2<0,001 Рз>0,05

COMO, % 8,67 ±0,31 8,53 ±0,31 Р4>0,05 9,19±0,11 9,2 ±0,09 Р4>0,05 9,62 ±0,32 9,35 ± 0,49 Р4>0,05 Pt,0,05 Р2>0,05 Р3>0,05 Р|>0,05 Р2<0,05 Р3>0,05

Кисл-ть Тернера 7,72 ± 5,47 8,31 ±5,29 Р4>0,05 9,56±5,02 11,55 ± 1,39 Р4>0,05 14,0 ± 1,09 13,75 ± 1,16 Р4)0,05 Р,)0,05 Р2>0,05 Рз>0,05 Pi>0,05 Р2>0,05 Р3>0,05

Р1 — достоверность различия показателей первой и контрольной групп р2 - достоверность различия показателей второй и контрольной групп Рз - достоверность различия показателей первой и второй групп

рч - достоверность различия показателей данной группы в сравнении с предыдущим этапом

В грудном молоке женщин II подгруппы выявлена наибольшая концентрация железа на всех этапах исследования (0,83 - 0,73 мг). Достоверно низкий уровень железа выявляли в женском молоке матерей I подгруппы. При анализе концентрации токсических элементов в женском молоке достоверных различий не выявлено (р>0,05), но все значения находились в пределах допустимых санитарно — гигиенических норм.

Оценка состояния здоровья глубоко недоношенных детей первого года жизни.

Оценка состояния здоровья проводилась у детей в б, 12 месяцев. Физическое развитие (ФР) оценивалось центильным методом с определением соматотипа и гармоничности (табл. 5). Во второй подгруппе в возрасте 6 месяцев дети с ЭНМТ чаще, по сравнению с I подгруппой и контрольной, имели нарушения ФР , в виде дисгармоничного за счет микросомии,

Физическое развитие глубоко недоношенных детей (%).

Возраст детей Признаки у детей Основная группа Контрольная

ДетасОНМТ(п=45) Дети с ЭНМТ (п=30) доношенные дети (п=30)

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %

6 мес. Макросомия 0 0 0 0 5 16,6±6,8

Мезосомия 36 80,0±5,9 □ 18 60,0±8,9 □ О 22 73,3±8,1

Микросомия 9 20,0±5,9 12 40,0±8,9 □ □ 3 10,0±5,5

Гармоничное 34 75,6±6,4 21 70,0±8,3 24 80,0±7,3

Дисгармоничное 11 24,4±6,4 9 30,0±8,3 6 20,0±7,3

12 мес. Макросомия 5 0И,1±4,9 3 10,0±5,4 1 3,3±3,3

Мезосомия 31 68,9±6,9 24 80,0±7,3 26 86,6±6,2

Микросомия 9 24.4±6,4 4 13,3±6,2 3 10,0±5,5

Гармоничное 30 66,7±7,0 26 86,6±6,2 25 83,3±6,8

Дисгармоничное 15 33,3±7,0 4 13,3±6,2 5 16,6±6,8

* - статистически значимые различия между I подгруппой и контрольной

* * - статистически значимые различия между II подгруппой и контрольной

но к 12 месяцам жизни отмечается снижение дисгармоничного ФР, и значительное снижение микросомии у детей данной группы, что может быть связано с постепенным созреванием морфо - функционально незрелого организма ребенка с ЭНМТ.

Но необходимо отметить, что у ГНД с ЭНМТ к 1 году значительно уменьшился процент микросомии (на 26,7%) (р<0,05), тогда как у детей с ОНМТ процент детей с микросомией к году увеличился (на 14,4%)

Основными критериями оценки темпов роста и развития глубоко недоношенных детей является возраст достижения ими параметров доношенного ребенка. За первый год жизни 68,9% детей из I подгруппы, 80,0% детей из II подгруппы достигли уровня физического развития доношенных сверстников. Нами выявлено, что при достижении годовалого возраста во II подгруппе (86,6%) было достоверно больше детей с гармоничным физическим развитием, в сравнении с I подгруппой (66,7%).

