Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние внутрисердечной гемодинамики при обструктивных заболеваниях легких у пожилых лиц и влияние небулайзерной терапии на ее показатели

ИБРАГИМОВА МАДИНА ИБРАГИМОВНА

СОСТОЯНИЕ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ У ПОЖИЛЫХ И ВЛИЯНИЕ НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ НА ЕЕ ПОКАЗАТЕЛИ

14 00.05 - «внутренние болезни»,

14.00.19 - «лучевая диагностика, лучевая терапия».

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачю1ла-2007 '1 7 2007

003059825

ИБРАГИМОВА МАДИНА ИБРАГИМОВНА

СОСТОЯНИЕ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ У ПОЖИЛЫХ И ВЛИЯНИЕ НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ НА ЕЕ ПОКАЗАТЕЛИ

14 00 05 - «внутренние болезни»,

14 00.19 - «лучевая диагностика, лучевая терапия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор К А. МАСУЕВ, доктор медицинских наук М А САИДОВА

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Э М Эседов, доктор медицинских наук, профессор Ю А. Васюк

Ведущая организация* ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет ФАЗ СР».

Защита состоится 29 мая 2007 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им В И Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, г Махачкала, ул Ш.Алиева, 1)

Автореферат разослан 27 апреля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор .

М Р. Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает одно из ведущих мест среди причин заболеваемости и смертности во всем мире По данным последних эпидемиологических исследований, ею страдает около 5% взрослого населения планеты [Трубников Г В , 2001] Россия при этом имеет наиболее высокие показатели по инвалидности, потере трудоспособности и числу дней, проведенных в стационарах [Чучалин А Г , 2003]

В связи с увеличением удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, а также числа курящего населения эта проблема особенно актуальна Наряду с ростом количества больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) в пожилом и старческом возрасте, отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа нуждающихся в неотложной медицинской помощи в связи с тяжелым течением болезни на фоне сопутствующей патологии При этом все чаще встречаются тяжелые инвалидизирующие формы заболевания, связанные с поздней диагностикой

Нарушение внутрисердечной гемодинамики и выраженность процессов ремоделирования сердца способствуют развитию хронического легочного сердца Диастолическая дисфункция миокарда правого и левого желудочков сердца может быть одним из наиболее ранних проявлений формирования хронического легочного сердца у таких больных

Одной из проблем, связанных с лечением больных ХОЗЛ пожилого возраста, является доставка лекарственного препарата в легкие При сопутствующем развитии пневмосклероза и эмфиземы легких, когда больной не может сделать полноценный вдох для поступления лекарства в бронхиальное дерево, необходимо применение ингаляционной или небулайзерной терапии бронхолитическими препаратами Ее преимуществами являются проникновение лекарственного препарата в мелкие бронхи даже при выраженной обструкции, возможность использования больших доз, простота в использовании [Княжеская Н П , 2006]

Поскольку бронхорасширяющая терапия является одним из основных компонентов в лечении ХОЗЛ, в пожилом возрасте остро встает вопрос подбора эффективных и безопасных бронхолитиков

В этой связи представляется актуальным исследование параметров внутрисердечной гемодинамики, диастолической функции сердца, а также оценка эффективности применения небулайзерной терапии у пожилых лиц с ХОЗЛ Своевременная диагностика нарушений систолической и диастолической дисфункций левого и правого желудочков у пожилых лиц с ХОЗЛ и их оп-

тимальная медикаментозная коррекция будут способствовать снижению темпов прогрессирования заболевания и развития его осложнений (хронического легочного сердца), улучшению качества жизни и уменьшению смертности

Цель исследования изучение особенностей внутрисердечной гемодинамики, диастолической функции правого и левого желудочков сердца у больных пожилого и старческого возраста с ХОЗЛ, а также влияния небулайзер-ного и системного применения бронхолитиков на исследуемые гемодинами-ческие параметры

Задачи исследования:

1 Оценить состояние центральной гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА

2 Изучить особенности ремоделирования правых отделов сердца и выраженность легочной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА

3 Исследовать диастолическую функцию правого и левого желудочков сердца у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА

4 Оценить взаимосвязь параметров систолической и диастолической функций правого и левого желудочков сердца у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА

5 Оценить влияние небулайзерной терапии различными бронхолитиками в сравнении с традиционными методами лечения на показатели внутрисердечной гемодинамики, диастолической функции и легочной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА

Научная новизна Впервые проведена комплексная оценка параметров внутрисердечной гемодинамики, диастолической функции, легочной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста с ХОЗЛ

Установлено, что у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА по мере прогрессирования заболевания происходит усугубление диастолической дисфункции как ПЖ, так и ЛЖ

Показано, что у больных ХОЗЛ имеют место более выраженные изменения структурного состояния правых отделов сердца, диастолической функции ПЖ по сравнению с аналогичными данных левых отделов сердца

Впервые оценено влияние небулайзерной терапии бронхолитиками у больных пожилого и старческого возраста с ХОЗЛ на показатели внутрисердечной гемодинамики

Показано преимущество применения небулайзерной терапии по сравнению с традиционными методами лечения у пожилых лиц с ХОЗЛ

Практическая значимость. Выявленные изменения внутрисердечной гемодинамики, нарушения диастолической функции правого и левого желудочков сердца позволяют оценить выраженность ХОЗЛ, начальные проявления сердечной недостаточности и определить эффективность медикаментоз-

ной терапии Показана высокая клиническая эффективность метода небулай-зерной терапии в лечении ХОЗЛ у больных пожилого и старческого возраста

Выявленные изменения позволяют рекомендовать допплерэхокардио-графию для распознавания ранних изменений сердечной гемодинамики с целью их своевременной медикаментозной коррекции

Результаты небулайзерной терапии бронхолитиками больных с ХОЗЛ позволят подобрать наиболее безопасные бронхолитики для длительного применения, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни, а также прогноза заболевания у лиц пожилого и старческого возраста

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Подготовка карт - выписок из историй болезни, обработка медицинской документации, эхокардиографическое обследование больных, анализ полученных результатов и их статистическая обработка проводились лично автором

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА выявляются признаки ремоделирования как правых, так и левых отделов сердца

