Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Состояние здоровья детей первых трех лет жизни и медико-социальный анализ их семей (по материалам Москвы)

На правах рукописи

пивень Р г Б ОД

Елена Анатольевна ^ 5 ЯНВ 2004

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ И МЕДИКО - СОЦИАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИХ СЕМЕЙ (по материалам г. МОСКВЫ)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2003

Работа выполнена в Российском университете дружбы народов

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Ольга Васильевна Гринина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Ольга Григорьевна Фролова Леонид Петрович Чичерин

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится " 20 " января 2004 г. в "14" часов на заседании диссертационного совета Д. 208. 040. 04 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Малая Трубецкая, д.8)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего образования ММА им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан "_" декабря 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Виктор Григорьевич Петухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В современных условиях в связи с существенным ухудшением экономической, экологической и медико-демографической ситуации, снижением объема профилактических мер по охране здоровья населения, ростом социальной напряженности и санитарно-эпидемиологического неблагополучия, произошло ухудшение здоровья детского населения, определяющего потенциал здоровья на годы вперед, что в свою очередь создает угрозу национальной безопасности страны (Беляев В.Н., 1996; Филиппова Н.Г., 1998; Щепин О.П. и соавт., 1992-1999; Леш-кевич И.А., 2001 и др.).

Одним из ведущих принципов Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ (1997г.) признана необходимость принятая действенных мер по развитию службы охраны материнства и детства. Аналогичная точка зрения нашла отражение на пятом конгрессе педиатров России « Здоровый ребенок » (Москва, февраль 1999 г.).

В условиях реформирования здравоохранения, отмечается динамичный рост общей, в том числе хронической заболеваемости, изменение характера течения ряда заболеваний с сочетанной патологией и появление новых нозологических форм заболеваний у детей раннего возраста (материалы ежегодных педиатрических съездов, Коськина Е.К., 1996; Стасенко С.А., 1998; Белоусов В.А., 1999; Свиридов C.B., 2000; Дьяченко В.Г., 2001; Полунина Н.В., 2000-2003; Фролова О.Г., 2001; Чичерин Л.П., 2002 и др.).

В формировании здоровья детей существенная роль принадлежит семье. В ней мать и отец являются примером для своих детей, закладывая фундамент здоровья и здорового образа жизни. Во многих отношениях семья представляет собой своего рода центр первичной медико-социальной помощи с функциями гигиенического воспитания, профилактики, лечения и реабилитации (Бегиев В.Г., 1994; Грииина О.В., Кича Д.И., Степанова С.М., 1996 и др.). Выполнение семьей этих функций зависит от социально-демографических, медико-биологических и социально-гигиенических характеристик семьи, а также особенностей образа жизни.

В последние годы заметно ослаблено внимание к образу жизни семьи, что существенно сказалось на структуре населения, уровне и качестве здоровья, распростра-

ненности негативных явлений в обществе. Специальные комплексные социально-гигиенические исследования семьи, как микросоциальной среды, формирующей здоровье детей раннего возраста, проводились в основном в 70-е н начале 80-х годов, изучение динамики состояния здоровья детей первых трех лет жизни в современных условиях мегаполиса Москвы практически не проводилось.

Все это выдвинуло необходимость проведения в г. Москве специальных комплексных работ по исследованию состояния здоровья детей первых трех лет жизни, организации им медицинской помощи и выявлению степени ответственности семьи за здоровье детей. При этом установление причин и факторов, оказывающих влияние на заболеваемость детей раннего возраста и их анализ, имеют первостепенное значение.

Настоящее исследование является продолжением ранее проведенных в РУДН работ на кафедре гигиены, общественного здоровья и здравоохранения по комплексному социально-гигиеническому изучению влияния семьи на состояние здоровья детей различных возрастных групп.

Цель исследования. На основе комплексного социально-гигиенического анализа динамики здоровья детей раннего возраста и их семей разработать рекомендации для педиатрических медицинских учреждений по совершенствованию профилактики заболеваний у детей первых трех лет жизни.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Разработать программу и методику комплексного социально-гигиенического исследования состояния здоровья детей первых трех лет жизни и их семей, проживающих в г. Москве.

2. Получить комплексную социально-гигиеническую характеристику семей с детьми раннего возраста и изучить влияние комплекса факторов на состояние здоровья детей, включая поведенческие факторы семьи, выполнение родителями медицинской функции.

3. Изучить уровень, частоту, структуру и особенности динамики заболеваемости детей раннего возраста и дать сравнительный анализ состояния здоровья детей в различных группах семей.

4. Проанализировать состояние лечебно-профилактической помощи детям раннего возраста в базовых детских поликлиниках.

5. Разработать методику оценки риска возникновения заболеваний у детей первых трех лет жизни, направленную на совершенствование оказания медицинской помощи и укрепление здоровья детей в поликлиниках г. Москвы.

Научная новизна исследования. Впервые, применительно к переходному периоду реформирования здравоохранения, в г. Москве было проведено комплексное социально-гигиеническое исследование условий, образа жизни и состояэия здоровья детей раннего возраста и их семей, различных по своим качественным и количественным характеристикам.

Установлены особенности социально-гигиенической характеристики семей, оказывающие влияние на формирование здоровья детей и их заболеваемость.

При изучении влияния социально-гигиенических и поведенческих факторов на состояние здоровья детей раннего возраста сделан акцент на анализ медицинской функции семьи с детьми первых трех лет жизни. Впервые разработаны градации высокого, среднего и низкого уровня выполнения семьей медицинской функции. Обоснованы и разработаны рекомендации по выполнению медицинской функции семьями, имеющими детей первых трех лет жизни, что является одним из условий, повышающих уровень профилактической работы в педиатрической службе.

Получены новые научные данные о состоянии здоровья детей первых 3-х лет жизни и изучены социально-биологические, социально-гигиенические, социально-экономические и поведенческие факторы, оказывающие влияние на заболеваемость. Проанализированы показатели лечебно-профилактической помощи детям, система патронажа и диспансерное наблюдение.

На основании социально-гигиенических, социально-демографических, медико-биологических параметров, характеризующих ребенка из семей группы риска, обоснована необходимость дифференцированного подхода при формировании групп детей, особенно нуждающихся в первоочередном диспансерном наблюдении.

Составлена оценочная таблица, позволяющая прогнозировать заболеваемость детей раннего возраста, в зависимости от сочетания факторов риска, воздействующих

5

на ребенка.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование дало возможность получить общую социально-гигиеническую характеристику детей и их семей, выявить влияние на состояние здоровья детей комплекса факторов микросоциальной среды, включающей условия и образ жизни семьи, проанализировать их медицинское обслуживание, и разработать рекомендации по совершенствованию медицинской помощи семьям, имеющим детей первых трех лет жизни.

Результаты настоящего исследования послужили основой при разработке рекомендаций по выполнению медицинской функции для различных групп семей. Обоснованы основные направления работы с семьей часто болеющего ребенка в целях улучшения и повышения качества лечебно-профилактической помощи.

Разработаны методические рекомендации для медицинского персонала детских поликлиник и семьи ребенка. Сформулированы предложения по совершенствованию диспансерного наблюдения детей раннего возраста с активным подключением семьи ребенка.

Материалы диссертации внедрены в практику работы базовых поликлиник г. Москвы. Информационно-методическое письмо «Совершенствование профилактической (оздоровительной) работы медицинского персонала учреждений ОМД на основе усиления связи с семьями» утверждено Департаментом здравоохранения города Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре гигиены, общественного здоровья и здравоохранения РУДН, при изложении темы «Охрана материнства и детства в Российской Федерации».

На защиту выносятся следующие положения:

1. Тенденции в состоянии здоровья детей раннего возраста, их физическое и нервно-психическое развитие в значительной мере определяются не только действием комплекса социальных, экономических, но, прежде всего, действием поведенческих факторов, условиями и образом жизни семей, выполнением семьей медицинской функции.

2. Концептуальные положения оказания медико-профилактической помощи семьям, имеющим детей первых трех лет жизни, обусловлены особенностями социально-гигиенической характеристики семьи.

