Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Мониторинг здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни

На правахрукописи

ДЕМЬЯНОВА Татьяна Геннадьевна

МОНИТОРИНГ ЗДОРОВЬЯ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ

Специальность 14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте детской гематологии МЗ РФ (директор член-корр. РАМН, д.м.н., проф. А.Г. Румянцев)

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Авдеева Т. Г.,

кандидат медицинских наук, доцент Григорьянц Л. Я.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Неудахин Е. В.,

доктор медицинских наук, профессор Деляган В. М.

Ведущая организация: Научный Центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «<_»_2004 г. в

_часов на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в ГУ

НИИ Детской гематологии МЗ РФ (117513, г. Москва, Ленинский проспект, д. 117, корп. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии МЗ РФ (117513, г. Москва, Ленинский проспект, д. 117, корп. 2).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В. М. Чернов

Актуальность проблемы

В условиях сложившейся неблагоприятной демографической ситуации и значительного ухудшения состояния здоровья женщин фертильного возраста, особую актуальность приобретает сохранение жизни и здоровья каждого родившегося ребенка. Маловесные дети являются объектом пристального внимания, так как составляют группу высокого риска по частоте заболеваемости и смертности. Прежде всего, это относится к детям с массой тела 1500 г и менее (ОНМТ) и, особенно, к детям с массой тела менее 1000 г (ЭНМТ) (Студеникин М.Я., 1987; ГанчеваТ.А., 1990; Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 1994; Яцык Г.В. и соавт., 1987, 1991 и 1998). Они подвержены развитию заболеваний и осложнений, которые, могут быть для них фатальными. Для них характерно нарушение состояния здоровья, физического и полового развития в последующие периоды (Буйлашев Т.С. и соавт., 1987; Ананьева Н.А. и соавт., 1993; Дементьева Г.М., 1993; Вельтищев Ю.Е., 1994; Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я., 1997; Волгина С.Я., 1998; Захарова Л.И. и соавт., 1998; Яцык Г.В., 1998 и 2001). У 40% выживших имеется детский церебральный паралич, гидроцефалия, умственная отсталость, судорожные состояния, нарушения поведения, поражение органов слуха и зрения (ретролентальная фиброплазия) (Зелинская Д.И., Вельтищев Ю.Е., 1995; Авдеева Т.Г., 1996).

Актуальность изучения проблемы недоношенности значительно возросла в последние годы в связи с введением в Российской Федерации новых критериев живорожденности, рекомендуемых ВОЗ (Приказ № 318 МЗ РФ от 4.12.1992).

На сегодняшний день недостаточно изучены факторы, определяющие рождение и формирование здоровья глубоко недоношенных младенцев. Статистический учет причин смертности и заболеваемости данного контингента детей на этапах медицинского обслуживания не отражает социально-экономический статус семьи в современных условиях в России. В практическом здравоохранении возникают трудности с ведением недоношенных детей в амбулаторных условиях, отсутствует обоснованное планирование профилактических мероприятий, что требует совершенствования системы медицинского обслуживания для данной категории детей.

Цель исследования:

Определить основные показатели состояния здоровья глубоко недоношенных детей факторы

риска, способствующие младенческой смертности и выживаемости детей на этапах медицинского обслуживания.

Задачи исследования

1. Изучить показатели младенческой смертности детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, на первом году жизни (в антенатальном, раннем, позднем неонатальном и в постнеонатальном периодах).

2. Исследовать структуру младенческой смертности глубоко недоношенных детей на первом году жизни.

3. Проанализировать показатели заболеваемости и ее структуру у глубоко недоношенных детей на первом году жизни, на этапах медицинского наблюдения.

4. Установить факторы риска, способствующие младенческой смертности и выживаемости детей, родившихся глубоко недоношенными на первом году жизни.

Научная новизна

Впервые в условиях крупного мегаполиса России (г. Москва) проведен мониторинг здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни.

Представлена структура показателей младенческой смертности и заболеваемости данного контингента детей на этапах медицинского обслуживания.

Младенческая смертность детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, достигает 90%. Для детей с массой тела от 1001 до 1500 г (ОНМТ) она составляет 85%, а при массе менее 1000 г (ЭНМТ) — 95%.

Только 10% младенцев, родившихся глубоко недоношенными, доживают до года.

Для глубоко недоношенных детей характерны сочетанные причины смертности на первом году жизни. В неонатальном периоде большинство детей погибают от патологии органов дыхания (81,7%), заболеваний ЦНС (49,6%) и внутриутробных инфекций (43,4%). Причиной смертности в постнеонатальном периоде являются заболевания ЦНС (96,2%), внутриутробные инфекции (46,2%) и патология органов дыхания (24,1%).

Лидирующее место у детей с ЭНМТ в неонатальном периоде занимает врожденная пневмония (51,9%), внутричерепные кровоизлияния (43,0%) и внутриутробные инфекции (31,6%). Для младенцев с ОНМТ характерны врожденные пневмонии (32,9%), внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (29,5%).

Глубоко недоношенные дети на первом году жизни часто болеют ОРВИ (до 6 в год), каждый второй переносит пневмонию, у 60% отмечаются перинатальные энцефалопатии, сопровождающиеся отставанием в нервно-психическом (86%) и физическом развитии (65%). Ретинопатия встречается у 45% пациентов.

Социально-экономические, биологические, медицинские факторы, как в отношении ребенка, матери и его семьи могут быть управляемыми и не управляемыми, способствующими сохранению здоровья на первом году жизни, что важно учитывать для своевременной и индивидуальной профилактики, реабилитационных и диспансерных мероприятий на этапах медицинского обслуживания.

Практическая значимость

Проведенный мониторинг состояния здоровья, регистрация заболеваний и их исход у глубоко недоношенных детей в течение первого года жизни выявил ряд закономерностей, которые в дальнейшем могут быть использованы в практическом здравоохранении.

Показатели младенческой смертности детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, могут быть базовыми при разработке программ первичной, вторичной и третичной профилактики для данной категории пациентов.

Выявлена зависимость показателей младенческой смертности, выживаемости, заболеваемости, инвалидности у глубоко недоношенных детей на первом году жизни от массы тела при рождении, срока гестации, его пола, места жительства и качества проведенных реабилитационных мероприятий на первом году жизни.

Показатели заболеваемости глубоко недоношенных младенцев отличаются от других групп недоношенных детей и, на основании этого, могут быть разработаны практические рекомендации для каждой группы недоношенных по ведению их на этапах медицинского обслуживания.

Установлена роль состояния здоровья матери с учетом соматической и акушерско-гинекологической характеристики, ее места жительства, возраста, образования, профессии, социального положения семьи, наличие вредных привычек, а также качества медицинского обслуживания при беременности, на показатели массы глубоко недоношенных детей, младенческую смертность и выживаемость на всех этапах медицинского обслуживания ребенка первого года жизни.

Рождение глубоко недоношенных детей определяется социально-биологическими и медицинскими факторами, имеющимися не только со стороны матери, но и семьи. Несмотря на материальные затраты, связанные с медицинским обслуживанием глубоко недоношенных детей на первом году жизни, каждый десятый ребенок определяется на инвалидность и от каждого пятого выжившего до года ребенка отказывается семья.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе Отдела мониторинга здоровья населения в составе ГУ Бюро медицинской статистики г. Москвы (начальник отдела Пригожий Е.А.) — с 1999 года в Отделе мониторинга была разработана программа учета состояния здоровья глубоко недоношенных младенцев (1500 и менее граммов); на семинарах, лекциях и практических занятиях для студентов и врачей-педиатров на кафедре поликлинической педиатрии Российского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, профессор Румянцев А.Г.).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на УШ Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003 г); на Международной научно-практической конференции «Влияние наркомании, табакомании, алкоголизма и антропогенной нагрузки на здоровье населения и методы борьбы с ними» (Смоленск, 2003 г.); на Всероссийском симпозиуме «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков» (Москва, 2003). Диссертационная работа апробирована 27 мая 2004 г. в ГУ НИИ детской гематологии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 59 таблицами и 14 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 226 источников, из которых 124 отечественных и 102 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась на базе Отдела мониторинга здоровья населения в составе ГУ Бюро медицинской статистики г. Москвы. Был проведен анализ статистического материала за 1999—2001 годы и ретроспективный анализ медицинской документации детей: обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы (форма 113/у), история болезни (форма 23/у), история развития ребенка (форма 112/у), выписки из стационаров (форма 027/у), статистические талоны для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (форма 25-2/у), контрольной карты диспансерного наблюдения (форма 030/у) и медицинских заключений на ребенка инвалида с детства (форма 080/у).

Исследования проводились в 3 этапа и включали изучение показателей младенческой смертности, заболеваемости и состояния здоровья детей на первом году жизни, рожденных с массой тела менее 1500 граммов за 1999—2001 годы.