В возрасте 6 месяцев в исследуемой группе более 3Л от общего количества недоношенных детей отставали в нервно-психическом развитии, в равной степени как в I, так и во II подгруппах (табл. 6). К году имела место разнонаправленная тенденция в исследуемых подгруппах. Количество детей с задержкой ПМР в I подгруппе к году жизни увеличилось (на 4,5%), а во II подгруппе и контрольной, увеличилось количество детей с нормальным нервно-психическим развитием. Показатели НПР соответствовали возрасту на

первом году жизни у 22,7% детей I подгруппы, 33,3% - II подгруппы и 86,7% -в контрольной группе.

Таблица № 6.

Нервно - психическое развитие глубоко недоношенных детей (Абс. ч„ Р±тр,%). _

Основная группа. Контрольная группа.

Признаки у детей ОНМТ (п=45) ЭНМТ(п=30) Доношенные дета (п=30) Р1 Р2 рЗ

Абс. % Абс. % Абс. %

6 мес Норма 12 2б,7±6,6 7 23,3±7,7 24 80,0±7,3 <0.001 <0.001 >0,05

Задержка 33 73,3±6,6 23 76,7±7,7 5 16,7±б,8 <0.001 <0.001 >0,05

Опережение 0 0 0 0 1 3,3±3,3 >0,05 >0,05

1 год Норма 10 22,7±6,2 10 33,3±8,6 26 86,7±6,2 <0.001 <0.001 >0,05

Задержка 35 77,8±6,2 20 66,7±8,б 3 10,0±5,5 <0.001 <0.001 >0,05

Опережение 0 0 0 0 1 3,3±3,3 >0,05 >0,05

Р1 — достоверность различия показателей первой и контрольной рупп р2 - достоверность различия показателей второй и контрольной групп рэ - достоверность различия показателей первой и второй групп

Выявлено, что к году дети с ЭНМТ лучше справляются с задачами психомоторного развития, чем дети с ОНМТ, хотя процент нарушений НПР в сравнении с доношенными детьми достаточно велик.

В клинике первого полугодия жизни у глубоко недоношенных детей на первом месте по частоте встречаемости зарегистрирована патология ЦНС (табл. 7). Но грубые поражения ЦНС с судорожным синдромом и симптоматическая эпилепсия отмечались только у 8,8 % в I подгруппе и у 6,6 % во II подгруппе.

Достаточно часто в исследуемых группах детей встречалась дисплазия соединительной ткани (в I подгруппе 60,0 %, во II - 46,7 % детей). В виде малой аномалии развития сердца достоверно чаще отмечалась в I подгруппе (22,2 %), в сравнении со II (3,3%), что объясняется более ранним формированием сердца в процессе эмбриогенеза и развитием его аномалий при длительном внутриутробном воздействии патогенных факторов. Частота дисплазий тазобедренных суставов была выше во II подгруппе (46,7 %), в сравнении с I (40.0%, разница статистически значима), но следует указать, что у этих детей выявлялась её безъядерная форма, что, прежде всего, характеризует морфо - функциональную незрелость ребенка.

К 6 месяцам жизни количество детей с анемией в I подгруппе значительно увеличивается (с 16,4 % в периоде новорожденности до 44,4 %), а во II подгруппе снижается (с 18,4 % до16,6 % соответственно). Возможно, это

связано с тем, что в I подгруппе в женском молоке матерей выявляли достоверно низкий уровень железа, а одним из значимых факторов риска невынашивания беременности в данной подгруппе была анемия и обуславливала внутриутробную гипоксию плода. Наиболее часто кожные аллергические проявления диагностированы у детей I подгруппы (24,4 %) в сравнении со II подгруппой (различия статистически значимы). Язвенно-некротический энтероколит в первом полугодии жизни выявлялся у 4,4 % детей с ОНМТ, в 2,2 % было проведено хирургическое лечение. Развитие ЯНЭК в группе детей с ЭНМТ на ранних этапах реабилитации было одной из ведущих причин летального исхода.

Среди заболеваний, ведущих к нарушению жизнедеятельности у детей I подгруппы, в возрасте 6 месяцев, на первом месте остается патология дыхательной системы, а именно бронхолёгочная дисплазия (13,3 %), на втором месте ретинопатия недоношенных (6,6 %) и патология ЦНС (судорожный синдром 6,6%, симптоматическая эпилепсия 2,2 %), на третьем - тугоухость (4,4 %). К году жизни структура болезней дополнялась выявлением у детей ДЦП (в I подгруппе - 4,4 %, во II - 3,3% детей), но инвалидность устанавливалась значительно позже. По - видимому, этот факт объясняется нежеланием родителей оформления ребенка на инвалидность и оформление её в более поздние сроки (в возрасте старше 1г. 6 мес. и позже).