3. Дифференцированный анализ факторов риска в различных группах семей должен быть положен в основу работы персонала детских поликлиник по улучшению и повышению качества лечебно-профилактической помощи.

4. Методика оценки риска возникновения заболевания у детей первых трех лет жизни на основе прогностических и оценочных таблиц, применение разработанных методических рекомендаций по выполнению медицинской функции семьи, позволят внести коррективы в систему патронажа и диспансерного наблюдения в организации лечебно-профилактической помощи детям и будут способствовать усилению взаимодействия медицинского персонала детских поликлиник с семьей.

Апробация работы. Результаты исследования по диссертационной работе были доложены на научно-практической конференции "Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения", (М., апрель 2003 г.), на четвертой международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (М., май 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Здоровье и физическое воспитание детей и подростков" (М., ноябрь 2003 г.) н ежегодно на кафедре гигиены, общественного здоровья и здравоохранения (2002 г., 2003 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ и информационное письмо.

Объем и структура диссертация. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа объемом 210 страниц машинописного текста содержит 37 таблиц и 26 рисунков. Список литературы насчитывает 305 наименований, в том числе 28 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, указаны его цель и задачи, юказана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1. «Обзор литературы» посвящена анализу официальных источников и забот отечественных и зарубежных авторов, касающихся изучения состояния здоро-)ъя детей раннего возраста, социально-гигиенических и медико-организационных во-фосов охраны здоровья детей, ведущих медико-социальных проблем, медицинского

обеспечения детского населения, а также роль особенностей условий, образа жизни и медицинской функции семьи в сохранении и укреплении здоровья детей.

Глава 2. «Программа и методика исследования» состоит из четырех параграфов. В этой главе представлено организационно-методическое и программное обеспечение диссертационного исследования, дана характеристика материалов и методов работы.

При подготовке программы исследования использована методология, базирующаяся иа применении традиционных, адаптированных к специфике поставленных задач, методов и методических приемов социально-гигиенического и медико-организационного исследования с последующей статистической обработкой и научным анализом полученных данных.

Для достижения поставленной цели использован и применен комплекс современных методов: направленный отбор, когортный, выборочный, типологическая выборка, монографический, опроса (анкетирование, интервьюирование), выкопировки данных, математако-статистический, аналитический, изучение и обобщение опыта и др. В основу методики настоящего исследования положены методические подходы посемейного обследования, разработанные на кафедре гигиены, общественного здоровья и здравоохранения Российского университета дружбы народов.

Единицей наблюдения явились ребенок, достигший трехлетнего возраста, и его семья, постоянно проживающие в г. Москве. Минимальный необходимый объем выборочного наблюдения рассчитывался по общепринятой методике. Работа проводилась на базе пяти детских поликлиник г. Москвы, имеющих необходимые лечебно-диагностические отделения и основные специализированные кабинеты.

Исследование проводилось по 4 ступеням (схема). На первой ступени исследования методом направленного отбора, была сформирована выборочная совокупность из 400 московских детей 3-х летнего возраста 2001 года рождения. Методом ретроспективного наблюдения нами было проведено изучение заболеваемости детей по данным обращаемости на каждом году жизни и получена комплексная оценка их состояния здоровья. Сбор информации проводился на основе первичной документации с выкопировкой данных на специально разработанную карту выборки из истории развития ребенка (уч. ф. №112/у) и обменной карты родильного дома (уч. ф.

К

СХЕМА

комплексного социально - гигиенического изучения состояния здоровья детей первых трех лет жизни и их семей, проживающих в г. Москве

Ступени исследования Объекты исследования (объем выборки) Методы отбора и виды наблюдения Методы сбора первичной информации, источники информации Методы обработки данных и нх анализ Цель и задачи исследования

Первая Дета, достигшие трехлетнего возраста е 2001г. обслуживаемые 5 детскими поликлиниками г. Москвы. (400 ед. исследования). Метод направленного отбора. Выборочное исследование. Выколировка данных медицинской документации - истории развития ребенка (учетная форма №112/у) и обменной карты родильного дома (учетная фориа № 113/у). Опрос - интервью по специально разработанной автором краткой анкете «Карта опроса матери трехлетнего ребенка». Вычисление ряда статистических показателей. Корреляционный анализ. Дисперсионный анализ. Определить уровень и структуру общей заболеваемости детей на первом, втором и третьем годах жизни. Определить уровень и структуру госпитализированной заболеваемости, кратность заболеваний в группе болевших детей, «индекс здоровья» Получить комплексную оценку состояния здоровья детей с учетом физического и нервно-психического развития.

Вторая Семьи детей, достигших трехлетнего возраста в 2001г. (400 ед. исследования) Направленный отбор. Метод типологической выборки. Анкетный опрос семей по а»-тореной программе; опрос-интервью родителей, имеющих детей трехлетнего возраста по специально разработанной анкете «Общая медихо-социапьная характеристика семьи трехлетнего ребенка». Статистические методы: группировка, составление комбинационных таблиц. Вычисление показателей. Дисперсионный анализ. Корреляционный анализ. Получить комплексную социально-гигиеническую характеристику семей, имеющих детей раннего возраста. Выявить влияние семьи и выполнение ею медицинской функции на формирование здоровья ребенка. Определить факторы, влияющие на уровень заболеваемости детей. Разработать рекомендации по улучшению состояния здоровья для семей с детьми раннего возраста. Обосновать основные направления работы медицинского персонала с семьями, имеющими ребенка раннего возраста для улучшения качества медицинской помощи.

Третья МВД. достигшие трехлетнего возраста в 2001г. и их семьи. (150 ед. исследования) Метод направленного отбора. Выкопировка данных из медицинской документации о состоянии здоровья и медицинском обслуживании детей. Анкетный опрос семей с ЧБД по специально составленной программе. Статистические методы: группировка, составление комбинационных таблиц. Вычисление показателей. Дисперсионный анализ. Определить факторы, влияющие на заболеваемость группы ЧБД. в том числе семейные. Определить роль семьи в формировании здоровья ребенка.

Четвертая Семьи с детьми, различными по частота заболеваний -семьи с очень часто болеющими детьми - 7 и более раз в год (10ед. исследования) и не болеющими (10 ед. исследования). Метод монографических исследований. Монографическое описание по расширенной и углубленной программе. Иллюстрация отдельными фактами статистических показателей, полученных на предыдущих ступенях. Получить углубленную многоаспектную характеристику семей с детьми полярных групп, разработать методические рекомендации для медицинского персонала детсхих поликлиник и семьи ребенка.

№113/у), а также путем опроса — интервьюирования по специально разработанной краткой программе «Карта опроса матери трехлетнего ребенка».

На второй ступени проводилось комплексное изучение условий и образа жизш семей (400 ед. исследования), имеющих детей раннего возраста, причем выборка не сокращалась, а углублялась программа исследования, что дало возможность провести углубленный факторный анализ. Исследование проводилось методом ретроспективного наблюдения путем опроса — интервьюирования родителей по специальнс разработанной программе «Общая медико-социальная характеристика семьи трехлетнего ребенка». Одной из задач на этом этапе было выявить влияние семьи и ее выполнение медицинской функции на формирование здоровья ребенка.

Под медицинской функцией понимают комплекс действий семьи, направленных на поддержание здоровья, профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни. Медицинская функция семьи соотносится с понятием медицинское активности, но охватывает более широкий и разносторонний круг вопросов по отношению к здоровью. Медицинская функция вбирает в себя и элементы эпидемиологической функции. Она включает в себя стремление семьи к выполнению роли помощника медицинского персонала и соблюдение требований здорового образг жизни.

При изучении уровня выполнения семьей медицинской функции нами разработано 15 параметров (элементов), характеризующих медицинскую функцию семьи При определении уровня выполнения семьей медицинской функции были приняты следующие критерии оценки: к высокому уровню выполнения медицинской функции отнесены семьи, в которых выполнялось от 15 до 13 элементов, к среднем) уровню отнесены семьи, в которых выполнялось от 12 до 8 элементов и к низком) уровню - менее 7 элементов.

