Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Роль профилактических мероприятий в сохранении здоровья детей, родившихся недоношенными

На правах рукописи

БРЮХОВЕЦ ТАТЬЯНА ВИКТОРОВНА

РОЛЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В СОХРАНЕНИИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ НЕДОНОШЕННЫМИ

14 00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003168160

Работа выполнена в Государственном учреждении «Национальный НИИ общественного здоровья РАМН»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Чичерин Леонид Петрович

Официальные оппоненты- доктор медицинских наук,

Купеева Ирина Александровна

доктор медицинских наук, профессор Фролова Ольга Григорьевна

Ведущая организация Московская медицинская академия

имени И.М. Сеченова Росздрава

Защита диссертации состоится 2008 г в 11 00 часов

на заседании Диссертационного совета Д 001 047 01 при ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г Москва, ул. Воронцово поле, 12, строение 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ «Национальный НИИ общественного здоровья РАМН» (105064, г Москва, ул Воронцово поле, 12, строение 1) и на сайте Института www nriph га

Автореферат разослан

.> ¿Z^/U^j^ 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета, канд мед наук

В В Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В условиях реформирования здравоохранения на фоне специфических характеристик здоровья населения, приоритета первичной медико-санитарной помощи с акцентом на профилактику возникает необходимость в углублении социально-гигиенических исследований, направленных на дальнейшее совершенствование деятельности органов и учреждений здравоохранения (О П Щепин и соавт, 2000-2006, О П Щепин, И А Купеева, В О Щепин, ЕП Какорина, 2007, ЮП Лисицын, 1998, В К Овчаров, 2005, ТМ Максимова и соавт, 2002-2005, 2008, В О Щепин, ОЕ Петручук, 2004, АЛ Линденбратен, 2004, В 3 Кучеренко, 2005, и др )

При этом все более оправданным становится привлечение внимания к подрастающему поколению страны, как к наиболее социально незащищенному контингенту, нуждающемуся в усилении государственных и отраслевых, в первую очередь, превентивных мер (А А Баранов, 2003-2006, О В Шарапова, 2005, 2007, Л П. Чичерин, 2005 и др ) Что подтвердили и итоги Всероссийской диспансеризации детей 2002 года, а также результаты научных исследований последних лет, выявивших целый ряд острых проблем здоровья детского населения страны (ЛП Чичерин, 1999; В Г Дьяченко, 2001, И А Купеева, 2001, ИЮ Стволинский, 2003, ТВ Яковлева, 2005, МФ Рзянкина, 2005, С Б Чоло-ян, 2005, Г А Александрова, 2005, Д В Шутов, 2006, Л В Абольян, 2006, С Р Конова, 2007 и др)

В постановлении научной сессии с участием 6 академий, имеющих государственный статус (октябрь 2006 г), в частности, подчеркивалось- «Негативные тенденции в состоянии здоровья детей усугубляются тем, что неудовлетворительные показатели здоровья регистрируются уже с периода новорожденно-сти» Роль перинатальной составляющей в снижении уровня здоровья населения, в том числе и высокой инвалидности, убедительно показана целым рядом исследователей (С Я Волгина, 1999, В И Кулаков и О Г Фролова, 2003, В С Полунин, 2003, О П Щепин и Е А Тишук, 2004, Л П Суханова, 2006 и др )

Один из видов акушерской патологии - невынашивание беременности Причем, частота данного осложнения остается стабильной в течение последних лет, составляя от 15% до 20% всех беременностей Как следствие - достаточно

высокий и не имеющий тенденции к снижению показатель рождения детей раньше срока недоношенные при рождении составляют от 5% до 10% от всех новорожденных Масштаб проблемы очевиден, если учесть число родившихся в России в год детей в 2006 г - 1 476 221, в г ч 71,1 % - в городской местности Внимание к данному контингенту возрастает и в связи с намечающимся в России переходом в ближайшее время на общепринятые критерии живорож-денности срок беременности 22 недели и/или вес 500 г и более

Экспертизой выявляются серьезные дефекты в организации профилактической помощи ребенку раннего возраста и семье в условиях территориального участка детской поликлиники (С Г Ахмерова, 2002, М В Асаева, 2003 и др) В то же время, диссертационные исследования в этом плане по проблемам недоношенности, как правило, касаются клинических и гораздо реже - организационных аспектов, особенно с позиции учета при формировании и реализации превентивных и оздоровительных мероприятий риск-факторов среды, влияющих на растущий организм ребенка в последующих возрастных периодах

Учитывая вышесказанное, целью настоящего исследования явилось научное обоснование комплекса проводимых на уровне первичного звена педиатрической службы мероприятий, направленных на совершенствование профилактики заболеваний и оздоровления детей раннего (первых трех лет жизни) возраста, родившихся недоношенными

Для ее достижения в ходе исследования решались следующие основные задачи:

- анализ динамики основных показателей здоровья беременных, новорожденных и детей первых трех лет жизни,

- получение развернутой медико-социальной характеристики детей раннего возраста, родившихся недоношенными,

- изучение факторов риска рождения недоношенных детей и прогноз развития у них в дальнейшем основных заболеваний,

- научное обоснование совершенствования организации на амбулаторно-поликлиническом этапе комплексных профилактических мероприятий и оздоровления детей раннего возраста, рожденных недоношенными

Научная новизна работы заключается в том, что.

