Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Физическая реабилитация недоношенных детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы в амбулаторных условиях.

На правах рукописи

2 О АВГ 2009

КАЗАНСКАЯ Елена Владимировна

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, физиотерапия и курорюлотя

Санкт-Петербург 2009

003475326

Работа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» и на базе городской поликлиники № 114 детского поликлинического отделения №16 Приморского района Санкт-Петербурга.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Алла Аскольдовна Потапчук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Алексеевич Петров

доктор медицинских наук, профессор Ярослав Николаевич Бобко

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится « 9 » сентября 2009 года в_часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д.208.090.06 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И. П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Игорь Викторович Юрков

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Публикации последних лет свидетельствуют о формировании нового направления в современной науке, основанного на использовании адаптационного потенциала, резервных возможностей организма человека н немедикаментозных средств коррекции в восстановительной медицине (Разумов А. Н. и др., 1996; Агаджанян Н. Л., 2000; Пономаренко В. А., 2001; Сорокина Е. И., 2006).

Большинство исследований на эту тему посвящено лечению взрослых пациентов, однако коррекция нарушений в раннем детском возрасте представляется более перспективной в связи с высоким компенсаторным потенциалом детей. Особенно важной представляется возможность применения немедикаментозных методов лечения в раннем детском возрасте ввиду физиологических особенностей развития детского организма (Моисеева Т. Ю., 2002; Шабалов Н. П., 2004; Хан М. А., 2007; Гончарова О. В., 2008; Сагг I. е! а1„ 1998; А1у М„ 1999; Усу а V., 2000).

Применение новых технологий в медицине (экстракорпоральное оплодотворение, пролонгирование патологической беременности и реанимация новорожденных), обеспечивающих снижение ранней неонатальной смертности, обуславливает высокую актуальность проблемы здоровья и качества жизни недоношенных детей с перинатальной патологией нервной системы, требующих длительного выхаживания, лечения и реабилитации (Бомбардирова Е. П. и др., 2005; Демьянова Т. Г. и др., 2006; Кулаков В.И., 2006; Семенова К. А.; 2007; Яцык Г. В., 2007).

Недоношенные дети, анамнез которых был отягощен перинатальной церебральной патологией, составляют основную группу риска по развитию ранней детской инвалидности, нарушению психомоторного развития, приводящему в дальнейшем к социальной дезадаптации (Лицев А. Э. 1995; Барашнев Ю. И. 1999; Володин Н. Н., 2008). Качество жизни этих детей зависит от множества факторов, ведущими из которых являются срок гестации и степень зрелости на момент рождения, масса тела при рождении, степень выраженности нарушений со стороны центральной нервной системы, оптимальное использование арсенала современных достижений реанимационной медицины, своевременность оказания реабилитационной помощи и последующего восстановительного лечения (Галиева С. X., 1998; Дегтярев Д. Н„ 1999; Кораблев А. В., 2006).

Недоношенные дети, перенесшие интенсивную терапию и реанимацию после рождения, имеют рад особенностей развития на первом году жизни, которые необходимо учитывать при планировании дальнейшей реабилитации (Александрович Ю. С., 1994; Федорова Л. А., 2003; Рыбакова Н. А., 2007; Коротаева Н. А., 2008; Ахмадеева Э. Н., 2008). Однако, в настоящее время существует значительный разрыв между высокими технологиями выхаживания недоношенных детей в специализированных стационарах и последующим наблюдением и реабилитацией их в амбупаторно-поликлннической сети. По мнению Е. С. Сахаровой (Сахарова Е. С., 2002) отсутствие

преемственности и единого научно обоснованного подхода к ведению таких пациентов зачастую приводит к назначению диаметрально противоположных схем лечения и реабилитации. Гипердиагностика и неоправданно активная терапия оборачивается чрезмерной стимуляцией, а выжидательная тактика приводит к столь позднему началу лечения, что оптимальные сроки для эффективного восстановления функций оказываются упущены.

Противоречивы взгляды и на объем проводимого лечения. В литературе широко представлены методики реабилитации и выработаны четкие алгоритмы лечения недоношенных детей с перинатальными поражениями ЦНС в условиях стационара (Серганова Т. И., 1995; Яцык Г. В., 2007; Гончарова О. В., 2008), однако отсутствует единое мнение по необходимым объемам и срокам начала восстановительного лечения в амбулаторных условиях (Адулас Е. И., 2007; Макарова 3. С. н др., 2008; Авдеева Т. Г., 2008).

Разработке и оценке эффективности предложенной программы физической реабилитации недоношенных детей первого года жизни в амбулаторных условиях посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Обоснование эффективности физической реабилитации недоношенных детей раннего возраста в амбулаторных условиях.

Задачи исследования

1. Провести анализ факторов, влияющих на возникновение и развитие патологии центральной нервной системы у недоношенных детей первого года жизни.

2. Обосновать и апробировать программу щадящей физической реабилитации недоношенных детей раннего возраста с поражением центральной нервной системы.

3. Оценить эффективность предложенной программы физической реабилитации недоношенных детей первого года жизни.

4. Разработать критерии прогнозирования двигательного развития недоношенных детей, отражающие адекватность и эффективность проводимой реабилитации.

Научная новизна исследования

В представленной работе предложена программа физической реабилитации недоношенных детей первого года жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы. Программа была разработана с учетом стадии и степени тяжести заболевания, соматического состояния и уровня двигательного развития, неврологического и ортопедического статуса ребенка, а также скорости освоения двигательных навыков, и проведена в амбулаторных условиях.

Теоретически обоснована и впервые доказана необходимость включения в программу восстановительного лечения недоношенных детей первого года жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы схем щадящей физической реабилитации, основу которых составляют гидрокинезотерапия и фитболгим-пастика.

Проведен катамнез отдаленных результатов лечения и разработаны критерии прогнозирования дальнейшего двигательного развития недоношенных детей.

Практическая значимость

Предложенная программа восстановительной терапии с включениями щадящих методик гидрокинезотерапии, фитболгимнастики, рефлекторной и корригирующей гимнастики, массажа и физиотерапии дает следующие преимущества:

— возможность на любом этапе лечения выбрать оптимальную тактику реабилитации;

— сокращение объемов медикаментозной терапии;

— функциональную компенсацию неироортопедических н нейросенсорных нарушений;

— улучшение качества жизни и снижение риска ранней детской инвалидности

вследствие поражения центральной нервной системы.

Основные положения, выносимые па защиту

1. Для лечения недоношенных детей первого года жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы необходимо применение программы щадящих методик физической реабилитации, соответствующих основным принципам восстановительного лечения.

2. Использование индивидуальных комплексных программ в процессе физической реабилитации недоношенных детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, включающих в себя методики гидрокинезотерапии и фитболгимнастики позволяет сократить сроки лечения и восстановления, предотвратить развитие как ранних, так и поздних осложнений, уменьшить риск ранней детской инвалидности и улучшить качество жизни детей.

3. Эффективность предложенной программы ранней щадящей физической реабилитации подтверждается положительной динамикой клинико-функциональных и инструментальных показателей.

4. Применение регрессионной модели позволяет прогнозировать появление у недоношенных детей первого года жизни двигательных навыков в зависимости от их гестационного возраста, а также сроков и степени освоения предшествующих двигательных умений. С помощью уравнений регрессии можно составить графики предсказания появления двигательных навыков у детей, занимающихся по разработанной программе физической реабилитации.

