Оптимизация вскармливания недоношенных детей на этапах выхаживания.

Дуленков, Андрей Борисович

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оптимизация вскармливания недоношенных детей на этапах выхаживания.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дуленков, Андрей Борисович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация вскармливания недоношенных детей на этапах выхаживания.

4851815

ДУЛЕНКОВ Андрей Борисович

Оптимизация вскармливания недоношенных детей на этапах выхаживания

14.01.08- Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ИЮЛ 2011

Москва-2011

4851815

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицински университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию)

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор

Юлия Григорьевна Мухина

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор

Игорь Яковлевич Конь Галина Николаевна Буслаева

Ведущая организация

ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «_»_2011 года в часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Н.П.Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Современные медицинские технологии позволяют неонатологам сохранить жизнь большей части недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Одной из важнейших составляющих комплекса мероприятий, влияющих на лечение, выхаживание, реабилитацию и последующее развитие этой категории пациентов является адекватное вскармливание.

Вступление в силу федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании Российской Федерации» переводит медицинское учреждения страны на одноканальную систему финансирования. Разрабатываются новые тарифы, как базовой программы, так и территориальных программ обязательного медицинского страхования. В структуру тарифа на оказание медицинской помощи входит, в том числе, и затраты на организацию питания пациентов (статья 35, пункт 7). Помимо собственно грудного молока, продуцируемого кормящими матерями, недоношенному ребенку могут потребоваться как специализированные адаптированные молочные смеси, так и обогатители грудного молока и компоненты для проведения парентерального питания. Для обоснованного расчета потребностей данной категории пациентов в питании необходимо определить объем лактации у женщин после преждевременных родов, соотнести эти объёмы с реальными потребностями в питании недоношенного ребенка, изучить необходимость коррекции грудного вскармливания современными продуктами, предназначенными для нутритивной поддержки недоношенных младенцев. Основная проблема вскармливания недоношенных детей - необходимость обеспечения высокой потребности в пищевых веществах и энергии при ограниченной способности к их усвоению.

М, 7

достаточное количество работ, подтверждающих, что обогащенное грудное молок (само по себе или в сочетании со смесью для недоношенных детей) может улучшит показатели нервно-психического развития и роста преждевременно родившихс детей, не оказывая негативных клинических или биохимических воздействий.

Вместе с этим ряд исследователей отмечают, что наличие достаточног количества грудного молока в первые сутки после родов ещё не является гарантие сохранности достаточной лактации в последующем. Вследствие незрелости высокой заболеваемости недоношенных детей с массой тела менее 1 500 г их матер не имеют возможности прикладывать ребенка к груди, и вынуждены сцеживат грудное молоко в течение нескольких недель, что приводит к постепенном угасанию лактации.

Современные методы вскармливания недоношенных детей требуют учета все факторов, влияющих на оптимальное сочетание пищевых веществ и энергш необходимых для нормального развития организма. Этими факторами являютс объём лактации у матерей, обогащение грудного молока, применение специальнь адаптированных смесей, парентеральное питание, а также сочетание всех эт методов.

Цель исследования:

На основании изучения становления лактации преждевременно родивш женщин, оптимизировать вскармливание недоношенных детей специализированном стационаре в зависимости от объёма вырабатываемог кормящими матерями грудного молока и соответствия физического развита недоношенного новорожденного темпам развития здорового плода. Задачи исследования:

1. Оценить особенности становления лактационной функции в ранне неонатальном периоде у матерей после срочных и преждевременн-родов в зависимости от метода родоразрешения, состояния здоровь матери и новорожденного ребёнка.

2. Выявить факторы, влияющие на секрецию грудного молока, и оценит их прогностическое значение.

3. Изучить особенности секреции грудного молока у матерей, кормящих детей, находящихся на втором этапе выхаживания, на протяжении первых 28 суток после преждевременных родов.

4. Оценить динамику физического развития у недоношенных новорожденных детей в зависимости от вида нутритивной поддержки.

5. Определить критерии, влияющие на номенкулатуру закупок продуктов питания предназначенных для недоношенных детей в специализированном акушерско-педиатрическом стационаре (перинатальном центре).

Научная новизна:

• Впервые проведена комплексная оценка лактации у женщин после срочных и преждевременных родов в послеродовом периоде, изучены факторы, влияющие на сроки появления и объём лактации, вычислен относительный риск развития гипогалактии в зависимости от наличия перечисленных факторов.

• Внедрен протокол вскармливания недоношенных детей в зависимости от срока их гестации и объёма продуцируемого кормящими матерями грудного молока.

• Впервые проведена оптимизация планирования закупок современных продуктов питания для недоношенных новорожденных с учетов объёма лактации преждевременно родивших женщин в условиях специализированного медицинского учреждения.

Практическая значимость работы:

кормящими матерями грудного молока. Определена переносимость различных видов вскармливания, степень нутритивной обеспеченности и особенности физического развития недоношенных детей в зависимости от типа вскармливания (грудное молоко, специализированная адаптированная молочная смесь д: недоношенных детей, грудное молоко, обогащенное фортификатором).

Оптимизирован процесс закупки современных продуктов питан] недоношенных детей в условиях специализированного медицинского учреждения. Положения работы выносимые на защиту.

Среди беременных, родоразрешённых в специализированном акушерско стационаре, отмечается высокий процент женщин имеющих проблемы с лактацией что требует тщательного изучения становления лактации для определения факторо влияющих на секрецию грудного молока и определить их прогностнческо значение.

Внедрение результатов в практику.

В Городской больнице № 8 организовано совместное пребывание матери новорожденного ребенка в послеродовом отделении, проводится постоянны мониторинг лактирующих женщин, внедрены в практику работы педиатрическ отделений протоколы вскармливания недоношенных детей. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на 6-м съезде специалисте перинатальной медицины 29 сентября 2008 года, на XV Конгрессе педиатров Росси 16 февраля 2011 года, I Международном конгрессе РАСПМ 16-18 июня 2011 год опубликованы в научных журналах. Апробация диссертации проведена объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедр госпитальной педиатрии ГОУ ВПО РГМУ и кафедры неонатологии ФУВ ГОУ ВП РГМУ, 31 марта 2011 года Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 статьи в научнь журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерст образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиография включает 30 отечественных и 100 зарубежных источников литературы. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами и 3 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Пациенты и методы исследования

Исследования проводились в период с 2008 по 2011 гг. на базе отделения новорожденных родильного дома (зав. отделением М.М.Локшина) и отделения выхаживания недоношенных детей детского корпуса (зав. отделением к.м.н. О.В.Потапова) Городской больницы № 8 ДЗ г. Москвы (главный врач -А.Б.Дуленков). Настоящая работа основана на комплексном клинико-лабораторном и инструментальном обследовании отобранных в случайном порядке 165 женщин, родоразрешённых в родильном доме ГБ № 8 и находившихся в послеродовом отделении и 77 недоношенных детей, находившихся на лечении на П-м этапе выхаживания городской больницы № 8.

Проведено обследование 165 женщин в раннем послеродовом периоде (7 суток) находившихся в родильном доме стационара; 62 женщин в течение 28 суток, находившихся с недоношенными детьми на П-м этапе выхаживания стационара; 77 недоношенных детей, находившихся на лечении на И-м этапе выхаживания стационара.

Изучалась лактация у кормящих матерей в зависимости от сроков родов и типа родоразрешения.

Определялись факторы риска, приводящие к гипогалактии и агалактии у кормящих женщин.

Определялись показатели физического развития недоношенных новорожденных детей находившихся в отделениях выхаживания не менее 28 суток и получавших различные виды вскармливания.

Проводилась разработка и внедрение алгоритма вскармливания недоношенных детей на основании изучения особенностей лактации у женщин, родивших на разных сроках беременности и показателей физического развития детей, получавших разные виды вскармливания. Дизайн исследования:

Обследование и комплексная оценка состояния здоровья женщин и детей проводились по общепринятой методике с изучением анамнеза жизни, анамнеза заболевания, общим клиническим обследованием наблюдаемых и оценкой физического развития.

В родильном доме, собирался соматический и акушерско-гинекологический анамнез матери, анализировалось течение беременности и родов, состояние ребенка при рождении (оценка по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни) и его антропометрические данные, состояние ребенка и оценка клинической симптоматики за весь период пребывания детей в стационаре, включая характер стула.

Определялось время начала лактации в раннем послеродовом периоде у женщин после срочных и преждевременных родов; при рождении через естественные родовые пути и путем операции кесарево сечение.

В рамках проспективного наблюдения оценивался объём и длительность лактации у женщин с разными сроками преждевременных родов за весь период пребывания детей в стационаре.

Критерием деления на группы недоношенных детей служил характер получаемого питания: грудное молоко; сцеженное грудное молоко обогащенное фортификатором (ОГМ «Фрисо»); специализированная адаптированная молочная смесь для недоношенных детей «Фрисопре»:

• 20 недоношенных новорожденных, получивших грудное молоко;

• 27 недоношенных новорожденных, получивших грудное молоко обогащенное фортификатором;

• 30 недоношенных новорожденных, получивших специализированную адаптированную молочную смесь для недоношенных детей.