2 У больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА имеют место существенные нарушения диастолической функции ПЖ и ЛЖ, обусловленные тяжестью заболевания

3 Небулайзерная терапия бронхолитиками достоверно понижает систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА

4 Небулайзерная терапия бронхолитиками по сравнению с методами традиционной терапии у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА приводит к существенному улучшению показателей диастолической функции левого и правого желудочков сердца

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс

Результаты, полученные в диссертационной работе, внедрены в терапевтическом и кардиологическом отделениях Госпиталя ветеранов ВОВ и труда Республиканского Медицинского центра, Республиканского гериатрического центра, станции скорой медицинской помощи Результаты диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ РС»

Апробация работы: результаты проведенного исследования доложены на заседании Республиканского терапевтического общества (Махачкала, март 2005 г), республиканской научно-практической конференции «Проблемы пожилого пациента» (Махачкала, сентябрь 2005г), на 13 и 14 съездах Национального конгресса по болезням органов дыхания (СПб, 2003 и Москва, 2004 г)

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 13 научных работ, из них 3 - в рецензируемых медицинских журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ (Пульмонология, Клиническая геронтология)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 223 источника, в том числе 154 на русском и 69 на иностранном языках Работа иллюстрирована 24 рисунками и 15 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для проведения данной работы было обследовано 186 пациентов в возрасте от 60 до 89 лет, находившихся на стационарном лечении в Госпитале ветеранов РМЦ Среди них было 78 больных ХОБЛ со II - IV степенями тяжести заболевания (средний возраст больных 73,3±7,0 лет) и 86 больных БА (средний возраст 70,4±6,3 лет) со средней и среднетяжелой формами Контрольную группу составили 22 пациента, сопоставимых по возрасту и полу (средний возраст 69,3±6,2 лет) без наличия хронической легочной патологии и сердечной недостаточности (больные с гастроэнтерологической и неврологической патологией)

Среди больных БА мужчин было 66 человек, женщин - 30 Длительность заболевания составила 14,5±9,6 лет Среднетяжелая форма БА наблюдалась у 21 больного, тяжелая - у 65 пациентов

Среди больных ХОБЛ мужчин было 73 пациента, женщин - 5 Длительность заболевания у больных старших возрастных групп с ХОБЛ составила 15,3±11,2 лет

Соответственно проводимой терапии пациенты были распределены на 3 группы 1-я гр больных с помощью небулайзера получала комбинированный препарат беродуал, содержащий фенотерола гидробромид и ипратропия бромид в соотношении 2 1, в дозе 1-2 мл (п-38), 2-я гр - небулайзерную терапию комбинацией фенотерола гидробромида (беротек) и ипратропия бромида (атровент) в соотношении 1 2 (т е обратном их соотношению в беродуале) (п-30), 3-я гр - традиционную бронхолитическую терапию, включавшую 510 мл 2,4% р-ра эуфиллина в/в капельно (п=20)

Критерии включения больных в исследование 1) добровольное информированное согласие на участие в исследовании, 2) удовлетворительная визуализация при ЭхоКГ исследовании, 3) изначально высокая готовность следовать предписанию врача

Критерии исключения из исследования 1) отказ от сотрудничества с врачом на любом этапе исследования, 2) наличие у больных БА и ХОБЛ артериальной гипертонии (АГ) II-III степени тяжести, ИБС со сниженной фракцией выброса, постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), нарушений ритма сердца (мерцательной аритмии), гемодинамически значимых клапанных пороков сердца и хронических декомпенсированных заболеваний других внутренних органов

Критерии выхода из исследования 1) несоблюдение пациентом режима приема лекарственных препаратов, 2) если продолжение исследования наносит вред больному, 3) решение пациента прекратить свое участие в исследовании

Больным проводили общеклиническое, рентгенологическое, электрокардиографическое, спирометрическое, эхокардиографическое и лабораторное исследования

Комплексное эхокардиографическое обследование больных осуществлялось на аппаратах «Diasonics Gateway 2D», «LOGIQ 400» и «TOSHIBA» с электронными мультичастотными датчиками с частотой ультразвука 2,5- 4,0 мГц В М-режиме и В - режимах проводились измерения некоторых параметров функции левого и правого желудочков диаметр Ао, передне-задний размер ЛП, конечно-диастолический и конечно- систолический размеры ЛЖ и ПЖ (КДР ЛЖ и КСР ЛЖ, КДР ПЖ и КСР ПЖ), толщина межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (МЖПд и МЖПс), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), толщина передней стенки ПЖ (ТПСПЖ), диаметр выходного тракта ПЖ (ВТПЖ), размер ПП, диаметр легочной артерии, правой и левой ее ветвей

Показатели центральной гемодинамики (ФВ, AS, КДО, КСО, УО) рассчитывали по формуле L Teicholz

Правые отделы сердца считали расширенными, если передне-задний размер ПЖ в диастолу составлял больше 30 мм в парастернальной позиции и больше 35 мм из апикальной четырехкамерной позиции Толщину передней стенки ПЖ измеряли в парастернальной и субкостальной позициях в диастолу в М-режиме и В - режиме Правый желудочек считался гипертрофированным, если толщина его передней стенки в диастолу превышала 0,5 см

Выходной тракт правого желудочка (ВТПЖ) измеряли в B-режиме из па-растернального доступа на уровне корня аорты В норме ВТПЖ составляет 3,4 см Диаметр легочной артерии измеряли в В - режиме из парастернально-го доступа по короткой оси на уровне легочного клапана и из субкостальной позиции ЛА считалась расширенной, если ее диаметр на уровне створок клапана ЛА превышал 2,2 см

Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) рассчитывалось по систолическому градиенту давления между правым желудочком и предсер-

днем с учетом давления в правом предсердии СДЛА = Гд систолический ТК + давление в ПП

Наличие легочной гипертензии определялось при СДЛА > 30 мм Hg Для оценки диастолической функции ЛЖ и ПЖ исследовали трансмитральный и транстрикуспидальный кровоток с использованием импульсного допплеровского режима Оценивали максимальную скорость кровотока в фазу раннего (быстрого) диастолического наполнения ЛЖ и ПЖ (Е, м/с), максимальную скорость кровотока во время систолы предсердий в фазу позднего диастолического наполнения ЛЖ и ПЖ (А, м/с), отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения желудочков - Е/А, время замедления потока раннего диастолического наполнения (DT, мс) и время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT, мс)