- дана комплексная медико-социальная характеристика контингента детей раннего возраста, родившихся недоношенными,

- получена информация о факторах риска развития у недоношенных детей наиболее часто встречающихся заболеваний в первые три года жизни,

- определены возможности индивидуального прогнозирования реализации факторов риска в этот возрастной период,

- научно обоснованы проводимые на амбулаторно-поликлиническом этапе комплексные меры профилактики и оздоровления детей раннего возраста, рожденных недоношенными

Научно-практическая значимость исследования определяется разработкой медико-социальных подходов к профилактике у недоношенных детей в раннем возрастном периоде (первые три года жизни) наиболее распространенной патологии — респираторно-вирусных инфекций, заболеваний желудочно-кишечного тракта, перинатальной энцефалопатии, аллергических заболеваний кожи

Построены прогностические таблицы для индивидуальной оценки степени риска развития указанных заболеваний, что позволяет своевременно проводить дифференцированные лечебно-профилактические, а также реабилитационные мероприятия Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медико-социальной помощи семьям, воспитывающим детей раннего возраста

Внедрение результатов исследования в практику. В практику работы детских лечебно-профилактических учреждений Липецкой и Рязанской областей внедрены разработанные прогностические таблицы риска развития заболеваний у недоношенных детей в раннем возрасте и предложения по организации их медико-социальной профилактики Разработано и издано информационное письмо Управления здравоохранения Липецкой области

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Российского университета Дружбы народов и Рязанского государственного медицинского университета им акад И П Павлова

Апробация работы. Результаты исследования были представлены и обсуждены на 7 конференциях различного уровня

- IX Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2005),

- межрегиональной научно-практич конференции «Медико-социальные проблемы охраны здоровья семьи, матери и ребенка» (Липецк, 2005 г ),

- научно-практической конференции молодых ученых «День аспиранта, ординатора и интерна» (Рязань, 2006),

- Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 18-19 апреля 2007 г),

- научно-практич конф «Совершенствование педиатрической практики в свете реализации национального проекта «Здоровье» От простого к сложному» (Москва, 13-14 июня 2007 г )

- межотдельческой конференции в ГУ Национальном НИИ общественного здоровья (Москва, 2007 г)

- Международной научно-практич конф «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 16-17 апреля 2008 г)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ

Исследование проводилось в соответствии с планом НИР ГУ «Национального НИИ общественного здоровья РАМН» в рамках научной темы № 373 «Совершенствование системы оказания медико-социальной помощи детям в условиях реформирования первичного звена здравоохранения»

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Ведущие факторы риска рождения недоношенных детей и возможности индивидуального прогнозирования развития у них наиболее частых заболеваний в первые три года жизни

2 Мероприятия по совершенствованию организации деятельности учреждений первичного звена педиатрической службы в области профилактики заболеваний и оздоровления недоношенных детей в раннем возрасте

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы на 256 источников (в т ч 224 отечественных и 32 зарубежных) и приложений Основное содержание диссертационной работы изложено на 138 страницах машинописи, работа иллюстрирована 17 таблицами и 22 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении дано обоснование актуальности темы, указаны цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту

Первая глава посвящена анализу отечественной и зарубежной литературы, в которой приводятся результаты анализа состояния здоровья беременных женщин, новорожденных и детей раннего возраста, причин и факторов риска развития недоношенности и заболеваний ребенка в последующем периоде, организации медицинского обеспечения, прежде всего, мер профилактики

Во второй главе рассматриваются организационно-методические особенности работы В соответствии с программой использовался комплекс современных методов и методических приемов социально-гигиенического и медико-организационного исследования, включая статистический, опроса, изучения и обобщения опыта, выкопировки данных из учетно-отчетной медицинской документации, математический, аналитический и иные

Базовой территорией явилась Липецкая область, относящаяся к Центральному федеральному округу По состоянию на 1 01 2006 года в области проживало 1190 тыс человек, из них детей раннего возраста (от 0 до 3-х лет) - 29,4 тысячи

Единицу наблюдения составили ребенок по достижении им возраст 3 лет, мать ребенка

Выполнение данного диссертационного исследования предусматривало соблюдение определенной этапности (рис 1)

На I этапе работы было изучено состояние проблемы по данным литературы, статистические данные, характеризующие частоту, причины и факторы риска недонашивания беременности, а также особенности заболеваний у недоношенных детей, в последующие периоды жизни С учетом этого была составлена программа исследования

В ходе выполнения II этапа исследования за период 1996-2006 гг анализировались распространенность и структура заболеваемости беременных женщин, новорожденных детей и детей первого года жизни в г Липецке и области, а также проводилось изучение частоты рождения недоношенных детей, струк-

туры контингента по массе тела при рождении За данный период проанализированы материалы официальной статистики по области на 112 004 новорожденных, включая 4 955 или 4,4% недоношенных, в том числе по г Липецку - на 46 461 новорожденных (из них 2 294 или 4,9% - недоношенных)

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научное обоснование комплекса проводимых на уровне первичного звена педиатрической службы мероприятий, направленных на совершенствование профилактики заболеваний и оздоровления детей раннего (первых трех лет жизни) возраста, родившихся недоношенными

ВЕДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализировать динамику основных показателей здоровья беременных, новорожденных и детей первых трех лет жизни

