Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оценка состояния и научное обоснование клинико-организационных форм повышения качества специализированной помощи женщинам, страдающим бесплодием, в условиях центра ЭКО

На правах рукописи

КЛРИБАЕВЛ

Ш о л п а п Кенесовна

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ, СТРАДАЮЩИМ БЕСПЛОДИЕМ, В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА ЭКО

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

003479102

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава и Центре акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ Республики Казахстан

Научные руководители: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич доктор медицинских наук Локшин Вячеслав Нотанович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович

доктор медицинских наук Смольникова Вероника Юрьевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится 29 октября 2009 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Росздрава (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Росздрава

Автореферат разослан_сентября 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.В.Воробьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Всемирная организация здравоохранения считает охрану репродуктивного здоровья приоритетным направлением своей деятельности (резолюция WHA 48.10). Репродуктивное здоровье является важной составляющей Европейской стратегии "Здоровье 21" (Щепин О.П., 2004; Friedman H.L.,1994; Benderbay O.S.M.,2001). Одной из ведущих проблем охраны репродуктивного здоровья является проблема бесплодия. По данным специальных исследований, число бесплодных браков достигает 20%, однако, некоторые международные эксперты приводят цифру 24-25% (Медик В.А., Юрьев В.К., 2003; Кулаков В.И. с соавт.,2005). В Республике Казахстан первичная заболеваемость бесплодием составляет 202,5 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста (Локшин В.Н., 2005).

Бесплодие является важной клинической, медико-социальной и социально-психологической проблемой, негативно влияет на демографическую ситуацию в стране. Оно часто приводит к социально-психологическому дискомфорту супругов, конфликтным ситуациям в семьях, росту числа разводов (Анохин JI.B., Коновалов O.E., 1998). Причины бесплодия в большинстве случаев имеют социальную обусловленность, так как являются следствием абортов, перенесенных венерических, гинекологических заболеваний, неудачных родов (Прибыш И.А. ,2001). Несмотря на значительные успехи и внедрение в клиническую практику современных репродуктивных технологий, проблема лечения бесплодия далека от окончательного разрешения (Локшин В.Н., Джусубалиева Т.М.,2005; Манухин И.Б., 2008).

Будучи социально ориентированным государством, Республика Казахстан уделяет серьезное внимание охране репродуктивного здоровья граждан (Шарманов Т.Ш. с соавт.,2000; Westoff C.F. et al.,1998; Каюпова H.A.,2000; Абдиев К.,2004). В 2004 г. в республике был принят Закон № 551-II «О репродуктивных правах человека и гарантиях их осуществления», который регулирует общественные отношения в области охраны репродуктивного здоровья. В соответствии с этим законом граждане республики имеют право на лечение бесплодия безопасными и эффективными методами, в том числе с использованием вспомогательных репродуктивных методов и технологий.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) в последние годы широко вошли в практику во многих развитых странах мира, в том числе и в Республике Казахстан. Они во многом заменили малоэффективные традиционные методы лечения и вывели проблему бесплодия из тупика, позволив добиться беременности у большого числа супружеских пар, ранее обреченных на бездетность. В то же время, использование ВРТ ставит ряд медико-социальных, клинических, этических, экономических и прочих проблем. Так, в частности, будучи весьма дорогостоящим, лечение бесплодия с помощью ВРТ в Республике Казахстан не предусмотрено ни программами ОМС, ни бюджетным финансированием и проводится преимущественно в учреждениях с негосударственной формой собственности. Остается неизученным вопрос влияния ВРТ на психо-эмоциональную и социальную сферу, на каче-

\

ство жизни больных. Беременность, наступившая в программах ЭКО, имеет свои особенности, обусловленные, с одной стороны, причинами бесплодия, а с другой - интенсивной гормонотерапией, применяемой в программе стимуляции суперовуляции и поддержки желтого тела на ранних сроках беременности, которая является триггерным механизмом активации аутоиммунных процессов, вирусно-бактериалыгой инфекции и, соответственно, закономерных тромбофилических состояний, нуждающихся в медикаментозной коррекции. ВРТ вызывают неоднозначное отношение в обществе и широкие дискуссии медико-этического плана.

В связи с этим, исследование и оценка региональных особенностей действующей системы борьбы с бесплодием и практики внедрения ВРТ, с учетом специфики условий, образа, качества жизни населения, является актуальной задачей, реализация которой будет способствовать повышению качества специализированной помощи женщинам, страдающим бесплодием, нивелировать возможные причины неэффективности ЭКО и снижать риск возможных осложнений при проведении программ.

Цель исследования. На основании комплексного анализа состояния и оценки эффективности специализированной медицинской помощи женщинам, страдающим бесплодием, в условиях Центра ЭКО разработать научно-обоснованные рекомендации по её оптимизации.

Задачи исследования:

1. Представить особенности медико-социальной характеристики женщин, прибегающих к ВРТ с целью лечения бесплодия.

2. Дать экспертную оценку качества лечения бесплодия до обращения в Центр ЭКО.

3. Проанализировать организацию лечения бесплодия в условиях Центра ЭКО.

4. Оценить медицинскую и социальную эффективность лечения бесплодия в Центре ЭКО.

5. Изучить качество жизни женщин до начала лечения бесплодия и после его завершения.

6. Разработать комплекс клинико-организационных форм оптимизации специализированной медицинской помощи женщинам, страдающим бесплодием.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем выявлены особенности медико-социальной характеристики женщин Республики Казахстан, больных бесплодием и прибегающих к ВРТ для его лечения. Изучена действующая система и дана оценка качества лечения бесплодия до обращения в Центр ЭКО, проведен научный анализ организации и качества лечения бесплодия в Центре ЭКО. Оценка медицинской и социальной эффективности лечения бесплодия в Центре ЭКО проведена с двух позиций: объективной (путем оценки основных показателей) и субъективной (на основании изучения мнений). С использованием современных методик представлена оценка качества жизни женщин, больных бесплодием. Дана оценка влияния исходов лечения на качество жизни больных. Выявлены основные проблемы, с кото-

рыми сталкиваются страдающие бесплодием женщины, проанализировано их мнение о медицинском персонале, о качестве оказываемой помощи.

