Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-иммунологические особенности и характер микробной колонизации у детей с экстремально низкой массой тела при рождении

На правах рукописи

ЧАРИПОВА БИБИГУЛЬ ТОЛЕГЕНОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ХАРАКТЕР МИКРОБНОЙ КОЛОНИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ

14.01.08-Педиатрия 14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ЯНВ 2013

Екатеринбург - 2013

005048665

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ковалев Владислав Викторович доктор медицинских наук, доцент Чистякова Гузель Нуховна Официальные оппоненты:

Мальчиков Игорь Александрович доктор медицинских наук, доцент, ФБУН «Екатеринбургский НИИ вирусных инфекций» Роспотребнадзора, руководитель лаборатории респираторно-вирусных инфекций

Громада Наталья Евгеньевна доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, доцент кафедры педиатрии ФПК и ПП

Ведущая организация: Федеральное государственное 'бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » г. в /¿часов на заседании

совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.02, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. В.Н. Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с текстом автореферата - на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: vak.ed.gov.ru и на сайте академии: www.usma.ru

Автореферат разослан «^»^¿^/У^ 2013 г.

Учёный секретарь ,— ,■<?,--

Диссертационного Совета Д 208.102.02 /¿¿^^

доктор медицинских наук, профессор Гришина Ирина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Внедрение в практику здравоохранения новых технологий выхаживания новорожденных, обеспечивающих повышение качества диагностики, прогноза и лечения патологических состояний плода и новорожденного, привело к существенному снижению смертности недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) и позволило перейти с 2012 года к новым критериям живорожденности, рекомендуемым Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) - оказание медицинской помощи в полном объеме всем младенцам с весом 500 грамм и гестационным возрастом 22 недели и более (Е.Н.Байбарина, З.Х.Сорока, 2011; Е.Н.Байбарина, Д.Н.Дегтярев, 2011; Р.И.Шалина, Е.Б.Херсонская, Е.М.Карачунская [и др.], 2003; М.Г.Дегтярева, О.А.Ворон, О.А.Бабак, 2006; А.И.Хазанов, 2009; приказ Минздравсоцразвития РФ 1687н от 27.12.2011 г.; Г.В.Яцык, Е.П.Бомбардирова, Н.А.Харитонова, 2008).

Вместе с тем, снижение смертности детей с ЭНМТ привело к росту неонатальной заболеваемости и увеличению числа детей, имеющих тяжелые неврологические исходы. Именно дети с осложнениями периода новорожденное™ составляют основную группу риска для инвалидизации в детском возрасте, что определяет актуальность проблемы качества последующей жизни детей, потребовавших реанимационной помощи в период новорожденное™ (Р.И.Шалина, Ю.В.Выхристюк, С.В.Кривоножко, 2004; Г.В.Яцык, Е.П.Бомбардирова, Н.А.Харитонова, 2008).

Этиологическими факторами высокой заболеваемости детей, родившихся раньше срока, является функциональная неполноценность таких жизненно важных систем, как, центральная нервная система (ЦНС), дыхательная, сердечнососудистая, иммунная, что обусловливает наибольшую подверженность глубоконедоношенных детей к развитию различных патологических состояний (В.И.Кулаков, А.Г.Антонов, Е.Н.Байбарина, 2006; 8.Р.УегЫх^е-Уап1юпск:, 1995).

С современных позиций для формирования иммунной системы в постнатальном периоде главенствующую роль среди прочих факторов играет микрофлора кишечника (С.В.Бельмер, А.В.Малкоч, 2004; Е.М.Булатова, Н.М.Богданова, 2007; Ю.А.Копанев, АЛ.Соколов, 2002). Становление микробиоценоза у недоношенных детей зависит от гестационного возраста, особенностей течения неонатального периода и характеризуется различным соотношением микроорганизмов (Ю.С.Акоев, 1999; Н.И.Урсова, 2006).

В связи с этим актуальным является изучение иммунологических параметров у новорожденных с ЭНМТ в условиях постнатальной колонизации условно-патогенной микрофлорой. Отсутствие исследований, посвященных вышеизложенной проблеме у глубоконедоношенных детей определило цель работы.

Цель исследования

На основании изучения клинических и иммунологических параметров, характера микробной колонизации определить прогностические критерии развития перинатальной патологии у детей, родившихся с экстремально низкой массой тела.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности детей, родившихся с ЭНМТ, при рождении, в 38-40 недель постконцептуального возраста (ПКВ) и скорригированного одного года жизни.

2. Оценить состояние местного и системного иммунитета у детей с ЭНМТ при рождении и в возрасте доношенного ребенка.

3. Выявить особенности структуры бактериальной колонизации различных локусов новорожденных с ЭНМТ при рождении и до 38-40 недель постконцептуального возраста.

4. Определить прогностические критерии формирования перинатальной патологии у детей с ЭНМТ, предложить алгоритм дополнительного обследования данной категории новорожденных с учетом иммунологических параметров.

Научная новизна

Получены новые данные об особенностях функционирования иммунной системы у новорожденных с ЭНМТ при рождении и по достижению возраста доношенного ребенка.

Определены общие признаки, характерные для всех детей с ЭНМТ -супрессия эритропоэза, лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, сохраняющиеся с момента рождения и до 38-40 недель ПКВ, повышенная готовность клеток иммунной системы к апоптозу при рождении.

Выявлены особенности иммунной системы детей с ЭНМТ, родившихся в сроке 23-27 недель гестации: при рождении - снижение содержания 1Ь-4 по сравнению с доношенными новорожденными, по достижению 38-40 недель постконцептуального возраста - снижение концентрации неоптерина в периферической крови и секреторного ^А в копрофильтратах по сравнению с детьми контрольной группы. У детей с ЭНМТ, родившихся в сроке 28-31 неделя гестации - снижение абсолютного количества С04+-клеток, иммунорегуляторного

индекса, содержания гаптоглобина, повышение соотношения ЮТ-у и 1Ь-4 продуцирующих клеток в спонтанном и стимулированном тесте по достижению 3840 недель постконцептуального возраста, по сравнению с доношенными детьми.

Установлено, что у всех детей с ЭНМТ на фоне системной антибактериальной терапии наблюдается общая тенденция колонизации кишечника - преобладание грамположительной кокковой микрофлоры на 5-7 сутки жизни, со сменой на колонизацию грамотрицательными бактериями, доля которых к возрасту 38-40 недель постконцептуального возраста повышается.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования определены прогностические критерии формирования перинатальной патологии — вес ребенка при рождении, количество эритроцитов, уровень гемоглобина в венозной крови и концентрация гаптоглобина в пуповинной крови, гестационный возраста ребенка при рождении, концентрации ¡БЫ-у, С-реактивного белка в пуповинной крови, на основании которых предложены способ оценки жизнеспособности и способ прогнозирования развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении, а также алгоритм дополнительного обследования данной категории новорожденных.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние здоровья детей, родившихся с ЭНМТ, характеризуется высокой частотой формирования неврологической патологии, развития дыхательных нарушений, инфекционных осложнений, тяжесть которых в неонагальном периоде выше у недоношенных меньшего срока гестации.

2. Иммунная система детей с ЭНМТ характеризуется преимущественным снижением факторов неспецифической резистентности на фоне смены структуры микробной колонизации с грамположительной кокковой флоры на грамотрицательную условно-патогенную микрофлору.

3. Оценка жизнеспособности и прогнозирование риска развития бронхолегочной дисплазии у новорожденных с ЭНМТ возможна в раннем неонатальном периоде на основании определения ряда показателей.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого Совета ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, IV региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010), 4-й Всероссийской конференции «Иммунология репродукции» (Пермь, 2010), XIV

Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе: «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (С-Петербург, 2011), II Конгрессе акушеров-гинекологов Урала «Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути к модернизации здравоохранения» (Екатеринбург, 2011), IX Российской конференции иммунологов Урала, посвященной 90-летию профессора Л.Я. Эберта (Челябинск, 2011); II Конгрессе педиатров Урала с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии» (Екатеринбург, 2012).