Среди инвалидизирующих заболеваний у детей к году жизни с ЭНМТ при рождении, на первом месте - ретинопатия недоношенных (30,0 %). Но важно отметить, что у всех детей II подгруппы с ранее установленным диагнозом РН наблюдался её регресс, в отличие от детей с ОНМТ - только в 4,4% случаях. В возрасте 1 года жизни у 2,2 % детей с ОНМТ выявлена полная отслойка сетчатки и потеря зрения на 95% (ребенок-инвалид).

Среди недоношенных II подгруппы к году снят диагноз БЛД у 10,0 % детей, а в I подгруппе выявлено значительно уменьшение детей с данной патологией (до 6,6 %). Но у 2,2 % детей I подгруппы с диагнозом БЛД установлена инвалидность. Дети с ОНМТ достоверно чаще (80,0%), в сравнении с II подгруппой болели ОРВИ на первом году жизни. У них чаще встречался конъюнктивит (46,7 %) и функциональные нарушения ЖКТ (53,3

%), в сравнении с II подгруппой (разница статистически значима).

Таблица № 7.

Структура болезнен глубоко недоношенных детей в 6 месяцев жизнн_

Основная группа Контрольная группа Р1 Р2 рЗ

0НМТ(п=45) ЭНМТ(п=30) доношенные дети (п=30)

Патология

Абс. % Абс. % Абс. %

Ишемически-гипоксическое поражение ЦНС 45 100 30 100 5 16,7±6,8 - -

судорожный синдром 3 6,6±3,7 1 3,3±3,3 1 3,3±3,3 >0,05 >0,05

симптоматическая эпилепсия 1 2,2±2,2 1 3,3±3,3 0 0 >0,05 >0,05 >0,05

влд 6 13,3±5,1 3 10,0±5,5 0 0 - >0,05 >0,05

Ретинопатия в т.ч. активная 1 2,2±2,2 0 0 0 0 >0,05 >0,05

регресс 2 4,4±2,2 9 30±8,4 0 0 >0,05 - >0,05

Кожные аллергические проявления 11 24,4±6,4 5 16,6±6,8 4 13,3±6,2 >0,05 - -

Дисплазия СТ в т.ч. 27 60±7,3 14 46,7±9,1 7 3,3±3,3 >0,05 >0,05 >0,05

МАРС 10 22,2±6,2 1 3,3±3,3 б 20,0±7,3 - - -

гемангиомы 8 17,8±5,7 13 43,3±7,4 2 6,б±4,5 >0,05 - 0

грыжи 13 28,9±6,8 10 33,3±7,0 3 10,0±5.5 - - >0,05

дисплазия ТЕС 18 40,0±7,3 14 46,7±9,1 1 3,3±3,3 - - >0,05

Анемия 20 44,4±7,4 5 16,6±6,8 1 3,3±3,3 - >0,05 -

янэк 2 4,4±2,2 1 з,з±з,з 1 0 >0,05 >0,05 >0,05

Тугоухость 2 4,4±2,2 1 3,3±3,3 0 0 >0,05 >0,05 -

Гипотрофия 9 20,0±5,9 12 40,0±8,9 3 10,0±5,5 >0,05 >0,05 >0,05

впс 5 11,1±4,7 1 3,3±3,3 2 6,б±4,5 >0,05 >0,05 >0,05

Р1 - достоверность различия показателей первой и контрольной групп Р2 - достоверность различия показателей второй и контрольной групп рз - достоверность различия показателей первой и второй групп *- Разница статистически значима

Таким образом, анализ полученных результатов позволил выявить взаимосвязь состояния здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни от массы тела при рождении.

Выводы:

1. Определено, что в Приморском крае в период с 2001 по 2010 г. происходив рост показателя рождаемости (с 9,8 %о до 11,8%о), прослеживалась стойкая

тенденция к снижению мертворождаемости (с 6,0 %о до 5,6%о), и уменьшению ранней неонатальной смертности, но удельный вес недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении весьма существенный в структуре перинатальных потерь и данная категория детей составляет главную детерминанту смерти.

