Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клиническое значение экскреции кальция и фосфатов в оценке адекватности вскармливания недоношенных детей в неонатальном периоде

На правах рукописи

Фомина Ольга Игоревна

Клиническое значение экскреции кальция и фосфатов в оценке адекватности вскармливания недоношенных детей в неонатальном периоде

14.01.08-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

005539201 Москва- 2013

005539201

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Орловский государственный университет» Министерства образования и науки РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Анатольевна Кузнецова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Елена Петровна Бомбарднрова главный научный сотрудник отделения для недоношенных детей

ФГЪУ «Научный центр здоровья детей» РАМН

доктор медицинских наук, профессор, Федор Иванович Руснак

главный врач ООО «Детский диагностический центр» г.Домодедово, Московской области

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится _декабря 2013г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.023.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук по адресу: 119296, г.Москва, Ломоносовский проспект, д.2, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д.2, стр.1.

Автореферат разослан " " ноября 2013г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Винярская И.В.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Рациональное вскармливание новорожденного ребенка в неонатальном периоде является залогом его адекватного роста и развития не только в раннем, но и в зрелом возрасте. Правила кормления грудного ребенка, определенные Глобальной стратегией ВОЗ/ ЮНИСЕФ по охране и поддержке грудного вскармливания в родовспомогательных учреждениях (1995), Национальной программой по вскармливанию детей первого года жизни (2010), на практике реализуется не в полной мере, что приводит к росту числа детей, получающих заменители грудного молока. Перевод на искусственное вскармливание является для ребенка «метаболическим стрессом», так как ни одна, даже самая современная искусственная смесь, не может являться полноценной заменой материнского молока [Мазурин A.B., Воронцов И.М., 2009].

Особое значение грудное вскармливание имеет у недоношенных детей в связи с морфофункциоиальной незрелостью органов и систем, что приводит к метаболическим нарушениям, в частности дисбалансу кальция и фосфора.

Относительно высокая потребность недоношенных детей в пищевых веществах находится в противоречии с ограниченными возможностями к их усвоению: избыточная дотация белка, минеральных солей, жидкостей может привести к функциональным нарушениям со стороны почек [Папаян А. В., Стяжкина И.С., 2002; Фурцев В.И., Прахин Е.И., Грицан А.И., 2002].

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в частности в отношении содержания белка 1,86 ±0,19 г/100мл., фосфора 15 мг/100мл, кальция 30 мг/100мл., в большей степени соответствующей потребностям недоношенных детей и их возможности к перевариванию, усвоению и обеспечению гомеостаза [Володин H.H., 2009]. Согласно современным рекомендациям по вскармливанию недоношенных детей, для обеспечения темпов прибавки массы тела, близких к внутриутробным, предлагается использовать специализированные смеси с повышенным содержанием белка (от 2,03 до 2,5 г/100мл), кальция (от 87 мг до 120 мг/100 мл), фосфора (от 47-73 мг/100мл).[Рациональное вскармливание недоношенных детей: методические

указания,2010]. Однако, увеличение нагрузки на функционально незрелые почки может проявиться нарушением обмена веществ, в частности, фосфорно-кальциевого баланса. В неонатальном периоде эти нарушения могут не иметь выраженных клинических проявлений, что требует поиска информативных и не травматичных для новорожденных детей методов диагностики дисбаланса данных электролитов. Этим условиям отвечает определение кальций-креатининового (Ca/Cr) и фосфат-креатининового (P/Cr) коэффициентов в разовой порции мочи.

Приведенные данные определили актуальность, выбор цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизация вскармливания недоношенных детей в неонатальном периоде путем мониторирования экскреции кальция и фосфатов.

Задачи исследования

1. Исследовать распространенность грудного вскармливания среди доношенных и недоношенных детей.

2. Проанализировать существующую практику вскармливания новорожденных детей (на основании анкетирования врачей),

3. Проанализировать установки матерей на грудное вскармливание (на основании анкетирования матерей).

4. Оценить клиническую эффективность вскармливания недоношенных детей материнским молоком и/или специализированными смесями.

5. Определить референтные значения Ca/Cr и P/Cr коэффициентов у здоровых доношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде.

6. Изучить уровни Ca/Cr и P/Cr коэффициентов у недоношенных детей различного гестационного возраста в зависимости от вида вскармливания, массы при рождении (МПР) в неонатальном периоде.

Научная новизна

Впервые представлены данные за трехлетний период по детской поликлинике г.Орла о частоте недоношенности (20% среди новорожденных), при этом на грудном вскармливании до 6 месяцев находится только половина детей, рожденных недоношенными.

Впервые показано, что установки на грудное вскармливание у матерей формируются под влиянием врачей, однако на практике эти установки не реализуются из-за несоблюдения специалистами рекомендаций ВОЗ/ЮНИСЕФ по тактике первого прикладывания и технике кормления новорожденного.

Впервые доказана возможность вскармливания недоношенных детей с массой более 1500г только материнским молоком на основании таких клинических критериев, как адекватное восстановление МПР, достаточная ежедневная прибавка массы тела и снижение частоты диспепсического синдрома по сравнению с использованием искусственных специализированных смесей для недоношенных детей.

Впервые в России получены референтные значения Ca/Cr и Р/Сг коэффициентов у здоровых доношенных новорождённых в раннем неонатальном периоде.

Впервые оценен уровень Ca/Cr и Р/Сг коэффициентов у недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста, МПР, вида вскармливания недоношенных детей в неонатальном периоде. При соотношении этих показателей в группе доношенных и недоношенных детей выявлено следующее: средний уровень Ca/Cr коэффициента оказался сопоставим в обеих сравниваемых группах; средний уровень Р/Сг коэффициента в группе недоношенных детей превысил 1,5 раза средний уровень в группе доношенных детей.

