Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Полиморфизм генетических маркеров, особенности течения беременности и исход родов после лечения женского бесплодия

На правах рукописи

Долбина Арина Юрьевна

ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОД РОДОВ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

003174794

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор ПРОТОПОПОВА Наталья Владимировна Доктор биологических наук ШЕНИН Владимир Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СУТУРИНА Лариса Викторовна

ГУ «Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН»,

доктор медицинских наук КРАВЧУК Нина Викторовна

ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет ФАЗ и СГ»,

Ведущая организация.

ГУ «Уральский научно-исследовательский инештут охраны материнства и младенчества Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (г Екатеринбург)

Защита состоится « » ноября 2007] в__часов на заседании диссертационного совета

Д 001 038 02 при ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН» по адресу 664003, г Иркутск, уч Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомился в библиотеке ГУ «Научный центр медицинскои экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН»

Автореферат разослан «9» октября 2007г

Ученый секретарь диссертационного сове га, кандидат медицинских паук

Мадаева И М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы В современной медицине проблема бесплодия является актуальной, так как приобретает не только социально-демографическое но и экономическое значение. В России бесплодны 4-5млн супружеских пар, частота бесплодных браков в России по данным разных исследователей колеблется от 8 до 17% (Филиппов О С , 1998, 1999, Здановский В М , 2000, Радионченко А А , 2002, Корнеева И Е, 2003, Назаренко Т А, Дуринян Э Р , Перминова С Г, 2004, Леонов Б.В, Кулаков В И, 2004, Кулаков В И, 2006), из них на женское бесплодие приходится 40-60% (Кулаков В И, 2006)

Проведенные медико-социологические исследования в НЦАГиП показали, что у 93% женщин, бесплодие приводит к психическому, социальному дискомфорту, снижает социальную адаптацию, профессиональную активность, повышает число разводов Деторождение способствует нормализации социального и психологического статуса супружеской пары, укреплению семейных отношений (Кулаков В.И и соавт, 2005)

Причины бесплодия многообразны и, несомненно, их определение является основной задачей, решение которой необходимо для восстановления фертильности женщины, а также для благоприятного течения беременности и рождения здорового ребенка Необходимо отметить, что среди прогностических факторов риска развития 5есплодия в настоящее время значительная роль придается генети геокому фактору Многочисленные исследования посвящены связи генетических дефектов с мужским бесплодием, в то время как женскому бесплодию обращены единичные работы (Huynh Т, Mollard R, Troimson А , 2002, Баранов В С , 2003, Кулаков В И , Леонов Б В , Кузьмичев Л Н , 2005, Fetim A et al, 2005, Джанджгава Ж Г., Баймурадова С М , Бицадзе В О , 2005, Глинкина Ж И , 2006, Chi istensen G et al, 2006)

Последние десятилетия характеризуются значительными успехами в диагностике и лечении различных форм бесплодия Использование современных лекарственных препаратов (прямых и непрямых индукторов овуляции), новых эндоскопических технологий, разработка и внедрение в клиническую практику методов вспомогательной репродукции явились наиболее значимыми достижениями, обеспечившими «прорыв» в решении проблемы бесплодия (Зех Н , Зех X, 1998, Здановский ВМ, 2000, Кулаков В И 2001, Савельева ГМ, 2003, Корнеева ИЕ, 2003, Корсак ВС, 2001) Успехи, достигнутые в диагностике и лечении бесплодия, привели к увеличению числа беременностей и родов у данного контингента женщин (Кулаков В И, 2006, Краснопольская К В , 2003) Однако лечение бесплодия можно считать эффективным и оправданным не только при наступлении беременности, но и при ее благополучном течении, и получении здорового, полноценного потомства (Maman Е et al, 1998, Jain Т, Harlow В, Hoinstein М, 2002, Ероян Л X , 2003, Нураева Т Ш , 2004, Schieve L et ai, 2004, Кулаков В И и др , 2005, Kallen В et al, 2005, Messmis IE , 2005, Thomson F , Shanbhag S , Templeton A , 2005, Tan В К et al, 2005, Перфильева H В , 2005)

Необходимость индивидуального подхода к каждой такой беременной rf определения методов родоразрешения с наименьшим риском для матери и плода не\_\ вызывает сомнений, так как для значи1Сльной части женщин данная беременность - \ j

единственный шанс иметь ребенка. (Чечнева М.А , Логутова Л С, Левашова И И, 1998)

В литературе имеются противоречивые сведения об особенностях течения и исхода беременности у женщин с бесплодием в анамнезе Это объясняется многообразием причин бесплодия и способов его лечения Поэтому каждая из работ отражает мнение автора на данную проблему

Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована цель исследования: Изучить печение, исход беременности после лечения бесплодия и изменчивость генов суперсемейства глютатион 8-трансфераз (С8ТМ1, ОБТП и С8ТР1), контролирующих синтез ферментов фазы 2 детоксикации у женщин, страдавших бесплодием и их детей.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных при лечении трубно-перитонеального бесплодия

2. Изучить особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных при эндокринном бесплодии

3. Определить наиболее значимые факторы риска, влияющие на исход беременности при лечении бесплодия

4. Установить закономерности проявления ассоциативных связей между полиморфными генами детоксикации ОБТМ1, ОЯТЛ и С8ТР1 у женщин, страдавших бесплодием и их детей

Научная новизна

Установлено, что при трубно-перитонеальном бесплодии и проведении программы ЭКО и ПЭ, эндокринном бесплодии определяющим является первый триместр беременности, характеризующийся высоким процентом угрожающего прерывания беременности

Впервые исследованы гены суперсемейства глютатион 8-трансфераз ОЗТМ1, СБТТ1 и С8ТР1, контролирующие синтез ферментов фазы 2 детоксикации у женщин с бесплодием и их детей.

