Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Состояние здоровья и качество жизни недоношенных детей грудного возраста, родившихся после экстракорпорального оплодотворения

На правах рукописи

Доэггис

Мансимова Ваджиха Октай кызы

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА, РОДИВШИХСЯ ПОСЛЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение 14.01.08 Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АВГ 2011

МОСКВА 2011

4852202

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Альбицкий Валерий Юрьевич Доктор медицинских наук Одинаева Нуринисо Джумаевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Ильин Александр Геннадьевич Доктор медицинских наук, профессор Захарова Ниш Ивановна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранеия и социального развития РФ

Защита состоится «27 » сентября 2011 года в 13.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН (119296, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН (119296, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62)

Автореферат разослан « / » \ года.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

А.Г.Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным экспертов ВОЗ (2009), около 100 миллионов супружеских пар в мире бесплодны. Эпидемиологические исследования, проведенные в России, показывают, что частота бесплодных браков среди населения репродуктивного возраста колеблется от 8 до 17%, а в ряде регионов этот показатель ещё выше и имеет тенденцию к увеличению [Савельева Г.М., 2010; Кузьмичев Л.Н., 2010; Курцер М.А., 2010;]. Такой уровень проблемной группой ВОЗ определяется как критический, влияющий на демографические показатели.

Эффективным методом лечения бесплодия является применение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), которое получает все большее распространение, В развитых странах с применением ЭКО рождается около 1% всех новорожденных [Корсар B.C., 2007; Русанова Н.Е., 2010, Anthony S, 2007; Pinborg А., 2008].

Со времени появления первого «пробирочного» ребенка достигнут значительный прогресс по качеству исходов, однако обеспокоенность исследователей и практических врачей здоровьем «детей из пробирки» сохраняется. Так, в ряде последних исследований показано, что дети, рожденные с применением ЭКО, имеют повышенный риск перинатальной заболеваемости из-за сниженного гестационного возраста и задержки внутриутробного развития. [Локшин В.Н, 2010; Никитин А.И, 2007; Яцык Г.В. 2006; Heimerhorst F.M, 2005; Fanchin R., 2002; Dammann О, 2009]. В литературе указывается на высокую частоту врожденных аномалий развития, нарушений в физическом и психическом развитии, возникновении различных патологических состояний у данного контингента детей [Барашнев Ю.И., 2001; Sutcliffe A.G, 2007; B.Stromberg, 2008]. У таких детей также выше вероятность последующих госпитализаций, более длительного пребывания в клинике, перинатальной смертности [Атласов В.О., 2005; Здановский В.М., 2009; Schieve L.A.,2010],

Основной проблемой применения ЭКО, наряду с невынашиванием и состоянием здоровья потомства, остается многоплодие, обусловленное самой технологией. Проведенный в США анализ показал, что 54% детей, рожденных после ЭКО были от многоплодной беременности, что почти в 20 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции [Monteagudo, А, 2009] Аналогичные данные приводят и отечественные исследователи, согласно которым, доля детей, родившихся в результате многоплодной беременности после ЭКО, составляет 5080% [Ванштейн Н.П., 2008; Ругатель Н.И., 2008; Lambalk С.В.,2008, Sromberg D., 2009]. Немалые этические проблемы возникают в связи с так называемой редукцией эмбрионов, при которой не только грубо нарушаются права внутриутробного плода на жизнь, но и возникает опасность травматизации других эмбрионов.

Большинство исследований посвящено изучению состояния здоровья в целом контингента детей, рожденных в результате ЭКО и, как правило, в период новорожденности. Фактически в поле зрения исследователей не попали дети высокого риска, а именно родившиеся недоношенными (а их до половины среди контингента) и от многоплодной беременности. Всё вышесказанное определило актуальность и необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования: На основании комплексного клинико-организационного исследования разработать рекомендации по совершенствованию медицинской помощи грудным детям, родившимися недоношенными после экстракорпорального оплодотворения.

Задачи исследования:

1. Выявить медико-социальные факторы риска и оценить состояние здоровья недоношенных новорожденных детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения.

2. Изучить состояние здоровья исследуемого контингента во втором полугодии жизни.

3. Исследовать качество жизни детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения.

4. Оценить качество медицинского обслуживания изучаемого контингента с позиции педиатров и родителей.

5. Разработать рекомендации по совершенствованию медицинской помощи детям, родившимся после экстракорпорального оплодотворения.

Научная новизна. В результате проведенного комплексного клинико-организационного исследования впервые получена следующая научная информация:

- выявлены особенности социального статуса и риски осложненного течения беременности у женщин, использовавших экстракорпоральное оплодотворение;

- установлены основные параметры состояния здоровья недоношенных детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения, в периодах новорожденности и на втором полугодии жизни;

- изучены особенности иммунного статуса исследуемого контингента;

- определены основные параметры качества жизни грудных детей, родившихся в результате применения экстракорпорального оплодотворения:

- проведена оценка качества оказания медицинской помощи изучаемого контингента с позиций педиатров и родителей.

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования результаты позволяют внедрить меры, направленные на совершенствование медицинской помощи недоношенным детям, родившимся в результате использования экстракорпорального оплодотворения (ограничение возраста матери и многоплодия при использовании экстракорпорального оплодотворения; оптимизация тактики ведения недоношенных новорожденных на втором этапе выхаживания; расширение программы диспансерного наблюдения на первом году жизни изучаемого контингента детей; адаптация для него календаря прививок; психолого-педагогическое сопровождение матери и ребенка).