Впервые показано, что для недоношенных детей, находящихся на искусственном (ИВ) и смешанном вскармливании (СВ) специализированными смесями с высоким, по сравнению с грудным молоком, содержанием кальция и фосфора, характерны гиперкальциурия и гиперфосфатурия.

Практическая значимость работы

Для контроля за кальций - и фосфатурией у новорожденных различного гестационного возраста при искусственном вскармливании показана целесообразность использования неинвазивного и информативного метода определения Ca/Cr и Р/Сг коэффициентов в разовой порции мочи.

Доказана возможность вскармливания недоношенных детей с массой более 1500г только материнским молоком при достаточной лактации у женщины.

Установлена целесообразность проведения мероприятий по формированию доминанты на грудное вскармливание (индивидуальная и групповая психотерапия) на этапе первого уровня патронажа беременных, особенно группы риска по преждевременным родам (женская консультация, педиатрический участок).

Внедрение результатов исследования в практику

1. Способ определения кальциурии и фосфатурии у новорожденных детей различного гестационного возраста с помощью Ca/Cr и P/Cr коэффициентов внедрен в процесс обучения студентов старших курсов, интернов и клинических ординаторов кафедры педиатрии ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет» и кафедры педиатрии ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет».

2. Применение кальций-креатининового и фосфат-креатининового коэффициентов с целью выявления кальциурии и фосфатурии внедрен в отделении новорожденных БУЗ Орловской области «Орловский перинатальный центр» и в отделении патологии недоношенных детей БУЗ Орловской области «Детская областная клиническая больница».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конкурсе молодых ученых в рамках XVI, XVII Конгресса педиатров России (Москва, 2012, 2013); V, VI Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2011, 2012); VIII Международной (XVII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2013); Всероссийской конференции «Воронцовские чтения» (Санкт-Петербург, 2013); трех научно-практических межвузовских конференциях(Орел, 2011,2012, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работах, среди которых 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов диссертации.

Структура ii объем диссертации

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста, содержит

_таблиц и_рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы,

материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и

библиографического указателя, содержащего_источников отечественных и_

зарубежных авторов, и приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Пациенты и методы исследования

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет»; на базе отделения патологии недоношенных БУЗ Орловской области «Детская областная клиническая больница» (главный врач — заслуженный врач РФ, к.м.н. В.И. Круглый); отделения новорожденных БУЗ Орловской области «Орловский перинатальный центр» (главный врач - к.м.н.,О.К. Пехото); БУЗ Орловской области «Детская поликлиника №2 » (главный врач - Н. А. Кондратьева). При изучении эпидемиологических аспектов работы, клинических особенностей новорожденных различного гестационного возраста использованы медицинская документация, собственные проспективные клинические наблюдения, лабораторные и инструментальные методы обследования; проведен статистический анализ результатов исследования.

Характеристика обследованных детей

Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Для решения задач данной работы обследовано две группы детей: I группа - здоровые доношенные новорожденные в раннем неонатальном периоде, II группа — недоношенные новорожденные дети на II этапе выхаживания.

В I группу вошло 96 детей (58 мальчиков, 38 девочек), рожденных от срочных родов со сроком гестации 38-40 нед., с оценкой по шкале Апгар 7-9 баллов; без пороков развития ЦНС, внутренних органов, в том числе мочевой системы; находящихся на ЕВ. У детей данной группы в возрасте 4-7 суток проводился сбор второй порции утренней мочи для определения Ca/Cr и Р/Сг.

Новорожденные дети, п=242

■ У Срок гестации

У МНР У Опенка по Лш ар У Выявление патологии ЦНС и внутренних органов У Вид вскармливания

Недоношенные дети, 28-37 нед.. находящиеся на трудном, искусственном и смешанном вскармливании в неонатальном периоде п~ 146 ' Н

Определение Р/Сг, п-13 8

Определение Ca/Cr ,п= 142

Оценка уровней Ca/Cr и Р/Сг коэффициентов в зависимости от МНР, срока гестации, вида вскармливания.

Рис.1 Дизайн исследования

Во II групп}' вошло 146 детей, рожденных в срок от 28 нед. до 37 нед., с МПР более ЮООг, с отсутствием генетической и эндокринной патологии; врожденных пороков развития, в том числе мочевой системы, гемодинамически значимых фетальных коммуникаций по данным клинического обследования и инструментальных методов исследования; клинических и лабораторных признаков TORCH- синдрома новорожденных.

В исследование не включались дети с органическим поражением ЦНС, внутрижелудочковыми кровоизлияниями П-Ш степени, окклюзионной гидроцефалией, тяжелыми инфекционными заболеваниями (сепсис, некротизирующий энтероколит), гемолитической болезнью новорожденных. У детей данной группы в возрасте 2-3 нед. неонатального периода проводился сбор утренней мочи для определения Ca/Cr и Р/Сг коэффициентов в разовой порции.

По полу и сроку гестации (СГ) все обследованные дети распределились практически одинаково. Среди обследованных преобладали недоношенные дети с МПР от 1500 до 2500г.

Распределение детей по видам вскармливания было случайным на момент начала исследования. На ЕВ преобладали дети с МПР 2500г и более, а на ИВ - с МПР 1000-1500г. Дети, получавшие обогатитель молока, представлены малой группой (п=Т0), в связи с задачей нашего исследования - показать возможность только грудного вскармливания детей с МПР >1500г.