Научно-практическая значимость работы определяется се результатами, позволившими разработать и научно обосновать предложения по оптимизации специализированной медицинской помощи женщинам, страдающим бесплодием, с помощью ВРТ. Полученные данные об особенностях условий и образа жизни, оценка качества жизни больных бесплодием дали возможность предложить ряд мер социального характера, направленных на поддержку бесплодных супружеских пар. Экспертная оценка качества лечения и обследования больных до обращения в Центр ЭКО позволила предложить меры, направленные на совершенствование лечебно-профилактической помощи женщинам на муниципальном уровне. Результаты клинико-статис-тической характеристики пациентов Центра ЭКО, анализа его деятельности, оценки эффективности применения ВРТ дали возможность выявить сильные и слабые стороны действующей системы специализированной помощи женщинам и могут быть использованы при планировании акушерско-гинеколо-гической помощи в других регионах страны, явиться основой для разработки дополнительных мер по её совершенствованию, принятия управленческих решений, направленных на улучшение её качества. Изучение мнений пациентов о качестве и эффективности деятельности Центра ЭКО позволило предложить ряд мер, направленных на повышение удовлетворенности населения результатами его работы, реализовать конкретные предложения потребителей медицинских услуг.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность: Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ Республики Казахстан (акт от 06.05.09), Управлений здравоохранения Актюбинской (акт от 21.05.09) и Костанайской областей (акт от 28.05.09), Управления здравоохранения г.Алматы (акт от 12.05.09), Центра ЭКО г.Алматы, Научно-исследовательского Института акушерства и гинекологии МЗ Республики Узбекистан (акт от 15.05.09), используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (акт от 21.05.09). По материалам работы утверждены методические рекомендации для врачей «Особенности течения беременности, наступившей в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Принципы ведения» (17.05.05).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Женщины, прибегающие к лечению бесплодия с помощью ВРТ, представляют собой социальную группу, имеющую особенности медико-социальной и психологической характеристики, отдельные неблагоприятные показатели качества жизни.

2. Отсутствие положительного эффекта на предыдущих этапах наблюдения часто связано с неполным и некачественным обследованием, неадекватным лечением. С целью лечения бесплодия Центр ЭКО применяет ряд современных репродуктивных технологий, которые показывают хорошую

медицинскую эффективность. Однако беременности, наступившие с использованием ВРТ, имеют высокий риск осложнений, у детей, зачатых в программах ЭКО, чаще наблюдается перинатальная патология. 3. Деятельность Центра ЭКО имеет хорошую социальную эффективность и высоко оценивается пациентками. Удовлетворенность пациенток работой Центра во многом определяется результатами лечения. При положительном исходе лечения качество жизни женщин существенно улучшается. Действующая система специализированной медицинской помощи больным бесплодием имеет ряд неиспользованных резервов и нуждается в оптимизации.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны анкеты и карты. Анкетирование, сбор сведений, выкопировка данных из первичной медицинской документации выполнены автором лично (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки полученного материала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия - 90%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).

Апробация работы: основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: XV Международной конференции РАРЧ (Чебоксары,2005); Научно-практической конференции «Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении бесплодия» (Алматы,2005); VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (М.,2006); I Международном конгрессе по репродуктивной медицине (М.,2006); VII съезде акушеров-гинекологов Казахстана (Павлодар,2006); III Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван,2007).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 302 источника (отечественных - 146, зарубежных - 156), приложений. Работа содержит 70 таблиц и иллюстрирована 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи, раскрыты научная новизна и научно-практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных медико-социальным, клиническим и организационным проблемам оказания специализированной помощи женщинам, страдающим бесплодием.

Во второй главе дается описание организационно-методического обеспечения исследования. Настоящее исследование проводилось в г. Алматы, базой исследования явился Центр ЭКО.

С целью изучения особенностей медико-социальной характеристики женщин, обращающихся в Центр ЭКО, была разработана специальная «Анкета медико-социального обследования женщины, страдающей бесплодием». Было проанкетировано 400 женщин, проходивших лечение в Центре с помощью ВРТ, в том числе 213 были участницами программы ЭКО, 63 - программы ЭКО+ИКСИ, 40 - ЭКО в естественных циклах, 32 - разморозки эмбрионов, 29 - донорства ооцитов, 15 - суррогатное материнство, 8 - ИКСИ+ ТЕЗЕ. Распределение женщин по видам программ, в которых они участвовали, соответствовало структуре программ, проводимым Центром. Отбор респондентов проводился методом типологического (стратифицированного) отбора.

Клинико-статистическая оценка организации обследования и лечения больных проводилась в нескольких направлениях. Прежде всего, была проведена экспертная оценка качества обследования и лечения женщин до обращения в Центр, для чего разработана специальная «Карта экспертной оценки качества обследования и лечения до обращения в Центр ЭКО». Карта заполнялась путем анализа первичной медицинской документации, которая была на руках у больной при обращении в Центр. С целью клинико-статистической характеристики больных и изучения организация лечения пациенток в условиях Центра ЭКО были проанализированы годовые отчеты Центра за 20062008 гг. Кроме того, была разработана специальная статистическая форма «Карта пациентки Центра ЭКО», которая заполнялась путем выкопировки данных из первичной медицинской документации. Карты были заполнены на всех женщин, явившихся объектом исследования на первом этапе работы.

