Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование и профилактика гипоксии плода и нарушения сократительной деятелности матки у женщин, лечившихся по поводу бесплодия

КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ЙССЛДЦОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДМТРИИ .АКУШЕРСТВА. И ГИНЕКОЛОГИИ

Нь правах рукописи

СИМРОК Василий Васильевич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОШАКЖА ГИПОКСИИ ПЛОДА. И НАРУШЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ У ЖЕНЩИН.ЛЕЧИВШИХСЯ ПО ПОВОДУ БЕСПЛОДИЯ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев - 1992

Работа штолнена в Луганском государственном медицинском институте'и НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

А.Г.Коломийцева кандидат медицинских наук А.А.Яковлев

Официальные оппоненты: член-корреспондент АН Украины

Г.К.Степанковская доктор медицинских наук, профессор Ш .111 .Херодинашвшш

Ведущее учреждение - Киевский институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится 1992 г. в .час.

на заседании специализированного Совета Д 088.06.01 по специальностям "Педиатрия, акушерство и гинекология" в Киевском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства и гинекологии (252052, Киев, ул. Мануильс-кого,"8).

Автореферат разослан " _1992 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИР педиатрия, акутперства и гинекологии.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

Л.В.Квашнина

ОБЩАЯ ХАРЖЕЕРКС1ЙКА. РАБОТЫ

''Актуальное тх> ш»блемм. Среди факторов, влияющих на. демографические процессы, наряду с Возрастно-ДОДОЕОЙ и брачной структурой населения, кшшя роль отводится проблеме бесплодия (Г.П.Киселева, Т.Я.ПшзничникоЕа, 1985, 1991; Л.И.Ивашота, И.Б.Воех, 1987; В.И. Грищенко, IS88, 1990).

Достижения медицины сделали возмездным наступление беременности у лсенщин с бесплодием в анамнезе различного генеза. Однако лечение в каждом конкретном случае нельзя считать законченным, даже если у женщины наступила беременность, поскольку такая беременность развивается и заканчивается не всегда благополучно. Критерием оценка эффективности лечения венского бесплодия является но только частота наступления беременности, ко и роздение жизнеспособного здорового ребенка' при сохранении здоровья гатеря. '

Многие исследователи указывает m то, что факторы, которые были причиной бесплодия, поело наступления беременности, могут отягощать ее течение, обуславливать нарушения- в фето-плацентарном комплексе, способствовать-осложнениям в ротах (М.С.Бирюкова, 1972; М.А.Аншмов, 1980; П.Н.Воропотвыдян, 1984; Т.Я.Пшеничникова, 1985, 1991; А.Е.Дубчак, Л.И.Иванюта", 1986; С.Н.ХеЙфец, М.Б.Игитова,1991; А.А.Живецйая-Денисова, I992;i,.',7oatron , 1984). При этом отмечены высокие показатели несвоевременного излития околоплодных вод и слабости родовой деятельности от 7% до 44% (М.А .Аннаыов, 1980; Г.Сб. Хрусталева, А.Е.Дубчак, 1986; В.Ф.Петербургская, З.Н.Клепач, 1990; М.Б.Игитова, С.Н.Хейфец, 1991; E.Crua et al ., M.Mar0ah. . IS82).

В то Se время, в литературе отсутствуют сведения о комплексной оценке состояния плода и.моторкой функции матки у яенщин, лечив-

ч

шихся ранее от бесплодия. Отсутствуют также данные о прогнозировании и профилактике аномалий родовой деятельности и гипоксии плода,

рациональном ведении родов у женщин, имевших в анамнезе бесплодие.

Паль работы. Улучшить исходы беременности и родов для матери и плода у кенщин, имевших в анамнезе бесплодие, путем изучения моторной функции матки и состояния фето-плацентарного комплекса, прогнозирования и профилактики аномалий родовой деятельности и гипоксии плода, совершенствовайия тактики ведения родов.

Задачи иооладотнид.

1. Изучить течение беременности и родов у женщин, имевших в анамнезе бесплодие.

2. Изучить состояние фето-плацентарного комплекса у беременных и рожениц с бесплодием в анамнезе по данным кардиотокограшии, ультразвуковой фетоматрии и плацентографии, определения уровня половых стероидных гормонов в крови.

3. Изучить состояние моторной функции матки у рожениц, имевших в анамнезе бесплодие, по данным внутренней токографии и определения уровня простагландинов Е^ и » простациклина и тромбоксана в крови.

4. Разработать методы прогнозирования и профилактики аномалии родовой деятельности и гипоксии плода, рационального ведения родов у женщин с бесплодием в анамнезе.

Научная новизна работу. Впервые у рожениц, имевших в анамнезе бесплодие, изучена сократительная деятельность матки с использованием внутренней токографии и определения уровня простагландинов.