Впервые установлено, что у женщин с трубно-перитонеальным и эндокринным бесплодием достоверно выше встречается частота гаплотипа с пониженной каталитической активностью

Новыми являются данные, что у детей фертильных женщин наиболее часто выявляется функционально благоприятный гаплотип, по сравнению с детьми женщин, страдающих бесплодием

Теоретическая и практическая значимость

Установлено, что при трубно-перитонеальном и эндокринном бесплодии решающим является в исходе беременности первый триместр, который характеризуется высокой частотой угрожающего прерывания беременности

По результатам исследования показана роль генов детоксикации суперсемейства глютатион 8- фансфераз в формировании (развитии) бесплодия

4

Установленные различия в частоте распределения аллельных вариантов генов глютатион S- трансфераз и их межлокусные комбинации могут явиться основой для разработки дополнительных лабораторных критериев раннего дифференциального диагноза и прогноза заболеваний

Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета

Положения, выносимые на защиту:

1 Течение беременности после лечения трубно-перитонеального бесплодия осложняется угрозой прерывания беременности в I триместре, и рождением детей с низкими росто-весовыми показателями, при лечении эндокринного бесплодия - угрозой прерывания беременности только в I триместре

2 Основными факторами, определяющими благоприятный исход беременности при лечении бесплодия являются- гиперпролактинемия, поликистоз яичников при ановуляции, эктопическая беременность, перенесенные операции на органах малого таза при трубно-перитонеальном бесплодии

3 В развитии бесплодия у женщин важную роль играет наличие гаплотипа GSTP1 Vall05/Vall05 с пониженной каталитической активностью Наибольшая частота функционального (нормального) гаплотипа М1+/Т1+/Р1 Ilel05/Ilel05 обнаружена у детей, рожденных от фертильных женщин

Апробация работы. Результаты исследований были доложены на Международной научной конференции « Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2003), на 2-ой Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (Чита, 2004), научно-технической конференции молодых ученых (ГИДУВ, Иркутск, 2005), на обществе акушеров-гинекологов (Иркутск, 2005, 2006), на Межрегиональной научно-практической конференции института педиатрии НЦ СО РАМН «Актуальные вопросы бесплодного брака» (Иркутск, 2007)

Публикации. По результатам выполненных исследований имеется 4 публикации, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений, обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 127 отечественных и 88 зарубежных источников Работа иллюстрирована 28 таблицами и 23 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели и решения задач настоящего исследования, нами были изучены анамнез, течение беременности, родов, исходы

5

родов для матери и плода, а также генетические особенности пациенток, родоразрешенных в Иркутском областном перинатальном центре Все женщины проживали как в городе Иркутске, так и в Иркутской области.

Оценка данных обследования проводилась в сравниваемых группах

На первом этапе нами проведена сравнительная оценка факторов риска развития бесплодия, а также выявление особенностей течения беременности и исходов родов у матери и плода у 218 женщин

С целью определения наиболее значимых факторов риска по развитию бесплодия, а также для выявления особенностей течения беременности у женщин с бесплодием, все пациентки были разделены на следующие 3 группы

I основную группу составили 43 женщины с трубно-перитонеальным бесплодием в анамнезе, у которых беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения

II основная группа - 97 женщин с эндокринной формой бесплодия, беременность которых наступила в результате индукции овуляции, поддержки лютеиновой недостаточности, коррекции эндокринных нарушений

Группу клинического сравнения - III группу (контрольную) составили 87 женщин с отсутствием нарушений репродуктивной функции, и спонтанно наступившей беременностью

Для изучения соматической заболеваемости, акушерско-шнекологического анамнеза, течения беременности и исходов родов для матери и плода нами были проанализированы обменно-уведомительные, индивидуальные карты беременных и истории родов у 218 женщин

Проведя медико-социальное исследование, мы получили следующие данные колебания возраста женщин находились в интервале от 20 до 38 лет У 12,4% женщин возраст к моменту рождения ребенка превышал 31 год

При изучении места жительства женщин, нами выяснено, что основное количество пациенток - жительницы городов (81,19 %)

Большинство женщин в исследуемых группах состояли в браке - 137 (62,8%), у 64 (29,4%) женщин брак не зарегистрирован, а у 41 (7,8%) женщины отмечено отсутствие семьи (одинокая)

Также хотелось бы отметить, что среди всех женщин 78,4 % имели высшее или неоконченное высшее образование

Изучение социального статуса показало, что служащие в I группе составили 65,1%, во 2 группе - 58,7%, в 3 - 65,4%.

На втором этапе нашего исследования мы провели молекулярно-генетическое обследование пациенток и их детей

Исследования были проведены в следующих группах 1 - женщины с бесплодием, прошедшие медикаментозное лечение или экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), беременность у которых закончилась рождением детей, 2 -контрольная группа - фертильные женщины со спонтанно наступившей беременностью, 3 группа - дети, рожденные от матерей после лечения бесплодия, 4 группа — дети, рожденные от фертильных матерей

Генетическое обследование проводилось по генам системы детоксикации, участвующих во втором этапе процесса детоксикации и катализирующих процессы

б

метаболизма различных ксенобиотиков и канцерогенов, поступающих в организм, играющих роль в антенатальном развитии и активно влияющих на устойчивость зародыша к неблагоприятным экзогенным факторам

Венозная кровь с ЭДТА антикоагулянтом объёмом 0,5 мл собиралась в Иркутском областном перинатальном центре Для выделения ДНК использовали наборы реактивов «DNA Prep» Исследовали делеционный полиморфизм генов глютатион S-трансфераз GSTM1, GSTT1 и полиморфизм замены оснований в кодирующем регионе гена глютатион S - трансферазы GSTPL

По системам GSTM1, GSTT1 были исследованы 31 препарат ДНК 1 группы, 28 образцов ДНК 2 группы, 21 проба 3 группы и 26 образцов 4 группы.

По полиморфизму гена GSTP1 типировано 29 образцов 1 группы, 22 образца 2 группы, 18 образцов 3 группы и 19 препаратов ДНК 4 группы.

