Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Состояние здоровья и качества жизни у женщин с естественной менопаузой

УДК 618.1-312.6

Шмелева Светлана Васильевна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ЖЕНЩИН С ЕСТЕСТВЕННОЙ МЕНОПАУЗОЙ

14.01.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 3 ЛЕН 2010

Москва - 2010

004616706

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и «Российский государственный социальный университет»

Научный консультант: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Манухин Игорь Борисович

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Серов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Подзолкова Наталия Михайловна

доктор медицинских наук,

профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна

Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области (МОНИИАГ)

Защита состоится ^ 2010_года в/3 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при Г'ОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127427, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан__2010_год.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Умаханова М.М.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Изменения демографической ситуации во всем мире и и России, характеризующиеся увеличением числа людей старшего возраста выводят менопаузальные расстройства в ряд первоочередных медицинских проблем. Менопаузу можно рассматривать как генетически запрограммированное явление, включающее в себя определенные стадии структурных и функциональных изменений. Угасание функции яичников оказывает влиянии- на все без исключения органы и системы организма. Физиологическое старение ассоциируется со снижением способности тканей к восстановлению, уменьшением их эластичности, повышенной жировой инфильтрацией, клеточной атрофией, дегенерацией нервных окончаний, снижением тонуса гладкой мускулатуры, уменьшением количества коллагеновых волокон в соединительной ткани связочного аппарата (Сметник В.П., 2006; Вихляева Е.М., 2008; Schneider Р., Naftolin F., 2005).

С возрастом ухудшается состояние здоровья, увеличивается потребность в медицинской помощи. Через феномен менопаузы ежегодно проходят 25 млн женщин, а к 2030 г. эта цифра увеличится до 1,2 миллиарда. Считается, что 1/3 женщин в возрасте 55-60 лет отмечают симптомы урогенитальной атрофии, а к 75 годам уже 2/3 женщин испытывают урогенитальный дискомфорт (Балан В.Е. и соавт., 2006). Урогенитальные нарушения сменяются нарушениями липидного спектра крови, снижением минеральной плотности костной ткани. Остеопороз представляет собой не одиночное

болезненное состояние, а является результатом одного или нескольких патогенетических механизмов, включающих угасание активности яичников, нарушение метаболизма кальция, изменение продукции гормонов, регулирующих метаболизм костной ткани.

Треть жизни женщины приходится на постменопаузу, в это время происходит снижение адаптационных возможностей организма (Манухин И.Б., 2006). Наличие высокой социальной значимости повышения заболеваемости и смертности женщин после выключения функции яичников послужили основой для разработки алгоритма ранней диагностики и профилактики менопаузальных расстройств у женщин с естественной менопаузой.

Цель исследования: разработать модель профилактики и коррекции менопаузальных расстройств для улучшения состояния здоровья и качества жизни женщин старшего возраста.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать медико-социальный статус и качество жизни женщин старшей возрастной группы.

2. Изучить структуру менопаузальных расстройств и выявить факторы риска урогенитальных нарушений у женщин 49-71 года с естественной менопаузой.

3. Изучить соматический статус у женщин постменопаузапьного возраста.

4. Оценить характер средневременных и поздневременных менопаузальных расстройств с учетом соматических заболеваний.

5. Исследовать в сыворотке крови уровень витамица Эз, остеокальцина, кальцитонина, паратиреоидного гормона и изучить их

взаимосвязь в зависимости от возраста, наличия урогениталькых расстройств, остеопении, остеопороза.

6. Определить клиническое значение уровня витамина Вз в сыворотке крови, ДНК-анализа аллельного полиморфизма гена Бз, коллагена, кальцитонина в системе обследования больных с остеопенией и остеопорозом. *

7. Определить диагностическую ценность ультразвуковой денситометрии в обследовании больных постменопаузального возраста. Выделить наиболее значимые факторы риска остеопороза.

8. Оптимизировать дифференцированную коррекцию менопаузальных расстройств с учетом возраста и сопутствующих соматических заболеваний, и оценить ее эффективность.

Научная новизна В работе впервые исследована концентрация витамина Оз в сыворотке крови иммуноферментным методом у практически здоровых женщин в менопаузе, проживающих в Москве и Московской области. Проведена оценка наиболее значимых факторов риска развития средне- и поздневременных менопаузальных расстройств у женщин 49-71 года. С помощью корреляционного и дисперсионного анализов достоверно показано снижение уровня витамина Из в сыворотке крови при недостаточном уровне инсоляции, в зависимости от длительности постменопаузы. При обследовании минеральной плотности костной ткани выявлено значительное снижение роста тела при остеопении, в отличие от остеопороза у женщин с естественной менопаузой. Дан анализ ДНК-исследования полиморфизма генов у женщин старшего возраста. Наиболее информативным является исследование ген рецептора альфа-1 цепи коллагена, который

позволяет оценить риск развития остеопороза, вероятность осложнений, провести дифференцированную профилактику менопаузальных расстройств. Предложены алгоритмы обследования и лечения женщин старшего возраста с менопаузальными нарушениями.

Практическая значимость

Исследование метаболических изменений у женщин с естественной менопаузой позволило сформулировать группы риска по урогенитальным расстройствам, остеопорозу. Низкий уровень витамина Бз в сыворотке крови предполагает необходимость проведения дополнительного обследования женщин на ДНК-анализ полиморфизма генов по риску развития остеопороза. Алгоритм диагностики учитывает возраст женщины, длительность постменопаузы, изменение роста, наличие или отсутствие болей различного характера, сопутствующие заболевания. Своевременная профилактика и коррекция менопаузальных расстройств позволяет повысить качество жизни и уровень социальной адаптации женщин старшего возраста.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Степень выраженности климактерического синдрома у женщин с естественной менопаузой зависит от уровня социальной адаптации, наличия экстрагенитальных сопутствующих заболеваний.

2. Частота и тяжесть урогенитальных расстройств проявляется в зависимости от возраста начала менопаузы, выраженности эстрогенного дефицита и метаболических возрастных изменений в структурах урогенитального тракта.

3. Остеопороз в постменопаузе значительно ухудшает качество жизни. Факторами риска снижения минеральной плотности костной ткани являются позднее менархе, длительность постменопаузы, продолжительность лактации, недостаточная инсоляция и двигательная активность.

4. Тактика ведения женщин в постменопаузе учитывает возраст, характер средне- и поздневременных нарушений, применение ранее заместительных гормональных препаратов, наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, сахарного диабета 2 типа, мочекаменной болезни и др.), оценку качества жизни. ЗГТ выступает основным патогенетическим методом лечения менопаузальных расстройств.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Диссертация является результатом самостоятельной работы автора от постановки цели и задач до анализа полученных данных и выводов. Результаты клинических, лабораторных, генетических исследований, приведенных в диссертации, полностью соответствуют имеющимся данным в регистрационных документах: картах клинического наблюдения, анкетах оценки расстройств мочеиспускания, протоколах ультразвуковой денситометрии, ультразвукового исследования малого таза и молочных желез, анкетах медико-социальных по качеству жизни женщин, заключениях исследования уровня витамина Эз, остеокальцина, кальцитонина, паратиреоидного гормона в сыворотке крови иммуноферментным методом и ДНК-анализа полиморфизма генов к риску развития остеопороза, анкетах исследования эмоционального (депрессивного)состояния.

Апробация диссертации. Апробация работы состоялась на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава» 24 июня 2010 года. Результаты исследований

доложены на V Международном социальном конгрессе - Москва, 2526 ноября 2005 г.; III Международном конгрессе «Российская семья» Семья и здоровье 13-14 апреля 2006 г.; VII Всероссийском социально-педагогическом конгрессе - Москва, 8-9 июня 2007 г.; IV Российском научно-образовательном Форуме в рамках медицинской специализированной выставки - Москва, 16-17 октября 2007 г.

Внедрение результатов исследования в практику.

Алгоритмы обследования и коррекции менопаузальных расстройств у женщин старшего возраста, внедрены в практику работы отделения гинекологии ГКБ № 68. Материалы диссертации использованы в учебно-методическом пособии «Урогенитальные расстройства у женщин постменопаузального возраста».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 37 работ, из них 10 статей в ведущих рецензируемых периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, монография.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 291 странице машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, состоит из 4-х глав, в которых изложены результаты собственных исследований, обсуждение, выводы и практические рекомендации, список

литературы. Диссертационная работа иллюстрирована 100 рисунками, 28 таблицами. Библиография включает в себя 401 источников из них 236 отечественных и 165 зарубежной литературы. Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава» и в Российском государственном социальном университете.

II. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клиническая характеристика обследованных больных

В основу работы положен анализ клинических наблюдений за 265 пациентками в возрасте от 49 до 71 года с естественной менопаузой. В"се исследования проводились в период с 2003-2009 гг. на базе городской клинической больницы №60, ЦКБ РАН, ж/к при №54 поликлиники г. Москвы. Группы составили практически здоровые женщины, которые перед обследованием, в течение последнего года, не принимали заместительную гормональную терапию (ЗГТ):

- в первую группу вошли пациентки в возрасте от 49 до 56 лет, средний возраст 51,4 ± 1,8;

- вторая группа представлена женщинами в возрасте от 57 до 65 лет, средний возраст 60,5 ±3,0;

- третья группа состоит из обследуемых женщин в возрасте от 66 до 71 года, средний возраст 67,9 ±1,8.

Средний возраст женщин составил 63,2 ±53 года (95%ДИ 71-49).

Средний возраст менархе в возрастной группе 49-56 лет - 12,9 ± 1,2 лет(95%ДИ 16-11); в 57-65 лет- 13,7 ± 1,6лет(95%ДИ 17-11)и в группе 66-71 год - 13,6 ± 1,5 лет (95% ДИ 18-11).