Впервые у беременных и рожениц с бесплодием в анамнезе изучено состояние фето-плацентарного комплекса. Проведена сравнительная оценка указанных параметров у женщин с различными формами. бесплодия (эндокринного, трубного и перитонеального). Установлено, что у таких беременных и рожениц имеет место снижение уровней половых стероидных гормонов, простаглаццинов и нарушение моторной функции матки, что приводит к ухудшению, состояния внутриутробного плода.

- 2 -

женщин с эндокринной формой' бесплодия эти изменения более выра-¡ны, чем у'женщин с трубным и перитонеальным бесплодием.

Практическая значимость работы»

1. Разработан метод профилактики нарушения сократительной де-'ельносги матки с использованием бета-адреноблокатора анаприли-I и триггера простагландияов элеутерококка у рожениц с бесллоди-I в анамнезе, ко торыл оказался эгафективньм в плане нормализации кратительной деятельности матки, уменьшения продолжительности дов в среднем на 2 часа.

2. В группе рожениц, имевших в анамнезе бесплодие, наиболее :агоприятным методом родоразрешения следует считать роды через тественные родовые пути с использованием перидуральной анальге-:и. Операцию кесарева сечения следует проводить да строгим даканиям, учитывая, что этот метод родоразрешения более неблагопри-ен для плода.

I

3. Построен алгоритм и создана математическая модель для про-озировакия исхода беременности и родов для матери и плода у аен-н, ранее лечившихся от бесплодия. Ее применение позволяет с викой степенью точности прогнозировать возможность возникновения " ушерской патологии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения и_ рекомендации для практического здравоох-нения апробированы и внедрены в родовспомогательных учреждениях ганской, Донецкой, Черкасской областей.

Изданы информационные письма: 'Тациональное ведение беременных^ рожениц, лечившихся по поводу бесплодия", "Профилактика.внутри-робной гипоксии плода у женщин с бесплодием в анамнезе". Приняты ционализаторские предложения: "Способ дородовой подготовки бере-шшх" (Луганск, 1991), "Способ лечения фегоплацентарной недоста-чности" (Луганск, 1991).

Результаты исследований использованы при составлении алгоритма "Тактика ведения беременных, имевших в анамнезе бесплодие"

(Луганск, 1990). г

Апробация работы.

- I республиканская конференция "Новые физические методы в медици не", Луганск, 1990;

- научная конференция молодых ученых и специалистов, Донецк, 1991

- конференция молодых ученых "Актуальные проблемы эндокринологии й химии гормонов", Харьков, 1991;

- областное совещание руководителей интернатуры и врачей-интерно* Луганск, 1992.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Основные положения работы, выносимые на защиту.

1. Беременные и роженицы с бесплодием в анамнезе относятся к гру! пе высокого риска акушерской и перинатальной патологии.

2. Беременность и роды у женщин, имевших в анамнезе бесплодие,пр< текают на фоне нарушения гормональной функции фетоплацентарно] системы.

3. У рожениц, лечившихся в прошлом по поводу бесплодия, наблюдаю: ся изменения моторной функции матки, проявляющиеся снижением общего внутрндаточного давления схватки, увеличением длительности маточного цикла, уменьшением работы матки в периоде чис той схватки.

4. У беременных и рожениц, имевших в анамнезе бесплодие, установ лено нарушение функционального состояния основных классов про стагланданов (Р^к %>) и простеноидов (простациклина и тромбо сана).

5. Проведение разработанных лечебно-профилактических мероприятий у беременных и рожениц с бесплодием в анамнезе нормализует со кратительную деятельность матки и улучшает состояние плода.

6. Роженицам с бесплодием в анамнезе целесообразно применять в родах длительную перидуральную анальгезию.

7, Разработанная математическая модель и алгоритм прогнозирования исхода беременности и родов для матери и плода у женщин, ранее лечившихся от бесплодия, позволяет прогнозировать возможность возникновения акушерской патологии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 192 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, еыеодов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 37 таблицами, 50 рисунками.. Указатель литературы включает 163 отечественных и 108 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами проведены исследования у 102 беременных и рожениц, ранее лечившихся от бесплодия: 59 - трубного и перитонеального (11 группа); 43 - эндокринного (Ш группа) и-у 34 здоровых беременных и рожениц, которые составили контрольную (I группу). ,

Исследования проводились на клинических базах: отделения акушерской патологии Киевеского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии и родильного до:/,a J0 2 г. Луганска. Радиоиммунологическыо исследования выполнены на базе лаборатории радиологии Киевского ПИИ педиатрии, акушерства и гинекологии.

