Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья и качество жизни детей дошкольного возраста из бедных семей

На правах рукописи

КУРМАЕВА Елена Анатольевна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА ИЗ БЕДНЫХ СЕМЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003450937

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители Доктор медицинских наук, профессор

Волгина Светлана Яковлевна

Доктор медицинских наук, Яковлева Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Таточенко Владимир Кириллович

Доктор медицинских наук, профессор Коновалов Олег Евгеньевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская

государственная медицинская академия»

Защита состоится «18» ноября 2008 г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62 Автореферат разослан «_»____2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

Общая характеристика работы

Актуальность. Во всех странах бедность и нищета ассоциируется с высокими показателями детской и материнской смертности, подверженностью инфекционным болезням, недоеданию и дефициту необходимых микроэлементов Важно обратить внимание на тот факт, что у детей из бедных семей выше вероятность получения различных травм, случаев смерти от утопления и пожара Именно в бедных семьях чаще регистрируется пренебрежительное и жестокое обращение с детьми (Доклад секретариата Всемирной Организации Здравоохранения, 2006).

Бедность была и остается одной из наиболее актуальных проблем современной России. По различным оценкам, 20-50% населения нашей страны проживает за границей прожиточного минимума, а 1-5% наших сограждан живет в условиях прямого недопотребления и выживания (А А. Блинов и др, 2006; М Горшков, 2008; И.А Николаев и др , 2005; А А. Шевяков, 2005; Ю. А. Шишков, 2006; О. И. Шкаратан и др 2005)

Последнее десятилетие характеризуется неблагоприятными демографическими процессами в нашем обществе, которые сопровождаются резким ухудшением состояния здоровья детей (А А Баранов и др., 2006, 2007, 2008; В Р. Кучма, 2007) В особо уязвимом положении оказались дети из бедных семей, большинство из которых испытывают ограничение или недостаточность тех или иных условий, материальных и духовных ресурсов, необходимых для развития и выживания (А. Б. Берендеева, 2003, 2006; Л.Н Овчарова, Д.О. Попова, 2005; Одиннадцатая общая программа работы на 2006-2015 гг. Доклад секретариата ВОЗ, 2005).

В работе использовалась дефиниция «дети из бедных семей», исходя из деления населения на группы по характеру потребления, размерам личных доходов и расходов (П.Э. Шлендер, Ю.П. Кокина, 2002). Данная терминология представлена также в резюме доклада ЮНИСЕФ «Детская бедность в России. Тревожные тенденции и выбор стратегических действий», подготовленного независимым институтом социальной политики г. Москвы.

Создание условий для детей, чтобы они могли расти и развиваться в семейных условиях и в такой социальной и физической среде обитания, которая обеспечивает справедливый доступ к охране здоровья, должно являться важнейшей стратегической

задачей для всех стран (Европейская стратегия «Здоровье и развитие детей и

/

подростков», 2005)

Важно помнить, что формы поведения и установки, присущие человеку на протяжении всей его жизни, нередко определяются в дошкольные годы. При развитии ребенка большое влияние оказывает стиль жизни родителей, формируется его отношение к формам поведения, связанным со здоровьем. (Доклад секретариата Всемирной Организации Здравоохранения, 2005; П.С. Пнньейру, 2006). Следует специально подчеркнуть, что работы по изучению качества жизни детей дошкольного возраста в России практически отсутствуют (В.Ю Альбицкий, A.A. Баранов, И В. Винярская, Л.С. Намазова 2007, 2008).

Подавляющее число публикаций, посвященных проблеме бедности, направлено на изучение социально-экономических причин этого явления. Фактически отсутствуют исследования, посвященные изучению состояния здоровья, образу жизни и оценке детей из бедных семей. Вышеизложенные соображения определили актуальность и необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования: На основании комплексного клинического и медико-социального исследования состояния здоровья, качества жизни детей из бедных семей разработать рекомендации по совершенствованию системы медико-социальной помощи данному контингенту детского населения.

Задачи исследования.

1. Оценить состояние здоровья детей дошкольного возраста из бедных семей по данным трехлетней обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и углубленного медицинского осмотра.

2 Выявить особенности условий и образа жизни детей из бедных семей.

3. Оценить качество жизни изучаемого контингента детей.

4. Разработать рекомендации по совершенствованию системы медико-социальной помощи детям из бедных семей.

Научная новизна. Впервые выполнено комплексное клиническое и медико-социальное исследование состояния здоровья и качества жизни детей дошкольного возраста из бедных семей. Выявлены основные тенденции, определяющие состояние их здоровья, установлены особенности их физического развития, проведена оценка школьной зрелости.

Получены медико-статистические и социально-гигиенические характеристики изучаемого контингента детей и их семей. Выделены особенности условий и образа жизни детей и семей.

Впервые определено качества жизни детей, воспитывающихся в бедных и обеспеченных семьях. Предложена и осуществлена градация показателей качества жизни

детей из бедных семей Проанализировано влияние медико-социальных факторов на формирование качества жизни

Практическая значимость

Комплексное клиническое и медико-социальное исследование состояния здоровья и качества жизни детей дошкольного возраста из бедных семей открывает новые возможности использования полученных результатов для формирования и совершенствования национальной стратегии, политики и плана действий для борьбы с бедностью семей, имеющих детей, для функционирования сектора здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений и детских образовательных учреждений, в планировании и подготовке кадров педиатров, специалистов по социальной работе, психологов для осуществления деятельности с данной категорией детей и их родителями.

Результаты изучения условий и образа жизни бедных семей позволяют разработать основные принципы функционирования службы медико-социального патронажа на базе детской поликлиники.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования вошли в лекционный курс кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО Казанского государственного медицинского университета и используются при подготовке студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов, а также врачей, обучающихся на кафедре педиатрии и перинатологии Казанской государственной медицинской академии с целью повышения своей квалификации, в практической деятельности детских городских поликлиник г. Казани

Практическое использование материалов исследования подтверждается актами внедрения из Комитета по охране здоровья Государственной Думы Российской Федерации, из городской детской поликлиники № 9 г. Казани.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования докладывались и обсуждались на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г Москва, 2007г.), на XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2008 г.), на IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (г Казань, 2008г.), на научно-практической конференции молодых ученых (г. Казань, 2008 г.), совместном заседании кафедры госпитальной педиатр™ с курсами поликлинической педиатрии и ПДО Казанского государственного медицинского университета, кафедры педиатрии и перинатологии Казанской государственной медицинской академии (2008г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, методики исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения Текст диссертации изложен на 152 страницах машинописного текста, включает 10 рисунков, 61 таблицу. Указатель литературы содержит 185 источников, в том числе 97 зарубежных авторов, 88 отечественных.