Апробация работы

Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на:

— Курсе реанимации, интенсивной терапии и реабилитации в неонатологии Санкт-Петербургской Международной школы перинатальной медицины и репродуктивного здоровья, 2004;

— Научно-практической конференции Санкт-Петербургского городского врачебно-физкультурного диспансера, 2006;

— XII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», 2007;

— XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», 2008;

— Конференциях в детской поликлинике №16 Приморского района Санкт-Петербурга, 2006-2009;

— IV Международном конгрессе «Человек, спорт, здоровье», 2009.

Реализация результатов исследования

Основные результаты исследования внедрены в лечебную работу отделений реабилитации детских поликлиник №16 и №75 Приморского района Санкт-Петербурга, в оздоровительную работу дошкольного образовательного учреждения № 88 Приморского района Санкт-Петербурга, а также в программу обучения студентов 4 курса факультета адаптивной физической культуры Национального государственного университета физической культуры, спорта и здоровья имени П. Ф. Лесгафта и студентов Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

По материалам диссертации опубликовано тринадцать работ в сборниках научных трудов, тезисах научно-практических конференций, из них две в журналах, рекомендованных списком ВАК.

Личное участие автора в исследовании

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автор приняла непосредственное участие в обследовании пациентов, разработке и реализации проведения реабилитационной программы, в оценке ее эффективности, а также в динамическом наблюдении всех пациентов.

Автором самостоятельно проведен сбор и обработка материалов, а также статистический анализ результатов исследования, представленного в тексте диссертации, сформулированы положения диссертации и выводы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33-мя таблицами, 14-ю рисунками, библиографический указатель содержит 173 источника, го них 131 отечественных и 42 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе городской поликлиники № 114 детского поликлинического отделения №16 Приморского района Санкт-Петербурга. Материал обобщает данные исследования, полученные автором за период с 2004 по 2009 годы.

По данным медицинских карт был проведен анализ факторов, влияющих на возникновение и развитие перинатальной патологии центральной нервной системы, а также анализ заболеваемости 257 недоношенных детей первого года жизни, находившихся на учете в детском поликлиническом отделении. Критериями включения были: недоношенность (31-34 недели гестацни), наличие перинатального поражения центральной нервной системы легкой степени, а также возраст на момент начала исследования до трех месяцев жизни. Из 257 детей в соответствии с критериями включения и исключения в исследовании приняли участие 105 недоношенных детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы. Дети подбирались методом копи-пар. Контрольную группу составили 54 ребенка (31 мальчик и 23 девочки), основная группа состояла из 51 ребенка (27 мальчиков и 24 девочки). Группы были сопоставимы по полу, гестационному возрасту, антропометрическим параметрам, факторам риска развития перинатальной патологии, клиническим синдромам и проводимому патогенетическому лечению.

Остальные 152 ребенка были исключены из исследования в соответствии с критериями исключения: тяжелая соматическая патология (бронхолегочная диспла-зия, врожденные пороки развития и др.), острая хирургическая патология в период новорожден ности, ретинопатия Ш-ГУстепенн, перинатальные поражения центральной нервной системы тяжелой степени.

Дети контрольной группы проходили лечение по общепринятой методике физической реабилитации, включающей в себя лечебный дифференцированный массаж с комплексами гимнастических упражнений по возрасту (рефлекторная и корригирующая гимнастика), физиотерапию (лекарственный электрофорез, светолечение). Лечение детей контрольной группы проводилось в поликлиническом отделении.

Дети основной группы проходили лечеште по предложенной нами программе, проводимой в условиях реабилитационного отделения детской поликлиники. Программа щадящей комплексной физической реабилитации состояла из четырех этапов и включала соответствующие этапу лечения лечебный дифференцированный массаж, физиотерапию (лекарственный электрофорез, светолечение), рефлекторную, корригирующую гимнастику, а также гидрокинезотерапию и фитболгимнастику, которые проводились с учетом возраста и индивидуальных двигательных возможностей ребенка.

Основное отличие в проводимой реабилитации детей основной и контрольной групп заключалось в том, что в курсе лечения детей основной группы дополнительно использовалась гидрокинезотерапия в сочетании с фитболгимнастнкой.

Оценка эффективности лечения проводилась по антропометрическим, клинико-функциональным и инструментальным показателям в три, шесть, девять и двенадцать месяцев жизни у детей обеих групп.

Для оценки уровня физического развития исследуемого контингента детей измерялись длина тела, масса тела, окружность груди, окружность головы и вычислялись индекс пропорциональности (окружность головы / окружность груди) и весоростовой индекс.

Клинический метод исследования включал в себя ортопедическое и неврологическое обследование.

Нейроортопедическое клинико-функциональное обследование состояло in оценки степени выраженности симптомов поражения центральной нервной системы, состояния черепно-мозговой иннервации, определения мышечного тонуса, рефлексов, объема движений в суставах конечностей, оценки состояния тазобедренных суставов.

Оценка психомоторного развития детей проводилась по диагностической шкале JI. Т. Журбы и Е. М. Мастюковой (Журба JI. Т. и др., 2003): оценивалась коммуникабельность и голосовые реакции, степень выраженности безусловных рефлексов, мышечный тонус, тонические и установочные рефлексы, сенсорно-моторное поведение, наличие стигм дизэмбриогенеза, черепно-мозговая иннервация, патологические движения. Наличие показателей развития нервной системы делает эту шкалу особо значимой для диагностики развития детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, а возможность бальной оценки позволяет объективно оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Инструментальные методы исследования включали УЗИ головного мозга и, по показаниям, ультразвуковое сканирование тазобедренных суставов у детей до трех месяцев жизни или рентгенографию суставов (в прямой и переднее-задней проекции) у детей старше трех месяцев.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистического пакета Statgraphics Plus for Windows. Применение статистических методов проводилось в шесть этапов.

На первом этапе были рассчитаны следующие числовые характеристики выборки: среднее арифметическое, стандартное отклонение, ошибка среднего арифметического и коэффициент вариации.

На втором этапе на основе комплекса тестов проверялись статистические гипотезы о соответствии распределения экспериментальных данных нормальному закону, строились графики распределения.

На третьем этапе проверялись статистические гипотезы о равенстве генеральных средних (t-критерий Стьюдента для независимых выборок и F-критерий Фишера).

На четвертом этапе для оценки тесноты связи между признаками рассчитывались ранговые коэффициенты корреляции Спирмена и оценивалась их достоверность. Считалось, что между признаками существует сильная корреляция, если коэффициент корреляции по модулю превышает 0,7 (Катранов А. Г. и др., 2005; Попов Г. И., 2007).

На пятом этапе применялся факторный анализ для исследования динамики факторной структуры (Бююль А. и др., 2002; Дубров А. М. и др., 2003).