На третьей ступени исследования было отобрано 150 часто болеющих детей раннего возраста и их семьи с целью получения углубленной социально-гигиенической характеристики. При этом осуществлялось изучение данных о ребенке при рождении, особенности режима ребенка и его воспитания в раннем возрасте, помощи родственников, взаимоотношений между матерью, участковым

педиатром и участковой сестрой, выработки санитарно-гигиенических навыков и других факторов микросоциальной среды. Проводилось составление медико-социальной характеристики родителей, включая социально-экономические и поведенческие факторы, наблюдающиеся внутри семьи. Основным учетным документом являлась анкета с углубленной программой исследования- «Карта углубленного опроса матери трехлетнего ребенка».

На четвертой ступени исследования применен метод монографического описания с детальным изучением 20 семей трехлетних детей, различных по частоте заболеваний. Были взяты две полярные группы (по 10 семей каждая) - с очень часто болеющими детьми (семь и более раз в год) и неболевшими, в которых подробно изучались условия жизни и воспитания, а также особенности семьи в целом.

Обработка и анализ полученной информации проводились с использованием математических и статистических методов: вычисление интенсивных и экстенсивных показателей, средних и их ошибок, средних квадратических отклонений и сравнение средних, а также методами корреляционного и дисперсионного анализа.

Глава 3. «Социально-гигиеническая и медико-демографическая характеристика семей, имеющих детей первых трех лет жизни» состоит из трех параграфов, в которых представлен сравнительный анализ социально-гигиенической характеристики условий, образа жизни семей и выполнения медицинской функции, дана демографическая характеристика семей и их социальный состав, выделены социально-биологические факторы, влияющие на состояние здоровья детей в первые три года жизни.

Анализ демографической характеристики при определении типа семей проводился на основании классификации, принятой в российских демографических исследованиях и методики, разработанной на кафедре гигиены, общественного здоровья и здравоохранения медицинского факультета РУДН. Выявлено, что более половины семей (59,6%) относятся к нуклеарному типу и состоят из обоих родителей и детей. Четвертая часть семей (25,9%) относится к «большим» семьям, состоящим из супружеской пары с детьми и другими родственниками, проживающими вместе с ними. 9,3% обследованных семей являются «большими неполными» и состоят из матери и ребенка, проживающих совместно с другими родственниками. «Неполные» семьи, состоящие из матери и ребенка, составляют 5,2%.

11

Большинство семей в нашем исследовании состоит из 3-х и 4-х человек (35,1% и 37,5% соответственно). Средневзвешенная численность московской семьи с ребенком раннего возраста составляет 3,85±0,1(Р=0,95).

Установлено, что 55,6% семей имеют одного ребенка, 36,2%-двух детей, 6,7% и 1,5%-соответственно 3 и 4 детей. Средневзвешенное число детей в изучаемых семьях составляет 1,54+0,07(Р=0,95). Многодетность чаще встречается в рабочих и смешанных семьях (9,2% и 10,7%), чем в семьях служащих (5%).

Родители трехлетних детей имеют высокий образовательный уровень. 64,3% женщин и 57,6% мужчин имеют высшее, незаконченное высшее и среднее специальное образование. Среди родителей с незаконченным средним образованием число отцов было в 2 раза больше, чем матерей. При этом среди матерей с незаконченным средним образованием 84,6% не состояли в браке (матери- одиночки).

Возраст родителей оказывает влияние на формирование семьи, рождаемость и состояние здоровья детей. Средний возраст матери при рождении, изучаемого ребенка составляет 26,3±3 года, отца 27±3,4 года (Р=0,95). Удельный вес матерей, родивших ребенка в возрасте до 20 лет -10,2%. В самом благоприятном репродуктивном возрасте (20-24 года) родился ребенок у каждой третьей матери (33,5%).

Условия жизни семьи напрямую связаны с ее материальным положением. Оценка материальной обеспеченности семьи проводилась нами по трехуровневой шкале по субъективной оценке членов семьи. 23,7% семей с детьми трехлетнего возраста оценили материальную обеспеченность семьи как хорошую, 57,3% семей - как удовлетворительную и 19,0% семей дали неудовлетворительную оценку. В группу с неудовлетворительной материальной обеспеченностью входили, в основном, «неполные» семьи, семьи учащихся и многодетные семьи.

При характеристике жилищных условий установлено, что менее трети семей проживают в хороших условиях (27,5%), в то время как плохие жилищные условия наблюдались у 18% семей. В удовлетворительных жилищных условиях проживает более половины обследованных семей (54,5%).

Весьма тесная связь наблюдается между состоянием здоровья детей и таким важным структурным элементом благосостояния семьи, как питание. В нашем исследовании 28,5% семей охарактеризовали питание ребенка и семьи в целом как хорошее,

51,5% как удовлетворительное и 20% семей дали неудовлетворительную оценку. 45,5% всех многодетных и 52,4% «неполных» семей охарактеризовали питание семьи как неудовлетворительное.

Для нормального функционирования и стабильности в семье необходим благоприятный психологический климат. В связи с этим нас интересовала оценка супругами своих взаимоотношений. Большинство родителей оценили их как хорошие и удовлетворительные (81,2% и 14% соответственно) и 4,8% дали плохую оценку своим взаимоотношениям. Многодетных семей с плохими взаимоотношениями в нашем исследовании выявлено не было. В 8,8% всех изучаемых семей ребенок является постоянным свидетелем конфликтов между взрослыми членами семьи. В каждой восьмой семье у матерей существовали противоречия во взглядах на воспитание детей с отцом или бабушкой ребенка. Не используют физические методы наказания 92,8% матерей.

При изучении факторов курения и употребления спиртных напитков родителями, как причины неблагоприятного микроклимата семьи и факторов, способствующих ухудшению состояния здоровья детей, установлено, что 60,5% отцов и 14,5% матерей курят. Частое (каждую неделю) употребление алкоголя отмечено в каждой двадцатой семье - 5,3% у отцов и 0,7% среди матерей. 68,5% матерей указали, что в семье употребляют алкоголь очень редко или не употребляют. Около половины матерей, имеющих вредные привычки, находятся в возрасте до 25 лет.

На основе анализа сочетания социально-гигиенических факторов была получена комплексная психологическая характеристика семьи. Установлено, что семьи с благоприятным психологическим климатом составили 71,3%, с удовлетворительным -19,7% и 9% имели неблагоприятный психологический климат.

Гигиеническое воспитание детей предусматривает обязательное соблюдение режима. Не соблюдали режим сна 49,5% семей, в 17% семей ребенок находился на свежем воздухе менее двух часов в день. Каждая седьмая семья (14,7%) нарушает режим питания. 6,5% семей не "придерживаются определенного распорядка дня. Закаливающие процедуры проводятся только каждому второму ребенку (51,7%). 82,5% трехлетних детей ежедневно смотрят телевизионные передачи, из них 16,7% находятся перед телевизором два часа и более.

Исследование показало, что 62,5% трехлетних детей посещают детские дошкольные учреждения, 37,5% воспитываются в домашних условиях. Семьи, проживающие совместно с родственниками, чаще воспитывают детей дома. Так, в трехлетнем возрасте детские дошкольные учреждения посещают 67,6% детей из нукдеарных семей, 43,3% из «полных» семей, 70,3% из «больших неполных» семей и 85,7% детей из «неполных» семей. Средний возраст детей при поступлении в детское дошкольное учреждение составил 30,2±1,8 месяцев, причем в нукпеарных семьях он составил 30,7±2,0 месяцев, в «больших» семьях - 32,1±3,0 месяцев, в «больших неполных» семьях этот возраст несколько снижается и составляет 28,9±5,6 месяцев, в «неполных» семьях - 22,2±:5,4 месяца (Р = 0,95). При анализе возраста поступления детей в детские дошкольные учреждения в зависимости от материального положения семьи установлено, что в семьях, «хорошо» материально обеспеченных их посещало 49,5% детей, при удовлетворительной материальной обеспеченности - 60,3% и неудовлетворительной - 85,5% детей.