Рис. 2 Распределение (%) недоношенных детей, которым определялся Ca/Cr коэффициент, по виду вскармливания и сроку гестации (п=134)

Ш1 (ЕВ) 11=29

ЙЙ1 (ИВ) п=54

в (СВ) „=51

Рис. 3 Распределение (%) недоношенных детей, которым определялся Ca/Cr коэффициент, по виду вскармливания и массе при рождении

(п=134)

На рисунках 2-5 представлен контингент недоношенных детей, которым определялся Ca/Cr и P/Cr коэффициенты в зависимости от СГ, МПР и вида вскармливания, при этом были исключены те случаи, где показатели не входили в репрезентативную выборку. Эти "выбросы" могли быть связаны как с ошибками при измерении показателей, так и с неуточненными факторами.

Рис. 4 Распределение (%) недоношенных детей, которым определялся Р/Сг коэффициент, по виду вскармливания и сроку гестации (и=129)

1000-1500 г 1501-2500 г Z500 и > г

Рис. 5 Распределение (%) недоношенных детей, которым определялся Р/Сг коэффициент, по виду вскармливания и массе при рождении (п=129)

Для изучения распространенности грудного вскармливания среди контингента детей первого года жизни проводилась выкопировка из амбулаторных карт (ф ] 12/ у) за период 2010-2012гг. Анализировались частота недоношенности и распространение грудного вскармливания в группе доношенных и недоношенных детей. Для выяснения установок врачей и матерей на грудное вскармливание проводилось анкетирование 94 специалистов г. Орла и Орловской области по оригинальной анкете. Анкеты для врачей, помимо сведений о специальности (неонатолог, участковый педиатр, акушер-гинеколог), с/ажс работы содержали вопросы об отношении респондентов к тактике первого прикладывания ребенка к груди в род.зале; соблюдению технике кормления, противопоказаниям для грудного вскармливания, об отношении специалистов к смесям. При анализе анкет ответы врачей дифференцировались в зависимости от специальности и стажа работы. В связи с малой выборкой врачи со стажем до 5 лет и 6-9 летним стажем были объединены в одну группу. Анкеты отвечали стандартным требованиям к данному методу исследования: конфиденциальности; наличию вопросов об общеизвестных и общепринятых позициях по грудному вскармливанию; время заполнения - в пределах 10-15 мин. Из опрошенных специалистов: 24-неонатологи; 31 -педиатры, 39- акушеры-гинекологи.

Как по специальности, так и по стажу работы каждая из рассматриваемых групп специалистов представлена практически одинаково (Pi>2.3=0,06). Среди

опрошенных преобладали специалисты с достаточным стажем практической работы (от 10 до 30 лет).

Следует отметить, что в г.Орле и Орловской области практикует 203 педиатра, 203 акушера-гинеколога, 24 неонатолога. Таким образом, опрошены каждый 5-ый акушер-гинеколог, каждый 10-ый педиатр, все неонатологи.

Проведен анкетный опрос 170 матерей г. Орла и Орловской области, имеющих детей грудного возраста, по оригинальной анкете. Анкеты для матерей содержали вопросы относительно возраста, места жительства, образовательного ценза женщин, характера их труда, социального статуса; отношения к искусственным смесям; источников информации о заменителях грудного молока, а так же о причинах перевода ребенка на ИВ. Из опрошенных женщин 123 (72,4 %) - жительницы города; 47 (27,6%) - жительницы села, преобладали женщины от 20 до 39 лет.

При выполнении клинической части работы оценивались следующие анамнестические данные: соматический и акушерско-гинекологический статус матери, течение беременности и родов, течение раннего неонаталыюго периода недоношенного ребенка. Всем недоношенным детям было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование. Клиническое исследование проводилось по общепринятой схеме и включало оценку тяжести состояния, данные клинического осмотра, неврологического статуса, показатели физического развития, вид вскармливания и объем питания. Ежедневно проводился расчет дотации белков, жиров, углеводов, калорий. Суточный объем питания рассчитывался калорийным методом. При оценке переносимости питания обращалось внимание на наличие/отсутствие диспепсических явлений (срыгивания, метеоризм, характер и частота стула), аллергических реакций.

Оценивались данные клинико-лабораторных исследований: общий клинический анализ крови, мочи, кала; биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, калий, натрий, глюкоза, С-реактивный белок, АЛТ, ACT, общий билирубин с фракциями); кислотно-основное состояние крови (по показаниям). С помощью иммуноферментного анализа крови исключалось внутриутробное

инфицирование (ВУИ); по показаниям проводилось бактериологическое исследование крови (посев на стерильность).

Всем недоношенным детям, получавшим лечение в отделении, проводились следующие инструментальные методы исследования: УЗИ головного мозга, органов брюшной полости, почек, надпочечников, сердца.

В зависимости от характера основной и сопутствующей патологии дополнительно проводились следующие исследования: оценка оксигенации крови с помощью измерения сатурации, рентгенографическое обследование органов грудной и брюшной полости, ЭКГ; консультации врачей-специалистов (окулиста, невролога, кардиолога, хирурга, уролога, ортопеда).

Уровень кальция в разовой порции мочи определялся арсеназным методом (реактив АрсеназаШ); фосфора- набором с молибдатом (реактив молибдат аммония); креатинина- реакцией Яффе с пикриновой кислотой на аппарате «Sapphire-400» (Япония, TokyoBoetiLtd). Вычисление кальций-креатининового (Ca/Cr) и фосфат-креатининового (Р/Сх) коэффициентов проводилось путем деления значения Ca и Р (ммоль/л) на значение Cr (ммоль/л).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного пакета программ STATISTICA 6.0. Оценка достоверности различий в изучаемых группах пациентов проводилась на основании параметрического критерия Стьюдента, достоверность различий распределения показателей между группами (р) определялась по критерию Хи-квадрат. Для определения 25% и 75% перцентиля Са\Сг и Р\Сг строились гистограммы, которые считались репрезентативными, если в одной ячейке было представлено не менее 5-ти случаев. Для устранения случайных ошибок в исходных данных проводилось локальное сглаживание гистограммы по 7-ми точкам с равномерным распределением ячеек по методу наименьших квадратов полиномом 3-й степени. Далее по «сглаженным» данным вычислялась кумулятивная кривая, по которой и находились 25% и 75% перцентили Са\Сг и Р\Сг. Для оценки корреляции Ca/Cr и P/Cr с гестационным возрастом, МПР; содержанием кальция и фосфора в грудном молоке и специализированных искусственных смесях проводился линейный корреляционный анализа по Пирсону с вычислением соответствующего

коэффициента корреляции г. Для общей выборки (п=242 ребенка), при р<0.05 значимым являлся коэффициент корреляции (г) более 0,13. Для группы недоношенных (п=146 детей), при р<0.05 значимым являлся коэффициент корреляции (г) более 0,17. Статистически значимыми считали различия между показателями при уровне вероятности р<0,05.