На основании анализа годовых отчетов Центра и заполненных карт была определена медицинская эффективность выполненных программ. Социальная эффективность определялась несколькими путями: путем оценки пациенткой удовлетворенности оказанной медицинской помощью, результатами лечения и путем оценки динамики качества жизни до и после лечения. С целью изучения мнений больных о качестве лечения в Центре, их удовлетворенности его результатами были разработаны две специальные анкеты «Анкета оценки пациентками качества лечения при удачном результате» и «Анкета оценки пациентками качества лечения при неудачном результате». Учитывая, что средняя эффективность программ ЭКО в Центре составляет 34%, методом случайной выборки были отобраны 264 женщины с удачным исходом лечения и 136 женщин с неудачным исходом (всего 400). По разработанным анкетам было проведено анонимное анкетирование этих женщин после завершения лечения.

С целью изучения качества жизни использовался специализированный опросник, который был разработан на базе Центра изучения качества жизни в соответствии с международными стандартами и требованиями, предъявляемыми к инструментам по оценке качества жизни. Инструмент по оценке качества жизни включал в себя три отдельных опросника, предназначенных для самоотчета женщин на различных этапах процедуры ЭКО. Опросники заполнялись женщинами самостоятельно (самоотчет), также проводилась

выкопировка данных из первичной медицинской документации. Анализ качества жизни был проведен у 240 женщин. Исследовали исходный уровень качества жизни в процессе подготовки к процедуре ЭКО - т.н. Base Line (п=100), затем проводили лонгитюдное исследование с оценкой качества жизни после наступления беременности с помощью ЭКО (п=70), на заключительном этапе исследования проводилось анкетирование женщин после рождения ребенка с помощью ЭКО (п=70). Общее количество баллов после процедуры перекодирования рассчитывалось по 100-баллной шкале - чем ниже итоговая величина, тем лучше КЖ женщины.

На основании полученных в ходе исследования данных были разработаны научно-практические рекомендации по повышения качества специализированной помощи женщинам, страдающим бесплодием, в условиях Центра ЭКО.

Для статистической обработки и анализа полученных результатов применялись пакеты прикладных программ SPSS 13.0 Statistical Package for the Social Science Inc. и STATISTICA 6.0 Stat Soft Inc.

Таким образом, для достижения поставленной цели в работе использован комплекс научных методов: контент-анализ, анкетирование, выкопировка данных из первичной медицинской документации, оценка качества жизни, экспертная оценка, математико-статистический и графико-аналитический методы.

В третьей главе представлены результаты изучения условий, образа и качества жизни женщин, прибегающих к ВРТ.

В Центр ЭКО обращаются в основном женщины, проживающие в г. Ал-маты - 78,5%, чаще казашки (61,0%) и русские (26,0%). Большую часть пациенток составляют лица в возрасте 35 лет и старше - 40,5%, средний возраст женщин - 33,6 года. Больные, как правило, имеют.высокий уровень образования: 80,5% - высшее и 3,0% - незаконченное высшее. Более половины обращающихся в Центр (50,5%) составляют служащие, почти четверть (23,5%) - домохозяйки. Большинство женщин, решивших родить с помощью ЭКО (79,5%), состоят в зарегистрированном, 17,0% - в «гражданском» браке. 19,5% пациенток обращаются в Центр с целью рождения второго, 10,0% - третьего, а 2,0% - четвертого ребенка. Из всех имеющихся у женщин детей 11,1% уже были рождены с помощью ВРТ. Средний возраст отцов планируемого ребенка несколько выше, чем матерей - 36,2 года. Большая часть отцов имеет высшее (73,3%) или незаконченное высшее (4,5%) образование, более половины (50,8%) являются служащими, 33,2% занимаются предпринимательской деятельностью.

В связи с тем, что ВРТ не входят в программу ОМС и не финансируются за счет бюджета, средства на их оплату должны изыскать сами пациентки. В связи с этим, в Центр ЭКО в основном обращаются женщины имеющие среднее (65,5%) или выше среднего (33,5%) материальное положение. Женщины из бедных семей в Центр, как правило, не обращаются. Более чем для половины из больных стоимость лечения оказалась высокой (49,0%) или даже чрезмерно высокой (6,0%) и только 43,5% полагали, что стоимость лечения нормальная. В большинстве случаев (63,5%) деньги на оплату ЭКО

женщины брали из семейного бюджета, в 21,5% случаев лечение оплачивал муж, 13,5% больных платили из своих средств и 1,5% больных деньги на лечение дали родственники. Лишь у трети семей (33,0%) лечение существенно не повлияло на бюджете семьи, в то время как у 66,0% оно пошатнуло бюджет, в том числе у 9,5% - весьма значительно.

Абсолютную уверенность в том, что им удастся справиться со своей проблемой, выразили 42,5% женщин; 41,5% считают, что многое будет зависеть от неё самой и врачей, а 7,5% - что все будет зависеть в основном от врачей. Только 52,5% больных указали, что после постановки диагноза бесплодия в их жизни ничего не изменилось, в то время как у 31,0% появилось чувство одиночества, у 19,0% ухудшились отношения в семье, в том числе у 7,0% - сексуальные отношения. Однако часть женщин отмечает не только отрицательные, но и положительные стороны своего заболевания. Так, 15,5% отметили, что у них укрепился брак, 13,5% - что к ним повысилось внимание со стороны окружающих, 8,5% избавились от вредных привычек.

На психологическое состояние женщин, их образ жизни во многом влияет мнение окружающих, в связи с чем не все пациентки хотели бы, чтобы об их заболевании знали другие. Только 30,0% относятся к мнению окружающих безразлично, в то время как 28,0% не хотели бы, чтобы сб их заболевании знали друзья, соседи, сослуживцы, а 29,0% - даже родные. Страдающие бесплодием женщины имеют весьма высокие репродуктивные установки: как идеальное число детей они в среднем называют 3,0, как желаемое - 2,9, а как планируемое - 2,6. Среди женщин, обращающихся в Центр ЭКО, преобладают мусульманки - 59,5%, православные составляют 28,0%, католички - 1,5%, а 9,5% в бога не верят. Несмотря на это, только 4,0% пациенток получили согласие или хотя бы совет церкви на проведение ЭКО.