Фрагменты генов GSTM1 и GSTT1 были амплифицированы в мультиплекстном формате (набор реагентов для ПЦР амплификации ООО «Центр Молекулярной Генетики», г Москва) Продукты амплификации анализировались в 2% агарозном геле, содержащем 0,5 мкг/мл этидиум бромида Нормальные «+» аллели определялись по наличию ампликона 213 п н для GSTM1 и 459 п н для GSTT1 В качестве внутреннего контроля амплифицировался фрагмент гена ß-глобина 375 п н При отсутствии ампликонов 213 п н или 459 п н препарат ДНК типировался как GSTM10/0 и GSTT10/0 соответственно Гетерозиготы +/0 данной системой типирования не различаются от гомозигот +/+

Полиморфизм замены оснований в гене GSTP1 исследовался методом ПЦР/ПДРФ в условиях, рекомендованных производителем тест - системы (набор реагентов ООО «Центр Молекулярной Генетики») В результате ПЦР с двумя парами праймеров, комплементарных двум фрагментам гена в экзонах 5 и 6, получали два ампликона Ампликон 174 пи включает A—>G транзицию в позиции 1579, приводящую к изолейцин—»валин замене кодона 105 (Ilel05Val) в 5 экзоне Ампликон 131 пн содержит С—»T замену оснований в позиции 2293 6 экзона, вызывающую аланин —* валин замену в 114 положении аминокислотной цепи полипептида (Alai 14Val)

Продукты амплификации обрабатывались рестриктазой SmiM I Отдельно продукты амплификации и рестрикции разгонялись в 7% ПААГ гелях и окрашивались раствором этидиум бромида (0,5 мкг/мл) Проверка продуктов амплификации необходима по причине выраженной дискриминации амплификации большего (174 пн) фрагмента при использовании реагентов и протокола данной тест-системы, приводящей в отдельных случаях к полной потере фрагмента При наличии сайта рестрикции в ампликоне 174 п н образуется рестрикт 152 п н , что соответствует аллелю A (Ilel05, Alai 14) и при отсутствии, остается ампликон 174 п н , что соответствует аллелю В (Vall05, Alai 14) При наличии сайта рестрикции в ампликоне 131 пн вместо него определяется рестрикт 112 пн, что соответствует аллелю С (Vall05, Vail 14)

Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC "Pentium" в программе Exel 7,0 для Windows - 2000 с использованием методов математической статистики, и с помощью пакета программ Statistica 6,0 для Windows 2000. Характер распределения оценивали по тестам Колмагорова-

7

Смирнова, Лильефорса, Шапиро-Вилка и со статистическими характеристиками асимметрии и эксцесса Распределение считали ненормальным, при котором по одному из указанных тестов имелись достоверные отличия (р<0,05) от нормального распределения. Для оценки достоверности различий количественных нормально распределенных показателей применяли параметрический ^критерий Стьюдента, непараметрические критерии Манна-Уитни, для качественных показателей -показатель соответствия (%2), двойной точный метод Фишера и Т-критерия

Количественные показатели представлены средними, дисперсиями, медианами с указанием 95% доверительного интервала Все качественные показатели рассчитаны по принципу «да - нет» для четырехпольной таблицы двойного точного метода Фишера и метода %г.

Различия сравниваемых результатов считали достоверными при р< 0,05

Нами использовались следующие виды статистического анализа многофакторный дискриминантный анализ и анализ канонических величин, а также метод логистической регрессии.

Обследование и наблюдение женщин и детей проводилось на базе Иркутской государственной областной клинической больницы Областного перинатального центра (главный врач - к м н., Дудин П Е ) В комплексном исследовании приняла участие лаборатория генетико-биохимических проблем онтогенеза и лаборатория математического анализа и моделирования ГУ НЦ Медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН (директор - член-корр.РАМН, д м н , проф Колесникова ЛИ)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая различие форм бесплодия, мы обратили внимание на отличия возможных причин, приводящих к инфертильности в зависимости от формы бесплодия

Нами отмечено, что для женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия и беременностью после ЭКО в анамнезе характерна достоверно большая частота встречаемости эктопических беременностей - 20,9%, перенесенных оперативных вмешательств на органах малого таза, - 74,42%, а также преобладание воспалительных заболеваний в т ч ИППП - 34,78% и эндометриоза - 16,28%.

У женщин с функциональной формой бесплодия в анамнезе чаще встречаются нарушения менструального цикла - 95%, преобладание эндокринной патологии -75,26%, в том числе гиперпролактинемии - 50,52% и поликистоза яичников -20,62%

Анализируя течение беременное ги женщин в группах сравнения, нами выявлено, что наиболее частым осложнением I триместра беременности в исследуемых группах является угроза прерывания беременности Однако в 1 группе это осложнение отмечено у 74,42% женщин, а в 3 группе только у 29,49%, различия статистически значимы {% = 15,92, р < 0,05) У 9,30% женщин с бесплодием выявлен синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) В группе же фертильных женщин в 2 раза чаще всгречались проявления вагинальных инфекций - 14,10%, а также ранний токсикоз - в 20,51% случаев (Рис 1 )

□ ЭКО ОСпонтанная беременность

* - р < 0,05

Рис. 1. Осложнения I триместра беременности в группах женщин после ЭКО и при спонтанной беременности (%).

□ ЭКО □ Спонтанная беременность

Рис. 2. Осложнения II триместра беременности в группах женщин после ЭКО и при спонтанной беременности (%).

Во II триместре беременности (Рис.2) в группе женщин после ЭКО и ПЭ угроза прерывания беременности встречалась у 23,26% женщин, обострение экстрагени гальной патологии - у 20,93%, в группе контроля соответственно 20,5% и

9

16,7% (р>0,05). У 20,51% женщин при спонтанно наступившей беременности отмечены проявления вагинальной инфекции, что в 2 раза выше, чем у женщин после ЭКО и ПЭ.

III триместр (Рис.3.) в сравниваемых группах протекал практически одинаково. Нами отмечено частое проявление анемии в группе фертильных женщин - 35,90% и женщин с бесплодием - 20,93% (р > 0,05). Экстрагенитальная патология достоверно чаще выявлялась в контрольной группе женщин - 28,21% (р < 0,05)

К сроку 36-40 недель беременности в группе фертильных пациенток увеличил.^ часТота встречаемости вагинальной инфекции до 30,8%. У женщин после ЭКО данс.^в осложнение встретилось только у 7,0% (р < 0,05).

Закономерное увели-кщле частоты проявлений вагинальной инфекции в группе контроля обусловлено тем, что перед проведением ЭКО картина вагинального биоценоза у пациенток исходно была нормальная, либо нормализована в результате проведенного лечения, на этапе подготовки пациенток к стимуляции овуляции.

□ ЭКО □Спонтанная беременность

* - р < 0,05

Рис. 3. Осложнения Ш триместра беременности в группах женщин после ЭКО и при спонтанной беременности (%).