О состоянии плода судили по данным ультразвуковой фотометрии, плацентографии, проводимой с помощью аппарата "А1ока-езД 630". Результаты оценивали комплексно, с учетом биофизического профиля плода и данных кардкотокографии. Запись кардиотокограмм осущест-

влялась на кардаотокографеBiomonitor ВИТ 9141 фирмы гаг (ГДР).

Уровень прогестерона, эстриола, эстрадаола определялся с помощью высокочувствительного радиоиммунологического метода, с использованием наборов института биоорганичеркой химии АН БССР; плацентарного лактогена с использованием тест-наборов фирмы jhar-maciadiagnostics (Швеция), пролактина с пошщью тест-наборов фирмы CIS Compagnie ORIS (Франция).

Измерение внутриматочного давления производилось с помощью тонкого эластического катетера с открытым концом, введенного в полость матки после амниотомии или отхоадения околоплодных вод, запись токограмм осуществлялась на кардиотокографе Biomonitor ШГ 9141 фирмы RTï (ГДР).

Определение уровня простаглавдинов производилось радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов-реактивов фирмы "clinical Assays" (США), а также с помощью коммерческих наборов-реагентов, выпускаемых институтом изотопов Венгерской Академии наук. Простациклин (6-кето Р-^ )>»и тромбоксан в крови изучали радиоиммунологическим методом с помощью наборов-реагентов фирмы Dupont (США). В зависимости от изотопа, которым был намечен антиген, радиометрию проб производили на жидкостной, сцинтилляционной системе "Mark-Ill" фирмы Tracer Europa (Голландия) или автоматическим гамма-счетчике фирмы "Gecma" (Венгрия).

Наряду с этим, изучались исходы беременности и родов, состояние новорожденных по шкале Апгар.

В комплекс с другими препаратами, с целью профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода, назначали интеккордин и продукт лечебного питания "Полисол".

С целью профилактики аномалии родовой деятельности в комплекс лечебных мероприятий, приведенных в методических рекомендациях "Профилактика и лечение аномалии родовой деятельности" (Киев,1990)

включали бета-адреноблокагор анаприлин и элеутерококк, являющий- ' ся триггером эндогенных простагландинов.

Среда рожениц, имевших в анамнезе бесплодие, у 21 в родах была применена длительная перидуральная анальгезия (ДНА). Перидуральная анальгезия проводилась врачом анестезиологом, хорошо владеющим данным методом обезболивания. Катетеризация перидурального пространства проводилась на уровне Т-^д-Ьщ. Катетер продвигался каудаль-но на 2 см и в таком положении фиксировался. В качестве анестетика использовался 1% раствор лвдокаина.

Для прогнозирования возможного исхода беременности и родов для матери и плода в группе женщин, лечившихся ранее от бесплодия,применен клинико-математическил анализ 102 унифицированных карт. Система прогноза реализована на ЭВМ СМ-2М на языке ФОРТРАН.

Все цифровые данные, полученные в работе, обработаны современными методами вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССТВДОВАШЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени позволило исследовать несколько параметров состояния плода.

Данные- ультразвуковой фетометрии показали, что численные значения изучаемых параметров у женщин с бесплодием в анамнезе различной этиологии не различались между собой и находились в пределах нормы.

Однако, следует отметить, что индекс Кеидбелла оставался выше 1,0 к сроку родов в 20$ в группе женщин, ранее лечившихся от эндокринного бесплодия (Ш группа), и в 12% в группе беременных, лечившихся по поеоду трубного и леритонеальиого бесплодия (11 группа).

Оценивая биофизический профиль плода установили, что максимальное количество баллов (8-10) набрали 57,7$ плодов, матери которых имели в анамнезе бесплодие,и 84,8$ плодов контрольной (I) группы. По оценке биофизического профиля плода и данным кардаотокографии

в 43$ у женщин с бесплодием в анамнезе была диагностирована гипоксия плода.

По мнению Г.М.Савельевой и соавт. (1991), страдания внутриутробного плода обусловлены дисфункцией в фетоплацентарной системе.

Это подтвердили и наши данные об уровне горионов фето»плацентарного комплекса.

Установлено, что уровень плацентарного лактогена (1Ш) в крови здоровых беременных и рожениц был достоверно выше, чем у беременных и рожош-щ, имевших в анамнезе бесплодие: 152,93-14,65 т-юлъ/л в сравнении с 122,64±9,19 нмоль/л во П группе (Р< 0,05) и 107,П± 4,67 нмоль/л в Ш группе (Р < 0,002). Следует также отметить, что уровень ШГв крови рожениц, имевших в анамнезе трубноэ и лерктоне-альное бесплодие, в процессе родов возростал с 110,3^8,34 нмоль/л до 122,64^9,19 нмоль/л (Р 1 0,05), тогда как у рожениц, ранее лечившихся от эндокринного бесплодия, уровень 101 практически не изменялся и был равен 107,00^5,46 толь/л в конце беременности и 107,П± 4,67 в первом периоде родов (Р> 0,05).

