Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Совершенствование методов реабилитации больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе лечения

На правах рукописи

КАЗАНБЕКОВ ДЖАВИДИН ГАДЖИБУБАЕВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ

14 00 05 - «внутренние болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала - 2007

003177789

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Масуев Кубатай Аскандарович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эседов Эсед Мутагирович, доктор медицинских наук Анаев Эльдар Хусеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет ФАЗ СР»

Зашита состоится 24 января 2008 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им В И Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, г Махачкала, ул III Алиева, 1)

Автореферат разослан 18 декабря 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук^ профессор .

М Р Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последние годы во всем мире отмечается устойчивый рост болезней органов дыхания, среди которых особое место занимают хронические обструктивные заболевания легких [ХОЗЛ] ввиду тяжести течения и неуклонного прогрессирования заболевания Широкая распространенность бронхиальной астмы [БА] во всех странах, увеличение тяжелых форм и смертности от нее, значительные трудности в подборе лечебных и профилактических средств определяют высокое медико-социальное значение заболевания, обусловливают необходимость поиска новых патогенетических механизмов ее развития, разработки эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации

БА является проблемой мирового масштаба, от которого страдают люди всех возрастов во всех странах мира За последние 20 лет отмечено повсеместное увеличение распространенности БА как среди взрослых, так и среди детей Согласно проведенным в России исследованиям 5 % взрослого и 7% детского населения страны страдают БА, что составляют в среднем 8,7 миллионов больных Популяционные эпидемиологические исследования показали, что в большинстве развитых стран она составляет 3-7% [А Г Чучалин 2002]

Обструкция дыхательных путей является клинической ситуацией с быстро нарастающей гипоксией, при которой эффективность неотложной терапвд во многом зависит от адекватности выбора лекарственного средства и способа доставки его в дыхательные пути Во время приступа удушья или при сопутствующем БА пневмосклерозе и эмфиземе легких, когда больной не в состоянии сделать полноценный глубокий вдох, для поступления лекарства в бронхиальное дерево оптимальным является применение небулайзерной терапии с бронхолитиками Медленное поступление в сочетании с малой дисперсией препарата позволяет оросить лекарством максимальную поверхность бронхиального дерева [А Г Емельянов 2003]

В этой связи весьма актуальна необходимость исследования сравнительной эффективности и безопасности различных методов реабилитации больных БА [небулайзерная терапия, иглорефлексотерапия, метод волевой ликвидации глубокого дыхания по Бутейко] на амбулаторном этапе лечения Своевременное включение в комплекс реабилитационных мероприятий современных эффективных и безопасных методов реабилитации больных БА будет способствовать улучшению качества жизни больных, предупредит инвалидность и вовлечение в патологический процесс других систем организма

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР» Номер государственной регистрации гемы диссертации 01200508574

Цель исследования, клиническая оценка эффективности методов реабилитации больных бронхиальной астмой и совершенствование современныл комплексных подходов к реабилитации на амбулаторном этапе лечения

Задачи исследования:

1 Исследовать клиническую эффективность и безопасность небулайзерной терапий у больных БА в амбулаторных условиях на этапе реабилитации

2 Исследовать клиническую эффективность метода иглорефдексотерапии при реабилитации больных БА с позиции доказательной медицины [плацебо -контролируемое исследование]

3 Исследовать клиническую эффективность метода волевой ликвидации глубокого дыхания по Бутейко у больных БА с позиции доказательной медицины [плацебо - кон гролируемое исследование]

Научная новизна В «плацебо» - контролируемом исследовании проведено изучение эффективности и безопасности небулайзерной терапии у больных БА на амбулаторном этапе реабилитации

Впервые, с позиции доказательной медицины исследована эффективность иглорефлексотерапии [ИРТ] при реабилитации больных БА на амбулаторном этапе лечения

Впервые, с позиции доказательной медицины [плацебо - контролируемое исследование] изучена эффективность метода волевой ликвидации глубокого дыхания по Бутейко при реабилитации больных БА на амбулаторном этапе лечения