Первый этап заключался в анализе показателей рождаемости, смертности и выживаемости глубоко недоношенных детей по данным, пришедшим в Отдел мониторинга из практически всех родильных домов и родильных отделений г. Москвы (по «Картам новорожденного ребенка, роженицы и семьи»). Под наблюдением находилось в 1999 году 660 глубоко недоношенных детей. Из них 141 ребенок был с массой тела менее 1000 г (21,4%) и 519 человек (78,6%) — от 1001 до 1500 г. Мальчики составили 50,6% случаев, девочки — 49,4%. В 2000 году наблюдался 691 глубоко недоношенный ребенок, из них 112 детей (16,2%) — с ЭНМТ и 579 человек (83,8%) - с ОНМТ. Мальчики составили 51,2% и 48,8% - девочки. Наблюдавшихся в 2001 году глубоко недоношенных было 707 человек, из них 94 ребенка (13,3%) имели массу тела менее 1000 г и 613 детей (86,7%) - от 1001 до 1500 г. Мальчики составляли 52,1%, девочки — 47,9%.

На втором этапе учитывались показатели заболеваемости и младенческой смертности глубоко недоношенных детей в условиях стационаров. Под наблюдением находились в 1999 году 98 глубоко недоношенных детей, из них 23 ребенка (23,5%) с ЭНМТ и 75 детей (76,5%) - с ОНМТ. Мальчиков было 46,9%, девочек 53,1%. В 2000 году — 112 глубоко недоношенных, из них 32 человека (28,6%) с ЭНМТ и 80 детей (71,4%) с ОНМТ. Мальчики составили 53,6%,

девочки — 46,4%. Из изученных в 2001 году 114 глубоко недоношенных детей, 27 (23,7%) - с ЭНМТ и 87 (76,3%) были с ОНМТ. Мальчики составили 56,1% и 43,9% — девочки.

Третий этап изучения показателей младенческой смертности, заболеваемости и состояние здоровья детей, родившихся глубоко недоношенными и доживших до года, проводился по собственно разработанным анкетам. Под наблюдением находилось 25 детей, родившихся глубоко недоношенными в 1999 году, из них 10 детей с ЭНМТ при рождении (40,0%) и 15 детей с ОНМТ (60,0%). Мальчиков среди них было 28,0%, девочки составили 72,0%. В 2000 году — 53 ребенка, 11 (20,8%) детей родились с ЭНМТ и 42 ребенка (79,2%) были с ОНМТ. Мальчики составили 43,4%, девочки — 56,6%. Под наблюдением детских поликлиник в 2001 году находилось 50 детей, родившихся глубоко недоношенными, 6 детей родились с ЭНМТ (12,0%) и 44 ребенка - с ОНМТ (88,0%). Мальчики составили 38,0%, девочки — 62,0%.

Исследования проводились на базах 33 родильных домов и отделений г. Москвы, 8 детских стационаров и 59 детских поликлиник.

Расчеты были выполнены с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (программа Descriptive statistics в блоке программ Basic Statistics and Tables), в которой непосредственно вычислялась вероятность статистической значимости различия. Если р меньше пороговой величины (0,05), различие можно признать статистически значимым. Для статистической оценки достоверно-сти (существенности) различий между результатами независимых испытаний в работе использовали непараметрический критерий ч2 (программа Nonparametric Statistics (2x2 Tables) из блока программ Basic Statistics and Tables) и точный критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ демографических показателей у детей, родившихся с массой тела менее 1500 г в г. Москве

Частота рождения глубоко недоношенных детей в г. Москве в 1999— 2001 годы составила 1,0—1,2%. Полученные нами результаты соответствуют данным Ганичевой Г.А. (1990) и Яцык Г.В. (1991). Частота

рождения детей с массой тела менее 1000 г равна 0,1—0,3%, что совпадает с данными Госкомстата РФ (1995). Детей родившихся с массой тела от 1001 до 1500 граммов — 0,8-0,9%, что в 2 раза выше, чем по данным Госкомстата РФ (1995) - 0,43-0,48%.

Антенатальная смертность глубоко недоношенных, по нашим данным, составила 181,82 (1999), 143,27 (2000), 147,10 (2001). У детей с ЭНМТ она равна 62,50 (2000), 127,66(2001), 184,40 (1999), тогда как у младенцев с ОНМТ - от 158,89 (2000), 169,66 (2001), 181,12 (1999). В сравнении с литературными данными, антенатальная смертность детей с ЭНМТ, по данным нашего исследования, несколько ниже показателей, полученных А.А. Барановым и В.Ю. Альбицким (1994) (меертворождаемость детей с ЭНМТ равна 230,0), что связано с проведением исследований в разные годы и в различных регионах. Тогда как меертворождаемость детей с ОНМТ совпадает с работами А.А. Баранова и В.Ю. Альбицкого (1994) (162,0).

Ранняя неонатальная смертность глубоко недоношенных детей составила за три года от 339,97 до 442,59. У детей с ЭНМТ она колебалась от 426,09 до 495,24, тогда как у младенцев с ОНМТ — от 330,06 до 447,06 и не имела тенденции к снижению. Наши результаты отличаются от данных, полученных в г. Твери в 1996 году (Само-шкина Л.К.), где ранняя неонатальная смертность младенцев до 1000 г достигала 866.

Перинатальная смертность, по нашим данным, среди глубоко недоношенных детей составляла 437,06, 471,78, 543,94 в контрольные годы и не имеет тенденции к снижению в группе с ЭНМТ (521,28, 526,79, 531,91). Тогда как детей с ОНМТ умирает меньше 547,21 (1999), 461,14 (2000) (р<0,05), 443,72 (2001) (р>0,05). Наши данные в 2 раза выше по сравнению с показателями, полученными в исследованиях А.А. Баранова и В.Ю. Альбицкого, где перинатальная смертность детей с ЭНМТ в условиях г. Казани в 1994 году равна 230,0, а детей с ОНМТ- 191,7.

Неонатальная смертность глубоко недоношенных за три года составила от 482,59 до 514,81, при этом у детей с ЭНМТ она колеблется от 487,80 до 634,78, тогда как детей с ОНМТ — от 466,12 до 493,12. Полученные результаты статистически значимо отличаются от литературных и составляют в среднем 200-250, а для детей с ЭНМТ 280-370 (Ганчева Т.А., 1990), (р<0,05). Это объясняется различными временными, региональными и сложившимися социально-экономическими и экологическими особенностями.

Количество выписанных из родильных домов глубоко недоношенных детей за три года достоверно выросло — с 35,6% (1999), 41,2%

(2000) до 42,9% (2001) (р<0,05). Особенно это касается недоношенных с ЭНМТ - 24,1% (1999), 32,1% (2000) и 43,6% (2001) (р<0,05), тогда как число выписанных детей с ОНМТ - 38,7% (1999), 43,0% (2000) и 42,7%

(2001) (р>0,05). Получена достоверно меньшая выживаемость детей с массой тела 1001—1500 г по сравнению с работой Самошкиной Л.К. (1996) по г. Твери, где она равна 64,5—79,7%. Выживаемость детей с массой менее 1000 граммов по нашим данным, наоборот, выше чем в работах Самошкиной Л.К. — от 7,3% до 28,8%, но ниже, чем по общероссийским (45-50%), вероятно, это связано с проведением исследований в различных социально-экономических условиях.

Показатели младенческой смертности глубоко недоношенных детей на первом году жизни

Проведенный анализ показателей младенческой смертности глубоко недоношенных младенцев на первом году жизни на этапах медицинского обслуживания, выявил следующее. В 1999 году, по данным медицинской документации на 660 детей, представленным Отделом мониторинга, в родильных домах умерло 398 глубоко недоношенных младенцев, что составило 60,3% от всех родившихся. У 18,2% детей смерть наступила антенатально, 36,2% — умерло в раннем неонатальном и 5,9% — в позднем неонатальном периоде. В стационарах г. Москвы в этот год умерло 26,5% глубоко недоношенных, из них 16,3% в неонатальном периоде и 10,2% — в постне-онатальном. На дому до года, по данным детских поликлиник, умерло 8,0% детей, поступивших под наблюдение.

Аналогичная картина была получена в 2000 и в 2001 годах (табл. 1).

Таким образом, смертность глубоко недоношенных детей в родильных домах составила от 56,6% до 60,3% в эти годы. Преобладает смертность детей с ЭНМТ — от 55,3% до 70,2%, тогда как у младенцев с ОНМТ она колеблется от 55,1% до 57,6%. Смертность глубоко недоношенных в роддоме с 1999 года по 2001 год достоверно уменьшается - с 60,3% (1999), 56,6% (2000) до 55,9% (2001) (р<0,05). Особенно снижается она у детей с ЭНМТ - с 70,2% (1999), 64,3% (2000) и до 55,3% (2001) (р<0,05).