Результаты исследования н их обсуждение

В связи с задачами исследования определялся удельный вес недоношенности среди новорожденных и распространенность грудного вскармливания среди детей грудного возраста. Проводилась выкопировка из амбулаторных карт (ф112/у) за трехлетний период (по данным детской поликлиники №2 г.Орла). Частота рождения недоношенных детей оказалась практически одинаковой за период наблюдения и ежегодно составляла 20%, при этом частота грудного вскармливания среди доношенных новорожденных составила 66-75% и только 42-52%- среди недоношенных детей.

Таким образом, только каждый второй недоношенный ребенок, нуждающийся в особой нутритивной поддержке, имеет шанс получить материнское молоко.

В качестве ведущей причины высокого удельного веса искусственного вскармливания рассматривалось невыполнение принципов ВОЗ/ЮНИСЕФ по тактике первого прикладывания и технике кормления новорожденных на первом этапе выхаживания, что приводит к нарушениям формирования сосательного рефлекса. В этой связи нами предпринято анкетирование врачей и матерей для выяснения установок на тактику и технику вскармливания новорожденных в периоде адаптации.

По тактике первого прикладывания к груди большинство неонатологов и акушеров-гинекологов считают возможным удержание ребенка у груди роженицы не более 5 мин. (до 80% респондентов-неонатологов и до 90% акушеров-гинекологов); практически все специалисты допускают допаивание из рожка и использование соски, что нарушает формирование сосательного рефлекса у

новорожденного. Неправомочно считают смеси полноценной заменой грудного молока около 10% педиатров общей практики и 15% акушеров-гинекологов.

Использование любых лекарственных средств кормящей матерью ошибочно считают противопоказанием к кормлению грудью около 82% респондентов, независимо от специальности.

Из опрошенных по оригинальной анкете 170 матерей преобладали респонденты с высшим образованием, занимающиеся умственным трудом и имеющие одного ребенка. Намеревались кормить грудью до рождения ребенка 66,7% (82) городских женщин и 65,9% (31) сельчанок, то есть мотивация на грудное вскармливание оказалась практически одинаковой, не зависимо от места жительства и образовательного ценза итервьюированных. Смеси считали полноценной заменой грудного молока около 3-6% матерей.

Результаты опроса матерей свидетельствуют о том, что тактика прикладывания к груди новорожденного в род. зале не соблюдалась как в городе, так и в сельской местности. В 40%-60% случаев новорожденных не прикладывали к груди в род.зале, и первое кормление осуществлялось через 12-24 ч. в 27,7%-30,3% случаев, а на вторые сутки — в 12%-23% случаев, соответственно в городе и селе. Только в единичных случаях (3,3%) в городских род. домах осуществлялось первое прикладывание к груди до 30 мин.; в большинстве случаев, как в городе, так и селе, длительность первого прикладывания к груди ограничивалась 5-10 минутами.

Каждая вторая-третья женщина, независимо от возраста, места жительства, образовательного ценза, считала, что ребенку недостаточно молока, однако на практике это мнение является весьма спорным. Причины отказа от грудного вскармливания по болезни ребенка или матери, в связи с учебой или работой отмечались в единичных случаях. Для большинства женщин мнение медицинских работников по вскармливанию ребенка является приоритетным, то есть ответственность за отказ от грудного кормления лежит на медицинских работниках, в частности, по нашему мнению, в связи с гипердиагностикой гипогалактии.

Таким образом, высокий удельный вес ИВ, особенно среди недоношенных детей, обусловлен несоблюдением рекомендаций ВОЗ/ЮНИСЕФ по технике и

тактике кормления новорожденных в раннем неонатальном периоде прежде всего со стороны специалистов род дома; недостаточная мотивация рожениц на грудное вскармливание, в частности, из-за отсутствия заинтересованности врачей в формировании правильных установок у женщин, то есть, доверие рожениц к врачам на практике не оправдывается.

Одной из причин преждевременных родов и недостаточной лактации может быть соматическая и акушерско-гинекологическая патология среди женщин. В этой связи нами проанализированы особенности соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей, а также динамика течения настоящей беременности и родов 131 матери, в 11,5% случаев (15женщин) встретилась многоплодная беременность (двойня).

Анализ анамнестических данных матерей наблюдаемых детей проводился по следующей возрастной градации: I группа- 16-18 лет - 7 (5,3%); II группа-19-35 лет-109 (83,2%); III группа- 36-41 лет -15 (11,4%).

Среди женщин 19-35 лет удельный вес соматически здоровых женщин составил 25%, а в "старшей" возрастной группе соматически здоровой оказалась только каждая вторая мать. Обращает на себя внимание факт высокого удельного веса незарегистрированного брака: у каждой третьей женщины II-III возрастной группы и в 43% случаев - у "юных" женщин.