При анализе показателей уровня эстрнола в крови, нами не обнаружено существенных различий мезду уровнями во время беременности и в процессе родов в контрольной (I) и И группе: 37,15^2,12 и 45,44-3,37 нмоль/л в контрольной группе и 36,38-1,3 и 41,63^3,7 в группа женщин с трубным и перитонеальным бесплодием в анамнезе (Р> 0,05). В то же время, получено достоверное сшиште уровня эстриола в течении первого периода родов с 26,93^1,74 ш.юль/л до 20,95*3,0 нмоль/л (Р< 0,05) в группе рожениц, ранее лечившихся по поводу эндокринного бесплодия (Ш группа).

Концентрация прогестерона в родах у женщин с перитонеальнвй и трубной форшй бесплодия в анамнезе (П группа) имела тенденцию к увеличению с 334,53^17,32 тюдь/л перед родами до. 410,69±12,83 нмоль/л в первом периоде родов и не отличался от уровня в контроль- 8 -

ной группе (I). В то ае время, количество Жданного горшка в крови рожениц с эндокринным бесплодием в анагенезе (Ш группа) было достоверно нияе, чем у рошзниц I и II групп 322,29*11,21 ю.ю'лъ/л (Р < 0,05).

Полученные данные исследования состояния фето-плацентарного комплекса свидетельствуют об удовлетворительном состоянии плодов у здоровых беременных и рожениц (I группа) и некотором напряжении состояния фато-плацентарного комплекса у кешцин, лечившихся ранее по поводу трубного и перитонеального бесплодия, а также о нарушении гормоно-про!цударующей функции фето-плацентарного комплекса у женщин с эндокринным бесплодием в анамнезе.

Полученные данные о концентрации пролактина в крови обследованных женщин, указали на его низкую продукцию у женщин, лечившихся в прошлом от бесплодия: 7539,26*408,23 мМЕ/л (I группа) против 6069,00*111,90 мМЕ/п (II группа) и 4149,95*588,9 мМЕ/л,(Ш группа), Р < 0,05.

Изучение сократительной деятельности матки методом внутринней. токографии позволило установить, что показатель общего внутриматоч-ного давления матка у здоровых ролюниц составлял 37,25*1,81 мм рт. ст. и был достоверно выше, чем у родениц П группы (30,28*2,1 мм рт. ст., Р< 0,01) и рожениц Ш группы (28,54*1,23 мм рт.ст., Р< 0,001).

Длительность маточного* цикла, у роаениц контрольной группы составила 164,2*4,03 сек, что достоверно меньше, чем у рожениц П группы (175,38*3,82 сек, Р < 0,02) и рожениц Ш группы (181,21*5,49 сек, Р< 0,01).

Частота схваток за 10 минут у рожениц всех групп была статистически не различима.

Сократительна! деятельность катки у рожениц с бесплодием в анамнезе отличается меньшими показателями работы матки в периоде чистой схватки: 1842,6*38,56 (И группа) и 1772,82*67,19 (Ш группа)

против 2I2I,I3±54jI (I группа), P< 0,001; и сравнительно меньшими показателями маточной активности в александрийских единицах: 7388,83*321 (П группа) и 7126,73*581 Ш группа) против 9078,46* 418 (I группа), Р< 0,001.

Качественны!* анализ токограмм показал, что в группах рожениц, ранее лечившихся от бесплодия, наряду с нормальными маточными циклами, наиболее часто наблюдались дискоординированные маточные циклы (ДМЦ) I и II типа: 20/ь во II группе и 21$ в Ш группе. Комплексы ^некоординированных сокращений (КДС) наблюдались в основных группах в равной степени - Q,3%, в контрольной группе этот показатель составил 6,6$.

Полученные данные по определению содержания простагландинов (ИТ) в крови обследованных рожениц, свидетельствуют о нарушении простагландиногенеза у кенщин, имевших в анамнезе бесплодие.

Несмотря на увеличение уровня в процессе родов, в крови рожениц, ранее лечившихся от бесплодия, он отличался достоверно от уровня в контрольной группе: 0,816*0,073 нг/мл в I группе против 0,730*0,035 нг/мл во П группе (Р < 0,05) л 0,511*0,104 нг/мл в Ш группе (Р< 0,02).

Уровень ПГБ*, в плазме крови беременных основных групп был достоверно ниже, чем у женщин контрольной группы и в процессе родов нарастал. При этом уровень ПГЕ2 в плазме крови рожениц, имзвеих в анамнезе эндокринное бесплодие, был достоверно ниже, чем у здоровых рожениц - 3,32*0,13 нг/мл против 5,30*0,28 нг/мл, Р < 0,05. В то же время у рожениц, имевших в анамнезе трубное и перитонеальное бесато^ще, „уровень IffEg отличался от аналогичного в контрольной группе с малой статистической разницей: 4,74*0,23 нг/мл против 5,3*0,28 нг/мл (Р< 0,1).