Проанализировано поведение родителей в период возникновения заболевания у ребенка. 76% матерей сразу обращаются к врачу, 19,7% 'лечат сами, но при ухудшении состояния вызывают врача, в 2,7% случаев мать обращается за советом к родственникам и знакомым и в 1,4% мать лечит ребенка самостоятельно. 55% матерей строго и в полном объеме выполняют назначения участкового педиатра, частично выполняют назначения врача 41,2% матерей и не выполняют назначений врача 3,3% матерей. В наиболее оптимальный срок - до 12 недель беременности, в женскую консультацию обращается 84,7% женщин, в более поздние сроки: от 12 до 28 недель беременности обращаются 10,3% женщин, после 28 недель - 4% женщин и 1% беременных женщин не обращаются в женскую консультацию до родов. Среди женщин, находящихся под наблюдением женской консультации по поводу беременности, только 87,4% соблюдали все рекомендации акушера-гинеколога.

На естественном вскармливании находилось 19,3% детей - это дети, отлученные от груди в возрасте 9-12 месяцев, 45,2% детей находились на искусственном вскармливании и были полностью отлучены от груди в возрасте до 6 месяцев.

Была дана характеристика медицинской функции семьи, которая включает информацию о медицинской грамотности, обусловленную образовательным и культурным уровнем матери, ее поведения по отношению к состоянию здоровья ребенка и взаи-

14

мосвязь с медицинскими учреждениями. В соответствии с разработанными критериями получено распределение семей по уровню выполнения медицинской функции (рис. 1.).

Рис. 1. Структура семей по уровню выполнения медицинской функции (в % к итогу) Глава 4. "Состояние здоровья детей первых трех лет жизни в связи с анализом влияния комплекса социально-гигиенических и медико-биологических факторов" состоит из шести параграфов, посвященных изучению уровня и структуры заболеваемости детей по годам жизни, оценке физического и нервно-психического развития детей. Дана комплексная оценка состояния здоровья детей с учетом возрастной динамики. Проанализировано влияние комплекса социально-гигиенических факторов на здоровье детей первых трех лет жизни.

Уровень общей заболеваемости детей повышается от первого к третьему году с 3462,5 на первом году до 4422,5 на втором и 4540 на третьем году на 1000 детей соответствующего возраста. Средний показатель заболеваемости за три года составил 4141,7%о: у мальчиков он был выше, чем у девочек и составил соответственно 4177,9%о и 4102,4%о. Повышение заболеваемости ко второму году жизни можно объяснить ослаблением иммунитета организма ребенка, полученного от матери, а также изменениями в образе жизни этих детей: расширением контактов между детьми и взрослыми на улицах, в магазинах, транспорте. Значительное увеличение уровня общей заболеваемости детей на третьем году жизни связано с периодом адаптации к детским дошкольным учреждениям, ведь 54% детей начинают посещать эти учреждения впервые в этом возрасте.

В структуре общей заболеваемости детей первых трех лет жизни главное место занимают болезни органов дыхания (10-й класс болезней), которые составляют на первом году жизни 1787,5%о (51,6%), на втором-3150%» (71,2%), и на третьем году

15,3

О низкий 45 Передний □ высокий

39,7

- 3280%« (72,3%)- Уровень общей заболеваемости изучаемых детей в среднем за три года по классам болезней показал, что ведущие места принадлежат болезням органов дыхания, составляющим 2739,2%о, инфекционным и паразитарным болезням, составляющим 211,7%>, болезням кожи и подкожной клетчатки- 178,5%о, отдельным состояниям, возникающим в перинатальном периоде- 183,3%о, болезням эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ- 154,2%о и болезням органов пищеварения- 131,7%>. Эти классы заболеваний составляют 87%. Более 80% заболеваний 10-го класса болезней у детей раннего возраста приходится на ОРВИ, которые составляют на первом году жизни ребенка 1442,5%о, на втором -2600%о, и на третьем- 2735%«. Второе место среди заболеваний органов дыхания занимают бронхиты. Структура заболеваемости детей первого - третьего годов жизни представлена на рисунке 2.

Уровень госпитализированной заболеваемости снижается с 192,596о на первом году до 142,5%о на втором и до 130%) на третьем году жизни в 1,5 раза. Уровень госпитализации с первого к третьему году снижается в связи с болезнями кожи и подкожной клетчатки в 2,3 раза и за счет отдельных состояний, возникающих в перинатальный период, а уровень госпитализации по поводу травм возрастает в 2 раза. Увеличение частоты госпитализации по поводу травм связано с особенностями поведения трехлетнего ребенка.

Важным показателем оценки состояния здоровья остаются «индекс здоровья» и кратность заболеваний. Самый низкий «индекс здоровья» отмечается на третьем году жизни - 3,5%. На первом году жизни был выявлен самый высокий «индекс здоровья», который составил 6%. На втором году жизни удельный вес не болевших детей снижался до 4%. Критерии оценки частоты заболеваемости детей раннего возраста проводились по методике В.Ю.Альбицкого и A.A. Баранова (1986). На первом году жизни группа эпизодически болевших детей с числом заболеваний от 1 до 3 в год составила 58,5%, а 35,5% детей имели 4 и более заболеваний в год. Среди часто болеющих детей наиболее неблагоприятную группу образуют дети, имевшие 7 и более заболеваний в год и составившие 12%. На втором году жизни доля детей, пе-

100% y'' ' 90% 80% 70% 60% 50% 40%-К/ 30%

20% V 10 0%

«ff-Sf

1 год

ВПрочие -12.2%

□ III класс -3,1%

■ XI класс -

3,2% РIV класс -6,8% □XII класс -

7,2% В XVI класс -15,9%

□ X класс -51,6%

3 год

ВПрочие-

10,3% □VIII класс -

2,3% ■VI класс -

2,3% □ XI класс-

3,1% □XII класс -

3,2% Шкласс -

6,5% □X класс -72,3%

2 год

В Прочие-9,2% □XI класс -3,2% ■ IV класс-3,5%

□ VI класс -3,6%

□ XII класс-3,8% ВI класс - 5,5%

□ X класс - 71,2%

Рис. 2. Структура заболеваемости детей первого-третьего годов жизни (в % к итогу)

I класс - инфекционные и паразитарные болезни; III - болезни крови и кроветворных органов; IV класс - болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ; VI класс- болезни нервной системы; VIII класс - болезни уха и сосцевидного отростка; X класс - болезни органов дыхания; XI класс - болезни органов пищеварения; XII класс - болезни кожи и подкожной клетчатки; XVI класс - отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.

ренесших 6 и более заболеваний в год, возросла до 37,8%, т.е. каждый третий ребенок являлся часто болеющим. Удельный вес эпизодически болеющих детей на втором году жизни составил 58,2%. Среди эпизодически болеющих детей в разные возрастные периоды существенных различий не отмечалось. Их удельный вес на третьем году жизни составил 57%, а доля детей, перенесших б и более заболеваний в год, составила 39,5%. Таким образом, с возрастом отмечается увеличение числа часто болеющих детей с одновременным уменьшением не болевших детей (табл. 1.).

Таблица 1.

Распределение детей первых трех лет жизни в зависимости от частоты перенесенных в году острых и обострения ¡фонических заболеваний

Группы детей Годы жизни

Первый Второй Третий

абс % абс % абс %

Не болевшие 24 6 16 4 ' 14 3,5

Эпизодически 234 58,5 233 58,2 228 57

болеющие

Часто болею- 142 35,5 151 37,8 158 39,5

щие

Итого 400 100 400 100 400 100

«Индекс здоровья» в группе годовалых детей с отмеченными в истории развития нарушениями в уходе оказался в 2,2 раза ниже, чем в группе детей без нарушений ухода и составил 3,6% против 7,8%, а число часто болеющих детей (7 раз и более) соответственно оказалось в 6,4 раза выше и составило 8,3% против 1,3%.