Продолжительность исследования составила 14 дней и была обусловлена средней длительностью нахождения детей в стационаре. Кормление детей осуществлялось грудью или сцеженным нативным грудным молоком в утренние и дневные часы, а в вечернее и ночное время, после ухода матерей - стерилизованным грудным молоком. Методы исследования

Измерение объёма лактации у всех женщин, находившихся в родильном доме, проводилось ежедневно в течение первых семи суток послеродового периода, либо до выписки домой или перевода ребенка на Н-й этап выхаживания. У женщин, находившихся вместе с ребенком на П-м этапе выхаживания, анализировался объём лактации на 3, 5, 7, 10, 14, 21, 24 и 28 сутки послеродового периода, они были разделены на 3 группы в зависимости от срока родов и массы рожденных детей. Кормление новорожденных осуществлялось либо сцеженным грудным молоком через соску или зонд, либо дети прикладывались к груди. Измерение суточного объёма лактации осуществлялось следующим образом:

• При кормлении ребенка грудью, ребёнок взвешивался на электронных весах медицинской сестрой до и после кормления для уточнения объема полученного молока, оставшееся молоко сцеживалось и приплюсовывалось к объёму уже полученному ребёнком.

• При вскармливании через соску или зонд, женщина полностью сцеживала грудное молоко, объём которого измерялся медицинской сестрой. Необходимая для кормления часть молока переливалась в бутылочку или шприц.

Все полученные во время кормления объёмы молока складывались для получения суточного количества. Сцеживание проводилось вручную, портативными или стационарными молокоотсосами.

Способ кормления был индивидуален и определялся тяжестью состояния детей, массой тела и гестационным возрастом (из бутылочки, через орогастральный зонд путем болюсного введения или в режиме постоянной инфузии). Необходимый суточный объём питания рассчитывался калорийным методом, исходя из

энергетической потребности недоношенного ребенка соответствующей массы тела (фактическая масса тела).

Оценивалась толерантность к объему питания, отсутствие диспептических явлений, колебания первичной убыли массы тела, средняя ежесуточная прибавка массы тела, количество остаточного молока в желудке перед очередным кормлением, частота и выраженность метеоризма, прибавка в первый месяц жизни, характер стула.

Контрольные измерения массы тела проводились при рождении, в начале исследования (на 3 сутки жизни), на 7 сутки жизни, в конце исследования (на 14 сутки жизни).

Статистические методы:

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ «Ехе1» и «Биостат». В обработку результатов входил анализ распределения признаков и их числовые характеристики. Определялись среднеарифметические цифры значения, среднеквадратическое отклонение и стандартная ошибка (в таблицах данные приведены в виде М±а). В случае распределения признаков, не подчиняющегося законам нормального распределения, в анализе полученных результатов использовалась непараметрическая статистика адекватная поставленным задачам. При описании количественных признаков с распределением отличным от нормального, данные представлены в форме медианы и интерквартельного размаха. При сравнении двух независимых признаков использовался критерий Манна-Уитни. При сравнении однородных величин различия считались достоверными при р<0.05. Для сравнения долей использовался z-критерий.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Особенности лактации у женщин после родов в специализированном стационаре.

Исследование становления лактации у женщин родоразрешённых в специализированном акушерском стационаре показало, что почти у четверти всех женщин (24%) имеются проблемы с лактацией. У 14% была отмечена гипогалактия,

у 10% - агалактия. Проведенный анализ зависимости становления лактации от здоровья женщин, течения беременности и родов, срока родов и метода родоразрешения выявил, что возраст родильницы, её здоровье, количество предыдущих беременностей не отражались на объёме и сроках начала лактации. Также не было отмечено какой-либо взаимосвязи между становлением лактации и особенностями течения беременности или родов. Проблемы с лактацией отмечались у женщин, родивших детей, у которых отмечалось тяжелое состояние и переведенных в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Из 46 женщин, родивших в срок, у 40 количество молока было достаточным и докорма не потребовалось. Дети были выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 4 - 7 сутки жизни. Все новорожденные находились в родильном доме совместно с матерями, прикладывались к груди и получали материнское молоко.

Преждевременно родили 119 женщин. У 14 матерей лактация отсутствовала, у 13 из них дети находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, вскармливание проводилось специализированной адаптированной молочной смесью для недоношенных детей. Остальные 105 женщин для кормления детей сцеживали грудное молоко, при его недостатке докорм также осуществлялся специализированной адаптированной молочной смесью. Все дети были переведены на долечивание и выхаживание на П-й этап стационара.

При благоприятном исходе беременности и срочных родах лактация у женщин, как правило, начинается в первые трое суток (97,5%). Но если при самопроизвольных родах через естественные родовые пути, начало лактации приходится на первые (68%) и вторые (26%) сутки, то при оперативном родоразрешении (кесарево сечение) на вторые (57%) и третьи (33%) сутки послеродового периода. Объём продукции молока при этом достаточный. Дети прикладывались к груди по мере появления молока. Неблагоприятный исход беременности (преждевременные роды, рождение ребенка в тяжелом состоянии) задерживает начало лактации. Продукция молока начинается позже, на 2 - 4 сутки (69,7%). При самопроизвольных родах на вторые (28%) и третьи сутки (38,6%), при

родоразрешении путем операции кесарево сечение на третьи (24,2%) и четвертые сутки (35,5%) (табл. 1). Таблица 1. Время начала лактации у женщин после срочных и преждевременных

родов.

Время начала лактации Количество женщин %

Время начала лактации у женщин после срочных родов

1-е сутки 14 30,4 %

2-е сутки 17 36,9 %

3-й сутки 8 17,4%

4-е сутки 1 2,2 %

5-е сутки 1 2,2 %

6-е сутки 2 4,4 %

Агалактия 3 6,5 %

Всего 46 100%

Время начала лактации у женщин после преждевременных родов

1-е сутки 5 4,2 %

2-е сутки 18 15,1 %

3-й сутки 37 31,1 %

4-е сутки 28 23,5 %

5-е сутки 12 10,2 %

6-е сутки 5 4,2%

Агалактия 14 11,7%

Всего 119 100%

Лактация полностью отсутствовала у 17 женщин (13,6%), из них у 14 - поел преждевременных родов и у 3 - после срочных. У 16 женщин дети находились отделении реанимации и интенсивной терапии (94%). Гипогалактия наблюдалась 23 пациенток (13,9%), 20 - после преждевременных родов, 3 - после срочных, всех женщин с гипогалактией произошло прекращение лактации в ранне

послеродовом периоде. У 19 матерей с гипогалактией новорожденные были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии (82,6%).

Максимальная скорость нарастания объема лактации отмечается на первой неделе после родов, в период максимально тесного контакта между матерью и ребёнком. В дальнейшем происходит снижение темпов прироста продукции грудного молока. Как правило, перевод недоношенных детей на И-й этап выхаживания осуществлялся на 7-10 сутки после родов. Возможно, снижение объема лактации связано с переходом от совместного пребывания в родильном доме к раздельному пребыванию в отделении выхаживания недоношенных детей. У женщин с нормогалактией процесс снижения интенсивности происходит постепенно, у женщин с гипогалактией снижение интенсивности продукции грудного молока происходит достаточно резко (р= 0,047) (табл. 2)

Таблица 2. Динамика ежесуточного нарастания объёма лактации (мл).

5 с.

7 с.

Юс.

14 с.

21 с.

24 с.

Гипогалактия

28,5

12,5

2,7

5,7

Нормогалактия

79,5

21,3

16,3

Измерение объема продуцированного молока у женщин после самопроизвольных и оперативных родов выявило не только запаздывание сроков начала лактации у женщин после оперативного родоразрешения, но и меньший объем вырабатываемого молока. Полученные данные показывают, что к факторам риска, влияющим на продукцию грудного молока, можно отнести преждевременные роды, оперативное родоразрешение, тяжелое состояние ребёнка при рождении, перевод его в отделение реанимации и интенсивной терапии (табл. 3).

Таблица 3. Сопоставление объёма лактации у матерей после самопроизвольных и

Сутки

1 сут.

2 сут.

3 сут.

4 сут.

оперативных родов

Median (35,7 н.б.) Самопроизвольные роды

Median (36,1 н.б.) Оперативные роды

p-level

81 81 81 81

_ОД)

_0fi_

90,0 200,0

84 84 84 84

0,0 0,0 0,0 70,0

0,018 <0,001 <0,001 <0,001

5 сут. 74 280,0 84 190,0 <0,001

6 сут. 67 320,0 84 290,0 <0,001

7 сут. 62 395,0 84 375,0 0,081

Анализ объёма лактации в зависимости от сроков родов свидетельствует, что для женщин, родивших в срок до 33 недель беременности, характерна пологая равномерная кривая увеличения лактации вплоть до четвертой недели послеродового периода. У родивших в сроке 33-34 недель беременности, в течение первой недели интенсивность нарастания лактации более выражена, но в дальнейшем она снижается и ко второй неделе послеродового периода практически сравнивается с показателями у женщин первой группы. У женщин, родивших в сроке 34 н.б. и более, объём вырабатываемого молока, начиная с пятых суток послеродового периода, резко нарастает до 14 суток. Выявленные особенности не носят статистически достоверного характера (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость объёма лактации от срока преждевременных родов

Срок гестации до 32 н.б. 33-34 н.б. более 34 н.б.