Сравнивая течение родов выявлено, что у женщин с бесплодием по сравнению с фертильными достоверно чаще встречались оперативные роды - (69,77% и 52,56%) и преждевременные - (30,23% и 1,28% соответственно) (р < 0,05).

Процент аномалий родовой деятельности выше в контрольной группе, и составил 10,26%. Внутриутробная гипоксия плода отмечена у 30,95% женщин ] группы и 28,21% женщин 3 группы. Достоверных различий показателя нет.

Так как эффективность беременности и родов женщин оценивается по состоянию здоровья новорожденного, мы провели сравнительный анализ состояния детей в группах

В группе женщин после ЭКО и ПЭ родилось 14 двоен и 1 тройня, из них 32 мальчика и 21 девочек. В контрольной группе многоплодных беременностей не было, родилось одинаковое количество мальчиков и девочек - 39

На рис. 4 представлены средние росто-весовые показатели новорожденных в группах.

Из диаграмм видно, что средний рост и вес новорожденных в группе женщин с бесплодием достоверно ниже, чем в контрольной группе (р < 0,05).

1 гр

3 гр

«а 51,67"

3 гр

1 ребенок

2 ребенок

Рис. 4 Роста - весовые показатели новорожденных.

Несмотря на преждевременные роды, сниженные показатели роста и веса, 91,5% детей 1 группы получили оценку 7-9 баллов по шкале Апгар на 1 минуте, что не уступает показателям детей группы контроля - 93,6%.

В группе женщин после ЭКО 1 ребенок умер, (беременность осложнилась ПОНРП в 30 недель).

Одним из результатов наших исследований является установленное отсутствие различий в частоте возникновения и характере пороков развития у детей, родившихся после применения ЭКО и в контрольной группе, что соответствует данным литературы (Здановский В.М., Витязева И.И., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2005). Аномалии развития выявлены у 5 (6,4%) новорожденных контрольной группы и у 3 (5,08%) новорожденных от женщин с бесплодием.

При изучении особенностей течения беременности и исходов родов у женщин, с индуцированной беременностью, нами установлено, что в I триместре (Рис.5) наиболее часто диагностирована угроза прерывания беременности (во 2 группе - 59,79%, в 3 группе - 29,49%, (р < 0,05)). Проявления раннего токсикоза отмечены практически у одинакового процента женщин обеих групп. Синдром гиперстимуляции яичников выявлен только у 1 (1,12%) женщины с индуцированной беременностью.

□ Стимуляция овуляции О Спонтанная беременность

* - р < 0,05

Рис.5. Осложнения I триместра беременности в группах женщин с индуцированной беременностью и при спонтанной беременности (%)■

□ Стимуляция овуляции □Спонтанная беременность

*- р < 0,05

Рис. 6. Осложнения И триместра беременности в группах женщин с индуцированной беременностью и при спонтанной беременности (%).

□ Стимуляция овуляции □ Спонтанная беременность

*- р < 0,05

Рис. 7. Осложнения беременности в группах женщин с индуцированной и спонтанной беременностью (%).

Нами отмечено, что у фергильнмх женщин достоверно чаще встречались проявления анемии во II триместре беременности по сравнению с группой женщин с индуцированной беременностью (Рис.6). Обострение экстрагенитальной патологии выявлено у 16,67% женщин контрольной группы и у 10,31% женщин с нарушениями репродуктивной функции

В III триместре беременности (Рис.7.) в группе контроля более часто встречались проявления анемии — 35,90% и проявления вагинальной инфекции -30,77% (р < 0,05).

Проявления гестоза в обеих группах встречались практически с одинаковой частотой, различия показателей статистически не значимы (Рис. 7.).

98% женщин контрольной группы и 96% женщин с индуцированной беременностью родоразрешидись в срок, хотя оперативные роды достоверно чаще встречались в группе со спонтанной беременностью у 52,56% в отличие от женщин с индуцированной беременностью - 31,25%, (р < 0,05).

Росто-весовые показатели новорожденных не имели существенных различий в сравниваемых группах. Средняя масса новорожденных в группе женщин с индуцированной беременностью составила 3412,2±41,0гр, в контрольной группе -3403,7±52,6г, рост 52,0±0,2см и 51,6-Ю,2см соответственно. Все дети родились с хорошей оценкой по шкале Ангар.

Пороки развития выявлены у 3 (3,0%) новорожденных 2 группы и у 5 (6,4%) детей контрольной группы.

Сравнивая группы женщин с преодоленным бесплодием (1 группа -наступление беременности после ЭКО и 2 группа - наступление беременности в результате индукции овуляции), нами получены следующие результаты

Основным осложнением I триместра беременности у пациенток с преодоленным бесплодием являлась угроза прерывания беременности, которая отмечена у 74,42% пациенток 1 группы и у 59,79% 2-й Различий в частоте проявления раннего токсикоза и анемии нами не выявлено

Течение II и III триместров в группах достоверно между собой не отличались Течение родов у женщин после ЭКО характеризовалось большим процентом операции кесарева сечения, а также преждевременностью родов. Так, у 70% женщин после ЭКО и только у 31,25% женщин после стимуляции овуляции роды закончены оперативным путем (р < 0,05) Преждевременно родоразрешены 30,23% женщин 1 группы и 3,13% женщин 2 группы (р<0,05)

Средние показатели роста и веса новорожденных в группе женщин после ЭКО достоверно ниже, чем в группе после стимуляции овуляции (р<0,05)

Таким образом, для течения беременности после лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ характерна угроза прерывания беременности в I триместре и относительно благоприятное течение II и III триместров беременности У каждой 3 пациентки беременность сопровождается многоплодием, что влечет за собой рождение детей, с низкими показателями роста и массы тела

Течение беременности у женщин с преодоленным эндокринным бесплодием осложняется угрозой невынашивания в I триместре беременности

Учитывая отягощенный анамнез у пациенток с ЭКО (возраст пациенток старше 30 лет, бесплодие в сочетании с гинекологическими или экстрагенитальными заболеваниями, акушерская патология), в отличие от женщин с индуцированной беременностью и контрольной группой, оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение выполняйся в 70%, тк является более бережным способом для рождения плода

Моделирование и прогнозирование исхода беременности в зависимости от метода лечения бесплодия меюдом дискриминантного анализа Для изучения комплексного влияния нескольких значимых факторов риска на исход беременности после лечения бесплодия, нами использован метод многофакторного дискриминан того анализа