Оценка физического развития по центильным шкалам показала, что число детей с гармоничным развитием к трем годам увеличивается до 51% (с 46% в годовалом возрасте и 46,3% в возрасте двух лет), а детей с резко дисгармоничным физическим развитием становится меньше. Проведенный анализ уровня нервно-психического развития показал, что удельный вес детей без отставания развития достаточно небольшой и составил на первом году жизни 55%, на втором - 45,3%, на третьем -49,8% и в среднем за три года — 50%, что обусловлено недостаточным педагогическим воздействием семьи на ребенка.

Динамика детей с первой, второй и третьей группами здоровья с первого по третий годы жизни представлена на рисунке 3. Исходный уровень здоровья на первом году во многом определяет здоровье детей в последующие годы жизни. Дети с первой группой здоровья на первом году жизни составили 31,3%, на втором - 26,7% и на третьем году жизни - 15,7%. Число детей, имеющих вторую группу здоровья с возрастом увеличивалось (на первом году - 58,7%, на втором - 62,6%, на третьем -63,3%), за счет увеличения детей с морфофункциональными отклонениями и часто болеющих. Число детей с хроническими заболеваниями в стадии компенсации (3-я группа) с первого к третьему году увеличивалось с 10% до 20,5%. В среднем за три

57,6%

31,3%

58,7%

10,0%

1 год

5,0% 2 года

3 года

О 1

® 3 А 4

Рис.3. Динамика групп здоровья детей первых трех лет жизни: 1 -1 группа здоровья; 2 - II группа здоровья; 3 - III группа здоровья; 4 - IV группа здоровья.

года распределение детей по группам здоровья показало, что лидирующее место занимает вторая группа здоровья, которая составляет 61,5%.

Изучение влияния социально-гигиенических факторов риска на заболеваемость детей показало, что наименьшая заболеваемость и доля ЧБД отмечалась у матерей в возрасте 20-29 лет с высоким образовательным и социальным уровнем, из полных семей, с благоприятным психологическим климатом и с хорошими взаимоотношениями в семье, без вредных привычек, при наличии хороших жилшцно-материалышх условий. К медико-биологическим факторам, благоприятно влияющим на состояние здоровья детей относятся: хорошее состояние здоровья матери, нормальное течение беременности и родов, естественное вскармливание ребенка и высокий уровень выполнения медицинской функции. Посещение детских дошкольных учреждений детьми раннего возраста приводит к увеличению уровня заболеваемости. Подобные тенденции влияния этих факторов прослеживаются и по числу часто болеющих детей. Установлено влияние комплексной характеристики уровня выполнения медицинской функции семьи на заболеваемость детей. Медицинская функция имеет обратно йропорциональные связи с показателями заболеваемости.

Дисперсионный анализ показал, что на первом году жизни наибольший вклад в общую дисперсию вносят такие основные факторы риска, как патология беременности, осложненные роды и вредные привычки матери, которые достигают 24,6 %. Их удельный вес составляет 33 %. Наиболее значимыми факторами риска на втором году жизни ребенка являются низкий уровень выполнения медицинской функции, хронические заболевания матери и тип семьи. Их сила влияния среди всех прочих факторов составила 23,7 %, а их удельный вес среди всех изучаемых факторов риска достигает 33 %. На здоровье детей третьего года жизни наибольшее влияние оказывают такие факторы риска, как посещение детских дошкольных учреждений, низкий уровень выполнения медицинской функции семьи и наличие у матери хронического заболевания, которые вместе составляли 26,6 %, а их удельный вес - 33,5 %.

В результате нашего исследования, по методике, разработанной E.H. Шиганом, были составлены прогностические и оценочные таблицы риска возникновения заболеваний у детей в течение первых трех лет жизни в зависимости от сочетания факторов риска, воздействующих на ребенка, с учетом индивидуальных особенностей семьи и выделены три группы: 1-ая группа - относительно благоприятный прогноз;

20

2-ая группа - группа внимания; 3-я группа — неблагоприятный прогноз. Разработанные таблицы позволяют выделить детей, особенно нуждающихся в медико-социальной помощи и организовать среди них мероприятия по профилактике заболеваний с учетом выделенной прогностической группы.

Характеристика некоторых показателей медицинского обслуживания детей первых трех лет жизни содержит анализ показателей лечебно-профилактической помощи детям, системы патронажа и диспансерного наблюдения. В изучаемой группе матерей дородовым патронажем было охвачено 72,3% женщин, причем 38,5%- дважды. 98,3% новорожденных были осмотрены медицинским персоналом педиатрического участка в первые два дня после выписки из родильного дома. Первый врачеб-но-сестринский патронаж был проведен в среднем на 1,8 сутки после выписки.

Среднее число профилактических осмотров участковым педиатром на первом году жизни составило 12,7 ±0,18 раз (при Р= 0,95), 23,5% детей посетило врача менее 10 раз в году. Под непрерывным врачебным наблюдением на первом году жизни находилось 46,5% детей. На втором году жизни ребенка число посещений педиатра с профилактической целью в среднем равнялось 2,9± 0,12. Ни разу не посетило врача в этом возрасте 4,3% детей. Дети, недостаточно активно наблюдаемые на первом году, также не активно посещают врача на втором и третьем году. На третьем году среднее число посещений с профилактической целью на одного ребенка составило 1,3± 0,09. Полученные данные позволяют говорить о том, что детская поликлиника не является в достаточной мере школой материнства и не обеспечивает детям в полной мере систематического наблюдения за их здоровьем и развитием. Среди всех посещений, сделанных ребенком за три года жизни, удельный вес посещений врачей-специалистов составил 18,5%, среди которых около половины приходится на профилактические осмотры. В среднем за три года каждый ребенок осмотрен специалистом 10,2 раза. Среди всех посещений к врачам-специалистам 21,4% приходится на отоларинголога, причем в основном с лечебной целью.

Таким образом, проведенный анализ позволил выявить ряд существенных недостатков в профилактической работе детских поликлиник, которые, прежде всего, являются показателем плохой организации и недостаточно целенаправленной профилактической работы медицинского персонала с семьями, имеющими детей раннего возраста.

Опрос семей с детьми раннего возраста показал, что довольны работой детских поликлиник 68,5% семей. Среди основных причин неудовлетворенности качеством работы врача-педиатра являлись: недостаточный объем рекомендаций (63,7%) и невнимательное отношение к ребенку (22,6%). 21,3% родителей, имеющих ребенка раннего возраста, пользовались услугами платных медицинских работников, из них 74,1% обращений за медицинской помощью приходится на платных врачей-специалистов (в основном невропатолога), 17,6%- на врачей-педиатров, а 8,3% родителей пользовались платными услугами медицинских сестер. 74,3% семей считают наиболее целесообразным обслуживание семьи семейным врачом с консультацией специалистами при необходимости.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная и апробированная нами программа и методика комплексного социально-гигиенического исследования московских детей, достигших трехлетнего возраста, и их семей и применение современных методов статистического анализа позволили выявить особенности характеристик условий и образа жизни семей, влияющих на' состояние здоровья детей.

2. Исследованные семьи представлены четырьмя типами: 59,6 % составили нуклеарные семьи, 25,9 % - «большие», 9,3 %- «большие неполные» и 5,2 %- « неполные» семьи. Нуклеарные семьи из трех человек составили 52,5 %, из четырех-40,3 %, из пяти- 6,3 % и из шести человек- 0,9 %.

55,6 % всех изучаемых семей имели одного ребенка, 36,2 %- двух детей, 6,7 %-трех детей, 1,5 %- четырех детей. В семьях, различных по социальному положению, не установлены достоверные различия по числу детей. Средний размер семьи с детьми раннего возраста составил 3,85.

3. Уровень общей заболеваемости детей повышается от первого к третьему году с 3462,5 на первом году до 4422,5 на втором и 4540 на третьем году на 1000 детей соответствующего возраста. На первом, втором и третьем годах жизни ребенка "более половины всех заболеваний составляют болезни органов дыхания. На втором и третьем годах жизни второе место занимают некоторые инфекционные и паразитарные болезни, третье место на протяжении всех трех лет занимают болезни кожи и подкожной клетчатки. Сравнительный анализ динамики уровней заболеваемости в первые три года жизни, полученных нами, с данными исследований 80-х и начала

22

90-х годов показал стабилизацию уровня заболеваемости на первом и втором годах жизни и повышение уровня заболеваемости детей третьего года.