На шестом этапе применялся простой и множественный регрессионный анализ на основе данных факторного анализа. Значимость коэффициентов уравнения регрессии оценивалась по ^критерию Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение

Антропометрические данные на момент рождения в обеих группах детей были однородны. Так, масса тела при рождении от 1 ООО г до 1500 г отмечалась в 10% случаев у детей контрольной и в 9,67% случаев у детей основной группы. Масса тела от 1500г до 2000г отмечалась в 40% случаев у детей контрольной группы и в 41,94% случаев у детей основной группы. Масса тела от 2000г до 2500г была у 46,66% детей контрольной группы и у 45,16% детей основной группы. Масса тела свыше 2500г отмечалась в 3,33% случаев у детей контрольной группы и в 3,23 % случаев у детей основной группы (рисунок 1).

■ масса, гр 51001-1500 Масса, гр ¿1501-2000 Масса, гр <2001-2500

■ масса, гр<2501

Я Масгл, гр 51001-1500 Масса, гр £1501-2000 -Масса, гр 52001-2500 я Масса, гр <2501

Рис. 1а. Масса тела при рождении детей Рис. 16. Масса тела при рождении детей контрольной группы основной группы

Рис. 1 Исходный уровень массы тела у детей контрольной и основной групп

Исходный уровень длины тела у детей контрольной и основной группы также не имел существенных различий (рисунок 2).

Рис. 2а. Длина тела при рождении у детей Рис. 26. Длина тела при рождении детей конрольной группы основной группы

Рис. 2 Исходный уровень длины тела у детей контрольной и основной групп

Нами были изучены факторы, способствующие развитию перинатальной патологии у недоношенных детей.

Выделяют три группы основных факторов, вызывающих перинатальные поражения центральной нервной системы у новорожденных детей: патология беременности и родов, внутриутробная и интранатальная гипоксия, а также недоношенность (Кулаков В. И. и др., 2006).

По результатам анамнеза и данным анализа медицинских карт нами были выявлены следующие факторы, способствующие формированию патологии центральной нервной системы:

— заболевания матери во время беременности, приводящие к гипоксии плода (гинекологические заболевания, болезни сердечно-сосудистой и дыхательной системы, эндокринные заболевания) у 46,7%;

— патология беременности (токсикозы первой и второй половины беременности, эклампсия) у 67,1%;

— патология в родах (слабость родовой деятельности, преждевременное отхож-дение околоплодных вод, неправильное предлежание плода, патология плаценты, затяжные или стремительные роды, оперативные акушерские вмешательства и др.) у 62,5%;

— смешанные факторы (наличие нескольких факторов одновременно) у 56,3%. У детей первого года жизни выделяют два основных периода в развитии перинатальных поражений нервной системы: период формирования неврологического дефекта (1-3 месяца) и восстановительный период (продолжительность 3-12 месяцев). Для недоношенных детей восстановительный период может быть продлен до 24-месячного возраста (Студеникин В. М. и др., 2008).

У исследуемого контингента детей в период формирования неврологического дефекта, в возрасте 2,5-3 месяца наиболее часто наблюдались следующие неврологические синдромы: гипертензионный (31,8%), гипертензионно-гидроцефальный (29,7%), вегето-висцеральный синдром (58,1%), синдром двигательных расстройств (47,3%), синдром гипервозбудимости (46,7%). Среди сопутствующих заболеваний у недоношенных детей первого года жизни наиболее часто встречались болезни костно-мышечной системы: рахит (61,4%) и дисплазия тазобедренных суставов (19,3%), а также заболевания дыхательной системы: заболевания верхних дыхательных путей (14,1%), бронхиты и пневмонии (6,3%). Распределение по классам заболеваний согласно МКБ-10 у детей как контрольной, так и основной группы, не имело существенных отличий.

Нами была разработана и апробирована программа физической реабилитации, целью которой являлось улучшение функционального состояния центральной нервной системы, а также других органов и систем, повышение качества жизни, снижение риска ранней инвалидности. Реализация программы осуществлялась под постоянным наблюдением и контролем врачей специалистов (невролога, ортопеда, педиатра, врача ЛФК).

Во время занятий проводилось обучение родителей правильному выполнению комплексов упражнений, входящих в состав программы. Осуществлялась индивидуальная коррекция программы и контроль за её выполнением, выдавались необходимые методические рекомендации.

Программа физической реабилитации, разработанная для детей основной группы, включала в себя гидрокинезотерапию и фитболгимнастику. Выбор данных методик обоснован антигравитационными и балансировочными механизмами воздействия (таблица 1).

Таблица 1

Использование физических свойств воды в гидрокииезотсрапии и особенностей фшпбалгшшастики в соответствии с задачами физической реабилитации

№№ Задачи реабилитации Гидрокннезотерапия Фиболгимнастика

I Гашение патологических шейно-тонических рефлексов Сила выталкивания; Турбулентность Вращение и качание с использованием рефлекс-запрещающих позиций

2 Нормализация мышечного тонуса и объема движений в суставах Сила выталкивания; Лобовое сопротивление; Вязкость; Гидростатическое давление Непрерывная вибрация, покачивание в сочетании с пассивными движениями

3 Тренировка вестибулярного аппарата, баланса и координации движений Сила выталкивания; Турбулентность Вращение и покачивание с угловым ускорением

4 Освоение двигательных навыков Сила выталкивания; Сила сопротивления Покачивание, вибрация, рефлекторные упражнения

На сегодняшний день среди методик гидрокинезотерапии детей раннего возраста выделяют методики отечественных авторов: Гутермана В. А., Фирсова 3. П., Гросс Н. А., Мосунова Д. Ф. и зарубежных: К. Эшшнг (Германия), McMillan (Великобритания). Все перечисленные методики в той или иной мере основаны на использовании упражнений в воде, подобранных с учетом последовательной смены одних рефлексов другими, а также с учетом сроков появления новых двигательных умений и овладения самостоятельными двигательными навыками в воде.

Гидрокннезотерапия является одним из наиболее физиологичных методов лечения недоношенного ребенка за счет воздействия физических свойств воды: силы выталкивания, силы сопротивления, гидростатического давления и теплопроводности.

Использование силы выталкивания создает условия для дополнительной опоры и поддержки скелетной мускулатуры ребенка, облегчая освоение навыков вертикали-зацни в воде. Вихревое сопротивление способствует тренировке баланса и координации движений, созданию мышечного корсета. Гидростатическое давление улучшает циркуляцию крови, снижает мышечное напряжение, стимулирует сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

Особенностью представленной методики гидрокинезотерапии является, во-первых, онтогенетический подход к развитию двигательных навыков в воде с последовательным освоением и коррекцией последующего движения на основе сформи-рованности предыдущего (удержание головы, повороты, сидение, ползание, стояние, ходьба). Во-вторых, упражнения в воде подбираются с учетом функциональных нарушений различных систем организма, в особенности центральной нервной системы, костно-мышечной и дыхательной систем.

Гидрокинезотерапия в основной группе проводилась последовательно в четыре этапа (таблица 2).

Таблица 2

Резким проведения гидрокинезотерапии в основной группе

Этапы 1 2 3 4

Возраст ребенка 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев

Место проведения Ванна Малый бассейн Малый бассейн Большой бассейн

Интенсивность занятий Низкая Средняя Средняя Выше среднего

Темп выполнения упражнений Низкий Низкий, средний Низкий, средний Низкий, средний, выше среднего

Вид упражнений Пассивные Пассивно-активные Пассивно-активные Пассивно-активные, активные

Формирование двигательных навыков Удержание головы Повороты туловища Сидение, ползание Стояние, ходьба

Температурный режим 36 °С 34°С 32°С 32-30°С

Фитболгимнастнка, применяемая для детей основной группы, была направлена на решение следующих задач: укрепление мускулатуры, нормализацию мышечного тонуса и функционального объема движений в суставах конечностей и позвоночнике, гашение патологических тонических рефлексов, выработку цепных установочных реакций, тренировку баланса и координации движений, улучшение функционирования различных систем организма, выработку оптимального двигательного стереотипа, стимуляцию анализаторных систем, создание положительного эмоционального фона (Потапчук А. А., 1999,2007).