Содержание работы Методы и объем исследований

Программа исследований включает пять разделов, которые в обобщенном виде представлены в таблице I.

Таблица 1

Этапы и методы исследования

Этапы Методы

1. Изучение заболеваемости по данным обращаемости детей из бедных семей Метод «копия-пара», выкопировка данных заболеваемости по обращаемости за три последних года. Статистический.

2. Изучение заболеваемости по данным углубленного осмотра детей из бедных семей. Оценка физического развития. Определение готовности ребёнка к систематическому обучению. Исследование комплексной оценки здоровья детей. Результаты углублённого медицинского осмотра (клинический, инструментальный, лабораторный), статистический. Центильный. Оценка соматипа, функционального состояния организма, биологического возраста. Тест Керна-Ирасека. Определение групп здоровья по критериям, предложенным С.М. Громбахом (1973) Статистический.

3. Изучение образа и условий жизни детей из бедных семей. Анкетирование, интервьюирование, социально-гигиенический Статистический.

4. Исследование качества жизни детей из бедных семей. Международный инструмент (опросник) Рес18<ЗЬ

5. Обоснование необходимости и разработка рекомендаций по совершенствованию медико-социальной

помощи детям из бедных семей__

Проведено комплексное клиническое, лабораторно-инструментальное, социально-гигиеническое и социологическое исследование 108 детей в возрасте от 5 до 7 лет. Контрольную группу составили 108 детей подобранных по принципу «копия-пара» по полу и возрасту

Медицинский осмотр детей осуществлялся на базе детской городской поликлиники № 9 г. Казани и ДОУ № 235. Наряду с педиатром детей осматривали следующие специалисты: невропатолог, окулист, отоларинголог, хирург (уролог), логопед, стоматолог, психолог, остальные специалисты - по показаниям.

Изучение заболеваемости детей проводилось по материалам трехлетней обращаемости в детские поликлиники, что позволяет учесть всех больных с хронической патологией и врожденными аномалиями, которые могли ежегодно не обращаться за медицинской помощью. Из истории развития ребенка (ф. 112/у) проводилась выкопировка всех обращений

После проведения углубленного медицинского осмотра детей выставлялся диагноз заболевания Он устанавливался на основании жалоб, анамнеза жизни и заболевания, изучения родословной, общего клинического исследования, лабораторных (клинического, биохимического анализов крови, анализов мочи и кала) и инструментальных данных (УЗИ внутренних органов, ЭКГ, ФГДС по показаниям).

Согласно общепринятой методике изучения заболеваемости по данным обращаемости и углубленного осмотра все заболевания были зашифрованы, на основании чего вычислялись показатели распространенности заболеваний согласно международной статистической классификации болезней X пересмотра.

Уровень физического развития оценивали, используя ряд соматомеггрических, соматоскопических и функциональных показателей Изучение соматометрических показателей проводили по дентальным таблицам. Соматоскопические параметры (соматотип) определяли по схеме Р.Н. Дорохова и И.И. Бахрата у детей без избытка и дефицита массы тела. Функциональные параметры оценивали по результатам артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений Помимо изучения особенностей морфофункционального состояния организма ребенка верифицировали биологический возраст. Он оценивался по количеству прорезавшихся зубов, длине тела, соотношению окружности головы к длине тела.

Готовность детей к систематическому обучению в школе, то есть комплексная оценка «школьной зрелости» проводилась с учетом результатов теста Керна-Ирасека, биологического возраста и определения чистоты речи. Комплексная оценка соматической составляющей здоровья ребенка с определением группы здоровья осуществлялась по схеме, предложенной С.М. Громбахом.

Для оценки образа и условий жизни детей из бедных семей использовали специально разработанную «карту медико-социального обследования бедных семей», составленную с учетом требований, предъявляемых социологической наукой к анкетам. Она содержала 134 вопроса, сгруппированных и представленных в виде блоков Биологические факторы включали антенатальные, ингранатальные и постнатальные факторы риска. Среди социальных факторов выделяли условия жизни семьи или социально-экономический статус (образование родителей, жилищно-бытовые условия, полнота семьи, характер питания, материальная обеспеченность, занятость родителей и т.д.) и образ жизни семьи (психологический климат, наличие вредных привычек, медицинская (поведение самосохранения) и социальная активность членов семьи). Экологические факторы подробно не изучались.

Качество жизни детей основной группы и группы контроля оценивали с помощью международного инструмента PedsQL. Он является общим опросником по оценке качества жизни, то есть может применяться как у больных, так и здоровых детей в дошкольном возрасте. Русская версия опросника PedsQL апробирована в лаборатории медицинского обеспечения и качества жизни детского населения Научного центра здоровья детей РАМН. Опросник как для детей, так и для их родителей включал в себя 23 вопроса, которые разделялись на определенные блоки- уровень физической активности, эмоциональное состояние, характер общения с окружающими, жизнь в детском образовательном учреждении. При балльной оценке каждого блока высчитываегтся общий балл, отражающий качество жизни ребенка в целом.