4. Удельный вес не болевших детей составил 6 % на первом году жизни, 4 % -на втором, и 3,5 % - на третьем году жизни. Уровень часто болеющих детей с возрастом увеличивается и составляет на первом году жизни 35,5 %, на втором - 37,8 % и на третьем году - 39,5 %. Дети с первой группой здоровья на первом году жизни составили 31,3%, на втором - 26,7% и на третьем году жизни — 15,7%. Число детей, имеющих вторую группу здоровья, с возрастом увеличивалось (на первом году - 58,7%, на втором - 62,6%, на третьем - 63,3%). Число детей с третьей группой здоровья от первого ко второму году возрастало с 10% до 10,3%, а к третьему году увеличивалось до 20,5%.

5. По уровню выполнения семьей медицинской функции исследованные семьи распределились на три группы: с низким уровнем выполнения медицинской функции- 45%, со средним уровнем выполнения медицинской функции — 39,7% и с высоким уровнем выполнения - 15,3% семей.

Все семьи с детьми, болевшими 7 и более раз в год, имели низкий уровень выполнения медицинской функции.

6. При высоком уровне выполнения семьей медицинской функции заболеваемость детей на первом году жизни составила 2885,2 %о, на втором - 3961,Ъ %>, на третьем - 4049,9 %о, а удельный вес часто болеющих детей по годам жизни составил соответственно 29,5%, 31,1% и 32,8%. При низком уровне выполнения медицинской функции заболеваемость детей существенно возрастает - 3700 %о, 4577,8 %о, 4644,4 %о, число часто болеющих детей в этой группе семей составляет 40,0%, 40,0% и 43,3% соответственно по годам жизни.

7. Дисперсионный анализ показал, что на первом году жизни наибольший вклад в общую дисперсию вносят такие основные факторы риска, как патология беременности, осложненные роды и вредные привычки матери, которые достигают 24,6% при удельном весе 33%. Наиболее значимыми факторами риска на втором году жизни ребенка являются низкий уровень выполнения медицинской функции семьи, хронические заболевания матери и тип семьи. Их сила влияния среди всех прочих факторов составила 23,7%, а их удельный вес среди всех изучаемых факторов риска достигает 33%. На здоровье детей третьего года жизни наибольшее влияние

23

оказывают такие факторы риска, как посещение детских дошкольных учреждений, низкий уровень медицинской функции семьи и наличие у матери хронических заболеваний, которые вместе составляли 26,6% при их удельном весе 33,5%.

8. Проведенный анализ работы детских поликлиник выявил ряд недостатков в профилактической работе. Дородовым патронажем было охвачено 72,3% женщин. 98,3% новорожденных были осмотрены медицинским персоналом педиатрического участка в первые два дня после выписки из родильного дома. Под непрерывным врачебным наблюдением на первом году жизни находилось 46,5% детей. На первом году жизни среднее число профилактических осмотров врачом-педиатром составило 12,7± 0,18 раз, на втором- 2,9± 0,12 и на третьем году- 1,3± 0,09 (при 1= 2). Дети, недостаточно активно наблюдаемые на первом году, также неактивно посещают врача на втором и третьем годах жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с невыполнением большинством семей с ребенком раннего возраста требований к совершенствованию медицинской функции разработаны методические рекомендации по выполнению медицинской функции с конкретными задачами семьи в период антенатального развития ребенка, периода новорожденное™, периода первого года жизни ребенка, 2-х и 3-х летнего возраста.

2. Исследование установило недостаточную связь медицинского персонала поликлиник с семьями, имеющими факторы риска и требующими специального динамического наблюдения. В связи с этим разработаны предложения, прогностические и оценочные таблицы для врача-педиатра и участковой педиатрической сестры по работе с семьей, имеющей детей раннего возраста.

3. Разработаны рекомендации по активизации связи медицинского персоналг детских поликлиник с семьей и совершенствованию работы системы «врач — семья ребенок - медицинская сестра».

4. Семьи с ЧБД рекомендуется выделять в специальную группу наблюденш при планировании лечебно-профилактической помощи и считать их как семьи с высоким уровнем риска.

5. Основными направлениями работы с семьями, имеющими ЧБД, являютс) постоянная связь участкового врача и педиатрической сестры с матерью ребенка <

целью повышения уровня выполнения семьей медицинской функции, ее медицинской грамотности и повышения уровня гигиенического поведения семьи в целом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Пивень Е.А. Состояние здоровья детей раннего возраста и функции семьи // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко. Вып. 6, М., 2003 - С.52-55.

2. Гринина О.В., Пивень Е.А. Социально-гигиеническая характеристика семей, имеющих детей раннего возраста // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко. Вып. 11, М., 2003 - С.76-79.

3. Гринина О.В., Пивень Е.А. Роль участковой медицинской сестры на педиатрическом участке в профилактике заболеваний детей первых трех лет жизни // Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции " Здоровье и Образование в XXI веке" 23-25 мая 2003 г. M., 2003.-С. 174-175.

4. Гринина О.В., Пивень Е.А. Некоторые аспекты состояния здоровья детей первых трех лет жизни мегаполиса Москвы // Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции " Здоровье и Образование в XXI веке" 23-25 мая 2003 г. M., 2003.-С. 175-176.

5. Гринина О.В., Пивень Е.А. Физическое развитие детей первых трех лет жизни (по материалам г. Москвы) // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и физическое воспитание детей и подростков» 11-12 ноября 2003 г. M. - С.36-37.

6. Информационное письмо «Совершенствование профилактической (оздоровительной) работы медицинского персонала учреждений ОМД на основе усиления связи с семьями», М., 2003. Утверждено Департаментом здравоохранения правительства города Москвы (в соавторстве).

Актуальность проблемы. В последние годы в связи с существенным ухудшением экономической, экологической, медико-демографической ситуации, ростом социальной напряжённости, санитарно-эпидемиологического неблагополучия, снижением объема профилактических мер по охране здоровья населения и падением жизненного уровня большинства граждан России произошло ухудшение здоровья детского населения, что в свою очередь создает угрозу национальной безопасности страны. Данная тенденция определяет ситуацию по состоянию здоровья детского населения большинства регионов страны, в том числе и в мегаполисе Москве, в котором демографическая ситуация оценивается в целом как неблагоприятная. К началу 2002 г. население города уменьшилось по отношению к 1991 г., на 372 тыс. Выявлено снижение доли детей в общей численности постоянного населения с 19,8 % до 15,8 %, и увеличение лиц пенсионного возраста с 21,9 % до 24,3 % (Госкомстат России, 2002). Демографическое дерево приобретает регрессивный вид (Лукашев А.М., 1999).

В условиях социально-политических трансформаций и формирования конкурентной экономической среды особое значение приобретает не только проблема количества населения, но и его качества. В настоящее время существует острая необходимость изменения качественных характеристик населения. Системе охраны материнства и детства (ОМД) принадлежит существенная роль в сохранении в целом генофонда нации, ведь основы здоровья каждого поколения закладываются в детском возрасте. За последние годы динамика общей заболеваемости детей характеризуется неуклонным ростом хронических заболеваний (Стасенко С.А., 1998; Белоусов В.А., 1999; Дьяченко В.Г., 2001). Возрастает частота осложнений беременности и родов, что приводит к заметному росту заболеваемости детей раннего возраста. Отмечается рост частоты рождений маловесных детей и высокие показатели перинатальной и младенческой смертности, врождённых пороков развития (Альбицкий В.Ю. с соавт. 1993, 1994, 1998; Балыгин М.М., 1997; Баранов А.А., 1998; Филатов Н.Н., 1999; Свиридов С. В., 2000).