Получить развернутую медико-социальную

характеристику контингента детей раннего возраста,

родившихся недоношенными

Изучить факторы риска рождения недоношенных детей, осуществить прогноз развития у них в дальнейшем основных заболеваний жизни

Научно обосновать пути совершенствование на амбулаторно-поликлиническом этапе организации комплексных профилактических

мероприятий и оздоровления детей раннего возраста, рожденных недоношенными

_ЕДИНИЦА НАБЛЮДЕНИЯ-_

Ребенок в возрасте до 3 лет, родитель (мать ребенка)

Основные методы исследования

- статистический,

- опроса,

- изучения и обобщения опыта,

- выкопировки данных из учетно-отчетной медицинской документации,

- математический,

- аналитический и др

Источники получения информации

- отечественная и зарубежная литература, официальные источники,

- нормативно-правовые документы,

- материалы государственной статистики,

- первичная медицинская документация,

- матери недоношенных и доношенных детей раннего возраста

Объект исследования

112 004 новорожденных за 10 лет, включая 4 955 (или 4,4% недоношенных), 1110 матерей детей раннего возраста, в т ч

- 732 матери, родившие

недоношенных детей,

- 378 матерей, родивших

доношенных детей, 732 ребенка первых трех лет жизни, рожденных недоношенными, из них

- 569 детей, у которых в раннем возрасте развились заболевания (основная группа),

- 163 ребенка без патологии (контрольная группа)

Информационно-регистрационный инструментарий

Анкета опроса с картой экспертной оценки

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ВЫХОД

Рис. 1. Программно-методическое обеспечение исследования

В ходе выполнения II этапа исследования за период 1996-2006 гг анализировались распространенность и структура заболеваемости беременных женщин, новорожденных детей и детей первого года жизни в г Липецке и области, а также проводилось изучение частоты рождения недоношенных детей, структуры контингента по массе тела при рождении За данный период проанализированы материалы официальной статистики по области на 112 004 новорожденных, включая 4 955 или 4,4% недоношенных, в том числе по г Липецку - на 46 461 новорожденных (из них 2 294 или 4,9% - недоношенных)

По результатам выборочного сравнительного исследования среди родившихся недоношенными детей, изучены показатели их заболеваемости (согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр - МКБ-10, 1995 г) Помимо статистических данных, анализировались материалы анкет-карт на 1110 детей раннего возраста, из контингента которых методом случайной выборки были отобраны 747 детей раннего возраста, разбитых на две группы Основная включала 369 детей, родившихся недоношенными (134 ребенка в возрасте до 1-го года, 122 - второго и 113 - третьего годов жизни), а контрольную группу составили 378 доношенных детей (116 - в возрасте до одного года, 124 - второго и 138 - третьего годов жизни)

На 1П этапе исследовались социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска, как рождения детей недоношенными, так и развития у них в дальнейшем четырех наиболее широко распространенных заболеваний

Информация по результатам опроса заносилась в специально разработанную «Анкету с картой экспертной оценки медико-социального изучения здоровья ребенка», ретроспективно, по достижению ребенком возраста 3-х лет)

Общий массив (упомянутые 1110 матерей) был разбит на две группы 732 матери, родившие недоношенных, и 378 - доношенных детей

В целях изучения факторов риска рождения недоношенного ребенка из опрошенных 732 матерей, родивших детей недоношенными, было отобрано 369 матерей (основная группа) Контрольную группу составили 378 матерей доношенных детей

В свою очередь, для исследования факторов риска по возникновению патологии в первые три года жизни, из 732 недоношенных детей также были сформированы основная группа из 569 детей, у которых в раннем возрасте имели место наиболее распространенные заболевания, и контрольная группа в количестве 163 детей - у них на протяжении трех лет жизни не было подобной патологии

Основную группу числом 569 составили 157 детей с риском развития частых (4 и более раза в год) острой респираторно-вирусных инфекций - ОРВИ, 143 - заболеваний желудочно-кишечного тракта, 145 - перинатальной энцефалопатии и 124 детей с риском аллергических заболеваний кожи

Социологическое исследование среди женщин-матерей проведено на базе детских поликлиник г Липецка Данные опроса дополнялись заносимыми в ту же Анкету-карту сведениями на данного ребенка, полученными путем выкопи-ровки из учетной медицинской документации («История развития ребенка», форма № 112/у)

Необходимое число анкет-карт, обеспечивающее репрезентативность полученных результатов, рассчитывалось по стандартной формуле бесповторной выборки

IV этап заключался в обосновании комплекса мероприятий по улучшению организации медицинской помощи детскому населению с акцентом на превентивные и оздоровительные меры

Выявленные факторы риска послужили основой расчета прогностических коэффициентов и создания прогностических таблиц риска развития для часто встречаемых заболеваний раннего возраста, определены приоритетные направления их профилактики

Применялись такие математико-статистические подходы, как вычисление средних величин и интенсивных показателей, оценка достоверности различий результатов по критерию Ъ и X, определение корреляционной зависимости Для выделения ведущих факторов риска социально-гигиенического и медико-биологического характера изучались их информативность по модифицированной формуле Кульбака (Е В Гублер, 1990 г)