2. Установлены значимые факторы риска рождения недоношенных детей с очень низкой массой тела у беременных женщин - хронические заболевания мочеполовой системы (59,7%), инфекция половых путей (64,2%), хроническая фетоплацентарная недостаточность (50,7%), аномалии развития половых органов (17,9%),т.е. длительная патология, которая способствует хроническим нарушениям процессов питания, роста и развития плода. Факторами риска рождения детей с экстремально низкой массой тела у беременных женщин являются персистирующая герпес-вирусная инфекция (60,5%), тромбоцитопатии (42,1%), эссенциальная гипертензия (39,5%), острые инфекционные заболевания во время беременности (39,5%), т.е. острые патологические процессы в организме женщины, незамедлительно приводящие к преждевременным родам на более ранних сроках беременности.

3. Выявлены региональные особенности в структуре болезней глубоко недоношенных детей на первом и втором этапах выхаживания. У недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении основной патологией является внутриутробная пневмония (100%), поражения центральной нервной системы ишемически-гипоксического генеза (56,7%), внутриутробная инфекция (33,6%), у них чаще диагностируются врожденные пороки развития (18,0%) . Основными заболеваниями у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении являются ранняя неонатальная пневмония (89,5%), перинатальное поражение ЦНС ишемически-геморрагического генеза (57,9%), у них чаще выявляется незрелость структур головного мозга (100%), патология органа зрения (42,1%), в том числе ретинопатия (23,7%).

4. Выявлено, что в грудном молоке женщин, родивших детей с ЭНМТ количество жира и белка достоверно выше в сравнении с грудным молоком женщин, родивших детей с ОНМТ. У женщин, родивших детей с ЭНМТ, при повторном исследовании грудного молока количество белка достоверно снижалось (на 17%) по сравнению с предыдущим этапом, а количество жира

увеличивалось. Несмотря на более высокую концентрация железа в грудном молоке женщин родивших ГНД с ЭНМТ, частота выявлений анемий у данных детей на первом году жизни значительно выше, что обуславливает необходимость постоянного контроля показателей красной крови. 5. Физическое и нервно-психическое развитие глубоко недоношенных детей на первом году жизни отличается в зависимости от массы тела при рождении. В группе детей с ОНМТ при рождении отмечается снижение удельного веса детей с гарактеризовалось задержкой развития к году в 77,8% случаев, а в группе детей с ЭНМТ только в 66,7%

Практические рекомендации.

1. При формировании групп, угрожаемых по преждевременным родам среди женщин, целесообразно учитывать выявленные нами достоверные факторы риска: хронические соматические заболевания, инфекция половых путей, хроническая фетоплацентарная недостаточность, персистирующая герпес-вирусная инфекция, тромбоцитопатии, эссенциальная гипертензия, анемия, аномалии развития половых органов.

2. При наблюдении за глубоко недоношенными детьми с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении следует учитывать высокий риск возникновения хронических заболеваний органов дыхания, центральной нервной системы, органа зрения, системы крови, хирургической патологии, нарушений физического и нервно-психического развития детей.

3. Научно обоснованы и оптимизированы схемы дополнительного обследования глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении на втором этапе выхаживания.

4. Разработаны алгоритмы динамического наблюдения детей первого года жизни, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, в зависимости от выявленной патологии.

5. Разработаны персонифицированные программы наблюдения за глубоко недоношенными детьми с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении на амбулаторном этапе.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинические особенности состояния здоровья глубоко недоношенных

детей на первом и втором этапах выхаживания в Приморском крае // Руденко

Н.В., Бениова С.Н. Журнал «Современные проблемы науки и образования». -2012. -№ 2 (Электронный журнал).

2. Состояние здоровья недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении // Руденко Н.В., Бениова С.Н. «Тихоокеанский медицинский журнал» - 2012. №3.-С.36-38.

3. Бениова С. Н., Руденко Н. В. Факторы риска и особенности клинического течения бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных.// Тез. докл. 1 съезда педиатров Дальнего Востока «Актуал. вопросы охраны материнства и детства на соврем, этапе». - Хабаровск. - 2010. - С. 25.