п =24 п=18 п=20

Объём молока на 3 с. Объём молока на 5 с. Объём молока на 7 с. Объём молока на 10 с. Объём молока на 14 с. Объём молока на 21 с. Объём молока на 24 с. Объём молока на 28 с. 115,00^117,49 167,50±132,80 239,58± 167,58 298,33±215,74 385,42^268,33 453,33±294,44 478,33±322,49 503,33±340,42 132,50±165,46 229,72±164,37 346,67±218,85 356,11±196,26 400,00±195,84 471,67*210,52 494,33±252,97 483,00±286,47 162,75±156,00 250,50±171,33 464,00±241,63 542,50±355,02 638,00±448,61 622,35±417,19 600,00±384,79 528,89±409,59

Пусковые механизмы лактации у женщин после преждевременных родов не связаны со сроком гестации, но срок гестации может влиять на интенсивность увеличения ежесуточного объёма лактации. Незначительный объём грудного молока в течение первых пяти суток послеродового периода больше характерен для женщин с гипогалактией, у женщин с нормогалактией достаточный объем грудного молока вырабатывается уже на третьи супси после родов, увеличиваясь в дальнейшем ежедневно. Максимум прироста продукции молока приходится на конец первой недели послеродового периода.

Исследования, проведённые в раннем после родовом периоде отчетливо показывают запаздывание начала лактации у преждевременно родивших женщин, по сравнению с родившими в срок. Объём вырабатываемого молока также значительно меньше у женщин после преждевременных родов. Вместе с этим обращает на себя внимание динамика лактации преждевременно родивших женщин, которая с учетом двухсуточного запаздывания практически повторяет процесс становления лактации у женщин родивших в срок (табл. 5).

Таблица 5. Объём лактации при срочных и преждевременных родах (мл).

Сутки п Median Срочные роды п Median Преждевременные роды p-level

1 сут. 46 32,5 119 0,0 0,006528

2 сут. 46 95,0 119 0,0 <0,001

3 сут. 46 205,0 119 10,0 <0,001

4 сут. 46 310,0 119 90,0 <0,001

5 сут. 39 360,0 119 200,0 <0,001

6 сут. 32 325,0 119 300,0 0,004399

Определённое влияние на лактацию оказывает тяжесть состояния ребёнка, которого кормит мать. Необходимость сцеживания грудного молока, отсутствие возможности прикладывания к груди, снижение психологического контакта и стрессовое состояние, связанное с заболеванием и нахождением в больнице ребёнка приводит к уменьшению продукции грудного молока. У женщин родивших детей, состояние которых тяжелое и очень тяжелое значительно чаще отмечается гипогалактия и агалактия. У женщин, родивших детей в состоянии средней тяжести преобладает нормогалактия, гипогалактия наблюдалась у одной женщины, а агалактия в этой подгруппе не встречалась (р<0,05) (табл. 6). Таблица 6. Зависимость становления лактации от тяжести состояния недоношенных

новорожденных при рождении

Средней тяжести Тяжелое Очень тяжелое

Абс. % Абс. % Абс. %

Нормогалактия 52 43,7% 30 25,2% 3 2,5%

Гипогалактия 1 0,8% 5 4,2% 14 11,7%

Агалактиия - - 1 0,8% 13 10,9%

Дети, находившиеся в отделениях выхаживания, имели сочетанную патологию, чаще всего органов дыхания и центральной нервной системы. Уточнение степени поражения ЦНС, рассмотрение рисков инвалидизации пациента проводилось на 3 -4-й неделе жизни. Выявить группу риска по гипогалактии у женщин с детьми, находившимися в отделении реанимации, в зависимости от заболевания ребёнка не удалось. Влияние на лактацию оказывает не нозологическая форма заболевания, от которого ребенок лечится в больнице, а само нахождение ребёнка в медицинском учреждении.

В определённой степени хорошим предиктором последующей лактации у женщин после преждевременных родов может служить объём секреции грудного молока на 5-е сутки после начала лактации. Суточный объём грудного молока более 100 мл позволяет надеяться на продукцию у женщины грудного молока в количестве, достаточном для кормления ребенка. Суточный объём грудного молока менее 100 мл позволяет отнести женщину к группе риска по развитию гипогалактии. Полученные нами данные свидетельствуют, что относительный риск иметь гипогалактию у женщин с продукцией грудного молока на 5 сутки послеродового периода менее 100 мл возрастает в 78 раз по сравнению с женщинами, имеющими лактацию более 100 мл/сут; (Ж=78; 95% доверительный интервал от 11,5 до 531 (р<0,001)рис. 1.

Рисунок 1. Риск развития гипогалактии у женщин после преждевременных родов

исходные данные на 5 сутки

Конечный результат 2В сутки Лактация

мл

'Менее ЮО мл ■Более 10О

Лактация<200 мл

»■200 мл

Достаточная лактация в послеродовом периоде позволяет, при необходимости, использовать «обогатитель/фортификатор грудного молока» для подбора оптимальной нутритивной поддержки недоношенного ребёнка. Оценка физического развития недоношенных детей, получавших различные виды вскармливания.

Все обследованные недоношенные дети были разделены на три группы в зависимости от типа получаемого ими питания: грудного молока; грудного молока, обогащенного фортификатором; специализированной адаптированной молочной смеси (табл. 7).

Таблица 7. Общая характеристика обследованных детей.

Грудное молоко Смесь для недоношенных детей (Фрисопре) Молоко + обогатит.

Число (п) 20 30 27

Гестационный возраст (недель беременности) 29-36 29-36 29-36

М±т н.б. 32,2±2,7 32,9±2,4 32,92±2,4

Масса при рожд. (г) 1520-2040 1500-2100 1410-2060

М±т г. 1681,00±133,5 1751,67±169,3 1746,67±151,1

Рост при рожд. (см) 39-43 39-44 39-44

М±т см. 40,55±1,1 40,50±1,4 40,67±1,4

Как свидетельствуют клинические данные, группы были достаточно сопоставимы по характеру и степени тяжести имеющейся перинатальной патологии.

Клиническое наблюдение включало оценку общего состояния ребенка, учитывались показатели физического развития в динамике, оценивалось состояние внутренних органов, толерантность к питанию (срыгивания, вздутие живота, жидкий стул, застой желудочного содержимого, не менее 20% от предыдущего кормления). Отмечались также изменения неврологического статуса в динамике.

При применении смеси «Фрисопре» и ОГМ Фрисо каких-либо отрицательных явлений не отмечалось. В группах наблюдения и в контрольной группе не было выявлено различий по таким показателям как частота срыгиваний, характер и частота стула и наличие метеоризма.

Данные посуточной прибавки в расчете на килограмм массы тела показывают, что у недоношенных новорожденных, получавших исключительно грудное молоко, она была ниже нормы (14-16 г/кг/сутки), у детей, получавших адаптированную молочную смесь, приближалась к норме, а у детей, кормившихся обогащенным грудным молоком, достигала нижней границы нормы (табл. 8)

Таблица 8. Массо-ростовые показатели детей обследуемых групп

Грудное молоко Смесь (Фрисопре) Молоко + обогатит.

Число (п) 20 30 27

Гест, возраст (н.б.) 29-36 29-36 29-36

М±ш 32,20±2,73 32,90±2,45 32,92±2,46

Масса при рождении (г) 1520-2040 1500-2100 1410-2060

М±т 1681,00±133,57 1751,67±151,14 1746,67±169,32

Рост при рожд. (см) 39-43 39-44 39-44

М±ш 40,55 ±1,19 40,50 ±1,46 40,67 ±1,47

Масса на 3 с. (начало) (г) 1622,25±120,67 1625,00±129,07 1633,70±155,79

Масса на 7 с. (г) 1684,25±131,59 1689,67±110,99 1693,52±158,96

Масса на 14 с. (конец) (г) 1828,00±138,18 1866,67±137,57 1919,44±207,69

Общая прибавка массы к 14с.ж. (г) 205,75±49,29 241,67±53,25 285,74±82,38

Посуточная прибавка г/сутки к 14 с.ж. (г) 18,70±4,48 21,97±4,84 25,98 ±7,49

Посуточная прибавка г/кг /сутки к 14 с.ж. (г) 11,44±2,13 13,42±2,17 14.93±3,62

Сравнение общей и посуточной прибавки массы тела во всех групп между собой показывает, что результаты достоверны (р<0,05), наибольшая прибавка происходит в группе детей, получавших сцеженное грудное молоко обогащенное фортификатором. Менее выражена общая прибавка и посуточная прибавка массы тела в группе недоношенных детей, получавших исключительно грудное молоко. Группы сопоставимы по исходным данным (р>0,05).

Однако даже проведённая коррекция питания не всегда позволяет обеспечить физическое развитие недоношенного ребёнка к 14 суткам жизни, сопоставимое с темпами развития здорового плода, что было подтверждено изучением г-индекса по центильной нормограмме на протяжении всего периода обследования.

Полученные данные свидетельствуют, что, несмотря на введение в рацион питания недоношенных детей фортификатора грудного молока и специализированной адаптированной молочной смеси, обследуемые группы к 14 суткам жизни, продолжали отставать в физическом развитии от темпов развития здорового плода. Это касается как массы тела новорожденного, так и его роста (табл. 10).

