Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Менопаузальные системные нарушения, их коррекция и качество жизни женщин с хирургической менопаузой

На правах рукописи

Малыгина Елена Николаевна

Менопаузальные системные нарушения, их коррекция и качество жизни женщин с хирургической менопаузой

14.00.01-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск 2004

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцен г

Клара Георгиевна Серебренникова

Дворянский Сергей Афанасьевич Кравчук Татьяна Аркадьевна

Ведущая ор!анизация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится « »

2004 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета ^ри Ижевской государственной медицинской

академии по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д.281

С диссертацией можно ознакомится в Научной библиотеке Ижевской государственной медицинской академии (426034, г. Ижевск, л. Коммунаров, д.281).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских на к.

Тетелютина Фаина Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Проблема системных нарушений, качества жизни и их коррекции у пациенток с хирургической менопаузой в современных социально-демографических условиях имеет особую актуальность.

Гистерэктомия является одной их самых распространенных операций в гинекологической практике. На сегодняшний день в России, по данным В.И. Кулакова гистерэктомия составляет 38.0% среди всех гинекологических операций (Кулаков В.И.. 2001). В Англии ежегодно этой процедуре подвергаются 37,5 тыс., во Франции 60,0 тыс. женщин, в США 600 тыс., в Голландии удельный вес гистерэктомии составляет 190 на 100 тыс. женского населения (Cosson M., 2001, Maгesh M.J.A., 2002, Panzeгi M., 2002).

Частота двухсторонней овариоэктомии во время гистерэктомии в западных странах в последние десять лет возросла с 25,0% до 41,0%. В США у 37,0% пациенток в возрасте до 45 лет и 68,0% после 45 лет гистерэктомия дополняется двухсторонним удалением придатков. При этом в большинстве случаев овариоэктомия предусматривает профилактический (по отношению к развитию рака яичников) характер (Макаров О.В., 2001, Davies A., 2001, Hidlebaugh DA., 2000, KjerulffK.IL, 2000, Maгesh MJA., 2002).

Средний возраст российских женщин, которым выполняется гистерэктомия, по данным В.И. Кулакова (2001), составляет 40,5 года, а гистерэктомия с одновременной овариоэктомией чаще выполняют в возрасте 40 - 45 лет. В Великобритании 76,2% гистерэктомии выполняется в пременопаузалыюм возрасте, причем у 48,8% удаляются оба яичника, а у 17,4% сохраняется один яичник (Davies A., 2001).

Проблема хирургической менопаузы, как фактора развития ранних проявлений возрастной инволюции репродуктивной системы женщин, требует усиленного внимания врачей и исследователей, поскольку патологические проявления климактерия у женщин с хирургической менопаузой развиваются раньше и протекают тяжелее, обуславливая существенное ухудшение состояния здоровья

(Адамян Л.В., 1999, Живны Я., 1999, Макаров О.В., 2001, Сущевич Л.В., 2000, Birge 8., 2002, виг А., 2002,1уеги1ГС К.Н., 2000).

По проблемам хирургической менопаузы накоплен большой пласт современной литературы. В тоже время современные позиции по вопросам коррекции системных изменений у пациенток в менопаузе, в том числе и хирургической, неоднозначны. Отсутствует ясная позиция об изменениях качества жизни пациенток перенесших объемные оперативные вмешательства на репродуктивных органах.

Необходимость освещения этих проблем позволила нам сформулировать цели и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оптимизация диагностики и коррекции системных нарушений у женщин перименопаузального возраста с хирургической менопаузой.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить репродуктивное и соматическое здоровье у женщин с хирургической менопаузой;

2. Оценить особенности гормонального фона и некоторых метаболических процессов у пациенток с хирургической менопаузой (состояние костной ткани и липидного обмена);

3. Изучить состояние психоэмоциональной сферы и качества жизни пациенток с хирургической менопаузой;

4 Оптимизировать тактику диагностики и реабилитации женщин с хирургической менопаузой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые изучено качество жизни женщин в состоянии хирургической менопаузы. Установлены взаимосвязи между субъективными оценками состояния женщин после овариоэктомии и объективно существующими нарушениями гормонального фона, состояния костного и жирового обмена.

Доказано, что раннее начало гормональной терапии у пациенток, перенесших овариоэктомию, позволяет провести своевременную коррекцию психоэмоционального состояния, нормализовать липидный спектр крови, замедлить процессы потери костной ткани, и существенно улучшить качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Выполнение данной работы позволило научно обосновать и практически подтвердить необходимость активного выявления состояний, связанных с хирургической менопаузой.