4. Выхаживание недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении// Бениова С.Н., Руенко Н.В., Шегеда М.Г, Блохина Н.П. и др..Тез. докл. 1 съезда педиатров Дальнего Востока «Актуальн. вопросы охраны материнства и детства на соврем, этапе». — Хабаровск. - 2010. - С. 362.

5. Опыт выхаживания маловесных детей в ДГКБ города Владивостока // Бениова С.Н., Блохина Н.П., Шегеда М.Г.и др. Тез. докл. межрег. научно-практич. конф. «Актуальн. пробл. проф-ки врожд. и наследств, забол. на регион.уровне» — Хабаровск. -2010. - С. 160.

6. Структура перинатальных поражений центральной нервной системы у недоношенных детей. // Мат. докл. XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя» —Москва. - 2010. - С. 600.

7. Структура заболеваемости недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении в г. Владивостоке // Руденко Н.В., Бениова С.Н., Блохина Н.П., Шегеда М.Г.и др. Мат. докл. XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя» -Москва. - 2010. - С. 600.

8. Факторы риска рождения глубоко недоношенных детей в городе Владивостоке // Руденко Н.В., Бениова С.Н. Тез. докл. I Международ. Конгр. по перинат. медиц. посвящен. 85-летию академика РАМН В.А.Таболина, и IV Ежегод. Конгр. специалистов перинат. медицины - Москва.. - 2011.-С.45.

9. Факторы риска невынашивания беременности и состояние здоровья недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. // Бениова С.Н., Руденко Н.В., Антонова В.В., и др.. Тез. докл. Дальнев. региональной научно-практич. конф. «Актуальн. пробл. педиатрии»

1 -Хабаровск.— 2011. - С. 131.

Ю.Структура перинатальных поражений центральной нервной системы новорожденных детей в г. Владивостоке // С.Н. Бениова, Руденко Н.В., Рюмкина М.И. Материалы науч. - практич. конференции «Человек и лекарство». -Москва. - 2012. - С. 224.

11.Изменения химических характеристик грудного молока в динамике

лактации при глубоко недоношенной беременности // БениоваС.Н., Руденко Н.В., Антонова В.В., и др. Материалы II ДВ симпозиума по актуальным проблемам перинатальной медицины. - Хабаровска - 2012. - С. 140

12.Нутритивный статус грудного молока при глубоко недоношенной беременности в Приморском крае // Бениова С.Н., Руденко Н.В., Блохина Н.П., и др. Материалы науч. - практич. конференции «Человек и лекарство». -Москва.-2012.-С. 530.

13.Руденко Н.В. Особенности химического состава грудного молока у женщин с преждевременными родами в Приморском крае // Бениова С.Н., Маслов Д.В., Ананьев В.Ю. Гигиена и Санитария ,-2012.-№3.(принята в печать).

14.Факторы риска развития кишечных инфекций у новорожденных детей // Абдулаева Е.С., Руденко Н.В., Ремезкова JI.A. Тез. докл. XII Тихоок. научно-практич. конф. студентов и молодых ученых медиков с международ, участием. - Владивосток. - 2012.-С.198.

15.Факторы риска и особенности клинического течения бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей // Романченко А.Г., Руденко Н.В. Тез. докл. XII Тихоок. научно-практич. конф. студентов и молодых ученых медиков с международ, участием. - Владивосток. — 2012.-С.238.

Работа выполнена при поддержке государственного контракта № 16.512.11.2072 от 17 февраля 2011 г. в рамках федеральной целевой программы «Разработка методов неонатального скрининга морфо-функциональных нарушений почек и кишечника»

Список сокращений

АГА - акушерско-гинекологический анамнез

ГН - - глубоко недоношенные

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

НПР - нервно-психическое развитие

ОНМТ - очень низкая масса тела

ОРВИ - острая респираторно вирусная инфекция

РДС-Н - респираторный дистресс синдром новорожденного

ФР - физическое развитие

цнс - центральная нервная система

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

Руденко Наталья Владимировна

Состояние здоровья и совершенствование технологий выхаживания недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела на этапах реабилитации.

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.04.2012 Формат 60x84/16 Усл. печ. л. 1,45 Уч.-изд. л. 1,34 Тираж 100 Заказ 310 Отпечатано в Типографии ИД ДВФУ 690990, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 10