Таблица 10. Дисперсионный анализ г-индекса массы тела и роста в зависимости от типа питания в возрасте 7-14 суток жизни

Грудное молоко Гр. МОЛОКО+ фортификатор фрисопре Р Р

Масса тела

п 20 27 30

При рождении -0,6±1,2 -0,8±1,1 -0,8±1,1 0,3 0,7

7 с.ж. -1,1±1,2 -1,4±1,2 -1,5±1,2 0,7 0,5

14 с.ж. -1,3±1,2 -1,5±1,0 -1,6±1,0 0,5 0,5

Рост

п 20 27 30

При рождении -0,9±1,0 -1,2±0,9 -1,3±0,9 0,6 0,5

14 с.ж. -1,7±1,0 -2,1±1,0 -2,1±1,0 0,9 0,3

Полноценная нутритивная поддержка недоношенного ребенка в специализированном стационаре возможна только при адекватной оценке лактации у кормящей матери и выявлении рисков влияющих на продукцию грудного молока. Сопоставление всех факторов позволяет спрогнозировать возможность грудного вскармливания ребенка, оптимизировать введение в рацион специализированных адаптированных молочных смесей и фортификаторов, более тщательно планировать закупку специализированных смесей и обогатителей в зависимости от контингента поступающих в стационар пациенток.

К факторам, влияющим на становление лактации можно отнести:

• преждевременные роды;

• оперативное родоразрешение (после операции кесарева сечения лактация начинается с небольшой задержкой и менее выражено нарастание объёма молока);

• рождение ребёнка в тяжелом состоянии (попадание ребенка после рождения отделение реанимации вызывает задержку начала лактации вплоть до агалактии даже у женщин после срочных родов);

• разобщение ребенка с матерью (при переводе новорожденного на П-й эта выхаживания).

По данным нашей работы, при вскармливании новорожденных дете" целесообразно отдавать предпочтение грудному молоку. В отделение выхаживания применять индивидуальный подход для вскармливала недоношенных и особенно маловесных детей. При отсутствии или нехватке грудного молока применять адаптированные специализированные молочные смеси. При достаточном количестве молока и дефиците нутриентов применять обогащение молока фортификаторами. Вскармливание недоношенных детей проводить в соответствии с внедрённым в учреждении протоколом вскармливания недоношенных детей в зависимости от срока их гестации и объёма продуцируемого кормящими матерями грудного молока. Проводить поэтапное добавление специализированных адаптированных молочных смесей и обогатителей грудного молока.

Для оптимизации закупок современных продуктов питания для вскармливания новорожденных детей в условиях специализированного стационара необходимо учитывать долю преждевременных родов, оперативную активность, количество и загруженность реанимационных неонатальных коек. Высокая оперативная активность в учреждении может потребовать увеличения закупок молочных смесей для здоровых новорожденных детей в связи с некоторым запаздыванием становления лактации у матерей после операции кесарева сечения. Значительное количество преждевременных родов требует увеличения доли специализированных адаптированных молочных смесей и фортификаторов грудного молока. Большое количество неонатальных реанимационных коек требует закупок препаратов для проведения парентерального питания.

Наличие в медицинском учреждении специалистов по грудному вскармливанию, обеспечение совместного пребывания матери и ребёнка позволяет улучшить лактацию кормящих матерей и снизить финансовые затраты больницы.

Выводы

1. У преждевременно родивших женщин 2,2 раза чаще (р<0,05) отмечаются нарушения лактации по сравнению с женщинами, родившими в срок: гипогалактия в 2,6 раз чаще (р<0,05), агалактия в 1,8 раза чаще (р<0,05).

2. Неблагоприятными факторами влияющими на лактацию являются оперативное родоразрешение (после операции кесарево сечение отмечается позднее становление лактации и меньшие темпы её прибавки, р<0,05), преждевременные роды (отмечена задержка начала лактации и сниженные темпы прибавки, р<0,05). Фактором риска развития агалактии является очень тяжелое состояние ребёнка при рождении. Относительный риск развития агалактии составляет 38,6 раза (95% ДИ 5,26-282,5; р<0,05)

3. Важным прогностическим фактором для лактационной функции является объём лактации на 5 сутки после родов. Относительный риск гипогалактии к 28 суткам послеродового периода возрастает в 78 раз при объёме лактации на 5 сутки менее 100 мл (р<0,05).

4. Грудное молоко преждевременно родивших женщин не обеспечивает физическое развитие недоношенного ребёнка, сопоставимое с темпами развития здорового плода (р<0,05). Для выхаживания данного контингента пациентов требуются преформулы и обогатители грудного молока.

5. Основными критериями, влияющими на объём и номенкулатуру закупаемых для недоношенных детей специализированных продуктов питания, являются: оперативная активность в акушерском стационаре, количество преждевременных родов, загруженность неонатальных реанимационных коек, возможность совместного пребывания матерей с детьми, наличие в учреждении специалистов по грудному вскармливанию.

Практические рекомендации

1. Для прогноза возможности грудного вскармливания необходим ежесуточны" мониторинг объёма лактации в раннем послеродовом периоде (первые 7 суток).

2. Женщины после преждевременных родов или родившие ребёнка в тяжело состоянии относятся к группе риска по нарушению становления лактации. Это контингент матерей требуется особого внимания со стороны медицинског персонала при обучении вскармливанию ребенка, правильному сцеживани грудного молока, разработке специальных диет для кормящих матерей.

3.При выхаживании недоношенных детей, у матерей которых развилас гипогалактия, необходимо обогащать сцеженное грудное молоко, специализированные адаптированные молочные смеси желательно использовать качестве докорма. Полностью переводить ребенка на питание адаптированно" молочной смесью целесообразно только при полном отсутствии грудного молока При выявлении отставания темпов физического развития ребенка на проводимо вскармливании рассмотреть возможность увеличения дозы фортификатора ш обогащения специализированной адаптированной молочной смеси.

4. Необходима организация службы по грудному вскармливанию и обеспечение в стационаре совместного пребывания матери и ребёнка.

Протокол вскармливания недоношенных детей

• Мониторинг становления лактации у преждевременно родивших женщин.

• Обучение женщин правильному сцеживанию грудного молока, обработке сосков, прикладыванию к груди.

Недоношенным новорожденным с очень низкой и экстремально низкой массой тела, а также, находящимся в отделении реанимации и интенсивной терапии проводится частичное, а по показаниям и полное парентеральное питание. Энтеральное питание начинается в максимально ранние сроки, в минимальных объёмах.

При начале лактации энтеральное питание проводится грудным молоком. При развитии гипогалактии докорм проводится адаптированными

специализированными молочными смесями для недоношенных детей. Для коррекции дефицита белков грудное молоко обогащается фортификаторами. При агалактии кормление проводится специализированными адаптированными молочными смесями для недоношенных детей.

Протоколы вскармливания недоношенных детей:

Недоношенные новорожденные с массой до 1000 грамм

Продукт количество интервал

Первое кормление Грудное молоко или смесь в концентрации 1/4 1-2 мл/кг 1-2 часа

Последующие кормления, 1272 ч Грудное молоко или смесь без разведения увеличивать на 1 мл в кормление максимум до 5 мл 2 часа

Окончательный режим, до 150мл/кг Грудное молоко или смесь без разведения 10-15 мл 2 часа

Общее время до перехода на полное энтеральное питание 1-14 дней или более 705 г

Недоношенные новорожденные с массой от 1001 до 1500 грамм

Продукт количество интервал

Первое кормление Грудное молоко или смесь в концентрации 1/4 1-3 мл/кг 2 часа

Последующие кормления, 1272 ч Грудное молоко или смесь без разведения увеличивать на 1 мл в кормление максимум до 15 мл 2 часа

Окончательный режим, 150мл/кг Грудное молоко или смесь без разведения 20-28 мл 2-3 часа

Окончательный режим, разовый объем 25 мл и более, 150мл/кг и более Обогатитель+грудное молоко или специализированная смесь 25-50 мл 3 часа

Общее время до перехода на полное энтеральное питание 7-10 дней

Недоношенные новорожденные с массой от 1501 до 2000 грамм

Продукт количество интервал

Первое кормление Грудное молоко или смесь в концентрации 1/4 3-4 мл/кг 2-3 часа

Последующие кормления, 1272 ч Грудное молоко или смесь без разведения увеличивать на 2 мл в кормление максимум до 20 мл 2-3 часа

Окончательный режим, 150мл/кг Грудное молоко или смесь без разведения 28-37 мл 3 часа

Общее время до перехода на полное энтеральное питание 5-7 дней

Недоношенные дети с массой более 2000 грамм

Продукт количество интервал

Первое кормление Грудное молоко или смесь в концентрации 1/4 10мл/кг (смесь без разведения) 3 часа

Последующие кормления, 1272 ч Грудное молоко или смесь без разведения увеличивать на 5 мл в кормление максимум до 20 мл 3 часа

Окончательный режим, 150мл/кг Грудное молоко или смесь без разведения 37-50 мл, далее по потребности 3-4 часа

Окончательный режим, разовый объем 25 мл и более, 150мл/кг и более* Обогатитель+грудное молоко или специализированная смесь 50 мл и более 3 часа

Общее время до перехода на полное энтеральное питание 3-5 дней

*При выписке проводится оценка физического развития по центильным нормограммам, при отставании в физическом развитии вскармливание обогащенным грудным молоком или специализированной (последующей) смесью рекомендуется при выписке проводить минимум до возраста 52 недель

Список опубликованных работ

1. Чабаидзе Ж.Л., Большакова A.M., Дуленков А.Б., Дементьев A.A. Опыт применения адаптированной смеси Фрисопре при выхаживании недоношенных детей.//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. Москва. 2005. № 5 с. 64-68.