Заболевания сердечно-сосудистой системы преобладали у женщин старше 36 лет (33,3%); заболевания желудочно-кишечного тракта и острые респираторные инфекции во время беременности также чаще встретились в III возрастной группе (в 27% случаев). На третьем месте по частоте оказались заболевания мочеполовой системы и миопия (13% случаев). Заболевания эндокринной системы (ожирение, диффузный зоб) встретились в единичных случаях. Каждая вторая женщина, вне зависимости от возраста, оказалась никотинозависимой.

Относительно акушерско-гинекологической патологии преждевременно родивших женщин выявлена высокая частота кольпитов и эрозии шейки матки ( у каждой 3-4 женщины I и III групп), неонатальные потери (выкидыш, неразвившаяся беременность, антенатальная гибель плода); мед.аборты встретились с одинаковой частотой ( около 40%) во II и III возрастных группах.

Угроза прерывания беременности отмечена в каждом втором случае, независимо от возраста женщины. Урогенитальные инфекции и тяжелые формы анемий оказались характерными для " юных" женщин, что, по нашему мнению, объясняется высокой сексуальной активностью и нерациональным питанием этой возрастной группы. Каждая вторая беременность у женщин старше 19 лет заканчивалась оперативным родоразрешением. К вспомогательным репродуктивным технологиям (ЭКО) в основном прибегали женщины старше 36 лет (в каждом 5 случае).

Таким образом, неблагоприятный соматический и акушерско-гинекологический фон, никотинозависимость, патологическое течение беременности и родов у большинства преждевременно родивших женщин. способствовали преждевременным родам и в дальнейшем проблемам с лактацией. Недоношенные дети, рожденные от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и соматической патологией априори имеют нарушения соматического и нервно-психического статуса.

В таблице 1 приводится клиническая характеристика обследованных недоношенных детей, рожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ)-Зб (24,6%); с низкой массой тела (НМТ)-95 (65,1%); с массой 2500 и более-15 (10,3%). Ведущей патологией, обуславливающей тяжесть состояния, определилась церебральная ишемия III ст., закономерно выявленная у детей ОНМТ; церебральная ишемия II ст.- у детей с НМТ. Синдром дыхательных расстройств (СДР), бронхо-легочная дисплазия (БЛД), внутриутробная инфекция (ВУИ) как основная патология чаще встретилась у детей с ОНМТ.

Среди сопутствующей нозологии определилась малая аномалия развития сердца (МАРС), гемодинамически незначимая функционирующая фетальная коммуникация (открытое овальное окно, открытый артериальный проток), конъюгационная желтуха (от 73% до 100% случаев), ранняя анемия недоношенных и ретинопатия.

Таблица 1

Соматический и неврологический статус недоношенных детей (п=146)

МПР (г) Заболевания 1000-1500 п=36 1501-2500 п=95 Более 2501 п=15

абс % абс % абс %

Церебральная ишемия: I степени - - 28 29,5 3 20

И степени 14 38,9 58 61,1 12 80

III степени 22 61,1 9 9,5 - -

СДР 17 47,2 9 9,5 2 13,3

БЛД, пневмония, обструктивный синдром 5 13,9 8 8,4 - -

ВУИ неуточненного генеза 5 13.9 5 5,3 - -

МАРС, функционирующая фетальная коммуникация 36 100 88 92,6 14 86,7

Конъюгационная желтуха 29 80,6 86 90,5 11 73,3

Ретинопатия недоношенных 19 52.8 7 7,4 - -

Ранняя анемия недоношенных Н-Шст 26 72,2 14 14,7 -

Вр. дакриоцистит, конъюнктивит 1 2,8 6 6,3 4 26,6

Пупочная, паховая грыжи 9 25,0 7 7,4 - -

Водянка оболочек яичек 4 11,1 4 4,2 - -

Таким образом, анализ клинико-анамнестических данных и особенностей течения неонатального периода показал, что в группе обследованных недоношенных детей отсутствовала патология, значимо влияющая на кальций - фосфорный обмен. Показатели кальций - фосфорного дисбаланса (Ca/Cr и P/Cr коэффициенты) использовались в работе для оценки уровней экскреции кальция и фосфатов у недоношенных детей в неонатальном периоде в зависимости от вида вскармливания.

С целью клинической интерпретации эффективности различных видов вскармливания недоношенных детей на II этапе выхаживания были отобраны 146 недоношенных детей. На естественном вскармливании (ЕВ) находились 29

(19,9%) детей, на искусственном вскармливании (ИВ)-55 (37,7%), на смешанном вскармливании (СМ)-52 (35,6%). Из-за малой выборки (10 пациентов) при оценке клинической эффективности вскармливания не вошли дети, получающие грудное молоко с обогатителем.

В качестве критериев эффективности видов вскармливания рассматривались: переносимость грудного молока/смеси (отсутствие срыгивания, метеоризма, наличие регулярного самостоятельного стула); средний интервал (в сут.) восстановления МПР, ежедневная прибавка массы тела. Дети получали специализированную смесь для недоношенных Nutrilon Pre.

Выбранный в качестве критерия диспепсический синдром (срыгивание, метеоризм, запор или водянистый стул) при ИВ (pi) встретился в 32,7% случаев; при СМ (р2) - 21,3% случаев, при ЕВ (р3) -только в 13,8% случаев, (pl,3<0,05).

Средний интервал восстановления МПР у детей на ЕВ (pj составил 11,0±1,7сут.; на СМ (р2)- 10,9±4,6 сут; на ИВ (р.,)- 10,9±4,7 сут. , то есть на восстановление МПР вид вскармливания практически не оказывал влияния, (pl,2,3>0,005). Независимо от вида вскармливания, средняя ежедневная прибавка массы была практически одинакова (табл.2).