Средний возраст наступления менопаузы был 49,07 ± 5,9 года. Средний возраст наступления менопаузы в возрастной группе пациенток 49-56 лет - 48,2 ±2,4 года (95% ДИ 52-43), в группе 57-65 лет - 49,8 ±4,6 лег(95% ДИ 60-38), в 66-71 год-48,7±4,8 лег (95% ДИ 56-35). Менопауза наступила в возрасте 35 лет у 0,8%, в 38-40 лет - у 3,8%, в 42-47 лет - у 18,5%, в 48-53 года - у 67,2%, в 54-60 лет - у 9,8% обследованных. В настоящее время доказано, что наступление ранней менопаузы связано с повышенным риском развития (Вихляева Е.М., 2008) сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза.

Анализ генеративной функции показал, что среднее соотношение беременностей, составило 4,3 ± 1,7; родов в 1-й группе 1,5 ± 0,9; во 2-й -1,3 ±1,6; в 3-й-1,5 ±0,7.

При анализе сопутствующей экстрагенитальной патологии обследуемых нами пациенток в группах достоверных различий в структуре заболеваемости не выявлено.

2. Методы исследования

Для оценки менопаузальных расстройств, качества жизни обследование женщин с естественной менопаузой проводилось с использованием традиционных методов исследования.

Для решения вопроса о включении женщин в группу с менопаузальными нарушениями (урогенитальными расстройствами) диагноз ставился на основании критериев ВОЗ, времени наступления менопаузы и предъявляемых жалоб на сухость и зуд во влагалище; диспареунию; бели; дизурические расстройства, физическая нагрузка, продолжительность ходьбы в течение дня, уровень инсоляции, потребление молочных продуктов в репродуктивном возрасте, медико-социальная анкета по качеству жизни женщин,

специфическая при менопаузе, анкета исследования эмоционального (депрессивного) состояния П. Пишо, шкала оценки расстройств мочеиспускания (модификация IPSS). При этом субъективную клиническую характеристику нарушений функции нижних моченых путей S оценивали баллами от 0 до 47, показатель качества жизни L от 0 (прекрасно) до 5 (тяжело). Мы условно подразделили по баллам общий показатель S - шкалы расстройств мочеиспускания: от 0-10 незначительные; 11-20 значительные; 21-37 выраженные изменения; 38-47 тяжелые расстройства при мочеиспускании.

Степень выраженности ожирения рассчитывался по индексу массы тела, по формуле ИМТ = масса тела (кг)/длина тела (м)г. ИМТ в норме у женщин составляет 20-26; при избыточной массе тела 26-29,9; при ожирении - 30-39,9; при выраженном ожирении - 40 и более.

С помощью иммуноферментного метода произведено исследование биохимических маркеров в сыворотке крови уровня витамина Ü3, остеокапьцина, кальцитонина, паратиреоидного гормона. Нормальными показателями были: для витамина Ü3 - 47147; остеокапьцина - 8-36; кальцитонина - 0-10; паратиреоидного гормона - 11-62.

Проведен ДНК-анализ крови полиморфизма генов: VDR, CALCR, COLI AI в медико-генетическом научном центре РАМН лаборатории ДНК-диагностики (под рук. проф. Полякова А.В). Определяли полиморфизм 2046 G-T в гене альфа-1 цепи коллагена 1 типа (COL1A1), полиморфизма Pro447Leu в гене кальцитонинового рецептора (CALCR) и полиморфизма в гене рецептора витамина D (VDR). Электрофоретическое разделение фрагментов проводили при напряженности поля 16 В/см в течение 1,5-2-х часов (к моменту окончания электрофореза лидирующий краситель бромфеноловый

синий должен был оказаться на выходе из геля). После проведения рестрикции на геле регистрировали полосы: для гена VDR: в случае аллеля VDR Т - 263 п.н., в случае аллеля VDR G - 204 п.н.+59 п.н.; для гена CALCR: в случае аллеля CALCR Т - 120 п.н., в случае аллеля CALCR С - 95 п.н.+25 п.н.; для гена COL1A1: в случае аллеля COL1A Т- 171 п.н., в случае аллеля COLI A G -158 п.н.+18 п.н.

Минеральную плотность костной ткани оценивали с помощью ультразвуковой денситометрии (голеностопного сустава, позвоночника) в диагностическом центре №2.

Для оценки клинических вариантов нейровегетативных, эндокринно-метаболических, психо-эмоциональных нарушений, степени их тяжести, более полной характеристики климактерического синдрома (КС)^ использовали модифицированный менопаузальный индекс (ММИ) Куппермана в версии Е.В. Уваровой и соавт. (1983). Выбор указанных показателей обусловлен тем, что они в значительной мере определяют течение менопаузального синдрома.

Математико-статистическая обработка материала проводилась с помощью описательной статистики (расчет среднего значения и стандартного отклонения 95% доверительного интервала среднего (95% ДИ)), корреляционного и дисперсионного анализа.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время доказано, что метаболизм эстрогенов в постменопаузе претерпевает значительные изменения. Как известно, у женщин в постменопаузе наблюдаются заметные изменения массы тела. Нами изучены данные индекса массы тела (ИМТ) у пациенток в клинических группах и в различные сроки постменопаузы. Среднее

значение ИМТ в 1-й группе 31,8 ± 5,4 кг/м 2 (95% ДИ 39,6-243), во 2-й группе 31,1 ± 6,4 кг/м г (95% ДИ 453-21,9), в 3-й группе 31,1 ±7,5 кг/м 2 (95% ДИ 48,1-19,8). Жировая ткань является важным местом внегонадного синтеза эстрогенов, определяя в постменопаузе эстрогенную насыщенность организма женщины. Избыточная масса тела была у каждой четвертой женщины с менопаузой после 40 лет, у каждой второй - с менопаузой в 49-52 года, у каждой пятой обследованной -с поздней менопаузой.

%

70

Рис.1. Изменение ИМТ с возрастом

Анализ ИМТ у пациенток свидетельствует о том, что ожирение повышается с возрастом, у 22% женщин в возрасте 49-56 лет, у 26% в 57-65 лет и у каждой второй обследованной в 66-71 год. Выраженное ожирение значительно увеличивается с 12% в возрастной группе 4956 лет до 37% в 56-65 лет и до 50% в 66-71 год, что характеризует прогрессирование метаболического менопаузального синдрома (рис.1). По данным В.А. Воловниковой (2002) в постменопаузе ожирение формируется у 60% женщин.

ИМТ повышается при длительности постменопаузы за счет перераспределения жировой ткани в сторону избыточного накопления висцерального жира. По нашим наблюдениям избыточная масса тела при постменопаузе до 5 лет была у 17%, при постменопаузе до 16 лет и более - у 58% женщин.

Установлено, что менопауза сопровождается развитием трех основных симптомокомплексов (нейровегетативного,

психоэмоционального, метаболического). Слабая степень нейровегетативных расстройств преобладает у 44% обследованных пациенток в возрасте 49-56 лет по сравнению с возрастом 57-65 лет -20%; умеренная степень у 40% - в 66-71 год в отличие от возрастной группы 57-65 лет - 22%; тяжелая степень отмечена только во 2-й и 3-й группах - по 50%. Корреляционный анализ выявил, что чем больше беременностей имели женщины, тем выше степень нейровегетативных симптомов (г = 0,90; р < 0,01). Пациентки с высокой степенью нейровегетативных симптомов страдают тяжелыми психоэмоциональными расстройствами (г = 0,77; р < 0,01), что значительно снижает качество жизни.

Более тяжелые менопаузальные расстройства имеют обследованные в возрастной группе 66-71 год - 42%, в отличие от женщин 57-65 лет - 18%, что подчеркивает нарастание системных нарушений с возрастом, связанное с дефицитом эстрогенов.

Качество жизни женщин связано как с особенностями личности, так и со степенью нейровегетативных, психоэмоциональных, метаболических расстройств. Среди многообразных реакций женского организма на наступление менопаузы решающими среди прочих причин являются социально-психологические факторы (Вихляева Е.М., 2008).

Сопоставляя семейное положение с величиной ММИ, можно заметить, что более тяжелые формы КС были среди женщин, которые никогда не состояли в браке (рис.2).

Наряду с этим, вдовы и одинокие женщины отмечают более выраженные психоэмоциональные расстройства (г = 0,76; р < 0,01).

70 60 50 АО 30 20 10 о

■ ~~ ■——я

Замужем Разведена | Вдова | Не

1 1 | замужем

Семейное положение

- ММИ — интервалы 12-34 слабая степень

— ММИ — интервалы

35-58 умеренная степень

Рис.2. Величина модифицированного менопаузального индекса (ММИ) в зависимости от семейного положения

При дисперсионном анализе определены различия в семейном положении, а также во взаимоотношениях с мужем среди пациенток 49-56 лет и 57-65 лет (р < 0,05).

Необходимость оценки качества жизни женщин старшей возрастной группы, вызвана тем, что сумма клинико-лабораторных показателей не всегда дает возможность оценить субъективное состояние здоровья женщины, которое приближено к жизни, чем объективная оценка.

Говоря о здоровье женщин в постменопаузе, нас интересовало их отношение к необходимости лечиться, влияние менопаузальных расстройств на изменение состояния здоровья. Значительное влияние оказывает восприятие менопаузы как отчетливого признака старения (Вн хляева Е.М., 2008), конца специфической биологической функции женского организма. Необходимость быть уверенным в собственном здоровье - психологическая составляющая хорошего качества жизни. В возрасте 49-56 лет считают себя здоровыми: «скорее да, чем нет» каждая вторая, «да» каждая третья, «нет» каждая пятая, «скорее нет, чем да» каждая седьмая пациентка.