В связи с этим проблема охраны и укрепления здоровья детского населения является одной из самых приоритетных в политической, экономической и социальной жизни страны и общества (Альбицкий В.Ю., 1987, 1988; Лисицын Ю.П., 1987, 1989; Лисицын Ю.П. с соавт., 1987, 1990; Альбицкий В.Ю. с соавт., 1991, 1993; Щепин О.П., 1989, 1996; Баранов А.А., 1995, 1998, 1999; Ваганов Н.Н., 1996; Ваганов Н.Н., Гребешева И.И., 1998 и др.). Об этом указывается в ряде международных и российских документов. В частности, одним из ведущих принципов Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ (1997 г.), признана необходимость принятия действенных мер по развитию службы охраны материнства и детства. Всё это отвечает рекомендациям ЕРБ ВОЗ (1998 г) - вырабатывать более конкретные подходы и методы реализации, учитывающие местную специфику при формировании политики по достижению здоровья для всех в XXI столетии. Аналогичная точка зрения нашла отражение на Пятом конгрессе педиатров России «Здоровый ребенок» (Москва, февраль 1999 г.), на котором подчеркнута озабоченность состоянием здоровья тех, кто во многом будет определять потенциал общественного развития страны в XXI веке. Об актуальности проблемы свидетельствует принятая Минздравом совместно с Минтруда и Минобразования РФ 11.04.2000 г. «Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России на период 2000-2004 гг.».

В формировании здоровья детей существенная роль принадлежит семье. В семье мать и отец являются примером для своих детей, закладывая фундамент здоровья и здорового образа жизни. В современных условиях ответственность за развитие и воспитание ребенка раннего возраста целиком ложится на семью. Образ жизни семьи, семейные отношения (микросоциальная среда) активно влияют на возникновение и течение болезни и могут оказывать как позитивное, так и негативное влияние. Семье принадлежит большая роль в предупреждении обострений хронических заболеваний, профилактике осложнений и реабилитации больного ребенка. На возрастающее значение семьи в воспитании психически и физически здорового потомства обращает внимание Генеральная Ассамблея ООН, провозгласившая 1994г. Международным годом семьи. Во многих отношениях семья представляет собой своего рода центр первичной медико-социальной помощи, с функциями гигиенического воспитания, профилактики, лечения и реабилитации (Бегиев В.Г., 1994; Гринина О.В., Кича Д.И., Степанова С.М., 1996 и др.). Таким образом, семья является важной социально-демографической группой населения, изучение которой необходимо для разработки прогнозов всех показателей здоровья детского населения. В последние годы заметно ослаблено внимание к образу жизни семьи, что существенно сказалось на структуре населения, уровне и качестве здоровья, распространенности негативных явлений в обществе.

Дифференцированный анализ показателей здоровья детей и условий их жизни позволяет выявить конкретные факторы семейной микросреды, оказывающие влияние на состояние здоровья, развитие и воспитание детей. Исследования, проводимые в нашей стране по оценке здоровья различных групп населения, позволили решить значительный спектр проблем, касающихся здоровья семьи и ее роли в медицинском обслуживании. Изучению здоровья детей в связи с анализом условий жизни семьи посвящено значительное количество работ. Однако специальные комплексные социально-гигиенические исследования состояния здоровья детей раннего возраста и влияние семьи как микросоциальной среды на заболеваемость, проводились в основном в 70-е и начале 80-х годов. В последние 10-15 лет, как показали материалы ежегодных педиатрических съездов, ряд выступлений в профильных журналах, ученых беспокоит динамический рост заболеваемости детей по всем нозологическим формам. В целом, анализ литературы свидетельствует, что исследований по изучению особенностей динамики состояния, здоровья детей первых 3-х лет жизни в условиях г. Москвы практически не проводилось. Между тем, клиницистами отмечается изменение течения ряда заболеваний с сочетанной патологией, появление новых нозологических форм заболеваний у детей раннего возраста. В связи с этим, выявление причин и факторов, оказывающих влияние на заболеваемость детей раннего возраста, и их комплексный анализ, имеют первостепенное значение.

В условиях перехода к рыночным экономическим реформам при общем снижении уровня жизни большинства населения, ухудшении здоровья родителей и увеличивающемся действии на состояние здоровья поведенческих, психологических факторов, необходимы также специальные исследования по анализу влияния поведения матери и отца в отношении воспитания ребенка раннего возраста, как одного из главных факторов, определяющих потенциал его здоровья на годы вперед.

Все это вызвало необходимость проведения в г. Москве специальных комплексных работ по исследованию состояния здоровья детей первых трех лет жизни, организации им медицинской помощи и выявлению степени ответственности семьи за здоровье детей. При этом установление причин и факторов, оказывающих влияние на заболеваемость детей раннего возраста и их анализ, имеют первостепенное значение.

Настоящее исследование является продолжением ранее проведенных в РУДН работ на кафедре гигиены, общественного здоровья и здравоохранения по комплексному социально-гигиеническому изучению влияния семьи на состояние здоровья детей различных возрастных групп.

Цель исследования. На основе комплексного социально-гигиенического анализа динамики здоровья детей раннего возраста и их семей разработать рекомендации для педиатрических медицинских учреждений по совершенствованию профилактики заболеваний у детей первых трех лет жизни.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Разработать программу и методику комплексного социально-гигиенического исследования состояния здоровья детей первых трех лет жизни и их семей, проживающих в г. Москве.

2. Получить комплексную социально-гигиеническую характеристику семей с детьми раннего возраста и изучить влияние комплекса факторов на состояние здоровья детей, включая поведенческие факторы семьи, выполнение родителями медицинской функции.

3. Изучить уровень, частоту, структуру и особенности динамики заболеваемости детей раннего возраста и дать сравнительный анализ состояния здоровья детей в различных группах семей.

4. Проанализировать состояние лечебно-профилактической помощи детям раннего возраста в базовых детских поликлиниках.

5. Разработать методику оценки риска возникновения заболеваний у детей первых трех лет жизни, направленную на совершенствование оказания медицинской помощи и укрепление здоровья детей в поликлиниках г. Москвы.

Научная новизна исследования. Впервые, применительно к переходному периоду реформирования здравоохранения, в г. Москве было проведено комплексное социально-гигиеническое исследование условий, образа жизни и состояния здоровья детей раннего возраста и их семей, различных по своим качественным и количественным характеристикам.

Установлены особенности социально-гигиенической характеристики семей, оказывающие влияние на формирование здоровья детей и их заболеваемость.

При изучении влияния социально-гигиенических и поведенческих факторов на состояние здоровья детей раннего возраста сделан акцент на анализ медицинской функции семьи с детьми первых трех лет жизни. Впервые разработаны градации высокого, среднего и низкого уровня выполнения семьей медицинской функции. Обоснованы и разработаны рекомендации по выполнению медицинской функции семьями, имеющими детей первых трех лет жизни, что является одним из условий, повышающих уровень профилактической работы в педиатрической службе.

Получены новые научные данные о состоянии здоровья детей первых 3-х лет жизни и изучены социально-биологические, социально-гигиенические, социально-экономические и поведенческие факторы, оказывающие влияние на заболеваемость.

Проанализированы показатели лечебно-профилактической помощи детям, система патронажа и диспансерное наблюдение.

На основании социально-гигиенических, социально-демографических, медико-биологических параметров, характеризующих ребенка, из семей группы риска, обоснована необходимость дифференцированного подхода при формировании групп детей, особенно нуждающихся в первоочередном диспансерном наблюдении.

Составлена оценочная таблица, позволяющая прогнозировать заболеваемость детей раннего возраста, в зависимости от сочетания факторов риска, воздействующих на ребенка.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование дало возможность получить общую социально-гигиеническую характеристику детей и их семей, выявить влияние на состояние здоровья детей комплекса факторов микросоциальной среды, включающей условия и образ жизни семьи, проанализировать их медицинское обслуживание, и разработать рекомендации по совершенствованию медицинской помощи семьям, имеющим детей первых трех лет жизни.

Результаты настоящего исследования послужили основой при разработке рекомендаций по выполнению медицинской функции для различных групп семей. Обоснованы основные направления работы с семьей часто болеющего ребенка в целях улучшения и повышения, качества лечебно-профилактической помощи.

Разработаны методические рекомендации для медицинского персонала детских поликлиник и семьи ребенка. Сформулированы предложения по совершенствованию диспансерного наблюдения детей раннего возраста с активным подключением семьи ребенка.