Статистическая обработка материала производилась на основе комплекса современных методов автоматизированного хранения и обработки информации на персональных компьютерах с применением пакета прикладных программ «Автоматизированная обработка экспериментальной медицинской информации (lililí «СОМИ») и других с применением IBM РС/АТ-486 и Pentium Построение диаграмм проводилось с использованием приложения Microsoft Graph

В третьей главе представлена характеристика заболеваемости беременных, новорожденных и детей раннего возраста в Липецкой области

В период 1996-2003 гг уровень заболеваемости беременных женщин на территории увеличился в 1,9 раза и достиг своего максимума в течение изучаемого периода (17460,2 на 10 тыс беременных) В дальнейшем регистрировалось снижение заболеваемости беременных женщин, уровень которой в 2006 году составил 11573,7 на 10 тыс беременных (р<0,01) Первое ранговое место в структуре заболеваемости беременных женщин занимают анемии и болезни мочеполовой системы, доли которых составили, соответственно, 29,2% и 29,9% Последующие места делят между собой токсикоз II половины беременности (16,6%) и заболевания сердечно-сосудистой системы (17,0%)

Зе десятилетний период частота рождения недоношенных детей снизилась в 1,3 раза и составила 37,7 на 1000 детей, родившихся живыми (рисунок 2)

60,0

56.4

40,0

30,0

50,0

20,0

10,0 -

0,0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

' —По области —в— г Л ипецк I

Рис. 2. Частота рождений недоношенных детей в Липецкой области и г. Липецке в 1996-2006 гг. (на 1000 родившихся живыми)

В то же время в областном центре наблюдалось более выраженное снижение вышеназванного показателя (в 1,5 раза) с 53,9 до 36,2 на 1000 детей, родившихся живыми (р<0,05) В среднем за 2003- 2006 гг более 2/3 детей, рожденных недоношенными, имели массу тела при рождении 2000-2499 грамм, примерно одна пятая (21%) родились весом от 1500 до 1999 грамм Доля недоношенных детей с массой тела 500-999 и 1000-1499 грамм составила 4,8% и 6,7% соответственно

Установлено, что половина всех новорожденных с массой тела от 500 до 999 грамм погибает в результате дыхательного расстройства (дистресса) Второй и третьей по распространенности причинами смерти в этой группе новорожденных являются соответственно инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода и врожденная пневмония, доли которых составили 16,7% и 11,1% соответственно

В 1996-2004 гг уровни заболеваемости новорожденных в областном центре и в целом по территории выросли, соответственно, в 3,9 и 3,4 раза и достигли 1979,3 и 1361,1 на 1000 детей, родившихся живыми (р<0,01) В дальнейшем произошло снижение показателя, как в г Липецке, так и в целом по области, соответственно в 1,3 и 1,2 раза При этом его уровень в 2006 году в областном центре составил 1477,3 на 1000 новорожденных и был в 1,3 раза выше аналогичного показателя в целом по Липецкой области (р<0,05) Уровни заболеваемости новорожденных детей в областном центре в течение всего анализируемого периода были в 1,2-1,5 раза выше, чем в среднем по области

В 2006 г доля отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, в структуре заболеваемости новорожденных в области составила 97% И в г Липецке и в целом по области первые три ранговых места в их структуре занимают внутриутробная гипоксия, асфиксия, неонатальная желтуха (58,67%) и замедление роста и недостаток питания (67,9%)

По данным выборочного исследования, наибольший уровень заболеваемости отмечен у недоношенных дети в возрасте до 1 года - 4810,5 на 1000 детей соответствующего возраста, рожденных недоношенными, будучи в 1,7 раза выше аналогичного показателя среди доношенных детей (р<0,001)

При этом заболеваемость недоношенных детей в возрасте до одного года отдельными состояниями перинатального периода и болезнями крови и кроветворных органов была, соответственно, в 2,1 (р<0,001) и 2,3 раза выше (р<0,01), чем у детей того же возраста, рожденных доношенными, и составила 1431,2 и 256,0 на 1000 детей, рожденных недоношенными, достигшими одного года (таблица 1)

Таблица 1

Уровни и структура заболеваемости детей 0-2 лет в г. Липецке (по данным выборочного исследования)

Классы болезней Уровень, в случаях на 1000 детей соответственно Структура, в %

недоношенные доношенные недоношенные Доношенные

дети в возрасте до 1-го года

Болезни органов дыхания 2291,6 1495,6 47,6 23,3

Отдельные состояния перинатального периода 1431,2 671,3 29,8 5,6

Болезни органов пищеварения 284,8 162,4 5,9 5,6

Болезни крови и кроветворных органов 256,0 110,3 5,3 3,8

Прочие болезни 546,9 435,8 11,4 15,3

Всего заболеваний 4810,5 2875,4 100,0 100,0

дети 2-го года жизни

Болезни органов дыхания 2345,5 1660,8 70,6 67,1

Болезни органов пищеварения 243,2 200,5 7,3 8,1

Болезни сердечнососудистой системы 161,5 141,1 4,9 5,7

Прочие 571,6 472,7 17,2 19,1

Всего 3321,9 2475,1 100 100

дети 3-го года жизни

Болезни органов дыхания 1102,5 895,6 57,2 52,7

Болезни органов пищеварения 285,4 256,6 14,8 15,1

Болезни сердечнососудистой системы 118,3 120,7 6,1 7,1

Прочие 421,5 426,6 21,9 25,1

Всего 1927,7 1699,5 100 100

Первые три ранговых места в структуре заболеваемости детей в возрасте до одного года, рожденных доношенными и недоношенными, занимают болезни органов дыхания, отдельные состояния перинатального периода и болезни органов пищеварения

