Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Скрининг-исследование слуховой функции у недоношенных детей различного гестационного возраста

На правах рукописи

Лазаревич Анжелика Александровна

СКРИНИНГ-ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕСТАЦИОННОГО

ВОЗРАСТА.

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003465248

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Богомильский Михаил Рафаилович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна

ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Петровская Алла Николаевна

ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет Росздрава».

Защита диссертации состоится « »_____2009г. в__часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава но адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»______2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

д.м.н., проф. Лазишвили Г.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Среди многочисленных проблем оториноларингологии главенствующее место занимает патология слухового анализатора, в частности, уделяется большое внимание выявлению нарушений слуховой функции у новорожденных детей, родившихся недоношенными. Сложившиеся неблагоприятные демографические условия обосновывают важность выхаживания и сохранения здоровья всех родившихся младенцев. Младенческая смертность в Российской Федерации за последние 10 лет снизилась на 38%. Это связано с совершенствованием методов выхаживания новорожденных, созданием в родильных домах отделений реанимации и блоков интенсивной терапии для новорожденных, внедрением в практику новейших технологий. Этот комплекс мер обеспечил выживаемость детей, ранее считавшихся нежизнеспособными (Шабалов Н.П. 2004, Кафарская К.О. 2005).

У недоношенных детей отмечается высокая частота развития хронических заболеваний, в частности, - задержка психомоторного развития, нарушения зрения и слуха в той или иной стеиени, и, как следствие, задержка темпов доречевого и речевого развития (Шабалов Н.П. 2004, Кафарская К.О. 2005). Поздняя диагностика нарушений слуха у детей приводит к речевым дефектам, к развитию глухонемоты, и, как следствие, к их инвалидизации (Таварткиладзе Г.А. и соавт. 2006).

Поэтому особую актуальность приобретает выработка четких программ обследования слухового анализатора у недоношенных новорожденных детей и дальнейшая их реализация. ■

Аудиологический скрининг имеет важное значение для ребенка и его семьи: играет большую роль в речевом, интеллектуальном и нервно-психическом развитии, а также в финансовом и социальном аспектах; дает перспективы ранней реабилитации детей с нарушением слуха.

В общей популяции новорожденных доля недоношенных детей

становится все более ощутимой и составляет 5-10% от числа новорожденных (Гарбарук Е.С. и соавт. 2006). По данным проведенных во Франции и США исследований, частота развития серьезных нарушений слуха в группе новорожденных, родившихся массой тела менее 2000гр, составляет 15.5 на 1000 (Rais-Bahrami К., Majd M., Veszelovszky Е., Short B.L. 2004) а в группе глубоконедоношенных младенцев составляет 4-5% (Ancel P.Y. 2004; Shankaran S., Johnson Y., Langer J.C., Vohr B.R., Fanaroff A.A., Wright L.L., Poole W.K. 2004). За последние годы существенно возросла значимость перинатальной патологии как одной из причин формирования врожденной тугоухости и глухоты у детей (Ковшенкова Ю.Д. 1996г.; Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., Дайняк Л.Б. 2003; Отвагин Н.В., Каманин Е.И. 2005; Tomasik Т. 2002; Sun J.H., Li J., Huang P., Bu J., Xu Z.M., Li J., Shen X.M. 2003; Yoshikawa S., Ikeda K., Kudo T., Kobayashi T. 2004). Кроме того, известно, что у 82% детей с тугоухостью и глухотой эта патология развивается на первом году жизни, причем у 38,5% из них - в перинатальном или неонатапьном периоде (Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., Каменецкая С.Б., 1997; Пономарева Л.П., Ширина Н.С., 2004).

В последние годы в России наблюдается тенденция к росту числа детей с нарушениями слуха, количество которых в настоящее время превышает 1 млн. Считается, что на 1000 физиологических родов приходится 1 ребенок с выраженной степенью тугоухости (Таварткиладзе Г.А., 1996; Володин H.H., Таварткиладзе Г.А., Козунь Ю.В. 2004; Таварткиладзе Г.А., 2004; Сапожников Я.М., Минасян B.C., Лазаревич А.А 2005; Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 2006; Rais-Bahrami К., Majd M., Veszelovszky Е., Short B.L. 2004).

Большинство исследований отечественных и зарубежных авторов посвящено исследованию состояния слуховой функции у доношенных новорожденных детей, в то время как работ по исследованию слуха у недоношенных новорожденных детей недостаточно. Это связано с трудностью диагностики нарушений слуха у недоношенных новорожденных детей, с отсутствием установленных сроков диагностики нарушений слуха у

недоношенных детей, с отсутствием настороженности врачей-педиатров к проблеме нарушения слуха у детей, с недостаточностью диагностических технологий и отсутствием квалифицированных специалистов-оториноларингологов в стационарах, имеющих отделения интенсивной терапии для недоношенных новорожденных детей.

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что проблема диагностики слуховой функции у недоношенных детей актуальна, а решение вопросов раннего выявления нарушений слуховой функции и своевременная реабилитация этих детей будуг способствовать развитию социально адаптированного человека.

Цель исследования: разработать алгоритм динамического аудиологического скрининг-обследования недоношенных новорожденных детей и план ведения этих детей на первом году их жизни.

Задачи исследования:

1. Оценить возможность аудиологического скрининга недоношенных новорожденных детей различного гестационного возраста методом вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения.

2. Выявить нарушения слуховой функции в группе недоношенных детей различного гестационного возраста на момент рождения.

3. Определить сроки возможной регистрации слуховой функции у недоношенных детей различного гестационного возраста на первом году жизни.

4. Выработать и обосновать алгоритм диагностического аудиологического наблюдения за детьми, родившимися недоношенными.

Научная новизна работы.

Впервые в работе на основании клинического анализа результатов скрининг-обследований слуховой функции у недоношенных новорожденных детей, находящихся на втором этапе выхаживания, выявлены сроки регистрации отоакустической эмиссии, записанной на частоте продукта искажения, в зависимости от гестационного возраста ребенка на момент

рождения. Выявленное отсутствие отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения у недоношенных новорожденных детей, родившихся до 32 недели гестации, было связано с незрелостью слухового анализатора. Зарегистрировано появление отоакустической эмиссии и расширение частотного диапазона с увеличением постконцептуального возраста ребенка, что свидетельствовало об идущих процессах созревания. Определено влияние различных патологических факторов на состояние рецепторного отдела слуховой системы и слуховой функции в целом у недоношенных детей. Разработан алгоритм обследования слуховой функции у недоношенных детей различного гестационного возраста на первом году жизни.

Практическая значимость работы.

Результаты, полученные нами при проведении скрининг-обследования недоношенных детей различного гестационного возраста методом отоакустической эмиссии, записанной на частоте продукта искажения, предопределяют декретированные сроки обследования слуховой функции у этих детей.

На основании полученных нами данных показана необходимость трехкратного повторения аудиологических тестов на каждом этапе исследования и продолжения участия ребенка в скрининг-программе по исследованию слуха до достижения им возраста 1 года.

Показана значимость наиболее раннего первичного осмотра ребенка специапистом-оториноларингологом и проведения ему (ребенку) аудиологического скрининга уже на втором этапе выхаживания в отделении патологии новорожденных, учитывая большое количество неблагоприятных факторов, воздействующих на созревающий слуховой анализатор недоношенного.