Статистическая обработка материала. Результаты исследования подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере в ОС Windows ХР с помощью пакета прикладных программ Statistica-6 0 фирмы Stat Soft, Inc 1984-2001, Biostat и Microsoft Excel Количественные признаки представлялись в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (о) Достоверность различий определяли по t - критерию Стьюдента Для корреляционного анализа применялся коэффициент ранговой корреляции Спир-мена, Гамма Различия считались статистически значимыми при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исследование показателей центральной гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА

Для оценки систолической функции ЛЖ мы проводили стандартные эхо-кардиографические измерения в парастернальной позиции длинной оси ЛЖ в В - и M - режимах Показатели центральной гемодинамики рассчитывались по формуле Тейхольца и представлены в табл 1

В результате проведенного ЭхоКГ исследования у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА нами выявлены признаки ремоделирова-ния ЛЖ Отмечалось увеличение толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) (1,1 ±0,13 и 1,07±0,11 мм) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) (1,08±0,12 и 1,07±0,11мм) по сравнению с пациентами контрольной группы (1,00±0,07 и 0,99±0,09 мм)

Систолическая функция ЛЖ у обследованных больных оставалась в пределах нормативных величин Однако отмечалась достоверная тенденция к снижению сократительной способности миокарда ЛЖ у изучаемых больных ХОБЛ и БА в сравнении с лицами той же возрастной группы без сердечно-легочной патологии, о чем свидетельствует уменьшение ударного объема (УО), ФВ и A S Эти изменения, по-видимому, обусловлены не столько истинным снижением контрактильной способности миокарда ЛЖ, сколько из-

менением межжелудочкового взаимодействия - как следствие повышения СДЛА, а также такими патогенетическими факторами ХОЗЛ, как артериальная гипоксемия и ацидоз

Таблица 1

Показатели центральной гемодинамики у обследованных больных

Показатели I группа (п =78) II группа (п =86) КГ (п =22)

Ао, см 3,22±0,28 3,18±0,36 3,09±0,24

ЛП, см 3,68±0,40 3,70±0,34 3,78±0,25

КДР, см 4,81 ±0,48 4,87±0,44 4,97 ±0,38

КДО, мл 109,9±25,32 112,8+23,95 117,6+20,6

КСР, см 3,15±0,51 3,18±0,44 3,03 ±0,37

КСО, мл 41,1±15,87 41,6+13,83 36,9+11,57

УО, мл 68,8±14,06** 71,6+14,57* 80,6±15,90

МЖП, см 1,1±0,13* 1,07±0,11* 1,00±0,07

ТЗСЛЖ, см 1,08±0,12* 1,07 ±0,11* 0,99±0,09

ФВ, % 62,96±7,84* 62,75±6,38* 68,22±6,86

А Б, % 34,39±5,82* 34,25±4,74* 38,44±5,57

* достоверность р <0,05 - сравнение с контрольной группой, ** достоверность р <0,01 - сравнение с контрольной группой

Оценка диастолической функции ЛЖ у больных ХОБЛ и БА пожилого и старческого возраста

В результате нашего исследования у всех наблюдаемых больных была выявлена диастолическая дисфункция (ДД) ЛЖ

Поскольку между изучаемыми группами некоторые различия носили статистически недостоверный характер, сравнивали больных в зависимости от тяжести БА и ХОБЛ

Больные БА были разделены на две подгруппы А - средней тяжести и Б -тяжелой Следует отметить, что у больных БА средней степени тяжести выявлено нарушение диастолической функции (ДФ) ЛЖ по релаксационному типу, а в 13% случаев у больных, страдавших тяжелой БА, наблюдался псевдонормальный тип ДД ЛЖ (при сравнении трансмитрального потока с потоком в легочных венах, или на пробе Вальсальва)

Больные ХОБЛ также были разделены по степени тяжести на две подгруппы А -И и Б - III - IV ст В группе больных ХОБЛ II ст имело место нарушение ДФ ЛЖ по релаксационному типу, в группе ХОБЛ III - IV ст - по псевдонормальному типу

Полученные данные представлены в таблице 2

У больных среднетяжелой БА и ХОБЛ II ст имело место нарушение ДФ ЛЖ по 1-му (релаксационному) типу У этих больных по сравнению с контрольной группой были выявлены статистически значимые различия скоростных и временных показателей снижение скорости Емк, соотношения скоростей Е/Амк, удлинение времени БТ и 1УЯТ

При проведении сравнительного анализа показателей ДФ ЛЖ у исследуемых пациентов отмечено, что при ХОБЛ II ст изменения показателей Емк, Е/Амк и 1УЯТ достоверно более выражены в сравнении с больными среднетяжелой БА

При тяжелой БА и ХОБЛ Ш-1У ст по сравнению с контрольной группой скоростные показатели (Емк и Е/Амк) снижались незначительно, что обусловлено наличием у них псевдонормализации допплеровского спектра, а не легкими нарушениями ДФ Таким образом, утяжеление ХОЗЛ сопровождается усугублением ДД левых отделов

Таблица 2

Показатели ДФ ЛЖ у обследованных больных в зависимости от степени тяжести заболевания

Показатели ХОБЛ БА КГ

II ст ПНУ ст среднетяж тяжелая

Емк, см/с 43,7±8,9*/** 50,3±13,9 49,3±6,40*/** 53,2±15,80 55,0±10,6

Амк, см/с 67,7±11,1 74,7±14,0 72,7±14,5 72,3±13,70 68,5±11,3

Е/Амк 0,65±0,1*/** 0,7±0,3 0,69±0,10*/** 0,76±0,30 0,83±0,2

ОТ, мс 221,1 ±52,3 223,4±59,5 230,0±31,9* 225,3±37,2* 203,5±37,7

1У1*Т, мс 124,8±15,2*/** 117,9±20,2 121,1±10,64*/** 116,0+19,80 110,0±15,2

* достоверность р < 0,05 - сравнение с контрольной группой,

** достоверность р < 0,05 - сравнение больных ХОБЛ и БА

Оценка параметров ремоделирования правых отделов сердца и уровня легочной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста

с ХОБЛ и БА

Легочная гипертензия имела место у 85% всех обследованных больных ХОБЛ, у 83% больных БА и у 27% больных контрольной группы

Систолическое давление в ЛА (СДЛА) у больных ХОБЛ и БА статистически значительно превышало значения данного показателя в контрольной группе (41,16±12,6, 35,0±7,8 и 24,3±5,8 соответственно) При этом у больных ХОБЛ СДЛА было на 15% выше, чем у больных Б А Это связано с развитием легочной гипертензии у больных ХОБЛ, обусловленной необратимыми морфологическими изменениями в бронхо-легочном аппарате[Бахарева И В, 2002, Шойхет Я Н , 2004]

Выявление легочной гипертензии у 27% больных контрольной группы, на наш взгляд, помимо других причин объясняется также наличием в этой группе пациентов из высокогорных районов Дагестана При длительном проживании в высокогорной местности вследствие гипоксии происходят адаптивные изменения, проявляющиеся легочной гипертензией [Сабиров И С, 2005]

Легочная гипертензия, которая была диагностирована у больных ХОБЛ и БА, носила в большинстве случаев умеренный характер, что соответствует данным многих авторов [Богданова Ю В , 2000, Чичерина Е Н , 2001] Выраженная ЛГ (свыше 50 мм Ь^) гораздо чаще определялась у больных ХОБЛ (в 21,8 % случаев) и только в 5,8 % случаев БА

У больных ХОБЛ и БА по сравнению с КГ (0,49±0,07см) выявлены достоверные признаки гипертрофии передней стенки ПЖ (0,74±0,11 и 0,66±0,08 см, р<0,001)

ПЖ и выходной тракт ПЖ (ВТПЖ) у больных ХОБЛ (2,85±0,53 и 3,43±0,36 см) и БА (2,55±0,39 и 3,13±0,37 см) были достоверно увеличены по сравнению с контрольной группой (2,05±0,23 и 2,57±0,28 см) (р < 0,001)

Диаметр ЛА расширен как в группе больных ХОБЛ (2,74±0,27 и 2,02±0,16 см, р < 0,001), так и в группе больных БА (2,63±0,20 и 2,02±0,16 см, р < 0,001) по сравнению с КГ (табл 3)

Таблица 3

Показатели ремоделирования правого желудочка, легочной артерии __и легочной гипертензии__

Показатели I группа II группа КГ

ДПЖ, см 2,85±0,53*/** 2,55±0,39*/** 2,05±0,23

ВТПЖ, см 3,43±0,36*/** 3,13+0,37*/** 2,57±0,28

ТПСПЖ, см 0,74±0,11*/** 0,66±0,08*/** 0,49±0,07

ЛА, см 2,74±0,27*/** 2,63±0,20*/** 2,02±0,16

ЛА правая ветвь 1,93+0,38*/** 1,82+0,12*/** 1,51+0,12

ЛА левая ветвь 1,72±0,18*/** 1,66±0,13*/** 1,38±0,09

СДЛА, мм Нк 41,16±12,61*/** 35,04±7,87*/** 24,38±5,80

* достоверность р < 0,05 - сравнение с контрольной группой ** достоверность р < 0,05 - сравнение больных ХОБЛ и Б А

В сравнении с больными БА более существенные и достоверные признаки ремоделирования правых отделов сердца наблюдались у больных ХОБЛ Это, вероятно, обусловлено тем, что при ХОБЛ имеет место более выраженная артериальная гипоксемия, которая стимулирует синтез волокон эластина и коллагена как в миокарде, так и в легочных и периферических сосудах, что в свою очередь способствует развитию гипертрофии миокарда правого и левого желудочков

В результате проведенного корреляционного анализа в группах больных ХОБЛ и БА были констатированы положительные достоверные связи между значениями параметра СДЛА и размером ПЖ, СДЛА и толщиной передней стенки ПЖ (рис 1) Необходимо отметить, что в группе больных ХОБЛ коэффициент корреляции был выше, чем в группе БА (г=0,65, г=0,51 и г=0,33, г=0,4 соответственно)

Рис 1 Анализ взаимозависимости величин размера правого желудочка (ПЗРПЖ) (А) и толщины передней стенки правого желудочка (ПСПЖ) (В) от систолического давления в легочной артерии (СДЛА) у больных ХОБЛ

Оценка диастолической функции ПЖ у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА

Исследование транстрикуспидального потока у всех больных ХОБЛ и БА выявило наличие ДД правых отделов (табл 4)

У больных среднетяжелой и тяжелой БА было выявлено статистически достоверное снижение Е/Атк по сравнению с контрольной группой и удлинение времени ОТ У большинства больных был отмечен релаксационный (1-й) тип ДД ПЖ 2-й тип ДД ПЖ (псевдонормальный) был обнаружен лишь у нескольких больных тяжелой БА

Таблица 4

Показатели ДФ ПЖ у обследованных больных в зависимости

от степени тяжести заболевания

Показатели ХОБЛ БА КГ

II CT III-IV ст среднетяж тяжелая

Етк, см/с 38,8±4,3 40,6±10,4 40,6±4,30 40,0±8,60 43,4±7,1

Атк, см/с 53,1±9,3 53,7+14,4 55,2±6,20* 57,8±10,90* 47,7±6,8

E/A тк 0,73±0,08* 0,86±0,60** 0,73±0,11* 0,70±0,14* 0,90±0,1

DT, мс 212,2±44,1 211,6±44,6 216,7±24,10* 214,3±38,8* 191,0+23,3

* достоверность р <0,05 - сравнение с контрольной группой ** достоверность р <0,05 - сравнение больных ХОБЛ и Б А

При изучении ДФ ПЖ у больных ХОБЛ III- IV ст чаще наблюдался 2-й (псевдонормальный и рестриктивный) тип Поэтому более достоверные изменения показателей транстрикуспидального потока по сравнению с контрольной группой отмечались у больных ХОБЛ II ст

Проведенными исследованиями нами установлено, что при обострении ХОЗЛ наблюдается нарушение ДФ как ПЖ, так и ЛЖ, причем, значимые изменения этих параметров определяются уже на ранних стадиях заболевания Результаты наших исследований согласуются с данными ряда авторов о том, что ДД является единым процессом для обоих желудочков сердца [Гав-рилова Н Н , 1996, Богданова Ю В , 2000]