Получены результаты, доказывающие эффективность и безопасность применения небулайзерной терапии с использованием бронхолитиков и муколи-тиков у больных БА на амбулаторном этапе реабилитации

Практическая значимость. Полученные результаты исследования, подтверждающие эффективность и безопасность небулайзерной терапии с использованием бронхолитиков и муколитиков позволяют рекомендовать настоящую методику для реабилитации больных БА Показана высокая клиническая эффективность метода небулайзерной терапии с использованием беро-дуала для купирования острого приступа БА в амбулаторных условиях, Полученные результаты исследования, свидетельствующие о неэффективности иглорефлексотерапии дают основание для заключения, что настоящая методика не имеет самостоятельного значения для лечения и реабилитации больных БА

Хотя самостоятельное значение метода волевой ликвидации глубокого дыхания невелико, он уменьшает гипервентиляцию, которая, наблюдается у больных БА, и поэтому его следует применять в фазе затихающего обострения и ремиссии, когда возрастает значение немедикаментозных, тренирующих методов реабилитации

Личное участие автора в получении результатов исследования

Обследование больных, подготовка амбулаторных карт, обработка медицинской документации, проведение процедур небулайзерной терапии, обучение больных методу волевой ликвидации глубокого дыхания, ИРТ, спирографию, обучение больных правильному пользованию пикфлоуметром, анализ полученных результатов и их статистическая обработка - проводились лично автором Выводы и практические рекомендации сформулированы автором

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Небулайзерная терапия с использованием бронхолитиков и муколитиков является эффективным и безопасным методом реабилитации больных БА на амбулаторном этапе лечения

2 Эффективность метода ИРТ при реабилитации больных БА не отличается от «плацебо» эффективности, и потому он не может быть рекомендован как самостоятельный метод реабилитации

3 Метод волевой ликвидации глубокого дыхания по Бутейко уменьшает гипервентиляцию, которая наблюдается у больных БА, однако на течение самой болезни этот метод не влияет

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс.

Результаты исследования внедрены в практику Республиканского реабилитационного центра МЗ РД а также использованы в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР», о чем имеются акты внедрения

Апробация работы: результаты проведенного исследования доложены на Всероссийском конгрессе реабилитологов [Москва, 2003], коллегии. Министерства здравоохранения Республики Дагестан [Махачкала, 2003], 3-м конгрессе европейского региона, 14-м национальном конгрессе [Москва, 2004], научно-практической конференции «Проблемы пожилого пациента» [Махачкала, 2005], научно-практической конференции «Здравоохранение республики в лериод реформ» [Махачкала, 2005], 6-й международной конференции реабилитологов [Москва, 2006]

Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР» 6 октября 2007 года, протокол № 3,

Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 работ, в том числе две статьи напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ [Вестник новых медицинских технологий - 2007- № 3 - С 120-121 , Пульмонология -2007 - № 5 - С 29-32 ]

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 124 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 105 отечественных и 79 зарубежных источников Работа иллюстрирована 15 рисунками и 49 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач исследованы 135 больных БА, обратившихся в Республиканский реабилитационный центр МЗ РД г Махачкалы с 2002 по 2007 гг В соответствии с классификацией БА, больных с атопической формой заболевания было 25, инфекционно - зависимой - 64 и смешанной формой - 46

Среди обследованных больных 49 [36,3%] - мужчин и 86 [63,7%] - женщин в возрасте от 20 до 70 лет [средний возраст - 46,2 + 3,7] Удельный вес длительно болеющих пациентов, особенно в возрасте свыше 40 лет, является доминирующим Средняя длительность заболевания составляла 7,9 + 2,3 лет В группе больных инфекционно-зависимой и смешанной формами ЬА эти показатели были несколько выше [9,6 ±3,1 и 8,2 + 2,5], чем у больных атопической формой заболевания [5,7 + 2,1 ]