2. Дуленков А.Б., Мухина Ю.Г., Гераськина В.П., Потапова О.В. Новые возможности использования обогатителя грудного молока в практике выхаживания маловесных детей.// Вопросы практической педиатрии. Москва. 2008. № 3. С. 38-46

3. Дуленков А.Б., Гераськина В.П., Потапова О.В., Милева О.И. Современные задачи вскармливания недоношенных детей// Москва 2008. Практика педиатрии № 1. Стр. 38-40

4. Дуленков А.Б., Мухина Ю.Г., Гераськина В.П., Потапова О.В., Гераськина A.A. Опыт использования обогатителя грудного молока (ОГМ Фрисо) при вскармливании недоношенных детей// Калининград 2009. Сборник работ РГУ им Канта. С. 28-31

5. Дуленков А.Б., Мухина Ю.Г., Потапова О.В. Грибакин С.Г. Особенности становления лактации у матерей после преждевременных родов. Вопросы практической педиатрии. Москва. 2011. Том 6. № 3. С. 64-69

Список использованных сокращений

БЛД - бронхо-лёгочная дисплазия

ГВ - гестационный возраст

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ивл - искусственная вентиляция лёгких

мпк - минеральная плотность костей

мэс - медико-экономический стандарт

нэк - некротизирующий энтероколит

огм - обогатитель грудного молока

онмт - очень низкая масса тела при рождении

Р - достоверность

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

энмт - экстремально низкая масса тела при рождении

Заказ № 386. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, улЛалиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Дуленков, Андрей Борисович :: 2011 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Развитие взглядов на роль адекватного питания недоношенных детей.

1.2. Проблема обеспечения естественного вскармливания недоношенных детей.

1.3. Роль адаптированных молочных смесей в питании недоношенных детей

1.4. Роль обогатителей грудного молока при вскармливании недоношенного ребёнка.

1.5. Сравнительная характеристика вскармливания адаптированными смесями и грудным молоком с применением ОГМ.

1.6. Нутритивная поддержка на постгоспитальном этапе.

Глава 2. Характеристика групп и методы исследования.

2.1.Общая характеристика обследованных женщин.

2.2. Методы исследования.

2.3. Общая характеристика обследованных детей.

2.4. Методы исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Особенности лактации у женщин после родов в специализированном стационаре.

3.2. Оценка физического развития недоношенных детей, получавших различные виды вскармливания.

3.3. Оптимизация закупок специализированных смесей и обогатителей в специализированном стационаре.

Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Дуленков, Андрей Борисович, автореферат

Тема: Оптимизация вскармливания недоношенных детей на этапах выхаживания.

Актуальность исследования

Современные медицинские технологии позволяют неонатологам сохранить, жизнь большей части недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела [1]. Одной из важнейших составляющих комплекса мероприятий, влияющих на лечение, выхаживание, реабилитацию и последующее развитие этой категории пациентов является адекватное вскармливание [2, 3, 15, 19, 24, 25, 26, 30].

Вступление в силу федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ф3 «Об обязательном медицинском страховании Российской Федерации» переводит медицинское учреждения страны на одноканальную систему финансирования. Разрабатываются новые тарифы, как базовой программы, так и территориальных программ обязательного медицинского страхования. В структуру тарифа на оказание медицинской помощи входит, в том числе, и затраты на организацию питания пациентов (статья 35, пункт 7). Выхаживание недоношенных новорожденных детей требует особенно тщательного подхода к разработке той части тарифов на лечение, которая связана с их вскармливанием. Помимо собственно грудного молока, продуцируемого кормящими матерями, недоношенному ребенку могут потребоваться как специализированные адаптированные молочные смеси, так и обогатители грудного молока и компоненты для проведения парентерального питания. Для обоснованного расчета потребностей данной категории пациентов в питании необходимо определить объем лактации у женщин после преждевременных родов, соотнести эти объёмы с реальными потребностями в питании недоношенного ребенка, изучить необходимость коррекции грудного вскармливания современными продуктами, предназначенными для нутритивной поддержки недоношенных младенцев.

Подходы к организации вскармливания недоношенных детей постоянно изменялись и были связаны с попытками внедрения более совершенных методов лечения и выхаживания, таких как расчёт энергетической и белковой потребности недоношенных детей, использование для их вскармливания грудного молока, разработка и создание специальных адаптированных смесей и обогатителей грудного молока, применение зондового и парентерального питания.

Основная проблема вскармливания недоношенных детей необходимость обеспечения высокой потребности в пищевых веществах и энергии при ограниченной способности к их усвоению [19].

Использование грудного молока как единственного источника нутриентов для недоношенных детей многими авторами в последнее время оспаривается. Функциональная незрелость и сопутствующие заболевания у детей с особо низкой и экстремально низкой массой тела сказываются самым серьёзным образом на особенностях вскармливания данного контингента новорожденных. Имеется достаточное количество работ, подтверждающих, что обогащенное грудное молоко (само по себе или в сочетании со смесью для недоношенных детей) может улучшить показатели нервно-психического развития и роста преждевременно родившихся детей, не оказывая негативных клинических или биохимических воздействий [26, 79, 92, 94]. Оценка влияния совместного пребывания матери и ребенка на частоту грудного вскармливания проведена в Таиланде. Доказано, что совместное пребывание матери с ребенком в стационаре увеличивает частоту преимущественно грудного вскармливания с 33% до 56% [53]. Регег-ЕзсатШа сообщает, что в госпитале, где практикуется совместное пребывание матери с ребенком и проводится дополнительное консультирование по грудному вскармливанию, продолжительность грудного вскармливания увеличивается, а матери чаще выбирают грудное вскармливание, чем в других родильных домах [101]. Отмечено, что грудное вскармливание повышает уровень контакта в паре мать-младенец и способствует улучшению эмоционального воздействия матери на ребёнка [122].

Вместе с этим, Ригшап и соавт. [65] отмечают, что наличие достаточного количества грудного молока в первые сутки после родов ещё не является гарантией сохранности достаточной лактации в последующем. Вследствие незрелости и высокой заболеваемости недоношенных детей с массой тела менее 1 500 г их матери не имеют возможности прикладывать ребенка к груди, и вынуждены сцеживать грудное молоко в течение нескольких недель, что приводит к постепенному угасанию лактации.

Современные методы вскармливания недоношенных детей требуют учета всех факторов, влияющих на оптимальное сочетание пищевых веществ и энергии, необходимых для нормального развития организма. Этими факторами являются: объём лактации у матерей, обогащение грудного } молока, применение специальных адаптированных смесей, парентеральное питание, а также сочетание всех этих методов.

Правильный выбор необходимого метода вскармливания, индивидуальный подход к каждому недоношенному ребенку, особенно с экстремально низкой массой тела, — залог успешного выхаживания и реабилитации тяжело болеющих пациентов. Цель исследования:

На основании изучения становления лактации преждевременно родивших женщин, оптимизировать вскармливание недоношенных детей в специализированном стационаре в зависимости от объёма » вырабатываемого кормяшими матерями грудного молока и соответствия физического развития недоношенных новорожденных темпам развития здорового плода. Задачи исследования:

1. Оценить особенности становления лактационной функции в раннем неонатальном периоде у матерей после срочных и преждевременных родов в зависимости от метода родоразрешения, состояния здоровья матери и новорожденного ребёнка.

2. Выявить факторы, влияющие на секрецию грудного молока, и оценить их прогностическое значение.

3. Изучить особенности секреции грудного молока у матерей, находящихся с детьми на втором этапе выхаживания, на протяжении первых 28 суток после преждевременных родов.

5. Определить критерии, влияющие на объём и номенкулатуру закупок продуктов питания предназначенных для недоношенных детей в специализированном акушерско-педиатрическом стационаре (перинатальном центре).

Научная новизна исследования:

Практическая значимость исследования:

Выявлены факторы риска гипогалактии, которые могут быть определены на 5-е сутки послеродового периода. Выявлены группы женщин с гипогалактией после преждевременных родов. Изучен фактический объем секреции грудного молока у матерей после срочных и преждевременных родов. Проведена оценка адекватности количества грудного молока потребностям новорожденных детей с различным сроком гестации. Внедрен протокол вскармливания недоношенных детей в зависимости от срока их гестации и объёма продуцируемого кормящими матерями грудного молока. Определена переносимость различных видов вскармливания, степень нутритивной обеспеченности и особенности физического развития недоношенных детей в зависимости от типа вскармливания (грудное молоко, специализированная адаптированная молочная смесь для недоношенных детей, грудное молоко, обогащенное фортификатором).

Все вышеперечисленные факторы учтены в протоколах вскармливания недоношенных детей, применяющихся в стационаре.

Оптимизирован процесс закупки современных продуктов питания недоношенных детей в условиях специализированного медицинского учреждения. Внедрение в практику.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII Конгрессе педиатров России (Москва, 21 февраля 2008 г.), на IV Съезде специалистов перинатальной медицины (Москва, 29 сентября 2008 г.), на конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Калининград, 21 мая 2009 г.). Протоколы вскармливания недоношенных детей внедрены в практику работы педиатрических отделений Городской больницы № 8 ДЗ г. Москвы. Объем и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация вскармливания недоношенных детей на этапах выхаживания."