Таблица 2

Средняя ежедневная прибавка массы в зависимости от ввда вскармливания

(на I-IV неделе жизни)

Вид исмрмлив ания Срок жизни ~ Естественное вскармливание n=29, pi М±а Искусственное вскармливание п=55, р2 М±о Смешанное вскармливание п=52, рЗ М±а

I нед 21,7±12,8 21,9±12,9 22±13,0

II нед 23,6±10,8 23.6±10,9 23,6±11,1

III нед 26,1±11.8 26.1±12,1 26,1±12,0

IV нед 25,4±10,4 25,5±10,3 25,4±10,7

(Р 1,2.з>0,05)

Таким образом, по клиническим критериям грудное молоко имеет преимущества перед специализированными смесями для недоношенных: 1) значимо реже частота диспепсического синдрома (за счет медленного пассажа по кишечнику и, следовательно, лучшего расщепления бета-лактозы грудного

молока, по сравнению с альфа-лактозой искусственной смеси в связи с транзиторной гиполактазией недоношенных);

2) увеличение, по сравнению с грудным молоком, калоража специализированной смеси (за счет белка и углеводов) не приводит к ускоренному темпу ежедневной прибавки массы тела и восстановлению МПР, что объясняется высоким уровнем усвоения женского молока, в том числе за счет аутолиза под воздействием собственных ферментов и способностью белков грудного молока всасываться в желудочно - кишечном тракте новорожденного практически в неизмененном виде [Мазурин A.B., Воронцов И.М., 2009].

Для оценки преимущества грудного молока перед специализированной смесью проводилось определение уровней кальций- и фосфатурии у детей различного гестационного возраста в зависимости от видов вскармливания (с учетом повышенного содержания в смесях кальция и фосфора, по сравнению с грудным молоком) .

С использованием Ca/Cr и P/Cr оценивалась кальций - и фосфатурия у 96 здоровых доношенных новорожденных с СГ 38-40 нед., находящихся на ЕВ. В таблице 3 представлены данные средних значений (медианы) и интерквартильного размаха (ИКР) между 25% и 75% перцентилями Ca/Cr и Р/Сг коэффициентов в группе доношенных детей.

Таблица 3

Уровни Ca/Cr и P/Cr коэффициентов в группе доношенных детей (п=96)

Показатели Са/Сг Р/Сг

средние значения (медиана) 1,8 1,6

ИКР 0,9-2,2 0,8-2,1

Уровни Ca/Cr и Р/'Cr оказались близки, то есть кальциурия и фосфатурия у здоровых доношенных детей практически одинакова. Полученные показатели оказались сопоставимы с данными зарубежной литературы для детей от 0 до 6 мес [Handbook ESPN, 2002г; Hoppe В., Leumann Е„ 2008г].

На следующем этапе анализировались уровни Ca/Cr и P/Cr у недоношенных детей в неонатальном периоде в зависимости от вида вскармливания. В эту группу вошло 146 недоношенных детей, средний гестационный возраст которых составил

33,3± 2,4 (диапазон 28-37 нед.), из них на ЕВ находились 29 (19,8%) детей, на ИВ-55 (37,7%); на СВ-52 (35,6%), получали грудное молоко с обогатителем (ОМ)-Ю (6,8%) . Следует отметить, что при анализе Ca/Cr и P/Cr не получено Гауссово распределение (определено «негауссово» распределение). В этой связи были исключены случаи (выбросы), не входившие в репрезентативную выборку. Число случаев с определением Ca/Cr в группе недоношенных детей составили 142, а Р/Сг- 138 случаев. В таблице 4 представлены данные средних значений (медианы) и интерквартильного размаха (ИКР) между 25% и 75% перцентилями Ca/Cr и Р/Сг коэффициентов в группе недоношенных детей.

Таблица 4

Уровни Ca/Cr и Р/Сг коэффициентов в группе недоношенных детей

Показатели Ca/Cr, п=142 P/Cr, n=138

средние значения (медиана) 1,9 2,4

ИКР 0,9-2,4 0,7-3,1

Полученные уровни Ca/Cr и Р/Сг сравнивались с уровнями этих коэффициентов в группе доношенных детей (рис.6,7).

недоношенные pl донвшенны« PJ

(pl,24l,ll5)

Рис. 6 Сравнительный анализ уровней Ca/Cr коэффициентов у доношенных и недоношенных детей*

* Выбросы по Ca/Cr среди недоношенных составили, п=4

В отношении уровней Ca/Cr коэффициента в группе доношенных и недоношенных детей значимых различий не выявлено (рис.6). При сравнении уровней Р/Сг коэффициента фосфатурия преобладала в группе недоношенных детей (рис.7).

э в

7 ®

н-еданош&ыыъз® доношенные

Hl т>.2

Г i

<via=a.a2r->

Рис. 7 Сравнительный анализ уровня P/Cr коэффициента у доношенных и

недоношенных детей

* Выбросы по P/Cr среди недоношенных составили, п=8

На следующем этапе нами анализировались уровни Ca/Cr и P/Cr коэффициентов в зависимости от СГ, МПР, вида вскармливания.

о

Q, ,

Cli.i

2S5WS* j Размах

С UM'"- р.

Рис. 8 Сравнительный анализ уровня Ca/Cr коэффициента у недоношенных детей в зависимости от вида вскармливания*

* Выбросы по Ca/Cr при ЕВ п=0; ИВ n=l; СВ п=1

Уровни кальциурии, как средние значения, так и ИКР между 25%-75% перцентилями оказались практически одинаковы (pi,2.3>0,05) (рис.В).

Уровни P/Cr коэффициента, как средние значения, так и ИКР между 25%-75% перцентилями оказались выше при использовании специализированных смесей по сравнению с ЕВ (pli2=0,008, р13=0,02, pii3=0,03) (рис. 9).