Оценивая влияние массы тела на показатели младенческой смертности, было установлено, что в антенатальном периоде умерло детей

Таблица 1

Сравнительная характеристика показателей младенческой смертности детей, родившихся глубоко недоношенными на первом году жизни в г. Москве за 1999-2001 годы

Годы Всего роди ЛОСЬ Умерю в родильном доме Умерло на первом году жични

всего антена тально ранний неонатал период ПОЗДНИЙ неонатал период стационар ПОЛИК линика

всего исоната льно постнео натально

абс % абс % аРс абс % абс % абс % абс % абс

1999 660 398 60.3 120 18.2 239 36.2 39 5.9 26 26,5 16 16.3 10 10.2 2 8.0

2000 691 391 56 6 99 14,3 227 32.9 65 9,4 35 31,3 22 19.6 13 11.6 1 1,9

2001 707 395 55,9 104 14 7 205 29.0 86 12,2 29 25 4 17 14,9 12 10,5 2 4,0

с ЭНМТ от 6,3% до 18,4% за годы наблюдения, детей с ОНМТ — от 14,7% до 18,1%. В раннем неонатальном периоде в 1999 году умерло 34,8% младенцев с ЭНМТ и 36,6% - с ОНМТ. В 2000 году - 46,4% младенцев с ЭНМТ и 30,2% детей с ОНМТ. В 2001 году эти показатели составили соответственно 39,4% среди младенцев с ЭНМТ и 27,4% — с ОНМТ. Смертность глубоко недоношенных детей в раннем неонатальном периоде достоверно снижается (р<0,05). В позднем неонатальном периоде на этапе родильного дома в 1999 году умерло 17,9% детей с ЭНМТ и 2,9% с ОНМТ. В 2000 показатели равнялись 11,6% младенцев с ЭНМТ и 9,0% — с ОНМТ. Новорожденных с ЭНМТ умерло 3,2% и 13,5% детей с ОНМТ в 2001 году. Отмечена тенденция к увеличению показателей смертности в позднем неонатальном периоде (р<0,05). Таким образом, в раннем и в позднем неонатальном периоде преобладает смертность детей, рождеенных с массой тела менее 1000 г, тогда как в антенатальном периоде больше погибают младенцы с весом 1001—1500 граммов (р<0,05) (Рис. 1).

В стационарах умерло в 1999 году 26 глубоко недоношенных, 26,5% от наблюдаемых младенцев, в 2000 году — 35 (31,3%) и в 2001 году — 29 детей (25,4%). Из них, в неонатальном периоде умерло 16,3% в 1999 году, в 2000 — 19,6% и 14,9% — в 2001 году, что свидетельствует об отсутствии динамики данных показателей (р>0,05). В постнеона-тальном периоде в стационарах г. Москвы в 1999 году умерло 10,2% глубоко недоношенных, в 2000 году — 11,6% и в 2001 — 10,5% детей. (табл. 2). Стационарная смертность глубоко недоношенных в неонатальном периоде за три года была примерно на одном уровне — от 14,9% до 19,6%. Тоже характерно и для постнеонатальной смертности, составляла она от 10,2% до 11,6%.

Таблица 2

Исход пребывания глубоко недоношенных детей в стационарах (на 2-м этапе) за 1999-2001 годы

Показатели 1999 п =98 2000 п =112 2001 п =114

абс | % абс | % абс | %

Р1 Р2 РЗ

Умерло всего 26 26,5 35 31,3 29 25 4

- в неонатальном периоде 16 16,3 22 19,6 17 14,9

- в постнеонатальном периоде 10 10,2 13 Пт6 12 10,5

Переведены в другие стационары или отделения (лечение более 2-х месяцев) 53 54,1* 54 48,2* 43 37,7*

Выписано домой (лечение до 2-х месяцев) 19 19,4* 23 20,5* 42 36,8*

Р *р1-3<0,005 *р2-3<0,05 *рЗ-1<0,005

Всего на дому умерло за три года 5 глубоко недоношенных детей — все в постнеонаталыюм периоде: двое, родившихся в 1999 году, один — в 2000 году и двое — в 2001 году. Из них, двое детей умерли на 5 месяце жизни, двое — на 6-ом и 1 ребенок — на 12 месяце жизни. С весом 1001—1500 граммов умерло 4 ребенка и 1 ребенок — менее 1000 граммов.

Структура младенческой смертности глубоко недоношенных детей на первом году жизни на этапах медицинского наблюдения

Анализ причин младенческой смертности на этапе родильного дома был изучен на примере 2001 года, согласно медицинской документации на 258 глубоко недоношенных детей. Для глубоко не-

Структура смертности глубоко недоношенных в неонатальном периоде

ъищ

□ болезни органов дыхания

□ патология ЦНС

□ инфекционные

болезни [Б пороки развития

□ болезни крови

■ другие причины

Рисунок 2

доношенных детей характерны сочетанные причины смерти. У 211 детей (81,7%) как причина летального исхода явилась патология органов дыхания. На втором месте — заболевания нервной системы (128 случаев или 49,6%). На третьем - инфекционные болезни, 112 случаев (43,4%). На четвертом — пороки развития, у 47 младенцев (18,2%), на пятом — болезни крови, 40 случаев (15,5%). У 52 детей (20,2%) отмечались, как причина смерти, сердечная недостаточность, отечный синдром, диабетическая фетопатия, абстинентный синдром, болезнь Дауна (Рис. 2).

Среди болезней органов дыхания у новорожденных с ОНМТ, как причина смерти, преобладала внутриутробная гипоксия плода - 41,9%, тогда как у малышей с ЭНМТ - СДР (32,6%) (р<0,05).

Патология ЦНС у детей с ОНМТ, как и у детей с ЭНМТ представлена, в основном, ВЖК различных степеней тяжести (у детей с ЭНМТ - 48,8%, у ОНМТ - 18,6%) (р<0,001), что соответствует литературным данным (Ганичева Т.А. (1990), Ожиганов И.Н. (1997), Расулова М.Х. (1998).

У 1/3 детей с ЭНМТ встречаются внутриутробные инфекции (37,2%), у детей с ОНМТ ведущим диагнозом является врожденная пневмония (20,0%) (р<0,05).

Таким образом, среди причин смерти у недоношенных, родившихся с массой тела менее 1000 граммов, на первом месте стоят ВЖК (48,8%), на втором месте — ВУИ (37,2%), на третьем и четвертом

— РДС и врожденная пневмония (по 32,6%), на пятом — внутриутробная гипоксия (25,6%). Среди причин смерти у новорожденных с ОНМТ чаще всего встречается внутриутробная гипоксия (41,9%), на втором месте — врожденная пневмония (20,0%), на третьем — ВЖК (18,6%), на четвертом — РДС (18,1%) и на пятом месте — ВУИ (14,0%).

Анализируя причины стационарной смертности детей, рожденных с массой тела менее 1500 г за три года, выявлено, что на первое место выходит патология ЦНС (головного мозга) — 96,2% в 1999 году, в 2000 - 51,4%, в 2001 году - 41,4%. Частота ВЖК, соответственно также снижается и составляет 92,3%, 48,6%, 31,0% (р<0,001). На втором месте стоит внутриутробная инфекция (46,2%, 28,6% и 38,0%), которая представлена сепсисом, менингитом и не имеет стойкой тенденции к снижению. Увеличивается частота смертельных исходов от РДС с 11,5% (в 1999 году) до 24,1% (в 2001 году) (р<0,05) за счет болезни гиалиновых мембран, бронхолегочной дис-плазии, ателектаза легкого и хронических заболеваний легких у новорожденного. От язвенно-некротического энтероколита погибает 11,0% глубоко недоношенных детей.

Особенностью является то, что среди всех умерших в условиях детских поликлиник детей, рожденных глубоко недоношенными, были инвалиды. В поликлиниках наблюдалось 128 детей, из них умерло 5 человек. Среди причин смерти в 4-х случаях стояли пороки развития головного мозга, у одного — В ПС.

Заболеваемость глубоко недоношенных детей на первом году жизни

Заболеваемость глубоко недоношенных детей, по нашим данным, в неонатальном периоде в 1999 году составила 4092,1, причем у младенцев с ЭНМТ — 4454,5, с ОНМТ — 4013,2, что достоверно ниже (р<0,05). В 2000 году эти показатели составили 3702,2, у детей с ЭНМТ

— 3630,8, с ОНМТ - 3716,0 (р>0,05). В 2001 году заболеваемость глубоко недоношенных составила 3932,9. Причем, у недоношенных с ЭНМТ

— 4189,2 и с ОНМТ — 3882,0. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии динамики показателей заболеваемости в неонаталь-ном периоде у глубоко недоношенных детей.