Реабилитацию больных во всех группах проводили на фоне базисной терапии, рекомендованной при выписке из стационара Поскольку в исследовании ставилась задача изучения эффективности различных методов реабилитации больных БА с «плацебо» - контролем, все сформированные группы были равноценными по длительности заболевания, степени тяжести, возрасту и полу

Первая группа больных [30 человек] на фоне базисной терапии получала небулайзерную терапию с комбинированным бронхолитиком - беродуалом в дозе 1,5-2,0 мл раствора на ингаляцию, разведенный 0,9% физиологическим раствором, а затем через 15 минут муколитиком - лазолваном в дозе 2,5 - 3 мл, разведенным 0,9 % физиологическим раствором, один раз в сутки В качестве «плацебо» больные [15 человек] получали ингаляции 0,9 % физиологического раствора

Второй группе больных [30 человек] проводилась ИРТ и «плацебо» - иглотерапия [15 больных] В группе «плацебо» иглы вводили в произвольно выбранные точки, не имеющие отношения к лечению БА Через 3-4 недели больным в группе «плацебо» был проведен курс иглотерапии с пунктированием точек, рекомендованных для лечения БА Продолжительность курса реабилитации составлял 10-12 дней

Третья группа больных [30 человек] на фоне базисной терапии занималась волевой ликвидацией глубокого дыхания по Бутейко и «плацебо» дыхательной гимнастикой [15 больных] Занятия в основной группе проводил врач, прошедший специализацию по данному методу [г Новосибирск, 1989] В группе «плацебо» занятия проводил врач лечебной физкультуры, не владеющий этим методом Вместо волевой ликвидации глубокого дыхания врач рекомендовал произвольное дыхание через нос в спокойном темпе, с максимальным расслаблением всех групп мышц Через 3-4 недели после завершения «плацебо» - дыхательной гимнастики больные в группе «плацебо» занимались волевой ликвидацией глубокого дыхания

Критериями включения в исследование явились: информированное согласие больного на проведение исследования, наличие выставленного стационарно диагноза БА, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний

Критерии исключения из исследования: 1) отказ от сотрудничества с врачом на любом этапе исследования, 2) наличие сопутствующих заболеваний хронического гепатита и цирроза печени, туберкулеза легких и внутренних органов, венерических болезней, гипертонической болезни с выраженной энцефалопатией, ревматизма в активной стадии и ревматических пороков сердца с недостаточностью кровообращения, тяжелых форм сердечной недостаточности, тяжелых неврозов, психопатий, выраженной депрессии, психических заболеваний, эпилепсии, инфекционных и злокачественных заболеваний Критерии выхода из исследования: 1) добровольное решение пациента о прекращении своего участия в исследовании, 2) несоблюдение пациентом условий исследования, 3) продолжение исследования наносит вред больному

С информированного согласия больных проводили общеклиническое рентгенологическое, электрокардиографическое, спирографическое и лабораторное исследования Исследование функции внешнего дыхания [ФВД] проводили на аппарате «Спиро-Тест - РС» всем больным до и после реабилитации Через три, шесть, двенадцать месяцев проводили повторные курсы реабилитации

Статистическая обработка материала

Результаты исследования обработаны методом медико-биологической статистики [Стенон Гланц, 1999] с вычислением средней арифметической величины [С], стандартного отклонения [СО] и стандартного отклонения средних [СОС] Расчеты и статистическая обработка полученных данных проводились на персональном компьютере в ОС Windows ХР с помощью программы «Биостат»

Для более достоверной статистической обработки данных, полученных в результате исследования, мы пользовались как параметрическими так и

непараметрическими методами При определении результатов реабилитации в одной фуппе до и после лечения нами были использованы из параметрических методов - парный критерий Стьюдента, непараметрических - критерий Уилкоксона Определение эффективности реабилитации в двух группах проводили по критериям Стьюдента и критериям Манна-Уитни Результаты считались статистически значимыми при р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка клинической эффективности небулайзерной терапии