Применение дискриминантного анализа позволило выявить значимость наиболее информативных и сущес! венных показателей, характерных для беременных женщин после лечения бесплодия в отличие от фергильных женщин

На этапе выработки дискриминантых функций, как решающих правил, и оценки их информативности, произведен пошаговый отбор значимых показателей для получения решающих правил в виде линейных классификационных функций и канонических величин для группы женщин, беременность которых наступила в результате экстракорпорального оплодотворения (I группа), для группы женщин с индукцией овуляции (2 группа) и фершльных женщин (3 группа)

Полученная дискриминан тая функция сташстически значима По Р- критерию Фишера (Р < 0,05)

Уравнения канонических величин для данных групп имеют следующий вид

14

? 1 •= 8,31 - 0,29 X возраст женщины - 0,32 X кол эктоп берем + 2,22 X кол родов + 0,69 х кол выкидышей - 0,38 X кол берем + 0,03 X возраст менархе

= -1,01 • 0,06 х возраст женщины + 2,34 X кол эктоп берем + 2,12 X кол родов + 0,69 X кол «ыкидышей — 0,06 х кол берем + 0,17 X возраст менархе

По классификационной матрице точность отнесения женщин в группы характеризуется достоверностью 70% Величина правильной классификации в 1-ю группу составила 26,19%, во 2-ю группу составила 82,47% в 3-ю группу 80,76%

Полученные анамнестические данные позволили нам выполнить построение модели, позволяющей спрогнозировать исход течения беременности в программе ЭКО и ПЭ и при индуцированной беременности

На первом этапе мы определили наиболее значимые показатели, имеющие существенную связь с наличием бесплодия у обследуемых женщин

При беременности после ЭКО, наиболее тесная связь выявлена с эктопическими беременностями, и перенесенными оперативными вмешательствами (X2 = 28,5) Менее значимая связь определяется с сопутствующей эндокринной патологией (х2 = 15,6), перенесенными в детском возрасте заболеваниями ЛОР-органов (х2 = 7,2), эндометриозом (х2 = 5,7)

Значимое место для группы женщин с беременностью на фоне индукции овуляции являются сопутствующая эндокринная патология (х2 = 62), а именно гиперпролактинемия, нарушение менструального цикла (х2 = 26,4), и поликистоз яичников (х2= 15,3)

На следующем этапе нами построена бинарная логистическая модель для прогнозирования течения беременности

Моделирование проводилось по вышеуказанным значимым показателям При этом величина качественных факторов была перекодирована в систему «0» - «1» Например, наличие эндокринных заболеваний обозначено значением «1», а их отсутствие «0»

Линейный вид уравнения математической модели для группы женщин после ЭКО методом логистической регрессии приведен ниже

Ехр(-ХВ) = 1,75 - 1,41 4 КОЛ ЭКТОПИЧ БЕРЕМ. - 1,66 * ЭНДОКРИН ЗАБОЛ - 0,97 * ЭНДОМЕТРИОЗ + 0,68 * ЛОР-ЗАБОЛ - 1,81 "ОПЕРАЦИИ

Примечание: КОЛ ЭКТОПИЧ БСРЕМ - количество эктопических беременностей в анамнезе, ЭНДОКРИН - эндокринные заболевания «0» - признак отсутствует, «1» - признак присутствует, ЛОР-ЗАБОЛ - заболевания ЛОР-органов в детском возрасте «0» - признак отсутствует, «1» - признак присутствует, ЭНДОМЕТРИОЗ - «0» - признак отсутствует, «1» -признак присутствует ОПЕРАЦИИ «О» - признак отсутствует, «1» - признак присутствует Процент правильности настоящей модели составляет 81,0% Выражение для вычисления показателя экспоненты уравнения регрессии для женщин с индуцированной беременностью

Ехр(-ХВ) = 1,66 + 0,04 * КОЛ АБОРТОВ + 0,34 * КОЛ ВЫКИДЫШЕЙ - 1,83 * ЭНДОКРИН. ЗАБОЛ. -2,59 * ГИПЕРПРОЛАК7 ИНЕМИЯ - 2,54 * НМЦ - 3,05 * СПКЯ

Примечание: КОЛ АБОРТОВ - количество абортов в анамнезе, КОЛ ВЫКИДЫШЕЙ -количество выкидышей в анамнезе, ЭНДОКРИН ЗАБОЛ - эндокринные заболевания «0» -признак отсутствует, «1» - признак присутствует, ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ «0» - признак отсутствует, «1» - признак присутствует, НМЦ - нарушение менструального цикла - «0» - признак отсутствует, «1» - признак присутствует, СПКЯ - синдром поликистозпых яичников «0» - признак

отсутствует, «1» - признак присутствует

Процент правильности настоящей модели составляет 81,0%, что является высоким показателем

Вероятность отнесения обследуемой в группу с благоприятным исходом беременности вычисляется по формуле

Y = Ехр(-ХВ)/(1+Ехр(-ХВ))

Если Y > 0,5, обследуемый относится к группе с благоприятным исходом беременности

Таким образом, нами предлагается алгоритм для прогнозирования исхода течения беременности

1) определение значимых факторов риска при лечении бесплодия

2) построение высокоинформативной модели, для прогнозирования исхода течения беременности.

ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ ГЛЮТАТИОН - S - ТРАНСФЕРАМ (GSTM1, GSTT1 и GSTP1) У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ И ИХ ДЕТЕЙ

Принимая во внимание данные многочисленных исследований о роли и значении генетических факторов в акушерско-гинекологической практике, нами исследованы полиморфизмы глютатион S-трансфераз GSTM1, GSTT1 и GSTP1, контролирующих синтез ферментов фазы 2 детоксикации у женщин, страдавших бесплодием - 1 группа в сравнении с контрольной - 2 группой фертильных женщин и у детей женщин с бесплодием - 3 группа в сравнении с детьми фертильных женщин контрольной группы - 4 группа

По генам GSTM1 и GSTT1 исследованы частоты нулевых аллелей и по гену GSTP1 частоты аллелей и генотипов полиморфизмов IIel05Val и Alai 14Val

В таблице 1 приведены данные по частотам встречаемости нулевых аллелей генов GSTM1, GSTT1 и полиморфных аллелей гена GSTP1 Аллели в группах распределены в пропорциях характерных для данных по исследованным европеоидным группам (Беспалова ОН и др , 2001)

Как видно из таблицы 1, частота аллеля GSTP1B в группе женщин с бесплодием в 2,15 раза больше чем в контрольной группе женщин, но уровня достоверности по критерию х2 эго различие не достигает Частоты этого аллеля в группах детей выше, чем в группах женщин В группе детей женщин с бесплодием частота аллеля GSTP1B в 1,9 раза больше, чем в группе детей женщин из контрольной группы.