Мы определяли компартментное соотношение указанных типов ПГ в обследуемых группах. При этом определялось соотношение 6,4*0,72

сторону преобладания уровня НГГ2 во всех группах, что согласу-зя с данными литературы (М.Я.Чернега и соавт., 1988).

Уровень простацшслина (6-кето г^ ) перед родами в основных у плах не отличался мезду собой, был достоверно ниже, чем в кон-эльной группе и в процессе родов значительно возрастал: в I груп-- с 12,54±1,23 нг/мл до 24,62±1,48 нг/мл, Р< 0,001; во П груп-с 9,68-1,04 нг/мл до 20,56*2,1 нг/мл, Р< 0,001; в Ш группе с 53*2,16 нг/мл до 18,1*2,62 нг/мл, Р< 0,01. Уровень простацикли-в крови здоровых рожениц был достоверно выше, чем у рожениц, евших в анамнезе эндокринное бесплодие и мало отличался от уров-во II группе.

Наши исследования показали, что уровни тромбоксана (Т^) у ременных всех груш не имели достоверного различия и с начатом човой деятельности возростали:в I группе с 86,43-9,05 нг/мл до 3,04*10,48 иг/мл, Р< 0,001; во П группе с 69,96*12,01 нг/мл до 4,35*18,9 нг/мл, Р< 0,001; в Ш группе с 67,41*11,3 нг/мл до 3,15*10,1 нг/мл, Р< 0,001. При этом уровень тромбоксана в крови эровых рожениц был достоверно выше, чем у рожениц, ранее лечив-хся от бесплодия.

Как показали наш исследования, у женщин, лечившихся ранее от зплодия, лишь у-8 (7,8/2) на протяжении гестационного периода не Злюдалось никаких осложнений. У всех остальных имели место те и иные осложнения.

Наиболее частыми осложнениями беременности являлись угрожающие кидьеи и поздние гестозы: в груше беременных с трубным и перито-зльнем бесплодием в анамнезе - 32,2/1 и 30,(II группа), у боронных, ранее лечишихся по поводу эндокринного бесплодия - 39,5^ 34,8$ (Ш группа). При этом ранние гестозы (II,8%) и преадевремэн-э роди (6,7,0 достоверно -^ащз имели место у беременных с трубнцэ перитонеальним бесплодием. В то же врегля, угрожающее прерывание

беременности, поздние гестозы, перенашивание беременности чаща осложняли течение беременности у женщин с эндокринным бесплодием: 39,5$; 34,8$; 4,6$ - соответственно.

Программированные роды с амниотошей и родовызыванием проведены у 22 (37,3%) женщин П группы и II (25,3$) Ш группы.

При партографическом анализе родов установлено, что общая продолжительность родов в группе рожениц с неотягощенным анамнезов (I группа) составила 8,51*1,09 часа, что достоверно ниже, чем у рожениц II группы - 11,39*1,02 часа (Р< 0,05) и рожениц Ш группы -13,51*0,69 часа (Р< 0,05).

Осложнения в родах у рожениц, имевших в анамнезе бесплодие, наблюдались значительно чаще, чем у здоровых рожениц.

Так, несвоевременное излитие околоплодных вод чаще наблзодалосз у рожениц с трубным и перитонеальным бесплодием в анамнезе и составило 40,66*6,44$, что несколько выше, чем у рожениц Ш группы (34,88-7,35$) и почти в 2 раза выше, чем у рожениц контрольной (I! группы (20,58*7,03$).

Аномалия родовой деятельности у рожениц, ранее лечившихся по поводу бесплодия, наблюдалось в 2 раза чаще, чем у рожениц I группы: 32,2$ во II груше и 33,6$ в Ш группе против 14,'?$ в контрольной. Основное место в структуре нарушения сократительной деятельности матки у обследованных женщин занимает слабость родовой деятельности, которая развилась у .16 (27,1*5,8$) рожениц, имевших в анамнезе трубное и перитонеальное бесплодие (II группа) и у 13 (30,2*7,08$) рожениц, лечившихся от эндокринного бесплодия (Ш гру. па). В остальных случаях установили диагноз дискоординадии родово: деятельности (Я группа - 5,08$; Ш группа - 2,32$).