Структура заболеваемости глубоко недоношенных детей в родильном доме изучена на примере 2001 года (517 детей). Первое место занимают дыхательные нарушения — у 78,3% глубоко недо-

Структура заболеваемости глубоко недоношенных детей в неонатальном периоде

В патология органов дыхания

[ЙМйЗ

□ состояния перинатального периода

В гематологические нарушения

КТ,3%

В кровотечения новорожденных

ВВУИ

□ Эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ

Рисунок 3

ношенных. На втором месте — заболевания перинатального периода (34,6%) и среди них чаще всего встречаются церебральные нарушения (24,8%). На третьем месте стоят гематологические нарушения (33,8%), у 25,7% — желтухи. Четвертое место занимают кровотечения (31,3%), 27,9% из них, приходится на ВЖК. На пятом месте - внутриутробная инфекция (19,5%), на шестом - эндокринные и обменные нарушения (16,6%) (Рис. 3).

В структуре дыхательных нарушений самая частая патология — врожденная пневмония (у 35,8%). Надо отметить, что дети с ЭНМТ в 1,5 раза чаще болели пневмонией (51,9%), чем дети с ОНМТ (32,9%). На втором месте стоит внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (28,4%). Дети с ЭНМТ и ОНМТ при рождении имеют эту патологию примерно с одинаковой частотой - 22,8% и 29,5% (р>0,05). Третье место занимают респираторные нарушения (27,5%), (интерстициальная эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум, хронические болезни органов дыхания, бронхолегочная дисплазия и ателектазы легких). Синдром дыхательных расстройств у 11,8% младенцев. В 2 раза чаще он отмечался у детей с ОНМТ (12,8%), чем у детей с ЭНМТ (6,3%).

На первом месте среди заболеваемости детей с ЭНМТ находится врожденная пневмония (51,9%), на втором — ВЖК и другие внутричерепные кровоизлияния (43,0%), на третьем — внутриутробные ин-

фекции (31,6%). У детей с ОНМТ на первом месте, также, стоит врожденная пневмония (32,9%), на втором месте — внутриутробная гипоксия и асфиксия (29,5%) и на третьем — желтухи (25,3%).

Среди заболеваний глубоко недоношенных младенцев, находящихся на лечении в стационарах, в 1999 году преобладали внутри-желудочковые кровоизлияния (ВЖК) (16,3%). На втором месте — внутриутробная инфекция (14,3%), представленная сепсисом, менингитом и энтероколитом, на третьем — патология органов дыхания (СДР и ХЗЛ) (10,2%). Четвертое место занимали гипоксичес-ки-ишемические поражения ЦНС (9,2%) и пятое — пневмония (7,1%). В 2000 году, первое место среди стационарной заболеваемости занимала внутриутробная инфекция (17,3%), на втором - СДР и ХЗЛ (15,5%), на третьем — ВЖК (14,3%). Четвертое место составили гипоксически-ишемические поражения ЦНС (12,5%), пятое — пневмония (10,7%). В 2001 году на первом месте по-прежнему остается внутриутробная инфекция (16,7%), на втором — СДР и ХЗЛ (13,2%). На третьем месте — гипоксически-ишемические поражения ЦНС (12,3%), на четвертом — ВЖК (10,5%) и на пятом, также как и в предыдущие годы, пневмония - 8,8%.

По данным детских поликлиник г. Москвы, чаще всего дети на первом году жизни болеют ОРВИ (в среднем по 5-6 заболеваний в течение первого года). На втором месте, в 1999 году находились пневмонии (56,0%), тогда как в 2000 и 2001 году — перинатальные энцефалопатии (ПЭГТ) (53,2% и 58,5%). Третье место в 1999 и 2000 годах занимала ретинопатия (44% и 47,2%), в 2001 году на третьем месте находилась пневмония (34,0%). Четвертое место, в 1999 году занимали ПЭГТ (40,0%), в 2000 — разделили анемия и пневмония (по 32,1%), в 2001 году — анемия (31,9%). На пятом месте в 1999 и в 2000 годах находилась анемия (16,0% и 32,1%) и в 2001 - ретинопатия (29,8%) (Рис. 4).

Нормальное физическое развитие к году имело 24,0% (1999), 37,7% в 2000 и 44,7% младенцев в 2001 году. Отставали в весе 76,0% в 1999 году, 62,3% в 2000 году и 55,3% в 2001 году. Только у 8,0% глубоко недоношенных детей в 1999, 13,2% в 2000 и у 19,1% в 2001 году нервно-психическое развитие к году соответствовало возрастным показателям. Тогда как задержка темпов НПР отмечалась у 92,0% детей в 1999 году, у 86,8% - в 2000 и 80,9% человек в 2001 году.

Среди доживших до года глубоко недоношенных детей имели инвалидность в 1999 году — 32,0% малышей (то есть каждый третий ребее-нок). В 2000 году этот показатель составил 11,3% (каждый девятый

Заболеваемость глубоко недоношенных детей на первом году жизни по годам

250,0е/ 200,0»/ 150,0'/ 100,0°/ 50,0е/ 0,0°/

7

■ ОРВИ

□ пэп

□ пневмония

□ ретинопатия

□ анемия

1999

2000

2001

Рисунок 4

ребеенок) и уменьшился до 4,3% в 2001 году (каждый двадцать третий ребенок) (р<0,05). Зрительные нарушения, как причина инвалидности отмечены у 52,0% детей в 1999 году, у 26,4% малышей в 2000 году и 14,9% — в 2001 году, что отражает достоверное их снижение (р<0,05) и свидетельствует об улучшении медицинского обслуживания детей, имеющих ретинопатию. Умственные, языковые и речевые нарушения отмечаются в среднем за три года до 20,0% детей, двигательные же -у 22,0% выживших до года. Висцеральные и метаболические расстройства встречались у 16,3% глубоко недоношенных детей.

Факторы риска, определяющие младенческую смертность и выживаемость глубоко недоношенных детей на первом году жизни

Изучено влияние факторов риска на состояние здоровья глубоко недоношенных младенцев на первом году жизни. Отдельно рассматривались факторы, определяющие смертность и выживаемость данного контингента детей. Влияние факторов на показатели младенческой смертности было изучено на 347 умерших в 2001 году глубоко недоношенных, а влияние этих же факторов на показатели выживаемости глубоко недоношенных детей до года, было изучено на 63 выживших и доживших до года младенцев, родившихся в контрольные годы.

Наибольшее число умерших глубоко недоношенных детей родились до 30 недель беременности (77,9%), что свидетельствует об их сниженной жизнеспособности. Одновременно установлено, что среди умерших детей каждый второй ребенок имел признаки незрелости к своему гестационному возрасту. Нами отмечено, что

выживаемость детей до года увеличивается после 27-28 недели ге-стации (р<0,05). Причем, лучше выживают зрелые глубоко недоношенные дети с ОНМТ, чем не зрелые и с ЭНМТ.

Показатели младенческой смертности в антенатальном периоде среди глубоко недоношенных детей с ОНМТ стабильны — 181,12 (1999), 158,89 (2000), 169,66 (2001) (р>0,05). Тогда как среди младенцев с ЭНМТ, умерших в антенатальном периоде, их становится меньше (184,40 (1999), 62,50 (2000), 127,66 (2001)) (р<0,05), что может говорить об улучшении качества ведения беременных женщин.

Стало умирать меньше детей с ЭНМТ от одноплодных беременностей, чем от многоплодных (р<0,05). В раннем неонатальном периоде, также, имеется тенденция к уменьшению смертности детей с 36,2% (1999) до 29,0% (2001) (р<0,05) с ЭНМТ, что составило 495,24 и 426,09 (р<0,05). Для новорожденных с ОНМТ эти показатели также достоверно стали ниже — от 447,06 до 330,06 (р<0,05). В раннем неонатальном периоде детей с ЭНМТ от одноплодных беременностей стало умирать меньше (р<0,05), тогда как от многоплодных, показатели без динамики. Подобная картина имеет место в отношении детей и с ОНМТ (р<0,05).

Показатели выживаемости глубоко недоношенных детей, наоборот, имеют тенденцию к увеличению — с 35,6% (1999 год) до 42,9% (2001 год) (р<0,05). Увеличивается число выживших детей с ЭНМТ, но в большей степени это касается детей с ОНМТ (р<0,05). Следует добавить, что выживаемость детей с ОНМТ в 6 раз больше, чем с ЭНМТ. Среди выживших младенцев преобладают дети от одно-плодной беременности.

В стационарных условиях количество умерших детей с ЭНМТ не имеет динамики к снижению, тогда как среди младенцев с ОНМТ просматривается тенденция к уменьшению. В постнеонатальном периоде в условиях стационара стало меньше умирать младенцев только с ОНМТ. Мальчики умирают чаще, чем девочки, но данный показатель достоверно уменьшился к 2001 году (р<0,05).