Показана необходимость раннего применения заместительной гормональной терапии, как патогенетического метода терапии системных метаболических нарушений.

Установлена эффективность заместительной терапии Фсмостоном 2/10 в коррекции системных метаболических изменений пациенток перименопаузального возраста после овариоэктомии, позволяющая предотвратить либо отсрочить появление поздних обменно-эндокринных расстройств, и тем самым повысить качество жизни оперированной женщины.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Хирургическая менопауза приводит к ранним нарушениям, как репродуктивного, так и соматического здоровья у женщин перименопаузального возраста;

2. На качество жизни женщин в хирургической менопаузе влияют нарушения психоэмоциональной сферы;

3. Оптимизация ранней диагностики системных нарушений у женщин с хирургической менопаузой определяет их своевременную коррекцию и реабилитацию.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на врачебной конференции МСЧ №3 г. Ижевска; на межвузовской научно - практической конференции молодых ученых, г. Ижевск, 2003 г; по теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской академии.

Результаты исследования внедрены в работу лечебно-диагностических учреждений Удмуртской Республики, Республики Коми. Материалы используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской академии.

Набор клинического материала, анализ и интерпретация полученных данных проведена автором самостоятельно. Все статистические результаты, представленные в работе, получены автором лично.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Текст диссертации изложен на 151 странице машинописного текста иллюстрирован 23 таблицами, 13 рисунками. Список литературы включает 185 источника (93 отечественных и 92 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследований.

В соответствии с поставленными целью и задачами исследования проведено рандомизированное исследование 200 женщин в возрасте oг 43 до 49 лет. Отбор пациенток проводился в условиях женских консультаций и гинекологических отделений ЛПУ г. Ижевска.

При выборе пациенток строго учитывались абсолютные противопоказания для заместительной гормональной терапии во избежание нежелательных последствий.

Критериями включения в исследование явилось:

- наличие гистерэктомии с овариоэктомией в анамнезе с длительностью послеоперационного периода не более 6 месяцев;

- жалобы пациенток свидетельствующие о прекращении функции яичников;

- увеличение уровня ФСГ в сыворотке крови выше 30 МЕ/л.

Критериями исключения из исследования были:

- гормонально-зависимые онкологические заболевания органов репродуктивной системы у женщины и ближайших родственников по материнской линии;

- объемные образования молочных желез;

- обострение хронических заболеваний печени, желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта;

- эпизоды острых тромбозов в анамнезе и нарушение биохимических показателей гемостазиограммы;

Было сформировано две группы наблюдения.

I группа - включала 62 женщин через 6 месяцев после гистерэктомии с двухсторонней овариоэктомией, которым после предварительного обследования и исключения противопоказаний назначалась заместительная гормональная терапия Фемостоном 2/10 в непрерывном режиме;

II группа - состояла из 66 женщин через 6 месяцев после гистерэктомии с двухсторонней овариоэктомией, которые по различным причинам отказались от гормональной коррекции. Для коррекции выявленных расстройств эти женщины получали витаминные комплексы, симптоматические средства и эпизодически препараты кальция.

Для сравнительной оценки состояния гормонально-зависимых органов у женщин перимеиопаузалыюго возраста была сформирована группа сравнения.

III группа (сравнения) состояла из 45 практически здоровых женщин перименопаузального возраста без хирургических вмешательств на репродуктивных органах в анамнезе, не получающих заместительную гормональную терапию.

Средний возраст женщин, участвующих в исследовании соответствовал перименопаузальному и составил лет, не имея достоверных различий в

группах.

Всех пациенток обследовали по единой схеме.

Общеклинические методы исследования включали сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр, измерение массо-ростовых индексов (индекс массы тела (ИМТ), индекс талия - бедро (ИТБ).

В комплексе лабораторно-инструментальных методов, помимо обычных клинических исследований крови, мочи, бактериоскопии и цитологии вагинальных мазков, использован ряд дополнительных методов:

- исследование уровней ФСГ, эстрадиола и тестостерона методами иммуноферментного анализа;

- биохимические исследования крови (изучение липидного. спектра - об. холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, коэффициента атерогенности; показателей гемостаза и костного метаболизма);

- двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия пяточной кости, рентгенография дисталыюго отдела костей предплечья с последующей цифровой оценкой рентгенограмм.