Статистическую обработку данных осуществляли на персональном компьютере с использованием программы STATGRAPHICS Plus 2.1. и Visual FoxPro 5.0 (В Н. Вапник, 1979; Е. 3. Демиденко, 1981; Ю.Н. Тюрин, А.А. Макаров, 1998). Для определения достоверности различий показателей вычисляли критерии Стьюдента, (различия счктались достоверными при р<0,05), Пуассона Проверка предположения о наличии (отсутствии) связи между явлениями, осуществлялась с помощью показателя хи - квадрат с использованием точного метода Фишера. Вычислялось корреляционное отношение Пирсона (Д - эта) между показателями оценки качества жизни и 34 медико-социальными факторами.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование свидетельствовало о том, что за последние десять лет регистрируется значительное ухудшение состояния здоровья детского населения в городе Казани

Для оценки состояния здоровья детей, крайне важным остается изучение данных биологического анамнеза, то есть оценка антенатального, интранатального и постнатального периодов Женщины из бедных семей в период беременности почти в 2 раза реже болели «простудными» заболеваниями (14,9 и 27,6%, р<0,05). Практически не наблюдалось обострений хронических заболеваний (2,8 и 0%), не проводилось оперативных вмешательств (1,9 и 2,9%). Однако наличие стрессовых факторов было зарегистрировано у каждой пятой и третьей женщины, соответственно в основной и контрольной группах (20,6 и 27,6%). Следует отметить, что в период беременности женщины обеих групп одинаково часто применяли лекарственные препараты.

Важная информация была получена при изучении родовой деятельности женщин. В исследуемых группах роды чаще проходили естественным путем, преобладали доношенные дети, однако в основной - они достоверно чаще не имели асфиксии. Достоверных различий в длительности кормления грудью у исследуемого контингента получено не было.

Уровень заболеваемости по обращаемости у детей из бедных семей составлял 154,7 на 100 детей. Он оказался в 1,2 раза ниже, чем аналогичный показатель у их сверстников контрольной группы. Очевидно, это связано с низкой медицинской активностью и комплаентностью бедных семей.

В структуре заболеваний по обращаемости ведущее место принадлежало болезням органов дыхания, составляя соответственно 94,0 и 93,1%. Число заболеваний по представленному классу оказалось достоверно ниже в основной группе, чем в группе сравнения, преимущественно за счет показателей по острому тонзиллиту. Наибольший удельный вес приходился на ОРВИ и бронхит у детей из бедных семей и на ОРВИ и острый тонзиллит у детей из обеспеченных семей Следует подчеркнуть, что как в первой, так и второй группах число детей, не имеющих в течение года ОРВИ (или не обращающихся за медицинской помощью) составляло 29,6 и 22,9%. Имели по два острых заболевания в год соответственно 30,6 и 20,9%, три - 7,4 и 10,5%, четыре - 6,5 и 10,5%, пять и более - 5,6 и 8,6%.

Результаты углубленного медицинского обследования детей из бедных семей отражали тенденцию увеличения уровня различных заболеваний в основной группе (1=1,8). Общий уровень выявленных отклонений среди детей из бедных семей был в 1,2 раза выше, хотя достоверно и не отличался от показателей группы сравнения (табл. 2).

Таблица 2

Уровень и структура заболеваемости по данным углубленного осмотра

Дети из бедных Дети из

семей состоятельных

Диагностические рубрики семей

Число Струк- Число Струк-

заболева- тура заболев тура за-

ний на заболев аний на боле-

100 детей аемости 100 ваемо-

в % к детей сти в %

итогу к итогу

Болезни крови, кроветворных органов и 9,3 4,8 10,5 6,4

отдельные нарушения, вовлекающие

иммунный механизм

Болезни эндокринной системы и нарушение 24,1 12,4 18,1 11,1

обмена веществ

Психические болезни 4,6 2,4 1,9 1,2

Болезни системы кровообращения 25,9 13,4 20,9 12,9

Болезни органов дыхания 22,2* 11,5 37,1 22,8

Болезни органов пищеварения 21,3 11,0 20,9 12,9

Болезни кожи 7,4* 3,8 17,2 10,5

Болезни костно-мышечной системы и 52,8* 27,3 21,9 13,4

соединительной ткани

Болезни мочеполовой системы 15,7 8,1 10,5 6,4

Врождённые аномалии (пороки развития), 5,6 2,9 2,9 1,8

деформации и хромосомные нарушения

Прочие 4,6 2,4 1,0 0,6

Всего 193,5 100,0 162,9 100,0

*- достоверность разницы показателей заболеваемости детей между основной и контрольной группами, р<0,05.

Обращает на себя внимание тот факт, что на одного ребенка в среднем приходилось два и 1,6 заболеваний и/или функциональных нарушений. Оценка структуры заболеваемости по данным углубленного осмотра показала, что главное место в основной группе детей принадлежало болезням костно-мышечной системы, далее шли болезни системы кровообращения, болезни эндокринной системы и нарушение обмена веществ, болезни органов дыхания и болезни органов пищеварения. Удельный вес представленных классов заболеваний составлял 75,6%. У детей из обеспеченных семей отмечалась иная структура заболеваний. На первом месте находились болезни органов дыхания, на втором - болезни костно-мышечной системы, на третьем - болезни системы кровообращения и органов пищеварения, на четвертом - болезни эндокринной системы, на пятом - болезни кожи. Удельный вес перечисленных классов заболеваний равнялся 83,6%.

Болезни костно-мышечной системы в 2,4 раза чаще встречались у детей основной группы Число заболеваний на 100 осмотренных детей из бедных семей составляло 52,8 и 21,9 - у их сверстников контрольной группы Представленное преимущество формировалось за счет таких нарушений как плоскостопие и нарушение осанкн. Их структура также преобладала среди других заболеваний.

Болезни дыхания напротив чаще регистрировались в контрольной группе детей в 1,7 раза У них также чаще диагностировалась гипертрофия миндалин, соответственно в 20,0 и 11,1% случаев.

Наряду с преобладанием болезней органов дыхания в контрольной группе детей превалировали болезни кожи и подкожной клетчатки. В представленном классе болезней достоверно чаще регистрировалась пищевая аллергия у детей с кожными проявлениями (10,5 и 1,9%, р<0,05).