Необходимо отметить, что сочетание предложенных корригирующих технологий гидрокинезотерапии и фитболгимнастики при проведении реабилитации в амбулаторно-поликлинической практике в настоящее время широко не используется. Комплексное использование в одной программе реабилитации гидрокинезотерапии и фитболгимнастики позволяет максимально эффективно применять данные методики.

В таблице 3 представлены этапы комплексной физической реабилитации детей основной группы.

Таблица 3

Этапы комплексной физической реабилитации детей основной группы

Этап Возраст Методы Кратность Длительность занятия

I этап 3 месяца Гндроки 11езотерал и я 3 раза в неделю 15 минут

Рефлекторная гимнастика Ежедневно 5 минут 2 раза в день

2 этап 6 месяцев Гндрокипезотерапня 3 раза в неделю 20 минут

Фит<)ол гн м i шетнка Ежедневно 5 минут 2 раза в день

3 этап 9 месяцев Гидрокш (езотерап и я 3 раза в неделю 25 минут

Фитболгимнастнка Ежедневно 5 минут 2 раза в день

4 этап 12 месяцев Гндрокииезотерал ня 3 раза в педелю 30-35 минут

Фитбол ги м i шетнка Ежедневно 7 минут 2 раза в день

Корригирующая гимнастика Ежедневно 7-10 минут 1 раз вдень

При проведении корреляционного анализа выявлено, что наиболее выраженные взаимосвязи в основной группе наблюдаются между двигательными навыками у детей в возрасте 9 месяцев, что объясняется с одной стороны физиологическим скачком психомоторного развития, характерным для недоношенных детей в данном возрасте и, с другой стороны, результатами реабилитационных воздействий.

В таблице 4 представлены данные корреляционного анализа между антропометрическими показателями и двигательными навыками у детей контрольной и основной групп в 9 месяцев.

Таблица 4

Взаимосвязь антропометрических показателей и двигательных навыков у детей контрольной и основной группы в возрасте 9 месяцев

показа! ели i-pymia количество недель длина чела, см масса тела, кг окружность фудн, см окружность головы,см сидеине без опоры стояние у опоры стояние без опоры ползание 1IO- нлааунски

количество недель основная 1 0,49 0.47 0,66 0,14 -0,33 -0.26 -0.01 -0,31

контрольная 1 0,45 0,59 0,42 0,54 -0,66 -0,44 -0,44 -0,64

длила тела, см основная 1 0,76 0,46 0,35 -0,45 -0.28 -0.20 -0,40

контрольная 1 0,79 0.50 0,58 -0,29 -0.20 -0.15 -0,31

масса тела, и- основная 1 0,44 0,29 -0,44 -0,37 -0,28 -0,42

контрольная 1 0,41 0,45 -0,43 -0,35 -0.28 -0,45

окружность |руди, см основная 1 0,47 -0,27 -0,12 -0.05 -0,37

контрольная 1 0,83 -0,24 -0.32 -0,15 -0,27

окружность головы, см основная 1 -0.35 -0,33 -0.27 -0,32

контрольная 1 -0,37 -0,43 -0.34 -0,41

сидение без опоры основная 1 0,89 0,71 0,91

контрольная 1 0.68 0.66 0,86

стояние у опоры основная 1 0,88 0,81

контрольная 1 0,78 0,79

стояние без опоры основная 1 0,81

контрольная 1 0,61

ПоЛЗШИС ПО-miaci упеки основная 1

контрольная 1

Примечание: сильные корреляционные связи выделены жирным шрифтом.

Полученные в ходе исследования результаты факторного анализа показали, что от рождения и до 6 месяцев физические характеристики детей, входящих в контрольную и основную группу не имели значимых различий. По нашему мнению это связано с тем, что доминирующим влиянием в данном возрасте обладают генетические факторы и особенности перинатального анамнеза.

Посредством факторного анализа на основе данных детей контрольной группы, было выделено три фактора, объясняющих 89,6% общей дисперсии выборки; и четыре фактора, объясняющих 91,7% общей дисперсии выборки в основной группе. Известно, что первый фактор объясняет максимальный процент вариативности результатов. В три и шесть месяцев в первом факторе высокие значения имеют факторные нагрузки на переменные, характеризующие антропометрические характеристики детей: длину и массу тела, окружность груди и головы. В девять месяцев в первом факторе высокое значение имеют нагрузки на переменные, характеризующие двигательные навыки.

Факторный анализ данных, полученных в девять месяцев, позволил выявить различия в формировании двигательных навыков между детьми основной и контрольной групп. Так, например, в основной группе детей в возрасте девяти месяцев, в отдельный фактор выделяется способность ползания на четвереньках, которая требует от ребенка достаточного уровня развития силы мышц рук, ног и туловища, а также их координированной работы. Освоение навыка ползания, в свою очередь, является ключевым моментом для освоения навыка ходьбы, требующего как силовой выносливости мышц, так и координационного контралатерального взаимодействия мышц плечевого и тазового пояса. Полученные данные достоверно свидетельствуют, что в девять месяцев начинают сказываться различия в методике реабилитации детей контрольной и основной групп (таблица 5).

Таблица 5

Матрица факторных нагрузок после процедуры вращения (основная группа, 9 месяцев)

Переменные Двигательные навыки Антропометрические показатели Окружность головы Ползание па четвереньках Общность, (Ь)

Длина тела -0,200354 0,88563 0,209117 0,0240892 0,868793

Масса тела -0,19709 0,916932 0,0716306 -0,105056 0,895776

Окружность 1руди -0,236635 0,715211 0,456797 0,276968 0,852898

Окружность головы -0,171699 0,271703 0,924451 -0,118797 0,972025

Сидение без опоры 0,9288 -0,227452 -0,113835 0,171236 0,956683

Стояние у опоры 0,850876 -0,129311 -0,118206 0,385697 0,903446

Ползание по пластунски 0.377897 0,0466468 -0,0840119 0,895797 0,954493

Ползание на четвереньках 0,904921 -0,289285 -0,157541 0,0821221 0,934132

Примечание: переменные, имеющие нагрузки па фактор выделены жирным шрифтом.

Результаты факторного анализа явились основой для проведения регрессионного анализа. Применение регрессионной модели позволило прогнозировать появление у недоношенных детей первого года жизни двигательных навыков в зависимости от их гестационного возраста, а также сроков и степени освоения предшествующих двигательных умений. С помощью уравнений регрессии были составлены графики предсказания появления двигательных навыков у детей, занимающихся по представленной программе физической реабилитации. Это позволило дополнительно оценить эффективность проводимой реабилитации, и, в зависимости от результатов и сроков появления двигательных навыков, при необходимости вносить коррективы в лечение. На рисунке 3 представлен алгоритм прогнозирования появления ходьбы у детей основной группы в зависимости от гестационного возраста, сроков начала поднимания головы, ползания по-пластунски и на четвереньках.