Показатели младенческой смертности в антенатальном периоде среди москвичей — от 8,5% до 12,1% (р>0,05). Смертность же иногородних глубоко недоношенных детей в антенатальном периоде в 2 раза меньше, чем москвичей. Достоверно увеличивается выживаемость детей в стационарах на первом году жизни среди москвичей от 40,8% (1999) до 51,8% (2001) (р<0,05). В отношении иногородних детей она снижается с 32,7% до 22,8% соответственно.

Наибольшее число умерших глубоко недоношенных отмечалось у матерей в возрасте 25-29 лет (30,5%), в возрасте 21-24 года - 21,9% и 30-34 года — 17,0%. Выжившие младенцы наиболее часто встречались у матерей в возрасте 21-24 года (33,3%), у матерей в 25-29 лет — 22,2% случаев. Наиболее жизнеспособны на первом году жизни, дети, родившиеся глубоко недоношенными от женщин фертиль-ного возраста (от 21 до 29 лет). Умершие глубоко недоношенные дети наиболее часто встречались в семьях, в которых брак был не зарегистрирован (50,4%). Выжившие дети чаще проживали в семьях, где отношения родителей были официально оформлены в браке - 65,1% (р<0,05).

Обращает внимание, что среди умерших детей в родильном доме 11,8% человек были отказные. От детей, доживших до года, также, отказались родители в 25,4% случаев. Подобная картина свидетельствует с одной стороны об отсутствии планирования беременности, с другой стороны о нежелании воспитывать ребенка, имеющего проблемы со здоровьем. Кроме того, отказывались, как правило, от детей матери-одиночки и женщины, не имеющие зарегистрированного брака.

Влияние неблагоприятных социальных факторов определяется в семьях у 2/3 умерших детей, родившихся глубоко недоношенными (70,3%). Среди доживших малышей до года этот показатель несколько ниже (67,6%). Нами установлено, что матери, в основном, имели среднее специальное или среднее образование и не работали у умерших детей в 55, 9% случаев, у выживших — в 38,1%. Выявлено, что наибольшее число вредных привычек имели родители умерших детей (р<0,05). Особенно это касается употребления алкоголя, где в 2,5 раза выше этот показатель, чем в семьях, где дети дожили до года. Родители-наркоманы встречались в семьях только умерших глубоко недоношенных детей.

Наиболее качественно в женских консультациях наблюдались матери детей, которые дожили до года по сравнению с женщинами, имеющими умерших младенцев. Около 60% женщин, младенцы которых умерли на первом году жизни не наблюдались или нерегулярно обследовались при беременности (5,8%) в женской консультации, что достоверно ниже, по отношению к матерям, выживших детей (р<0,001). Отягощенный акушерский анамнез имела каждая вторая мать как среди умерших, так и выживших детей (53,9% и 52,4%) (р>0,05). Характерно при этом наличие многократных абортов,

выкидышей. Мертворожденные имелись в анамнезе только у женщин, у которых умерли при данной беременности глубоко недоношенные младенцы. Родоразрешение путем операции кесарева сечения в 2 раза чаще отмечается в группе матерей, младенцы которых дожили до года. Характерно для матерей, имеющих умерших до года детей, наличие в 74% случаев инфекционных заболеваний, включая и гинекологические (55%). Среди матерей, выживших детей, данные показатели ниже (р<0,05). Только в группе матерей, младенцы которых умерли, имело место наличие в анамнезе сифилиса, ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов и туберкулеза, что еще раз отражает неблагополучный социальный контингент женщин, имеющих глубоко недоношенных детей. Каждая вторая женщина, родившая глубоко недоношенного ребенка, страдала соматическим заболеванием, при этом чаще встречались заболевания мочевыводящей системы, хронический тонзиллит и кардит.

В результате исследований выявлено, что глубоко недоношенные младенцы встречались, в основном, у матерей с социально-экономическим, медико-биологическим неблагополучием, что можно сказать и в отношении семей этих женщин.

Впервые проведен комплексный анализ показателей младенческой смертности и заболеваемости детей, родившихся глубоко недоношенными на первом году жизни на этапах медицинского обслуживания с учетом факторов риска. Такой системный подход выявил определенные закономерности, способствующие рождению данного контингента детей, и установил основные причины неблагоприятного исхода (смертность, инвалидность, отказ от семьи).

На основании полученных данных, важно рекомендовать совершенствование медицинских технологий не только по выхаживанию детей, родившихся глубоко недоношенными на этапах медицинского наблюдения, но и большая работа с семьей по планированию беременности, ее ведению, о роли вредных привычек и выполнению санитарно-гигиенических правил жизни. Ряд факторов при своевременной организации медицинских профилактических мероприятий, разъяснительной и воспитательной работе, проводимой с будущими матерями, отцами, начиная от подросткового возраста, а в дальнейшем с беременными и молодыми матерями, позволят устранить ряд управляемых факторов риска, направленных на улучшение состояния здоровья родившихся младенцев.

Характеристика факторов риска, определяющих состояние здоровья -глубоко недоношенных детей, на первом году жизни

Глубоко недоношенный ребёнок

Факторы риска по младенческой смертности

Факторы, определяющие выживаемость

У ребенка

1. ГВ до 28 недель

2. Незрелый к своему ГВ

3. ЭНМТ

4. мужской ПОЛ

5 иногородние

1. ГВ > 28 недель

2. Зрелый к своему ГВ

з. ОНМТ

4. женский пол

5 москвичи

У матери

Медико-биологические: возраст до 17 или старше 25 лет, не состоящая на учете в женской консультации, нерегулярно наблюдаемая при беременности, с отягощенным её течением, преимущественно многоплодной, с угрозой выкидыша в ранние сроки, обострением гинекологических • и соматических заболеваний, наличием вирусного гепатита, туберкулеза,

венерических болезней, включал сифилис, ВИЧ-инфекцию. В анамнезе мертворожденные, выкидыши,

множественные аборты. Социально-экономические: безработная, иногородняя без прописки, страхового полиса, с низким уровнем образования и санитарно-гигиенической культуры, с вредными привычками (алкоголь, наркомания, табакокурение), не планируемая беременность

Медико-биологические: возраст 21-24 года, состояла на учете и регулярно наблюдалась в женской консультации, роды путём операции кесарева сечения, беременность

одно плодная.

В анамнезе — мертворожденные и выкидыши не характерны

Социально-экономические: имеющая работу, прописку, страховой полис, без вредных привычек, со средним или высшим образованием, с хорошим уровнем социально-гигиенической культуры, без венерических и социальных болезней, имеющая постоянную работу. Данная беременность, как правило, планируемая.

Со стороны семьи

1. Брак не зарегистрирован

2. Матери-одиночки

3. «Отказные» дети

4. Вредные привычки у родителей

5. Неблагоприятные условия проживания

6. Низкий прожиточный уровень

7. Без постоянной работы отец ребёнка

8. Низкий санитарно-гигиенический и

культурный уровень членов семьи

9. Плохой психологический климат в семье

10. Иногородняя семья

11. Многодетная семья

12. Наличие психических и социальных

болезней в семье

1. Брак зарегистрирован

2. Полная семья

3. Планируемая беременность

4. Москвичи

5. Удовлетворительный или хороший

прожиточный уровень семьи

6. Хорошие жилищные условия семьи

7. Отец с постоянной работой

8. Хороший психологический климат

семейных отношений

9. Отсутствие вредных привычек

10. Отсутствие психических и социальных

болезней в семье

Факторы риска

Управляемые

У ребёнка

Не управляемые

Своевременное, качественное проведение профилактических, лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом степени гестации и массой тела при рождении на всех этапах медицинского обслуживания___

ГВ, масса тела, пол, заболевания, связанные с преждевременными родами

У матери

Медико-биологические:

Регулярное наблюдение в женской консультации до и во время беременности, санация хронических очагов инфекции, ках со стороны внутренних органов, так и половой сферы При наличии мертворожденных и выкидышей в анамнезе, углубленное комплексное медицинское обследование перед планируемой беременностью Профилактика абортов и обучение средствам современной контрацепции, включая девочек подросткового возраста

Санитарно-лросветительная работа по предупреждению венерических и социальных болезней и их влияние на здоровье родителей и будущего потомства на всех этапах работы с молодежью. При наличии профессиональных вредностей создание во время беременности благоприятных условий работы.

Социально-экономические' наличие работы, постоянного места жительства, страхового

медицинского полиса, повышение санитарно-гигиенической и образовательной культуры, отсутствие

вредных привычек, фертильной возрасте

планирование беременности в

Возраст, многоплодная беременность, полное изменение социально-экономического статуса женщины и ее семьи

Со стороны семьи

Планируемое рождение детей в полных семьях, исключение у членов семьи вредных привычек, создание благоприятного психологического климата, низкий прожиточный уровень, повышение санитарно-гигиеническою и культурного уровня членов семьи, повышение медицинской активности при проведении профилактических и диспансерных мероприятий, генетическое обследование родителей при вступлении в брак_

Представлены управляемые и не управляемые факторы риска, определяющие состояние здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни.