Выводы

Практические рекомендации

1. Для прогноза возможности грудного вскармливания необходим ежесуточный мониторинг объёма лактации в раннем послеродовом периоде (первые 7 суток).

2. Женщины после преждевременных родов или родившие ребёнка в тяжелом состоянии относятся к группе риска по нарушению становления лактации. Этот контингент матерей требуется особого внимания со стороны медицинского персонала при обучении вскармливанию ребенка, правильному сцеживанию грудного молока, разработке специальных диет для кормящих матерей.

3. При выхаживании недоношенных детей, у матерей которых развилась гипогалактия, необходимо обогащать сцеженное грудное молоко, а специализированные адаптированные молочные смеси желательно использовать в качестве докорма. Полностью переводить ребенка на питание адаптированной молочной смесью целесообразно только при полном отсутствии грудного молока. При выявлении отставания темпов физического развития ребенка на проводимом вскармливании рассмотреть возможность увеличения дозы фортификатора или обогащения специализированной адаптированной молочной смеси.

Протокол вскармливания недоношенных детей в Городской больнице № 8

• Мониторинг становления лактации у преждевременно родивших женщин.

• Обучение женщин правильному сцеживанию грудного молока, обработке сосков, прикладыванию к груди.

Недоношенным новорожденным с очень низкой и экстремально низкой массой тела, а также, находящимся в отделении реанимации и интенсивной терапии проводится полное или частичное парентеральное питание. Энтеральное питание начинается в максимально ранние сроки, в минимальных объёмах.

При начале лактации энтеральное питание проводится грудным молоком. При развитии гипогалактии докорм проводится адаптированными специализированными молочными смесями для недоношенных детей. Для коррекции дефицита белков грудное молоко обогащается фортификаторами.

При агалактии кормление проводится специализированными адаптированными молочными смесями для недоношенных детей. Переход на энтеральное питание происходит по следующей схеме:

Недоношенные новорожденные с массой до 1000 грамм

Продукт количество интервал

Первое кормление Грудное молоко или смесь в концентрации 1/4 1-2 мл/кг 1-2 часа

Окончательный режим, до 150мл/кг Грудное молоко или смесь без разведения 10-15 мл 2 часа

Общее время до перехода на полное энтеральное питание 1-14 дней или более 705 г

Недоношенные новорожденные с массой от 1001 до 1500 грамм

Продукт количество интервал

Первое кормление Грудное молоко или смесь в концентрации 1/4 1-3 мл/кг 2 часа

Окончательный режим, 150мл/кг Грудное молоко или смесь без разведения 20-28 мл 2-3 часа

Общее время до перехода на полное энтеральное питание 7-10 дней

Недоношенные новорожденные с массой от 1501 до 2000 грамм

Продукт количество интервал

Первое кормление Грудное молоко или смесь в концентрации 1/4 3-4 мл/кг 2-3 часа

Окончательный режим, 150мл/кг Грудное молоко или смесь без разведения 28-37 мл 3 часа

Общее время до перехода на полное энтеральное питание 5-7 дней

Недоношенные дети с массой более 2000 грамм

Продукт количество интервал

Первое кормление Грудное молоко или смесь в концентрации 1/4 10мл/кг (смесь без разведения) 3 часа

Окончательный режим, 150мл/кг Грудное молоко или смесь без разведения 37-50 мл, далее по потребности 3-4 часа

Общее время до перехода на полное энтеральное питание 3-5 дней

При выписке проводится оценка физического развития по центильным нормограммам, при отставании в физическом развитии вскармливание обогащенным грудным молоком или специализированной (последующей) смесью рекомендуется при выписке проводить минимум до возраста 52 недель

Список использованных сокращений

БЛД - бронхо-лёгочная дисплазия

ГВ - гестационный возраст жкт - желудочно-кишечный тракт

ЗВУР - задержка внутриутробного развития ивл - искусственная вентиляция лёгких мпк - минеральная плотность костей мэс - медико-экономический стандарт нэк - некротизирующий энтероколит огм - обогатитель грудного молока

ОМС - обязательное медицинское страхование онмт - очень низкая масса тела при рождении р - достоверность

УЗИ - ультразвуковое исследование эко - экстракорпоральное оплодотворение энмт - экстремально низкая масса тела при рождении

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Дуленков, Андрей Борисович

1. Боровик Т.Э., Скеорцова В.А, Ладодо КС. и др. Использование современных молочных смесей в питании грудных детей //Вопросы современной педиатрии, 2003. — Т. 2, № 3. — С. 55—59.

2. Боровик Т.Э., Яцык Г.В., Ладодо КС. , Скворцова В.А. и др. Рациональное вскармливание недоношенных детей Методические указания. Москва, 2004, 32 с.

3. Володин H.H., Мухина Ю.Г., Герасъкина В.П., Чубарова А.И. Вскармливание недоношенных детей. Учебное пособие. М., 2002, 46 с.

4. Вскармливание недоношенных детей. В кн.: Руководство по лечебному питанию детей. Под ред. К.С. Ладодо. М., Медицина, 2000, с. 101-111.

5. Гмошинская М.В., Конь И.Я., Гмошинский И.В. Анализ причин прекращения лактации в зависимости от ее длительности. Материалы VIII Всероссийского конгресса «Оптимальное питание —здоровье нации». — М., 2005. — С. 60.

6. Грибакин С.Г. Вскармливание недоношенных детей: история и современность. Педиатрия. 2009; 87;№ 1; 109-114.

7. Грибакин С.Г. Нетребенко O.K., Студеникин В.М., Скворцова В.А. Принципы вскармливания недоношенных и новорожденных детей. М., Союзмединфо, 1989, 53 с.

8. Грибакин С.Г., Казакова С.Н., Андреева A.B. Значение нуклеотидов в питании детей грудного возраста. Вопр. практ. педиатрии. 2006; 1; 7074.

9. Ладодо КС., Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Бушуева Т.В., Характеристика, предназначение и оценка клинической эффективности отечественных детских молочных смесей ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ / 2006/ ТОМ 5/ № 2 с. 44-50

10. Комитет по питанию Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGAN-CON) ESPGAN Committee on Nutrition of the Preterm Infant, Nutrition and feeding of preterm infants. Acta Paediatr. Scand. 1987, Suppl. 336:1-14.

11. Курбатова E.M. Оптимизация питания недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии. Диссетрация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва 2009 г.

12. Кушниренко И. А. Оценка становления 1 пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта при естественном вскармливании и специализированном лечебном питании новорожденных детей. Автореферат диссертации на соискание степени к. м. н. Москва 2009 г.

13. Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Корсунский A.A., Байбарина E.H. Современные подходы к парентеральному питанию у детей. Детская больница. 2007; 2; 36-47.

14. Мартынова E.H., Дементьева Г.М., .Яцык Г.В., Рюмина И.И., Степанов A.A. Некоторые аспекты вскармливания новорожденных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2003 г., т. 2, № 3, с. 98-100

15. Методические указания «Рациональное вскармливание недоношенных детей» Москва 2010, стр. 64

16. Мухина Ю. Г., Чубарова А. И., Герасъкина В. П. Макронутриенты в питании недоношенных детей//Детская больница. 2002. № 2. С. 28-34.

17. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Грибакин С.Г. и др. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся синдромом рвоты и срыгиваний у детей грудного возраста. Вопр. совр. педиатрии. 2003; 1:62-66.

18. Неонатология (национальное руководство). Под ред. Н.Н.Володина. М., Гэотар-Медиа 2007, 38 е., 146-187 с.

19. Ю.Нетребенко O.K. Некоторые эссенциальные микронутриенты в питании недоношенных детей. М., 2004, 136 с.21 .Нетребенко O.K. Питание недоношенных детей: современные концепции, проблемы, перспективы. Педиатрия, 2000, №3, 64-67.

20. Пруткин М.Е. Протокол парентерального питания в практике отделения интенсивной терапии новорожденных. Вестник интенсивной терапии. 2004; 3; 56-61.23 .Руководство по детскому питанию / Под ред. В. А. Тутельяна, И .Я. Коня. — М.: МИА, 2004. — 661 с.

21. Скворцова В А., Боровик Т.Э., Яцык Г.В. и др. Вскармливание недоношенных детей. Леч. врач. 2006; 2: 64-68.

22. Скворцова В.А., Боровик Т.Э., Лукоянова О.Л. и др. Современные тенденции проблемы вскармливания недоношенных детей. Вопросы современной педиатрии, 2005, т. 4, №2, с. 80-86.

23. Современные представления о вскармливании детей первого года жизни. Пособие для врачей, МЗ CP РФ. — М.:, 2005. — 32 с.

24. Тутелъян В.А., Конь И.Я. Научные основы принципов питания здорового и больного ребенка // Вопросы детской диетологии, 2005. — Т. 3, № 3. — С. 5-8.

25. Шабанов Н.П. Основы перинатологии. М.; "МЕДпресс-информ", 2002, 312 с.

26. Чабаидзе Ж.Л., Большакова A.M. и др. Применение адаптированной смеси Фрисопре при выхаживании недоношенных детей. Вопр. гинекол. акуш. перинатол. 2005; 5-6; 64- 68

27. Яцык Г.В., Студеникин В.М. Вскармливание недоношенных детей. Методические рекомендации. М., 1997, 18 с.