Уравнение регрессии:

е41=327,338-3,61592хе1+0,150635хе32+0,135589хе39+0,544748хе40.

Уравнение регрессии описывает зависимость появления навыка ходьбы (переменная е41) от гестационного возраста (е1), сроков начала поднимания головы (е32), ползания по-пластунски (е39) и ползания на четвереньках (е40).

количество дней

Прогнозирование

Рис. 3. График прогнозирования появления навыка ходьбы у детей основной группы.

По результатам анализа антропометрических показателей к двенадцати месяцам у детей основной группы отмечается достоверное опережение размеров окружности груди и длины тела, что связано с различиями в проводимых реабилитационных воздействиях. Занятия в воде, способствовали увеличению объема легких, развитию дыхательной мускулатуры, повышению скорости обменных процессов, укреплению опорно-двигательного аппарата

Динамика антропометрических показателей детей контрольной и основной групп к году жизни отражена в таблице 6.

Таблица 6

Динамика антропометрических показателей исследуемого контингента детей

№ Показатель Группы X ±БХ Р

основная до лечения 55,58 0,65 <0.05

1. Длина тела после лечения 75,32 0,41

контрольная до лечения 55,15 0,59 <0.05

после лечения 73,13 0,27

основная до лечения 4565,48 146,03 <0.05

2. Масса тела после лечения 9100,06 122,21

контрольная до лечения 4590,67 150,38 <0.05

после лечения 9177,67 122,98

основная до лечения 37,06 0,51 <0.05

3. Окружность груди после лечения 47,71 0,22

контрольная до лечения 36,47 0,38 <0.05

после лечения 46,65 0,21

основная до лечения 37,77 0,38 <0.001

4. Окружность головы после лечения 45,71 0,18

контрольная до лечения 37,93 0,35 <0.001

после лечения 45,73 0,2

основная до лечения 81,62 1,88 <0.05

5. Весо-ростовой индекс после лечения 121,72 1,13

контрольная до лечения 83,43 2,3 <0.05

после лечения 125.45 1.51

При оценке психомоторного развития по шкале Л. Т. Журбы и Е. М. Мастюковой к двенадцати месяцам в контрольной группе детей развитие соответствовало возрасту в 67,4% случаев, в то время как в основной в 85,2%.

Оценка двигательного развития детей контрольной и основной групп, в свою очередь, выявила значимые различия в освоении двигательных навыков: средний возраст поднимания головы в контрольной группе был 9,8 нед., в основной - 9,5 нед.; повороты со спины на живот-22,6 нед. в контрольной группе и 21,8 нед. в основной; повороты с живота на спину - 28,6 нед. в контрольной группе и 27,2 нед. в основной; сидение - в контрольной 37,5 нед. и в основной группе 35,9; ползание на четвереньках - 38,6 нед. в контрольной группе и 36,2 нед. в основной; ходьба - 57,2 нед. в контрольной группе и 54,8 нед. в основной (р<0,05).

Необходимо отметить, что наибольшие различия в скорости формирования двигательных навыков у детей контрольной и основной групп отмечаются в освоении навыков ползания (опережение в основной группе составляет 2,4 недели) и ходьбы (опережение в основной группе также составляет 2,4 недели). Это связано с особенностями разработанной методики, направленной на выработку автоматизмов ползания и ходьбы, а также тренировку баланса, необходимого для формиро-

вания статодинамичсских функций. Воздействие гидрокинезотерапии и фитболгим-настнки обусловлено гравитационной разгрузкой, которая также способствует выработке необходимых двигательных навыков и стереотипов.

У 95,3% детей основной группы к 12 месяцам отмечалась нормализация рен-генологических показателей развития тазобедренных суставов по ацетабулярному индексу, углу наклона костного эркера и коэффициенту костного покрытия головки бедра. В то время как в контрольной группе этот показатель соответствовал 84,1 % (р<0,001).

Следует отметить, что при сравнении заболеваемости острыми респираторно-вирусными инфекциями к году жизни, дети основной группы болели реже в 2,3 раза по сравнению с детьми контрольной группы, при этом заболевания протекали в более легкой форме, осложнений не наблюдалось.

Таким образом, внедрение в амбулаторно-поликлиническую практику разработанной программы физической реабилитации недоношенных детей первого года жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы позволяет уменьшить объем медикаментозной терапии, функционально компенсировать неврологические и ортопедические нарушения, ускорить темпы психомоторного развития и сократить сроки приближения фактического возраста к скорригированному.

Выводы

1. На возникновение и развитие патологии центральной нервной системы у недоношенных детей первого года жизни влияют следующие факторы: заболевания матери во время беременности, приводящие к гипоксии плода (46,7%), патология беременности (67,1%), патология в родах (62,5%), сочетание нескольких факторов одновременно (56,3%).

2. Программа ранней щадящей физической реабилитации недоношенных детей, реализуемая в амбулаторпо-поликлинических условиях должна быть построена с учетом стадии и степени тяжести заболевания, неврологического, ортопедического и соматического статуса, уровня физического развития ребенка, а также скорости освоения двигательных навыков.

3. Предложенная программа физической реабилитации основана на использовании курсов гидрокинезотерапии и фитболгимнастики, проводимых в четыре этапа и соответствующих основным принципам восстановительного лечения.

4. Эффективность предложенной программы подтверждается клинико-функциональными и инструментальными методами. В процессе реабилитации отмечается достоверное опережение размеров длины тела (р<0,05) и окружности груди (р<0,05) у детей основной группы по сравнению с контрольной. При оценке психомоторного развития детей по шкале Л. Т. Журбы и Е. М. Мастюковой в 12 месяцев дети основной группы опережают контрольную на 2,1 балла. Положительная динамика у детей основной группы по сравнению с контроль-

ной отмечается также при оценке развития тазобедренных суставов к году, по ацетобулярному индексу, углу наклона костного эркера и коэффициенту костного покрытия головки бедра (р<0,001).

5. Разработанные критерии прогнозирования двигательного развития недоношенных детей отражают адекватность и эффективность проводимой реабилитации. Применение регрессионной модели позволяет прогнозировать появление двигательных навыков у недоношенных детей первого года жизни в зависимости от их гестационного возраста, а также сроков и степени освоения предшествующих двигательных умений. Так, например, выявлена зависимость появления ходьбы от гестационного возраста, сроков начала поднимания головы, ползания по-пластунскн и на четвереньках.

6. Проведенный катамнез отдаленных результатов лечения 34-х недоношенных детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы свидетельствует о компенсации неврологических и ортопедических нарушений.

Практические рекомендации

1. Необходимо соблюдать преемственность между стационарным и амбулаторным этапами восстановительного лечения недоношенных детей, включать кроме традиционных методов (массаж, гимнастика, физиотерапия) корригирующие технологии гидрокинезотерапии и фитболгимнастики.

2. Оптимальные сроки начала восстановительного лечения для данной категории детей должны соответствовать 2,5-3 месяцам фактического возраста, что связано с окончанием периода адаптации и с отсутствием в этом возрасте сформированных патологических двигательных стереотипов.