При сопоставлении уровней общей заболеваемости по результатам углубленного осмотра и обращаемости среди детей из бедных семей установлено, что изучаемый показатель оказался в 1,3 раза выше в первом случае, чем во втором. Не следует забывать, что заболеваемость по обращаемости практически представлена только острой патологией

Рост и развитие детей имеет огромное социальное и медицинское значение. Проведенное исследование свидетельствовало о том, что среди детей из бедных семей, по сравнению с их сверстниками из обеспеченных, существует тенденция к более частой

регистрации обследуемых с дефицитом массы тела (12,0% и 5,7%, 1=1,7, р>0,05) и низким ростом (12,0% и 5,7%, 1=1,7, р>0,05)

Таблица 3

Показатели Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

Мальчики Мальчики Девочки Девочки

1 2 3 4

Нормосомия-нормотрофия 58,6 73,2 70,1 75,5

Нормосомия-дефицит массы тела 9,8* 0 7,4 5,6

Нормосомия-избыток массы тела 9,8 11,5 6,0 7,5

Гипосомия-нормотрофия 14,6*» 3,8 4.5 1,9

Гипосомия-дефицит массы тела 0 0 3,0 3,8

Гипосомкя-избыток массы тела 0 0 3,0 1,9

Гиперсомия-нормотрофия 2,4 7,7 3,0 3,8

Гиперсомия-дефицит массы тела 2,4 0 1,5 0

Гиперсомия-избыток массы тела 2,4 3,8 1,5 0

Показатели физического развития детей из бедных семей (в %)

Примечание: *- достоверность разницы показателей между группами 1 и 2, **-достоверность разницы показателей между группами 1 и 3, (р<0,05).

Изучение определенных характеристик физического развития детей с помощью центильных таблиц показало, что достоверных различий между сравниваемыми группами не отмечалось. Однако, что при оценке изучаемых параметров у мальчиков и девочек было выявлено, что у первых исследуемых достоверно чаще при нормальном

росте регистрировался дефицит массы тела, а также определялся низкий рост при нормальной массе тела (табл. 3).

Немаловажным являлось изучение биологического возраста. Следует отметить, что отставание биологического возраста от паспортного наблюдалось у каждого десятого ребенка.

При изучении морфотипа достоверных различий между показателями обеих групп не выявлено, в среднем мезосоматический соматотип встречался в 82,5% случаях, микросоматический - в 5,6%, макросоматический - в 11,9%.

У детей основной группы достоверно чаще регистрировались функциональные изменения в виде учащения сердечных сокращений (10,2 и 0,9%, р<0,05) и снижения частоты дыхания (22,2 и 0,9%, р<0,05). Проведенный анализ свидетельствовал о том, что у половины обследуемых детей основной группы (49,1%) и у 13,3 % - контрольной группы отмечались изменения функциональных характеристик.

Крайне важным аспектом является подготовка детей к школе и изучение «школьной зрелости». При проведении теста Керна-Ирасека только у одного ребенка основной группы (0,9%) определялось наихудшая оценка (10 баллов). С учетом проведенных исследований по тесту Керна-Ирасека, выявления отклонений в звукопроизношении, оценки биологического возраста установлено, что не готовых к школьному обучению было 15,8 и 4,8% детей соответственно в основной и контрольной группах.

Распределение детей по группам здоровья свидетельствовало о том, что хронические заболевания в стадии компенсации (1П группа здоровья) имели 33,4% детей из бедных семей и 15,2% детей из обеспеченных семей. Группу риска составляли 53,7% детей основной группы и 73,3% - контрольной. Итак, каждый третий ребенок из бедной семьи имел хроническую патологию, у каждого второго - диагностировались морфо-функциональное нарушения.

Изучение особенностей условий и образа жизни детей из бедных семей показало, что дети из бедных и состоятельных семей одинаково часто воспитывались в неполных (20,6% и 13,1%) семьях. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что в основной группе достоверно чаще регистрировались семьи, состоящие только из матерей одиночек и детей.

В ходе оценки социально-экономического статуса семьи получено, что в бедных семьях матери достоверно реже имели высшее образование (36,5 и 68,9%) и значительно чаще - среднее специальное (49,5 и 18,9%) Аналогичная тенденция сохранялась у отцов изучаемой категории детей. Анализ профессионального уровня родителей

свидетельствовал о том, что как среди матерей (28,9 и 13,2%), так и отцов основной группы преобладали рабочие (48,9 и 23,8%), среди последних также наблюдалось меньшее число служащих (43,9 и 73,3%).

Важным аспектом является анализ существующих жилищных проблем. Было установлено, что дети основной группы достоверно реже проживали в изолированных (собственных) квартирах (88,8 и 97,3%) и чаще их семьи имели жилье по найму (8,5 и 1,8%). Следует подчеркнуть, что 11,2% детей из бедных семей и 1,8% детей из семей, имеющих средний достаток, не имели собственного жилья, причем именно бедные семьи проживали в квартирах с частичными удобствами (соответственно 3,7% и 0%). Необходимым аспектом является оценка условий проживания и определенная санитарная норма. Проведенное исследование указывало на худшие показатели, выявленные в изучаемой группе детей Тах, размер жилой площади на одного члена семьи менее 6 кв. м и от 6 до 9 кв. м имел соответственно каждый десятый (13,1%) и второй (47,7%) ребенок основной группы и только 3,7 и 22,4% - контрольной. Соответственно размеры жилья более 9 кв, м на человека чаще регистрировались в контрольной группе (73,9 и 39,2%).

При анкетировании респонденты обеих групп утверждали о преобладании разнообразных продуктов в питании детей (82,2 и 86,8%, р>0,05). Частота ежедневного употребления детьми обеих групп мяса (74,8 и 81,1%) и молочных продуктов (60,7 и 66,1%) также была идентичной, но с некоторой тенденцией преобладания этих показателей среди детей, чьи семьи имели средний достаток. Следует подчеркнуть, несмотря на то, что две третьих детей из бедных семей ежедневно получали в пищу овощи и фрукты, их оказалось достоверно меньше, чем среди детей из обеспеченных семей (66,4 и 79,3%) Дети из бедных семей, хотя и нерегулярно, использовали в пищу продукты, содержащие избыточное количество сахара (32,7 и 20,8%, р<0,05). На частое употребление продуктов с повышенным содержанием жиров указали 5,6 и 3,8% респондентов основной и контрольной групп, на не регулярное, соответственно, 13,1 и 8,5% опрощенных лиц.