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе отделения для недоношенных детей НИИ педиатрии НЦЗДР РАМН, родильного дома при ГКБ №15 г. Москвы, родильного дома №25 г. Москвы, в детской

поликлиники №9 г. Казани. Основные результаты исследования нашли применение в учебно-педагогическом процессе кафедр: факультетской педиатрии педиатрического факультета, поликлинической и социальной педиатр™ факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, отдела последипломного профессионального образования НЦЗД РАМН.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемных комиссий «Медико-организационные проблемы педиатрии» и «Физиология и патология новорожденных» Научного совета по педиатрии РАМН. Основные положения и результаты исследования доложены на XYI съезде педиатров России (г.Москва, 2009), на IY Конгрессе педиатров России (г.Москва, 2010), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Новые технологии в биологии и медицине» (г. Москва, 2010).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 4 печатные работы, из них 3 в журналах, включенных в перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 18 рисунками. Библиографический указатель литературы включает 116 отечественных и 114 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования

Комплексное клинико-организационное исследование недоношенных детей грудного возраста было проведено на базе Научного центра здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, профессор А.А.Баранов) в отделе социальной педиатрии (заведующий отделом д.м.н., профессор - В.Ю.

Альбицкий) и в отделении для недоношенных детей НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (заведующая отделением - д.м.н. И.А.Беляева).

Программа исследований включала шесть этапов (табл. 1). Первый этап исследования был посвящен аналитическому обзору медицинских изданий по проблеме исследования (в т.ч. диссертационные работы по педиатрии, общественному здоровью и организации здравоохранения, акушерству и гинекологии).

Таблица 1

Этапы и объем проведенных исследований

Этапы исследования Методы Объем

1. Анализ публикаций по проблематике исследования Библиометрический Лексический 114 отечественных и 116 иностранных источника литературы

2. Изучение состояния здоровья, особенностей нео-нанальной адаптации недоношенных детей, родившихся после ЭКО Выборочное когортное единовременное наблюдение по методу случай-контроль 78 недоношенных детей, родившихся после ЭКО и 75 недоношенных детей, родившиеся от естественно наступившей беременности

3. Изучение состояния здоровья недоношенных детей, родившихся после ЭКО во втором полугодии жизни по данным обращаемости в детские поликлиники и углубленного медицинского осмотра Выборочное кагортное единовременное наблюдение по методу контроль-случай. Комплексная оценка состояния здоровья 48 недоношенных, родившихся после ЭКО и 48 недоношенных, родившихся от естественно наступившей беременности в возрасте 6-8 месяцев жизни

4. Изучение качества жизни детей, родившихся после ЭКО международный инструмент QUALIN (S.Manificat, A Dazord, France, 1997) То же количество детей

5. Изучение мнений педиатров и родителей по проблеме медицинского обслуживания детей изучаемого контингента Социологическое исследование врачей-педиатров и родителей по специально разработанным анкетам Анкетирование 77 педиатров и 68 родителей

6. Разработка рекомендаций по совершенствованию медицинской помощи детям, родившимся от ЭКО

На втором этапе исследования с целью анализа влияния ЭКО на здоровье потомства были выделены и обследованы две идентичные по гестацибнному возрасту группы новорожденных детей (153 ребенка) с различным способом

зачатия.' Основную группы составили 78 новорожденных детей, родившихся после ЭКО и поступивших на лечение и обследование в отделение для недоношенных детей НИИ педиатрии НЦЗД РАМН в 2008-2010 годах. Все новорожденные дети поступали из родильных домов г. Москвы и Московской области в возрасте от 3 до 15 дней жизни. Группу сравнения составили 75 детей, розвденных от естественно наступившей беременности. Формирование групп проходило по принципу случай - контроль.

В связи с тем, что в настоящее время принято проводить раздельный анализ исходов одноплодных и многоплодных беременностей, помимо соответствия по гестационному возрасту и возрасту на момент обследования, учитывался также признак многоплодности. Исходя из этого, в каждой группе были выделены две подгруппы. Подгруппу «А» составили дети, родившиеся от многоплодной беременности (п=66 в основной группе, из них - две тройни и п=57 в группе сравнения, из которых одна тройня). В подгруппу «В» вошли дети, родившиеся от одноплодной беременности. Особое внимание было уделено изучению материнского анамнеза, включая сведения о профессии, возрасте, материальном положении семьи, соматических и гинекологических заболеваниях матери, количестве и исходе предыдущих беременностей. Обследование новорожденных осуществлялось комплексно, включая клинические, лабораторные, функциональные методы исследования. При оценке состояния новорожденных учитывались следующие факторы: гестационный возраст, оценка по шкале Апгар, по шкале Сильвермана, степень зрелости по шкале Дубовица, показатели физического развития, наличие и выраженность дезадаптационных синдромов в неонатальном периоде. Изучалась структура заболеваемости детей в раннем и позднем неонатальном периодах.

Далее на третьем этапе исследования этот контингент детей (п=96) был обследован в амбулаторных условиях повторно в возрасте 6-8 месяцев жизни. Изучение заболеваемости проводили по данным обращаемости в детские поликлиники и углубленного медицинского осмотра с оценкой уровня физического развития и комплексной оценки состояния здоровья. Анализ

распространенности и структуры болезней был проведен в соответствии с МКБ X-Пересмотра. Углубленный медицинский осмотр проводился совместно с психоневрологом, ортопедом, при необходимости окулистом, отоларингологом и дерматологом. Физическое развитие оценивали по таблицам И.М. Воронцова (1996), недоношенных - по таблице Е.И. Новиковой и В.Е. Ладыгиной (1971).

На четвертом этапе исследования изучали качество жизни детей (п=96) в возрасте 6-8 месяцев жизни на амбулаторном приеме с помощью международного инструмента QUALIN (S.Manificat, A.Dazord, France, 1997), который прошел процедуру валидации в Европейском мультицентровом исследовании. Русская версия опросника разработана в лаборатории проблем медицинского обеспечения и качества жизни детского населения НЦЗД РАМН и предназначена для детей от 3 месяцев до 1 года. Опросник включает два блока вопросов - один для родителей (33 вопроса), второй для педиатров (34 вопроса) и описывает четыре основных аспекта функционирования ребенка: «Поведение и общение», «Способность оставаться одному», «Семейное окружение», «Нервно-психическое развитие и физическое здоровье».