В Центр ЭКО в основном обращаются женщины из благополучных семей - лишь 3,0% указали, что в их семье царит безразличная, а 1,0% - напряженная психологическая обстановка. В большинстве случаев больные испытывают полную поддержку мужа (86,0%), близких (83,0%). 25,5% мужей всегда, а 44,5% - иногда присутствовали на консультациях в Центре. Несмотря на благоприятную психологическую обстановку, 30,0% женщин уверены, что им нужна поддержка психолога.

Качество жизни женщин, проходящих лечение по программе ЭКО, определяется особенностями жизнедеятельности семьи, субъективными оценками своего физического, психоэмоционального и социального статуса, качеством медицинского сервиса и социальной реабилитации и имеет относительно низкие показатели на подготовительном этапе в связи с неудовлетворительным социально-гигиеническим, социально-бытовым функционированием и профилактической активностью. Относительно высокие показатели таких видов функционирования, как готовность к материнству, психоэмоциональное благополучие, физическая активность и болевые ощущения, свидетельствуют о глубокой мотивации женщин на рождение ребенка и создание полноценной семьи, об удовлетворительной медицинской информиро-

ванности, психоэмоциональной готовности к использованию ВРТ в лечении бесплодия, строгой ориентированности на здоровый образ жизни. Степень готовности к материнству является основным показателем для комплексной характеристики качества жизни женщин с диагнозом бесплодия.

В четвертой главе дана клинико-статистическая оценка организации обследования и лечения больных бесплодием.

После постановки диагноза бесплодия 25,5% больных сразу обратились в Центр ЭКО, остальные лечились в других учреждениях, в основном (42,9%) в женских консультациях по месту жительства, в среднем 4,2 года, в том числе 9,3% - уже 10 лет и более. Из лечившихся ранее 53,9% лечились в государственных учреждениях, 26,2% - в системе частной медицины, 19,8% пробовали лечиться и в государственных, и в негосударственных лечебных учреждениях. 53,0% больных пытались лечиться самостоятельно. Большинство женщин (69,7%) проходили лечение в амбулаторных условиях, а 30,3% лечились и амбулаторно, и стационарно. Лечение 80,3% больных было консервативным, однако у 19,7% помимо консервативного лечения применялось оперативное лечение.

Проведенная экспертная оценка правильности назначенного обследования по месту предыдущего лечения показала, что клиническое и лабораторное обследование назначалось всем больным, в то время как инструментальное исследование не назначалось 65,8% пациенток, а аппаратное - 51,3%. Только 11,8% больных было назначено правильное и в полном объеме клиническое, 10,5% - лабораторное, 6,6% - инструментальное и 1,3% - аппаратное обследование. Назначенное клиническое и лабораторное обследование было выполнено в полном объеме только 9,2% женщин, инструментальное - 2,0%, аппаратное - 2,6%. Полностью правильно трактовались результаты клинического обследования только у 20,0% обследованных больных, лабораторного - у 14,9%, инструментального - у 8,9%, аппаратного - у 6,7%.

Сравнение диагнозов при поступлении и диагнозов, поставленных после обследования в Центре, показало, что полное их совпадение имело место лишь в 4,0% случаев, в 69,7% случаев было отмечено частичное совпадение диагнозов, а у 26,3% пациенток расхождение диагнозов было полным. Чаще всего несовпадение диагнозов было связано с несоответствием либо неполнотой обследования больной на предыдущем этапе наблюдения (52,1% случаев). Экспертная оценка адекватности предыдущего этапа лечения показала, что полностью адекватное лечение получали только 2,7% больных, 66,2% получали частично неадекватное лечение, а лечение 31,1% больных было полностью неадекватным. В 62,2% случаев отсутствие положительных результатов на предыдущем этапе было связано с неадекватностью назначенного лечения. По результатам экспертной оценки установлено, что в государственном учреждении по месту жительства было возможно или скорее возможно достигнуть положительного результата при условии правильной постановки диагноза и адекватного лечения у 32,0% больных, однако у 68,0% пациенток положительного эффекта достигнуть было невозможно.

В среднем диагноз бесплодия ставился через 5,6 года после начала регулярной половой жизни, средний возраст постановки диагноза составил 28,9 года. У 33,6% больных бесплодие было первичным, в то время как в анамнезе 66,4% женщин ранее были беременности.

Большую часть больных Центра составляют пациентки с трубно-пери-тонеальным бесплодием - 47,3%. На долю больных с эндокринным бесплодием приходится 20,1%, обусловленным мужским фактором - 16,7%, эндо-метриозом - 14,2%. Весьма небольшой удельный вес (по 0,8%) составляют пациентки с иммунологическим и идиопатическим бесплодием.

Из обратившихся в Центр женщин 33,5% ранее уже участвовали в программе ЭКО, в том числе 17,0% имели одну попытку, 7,0% - две, 5,5% - три, 4,0% - четыре и более, однако для 66,5% больных это была первая попытка.

Необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие, которое должны обеспечить сотрудники Центра. Как было установлено в результате анкетирования, только 48,0% больных считают, что в полном объеме обладают информацией о методе, который будет использован для её лечения, а 62,5% - о его эффективности. В полном объеме о возможных осложнениях были информированы только 51,5% больных, о сроках лечения - 61,0%, правовых последствиях принятого решения - 54,0%. О полной стоимости лечения были информированы 65,0% больных, о том, что лечение может закончиться неудачей, были проинформированы все пациентки. Дополнительную информацию о проводимой программе, её особенностях, возможных осложнениях хотели бы получить 79,0% пациенток.

В Центре ЭКО осуществляется выполнение ряда современных репродуктивных программ. В среднем за последние три года среди всех программ, программа ЭКО составляла 53,2%, программа ЭКО+ИКСИ - 15,7%, ЭКО в естественных циклах - 9,9%, разморозка эмбрионов - 8,1%, донорство ооци-тов - 7,2%, суррогатное материнство - 3,7% и ИКСИ+ТЕЗЕ - 2,2%.