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 8 публикаций в печатных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследований, представленные в диссертации, внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и в учебный процесс ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, а также в практику ГБУЗ СО «ОДКБ №1» Областного перинатального центра и МБУ «ГКБ №14» г. Екатеринбурга. Разработан «Способ оценки жизнеспособности новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении» (приоритетная справка № 2012106928/15 от 27 февраля 2012 года), а также «Способ прогнозирования развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении» (приоритетная справка №2012126505/15 от 25 июня 2012 года).

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованных сокращений и библиографического указателя, включающего 163 источника, в том числе 46 иностранных. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач проведено сравнительное когортное обследование 119 новорожденных детей (дети с ЭНМТ при рождении - 101, здоровые доношенные новорожденные - 18) в период с 2008 по 2011 гг.

Критерий включения в основные группы - масса тела при рождении менее 1000 г. Критерии исключения - несоответствие критерию включения, наличие врожденных пороков развития, генетической патологии, гемолитической болезни. В ходе исследования в зависимости от срока гестации дети с ЭНМТ были

разделены на две группы относительно 28 недель - гестационного срока, считающегося «зоной крайней незрелости» для новорожденных согласно МКБ-10.

1-ю группу составили 60 новорожденных с экстремально низкой массой тела, родившихся в сроке гестации 23-27 недель;

2-я группа - 41 новорожденный с экстремально низкой массой тела, родившийся в сроке гестации 28-31 неделя.

3-ю группу (группу контроля) составили 18 здоровых доношенных новорожденных детей, родившихся у женщин благоприятного репродуктивного возраста, не имеющих соматических и гинекологических заболеваний, с беременностью, завершившейся неосложненными родами и послеродовым периодом. Все новорожденные группы контроля были приложены к груди матери в родовом зале, находились на грудном вскармливании, выписаны домой на 4-5-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии.

Иммунологические и бактериологические исследования проведены в ходе проспективного анализа у 5 Гребенка с ЭНМТ и 18 здоровых доношенных детей.

Экзаменационную группу для проверки эффективности способа оценки жизнеспособности и способа прогнозирования развития БЛД составили 35 недоношенных новорожденных с ЭНМТ при рождении.

Методы исследования. Анамнестический: анализ медицинской документации (индивидуальные обменные карты беременных женщин, истории родов, истории болезни новорождённых, индивидуальные карты развития детей).

Клинические: оценка состояния ребенка при рождении и в период ранней адаптации: показатель по шкале Апгар, антропометрические показатели, анализ структуры заболеваемости в периоде ранней постнатальной адаптации, а также катамнестическое обследование в возрасте 15 месяцев жизни с изучением динамики физического, нервно-психического развития, соматической заболеваемости.

Гематологические: уровень гемоглобина, гематокрита, содержание форменных элементов периферической крови определяли на гематологическом анализаторе «АВХ Micros 6O-OTI8» (Франция).

Биохимические: определение уровня общего белка, глюкозы в сыворотке крови осуществляли с использованием тест-наборов фирмы «Согтпеу» (Польша) на автоматическом биохимическом анализаторе «Sapphire 400» (Япония). Определение парциального напряжения газов крови и показателей кислотно-основного состояния проводили с использованием автоматической системы «Gem Premier 3100» фирмы «Instrumentation Laboratory Со» (США) и реактивов того же производителя.

Иммунологические: оценку субпопуляционного состава лимфоцитов (CD3+, CD4 , CD8 , CD19*, CD16/56+), содержание клеток, экспрессирующих маркеры функционального состояния лимфоцитов CD95, CD45RA, CD45RO и внутриклеточные цитокины INF-y, IL-4 проводили методом проточной цитофлуориметрии на -анализаторе «FACSCalibur» фирмы «Becton Dickinson» (США) с использованием моноклональных антител того же производителя. Для определения спонтанной и индуцированной продукции цитокинов цельную кровь инкубировали в условиях 5% С02, после чего клетки фиксировали, пермеабилизировали и окрашивали специфическими моноклональными антителами.

Иммуноферментные: уровни медиаторов межклеточного взаимодействия определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) в соответствии с рекомендациями фирм-изготовителей реагентов. Концентрацию С-реактивного белка (СРВ) определяли с помощью тест-систем фирмы «Biomerica» (США); уровни лактоферрина, ферритина, IL-4, IFN-y, секреторного иммуноглобулина А в кале - с использованием наборов ЗАО «Вектор-Бест» (Россия); содержание неоптерина - с помощью наборов фирмы «IBL» (Германия). Содержание гаптоглобина и церулоплазмина определяли методом турбодиметрии с помощью наборов фирмы «Sentinel» (Италия). Детекцию результатов исследования проводили на иммуноферментных анализаторах «Victor» фирмы «JLKB Wallace и «Multiskan МСС/340» фирмы «Labsystems» (Финляндия).

Микробиологические: исследование фекалий и трахео-бронхиального аспирата (ТБА) на микрофлору проводили по методике количественного посева Ю. М. Фельдман и соавт. (1984). Для выделения патогенных энтеробактерий использовали питательные среды, рекомендованные приказом № 535 МЗ РФ от 22.04.1985. Идентификацию выделенных культур проводили с помощью коммерческих биохимических тест-систем фирмы «LACHEMA» (Чехия). Определение чувствительности клинически значимых штаммов осуществляли диск-диффузионным методом согласно МУК 4.2.1890-04. Культивирование образцов крови осуществляли в приборе для быстрого обнаружения бактерий и грибов в клинических образцах крови «ВАСТЕС 9050» (США).

Биофизические: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эхокардиография (ЭхоКГ), нейросонографическое (НСГ) исследование головного мозга проводили по стандартным методикам с помощью ультразвукового сканера «PHILIPS HD 15» (США).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 7.0 для Windows 98, «Statistica 6.0» с предварительной оценкой нормальности распределения. При нормальном распределении признака данные приводились в виде средней величины и стандартного отклонения. Для оценки достоверности различий между группами использовали критерий Стьюдента, статистически значимыми считали различия при уровне значимости р<0,05, в случае множественных сравнений использовали поправку Бонферрони (различия считались статистически значимыми, если уровень значимости не превышал 0,01). Так как большинство исследуемых показателей имели распределение, отличающееся от нормального, проводили интерквартильный анализ с вычислением медианы (Me), верхнего и нижнего квартилей (Р25%-Р75%). Для оценки достоверности различий между количественными признаками критерий Манна-Уитни, качественных - критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера. Исследование взаимосвязи между параметрами проводили с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициентов корреляции Спирмена (г). Результаты считали достоверными при уровне значимости р<0,01. Корреляционные зависимости были распределены по силе связи: сильная (г=1-0,80), умеренная (г=0,79-0,60) и слабая (г<0,60).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-анамнестическая характеристика детей с ЭНМТ

Анализ анамнестических данных матерей исследуемых групп выявил наличие различной экстрагенитальной патологии: болезней системы кровообращения у женщин обеих групп, представленных артериальной гипертензией I-III степени (23,3% и 26,8% у женщин 1-й и 2-й групп соответственно, р<0,05), у женщин 1-й группы — патологий эндокринной системы в виде ожирения I-III степени и гиперандрогении (р<0,05), болезней крови, проявившихся, в основном, анемией легкой степени тяжести.

Рождению детей с ЭНМТ предшествовало осложненное течение настоящей беременности и родов: преэклампсия тяжелой степени зарегистрирована у 45% и 41,5% женщин 1-й и 2-й групп соответственно (р<0,01), хроническая фетоплацентарная недостаточность субкомпенсированная - у 28,3% и 36,6%, декомпенсированная - у 16,7% и 48,8% женщин 1-й и 2-й групп соответственно (р<0,01). Средний возраст женщин, родивших детей с ЭНМТ составил более 30 лет (31,6±6,1 лет и 32,4±5.25 лет в 1-й группе и 2-й группе соответственно против

29,3±4,13 года в контрольной группе), что считается одним из факторов риска рождения недоношенного ребенка.