- Качество жизни пациенток оценивалось с использованием специальных опросников NHP (Nottingham health profile) и «Качество жизни женщин» (РАМН);

- Состояние психоэмоциональной сферы оценивалось при помощи анкеты Спилбергера и шкалы HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale). Выраженность климактерического синдрома оценивалось при помощи модифицированного менопаузального индекса (ММИ)

Статистическую обработку результатов производили с помощью программы обработки электронных таблиц Microsoft Exell с использованием общепринятых статистических методов вычисления средних величин (М), среднеквадратичного отклонения (5) и средней ошибки (т). Достоверность разности средних определяли с помощью критерия Ньюмена - Кейлса. а разность показателей по признакам при пемоши критерия Для характеристики изучаемых явлений были рассчитаны средние величины р. Выявленные различия показателей принимали за существенные при Корреляционный анализ проводился на основании критериев линейной

корреляции Пирсона (г), коэффициента регрессии (R), коэффициента детерминации (г2). коэффициента ассоциации (Юла), скоррегировашюго коэффициента сопряженности Пирсона (С).

Результаты исследований и их обсуждение.

У всех пациенток с хирургической менопаузой выявлялось сочетание гинекологических заболеваний (в среднем 2,7 гинекологических заболевания на одну пациентку), взаимно отягощающих друг друга. Как самостоятельное заболевание миома матки послужила причиной гистерэктомии у 48 (77,4%) женщин I группы и 63 (95,4%) пациенток II группы. Воспалительные заболевания были представлены как хроническими воспалительными процессами репродуктивных органов и рецидивирующими влагалищными инфекциями, так и острыми гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков, которые у 6 (9,7%) женщин I группы послужили показанием к гистерэктомии с придатками. Распространенный эндометриоз в анамнезе достоверно чаще встречался у женщин I группы - 11 (17,7%), и явился у них самостоятельным показанием к оперативному лечению. Различные формы гиперпластических заболеваний эндометрия одинаково часто встречались в обеих группах в большинстве случаев сопровождая миому матки и кисты яичников. Атипическая гиперплазия эндометрия- послужила причиной гистерэктомии с овариоэктомией во II группе в 3 случаях (4,5%), а рецидивирующая гиперплазия эндометрия служила показанием к гистерэктомии с овариоэктомией у пациенток I группы в 8 (12,9%) случаях. Доброкачественные опухолевидные заболевания яичников, выявленные у 36 (58,1%) пациенток I и 40 (60,6%) пациенток II группы, сопровождали другие дисгормональные заболевания матки, отягощая их, и определяя объем оперативного вмешательства на яичниках во время гистерэктомии.

На момент исследования экстрагенитальные заболевания выявлены у 89,8% пациенток с хирургической менопаузой, в среднем на одну женщину приходилось 2,5 соматических заболевания. Чаще всего встречались заболевания системы кровообращения (52,3%). органов пищеварения (68.7%) и эндокринной системы (щитовидной железы) (20.3%).

Исследование гормонального профиля выявило достоверно более высокое содержание ФСГ у женщин после овариоэктомии, составившее в I группе 114,8±4,1 мМЕ/л и во II группе 73,7±3,8 мМЕ/л, в сравнении с его средним значением 61,9±3,9 МЕ/л у пациенток Ш группы. Средний уровень эстрадиола у практически здоровых женщин перименопаузального возраста составлял 265,6+5,9 пмоль/л. Пациентки с хирургической менопаузой имели достоверно более низкий уровень эстрадиола (в I

группе - 12б,4±11,1 пмоль/л, во II группе - 179,75±9,74 пмоль/л) (р<0,05). Уровни тестостерона у всех женщин перименопаузального возраста не имела достоверных различий (р>0,05) в группах и колебался от нмоль/л, что

соответствовало норме.

Уровни репродуктивных гормонов во многом определяли тяжесть климактерических расстройств у женщин, перенесших овариоэктомию. Климактерический синдром тяжелой степени наблюдался у каждой третьей пациентки I группы (35,5%), и только в 10,6% случаев во II группе. Легкая степень климактерических расстройств достоверно чаще наблюдался во II группе (86,4% случаев), что во многом определило отсутствие мотивации на своевременное начало ЗГТ. Выявлены корреляционные зависимости: ФСГ - нейровегетативные расстройства и эстрадиол - психоэмоциональные расстройства (г= -

0,5±0,1) Пациентки с естественным течением перименопаузального периода имели слабовыраженные климактерические расстройства.

У пациенток I группы выявлено достоверное уменьшение уровня ФСГ с началом использования Фемостона, через 12 месяцев терапии он снизился до 57,4 МЕ/л (р<,05) и оставался на этом уровне весь последующий период наблюдения. Уровень эстрадиола повысился к 6 месяцу терапии до 189,1±8,4 мМЕ/л и оставался на уровне пмоль/л весь последующий период терапии. У пациенток принимающих Фемостон, через год терапии уровень тестостерона был незначительно (на 10.0%) повышен, а ко 2 году терапии он вернулся к исходному уровню.