В таблице 2 приведены частоты генотипов GSTP1 в исследованных группах Частоты гомозиготного генотипа А/А больше в контрольных группах Частоты гетерозигот А/В больше в основных группах (1 и 3) Генотипы В/В в группах 1 и 3 представлены с частотами 10,3% и 16,7% соответственно, а в сравнительных группах генотипы В/В не обнаружены

Таблица 1

Частоты аллелей генов ввТЛИ, СвТТЧ и С8ТР1 в исследованных группах

Гены/ аллели Группы

1 2 3 4

Женщины с бесплодием Женщины контр группы Дети женщин с бесплодием Дети женщин из контр группы

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

вБТМ!

+ 16 51,6 17 60,7 11 52,4 16 61,5

0/0 15 48,4 11 39,3 10 47,6 10 38,5

I 31 28 21 26

ОБТТ!

+ 25 80,6 21 75,0 16 76,2 22 84,6

0/0 6 19,4 7 25,0 5 23,8 4 15,4

Е 31 28 21 26

вБТР!

А 34 58,6 32 72,7 18 50,0 26 68,4

В 17 29,3 6 13,6 16 44,4 9 23,7

С 7 12,1 6 13,6 2 5,6 3 7,9

I 58 44 36 38

Таблица 2

Распределение генотипов ввТР! в обследованных группах

Группы

Генотипы 1 2 3 4

Женщины Женщины Дети женщин Дети женщин

с бесплодием контр с бесплодием из контр

группы группы

Кол-во % Кол-во % Кол- % Кол-во %

во

А/А 10 34,5 11 50,0 4 22,2 8 42,1

А/В 9 31,0 5 22,7 9 50,0 8 42,1

А/С 5 17,2 5 22,7 1 5,6 2 10,5

В/В 3 10,3 0 0,0 3 16,7 0 и 0,0

В/С 2 6,9 1 4,5 1 5,6 1 5,3

I 29 22 18 19

Так как аллели В и С, не отличаются по А313С полиморфизму, то можно оценить суммарный вклад этих аллелей в АЗ Ив полиморфизм (11е105Уа1) в исследованных группах.

60 -Л ~

50 '—-

30 20 10 0

□ Женщины с бесплодием И Фертильные женщины

НДети женщин с бесплодием ЕЭДети фертильных женщин

** - р<0,01.

Рис.8. Распределение генотипов по полиморфизму GSTP1 IIeI05/Vall05 в исследованных группах.

При сравнении генотипов GSTP1 по полиморфизму (Рис.8) Ilel05Val достоверно установлено превышение доли гомозигот Val 105/Val 105 в группе женщин с бесплодием - 17,2% по сравнению с контрольной группой женщин - 4,5% (%2=9,43; р<0,01), OR=4,4. При сравнении групп детей, частота этого генотипа в группе детей, рожденных женщинами, страдавшими бесплодием в 4,2 раза больше, чем в группе детей, рожденных фертильными женщинами, но значимых различий показателей нет.

В результате исследования нами также было изучено распределение частот сочетаний нормальных аллелей всех трех генов GSTM1+/GSTT1+/GSTP1 Ile/Ile в основных группах и группах контроля (Рис.9).

На основании этого, мы получили максимальную частоту встречаемости самого распространенного функционально благоприятного гаплотипа М1+/Т1+/Р1 Ile/Ile - у женщин и детей контрольных групп. Частота гаплотипа М1+/Т1+/Р1 Ile/Ile в группе женщин с бесплодием выявлена у 10,7%, что в 2,6 раза меньше частоты аналогичного генотипа в контроле (27,3%). У детей женщин с бесплодием частота нормального гаплотипа GSTMI+/GSTT1+/GSTP1 Ile/Ile минимальна и составляет 5,6% против 31,6% в контроле, и это различие достоверно по f критерию (х2=4,0; р<0,05).

1=3

hi l s—

и и = = = J<* h Г L к

= - - LMJ 3 РМШМШИИ^

Не 105Ше 105 Не 105/Val 105 Val105/Val105

I8

г

□ Женщины с бесплодием И Фертильные женщины ЙДети женщин с бесплодием_В Дети фертильных женщин

* - р<0,05.

Рис.9. Распределение функционального (нормального) гаплотипа глютатион ^-трансфера? в

обследованных группах.

Таким образом, при исследовании частот нулевых аллелей М1, Т1 определено существенное различие в частотах встречаемости двойных делеционных гаплотипов между основными и контрольными группами, но уровня достоверности это различие не достигает. Литературные данные по связи этих полиморфизмов с различными заболеваниями противоречивы.

При исследовании 08ТР1 полиморфизма установлено, что частоты мутантного В аллеля в основных группах в два раза больше, чем в контрольных, а по частоте мутантного С аллеля различия не наблюдаются. При сравнении частот генотипов по 11е105Уа! полиморфизму показано четырёхкратное увеличение частоты гомозиготного Уа1105/Уа1105 генотипа в основных группах по сравнению с контрольными. Различие между группой женщин с бесплодием и контрольной группой женщин статистически достоверно (р<0,01 ), СЖ=4,4.

Относительно гаплотипов по всем исследованным нами системам было обнаружено, что в группе фертильных женщин самым распространенным гаплотипом оказался функционально благоприятный М1+/Т1+/Р1 Не 105/11е 105. В группе детей женщин с бесплодием частота функционально благоприятного «дикого» гаплотипа в большей степени снижена по сравнению с контрольной группой детей. Данные статистически достоверны (р<0,05).