Предлагаемый алгоритм обследования слуховой функции недоношенных детей может служить основанием для коррекции существующего протокола аудиологического скрининга новорожденных

детей в раннем постнатальном периоде.

Выявление нарушений слуховой функции у новорожденных недоношенных детей в раннем периоде их жизни имеет большое прогностическое значение в реабилитации ребенка, определяет его дальнейшее интеллектуальное развитие и становление личности. Это приводит к снижению инвалидности в популяции в целом.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику оториноларингологического отделения №13, отделения №25 Морозовской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы и отделения новорожденных недоношенных детей Измайловской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы.

Полученные в ходе исследований результаты используются в педагогическом процессе: при проведении практических занятий и семинаров со студентами и врачами-ординаторами на клинических базах кафедр ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Положения, выносимые на защиту.

1. Диагностическая необходимость и возможность проведения аудиологического скрининга у недоношенных новорожденных детей, различного гестационного возраста на момент рождения.

2. Значимость современного динамического аудиологического мониторинга у недоношенных детей на первом году жизни.

3. Важность аудиологического обследования недоношенных детей различного гестационного возраста на момент рождения в установленные нами сроки обусловлена процессами созревания слухового анализатора.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008

г.), на заседании детской секции московского общества оториноларингологов (г. Москва, апрель 2007г.), на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников JIOP-отделения Морозовской ДГКБ (23 октября 2008г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 статьи в журналах из списка ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 150 источников, из которых 104 отечественных и 46 зарубежных. Работа иллюстрирована 16 таблицами; 9 рисунками; 8 диаграммами.

Диссертация выполнена на клинической базе кафедры ЛОР-болезней педиатрического факультета (заведующий кафедрой - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, докт. мед. наук, профессор Богомильский М.Р.) ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - академик РАМН, профессор Володин H.H.), в отделении № 25 МДГКБ (главный врач Фомина B.JI.) и в Измайловской Детской Городской Клинической больнице (главный врач Жарков А.П.) в отделении патологии новорожденных недоношенных детей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика материала и методов исследования.

В основу работы положены результаты диагностических скрининг-обследований состояния слуховой функции у 148 детей (296 ушей), родившихся до окончания полного срока гестации, в возрасте от 0 до 12 месяцев, за период с 2005 по 2007 годы.

Все обследованные нами недоношенные дети были разделены на группы с учетом срока гестации на момент рождения.

Первую группу составили дети, родившиеся на сроке беременности до окончания полных 28 недель. В нее вошли 19 детей.

Во вторую группу вошли дети, родившиеся на сроке от 29 недель до окончания полных 32 недель беременности (44 ребенка).

В третью группу попали дети, родившиеся на сроке от 33 до полных 37 недель беременности (85 детей).

Сводные данные, характеризующие распределение недоношенных детей по полу и гестационному возрасту на момент рождения представлены в таблице №1.

Таблица №1.

Распределение новорожденных недоношенных детей по полу и гестационному возрасту на момент рождения.

Гестационный Мальчики Девочки Итого:

возраст п % п % п %

<28 недель 11 58 8 42 19 100

29-32 недели 25 57 19 43 44 100

33-37 недель 45 53 40 47 85 100

Обследование детей включало:

1. Клинико-анамнестический метод (сбор анамнеза у родителей младенца и у врача-неонатолога, ведущего ребенка и JlOP-осмотр).

До начала проведения аудиологического обследования ребенка, проводился тщательный сбор анамнеза у матери касательно ее анамнеза жизни и течения настоящей беременности и родов, и у врача-неонатолога относительно состояния ребенка, процедур выхаживания и медикаментов применяемых у данного пациента. На каждого пациента заполнялась соответствующая анкета.

Всем детям за день до аудиологического обследования проводился полный ЛОР-осмотр, который включал: отоскопию с помощью диагностического отоскопа фирмы «Heine» (Германия), проведение передней риноскопии и осмотр ротоглотки.

2. Функциональные методы исследования слухового анализатора (звукореактотест, отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения, акустическая импедансометрия). Дети, не прошедшие тест отоакустической эмиссии в возрасте 6-ти месяцев, направлялись на исследование слуха методом регистрации вызванных слуховых потенциалов.

Новорожденным недоношенным детям проводилось исследование слуха с помощью звукореактотеста «ЗРТ-01» (Россия). Для проведения объективного исследования состояния слухового анализатора использовался метод регистрации вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искадения (ПИОАЭ). Исследование производилось при помощи скрининговой системы регистрации отоакустической эмиссии «OtoRead» фирмы «Interacoustics A/S» (Дания) и системы регистрации отоакустической эмиссии GSI-60 фирмы Grason Stadler (США). При регистрации ПИОАЭ с помощью скрининговой системы регистрации отоакустической эмиссии «OtoRead» фирмы «Interacoustics A/S» использовалась интенсивность стимулов в диапазоне на уровне 65 дБ, при этом уровень двух тонов был одинаковым или различался на 5-10 дБ. (Интенсивность стимулов была f[ -

65 дБ, f2-55 дБ.)

Скрининговая система регистрации отоакустической эмиссии «OtoRead» фирмы «Interacoustics A/S» позволяла проводить исследование слуховой функции у недоношенного ребенка на частотах 2, 3, 4 и 5 кГц. При этом прибор давал качественную оценку наличия отоакустической эмиссии, без определения количественных характеристик амплитуды ПИОАЭ.

Всем недоношенным детям, включенным в наше исследование, после выписки из стационара в возрасте 6 месяцев проводилась акустическая импедансометрия (АИ) с использованием импедансометра GSI TimpStar фирмы Grason-Stadler (США). Для толкования тимпанометрических кривых пользовались классификацией J.Jerger (1970), с буквенным обзначением кривых - А, В, С, Д, Е.

Результаты исследований и их обсуждение.

Клиническая характеристика недоношенных новорожденных

детей.

В период с 2005 по 2007 годы нами было обследовано 148 недоношенных детей (296 ушей) в возрасте от 0 до 12 месяцев. Все обследованные нами дети родились на сроке беременности от 24 до окончания полных 37 недель беременности, как правило, в тяжелом состоянии.

Среди обследованных нами недоношенных:

- 13% недоношенных составляют самую тяжелую группу младенцев, родившихся до окончания полных 28 недель гестации;

- 30% - родившиеся на 29-32 неделе;

- 57% составляют дети, родившиеся на сроке беременности 33-37 недель.

Нами, совместно с неонатологами, проведено тщательное изучение пренатальных факторов, отягощающих течение беременности, приводящих к преждевременным родам и влияющих на состояние ребенка после рождения (таблица №2).

Возрастной состав матерей колебался от 16 до 43 лет. 31 ребенок родился от второй, 66 детей - от третьей и более беременности. Отягощенный акушерский анамнез был отмечен у 112 (75,7%) женщин.

Таблица №2.

Факторы, отягощающие течение беременности и родов.