Организация питания дошкольников в обеих группах семей практически не отличалась: одинаково часто режим питания не соблюдался у каждого четвертого ребенка. Вместе с тем, значительная часть родителей смогла обеспечить рациональный режим питания для своих детей (75,7 и 75,5%). Интересным представляется тот факт, что 26,2% родителей основной группы и 8,5% контрольной указали на то, что их не устраивало питание в детском саду (р<0,05) Очевидно, это связано с тем, что

недостающие продукты питания, в том числе и фрукты, дети из обеспеченных семей получали дома

Необходимым аспектом является исследование психологического микроклимата семьи, влияющего на развитие, воспитание и состояние здоровья детей Следует обратить внимание на то обстоятельство, что каждый четвертый мужчина, как из бедных, так и обеспеченных семей употреблял алкоголь один и более раз в неделю (23,4 и 22,0%). Привлекало внимание то обстоятельство, что среди матерей основной группы достоверно чаще наблюдалось употребление спиртных напитков (83,2 и 70,8%). При оценке частоты курения достоверных различий в соответствующих сравниваемых группах родителей не получено

Изучение особенностей психологического климата в семье свидетельствовало о том, что возникающие конфликты одинаково часто происходили в сравниваемых группах Вместе с тем, причины формирования этих конфликтов достоверно отличались Так в бедных семьях они в большей степени были связаны с финансовыми проблемами, с неуверенностью в «завтрашнем» дне, с отсутствием взаимопонимания взрослых с собственными родителями, разного отношения к людям, жизненным ситуациям, проблемам и в меньшей степени - с организацией домашних дел, воспитанием детей, с производственной и общественной деятельностью женщины

Психологический климат в семье, отношение между родителями, отношение к ребенку, безусловно, влияют и формируют определенный тип воспитательных воздействий Около половины опрошенных респондентов утверждали, что они обладают достаточными знаниями для воспитания собственных детей (51,5 и 62,4%). Те родители, которые имели недостаточно подобной информации, получали ее, прежде всего, от родственников (71,8 и 63,8%), из литературы (44,7 и 47,6%), от медицинских работников (32,0 и 36,2%), знакомых (10,7 и 6,7%), от воспитателей детского сада (0 и 0,9%)

Большая часть матерей из бедных семей, осознавала, что недостаточно времени уделяла процессу воспитания ребенка, соответственно в 59,5 и 41,0% случаях (р<0,05). Среди наиболее частых причин отмечались материальные трудности. Важным воспитательным моментом является проведение совместного досуга родителей с их детьми. Однако только треть и половина родителей основной группы проводили семейный досуг с детьми один раз в месяц или несколько раз в год, то есть значительно реже, чем опрошенные респонденты из обеспеченных семей Очевидно, это можно объяснить, прежде всего, существующими финансовыми проблемами.

Следует подчеркнуть, что дети обеих групп с удовольствием ходили в детский сад (86,9 и 93,4%), где наряду с воспитательными воздействиями получали дополнительные образовательные знания (71,1 и 73,7%). Вместе с тем, дети из бедных семей достоверно чаще занимались в кружках «умелые руки» (51,4 и 36,8%, р<0,05), а дети из обеспеченных семей преимущественно посещали спортивные секции (2,8 и 12,3%, р<0,05).

Установлено, что практически все дети регулярно гуляли на улице. Однако продолжительность прогулок детей из бедных семей оказалась меньше, чем у детей из семей со средним доходом (до одного часа - 46,7 и 26,4%). Подвижные игры на прогулках в меньшей степени отмечались среди детей основной группы (88,8 и 99,1%).

Частота обращений родителей за медицинской помощью ребенку в первые сутки заболевания была одинаковой в обеих группах и составляла 51,4% - в основной и 42,5% -в контрольной группе. При утяжелении состояния ребенка достоверно чаще обращались к врачам респонденты группы сравнения, чем основной (57,5 и 42,9%). Остальные опрошенные затруднялись с ответом. Изучение представленных фактов позволяет заключить, что родители из бедных семей реже полноценно выполняли назначения врачей (44,9 и 87,0%) и в большей степени лишь частично (53,2 и 11,0%). Невыполнение или частичное невыполнение рекомендаций родители преимущественно связывали с неудовлетворенностью квалификацией врача, которое достоверно отмечалось респондентами соответственно в 31,6 и 61,5% случаях.

Важной составляющей частью современной медицины является исследование качества жизни детей. Проведенное исследование свидетельствовало о том, что качества жизни детей из бедных семей, как по их собственному мнению (рис. 1), так и, по мнению родителей, оказалось значительно ниже. Следует подчеркнуть, что в первом случае снижение изучаемого показателя происходило за счет всех уровней функционирования качества жизни, во втором - только за счет параметров социального функционирования

_««.9_92,9_

Рисунок 1. Профиль качество жизни, по мнению детей (в баллах) Как в основной, так и контрольной группе, качества жизни детей, оцененное родителями, было ниже, чем непосредственно детьми: в группе исследования по всем уровням функционирования, за исключением физического (рис 2), в группе сравнения -по всем модулям.

Рисунок 2. Профиль качество жизни детей из бедных семей (по ответам самих детей и их родителей) (в баллах) При оценке степени снижения качество жизни, по мнению детей, оказалось, что оно достоверно чаще регистрировалось как 70 баллов и ниже среди бедных по всем представленным уровням функционирования (физическому, эмоциональному, социальному, психосоциальному и функционированию в детском саду), по мнению родителей - по эмоциональному, социальному и психосоциальному функционированию. Причем родители основной группы достоверно чаще оценивали качества жизни детей на 70 и ниже баллов, чем сами дети из бедных семей (табл. 4).

Проведенное исследование установило, что на качество жизни детей из бедных семей оказывают влияние тахие медико-социальные факторы, как отношение семьи к определенной категории, социальное положение отца, характер общения с ребенком, физическая активность ребенка.

Таблица 4

Сравнительная оценка числа детей из бедных семей и их родителей, которые оценили различные шкалы функционирования качество жизни 70 и менее баллов (в баллах)

Уровни функционирования Категория обследованных 70 и менее

Физическое функционирование Дети 35,1*

родители 47,4

Эмоциональное функционирование Дети 33,3*

родители 58,7

Социальное функционирование Дети 12,9*

родители 29,9

Функционирование в детском саду Дети 39,8*

родители 66,2

Психическое здоровье Дети 15,8*

родители 45,0

Общий балл дети 21,4*

родители 45,0

* - достоверность разницы показателей между оценкой очень низкого качетво жизни детей и их родителей, р<0,05.