У пациенток II и III группы отмечено достоверное увеличение концентрации ФСГ ло 93.4±5.7 во II и 79.3±2.8 мМЕ/л в III группе (р<0.05). статистически значимое снижение уровня эсгадиола до 127,2=^-4,2 во II и 210.5±5.8 пмоль/л в III группе Ф0.05) и счществсннос повышение уровня тестостерона до 1,9±0.1 во II и 1,7±0.1 в III группе (р<0.05) через 2 года наблюдения, что соответствовало нарастанию тяжести климактерического синдрома. В динамике наблюдения установлена корреляционная зависимость между уровнем тестостерона и выраженностью психоэмоциональных расстройств в в рамках ММИ

В динамике наблюдения за женщинами II и III группы выявлено усугубление климактерической симптоматики и увеличение ММИ по всем шкалам через год в среднем на 30,0%, в особенности по нейровегетативной (+33,3%) и метаболической

(+40,0%) шкалам, что определило повышение общего показателя ММИ на 33,3% (24 балла) в III и в 1,6 раза во II группе (38 баллов). При использовании Фемостона установлено статистически значимое снижение величины менопаузального индекса (р<0,05) - к 6 месяцу терапии в I группе он составил 16, а через год терапии 14 баллов.

На этапе скрининга процессы потери костной ткани выявлены у 37,0% практически здоровых женщин перименопаузального возраста и у 70,3% женщин с хирургической менопаузой. Остеопения наблюдалась в III группе в 31,1% случаев и во II группе в 74,2% случаев. Остеопороз выявлен в 6,6% случаев у женщин с естественным течением перименопаузального периода и в 3,2% случаев после овариоэктомии. В группах пациенток с хирургической менопаузой были, установлены прямые корреляционные связи между выраженностью нейровегетативных проявлений климактерического синдрома (ММИ) и величиной Т-критерия 05), ММИ и минеральной плотностью костной ткани (г=

0,9±0,1, р<0,05).

Во всех случаях остеопения и остеопороз у пациенток с хирургической менопаузой сопровождались нарушением структуры кости. В частности, выявлялось уменьшение длины горизонтальных трабекул — в I группе коэффициент длин горизонтальных трабекул составлял 1,5Е±0,2, во II группе 1,4Е±0,2, что достоверно ниже чем в группе сравнения (р<0,05). Коэффициент длин вертикальных трабекул составил в I группе 3,8Е±0,2 и во II группе 4,1Е±0,2, что достоверно превышало показатели практически здоровых женщин и характеризовало удлинение и утолщение трабекул (р<0,05). Подтверждением данных процессов служит увеличение отношения длин вертикальных и горизонтальных трабекул по сравнению с III группой, в I группе этот показатель составил 3,8±0,01, а во II группе 4,5±0,1.

Наиболее выраженные изменения трабекул наблюдаются у пациенток II группы, где наряду с остсопенией выявлялись случаи остеопороза. В этой группе выявлено увеличение объема поврежденных трабекул в виде повышения коэффициента концевых точек до уменьшение фракции трабекулярной

кости до и соответственно уменьшение кортикального индекса до

(р<0,05). Остеопенические изменения у пациенток I группы характеризуются некоторым уплотнением трабекулярной ткани в виде увеличения коэффициента

трабекулярной ткани до 5,4Е±0,01, без изменения показателя кортикального индекса, который соответствует нормативным.

За год наблюдений число женщин с остеопенией наблюдения в группе женщин с естественным течением перименопаузального периода выросло на 22,2%, новых случаев остеопороза не выявлялось. Через два года наблюдений в этой группе число женщин с остеопенией увеличилась на 30,0% (достигнув. 44,4% случаев в группе), а количество женщин с остеопорозом на 40,0% относительно исходного уровня достигнув 11,1% случаев в группе. У пациенток с хирургической менопаузой не использующих Фемостон, темпы потери кости были достоверно выше (р<0,05). Доля женщин с остеопорозом через год наблюдений увеличилась на 60,0% и через два года достигла 13,6% случаев в группе, при этом количество женщин с остеопенией оставалось стабильным в течение всего периода наблюдений (74,1% случаев в группе). При использовании Фемостона удалось замедлить процессы потери костной ткани у женщин перименопаузального возраста, перенесших овариоэктомию. В результате, через год терапии доля остеопении увеличилась относительно исходного уровня лишь на 2,5%, а через два года на 15,3%, случаев остеопороза за весь период терапии не выявлено.