В настоящее время можно говорить, что ряд факторов риска является как управляемыми, так и не управляемыми по снижению показателей младенческой смертности, и в первую очередь, они связаны, вероятно, не в большей степени с качеством медицинского обслуживания, а социально-экономическими причинами, индивидуальной заинтересованностью женщины и семьи в рождении здорового ребенка, его выхаживании и реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Показатель младенческой смертности детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, в г. Москве, составил 90%; в том числе, у детей с массой тела от 1001 до Л 500 г (ОНМТ) - 85% (60% умирает в роддоме, 25% - в стационарах и на дому) и у младенцев менее 1000 г (ЭНМТ) младенческая смертность составила 95% (в роддоме умирает до 70%, в стационарах и на дому — 25%). Только 10% младенцев, родившихся глубоко недоношенными, доживают до года.

2. Для глубоко недоношенных детей характерны сочетанные причины смертности. Самой частой причиной смерти глубоко недоношенных младенцев в неонатальном периоде является патология органов дыхания (81,7%). На втором месте стоят заболевания ЦНС (49,6%), на третьем — внутриутробные инфекции (43,4%). Ведущей причиной смерти у детей с ЭНМТ являются ВЖК (48,8%), а у младенцев с ОНМТ - внутриутробная гипоксия, асфиксия плода и врожденная пневмония (41,9%).

3. В постнеонатальном периоде глубоко недоношенные дети чаще погибают от заболеваний ЦНС (до 96,2%), внутриутробных инфекций (до 46,2%) и от патологии органов дыхания (до 24,1%).

4. Глубоко недоношенные дети с ЭНМТ в неонатальном периоде наиболее часто имеют врожденную пневмонию (51,9%), внутричерепные кровоизлияния (43,0%) и внутриутробные инфекции (31,6%). Дети с ОНМТ, также, страдают врожденной пневмонией (32,9%), внутриутробной гипоксией и асфиксией (29,5%).

5. На первом году жизни глубоко недоношенные дети чаще всего болеют ОРВИ (до 6 эпизодов в год), пневмонией (50% детей), у них отмечаются перинатальные энцефалопатии (60%), сопровождаю-

щиеся отставанием в нервно-психическом (85%) и физиче-ском развитии (65%). Ретинопатия встречается у 45% пациентов.

6. Среди глубоко недоношенных детей на первом году жизни имеется достоверное снижение зрительной патологии в контрольные годы (52,0%, 26,4%, 14,9%) (р<0,05), приводящие к инва-лидизации. Умственные, языковые и речевые нарушения отмечаются до 20,0% детей, двигательные же — у 25,0% выживших до года. Висцеральные и метаболические расстройства встречались у 16,3% глубоко недоношенных младенцев.

7. Факторами риска по младенческой смертности являются глубоко недоношенные дети, от не планируемой беременности, с ГВ до 28 недель, морфо-функционально незрелые, с весом до 1000 г, иногородние, мужского пола, из социально-экономически неблагополучной семьи, чаще у безработной матери-одиночки до 17 или старше 25 лет, с низким уровнем образования и санитарно-гигиенической культуры, вредными привычками, не состоящей или не регулярно наблюдаемой в женской консультации, с отягощенным течением данной беременности, с обострением гинекологических и соматических заболеваний, наличием сифилиса, ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита.

8. Факторами, способствующими выживанию глубоко недоношенных на первом году жизни, являются: рождение детей при планируемой, одноплодной беременности, у женщин фер-тильного возраста, с ГВ > 28 недель, морфо-функционально зрелых, более 1001 г, девочек-москвичек, из полных, социально-экономически благополучных семей, без вредных привычек, со средним или высшим образованием, хорошим социально-гигиеническим уровнем культуры и психологическим климатом семейных отношений, отсутствием венерических и социальных болезней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные результаты мониторинга здоровья глубоко недоношенных младенцев рекомендуется использовать, как ориентир, для планирования работы и профилактических мероприятий медицинским персоналом, работающим с данным контингентом детей.

2. Поскольку причины смертности глубоко недоношенных детей сочетанные, следовательно, родильные дома и отделения 2-го этапа должны иметь в обязательном порядке отделения реанимационной и интенсивной терапии, квалифицированный персонал, владеющий методами реанимации и выхаживания данного контингента детей, соответствующее оборудование и оснащение.

3. Основной причиной смертности и заболеваемости детей с ЭНМТ в родильном доме и в стационарах в неонатальном периоде является патология ЦНС, что требует активного медицинского тактического ведения глубоко недоношенных детей и профилактики ВЖК. Для детей с ОНМТ необходимо, в первую очередь, принимать медико-тактическое решение по проблеме, связанной с патологией органов дыхания (внутриутробная гипоксия, асфиксия плода и врожденная пневмония).

4. В соответствии с установленной структурой заболеваемости для глубоко недоношенных детей, доживших до года, рекомендуется разработать систему1 профилактических мероприятий по предотвращению инфекционной патологии (индивидуальный прививочный, календарь, комплексные мероприятия по повышению резистентности организма). Показано с рождения взятие на учет офтальмологом для профилактики ретинопатии, невропатологом — для профилактики и лечения перинатальных поражений нервной системы и ЛОР-врачом с целью профилактики тугоухости.

5. Полученные данные служат основанием для разработки системы специального диспансерного наблюдения за глубоко недоношенными детьми на всех этапах медицинского обслуживания. Глубоко недоношенного ребенка на первом году жизни необходимо индивидуально наблюдать врачу-педиатру совместно с невропатологом, окулистом, ЛОР-врачом, хирургом-ортопедом, врачом ЛФК, физиотерапевтом, иммунологом. Реабилитационные мероприятия у таких детей должны проводиться с учетом выявленной патологии не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях постоянно.

6. К высокой группе риска, среди беременных женщин по рождению глубоко недоношенных детей, угрожаемых по младенческой смертности, относятся женщины в возрасте старше 25 и моложе 18 лет, безработные, без прописки, с низким уровнем образования и санитарно-гигиенической культуры, матери-одиночки, с вредными привычками, с венерическими, социальными и соматическими за-

болеваниями, имеющие отягощенный акушерско-гинекологиче-ский анамнез, не стоящие на учете в женской консультации.

Дети с ЭНМТ или с ОНМТ при ГВ ниже 28 недель, особенно мальчики, без московской прописки, от матерей из группы риска имеют самый высокий риск по младенческой смертности, заболеваемости и инвалидности на первом году жизни.

7. В целях сохранения здоровья и жизни родившихся детей, необходимо активно проводить санитарно-просветительскую работу среди подростков и семейных пар по вопросам полового воспитания, роли профосмотров, планирования беременности, вредных привычек, абортов, необходимости своевременного и постоянного контроля во время беременности в женской консультации.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Румянцев А.Г., Авдеева Т.Г., Демьянова Т.Г., Пригожий Е.А., Гри-горьянц Л.Я., Ландышева И.Ю. Влияние сроков гестации и массы тела новорожденного на показатели младенческой смертности //Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». — Москва, 2003. — С. 305.

2. Румянцев А.Г., Авдеева Т.Г., Демьянова Т.Г., Пригожий Е.А., Григорьянц Л.Я., Ландышева И.Ю. Структура заболеваемости новорожденных детей по г. Москве //Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». — Москва, 2003. — С. 306.

3. Румянцев А.Г., Авдеева Т.Г., Демьянова Т.Г., Пригожий Е.А., Григорьянц Л.Я., Кац Е.Л. Патология нервной системы у новорожденных детей в зависимости от срока гестации в структуре заболеваемости //Материалы Всероссийского симпозиума «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков». - Москва, 2003. — С. 78-79.

4. Румянцев А.Г., Авдеева Т.Г., Демьянова Т.Г., Пригожий Е.А., Григорьянц Л.Я. Динамика рождаемости и младенческой смертности в г. Москве //Материалы Международной научно-практической конференции «Влияние наркомании, табакомании, алкоголизма и антропогенной нагрузки на здоровье населения и методы борьбы с ними». — Смоленск, 2003. - С. 164-165.

5. Демьянова Т.Г., Авдеева Т.Г., Пригожий Е.А., Григорьянц Л.Я. Состояние здоровья детей на первом году жизни, родившихся с массой тела менее 1500 граммов //Детская больница. - 2004. — 2 (16). — С. 9-12.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния

ВУИ - внутриутробные инфекции

ГВ - гестационный возраст

НПР - нервно-психическое развитие

ОНМТ - очень низкая масса тела (1001-1500 г)

ОРВИ - острые респираторно-вирусные инфекции

ПЭП - перинатальная энцефалопатия

РДС - респираторный дистресс-синдром

ХЗЛ - хронические заболевания легких

ЦНС - центральная нервная система

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела (менее 1000 г)

№ 13 956

Подписано в печать 06.07.2004 г. Формат 60 х 84 '/,6. Бумага офсетная. Гарнитура Tunes. Печ. л. 1,75. Тираж 120 экз.