Проведенное исследование показало, что из-за необходимости лечиться «очень переживают» женщины 49-56 лет - 39% или им «это неприятно» - 50%, а «безразлично» в возрасте 66-71 год уже - 77%. Заметно изменение оценки своего состояния здоровья женщинами в 66-71 год, чаще ощущают себя нездоровыми - 56%. По данным H.A. Назаровой (2000), наибольшие изменения затрагивают индивидуальные восприятия женщинами своих функциональных возможностей, а также социальную реализацию.

Эстрогенный дефицит и связанные с ним атрофические и дистрофические процессы в эстроген-зависимых тканях, являются одним из универсальных признаков старения. Оценка нарушений мочеиспускания позволяет сделать вывод, что основным фактором развития атрофического вагинита и расстройств мочеиспускания является раннее наступление менопаузы и соответственно большая длительность эстрогенного дефицита, что согласуется с данными В.Е. Балан и соавт. (2006). Вместе с тем доказано, что урогенитальные ткани не подвергаются атрофии, пока уровень эндогенных эстрогенов

не становится ниже необходимой для стимуляции пролиферации эндометрия.

Выявлена зависимость опущения стенок влагалища и родов (травматичных) осложненных через естественные родовые пути (г = 0,76; р< 0,01) (рис.3).

Опущение стенок влагалища длительное время после родов оставалось не замеченным и только при наступлении менопаузы отмечались симптомы урогенитальных расстройств. Нельзя не согласиться с мнением В.И. Краснопольского (2002), Е.М. Вихляевой (2008) о сочетанием развитии опущения стенок влагалища и нарушения мочеиспускания.

Количество родов

Рис.3. Взаимосвязь родов и опущения стенок влагалища

Наши данные подтверждают выводы В.П. Сметник, В.И. Кулакова (2001), В.Е. Балан и др. (2002), Э.К. Айламазян (2006) о том, что в постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита прекращаются

пролиферативные процессы во влагалище эпителия, являясь причиной атонии влагалищных стенок и развития их опущения.

У 49% обследованных нарушения мочеиспускания -«незначительные», у 35% - «значительные», у 12% - «выраженные» и только у 3% обследованных не было урогенитальных расстройств. Более «выраженные» расстройства мочеиспускания наблюдались у пациенток 66-71 года (г = 0,60; р < 0,01). По статистике каждая вторая женщина старше 50 лет сталкивается с урогенитальными нарушениями.

Доказано, что остеопороз является результатом не только менопаузы, но и влияния одного или более дополнительных факторов, которые усиливают снижение костной массы, вызванное эстрогенным Дефицитом. Наиболее чувствительным, не дорогим методом выявления остеопороза является денситометрия - измерение минеральной плотности костной ткани (МПКТ). По наблюдениям В.А. Лебедева и соавт. (2005) для диагностики остеопении и начальных форм остеопороза рентгенография не информативна, предпочтительнее ультразвуковая денситометрия.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорциометрия - «золотой стандарт», предусматривает исследование осевого скелета позвоночника для выявления деформаций, является более дорогим методом исследования МПКТ, хотя и имеет низкую дозу облучения. Использование ультразвуковой денситометрии для прогнозирования будущих переломов предпочтительнее, так как позволяет судить об изменениях в микроархитектонике костной ткани и проводить скрининг, учитывает плотность кости.

Замечена тенденция к увеличению частоты остеопороза с возрастом. Так, в возрасте 49-56 лет у каждой пятой пациентки была

незначительная остеопения или остеопорсп, уже в 57-65 лег - у 25% остеопения и у 62% остеопороз, а в возрасте 6.>-71 год у 36% остеопения и у 63% остеопороз (рис.4).

%

70 1

УЗД

Рис.4. Зависимость возраста и частоты остеопороза, остеопении при ультразвуковой денситометрии

МПКТ может служить косвенным маркером эстрогенного статуса организма. Сравнительные данные, полученные нами, подтверждают это положение (табл. 1).

Таблица 1

Длительность постменопаузы и частота остеопении, остеопороза, нормальных значений плотности кости, в (%) (п=160)

Длительность постменопаузы норма остеопения остеопороз

до 5 лет 3,2 3,2 -

от 6-10 лет 6,4 9,7 16,1

больше 10 лет 3,2 12,9 45,3

Это побудило нас определить наиболее значимые факторы риска снижения МПКТ.

Статистически значимое увеличение риска развития остеопороза было обнаружено на фоне ранней менопаузы, поздним менархе, сниженной физической активности, схожие данные получены в исследованиях Е.А. Кудриной и соавт. (2003).

Ранняя менопаузы, как и поздняя, а также ее длительность влияют на риск снижения роста тела.

70 60 50 -40 -30 • 20 10 -О

Незначительная ОП Оп

Норма ОП

Нет Снижение Снижение Снижение

снижения на 1 см до 3 см до 9 см

Рис.5. Соотношение роста и наличие или отсутствие остеопороза

Остеопения отмечена у 14% пациенток при уменьшении роста до 3 см и у 42% до 9 см; остеопороз - у 20% при снижении на 1 см и до 3 см, и у 13% до 9 см (рис.5).

Следует отметить, что при остеопении происходит значительное снижение роста (не менее 3 см в отличие от остеопороза). После исследования МПКТ и постановки диагноза остеопения, не всегда сразу назначается дополнительное обследование биохимических маркеров крови, ДНК-анализ полиморфизма генов не проводится, в

результате теряется время возможное для проведения профилактики остеопороза и переломов.

Необходимо подчеркнуть, что клинические проявления остеопороза в первые 2-5 лет постменопаузы не всегда выражены, в то же время в этот период потеря костной массы достигает максимальной интенсивности. Остеопороз наблюдается у 10-30% женщин в течение 15-20 лет постменопаузы и характеризуется переломами, которые развиваются в местах с повышенным содержанием губчатой кости: компрессионные переломы позвонков, лодыжек.

Каждая вторая обследованная пациентка с остеопенией и каждая третья - с остеопорозом имела в анамнезе переломы. Получена существенная закономерность между риском остеопении, остеопороза, переломов и незначительной двигательной активностью.

Из концепции функциональной адаптации костной ткани известно, что физическая активность является наиболее важным, безопасным и простым способом профилактики остеопороза. Многочисленные экспериментальные исследования А.И. Воложина, B.C. Оганова (2005) свидетельствуют, что механическая стимуляция костной ткани определяет характер и скорость функциональной адаптации костно-мышечной системы. Проведенное исследование показало, что каждая вторая женщина в возрастной группе 57-71 год вела малоподвижный образ жизни, регулярная двигательная активность «от получаса до часа» отмечена у каждой третьей пациентки старшего возраста. В возрасте 49-56 лет ежедневная ходьба пешком «от одного часа до двух» зафиксирована у 46%, в отличие от женщин более старшего возраста, в 57-65 лет - у 20% и 66-71 год - у 33%. Пациентки, выполняющие достаточную

физическую нагрузку для пожилого возраста, имели значительно меньший риск падений и переломов. Ежедневные дозированные пешеходные прогулки позволяют снизить переломы у женщин старшей возрастной группы до 10%. Анализируя полученные результаты, целесообразно рекомендовать пешеходные прогулки до 1,5-2-х часов в день, которые способствуют поддержанию и даже увеличению костной массы позвонков у женщин старшего возраста, что согласуется с результатами А.И. Воложина, B.C. Оганова (2005).

Переломы ухудшают качество жизни и сокращают ее продолжительность, а выраженный болевой синдром снижает активность больных и приводит к ухудшению настроения, тоске, замкнутости, депрессии.

Учитывая, "что большинство женщин, вступая в период постменопаузы, имеют различные соматические заболевания, нас интересовала их частота и наличие или отсутствие остеопороза в зависимости от них. Мочекаменную болезнь в возрастной группе 5765 лет имели 37%, в 66-71 год - 46%. Ишемическая болезнь сердца выявлена у 40% пациенток в 49-56 лет, у 45%- в 66-71 год. Сахарным диабетом 2 типа в первой группе страдали 17%, в третьей группе -28% женщин. У каждой второй больной с пиелонефритом наблюдался остеопороз, у каждой четвертой остеопения. С возрастом частота мочекаменной болезни заметно увеличивается, у 11% обследованных с данным заболеванием выявлена остеопения и уже у 66% - остеопороз. Незначительной остеопенией страдали 20% женщин с хроническим бронхитом, 16% пациенток с гипотиреозом -остеопению и 66% - остеопороз.

Метаболизм костной ткани определяли при использовании ряда биохимических маркеров крови. Эти маркеры не оценивают костную

массу и структуру, но отражают потерю минеральной плотности костной ткани. Поддержание постоянства концентрации Са обеспечивается следующими регуляторными механизмами: сбалансированным взаимодействием кальций регулирующих гормонов - паратиреоидного, кальцитонина и метаболизма витамина Э. В зависимости от возраста изменяются значения концентрации витамина Оз.

А

По нашим наблюдениям почти у всех пациенток в возрасте 57-65 лет уровень витамина Оз повышен, нормальные параметры имели 60% женщин в возрасте до 60 лет, в более старшем возрасте фиксируется постепенное снижение витамина Оз. По данным Л.И. Беневоленской и соавт. (2005), у женщин в возрасте 65 лет и старше в 4 раза снижается способность к синтезу витамина Э в коже. Кроме того, пониженная инсоляция может усиливать эффекты пищевой недостаточности витамина' Б, особенно у пожилых людей, проводящих подавляющую часть времени дома.