Наступление настоящей беременности у 16,8% матерей основных групп произошло в результате процедур вспомогательных репродуктивных технологий, при этом у матерей 1-й группы достоверно чаще, чем во 2-й группе (р<0,01). У женщин основных групп выявлена повышенная частота оперативного родоразрешения (73,3% и 92,7% в 1-й и 2-й группе соответственно против 27,7% в контрольной группе, р<0,01) и патологии плаценты (25% и 14,6% в 1-й и 2-й группе соответственно, р<0,01).

Патологическое течение беременности, преждевременные роды, большой удельный вес оперативных родов способствуют рождению ребенка в состоянии гипоксии и осложняют период постнатальной адаптации. Более низкая, чем у доношенных новорожденных, оценка по шкале Апгар у детей основных групп как на 1-й минуте: 3,21±1,06 и 3,6±1,3 балла у детей 1-й и 2-й групп соответственно (р<0,01), так и на 5-й минутах жизни: 5,2±0,7 и 5,4±0,7 балла у детей 1-й и 2-й групп соответственно (р<0,01), свидетельствовала о большей тяжести перинатальной асфиксии.

Отмечена высокая частота встречаемости синдрома задержки развития плода (СЗРП) в основных группах. У детей с ЭНМТ, родившихся в сроке 28-31 неделя, данный синдром зарегистрирован в 2 раза чаще по сравнению с 1-й группой. Симметричная форма СЗРП (пропорциональное уменьшение всех размеров тела плода по отношению к средним параметрам для данного срока беременности) также преобладала в 4 раза чаще у детей большего гестационного возраста.

Многоплодие наблюдалось в обеих основных группах, при этом в группе детей, родившихся в сроке гестации 23-27 недель, в 3 раза чаще встречались дети из двоен и троен.

В структуре заболеваемости детей с ЭНМТ обеих групп преобладала сочетанная патология. У доношенных детей данная патология не диагностирована. На момент рождения у каждого ребенка (100%) имел место респираторный дистресс-синдром (РДС) различной степени тяжести, потребовавший проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у 99% детей в течение длительного времени (от 1 до 51 суток) (рис.1). К концу раннего неонатального периода у всех детей с ЭНМТ сформировалось гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы различной степени тяжести.

и

По данным нейросонографии, 100% недоношенных 1-й группы и более 80% детей 2-й группы в первые сутки жизни имели признаки церебральной ишемии (ЦИ) III степени, глубокой морфологической незрелости, у 14,63% детей, родившихся с большим сроком гестации, диагностирована церебральная ишемия II степени.

РЯС Ш1 Ш ст. ВЖК ГЗФАП Пневмония Сепсис

Рис. 1. Структура заболеваемости детей с ЭНМТ в раннем неонатальном периоде (%).

Ишемически-геморрагическое поражение ЦНС - церебральная ишемия в сочетании с внутрижелудочковым кровоизлиянием (ВЖК) I - III степени — диагностировалось у детей со сроком гестации 23-27 недель в 1,4 раза чаще, чем у недоношенных с большим гестационным сроком. Дети с ЭНМТ меньшего гестационного возраста при рождении чаще имели более тяжелые патоморфологические изменения ЦНС в виде массивных внутри желудочковых кровоизлияний (ВЖК II-III степени).

Гемодинамически значимый функционирующий открытый артериальный проток (ГЗФАП) встречался у каждого 4 ребенка 1-й группы. У детей меньшего гестационного возраста достоверно чаще, чем у детей 2-й группы диагностировалась пневмония. Достоверных различий в развитии сепсиса не выявлено.

К возрасту доношенного ребенка у детей с ЭНМТ сохранялось ишемически-геморрагическое поражение ЦНС на том же уровне, что и при рождении (рис. 2).

У всех детей с ЭНМТ диагностирована анемия недоношенных, потребовавшая проведения трансфузии эритроцитарной массы, в среднем 2,42±1,05 раз в 1-й группе и 1,61 ± 1,2 раза - во 2-й группе.

При клинико-рентгенологическом обследовании, бронхолегочная дисплазия (КЛД) тяжелой степени в 3 раза чаще диагностировалась у детей с меньшим гестационным сроком (р<0,01). Полученные результаты согласуются с данными других авторов, отмечающих, что БЛД реализуется преимущественно у недоношенных детей, находящихся на ИВЛ, заболеваемость обратно пропорциональна гестационному возрасту (М.В. Фомичев, 2007).

Значимые различия выявлены в частоте встречаемости ретинопатии -заболевания, развивающегося исключительно у недоношенных детей, при этом, чем менее зрелым рождается ребёнок, тем выше частота патологии. Так, ретинопатия II степени в 2,4 раза чаще выявлялась у детей с большим гестационным возрастом, тогда как ретинопатия тяжелой III степени имела место у каждого четвертого ребенка, родившегося в сроке 23-27 недель (в 7 раз чаще, чем во 2-й группе, р<0,01).

Рис. 2. Структура заболеваемости детей с ЭНМТ в 38-40 недель ПКВ (%).

Продолжительность нахождения на ИВЛ у детей 1-й группы была в 3,3 раза выше, чем у новорожденных 2-й группы (р<0,01). Подавляющее большинство новорожденных с ЭНМТ нуждалось в пролонгированной респираторной поддержке вследствие выраженной морфофункциональной незрелости легких и развития РДС.

Прежде чем перейти на самостоятельное дыхание, всем детям требовалась респираторная поддержка методом CPAP от 2-х до 29 суток в обеих группах.

Продолжительность пребывания в ОРИТН детей, родившихся в гестационном возрасте 23-27 недель, в 2 раза превышала аналогичный показатель детей 2-й группы (р<0,01). В то же время, длительность нахождения на втором этапе выхаживания в отделении ранней реабилитации новорожденных практически не отличалась между группами. Общая продолжительность пребывания в стационаре у детей с ЭНМТ меньшего гестационного возраста была в 1,3 раза выше, чем у новорожденных 2-й группы.

Среди всех детей с ЭНМТ количество умерших в возрасте от 3 до 93 суток составило 21,78% (22 ребенка). В группе детей меньшего гестационного срока летальный исход за период наблюдения был зафиксирован в 3,07 раза чаще, чем во 2-й группе (р<0,01).

Причинами летального исхода явились: поражение центральной нервной системы в форме ВЖК III степени с гемотампонадой (11,1% и 25% детей 1-й и 2-й групп соответственно), БЛД (5,5% и 25% детей 1-й и 2-й групп соответственно),.

сепсис (44,4% и 25% детей 1-й и 2-й групп), инфекции, специфичные для перинатального периода (Р39.9 по МКБ-10) (38,88% и 25% детей 1-й и 2-й групп соответственно). Летальный исход в результате сепсиса отмечался достоверно чаще у детей меньшего гестацйонного возраста.

Проведено катамнестическое обследование 18 детей с ЭНМТ при рождении в скорригированном возрасте 1 года (15 месяцев жизни): - 9 детей, родившихся с гестационным возрастом менее 28 недель (1-я группа, 9 детей, родившихся в сроке гестации более 28 недель (2-я группа).

В возрасте 15 месяцев у 88,9% детей 1-й группы и у 100% пациентов 2-й группы наблюдался дефицит массы тела, т.е. величина их массы располагалась в области низких и очень низких величин.

У всех недоношенных детей, родившихся с ЭНМТ, по достижению 15 месяцев скорригированного возраста имелись изменения со стороны нервной системы. Инвалидность среди наблюдаемых нами глубоконедоношенных детей была оформлена у 2 (22,22%) пациентов, родившихся с ЭНМТ в гестационном возрасте менее 28 недель, в виде сочетания детского церебрального паралича и двусторонней ретинопатии.