Уровни заболеваемости недоношенных детей в возрасте от одного до двух лет (второй год жизни) и от двух до трех лет (3-й год жизни) были, соответственно, на 34,2% (р<0,001) и 13,4% выше таковых среди доношенных, составив 3321,9 и 1927,7 на 1000 недоношенных детей соответствующего возраста

Разница в заболеваемости детей в возрасте от 1-го года до 2-х лет, рожденных доношенными и недоношенными, была в основном обусловлена более высокой распространенностью среди недоношенных детей болезней органов дыхания (в 1,4 раза) (р<0,001)

Статистически достоверных отличий в (структуре заболеваемости детей раннего возраста, рожденных доношенными и недоношенными, выявлено не было Первые три ранговых места в ней занимают болезни органов дыхания, пищеварения и сердечно-сосудистой системы

В четвертой главе представлена медико-социальная характеристика недоношенности, дан анализ как факторов риска рождения детей недоношенными, так и развития у них заболеваний в раннем возрасте

Наиболее информативными социально-гигиеническими факторами риска рождения недоношенными новорожденных были проживание семьи в общежитии или коммунальной квартире (информативность 19,0, а ее доля в общей информативности по данному блоку факторов - 29,1%), проживание матери на экологически загрязненной территории более 10 лет (информативность -13,7, а ее доля в суммарной информативности по этому блоку факторов - 21%) и профессиональные вредности у матери во время беременности

Основными медико-биологическими факторами риска рождения детей недоношенными явились наличие гестоза во время данной беременности (информативность этого фактора составила 65,8, а ее доля в общей информативности данного блока факторов - 52,3%), наличие раннего токсикоза во время данной беременности и наличие у матери во время беременности острых респираторных заболеваний и обострений хронических заболеваний

Было отмечено преобладание информативности медико-биологических ФР над социально-гигиеническими в 1,9 раза

Эти данные позволили обосновать практические предложения по совершенствованию медицинского наблюдения беременных в условиях женских консультаций превентивной направленности.

Установлено, что доля влияния медико-биологических факторов риска развития у недоношенных детей в раннем возрасте заболеваний - частых ОРВИ, заболеваний ЖКТ и перинатальной энцефалопатии в 1,4-2,5 раза больше, по сравнению с блоком социально-гигиенических факторов риска Влияние социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска на развитие аллергических заболеваний кожи у вышеназванного контингента практически эквивалентно Наиболее общими медико-биологическими факторами риска для изучаемых заболеваний у этих детей являются токсикоз I и II половины беременности и длительность грудного вскармливания менее 3 месяцев

При ОРВИ важную роль играет наличие часто болеющих родственников в семье, при заболеваниях ЖКТ - перенесенные ребенком в возрасте до года кишечные инфекции, при перинатальной энцефалопатии - перенесение матерью ОРВИ во время беременности, при аллергических заболеваниях - аллергопато-логия у матери в анамнезе

К ведущим социально-гигиеническим факторам риска развития изученных заболеваний у недоношенных детей относится злоупотребление алкоголем и курение родителей, наличие у матери контакта с профессиональными вредностями (в том числе во время беременности), низкий уровень подушевого дохода, проживание в общежитии или коммунальной квартире Для развития частых ОРВИ большое значение имеет нахождение ребенка на лечении в инфекционном стационаре, в случае аллергических заболеваний кожи - искусственное вскармливание ребенка коровьим молоком, а в формировании перинатальной энцефалопатии - взаимоотношения в семье

В пятой главе рассматриваются организация индивидуального прогнозирования риска развития заболеваний у недоношенных детей в раннем возрасте и приоритетные направления профилактики и лечения заболеваний у данного контингента

Как показало исследование, основой превентивных мероприятий у недоношенных детей должно стать индивидуальное прогнозирование возникновения у них патологии в раннем возрасте с учетом особенностей индивидуума,

условий жизни и воспитания ребенка в семье

По результатам настоящей работы в областной детской консультативной поликлинике г Липецка открыт кабинет диспансерного наблюдения за недоношенными детьми В нем используются разработанные нами прогностические таблицы, проводится анкетный опрос матерей, пришедших на прием и последующее индивидуальное прогнозирование риска развития заболеваний у детей в раннем возрасте

Это позволяет отнести каждого ребенка к определенной группе прогноза и на основе индивидуальных оценок сформировать среди недоношенных детей раннего возраста контингент повышенного риска в отношении развития основных заболеваний В последующем проводится семейная диспансеризация детей из сформированных групп риска с реализацией дифференцированных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий, где и учитываются выявленные нами факторы риска

В случае самого неблагоприятного сочетания факторов риска развития частых ОРВИ у детей раннего возраста, рожденных недоношенными, сумма прогностических коэффициентов (ПК) равна -46,2 При самом благоприятном сочетании сумма ПК равна 16,2 Были выделены четыре интервала, соответствующие следующим (относящимся и к другим заболеваниям) группам прогноза I - благоприятного прогноза (сумма ПК от 0,1 до 16,2), II - внимания (сумма ПК от -0,1 до -15,4), III - неблагоприятного прогноза (сумма ПК от -15,5 до -30,8), IV - высокого риска (сумма ПК от -30,9 до -46,2)