Издательство «Универсум» Смоленского гуманитарного университета 214014, г. Смоленск, ул. Герцена, д. 2. Тел.(0812)68-34-45 E-mail: universiim@shu.ru

Актуальность проблемы

В условиях сложившейся неблагоприятной демографической ситуации и значительного ухудшения состояния здоровья женщин фертильного возраста, особую актуальность приобретает сохранение жизни и здоровья каждого родившегося ребёнка. Сохранение и укрепление здоровья детей является одной из первостепенных задач нашего государства. Данные исследований последних лет указывают на ухудшение состояния здоровья детского населения. Маловесные дети являются объектом пристального внимания, так как составляют группу высокого риска по частоте заболеваемости и смертности. Прежде всего, это относится к детям с массой тела 1500 г и менее (ОНМТ) и, особенно, к детям с массой тела менее 1000 г (ЭНМТ) (Студеникин М.Я., 1987, ГанчеваТ.А., 1990).

Риск гибели преждевременно родившихся детей во много раз выше, чем доношенных (Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 1994; Яцык и соавт., 1987, 1991 и 1998). Недоношенные дети вносят значительный вклад в формирование показателей перинатальной и младенческой смертности, они подвержены в неонатальном и постнеонатальных периодах высокому риску развития заболеваний и осложнений, часть из которых может быть для них фатальными или наложить отпечаток на состояние здоровья, физическое и половое развитие в последующие периоды (Буйлашев Т.С. и соавт., 1987; Ананьева Н.А. и соавт., 1993; Дементьева Г.М., 1993; Вельтищев Ю.Е., 1994; Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я., 1997; Волгина С.Я., 1998; Захарова Л.И. и соавт., 1998; Яцык Г.В., 1998; Callaghan L.A., Cartwright D.W. et al, 2003).

В настоящее время, согласно результатам всеобщей диспансеризации (2002-2003) ухудшается здоровье детей. Растёт число наследственной, врождённой и перинатальной патологии. Возрастает заболеваемость детей с психическими расстройствами, хронической патологией внутренних органов (Игнатьева Р.К., 1989, 1992, 1994; Студеникин М.Я. с соавт., 1990, 1992; Бочков Н.П. с соавт., 1991; Барашнев Ю.И., 1993; Вельтищев Ю.Е. с соавт.,

1992, 1994; Баранов А.А., 1994; Баранов А.А. с соавт., 1995; Каграманов В.И., 1996).

Всё большее число детей становится инвалидами, особенно это касается детей первого года жизни, и среди них особенно родившихся недоношенными (Соколова О.В., 1998). Так, число детей-инвалидов, зарегистрированных в органах социальной защиты населения Российской Федерации в 1990 году составляла 155,1 тысяча детей-инвалидов, в 1991 году -212,0 тысяч и уже в 1996 году, составляет 513,7 тысяч человек.

Одной из причин инвалидности у детей первых лет жизни может явиться недоношенность и низкая масса тела при рождении (Игнатьева Р.К., 1991; Зелинская Д.И., Вельтищев Ю.Е., 1995; Авдеева Т.Г., 1996). Большинство детей-инвалидов рождается морфо-функционально незрелыми и недоношенными младенцами. Особенно высок риск инвалидности при рождении ребёнка с очень низкой массой тела - менее 1 ООО г. Многие дети с низкой массой тела погибают в неонатальном периоде, у 40% выживших имеется детский церебральный паралич, гидроцефалия, умственная отсталость, судорожные состояния, нарушения поведения, поражение органов слуха и зрения (ретролентальная фиброплазия) (Зелинская Д.И., Вельтищев Ю.Е., 1995; Т.Г. Авдеева, 1996). У таких детей к старшему возрасту, помимо поражений ЦНС развиваются хронические болезни лёгких, желудочно-кишечного тракта, печени. Половина маловесных детей отстаёт в росте и физическом развитии, и даже к 3-м годам жизни дети не догоняют по этим показателям своих сверстников (Вельтищев Ю.Е., 1995).

Недоношенность при рождении составляет в динамике последних лет в России от 3 до 16% от всех новорожденных. (Лепарский Е.А., Сафронова Т.Я., 1981; Хазанов А.И.,1987; Виктор В.Х.Ю., Вуд Э.К., 1991; Яцык Г.В., 1998) и не имеет тенденции к снижению.

Актуальность проблемы недоношенности значительно возросла в последние годы в связи с введением в Российской Федерации новых критериев живорожденности, рекомендуемых ВОЗ (Приказ № 318 МЗ РФ от 4.12.1992).

До последнего времени критериями, определяющими недоношенность новорожденных, были гестационный возраст - до 37 недель беременности и антропометрические данные - вес при рождении менее 2500 г, рост менее 45 см (Яцык Г.В., 1998; Яцык Г.В. и Бомбардирова Е.П., 1999). Согласно рекомендациям ВОЗ (1977) определяющим в понятии «недоношенность» является именно гестационный возраст, указывающий на незрелость ребёнка к моменту рождения.

На сегодняшний день недостаточно изучены факторы, определяющие рождение и формирование здоровья у глубоко недоношенных детей, что требует дальнейшего их уточнения. Статистический учёт причин смертности и заболеваемости глубоко недоношенных детей на этапах медицинского обслуживания не отражает социально-экономический статус семьи в современных условиях в России. В практическом здравоохранении возникают трудности с ведением недоношенных детей в амбулаторных условиях по вопросам вскармливания, прививок, реабилитационных мероприятий, что требует совершенствования системы медицинского обслуживания данного контингента детей, начиная с раннего возраста.

Таким образом, все выше изложенное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Определить основные показатели состояния здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни в условиях мегаполиса и оценить факторы риска, способствующие младенческой смертности и их выживаемости на этапах медицинского обслуживания.

Задачи исследования

1. Изучить показатели младенческой смертности детей, родившихся глубоко недоношенными на первом году жизни (в антенатальном, раннем, позднем неонатальном и в постнеонатальном периодах) в 1999-2001 годы.

2. Исследовать структуру младенческой смертности глубоко недоношенных детей на первом году жизни.

3. Проанализировать показатели заболеваемости и её структуру у глубоко недоношенных детей на первом году жизни на этапах медицинского наблюдения.

4. Установить факторы риска, способствующие младенческой смертности и выживаемости детей, родившихся глубоко недоношенными на первом году жизни.

Научная новизна

Впервые в условиях крупного мегаполиса России (г. Москва) проведен мониторинг здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни.

Представлена структура показателей младенческой смертности и заболеваемости данного контингента детей на этапах медицинского обслуживания.

Младенческая смертность детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, достигает 90%. Для детей с массой тела от 1001 до 1500 г (ОНМТ) она составляет 85%, а при массе менее 1000 г (ЭНМТ) - 95%.

Только 10% младенцев, родившихся глубоко недоношенными, доживают до года.

Для глубоко недоношенных детей характерны сочетанные причины смертности на первом году жизни. В неонатальном периоде большинство детей погибают от патологии органов дыхания (81,7%), заболеваний ЦНС (49,6%) и внутриутробных инфекций (43,4%). Причиной смертности в постнеонатальном периоде являются заболевания ЦНС (96,2%), внутриутробные инфекции (46,2%) и патология органов дыхания (24,1%).

Лидирующее место у детей с ЭНМТ в неонатальном периоде занимает врождённая пневмония (51,9%), внутричерепные кровоизлияния (43,0%) и внутриутробные инфекции (31,6%). Для младенцев с ОНМТ характерны врождённые пневмонии (32,9%), внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (29,5%).

Глубоко недоношенные дети на первом году жизни часто болеют ОРВИ (до 6 в год), каждый второй переносит пневмонию, у 60% отмечаются перинатальные энцефалопатии, сопровождающиеся отставанием в нервно-психическом (90%>) и физическом развитии (65%). Ретинопатия встречается у каждого второго ребёнка.

Социально-экономические, биологические, медицинские факторы, как в отношении ребёнка, матери и его семьи могут быть управляемыми и не управляемыми, способствующими сохранению здоровья на первом году жизни, что важно учитывать для своевременной и индивидуальной профилактики, реабилитационных и диспансерных мероприятий на этапах медицинского обслуживания. Практическая значимость

1. Проведенный мониторинг состояния здоровья глубоко недоношенных детей и их исход в течение первого года жизни выявил ряд закономерностей, которые в дальнейшем могут быть использованы в практическом здравоохранении.

2. Показатели младенческой смертности детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, могут быть базовыми при разработке программ первичной, вторичной и третичной профилактики для данной категории пациентов.

3. Выявлена зависимость показателей младенческой смертности, выживаемости, заболеваемости, инвалидности у глубоко недоношенных детей на первом году жизни от массы тела при рождении, срока гестации, его пола, места жительства и качества проведенных реабилитационных мероприятий на первом году жизни.