Дети, родившиеся до окончания Дети, родившиеся на 29-32 неделе Дети, родившиеся на 33-37 неделе

Факторы риска полных 28 недель гестации (п/%) гестации (п/%) гестации (п/%)

Соматический анамнез матери

Артериальная гипертония и вегето-сосудистая дистония по 1/5 6/13 13/15

гипертоническому типу

Заболевания мочевыводящей 1/5 11/25 6/7

системы (пиелонефрит, нефропатия)

Заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем 2/10 1/2 5/6

Сахарный диабет 0 2/4 3/3

Акушерско-гинекологический анамнез

Гинекологические заболевания 2/10 19/43 5/6

Аборты, выкидыши, преждевременные роды в анамнезе 12/63 28/64 33/39

Бесплодие в анамнезе, ЭКО 5/26 3/7 5/6

Патология настоящей беременности

Угроза прерывания, истмико-цервикальная недостаточность 12/63 28/64 34/40

Инфекционные заболевания во время беременности 5/26 10/23 25/29

Нефропатия беременных 1/5 4/9 12/14

Наличие токсикоза, гестоза 5/26 11/25 27/32

Нарушение гормонального статуса во время беременности 4/21 0 4/5

Дыхательная недостаточность 1/5 0 0

Преждевременное старение 0 0 2/2

плаценты

Факторы штраиаталыюго риска

Кровотечение, преждевременная отслойка плаценты 2/10 5/11 6/7

Длительный безводный промежуток 3/16 7/16 8/9

Кесарево сечение 8/42 19/43 40/47

Сопоставление факторов, отягощающих соматический и акушерский анамнез, показало, что взаимодействие вышеперечисленных факторов

привело к рождению недоношенного младенца. У большинства женщин, как правило, это был результат воздействия нескольких факторов.

Таким образом, состояние здоровья матери, тяжесть патологической беременности и ее исход в значительной мере определяют состояние здоровья родившегося ребенка, а в нашем случае - недоношенного ребенка.

В таблице №3 рассмотрены патологические состояния у обследованных нами недоношенных новорожденных детей.

Клинический анализ соматического состояния наблюдаемых нами недоношенных новорожденных в неонатальном периоде показал, что у 134 (91%) детей отмечалось то или иное перинатальное поражение центральной нервной системы. Чаще у них диагностируется гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, что отмечено в 76% случаев (112 детей), внутрижелудочковое кровоизлияние и кровоизлияние в ткань мозга были выявлены неонатологами-невропатологами у 19 детей (12,7%), гидроцефалия обнаружена у 3-х детей (2% случаев).

Наиболее значимые патологические состояния у обследованных нами недоношенных новорожденных приведены в диаграмме №1.

п Гипоксически-

ишемическое

22% 12% поражение ЦНС

о патология дыхательной

ГДДЙЙ!' ЛИ ^ системы

я гипербилирубинемия

—ЩрГ - □ внутриутробная

инфекция

66% в анемия

Диаграмма №1. Структура патологических состояний у недоношенных новорожденных детей в неонатальном периоде.

Таблица №3.

Патологические состояния у обследованных недоношенных новорожденных детей.

Патологические состояния Дети, родившиеся до окончания полных 28 Дети, родившиеся на 29-32 неделе Дети, родившиеся на 33-37 неделе

недель гестации (п/%) гестации (г№>) гестации (п/%)

Асфиксия в родах 7/37 15/34 17/20

Гипербилирубинемия 5/26 27/61 44/52

Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 12/63 31/70 69/81

ВЖК, кровоизлияния в ткань мозга 5/26 7/16 7/8

Гидроцефалия 0 2/4 1/1

Острый отечный синдром 0 3/7 4/5

Синдром дыхательных расстройств 16/84 37/84 45/53

Пневмония, трахеобронхит 14/74 18/41 11/13

Дыхательная недостаточность 4/21 23/52 22/26

Судорожный синдром 0 0 0

Анемия 4/21 8/18 6/7

Задержка внутриутробного развития плода 3/16 11/25 26/30

Внутриутробное инфицирование 5/26 8/18 17/20

Сепсис 1/5 1/2 0

Врожденный норок сердца, нарушения кровообращения 3/16 3/7 1/1

Патология желудочно-кишечного тракта (дизгенезия, энтеропатия, 4/21 3/7 5/6

энтероколит и т.п.)

Неонатальная гипогликемия 1/5 3/7 1/1

Апноэ недоношенных 0 4/9 0

Гемолитическая болезнь новорожденных 0 1/2 . 2/2

Двусторонний катаральный отит 0 0 3/3

Средний гестационный возраст детей из первой группы составил: 27,1± 1,09 недель, из второй группы - 30,5±1,19, а из третьей группы - 34,9±1,19 недель, причем 19 детей родилось на сроке беременности до окончания полных 28 недель.

Масса тела детей в первой группе в среднем составила 1044 гр. ± 200, во второй группе - 1534±370 гр., в третьей группе - 2303±538 гр. Детей с

экстремально низкой массой тела (менее 1000 гр.) родилось 15, с очень низкой массой тела (1000 - 1500 гр.) - 32 ребенка, с низкой массой тела (1500 -2500гр.)-73 ребенка.

Таким образом, все обследованные нами дети были соматически тяжелыми и имели различные патологические состояния. Необходимо обратить особое внимание, на то, что 49% (72 ребенка) наблюдаемых нами новорожденных недоношенных детей получали ототоксические препараты.

Аудиологический скрининг недоношенных детей.

Перед проведением первичного аудиологического скрининга с помощью отоакустической эмиссии нами была предпринята попытка провести исследование с применением звукореактотеста «ЗРТ-01»

- 5 детям из первой группы (родившиеся до 28 недели беременности),

- 10 детям из второй группы (родившиеся на 29-32 неделе беременности),

- 10 детям из третьей группы (родившиеся на 33-37 неделе беременности).

На основании проведенного исследования поведенческих реакций младенцев на предъявляемые нами тестовые стимулы (тоны частотой 3 кГц и широкополосный шум с уровнем звукового давления 90 дБ, предъявляемые в свободном звуковом поле) не представлялось возможным объективно оценить характер ориентировочного рефлекса ребенка на звук. Невозможность оценки была обусловлена недоношенностью, тяжестью общего состояния и общей незрелостью детей. Ориентировочные рефлексы детей на звук (рефлекс Моро, вздрагивание, кохлеопальпебральный рефлекс, пробуждение спящего ребенка с легкой дрожью всего тела и т.п.) невозможно было отдифференцировать от непроизвольных поведенческих реакций ребенка, обусловленных недоношенностью и тяжестью состояния (вздрагивание, пробуждение спящего ребенка, изменение частоты пульса и дыхания и т.п.). А у детей, находящихся на ИВЛ проводить субъективное .исследование слуха на ранних этапах жизни невозможно, а, в последствии, в этом нет

необходимости.

Учитывая полученные данные, мы сочли нецелесообразным проводить субъективное исследование слуха при помощи звукореактотеста у недоношенных новорожденных младенцев различного срока гестации, а также с учетом наличия современных объективных методов исследования слуха.

Всем обследованным нами недоношенным новорожденным детям аудиологическое обследование проводилось, как мы отмечали ранее, с помощью скрининговой системы регистрации отоакустической эмиссии «OtoRead» фирмы «Interacoustics A/S» (Дания). Обследование недоношенных детей всех групп проводилось с учетом гестационного возраста на момент рождения.