При прогнозировании риска развития заболеваний ЖКТ у детей раннего возраста получены два прогностических диапазона неблагоприятных значений (от -0,1 до -48,4) и благоприятных значений (от 0,1 до 13,1)

В случае самого благоприятного сочетания факторов риска развития перинатальной энцефалопатии у детей раннего возраста сумма ПК равна 12,2, а при самом неблагоприятном сочетании сумма равна -41,9

При составлении прогностической таблицы риска развития аллергических заболеваний кожи у детей раннего возраста сумма ПК находилась в пределах от 20,8 до -60,3

По результатам данного научного поиска предложена трехэтапная технология профилактики, как рождения недоношенных детей, так и развития у данного контингента заболеваний с учетом индивидуальных особенностей ребенка и его семьи (рис 3)

Рис. 3 Схема проведения профилактики развития заболеваний у недоношенных детей в раннем возрасте

Отличительной особенностью разработанной модели являются формирование диспансерных групп среди беременных и контингента детей, рожденных недоношенными, а также реализация риск-подхода, позволяющего организовать комплексные предупредительные меры до беременности, при её наступлении и после рождения ребенка

1 До наступления беременности В Центре планирования семьи и репродукции должны проводиться мероприятия по формированию ответственного отношения девочек-подростков (будущих матерей) к своему здоровью, сознательному материнству, профилактике инфекций, передаваемых половым путем

Кабинет здорового ребенка детской поликлиники осуществляет подготовку девочек к будущему материнству, обучение здоровому образу жизни Здесь же необходимо проводить раннее выявление групп риска развития недоношенности у потомства при наличии в анамнезе у девочек данных, указывающих на провоцирующие факторы В Центре (кабинете) медицинской профилактики (ЦМП) основной задачей должно являться воспитание здорового образа жизни девочек-подростков и пропаганда его в СМИ, прессе

2 Во время течения беременности работу с женщинами следует проводить в Центре планирования семьи и репродукции, женской консультации, ЦМП На этом этапе особого внимания требует обеспечение тесного взаимодействия педиатра, терапевта, акушера-гинеколога в вопросах раннего формирования групп риска по развитию недоношенности у потомства

В женской поликлинике осуществляются мероприятия по раннему выявлению беременных из группы «высокого риска» по наличию экстрагениталь-ной патологии, генитальной инфекции, неблагоприятного течения настоящей беременности (группа неспецифического риска) В этой работе следует учитывать выявленные нами факторы риска рождения детей недоношенными, которые имеют региональную специфику

Должно проводиться раннее обучение в «школе беременных» в 6 -16 недель и в 32-33 недели беременности

3 Мероприятия по профилактике заболеваний у недоношенных детей в раннем возрасте после рождения ребенка организуются и осуществляются, прежде всего, в детской поликлинике и Центре медицинской профилактики Большое внимание должно уделяться работе с детьми из группы риска

В детской поликлинике выделяют детей из групп риска, матерям этих детей даются рекомендации по сохранению грудного молока, организации диеты у матери и у ребенка, своевременному выявлению и лечению хронических очагов инфекции, назначению массажа, закаливающих процедур и пр

\

Лечебная работа и реабилитация должны осуществляться как на амбулаторном, так и на стационарном уровнях, с особым вниманием в детских поликлиниках организации приема детского невропатолога, гастроэнтеролога, пульмонолога и других специалистов Наиболее эффективным является применение семейного подхода, ориентированного на устранение комплекса индивидуальных причин, лежащих в основе развития заболеваний у недоношенных детей в раннем возрасте,

Апробация представленных наработок позволила сформулировать основные, реальные для практических ЛПУ территорий задачи по улучшению качества медицинской помощи недоношенным детям

- оптимизация территориальных систем единого регистрационного учета недоношенных детей,

- совершенствование взаимосвязи и преемственности в деятельности ЛПУ системы материнства и детства, прежде всего, женских консультаций, перинатальных центров, детских поликлиник и иных с акцентом на риск подход к состоянию здоровья ребенка,

- внедрение системы единого методологического подхода к недоношенным детям на всех этапах наблюдения (профилактика, оздоровление, лечение, реабилитация) с обеспечением ребенку индивидуального подхода с учетом состояния его здоровья и условий воспитания в семье,

- повышение качества диспансерного наблюдения на амбулаторно-поликлиническом уровне, повышение ответственности и координирующей роли участкового врача-педиатра в осуществлении программ профилактики,

совершенствование стационарной помощи, внедрение новых методик диагностики и лечения данного специфического контингента детей,

- дальнейшее развитие и укрепление санаторно-курортного этапа оздоровления детей, включая недоношенных,

- улучшение санитарно-просветительной работы среди населения, в первую очередь, молодых родителей и др

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, материалы которого послужили основой для формулирования выводов и предложений