В связи с нарушениями в фето-плацентарной системе и высокой ^ частотой осложнений в родах у женщин с бесплодием в анамнезе, бы® необходимо осуществить их бережное родоразрешение в интересах как

матери, так и плода. Это привело к значительному увеличению частоты операции кеоарева сечения - I5,7,i (16 случаег). Женщинам, которые лечились по поводу трубного и перитонеального бесиюдия Ш группа), кесарево сечение было произведено в 5 случаях (8,5$). Беременные, которые имели в анамнезе бесплодие эндокринного генеза, родоразрешены путем операции кесарева сечения в II случаях (25,6$). Таким образом, наиболее часто родоразрешение путем операции кесарева сечения проводилось у женщин, имевших в анамнезе эндокринное бесплодие.

У 136 обследуемых нами рокениц родилось 137 новорожденных, из них 7 недоношенных (I двойня) и 130 доношенных. Антропометрические данные новорожденных во всех грушах статистически не различались и были сходны с таковыми в популяции.

13се дети родились живыми. Интранатальной и ранней неонатальной смертности в обследованных группах не было.

Оценка новорожденных по шкале Апгар при рождении в контрольной (I) группе была выше, чем у детей основных групп: соответственно 8,0-0,05 против 7,41*0,2 во П группе и 7,2*0,3 в Ш группе (Р< 0,002). Общая частота асфиксий у детей основных групп составила 22% (18 случаев), в контрольной - 3% (Р<£ 0,001).

Наш проведен сравнительный анализ исхода родов для плода в зависимости от способа родоразрешения. Состояние детей, извлеченных путем операции кесарева сечения, очевидно, вследствие наркозной депрессии, в течение 1-й минуты было оценено по шкале Апгар в 6-7 баллов (средняя оценка 7,15*0,17 балла). Через 5 минут состояние большинства детей было удовлетворительным - средняя оценка по шкале Апгар составила 8,22*0,15. Через 2 часа лишь 2 новорожденных испытывали состояние гипоксии (12,5%). Через естественные родовые пути 16,1% детей были рождены в состоянии асфиксии (путем операции кесарева сечения -- 56,5%), и через 2 часа 95,4?$ новорожденных были

- 13-

в удовлетворительное сос тояшш, тогда как в группе родоразрешен-ных путем операции кесарева сечения этот показатель был достоверно ниже - 87,5$, Р< 0,05.

В неонатальном периоде у 18,75$ детей, розданных путем операции кесарева сечения, наблюдались постгипоксические осложнения, в то время, как у детей, рожденных через естественные родовые пути, частота указанных осложнений составила II,49/о.

Все сказанное дает основание утверждать, что при выборе метода родоразрешения приобретает огромное значение уточнение показаний к операции, современная и своевременная диагностика состояния плода, рациональная техника операции.

Приведенные еышо данные о напряжении фето-шгаценгарного комплекса и нарушении сократительной деятельности матки, указали на Необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий, не правленных на нормализацию выявленных изменений.

Основу лечебно-профилактических мероприятий составили препарг ты, улучшающие маточно-плацецтарный кровоток и микроциркуляцию, газообмен и метаболизм в фето-плацектарной системе: витамины, гж коза, кокарбоксилаза, курантил, теошкол, реояолиглюкин и др.

В комплексную терапию гипоксии плода беременным, имевшим в анамнезе бесплодие, был включен интенкордин и продукт лечебного питания "Полисол".

Анализ результатов исследования биофизического профиля плода, проведенного после.лечения беременных с его низкой оценкой, выявил повышение его суммарной оценки до нормальных величин. Улучшение происходило за счет повышения двигательной активности плода, появления реактивного нестрессового теста.

Проведенные наш исследования показали, что проводимая тераш не оказывает влияния на рост плода, изменение толщины плаценты и ее структурность по мере прогрессированкя стадии.

Наш выявлена положительная реакция сердечной деятельности ода в ответ на проводимую терапию. Это проявлялось изменением СС с 144 уд/мин, до 134 уд/мин, увеличением АМО с 6,02 уд/мин до 8 уд/мин, увеличением количества акцелераций до 10,8, снижением личества децелераций с 3,1 до 2,0. При этом лучший эффект отмечен женщин с трубным и перитонеальнкм бесплодием в анамнезе, чем у шцин, лечившихся по поводу эндокринного бесплодия.

Комплексная оценка состояния плода по шкале Фишера показала, о проведенные лечебные мероприятия с достоверностью улучшают стояние плодов, при этом возрастает оценка К1Г по шкале Фишера 7,1 до 8,1 во П группе и с 6,4 до 6,9 в Ш группе.

Существенных различий в уровне гормонов фето-шшцеятарного мгшекса при использовании различных схем лечения не выявлено.

При назначении дородовой подготовки с использованием аяапри-на и элеутерококка уменьшалось количество КДС, увеличивалось ко-тесгэо ШЦ с 7$ до 20% во П группе и с 17$ до 20$ в Ш группе.

Отмечено также достоверное увеличение схваток за 10 минут с 3 до 4,4.