Для оценки клинической эффективности небулайзерной терапии проводилась комплексная программа обследования больных Она включала в себя клиническое обследование, оценку клинической эффективности по степени выраженности и динамике основных проявлений заболевания, анализ индивидуальных карт - опросников, заполняемых в ходе обследования, анализ показателей лабораторных исследований и исследование ФВД Также учитывались динамика приступов БА, характер хрипов, снижение потребности в базисной терапии, влияние на артериальное давление и частоту сердечных сокращений

В результате проведенного исследования нами было выявлено, что на фоне небулайзерной терапии у больных БА улучшилось клиническое течение заболевания, уменьшилось количество приступов удушья в сутки и улучшилось отхождение мокроты Отмечалось значительное снижение объема суточной медикаментозной терапии, принимаемой больными. Положительная динамика в течение заболевания нашло свое отражение и в достоверном улучшении всех показателей ФВД [таб 1], как скоростных, так и объемных Особое значение имеет увеличение проходимости на уровне мелких бронхов, о котором свидетельствует достоверный прирост МОС-75 в течение всего периода наблюдения по сравнению с исходным уровнем

Таблица 1

Динамика показателей ФВД у больных БА за 1 год наблюдения на фоне небулайзерной терапии (М + ш)

Показатели Сроки обследования

дореабил (п - 30) пос реабил (п-30) 3 мес (п-30) 6 Мес (п-30) 12 мес (п-30)

ЖЕЛ(л) 2,19+0,19 2,86+0,2* 2,78+0,22* 2,92+0,21* 3,01+0,12*

ОФВ-1 (л) ¡,72+0,13 2,67+0,17* 2 71+0,18* 2,61+0,3* 2,83+0,24*

МОС-25 (л/с) 2,66+0 24 3,44+0,11* 3,51+0,2* 3,95+0,19* 3 74+0,23*

МОС-50 (л/с) 1,24+0,3 2,16+0,23* 2,47+0,32* 2,63+0,21* 2 71+017*

МОС-75 (л/с) 0,53+0,21 1 23+014* 1 49+0 16* 1,38+0 2* 1,57+0,12*

Примечание * - р < 0,05 по сравнению с исходными значениями

Для контроля состояния дыхательных путей ежедневно больным проводили измерение пиковой скорости выдоха - пикфлоуметрию. Графи-ки пиковой скорости выдоха [ПСВ] оценивали по нескольким параметрам: визуально оценивали форму графика и вычисляли максимальное значение ПСВ для данного больного. В начале лечения у больных суточные колебания ПСВ составляли 320 + 94 [29,3%], что указывало на явное обострение заболевания. На фоне небулайзерной терапии разрыв между значениями ПСВ, начиная с 3 - го дня, постепенно уменьшился, с 5 - го дня ежедневные значения возросли и расположились почти на одной прямой 540 + 40 [7,4%]. В группе «плацебо» колебания ПСВ составляли 342 + 90 [26,3%] на всем протяжении лечения [рис. 1]. Данные наблюдения показывают, что у больных БА на фоне небулайзерной терапии показатели ПСВ имели тенденцию к росту, становились менее вариабельны, что свидетельствует об эффективности лечения и контролируемом течении заболевания.

УВУВУВУВУВУВУВУВУВУВУВУВУВУВ

700 600 500 | 400

с 300 200

100

о

кг • в * № 1, 1* « »

я Щ 1 ¥ Р в |

ш4 £ * р А м! £ я J V * V

4

— — — — — —— — — ——————————————т——

12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Дни

Рис. 1 .Пикфлоуметрия больных БА, получивших небулайзерную терапию, •-основная группа, И - «плацебо» - группа

Для определения возможных побочных эффектов всем больным, прошедшим реабилитацию методом небулайзерной терапии, проводили контроль артериального давления [А/Д] и частоты сердечных сокращений [ЧСС] до и через 10 минут после ингаляций. Из нежелательных эффектов 3 больных отметили першение в горле на первую ингаляцию, которое проходило самостоятельно. По данным исследования небулайзерная терапия не вызывала повышения А/Д и учащения ЧСС. У больных повышенное А/Д на фоне бронхоспазма после бронходилатации снижалось до нормы.