На ДФ влияют такие факторы как снижение податливости стенок желудочков вследствие увеличения жесткости, связанное с гипертрофией ПЖ и артериальной гипоксемией, а также легочная гипертензия и дилатация ПЖ

Таким образом, на ДФ сердца в пожилом и старческом возрасте, помимо возрастного фактора, оказывает влияние наличие хронических заболеваний легких и степень их тяжести

Следует отметить, что ДД ПЖ более выражена у больных ХОБЛ, что, возможно, связано с более высоким уровнем легочной гипертензии, геморео-логическими сдвигами, вентиляционными расстройствами и, как следствие, гиперкапнией и артериальной гипоксемией Полученные нами данные согласуются результатами других исследователей [Кляшев С М, 2000, Гуревич М В , 2003]

Взаимосвязь параметров систолической и диастолической функций правого и левого желудочков сердца у больных пожилого и старческого

возраста с ХОБЛ и БА

При проведении корреляционного анализа между показателями систолической и диастолической функций ПЖ при ХОБЛ установлено наличие существенной достоверной корреляционной связи между показателем Е/Атк и размером ПЖ (г =- 0,43, р<0,01), ВТПЖ (г= - 0,63, р<0,01), диаметром ЛА (г= - 0,38, р<0,05) и уровнем СДЛА (г=-0,49, р<0,05) (рис 2) Корреляционный анализ выявил взаимосвязь Е/Амк с СДЛА (г=0,41, р<0,05), слабую взаимосвязь ГУ11Т с ТЗСЛЖ (г=0,32, р<0,05) и МЖП (г=0,31, р<0,05)

У больных БА установлена корреляционная взаимосвязь Е/Амк с размером ЛП (г=0,43, р<0,01), толщиной МЖП (г=0,38, р<0,05), Е/Атк с толщиной ПСПЖ (г=0,45, р<0,01)

Полученные нами данные указывают на то, что развивающиеся процессы ремоделирования участвуют в развитии ДД ПЖ

Рис 2 Анализ взаимозависимости ремоделирования ПЖ и диастолической функций ПЖ размера выходного тракта правого желудочка (ВТПЖ) и отношения скоростей Е/Атку больных ХОБЛ

Влияние небулайзерной терапии различными бронхолитиками на показатели внутрисердечной гемодинамики, диастолической функции ЛЖ и ПЖ и выраженность легочной гипертензии у пожилых больных с ХОЗЛ

В сравнительном аспекте мы оценивали эффективность небулайзерной терапии бронходилататорами и традиционной терапии с внутривенным введением 2,4% раствора эуфиллина

В результате лечения положительная динамика клинических симптомов наблюдалась у 93,7 % больных Б А и у 91,6 % больных ХОБЛ

Под влиянием лечения во всех 3 группах изучаемых больных было отмечено снижение СДЛА по сравнению с исходными показателями, однако достоверными эти различия были только у больных, получавших небулайзер-ную терапию Более выраженный гипотензивный эффект отмечался в группе больных, получавших НТ беродуалом как с ХОБЛ, так и с БА Так, в 1-й группе, получавшей беродуал, СДЛА снизилось на 19 % у больных Б А и на 21,3 % у больных ХОБЛ, во 2-й группе (беротек+атровент) - на 13,4 % при БА и 15,3 % при ХОБЛ, в 3-й группе (традиционная терапия) -на 9,3 % при БА и 4 % при ХОБЛ

На фоне проведенной небулайзерной терапии беродуалом изменялись скоростные и временные показатели ДФ (табл 5) Так, у больных БА было отмечено достоверное повышение исходно сниженной скорости Емк, увеличение отношения скоростей Е/Амк, Етк, Е/Атк, уменьшение БТмк, 1УКТ и ОТтк В группе больных, получавших небулайзерную терапию беротеком с атровентом в соотношении 1 2, наблюдалась тенденция к увеличению Емк и уменьшению времени ОТ мк, статистически достоверно улучшались значения Етк, Е/Атк, ОТтк и 1УЯТ На фоне проведенной традиционной терапии

достоверно увеличивалось Е/Атк и уменьшилось время ОТтк, статистически недостоверно улучшались временные показатели ДФ ЛЖ

Таблица № 5

Динамика показателей диастолической функции ЛЖ и ПЖ у больных БА под влиянием небулайзерной и традиционной терапии

Показатели беродуал беротек+атровент традиционная терапия

ДО после ДО после до после

Емк, см/с 47,8±6,6 52,2±7,0* 50,4±8,7 54,0+9,3 53,6±2,06 49,1 ±6,08

Амк,см/с 75,5±15,9 74,8+11,8 69,2±16,5 73,1±12,4 70,3±3,4 65,3±2,5

Е/Амк 0,64±0,09 0,7±0,09* 0,74±0,14 0,74+0,12 0,76±0,04 0,74+0,07

ОТ, мс 246,5±24,6 231,8±26,9* 245,8±30,3 218,8+25,2* 241,6±37,6 234,3±43,2

ГУЯТ, мс 129,4±18,1 118,9+16,9* 118,5+11,3 110,7+14,1* 119,8+8,5 113,8±6,8*

Етк, см/с 39,8±4,6 43,3±4,7* 40,1 ±2,3 42,4±2,5* 40,5±2,2 40,6±1,6

Атк, см/с 56,2±8,0 56,5±9,4 55,4±6,9 53,8±7,7 50,6±6,2 50,5±8,8

Е/Атк 0,71 ±0,06 0,77±0,08* 0,73±0,06 0,79±0,07* 0,79±0,1 0,82±0,1*

ОТ, мс 223,1±22,3 212,7±23,1* 224,5±19,3 214,0±21,3* 234,3±42,3 212,1+41,2*

* достоверность р< 0,05

Таким образом, на фоне небулайзерной терапии бронхолитиками у больных БА отмечалось улучшение как скоростных, так и временных показателей ДФ как ЛЖ, так и ПЖ по сравнению с исходными значениями Необходимо отметить, что беродуал обладал более выраженным действием на показатели ДФ сердца На фоне традиционной бронхолитической терапии динамика показателей ДФ была менее выраженной и статистически недостоверной