Таблица №4.

Средний возраст недоношенных детей на момент аудиологического

обследования.

Возрастные группы детей Обследование AWn.

1 2 3 4 5 6

Средний постконцептуальный возраст детей на момент обследования.

<28 недель 1 -2 нед. (28 нед.) 1 мес. (30 нед.) 2 мес. (34 нед.) 3 мес. (38 нед.) 6 мес. 1 год

29-32 недели 1 -2 нед. (32 нед.) 1 мес. (34 нед.) 2 мес. (38 нед.) 3 мес. (42 нед.) 6 мес. 1 год

33-37 недель 1 нед. (36 нед.) 1 мес. (39 нед.) 3 мес. 6 мес. 1 год

На основании проведенного аудиологического скрининга у недоношенных новорожденных детей методом регистрации вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения нами были определены сроки аудиологического обследования недоношенных детей.

Средний возраст детей из разных групп на момент аудиологических

обследований представлен в таблице №4.

Из общего количества детей (148 человек) тест отоакустической эмиссии при первом обследовании прошли 90 детей / 167 ушей, что составило 61% от общего числа обследованных детей (диаграмма №2). Необходимо отметить, что 13 детей прошли тест только на 1 ухо.

58 детей не прошли первичный тест отоакустической эмиссии, что составило 39% от общего числа обследованных нами детей (диаграмма №2).

Первичный тест отоакустической эмиссии.

58; 39%

90; 61%

□ кол-во детей,

прошедших тест Я кол-во детей, не прошедших тест

Диаграмма №2. Результат ответа недоношенных новорожденных детей на первичный тест отоакустической эмиссии.

Результаты теста отоакустической эмиссии у детей из первой группы (родившихся до окончания полных 28 недель беременности) представлены на диаграммах №3,6.

Недоношенные дети, родившиеся до окончания полных 28 недель беременности.

номер обследования

161 14

12

1©

кол-во детей

6

Диаграмма №3. Количество недоношенных детей из 1-ой группы, прошедших тест отоакустической эмиссии на различных этапах аудиологического скрининга.

Всего нами было обследовано 19 детей, родившихся до окончания полных 28 недель беременности. Все дети, родившиеся до окончания полных 28 недель беременности, первичный тест аудиологического скрининга не прошли (таблица №5,6, диаграмма №2,5).

Второе обследование, проводимое в возрасте 1 -го месяца жизни, показало, что гест был пройден только у четверых из 19 детей данной группы (на оба уха), что составило 21%.

Третье обследование уже прошли 10 детей (55%), причем 9 - на оба уха и один ребенок - на одно ухо. Необходимо отметить, что к этому моменту из этой группы один ребенок умер, вследствие тяжелого соматического состояния.

Четвертое обследование показало, что у 13 младенцев был зарегистрирован ответ «тест пройден» на оба уха и у двоих детей - на 1 ухо, что в общем составило 88% детей группы. На этом этапе умер еще один

ребенок в возрасте 2,5 месяцев. Таким образом, в исследуемой группе остается 17 человек.

Пятое и шестое обследования методом ОАЭ показали, что аудиологический тест был пройден у 16 детей на оба уха (94%) и не пройден у одного ребенка. В возрасте 6 месяцев (что соответствовало пятому обследованию ОАЭ) всем детям группы была проведена акустическая импедансометрия. В результате у 16 детей была зарегистрирована кривая типа «А» на оба уха с наличием акустических рефлексов с обеих сторон, а у одного ребенка - тип «А» с отсутствием акустического рефлекса с обеих сторон, что согласуется с данными отоакустической эмиссии. Эта девочка в возрасте 6-ти месяцев была направлена на аудиологическое обследование, которое включало в себя исследование слуха методом регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. В результате этого комплексного аудиологического обследования ребенку был поставлен диагноз двусторонней сенсоневральной тугоухости IV степени.

Вторую группу представляют 44 ребенка, родившихся на сроке от 29 до окончания полных 32 недель беременности (диаграмма №4,6).

Первичное диагностическое скрининговое обследование слуховой функции у детей этой группы показало, что тест отоакустической эмиссии прошли 10 детей из 44 на оба уха и 4 ребенка из 44 на одно ухо, что в общем составило 32% от всех детей группы.

Второе обследование, проведенное в установленные нами сроки, прошли 29 детей с результатом «тест пройден» на оба уха и 3 ребенка - на одно ухо (73% детей). У 12 обследуемых (27%) тест пройден не был.

К пятому аудиологическому обследованию результат «тест пройден» был получен у 42 детей из 44 на оба уха и у 2 детей из 44 - на одно ухо.

В возрасте 6 месяцев всем детям также была проведена акустическая импедансометрия. В результате получен тип «А» с наличием акустического рефлекса у всех детей группы, прошедших тест отоакустической эмиссии. Только два ребенка, прошедшие тест ОАЭ на одно ухо (правое), и

акустический рефлекс имели только на правое ухо.

Шестое обследование эти данные подтвердило. Таким образом из труппы 95% детей прошли тест с результатом «тест пройден» на оба. уха и 5% детей прошли тест с результатом «тест пройден» на одно ухо. Не прошедших тест детей в группе не было.

Все дети из рассматриваемой нами группы, прошедшие тест отоакустической эмиссии на заключительных этапах аудиологического скрининга только на одно ухо, были направлены на расширенное аудиологическое обследование. Впоследствии им был поставлен диагноз односторонней сенсоневральной тугоухости III и IV степени соответственно. Эти дети поставлены на диспансерный учет по тугоухости, хотя их нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Недоношенные дети, родившиеся на 29-32 неделе беременности

номер обследования

Диаграмма №4. Количество недоношенных детей из 11-ой группы, прошедших тест отоакустической эмиссии на различных этапах аудиологического скрининга.

В третьей группе недоношенных детей, родившихся на 33-37 неделе-беременности, ответили на тест при первичном скрининговом аудиологическом обследовании с результатом «Тест пройден» 76 детей из 85

(89%), причем 67 детей - на оба уха и 9 детей - на 1 ухо (диаграмма №5,6). У 9 детей (11%) первичный тест ОАЭ пройден не был.

Второе аудиологическое обследование прошли 76 детей (89%) на оба уха и 3 ребенка (3%) на одно ухо.

Третье обследование выявило результат теста «Тест пройден» у всех 85 детей этой группы (100%), но у одного ребенка только на одно ухо. На последующих этапах скрининга результат теста «Тест пройден» был получен на оба уха у всех детей группы.

В возрасте 6 месяцев (что соответствует четвертому обследованию ОАЭ для детей данной группы) всем пациентам была проведена акустическая импедансометрия. Результат: тип «А» с наличием акустического рефлекса.

Недоношенные дети, родившиеся на 33-37 неделе беременности.

2 3 4

номер обследования

861 84 82 80

кол-ве детей

Диаграмма №5. Количество недоношенных детей из Ш-ей группы, прошедших тест отоакустической эмиссии на различных этапах аудиологического скрининга.