Наши исследования показали, что частота гаплотипа с пониженной каталитической активностью С8ТР1 УаП05/Уа1105 достоверно выше в группе женщин с бесплодием - 17,2% в сравнении с контролем - 4,5%. Максимальная частота встречаемости наиболее функционального благоприятного гаплотипа М1+/ТИ7Р1 Пе105/11е105 в группе детей женщин из контрольной группы - 31,6%, по сравнению с детьми женщин, страдающих бесплодием- 5,6%.

Y *

Й

s I

♦ = ♦ = ♦ ===

М1+Т1+Р1 Ile/Ile

выводы

1 При лечении трубно-перитонеального бесплодия методом ЭКО и ПЭ, беременность осложняется в I триместре угрозой прерывания в 74,4% При лечении эндокринного бесплодия - угрозой прерывания беременности в I триместре в 59,8%

2 При трубно-перитонеальном бесплодии, после ЭКО и ПЭ каждые 3-й роды преждевременные, в 70% выполняется кесарево сечение, дети имеют низкие росто-весовые показатели.

3 Прогностическими факторами, влияющими на исход беременности при ЭКО и ПЭ с точностью 81% являются количество эктопических беременностей, наличие, эндометриоза, оперативных вмешательств Для исхода индуцированной беременности с точностью 81% эндокринные заболевания, гиперпролактинемия, нарушение менструального цикла, синдром поликистозных яичников

4- Частота гаплотипа с пониженной каталитической активностью С8ТР1 Уа1105/Уа1105 достоверно выше в группе женщин с бесплодием в сравнении с контролем

5 В группе детей фертильных женщин максимальная частота встречаемости наиболее функционального благоприятного гаплотипа М1+/Т1+/Р1 Ие105Я1еЮ5, по сравнению с детьми женщин, страдающих бесплодием

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Учитывая высокий риск невынашиваниия беременности в I триместре как после ЭКО и ПЭ, так и после коррекции эндокринных нарушений, беременных следует относить к группе высокого риска по формированию акушерских осложнений

2 Пациенткам с эндокринным бесплодием необходимо своевременно проводить коррекцию гормональных заболеваний, способных оказывать влияние на течение беременности на этапе подготовки к беременности

3 Дети, рожденные в рамках программы ЭКО и ПЭ, должны быть отнесены в группу риска по формированию перинатальных поражений ЦНС, в связи с высоким процентом преждевременных родов и рождением маловесных детей

4 У женщин с бесплодием в рамках программы ЭКО и ПЭ рекомендуется проводить генетическое обследование для определения аллельных вариантов генов детоксикации семейства глутагиен Б - трансфераз

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Долбина А Ю Вспомогательные репродуктивные технологии, особенности

течения беременности и исхода родов / А Ю Долбина // Сибирский

медицинский журнал - Приложение 1 - 2005 - № 3 - С 20-23

2 Долбина А 10 Факторы риска бесплодия, коррегируемые индукцией овуляции /

А.Ю Долбина, И В Протопопова, В П Ильин // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2005.

— № 5 -С 19-22

3 Долбина А.Ю Клиническая оценка течения беременности и эффективности стимуляции овуляции женщин с индуцированной беременностью / А Ю Долбина, Н В Протопопова, В П Ильин // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2005. - № 5. -С 22-25

4. Протопопова НВ Течение беременности и исходы родов после ЭКО / НВ Протопопова, А Ю Долбина И Материалы VIII го всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2006 - С.209

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДИОВ - Дородовое излитие околоплодных вод Ш11111 - Инфекции передающиеся половым путем ИЦН — Истмико-цервикальная недостаточность

ПОНРП - Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты СГЯ - Синдром гиперстимуляции яичников

ЭКО и ПЭ — Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов 08ТМ1 - Глютатион 8 - трансфераз (М1) ОЭТТ! - Глютатион Б - трансфераз (Т1) ОБТР! - Глютатион 8 - трансфераз (Р1)

Отпечатано в типографии ООО «Аспринт» г Иркутск, ул Лапина, 1 «б», тел 202-568 подписано в печать 8 10 07 г Формат 60*90*60 1\16 Бумага офсет Печать РИЗО Уел печ л 1,5 тираж 100 экз Заказ № 79

Актуальность работы. В современной медицине проблема бесплодия является актуальной, так как приобретает не только социально-демографическое, но и экономическое значение. В России бесплодны 4-5млн супружеских пар, частота бесплодных браков в России по данным разных исследователей колеблется от 8 до 17% (Филиппов О.С., 1998, 1999; Здановский В.М., 2000; Радионченко A.A., 2002; Корнеева И.Е., 2003; Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Перминова С.Г., 2004; Леонов Б.В., Кулаков В.И., 2004, Кулаков В.И., 2006), из них на женское бесплодие приходится 4060% (Кулаков В.И., 2006).

Проведенные медико-социологические исследования в НЦ АГиП показали, что у 93% женщин бесплодие приводит к психическому, социальному дискомфорту, снижает социальную адаптацию, профессиональную активность, повышает число разводов. Деторождение способствует нормализации социального и психологического статуса супружеской пары, укреплению семейных отношений (Кулаков В.И. и соавт., 2005).

Причины бесплодия многообразны и, несомненно, их определение является основной задачей, решение которой необходимо для восстановления фертильности женщины, а также для благоприятного течения беременности и рождения здорового ребенка. Необходимо отметить, что среди прогностических факторов риска развития бесплодия в настоящее время значительная роль придается генетическому фактору. Многочисленные исследования посвящены связи генетических дефектов с мужским бесплодием, в то время как женскому бесплодию обращены единичные работы (Huynh Т., Mollard R., Trounson А., 2002; Баранов B.C., 2003; Кулаков В.И., Леонов Б.В., Кузьмичев Л.Н., 2005; Ferlin A. et al, 2005; Джанджгава Ж.Г., Баймурадова С.М., Бицадзе В.О., 2005; Глинкина Ж.И., 2006; Christensen G. et al, 2006)

Последние десятилетия характеризуются значительными успехами в диагностике и лечении различных форм бесплодия. Использование современных лекарственных препаратов (прямых и непрямых индукторов овуляции), новых эндоскопических технологий, разработка и внедрение в клиническую практику методов вспомогательной репродукции явились наиболее значимыми достижениями, обеспечившими «прорыв» в решении проблемы бесплодия (Зех Н., Зех X., 1998; Здановский В.М., 2000; Кулаков В.И. 2001; Корсак B.C., 2001; Савельева Г.М., 2003; Корнеева И.Е., 2003). Успехи, достигнутые в диагностике и лечении бесплодия, привели к увеличению числа беременностей и родов у данного контингента женщин (Краснопольская К.В., 2003; Кулаков В.И., 2006). Однако лечение бесплодия можно считать эффективным и оправданным не только при наступлении беременности, но и при ее благополучном течении, и получении здорового, полноценного потомства (Maman Е. et al,1998; Jain Т., Harlow В., Hornstein М., 2002; Ероян Л.Х., 2003; Нураева Т.Ш., 2004; Schieve L. et al., 2004; Кулаков В.И. и др., 2005; Kallen В. et al, 2005; Messinis I.E., 2005; Thomson F., Shanbhag S., Templeton A., 2005; Tan B.K. et al, 2005; Перфильева H.B'., 2005).