Анализ дневников наблюдения больных в основной и «плацебо» - группах выявил значительное снижение суточного количества приступов БА в основной группе больных [до 3(2,6-3,4) после 1,5(1,7-1,8)], а в группе «плацебо» без положительной динамики [до 3(2,4-3,5) после 3(2,5-3,6)] Результаты «плацебо» - ингаляций Параллельно, с основной группой нами была проведена «плацебо» -небулайзерная терапия с использованием 0,9 % физиологического раствора Необходимо отметить, что после ингаляций 0,9 % физиологического раствора больные не могли отметить существенных изменений своего состояния, кроме некоторого улучшения отхождения мокроты Из 15 больных контрольной группы, завершивших курс «плацебо» - ингаляций, отсутствие эффекта отметили 9 пациентов, а остальные отметили улучшение отхождения мокроты Ингаляции изотонического раствора не оказывало заметного влияния на суточную дозу принимаемой медикаментозной терапии Анализ показателей ФВД [таб 2] не выявил статистически достоверного улучшения Как объемные, так и скоростные показатели без положительной динамики [р >0 05]

Таблица 2

Динамика ФВД больных БА после ингаляций 0,9 % физиологического раетворй Ме (25-75)

Показатели До реабилитации (п - 15) После реабилитации "(п - 15) "

ЖЕЛ (л) • 2,04 (1,5 - 2,6) 2,14 (1,64 - 2,59) **

ОФВ1 (л) • 1,6(1,2-2,13) . 1 1,69(1,23-2,17)**

МОС-25 (л/с) 2,17(1,7-2,6) 2,36 (1,82-2,91)**

МОС-50 (л/с) 1,57.(1 13-2.1) 1,61 (1,2^-2,03) **

МОС-75 (л/с) 0,86(0,54- 1,23) 0,9 (0,64-1,29) **

Примечание ** - р > 0,05 по сравнению с исходными значениями

Оценка клинической эффективности иглорефлексотерапии

Для оценки клинической эффективности ИРТ при проведении реабилитации было обследовано 45 больных с БА различной формы и степени тяжести Для наблюдения учитывались те же параметры, что и в группе с небулайзерной терапией динамика основных клинических проявлений, характер хрипов при аускультации, возможное снижение потребности в базисной терапии, динамика показателей ФВД и данные дневников наблюдения После курса реабилитации в основной группе больных 53,3% эффект расценивали как неудовлетворительный

Положительный эффект по учитываемым параметрам наблюдался в разной степени выраженности Более выраженный эффект отмечали больные молодого и среднего возраста с ведущим нервно-психическим механизмом развития БА Больные с инфекционно-зависимой и смешанной формами заболевания не отмечали улучшения клинического течения заболевания, уменьшения количества приступов и снижения суточного объема принимаемой медикаментозной терапии Исследование ФВД [таб 3] не выявило статистически достоверного повышения показателей [р > 0,05]

Таблица 3

Динамика ФБД больных БА за наблюдаемый период, после реабилитации методом иглорефлексотерапии (М + ш)

Показатели Сроки обследования

до реаб ■■ (п-30) пос реаб (п - 30) . 3 мес '(п - 30) 6 мес (п-30) 12 мес (п-30)

ЖЕЛ(л) 1,93+0,38 2,14+0,36** 1,97+0,26** 2,01+0,16** 2,12+0,19**

ОФВ1 (л) 1,47+0,18 1 48+0,19** 1,68+0,12** 1,71+0,12** 1,56+0,23**

МОС25(л/с) 1.76+0,22 2,П±0,12** 2,21+0,18** 2,09+0,14** 2,15+0,11**

МОС50(л/с) - 1,25+0,32 1 34+0,28** 1,39+0,23** 1,28+0,27** 1,41+0,12**

МОС75(з1/с) 0 73±0,32 0 76-4) 38** 0,71+0,27** 0,69+0,11** 0,75+0,14**

Примечание ** - р > 0,05 по сравнению с исходными значениями

Результаты «плацебо» - иглорефлексотерапии у больных БА

Для контроля эффективности ИРТ 15 больным БА различной степени тяжести был проведен курс «плацебо» - иглорефлексотерапии Иглы вводили в произвольно выбранные точки, не имеющие отношения к лечению БА В дневниках наблюдений некоторые больные отмечали улучшение общего самочувствия, уменьшение тревожности, улучшение сна Возможно, это связано с психологическим воздействием метода на больных Исследование ФВД в группе «плацебо» [таб 4] не выявило достоверного улучшения показателей [р > 0,05]