ВIгруппа в Н группа ® Н1 группа

2 3 4 5 номер обследования

кол-во детей

Диаграмма №6. Количество недоношенных детей из всех трех групп, прошедших тест отоакустической эмиссии на различных этапах аудиологического скрининга.

На основании проведенной работы ясно, что формирование слухового анализатора у недоношенных детей является сложным и длительным процессом. По нашему мнению, отсутствие ответа на звуковые стимулы при регистрации отоакустической эмиссии на ранних этапах развития зачастую говорит о морфо-функциональной незрелости слухового анализатора, а не о наличии органической патологии. Это подтверждают наши данные об отсутствии регистрации отоакустической эмиссии у недоношенных, родившихся до 28 недель гестации, при первом обследовании в 2 недели жизни, в отличие от группы недоношенных детей, родившихся на 33-37 неделе беременности, у которых при первом, проводимом в возрасте 1 недели, обследовании уже был зарегистрирован ответ на скрининг-тест ПИОАЭ у 76 младенцев из 85 человек группы (89%). Результаты исследований показали необходимость соблюдать предлагаемый нами алгоритм обследования недоношенных младенцев различного гестационного возраста.

Проведенные нами исследования показали, что детей, родившихся на

сроке беременности до окончания полных 32 недель нецелесообразно подвергать аудиологическому скринингу ранее достижения ими 34 недель постконцептуального возраста. Аудиологический скрининг следует проводить им в возрасте 34-38 недель, в зависимости от тяжести состояния ребенка на момент рождения и прохождения процесса созревания в постнатальном периоде.

Недоношенным детям из третьей группы (родившимся на 33 - 37 неделе беременности) аудиологический скрининг можно проводить в среднем с 36 недели постконцептуального возраста, в зависимости от тяжести состояния ребенка.

Рекомендуемые нами сроки достоверно подтверждены результатами скрининг-тестов отоакустической эмиссии у всех детей, сравниваемых нами групп.

Таким образом, данная работа может служить основанием для коррекции протокола аудиологического скрининга недоношенных детей в раннем постнатальном периоде на втором этапе выхаживания в отделении патологии новорожденных.

Выводы.

1. По данным нашего исследования вызванная отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения может быть зарегистрирована у большинства недоношенных новорожденных младенцев, начиная с 34 недели постконцептуального возраста.

2. Проведенное аудиологическое скрининговое исследование показало необходимость проведения скрининга слуховой функции у всех без исключения недоношенных новорожденных детей.

В ходе исследования были выработаны алгоритм и оптимальные сроки проведения аудиологического скрининга недоношенным новорожденным младенцам.

3. Недоношенным детям, родившимся до окончания полных 32 недель беременности, проводить аудиологический скрининг следует на 34-38 неделе

постконцептуального возраста.

Недоношенным детям, родившимся на 33-37 неделе беременности, аудиологический скрининг следует проводить в среднем на 36 неделе постконцепту алыгого возраста.

4. Проведение аудиологического скрининга рекомендуется повторять детям, родившимся недоношенными, в возрасте 3-х, 6-ти и 12 месяцев фактической жизни, независимо от результатов, полученных при предыдущих аудиологических тестах.

5. При отсутствии регистрации вызванной отоакустической эмиссии у недоношенных детей в возрасте 6 месяцев необходимо направление ребенка на расширенное аудиологическое обследование, включающее проведение акустической импедансометрии и регистрацию слуховых вызванных потенциалов.

6. В результате исследования состояния слуховой функции у 148 недоношенных новорожденных младенцев сенсоневральная тугоухость была выявлена у 3-х пациентов, что составило 2% всех обследованных детей, причем у одного ребенка диагностирована двусторонняя сенсоневральная тугоухость, а у 2-их детей — одностороняя сенсоневральная тугоухость.

Практические рекомендации. Выработанный в ходе нашего исследования алгоритм обследования недоношенных детей различного гестационного возраста для проведения им аудиологического скрининга включает:

1. Протокол исследования для недоношенных новорожденных детей, содержащий сведения об анамнезе жизни матери и ребенка.

2. Осмотр недоношенных новорожденных младенцев, поступивших в стационар на второй этап выхаживания, врачом-оториноларингологом в первые дни пребывания в отделении.

3. Проведение активного аудиологического скрининга недоношенных новорожденных детей методом регистрации ПИОАЭ, родившихся на различных сроках гестации: недоношенным младенцам, родившимся до

окончания полных 32 недель беременности, аудиологический скрининг следует проводить не ранее достижения ими 34-38 недель постконцептуального возраста; недоношенным детям, родившимся на 33-37 неделе беременности, - в среднем с 36 недели постконцептуального возраста. Затем проведение аудиологического скрининга рекомендовано повторять этим детям в возрасте 3-х, 6-ти и 12 месяцев фактической жизни, независимо от результатов, полученных при предыдущих аудиологических тестах.

4. Трехкратное повторение аудиологических тестов методом регистрации ПИОАЭ на каждом этапе скрининга. Этап считается пройденным при трехкратном повторении результата: «Тест пройден».

5. Продолжение обследования недоношенного ребенка, прошедшего тест ПИОАЭ на каком-либо этапе скрининга, до достижения им возраста 1 год.

6. Включение в группу диспансерного наблюдения ЛОР-врача детей, родившихся недоношенными и перенесших патологию пре- и постнатального периодов.

7. Рекомендация в выписном эпикризе от врача-неонатолога, для недоношенных детей с перинатальной патологией, обязательного осмотра врачом-оториноларингологом в течение 2-х недель после выписки из стационара.

8. При подозрении на поражение слухового анализатора у детей, родившихся недоношенными, проведение аудиологического скрининга с использованием отоакустической эмиссии дополняется применением компьютерной аудиометрии по слуховым вызванным потенциалам и акустической импедансометрии.

9. Проведение субъективного исследования слуха с использованием звукореактотеста недоношенным детям, родившимся до окончания полных 32 недель беременности, неинформативно до достижения ими постконцептуального возраста 34-38 недель. Недоношенным детям, родившимся на 33-37 неделе беременности, исследовать слух с использованием звукореактотеста следует в среднем с 36 недели

постконцептуальиого возраста.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации.

1. Сапожников Я.М., Минасян B.C., Лазаревич А.А «Исследование слуха у грудных детей и детей раннего возраста». - Медицинская помощь (Клиническая медицина) - 2005 - №2 - стр. 10-13

2. Рахманова И.В., Лазаревич A.A. «Скрининговое исследование слуха у недоношенных новорожденных детей методом регистрации отоакустической эмиссии» - Материалы 2-го национального конгресса аудиологов, 6-го международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» - Суздаль - 28.05-01.06.2007г. - Москва 2007 -стр.210.

3. Лазаревич A.A., Рахманова И.В., Сапожников Я.М. «Оценка слуховой функции у недоношенных детей скрининговым методом регистрации вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения». - депонирована в ГЦНМБ ММА им. Сеченова за № Д-27806 от 02.11.2007г.

4. Рахманова И.В., Богомильский М.Р., Сапожников Я.М., Лазаревич A.A. «Аудиологический скрининг недоношенных новорожденных методом регистрации отоакустической эмиссии» Российская оториноларингология -Приложение№1 -20Ö8-стр. 358-361.