^^риаии ] f'ajawIK

ив

СП

: If.üfIK ,

Рис. 9 Сравнительный аиализ уровней P/Cr коэффициентов у недоношенных детей в зависимости от вида вскармливания

* Выбросы по Р/'Cr при ЕВ п=1; ИВ n=5; СВ п=1

При проведении корреляционного анализа выявлены следующие статистически значимые связи показателей Ca/Cr и P/Cr коэффициентов в зависимости от СГ, МПР, содержания кальция и фосфора в грудном молоке и в специализированной смеси для недоношенных:

- отрицательная связь показателей Ca/Cr и P/Cr коэффициентов со сроком гесташш (соответственно г= -0,20, р= 0,002 и г= -0,20, р= 0,002); МПР (г= -0,14, р= 0,03 и г= -0,24, р= 0,0002). То есть, чем С.Г и МПР были меньше, тем чаще отмечался повышенный уровень кальций - и фосфатурии.

положительная связь между содержанием кальция и фосфора в специализированной смеси со сроком гестации и Р/Сг при их совместной корреляции (г= 0,18, р<0,05). То есть, у недоношенных детей, получавших специализированную смесь с повышенным, относительно грудного молока, содержанием кальция и фосфора, отмечалась гиперфосфатурия.

На следующем этапе определялась частота гиперкальциурии и гиперфосфатурии в зависимости от МПР и СГ. При оценке гиперкальциурии за условную норму принимался 75% перцентиль уровня кальциурии у недоношенных детей на естественном вскармливании, который составил 2,5. Достоверной разницы в частоте гиперкальциурии в зависимости от МПР не получено, однако, отмечена тенденция к ее снижению у детей с МПР >1500г, особенно на ИВ (табл.5).

Таблица 5

Частота гиперкальциурии у недоношенных детей в зависимости от массы при рождении и вида вскармливания

.....^ МПР (г) 1000- 1500 1501-2500 >2500

п=24 п=98 п= = 14

Вид вскармливания абс % абс % абс %

Естественное, п=29(р1) -/2* - 6/19 31,6 2/8 25,0

Искусственное, п-54 (р2) 9/17 53,0 6/36 16,7 -/2 -

Смешанное, п=52 (рЗ) 1/5 20,0 11/43 25,6 1/4 25,0

(Р1,2,з>0,05)

*числитель-число случаев гиперкальциурии / знаменатель-количество детей с определенным видом вскармливания и МПР

Частота гиперкальциурии в группе глубоконедоношенных детей достоверно выше при ИВ по сравнению с ЕВ (табл.6).

Таблица б

Частота гиперкальциурии у недоношенных детей в зависимости от срока

Срок гестации (нед.) Вид вскармливания""-^^ 28-32 п=44 33-34 п=37 >35 п=55

абс % абс % абс %

Естественное, п=29 (р1) 1/8* 12,5 3/5 60,0 4/16 25,0

Искусственное, п=54 (р2) 11/21 52,4 р 1,2=0,03 4/15 26,7 -/19

Смешанное, п=52 (рЗ) 4/15 26,7 4/17 23,5 5/20 25,0

(Р1дэХ>,05)

*числитель-число случаев гиперкальциурии / знаменатель-количество детей с определенным видом вскармливания и сроком гестации.

При оценке гиперфосфатурии за условную норму принимался 75% перцентиль уровня фосфатурии у недоношенного ребенка на ЕВ, который составил 2,1. У детей >1500 г, находящихся на ЕВ, частота гиперфосфатурии оказалась ниже, чем в группе детей на ИВ (ра 2=0,008) и СВ (£1,3=0,007). Достоверно судить о частоте гиперфосфатурии в группе детей с ОНМТ, находящихся на ЕВ, невозможно из-за малой выборки (п=2) (табл.7).

Таблица 7

Частота гиперфосфатурии у недоношенных детей в зависимости от массы при рождении н вида вскармливания

МПР (г) Вид вскармливания \ 1000-1500 п=24 1501-2500 п=98 >2500 п=14

абс % абс % абс %

Естественное, п=28 (р1) 1/2* 50,0 2/19 10,5 1/8 12,5

Искусственное. п=50 (р2) 10/17 58.8 12/36 33,3 р1,2=0,008 -/2 -

Смешанное. п=51 (рЗ) 2/5 40,0 16/43 37,2 р1,3=0,007 2/4 50,0

Таблица 8

Частота гиперфосфатурии у недоношенных детей в зависимости от срока гестации и вида вскармливания

~ '\ Срок гестации (нед) Вид в скар м л и в а I ш я- 28-32, п=44 33-34. п=37 >35, п=55

абс % абс % абс %

Естественное. п=28 (р1) 1/8* 12,5 1/5 20,0 2/16 12,5

Искусственное, п=50 (р2) 14/21 66,7 р1,2=0,003 4/15 26,7 4/19 26,7 р 1,2=0,04

Смешанное, п=51 (рЗ) 9/15 60,0 р1,3=0,005 5/17 29,4 6/20 30,0 р 1,3=0,03

определенным видом вскармливания и сроком гестации.

При анализе частоты гиперфосфатурии в зависимости от гестационного возраста выявлено следующее: у глубоконедоношенных детей частота гиперфосфатурии достоверно реже встречается при ЕВ, чем при ИВ и СВ, при этом у недоношенных детей, получающих специализированные смеси, отмечена тенденция к снижению частоты гиперфосфатурии по мере увеличения гестационного возраста (табл.8). Таким образом, использование специализированных смесей у глубоконедоношенных детей (СГ<ЗЗнед) с ОНМТ

приводит к повышенной экскреции кальция и фосфатов, уровень которых целесообразно мониторировать с помощью неинвазивного и информативного метода определдения Ca/Cr и P/Cr коэффициентов. Доказанная возможность вскармливания недоношенных детей с МПР>1500г только грудным молоком (при адекватной лактации у матери) позволяет избежать гиперкальциурию и гиперфосфатурию, и, следовательно, риск развития почечной патологии.