Высокий уровень витамина Оз был у пациенток с поздним менархе, многорожавших, с высоким ИМТ, с менопаузальными расстройствами.

Постоянные боли отмечали 62% пациенток с низким уровнем витамина Оз, а периодические боли в суставах - 25%.

Вероятно, данное обстоятельство можно объяснить снижением двигательной активности, недостаточной инсоляцией, длительностью постменопаузы.

При низких показателях уровня витамина Оз в сыворотке крови у 60% женщин при исследовании МПКТ диагностирован,рстеопороз.

При повышенной концентрации уровня витамина Оз в сыворотке крови у женщин старшего возраста не было остедпороза (табл.-2).

Таблица 2

Показатели уровня витамина Бз в сыворотке крови в норме и при остеопорозе, (%) (п= 38)

витамин Эз нормальные значения витамин Оз понижен витамин Из повышен

остеопороз 40,0 60,0 -

нормальные значения МПКТ 33,3 46,7 20,0

Снижение физической активности в пожилом возрасте может сопровождаться гиперкапьциемией, что подавляет гиперсекрецию паратиреоидного гормона и приводит уже вторично к снижению синтеза витамина Оз. Низкие показатели паратиреоидного гормона определялись у женщин с поздней менопаузой, с урогенитальными расстройствами.

По результатам проведенного исследования можно сделать заключение, что наиболее доступным и информативным является определение уровня витамина Оз иммуноферментным методом.

Антагонистом паратгормона является кальцитонин, который синтезируется С-клетками щитовидной железы. Считается, что кальцитонин выполняет защитную функцию, предохраняя организм от потери костной массы. Следует отметить, что при низких показателях концентрации кальцитонина у женщин старшей возрастной группы наблюдаются более тяжелые урогенитальные нарушения.

Кроме того, при высоких параметрах кальцитонина метаболические расстройства у пациенток тяжелее и нередко отмечались постоянные боли в поясничной области, которые усиливались при ходьбе и в положении стоя (г = 0,42; р < 0,05).

При корреляционном анализе получена умеренная зависимость высоких значений кальцитонина у пациенток с поздним менархе (г = 0,53), 2-3 родами в анамнезе и длительно лактирующих (г = 0,58; р < 0,01). Снижение кальцитонина наблюдается у женщин, имеющих повышенную инсоляцию (г = -0,54; р < 0,01) (рис.6).

Correlation: г = 0,52447

кальцитонин Чэ» 95% confidence

Рис.6. Соотношение остеокальцина и кальцитонина (прямая корреляция)

Снижение кальцитонина наблюдается у обследованных пациенток с ожирением (г = -0,45; р < ч0,05). При нормальных значениях содержания витамина D3 - у 75% обследованных остеокальцин повышен, а при увеличении концентрации витамина D3 - у 50% становится в пределах нормы (рис.7). Определение содержания остеокальцина в сыворотке крови позволяет определить риск развития остеопороза у женщин, проводить мониторинг костного метаболизма в постменопаузе, что согласуется с данными Риггс Б., Мелтон Л. (2000).

Дефицит витамина Э нарастает у женщин старшего возраста вследствие редкого пребывания на открытом воздухе и снижения абсорбции витамина Эг в кишечнике. Следует отметить, что при недостаточной инсоляции меняется уровень кальцитонина (г = -0,55; р <0,01).

юо Н во 60 40 20 о

- Норма -Повышен

Снижен

Норма О

Повышен

Рис.7. Соотношение концентрации витамина Бз и остеокальцина у обследованных женщин

В настоящее время признано, что витамин О и его активные метаболиты являются основными компонентами гормональной системы регуляции фосфорно-кальциевого обмена и участвуют в процессах минерализации костной ткани, поддержании гомеостаза кальция в организме и оказывают непосредственное влияние на процессы ремоделирования костной ткани с участием гена ядерного рецептора витамина Э (УБЯ-З).

Прогноз возникновения и течения остеопороза представляется еще более обоснованным, если генетическое тестирование гена рецептора витамина Э дополняется анализом полиморфизма гена коллагена 1

типа - одного из ведущих генов, контролирующих синтез основного белка кости.

Остеопороз относится к болезням, в основе которых лежит взаимодействие факторов среды, определяющих «качество жизни», и генетических факторов, определяющих потерю костной ткани и риск возникновения переломов.

В настоящей работе проводили ДНК-анализ лимфоцитов крови на полиморфизм генов. Для оценки риска остеопороза исследовали ген-рецепторы: рецептор витамина Бз, кальцитопина (САЬСЯ), коллагена 1 типа, особенно при сниженном значении уровня витамина Оз в сыворотке крови.

Так, у 33% женщин с естественной менопаузой выявлен полиморфизм аллеля гена коллагена 1 типа в гетерозиготном состоянии, что свидетельствует о риске развития остеопороза. Результаты проведенных исследований, также показали, что при сниженных значениях уровня витамина Бз в сыворотке крови у 33% женщин обнаружен функционально неполноценный аллель Т гена коллагена в гетерозиготном состоянии.

При нормальных показателях концентрации витамина Оз в сыворотке крови полиморфизма данного аллеля не обнаружено. В нашем исследовании, ни у одной из пациенток со сниженным показателем витамина Оз не выявлено аллелей гена УОЯ, для которых показана ассоциация с риском остеопороза. Возможно, предположить, что данный ген рецептор является более редким, и в нашем исследовании не был получен. Наши данные согласуются с работами вашего Р. и коллег (2002), которые не обнаружили эффекта гена УЭЯ-З на минеральную плотность костной ткани при обследовании женщин в пери- и постменопаузе.

По исследованиям И.Е. Зазерской (2006) была обнаружена взаимосвязь только между функционально неполноценными генотипами \'ОЯ и ген рецептором эстрогенов у женщин 38-52 лет после билатеральной овариоэктомии и у пациенток в возрасте 44-54 года с естественной менопаузой.

Следует отметить, что у 25% больных была выявлена ассоциация полиморфизма в гене кальцитонина (Т/Т) в гомозиготном состоянии и в гене коллагене 1 типа (О/Т) в гетерозиготном состоянии (рис.8).

длина

ген - рецептор

Рис.8. Электрофорез фрагментов рестрикции генов С01ЛА1 и САЬСЯ у обследованных женщин

По данным Э.К. Айламазян и соавт. (2003), И.Е. Зазерской (2006) переломы, связанные с остеопорозом, достоверно реже встречаются у гетерозигот по сравнению с гомозиготами. Это позволяет

предположить, что именно генотип гетерозигот является протективным фактором, способствующим сохранению минеральной плотности костной ткани и защищающим организм от развития остеопороза или остеопении.

Ранее исследование МПКТ в данной группе никаких изменений не выявило. По нашим данным у 75% измененный аллель Т гена калыдитонина определялся только в гомозиготном состоянии, 20% пациенток имели полиморфизм алелля (Т) коллагена 1 типа в гетерозиготном состоянии (рис.9). Следует учитывать наличие и характер болей, снижение роста, ИМТ. У женщин с естественной менопаузой в трех клинических группах проведен анализ данных полиморфизма генов к остеопорозу в зависимости от возраста менархе, длительности постменопаузы, МПКТ.

%

Я

■

л

49-56 лет | 57-65 лет

Рис.9. Анализ полиморфизма возрастных группах

ЕЗ Аллель в гетерозиготно й состояние

Ш Нет аллелей предраслс ложенности кОП

генов к остеопорозу в трех

Периодические или постоянные боли в суставах и пояснице наблюдались у 25% женщин, имеющих генетическую предрасположенность к развитию остеопороза, в гетерозиготном

состоянии, т.е. рецессивном. У 75% при наличии болей различного характера, аллелей не выявлено, хотя при исследовании МПКТ диагностированы остеопения или остеопороз.

В настоящей работе нами конкретизированы и объективизированы показания для проведения иммуноферментного исследования в сыворотке крови уровня витамина D3 у женщин старшего возраста, ДНК-анализ полиморфизма генов, потери МПКТ.

Предложен алгоритм обследования практически здоровых женщин с естественной менопаузой (схема 1).

Заместительная гормональная терапия является частью общей стратегии, включающей рекомендации, касающиеся здорового образа жизни.

При изолирбванных урогенитальных нарушениях и отсутствии КС назначали препараты местного действия (овестин в виде крема, свечей). Доказано, что при урогенитальных расстройствах благоприятные результаты при влагалищном применении достигаются более чем у 90% женщин (Вихляева ЕМ, 2008). При остеопении рекомендовали остеогенон, при остеопорозе - препараты витамин D, кальция, бисфосфонаты, здоровый образ жизни, достаточную инсоляцию, двигательную активность. Результаты многоцентровых международных исследований практически здоровых мужчин и женщин в возрасте 60-90 лет свидетельствуют, что соблюдение диеты и здорового образа жизни в определенной степени способствовало снижению смертности в среднем на 7% (Knoops К., de Groot L., Krommhout D. et al., 2004; Trichopoulou A., Orfanos Ph., Norat T. et al., 2005).