Результаты иммунологического и бактериологического исследования

При анализе показателей пуповинной крови у детей с ЭНМТ выявлена лейкоцитопения, сопровождавшаяся нейтропенией и относительным лимфоцитозом, более выраженным у детей меньшего срока гестации (табл. 1).

Таблица 1

Иммунологические параметры детей обследуемых групп на 1-е сутки жизни

Показатели 1-я группа (п=»25) 2-я группа (п="26) 3-я группа (п=18) Р

Me (25-75) Me (25-75) Me (25-75)

Лейкоциты, Ю'/л 5,8 (5,05-6,75) 6,2(4,85-11,45) 12,84(10,26-13,83) Р,-2>0,1 Pi J. «<0,01

Нейтрофилы, % 24 (11-31) 24(17-32,5) 59(53-62) Р,.2>0,1 P. j, «<0,01

Лимфоциты, % 80 (74-85,5) 72 (69,25-75.25) 36 (32,5-45) Pi-2.ujj<0,01

Лимфоциты, 10*/л 4,52 (3,64-4,91) 4,26 (3,67-6,79) 4,58(4,28-5,1) Pl-2, 1-3, 2-3 >0,05

CD3, 107л 2,81 (2,09-3,71) 2,78(1,94-3,19) 2,95 (2,72-3,33) PI-M.J, 2-3 20,05

CD 19, Ю'/л 0,67 (0,59-1,24) 0,89(0,53-1,15) 0,5 (0,33-0,7) Pl-2. 2-3>0.1 рьз=0,049

CD4, 10"/л 1,74 (1,47-2,66) 1,91 (1,2-2,05) 1,84(1,61-2,11) Pi г 13.3 3 >0,05

CD8, 107л 0,94(0,53-1,06) 1,04 (0,82-1,68) 0,93(0,72-1,44) Рш-зг-з^О,!

CD16/S6, Ю'/л 0,72 (0,56-1,1) 1,34 (0,41-1,85) 0,78 (0,48-0,96) Pl-2. 1-3. 2.3 >0,05

CD4/CD8 2,28 (1,78-2,8) 1,74 (1,41-2,12) 2,11 (1,28-2,42) P,;<0,05 P,-3 21>0,1

Примечание. р!-2, р!-3, р2-3 - уровень значимости различий между группами детей: ! - дети, родившиеся в сроке гестации 23 - 27 недель, 2 - дети, родитииеся в сроке гестации 28 - 3! неделя, 3 - группа контроля.

Содержание основных популяций Т-лимфоцитов у детей с ЭНМТ при рождении соответствовало показателям здоровых новорожденных, что согласуется с данными литературы для доношенных и плодов к 21-23-й неделе гестации (А.Оигапс1у, 1987).

У детей основных групп выявлено увеличение количества В-лимфоцитов, которое может быть связано как с необходимостью усиленной продукции собственных иммуноглобулинов в связи с недостаточным трансплацентарным поступлением материнских ДО при глубокой недоношенности, так и с компенсаторной реакцией на дефицит гуморальных факторов.

В пуповинной крови новорожденных с ЭНМТ отмечалось достоверное повышение количества активированных лимфоцитов, несущих маркер готовности клеток к апоптозу - СЭ95+ (0,38*109/л и 0,51*109/л в 1-й и 2-й группах соответственно, против 0,18*109/л у детей группы контроля.

Содержание Т-лимфоцитов, спонтанно синтезирующих 1ГЫ-у, в пуповинной крови обследованных детей достоверно не отличалось (табл. 2). У новорожденных 2327 недель гестации наблюдалось повышение относительного числа 1Ь-4-продуцирующих клеток, вследствие чего значение соотношения регуляторных субпопуляций ТЬ1 и ТЬ2 у детей этой группы было снижено относительно 2-й группы.

Таблица 2

Уровни медиаторов межклеточного взаимодействия в пуповинной крови детей

обследуемых групп

Показатели 1 -я группа (п=25) 2-я группа (n=26) 1 3-я группа (п= 18) Р

Ме (25-75) Ме (25-75) Ме (25-75)

Про- и противовоспалительные цитокины

CD3+1FN-7+ / CD3+IL-4+ спонтанный, у.е. 1,18(1,09-1,42) 2,85 (2,78-3,02) 0,78 (0,59-1,01) Ры. 1 -и-з<0,01

IFN-Y сывороточный, пг/мл 11,5 (5,31-15,42) 5,5 (1,17-9,75) 21,96(16,24-55,28) PI.2>0,05 PU.2J<0,05

IL-4 сывороточный, пг/мл 1,69 (0,38-2,3) 2,65 (2,11-3,85) 2,78 (2,33-3,25) Рми<0,01 Р2-з>0,1

Белки острой фазы

Лактоферрин, нг/мл 5,22 (8,75-215,65) 77,98(11,05-191,7) 1949(1398-2398) Pl-2>0,1 Pi л J<0,01

Гаптоглобин, мг/дл 2,81 (0,6-2,96) 2,24 (0,55-3,66) 4,79 (4,47-6,07) Pl-2>0,1 Pu 1.3*0,01

Ферритин, нг/мл 34,64 (21,53-98,65) 24,07(11,65-56,39) 225 (137,85-335,9) Pl-2>0,1 P1-3.1-3*0,01

СРБ, мг/л 0,32(0,21-0,47) 0,25 (0,2-0,3) 0,1 (0,1-0,1) Pi-;>0,1 Pu.i-3<0,01

Неоптерин, нмоль/л 26,27 (21,77-29,83J_ 23,31 (11,42-26,27) 24,29(21,14-25,38) P.-i. I-V!.3>0,05

Примечание. р1-2, р!-3, р2-3 ~ уровень значимости различий между группами детей: 1 - дети, родившиеся в сроке гестации 23-27 недель, 2 - дети, родившиеся в сроке гестации 28-31 неделя, 3 - группа контроля

Однако, содержание противовоспалительного 1Ь-4 в пуповинной крови детей меньшего гестационного возраста было практически в 2 раза ниже относительно аналогичных показателей детей 2-й группы и группы контроля. Несмотря на отсутствие отличий в относительном количестве ТЬ ] -лимфоцитов, у детей основных групп отмечено более чем пятикратное снижение уровня 1РЫ-у в пуповинной крови по сравнению с доношенными новорожденными, что характеризует снижение функциональной активности ^К-у-продуцирующих Т-лимфоцитов у недоношенных с ЭНМТ.

Поскольку системе интерферонов (а, р, у) принадлежит ведущая роль в надзоре за постоянством гомеостаза, позволяющая влиять на весь комплекс защитных реакций организма, снижение концентрации 1РМ-у, который является важнейшим фактором неспецифической резистентности, обусловливает тяжесть течения адаптационного процесса. При проведении корреляционного анализа выявлена обратная зависимость между гестационным возрастом при рождении и соотношением лимфоцитов, синтезирующих 1ГМ-у и 1Ь-4 (г=-0,89 при р=0,04) в 1-й группе, а также прямая зависимость между сроком гестации и сывороточным уровнем 1Ь-4 (1=0,79 при р=0,02) во 2-й группе. В пуповинной крови новорожденных с ЭНМТ отмечалось снижение уровня противовоспалительных белков острой фазы: лактоферрина, гаптоглобина, ферритина по сравнению с таковыми в группе доношенных детей. Вместе с тем, повышенное содержание провоспалителыюго СРБ в пуповинной крови детей основных групп, свидетельствует об активации врожденного иммунитета по типу острофазного ответа.

Состояние иммунной системы детей с ЭНМТ при рождении характеризуется снижением факторов неспецифической резистентности (количества нейтрофилов, лактоферрина, №N-7), что оказывает негативное влияние на процесс естественной микробной колонизации кишечника в раннем периоде адаптации. По данным литературы, на протяжении первых 5-6 дней жизни ребенка происходит вытеснение штаммов микроорганизмов, полученных от матери в процессе родов, и интенсивная колонизация кишечника госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов (Алакаева И.Б., 2009).