Среди женщин с естественным течением перименопаузального периода большинство (55,6% случаев) имели нормальный вес (индекс массы тела (ИМТ) менее 25 баллов). В группах пациенток с хирургической менопаузой количество женщин с нормальным весом было достоверно ниже (р<0,05) - 37,0% случаев в 1 и 21,0% во II группе. Среди женщин с избыточным весом 33,0% женщин I и 20,0% женщин во II группе имели ИМТ более 30, что характеризовало высокую степень риска развития метаболических нарушений.

По нашим данным, существенное увеличение индекса массы тела выявленное у женщин с хирургической менопаузой коррелировало с диагностированными у них множественными метаболическими нарушениями и разнообразной соматической патологией. Вес (ИМТ) пациенток с хирургической менопаузой связан с состоянием костной гкани через тесные прямые корреляционные зависимости с Т-критерием и

средней силы с МПКТ (г=0,4±0,1, р<0,01). Что подтверждает протективную роль жировой ткани в развитии остеопороза.

TИП ожирения устанавливался на основании величины индекса талия -бедро (ИТБ), при этом абдоминальное ожирение имело место при ИТБ> 0,83. Абдоминальный тип ожирения выявлен у 27 (43,5%) пациенток I и 30 (45,5%) женщин II группы. Наблюдалась прямая корреляционная зависимость между абдоминальным

типом ожирения и выраженностью климактерического синдрома (ММИ) (г=0,8±0,1, р<0,01) в обеих группах.

Таблица 1.

Показатели липидного обмена пациенток перименопа) зального возраста (М±т. м моль/л).

Показатель Норма 1 группа (п=62) II группа (п—66) III гр\ппа (п=45)

Общий холестерин <5.2 5.6±0.1 *5,9±0.1 4.8±0,1

ЛПНП <4.9 4.9+0.2 *5.1±0.1 4.7±0.2

Триглнцсрнды 0.^-2.1 * 1.8*0.1 2 1*0.1 1 2 0±0.1 1

ЛПВП 0.9-1.9 1.1 ±0.3 1.2±0.1 1.5*0.3

Коэффициент атерогеииости <4,0 4,3±0,3 * 5,04=0,3 3,6±0,3

•р<0,05

На начало исследования женщины с естественным течением перименопаузального периода имели нормальные показатели липидного спектра, однако уровни ЛПНП и триглицеридов у них находились на верхней границе нормы (таблица 1). Липидный спектр пациенток после овариоэктомии характеризовался умеренным повышением уровня холестерина (+11,8%) и ЛПНП (+3,9) относительно нормы, достоверно более низким уровнем ЛПВП и более высоким коэффициентом атерогенности. У пациенток с хирургической менопаузой были выявлены корреляционные зависимости средней силы между выраженностью климактерического синдрома (ММИ) и показателями липидного спектра - прямая с коэффициентом атерогенности (г= -0,3±0,1, р<0,05) и обратная с ЛПВП (г= -0,4±0,1, р<0,05).

При использовании Фемостона 2/10 в непрерывном режиме в течение 2 лет не наблюдалось случаев существенного увеличения веса. В среднем отмечалась прибавка на 2-2,5 кг в течение первых 3-х месяцев приема препарата, с последующей нормализацией в динамике наблюдения. В группах женщин, не использующих гормональной терапии, за тот же период наблюдений количество женщин с ИМТ более 25 увеличилось в среднем на 30,0%, относительно исходного. При этом, среди

женщин с хирургической менопаузой через 2 года наблюдений нормальная масса тела (ИМТ 25) имела место только у 10,6%.

В группе женщин, принимающих Фемостон, уже через год терапии исходно повышенный уровень холестерина снизился на 7,1%, достигнув верхней границы нормы (5,2±0,2 ммоль/л), ЛПНП снизился на 8,2% (4,5±0,2 ммоль/л), сохраняясь на данном уровне весь последующий период наблюдения. Наиболее значимые изменения произошли с ЛПВП - через год терапии уровень ЛПВП увеличился на 31.2%. а через 2 гола терапии на 38.8% (до 1.8±0.1 ммоль/л).