Схема 1

Алгоритм обследования женщин с менопаузальными расстройствами

У женщин в .постменопаузе длительностью 5-7 лет, ранней менопаузе, поздним менархе, многорожавших (с осложненными травматическими родами), длительно лактирующих, с урогенитальными расстройствами (УГР)

Определение витамина D3, кальцитонина, остеокальцина, паратиреоидного гормона I

I 1

При снижении уровня ДНК-анализ CALCR витамина Ü3 в сыворотке крови -► VDR, COLI А

■1

1) оценка характера боли (редко, периодические, постоянные),-в покое, в положении стоя, при смене положения, во время ходьбы;

2) снижение роста (1-3 см за год);

3) ИМТ

I |

Остеопороз _у УГР шкала расстройств

| мочеиспускания (IPSS)

Исследование МПКТ (позвоночника, пяточной кости) -ультразвуковая денситометрия, скрининг 1 раз в год

При лечении, так и профилактики остеопороза, остеопении -после подтверждения снижения МПКТ ЗГТ проводили эстроген-гестагенными или прогестагенными препаратами, которые уменьшали резорбцию костной ткани и увеличивали МПКТ не менее чем 6-12 мес. Учитывая особенности фармакодинамических эффектов гормональных препаратов женщинам группы риска сердечнососудистых заболеваний, страдающих ожирением и другими проявлениями метаболического синдрома предпочтительнее назначать препараты, в состав которых входят прогестагены (Вихляева Е.М., 2008).

Наряду с профилактическими мерами, включающими изменение стиля жизни и сбалансированное питание, гормональная терапия остается важным инструментом предупреждения заболеваний и поддержания должного качества жизни женщин в постменопаузе (Schneider Н., Pines A., Oneill S. et al., 2004; Сметник В.П., 2006).

ЗГТ назначалась для лечения симптомов КС, что улучшает качество жизни женщин, но не с целью увеличения продолжительности жизни или профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Без абсолютных показаний женщинам после 60 лет с естественной менопаузой, ранее не использовавших ЗГТ, ее не начинали. При ЗГТ достоверно уменьшилась депрессия, снизилась частота и интенсивность нейровегетативных и психоэмоциональных расстройств (рис.10).

а мми

баллы 45 1

О

до лечения ч/з 2 мес ч/з 4 мес ч/з 6 мес Рис.10. Динамика модифицированного менопаузального индекса на фоне ЗГТ

В целом, следует отметить, что мы стремились изучить значимые факторы риска в патогенезе менопаузальных расстройств, которые позволили бы с достаточной эффективностью проводить профилактику и лечение как урогенитальных нарушений, так и остеопороза у женщин с естественной менопаузой с целью повышения качества жизни, предложен алгоритм лечения (схема 2).

Схема 2

Алгоритм лечения женщин с урогенитальными нарушениями, остеопорозом

!

При урогенитальных расстройствах и отсутствии КС - препараты местного действия (овестин в виде крема, свечей), корригирующая гимнастика |

При остеопении (остеогенон), при остеопорозе (преп-ты витамин Р, кальция, бисфосфонаты), здоровый образ жизни, достаточная инсоляция, двигательная активность

Заместительная гормональная терапия явилась общей стратегией, включающей здоровый образ жизни ^

При лечении, так и профилактики осгеопороза - ЗГТ назначается после подтверждения снижения МПКТ при ультразвуковой денсишметрии эсгроген-гестагенные или прогестагенные препараты (уменьшается резорбция костной ткани и увеличивается МПКТ) не менее 6-12 мес. (можно сочетать с кальций-активом) |

Для улучшения качества жизни ^

Только с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний ЗГТ не проводится |

Женщинам после 60 лет с естественной менопаузой, ранее не использовавших ЗГТ, не следует начинать эту терапию без абсолютных показаний

выводы

1. Качество жизни женщин связано как с особенностями личности, социальной адаптацией, так и со степенью выраженности менопаузальных расстройств. Страдают от одиночества женщины старше 66 лет - 40%, что ухудшает качество их жизни. Значительно ухудшает настроение необходимость лечиться - «очень переживают» - 39% в возрасте 49-56 лет, это «неприятно» - 50%. Величина модифицированного менопаузального индекса выше у женщин, никогда не состоявших в браке (г = 0,76; р < 0,01). Высокие значения ММИ, тяжелые урогенитальные расстройства и остеопор'оз резко снижают качество жизни.

2. Более тяжелые менопаузальные расстройства имели пациентки в возрасте 66-71 год - 42%, в отличие от 56-65 лет - 18%, что подчеркивает нарастание метаболических нарушений с длительностью постменопаузы (р<0,05). Урогенитальные расстройства также имеют тенденцию усугубляться с длительностью постменопаузы (г = 0,60; р < 0,01).

У женщин с естественной менопаузой урогенитальные нарушения по шкале расстройств мочеиспускания были в 1-й группе «значительные», во 2-й группе - «незначительные», в 3-й группе -«выраженные». Факторами риска урогенитальных расстройств являются: ранний менархе, «травматичные» роды через естественные родовые пути, длительность постменопаузы.

3. Большое количество экстрагенитальных заболеваний снижает адаптационные возможности и является риском возникновения КС. Частота соматических заболеваний в перименопаузе - у 47% женщин,

в постменопаузе - у 64%. У каждой второй пациентки в возрасте 5771 год развился менопаузальный метаболический синдром.

4. Отмечено нарастание обменных и урогенитальных расстройств у пациенток старше 60 лет, при постменопаузе длительностью 10 лет и более. Среди урогенитальных нарушений, которые возникли у каждой пятой больной незадолго до менопаузы, у каждой третьей -уже в менопаузе на первый план выходят: ощущение жжения в области уретры - 14%, напряжение при мочеиспускании - 38%, прерывистое - 42%, поллакиурия - 46%.

Значимыми факторами риска развития остеопороза являются: поздний менархе и ранняя менопауза; низкий индекс массы тела.

5. Низкие значения витамина D3 определялись у пациенток с нормальными показателями ультразвуковой денситометрии, но с периодическими или постоянными болями в суставах и/или пояснице, снижением роста, что является информативным диагностическим методом при выявлении остеопении, остеопороза и часто сочетается с урогенитальными нарушениями. Высокие величины витамина D3 при иммуноферментном исследовании были у 20% обследованных женщин с повышенной инсоляцией. При нормальных значениях витамина D3 - у 75% женщин остеокальцин повышен, а при увеличении витамина D3 - у 50% в пределах нормы.

6. При сниженных значениях уровня витамина D3 у 33% обследованных выявлен измененный аллель Т в гетерозиготном состоянии, при нормальных показателях уровня витамина D3 такого полиморфизма не обнаружено. У 33% выявлен полиморфизм аплеля в гетерозиготном состоянии гена коллагена и гена кальцитонина, что свидетельствует о риске остеопороза. В возрасте 49-56 лет у каждой

пятой пациентки была незначительная остеопения или остеопороз, а в возрасте 66-71 год у 36% остеопения и у 63% остеопороз.

7. Возраст не является абсолютным фактором риска для возникновения переломов (г = -0,76; р < 0,01). Получена существенная закономерность между риском падений, остеопений, остеопорозом и незначительной двигательной активностью. Женщины, выполняющие достаточную физическую нагрузку для пожилого возраста, имели значительно меньший риск падений и переломов (р < 0,05).

Факторами риска остеопороза является: поздний менархе, более 2-х родов, длительная лактация, сниженное потребление молочных продуктов, тяжелая работа, «сидячий образ жизни» в молодом возрасте, ожирение, низкая масса тела.

8. ЗГТ предотвращает костную резорбцию, отмечается достоверное снижение остеокальцина на 39% и статистически значимые изменения при ультразвуковой денситометрии по периодам наблюдений. При атрофическом вагините женщинам старше 65 лет, могут быть назначены локальные заместительные гормональные препараты. ЗГТ эффективна в купировании симптомов КС, что значительно повышает качество жизни и социальную адаптацию женщин старшего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно исследовать витамин Оз иммуноферментным методом пациенткам с урогенитальными нарушениями, болями: в крупных суставах, поясничной и крестцовой областях, коксортрозом, с поздним менархе и ранней менопаузой, переломами в анамнезе.

Низкие значения витамина Эз имеют больные с неудержанием мочи, поллакиурией н никтурией в сочетании с остеопенией или остеопорозом.

2. Снижение уровня витамина Бз приводит к вторичному гиперпаратиреозу (повышенному содержанию паратгормона), что усиливает костный обмен и повышает риск остеопороза.

3. У женщин с ожирением ультразвуковая денситометрия голеностопного сустава является более информативной по сравнению с УЗД позвоночника. Показанием для проведения УЗД является: возраст старше 60 лет, ранняя или поздняя менопауза, наличие болей в крупных суставах или пояснице, снижение роста, наличие сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, мочекаменной болезни, ревматоидного артрита, переломов в анамнезе.

4. С целью профилактики остеопении или остеопороза у женщин старшей возрастной группы, необходимо более широкое информирование о клинических симптомах остеопороза, своевременно определять группы риска, объяснять необходимость двигательного режима, правильного, сбалансированного питания с достаточным потреблением кальций содержащих продуктов, витаминно-минеральных комплексов (рыбий жир, витамины А, Е, Д и др.). Для назначения пищевого кальция и витамина Б необязательно определение минеральной плотности костной ткани.

5. Лечение препаратами Са и витамина О (натекаль Бз, окседевит, альфа- Эз, ксидифон) экономически эффективно и не требует больших затрат, снижает риск переломов костей на 30% у пациенток с дефицитом витамина Б, стабилизируют рост, уменьшают боли не только при физической нагрузке, но и в покое.

6. Возраст и физиологическое состояние женщины играют определяющую роль при назначении физических упражнений в каждой возрастной группе. Индивидуально подобранные программы физических упражнений, направленные на преодоление сопротивления, их правильное выполнение с постепенным увеличением мышечной силы, тренировкой равновесия и ходьбой до 1,5 ч в день и в вертикальном положении не менее 3 ч в день уменьшают риск падений, хрупкость костей среди пациенток старше 65 лет.