Таким образом, можно заключить, что бедные семьи крайне неблагополучны по целому ряду изучаемых показателей и нуждаются в проведении специализированной социально-правовой, медико-психологической и медико-педагогической помощи. Среди общего контингента детей необходимо выделять детей из бедных семей, подверженных наибольшему влиянию негативных факторов, имеющих выраженные нарушения соматической и физической составляющих здоровья. Особое внимание следует обратить на образ, условия и качество их жизни. Полученные данные об особенностях состояния

здоровья и степени влияния на него медико-психосоциальных факторов важны для организации и осуществления лечебно-профилактических мероприятии

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенного медико-социального исследования выявлены особенности состояния здоровья, образа, условий и качества жизни детей дошкольного возраста из бедных семей, что требует выделение данного контингента детского населения как приоритетного при организации и проведении диспансерного наблюдения

2. Физическое развитие детей из бедных семей характеризуется следующими особенностями. Мальчики с нормосомией достоверно чаще, чем в группе сравнения, имели дефицит массы тела (9,8 и 0%); у мальчиков основной группы чаще, чем у девочек, определялся низкий рост (14,6% и 4,5%, р<0,05). У каждого десятого ребенка изучаемого контингента (10,2 и 2,9%, р<0,05) наблюдалось отставание биологического возраста от паспортного, у каждого шестого (15,8 и 4,8%, р<0,05) - не готовность к школьному обучению

3. Уровень заболеваемости по обращаемости у детей из бедных семей в 1,2 раза ниже, чем аналогичный показатель у их сверстников контрольной группы (р<0,05), что, объясняется низкой медицинской активностью и комплаентностью бедных семей. Установлена тенденция преобладания уровня заболеваемости по данным углубленного осмотра у детей основной группы (193,5 и 162,9 на 100 осмотренных, р>0,05, 1=1,8). В структуре заболеваний превалируют болезни костно-мышечной системы (в группе сравнения - болезни органов дыхания), которые достоверно чаще (в 2,4 раза) встречаются у детей, воспитывающихся в бедных семьях, составляя 52,8 на 100 осмотренных.

Интегральная оценка состояния здоровья свидетельствует о том, что каждый третий ребенок из бедной семьи относится к третьей группе здоровья (33,4 и 15,2%, р<0,05), у каждого второго - регистрируются различные морфо-функциональные нарушения (53,7 и 73,3%, р<0,05).

4 Среди родителей из бедных семей характерно преобладание рабочих со средним специальным образованием Они чаще сталкиваются с жилищными проблемами Причины возникающих конфликтов в бедных семьях достоверно чаще индуцируются финансовыми проблемами (20,3 и 2,6%), неуверенностью в завтрашнем дне (15,3 и 2,6%), конфликтными взаимоотношениями с родителями (20,3 и 7,7%).

В основной группе страдает воспитательный потенциал семьи и эффективность его реализации: большая часть матерей (59,5 и 41,0%, р<0,05) и четверть отцов

недостаточно времени уделяют своему ребенку. Родители крайне редко проводят досуг с детьми (58,9 и 36,8%, р<0,05). Треть бедных семей не в состоянии обеспечить детям рациональное питание (33,6 и 20,7%, р<0,05). Физическая и медицинская активность каждого второго ребенка признана низкой

5. Показатели качество жизни детей, воспитывающихся в бедных семьях, как по их собственному мнению, так и, по мнению родителей, оказались достоверно ниже, чем в группе сравнения за счет уменьшения параметров всех уровней функционирования, в первом случае, и только за счет данных социального функционирования - во втором. При осуществлении градации установлено, что показатель качества жизни менее 70 баллов достоверно чаще регистрируется у детей основной группы как, по мнению детей, так и, по мнению родителей.

Определено достоверное влияние медико-социальных факторов на формирование качества жизни детей. Более значимыми из них в основной группе являются следующие: категория семьи, социальное положение отца, характер общения с ребенком и физическая активность ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ На федеральном уровне:

1. Необходимо сформулировать национальную стратегию, политику и план действий (программу) для борьбы с бедностью, особенно для семей, имеющих детей.

2. Создать систему сбора информации о наличии детей из бедных семей и проводить мониторинг показателей здоровья, уровня и качества жизни.

3. Определить роль сектора здравоохранения в разработке и координации стратегий, в предоставлении услуг, отвечающих потребностям детей из бедных семей в области здравоохранения. При планировании деятельности сектора здравоохранения и предоставлении услуг, ориентированных на охрану здоровья следует проводить «аудит соблюдения принципа справедливости» уязвимого контингента детей (детей из бедных семей).

На региональном уровне:

1. В региональные программы по охране здоровья материнства и детства целесообразно включить специальный раздел, обеспечивающий принятие и реализацию законодательных, правовых, социальных и медицинских мер по сохранению и укреплению здоровья детей из бедных семей с учетом отдаленных периодов жизни и решения текущих медико-психосоциальных проблем.

2 Учитывая, что крайне важным фактором в воспитании детей является экономический уровень родителей, в законодательном порядке необходимо обеспечить дифференцированную адресную защиту детей из малообеспеченных и бедных семей за счет регионального бюджета, а также за счет привлечения средств благотворительных фондов, общественно-политических, международных и коммерческих организаций.

3. Включить информацию о состоянии здоровья детей из бедных семей в региональную базу данных социально уязвимых групп населения для формирования мониторинга их здоровья.

На уровне лечебно-профилактических и детских образовательных учреждений:

1. При проведении диспансеризации среди гетерогенного контингента дошкольников необходимо выделять детей из бедных семей, как группу высокого риска по возникновению у них отклонений со стороны физического развития и соматического здоровья.

2 Изучаемый контингент нуждается в постоянном дифференцированном контроле педиатра, невропатолога, хирурга - ортопеда, психолога, социального работника и воспитателя-педагога.

3 Для повышения качества диспансерного наблюдения за детьми дошкольного возраста из бедных семей важно поддержание преемственности между амбулаторно-поликлиническими и детскими образовательными (дошкольными) учреждениями.

4. Социальные работники должны осуществлять медико-социальный патронаж представленной категории детей Им необходимо работать в тесном контакте с фондами медицинского страхования, центрами занятости населения, биржами труда, благотворительными и религиозными организациями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Состояние здоровья дошкольников из семей, проживающих за чертой бедности //Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М. - 2007. - С. 578.