Возрастные изменения липидного спектра у женщин с естественным течением перименопаузального периода характеризовались увеличением уровней холестерина через 2 года наблюдения на 14,3% (до 5,6±0,1 ммоль/л) и ЛПНП на 7.5% (до 5,3±0,2 ммоль/л) соответственно. В тоже время уровень ЛПВП снизился через 2 года наблюдения на 20,0% от исходного уровня, составляя 1,2£0,1 ммоль/л (р<0,05). У женщин с хирургической менопаузой (II группа) выявлено усугубление атерогенных изменений липидного спектра. Исходно повышенный уровень холестерина, через 2 года наблюдения увеличился на 10,0% (до 6,5±0,3 ммоль/л); ЛПНП повысились на 14,5% относительно исходного уровня (5,5±0,2 ммоль/л); ЛПВП снизились на 8,3% (до 1,1±0,2 ммоль/л). Выявлено повышение уровня триглицеридов д З.ЙфЬ л ь / л . В динамике наблюдений у женщин не использующих Фемостон, выявлены отрицательная корреляционная зависимость средней силы уровня триглицеридов от концентрации ФСГ (г= -0,3±0,1, р<0,05) и прямая корреляционная зависимость средней силы уровня холестерина от концентрации тестостерона крови р<0,05).

Для характеристики психоэмоционального статуса нами изучались уровни тревожности и распространенность тревожно-депрессивных расстройств у женщин перименопаузалыюго возраста.

Личностная тревожность (ЛТ) характеризует индивидуальные особенности женщин к восприятию стрессовых ситуаций, а реактивная тревожность (РТ) характеризует реально существующие психотравмирующие ситуации и может быть различной по интенсивности и продолжительности.

Среди практически здоровых женщин с естественным течением перименопаузы высокая степень тревожности встречалась только у 15,5% женщин. В

структуре реактивной тревожности преобладала легкая степень (66.2% случаев), а в структуре личностной тревожности легкая и умеренная степень встречались одинаково часто - у 44,4% женщин. В группах пациенток с хирургической менопаузой высокий уровень тревожности выявлен у 80.0% женщин (82,2% в I и 72,7% во II группе). Средний показатель РТ и ЛТ в обеих группах характеризовал высокий уровень стресса у женщин, перенесших овариоэктомию, во многом усугубляющий нарушения, связанные с хирургической менопаузой.

При естественном течении перименопаузалыюго периода доля женщин с высокой степенью ЛТ увеличилась за период наблюдения до 19.7% случаев в груше. Число женщин с умеренной степенью РГ хвеличилось в 1.5 раза (до 44.43.6% случаев), а число женщин с высокой степенью через два года наблюдений увеличилось вдвое и составляло 11,1 ±3,2% случаев (р<0,05). В группе пациенток перенесших овариоэктомию и не получающих гормональной коррекции, отмечалось относительно стабильное распределение пациенток по уровню РТ и ЛТ с преобладанием высокой степени тревожности. На фоне терапии Фемостоном 2/10, уже через год терапии выявлено уменьшение числа женщин с высокой степенью ЛТ вдвое, а РТ в 5 раз относительно исходного уровня. Таким образом, через 2 года терапии высокая степень ЛТ выявлялась только у 32,2% женщин, а РТ у 4,8% женщин с хирургической менопаузой.

Депрессия и тревога выявлены более чему 50,0% пациенток после овариоэктомии, из них у каждой второй женщины наблюдалась тревога в сочетании с депрессией. В большинстве случаев имели место субклинические тревожно-депрессивные расстройства, не требующие специальной коррекции, однако клинически значимые депрессивные расстройства выявлены у 9,7% в I и 3,1% во II группах, тревожные у 6,1% в I и 21,2% во II группах соответственно. Все женщины с клинически значимыми тревожно-депрессивными расстройствами были проконсультированы с психотерапевтом, при этом ни одной из них не назначалась медикаментозная коррекция, лечебные воздействия ограничивались психотренингом. У женщин с естественным течением перименопаузального периода наблюдались только единичные, несущественные симптомы тревоги и депрессии, расцененные нами как норма.

К 12 месяцу наблюдений психоэмоциональное состояние женщин с естественным течением перименопаузы характеризовалось появлением субклинических депрессивных и тревожных расстройств у 11,1% женщин. Через 2 года наблюдения количество женщин с с>бклинической депрессией увеличилось до 20,0%, а субклиническая тревога выявлялась у 37,7% женщин (р<0,05). Среди пациенток II группы количество женщин с субклиническими тревожно -депрессивными состояниями увеличилось через год наблюдения на 20,1%. При этом отмечается увеличение клинически значимых депрессивных расстройств к концу первого года наблюдения до 9.1% (р<0.05).

У пациенток принимающих Фемостон. через 12 месяцев число женщин с субклинической депрессией снизилось на 73.4%, а через 2 года на 89.5% относительно исходного ровня. К концу исследования сбклнническая депрессия выявлялась только у 3,2% женщин (р<0,05), у остальных определялись только единичные симптомы, расцененные как норма. Тревожные состояния у женщин I группы через 2 года терапии выявлялись только у 22,6% женщин, что достоверно меньше исходного показателя (р<0,05).

Качество жизни женщин оценивалось при помощи специальных опросников (Nottingham health profile и «Качество жизни женщин»), в которых рассматривались такие его категории как физическое, психическое и функциональное функционирование. При этом оптимальным считалось качество жизни при показателях близких к нулю.

У практически здоровых женщин с естественным течением перименопаузального периода при исходном исследовании выявлены изменения по всем категориям качества жизни, но они были незначительны и в среднем не превышали 10,0%.

Овариоэктомия, выполненная в перименопаузальном возрасте, является мощным психогенным стрессом для женщин, приводящим к существенному снижению субъективной самооценки и, как следствие более низких оценок по различным категориям качества жизни. У пациенток с хирургической менопаузой снижение качества жизни по всем категориям было достоверно более существенно. По шкале «эмоциональные реакции» - 33,4%, «сон» - 43,4%. Нарушения качества жизни в сексуальной сфере (66,0%) и физической активности (9,3%)отмечается

только у пациенток I группы, а по шкалам социальной активности более существенны у женщин II группы (социальная изоляция - 38,4% и социальное функционирование -60,0%) (рисунок!).

Рисунок 1. Характеристика качества жизни женщин перименопаузального возраста

При сопоставлении исходных данных категорий качества жизни с показателями, характеризующими состояние гормонально зависимых органов, выявлены следующие корреляционные зависимости. Показатели по шкалам, характеризующим физическое состояние пациенток с хирургической менопаузой, коррелировали с выраженностью нарушений костной ткани и жирового обмена. В частности нарушения качества жизни по шкале Энергичность составляли в обеих группах 24,0% и во многом зависели от величины Т-критерия (г= -0,5±0,1, р^ОЗ), МПКТ (г= -0,4±0,1, р<0,05) и ИМТ (г= 0,8±0,1, р<0,05). На выраженность показателей по шкалам физической активности влияла величина Т-критерия (г= р<0,05).

Шкалы, характеризующие психологическое состояние женщин с хирургической менопаузой в большей степени коррелировали с уровнями репродуктивных гормонов: Эмоциональные реакции - эстрадиол (г= -0,5±0,1, р<0,05), Психическое состояние - тестостерон (г= 0,5±0,1, р<0,05). Выраженность депрессивных расстройств зависела от тяжести климактерического синдрома (ММИ) (г= 0,7±0,1, р<0,05). В свою очередь, выявляются тесная корреляционная связь между депрессией и ИМТ (г= 0,8±0,1, р<0,05), а также ИМТ и психологическим состоянием (г=0,7±0,1,р<0,05).

Рисунок 2. Динамика показателей качества жизни женщин перименопаузального возраста за 2 года наблюдений

В динамике наблюдений субъективная оценка собственного состояния женщин изменилась во всех группах (рисунок '2). Нарушения качества жизни женщин с естественным течением перименопаузального периода ухудшается за 2 года наблюдения, и отличается от оптимального в среднем на 30,0%. При этом, выявленные корреляционные зависимости позволяют предполагать объективно существующие причины данных изменений, заключенные в прогрессировании

гормонального дисбаланса, и, связанных с ним, нарушений зависимых органов и систем. У женщин с хирургической менопаузой (II группа) динамика показателей за 2 года наблюдений выражена не значительно (от +5,1% до +20,4%), но отражала их усугубление относительно исходного уровня. Таким образом, через 2 года наблюдения качество жизни снижалось относительно оптимального уровня в среднем на 50,0%, что в ряде случаев диктовалось объективно существующими нарушениями в гормонально-зависимых органах и системах.

Относительно раннее начало заместительной гормональной терапии позволяет за 2 года эффективно купировать проявления гормонального дисбаланса, нормализовать психоэмоциональный фон, и существенно повысить самооценку женщин, что повышает качество жизни. Через 2 года терапии Фемостоном качество жизни пациенток с хирургической менопаузой повышается более чем в три раза, относительно исходного уровня и отличается от оптимального не более чем на 12,0%.

выводы

1. Тяжесть нейровегетативных проявлений климактерического синдрома после овариоэктомии, выполненной в перименопаузальном возрасте, коррелирует с уровнем ФСГ и тяжестью сопутствующих соматических заболеваний

а выраженность психоэмоциональных нарушений с уровнем эстрадиола и тестостерона

2. Овариоэктомия, выполненная в перименопаузальном возрасте, ускоряет процессы потери костной ткани (р<0,05). Через 2 года после хирургического лечения число женщин с остеопорозом увеличивается в 4 раза. Использование Фемостона 2/10 позволяет снизить темпы потери костной массы до 3,1% в год (р<0,05) и предотвратить появление новых случаев остеопороза.

3. Овариоэктомия, производимая на фоне перименопаузальных метаболических нарушений, способствует их усугублению. Через 2 года наблюдения уровень холестерина повысился на 10,0%, уровень ЛПНП на 14,5% а уровень ЛПВП понизился на 8,3%. Использование Фемостона 2/10 в течение года позволяет нормализовать липидный спектр (р<0,05).

4. Нарушение качества жизни женщин с естественным течением перименопаузалыюго периода прогрессируют в течение двух лет наблюдений до 30,0%, а у женщин перенесших овариоэктомию до 50,0%. Особенностью качества жизни у пациенток с хирургической менопаузой являются его нарушения в сферах физическою и психологического функционирования В ряде случаев это диктуется объективно существующими нарушениями гормонально-зависимых органов и систем

5. Использования Фемостона 2/10 в непрерывном режиме в течение 2 лет позволяет стабилизировать гормональный фон, замедлить темпы потери костной ткани, нормализовать липидный обмен и восстановить исходно нарушенное качество жизни, которое при использовании Фемосюна отличается от оптимального не более чем на 10.0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентки, перенесшие овариоэктомию должны находиться на диспансерном учете с целью своевременного выявления и коррекции расстройств, связанных с хирургической менопаузой. С целью доклинической диагностики системных нарушений, связанных с хирургической менопаузой и прогнозирования риска их развития в комплекс обследования необходимо включать методы оценки качества жизни.

2. Всем женщинам, перименопаузального возраста, перенесшим гистерэктомию с овариоэктомией по поводу доброкачественных заболеваний матки и придатков целесообразно назначение заместительной гормональной терапии в самые ближайшие сроки после выполнения операции, при восстановлении показателей свертывающей системы крови, получении гистологического заключения и исключения противопоказаний.

3. Фемостон является препаратом выбора, у женщин перименопаузального возраста после овариоэктомии с выраженными метаболическими нарушениями и сопутствующей соматической патологии. Для эффективной коррекции системных метаболических изменений заместительная гормональная терапия натуральными эстрогенами должна проводиться не менее 2 лет.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Hormone replacement therapy in patients with menopausal metabolic syndrome // the journal ofthe international menopause society «Climacteric». The 10-th World Congress on the Menopause. Berlin, Germany. June 10-14,2002. - S. 126. (соавт. К.Г. Серебренникова, Н.В. Чумакова).

2. Therapy with estradiol containing gel of late metabolic syndrome in patients with surgical menopause // the journal of the international menopause society «Climacteric». The 10-th World Congress on the Menopause. Berlin, Germany. June 10-14, 2002. - S. 126. (соавт. К.Г. Серебренникова, Н.В. Чумакова).

3. Заместительная гормональная терапия в реабилитации пациенток с менопаузальным метаболическим синдромом // Тезисы докладов IX российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. 8-12 апреля 2002. - С. 406 (соавт. К.Г. Серебренникова, Н.В. Чумакова)

4. Качество жизни женщин с хирургической менопаузой // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя» (тезисы докладов, выступлений, тезисы). Часть 2. Москва Издательство «МИК». - Москва, 2002. - С. 240-241 (соавт. Л.И. Пименова).

5. Заместительная гормональная терапия в коррекции метаболического синдрома при хирургической менопаузе (статья) // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Том XL. Ижевск: Т 78. Экспертиза, 2002. - С. 181-186 (соавт К Г. Серебренникова. Н.В. Чумакова).

6. Профилактика и лечение пролиферашвных процессов эндометрия в перименопаузе // Материалы международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». - М., 2003. - С. 53-54 (соавт. К.Г. Серебренникова, Н.В. Чумакова).

7. Заместительная гормональная терапия при диффузных гиперпластических процессах молочных желез у женщин с хирургической менопаузой // Новые

технологии в охране репродуктивного здоровья: материалы региональной научно-практической конференции. - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России». - 2003. - С.89 (соавт. Т.А. Прокопьева).

8. Оценка качества жизни в современной медицине и гинекологии // Материалы III межвузовской конференции молодых ученых и студентов 22-25 апреля 2003 года. -Ижевск, 2003. -С.171-175.

»15610