Для гормональной стимуляции в Центре используются различные схемы: препараты ЧМГ (менопур), гонал Ф, а также стимуляция с агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов (Диферилин 3,75 и Диферилин 0,1), применялись также схемы с антагонистами ГнРг - Цетротид 0,25. Среди схем стимуляции с антагонистами гонадотропных рилизинг-гормонов чаще всего используется Цетротид - в 58,6% случаев, Диферилин 0,1 с середины лю-теиновой фазы (21 день МЦ) - 37,8% случаев. Довольно редко применяется Диферилин 0,1 со второго дня менструального цикла - 2,2% случаев и Диферилин 3,75-1,4% случаев.

В результате проведения циклов стимуляции суперовуляции в общей группе ЭКО-ИКСИ было получено в среднем 11,1 фолликула на цикл и 12,2 фолликула на пациентку. Трансвагинальные пункции проводились на 10-19 день (в среднем на 14 день). При аспирации фолликулов было извлечено в среднем 11,1 ооцита на цикл и 12,2 ооцита на пациентку. Из полученных ооцитов 59,5% было зрелых, 32,2% - незрелых и 8,3% - дегенерированных,

что составило соответственно 6,6-4,3-2,1 ооцита на пациентку. Оплодотворение было получено у 6,4 ооцита на цикл и 7,1 ооцита на пациентку. Таким образом, частота оплодотворения составила 58,4%, частота дробления -89,1%, частота полиплоидии - 12,2%. В полость матки было перенесено в среднем 2,3 эмбриона на цикл , 2,5 эмбриона на пациентку, 2,4 эмбриона на перенос. Чаще всего перенос эмбрионов производился на третьи (51,4% случаев) или вторые (33,4%) сутки, реже на пятые (15,1%) или четвертые (0,1%) сутки. В большинстве случаев эмбриоперенос был произведен катетером Delfín (49,6% переносов) или Wallase (40,1%). Кроме того, использовались катетеры Gynetics (9,5% переносов) и ZTZ (0,8%).

В 3,6% случаев наблюдались трудности при эмбриопереносе, в 16,3% случаев применялись пулевки, в 16,3% случаев на катетере обнаружилась кровь, у 1,2% пациенток был осуществлен повторный перенос. В 1,4% случаев осложнения лечебных циклов потребовали госпитализации, в том числе у 1,1% женщин - из-за синдрома гиперстимуляции яичников и у 0,3% - из-за осложнений пункции фолликулов (кровотечение, инфекция). У 5,5% женщин перенос эмбрионов в полость матки был отменен, в том числе у 1,7% - из-за отсутствия оплодотворения, у 1,5% - из-за дефектов ооцитов и аномального оплодотворения, у 0,7% - по причине тяжелого СГЯ, у 1,6% - по другим причинам (отсутствие сперматозоидов, полип эндометрия, кровотечение и др.).

Программа донорства ооцитов была проведена у 7,2% пациенток, прибегавших к ВРТ, при этом программа ЭКО+ИКСИ - в 21,9% циклов. С целью стимуляции доноров ооцитов использовались следующие схемы: Цетро-тид - 86,6% случаев, Диферилин 0,1 с 1дня - 0,9% случаев, Диферилин 0,1 с 21 дня - 12,3% случаев. В результате трансвагинальных пункций доноров было получено 62,3% зрелых ооцитов. Частота оплодотворения составила 62,0%. В полость матки реципиентов было перенесено 2,1 эмбриона на цикл, 2,6 эмбрионов на перенос. Перенос одного эмбриона был произведен в 6,2% случаев, двух эмбрионов - в 46,2% случаев, трех - 40,0%, четырех и более -7,6%. 14,3% эмбриопереносов были отменены из-за асинхронизации циклов донора и реципиентки (эмбрионы были заморожены).

В Центре ЭКО криоконсервация эмбрионов проводится с 2002 г. Она осуществляется на программируемом замораживателе CL-3300 (CryoLogic) по специально разработанной программе. В течение изучаемого периода из всех размороженных эмбрионов 55,2% были интактны. Эмбрионы 2-го дня культивирования были разморожены в 24,3% циклов, эмбрионы 3-го дня - в 2,9% циклов, бластоцисты 5-го дня - 68,4%, бластоцисты 6-го дня - 4,4%.

Эмбрионы, полученные в результате программ ИКСИ, были перенесены в 13,7% циклов. В полость матки было перенесено в среднем 2,2 эмбриона на перенос, в т.ч. перенос 1 эмбриона в 16,1 % случаев, двух - 46,7%, трех - 32,2%, 4 эмбрионов и более - 5,0% случаев. Частота имплантации составила 14,8%.

Пятая глава посвящена оценке эффективности лечения больных бесплодием в Центре ЭКО.

Оценка медицинской эффективности деятельности Центра ЭКО показала, что в среднем за три года беременность наступила у 34,3% пациенток, участвовавших в программах ЭКО. Наибольшую эффективность показали программы ЭКО - 39,0%, донорства ооцитов - 38,9% и суррогатное материнство - 38,0%. Наименее эффективными были программа разморозки эмбрионов - 25,0% и ЭКО в естественном цикле - 18,1%.

Медицинская эффективность ЭКО зависит от схемы стимуляции суперовуляции. Наибольшую среднюю эффективность за три года показала программа длинного протокола (Диферилин 0,1 с 21-го дня) - 38,1%, наименьшая эффективность была в программе с Цетротидом - 32,6%. На частоту наступления беременности влияет количество подсаженных эмбрионов: чаще всего беременность наступала при трех (41,4%) и двух (38,4%) подсаженных эмбрионах.