При бактериологическом исследовании фекалий на 5-7 сутки жизни у 45,5% недоношенных 1-й группы и у 47,4% новорожденных 2-й группы на фоне антибактериальной терапии отсутствовала полостная кишечная микрофлора. Колонизация кишечника у детей обеих групп была представлена преимущественно

кокковой флорой - коагулазонегативными стафилококками (S. epidcrmidis, S. warneri, S. haemolyticus) и энтерококками (Enterococcus faecium) и определена у 36,5% и 31,6% детей 1-й и 2-й групп соответственно. Энтеробактерии (К. pneumoniae, Е. coli) и неферментирующие грамотрицательные бактерии (Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas aeruginosa) колонизировали кишечник 18% детей 23-27 недель гестации и 15,7% недоношенных 2-й группы.

Характер микробной колонизации кишечника у детей с ЭНМТ менялся в течение наблюдаемого периода (рис.3). Так, стерильные фекалии на 12-33 сутки жизни выявлены у меньшего, по сравнению с 5-7 сутками, количества детей - 18,2% и 4,5% новорожденных 1-й и 2-й групп. В возрасте 12-33 суток доля грамположительных кокков в колонизации кишечника у детей 1-й группы снизилась до 32%, тогда как у детей 2-й группы повысилась, составив 41%. Колонизация кишечника энтеробактериями и неферментирующими грамотрицательными бактериями имела противоположную тенденцию, увеличиваясь к 12-33 суткам жизни до 31,6% и 40,9% соответственно. Сочетание коагулазонегативных стафилококков и энтеробактерии (микст-флора) в кишечнике детей меньшего гестационного возраста появлялось с 12-х суток и составляло 18,2%, тогда как у детей большего срока гестации доля микст-флоры увеличивалась с 5,3% в возрасте 5-7 суток до 13,6% в 12-33 суток жизни.

Рис. 3. Динамика микробной колонизации кишечника у детей с ЭНМТ (% выявления микроорганизмов).

У детей с ЭНМТ обеих групп, на фоне системной антибактериальной терапии, наблюдалась общая направленность колонизации кишечника с преобладанием грамположительной кокковой флоры в течение 5-33 суток жизни, обусловленным селекцией резистентных к применяемым антибактериальным препаратам кокков.

На фоне микробной колонизации кишечника преимущественно грамположительной флорой были выявлены особенности становления иммунитета у недоношенных с ЭНМТ. В поддержании иммунологического равновесия организма существенная роль принадлежит местному иммунитету желудочно-кишечного -факта.

В нашем исследовании, в копрофильтратах детей меньшего срока гестации выявлены низкие уровни секреторного основного фактора, характеризующего местный иммунитет кишечника (рис. 4).

Рис. 4. Уровни sIgA в копрофильтратах детей обследуемых групп (мг/л).

Дефицит который препятствует прикреплению бактерий к слизистой

кишечника и обеспечивает формирование местного иммунитета, в течение всего периода наблюдения на фоне проводимой пассивной иммунизации, характеризует недостаточную сформированность локального иммунитета и снижение местной защиты у детей меньшего гестационного возраста.

По достижении гестационного возраста доношенного ребенка у детей с ЭНМТ сохранялась лейкоцитопения, сопровождавшаяся выраженной нейтропенией на фоне повышения доли лимфоцитов (рис. 5).

Количество Т-клеток у детей с ЭНМТ не отличалось от аналогичного показателя доношенных новорожденных. Выявленное у детей с ЭНМТ увеличение количества Ь1К-клеток относительно доношенных новорожденных свидетельствует о повышенном цитотоксическом потенциале и является практически единственным фактором клеточной неспецифической антиген-независимой защиты в условиях

сниженного количества нейтрофилов.

Численность В-лимфоцитов у детей с ЭНМТ обеих групп по достижении возраста доношенного ребенка, как и в момент рождения, превышала количество этих клеток в крови доношенных детей, свидетельствуя об активации В-клеточного звена иммунитета.

Рис. 5. Иммунологические параметры и медиаторы межклеточного взаимодействия у детей с ЭНМТ в 38-40 недель ПКВ.

У детей 28-31 недели гестации сохранялся более выраженный ТЫ-зависимый иммунный ответ от момента рождения до 38-40 недель ПКВ, т.к. соотношение ШЫ-у и 1Ь-4 продуцирующих лимфоцитов у детей с большим сроком гестации оставалось высоким по сравнению с аналогичным показателем у детей 1-й группы и доношенных новорожденных. Соотношение количества ТЫ- и ТЪ2-продуцирующих лимфоцитов после стимуляции было выше у детей 28-31 недели гестации, за счет снижения количества лимфоцитов, продуцирующих 1Ь-4 в ответ на индукцию митогеном.

К гестационному возрасту доношенного ребенка у детей с ЭНМТ содержание СРБ было достоверно снижено по сравнению с параметрами контрольной группы (0,3 (0,230,4) мг/л в 1-й группе и 0,37 (0,25-2,25) мг/л во 2-й группе против 2,4 (1,22-4,9) мг/л в 3-й группе, р!о=0,003, р2.з=0,017). Наряду с этим, у детей меньшего гестационного возраста отмечалось снижение уровня ферритина (104,59 (80,29-222,1) нг/мл) и лактоферрина (147,5 (18,88-306,47) нг/мл), который, наряду с лизоцимом, является основным компонентом специфических гранул нейтрофилов и секретируется при активации этих клеток, одновременно защищая нейтрофилы от окислительного повреждения с помощью механизма ингибирования перекисного окисления липидов. У новорожденных 2-й группы концентрация гаптоглобина, участвующего в связывании

ттлнг 200 ¿

3 группа

2 группа

3 Фуппа

антигенов микроорганизмов, была понижена относительно группы сравнения (1,77 (0,63-3,59) мг/дл против 5,44 (3,2-7,85) мг/дл, р2-з=0,0005). Являясь связующим звеном между иммунной системой и механизмами антигеннеспецифической резистентности, острофазовые белки обладают многочисленными регуляторными эффектами в отношении иммунокомпетентных клеток, поэтому диссонанс выработки отдельных белков острой фазы может явиться не только следствием, но и причиной ряда системных и локальных осложнений у детей с ЭНМТ.

К возрасту 38-40 недель ПКВ доля кокковой микрофлоры кишечника у недоношенных 1-й и 2-й групп снизилась в 1,76 и 1,16 раз соответственно. Снижение количества кокковой микрофлоры сочеталось с дефицитом б1£А и повышением доли условно-патогенных энтеробактерий, отмеченным у всех детей с ЭНМТ. Колонизация кишечника энтеробактериями и неферментирующими грамотрицательными бактериями к 38-40 неделям ПКВ имела место у 54,5% и 53% недоношенных основных групп. Доля кишечной микст-флоры у детей 23-27 недель гестации увеличилась до 27,3%, а у детей 2-й группы — снизилась до 11,8%.

По достижении возраста доношенного ребенка у детей с ЭНМТ обнаружена отрицательная корреляционная связь между наличием в фекалиях грамположительных кокков и содержанием лимфоцитов с фенотипом СЭ4+, а также с уровнем острофазных белков, что свидетельствует о значении кокковой флоры в формировании гуморального иммунного ответа (рис. 6). Отрицательная связь между выявлением условно-патогенных энтеробактерий и иммунорегуляторпым индексом СЭ4/СВ8, обнаруженная у детей 1-й группы, может свидетельствовать об участии популяции хелперов в элиминации этих условных патогенов.

г-0.51 грэмлоложительная флора г- 0.53

СРЗ*

СР4» | [Т

11.-4

СТИМУЛ И ООвЭННЫЙ

спонтанный ферритин

неоптеоин

грамотрицзтельная флора г*-0 52

С04/С08

СМ/С08

1-я группа

2-я группа

Рис. 6. Корреляционные связи между иммунологическими параметрами и наличием микрофлоры у детей с ЭНМТ в 38-40 недель ПКВ.