Материалы диссертации внедрены в практику работы базовых поликлиник г. Москвы. Информационно-методическое письмо «Совершенствование профилактической (оздоровительной) работы медицинского персонала учреждений ОМД на основе усиления связи с семьями» утверждено Департаментом здравоохранения города Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре гигиены, общественного здоровья и здравоохранения РУДЫ, при изложении темы «Охрана материнства и детства в Российской Федерации».

На защиту выносятся следующие положения:

1. Тенденции в состоянии здоровья детей раннего возраста, их физическое и нервно-психическое развитие в значительной мере определяются не только действием комплекса социальных, экономических, но, прежде всего, действием поведенческих факторов, условиями и образом жизни семей, выполнением семьей медицинской функции.

2. Концептуальные положения оказания медико-профилактической помощи семьям, имеющим детей первых трех лет жизни, обусловлены особенностями социально-гигиенической характеристики семьи.

3. Дифференцированный анализ факторов риска в различных группах семей должен быть положен в основу работы персонала детских поликлиник по улучшению и повышению качества лечебно-профилактической помощи.

4. Методика оценки риска возникновения заболевания у детей первых трех лет жизни на основе прогностических и оценочных таблиц, применение разработанных методических рекомендаций по выполнению медицинской функции семьи, позволят внести коррективы в систему патронажа и диспансерного наблюдения в организации лечебно-профилактической помощи детям и будут способствовать усилению взаимодействия медицинского персонала детских поликлиник с семьей.

Апробация работы. Результаты исследования по диссертационной работе были доложены, на научно-практической конференции "Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения", (М., апрель 2003 г.), на четвертой международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (М., май 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Здоровье и физическое воспитание детей и подростков" (М., ноябрь 2003 г.) и ежегодно на кафедре гигиены, общественного здоровья и здравоохранения (2002 г., 2003 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ и информационное письмо.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа объемом 210 страниц машинописного текста содержит 37 таблиц и 26 рисунков. Список литературы насчитывает 305 наименований, в том числе 28 иностранных.

выводы

1. Разработанная и апробированная нами программа и методика комплексного социально-гигиенического исследования московских детей, достигших трехлетнего возраста, и их семей и применение современных методов статистического анализа позволили выявить особенности характеристик условий и образа жизни семей, влияющих на состояние здоровья детей.

2. Исследованные семьи представлены четырьмя типами: 59,6 % составили нуклеарные семьи, 25,9 % — «большие», 9,3 %- «большие неполные» и 5,2 %- « неполные» семьи. Нуклеарные семьи из трех человек составили 52,5 %, из четырех— 40,3 %, из пяти— 6,3 % и из шести человек— 0,9 % .

55,6 % всех изучаемых семей имели одного ребенка, 36,2 %- двух детей, 6,7 %— трех детей, 1,5 %— четырех детей. В семьях, различных по социальному положению, не установлены достоверные различия по числу детей. Средний размер семьи с детьми раннего возраста составил 3,85.

3. Уровень общей заболеваемости детей повышается от первого к третьему году с 3462,5 на первом году до 4422,5 на втором и 4540 на третьем году на 1000 детей соответствующего возраста. На первом, втором и третьем годах жизни ребенка более половины всех заболеваний составляют болезни органов дыхания. На втором и третьем годах жизни второе место занимают некоторые инфекционные и паразитарные болезни, третье место на протяжении всех трех лет занимают болезни кожи и подкожной клетчатки. Сравнительный анализ динамики уровней заболеваемости в первые три года жизни, полученных нами, с данными исследований 80-х и начала 90-х годов показал стабилизацию уровня заболеваемости на первом и втором годах жизни и. повышение уровня* заболеваемости детей третьего года.

4. Удельный вес не болевших детей составил 6 % на первом году жизни, 4 % - на втором, и 3,5 % - на третьем году жизни. Уровень часто болеющих детей с возрастом увеличивается и составляет на первом году жизни 35,5 %, на втором — 37,8 % и на третьем году — 39,5 %. Дети с первой группой здоровья на первом году жизни составили 31,3%, на втором — 26,7% и на третьем году жизни —

15,7%. Число детей, имеющих вторую группу здоровья, с возрастом увеличивалось (на первом году - 58,7%, на втором — 62,6%, на третьем — 63,3%). Число детей с третьей группой здоровья от первого ко второму году возрастало с 10% до 10,3%, а к третьему году увеличивалось до 20,5%.

5. По уровню выполнения семьей медицинской функции исследованные семьи распределились на три группы: с низким уровнем выполнения медицинской функции- 45%, со средним уровнем выполнения медицинской функции — 39,7% и с высоким уровнем выполнения — 15,3% семей.

Все семьи с детьми, болевшими 7 и более раз в год, имели низкий уровень выполнения медицинской функции.

6. При высоком уровне выполнения семьей медицинской функции заболеваемость детей на первом году жизни составила 2885,2 %о, на втором — 3967,3 %о, на третьем — 4049,9 %о, а удельный вес часто болеющих детей по годам жизни составил соответственно 29,5%, 31,1% и 32,8%. При низком уровне выполнения медицинской функции заболеваемость детей существенно возрастает - 3700 %о, 4577,8 %о, 4644,4 %о, число часто болеющих детей в этой группе семей составляет 40,0%, 40,0% и 43,3% соответственно по годам жизни.

7. Дисперсионный анализ показал, что на первом году жизни наибольший вклад в общую дисперсию вносят такие основные факторы риска, как патология беременности, осложненные роды и вредные привычки матери, которые достигают 24,6% при удельном весе 33%. Наиболее значимыми факторами риска на втором году жизни ребенка являются низкий уровень выполнения медицинской функции семьи, хронические заболевания матери и тип семьи. Их сила влияния среди всех прочих факторов составила 23,7%, а их удельный вес среди всех изучаемых факторов риска достигает 33%. На здоровье детей третьего года жизни наибольшее влияние оказывают такие факторы риска, как посещение детских дошкольных учреждений, низкий уровень медицинской функции семьи и наличие у матери хронических заболеваний, которые вместе составляли 26,6% при их удельном весе 33,5%.

8. Проведенный анализ работы детских поликлиник выявил ряд недостатков в профилактической работе. Дородовым патронажем было охвачено

72,3% женщин. 98,3% новорожденных были осмотрены медицинским персоналом педиатрического участка в" первые два дня после выписки из родильного дома. Под непрерывным врачебным наблюдением на первом году жизни находилось 46,5% детей. На первом году жизни среднее число профилактических осмотров врачом-педиатром составило 12,7± 0,18 раз, на втором- 2,9± 0,12 и на третьем году- 1,3± 0,09 (при t= 2). Дети, недостаточно активно наблюдаемые на первом году, также неактивно посещают врача на втором и третьем годах жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с невыполнением большинством семей с ребенком раннего возраста требований к совершенствованию медицинской функции разработаны методические рекомендации по выполнению медицинской функции с конкретными задачами семьи в период антенатального развития ребенка, периода новорожденности, периода первого года жизни ребенка, 2-х и 3-х летнего возраста.

2. Исследование установило недостаточную связь медицинского персонала поликлиник с семьями, имеющими факторы риска и требующими специального динамического наблюдения. В связи с этим разработаны предложения, прогностические и оценочные таблицы для врача-педиатра и участковой педиатрической сестры по работе с семьей, имеющей детей раннего возраста.

3. Разработаны рекомендации по активизации связи медицинского персонала детских поликлиник с семьей и совершенствованию работы системы «врач — семья, ребенок — медицинская сестра».

4. Семьи с ЧБД рекомендуется выделять в специальную группу наблюдения при планировании лечебно-профилактической помощи и считать их как семьи с высоким уровнем риска.

5. Основными направлениями работы с семьями, имеющими ЧБД, являются постоянная связь участкового врача и педиатрической сестры с матерью ребенка с целью повышения уровня выполнения семьей медицинской функции, ее медицинской грамотности и повышения уровня гигиенического поведения семьи в целом.