Таблица 4

Динамика ФВД больных БА после «плацебо» - иглотерапии Ме (25-75)

Показатели До реабилитации (п- 15) Посте реабилитации (п — 15)

ЖЕЛ (л) 2,65(2,14-3,21) 2 72(2,18-3,16)**

ОФВ-1 (л) 1 89(1,46-2 39) 1,94(1,58-2,43)**

МОС-25 (л/с) 2 47(1,93-2,89) 2,54(2,11-2,93)**

МОС-50 (л/с) 1,74(1,28-2,13) 1,81 (1,-36-2,21)**

МОС-75 (л/с) 0,74(0,48-1,14) 0 79(0 54-1 18)**

Примечание - ** р > 0,05 по сравнению с исходными данными

Для оценки состояния дыхательных путей за период реабилитации как в основной, так и в «плацебо» - контрольной группах [рис 2] проводили измерение пиковой скорости выдоха При анализе графиков ПСВ выявлено, что в обеих группах суточные колебания составляют 25-30 % и более Стабильного роста показателей за период реабилитации не наблюдается, что указывает на неконтролируемое течение заболевания и неэффективность ИРТ при реабилитации больных БА

УВУВУВУВУВУВУВУВУВУВУВУВУВУВ

700

600 500 400 300 ■ 200 ■ 100 -

п

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Дни

Рис. 2 Пикфлоуметрия больных БА, получивших иглорефлексотерапию • - основная группа, И - «плацебо» - группа

Анализ дневников наблюдения больных в основной и «плацебо» группах выявил некоторое снижение количества приступов удушья в сутки Однако при статистической обработке результатов данное снижение не является статистически значимым Количество приступов в основной группе больных до реабилитации 3 (2,4-3,6) после 3(2,5-3,4), а в группе «плацебо» до 3(2,6-3,5) после 3(2,4-3,6) в сутки Исследование динамики суточного объема фармакотерапии, принимаемой больными БА, также не выявило статистически значимого снижения

Всем больным в группе «плацебо» в последующем был проведен курс классической иглотерапии точек, рекомендованных при лечении больных БА Контрольное исследование ФВД [таб 5] не выявило достоверного улучшения показателей после перекрестной ИРТ в группе - «плацебо» Анализируя полученные в ходе исследования результаты, можно сделать несколько заключений

1 Метод ИРТ, несмотря на свою популярность и многочисленное растиражирование в литературе по сравнению с «плацебо», не воздействующее на традиционно рекомендуемые при БА точки, не оказывает существенного влияния на течение заболевания

2 Наилучшие результаты ИРТ наблюдаются у больных с ведущим нервно - психическим механизмом развития БА, легкой и среднетяжелой формами заболевания Видимо, при этом сказывается эффект психологического воздействия метода, а не воздействие самих точек на болезнь

3 У больных со смешанной и инфекционно - зависимой формами БА иглотерапия наименее эффективна [практически эффект не отличается от плацебо]

Таблица 5

Показатели ФВД б-х. БА после «плацебо» -и перекрестной иглорефлексотерапии Ме (25-75)

Показатели До реабилитации (п- 15) ¡(Плацебо» ИРТ (п-15) Перекрестное ИР Г (п-15)