— - положительная связь, ------ отрицательная связь

Микрофлора кишечника у 38,9% доношенных новорожденных была представлена Е. coli в ассоциации с коагулазонегативными стафилококками, у остальных детей этой группы - грамноложительными кокками. Следует отметить, что у 61% доношенных детей наблюдалась кокковая колонизация кишечника аналогично недоношенным 1-й и 2-й групп с момента рождения до 33 суток жизни. В группе доношенных детей выявлена отрицательная связь между колонизацией кишечника условно-патогенными энтеробактериями и количеством нейтрофилов и положительная - с уровнем NK-клеток, что свидетельствует об участии факторов врожденного иммунитета в процессах становления нормофлоры и элиминации условно-патогенных микроорганизмов.

Кокковая колонизация кишечника у детей с ЭНМТ с 33-х суток замещалась условно-патогенными энтеробактериями и неферментирующими грамотрицательными бактериями (типичными представителями внутрибольничной инфекции), которые приобретали резистентность к используемым антибиотикам в ходе терапии, т.к. изначально эти штаммы были чувствительны к цефалоспориновым антибиотикам.

На основании результатов проведенного клинического и лабораторного обследования детей с ЭНМТ с использованием дискриминантного анализа были выявлены наиболее информативные параметры и разработано правило оценки жизнеспособности новорожденных детей с ЭНМТ. В основе способа лежит определение в первые сутки жизни показателей гематологического исследования венозной крови (количества эритроцитов, уровня гемоглобина), концентрации гаптоглобина в сыворотке крови из вены пуповины с учетом массы ребенка при рождении и последующее вычисление прогностического индекса (PI) по формуле:

PI = 0,004 х МТ + 0,971 х Эр - 0,013 х Гем - 0,418 х Гапт- 4,344, где: МТ - масса новорожденного при рождении (в граммах);

Эр - количество эритроцитов в венозной крови (х 109/л);

Гем - уровень гемоглобина в венозной крови (г/л);

Гапт - концентрация гаптоглобина в сыворотке пуповинной крови (мг/дл).

При PI более 0 жизнеспособность новорожденного ребенка с ЭНМТ оценивается как высокая, а при PI менее 0 жизнеспособность недоношенного с ЭНМТ оценивается как низкая.

Бронхолегочная дисплазия — специфическое осложнение состояния новорожденных преимущественно с ЭНМТ, проявляется зависимостью от кислорода и диагностируется в возрасте 28 суток и старше (H.H. Володин, 2007). Для раннего доклинического прогнозирования развития бронхолегочной дисплазии

у недоношенных с ЭНМТ методом дискриминангного анализа выявлены информативные признаки и разработано правило. На основе параметров, определяемых в первые сутки жизни: гестационного возраста ребенка при рождении, концентрации интерферона-у (1РЫ-у), С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови из вены пуповины проводится вычисление прогностического индекса (О) по формуле: Э = (-0,234 * ГВ) + (0,191 х ^Ы) + (2,238 * СРБ) + 4,136, где: ГВ - гестационный возраст недоношенного при рождении (в неделях),

- концентрация интерферона-у в сыворотке пуповинной крови (пг/мл), СРБ - концентрация С-реактивного белка в сыворотке пуповинной крови (мг/л). При О менее 0 - отсутствие прогностических признаков развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных с ЭНМТ, а при Б более 0 прогнозируют развитие бронхолегочной дисплазии.

Проверка эффективности работы представленных правил на экзаменационной выборке, состоящей из 35 недоношенных с ЭНМТ, показала, что специфичность метода оценки жизнеспособности недоношенных с ЭНМТ составляет 87,8%, чувствительность - 80,0%, диагностическая эффективность метода - 84,3%. Специфичность метода раннего доклинического прогнозирования развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных с ЭНМТ составляет 81,8%, чувствительность - 80,0%, диагностическая эффективность метода - 87,5%.

Разработанные способы позволили наряду со стандартными протоколами обследования включить дополнительные исследования новорожденных с ЭНМТ при рождении для определения детей групп высокого риска (рис. 7).

Рис. 7. Алгоритм дополнительного обследования детей с ЭНМТ при рождении для прогнозирования развития осложнений неонаталыюго периода.

Алгоритм позволяет в первые часы жизни таких детей объективно оценить тактику реанимационных мероприятий, своевременно назначить адекватную терапию и скорректировать схему наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Дети с ЭНМТ меньшего гестационного возраста (23-27 недель) характеризуются более высокой частотой развития в неонатальном периоде внутрижелудочковых кровоизлияний III степени (26,7%), церебральной ишемии III степени (100%) бронхолегочной дисплазии тяжелой степени (35%), пневмонии (65%) менингита (25%), гемодинамически значимого открытого артериального протока (23,3%), ретинопатии III степени (16,7%), высоким летальным исходом в течение первых 3-х месяцев жизни и сохранением тяжелых органических поражений головного мозга к возрасту 15 месяцев.

2. Недоношенные новорожденные с ЭНМТ при рождении характеризуются преимущественным снижением факторов неспецифической резистентности иммунитета, проявившемся лейкопенией, нейтропенией, снижением содержания острофазных белков (лактоферрина, ферритина, гаптоглобина), уровня провоспалительного цитокина IFN-y на фоне повышенной экспрессии молекул готовности к апоптозу (CD95) и увеличения концентрации С-реактивного белка. Соотношение INF-y- и IL-4-продуцирующих Т-лимфоцитов смещено в сторону Th-1 пути.

3. По достижении возраста доношенного ребенка наряду с сохранением лейкопении и нейтропении, сниженным содержанием острофазных белков (лактоферрина, ферритина и СРБ), у всех детей с ЭНМТ отмечается увеличение количества B-лимфоцитов и NK-клеток. Особенностью детей с ЭНМТ являлось сохранение Thl-зависимого иммунного ответа. У детей, родившихся в сроке гестации 23-27 недель, на фоне выявленных признаков, имеет место снижение концентрации неоптерина, у детей, родившихся в сроке гестации 28-31 неделя -снижение уровня гаптоглобина.

4. У всех детей с ЭНМТ на 5-7 сутки жизни имеет место колонизация кишечника грамположительными кокками. В условиях антибиотикотерапии и пассивной иммунизации к возрасту доношенного ребенка наблюдается смена микрофлоры: кокковая микрофлора кишечника вытесняется условно-патогенными микроорганизмами, в большей степени у детей, родившихся с меньшим сроком гестации, что сопряжено со снижением slgA в копрофильтратах и неоптерина в

крови.

5. Прогностическими критериями, отражающими жизнеспособность новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении, являются: масса тела ребенка при рождении, количество эритроцитов, уровень гемоглобина венозной крови и концентрация гаптоглобина в сыворотке крови из вены пуповины. Информативными признаками, позволяющими прогнозировать в раннем неонатальном периоде развитие бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей с ЭНМТ, являются: гестационный возраста ребенка при рождении, концентрации №N-7 и С-реактивного белка в пуповинной крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям, родившимся с экстремально низкой массой тела, рекомендуется дополнительное определение в венозной крови количества эритроцитов, уровня гемоглобина, в сыворотке пуповинной крови гаптоглобина, с целью вычисления прогностического индекса. При значении индекса более О жизнеспособность новорожденного ребенка с ЭНМТ оценивается как высокая, при значении менее 0 жизнеспособность недоношенного с ЭНМТ оценивается как низкая.

2. Для оценки риска развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных с экстремально низкой массой тела при рождении, необходимо проводить определение в пуповинной крови концентрации интерферона-у, С-реактивного белка, с целью вычисления прогностического индекса. При значении индекса менее О - отсутствие прогностических признаков развития бронхолегочной дисплазии, при значении более 0 прогнозируют развитие бронхолегочной дисплазии у недоношенных с ЭНМТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая характеристика детей с экстремально низкой массой тела при рождении / Б.Т. Чарипова, Г.Н. Чистякова, М.Н. Тарасова, И.И. Ремизова II Уральский медицинский журнал. - 2010. -№5 (70).-С. 147-151.