Анализируя продолжительность родов у обследованных рожениц, гановлено, что общая продолжительность родов была меньше у роже-д, получавших дородовую подготовку с включением анаприлина и зутерококка в среднем на 2 часа. Укорочение длительности родов »исходит за счет укорочения длительности интервала между схЕат-ш и,как следствие этого,укорочения длительности маточного цикла.

С целью обезболивания родов и нормализации сократительной дея-1Ьности матки, у 21 рожениц, ранее лечившихся от бесплодия, была шенена длительная пзридуральная анальгезия (ДПА).

Полученные результаты указывают на положительны!! эффект ДПА в )мализации сократительной деятельности матки. При этом возраста-общее внутриматочное давление до 41,14 мм рт.ст., уменьшалась

длительность маточного цикла до 165,15 сек.

После применения ДНА происходила нормализация маточных циклов.

Общая продолжительность родов, протекающих на фоне ДНА,была -в среднем на 1,3 часа меньше, чем у рожениц, где ДПА не применялась.

Оценка новорожденных по шкале Апгар в сравниваемых группах не различалась. Неблагоприятного влияния ДПА на плод не выявлено.

Проведенный многофакторный математический анализ позволил создать математические алгоритмы, позволяющие прогнозировать исхода беременности и родов для матери и плода у женщин, ранее лечившихся от бесплодия.

Система прогноза реализована на ЭВМ СМ-2М на языке ФОРТРАН и состоит из двух структурно и функционально независимых компонента I) программа ввода и накопления базы данных; 2) программа анализа накопленной информации.

Возможный исход беременности и родов для матери и плода у женщин с бесплодием в анамнезе может быть благоприятным и закончиться рождением здорового ребенка при прогнозе выше - 25$; вероятное: развития внутриутробной гипоксии плода при прогнозе выше 28$; вероятность развития аномалии родовой деятельности при прогнозе выше 21/Ь. С нашей точки зрения, интересна возможность выделения гру пы риска уже на этапе санитарного пропускника, при первом знакомстве варча с беременной.

Было установлено, что наиболее неблагоприятными в плане прогноза исхода беременности и родов для матери и плода являются сочетание таких факторов: возраст старше 30 лет, длительность бесплодия более 3-х лет, индукция беременности гормональными препарг тами, длительные нарушения менструального цикла, опухоли придатке операции на придатках, биофизический профиль плода, оцененный в 4-6 баллов и ниже, оценка КТГ по шкале Фишера в 5-7 баллов и шш

Использование индивидуального прогнозирования позволяет своевременно наметить адекватный объем терапевтических мероприятий, а при необходимости немедленно закончить роды в.интересах плода.

ВЫВОДЫ

1. Беременные и роженицы, имевшие в анамнезе бесплодие, составляют группу высокого риска по нарушению сократительной деятельности матки и функции фотоплацентарного комплекса.

2. У беременных, имевших в анамнезе бесплодие (трубное, перито-пеальное, эндокринное), наблюдается высокая частота осложнений при' беременности (угрожающее прерывание беременности в 42,3%; поздние гестозы в 30,5$ и анзшя в 20,3?* - при трубном и перитонеальном бесплодии; при бзсгиодии эндокринного гепеза соответственно: 54,7/5, 34,8$, 16,г%-

3. У рожениц, ранее лечившихся от. бесплодия, имеет место значительная частота осложнений: несвоевременное излитие околоплодных вод при трубном и перитонеальном бесплодии в анамнезе в 40,6$ и в 34,8$ при эндокринном бесплодии; аномалия родовой деятельности в 32,2$ у женщин с трубной и перитонеачьной формой бесплодия в анамнезе и з 33,6$ у рожениц с эндокринным бесплодием. '

4. У беременных и рожениц, имевших в анамнезе бесплодие, отмечается нарушение состояния фето-плацектарного комплекса (гипоксия плода, снижение уровня половых стероидных гормонов, преждевременное "созревание" плаценты).

5. У рожениц, лечившихся в прошлом по поводу бесплодия, наблюдаются изменения моторной (функции матки (по данным внутренней токо-графии), проявляющиеся снижением общего внутриматочного давления схватки, увеличением длительности маточного цикла, уменьшением работы матки в периоде чистой схватки, повышением коэффициента асси-метрии схватки.

6. У беременных и рожениц, имевших в анамнезе бесплодие, отме-

чается изменение содержания основных классов простагландинов Й^ и Е^) и простеноидов (простациклина и тромбоксана).