Таблица 6

Динамика показателей диастолической функции ЛЖ и ПЖ у больных ХОБЛ _под влиянием небулайзерной и традиционной терапии_

Показатели беродуал беротек+атровент традиционная терапия

до после ДО после до после

Емк, см/с 53,8±17,2 58,1+8,8 52,3±15,3 53,8±13,5 48,8±16,6 50,5±10,6

Амк, см/с 73,6±6,5 69,8±10,9* 63,8±7,3 64,5+4,1 66,8±13,6 67,4±15,9

Е/Амк 0,74±0,28 0,85±0,21* 0,84±0,3 0,84±0,2 0,74±0,25 0,76±0,11

ОТ, мс 232,8±36,9 218,2+21,9* 223,8±22,7 220,5±21,5* 248,4±30,7 225,7±44,3*

[УЯТ, мс 108,7+13,4 97,5±10,8* 123,0±5,2 111,0+18,9* 121,0+16,6 112,5+13,5*

Етк, см/с 40,0±3,8 42,6±4,4* 50,5±15,0 48,8±11,0 40,8±9,9 40,5±7,7

Атк, см/с 53,0±7,9 50,7±7,6 47,3±13,2 48,1+6,4 46,0±7,4 46,8±4,8

Е/Атк 0,76±0,12 0,85±0,14* 1,2±0,8 1,0±0,3 0,94±0,41 0,87±0,1

ОТ, мс 223,3±27,0 204,5±22,6* 233,0±27,8 207,5±21,8* 225,5±24,7 234,7±27,9

* - достоверность р < 0,05

В результате небулайзерной терапии беродуалом у больных ХОБЛ наблюдалось повышение Емк, достоверное увеличение Е/Амк, Етк, Е/Атк, уменьшение БТмк, 1УЯТ и ОТтк (табл 6) На фоне небулайзерной терапии беротек+атровент в соотношении 1 2 выявлено увеличение Емк, Е/Амк, уменьшение БТмк, 1УЯТ и БТтк Положительной динамики скоростных показателей ДФ ПЖ не отмечалось

У больных ХОБЛ, получавших традиционную терапию, отмечено снижение временных показателей ОТмк и 1УИТ

Сравнивая влияние проводимого лечения у больных БА на показатель СДЛА (по ^критерию для зависимых данных) мы установили, что степень снижения была больше в 1-й и во 2-й группах, чем в 3-й (р=0,001) При сравнительной оценке влияния проводимой терапии на Е/Амк установлено, что беродуал более влиял чем комбинация беротек+атровент (р=0,049) и традиционная терапия (р=0,02) Существенной разницы между группами во влиянии на Е/Атк не было

Сравнивая влияние проводимого лечения на показатель СДЛА (по Ь критерию для зависимых данных) у больных ХОБЛ, мы установили, что степень снижения была больше в 1-й группе, чем во 2-й и 3-й группах (р=0,01), а также во 2-й группе больше, чем в 3-й (р—0,001) При сравнительной оценке степени влияния лечения на величину изменения Е/Амк установлено, что проводимая терапия в 1-й группе более существенно влияла, чем во 2-й группе (р=0,028) Наиболее выраженное воздействие на показатель ОТ тк оказалось у больных 1-й группы, получавших беродуал (р=0,02)

ВЫВОДЫ

1. У больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА выявлены признаки ремоделирования ЛЖ

2 У больных ХОБЛ и БА регистрируются структурные изменения правых отделов сердца, более выраженные при ХОБЛ Установлена достоверная корреляционная связь между уровнем СДЛА, размером ПЖ и толщиной передней стенки ПЖ

3 Нарушения диастолической функции ЛЖ и ПЖ отмечаются на ранних стадиях ХОБЛ и БА По мере прогрессирования заболевания происходит усугубление диастолической дисфункции желудочков сердца

4 У больных ХОБЛ и БА отмечена взаимосвязь между параметрами ремоделирования и диастолической функцией правого желудочка Более выраженная корреляционная связь выявлена в группе больных ХОБЛ

5 На фоне бронхолитической терапии происходит достоверное снижение СДЛА, улучшение показателей диастолической и систолической функций правого и левого желудочков сердца как у больных БА, так и у больных

ХОБЛ Более выраженный гипотензивный эффект наблюдался в группе больных БА и ХОБЛ на фоне небулайзерной терапии беродуалом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В программу обследования больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА необходимо включать проведение эхокардиографического исследования с целью определения уровня давления в легочной артерии и раннего выявления признаков ремоделирования желудочков сердца

2 Для раннего выявления изменений диастолической функции ЛЖ и ПЖ и, следовательно, - начальных признаков хронической сердечной недостаточности в план обследования больных ХОБЛ и БА целесообразно включать допплерэхокардиографию

3 Больным ХОБЛ и БА предпочтительно применение небулайзерной терапии бронхолитиками с целью снижения давления в легочной артерии и улучшения показателей диастолической функции ЛЖ и ПЖ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Внутрисердечная гемодинамика у больных бронхиальной астмой и влияние небулайзерной терапии бронхолитиками на ее показатели /КМ Алиева, К А Масуев // Пульмонология - 2007 - №1 - С 60-63

2 Динамика систолического давления в легочной артерии (СДЛА) под влиянием небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой (БА) пожилого и старческого возраста /КМ Алиева-Хархарова, С Ш Сулейманов, Р А Джалилова // Клиническая геронтология - 2005 - Т 11 - №9 - С 25

3 Нарушение кардиогемодинамики у больных ХОБЛ пожилого возраста /КМ Хархарова - Алиева, И М Ибрагимов, М А Хархаров // Клиническая геронтология - 2002 - Т 8 - №8 - С 26-27

4 Современные аэрозольные технологии в лечении бронхообструктив-ных заболеваний легких /КМ Хархарова-Алиева, Д А Джалилова и др // Новые технологии в медицине Материалы II Республиканской научно-практической конференции Махачкала - 2003 - С 353-355

5 Клинико-инструментальная диагностика легочной гипертензии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких пожилого возраста / К А Масуев, К М Алиева // Приборы и методы диагностики и терапии в медицине - Махачкала ИПЦ ДГТУ - 2006 - С 160-167