3. Применение предложенной программы физической реабилитации недоношенных детей с перинатальной патологией в амбулаторных условиях позволяет сократить объем медикаментозной нагрузки, что особенно важно для данной категории пациентов.

4. Во время проведения курсов физической реабилитации в рамках программы восстановительного лечения на первом году жизни необходим ежемесячный контроль междисциплинарной бригады специалистов (невролога, ортопеда, педиатра, врача ЛФК) в сочетании с необходимой индивидуальной коррекцией, проводимой с учетом уровня психомоторного развития и клинического статуса.

5. Гимнастические упражнения должны применяться в соответствии с позото-ническими и локомоторными реакциями ребенка.

6. Для повышения эффективности реабилитации недоношенных детей важна оптимизация микроокружения, включающая обучение родителей правильному выполнению гимнастики в воде и на фитболе для самостоятельного продолжения занятий в домашних условиях с целью обеспечения процесса непрерывности реабилитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пнкалева Е. 10. Организация восстановительного лечения детей с ДЦП на всех этапах реабилитации / Е. Ю. Пнкалева, Е. В. Казанская // Мат. IV межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии». 5.11.2001. - СПб.: СПбГМУ им. акад. II П. Павлова, 2001. - С. 37-38.

2. Потапчук А. А. Использование метода фитболтерапии в реабилитации детей с различной патологией / А. А. Потапчук, Е. В. Казанская, Е. Ю. Пикалева // Тезисы IV межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии». - СПб.: СПбГМУ им. акад. И П. Павлова, 2001. - С. 21-22.

3. Казанская Е. В. Лечебное плавание в коррекции перинатальных повреждений у детей первого года жизни / Е. В. Казанская // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». 22-26.11.2004. - СПб., 2004. - С. 173.

4. Потапчук А. А. Реабилитация детей раннего возраста с поражением ДНС с помощью фитболгимнастики / А. А. Потапчук, Е. В. Казанская // Материалы IX Российского национального конргесса «Человек и его здоровье» 22-26.11.2004. -СПб., 2004. - С. 182-183.

5. Казанская Е. В. Методика реабилитации недоношенных детей средствами ЛФК / Е. В. Казанская, А. А. Потапчук // Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». 27.11-1.12.2007. - СПб., 2007. -С. 192-193.

6. Потапчук А. А. Физкультурно-оздоровительные технологии с использованием лечебного плавания при нарушениях осанки и сколиозах / А. А. Потапчук, Е. В. Казанская // А. А. Потапчук., С. В. Матвеев, М. Д. Дидур. Лечебная физическая культура в детском возрасте : учебно-методическое пособие для студентов. - СПб.: Речь, 2007. - С. 254-258.

7. Казанская Е. В. Реабилитация недоношенных детей / Е. В. Казанская, А. А. Потапчук // Материалы международной конференции «Физическая терапия в России: опыт и перспективы». СПб. : СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. - СПб.,

2007. - С. 28-30.

8. Казанская Е. В. Гидрореабнлитация недоношенных детей с ортопедической патологией / Е. В. Казанская, А. А. Потапчук // Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». 27.11-25-28.11.2008, - СПб.,

2008. - С. 95

9. Казанская Е. В. Физическая реабилитация в восстановительном лечении недоношенных детей грудного возраста с перинатальными поражениями ЦНС / Е. В. Казанская // Ученые записки университета имени П. Ф. Лесгафта, научно-теоретический журнал, №12 (46), - СПб., 2008. - С. 21-25. (Рекомендован ВАК).

10. Потапчук А. А. Комплексная физическая реабилитация детей первого года жизни с перинатальной патологией ЦНС / А. А. Потапчук, Е. В. Казанская // Материалы научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава НГУ физической культуры, спорта и здоровья имени П. Ф. Лесгафта за 2008 год. - СПб., 2009. - С. 21-22.

11. Казанская Е. В. Комплексный подход в физической реабилитации недоношенных детей грудного возраста с перинатальными повреждениями ЦНС / Е. В. Казанская // Материалы IV международного конгресса «Человек, спорт, здоровье» (материалы конгресса), 23-25 апреля 2009. - СПб., 2009. - С.98-99.

12. Потапчук А. А. Физическая реабилитация недоношенных детей первого года жизни с дисплазией тазобедренных суставов / А. А. Потапчук, Е. В. Казанская // Материалы итоговой научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава НГУ физической культуры, спорта и здоровья имени П. Ф. Лесгафта за 2009 год. - СПб., 2009. - С. 172-174.

13. Казанская Е. В. Комплексная физическая реабилитация недоношенных детей первого года жизни с функциональной незрелостью тазобедренных суставов / Е. В. Казанская, А. А. Потапчук // Вестник СПбГУ. 2009. №3 (11). - С. 93-99. (Рекомендован ВАК).

Тираж 100 экз. Заказ № 7. Отпечатано в типографии «Олимп» 190068, Санкт-Петербург, Никольская пл., д. 1А

Публикации последних лет свидетельствуют о формировании нового направления в современной науке, основанного на использовании адаптационного потенциала, резервных возможностей организма человека и немедикаментозных средств коррекции в восстановительной медицине (Разумов А. Н., 1996; Агаджанян Н. А., 2000; Пономаренко В. А., 2001; Сорокина Е. И., 2008).

Большинство исследований на эту тему посвящено лечению взрослых пациентов, однако коррекция нарушений в раннем детском возрасте представляется более перспективной в связи с высоким компенсаторным потенциалом детей. Особенно важной является возможность применения немедикаментозных методов лечения в раннем детском возрасте ввиду физиологических особенностей детского организма (Моисеева Т. Ю., 2002; Шабалов Н. П., 2004; Хан М. А., 2007; Гончарова О. В., 2008; Carr J. et al., 1998; Aly М., 1999; Vojta V., 2000).

Применение новейших технологий в медицине, таких как экстракорпоральное оплодотворение, пролонгирование патологической беременности и реанимация новорожденных, обуславливают высокую актуальность проблемы здоровья и качества жизни недоношенных детей с перинатальной патологией нервной системы, требующих длительного выхаживания, лечения и реабилитации (Бомбардирова Е. П., 2005; Демьянова Т. Г., 2006, Кулаков В.И., 2006; Семенова К. А., 2007; Яцык Г. В., 2007).

Недоношенные дети, анамнез которых был отягощен перинатальной церебральной патологией, составляют основную группу риска по развитию ранней детской инвалидности и нарушению психомоторного развития, приводящему в дальнейшем к социальной дезадаптации (Лицев А. Э., 1995; Барашнев Ю. И., 1999; Володин Н. Н, 2008).

Усиление неврологической симптоматики у детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы (ЦНС) отмечают в критические периоды развития: в период новорожденности, от 3 до 6 месяцев жизни, дошкольный, начальный школьный и пубертатный периоды (Вельтищев Ю. Е., 1989, 1994; Барашнев Ю. И., 2000; Баранов А. А., 2001).

Качество жизни этих детей зависит от множества факторов, ведущими из которых являются срок гестации и степень зрелости на момент рождения, масса тела при рождении, степень выраженности нарушений со стороны центральной нервной системы, оптимальное использование арсенала современных достижений реанимационной медицины, своевременность оказания реабилитационной помощи и последующего восстановительного лечения (Галиева С. X., 1998; Дегтярев Д. Н., 1999; Кораблев А. В., 2006).