28. Яцык Г.В., Студеникин В.М., Скворцова В.А. Вскармливание новорожденных. В кн.: Руководство по неонатологии, М., МИА, 1998, с. 205-214.

29. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Nutritional Needs of low-birth-weight infants. Pediatrics. 1977; 60: 519.

30. American Academy of Pediatric. Working Group of breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk / /Pediatrics. — 1997. —V. 100. — P. 1035-1039.

31. American Academy of Pediatrics (AAP). Committee on Nutrition (1998) Nutritional needs of preterm infants. Kleinman, R. E. eds. Pediatric Nutrition Handbook 4th ed. 1998: 55-87 American Academy of Pediatrics Elk Grove Village, IL.

32. Arslanoglu S., Moro GE., Ziegler EE. Adjustable fortification of human milk fed to preterm infants: does it make a difference? J. Perinatol., 2006, 26(10): 614-621.

33. Arslanoglu S; Moro G E; Ziegler E E Preterm infants fed fortified human milk receive less protein than they need. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association 2009;29(7):489-92.

34. Arslanoglu Sertac; Moro Guido E; Ziegler Ekhard E; The Wapm Working Group On Nutrition Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations. Journal of perinatal medicine 2010;38(3):233-8.

35. Arslanoglu Sertac; Ziegler Ekhard E; Moro Guido E; Donor human milk in preterm infant feeding: evidence andrecornmendations. Journal of perinatal medicine 2010;3 8(4):347-51.

36. Atkinson S.A., Bryan M.H., Anderson G.H. Energy and macronutrient content of human milk during early lactation from mothers giving birth prematurely and at term. //Am. J. Clin. Nutr. 1981. - Vol. 34: p. 258-265.

37. Aurlcchio S, Rubino A, Murset G. Intestinal Glycosidase Activities in the Human Embryo, Fetus and Newborn. Pediatrics. 1965:35:944.

38. Benjamin MH, Gordon HH, Marples E. Calcium and phosphorus requirements of premature infants. Am. J. Dis. Child. 1943; 65: 412-425.

39. Berseth CL, Bisquera J A, Paje VTJ. Prolonging Small Feeding Volumes Early in Life Decreases the Incidence of Necrotizing Enterocolitis in Very Low Birth Weight Infants. Pediatrics. 2003; 111(3): 671-672.

40. Berthod P. La couveuse et le gavage a la Maternite de Paris. Ed. G. Rougier. Paris. France: Doctoral thesis. 1887.

41. Bhat BA, Gupta ¿^Effects of human milk fortification on morbidity factors in very low birth weights infants Ann Saudi Med. 2001 Sep-Nov;21(5-6):292-5

42. Blair A, Cadwell K, Turner-Maffei C, Brimdyr K. The relationship between positioning, the breastfeeding dynamic, the latching process and pain in breastfeeding mothers with sore nipples. Breastfeed Rev. 2003 Jul;ll(2):5-10)

43. Berseth CL., Van Aerde JE., Gross S., Stolz SI., Harris CL., Hansen JW. Growth, efficacy and safety of feeding an iron-fortified human milk fortifier. Pediatrics, 2004, 114(6): 699-706.

44. Boehm G., Borte M., Bellstedt K., Moro G., Minoli I. Protein quality of human milk fortifier in low birth weight infants: effects on growth and plasma amino acid profiles. Eur. J. Pediatr., 1993, 152(12): 1036-1039.

45. Boehm G., Muller DM., Senger H., Borte M., Moro G. Nitrogen and fat balances in very low birth weight infants fed human milk fortified with human milk or bovine milk protein. Eur. J. Pediatr., 1993, 152 (3): 236-239.

46. Bonuck KA, Freeman K, Trombley M. Randomized controlled trial of a prenatal and postnatal lactation consultant intervention on infant health care use. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006 Sep; 160(9):953-60.

47. Bud.in P. The nursling: the feeding and hygiene of premature and full-term infants (translated by WJ Maloney). London.

48. Buranasin B The effects of rooming-in on the success of breastfeeding and the decline in abandonment of children. Asia Pac J Public Health. 1991;5(3):217-20)

49. Canadian Paediatric Society & Nutrition Committee, Nutrient needs and feeding of premature infants. Can. Med. Assoc. J. ,1995, 152:1765-1785

50. Carver JD, Walker WA. The role of nucleotides in human nutrition. Nutr. Biochem. 1995; 6: 58-72.

51. Castrucci BC, Hoover KL, Lim S, Maus KC Availability of lactation counseling services influences breastfeeding among infants admitted to to neonatal intensive care units. Am J Health Promot. 2007 May-Jun;21(5):410-5.

52. Chan GM., Lee ML., Rechman DJ. Effects of human milk-derived human milk fortifier on the antibacterial actions of human milk. Breastfeed Med., 1007, 2(4): 205-108.

53. Coelho S., Fernandes B., Rodriques F., Reis JP., Moreno A., Figueiredo A. Transient zinc deficiency in a breast fed premature infant. Eur. J. Dermatol., 2006, 16(2): 193-195.

54. CormackBE., Bloomfield FH. Audit of feeding practices in babies <1 200 g or 30 weeks gestation during the first month of life. J. Pediatr. Child Health, 2006, 42(7-8): 458-463.

55. De Halleux V., Close A., Stalport S., Studzinski F., Habibi F., Rigo J. Advantages of individualized fortification of human milk for preterm infants. Arch. Pediatr., 2007, 14 Suppl., 1: 5-10.

56. Doege C, Bauer / Effect of high volume intake of mother's milk with an individualized supplementation of minerals and protein on early growth of preterm infants <28 weeks of gestation. Clin Nutr. 2007 Oct;26(5):581-8.

57. Dusick AM, Poindexter BB, Ehrenkranz RA, Lemons JA Growth failure in the preterm infant: can we catch up? Semin Perinatol. 2003 Aug;27(4):302-10.

58. Enzymes of arginine metabolism. J. Nutr. 2003; 134 (10): 2743-2747.

59. Forsyth, J.S. The relationship between breastfeeding and infant health and development // Proceeding of the Nutrition Society. —1995. — V. 54. — P. 407^418.

60. Furman L., Minich N., Hack M. Correlates of lactation in mothers of very low birth weight infants Pediatrics, 2002, vol. 109, No. 4, pp. 57 ;

61. Gathwala G, Shaw C, Shaw P, Yadav S, Sen J. Human milk fortification and gastric emptying in the preterm neonate. Int. J. Clin. Pract. 2008 Jul; 62(7): 1039-43.

62. Gordon HH, Levine SZ, Deamer WC, et al. Respiratory metabolism in infancy and childhood. Daily energy requirements of premature infants. Am. J. Dis. Child. 1940; 59: 1185-1202.

63. Gordon HH, Levine SZ, McNamara H. Feeding of premature infants. A comparison of human and cow's milk. Am. J. Dis. Child. 1947; 73: 442452.

64. Greer FR, McCormick A. Improved bone mineralization and growth in premature infants fed fortified own mother's milk. J. Pediatr. 1988; 112: 961-969.

65. Groh-Wargo S, Sapsford A Enteral nutrition support of the preterm infant in the neonatal intensive care unit Nutr Clin Pract. 2009 Jun-Jul;24(3):363-76

66. Hall C., Nyberg S. Feeding strategies of premature infants: Is breast milk sufficient in minimizing growth and neurodevelopmental deficits? Eur. J. Clin. Nutr., 2004, 58(2): 218-223.

67. Hall RT Nutritional follow-up of the breastfeeding premature infant after hospital discharge Pediatr. Clin. North Am. 2001 Apr; 48(2): 453-60.

68. Hawthorne KM, Abrams SA Safety and efficacy of human milk fortification for very-low-birthweight infants Nutr. Rev. 2004 Dec; 62 (12): 482-5

69. Hawthorne KM., Griffin IJ, Abrams SA. Current issues in nutritional management of very low birth weight infants. Minerva Pediatr., 2004, 56(4): 359-372.

70. Hay W.W. Jr Nutritional requirements of the extremely-low-birth-weight infant. Hay Jr WW Neonatal Nutrition and Metabolism. — St. Louis: Mosby-Year Book, 1991. — P. 361-391.

71. Heiman H, Schanler RJ Enteral nutrition for premature infants: the role of human milk. Semin Fetal Neonatal Med 2007; Feb; 12 (1): 26-34. Epub Dec 20.

72. Henderson G, Fahey T, McGuire W. Multicomponent fortification of human breast milk for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst. Rev. 2007 Oct 17;(4):CD004866

73. Henriksen C, Gmnn M, Drevon CA, Iversen PO Nutrition for preterm infants Tidsskr Nor Laegeforen. 2004 May 20;124 (10):1392-5.Institutt for ernaeringsforskning, Universitetet i Oslo)

74. Horwood LJ, Darlow BA, Mogridge N. Breast milk feeding and cognitive ability at 7-8 years. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. 2001; 84: 23-27.

75. Janjindamai W., Chotsampancharoen T. Effect of fortification on the osmolality of human milk. J. Med. Assoc. Thai, 2006, 89(9): 1400-1403.

76. Jennifer Callen, Janet Pinelli, Stephanie Atkinson, Saroj Saigal. Qualitative Analysis of Barriers to Breastfeeding in Very-Low-Birthweight1.fants in the Hospital and Postdischarge Adv Neonatal Care. 2005;5(2):93-103.