6 Небулайзерная терапия у больных БА гериатрического возраста с сопутствующей ИБС и АГ /КМ Хархарова-Алиева, М А Хархаров, 3 3 Ибра-

гимова и др // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания - М -2003 - С 19

7 Диагностика гемодинамических нарушений больных хроническими обструктивными заболеваниями легких пожилого и старческого возраста с сопутствующей ИБС и артериальной гипертензией II-III степени / К А Ма-суев, К М Хархарова-Алиева, С Петросов // Сборник тезисов 14 Национального конгресса по болезням органов дыхания - Москва - 2004 - С 365

8 Diagnostics of hemodynamic abnormalities in elderly chronic obstructive pulmonary diseases patients with accompanying coronary artery disease and arterial hypertension / Masuev К A , Alieva К M , Petrosov S // 3-rd Congress of European Region 14 National Congress on Lung Diseases Moscow, June 22-26, 2004, p 223

9 Оценка эффективности беродуала в коррекции легочной гипертензии при бронхиальной астме и ХОБЛ у пациентов гериатрического возраста / К М Алиева, К А Масуев // XIII российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса (тезисы докладов) - С 687688

10 Диагностика сердечной недостаточности у больных обструктивными заболеваниями легких пожилого и старческого возраста/ К А Масуев, К М Алиева // Проблемы пожилого пациента Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию создания Республиканского медицинского центра МЗ РД -Махачкала ИПЦДГМА-2005 -С 116-119

11 Легочная гипертензия у больных ХОБЛ и БА и методы ее диагностики в старших возрастных группах /КМ Алиева // Там же -С 111-115

12 Хроническая обструктивная болезнь легких и особенности ее течения и диагностики в пожилом возрасте/ К М Алиева, К А Масуев // Там же - С 208-211

13 Способ лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ смесью раствора фено-терола гидробромида и ипратропиума бромида в комбинации 1 к 2 у больных пожилого и старческого возраста /КМ Алиева, М А Хархаров, К А Масуев // Там же - С 269-272

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

Амк, Атк - максимальная скорость кровотока в фазу позднего

диастолического наполнения ЛЖ и ПЖ БА - бронхиальная астма ВТПЖ — выходной тракт правого желудочка ДД - диастолическая дисфункция

ДФ - диастолическая функция

Емк, Етк - максимальная скорость кровотока в фазу раннего

диастолического наполнения ЛЖ и ПЖ Е/А - отношение максимальных скоростей раннего и позднего

диастолического наполнения ЛЖ и ПЖ ИБС - ишемическая болезнь сердца КГ - контрольная группа

КДР - конечно- диастолический размер желудочка

КСР - конечно- систолический размер желудочка

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

НТ — небулайзерная терапия

ПЖ - правый желудочек

ПЗРПЖ - переднезадний размер правого желудочка

ПП - правое предсердие

ПСПЖ - передняя стенка правого желудочка

РМЦ - Республиканский медицинский центр

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТПСПЖ - толщина передней стенки правого желудочка в диастолу

УО - ударный объем

ФВД - функция внешнего дыхания

ФВ - фракция выброса

ХЛС - хроническое легочное сердце

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких

ЧСС - число сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ОТ - время замедления потока раннего диастолического наполнения желудочков

1У11Т - время изоволюметрического расслабления левого желудочка

Подписано в печать 26 04 2007 Формат 60х8471б Гарнитура «Times» Печать офсетная Уел пл 1,17 Уч-изд л 1,1 Заказ 566 Тираж 100

Отпечатано в типографии ООО «Лотос» 367000, г Махачкала, ул Пушкина, 6

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает одно из ведущих мест среди причин заболеваемости и смертности во всем мире. По данным последних эпидемиологических исследований, ею страдает около 5% взрослого населения планеты [132]. Медицинское и социальное значение хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ) чрезвычайно велико в связи с их значительной распространенностью, они входят в число лидирующих причин временной нетрудоспособности, инвалидности и занимают 4-5 место среди факторов смерти [139]. В России при этом имеются наиболее высокие показатели по инвалидности, потере трудоспособности и числу дней, проведенных в стационарах (Чучалин А.Г.).

В связи с увеличением продолжительности жизни, а также числа курящего населения эта проблема особенно актуальна у лиц пожилого возраста. Наряду с ростом количества больных ХОЗЛ в пожилом и старческом возрасте, отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа нуждающихся в оказании неотложной помощи в связи с тяжелым течением болезни на фоне сопутствующей патологии.

При этом все чаще встречаются тяжелые инвалидизирующие формы заболевания, связанные с поздней диагностикой [40,70]. ХОЗЛ характеризуются прогрессирующим течением, развитием легочной недостаточности, легочной гипертензии и тканевой гипоксии.

Особенностью патологии в пожилом возрасте является полиморбид-ность. Наиболее часто в пожилом возрасте ХОЗЛ сочетаются с так называемыми болезнями цивилизации - ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД) и ятрогенными осложнениями, что в свою очередь утяжеляет заболевание.

Длительный анамнез ХОЗЛ, а также неэффективность проводимой терапии у лиц пожилого возраста являются прогностически неблагоприятными факторами, приводящими к инвалидизации больных вследствие формирования хронического легочного сердца.

Нарушение внутрисердечной гемодинамики и выраженность процессов ремоделирования сердца способствуют развитию хронического легочного сердца. Диастолическая дисфункция миокарда правого и левого желудочков сердца может быть одним из наиболее ранних проявлений формирования хронического легочного сердца у больных, страдающих ХОЗЛ.

Одной из проблем, связанных с лечением больных ХОЗЛ пожилого возраста, является доставка лекарственного препарата в легкие. При сопутствующем развитии пневмосклероза и эмфиземы легких, когда больной не может сделать полноценный вдох для поступления лекарства в бронхиальное дерево, необходимо применение ингаляционной или небулайзерной терапии бронхолитическими препаратами. Ее преимуществами являются: проникновение лекарственного препарата в мелкие бронхи даже при выраженной обструкции, возможность применения больших доз и простота в использовании [72].