На пятом этапе изучено мнения педиатров (п=77) и родителей (п=68) по вопросам состояния и повышения качества медицинской помощи детям изучаемого контингента (анкета-опросник).

В работе использованы современные клинико-социально-гигиенические методы исследования состояния здоровья детей, в частности системный подход, статистический, экспертных оценок, социологический (исследование условий жизни, здоровья семьи), изучение качества жизни. Связь между клиническими, социально-гигиеническими характеристиками и результирующими показателями оценивалась с помощью коэффициента корреляции и многофакториального анализа. Соблюдены основные требования, предъявляемые к клинико-социалогическим исследованиям. Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета программы «STATISTICA-5». При нормальном и логнормальном распределении для сравнения данных между выборками использовался однофакторный дисперсионный анализ с

применением методов множественного сравнения в случае выявления достоверных различий или ^критерия Стьюдента. При оценке качественных признаков использовался критерий критерий Фишера. Связи между показателями выявлялись корреляционным анализом по Пирсону.

Результаты исследования и их обсуждение

При использовании ЭКО зачатие и развитие плода происходит в условиях, резко отличающихся от физиологической нормы. Исходя из этого, важным является выявление и анализ факторов, влияющих на внутриутробное развитие плода, прежде всего, таких как возраст матери, соматический и акушерско-гинекологический анамнез, репродуктивное здоровье, течение настоящей беременности и родов. Этому была посвящена 3-я глава диссертации.

Анализ результатов исследования показал, что средний возраст женщин с после ЭКО составил 34,6±0,9 лет и был достоверно выше, чем в группе сравнения (соответственно 28,7±0,4лет, р<0,05). Отсроченное деторождение в большинстве случаев обусловлено, по мнению родильниц, неэффективной медицинской помощью при своевременном обращении, а не их желанием в связи с учебой, карьерой и т.п. Такая мотивация является в европейских странах наиболее значимой причиной обращения женщин позднего репродуктивного возраста.

Характеризуя социально-гигиеническпй портрет женщин позднего репродуктивного возраста, использовавших метод ЭКО, можно отметить, что для них типичны такие черты как позднее рождение первого ребенка, нахождение в повторном браке, высокий уровень образования и материального обеспечения, а реабилитация репродуктивной функции является медико-социальной задачей, способствующей изменению качества жизни этой группы женщин.

Течение беременности и исходы родов для матери и плода во многом определяются соматическим здоровьем женщины. Женщины после ЭКО имели отягощенный по соматическим заболеваниям анамнез (79,5% и 55,1% соответственно сравниваемых группах), у них чаще отмечены заболевания

желудочно-кишечного тракта, вегето-сосудистая дистония, а у женщин позднего репродуктивного возраста - гипертоническая болезнь и эндокринные заболевания.

Гинекологические заболевания у матерей основной группы диагностировались в 2 раза чаще, чем в группе сравнения и были представлены эндометриозом, миомой матки, (р<0,002). Эта патология чаще встречалась у женщин основной группы с многоплодной беременностью. Обращает на себя внимание достаточно высокая частота ранних репродуктивных потерь в анамнезе: самопроизвольные выкидыши и неразвивающаяся беременность отмечены у каждой второй женщины, тогда как в группе сравнения - у каждой третьей. Достоверно чаще в основной группе отмечены медицинские аборты. Таким образом, большинство женщин основной группы имели значимую доя реализации репродуктивной функции гинекологическую патологию, влияющую как на достижение беременности, так и на ее вынашивание.

Результаты исследования гестационного периода свидетельствовали об осложненном течении беременности независимо от способа зачатия (рис. 1).

□ Токсикоз ш Угроза прерывания □ Гестоэ □ ОРВИ в Анемия

Рис. 1. Структура осложнений течения беременности (%) по триместрам

Вместе с тем, первый триместр беременности у женщин после экстракорпорального оплодотворения характеризуется более высоким числом осложнений (Р<0.05: угроза прерывания, истико-цервикальная недостаточность, гестоз, причем в 2 раза чаще выявлялась более тяжелая форма гестоза -нефропатия (15,9%). В третьем триместре в основной группе достоверно чаще

встречалась фетоплацентарная недостаточность (40,9% случаев против 26,5%). Оперативное родоразрешение применено у матерей в группе ЭКО в полтора раза чаще, чем в группе сравнения'(95,4% и 59,1%).

Анализ гестационного возраста недоношенных детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения, показал высокую частоту рождения недоношенных детей на 28-32 неделе гестации (48,7%). ЗВУР чаще встречается у детей, рожденных после экстракорпорального оплодотворения на 28-32 неделях гестации (47,1%). Проведенный корреляционный анализ выявил достоверную связь параметров физического развития плода с наличием у матери полиорганной соматической патологии (р<0,04), многоплодием (р<0,001), осложненным течением антенатального периода (р<0,004), особенно с угрозой прерывания беременности (р<0,001) и хронической фетоплаценгарной недостаточностью (р<0,01).

Тяжесть состояния новорожденных детей в раннем неонатальном периоде в первую очередь обусловлена развитием СДР, церебральной ишемией, недоношенностью, ЗВУР, МФН. Дети из основной группы более длительно находились на ИВЛ (9,1+1,7 и 4,3+1,5 дней соответственно, р<0,05). У них также достоверно чаще отмечали проведение респираторной поддержки методом CPAP (р<0,001).

Несмотря на то, что все женщины основной группы вступали в программу экстракорпорального оплодотворения после тщательного обследования и лечения, наличие у них отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, соматического неблагополучия, обусловили высокий риск развития инфекционных заболеваний у детей (48,6%). Реализация инфекционного процесса была констатирована у 23.7 % новорожденных, и, как правило, проявлялась в виде пнемонии, которая диагностировалась в четыре раза чаще, чем в группе сравнения (5,3%) и во всех Случаях подтверждена R-логически.