2. Состояние здоровья и образ жизни детей из бедных семей //Вопросы современной педиатрии. - 2007. - № 6,- С. 25 - 27 (соавторы В Ю.Альбицкий, С.Я Волгина).

3. Медико-социальная характеристика бедных семей //Неврологический вестник. -Казань. - 2007. - Т. 39, выпуск 3. Материалы IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» - С. 117

4 Ребенок из бедной семьи- медико-социальная характеристика. Сборник материалов ХП конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М,-2008. - С. 470 (соавтор С.Я. Волгина).

5 Медико-социальная характеристика условий проживания детей из бедных семей //Научно-практическая конференция молодых ученых. - Казань. - 2008. - С. 11 -12.

6. Состояние здоровья детей дошкольного возраста из бедных семей //Вопросы современной педиатрии. - 2008. - № 4.- С. 14-18. (соавторы С.Я. Волгина, Т В Яковлева).

Подписано в печать 07.10.2008 Исполнено 10.10.2008 Формат 60x84 1/16. Тираж 120 жз. Бумага офсетная. Объем 0.7п.л. Заказ № 728 Печать методом ризографии.

Отпечатано с готового оригинала макета в ООО «Интер-Графика» г. Казань, ул. Волгоград; кая, 49

Актуальность темы: Последнее десятилетие характеризуется неблагоприятными демографическими процессами в нашем обществе, которые сопровождаются резким ухудшением состояния- здоровья? детей [53]. В особо уязвимом положении оказались дети из бедных семей, большинство из которых испытывают ограничение; или недостаточность тех или иных условий,, материальных и духовных ресурсов; необходимых для.* развития- и выживания [72]; Бедность была и остается одной из наиболее актуальных проблем современной России. По различным оценкам, 20-40% населения нашейны проживает за границей прожиточного ■ минимума, а 1-5% наших сограждан живет в условиях прямого недопотребления и выживания [11, 67, 99, 100;, 101].

В работе использовалась дефиниция ;«детишз бедных семей», исходя, из деления' населения на группы; по характеру потребления, размерам личных доходов5 и; расходов [102]. Данная»; терминология; представлена также в резюме доклада ЮНИСЕФ «Детская бедность, в России; Тревожные тенденции1 и выбор; стратегических; действий»; подготовленного- независимым институтом; социальной политики г.Москвы [73].

Во всех странах нищета ассоциируется^ с. высокими показателями детской и> материнской смертности, подверженностью инфекционным? болезням, недоеданию и дефициту необходимых микроэлементов; Плохие жилищные условия, небезопасная вода, отсутствие надлежащих санитарных условий; недоедание и неграмотность, - все это1 остается1 повседневным явлением для огромной части мирового населения: Следует отметить, что формы поведения; и установки, присущие человеку на протяжении всей его- жизни, нередко: определяются в дошкольные годы. При развитии ребенка; большое влияние оказывает стиль жизни родителей. Формируется-, отношение к формам поведения, связанным со здоровьем; вырабатываются привычки питания. Неудовлетворительная практика кормления детей в этом возрасте может являться серьезной причиной недостаточного питания. Это приведет к отставанию физического развития и когнитивных функций. В то же время нездоровый рацион питания с повышенным содержанием калорий способствует формированию избыточного веса и ожирения [38, 77]. Важно обратить внимание на тот факт, что у детей из бедных семей выше вероятность получения ¡различных травм, случаев смерти от утопления и пожара. Именно в бедных семьях ■! , I 1 « чаще регистрируется пренебрежительное и жестокое обращение с детьми [74].

Создание условий для детей, чтобы они могли расти и развиваться в таких семейных условиях и в такой социальной и физической среде обитания, которая обеспечивает справедливый доступ к охране здоровья, должно являться важнейшей стратегической задачей для всех стран [40].

Подавляющее число публикаций, посвященных проблеме-бедности, направлено на изучение социально-экономических причин этого явления: Фактически отсутствуют исследования, посвященные изучению состояния здоровья; образу жизни и оценке ЮК детей из бедных семей. Вышеизложенные соображения определили актуальность и необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования: На основании комплексного- клинического и медико-социального исследования состояния здоровья, качества жизни детей из бедных семей разработать рекомендации по совершенствованию системы, медико-социальной помощи данному контингенту детского населения.

Задачи исследования

1. Оценить состояние здоровья детей дошкольного1 возраста из бедных семей по данным трехлетней обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и углубленного медицинского осмотра.

2. Выявить особенности условий и образа жизни детей из бедных семей.

3. Оценить качество жизни изучаемого контингента детей.

4. Разработать рекомендации по совершенствованию системы медико-социальной помощи детям из бедных семей.

Научная новизна

Впервые выполнено комплексное клиническое и медико-социальное исследование состояния здоровья и качества жизни детей дошкольного возраста из бедных семей. Выявлены основные тенденции, определяющие состояние их здоровья, установлены особенности их физического развития, проведена оценка школьной зрелости.

Получены медико-статистические и социально-гигиенические характеристики изучаемого контингента детей и их семей. Выделены особенности условий и образа жизни детей и семей.

Впервые определено. КЖ детей, воспитывающихся в бедных и обеспеченных семьях. Предложена и осуществлена градация показателей качества жизни детей из бедных семей. Проанализировано влияние медико-социальных факторов на формирование качества жизни.

Практическая значимость

Комплексное клиническое и медико-социальное исследование состояния- здоровья и качества - жизни детей дошкольного возраста из бедных семей открывает новые возможности использования полученных результатов для формирования" и совершенствования национальной стратегии, политики и плана действий для борьбы с бедностью семей, имеющих детей, для функционирования сектора здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений и детских образовательных учреждений, в планировании и подготовке кадров педиатров, специалистов по социальной работе, психологов для осуществления деятельности с данной категорией детей и их родителями.

• Результаты изучения условий и образа; жизни бедных семей позволяют разработать основные принципы функционирования службы медико-социального патронажа на базе детской поликлиники.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования вошли в лекционный курс кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО Казанского государственного медицинского университета и используются при подготовке студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов, а также врачещ обучающихся на кафедре педиатрии и перинатологии; Казанской государственной медицинской академии с целью повышения своей' квалификации, в? практической деятельности детских городских поликлиник г. Казани.