Выводы

1. По данным детской поликлиники г. Орла за трехлетний период, ежегодно среди новорожденных в 20% случаев регистрируется недоношенность; до 6 месяцев получают материнское молоко от 66% до 75% доношенных детей и только половина недоношенных детей, что ставит вопрос о недостаточной реализации на практике Национальной программы по вскармливанию (20Юг).

2. По данным анкетирования, установки на грудное вскармливание у матерей в основном формируются под влиянием врачей, однако на практике доверие женщин не оправдывается из-за несоблюдения специалистами положений ВОЗ/ЮНИСЕФ по тактике первого прикладывания к груди и технике последующего кормления новорожденного.

3. У недоношенных детей с низкой массой тела при рождении (>1500 г), получающих материнское молоко, частота диспепсического синдрома встречается в 2 раза реже, чем при использовании специализированных смесей; при этом увеличенный калораж искусственных смесей ( за счет белков и углеводов) не приводит к ускорению прибавки массы тела по сравнению с естественным вскармливанием.

4. У здоровых доношенных детей в раннем неонатальном периоде интерквартильный размах между 25% -75% перцентилями уровня кальций-креатининового коэффициента составил 0,9-2,2 ( медиана-1,8) и интерквартильный размах между 25% -75% перцентилями уровня фосфат-креатининового коэффициента - 0,8-2,1(медиана-1,6).

5. У недоношенных детей (28-37 нед.) на 2-3 неделе неонатального периода интерквартильный размах между 25% -75% перцентилями уровня калыхий-креатининового коэффициента составил 0,9-2,4 (медиана -1,9), что сопоставимо с уровнем аналогичного показателя у доношенных новорожденных; интерквартильный размах между 25% -75% перцентилями уровня фосфат-креатининового коэффициента у недоношенных детей составил

0.7.3,1(медиана -2,4), что превышает аналогичный показатель у доношенных детей; уровни кальций-креатининового и фосфат-креатининового коэффициентов тем выше, чем меньше срок гестации и масса при рождении.

6. У недоношенных детей с ОНМТ при вскармливании специализированными смесями выявлена гиперкальциурии и гиперфосфатурия.

Практические рекомендации

1. Недоношенных детей, рожденных с массой >1500г рекомендуется вскармливать только материнским молоком при достаточной лактации у женщины.

2. При назначении специализированных смесей для недоношенных детей целесообразно мониторировать кальций- и фосфатурию с помощью кальций-креатининового и фосфат-креатининового коэффициентов.

3. В программу прегравидарной подготовки женщин, особенно группы риска по преждевременным родам, следует вкгпочить раздел по психопрофилактике тревожности относительно недостаточной лактации и формированию доминанты на грудное вскармливание.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Фомина О.И., Кузнецова Т.А., Шульга A.B. Практика вскармливания недоношенных детей в Орловской области // Материалы V Российского форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург -2011», С-Пб, 2011г-с. 84.

2. Фомина О.И., Костычева Н.В. , Крутых Т. А., Кузнецова Т.А. Социологическое исследование существующей практики грудного вскармливания в г. Орле и Орловской области на основании анкетирования

матерей// Труды НИИ педагогики и психологии Орловского государственного университета- № 2 -Том II- Орел 2011- с.97.

3. Фомина О.И., Крутых Т.А., Кузнецова Т.А. Оценка практики вскармливания новорожденных в период адаптации (по данным анкетирования врачей). // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» 24-27 февраля 2012 г. Москва, 2012. — с. 797.

4. Фомина О.И., Кузнецова Т.А., Шульга A.B. Оценка клинической эффективности различных видов вскармливания недоношенных детей на II этапе выхаживания. // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» 24-27 февраля 2012 г. —Москва, 2012. — с.798.

5. Фомина О.И., Крутых Т.А., Кузнецова Т.А. Практика грудного вскармливания в Орловской области. // Материалы VI Российского форум «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург-2012». С-Пб, 2012г. с. 161.

6. Фомина О.И., Кузнецова Т.А., Шульга A.B., Ларина Т.А., Экскреция кальция и фосфора у новорожденных детей разного гестационного возраста // Материалы VI научно-практической конференции с международным участием «Воронцовские чтения. Санкт-Петербург -2013», С-Пб, 2013г-с. 68.

7. Фомина О.И., Шульга A.B., Кузнецова Т.А. Экскреция кальция и фосфора у детей, родившихся недоношенными, в катамнезе. Вестник Российского государственного медицинского университета. Специальный выпуск № 1,-Москва, 2013г - с.315.

8. Фомина О.И., Кузнецова Т.А., Костычева Н.В., Шульга A.B. Грудное вскармливание: мнение матерей и врачей по результатам анкетирования. // Ученые записки Орловского государственного университета. 2013г. -№3 (53). - с.340-343.

9. Фомина О.И., Кузнецова Т.А., Шульга A.B. Уровни кальций-креатинннового н фосфат-креатпнинового коэффициентов мочи у новорожденных детей различного гестационного возраста// Педиатрическая фармакология. — 2013. — Том 10. - № 6. — с. 17-21.

Список сокращений

НМТ - низкая масса тела при рождении

ОНМТ - очень низкая масса тела при рождении

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела при рождении

ЕВ - естественное вскармливание

ИВ - искусственное вскармливание

СМ - смешанное вскармливание

ОМ - обогащенное молоко

Ca/Cr - кальций-креатининовый коэффициент

Р/Сг - фосфат- креатининовый коэффициент

МПР - масса тела при рождении

СГ - срок гестации

Подписано в печать 15 ноября 2013 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ № 151113486

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

Ьир://\\'\\лу.ит\'егргш1ги