5. Богомильский М.Р., Рахманова И.В., Сапожников Я.М., Лазаревич A.A. «Динамика созревания слуховой функции у недоношенных новорожденных по данным вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения». - «Вестник оториноларингологии» - 2008 - №3 -стр.4-7.

Отпечатано в типографии ЗАО фирма «ЛИКА» 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.47 Тел.: (495) 465-1154; Факс: (495) 465-4769 e-mail: likal2B@yandex.ru www.quickpress.ni Заказ № 000050 от 25.02.2009г. Тираж 100 экз.

Актуальность темы.

Среди многочисленных проблем оториноларингологии главенствующее место занимает патология слухового анализатора, в частности, уделяется большое внимание выявлению нарушений слуховой функции у новорожденных детей, родившихся недоношенными. Сложившиеся неблагоприятные демографические условия обосновывают важность выхаживания и сохранения здоровья всех родившихся младенцев. Младенческая смертность в Российской Федерации за последние 10 лет снизилась на 38%. Это связано с совершенствованием методов выхаживания новорожденных, созданием в родильных домах отделений реанимации и блоков интенсивной терапии для новорожденных, внедрением в практику новейших технологий. Этот комплекс мер обеспечил выживаемость детей, ранее считавшихся нежизнеспособными (90, 37).

У недоношенных детей отмечается высокая частота развития хронических заболеваний, в частности, - задержка психомоторного развития, нарушения зрения и слуха в той или иной степени, и, как следствие, задержка темпов доречевого и речевого развития (90, 37). Поздняя диагностика нарушений слуха у детей приводит к речевым дефектам, к развитию глухонемоты, и, как следствие, к их инвалидизации (84).

Поэтому особую актуальность приобретает выработка четких программ обследования слухового анализатора у недоношенных новорожденных детей и дальнейшая их реализация.

Аудиологический скрининг имеет важное значение для ребенка и его семьи: играет большую роль в речевом, интеллектуальном и нервно-психическом развитии, а также в финансовом и социальном аспектах; дает перспективы ранней реабилитации детей с нарушением слуха.

В общей популяции новорожденных доля недоношенных детей становится все более ощутимой и составляет 5-10% от числа новорожденных (24). По данным проведенных во Франции и США исследований, частота развития серьезных нарушений слуха в группе новорожденных, родившихся массой тела менее 2000гр, составляет 15,5 на 1000 (138) а в группе глубоконедоношенных младенцев составляет 4-5% (108, 140). За последние годы существенно возросла значимость перинатальной патологии как одной из причин формирования врожденной тугоухости и глухоты у детей (39, 30, 55, 145, 143, 149). Кроме того, известно, что у 82% детей с тугоухостью и глухотой эта патология развивается на первом году жизни, причем у 38,5% из них - в перинатальном или неонатальном периоде (31, 58).

В последние годы в России наблюдается тенденция к росту числа детей с нарушениями слуха, количество которых в настоящее время превышает 1 млн. Считается, что на 1000 физиологических родов приходится 1 ребенок с выраженной степенью тугоухости (78, 15, 80, 68, 29, 138).

Большинство исследований отечественных и зарубежных авторов посвящено исследованию состояния слуховой функции у доношенных новорожденных детей, в то время как работ по исследованию слуха у недоношенных новорожденных детей недостаточно. Это связано с трудностью диагностики нарушений слуха у недоношенных новорожденных детей, с отсутствием установленных сроков диагностики нарушений слуха у недоношенных детей, с отсутствием настороженности врачей-педиатров к проблеме нарушения слуха у детей, с недостаточностью диагностических технологий и отсутствием квалифицированных специалистов-оториноларингологов в стационарах, имеющих отделения интенсивной терапии для недоношенных новорожденных детей.

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что проблема диагностики слуховой функции у недоношенных детей актуальна, а решение вопросов раннего выявления нарушений слуховой функции и своевременная реабилитация этих детей будут способствовать развитию социально адаптированного человека.

Цель исследования: разработать алгоритм динамического аудиологического скрининг-обследования недоношенных новорожденных детей и план ведения этих детей на первом году их жизни.

Задачи исследования:

1. Оценить возможность аудиологического скрининга недоношенных новорожденных детей различного гестационного возраста методом вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения.

2. Выявить нарушения слуховой функции в группе недоношенных детей различного гестационного возраста на момент рождения.

3. Определить сроки возможной регистрации слуховой функции у недоношенных детей различного гестационного возраста на первом году жизни.

4. Выработать и обосновать алгоритм диагностического аудиологического наблюдения за детьми, родившимися недоношенными.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику оториноларингологического отделения №13, отделения №25 Морозовской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы и отделения новорожденных недоношенных детей Измайловской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы.

Полученные в ходе исследований результаты используются в педагогическом процессе: при проведении практических занятий и семинаров со студентами и врачами-ординаторами на клинических базах кафедр ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008 г.), на заседании детской секции московского общества оториноларингологов (г. Москва, апрель 2007г.), на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников JIOP-отделения Морозовской ДГКБ (23 октября 2008г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 статьи в журналах из списка ВАК.

Научная новизна работы.

Впервые в работе на основании клинического анализа результатов скрининг-обследований слуховой функции у недоношенных новорожденных детей, находящихся на втором этапе выхаживания, выявлены сроки регистрации отоакустической эмиссии, записанной на частоте продукта искажения, в зависимости от гестационного возраста ребенка на момент рождения. Выявленное отсутствие отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения у недоношенных новорожденных детей, родившихся до 32 недели гестации, было связано с незрелостью слухового анализатора. Зарегистрировано появление отоакустической эмиссии и расширение частотного диапазона с увеличением постконцептуального возраста ребенка, что свидетельствовало об идущих процессах созревания. Определено влияние различных патологических факторов на состояние рецепторного отдела слуховой системы и слуховой функции в целом у недоношенных детей. Разработан алгоритм обследования слуховой функции у недоношенных детей различного гестационного возраста на первом году жизни.

Практическая значимость работы.

Результаты, полученные нами при проведении скрининг-обследования недоношенных детей различного гестационного возраста методом отоакустической эмиссии, записанной на частоте продукта искажения, предопределяют декретированные сроки обследования слуховой функции у этих детей.

На основании полученных нами данных показана необходимость трехкратного повторения аудиологических тестов на каждом этапе исследования и продолжения участия ребенка в скрининг-программе по исследованию слуха до достижения им возраста 1 года.

Показана значимость наиболее раннего первичного осмотра ребенка специалистом-оториноларингологом и проведения ему (ребенку) аудиологического скринига уже на втором этапе выхаживания в отделении патологии новорожденных, учитывая большое количество неблагоприятных факторов, воздействующих на созревающий слуховой анализатор недоношенного.

Предлагаемый алгоритм обследования слуховой функции недоношенных детей может служить основанием для коррекции существующего протокола аудиологического скрининга новорожденных детей в раннем постнатальном периоде.

Выявление нарушений слуховой функции у новорожденных недоношенных детей в раннем периоде их жизни имеет большое прогностическое значение в реабилитации ребенка, определяет его дальнейшее интеллектуальное развитие и становление личности. Это приводит к снижению инвалидности в популяции в целом.