Среди беременностей, наступивших в программах ЭКО, 33,9% были многоплодными, в том числе 26,7% - двойней и 7,2% - тройней. Следовательно, двойни в программах ЭКО встречаются в 23 раза, а тройни в 55 раз чаще, чем в популяции. 7,0% беременностей закончились самопроизвольными выкидышами, в 3,6% случаев наблюдалась редукция эмбрионов. Неразвивающаяся беременность имела место у 6,7% женщин, в 3,4% случаев была диагностирована внематочная беременность, у 1,0% женщин беременность была прервана. Беременности, наступившие в программах ЭКО, в 26,1% случаев закончились преждевременными родами, родоразрешение у 64,8% женщин было произведено с помощью кесарева сечения. Показатель перинатальной смертности детей, рожденных от женщин - участниц программ ЭКО, составил 63,5%о.

Проведенная оценка социальной эффективности ЭКО показала, что среди женщин, у которых наступила беременность, 97,0% были вполне удовлетворены результатами лечения, а 3,0% ответили, что скорее удовлетворены, в то время как все женщины с неудачным исходом лечения не были удовлетворены его результатами. Респонденты весьма высоко оценили деятельность врачей Центра: человеческие качества - в среднем на 4,49 балла, профессиональные - на 4,55 балла. При этом среди женщин с удачным исходом лечения обе оценки были значительно выше (4,16 против 4,82 и 4,26 против 4,83). В среднем человеческие и профессиональные качества медицинских сестер женщины оценили практически одинаково - на 4,66 и 4,65 балла. Оценки пациенток с удачным исходом лечения были выше оценок пациенток с неудачным исходом (4,74 против 4,57 и 4,74 против 4,56 соответственно).

Как показала ранговая оценка основных причин неудачи, которые называли женщины, 26,7% считают что им просто не повезло, 25,2% связывают неудачу с отсутствием в Центре необходимого оборудования, лекарств, 16,3% - со сложностью заболевания, невозможностью его вылечить при современном уровне медицины, 12,6% винят себя за то, что не выполняли всех назначений, рекомендаций. Однако 17,8% во всем винят врача, полагая, что причиной неудачи явилась его некомпетентность, ошибки при назначении лечения.

Большинство пациенток были удовлетворены работой Центра в полной

мере (61,5%) или в основном (26,0%), только 7,0% работой Центра были не удовлетворены полностью (1,5%) или в большей степени (5,5%), а 10,0% затруднились высказать свое мнение. Причем, несмотря на неудачный исход лечения, 34,0% больных были полностью и 42,0% в основном удовлетворены деятельностью Центра. В среднем работу Центра пациентки оценили на 4,30 балла: женщины с удачным исходом - на 4,54 балла, с неудачным исходом - на 4,06 балла. 73,5% респондентов считали, что недостатков в работе Центра нет - 80,0% женщин с удачным и 67,0% с неудачным исходом. Среди недостатков пациентки чаще всего называли очереди на прием к врачам и процедуры, дороговизну лечения, трудности контактов с Центром по телефону, плохое санитарное состояние санузлов, устаревшую аппаратуру.

Несмотря на неудачный исход, только 2,0%) больных не планируют в дальнейшем продолжать лечение и готовы смириться с неудачей, в то время как 86,0% женщин планируют продолжить лечение в Центре, однако 41,0% из них хотят сменить врача, и лишь 45,0% будут продолжать лечение у того же врача. 11,0% респондентов планируют продолжать лечение, но в другом учреждении, а 1,0% еще не приняли окончательного решения. Из женщин с удачным исходом лечения 44,0% в дальнейшем больше не планируют обращаться в Центр. В основном, это связано с тем, что они выполнили свои планы в отношении рождения детей (63,0%), однако почти треть (31,5%) хотели бы еще родить ребенка, но у них нет денег на такое дорогостоящее лечение. 33,0% пациенток с удачным исходом планируют обязательно еще раз обратиться в Центр, а 23,0% не исключают такой возможности.

Комплексное клинико-статистическое исследование влияния результатов лечения бесплодия с помощью программы ЭКО на качество жизни женщин выявило выраженную положительную динамику отдельных видов функционирования на разных этапах программы. Показатели качества жизни женщин улучшились после наступления беременности (27,0±0,6 балла) и продолжали улучшаться после рождения ребенка (23,9±0,4 балла). Оптимизация таких видов жизнедеятельности, как готовность к материнству, профилактическая активность, психоэмоциональное благополучие, общественно-социальная активность, субъективная удовлетворенность жизнью, социально-экономическое благополучие семьи, улучшение общих показателей здоровья, явилась ключевым фактором, определяющим высокие показатели качества жизни женщин, прошедших лечении по программе ЭКО.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Чаще всего в Центр ЭКО обращаются казашки (61,0%), проживающие в Алматы (78,5%), в возрасте 35 лет и старше (40,5%), имеющие высшее образование (80,5%), служащие (50,5%) или домохозяйки (23,5%), состоящие в браке (79,5%), но не имеющие детей (68,5%), живущие в благоприятной психологической обстановке в благополучных семьях (96,0%). Пациентки Центра ЭКО имеют высокие репродуктивные установки, боль-

шинство не желает ограничиться рождением одного ребенка, более половины (53,5%) планируют иметь троих детей и более.

2. Качество жизни женщин на этапе подготовки к проведению экстракорпорального оплодотворения характеризуется неблагоприятными показателями отдельных видов функционирования, особенно социально-гигиенического, социально-экономического, профилактической активности, общих показателей здоровья, что определяет необходимость оптимизации качества жизни женщин при подготовке к экстракорпоральному оплодотворению.

3. Программы ЭКО являются весьма дорогостоящими и оплачиваются из средств самих пациенток. Несмотря на то, что все участницы программ имеют хорошее материальное положение, оплату лечения они оценивают как высокую (49,0%) или чрезмерно высокую (6,0%), существенно влияющую на семейный бюджет (66,0%). Высокую стоимость лечения пациентки расценивают как один из недостатков в работе Центра.