При клиническом наблюдении у детей, родившихся послеэкстракорпорального оплодотворени, в раннем неонатальном периоде чаще диагностировали синдром дыхательных расстройств (67,9%), ЗВУР (43,5%) (рис

2), острую респираторную инфекцию (6,6%), гемолитическую болезнь новорожденных по групповой несовместимости (9,2%), морфо-функциоанльную незрелость(55,3%), синдром срыгиваний 15,8(%).

27-32 33-34 35-36

и Основн гр ез Гр сравн

Рис. 2. Частота ЗВУР в зависимости от гестационного возраста (%)

В нашем исследовании в основной группе у 52,9% недоношенных детей отмечалась наиболее тяжелая симметричная форма внутирутробной гипотрофии (в группе сравнения соответственно у 30,7%, р<0,05). Максимальная убыль массы тела составила в среднем 8,3% и одинаково часто встречалась в исследуемых группах, в то же время при индивидуальном анализе максимальная убыль массы тела более 10% чаше встречалась у детей основной группы (р<0.002).

Врожденные пороки развития имели место у 27,6% детей исследуемых групп, что отличается от общепопуляционной нормы — 1,7-3,6 % . Малые аномалии развития, распространенность которых в популяции не превышает 7%, были диагностированы у 35,7% новорожденных. Среди пороков развития превалировали врожденные пороки сердца (42,8%), центральной нервной системы (19,0%), мочевыделительной системы (19,0%). Выявлена связь между неоднократной стимуляцией овуляции (р<0,05) и количеством попыток экстракорпорального оплодотворения (р<0,001) с угрозой прерывания беременности в первой половине, что явилось дополнительным фактором риска возникновения аномалий развития у данного контингента детей. Большая частота врожденных пороков и малых аномалий развития и генетической патологии

(фенилкетонурия), свидетельствует о необходимости усиления пренатальной диагностики и генетического контроля за качеством оплодотворенных яйцеклеток, включая и преташлантационный скрининг на хромосомную патологию и УЗИ плода.

Таблица 2

Структура заболеваемости неонатального периода

Заболевания Основная группа Группа с равнения Р

Абс/ч % Абс/ч %

Пневмония 18 23.6 4 5.3 Р<0,002

ГБН 7 9,2 1 1,3 Р<0,001

ВУИ 37 48.6 16 21,3 Р<0,05

Коньюгационная желтуха 34 44,7 21 28,0 Р<0,05

ВЖК 5 6,6 1 1.3 Р<0.001

Кардиопатия ■ 19 25.0 11 14.6 Р<0,05

Синдром срыгивания 18 23.7 11 14.6 Р<0,05

ВПР 21 27.6 4 5.3 р<0,05

Анемии 15 19.7 8 10.6 р<0,05

В связи с сохраняющимися, дыхательными расстройствами, неврологической симптоматикой, выраженной морфофункциональной незрелостью, ЗВУР, гипербилирубинемией, анемией, осложнявшими в значительной степени процесс постнатальной адаптации, дети были переведены из родильного дома на второй этап выхаживания. Основным диагнозом у большинства новорожденных исследоуемых групп была церебральная ишемия (92,1% и 86,6%).

Нами проведен анализ течения позднего неонатального периода у новорожденных. У большинства детей после экстракорпорального оплодотворения ведущим был синдром угнетения функций ЦНС. Для оценки поражений головного мозга всем детям было проведено ультразвуковое исследование головного мозга. Получены следующие варианты нейросонографической картины. Часть детей (26.3% детей основной группы и 42.6% из группы сравнения) имела ультразвуковую картину, соответствующую зрелому головному мозгу новорожденного. Ультразвуковые признаки

«незрелости» головного мозга в виде недостаточной выраженности рисунка борозд и извилин, визуализации полости прозрачной перегородки (septum pellucidum) или полости Верге и умеренного повышения эхогенности перивентрикулярных зон отмечены у 61.8% новорожденных детей из основной группы и 56% из группы сравнения. При этом у детей основной группы статистически значимо чаще диагностировалось ВЖК и вентрикуломегалия. Субъэпендимальное кровоизлияние и кефалогематома были диагностированы только у детей в группе сравнения, отсутствие этой патологии у детей основной группы возможно связано с более бережным родоразрешением - плановое кесарево сечение.

В структуре заболеваемости детей, рожденных женщинами после экстракорпорального оплодотворения, отмечена высокая частота

гематологических нарушений (21%), постгипоксическая кардионатия выявлялась у каждого второго ребенка. Гипербилирубинемия 2-3 степени тяжести имела место практически у 57,8% у детей после ЭКО, причем в большинстве случаев желтуха имела затяжное течение, что возможно свидетельствует о недостаточной «зрелости» системы обмена билирубина.

Выявлена тенденция к более частой неонатальной гипертиреотропииемии у детей основной группы чем в группе сравнения, причем по данными проведенного корреляционного анализа, выявлена связь между уровнем ТТГ и тяжестью церебральных нарушений (г=0,44).

Результаты исследования гормонального статуса в неонаталыюм периоде у детей, рожденных женщинами после экстракорпорального оплодотворения, свидетельствуют о реакции истощения гормональной адаптации у данного контингента детей вследствие напряженного функционирования эндокринных систем плода во внутриутробном периоде для обеспечения адаптации к неблагоприятным факторам антенатального периода. Это позволяет предположить, что на становление функции иммунной системы плода и новорожденного в большей степени влияют изначальные нарушения гормональной регуляции в эндокринной системе женщины, от степени

выраженности которых зависит появление осложнений во время беременности, нарушающих внутриутробное развитие плода и адаптационно — компенсаторные реакции новорожденного.

В отношении клеточных иммунных реакций первый месяц жизни -критический период. Признаки недостаточности различных субпопуляций лимфоцитов циркулирующей крови чаще встречались у детей основной группы в виде снижение процентного и абсолютного уровня Т-хелперов, В-лимфоцитов, натуральных киллеров, что позволяют предположить функциональную недостаточность иммунной системы, замедление созревания клеточных и гуморальных реакций у детей после вспомогательных репродуктивных технологий. Изменения в клеточном иммунитете в периоде новорожденности у детей после экстракорпорального оплодотворени несомненно требуют наблюдения в отношении формирования функций иммунной системы (рис. 3).