7. Рациональный режим труда, отдыха, быта необходимая основа для проведения корригирующего лечения, нуждается в широкой популяризации. Целью немедикаментозной терапии является создание условий для физиологической перестройки функций организма путем нормализации и активизации адаптивных реакций методом тренировки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шмелева C.B. Метаболические изменения у женщин в климактерическом периоде // Физическая реабилитация детей, взрослых и инвалидов. - 2005. -№1(2). - С. 7-10.

2. Шмелева C.B. Социально-медицинские проблемы пожилых и престарелых людей / V Международный социальный конгресс: сб. научн. трудов. - М., 2005. - С. 274-275.

3. Шмелева C.B. К вопросу о качестве жизни женщин старшей возрастной группы // Ученые записки Российского государственного социального университета. - 2006. - №2. - С. 2629.

4. Шмелева C.B. Факторы развития остеопороза у женщин старшей возрастной группы // Здравоохранение Чувашии. — 2006. - №4. - С. -74-81.

5. Шмелева C.B., Чешихина В.В., Муталова К.Ш. Медико-'социапьный аспект качества жизни женщин старшей возрастной группы / VI Международный социальный конгресс: сб. научн. трудов. -М., 2006.-С. 179-180.

6. Шмелева C.B., Муталова К.Ш., Карташев В.П. Социально-медицинские проблемы женщин старшей возрастной группы / Vf Международный социальный конгресс: сб. научн. трудов. - М., 2006. -С. 181-182.

7. Шмелева C.B. Качество жизни женщин старшей возрастной группы Российский научный форум «Мир людей с ограниченными возможностями»: сб. научн. трудов. - М., 2006. - С. 50.

8. Шмелева C.B. Особенности уровня витамина D3 у женщин с естественной менопаузой // АГ-инфо. - 2007. - №2. - С. 37-38. (Бюллетень ВАК № 5,2005 г.)

9. Шмелева C.B. Характер двигательной активности женщин пожилого возраста // ЛФК и массаж. - 2007. - №8(44). - С. 27-30.

10. Шмелева C.B. Влияние урогенитальных расстройств на качество жизни женщин в период инволюции // Здравоохранение Чувашии. -2007.-№2^-С. 37-39.

11. Шмелева C.B., Тактаров В.Г. Проблемы женщин старше 50 лет / VII Всероссийский социально-педагогический конгресс «Современное социальное образование: опыт и проблемы модернизации»: сб. научн. трудов. - М., 2007. - С. 229-231.

12. Шмелева C.B., Манухин И.Б., Тактаров В.Г. Качество жизни женщин старшей возрастной группы с урогенитальными расстройствами // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology. - 2007. - T.6. - №4. - C. 22-27.

13. Шмелева C.B. Причины увеличения переломов в постменопаузе // ЛФК и массаж. - 2007. - №9. - С. 44-47.

14. Шмелева C.B. Возможности современной диагностики расстройств в постменопаузе / Российский научный форум «Мир людей с ограниченными возможностями»: сб. научн. трудов. - М., 2007.-С. 48-49.

15. Шмелева C.B., Тактаров В.Г. Коррекция поздних менопаузальных расстройств / Российский научный форум «Мир людей с ограниченными возможностями»: сб. научн. трудов. - М., 2007. - С. 48.

16. Шмелева C.B. Современный взгляд на профилактику и реабилитацию менопаузальных расстройств // Вестник восстановительной медицины. - 2008. - №2 (24). - С. 96-99.

17. Шмелева C.B., Тактаров В.Г. Особенности профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2008. -№1. - С. 33-35.

18. Шмелева C.B., Манухин И.Б., Тактаров В.Г. Постменопауза и ее 4 осложнения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology. - 2008. - T.7. -№6. - C. 96-98.

19. Шмелева C.B., Тактаров В.Г., Манухин И.Б. Сахарный диабет и урогенитальные расстройства у женщин пожилого возраста // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2008. - №2. - С. 12-14.

20. Шмелева C.B., Тактаров В.Г. Медико-социальные проблемы и качество жизни людей пожилого возраста: Учеб. пособие с грифом УМО. — М., 2008. — 195 с.

.21. Шмелева C.B., Карташев В.П. Частота урогенитальных нарушений в зависимости от возраста // Вестник восстановительной 1 медицины. - 2008. - №4. - С. 95-97.

22. Шмелева C.B. Реабилитация и качество жизни женщин в постменопаузе И Здравоохранение Чувашии. - 2008. - №3. - С.82-86.

23. Шмелева C.B., Тактаров В.Г. Распространенность урогенитальных нарушений в менопаузе / Российский научный форум «Мир людей с ограниченными возможностями»: сб. научн. трудов, — М., 2008. — С. 37.

24. Шмелева C.B. Промежуточные менопаузальные расстройства / Российский научный форум «Мир людей с ограниченными возможностями»: сб. научн. трудов. — М., 2008. - С. 36.

25. Шмелева C.B., Манухин И.Б. Значения витамина Эз при промежуточных и поздних менопаузальных расстройствах / Российский научный • форум «Мир людей с ограниченными возможностями»: сб. научн. трудов. - М., 2008. — С. 36.

26. Шмелева C.B., Тактаров В.Г., Манухин И.Б. Урогенитальные

о

нарушения у женщин старшего возраста: Метод, рекомендации. - М., 2008.-34 с. «

27. Шмелева C.B., Манухин И.Б. Медико-социальные показатели качества жизни женщин старшей возрастной группы // Медицина и качество жизни. -2009. -№1. - С. 15-16.

28. Шмелева C.B. Длительность постменопаузы и остеопороз / Конгресс II Международной Ассамблеи «Новые технологии и качество жизни в здравоохранении»: сб. научн. трудов. // Медицина и качество жизни. - 2009. - №2. - С.50.

29. Шмелева C.B. Особенности качества жизни женщин современной России // Социальная политика и социология. - 2009. - №1. -С.112-117.

30. Шмелева C.B., Манухин И.Б., Тактаров В.Г. Кальцитонин и паратгормон в период кальциевого стресса / 11 Конгресс с Международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» Турция^ 21-28 апреля 2009: сб. научн. трудов. // Медицина и качество жизни. - 2009. -№3. - С. 45.

31. Шмелева C.B., Тактаров В.Г., Тузов И.Н., Чешихина В.В., Никифорова О.Н. Сердечно-сосудистые заболевания в постменопаузе / I.V Международная медицинская Ассамблея «Новые технологии и качество жизни в здравоохранении» 28 сентября - 3 октября 2009г. Австрия-Германия: сб. научн. трудов. // Медицина и качество жизни. -2009.-№4.-С. 42.

32. Шмелева C.B. Риск развития остеопении и остеопороза у пожилых женщин // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2009. - №1. -С. 39-41.

33. Шмелева C.B., Манухин И.Б. Исследование витамина D, кальцитонина, остеокальцина у женщин в менопаузе Н Медицина и качество жизни. - 2010. -№1. - С. 30-32.

34. Шмелева C.B., Манухин И.Б. Показатели ММИ в зависимости от семейного положения женщин с естественной менопаузой / V Международная медицинская Ассамблея «Новые технологии и качество жизни в здравоохранении» Кельн, Германия 30 марта - 4 апреля: сб. научн. трудов // Медицина и качество жизни - 2010. - №2. -С.30.

35. Шмелева- C.B., Манухин И.Б., Тактаров В.Г. ДНК-анализ полиморфизма генов с риском остеопороза ! V Международная медицинская Ассамблея «Новые технологии и качество жизни в здравоохранении» Кельн, Германия 30 марта - 4 апреля: сб. научн. трудов // Медицина и качество жизни. - 2010. - №2. - С. 30.

36. Шмелева C.B., Чешихина В.В., Никифорова О.Н. Проблема остеопороза у женщин старшего возраста / V Международная медицинская Ассамблея «Новые технологии и качество жизни в здравоохранении» Кельн, Германия 30 марта — 4 апреля: сб. научн. трудов И Медицина и качество жизни. - 2010. - №2. - С. 28.

37. Манухин И.Б., Тактаров В.Г., Шмелева C.B. Здоровье женщин в климактерии. Монография. - М.:«Литерра>», 2010. - 244 с.

Подписано в печать 22.09.2010г. Тирэк 100 экз. Усл. п.л. 2 ООО "Алмаэ-принт", ул. Кржижановского, д. 31, стр. 2

Актуальность темы

Комплекс проблем, возникающих у женщин в период постменопаузы, привлекает все большее внимание ученых различных специальностей. Гормональная перестройка организма вследствие инволюции репродуктивной системы сопровождается изменением композиционного состава тела и способствует формированию постменопаузального синдрома [2, 332]. Вегето-сосудистые и психоэмоциональные расстройства, субъективно наиболее беспокоящие женщину, являются как бы «переходными» симптомами, которые быстро смягчаются, либо исчезают полностью, уступая место обменно-эндокринным [78, 294]. Они представляют наибольшую опасность для здоровья женщины, проявляясь в таких заболеваниях, как ос-теопороз, инсульт, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт, нередко способствуют потере трудоспособности, нарушению психосоциальной адаптации в семейной, профессиональной и интеллектуальной сферах жизни женщины, а порой приводят к инвалидизации [49, 65, 70, 74, 336]. Смертность от поздних осложнений постменопаузального синдрома в развитых странах составляет 25,8%, а в России 63,0% [46, 186, 324, 333].

Поэтому, в настоящее время основными патологическими состояниями, сопутствующими менопаузе считают не «приливы жара», а угрожающие каждой четвертой женщине к 65 годам состояние физической и психической инвалидности, что является важнейшей медико-социальной проблемой [201]. Возрастная группа от 40-69 лет в России представлена 26 млн женщин.