4. До обращения в Центр ЭКО 74,5% больных лечились в других учреждениях, чаще государственных. В 69,7% случаев имело место частичное, а в 26,3% случаев - полное несовпадение диагнозов Центра и диагнозов предыдущего этапа лечения, которое чаще всего было связано с неполным обследованием больной (52,1%). В 62,2% случаев отсутствие положительного эффекта на предыдущем этапе было обусловлено частично неадекватным (66,2%) или полностью неадекватным (31,1%) лечением. При правильной постановке диагноза и адекватном лечении положительных результатов можно было достичь у 32,2% пациенток.

5. Среди больных Центра 47,3% составляют пациентки с трубно-перитоне-альным, 20,1% - с эндокринным бесплодием, 16,7% - обусловленным мужским фактором, 14,2% - эндометриозом. На долю больных с первичным бесплодием приходится 33,6%. Среди репродуктивных программ, применяемых в Центре, 53,6% составляет программа ЭКО, 15,7% -ЭКО+ИКСИ, 9,9% - ЭКО в естественных циклах, 8,1% - разморозки эмбрионов, 7,2%) - донорства ооцитов, 3,7% - суррогатного материнства, 2,2% - ИКСИ+ТЕЗЕ. Сотрудники Центра недостаточно полно информируют пациенток о применяемых ВРТ.

6. В результате применения программ ВРТ беременность наступает у 34,3% пациенток. Наиболее эффективными являются программы ЭКО (39,0%), донорства ооцитов (38,9%), суррогатное материнство (38,0%). Чаще беременность наступает в программе длинного протокола (стимуляция Ди-ферилином 0,1 с 21 дня) и 2-3 подсаженных эмбрионах. Беременности, наступившие в программах ЭКО, имеют высокий риск развития осложнений, чаще заканчиваются преждевременными родами и родами путем кесарева сечения, дети, зачатые в этих программах, имеют значительно больший риск гибели в перинатальный период.

7. Пациентки весьма высоко оценивают человеческие и профессиональные качества медицинского персонала Центра ЭКО, их тактичность и внимательность: 87,5% полностью или в основном удовлетворены его работой,

которую больные оценивают на 4,3 балла, 73,5% не видят недостатков в его деятельности. Существенное влияние на оценку и удовлетворенность работой оказывают результаты лечения. 86,0% женщин с неудачным и 56,5% с удачным исходом лечения планируют в дальнейшем еще раз обратиться в Центр.

8. Программа ЭКО имеет высокую медицинскую, социально-экономическую и социально-психологическую эффективность. При благоприятном исходе лечение по программе ЭКО оказывает положительное влияние на качество жизни женщин: значительно улучшаются показатели физического, психологического, эмоционального и социологического функционирования. Показатели качества жизни улучшаются как после наступления беременности с помощью ЭКО (27,0±0,6 балла), так и после рождения ребенка (23,9±0,4 балла).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Правительству Республики Казахстан, МЗ РК целесообразно рассмотреть вопрос о финансировании лечения бесплодия с помощью ВРТ из средств ОМС или бюджета.

2. МЗ РК желательно организовать региональные центры по борьбе с бесплодием, способные обеспечить лечение больных с помощью ВРТ.

3. Женским консультациям следует относить женщин, беременность у которых наступила в результате программ ЭКО, к группе риска и осуществлять их ведение в соответствии с алгоритмом, разработанным в ходе настоящего исследования, и включающим:

• динамическое наблюдение сразу после эмбриотрансфера;

• поддержка II фазы (утрожестан):

• тест на беременность, ХГ крови, УЗИ с целью ранней диагностики беременности;

• госпитализация в критические сроки и при первых признаках угрозы прерывания;

• консультация психотерапевта;

• метаболическая терапия (комплекс витаминов, элевит пронаталь, ма-терна, В6);

• определение в динамике концентрации 17-КС в суточной моче;

• динамическое наблюдение за диаметром внутреннего зева (своевременная диагностика ИЦН), коррекция ИЦН по показаниям;

• госпитализация не менее 3 раз;

• наблюдение в родильном доме после 28 недель беременности (определение метода родоразрешения);

• дородовая госпитализация в специализированные стационары.

4. Женским консультациям, неспециализированным клиникам необходимо обеспечить преемственность работы с больными бесплодием с Центрами ЭКО, осуществлять обследование и лечение женщин в возрасте старше 35 лет, страдающих бесплодием, при отсутствии положительного результата,

не более полугода.

5. Детским поликлиникам целесообразно относить детей, рожденных в программах ЭКО, к группе риска с соответствующим динамическим наблюдением.

6. Руководству Центра ЭКО:

• необходимо обеспечить в полном объеме информированность больных о заболевании, особенностях применяемого метода лечения, прогнозе, результатах обследования, полной стоимости лечения;

• следует организовать индивидуальные бесплатные консультации для больных бесплодием по программам ЭКО;

• целесообразно организовать работу с женскими консультациями, хозрасчетными отделениями, частными клиниками по проведению семинаров, обучающих тренингов по вопросам обследования и лечения больных бесплодием;

• желательно рекомендовать женщинам с бедным ответом на стимуляцию и старше 45 лет программы с донорскими ооцитами, при выборе программы решать в пользу длинного протокола (диферелин с 21 дня);

• следует организовать разбор каждого случая неудачной попытки с целью устранения факторов, способствующих снижению эффективности ЭКО.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карибаева Ш.К. Причины бесплодия /В.Н.Локшин, Ш.К.Карибаева, Л.А. Бадильбаева //Бесплодие и вспомогательные репродуктивные технологии: монография под ред. Локшина В.Н., Джусубалиевой Т.М.-Алматы, 2005,-С.39-92.

2. Карибаева Ш.К. Подготовка супружеской пары к программе ЭКО /В.Н. Локшин, Т.М.Джусубалиева, Ш.К.Карибаева // Бесплодие и вспомогательные репродуктивные технологии: монография под ред. Локшина В.Н., Джусубалиевой Т.М.-Алматы,2005.-С. 103-121.