Положения, выносимые на защиту.

1. Диагностическая необходимость и возможность проведения аудиологического скрининга у недоношенных новорожденных детей, различного гестационного возраста на момент рождения.

2. Значимость современного динамического аудиологического мониторинга у недоношенных детей на первом году жизни.

3. Важность аудиологического обследования недоношенных детей различного гестационного возраста на момент рождения в установленные нами сроки обусловлена процессами созревания слухового анализатора.

Обзор литературы.

Слуховая функция имеет ведущее значение в формировании второй сигнальной системы, т.е. речи. Для развития речи решающее значение имеет полноценный слух. Стойкие поражения слуха у детей, независимо от их причины и уровня поражения слухового анализатора, влекут за собой те или иные нарушения речи. Если воспитание и развитие речи и других высших психических функций, норм поведения не происходит в срок (с первых дней жизни и до трех лет), то человек, как правило, остается неполноценным в течение всей жизни, в его развитии наступают необратимые изменения, которые в более позднем периоде компенсировать не удается (7, 9, 8, 83, 17, 46, 100, 101,74, 75, 95).

Лишение ребенка слухоречевой обстановки может оказать необратимое воздействие на его последующую способность использовать потенциальные возможности своего остаточного слуха (65, 8, 10, 83, 66, 68, 100, 75, 95, 129).

В Российской Федерации в 1996 году в соответствии с данными Таварткиладзе Г.А. насчитывалось около 600 тыс. детей и подростков с нарушением слуха (78, 16, 15, 68). В последние годы в России наблюдается тенденция к росту числа детей с нарушениями слуха, количество которых в настоящее время превышает 1 млн (30, 29, 84, 45, 51, 33). По данным Американской академии аудиологии во всем мире ежегодно рождаются более 665 тысяч детей с нарушениями слуха, превышающими 40 дБ. Это количество увеличивается с возрастом, удваиваясь к 9 годам (30, 29). Считается, что на 1000 физиологических родов приходится 1 ребенок с выраженной степенью тугоухости. Установлено, что у 82% детей с тугоухостью и глухотой эта патология развивается на первом году жизни, то есть до начала развития речи или в период ее становления, причем у 38,5% из них - в перинатальном или неонатальном периоде (1, 31, 41, 96, 58, 45, 75, 102). Кроме того, отмечено, что в формировании ранней тугоухости наибольший удельный вес имеет патология беременности (33%), а также недоношенность и акушерская патология (21%) (46).

Данные о распространенности слабых и средних потерь слуха требуют уточнения, что связано с поздней обращаемостью родителей детей с данной патологией к специалисту, а также отсутствием настороженности врачей-педиатров (в 1/3 случаев слабые и средние потери слуха впервые выявляются в возрасте 2—7 лет) (78, 96, 16, 80, 58, 68, 45). При аудиологическом обследовании детей в отделении интенсивной терапии установлено, что среди новорожденных детей нарушения слуха выявляются у 1 на 174 ребенка (12).

Так по данным английских исследователей в 6-14% случаев сенсоневральная тугоухость, выявленная после рождения или в раннем детском возрасте, связана с проблемами, имевшими место в перинатальном периоде ребенка (132).

С другой стороны следует отметить, что нарушения слуха различной степени тяжести на первом месяце жизни выявляются у 7% детей с перинатальной патологией. К 3-х летнему возрасту частота выявления указанных нарушений увеличивается и достигает 9% (96).

Это особенно актуально для детей, родившихся недоношенными.

1.1 Недоношенные дети.

В связи с вышесказанным огромное значение приобретает исследование слуховой функции у детей, родившихся недоношенными. Недоношенные новорожденные - это дети, родившиеся до окончания нормального срока беременности и, зачастую, уже имеющие какую-либо патологию. Преждевременные роды (рождение недоношенного ребенка) - это роды, происшедшие до окончания полных 37 недель беременности (87, 103, 27, 90, 104, 28, 6). Недоношенным считается ребенок, родившийся на сроке беременности до 37 нед., и, как правило, имеющий массу менее 2500гр и рост менее 45 см. С 1974г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500гр. При сроке беременности более 22 недель (103, 104).

Частота преждевременных родов весьма вариабельна. В большинстве промышленно развитых стран в последние два десятилетия она достаточно стабильна и составляет 5—-10% от числа родившихся детей. Частота преждевременных родов в Санкт-Петербурге - 6,7-7,4% (1999-2002). В США из 3,7 млн ежегодно рождающихся младенцев 10,8% — дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г, и 1,1% - родившиеся ранее 32 недели и с массой тела менее 1250 г (90). В России доля детей, родившихся с массой тела менее 1500гр, составляет примерно 2,2% от всех новорожденных (21). Причины недонашивания беременности (103, 90, 104):

1. Социально-экономические факторы:

• профессиональные вредности (работа на вредном производстве);

• уровень образования родителей (чем ниже уровень образования как матери, так и отца, тем выше вероятность рождения недоношенного ребенка);

• отношение женщины к. беременности: в случаях нежеланной беременности, особенно у женщин, не состоящих в браке, преждевременное рождение ребенка наблюдается в 2 раза чаще;

• курение как матери, так и отца является фактором риска рождения ребенка' с низкой массой тела.

• употребление алкоголя и/или наркотиков приводит к высокой частоте рождения недоношенного ребенка.

2. Социально-биологические факторы:

• возраст матери и отца;

• субклиническая инфекция и бактериальное носительство;

• предшествующие аборты;

• «дефицитное» питание беременной женщины. 3. Клинические факторы:

• экстрагенитальные заболевания матери (особенно при обострении или декомпенсации их во время беременности);

• антифосфолипидныи синдром у матери;

• хронические заболевания мочеполовой системы у матери;

• оперативные вмешательства во время беременности;

• психологические и физические травмы и другие патологические состояния;

• гестоз продолжительностью более 4 недель.

4. Экстракорпоральное оплодотворение достаточно часто приводит к рождению недоношенных детей.

5. Многоплодная беременность.

Среди причин недонашивания беременности можно провести определенные параллели с факторами риска по тугоухости и глухоте у новорожденных. Так среди факторов риска по развитию тугоухости и глухоты у детей, родившихся недоношенными, можно выделить (66):

- неблагоприятное течение беременности (врожденная тугоухость и глухота)

- токсикоз беременности, угроза выкидыша и преждевременных родов, резус-конфликт матери и плода, гестозы, опухоли матки, заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп, ОРВИ, цитомегаловирусная инфекция и др.), приём матерью ототоксических антибиотиков, алкогольная и иная интоксикация, воздействие радиации;

- патологические роды: преждевременные, стремительные, затяжные, наложение щипцов, кесарево сечение, частичная отслойка плаценты, ягодичное и тазовое предлежание и др. патология, приводящая к асфиксии и внутричерепной травме плода; патология раннего неонатального периода: гипербилирубинемия (билирубин свыше 200 мкмоль/л), связанная с гемолитической болезнью новорожденных, недоношенность, вес до 1500 г., врожденные пороки развития (в том числе JIOP-органов) и др.;

- наследственная патология.

Анатомо-физиологические особенности недоношенных новорояеденных.