Исследования по частоте возникновения урогенитальных расстройств (УГР) многочислены и неоднозначны, что во многом определяется особенностями изучавшихся популяций женского населения и различием методологических подходов [23]. Распространенность расстройств мочеиспускания прямо пропорциональна возрасту, и в наибольшей степени им подвержены женщины старше1 50 лет. Изменения демографической ситуации во всем мире и в России, характеризующиеся увеличением числа людей старшего возраста, выводит урогенитальные нарушения в ряд первоочередных медицинских проблем. В России имеется небольшое количество работ по оценке экономических и социальных затрат на лечение атрофических вагинитов, диспареунии, недержания мочи, остеопоротиче-ских переломов в отдельных регионах, а также влияние менопаузальных расстройств на качество жизни женщин [37].

Медицинскую и социальную значимость остеопороз (ОП) приобрел только во второй половине 20 века в связи с повышением удельного веса пожилых людей среди населения планеты, негативным влиянием автоматизации труда, ухудшением экологической обстановки, изменением характера питания [6, 97]. ОП отмечен у 25-30% женщин в состоянии постменопаузы [42, 230, 261, 282]. В процессе снижения,костной массы различают две фазы: медленную, которая'начинается в возрасте около 35 лет, продолжается до пожилого возраста, протекает с одинаковой-скоростью и приводит к снижению кортикальной и трабекулярной кости; и быструю, которая развивается у женщин постменопаузального возраста. ОП, являясь всемирной проблемой, встречается в любой популяции и географическом регионе. При этом самые высокие показатели распространенности ОП зарегистрированы в Скандинавии, Новой Зеландии и США; несколько реже ОП встречается в Англии, Южной Европе и азиатских странах. Рост числа больных ОП влечет за! собой увеличение случаев такого грозного осложнения, как переломы костей [14, 270, 307]. Около 40% женщин, достигших возраста 70 лет, имеют переломы различных локализаций, связанные с ОП [55]. В США ежегодно регистрируются 1,3-1,5 млн остеопоротических переломов у лиц в возрасте 45 лет и старше, из которых основную часть составляют переломы позвоночника и шейки бедра. В Англии из 50 млн жителей 400 тыс. имеют высокий риск развития ОП, а у 220 тыс. ежегодно регистрируются остеопоротические переломы [81, 121]. Переломы дисталь-ного отдела лучевой кости наблюдаются примерно у 15%, а переломы позвоночника у 25-50% женщин в постменопаузе. Переломы проксимального отдела бедра встречаются у 80% женщин старше 65 лет [82]. К прежнему уровню подвижности после переломов шейки бедра возвращаются от 20 до 50% пациенток, остальные не в состоянии без посторонней помощи справиться с повседневными обязанностями. До 25% женщин,, перенесших перелом шейки бедра, умирают в течение-6 месяцев после травмы, причем смертность, прогрессивно увеличивается с возрастом. По данным ВОЗ, летальность пострадавших пожилого возраста1 достигает 12-15% [103, 131, 168,265].

Инволюционный и постменопаузальный ОП представляет собой не одиночное, болезненное состояние, а является результатом одного или нескольких патогенетических механизмов, включающих угасание активности яичников, нарушение метаболизма кальция, изменение продукции' гормонов, регулирующих метаболизм костной ткани, а также факторы питания [38, 152, 180, 250, 281]. При этом ОП характеризуется нарушением равновесия процессов образования и резорбции кости.

Экономический ущерб, наносимый переломами, будет продолжать возрастать с продолжением старения популяции при отсутствии адекватных мер профилактики ОП. Затраты на лечение последствий атрофиче-ского вагинита, недержания мочи, ОП являются важным, но не единственным аспектом актуальности проблемы. В современных российских условиях не менее важен медицинский'и социальный аспект ОП. Подсчитано, что экономические потери от лечения во много раз превышают экономические затраты на профилактику (раннюю диагностику, выявление факторов риска, профилактическое лечение, динамическое наблюдение). Наибольшие расходы связаны с госпитальной и амбулаторной помощью женщинам старшей возрастной группы. Нарушение функции движения препятствуют нормальному поведению инвалида в обществе, требуют приспособления к жизни, измененной наличием болезни. Болезнь является изолирующим фактором, ограничивает социальные контакты, что сказывается на всех сторонах жизни. У половины женщин, выживших после перелома, снижается качество жизни, 1/3 утрачивает независимость [83, 120, 174,213,272].

Развитие ОП требует не только продолжения исследований в этом направлении, а также разработки способа индивидуальной оценки комплексного влияния различных факторов с целью получения возможности прогнозирования развития и течения остеопоротического процесса.

Устранение факторов риска ОП, включая курение, употребление кофеина, недостаточность кальция и нарушение его всасывания в кишечнике, или реабсорбцию в почках, недостаточность витамина Б, гиподинамия и другие могли бы уменьшить частоту переломов и риск падений у женщин старшей возрастной группы.

В литературе до настоящего времени недостаточно полно освещен вопрос, распространённости средне- и поздневременных осложнений постменопаузы: урогенитальных нарушений, остеопении (Оп) и ОП. В соответствии с вышеизложенным, возникает необходимость необходимость разработки своевременной профилактики и лечения менопаузальных расстройств на территории крупного региона России (Москвы) и выделения наиболее значимых факторов риска, с целью повышения качества жизни женщин старшего возраста.

Цель исследования: разработать модель профилактики и коррекции менопаузальных расстройств для улучшения состояния здоровья и качества жизни у женщин старшего возраста.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать медико-социальный статус и качество жизни женщин старшей возрастной группы.

2. Изучить структуру менопаузальных расстройств и выявить факторы риска урогенитальных нарушений у женщин 49-71 года с естественной менопаузой.

3. Изучить соматический статус у женщин постменопаузального возраста.

4. Оценить характер средневременных и поздневременных менопаузальных расстройств с учетом соматических заболеваний.

5. Исследовать в сыворотке крови уровень витамина Оз, остеокальцина, кальцитонина, паратиреоидного гормона и изучить их взаимосвязь в зависимости от возраста, наличия урогенитальных расстройств, остеопе-нии, остеопороза.

6. Определить клиническое значение витамина Вз в сыворотке крови, ДНК-анализа аллельного полиморфизма гена Оз в системе обследования больных с остеопенией и остеопорозом.

7. Определить диагностическую ценность ультразвуковой денситометрии в обследовании больных постменопаузального возраста. Выделить наиболее значимые факторы риска остеопороза.

8. Оптимизировать дифференцированную коррекцию менопаузальных расстройств с учетом возраста и сопутствующих соматических заболеваний, и оценить ее эффективность.

Положения, выносимые на защиту:

1. Степень выраженности климактерического синдрома у женщин с естественной менопаузой зависит от уровня социальной адаптации, наличия экстрагенитальных сопутствующих заболеваний.

2. Частота и тяжесть урогенитальных расстройств проявляется в зависимости от возраста начала менопаузы, выраженности эстроген-ного дефицита и метаболических возрастных изменений в структурах урогенитального тракта.

3. Остеопороз в постменопаузе значительно ухудшает качество жизни. Факторами риска снижения минеральной плотности костной ткани являются позднее менархе, длительность постменопаузы, продолжительность лактации, недостаточная инсоляция и двигательная активность.

4. Тактика ведения женщин в постменопаузе учитывает возраст, характер средне- и поздневременных нарушений, применение ранее заместительных гормональных препаратов, наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, сахарного диабета 2 типа, мочекаменной болезни и др.), оценку качества жизни. ЗГТ выступает основным патогенетическим методом лечения менопаузаль-ных расстройств.

Научная новизна

В работе представлен системный подход на основе изучения проблем у женщин, связанных с наступлением менопаузы (атрофического вагинита, урогенитальных расстройств, остеопении, остеопороза), позволивший рассмотреть эти нарушения с позиции целостного организма и влияние их на качество жизни. На примере организованной популяции с помощью корреляционного и дисперсионного анализов, критерия различий установлена частота урогенитальных нарушений, почти, у каждой второй женщины, в. пременопаузе и 30,2% в постменопаузе, определены факторы риска.

Впервые с помощью иммуноферментного метода исследованы показатели витамина Дз, позволившие выявить изменения не только при поздних менопаузальных расстройствах (ОП), но- и при промежуточных (УТР). Проведен ДНК-анализ полиморфизма генов: CALCR, COLI AI, VDR, определивший группу риска по ОП среди пациенток, не имеющих клинических проявлений, а также не подтвержденные при ультразвуковой денситометрии. На основании комплексного клинико-лабораторного обследования* женщин старшей возрастной группы с менопаузальными расстройствами выявлено, что урогенитальные расстройства не являются изолированной патологией, а сочетаются с климактерическим синдромом, снижением плотности костной ткани.

Разработана балльная оценка качества жизни женщин с УТР'по-шкале нарушений мочеиспускания в. менопаузе и определена зависимость тяжести урогенитальных расстройств. У каждой пятой женщины УГР'возник-ли незадолго до менопаузы, у каждой третьей уже в менопаузе. Наиболее беспокоили пациенток старшего возраста ощущения' жжения в области уретры, поллакиурия и никтурия. Достоверно доказана обратная корреляция нарушений мочеиспускания по шкале расстройств на риск переломов. Каждая вторая больная с сахарным диабетом 2 типа (СД) страдала атрофическим вагинитом. Частота переломов и падений в пожилом возрасте зависела от степени Модифицированного менопаузального индекса (ММИ), а также двигательной активности. Медико-социальные шкалы оценки качества жизни позволили более полно раскрыть изменения, происходящие в организме женщины в постменопаузе.

Практическая значимость

Научно обоснована и практически подтверждена возможность эффективной диагностики менопаузальных расстройств (урогенитальных нарушений, остеопении и остеопороза) и влияния их на качество жизни практически здоровых женщин старшего возраста.