3. Карибаева Ш.К. /Перспективы применения других видов ВРТ в Казахстане /Т.М.Джусубалиева, В.Н.Локшин, В.Е.Полумисков, В.В.Чистяков, Л.А.Ба-дильбаева, Ш.К.Карибаева // Бесплодие и вспомогательные репродуктивные технологии: монография под ред. Локшина В.Н., Джусубалиевой Т.М.-Алматы,2005.-С.222-244.

4. Карибаева Ш.К. Особенности течения беременности, наступившей в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Принципы ведения: Методические рекомендации /Н.М.Мамедалиева, В.Н.Локшин, Л.А. Бадильбаева, Ш.К.Карибаева.-Астана,2005.-15 с.

5. Карибаева Ш.К. Определение качества жизни больных в программе экстракорпорального оплодотворения /Ш.К.Карибаева, В.Н.Локшин //Матер. XV Междунар. конфер. РАРЧ.-Чебоксары, 2005. -С.26-27.

6. Карибаева Ш.К. Бесплодие и качество жизни /Ш.К.Карибаева //Материалы научно-практической конференции «Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении бесплодия».-Алматы,2005.-С.25-26.

7. Карибаева Ш.К. Оценка качества жизни больных с бесплодием в программе экстакорпорального оплодотворения /В.Н.Локшин, ШК.Карибае-

ва //Проблемы репродукции.-2006.-№5.-С.48-50.

8. Карибаева Ш.К. Бедный ответ в программах вспомогательных репродуктивных технологий /В.Н.Локшин, В.Е.Полумисков, Ш.К.Карибаева //Матер. VIII Всеросс. научного форума «Мать и дитя».-М.,2006.-С.440-441.

9. Карибаева Ш.К. Применение диферелина в качестве триггера в протоколах стимуляции суперовуляции /В.Н.Локшин, В.Е.Полумисков, Ш.К.Карибаева //Матер. VIII Всеросс. научного форума «Мать и дитя».-М.,2006.-С.440.

Ю.Карибаева Ш.К. Влияние особенностей психоэмоционального состояния на течение и исходы индуцированной беременности /С.М.Кульчимбаева, Н.М.Мамедалиева, В.Н.Локшин, Г.М.Исина, Ш.К.Карибаева //Проблемы репродукции.-2006.-№6.-С.99-103.

11.Карибаева Ш.К. Значение гистероскопии в подготовке пациенток к программе экстракорпорального оплодотворения /Ш.К.Карибаева, А.М.Бай-кенов, И.Б.Турабаева /Я Международный конгресс по репродуктивной медицине.-М.,2006.-С. 148.

12.Карибаева Ш.К. Оценка психо-эмоционального состояния пациентов с бесплодием в программе экстракорпорального оплодотворения /Ш.К.Карибаева //Материалы VII съезда акушеров-гинекологов Казахстана.-Пав-лодар,2006.-С. 160-161.

13.Карибаева Ш.К. Качество жизни больных с бесплодием в программе экстракорпорального оплодотворения /В.Н.Локшин, Ш.К.Карибаева //Материалы III международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине».-Ереван,2007.-С.122-124.

14.Карибаева Ш.К. Сравнительная характеристика программ экстракорпорального оплодотворения в зависимости от возраста пациенток /Ж.Б.Та-багарова, В.Е.Полумисков, В.В.Чистяков, Ш.К.Карибаева, Л.А.Бадель-баева, А.Ж.Малагаждарова //Актуальные аспекты акушерства, гинекологии и перинатологии: сборник науч. трудов -Алматы,2008.-С.ЗЗ 1-332.

15.Карибаева Ш.К. Гистероскопия в комплексе предварительной подготовки к программе ЭКО /Д.В.Джакупов, В.Н.Локшин, Ш.К.Карибаева, А.М.Бай-кенов, М.К.Тумарбеков //Актуальные аспекты акушерства, гинекологии и перинатологии: сборник науч. трудов -Алматы, 2008.-С.272-273.

16.Карибаева Ш.К. Стимуляция овуляции у пациенток с эндометриозом в программе экстракорпорального оплодотворения /В.Н.Локшин, Е.Н.Лазарева, Ш.К.Карибаева, А.М.Байкенов //Акушерство и гинекология.-Ал-маты,2008.-№1.-С.56-58.

17.Карибаева Ш.К. Некоторые организационные аспекты оказания платных медицинских услуг в акушерском стационаре /В.О. Атласов, Р.Н.Маградзе, Ш.К.Карибаева //Проблемы городского здравоохранения: сборник науч. тр.-Вып.13.-СПб., 2008.-С.242-244.

18.Карибаева Ш.К. Сравнительная характеристика программ экстракорпорального оплодотворения в зависимости от возраста пациенток /В.Н.Локшин, Ж.Б.Тайбагарова, В.Е.Полумисков, Ш.К.Карибаева //Акушерство, гинекология и перинатология.-Алматы,2009.-№4.-С.40-44.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии ИКСИ - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность КЖ - качество жизни КС - кетостероиды

МЗ РК - Министерство здравоохранения Республики Казахстан

МЦ - менструальный цикл

ОМС - обязательное медицинское страхование

ТЕЗЕ - экстракция сперматозоидов из ткани яичка

ХГ - хорионический гормон

ЧМГ - человеческий менопаузный гонадотропин

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

КАРИБАЕВА Шолпан Кенесовна. Оценка состояния и научное обоснование клинико-организационных форм повышения качества специализированной помощи женщинам, страдающим бесплодием, в условиях Центра ЭКО //Автореф. дисс.... канд. мед. наук: 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение; 14.00,01 -акушерство и гинекология-Санкт-Петербург,2009.-19 с.

Подписано в печать 24.09.09. Бум. офс., ф-т 60><84/16. _Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. ?•/

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Центр множительной техники СПбГТТМА