Недоношенные дети, перенесшие интенсивную терапию и реанимацию, имеют ряд особенностей развития на первом году жизни, которые необходимо учитывать при планировании дальнейшей реабилитации (Александрович Ю. С., 1994; Федорова Л. А., 2003; Рыбакова Н. А., 2007; Коротаева Н. А.,2008; Ахмадеева Э. Н., 2008).

Однако, в настоящее время существует значительный разрыв между высокими технологиями выхаживания недоношенных детей в специализированных стационарах и последующим наблюдением и реабилитацией их в амбулаторно-поликлинической сети. По мнению Е. С. Сахаровой отсутствие преемственности и единого научно обоснованного подхода к ведению таких пациентов зачастую приводит к назначению диаметрально противоположных схем лечения и реабилитации. Гипердиагностика и неоправданно активная терапия оборачивается чрезмерной стимуляцией, а выжидательная тактика приводит к столь позднему началу лечения, что оптимальные сроки для эффективного восстановления функций оказываются упущены (Сахарова Е. С., 2002).

Противоречивы взгляды на объем проводимого лечения. В литературе широко представлены методики реабилитации и выработаны четкие алгоритмы лечения недоношенных детей с перинатальными поражениями ЦНС в условиях стационара (Серганова Т. И., 1995; Русанова В. Д., 2001; Яцык Г. В., 2007; Гончарова О. В., 2008) и нет единого мнения по необходимым объемам и срокам начала восстановительного лечения в амбулаторных условиях (Адулас Е. И., 2007; Авдеева Т. Г., 2008; Макарова 3. С., 2008).

В последние годы отмечаются позитивные изменения в работе отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей, активно осваиваются методики связанные с выхаживанием глубоко недоношенных детей. С одной стороны, показатель перинатальной смертности в России в течение последних лет характеризуется устойчивым снижением с 17,9% в 1991 году до 10,2% в 2005 году. Снижение перинатальной смертности достигнуто преимущественно за счет уменьшения ранней неонатальной смертности с 8,9% до 4,49% за те же годы и в меньшей степени за счет снижения мертворождаемости с 8% до 5,68% (Суханова JL П., 2007). С другой стороны, современные достижения медицинских технологий (реанимационной медицины, методы экстракорпорального оплодотворения, искусственное пролонгирование патологической беременности) обусловили увеличение количества выживших глубоконедоношенных детей, требующих длительного выхаживания, лечения и реабилитации.

Проблемы выхаживания и ранней реабилитации детей, родившихся преждевременно, в последние годы приобретают особую актуальность в связи с активным развитием новых медицинских технологий, обеспечивающих снижение ранней неонатальной смертности детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (Бомбардирова Е. П., 1997; Барашнев Ю. И., 2005; Яцык Г. В., 2002; Володин Н. Н., 2005; Демьянова Т. Г., 2004).

На ранних этапах развития недоношенного ребенка с перинатальной патологией центральной нервной системы (ЦНС) к функциональной незрелости органов и систем часто добавляются изменения со стороны бронхолегочной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта, нестабильность гемодинамики, склонность к обменным нарушениям (рахит, аллергия), ферментопатии, повышенная восприимчивость к бактериально-вирусным инфекциям, нарушения и задержка сенсорного развития (Волгина С. Я., 1996,2002; Шабанов Н. П., 2004). Учитывая вышеперечисленные особенности, можно заключить, что у недоношенных детей риск нарушений развития всегда значительно выше, чем у доношенных.

Недоношенные дети на первом году жизни требуют особого внимания специалистов, регулярного наблюдения педиатра и реабилитолога (Копце-ва А. В., 2008).

Традиционное лечение и реабилитация по отдельным нозологическим единицам не позволяют осуществлять терапию с позиции целостного подхода. Кроме того, в последние годы во всем мире прослеживается тенденция к ограничению использования лекарственной терапии, что объясняется значительным распространением аллергических заболеваний и загрязнением окружающей среды. В связи с этим в реабилитации детей ведущая роль отводится немедикаментозным методам воздействия, которые, по сравнению с лекарственной терапией, характеризуются более щадящей нагрузкой на организм (Яцык Г. В., 2007).

Развитие недоношенного ребенка первого года жизни напрямую зависит от правильно и своевременно проведенной физической реабилитации.

Таким образом, для успешной реабилитации недоношенных детей на амбулаторном этапе необходима единая методология наблюдения и лечения, основанная на знании анатомо-физиологических особенностей (АФО) недоношенного ребёнка, закономерностей нервно-психического развития, сроках формирования моторных навыков и точных знаниях о состоянии ЦНС, локализации повреждения и степени выраженности нарушенных функций.

Основными критериями эффективности проводимой терапии можно считать нормализацию темпов физического, психического и моторного развития, а также приближение скорригированного возраста к фактическому за минимально возможное время (Вернадская М. Э., 2003).

Гипотеза

Предполагалось, что разработка и реализация программы физической реабилитации (гидрокинезотерапии, фитболгимнастика, рефлекторная и корригирующая гимнастика) будут способствовать эффективной коррекции нарушений функций ЦНС и создавать условия для нормализации психомоторного и физического развития недоношенного ребенка.

Объект исследования

Физическая реабилитация недоношенных детей в возрасте от 2 до 12 месяцев с перинатальными поражениями ЦНС при лечении в амбулаторных условиях отделения восстановительного лечения.

Предмет исследования

Двигательное и физическое развитие недоношенных детей с перинатальной патологией ЦНС.

Цель исследования

Обоснование эффективности физической реабилитации недоношенных детей раннего возраста в амбулаторных условиях. I

Задачи исследования

1. Провести анализ факторов, влияющих на возникновение и развитие патологии центральной нервной системы у недоношенных детей первого года жизни.

2. Обосновать и апробировать программу щадящей физической реабилитации недоношенных детей раннего возраста с поражением центральной нервной системы.

3. Оценить эффективность предложенной программы физической реабилитации недоношенных детей первого года жизни.

4. Разработать критерии прогнозирования двигательного развития недоношенных детей, отражающие адекватность и эффективность проводимой реабилитации.

Методы исследования

В диссертационной работе для решения поставленных задач использовались следующие методы исследования:

Теоретический анализ и обобщение литературных источников.

Оценка антропометрических показателей постнатального развития ребенка.

Анализ медицинской документации (обменная карта беременной (ф.113у), выписка из истории развития новорожденного (ф.027у), история развития ребенка (ф.112у).

Клиническая диагностика (неврологический и ортопедический скрининг).

Динамическая оценка физического и психомоторного развития.

Инструментальные методы исследований (рентгенография, нейросоногра-фия, ультрасонография).

Методы математической статистики.

Катамнез заболеваний.

Научная новизна

В представленной работе предложена программа физической реабилитации недоношенных детей первого года жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы. Программа была разработана с учетом стадии и степени тяжести заболевания, соматического состояния и уровня двигательного развития, неврологического и ортопедического статуса ребенка, а также скорости освоения двигательных навыков и проведена в амбулаторных условиях.

Теоретически обоснована и впервые доказана необходимость включения в программу восстановительного лечения недоношенных детей первого года жизни схем щадящей физической реабилитации, основу которых составляют гидрокинезотерапия и фитболгимнастика.