Все системы недоношенных новорожденных имеют определенные, достаточно характерные признаки, обусловленные недоразвитием и морфо-функциональной незрелостью органов и тканей. Для нервной системы недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (у глубоконедоношенных - включая сосательный и глотательный); замедленная реакция на раздражения; несовершенство терморегуляции; мышечная гипотония (103, 104).

Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой серого и белого вещества, неполной миелинизацией нервных волокон и проводящих путей.

Нервная система недоношенного ребенка существенным образом отличается от таковой у доношенного новорожденного, поскольку преждевременное рождение, как правило, обусловлено патологией беременности, не только замедляющей, но и нарушающей нормальное формирование плода. Поэтому генеральная характеристика мозга недоношенного к моменту рождения, обозначаемая как его незрелость, обычно отстает от гестационного возраста ребенка (103, 104).

Дети, родившиеся преждевременно, не успевают пройти важный этап внутриутробной дифференцировки центральной нервной системы. Различные структурные и функциональные системы мозга созревают гетерогенно. Так, у недоношенных детей можно говорить об относительной зрелости ствола и спинного мозга, а также периферических отделов вестибулярного и слухового анализаторов. Наиболее незрелым к моменту рождения является мозжечок, недостаточно развита кора полушарий, особенно височных областей (103, 104).

Клинические проявления незрелости нервной системы у преждевременно родившегося ребенка иногда трудно отличить от признаков повреждения ее, к указанным проявлениям относится снижение двигательной активности (спонтанной и вызванной), мышечная гипотония, гипорефлексия, мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, непостоянное нерезко выраженное косоглазие, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм. Наличие этих признаков у недоношенного ребенка с постнатальным возрастом 2-3 недели свидетельствует уже не о незрелости, а о патологии ЦНС (за исключением крайне незрелых детей).

Реакции недоношенных детей на различные раздражения отличаются генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп.

Что касается периферических анализаторов недоношенного ребенка, то они также характеризуются определенной степенью незрелости. Для доношенного новорожденного наиболее развитым является тактильный анализатор, поэтому новорожденный имеет ряд защитных рефлексов на болевые и тактильные раздражения, живо реагирует на температурные (холодовые и тепловые) раздражители. Из дистантных анализаторов наиболее хорошо у доношенного новорожденного ребенка развит слуховой. Так, установлено, что уже плод 4-5-месячного возраста по-разному реагирует на различную громкость и высоту звука; новорожденный ребенок в первые часы и дни жизни реагирует на звуки вздрагиванием и сокращением лицевой мускулатуры (рефлекс Моро). С помощью метода выработки ориентировочного рефлекса установлено, что новорожденные уже на первой неделе жизни способны различать звуки по высоте в пределах октавы (103, 104).

Выводы.

1. По данным нашего исследования вызванная отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения может быть зарегистрирована у большинства недоношенных новорожденных младенцев, начиная с 34 недели постконцептуального возраста.

2. Проведенное аудиологическое скрининговое исследование показало необходимость проведения скрининга слуховой функции у всех без исключения недоношенных новорожденных детей.

В ходе исследования были выработаны алгоритм и оптимальные сроки проведения аудиологического скрининга недоношенным новорожденным младенцам.

3. Недоношенным детям, родившимся до окончания полных 32 недель беременности, проводить аудиологический скрининг следует на 34-38 неделе постконцептуального возраста.

Недоношенным детям, родившимся на 33-37 неделе беременности, аудиологический скрининг следует проводить в среднем на 36 неделе постконцептуального возраста.

4. Проведение аудиологического скрининга рекомендуется повторять детям, родившимся недоношенными, в возрасте 3-х, 6-ти и 12 месяцев фактической жизни, независимо от результатов, полученных при предыдущих аудиологических тестах.

5. При отсутствии регистрации вызванной отоакустической эмиссии у недоношенных детей в возрасте 6 месяцев необходимо направление ребенка на расширенное аудиологическое обследование, включающее проведение акустической импедансометрии и регистрацию слуховых вызванных потенциалов.

6. В результате исследования состояния слуховой функции у 148 недоношенных новорожденных младенцев сенсоневральная тугоухость была выявлена у 3-х пациентов, что составило 2% всех обследованных детей, причем у одного ребенка диагностирована двусторонняя сенсоневральная тугоухость, а у 2-их детей — одностороняя сенсоневральная тугоухость.

Практические рекомендации.

Выработанный в ходе нашего исследования алгоритм обследования недоношенных детей различного гестационного возраста для проведения им аудиологического скрининга включает:

1. Протокол исследования для недоношенных новорожденных детей, содержащий сведения об анамнезе жизни матери и ребенка.

2. Осмотр недоношенных новорожденных младенцев, поступивших в стационар на второй этап выхаживания, врачом-оториноларингологом в первые дни пребывания в отделении.

3. Проведение активного аудиологического скрининга недоношенных новорожденных детей методом регистрации ПИОАЭ, родившихся на различных сроках гестации: недоношенным младенцам, родившимся до окончания полных 32 недель беременности, аудио логический скрининг следует проводить не ранее достижения ими 34-38 недель постконцептуального возраста; недоношенным детям, родившимся на 33—37 неделе беременности, - в среднем с 36 недели постконцептуального возраста. Затем проведение аудиологического скрининга рекомендовано повторять этим детям в возрасте 3-х, 6-ти и 12 месяцев фактической жизни, независимо от результатов, полученных при предыдущих аудиологических тестах.

4. Трехкратное повторение аудиологических тестов методом регистрации ПИОАЭ на каждом этапе скрининга. Этап считается пройденным при трехкратном повторении результата: «Тест пройден».

5. Продолжение обследования недоношенного ребенка, прошедшего тест ПИОАЭ на каком-либо этапе скрининга, до достижения им возраста 1 год.

6. Включение в группу диспансерного наблюдения JIOP-врача детей, родившихся недоношенными и перенесших патологию пре- и постнатального периодов.

7. Рекомендация в выписном эпикризе от врача-неонатолога, для недоношенных детей с перинатальной патологией, обязательного осмотра врачом-оториноларингологом в течение 2-х недель после выписки из стационара.

8. При подозрении на поражение слухового анализатора у детей, родившихся недоношенными, проведение аудиологического скрининга с использованием отоакустическоЙ эмиссии дополняется применением компьютерной аудиометрии по слуховым вызванным потенциалам и акустической импедансометрии.

9. Проведение субъективного исследования слуха с использованием звукореактотеста недоношенным детям, родившимся до окончания полных 32 недель беременности, неинформативно до достижения ими постконцептуального возраста 34-38 недель. Недоношенным детям, родившимся на 33-37 неделе беременности, исследовать слух с использованием звукореактотеста следует в среднем с 36 недели постконцептуального возраста.

Список использованных сокращений.

АИ — акустическая импедансометрия

В ОАЭ — вызванная отоакустическая эмиссия

ДСВП — длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы

ЗВОАЭ — задержанная вызванная отоакустическая эмиссия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КСВП — коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

НВК - наружные волосковые клетки

ОАЭ - отоакустическая эмиссия

ПИОАЭ - вызванная отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения

СВП - слуховые вызванные потенциалы ЦНС - центральная нервная система