Колебания процентного уровня В-лимфоцитов крови

50.00 £ 40.00 8 30,00

I 20,00 10,00

■ » '.(

С019+

-норма (нижи) норма (вер*н)

3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Колебания процентного уровня Т-хелперов крови

3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Рисунок 3. Некоторые показатели клеточного иммунитета В четвертой главе было изучено состояние здоровья, психоневрологическое и физическое развитие 96 детей (по 48 в сравниваемых группах) по данным обращаемости в лечебные учреждения и углубленного медицинского осмотра. Общий уровень выявляемой патологии у детей из группы ЭКО по данным обращаемости был ниже, а по данным углубленного осмотра -выше. Результаты исследования свидетельствуют о ярко выраженной закономерности - уровень заболеваемости и морфо-функциональных отклонений

у детей основной группы обусловлен гестационным возрастом при рождении, многоплодностью и наличием ЭКО. Частота госпитализации детей основной группы была ниже чем в группе сравнения, что связано с возможностью обеспечить лечение на дому или в амбулаторных условиях. К врачебной помощи в первые сутки заболевания обращаются 91,6% родителей, что значимо больше этого показателя у детей в группе сравнения (54,2%, р<0,001).

Анализ структуры заболеваемости по обращаемости показывает, что ее уровень, как в основной, так и в группе сравнения формируется в основном за счет отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, и болезней органов дыхания, которые занимают первое, доминирующее место среди прочих классов болезней. В классе состояний, возникающих в перинатальном периоде, преобладали поражения центральной нервной системы гипоксического генеза. Класс болезней органов дыхания в количественном отношении формируется главным образом за счет ОРЗ, который чаще выявлялся в основной группе. Третье и четвертое место занимают класс болезней обмена веществ (рахит, гипотрофия и т.д.) и болезни кожи и подкожной клетчатки. Далее - класс болезней крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, который представлен в основном анемией, достоверно чаще встречающейся у детей после ЭКО. Все остальные нозологии регистрировались одинаково часто. В течение первых восьми месяцев жизни летальный исход наступил только у одного ребенка из группы сравнения при проведении хирургической коррекции врожденного порока сердца.

Сравнительный анализ структуры заболеваемости по данным углубленного осмотра (рис. 4). выявил у детей основной группы достоверно большую встречаемость болезней кожи и задержки в резидуальном периоде психомоторного развития (р<0,05). Обнаружено также неблагоприятное влияние количества попыток ЭКО на темны психомоторного развития (р<0,01) и заболеваемость детей грудного возраста (р<0,001). Это, по - видимому, связано не с самой методикой ЭКО, а с длительностью бесплодия у женщины, сопровождающегося выраженными эндокринными нарушениями в

репродуктивной системе, что снижает эффективность ЭКО (г=-0,48 р<0,05), способствует возникновению осложнений антенатального периода, неблагоприятно влияет на процессы внутриутробного развития плода.

ЕЭ Основ н. Гр. и Группа срав н.

Рис. 4 Структура заболеваемости по данным углубленного осмотра

Дисгармоничное физическое развитие (нормоосомия-паратрофия) достоверно чаще фиксировлось у каждого шестого ребенка основной группы и у каждого десятого из группы сравнения, гипотрофия, соответственно в 8,5% и 4,6%. Ни одному ребенку в возрасте 6-8 месяцев не была проведена вакцинация | (в группе сравнения 10 детей получили прививки). В основной группе на искусственном вскармливании находилось в три раза больше детей, чем в группе сравнения. Особо хотелось бы отметить «гигиенически целесообразное» |_ поведение родителей основной группы: четкое соблюдение режима сна, питания, прогулок, проведения ЛФК, курсов массажа и плавания (89,5% против 58,3%).

Таким образом, недоношенные дети первого года жизни, родившиеся после ЭКО, имели дисгармоничное физическое развитие, темповую задержку психомоторного развития, высокую частоту заболеваний атопическим дерматитом, анемий, патологией органов дыхания, что определяет у них III группы здоровья в 47,9% (29,1% в группе сравнения, р<0,05). Четыре ребенка основной группы и два ребенка группы сравнения стали инвалидами.

В пятой главе проведена оценка качества жизни детей изучаемого контингента. Анкетирование респондентов (родителей и врачей) проводилось однократно на первом году жизни пациентов. В группе «ЭКО» средний возраст к моменту анкетирования составил 7,2±2,1 месяца.

0 недоношенные дети, рожденные в результате ЭКО а недоношенные дети от естественной беременности □ здоровые доношенные дети

Рис. 5.а. Параметры КЖ детей анализируемых групп (по ответам врачей)

Как видно из рисунка 5а и 56, в ответах респондентов различий не обнаружено. Наиболее высоко и родители, и врачи оценили аспект семейного окружения этих детей, затем такой параметр, как поведение и общение. Несколько ниже оказались цифры, характеризующие нервно-психическое развитие и здоровье пациентов основной группы, и, наконец, самые низкие результаты оказались у аспекта «Способность оставаться одному».

СО НПРиФЗ

| В недоношенные детц роищеиыв врюугьтатв ЭКО И наданошвнныв датиот естеетвеьчойберемвкости □ эдорсаые

Рис. 5 б. Параметры КЖ детей анализируемых групп (по ответам родителей)

Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод, что КЖ недоношенных детей младенческого возраста, рожденных в результате ЭКО, отличается от КЖ недоношенных детей от естественной беременности только по аспектам, характеризующим, в первую очередь, социальные стороны благополучия пациентов, связанные с семейными особенностями. Более низкие показатели КЖ

по сравнению с доношенными детьми, по-видимому, обусловлены именно недоношенностью и нарушениями со стороны здоровья.