7. Разработан комплекс для беременных и рожениц, имевших в анамнезе трубное, перитонеальное или эндокринное бесплодие, включающий использование в Ш триместре беременности продукта лечебного питания "Полисол", интенкордин, эссенциалз,' теоникол, курантил; в дородовой подготовке элеутерококка и анаприлина и рациональное ведение родов с применением перидуралыюй анальгезии,

8. Разработанный нами комплекс лечебно-профилактических мероприятий способствует снижению частоты осложнений при беременности и в родах (гипоксии плода на 10-12$; аномалии родовой деятельности на 3-4$), снижению продолжительности родов на 2 часа.

9. Прогнозирование исхода беременности и родов у женщин, лечившихся по поводу бесплодия, позволило выделить наиболее неблагоприятные факторы для развития гипоксии плода, и аномалий родовой деятельности (возраст старше 30 лет, длительность бесплодия более 3-х лет, операции на матке и придатках, эвдометриоз, миома матки, хроническое воспаление придатков матки, нарушение менструального никла, угроза прерывания беременности, биофизический профиль плода

в 4-6 баллов, состояние плода по шкале Фишера в 5-6 баллов), что

\

диктует необходишеть проведения разработанных нами лечебно-профилактических мероприятий и выработки обоснованной тактики родораз-решения..

ПРАКШЧЕШЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных й рожениц с бесплодием в анамнезе, следует относить в группу высокого риска акушерской и перинатальной патологии.

2. Всем беременным, ранее лечившимся по поводу бесплодия, необходимо с целью прогнозирования гипоксии плода проводить ультразвуковое исследование в каждом триместре беременности и кардиотоко-графическое исследование в 1 триместре беременности и перед родами.

3. С целью прогнозирования нарушений сократительной деятельнос-матки следует использовать рекомендованный наг® алгоритм "Такти-ведения беременных, имевших в анамнезе бесплодие".

4. Беременным, страдавшим в прошлом бесплодием, в комплекс ле-Зных мероприятий, направленных на профилактику внутриутробной таксии плода, целесообразно включать интеккордин и продукт лечебно питания "Полисол".

5. Беременным, лечившимся ранее, по поводу бесплодия, за 7-10 зй до родов в комплекс лечебных мероприятий, приведенных в мето-ческих рекомендациях "Профилактика и лечение аномалии родовой де-зльности" (Киев, 1990), целесообразно включать элеутерококк и априлия. • ,

6. В родах целесообразно использовать длительную перидуральную альгезию 1% раствором лидокаша с пункцией перидурального прост-аства на уровне которая способствует снижения продоляи-шюсти родового акта, обезболиванию родов, нормализует сократи-яьную деятельноозь матки и не оказывает неблагоприятного влияния

плод.

' СШСОК РАБОТ, ОПУБЛИШВАНИК ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Возможности ультразвукового скрининга беременных.//Сериалы , первой республиканской конференции "Новые физические методы в медицине". - Ворошиловград, 1990. - С. 102-103. (Соавт. В.Т. Германов, Р.А.Радомская, Н.И.Симрок).

Клшико-математическая оценка факторов риска у женщин, лечившихся по поводу бесплодия.//Тезисы докладов научной конференции молодых ученых и специалистов. - Донецк, 1990. - С. 195-196. Особенности ведения беременных и рожениц, имевших в анамнезе б ее плодив.//Луганск, 1991. - 7 с. - Рукопись деп. в НПО •"Coюз-мe;ш^фopм", й Д-21069.

Способ дородовой подготовки беременных.//Аннотированный перо- 19-

чень изобретений и рационализаторских' предложений ученых-мед ков к 35-летию Луганского медицинского института. Выпуск 3. Луганск, 1991. - С. 34.

5. Способ лечения фетоплацентарной недостаточности .//Аннотирова ный перечень изобретений и рационализаторских, предложений уч ных-медиков к 35-летию Луганского медицинского-' института. Вы пуск 3. - Луганск, 1991. - С. 35.

6. Антенатальное прогнозирование у беременных с бесплодием в ан незе//Йедиатрия, акушерство и гинекология. - 1991. - # 4. -С. 38-40. . '

7. Оценка сократительной деятельности матки методом внутренней токографш у женщин с бесплодием в анамнезе.//IX съезд акуше ров-гинекологов УССР. Тезисы докладов. - Киев, 1991. - С. 34' 348.

8. Анамнестическое бесплодие - фактор высокого риска перинаталь ной патологии.//Здоровая мать - здоровое.поколение. Сб.науч. тр. - Кемерово, 1991. - С. 69-72. (Соавт. Л.Д.Боровенская, В.Н.Петропавловский).

РАЦПРЕШДОЖЕНИЯ, РАЗРАБОТАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДЙССЕРТАВДЙ

I. Способ дородовой подготовки беременных. - Л 2563; Дата подач 6.12.1990; Дата ввдачи 7.12.1990.

2,. Способ лечения фетоплацентарной недостаточности. - й 2564; Дата подачи 6.12.1990; Дата ввдачи 7.12.1990. .