Шкала расстройств мочеиспускания позволяет выявить поллакиурию, невозможность удерживать мочу при возникновении позыва или, наоборот, затрудненное мочеиспускание с наличием в мочевом пузыре остаточной мочи, никтурию у женщин, которые раннее не обращались с данными проблемами, считая их признаком естественного старения.

Исследование метаболических изменений у женщин с естественной менопаузой позволило сформулировать группы риска по урогенитальным расстройствам, остеопорозу. Низкий уровень витамина Бз в сыворотке крови предполагает необходимость проведения дополнительного обследования женщин на ДНК-анализ полиморфизма генов по риску развития остеопороза. Алгоритм диагностики учитывает возраст женщины, длительность постменопаузы, изменение роста, наличие или отсутствие болей различного характера, сопутствующие заболевания. Своевременная профилактика и коррекция менопаузальных расстройств позволяет повысить качество жизни и уровень социальной адаптации женщин старшего возраста.

выводы

1. Качество жизни женщин связано как с особенностями личности, социальной адаптацией, так и со степенью выраженности менопаузальных расстройств. Страдают от одиночества женщины старше 66 лет - 40,0%, что ухудшает качество их жизни. Значительно ухудшает настроение необходимость лечиться - «очень переживают» - 39,8% в возрасте 49-56 лет, это «неприятно» - 50,0%. Величина модифицированного менопаузального индекса выше у женщин, никогда не состоявших в браке (г = 0,76; р < 0,01). Высокие значения ММИ, тяжелые урогенитальные расстройства и остеопороз резко снижают качество жизни.

2. Более тяжелые менопаузальные расстройства имели пациентки в возрасте 66-71 год - 42,5%, в отличие от 56-65 лет - 18,5%, что подчеркивает нарастание метаболических нарушений с длительностью постменопаузы (р<0,05). Урогенитальные расстройства также имеют тенденцию усугубляться с длительностью постменопаузы (г = 0,60; р < 0,01).

У женщин с естественной менопаузой урогенитальные нарушения по шкале расстройств мочеиспускания были в 1-й группе «значительные», во 2-й группе - «незначительные», в 3-й группе - «выраженные». Факторами риска урогенитальных расстройств являются: ранний возраст менархе, «травматичные» роды через естественные родовые пути, длительность постменопаузы.

3. Большое количество экстрагенитальных заболеваний снижает адаптационные возможности и является риском возникновения КС. Частота соматических заболеваний в перименопаузе - у 47,6% женщин, в постменопаузе - у 64,3%. У каждой второй пациентки в возрасте 57-71 год развился менопаузальный метаболический синдром.

4. Отмечено нарастание обменных и урогенитальных расстройств у пациенток старше 60 лет, при постменопаузе длительностью 10 лет и более. Среди урогенитальных нарушений, которые возникли у каждой пятой больной незадолго до менопаузы, у каждой третьей - уже в менопаузе на первый план выходят: ощущение жжения в области уретры - 14,7%, напряжение при мочеиспускании - 38,1%, прерывистое - 42,6%, полла-киурия - 46,0%.

Значимыми факторами риска развития остеопороза являются: поздний возраст менархе и ранняя менопауза, низкий индекс массы тела.

5. Низкие значения витамина Бз определялись у пациенток с нормальными показателями ультразвуковой денситометрии, но с периодическими или постоянными болями в суставах и/или пояснице, снижением роста, что является информативным диагностическим, методом при выявлении остеопении, остеопороза и часто сочетается с урогенитальными нарушениями. Высокие величины витамина Бз при иммуноферментном исследовании были у 20,0% обследованных с повышенной инсоляцией. При нормальных значениях витамина Из - у 75,0% обследованных остеокальцин повышен, а при увеличении витамина Бз - у 50,0% в пределах нормы.

6. При сниженных значениях уровня витамина Бз у 33,3% обследованных выявлен измененный аллель Т в гетерозиготном состоянии, при нормальных показателях уровня витамина Бз такого полиморфизма не обнаружено. У 33,3% выявлен полиморфизм аллеля в гетерозиготном состоянии гена коллагена и гена кальцитонина, что свидетельствует о риске остеопороза. В возрасте 49-56 лет у каждой пятой пациентки была незначительная остеопения или остеопороз, а в возрасте 66-71 год у 36,3% ос-теопения и у 63,0% остеопороз.

7. Возраст не является абсолютным фактором риска для возникновения переломов (г = -0,76; р < 0,01). Получена существенная закономерность между риском падений, остеопений, остеопорозом и незначительной двигательной активностью. Женщины, выполняющие достаточную физическую нагрузку для пожилого возраста, имели значительно меньший риск падений и переломов (р < 0,05).

Факторами риска остеопороза является: поздний менархе, более 2-х родов, длительная лактация, сниженное потребление молочных продуктов, тяжелая работа, «сидячий образ жизни» в молодом- возрасте, ожирение, низкая масса тела.

8. ЗГТ предотвращает костную резорбцию, отмечается достоверное снижение остеокальцина на 39,5% и статистически значимые изменения при ультразвуковой денситометрии по периодам наблюдений. При атрофическом вагините женщинам старше 65 лет, могут быть назначены локальные заместительные гормональные препараты. ЗГТ эффективна в купировании симптомов КС, что значительно повышает качество жизни и социальную адаптацию женщин старшего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно исследовать витамин Бз иммуноферментным методом пациенткам с урогенитальньши нарушениями, болями: в крупных суставах, поясничной и крестцовой областях, с атрозом, коксортрозом, с поздним менархе и ранней менопаузой, переломами в анамнезе. Низкие значения витамина Бз имеют больные с неудержанием мочи, поллакиу-рией и никтурией в сочетании с остеопенией или остеопорозом.

2. Снижение уровня витамина Бз приводит к вторичному гиперпара-тиреозу (повышенному содержанию паратгормона), что усиливает костный обмен и повышает риск остеопороза.

3. У женщин с ожирением ультразвуковая денситометрия голеностопного сустава является более информативной по сравнению с УЗД позвоночника. Показанием для проведения УЗД является: возраст старше 60 лет, ранняя или поздняя менопауза, наличие болей в крупных суставах или пояснице, снижение роста, наличие сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, мочекаменной болезни, ревматоидного артрита, переломов в анамнезе.

4. С целью профилактики остеопении или остеопороза у женщин старшей возрастной группы, необходимо более широкое информирование о клинических симптомах остеопороза, своевременно определять группы риска, объяснять необходимость двигательного режима, правильного, сбалансированного питания с достаточным потреблением кальций содержащих продуктов, витаминно-минеральных комплексов (рыбий жир, витамины А, Е, Д и др.). Для назначения пищевого кальция'и витамина Б необязательно определение минеральной плотности костной ткани.

5. Лечение препаратами Са и витамина О (натекаль Бз, окседевит, альфа- Бз, ксидифон) экономически эффективно и не требует больших затрат, снижает риск переломов костей на 30% у пациенток с дефицитом витамина Б, стабилизируют рост, уменьшают боли не только при физической нагрузке, но и в покое.

6. Возраст и физиологическое состояние женщины играют определяющую роль при назначении физических упражнений в каждой возрастной группе. Индивидуально подобранные программы физических упражнений, направленные на преодоление сопротивления, их правильное выполнение с постепенным увеличением- мышечной силы, тренировкой равновесия и ходьбой до 1,5 ч в день и в вертикальном положении не менее 3 ч в день уменьшают риск падений, хрупкость костей среди пациенток старше 65 лет.

7. Рациональный режим труда, отдыха, быта необходимая основа для проведения корригирующего лечения, нуждается в широкой популяризации. Целью немедикаментозной терапии является создание условий для физиологической перестройки функций организма путем нормализации и активизации адаптивных реакций методом тренировки.

Алгоритм обследования женщин с менопаузальными расстройствами

У женщин в постменопаузе длительностью 5-7 лет, ранней менопаузе, поздним менархе, многорожавших (с осложненными травматическими родами), длительно лактирующих, с урогенитальными расстройствами (УГР) у

Определение витамина D3, кальцитонина, остеокальцина, паратиреоидно-го гормона ^ ^

При снижении уровня ДНК-анализ CALCR витамина D3 в сыворотке крови -► VDR, COLI А 1

1) оценка характера боли (редко, периодические, постоянные); в покое, в положении стоя, при смене положения, во время ходьбы;

2) снижение роста (1-3см за год);

3)ИМТ

I J

Остеопороз ^ УГР шкала расстройств мочеиспускания (IPSS)

Исследование МПКТ (позвоночника, пяточной кости) - ультразвуковая денситометрия, скрининг 1 раз в год

Алгоритм лечения женщин с урогенитальными нарушениями, остеопорозом I

При урогеиитальных расстройствах и отсутствии КС - препараты местного действия (овестин в виде крема, свечей), корригирующая гимнастика

При остеопении (остеогенон^, при остеопорозе (преп-ты витамин Б, кальция, бисфосфонаты), здоровый образ жизни, достаточная инсоляция, двигательная активность |

Заместительная гормональная терапия явилась общей стратегией, включающей здоровый образ жизни I

При лечении, так и профилактики осгеопороза - ЗГТ назначается после подтверждения снижения МПКТ при ультразвуковой денситометрии эсгроген-гестагенные или прогесгагенные препараты (уменьшается резорбция костной ткани и увеличивается МПКТ) не менее 6-12 мес. (можно сочетать с кальций-активом) 1

Для улучшения качества жизни Только с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний ЗГТ не проводится |

Женщинам после 60 лет с естественной менопаузой, ранее не использовавших ЗГТ, не следует начинать эту терапию без абсолютных показаний