4. Показатели заболеваемости глубоко недоношенных младенцев отличаются от других групп недоношенных детей и, на основании этого, могут быть разработаны практические рекомендации для каждой группы недоношенных по ведению их на этапах медицинского обслуживания.

5. Установлена роль состояния здоровья матери с учётом соматической и акушерско-гинекологической характеристики, её места жительства, возраста, образования, профессии, социального положения семьи, наличие вредных привычек, а также качества медицинского обслуживания при беременности на показатели массы глубоко недоношенных детей, младенческую смертность и выживаемость на всех этапах медицинского обслуживания ребёнка первого года жизни.

6. Рождение глубоко недоношенных детей определяется социально-биологическими и медицинскими факторами, имеющимися не только со стороны матери, но и семьи. Несмотря на материальные затраты, связанные с медицинским обслуживанием глубоко недоношенных детей на первом году жизни, каждый десятый ребёнок определяются на инвалидность и от каждого пятого выжившего до года ребёнка отказывается семья.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние здоровья детей на первом году жизни, рождённых глубоко недоношенными определяется первоначальной массой тела (ЭНМТ или ОНМТ), сроком гестации, полом, социально-биологическим анамнезом и качеством обслуживания беременной женщины и самого ребёнка на этапах медицинского наблюдения.

2. В настоящих условиях современный уровень медицинских технологий не позволяет у 95% детей с ЭНМТ и у 85% с ОНМТ сохранить жизнь на первом году, предотвратить у каждого десятого выжившего ребёнка развитие заболеваний, приводящих к инвалидности, способствовать воспитанию их в условиях семьи, а не в государственных учреждениях (домах ребёнка).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе Отдела мониторинга здоровья населения в составе ГУ Бюро медицинской статистики г. Москвы (начальник отдела Пригожин Е.А.) - с 1999 года в Отделе мониторинга была разработана программа учёта состояния здоровья глубоко недоношенных младенцев (1500 и менее граммов); на семинарах, лекциях и практических занятиях для студентов и врачей-педиатров на кафедре поликлинической педиатрии Российского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, профессор Румянцев А.Г.).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Влияние наркомании, табакомании, алкоголизма и антропогенной нагрузки на здоровье населения и методы борьбы с ними» (Смоленск, 2003 г); VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003 г), на Всероссийском симпозиуме «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков» (Москва, 2003). По теме диссертации имеется 5 печатных работ в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 59 таблицами и 14 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 226 источников, из которых 124 отечественных и 102 зарубежных.

Выводы

1. Показатель младенческой смертности детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, в г. Москве, составил 90%; в том числе, у детей с массой тела от 1001 до 1500 г (ОНМТ) - 85% (60% умирает в роддоме, 25% - в стационарах и на дому) и у младенцев менее 1000 г (ЭНМТ) младенческая смертность составила 95% (в роддоме умирает до 70%, в стационарах и на дому - 25%). Только 10% младенцев, родившихся глубоко недоношенными, доживают до года.

1. Для глубоко недоношенных детей характерны сочетанные причины смертности. Самой частой причиной смерти глубоко недоношенных младенцев в неонатальном периоде является патология органов дыхания (81,7%). На втором месте стоят заболевания ЦНС (49,6%), на третьем -внутриутробные инфекции (43,4%). Ведущей причиной смерти у детей с ЭНМТ являются ВЖК (48,8%), а у младенцев с ОНМТ - внутриутробная гипоксия, асфиксия плода и врождённая пневмония (41,9%).

2. В постнеонатальном периоде глубоко недоношенные дети чаще погибают от заболеваний ЦНС (до 96,2%), внутриутробных инфекций (до 46,2%) и от патологии органов дыхания (до 24,1%).

3. Глубоко недоношенные дети с ЭНМТ в неонатальном периоде наиболее часто имеют врождённую пневмонию (51,9%), внутричерепные кровоизлияния (43,0%) и внутриутробные инфекции (31,6%). Дети с ОНМТ, также, страдают врождённой пневмонией (32,9%), внутриутробной гипоксией и асфиксией (29,5%).

4. На первом году жизни глубоко недоношенные дети чаще всего болеют ОРВИ (до 6 эпизодов в год), пневмонией (50% детей), у них отмечаются перинатальные энцефалопатии (60%), сопровождающиеся отставанием в нервно-психическом (90%) и физическом развитии (65%). Ретинопатия встречается у 50% пациентов.

5. Среди глубоко недоношенных детей на первом году жизни имеется достоверное снижение зрительной патологии в контрольные годы (52,0%, 26,4%, 14,9%) (р<0,05), приводящие к инвалидизации. Умственные, языковые и речевые нарушения отмечаются до 20,0% детей, двигательные же - у 25,0% выживших до года. Висцеральные и метаболические расстройства встречались у 16,3% глубоко недоношенных младенцев.

6. Факторами риска по младенческой смертности являются глубоко недоношенные дети, от не планируемой беременности, с ГВ до 28 недель, морфо-функционально незрелые, с весом до 1000 г, иногородние, мужского пола, из социально-экономически неблагополучной семьи, чаще у безработной матери-одиночки до 17 или старше 25 лет, с низким уровнем образования и санитарно-гигиенической культуры, вредными привычками, не состоящей или не регулярно наблюдаемой в женской консультации, с отягощённым течением данной беременности, с обострением гинекологических и соматических заболеваний, наличием сифилиса, ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита.

7. Факторами, способствующими выживанию глубоко недоношенных на первом году жизни, являются: рождение детей при планируемой, одноплодной беременности, у женщин фертильного возраста, с ГВ > 28 недель, морфо-функционально зрелых, более 1001 г, девочек-москвичек, из полных, социально-экономически благополучных семей, без вредных привычек, со средним или высшим образованием, хорошим социально-гигиеническим уровнем культуры и психологическим климатом семейных отношений, отсутствием венерических и социальных болезней.

Практические рекомендации

1.Полученные результаты мониторинга здоровья глубоко недоношенных младенцев должны быть использованы как ориентир для планирования работы и профилактических мероприятий медицинским персоналом, работающим с данным контингентом детей.

2.Поскольку причины смертности глубоко недоношенных детей сочетанные, следовательно, родильные дома и отделения 2-го этапа должны иметь в обязательном порядке отделения реанимационной и интенсивной терапии, квалифицированный персонал, владеющий методами реанимации и выхаживания данного контингента детей, соответствующее оборудование и оснащение.

3.Основной причиной смертности и заболеваемости, детей с ЭНМТ в родильном доме и в стационарах в неонатальном периоде является патология ЦНС, что требует активного медицинского тактического ведения глубоко недоношенных детей и профилактики ВЖК. Для детей с ОНМТ необходимо, в первую очередь, принимать медико-тактическое решение по проблеме, связанной с патологией органов дыхания (внутриутробная гипоксия, асфиксия плода и врождённая пневмония).

4.В соответствии с установленной структурой заболеваемости для глубоко недоношенных детей, доживших до года, рекомендуется разработать систему профилактических мероприятий по предотвращению инфекционной патологии (индивидуальный прививочный календарь, комплексные мероприятия по повышению резистентности организма). Показано с рождения взятие на учёт офтальмологом для профилактики ретинопатии, невропатологом - для профилактики и лечения перинатальных поражений нервной системы и JIOP-врачом с целью профилактики тугоухости.

5.Полученные данные служат основанием для разработки системы специального диспансерного наблюдения за глубоко недоношенными детьми на всех этапах медицинского обслуживания. Глубоко недоношенного ребёнка на первом году жизни необходимо индивидуально наблюдать врачу-педиатру совместно с невропатологом, окулистом, JIOP-врачом, хирургом-ортопедом, врачом ЛФК, физиотерапевтом, иммунологом. Реабилитационные мероприятия у таких детей должны проводиться с учётом выявленной патологии не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях постоянно.

6. К высокой группе риска, среди беременных женщин по рождению глубоко недоношенных детей, угрожаемых по младенческой смертности, относятся женщины в возрасте старше 25 и моложе 18 лет, безработные, без прописки, с низким уровнем образования и санитарно-гигиенической культуры, матери-одиночки, с вредными привычками, с венерическими, социальными и соматическими заболеваниями, имеющие отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, не стоящие на учёте в женской консультации.

Дети с ЭНМТ или с ОНМТ при ГВ ниже 28 недель, особенно мальчики, без московской прописки, от матерей из группы риска имеют самый высокий риск по младенческой смертности, заболеваемости и инвалидности на первом году жизни.

7.В целях сохранения здоровья и жизни родившихся детей, необходимо активно проводить санитарно-просветительскую работу среди подростков и семейных пар по вопросам полового воспитания, роли профосмотров, планирования беременности, вредных привычек, абортов, необходимости своевременного и постоянного контроля во время беременности в женской консультации.