Проведен катамнез отдаленных результатов лечения и разработаны критерии прогнозирования дальнейшего двигательного развития недоношенных детей.

Теоретическая значимость

Полученные результаты дополняют систему представлений о комплексном использовании различных компонентов восстановительного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях для недоношенных детей первого года жизни с перинатальными повреждениями ЦНС.

Выявлено, что раннее применение щадящих программ физической реабилитации достоверно улучшает и ускоряет восстановление поражений и нарушений функции ЦНС у детей первого года жизни.

Выявлена достоверная зависимость между физической реабилитацией и темпами психомоторного развития недоношенного ребенка раннего возраста.

Практическая значимость

Предложенная программа восстановительной терапии с включениями щадящих методик гидрокинезотерапии, фитболгимнастики, рефлекторной и корригирующей гимнастики, массажа и физиотерапевтического лечения дает следующие преимущества: возможность на любом этапе лечения выбрать оптимальную тактику реабилитации; сокращение объемов медикаментозной терапии; функциональную компенсацию нейроортопедических и нейросенсорных нарушений; улучшение качества жизни и снижение риска ранней детской инвалидности вследствие поражения центральной нервной системы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для лечения недоношенных детей первого года жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы необходимо применение программы щадящих методик физической реабилитации, соответствующих основным принципам восстановительного лечения.

2. Использование индивидуальных комплексных программ в процессе физической реабилитации недоношенных детей с перинатальными поражениеми центральной нервной системы, включающих в себя методики гидрокинезоте-рапии и фитболгимнастики позволяет сокращать сроки лечения и восстановления, предотвращать развитие как ранних, так и поздних осложнений, уменьшать риск ранней детской инвалидности и улучшать качество жизни детей.

3. Эффективность предложенной программы ранней щадящей физической реабилитации подтверждается положительной динамикой клинико-функ-циональных и инструментальных показателей.

4. Применение регрессионной модели позволяет прогнозировать появление у недоношенных детей первого года жизни двигательных навыков, в зависимости от их гестационного возраста, а также сроков и степени освоения предшествующих двигательных умений. С помощью уравнений регрессии можно составить графики предсказания появления двигательных навыков у детей, занимающихся по разработанной программе физической реабилитации.

Апробация работы

Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на: курсе реанимации, интенсивной терапии и реабилитации в неонатологии Санкт-Петербургской Международной школы перинатальной медицины и репродуктивного здоровья, 2004; научно-практической конференции Санкт-Петербургского городского врачебно-физкультурного диспансера, 2006; XII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», 2007; XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», 2008; Конференциях в детской поликлинике №16 Приморского района Санкт-Петербурга, 2006-2009; IV Международном конгрессе «Человек, спорт, здоровье», 2009.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования внедрены в лечебную работу отделений реабилитации детских поликлиник №16 и №75 Приморского района Санкт-Петербурга, в оздоровительную работу дошкольного образовательного учреждения №88 Приморского района Санкт-Петербурга, а также в программу обучения студентов 4 курса факультета адаптивной физической культуры Национального государственного университета физической культуры, спорта и здоровья имени П.Ф.Лесгафта и студентов Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

По материалам диссертации опубликовано тринадцать работ в сборниках научных трудов, тезисах научно-практических конференций, из них две в журналах, рекомендованных списком ВАК.

Личное участие автора в исследовании

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автор приняла непосредственное участие в обследовании пациентов, разработке и реализации проведения реабилитационной программы, в оценке ее эффективности, а также в динамическом наблюдении всех пациентов.

Автором самостоятельно проведен сбор, обработка и статистический анализ научного материала, представленного в тексте диссертации, сформулированы положения диссертации и выводы.

ВЫВОДЫ

1. На возникновение и развитие патологии центральной нервной системы у недоношенных детей первого года жизни влияют следующие факторы: заболевания матери во время беременности, приводящие к гипоксии шюда (46,7%), патология беременности (67,1%), патология в родах (62,5%), сочетание нескольких факторов одновременно (56,3%).

2. Программа ранней щадящей физической, реабилитации недоношенных детей, реализуемая в амбулаторно — поликлинических условиях должна быть построена с учетом стадии и степени тяжести заболевания, неврологического, ортопедического и соматического статуса, уровня физического развития ребенка, а также скорости освоения двигательных навыков.

3. Предложенная программа физической реабилитации основана на использовании курсов гидрокинезотерапии и фитболгимнастики, проводимых в четыре этапа и соответствующих основным принципам восстановительного лечения.

4. Эффективность предложенной программы подтверждается клинико-функциональными и инструментальными методами. В процесссе реабилитации отмечается достоверное опережение размеров длины тела (р<0,05) и окружности груди (р<0,05) у детей основной группы по сравнению с контрольной. При оценке психомоторного развития детей по шкале Журбы-Мастюковой в 12 месяцев дети основной группы опережают контрольную на 2,1 балла. Положительная динамика у детей основной группы по сравнению с контрольной отмечается также при оценке развития тазобедренных суставов к году, по ацета-булярному индексу, углу наклона костного эркера и коэффициенту костного покрытия головки бедра (р<0,001).

5. Разработанные критерии прогнозирования двигательного развития отражают адекватность и эффективность проводимой реабилитации. Применение регрессионной модели позволяет прогнозировать появление двигательных навыков у недоношенных детей первого года жизни в зависимости от их геста-ционного возраста, а также сроков и степени освоения предшествующих двигательных умений. Так, например, выявлена зависимость появления ходьбы от гестационного возраста, сроков начала поднимания головы, ползания по-пластунски и на четвереньках.

6. Проведенный катамнез отдаленных результатов лечения 34-х недоношенных детей с перинатальными повреждениями центральной нервной системы свидетельствует о компенсации неврологических и ортопедических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо соблюдать преемственность между стационарным и амбулаторным этапами восстановительного лечения недоношенных детей, включать кроме традиционных методов (массаж, гимнастика, физиотерапия) корригирующие технологии гидрокинезотерапии и фитболгимнастики.

2. Оптимальные сроки начала восстановительного лечения для данной категории детей должны соответствовать 2,5-3 месяцам фактического возраста, что связано, с одной стороны, с окончанием периода адаптации, а, с другой, с отсутствием в этом возрасте сформированных патологических двигательных стереотипов.

3. Применение предложенной программы физической реабилитации недоношенных детей с перинатальной патологией в амбулаторных условиях позволяет сократить объем медикаментозной нагрузки, что особенно важно для данной категории пациентов.

4. Во время проведения курсов физической реабилитации в рамках программы восстановительного лечения на первом году жизни необходим ежемесячный контроль междисциплинарной бригады специалистов (невролога, ортопеда, педиатра, врача ЛФК) в сочетании с необходимой индивидуальной коррекцией, проводимой с учетом уровня психомоторного развития и клинического статуса.

5. Гимнастические упражнения должны применяться в соответствии с по-зотоническими и локомоторными реакциями ребенка.

6. Для повышения эффективности реабилитации недоношенных детей важна оптимизация микроокружения, включающая обучение родителей правильному выполнению гимнастики в воде и на фитболе, а акже для самостоятельного продолжения занятий в домашних условиях с целью обеспечения процесса непрерывности реабилитации.