Практическое использование материалов исследования подтверждается актами внедрения из Комитета- по охране здоровья Государственной Думы Российской Федерации, из городской детской поликлиники № 9 г. Казани.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования докладывались , и обсуждались на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2007г.), на XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва^, 2008 г.), на IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (г. Казань, 2008г.), на научно-практической конференции молодых ученых (г. Казань, 2008 г.), совместном заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО Казанского государственного медицинского университета, кафедры педиатрии и перинатологии Казанской государственной медицинской академии (2008г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.

1. На основании проведенного медико-социального исследования выявлены особенности состояния здоровья, образа, условий и качества жизни детей дошкольного возраста из бедных семей, что требует выделение данного контингента детского населения как приоритетного при организации и проведении диспансерного наблюдения.2. Физическое развитие детей из бедных семей характеризуется следующими особенностями. Мальчики с нормосомией достоверно чаще, чем в группе сравнения, имели дефицит массы тела (9,8 и 0%); у мальчиков основной группы чаще, чем у девочек, определялся низкий рост (14,6% и

4,5%, р<0,05). У каждого десятого ребенка изучаемого контингента (10,2 и

2,9%, р<0,05) наблюдалось отставание биологического возраста от паспортного, у каждого шестого (15,8 и 4,8%, р<0,05) - не готовность к школьному обучению.3. Уровень заболеваемости по обращаемости у детей из бедных семей в 1,2 раза ниже, чем аналогичный показатель у их сверстников контрольной группы (р<0,05), что, объясняется низкой медицинской активностью и комплаентностью бедных семей. Установлена тенденция преобладания уровня заболеваемости по данным углубленного осмотра у детей основной группы (193,5 и 162,9 на 100 осмотренных, р>0,05, t=l,8). В структуре заболеваний превалируют болезни костно-мышечной системы (в группе сравнения - болезни органов дыхания), которые достоверно чаще (в 2,4 раза) встречаются у детей, воспитывающихся в бедных семьях, составляя 52,8 на 100 осмотренных.Интегральная оценка состояния здоровья свидетельствует о том, что каждый третий ребенок из бедной семьи относится к третьей группе здоровья (33,4 и 15,2%, р<0,05), у каждого второго - регистрируются различные морфо-функциональные нарушения (53,7 и 73,3%, р<0,05).4. Среди родителей из бедных семей характерно преобладание рабочих со средним специальным образованием. Они чаще сталкиваются с жилищными проблемами. Причины возникающих конфликтов в бедных семьях достоверно чаще индуцируются финансовыми проблемами (20,3 и

2,6%), неуверенностью в завтрашнем дне (15,3 и 2,6%), конфликтными взаимоотношениями с родителями (20,3 и 1,1%).В основной группе страдает воспитательный потенциал семьи и эффективность его реализации: большая часть матерей (59,5 и 41,0%, р<0,05) и четверть отцов недостаточно времени уделяют своему ребенку. Родители крайне редко проводят досуг с детьми (58,9 и 36,8%, р<0,05). Треть бедных семей не в состоянии обеспечить детям рациональное питание (33,6 и 20,7%, р<0,05). Физическая и медицинская активность каждого второго ребенка признана низкой.5. Показатели КЖ детей, воспитывающихся в бедных семьях, как по их собственному мнению, так и, по мнению родителей, оказались достоверно ниже, чем в группе сравнения за счет уменьшения параметров всех уровней функционирования, в первом случае, и только за счет данных социального функционирования - во втором. При осуществлении градации установлено, что показатель ОС жизни менее 70 баллов достоверно чаще регистрируется у детей основной группы как, по мнению детей, так и, по мнению родителей.Определено достоверное влияние медико-социальных факторов на формирование КЖ детей. Более значимыми из них в основной группе являются следующие: категория семьи, социальное положение отца, характер общения с ребенком и физическая активность ребенка.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ На федеральном уровне:

1. Необходимо сформулировать национальную стратегию, политику и план действий (программу) для борьбы с бедностью, особенно для семей, имеющих детей.2. Создать систему сбора информации о наличии детей из бедных семей и проводить мониторинг показателей здоровья, уровня и качества жизни.3. Определить роль сектора здравоохранения в разработке и координации стратегий, в предоставлении услуг, отвечающих потребностям детей из бедных семей в области здравоохранения. При планировании деятельности сектора здравоохранения и предоставлении услуг, ориентированных на охрану здоровья следует проводить «аудит соблюдения принципа справедливости» уязвимого контингента детей (детей из бедных

семей).На региональном уровне:

1. В региональные программы по охране здоровья материнства и детства целесообразно включить специальный раздел, обеспечивающий принятие и реализацию законодательных, правовых, социальных и медицинских мер по сохранению и укреплению здоровья детей из бедных семей с учетом отдаленных периодов жизни и решения текущих медико психосоциальных проблем.2. Учитывая, что крайне важным фактором в воспитании детей является экономический уровень родителей, в законодательном порядке необходимо обеспечить дифференцированную адресную защиту детей из малообеспеченных и бедных семей за счет регионального бюджета, а также за счет привлечения средств благотворительных фондов, общественно политических, международных и коммерческих организаций.3. Включить информацию о состоянии здоровья детей из бедных семей в региональную базу данных социально уязвимых групп населения для формирования мониторинга их здоровья.На уровне лечебно-профилактических и детских образовательных учреждений:

1. При проведении диспансеризации среди гетерогенного контингента дошкольников необходимо выделять детей из бедных семей, как группу высокого риска по возникновению у них отклонений со стороны физического развития и соматического здоровья.2. Изучаемый контингент нуждается в постоянном дифференцированном контроле педиатра, невропатолога, хирурга -

ортопеда, психолога, социального работника и воспитателя-педагога.3. Для повышения качества диспансерного наблюдения за детьми дошкольного возраста из бедных семей важно поддержание преемственности между амбулаторно-поликлиническими и детскими образовательными

(дошкольными) учреждениями.4. Социальные работники должны осуществлять медико-социальный патронаж представленной категории детей. Им необходимо работать в тесном контакте с фондами медицинского страхования, центрами занятости населения, биржами труда, благотворительными и религиозными организациями.