2. Определение маркеров функционального состояния лимфоцитов у новорожденных с экстремально низкой массой тела / Б.Т. Чарипова, Г.Н. Чистякова, М.Н. Тарасова, И.И. Ремизова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2010. - № 2/1 (29). - С. 230.

3. Чарипова Б.Т. Оценка некоторых интегральных индексов у детей с

экстремально низкой массой тела при рождении / Б.Т. Чарипова, М.Н. Тарасова // Российский иммунологический журнал. - 2010. - Т.4 (13), №4. - С. 425-426.

4. Чарипова Б.Т. Оценка некоторых параметров клеточного иммунитета у детей с экстремально низкой массой тела / Б.Т. Чарипова, Г.Н. Чистякова, М.Н. Тарасова // Медицинская иммунология. - 2011. - С. 442-443.

5. Клинико-иммунологическая характеристика детей с экстремально низкой массой тела / Б.Т. Чарипова, Г.Н. Чистякова, В.В. Ковалев, М.Н. Тарасова, И.И. Ремизова, И.А. Газиева // Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 12(90). -С.145-151.

6. Выживаемость и актуальные практики при выхаживании новорожденных экстремально низкой массой тела / Н.В. Башмакова, A.M. Литвинова, Г.В. Якорнова, Б.Т. Чарипова. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - №1(12). — С.4-7.

7. Чистякова Г.Н .Особенности параметров иммунитета у детей с экстремально низкой массой тела разного срока гестации / Г.Н. Чистякова, Б.Т. Чарипова // Российский иммунологический журнал. - 2012. - Т. 6, № 2. - С. 198-199.

8. Особенности клинической и иммунологической адаптации, характер микробной колонизации у детей с экстремально низкой массой тела / Г.Н. Чистякова, Б.Т. Чарипова, М.Н. Тарасова, С.И. Билимова, И.А. Газиева, И.И. Ремизова // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 11 (103). - С. 107-112.

9. Чарипова Б.Т. Уровни некоторых маркеров функционального состояния лимфоцитов у новорожденных с экстремально низкой массой тела / Б.Т. Чарипова // Мать и дитя : материалы IV Регионального научного форума. - Екатеринбург, 2010. -С. 319-320.

10. Клинико-лабораторные особенности детей с экстремально низкой массой тела различных сроков гестации / Б.Т. Чарипова, М.Н. Тарасова, Г.Н. Чистякова, В.В. Ковалев // Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии : материалы III Всероссийского образовательного конгресса. - Москва, 2010. - С. 187-189.

11. Чарипова Б.Т. Параметры клеточного иммунитета у детей с экстремально низкой массой тела / Б.Т. Чарипова, М.Н. Тарасова // Успешная репродукция: путь от врача к пациенту : материалы Итоговой юбилейной науч. сессии кафедры акуш. и гин. ФПК ГОУ ВПО УрГМА Росздрава и ФГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России. - Екатеринбург, 2010. - С. 140-142.

12. Уровни экспрессии маркеров функционального состояния лимфоцитов (CD95, CD45RA, CD45R0) у детей с экстремально низкой массой тела при рождении и до

38-недельного постконцептуального возраста / Б.Т. Чарипова, Г.Н. Чистякова, В.В. Ковалев, М.Н. Тарасова II Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы IX Российского конгресса. - Москва, 2010. - С. 216-217.

13. Чарипова Б.Т. Определение специфических белков у детей с экстремально низкой массой тела / Б.Т. Чарипова, Г.Н. Чистякова, М.Н. Тарасова // Материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине, посвященного 85-летию академика РАМН В.А. Таболина, и VI Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины - Москва 2011. - С. 166.

14. Чарипова Б.Т. Динамика изменения концентрации С-реактивного белка и гаптоглобина у детей с эктремально низкой массой тела / Б.Т. Чарипова, Т.Н. Чистякова, М.Н. Тарасова И Клиническая лабораторная диагностика .-2011 -. № 11.- С. 23.

15. Особенности острофазного ответа у детей с экстремально низкой массой тела / Б.Т. Чарипова, Г.Н. Чистякова, М.Н. Тарасова, И.А. Газиева // Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий : материалы III Международной научно-практической конференции.- Екатеринбург 2012 г.- С.269-270.

16. Особенности постнатальной иммунологической адаптации новорожденных с экстремально низкой массой тела / Г.Н. Чистякова, Б.Т. Чарипова, М.Н. Тарасова, И.И. Ремизова, И.А. Газиева // Мать и дитя : материалы XII Всероссийского научного форума. - Москва 2011. - С. 485-486

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЛД ВОЗ

вжк

Бронхолегочная дисплазия Всемирная организация здравоохранения Внутрижелудочковые кровоизлияния

Гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток Искусственная вентиляция легких Иммуноферментный анализ Нейросонография

Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Постконцептуальный возраст

Респираторный дистресс-синдром

С-реактивный белок

Синдром задержки развития плода

Ультразвуковое исследование

Церебральная ишемия

Центральная нервная система

Экстремально низкая масса тела

Постоянное положительное давление в дыхательных путях

Интерферон-гамма

Иммуноглобулин

Интерлейкин

ГЗФАП

ИВЛ ИФА НСГ

ОРИТН

ПКВ

РДС

СРБ

СЗРП

УЗИ

ци

цнс

энмт

СРАР 1ПМ-7

1в

ЧАРИПОВА БИБИГУЛЬ ТОЛЕГЕНОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ХАРАКТЕР МИКРОБНОЙ КОЛОНИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ

14.01.08-Педиатрия 14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России от 29.11.2012

Подписано в печать 29.11.2012 г. Формат 60 х 84/|6. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 298. Отпечатано в ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Внедрение в практику здравоохранения новых технологий выхаживания новорожденных, обеспечивающих повышение качества диагностики, прогноза и лечения патологических состояний плода и новорожденного, привело к существенному снижению смертности недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) и позволило перейти с 2012 года к новым критериям живорожденности, рекомендуемым Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) еще в 1975 году - оказание медицинской помощи в полном объеме всем младенцам с весом 500 грамм и гестационным возрастом 22 недели и более. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации приняло решение о переходе отечественной статистики на эти критерии (приказ № 318 МЗ РФ от 4.12.1992), однако в связи с отсутствием реальных условий для такого перехода, решение Министерства здравоохранения до 2012 года носило рекомендательный характер, и спонтанное прерывание беременности при гестационном сроке от 22 до 27 недель 6 дней относилось к поздним выкидышам [8, 9, 77, 79, 84, 107,114].

Вместе с тем, снижение смертности детей с ЭНМТ привело к росту неонатальной заболеваемости и увеличению числа детей, имеющих тяжелые неврологические исходы. Именно дети с осложнениями периода новорожденности составляют основную группу риска для инвалидизации в детском возрасте, что определяет актуальность проблемы качества последующей жизни детей, потребовавших реанимационной помощи в период новорожденности [110, 114].

Этиологическими факторами высокой заболеваемости детей, родившихся раньше срока, является функциональная неполноценность таких жизненно важных систем, как, центральная нервная система (ЦНС), дыхательная, сердечно-сосудистая, иммунная, что обусловливает наибольшую подверженность глубоконедоношенных детей к развитию различных патологических состояний [48, 159].

С современных позиций для формирования иммунной системы в постнатальном периоде главенствующую роль среди прочих факторов играет микрофлора кишечника [12, 14, 43]. Становление микробиоценоза у недоношенных детей зависит от гестационного возраста, особенностей течения неонатального периода и характеризуется различным соотношением микроорганизмов [1, 102].

В связи с этим актуальным является изучение иммунологических параметров у новорожденных с ЭНМТ в условиях постнатальной колонизации условно-патогенной микрофлорой.

Все вышеизложенное и определило цель работы.