Поскольку бронхорасширяющая терапия является одним из основных компонентов в лечении ХОЗЛ, в пожилом возрасте остро встает вопрос подбора эффективных и безопасных бронхорасширяющих препаратов, особенно при наличии сопутствующей ИБС, нарушений ритма.

В этой связи представляется актуальным исследование параметров внутрисердечной гемодинамики, диастолической функции сердца, а также оценка эффективности применения небулайзерной терапии у пожилых лиц с ХОЗЛ. Своевременная диагностика нарушений систолической и диастолической дисфункций левого и правого желудочков у пожилых лиц с ХОЗЛ и их оптимальная медикаментозная коррекция будут способствовать снижению темпов прогрессирования заболевания и развития его осложнений (хронического легочного сердца), улучшению качества жизни и уменьшению смертности.

Исходя из вышеизложенного, целью проведенного исследования явилось: изучение особенностей внутрисердечной гемодинамики, диастолической функции правого и левого желудочков сердца у больных пожилого и старческого возраста с ХОЗЛ, а также влияния небулайзерного и системного применения бронхолитиков на исследуемые гемодинамические параметры.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить состояние центральной гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА.

2. Изучить особенности ремоделирования правых отделов сердца и выраженность легочной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА.

3. Исследовать диастолическую функцию правого и левого желудочков сердца у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА.

4. Оценить взаимосвязь параметров систолической и диастолической функций правого и левого желудочков сердца у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА.

5. Оценить влияние небулайзерной терапии различными бронхолитиками в сравнении с традиционными методами лечения на показатели внутри-сердечной гемодинамики, диастолической функции и легочной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведена комплексная оценка параметров внутрисердечной гемодинамики, диастолической функции, легочной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста с ХОЗЛ.

Выявлено, что у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА по мере прогрессирования заболевания происходит усугубление диастолической дисфункции как ПЖ, так и ЛЖ.

Показано, что у больных ХОЗЛ имеют место более выраженные изменения структурного состояния правых отделов, диастолической функции ГТЖ по сравнению с левыми отделами сердца.

Впервые оценено влияние небулайзерной терапии бронхолитаками у больных пожилого и старческого возраста с ХОЗЛ на показатели внутрисер-дечной гемодинамики.

Установлено преимущество применения небулайзерной терапии по сравнению с традиционными методами лечения у пожилых лиц с ХОЗЛ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявленные изменения внутрисердечной гемодинамики, нарушения диастолической функции правого и левого желудочков сердца у больных ХОЗЛ позволяют оценить выраженность ХОЗЛ, начальные проявления сердечной недостаточности и определить эффективность медикаментозной терапии. Показана высокая клиническая эффективность метода небулайзерной терапии в лечении ХОЗЛ у больных пожилого и старческого возраста.

Отмеченные изменения позволяют рекомендовать допплерэхокардио-графию для распознавания ранних изменений сердечной гемодинамики с це- * лью их своевременной медикаментозной коррекции.

Результаты небулайзерной терапии бронхолитиками больных с ХОЗЛ позволят подобрать наиболее безопасные бронхолитики для длительного применения с целью увеличения продолжительности и улучшения качества жизни, а также прогноза заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Подготовка карт-выписок из историй болезни, обработка медицинской документации, эхокардиографическое обследование больных, анализ полученных результатов и их статистическая обработка проводились лично автором.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и Б А выявляются признаки ремоделирования как правых, так и левых отделов сердца.

2. У больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА имеют место существенные нарушения диастолической функции ПЖ и ЛЖ, обусловленные тяжестью заболевания.

3. Небулайзерная терапия бронхолитиками достоверно понижает систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА.

4. Небулайзерная терапия бронхолитиками по сравнению с методами традиционной терапии у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА приводит к существенному улучшению показателей диастолической функции правого и левого желудочков сердца.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ И УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС

Результаты, полученные в диссертационной работе, внедрены в терапевтическом и кардиологическом отделениях Госпиталя ветеранов ВОВ и труда Республиканского медицинского центра, Республиканского гериатрического центра, станции скорой медицинской помощи. Результаты диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования доложены на заседании республиканского терапевтического общества (Махачкала, март 2005 г.), республиканской научно-практической конференции «Проблемы пожилого пациента» (Махачкала, сентябрь 2005г.), на 13 и 14 съездах национального конгресса по болезням органов дыхания (СПб, ноябрь 2003 и Москва, 2005г.)

10

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3в рецензируемых медицинских журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 130 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 223 источника, в том числе 154 на русском и 69 на иностранном языках. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 15 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. У больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и Б А выявлены признаки ремоделирования ЛЖ.

2. У больных ХОБЛ и БА регистрируются структурные изменения правых отделов сердца, более выраженные при ХОБЛ. Установлена достоверная корреляционная связь между уровнем СДЛА, размером ПЖ и толщиной передней стенки ПЖ.

3. Нарушения диастолической функции ЛЖ и ПЖ возникают на более ранних стадиях ХОБЛ и БА. По мере прогрессирования заболевания происходит усугубление диастолической дисфункции желудочков сердца.

4. У больных ХОБЛ и БА отмечена взаимосвязь между параметрами ремоделирования и диастолической функцией правого желудочка. Более выраженная корреляционная связь выявлена в группе больных ХОБЛ.

5. На фоне небулайзерной бронхолитической терапии происходит достоверное снижение СДЛА, улучшение показателей диастолической функции правого сердца как у больных БА, так и у больных ХОБЛ. Более значительный эффект, а также улучшение показателей диастолической функции левого желудочка наблюдались в группе больных БА и ХОБЛ, получавших небулайзерную терапию беродуалом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА ISIS

1. В программу обследования больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и БА необходимо включать проведение эхокардиографического исследования с целью определения уровня давления в легочной артерии и раннего выявления признаков ремоделирования желудочков сердца.

2. Для раннего обнаружения изменений диастолической функции ПЖ и ЛЖ и, следовательно, начальных признаков хронической сердечной недостаточности в план обследования больных ХОБЛ и БА целесообразно включать допплерэхокардиографию.

3. Больным с ХОБЛ и БА предпочтительно применение небулайзерной терапии бронхолитиками с целью снижения давления в легочной артерии и улучшения показателей диастолической функции ПЖ и ЛЖ.