20

Выводы

1 Как показал проведенный за 10-летний период анализ в Липецкой области тенденций в динамике заболеваемости беременных женщин, в 1996-2003 гг ее показатель вырос в 1,9 раза до уровня 17460,2, а в последующие три года снизился до 11573,7 случаев на 10 тыс беременных (р<0,01) Первое ранговое место в структуре заболеваемости беременных женщин занимают анемии и болезни мочеполовой системы, доли которых составили, соответственно, 29,2% и 29,9%, второе и третье делят токсикоз II половины беременности (16,6%) и заболевания сердечно-сосудистой системы (17,0%), на четвером месте находятся болезни щитовидной железы (5,4%)

Удельный вес нормально протекающих родов составил 37,1% в год В г Липецке доля патологических родов в 1,9 раза превышала таковую в районах области

2 На территории и в ее областном центре за исследуемый период и по его завершении прослеживалось снижение частоты рождения недоношенных детей, соответственно, в 1,3 и 1,5 раза - до 37,7 и 36,2 на 1000 детей, родившихся живыми При этом в 1996-1999 гг частота рождения недоношенных детей в г Липецке была на 5,0%-8,2% выше таковой в целом по области, тогда как в 20022006 гг - на 4,1%-12,9% ниже

3 Исследование динамики заболеваемости новорожденных детей в Липецкой области и г Липецке показало, что в 1996-2004 гт ее уровни возросли, соответственно, в 3,4 и 3,9 раза и достигли 1361,1 и 1979,3 на 1000 детей, родившихся живыми (р<0,01) В следующие два года показатель снизился в 1,2 и 1,3 раза, составив 1116,6 и 1477,3 на 1000 новорожденных, соответственно При этом в течение всего анализируемого периода уровни заболеваемости новорожденных в областном центре были в 1,2- 1,5 раза выше, чем в среднем по территории

В 2006 г в структуре заболеваемости новорожденных в области 97% приходится на отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде И в г Липецке, и в целом по территории, ведущие места в их структуре занимают внутриутробная гипоксия, асфиксия, неонатальная желтуха (58,6%), и замедление роста и недостаток питания (67,9%)

4 Согласно данным выборочного исследования, наибольший показатель заболеваемости среди детей раннего (первых трех лет жизни) возраста выявлен у недоношенных детей на первом году жизни - 4810,5 на 1000 детей, родившихся недоношенными, будучи в 1,7 раза выше аналогичного показателя среди доношенных детей (р<0,001)

Уровень заболеваемости недоношенных в возрасте до одного года отдельными состояниями перинатального периода и болезнями крови и кроветворных органов был, соответственно, в 2,1 (р<0,001) и 2,3 раза выше (р<0,01), чем у их ровесников, рожденных доношенными Основной вклад в структуру заболеваемости в этот период обоих контингентов детей первого года жизни -рожденных доношенными и недоношенными - вносят болезни органов дыхания (соответственно, 52,0% и 47,6%) и отдельные состояния перинатального периода (соответственно, 23,3% и 29,8%)

5 Уровень заболеваемости недоношенных детей второго и третьего годов был, соответственно, на 34,2% (р<0,001) и 13,4% выше таковых среди доношенных детей, составив 3321,9 и 1927,7 на 1000 недоношенных детей соответствующего возраста Таким образом, с возрастом происходит не только снижение заболеваемости недоношенных детей, но и уменьшаются ее различия с заболеваемостью детей, рожденных доношенными

Первые три ранговых места в структуре заболеваемости этих возрастных контингентов занимают болезни органов дыхания, пищеварения и сердечнососудистой системы

6 Изучение факторов риска (ФР) рождения недоношенных детей (с соответствующим определением информативности по баллам) позволило установить, что среди медико-биологических факторов ведущие места занимают наличие токсикоза 2-й половины беременности, наличие у матери во время беременности острых респираторных заболеваний и обострений хронической патологии Из социально-гигиенических наиболее информативными были проживание семьи в общежитии или коммунальной квартире, проживание матери на техногенно загрязненной территории более 10 лет, профессиональные вредности у матери во время беременности, профессия матери - рабочая промышленного предприятия, а также ранняя беременность в возрасте до 18 лет и др

Отмечено преобладание информативности медико-биологических ФР над социально-гигиеническими в 1,9 раза

7 По результатам исследования, к ведущим социально-гигиеническим факторам риска развития в раннем возрасте у детей, рожденных недоношенными, наиболее часто встречающейся патологии относятся злоупотребление алкоголем и курение родителей, наличие у матери контакта с профессиональными вредностями (в том числе во время беременности), низкий уровень подушевого дохода, проживание в общежитии или коммунальной квартире и др

Возникновению в этот период у недоношенных детей частых острых респираторных вирусных инфекций - ОРВИ с наибольшей степенью информативности способствует нахождение ребенка на лечении в инфекционном стационаре, аллергических заболеваний кожи - искусственное вскармливание коровьим молоком, а формированию перинатальной энцефалопатии - неблагополучные отношения в семье

8 Выявлено, что ведущими общими медико-биологическими факторами риска развития частых ОРВИ, заболеваний желудочно-кишечного тракта -ЖКТ, перинатальной энцефалопатии и аллергических заболеваний кожи у детей раннего возраста, рожденных недоношенными, являются токсикоз I и II половины беременности и длительность грудного вскармливания менее 3 месяцев При этом при ОРВИ особую значимость приобретает наличие часто болеющих родственников в семье, при заболеваниях ЖКТ - кишечные инфекции у ребенка на первом году жизни, перинатальной энцефалопатии - перенесение матерью ОРВИ во время беременности, при аллергических заболеваниях - ал-лергопатология у матери в анамнезе