Необходимость индивидуального подхода к каждой такой беременной и определения методов родоразрешения с наименьшим риском для матери и плода не вызывает сомнений, так как для значительной части женщин данная беременность - единственный шанс иметь ребенка. (Чечнева М.А., Логутова Л.С., Левашова И.И., 1998).

В литературе имеются противоречивые сведения об особенностях течения и исхода беременности у женщин с бесплодием в анамнезе. Это объясняется многообразием причин бесплодия и способов его лечения. Поэтому каждая из работ отражает мнение автора на данную проблему.

Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована цель исследования: Изучить течение, исход беременности после лечения бесплодия и изменчивость генов суперсемейства глютатион S-трансфераз

08ТМ1, 08ТТ1 и 08ТР1), контролирующих синтез ферментов фазы 2 детоксикации у женщин, страдавших бесплодием и их детей.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных при лечении трубно-перитонеального бесплодия.

2. Изучить особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных при эндокринном бесплодии.

3. Установить закономерности проявления ассоциативных связей между полиморфными генами детоксикации 08ТМ1, 08ТТ1 и 08ТР1 у женщин, страдавших бесплодием, и их детей.

Научная новизна

Установлено, что при трубно-перитонеальном бесплодии и проведении программы ЭКО и ПЭ, эндокринном бесплодии определяющим является первый триместр беременности, характеризующийся высоким процентом угрожающего прерывания беременности.

Впервые исследованы гены суперсемейства глютатион 8-трансфераз 08ТМ1, 08ТТ1 и 08ТР1, контролирующие синтез ферментов фазы 2 детоксикации у женщин с бесплодием и их детей.

Впервые установлено, что у женщин с трубно-перитонеальным и эндокринным бесплодием достоверно выше встречается частота гаплотипа с пониженной каталитической активностью.

Новыми являются данные, что у детей фертильных женщин наиболее часто выявляется функционально благоприятный гаплотип, по сравнению с детьми женщин, страдающих бесплодием.

Теоретическая и практическая значимость

Установлено, что при трубно-перитонеальном и эндокринном бесплодии решающим является в исходе беременности первый триместр, который характеризуется высокой частотой угрожающего прерывания беременности.

По результатам исследования показана роль генов детоксикации суперсемейства глютатион 8- трансфераз в формировании (развитии) бесплодия.

Установленные различия в частоте распределения аллельных вариантов генов глютатион 8- трансфераз и их межлокусные комбинации у женщин с бесплодием и их детей могут явиться основой для разработки дополнительных лабораторных критериев раннего дифференциального диагноза и прогноза заболеваний.

Полученные данные внедрены в учебный процесс,кафедры акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета. Положения, выносимые на защиту:

1. Течение беременности после лечения трубно-перитонеального бесплодия осложняется угрозой прерывания беременности в I триместре и рождением детей с низкими росто-весовыми показателями; при лечении эндокринного бесплодия - угрозой прерывания беременности только в I триместре.

2. В развитии бесплодия у женщин важную роль играет наличие гаплотипа С8ТР1 Уа1105/Уа1105 с пониженной каталитической активностью.

3. Наибольшая частота функционального (нормального) гаплотипа М1+/Т1+/Р1 11е105/11е105 обнаружена у детей, рожденных от фертильных женщин.

Апробация работы. Результаты исследований были доложены на Международной научной конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2003), на 2-ой Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (Чита, 2004), научно-технической конференции молодых ученых (ГИДУВ, Иркутск, 2005), на обществе акушеров-гинекологов (Иркутск, 2005, 2006), на Межрегиональной научно-практической конференции института педиатрии НЦ СО РАМН «Актуальные вопросы бесплодного брака» (Иркутск, 2007).

Публикации. По результатам выполненных исследований имеется 4 публикации, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений, обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 127 отечественных и 88 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 23 рисунками.

выводы

1. При лечении трубно-перитонеального бесплодия методом ЭКО и ПЭ, беременность осложняется в I триместре угрозой прерывания в 74,4%. При лечении эндокринного бесплодия - угрозой прерывания беременности в I триместре в 59,8%.

2. При трубно-перитонеальном бесплодии, после ЭКО и ПЭ каждые 3-й роды преждевременные, в 70% выполняется кесарево сечение, дети имеют низкие росто-весовые показатели.

3. Частота гаплотипа с пониженной каталитической активностью С8ТР1 Уа1105/Уа1105 достоверно выше в группе женщин с бесплодием в сравнении с контролем.

4. В группе детей фертильных женщин максимальная частота встречаемости наиболее функционального благоприятного гаплотипа М1+/Т1+/Р1 11е105/11е105, по сравнению с детьми женщин, страдающих бесплодием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокий риск невынашиваниия беременности в I триместре как после ЭКО и ПЭ, так и после коррекции эндокринных нарушений, беременных следует относить к группе высокого риска по формированию акушерских осложнений.

2. Пациенткам с эндокринным бесплодием необходимо своевременно проводить коррекцию гормональных заболеваний, способных оказывать влияние на течение беременности на этапе подготовки к беременности.

3. Дети, рожденные в рамках программы ЭКО и ПЭ, должны быть отнесены в группу риска по формированию перинатальных поражений ЦНС, в связи с высоким процентом преждевременных родов и рождением маловесных детей.

4. У женщин с бесплодием в рамках программы ЭКО и ПЭ рекомендуется проводить генетическое обследование для определения аллельных вариантов генов детоксикации семейства глутатион 8 - трансфераз.