Одной из задач нашего исследования стало изучение особенностей медицинского обслуживания детей, рожденных путем ЭКО, с целью его оптимизации. Для этого были проанкетированы родители, неонатологи роддомов и наблюдающие детей педиатры. Обобщая мнения всех респондентов, можно сделать следующие выводы:

- дети, рожденные в результате ЭКО, требуют особого подхода, углубленного обследования, особой программы диспансерного наблюдения. По мнению родителей, этих детей должны наблюдать педиатры, имеющие опыт работы с данным контингентом;

- необходимо прицельное наблюдение за беременными женщинами после ЭКО, т.к. характерны осложнения беременности;

- со стороны педиатров требуется более внимательное отношение, соблюдение медицинской тайны, этических принципов общения с родителями детей, рожденных после ЭКО. Родители таких детей нуждаются в психологической поддержке;

- родители детей, родившихся в результате ЭКО, отличаются высокой медицинской активностью, при этом предпочитают наблюдение своих детей в специализированных медицинских учреждениях и у частных врачей; они, как правило, не удовлетворены работой районной поликлиники;

- по мнению врачей, дети данной категории являются недоношенными, незрелыми, с частыми малыми аномалиями развития, высоким уровнем распространенности атопии и ОРЗ. При этом, по ответам всех респондентов, на первом году жизни характерна паратрофия и опережение темпов нервно-психического развития. Отмечается высокий процент отводов от вакцинации и искусственного вскармливания;

- почти все врачи указывают на необходимость ограничения возраста родителей и многоплодия;

- все респонденты предложили создание регистра детей, рожденных в результате ВРТ, и сайта для их родителей.

Таким образом, обобщая итоги проведенного анализа, можно заключить, что выделенные нами в начале исследования потенциально вредные для развивающегося плода факторы, имеющиеся у женщин после ЭКО, оказывают разнонаправленное неблагоприятное влияние на состояние здоровья плода и новорожденного и являются основой для неблагоприятного течения постнатальной адаптации и развития детей в грудном возрасте. При этом частота и выраженность патологических состояний, имевшихся у детей исследуемых групп, зависела от длительности бесплодия, выраженности первичных нарушений в репродуктивной системе у женщин, многоплодия, предрасполагающего к преждевременному прерыванию беременности.

Выполненная работа позволяет признать, что, несмотря на высокую анамнестическую отягощенность, напряженное становление адаптационных процессов и формирование различных патологических состояний у детей, рожденных женщинами после ЭКО, преобладающее большинство из них имеют благоприятный прогноз для здоровья при соответствующем воздействии на выявленные факторы риска и нарушения в состоянии здоровья.

ВЫВОДЫ

1. Основными чертами медико-социального портрета женщин, использовавших экстракорпоральное оплодотворение, являются: высокая доля женщин старше 40 лет (20,4%) и низкая - в возрасте менее 30 лет (15,9%); социальное и экономическое благополучие (86,4%); позднее обращение за проведением экстракорпорального оплодотворения; начало реализации репродуктивной функции в 25% с искусственного прерывания беременности; отягощенный преморбидный фон (гормональная нагрузка; гипертоническая болезнь и болезни желудочно-кишечного тракта; эндометриоз и миома матки); осложненное течение беременности (угроза прерывания беременности и гестоз) и оперативное родоразрешение (95,4%).

2. У женщин после экстракорпорального оплодотворения чаще (Р< 0,05) рождаются дети: на сроке гестации 28-32 недели; с морфо-функциональной незрелостью; синдромом дыхательных расстройств и более длительным нахождением на искусственной вентиляции легких; внутриутробной инфекцией (пневмонией); малыми аномалиями развития, врожденными пороками сердца.

В неонатальном периоде состояние здоровья изучаемого контингента характеризуется более высоким уровнем заболеваемости, в том числе внутрижелудочковым кровоизлиянием (6,6% и 1,3%), затяжным течением коньюгационной желтухи (21% и 9,3%) и низкими показателями физического развития (симметричная форма задержки внутриутробного развития, 47,2% и 15,4%).

3. Недоношенные дети после экстракорпорального оплодотворения на втором полугодии жизни имеют повышенные показатели дисгармоничного физического развития (паратрофия - нормосомия - 20,8 и 10,6%). Контингент отличают высокие уровни заболеваемости (атопическим дерматитом, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, нейтропения) и темповой задержки психомоторного развития (р<0.05). К III группе здоровья отнесены 47,9% детей.

4. При исследовании клеточного иммунитета новорожденных выявлено достоверное снижение (р<0,05) уровней лимфоцитов различных субпопуляций у 68% обследованных детей (процентного и абсолютного уровней Т-хелперов -42%, В-лимфоцитов - 45%, аномалий натуральных киллеров - 47%, сочетанного дефицита различных субпопуляций - 23%). Указанные изменения состава лимфоцитов крови свидетельствуют о функциональной недостаточности иммунной системы и замедлении созревания гуморальных реакций у недоношенных новорожденных, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения.

5. Качество жизни недоношенных детей, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения, статистически значимо (Р<05) отличается от качества жизни недоношенных детей от естественной беременности по шкале

«Семейное окружение» по высоким значениям, а по шкале «Способность оставаться одному» - по низким, что характеризует социальные стороны благополучия детей и особенности семейного воспитания.

6. Основными недостатками медицинского обслуживания детей первого года жизни, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения, по мнению родителей, являются: отсутствие психолого-педагогического сопровождения; несоблюдение врачебной тайны; большие очереди в поликлинике; отсутствие индивидуального подхода. Для повышения качества медицинской помощи указанному контингенту, по мнению опрошенных педиатров и родителей, необходимо в схему диспансерного наблюдения включить осмотры ребенка узкими специалистами, ограничение возраста матери и многоплодия при использовании вспомогательных репродуктивных технологий, создание реестра детей, родившихся после вспомогательных репродуктивных технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях повышения качества медицинской помощи недоношенным детям, родившимся после экстракорпорального оплодотворения, рекомендуются следующие предложения:

1. При проведении программы экстракорпорального оплодотворения добиваться снижения временных пределов по возрасту матери (до 45 лет) и длительности бесплодия (до 5 лет), частоты и порядка многоплодия, преждевременных родов, что позволит уменьшить неблагоприятные перинатальные исходы.