Цель исследования

На основании изучения клинических и иммунологических параметров, характера микробной колонизации определить прогностические критерии развития перинатальной патологии у детей, родившихся с экстремально низкой массой тела.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности детей, родившихся с ЭНМТ, при рождении, в 38-40 недель постконцептуального возраста (ПКВ) и скорригированный один год жизни.

2. Оценить состояние местного и системного иммунитета у детей с ЭНМТ при рождении и в возрасте доношенного ребенка.

3. Выявить особенности структуры бактериальной колонизации различных локусов новорожденных с ЭНМТ при рождении и до 38-40 недель постконцептуального возраста.

4. Определить прогностические критерии формирования перинатальной патологии у детей с ЭНМТ, разработать алгоритм дополнительного обследования данной категории новорожденных с учетом иммунологических параметров.

Научная новизна

Определены общие признаки, характерные для всех детей с ЭНМТ -супрессия эритропоэза, лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, сохраняющиеся с момента рождения и до 38-40 недель ПКВ, повышенный уровень рецепторов готовности клеток иммунной системы к апоптозу при рождении.

Выявлены особенности иммунной системы детей с ЭНМТ, родившихся в сроке 22-27 недель гестации: при рождении - снижение содержания 1Ь-4, по достижению 38-40 недель постконцептуального возраста - снижение концентрации неоптерина в периферической крови и секреторного ^А в копрофильтратах по сравнению с детьми контрольной группы. У детей с ЭНМТ, родившихся в сроке 28-31 неделя гестации - снижение абсолютного количества СБ4+-клеток, иммунорегуляторного индекса, содержания гаптоглобина, повышение соотношения ГКР-у и 1Ь-4 продуцирующих клеток в спонтанном и стимулированном тесте по достижению 38-40 недель постконцептуального возраста, по сравнению с доношенными детьми.

Установлено, что у всех детей с ЭНМТ на фоне системной антибактериальной терапии наблюдается общая тенденция колонизации кишечника: преобладание грамположительной кокковой микрофлоры на 5-7 сутки жизни, колонизация преимущественно грамотрицательными бактериями в 38-40 недель постконцептуального возраста.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования определены прогностические критерии формирования перинатальной патологии - масса тела ребенка при рождении, количество эритроцитов, уровень гемоглобина в венозной крови и концентрация гаптоглобина в пуповинной крови, гестационный возраст ребенка при рождении, концентрации №N-7, С-реактивного белка в пуповинной крови, на основании которых разработаны способ оценки жизнеспособности и способ прогнозирования развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении, а также алгоритм дополнительного обследования данной категории новорожденных.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние здоровья детей, родившихся с ЭНМТ, характеризуется высокой частотой формирования неврологической патологии, развития дыхательных нарушений, инфекционных осложнений, тяжесть которых в неонатальном периоде выше у недоношенных меньшего срока гестации.

2. Иммунная система детей с ЭНМТ при рождении и в 38-40 недель ПКВ характеризуется преимущественным снижением факторов неспецифической резистентности на фоне смены структуры микробной колонизации с грамположительной кокковой микрофлоры на грамотрицательную условно-патогенную микрофлору.

3. Оценка жизнеспособности и прогнозирование риска развития бронхолегочной дисплазии у новорожденных с ЭНМТ возможна в раннем неонатальном периоде на основании определения ряда показателей.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого Совета ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, IV региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010), 4-й Всероссийской конференции «Иммунология репродукции» (Пермь, 2010), XIV Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе: «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (С-Петербург, 2011), II Конгрессе акушеров-гинекологов Урала «Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути к модернизации здравоохранения» (Екатеринбург, 2011), IX Российской конференции иммунологов Урала, посвященной 90-летию профессора Л.Я. Эберта (Челябинск, 2011); II Конгрессе педиатров Урала с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии» (Екатеринбург, 2012), Научно$ ' - - • практической конференции «Инновационные технологии в охране здоровья матери и ребенка» посвященной 135-летию ФГБУ «НИИ ОММ» (Екатеринбург, 2012).

Публикации и внедрения

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 8 публикаций в печатных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Результаты исследований, представленные в диссертации, внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и в учебный процесс ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, а также в практику Областного перинатального центра ГБУЗ СО «ОДКБ №1» и МБУ «ГКБ №14» г. Екатеринбурга. Разработан «Способ оценки жизнеспособности новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении» (приоритетная справка № 2012106928/15 от 27 февраля 2012 года), а также «Способ прогнозирования развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении» (приоритетная справка № 2012126505/15 от 25 июня 2012 года).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных сокращений и библиографического указателя, включающего 163 источника, в том числе 46 иностранных. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 6 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Дети с ЭНМТ меньшего гестационного возраста (22-27 недель) характеризуются более высокой частотой развития в неонатальном периоде внутрижелудочковых кровоизлияний III степени (26,7%), церебральной ишемии III степени (100%), бронхолегочной дисплазии тяжелой степени (35%), пневмонии (65%), менингита (25%), гемодинамически значимого открытого артериального протока (23,3%), ретинопатии III степени (16,7%), высоким летальным исходом в течение первых 3-х месяцев жизни и сохранением тяжелых органических поражений головного мозга к возрасту 15 месяцев.

2. Недоношенные новорожденные с ЭНМТ при рождении характеризуются преимущественным снижением факторов неспецифической резистентности, проявившемся лейкопенией, нейтропенией, снижением содержания острофазных белков (лактоферрина, ферритина, гаптоглобина), уровня провоспалительного цитокина IFN-y на фоне повышенной экспрессии молекул готовности к апоптозу (CD95) и увеличения концентрации С-реактивного белка. Соотношение INF-y- и IL-4-продуцирующих Т-лимфоцитов смещено в сторону Th-1 пути.

3. По достижении возраста доношенного ребенка наряду с сохранением лейкопении и нейтропении, сниженным содержанием острофазных белков (лактоферрина, ферритина и СРБ), у всех детей с ЭНМТ отмечается увеличение количества B-лимфоцитов и NK-клеток. Особенностью детей с ЭНМТ являлось сохранение Thl-зависимого иммунного ответа. У детей, родившихся в сроке гестации 22-27 недель, на фоне выявленных признаков, имеет место снижение концентрации неоптерина, у детей, родившихся в сроке гестации 28-31 неделя - снижение уровня гаптоглобина.

4. У всех детей с ЭНМТ на 5-7 сутки жизни имеет место колонизация кишечника грамположительными кокками. В условиях антибиотикотерапии л I 1 I и пассивной иммунизации к возрасту доношенного ребенка наблюдается смена микрофлоры: кокковая микрофлора кишечника вытесняется условно-патогенными микроорганизмами, причем в большей степени у детей, родившихся с меньшим сроком гестации, что сопряжено со снижением б^А в копрофильтратах и неоптерина в крови.

5. Прогностическими критериями, отражающими жизнеспособность новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении, являются: масса ребенка при рождении, количество эритроцитов, уровень гемоглобина венозной крови и концентрация гаптоглобина в сыворотке крови из вены пуповины. Информативными признаками, позволяющими прогнозировать в раннем неонатальном периоде развитие бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей с ЭНМТ, являются: гестационный возраст ребенка при рождении, концентрации №N-7 и С-реактивного белка в пуповинной крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям, родившимся с экстремально низкой массой тела, рекомендуется дополнительное определение в венозной крови количества эритроцитов, уровня гемоглобина, в сыворотке пуповинной крови гаптоглобина, с целью вычисления прогностического индекса. При значении индекса более 0 прогнозируют низкий риск летального исхода, а при значении менее 0 риск летального исхода недоношенного с ЭНМТ оценивается как высокий.

2. Для оценки риска развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных с экстремально низкой массой тела при рождении, необходимо проводить определение в пуповинной крови концентрации интерферона-у, С-реактивного белка, с целью вычисления прогностического индекса. При значении индекса менее 0 - отсутствие прогностических признаков развития бронхолегочной дисплазии, при значении более О прогнозируют развитие бронхолегочной дисплазии у недоношенных с ЭНМТ.