77. Kashyap S, Schulze KF, Forsyth M et al. Growth, nutrient retention, and metabolic response of low-birth-weight infants fed supplemented and unsupplemented preterm human milk. Am. J. Clin. Nutr. 1990; 52: 254-262.

78. Kocourkova I, Sobotkova D, Pilar ova M, Dittrichova J, Vondracek J, Stranak Z. Effect of early nutrition on growth parameters and psychomotor development of children of very low birth weight Ceska Gynekol. 2004 Dec;69 Suppl 1:108-13

79. Kurl S, Heinonen K, Lansimies E Pre- and post-discharge feeding of very preterm infants: impact on growth and bone mineralization Clin. Physiol. Funct. Imaging. 2003 Jul;23(4): 182-9

80. Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD 000343

81. La Hood A., Bryant CA. Outpatient care of premature infant. Am. Fam. Phisician., 2007, 76(8): 1159-1164.

82. Leach JL, Baxter JH, Malitor BE et al. Total potentially available nucleosides of humans milk by stage of lactation. Am. J. Clin. Nutr. 1995; 61: 1224-1230.

83. Loui A., Raab A., Obladen M., Bratter P. Calcium, phosphorus and magnesium balance: FM 85 fortification of human milk does not meet mineral needs of extremely low birth-weight infants. Eur. J. Clin. Nutr., 2002, 56(3): 228-235.

84. Lucas A, Fewtrell MS, Morley Ret at. Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in preterm infants. Am. J. Clin. Nutr. 1996; 64:142-151.

85. Lucas A, Morley R, Cole TJ et al. Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet. 1992; 339: 261-264.

86. Lucas A, Morley R, Cole. TJ et al. Early diet in preterm babies and developmental status in 18 months. Lancet. 1990; 335: 1477-1481.

87. Lucas A. Morley R, Cole TJ, Gore SM. A randomized multicentre study on human milk versus formula and later development in preterm infants. Arch. Dis. Child. 1994; 70: 141-146.

88. Maggio L, Costa S, Gallini F. Human milk fortifiers in very low birth weight infants. Early Hum Dev. 2009 Sep 16 (In press) Division of Neonatology, Department of Paediatrics, Catholic University Sacred Heart, Rome, Italy.

89. Martins EC, Krebs VL. Effects of the use of fortified raw maternal milk on very low birth weight infants J Pediatr (Rio J). 2009 Mar-Apr;85(2):157-62

90. McGuire W, Anthony MF Formula milk versus term human» milk for feeding preterm or low birth weight infants Cochrane Database Syst Rev. 2001 ;(4):CD002971

91. Modanlou HD., Lim MO., Hansen JW., Sickles V. Growth, biochemical status and mineral metabolism in very-low-birth-weight infants receiving fortified preterm human milk. J. Pediatr. Gastroenterology Nutr., 1986, 5(5): 7622-767.

92. Morales Y., Schanler RJ. Human milk and clinical outcomes in VLBW infants: how compelling is the evidence of benefit? Semin Perinatol., 2007, 31(2): 83-88.

93. Mukhopadhyay K., Narnag A., Mahajan R. Effect of human milk fortification in appropriate for gestation and small for gestation preterm babies: a randomized clinical trial. Indian Pediatr., 2007, 44(4): 286-290.

94. Nichols BL. The evolution of research techniques in premature infant nutrition. In: Nutrition of the low birth weight infant. Eds. Salle BI, Swyer PR. New York: Vevy/Raven Press, 1993: 31-41.

95. Ovali F., Ciftci I., Cetinkaya Z., Bukulmez A. Effects of human milk fortifier on the antimicrobial properties of human milk. J. Perinatol., 2006, 26(12): 761-763.

96. Perez-Escamilla R. Evidence based breast-feeding promotion: the Baby-Friendly Hospital Initiative J Nutr. 2007 Feb; 137(2):484-487.

97. Polberger SK, Axelsson I, Raiha N. Amino acid concentrations in plasma and urine in very low birth weight infants fed protein-unenriched and enriched human milk. J. Pediatr. 1990; 86: 909-915.

98. Porcelli P, Schanler R, Greer F, Chan G, Gross S, Mehta N, Spear M, Kerner J, Euler AR. Growth in human milk-Fed very low birth weight infants receiving a new human milk fortifier. Ann Nutr Metab. 2000;44(1):2-10

99. Raiha N, Heinonen K, Rassin DK et al. Milk protein quantity and quality in low-birth-weight infants: Metabolic responses and effect on growth. Pediatrics. 1976; 57: 659-684.

100. Reeds P.J., BurrinD.G., Davis TA. et al. Protein nutrition of the neonate // Proceedings of the Nutrition Society.— 2001.— Vol.59.— № 1. —P. 87-98.

101. Reeds PJ, Burrin DG, Stoll B et al. Intestinal glutamate metabolism. J. Nutr. 2000; 130: 978-982.

102. Reis BB, Hall RT, Schanler RJ, Berseth CL, Chan G, Ernst JA, Lemons J, Adamkin D, Baggs G, O'Connor D Enhanced growth of preterm infants fed a new powdered human milk fortifier: A randomized, controlled trial Pediatrics. 2000 Sep;106(3):581-8

103. Riskin A, Bader D Breast is best-human milk for premature infants Harefuah. 2003 Mar; 142(3):217-22, 237, 236.

104. Ronnholm KA, Perheentupa J, SiimesMA. Supplementation with human milk protein improves growth of small premature infants fed human milk. J. Pediatr. 1986; 77: 649-653.

105. Ruiz JG, Charpak N, Figuero Z Predictional need for supplementing breastfeeding in preterm infants under Kangaroo Mother Care. Acta Paediatr. 2002; 91 (10): 1130-4

106. Schanler RJ. Human milk feeding and fortification of human milk for premature infants. Semin. Perinatol., 2007, 31(2), 43-48.

107. Schaechter J, Wurtman R. Serotonin release varies with tryptophan levels. Brain Res. 1990; 532: 203-210.

108. Schanler RJ Suitability of human milk for the low-birthweight infant. Clin Perinatol. 1995 Mar; 22(l):207-22

109. Schanler RJ, Garza C. Improved mineral balance in very low birth weight infants fed fortified human milk. J. Pediatr. 1988; 112: 452-456.

110. Schanler RJ. Abrams SA. Postnatal attainment of intrauterine accretion rates in low birth weight infants fed fortified human milk. J. Pediatr. 1995; 126: 441-447.

111. Schanler RJ. Human milk feeding and fortification of human milk for premature infants. Semin Perinatol. 2007; 31 (2): 43-48.

112. Schanler RJ. Human milk fortification for premature infants. Am. J. Clin. Nutr. 1996; 64: 249-250.

113. Schanler RJ. The role of human milk fortification for premature infants Clin Perinatol. 1998 Sep;25(3):645-57,

114. Sellmayer A, Kolezko B. Long-chain polyunsaturated fatty acids and eicosanoids in infants — physiological and pathophysiological aspects and open questions. Lipids. 1999; 34 (2): 199-205.

115. Sisk PM, Lovelady CA, Dillard RG, Gruber KJ. Lactation counseling for mothers of very low birth weight infants: effect on maternal anxiety and infant intake of human milk. Pediatrics. 2006 Jan; 117(1): e67-75.

116. Sweet L. Expressed breast milk as "connection" and its influence on the construction of "motherhood" for mothers of preterm infants: qualitative study. Int Breastfed J., 2008, 3, 30-46.

117. Torres G, Arges L, Alberto M, Figueroa R Human milk and very low birth weight nutrition Nutr Hosp. 2004 Jul-Aug;19(4):236-42.

118. Uauy R., Hoffman D. R. Essential fat requirements of preterm infants//Am. J. Clin. Nutr. 2000; 71: 245-250.

119. Velonä T, Abbiati L, Beretta B, Gaiaschi A, Flaüto U, Tagliabue P, Galli CL, Restani P Protein profiles in breast milk from mothers delivering term and preterm babies. Pediatr. Res. 1999 May;45(5 Pt l):658-63

120. Wauben IP, Atkinson SA, Shah JK, Paes B Growth and body composition of preterm infants: influence of nutrient fortification of mother's milk in hospital and breastfeeding post-hospital discharge Acta Paediatr. 1998 Jul;87(7):780-5

121. Wojcik KY, Rechtman DJ, Lee ML, Montoya A, Medo ET Macronutrient analysis of a nationwide sample of donor breast milk J. Am. Diet. Assoc. 2009 Jan; 109 (1): 137-40.

122. Yigit S, Akgoz A, Memisoglu A, Akata D, Ziegler EE Breast milk fortification: effect on gastric emptying J. Matern. Fetal. Neonatal Med. 2008 Nov; 21 (11): 843-6

123. Zuppa AA., Girlando P., Scapilatti ME., Maggio L., Romagnoli C., Tortorolo G. Effects on growth, tolerability and biochemical parameters of two different human milk fortifiers in very low birth weight infants. Pediatr. Med. Chir., 2004, 26(1): 45-49.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оптимизация вскармливания недоношенных детей на этапах выхаживания.

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация вскармливания недоношенных детей на этапах выхаживания.

Оглавление диссертации Дуленков, Андрей Борисович :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Дуленков, Андрей Борисович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация вскармливания недоношенных детей на этапах выхаживания."

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Дуленков, Андрей Борисович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций