Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья детей от матерей, лечившихся по поводу бесплодия

На правах рукописи

Кузнецова Виктория Сергеевна

Состояние здоровья детей от матерей, лечившихся по поводу бесплодия

14.00.09 - Педиатрия 14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко МЗ РФ» (ГОУ ВПО«ВГМА им. H.H. Бурденко МЗ РФ»).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Логвинова Ия Ивановна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Коротких Ирина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ситникова Валентина Пантелеевна кандидат медицинских наук Образцова Елена Евгеньевна

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится « года В часов

на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко МЗ РФ» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул.Студенческая, д. 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко МЗ РФ».

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета Ульянова Л. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема бесплодия, особенно женского, приобретает в настоящее время не только медицинское, но и огромное социально-демографическое и экономическое значение. Частота бесплодных браков в России колеблется от 8 до 15% [Здановский В.М.,2000, Кулаков В.И., 2003]. По данным отечественной и зарубежной литературы, в структуре бесплодного брака частота эндокринных нарушений составляет 32-40% [Назаренко ТА., 1998,Селезнева И.Ю.,1999, Кулаков В.И.Д002, Adamson G.D.,2003].

Последние десятилетия характеризуются значительными успехами в диагностике и лечении различных форм бесплодия, в том числе и эндокринных [Кулаков В.И.2002,Савельева Г.М.2003, Schmidt L.,1997, Nassen S.,2001, Ludwig M.,2003]. Использование современных лекарственных препаратов (прямых и непрямых индукторов овуляции), новых эндоскопических технологий, разработка и внедрение в клиническую практику метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) явились наиболее значимыми достижениями репродуктологии, обеспечившими «прорыв» в решении проблемы бесплодия [Здановский В.М.,2000, Корсак B.C. 2004, Forti G., 1998, Tan S.L., 2004].

Успехи, достигнутые в диагностике и лечении бесплодия, привели к увеличению числа беременностей и родов у данного контингента женщин [Кулаков В.И., 2003,Краснопольская К.В., 2003, Ludwig et al.,2001, Montoya J.M. et al.,2002]. Однако лечение бесплодия можно считать эффективным и оправданным не только при наступлении беременности, но и при ее благополучном течении, и получении здорового, полноценного потомства.

В литературе имеются единичные и противоречивые данные, касающиеся состояния детей, рожденных после применения одного конкретного метода лечения бесплодия у женщины, в основном в периоде новорожденности. Отсутствуют сведения, сравнивающие здоровье потомства женщин после применения разных методов лечения инфертильности.

Таким образом, многообразие причин нарушения репродуктивной функции и методов их лечения требуют изучения их влияния на плод и состояние здоровья ребенка.

Цель исследования. Провести анализ физического развития и состояния здоровья детей, рожденных у матерей, получавших различные методы лечения эндокринных форм бесплодия. Разработать рекомендации для получения оптимальных репродуктивных исходов и полноценного потомства у данного контингента женщин.

Задачи исследования.

1. Оценить особенности ранней постнатальной адаптации и физическое развитие детей, рожденных у матерей, получавших разные методы лечения эндокринных форм бесплодия.

2. Определить особенности гормональной адаптации в раннем неонатальном периоде у детей в зависимости от метода лечения бесплодия у матерей.

3. Изучить катамнез детей, рожденных у женщин, получавших разные методы лечения эндокринных форм бесплодия.

4. Разработать на основе полученных данных комплекс мероприятий для улучшения перинатальных исходов и снижения заболеваемости детей, рожденных у женщин, получавших разные методы лечения эндокринных форм бесплодия.

Научная новизна. Выявлено, что потенциально вредные для развивающегося плода факторы у женщин с эндокринными формами бесплодия идентичны, и не зависят от конкретно применяемого метода лечения бесплодия. Установлено, что насыщенность вредно действующих факторов минимальна у женщин, беременность у которых наступила после применения хирургических методов лечения эндокринного бесплодия, их количество значительно возрастает у женщин с гормональными методами лечения бесплодия и максимальна у женщин после применения ЭКО.

Выявлено влияние гормональной терапии во время беременности на развитие плода и состояние здоровья новорожденного.

Проведено сравнение особенностей раннего неонатального периода и дальнейшего развития детей в зависимости от метода лечения инфертильности у матери. Установлено, что нарушения гормональной адаптации детей в раннем неонатальном периоде связаны с осложненным течением беременности, и не зависят от метода лечения бесплодия у матери.

Доказано, что выделенные потенциальные факторы риска могут оказать существенное влияние, как на внутриутробное развитие плода, так и на состояние здоровья ребенка в последующие возрастные периоды.

Практическая значимость. Установлено, что на состояние здоровья детей у ранее бесплодных женщин влияет длительное безуспешное лечение инфертильности, приводящее к выраженным нарушениям в репродуктивной системе, а не конкретно применяемый метод лечения бесплодия.

Выделены временные пределы эффективности применяемых методов лечения инфертильности. Выявлено, что основным отрицательным фактором при индукции овуляции и ЭКО является многоплодие, приводящее к увеличению числа неблагоприятных перинатальных исходов.

Установлено, что прогноз психоневрологического и физического развития, состояния здоровья для большинства детей благоприятный.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе Областного центра планирования семьи и репродукции, Областного клинического родильного дома г-Воронежа, при обучении студентов на кафедрах неонатологии и акушерства и гинекологии №1 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы. Материалы диссертационных исследований доложены на IX съезде педиатров России (гМосква, 2001), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Тульские педиатрические чтения» (г.Тула, 2001), 5-м Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (г.Москва, 2003), IX конгрессе

педиатров России (г.Москва, 2004), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Новые технологии в биологии и медицине» (г.Воронеж, 2004), доклад занял I место по итогам конференции.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ в центральной и местной печати.

Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 166 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 18 рисунками и 1 диаграммой. Библиографический указатель литературы включает 116 отечественных и 114 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. Работа выполнена на кафедрах неонатологии (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор И.КЛогвинова), акушерства и гинекологии №1 (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор И.Н.Коротких) Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (ректор - доктор медицинских наук, профессор И.Э.Есауленко), на базе областного родильного дома (главный врач-В.НЭктов) ГУЗ «Областная клиническая больница №1» г.Воронежа, родильного дома МУЗ ГКБ №10 («Электроника») г.Воронежа (главный врач-д.м.н. Е.А.Назаренко), ГУЗ «Областная детская клиническая больница №1» г.Воронежа (главный врач - к.м.н. А.П.Швырев).

Объем исследования. В ходе исследования проанализированы 192 истории болезней беременных женщин и изучено состояние здоровья 209 детей, рожденных в г.Воронеже за период с 1996 по 2003 годы.

Все женщины имели в анамнезе эндокринные формы бесплодия, включавшие синдром поликистозных яичников, эндометриоз, миому матки, дисфункцию яичников, по поводу которых они получали лечение, приведшее к наступлению настоящей беременности.

В зависимости от метода лечения бесплодия у матерей, новорожденные дети были выделены в три группы.

Первую группу составили 82 ребенка, рожденных у 80 женщин после применения хирургических методов лечения бесплодия (лапароскопической резекции яичников, диатермокоагуляции яичников, миомэктомии, коагуляции очагов наружного эндометриоза).

Вторую группу составили 92 ребенка, рожденных у 85 женщин после применения гормональных препаратов для лечения бесплодия (клостильбегита, синтетических прогестинов, циклической гормональной терапии).

Третью группу составили 35 детей, рожденных 27 женщинами после применения экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО). У 14 женщин Ш группы беременность наступила после ЭКО, проведенного в Воронежском областном центре планирования семьи и репродукции (зав. центром - к.м.н. В.В.Володина).

В катамнезе изучено состояние здоровья, психоневрологическое и физическое развитие 119 детей по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения г. Воронежа и Воронежской области.

Методы исследования. Обследование новорожденна осуществлялось комплексно, включая клинические, лабораторные, функциональные методы исследования. Анализировалось состояние здоровья матерей, течение настоящей беременности и родов, наличие и характер осложнений, необходимость применения сохраняющей гормональной терапии во время беременности. При оценке состояния новорожденных учитывались следующие факторы: гестационный возраст, оценка по шкале Апгар, степень зрелости, показатели физического развития, наличие и выраженность дезадаптационных синдромов, перинатального поражения ЦНС в раннем неонатальном периоде.

Изучалась структура заболеваемости детей в неонатальном периоде на

базе роддомов МУЗ ГКБ №10 «Электроника» и ГУЗ «Областная клиническая больница №1», ГУЗ «Областная детская клиническая больница №1» г. Воронежа.

Для оценки гормональной реакции адаптации в раннем неонатальном периоде у детей, рожденных женщинами после леченого бесплодия, был исследован уровень следующих гормонов: пролактина, тестостерона, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4), кортизола, эстриола, эстрадиола.

Гормональный статус был определен у 45 доношенных новорожденных, рожденных женщинами с эндокринными формами бесплодия в анамнезе, из них по 20 детей в I и II группах и 5 детей в III группе. В связи малым количеством детей в группе ЭКО, проведенные исследования позволили выявить тенденцию изменений гормональной адаптации у данного контингента детей.

Группу контроля составили 20 детей, рожденных здоровыми женщинами со спонтанно наступившей беременностью.

Всего было выполнено 742 исследования (372 определения уровня гормонов в пуповинной крови, 370 - на 5-6-е сутки жизни) у 65 доношенных новорожденных. Для исследования уровня гормонов кровь набиралась из вены пуповины сразу после рождения ребенка и из подкожных вен головы в утренние часы перед кормлением ребенка на 5-6-е сутки жизни. Уровень гормонов в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов производства СП «Белорис» республики Беларусь, фирмы «IMMUNOTECH» Чехия. Исследования проводились в лаборатории радиоиммунодиагностики (зав. лабораторией Заяц Н.В.) ГУЗ «Областная клиническая больница №1» г.Воронежа.

Статистическая обработка полученных результатов. Методы статистической обработки материала включали линейный корреляционный, факторный анализы, оценку достоверности различий по критерию

Стьюдента, при оценке качественных признаков применялся критерий «х2» или точный критерий Фишера, использовался пакет программ «STATISTICA-5». В таблицах и рисунках значения по группам представлены как среднее ± стандартное отклонение (М±ст).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проанализировано состояние здоровья, течение беременности и родов у женщин, получавших лечение по поводу бесплодия. К моменту наступления данной беременности каждая четвертая женщина в I и II группах и практически каждая вторая в Ш группе были старше 30 лет; 1/3 женщин в I и II группах и 2/3 женщин в III группе имели длительность бесплодия более 5 лет. В среднем женщины группы ЭКО были достоверно старше по возрасту (р=0,014) и более длительный срок страдали бесплодием (р=0,001), у них чаще отмечалось бесплодие длительностью 11-15 лет (р=0,007) по сравнению с пациентками I и II групп, у которых преобладало бесплодие длительностью до 5 лет (р=0,006).

Установлено, что наиболее эффективны применяемые методы лечения бесплодия у женщин в возрасте до 30 лет и при длительности бесплодия до 5 лет (р<0,05).

К моменту наступления настоящей беременности хроническая соматическая и гинекологическая патология, как фактор риска осложненного течения беременности и развития синдромов дезадаптации у новорожденных, имели место более чем у 65% женщин I и II групп и у 80% женщин III группы.

Анализ течения беременности у женщин, получавших лечение по поводу эндокринных форм бесплодия, показал, что лишь у 5% женщин I группы беременность протекала без осложнений. Отмечена высокая частота таких осложнений как угроза прерывания беременности (73,3%) и преждевременных родов (39%), поздние гестозы (94,3%), анемия (44,4%), хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) (80,4%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП)(80,2%), истмико-

цервикальная недостаточность (27,7%), которые достоверно чаще отмечались у женщин группы ЭКО (р<0,05). В III группе многоплодная беременность отмечалась чаще (22,2%), чем в чем у женщин в I и во II группах (р=0,01), а у женщин II группы чаще, чем в I группе (8,2% против 3,8% соответственно). Гормональную терапию (синтетические прогестины, дексаметазон) во время беременности получали 20-89% женщин, достоверно чаще в группах П и III по сравнению с I группой (р<0,001), а в группе ЭКО чаще, чем во II группе (р<0,001). На протяжении всей беременности сохраняющую гормональную терапию получало достоверно большее количество женщин в Ш группе (37%) по сравнению со II группой (8,7%, р=0,002).

Патологическое течение интранатального периода диагностировано у 93,7% женщин. Наиболее частыми осложнениями родов явились слабость родовой деятельности (19,2%) и несвоевременное излитие околоплодных вод (29,3%), достоверно чаще отмечавшееся у пациенток группы ЭКО. Данные осложнения привели к увеличению числа оперативного родоразрешения. Кесарево сечение проводилось в 55 - 93% случаев, и чаще наблюдалось у пациенток Ш группы (р=0,003).

На основании проведенного анализа были выделены факторы риска для развивающегося плода у женщин, получавших лечение по поводу эндокринного бесплодия. Такими факторами явились: возраст матери старше 30 лет, длительность бесплодия более 5 лет, длительное безуспешное лечение бесплодия, наличие соматической и гинекологической патологии, осложненное течение беременности и родов, прием гормональных препаратов во время беременности, многоплодие. Факторы риска были идентичны и различия выявлялись только в частоте их встречаемости у пациенток исследуемых групп.

Около 80% детей в I и II группах родились доношенными. В группе ЭКО большее число недоношенных детей (р<0,001) было обусловлено многоплодными беременностями, и особенно беременностями тремя плодами (рис.1).

Количество недоношенных детей, родившихся от одноплодной беременности, в группах достоверно не отличалось (р=0,5)

I группа II группа III группа

□доношенные □ недоношенные |

Рис.1. Частота доношенных и недоношенных детей, рожденных у матерей, получавших лечение по поводу бесплодия

Недоношенность I степени достоверно чаще отмечалась в I группе по сравнению со II и III группами (р=0,013) Недоношенность II степени чаще отмечалась у детей во II группе (р=0,01) и в основном была связана с рождением детей из многоплодных беременностей, наступивших после стимуляции овуляции клостильбегитом. ВШ группе недоношенными II, III и IV степени родились дети из многоплодных беременностей тройнями

Интранатальная асфиксия при рождении отмечались у 83,8% новорожденных Большинство новорожденных родились в состоянии умеренной асфиксии (93,6%) Тяжелые формы асфиксии диагностировались одинаково часто у детей исследуемых групп и в основном регистрировались у недоношенных и детей из многоплодной беременности

Корреляционный анализ выявил взаимосвязь интранатальной асфиксии с такими осложнениями беременности и родов как хроническая фетоплацентарная недостаточность и внутриутробная гипоксия плода (г=0,57, р<0,001), угроза прерывания беременности (г=О,55, р<0,001), аномалии родовой деятельности (г=0,68, р=0,005), многоплодие (г=0,45, Р=О,ОЗ)

Средние параметры физического развития при рождении у доношенных детей, рожденных после применения разных методов лечения бесплодия у их матерей, достоверно не отличались. Достоверно меньшие масса и длина тела у недоношенных новорожденных П и Ш группы по сравнению с I группой (р<0,05) были связаны с меньшим их гестационным возрастом, а также с преобладающим количеством в данных группах детей из многоплодных беременностей.

Выявлен высокий процент детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) - 30,5% в I группе, 34,8% - во П группе и 65,7% - в Ш группе, преимущественно по гипотрофическому варианту. Доля детей, имевших ЗВУР при рождении, была достоверно больше в III группе по сравнению с аналогичным показателем в I и II группах (р<0,01), при этом 31,4% детей со ЗВУР в группе ЭКО были из многоплодной беременности тройнями.

Установлена достоверная отрицательная корреляционная связь (р<0,05) параметров физического развития плода с наличием у матери полиорганной соматической патологии, длительностью бесплодия и безуспешным его лечением, многоплодием, осложненным течением антенатального периода, применяемым матерью дексаметазоном во время беременности и положительная корреляционная связь (р<0,05) с приемом женщиной во время беременности синтетических прогестинов.

Признаки незрелости к гестационному возрасту имелись у каждого второго новорожденного исследуемых групп. Среди пограничных состояний преобладали максимальная убыль первоначальной массы тела II степени (32,9%) и транзиторные гипербилирубинемии (41%).

В структуре заболеваемости в раннем неонатальном периоде у детей, рожденных женщинами после леченого бесплодия, отмечена высокая частота патологических гипербилирубинемии (29,3%), гематологических и геморрагических нарушений (17%). У каждого четвертого ребенка в исследуемых группах диагностировалась родовая травма, у каждого пятого -постгипоксическая кардиопатия. Синдром дыхательных расстройств (СДР)

чаще отмечался у детей группы ЭКО (45,7%) по сравнению с аналогичным показателем в группах I (9,8%) и II (17,4%) (р<0,001). Увеличение доли детей с СДР в III группе было в основном связано с преобладанием недоношенных детей из много плодных беременностей.

Высокий риск развития инфекционных заболеваний был выявлен у 68,6% детей. Реализация инфекционного процесса констатирована у 15,7% новорожденных, чаще в виде локальных форм (14,5%). Достоверных различий в показателях инфекционной заболеваемости детей в раннем неонатальном периоде между группами выявлено не было. Факторами риска для реализации внутриутробной инфекции явились СДР, тяжелая асфиксия и степень недоношенности (р<0,05).

Аномалии развития были выявлены у 36,8% новорожденных исследуемых групп. Доли детей, имевшие аномалии развития при рождении между группами достоверно не отличались. Среди пороков развития превалировали аномалии костно-мышечной (25,4%) и мочеполовой (7,2%) систем.

У большинства новорожденных отмечались малые аномалии развития (MAP), не влияющие в значительной степени на жизнедеятельность организма, и обнаруживались с одинаковой частотой у детей исследуемых групп. Большие аномалии развития имели место у 2,4% детей исследуемых групп, что не отличается от общепопуляционной нормы — 1,7—3,6% [Барашнев Ю.И.,2001, Савельева Г.М.,2003].

В нашем исследовании аномалии развития чаще выявлялись у детей, матери которых получали несколько видов лечения бесплодия до наступления данной беременности (44,8 - 68,8%).

Возникновение аномалий развития коррелировало с длительностью бесплодия (r=0,22) и безуспешным его лечением (r=0,33), наличием у женщины гиперандрогении (r=0,18), эндометриоза (r=0,18), сочетанной соматической патологии (r=0,2), угрозой прерывания беременности в I половине (r=0,3), применением женщиной синтетических прогестинов во

время беременности (г=0,46), обострением соматических заболеваний или перенесенными острыми инфекционными заболеваниями матерью в I половине беременности (г=0,32), а также наличием сочетанного мужского бесплодия (г=0,23). По каждому показателю р<0,05.

Изменения в неврологическом статусе в раннем неонатальном периоде имелись у 91% новорожденных исследуемых групп. К концу раннего неонатального периода признаки перинатального поражения ЦНС диагностировались у 2/3 новорожденных исследуемых групп. У недоношенных детей церебральные нарушения выявлялись чаще, чем у доношенных новорожденных (р=0,014). Легкое поражение ЦНС чаще отмечалось у доношенных новорожденных по сравнению с недоношенными (р<0,001). Среднетяжелые и тяжелые формы перинатального поражения ЦНС чаще диагностировались у недоношенных новорожденных.

Достоверных различий между группами в долях детей, имевших перинатальное поражение ЦНС в раннем неонатальном периоде, выявлено не было. Преобладающим синдромом перинатального поражения мозга был синдром угнетения ЦНС (48,4%). Практически у каждого третьего ребенка наблюдался синдром нейро-рефлекторной возбудимости (29%). Реже встречались синдром двигательных нарушений (15,6%), гипертензионный синдром (13,7%), синдром вегето-висцеральных дисфункций (8,3%) и судорожный синдром (8,1%).

Отмечена высокая частота нуждаемости в интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде, достоверно большая в III группе (51,4%) по сравнению с группами I (22%) и II (28,3%)(р=0,006), что связано с большим числом недоношенных детей в основном из многоплодных беременностей.

К концу раннего неонатального периода благоприятные клинические исходы отмечены у 2/3 детей I и II групп и у 1/2 детей III группы (р<0,01). Каждый четвертый новорожденный в I и II группах и каждый второй ребенок группы ЭКО нуждались в проведении реабилитационного лечения в специализированных стационарах (рис.2).

I группа II группа III группа

|авы1исаи домой □ нуждались в реабилитационном лечении □умерли j

Рис.2. Исход в раннем неонатальном периоде у детей, рожденных женщинами после леченого эндокринного бесплодия.

Высокий процент детей в Ш группе, нуждавшихся в реабилитационном лечении в специализированных стационарах, был связан с большим числом недоношенных новорожденных в данной группе в основном за счет многоплодных беременностей, причем с увеличением порядка многоплодия частота перинатальной патологии возрастала.

Перинатальная смертность составила 1,4% (3 детей) от общего количества детей в исследуемых группах и наблюдалась в I и II группах. В Ш группе случаев перинатальной гибели детей не отмечалось.

Адаптационные резервы плода и новорожденного в значительной мере зависят от зрелости его эндокринной системы, которая определяется обстоятельствами внутриутробного развития [ЗубовичВ.К.,1989,Титченко Л.И. и др., 2004, Pardi G. et aL, 2002].

Показатели гормонального статуса детей исследуемых групп в раннем неонатальном периоде представлены в таблицах № 1-2.

Результаты исследования гормонального статуса в раннем неонатальном периоде у детей, рожденных женщинами после леченого бесплодия, свидетельствуют о наличии реакции истощения гормональной адаптации у данного контингента детей, что, вероятно, связано с напряженным функционированием эндокринных систем плода во внутриутробном периоде для обеспечения адаптации к

неблагоприятным факторам антенатального периода.

Таблица 1. Показатели гормонов фетоплацентарного происхождения.

Группа Тестостерон нмоль/л Кортизол нмоль/л Эстриол нмоль/л Эстрадиол пг/мл

Пуповинная кровь, (М±о)

I группа 1,11 ±0,92 212,91±96,4* 412,3±109,0* 6708±1941

П группа 1,09±0,82 225,14±102,7* 428,7±108,5* 6987±1953

III группа 1,17±0,69 222,6±81,4* 408,6±144,3* 6535±1798

Контрольная группа 0,95±0,35 426,32±153,2 530,5±140,5 7452±1881

5-6-е сутки, (М±а)

I группа 1,58±0,95* 152,35±57,4* 14,72±13,2* 23,71±16,6

II группа 1,74±1,35* 161,52±67,7* 16,06±17,8* 23,57± 12,0

III группа 1,62±0,75* 150±79,2* 15,07±13,6* 23,96±5,44

Контрольная группа 3,07±0,96 223,92±87,б 6,17±3,0 26,31±10,3

*р<0,05 по сравнению с группой контроля

Таблица 2. Показатели гормонов собственных эндокринных органов

новорожденного.

Группа Пролактин нг/мл ТТГ мМЕ/л ТЗ нмоль/л Т4 нмоль/л

Пуповинная кровь, (М±ст)

I группа 234,73±484* 10,25±2,7* 0,94±031* 141,68±28,5

II группа 246,3±45,2* 10,5±3,2* 1,05±0,36* 140,74±17,4

III группа 235±42,16* 10,2±2,48* 1,01±0,38* 140,8±28,1

Контрольная группа 319,6±42,5 11,91±2,7 1,67±0,49 145,02±22,8

5-6-е сутки, (М±а)

I группа 15б,9±47,8* 9,17±7,59* 2,02±0,41 169,35*36,0

II группа 166,3±50,5 9Д±6,98* 2,06±0,52 172,26±21,0

III группа 151,8±46,8* 9,02±5,7* 1,93±0,32 172,6±29,2

Контрольная группа 177,6±29,2 5,11±1,1 2,12±0,6 179,05±20,5

*р<0,05 по сравнению с группой контроля

Это проявилось снижением концентрации фетоплацентарных гормонов (эстриола, кортизола), а также снижением уровня гормонов гипофиза, тиреоидных гормонов, повышенным содержанием тестостерона в пуповинной крови, отсутствием нормализации концентрации этих гормонов к концу раннего неонатального периода по сравнению с группой контроля.

Изменения в гормональном статусе новорожденных исследуемых групп коррелировали с клиническими проявлениями неблагоприятного течения беременности и родов у их матерей.

Анализ гормонального статуса детей, рожденных у женщин после леченого эндокринного бесплодия, в зависимости от метода лечения инфертильности у матери, не выявил достоверных различий между группами по изучаемым показателям. Однонаправленность изменений в гормональном статусе детей в зависимости от метода лечения бесплодия у их матерей, а так же различия между ними и группой контроля, представлены на рисунках 3-4.

Рис.3. Уровень гормонов в пуповинной крови детей, рожденных у матерей после леченого бесплодия в зависимости от метода лечения инфертильности.

Пролактн 150%^

Тестостерон

контроль—I группа —д— II группа —»—И!группа

Тестостерон

♦ контроль В I группа —А — II группа • И группа

Рис.4. Уровень гормонов в конце раннего неонатального периода в крови детей, рожденных у матерей после леченого бесплодия в зависимости от метода лечения инфертильности.

Постнатальная гормональная дезадаптация явилась фактором, способствующим усугублению неврологических нарушений и заболеваемости детей в первые годы жизни, что подтверждается данными корреляционного анализа, выявившего связь между тяжестью и длительностью церебральных нарушений, частотой заболеваемости детей в первые годы жизни и показателями гормонального статуса при рождении.

При изучении состояния здоровья детей в катамнезе в течение первого года жизни перинатальное поражение ЦНС было диагностировано у 80% детей I и II групп и у всех (100%) детей группы ЭКО. Преобладающими в резидуальном периоде перинатального поражения ЦНС были гипертензионный синдром (53%), чаще отмечавшийся у детей III группы (р=0,042), и синдром двигательных нарушений (43%). У детей I группы преобладал синдром нейро-рефлекторной возбудимости (р=0,047), который, как правило, сохранялся с острого периода перинатального поражения ЦНС.

У детей группы ЭКО чаще диагностировалась задержка психомоторного развития по сравнению с группой I (р=0,045). Это было обусловлено большей долей недоношенных детей, а также детей с ЗВУР, что подтверждает проведенный нами корреляционный анализ, выявивший факторы, влиявшие на прогноз психоневрологического развития детей исследуемых групп.

Неблагоприятными факторами явились угроза преждевременных родов, многоплодие, гиперандрогения, заболевания щитовидной железы у матери, тяжесть поражения ЦНС при рождении, нуждаемость в интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде и в последующей реабилитации, анемия в раннем детском возрасте. Более благоприятные варианты психомоторного развития отмечены с увеличением срока гестации, оценки по шкале Ангар, параметров физического развития при рождении. По каждому из показателей р<0,05.

К году клиническое выздоровление было диагностировано у каждого второго ребенка I и П групп, и у каждого третьего ребенка группы ЭКО. К полутора годам жизни клиническое выздоровление как исход перинатального поражения ЦНС было диагностировано одинаково часто у детей I и II групп (66,6% и 67,3% соответственно) и несколько реже у детей Ш группы (52,3%). Исход перинатального поражения ЦНС к трем годам жизни у детей исследуемых групп представлен на рисунке 5.

Рис. 5. Исход перинатального поражения ЦНС к трехлетнему возрасту у детей, рожденных женщинами после леченого бесплодия.

Достоверных различий в исходе перинатального поражения ЦНС в течение первых трех лет жизни между группами выявлено не было.

Отклонения в физическом развитии в 3-х месячном возрасте выявлялись чаще у детей II и III групп по сравнению с группой I(p<0,01), a у детей III группы чаще, чем во II группе (р=0,026), и, в основном, имели место у недоношенных или детей из многоплодных беременностей. К 6-и месячному возрасту количество детей, имевших отклонения в физическом развитии уменьшилось и по группам достоверно не отличалось.

К году у 86,5% детей наблюдалось среднее гармоничное развитие. Дисгармоничное развитие со снижением массы тела было выявлено у 12,4% детей исследуемых групп. По два ребенка в I и П группах имели дефицит роста. Физическое развитие выше среднего отмечалось у одного ребенка I группы и у двух детей во П группе. К трем годам отклонений в физическом развитии у детей исследуемых групп выявлено не было.

Факторы, влиявшие на параметры физического развития детей в течение первых лет жизни, определялись характером и длительностью эндокринных нарушений в репродуктивной системе женщины, особенностями течения антенатального периода, а также выраженностью и длительностью церебральных нарушений у данного контингента детей.

В структуре заболеваемости детей исследуемых групп в течение первых трех лет жизни ведущими были: болезни органов дыхания (90,6%) и отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (89%). Отмечена высокая частота болезней органов пищеварения (50,1%), заболеваний кожи и подкожной клетчатки (49,2%), болезней крови (35%). У детей группы ЭКО чаще отмечались болезни кожи в форме алергодерматитов и рахит (р<0,05).

При изучении развития детей в катамнезе у каждого третьего ребенка в исследуемых группах в течение первых трех лет жизни были выявлены различные аномалии развития, причем у 11% они были выявлены впервые. Среди выявленных аномалий развития в катамнезе обратила внимание

высокая частота малых аномалий развития сердца (59,4%), возникновение которых коррелировало с приемом матерью во время беременности синтетических прогестинов (г=0,6, р=0,0002).

Из наблюдавшихся нами в катамнезе детей практически каждый второй ребенок был признан часто болеющим или наблюдался по поводу соматической патологии. Формированию частой заболеваемости в течение первых трех лет жизни детей, рожденных женщинами после леченого эндокринного бесплодия, способствовали осложненное течение раннего неонатального периода, гормональная дезадаптация, выраженность церебральных нарушений в раннем возрасте, к возникновению которых предрасполагают осложненное течение беременности и родов, наличие соматической патологии у матери.

Было обнаружено неблагоприятное влияние количества попыток ЭКО на темпы психомоторного развития и заболеваемость детей раннего возраста (р<0,001). Это, по-видимому, связано не с самой методикой ЭКО, а с длительностью бесплодия у женщины, сопровождающегося выраженными эндокринными нарушениями в репродуктивной системе, что снижает эффективность ЭКО, способствует возникновению осложнений антенатального периода, неблагоприятно влияет на процессы внутриутробного развития плода.

Выполненная работа позволяет признать, что, несмотря на высокую анамнестическую отягощенность, напряженное становление адаптационных процессов и формирование различных патологических состояний у детей, рожденных женщинами после леченого бесплодия, большинство исходов благоприятное. У ранее бесплодных женщин имеется шанс рождения здорового ребенка, что указывает на прочность процесса эмбрионального развития, противостоящего воздействию неблагоприятных факторов. ВЫВОДЫ

1. Для детей, рожденных женщинами после леченого бесплодия, характерны: высокая частота асфиксии(83,8%), задержки внутриутробного

развития (30,5-65,7%), незрелости анатомических образований и физиологических функций (46%), перинатального поражения ЦНС (76,6%), высокий риск развития инфекционных заболеваний (68,6%). Обнаружена большая частота малых аномалий развития, выявляемых как при рождении (34,4%), так и в последующие возрастные периоды (11%). Встречаемость больших аномалий развития (2,4%) не отличается от популяционных показателей.

2. Гормональные нарушения в раннем неонатальном периоде у детей, рожденных женщинами после леченого бесплодия, связаны с осложненным течением антенатального и интранатального периодов, и не зависят от метода лечения инфертильности у матери. Гормональная постнатальная дезадаптация явилась фактором, способствующим развитию неврологических и соматических нарушений у детей в последующие возрастные периоды.

3. В структуре заболеваемости у детей в течение первых трех лет жизни ведущими были: болезни органов дыхания (90,6%), состояния, возникающие в перинатальном периоде (89%), болезни органов пищеварения (50,1%), заболевания кожи и подкожной клетчатки(49,2%), болезни крови (35%). Отклонения в физическом развитии выявлялись только на первом году жизни. Прогноз психоневрологического развития для большинства детей благоприятный.

4. Дети, рожденные после применения хирургических методов лечения бесплодия, имели более благоприятные перинатальные исходы, физическое и психоневрологическое развитие в течение первого года жизни. В группах с гормональными методами лечения бесплодия и ЭКО неблагоприятные перинатальные исходы, отклонения в физическом развитии и состоянии здоровья детей на первом году жизни связаны с высокой частотой рождения недоношенных детей при многоплодной беременности. Дальнейшее развитие и состояние здоровья детей в катамнезе по группам не отличалось.

5. Гиперандрогения во время беременности, и связанный с ней прием дексаметазона, явились значительными факторами риска для здоровья будущего ребенка. Антенатальное применение синтетических прогестинов способствовало увеличению параметров физического развития плода, но явилось фактором риска для возникновения аномалий развития сердца. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать установленные временные пределы (возраст до 30 лет и длительность бесплодия до 5 лет) эффективности восстановления репродуктивной функции при применении разных методов лечения бесплодия для разработки акушерами алгоритма терапии эндокринных форм бесплодия у женщин. Это позволит снизить риск перинатальных осложнений и заболеваемость у данного контингента детей. При проведении программы ЭКО снижение частоты и порядка многоплодия позволит уменьшить связанные с ним неблагоприятные перинатальные исходы.

2. Целесообразно пациенткам с бесплодием на фоне гормональных нарушений своевременно проводить коррекцию эндокринных нарушений и заболеваний, способных оказать негативное влияние на течение беременности.

3. Дети, рожденные у женщин после леченого бесплодия, должны быть выделены в группу риска по развитию дезадаптационных синдромов, перинатального поражения ЦНС, формирования контингента часто болеющих детей для проведения ранней диагностики и лечебных мероприятий, направленных на коррекцию выявленных нарушений.

4. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования сердца у детей, рожденных женщинами после леченого бесплодия, применявших синтетические прогестины во время беременности. Это позволит своевременно выявить имеющиеся аномалии развития сердца и разработать комплекс мероприятий по диспансерному наблюдению и реабилитации детей, имеющих данную патологию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Емельянова A.C. Пути снижения неонатальной смертности детей с экстремально низкой массой тела при рождении /А.С.Емельянова, И.И.Логвинова, В.С.Кузнецова // Материалы 6 конгресса педиатров России. -М., 2000. -С.107-108.

2. Перинатальная патология у потомства женщин, лечившихся по поводу синдрома поликистозных яичников /В.СКузнецова [и др.] // Современные технологии в здравоохранении и медицине: сб. науч. тр. — Воронеж, 2000. -С.116-119.

3.Кузнецова B.C. Состояние здоровья детей от матерей с бесплодием в анамнезе / В.СКузнецова, И.И.Логвинова, ИН.Коротких // Материалы 9 съезда педиатров России. - М., 2001. - С.354.

4. Ультразвуковая диагностика поражений головного мозга у детей от матерей с бесплодием в анамнезе / В.СКузнецова [и др.] // Первые Тульские педиатрические чтения: сб. матер. Всерос. науч.-практич. конф. с международным участием. - Тула, 2001. - С. 106 -108.

5.Особенности гипофизарно - тиреоидной системы в раннем неонатальном периоде у детей, рожденных женщинами с индуцированной беременностью / В.СКузнецова [и др.] // Вопросы'педиатрии: сб. науч. тр., посвященный 70-летию педиатрического факультета. — Воронеж, 2003. - С.58 - 59.

6. Кузнецова B.C. Состояние здоровья и физическое развитие детей от матерей, лечившихся по поводу бесплодия / В.СКузнецова, И.ИЛогвинова, И.Н.Коротких // Охрана матери и ребенка: матер. 5 Российского научного форума. — М., 2003. — С. 147.

7.Кузнецова B.C. Особенности течения раннего неонатального периода и дальнейшее развитие детей, рожденных после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) / В.СКузнецова, И-ИЛогвинова, И.Н.Коротких // Актуальные проблемы педиатрии: матер. 9 конгресса педиатров России. -М.,2004.-С231.

8.Кузнецова B.C. Особенности адаптации в раннем неонатальном периоде новорожденных детей, рожденных у женщин с бесплодием в анамнезе после циклов экстракорпорального оплодотворения / В.СКузнецова, КИЛогвинова, И.Н.Коротких // Журнал теоретической и практической медицины. - 2004. - Т.2, № 1. - С59 - 62.

9.Кузнецова B.C. Особенности эндокринного статуса в раннем неонатальном периоде у новорожденных от матерей, лечившихся по поводу бесплодия / В.СКузнецова, И.ИЛогвинова // Новые технологии в биологии и медицине: матер, межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых. -Воронеж, 2004. - С153 -155.

10. Кузнецова B.C. Особенности эндокринного статуса в раннем неонатальном периоде у новорожденных детей в зависимости от метода лечения бесплодия у их матерей / В.СКузнецова, И-ИЛогвинова // Журнал теоретической и практической медицины. - 2004. - Т.2, №3. - С.212-215.

Лицензия ИД № 00437 от 10.11.99 Формат 60x84 '/16. Объем 1 пл. Заказ № 756. Тираж 65 экз.

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии ВГУ 394000, г. Воронеж, ул. Пушкинская, 3

jr.. .

П.. ч ' & : •

¡I*-. *

Актуальность проблемы. Проблема бесплодия, особенно женского, приобретает в настоящее время не только медицинское, но и огромное социально — демографическое и экономическое значение. По данным экспертов ВОЗ (2002) около 80-100 млн. супружеских пар бесплодны. Эпидемиологические исследования, проведенные в России, показывают, что частота бесплодных браков среди населения репродуктивного возраста колеблется от 8 до 15%, а в ряде регионов этот показатель выше и имеет тенденцию к увеличению [31,43,50,56,91,104]. По данным отечественной и зарубежной литературы в структуре бесплодного брака частота эндокринных нарушений составляет 32 - 40% [40,51,53,63,80,91,118].

Последние десятилетия характеризуются значительными успехами в диагностике и лечении различных форм бесплодия [51,89,150,183,205,219], в том числе и эндокринных [31,53,62,101,182,185,210]. Использование современных лекарственных препаратов (прямых и непрямых индукторов овуляции), новых эндоскопических технологий, разработка и внедрение в клиническую практику метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) явились наиболее значимыми достижениями репродуктологин, обеспечившими «прорыв» в решении проблемы бесплодия [46,63,80,150,183,223].

Успехи, достигнутые в диагностике и лечении бесплодия, привели к увеличению числа беременностей и родов у данного контингента женщин [31,46,150,183,223]. Однако лечение бесплодия можно считать эффективным и оправданным не только при наступлении беременности, но и при ее благополучном течении, и получении здорового, полноценного потомства.

Эндокринные нарушения, имевшие место до беременности, могут оказать неблагоприятное влияние на течение беременности и внутриутробное развитие плода. Установлено, что беременность, наступившая после леченого бесплодия, протекает со значительными осложнениями [13,40,45,63,98,122,128,156]. Патогенные воздействия на плод приводят к морфологическим, биохимическим и функциональным нарушениям, что является причиной осложненного течения постнатапыюй адаптации у новорожденного и формирования различных патологических состояний в будущем [9,10,14,152,184,199].

Несмотря на возросший интерес ученых к проблеме бесплодия, в частности к эндокринному бесплодию, и методам его лечения, сведения относительно здоровья детей, рожденных у матерей после леченого бесплодия, остаются весьма скромными и противоречивыми. По данным ряда авторов, количество врожденных пороков развития и состояние здоровья у детей, рожденных женщинами после леченого бесплодия, не отличается от общепопуляционных показателей [28,72,90,120,186,190,204,227], В работах других исследователей указывается на высокую частоту врожденных аномалий развития у данного контингента детей [124,140,181,193,195], нарушений в физическом и психическом развитии, развитии различных патологических состояний [7,132,156,220].

В литературе имеются единичные и разноречивые данные относительно гормональной реакции адаптации в раннем постнаталыюм периоде у детей, рожденных женщинами после леченого бесплодия [7,77]. Имеются лишь отдельные сведения, касающиеся состояния детей, рожденных после применения одного конкретного метода лечения бесплодия у женщины, в основном в периоде новорожденности. Мало сведений о развитии этих детей в течение раннего детства. Отсутствуют сведения, сравнивающие здоровье потомства женщин после применения разных методов лечения инфертилыюсти.

Следует учитывать, что особенности оценки состояний здоровья детей, рожденных от раннее бесплодных родителей, заключается в исследовании ряда систем, обеспечивающих нормальное физическое и психомоторное развитие ребенка, а не каждой системы в отдельности.

Таким образом, многообразие причин нарушения репродуктивной функции и методов их лечения, а также наличие у данного контингента женщин помимо отягощенного акушерско — гинекологического анамнеза, различной соматической патологии, осложняющих течение антенатального и шггранатального периодов, требуют изучения их влияния на плод н новорожденного, формирование эндокринной системы ребенка, на дальнейшее развитие детей. Это определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: провести анализ физического развития и состояния здоровья детей, рожденных у матерей, получавших различные методы лечения эндокринных форм бесплодия. Разработать рекомендации для получения оптимальных репродуктивных исходов и полноценного потомства у данного контингента женщин.

Задачи исследования.

1. Оценить особенности ранней постнаталыюй адаптации и физическое развитие детей, рожденных у матерей, получавших разные методы лечения эндокринных форм бесплодия.

2. Определить особенности гормональной адаптации в раннем неонаталыюм периоде у детей в зависимости от метода лечения бесплодия у матерей.

3. Изучить катамнез детей, рожденных у женщин, получавших разные методы лечения эндокринных форм бесплодия.

4. Разработать на основе полученных данных комплекс мероприятий для улучшения перинатальных исходов и снижения заболеваемости детей, рожденных у женщин, получавших разные методы лечения эндокринных форм бесплодия.

Научная новизна. Выявлено, что потенциально вредные для развивающегося плода факторы у женщин с эндокринными формами бесплодия идентичны, и не зависят от конкретно применяемого метода лечения бесплодия.

Установлено, что насыщенность вредно действующих факторов минимальна у женщин, беременность у которых наступила после применения хирургических методов лечения эндокринного бесплодия, их количество значительно возрастает у женщин с гормональными методами лечения бесплодия и максимальна у женщин после применения программы ЭКО.

Выявлено влияние гормональной терапии во время беременности на развитие плода и состояние здоровья новорожденного.

Проведено сравнение особенностей раннего неонатального периода и дальнейшего развития детей в зависимости от метода лечения инфертилыюсти у матери.

Установлено, что нарушения гормональной адаптации детей в раннем неонатальном периоде связаны с осложненным течением беременности, и не зависят от метода лечения бесплодия у матери.

Доказано, что выделенные потенциальные факторы риска могут оказать существенное влияние, как на внутриутробное развитие плода, так и на состояние здоровья ребенка в последующие возрастные периоды.

Практическая значимость. Установлено, что на состояние здоровья детей у ранее бесплодных женщин влияет длительное безуспешное лечение инфертилыюсти, приводящее к выраженным нарушениям в репродуктивной системе, а не конкретно применяемый метод лечения бесплодия.

Выделены временные пределы эффективности применяемых методов лечения инфертилыюсти.

Установлено, что основным отрицательным фактором при индукции овуляции и ЭКО является многоплодие, приводящее к увеличению числа неблагоприятных перинатальных исходов.

Установлено, что прогноз психоневрологического и физического развития, состояния здоровья для большинства детей благоприятный.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе Областного центра планирования семьи и репродукции, Областного клинического родильного дома г.Воронежа, при обучении студентов на кафедрах неонатологии и акушерства и гинекологии №1 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы. Материалы диссертационных исследований доложены на IX съезде педиатров России (г.Москва, 2001), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Тульские педиатрические чтения» (г.Тула, 2001), 5-м Российском научном форуме

Охрана здоровья матери и ребенка» (г.Москва, 2003), IX конгрессе педиатров России (г.Москва, 2004), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Новые технологии в биологии и медицине» (г.Воронеж, 2004), доклад занял I место по итогам конференции.

ВЫВОДЫ

1. Для детей, рожденных женщинами после леченого бесплодия, характерны: высокая частота асфиксии(83,8%), задержки внутриутробного развития (30,5-65,7%), незрелости анатомических образований и физиологических функций (46%), перинатального поражения ЦНС (76,6%), высокий риск развития инфекционных заболеваний (68,6%). Обнаружена большая частота малых аномалий развития, выявляемых как при рождении (34,4%), так и в последующие возрастные периоды (11%). Встречаемость больших аномалий развития (2,4%) не отличается от популяционных показателей.

2. Гормональные нарушения и раннем неонатальном периоде у детей, рожденных женщинами после леченого бесплодия, связаны с осложненным течением антенатального и шггранатального периодов, и не зависят от метода лечения инфертильности у матери. Гормональная ностнатальная дезадаптация явилась фактором, способствующим развитию неврологических и соматических нарушений у детей в последующие возрастные периоды.

3. В структуре заболеваемости у детей в течение первых трех лет жизни ведущими были: болезни органов дыхания (90,6%), состояния, возникающие в перинатальном периоде (89%), болезни органов пищеварения (50,1%), заболевания кожи и подкожной клетчаткн(49,2%), болезни крови (35%). Отклонения в физическом развитии выявлялись только на нервом году жизни. Прогноз психоневрологического развития для большинства детей благоприятный.

4. Дети, рожденные после применения хирургических методов лечения бесплодия, имели более благоприятные перинатальные исходы, физическое и психоневрологическое развитие в течение нерного года жизни. В группах с гормональными методами лечения бесплодия и ЭКО неблагоприятные перинатальные исходы, отклонения в физическом развитии и состоянии здоровья детей на первом году жизни связаны с высокой частотой рождения недоношенных детей при многонлодной беременности. Дальнейшее развитие и состояние здоровья детей в катамнезе по группам не отличалось.

5. Гиперандрогения во время беременности, и связанный с ней прием дексаметазона, явились значительными факторами риска для здоровья будущего ребенка. Антенатальное применение синтетических прогестинов способствовало увеличению параметров физического развития плода, но явилось фактором риска для возникновения аномалий развития сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать установленные временные пределы (возраст до 30 лет н длительность бесплодия до 5 лет) эффективности восстановления репродуктивной функции при применении разных методов лечения бесплодия для разработки акушерами алгоритма терапии эндокринных форм бесплодия у женщин. Это позволит снизить риск перинатальных осложнений и заболеваемость у данного контингента детей. При проведении программы ЭКО снижение частоты и порядка многоплодия позволит уменьшить связанные с ним неблагоприятные перинатальные исходы.

2. Целесообразно пациенткам с бесплодием на фоне гормональных нарушений своевременно проводить коррекцию эндокринных нарушений и заболеваний, способных оказать негативное влияние на течение беременности.

3. Дети, рожденные у женщин после леченого бесплодия, должны быть выделены в группу риска по развитию дезадаптационных синдромов, перинатального поражения ЦНС, формирования контингента часто болеющих детей для проведения ранней диагностики и лечебных мероприятий, направленных на коррекцию выявленных нарушений.

4. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования сердца у детей, рожденных женщинами после леченого бесплодия, применявших синтетические прогестины во время беременности. Это позволит своевременно выявить имеющиеся аномалии развития сердца и разработать комплекс мероприятий по диспансерному наблюдению и реабилитации детей, имеющих данную патологию.