2. В раннем неонатальном периоде проводить контингенту комплексное обследование с целью своевременной диагностики перинатальной патологии, в том числе вспомогательных репродуктивных технологий и наследственных заболеваний.

3. Изменить схему диспансерного наблюдения за грудными детьми за счет включения осмотров психолога, эндокринолога, аллерголога, кардиолога.

4. Учитывая функциональную недостаточность иммунной системы и замедление созревания гуморальных реакций у более половины недоношенных детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения, целесообразно проводить исследование клеточного иммунитета при решении вопроса вакцинации указанного контингента.

5. Создать сайт с включением вопросов по этико-правовому и медико-психологическому сопровождению контингента детей, родившихся в результате вспомогательных репродуктивных технологий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.В.О.Мансимова. Современное состояние проблемы здоровья детей, рожденных в результате вспомогательных репродуктивных технологий. // Педиатрическая фармакология. - М.-2011.-Т.8. -№2.-С.27-31.

2.В.О.Мансимова. Состояние здоровья новорожденных, родившихся в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий /Н.Д. Одинаева, И. А. Беляева//Справочник педиатра.-М.-2011.-№4.-С.45-51

3. В.О.Мансимова. Правовые аспекты применения вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия /В.Ю.Альбицкий Н.Д.Одинаева, В.О.Мансимова.//Вопросы современной педиатрии. М.-2011.-Т. 10.-№2.-С. 12-14.

4. В.О.Мансимова. Перинатальные исходы при многогшодной беременности после использования вспомогательных репродуктивных технологий.// Вопросы диагностики в педиатрии., Н.Д.Одинаева И.А.Беляева. М.-2011,- Т.З.-№2.-С.51-54.

Подписано в печать 29 июля 2011 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п л.

Тираж 100 экз.

Заказ №290711379

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

11Нр://\\ч™.ишуегрпп1.ги

Актуальность проблемы. Со времени появления первого ребенка, родившегося в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий, достигнут значительный прогресс по качеству перинатальных исходов, однако обеспокоенность исследователей и практических врачей здоровьем «детей из пробирки» до настоящего времени сохраняется.

Эпидемиологические исследования показали, что около 100 миллионов супружеских пар в мире бесплодны. В России частота бесплодных браков среди населения репродуктивного возраста колеблется от 8 до 17%, а в ряде регионов этот показатель имеет тенденцию к увеличению. Такой уровень проблемной группой ВОЗ определяется как критический, влияющий на демографические показатели. С учетом 20% эффективности методов ЭКО масштабы проблемы очевидны.

В развитых странах около 1% всех новорожденных рождается с применением ЭКО. Однако основной проблемой применения ЭКО остается невынашивание и многоплодие, обусловленное самой технологией [36,37]. Так, проведенный в США анализ показал, что 54% детей, рожденных после ЭКО, были от многоплодной беременности, что более чем 20 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции (2%) [101]. Аналогичные данные приводят и отечественные исследователи, согласно которым, доля детей, родившихся в результате многоплодной беременности после ЭКО, составляет 50-70% [37,43]. Немалые этические проблемы возникают в связи с так называемой редукцией эмбрионов, при которой не только грубо нарушаются права внутриутробного плода на жизнь, но и возникает опасность травматизации других эмбрионов.

Согласно данным последних исследований, дети, рожденные с применением ЭКО, имеют повышенный риск перинатальной заболеваемости по сравнению с естественно зачатыми детьми. В литературе указывается на высокую частоту врожденных аномалий развития [124,140,181,193,195], нарушений в физическом и психическом развитии [7,132,156,220] у данного контингента детей. У них также выше вероятность последующих госпитализаций [116], более длительного пребывания в клинике [145], а также перинатальной смертности [109,145]. Остается открытым вопрос, связано ли это с предшествующим- бесплодием и его лечением, преждевременными родами, низкой массой тела при рождении, многоплодием, или является следствием использования ВРТ.

Большинство исследований посвящено изучению состояния здоровья в целом контингента детей, рожденных в результате ЭКО, независимо от гестационного возраста при рождении и, как правило, в раннем неонатальном периоде в условиях родильного дома. Фактически в поле зрения исследователей не попали дети высокого риска, а именно родившиеся недоношенными (а их до половины среди контингента) и от многоплодной беременности. Учитывая также показатель числа выписанных из родильного дома детей - «take home baby», непревышающий по данным разных авторов 50-70% на число клинически наступивших беременностей, актуальность изучения особенностей неонатальной адаптации данного контингента новорожденных детей в условиях второго этапа выхаживания не вызывает сомнений. Всё вышесказанное определило актуальность и необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования: На основании комплексного клинико-организационного исследования разработать рекомендации по совершенствованию медицинской помощи грудным детям, родившимися недоношенными после экстракорпорального оплодотворения.

Задачи исследования:

1. Выявить медико-социальные факторы риска и оценить состояние здоровья недоношенных новорожденных детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения.

2. Изучить состояние здоровья исследуемого контингента во втором полугодии жизни.

3. Исследовать качество жизни детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения.

4. Оценить качество медицинского обслуживания изучаемого контингента с позиции педиатров и родителей.

5. Разработать рекомендации по совершенствованию медицинской помощи детям, родившимся после экстракорпорального оплодотворения.

Научная новизна. В результате проведенного комплексного клинико-организационного исследования впервые получена следующая научная информация:

- выявлены особенности социального статуса и риски осложненного течения беременности у женщин, использовавших экстракорпоральное оплодотворение;

- установлены основные параметры состояния здоровья недоношенных детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения, в периодах новорожденное™ и на втором полугодии жизни;

- изучены особенности иммунного статуса исследуемого контингента;

- определены основные параметры качества жизни грудных детей, родившихся в результате применения экстракорпорального оплодотворения: проведена оценка качества оказания медицинской помощи изучаемого контингента с позиций педиатров и родителей.