9 Как свидетельствует апробация, применение разработанных прогностических таблиц индивидуального риска рождения детей недоношенньми, как и развития у них в дальнейшем наиболее часто встречающейся патологии (ОРВИ, заболеваний ЖКТ, перинатальной энцефалопатии и аллергических заболеваний кожи), с высокой долей вероятности - свыше 90% - позволяет сформировать группы риска по этим заболеваниям среди детей первых трех лет жизни с последующим внедрением на уровне детских поликлиник соответствующих комплексных мероприятий профилактической и оздоровительной направленности

Предложения

1 В комплексе мер по оптимизации оказания медицинской помощи детям раннего возраста, родившихся недоношенными, акцент должен быть сделан на превентивные и оздоровительные направления работы Причем меры предупредительного характера следует начинать до наступления беременности (антенатальная профилактика), а не после рождения ребенка Особое внимание необходимо уделять формированию у будущих родителей ответственного отношения к своему здоровью и здоровью потомства, внедрению в семью элементов здорового образа жизни

2 В качестве неотъемлемой составляющей мер профилактической направленности среди новорожденных и детей раннего возраста целесообразно предусмотреть, в первую очередь

- своевременную санацию женщин активного репродуктивного возраста,

- тщательное обследование беременных и динамическое наблюдение за ними с целью профилактики осложнений беременности и родов,

- раннее исключение контакта беременных с профессиональными вредностями и другие

3 Детским поликлиникам и амбулаториям, прежде всего, участковым врачам-педиатрам, а также Центрам медицинской профилактики с активным участием средств массовой информации рекомендуется активизировать сани-тарно-просветительную работу с населением по вопросам здорового образа жизни семьи, грудного вскармливания, закаливания и полноценного питания детей раннего возраста, родившихся недоношенными. Для повышения активности семьи в осуществлении профилактики заболеваний и оздоровления необходимо усилить работу комнат здорового ребенка детских поликлиник

4 В целях своевременного взятия детей первых трех лет жизни из группы повышенного риска на диспансерный учет и оптимизации их динамического медицинского наблюдения, активной профилактики заболеваний и предупреждения хронизации патологических процессов рекомендуется внедрить в практику работы врачей-педиатров разработанные и апробированные прогностические таблицы

5 При проведении первичной и вторичной профилактики заболеваний в раннем детском возрасте у недоношенных детей следует учитывать выявленные в ходе исследования социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска Реализуемые меры должны предусматриваться с учетом индивидуальных особенностей ребенка с привлечением врачей-специалистов

6 Представляется целесообразным территориальным органам здравоохранения при разработке программ охраны здоровья подрастающего поколения «Здоровье детей» выделить специальную подпрограмму организации медицинской помощи новорожденным и детям раннего возраста При этом, прежде всего на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения, соответствующие мероприятия должны реализовываться в лечебно-оздоровительных учреждениях, расположенных преимущественно в загородной зоне

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Брюховец ТВ Факторы риска рождения недоношенных детей // Медико-социальные проблемы охраны здоровья семьи, матери и ребенка межрегион сб науч тр - Липецк,2005 -С 83-87

2 Брюховец Т В Приоритетные направления профилактики заболеваний у детей, родившихся недоношенными // Медико-социальные проблемы охраны здоровья семьи, матери и ребенка межрегион сб науч тр - Липецк, 2005 - С 88-92

3 Чичерин Л П, Брюховец Т В Факторы риска рождения недоношенных детей // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2006 - Выпуск 5 -С 32-33

4 Брюховец ТВ Социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска заболеваний у детей раннего возраста, родившихся недоношенными // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова - М - Рязань, 2007 -№ 1 - С 20-32

5 Брюховец Т В , Медведева О В Индивидуальное прогнозирование риска заболеваний у недоношенных детей // Последипломное образование работников здравоохранения и современные проблемы медицины сб науч тр - Рязань, 2007 - С 222226.

6 Брюховец Т В Динамика заболеваемости детей первого года жизни в Липецкой области // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья - 2007 -Выпуск 1 -С 9-11

7 Чичерин Л П, Брюховец TBK характеристике здоровья детей, родившихся недоношенными // «Совершенствование педиатрической практики в свете реализации национального проекта «Здоровье» От простого к сложному» Сборник тезисов научно-практич конф в рамках «Года ребенка - 2007» М, 13-14 июня 2007 г -М, 2007 - С 37-38

8 Брюховец TBK оптимизации технологии медицинского обеспечения детей раннего возраста, родившихся недоношенными // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья - 2007 - Выпуск 3 - С 50-53

9 Брюховец Т В , Чичерин Л П, Михальская Л В Возможности прогнозирования заболеваний в целях их профилактики у детей, родившихся недоношенными // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья - 2008 - Тематический выпуск -С 36-39

10 Профилактика заболеваний и оздоровление недоношенных детей в раннем возрасте Информац письмо Управления здравоохранения Липецкой области от 01 0408г №5-04/1433 -9с

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г

Подписано в печать 0*/ Заказ № Р~ - -/¿>¿7

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул Воронцово поле, 12/1 тел 917-04-74