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования результаты позволяют внедрить меры, направленные на совершенствование медицинской помощи недоношенным детям, родившимся в результате использования экстракорпорального оплодотворения (ограничение возраста матери и многоплодия при использовании экстракорпорального оплодотворения; оптимизация тактики ведения недоношенных новорожденных на втором этапе выхаживания; расширение программы диспансерного наблюдения на первом году жизни изучаемого контингента детей; адаптация для него календаря прививок; психолого-педагогическое сопровождение матери и ребенка).

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе отделения для недоношенных детей НИИ педиатрии НЦЗДР РАМН, родильного дома при ГКБ №15 г. Москвы, родильного дома №25 г. Москвы, в детской поликлиники №9 г. Казани. Основные результаты исследования нашли применение в учебно-педагогическом процессе кафедр: факультетской педиатрии педиатрического факультета, поликлинической и социальной педиатрии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, отдела последипломного профессионального образования НЦЗД РАМН.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемных комиссий «Медико-организационные проблемы педиатрии» и «Физиология и патология новорожденных» Научного совета по педиатрии РАМН. Основные положения и результаты исследования доложены на ХУ1 съезде педиатров России (г.Москва, 2009), на ГУ Конгрессе педиатров России (г.Москва, 2010), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Новые технологии в биологии и медицине» (г. Москва, 2010).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 4 печатные работы, из них 3 в журналах, включенных в перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 18 рисунками. Библиографический указатель литературы включает 116 отечественных и 114 иностранных источников.

выводы

1. Основными чертами медико-социального портрета женщин, использовавших экстракорпоральное оплодотворение, являются: высокая доля женщин старше 40 лет (20,4%) и низкая - в возрасте менее 30 лет (15,9%); социальное и экономическое благополучие (86,4%); позднее обращение за проведением экстракорпорального оплодотворения; начало реализации репродуктивной функции в 25% с искусственного прерывания беременности; отягощенный преморбидный фон (гормональная нагрузка; гипертоническая болезнь и болезни желудочно-кишечного тракта; эндометриоз и миома матки); осложненное течение беременности (угроза прерывания беременности и гестоз) и оперативное родоразрешение (95,4%).

2. У женщин после экстракорпорального оплодотворения чаще (Р< 0,05) рождаются дети: на сроке гестации 28-32 недели; с морфо-функциональной незрелостью; синдромом дыхательных расстройств и более длительным нахождением на искусственной вентиляции легких; внутриутробной инфекцией (пневмонией); малыми аномалиями развития, врожденными пороками сердца.

В неонатальном периоде состояние здоровья изучаемого контингента характеризуется более высоким уровнем заболеваемости, в том числе внутрижелудочковым кровоизлиянием (6,6% и 1,3%), затяжным течением коньюгационной желтухи (21% и 9,3%) и низкими показателями физического развития (симметричная форма задержки внутриутробного развития, 47,2% и 15,4%).

3. Недоношенные дети после экстракорпорального оплодотворения на втором полугодии жизни имеют повышенные показатели дисгармоничного физического развития (паратрофия - нормосомия - 20,8 и 10,6%). Контингент отличают высокие уровни заболеваемости (атопическим дерматитом, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, нейтропения) и темповой задержки психомоторного развития (р<0.05). К III группе здоровья отнесены 47,9% детей.

4. При исследовании клеточного иммунитета новорожденных выявлено достоверное снижение (р<0,05) уровней лимфоцитов различных субпопуляций у 68% обследованных детей (процентного и абсолютного уровней Т-хелперов - 42%, В-лимфоцитов - 45%, аномалий натуральных киллеров - 47%, сочетанного дефицита различных субпопуляций - 23%). Указанные изменения состава лимфоцитов крови свидетельствуют о функциональной недостаточности иммунной системы и замедлении созревания гуморальных реакций у недоношенных новорожденных, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения.

5. Качество жизни недоношенных детей, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения, статистически значимо (Р<05) отличается от качества жизни недоношенных детей от естественной беременности по шкале «Семейное окружение» по высоким значениям, а по шкале «Способность оставаться одному» - по низким, что характеризует социальные стороны благополучия детей и особенности семейного воспитания.

6. Основными недостатками медицинского обслуживания детей первого года жизни, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения, по мнению родителей, являются: отсутствие психолого-педагогического сопровождения; несоблюдение врачебной тайны; большие очереди в поликлинике; отсутствие индивидуального подхода. Для повышения качества медицинской помощи указанному контингенту, по мнению опрошенных педиатров и родителей, необходимо в схему диспансерного наблюдения включить осмотры ребенка узкими специалистами, ограничение возраста матери и многоплодия при использовании вспомогательных репродуктивных технологий, создание реестра детей, родившихся после вспомогательных репродуктивных технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях повышения качества медицинской помощи недоношенным детям, родившимся после экстракорпорального оплодотворения, рекомендуются следующие предложения:

1. При проведении программы экстракорпорального оплодотворения добиваться снижения временных пределов по возрасту матери (до 45 лет) и длительности бесплодия (до 5 лет), частоты и порядка многоплодия, преждевременных родов, что позволит уменьшить неблагоприятные перинатальные исходы.

2. В раннем неонатальном периоде проводить контингенту комплексное обследование с целью своевременной диагностики перинатальной патологии, в том числе вспомогательных репродуктивных технологий и наследственных заболеваний.

3. Изменить схему диспансерного наблюдения за грудными детьми за счет включения осмотров психолога, эндокринолога, аллерголога, кардиолога.

4. Учитывая функциональную недостаточность иммунной системы и замедление созревания гуморальных реакций у более половины недоношенных детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения, целесообразно проводить исследование клеточного иммунитета при решении вопроса вакцинации указанного контингента.

5. Создать сайт с включением вопросов по этико-правовому и медико-психологическому сопровождению контингента детей, родившихся в результате вспомогательных репродуктивных технологий.