ЖЕЛ (л) 2,65 (2,14-3,21) 2,72 (2,18-3,16)*" 2 76 (2,26-3,21)**

ОФВ1 (л) 1,89(1,46-2,39) 1,94(1,58-2,43)** 1,98(1,48-2,37)**

МОС-25 (л/с) 2 47(1 93-2 89) 2 54(2 11-2 93)** 2 63 (2 24-3,12)**

МЮС-50 (л/с) 1,74(1,28-2,13) 1,81 (1,36-2,21)** 1 79(1,42-2,26)**

МОС-75 (л/с) 0 74^48-1,14) 0,79 (0,54-1,18)** 0,84(0,61-1,23)**

Примечание - **р > 0,05 по сравнению с исходными данными

Оценка клинической эффективности метода волевой ликвидации глубокого дыхания по Бутейко

Для оценки эффективности метода волевой ликвидации глубокого дыхания [ВЛГД] нами были обследованы 45 больных. БА с различной формой и степенью тяжести заболевания В качестве параметров наблюдения учитывались основные клинические проявления в динамике, аускультативные данные, объем медикаментозной терапии, динамика показателей ФВД При оценке результатов реабилитации учитывалась также субъективная оценка состояния самими больными В результате исследования было выявлено, что 57,6 % больных эффект лечения расценили как неудовлетворительный Более выраженный клинический .эффект наблюдался у больных молодого возраста, при легкой степени тяжести У 15 пациентов на 3-7 сутки наблюдалось резкое ухудшение состояния приступы участились, аускультативно в легких значительно увеличилось количество сухих хрипов, возросла потребность в бронхолитиках Некоторым больным с тяжелой формой заболевания для снятия затянувшегося приступа бронхоспазма приходилось прибегнуть к услугам бригады скорой медицинской помощи Из-за тяжести состояния 6

человек отказались 01 дальнейших занятий Больные с первых дней занятий методом ВЛГД [согласно рекомендациям автора метода] должны снизить суточную дозу бронхолитиков, принимая их только по необходимости, если не удается снять приступ удушья методом ВЛГД Возможно, что с этим связано резкое ухудшение состояния больных после данной дыхательной гимнастики Автор метода объясняет этот факт тем, что происходит очищение организма Больные молодого возраста, страдающие БА легкой степени тяжести, отмечали более выраженный клинический эффект уменьшение ощущения одышки, улучшение сна, уменьшение количества приступов в сутки, улучшение отхождения мокроты Анализ дневников наблюдения больных БА выявил, что у 27,4 % пациентов отмечается некоторое снижение суточной дозы бронхолитиков

Таблица 6

Динамика ФВД больных БА после волевой ликвидации

глубокого дыхания за 1 год наблюдения (М + тп)

Показатели С роки обследования

До реаби (п - 30) пос реаби (п -30) 3 мес (п - 30) 6 мес (п -30) 12 мес (п -30)

ЖЕЛ (л) 1 83+0 14 1,97+0,12** 1,89+0 15** 195+011** 1 93+0 17**

ОФВ-1 (л) 164+015 1,69±0,17** 1,71±0,11** 1,82+0,13** 1,70+0,12**

МОС25(л/с) 2 47+0 33 2,81+0,24* 2,79+0,17* 2,85+0,21** 276+0 16*

МОС5О0]/с) 2,07+0,16 2,01+0,11** 2,11+0,16** 2,09+0,18** 2,14+0 15**

МОС75(л/с) 1,68+014 1,52+0,21** 1,47+0,23** 1,66+0,17** 5,57+0,11**

Примечание ** - р > 0,05 - по сравнению с исходными значениями

* - р < 0,05 - по сравнению с исходными значениями

При исследовании показателей ФВД в динамике [таб 6] было выявлено статистически достоверное улучшение бронхиальной проходимости на уровне крупных бронхов [МОС-25], а на уровне мелких бронхов [МОС-75] наблюдалось даже некоторое снижение показателей Возможно, вследствие произвольного управления вентиляцией и перевода больных на носовое дыхание значительно уменьшается отрицательное воздействие внешних поллютантов на дыхательные пути, улучшается активность слизистой оболочки дыхательных путей и их дренирование, результатом чего и является улучшение проходимости воздушного потока на уровне крупных бронхов

Результаты «плацебо» - дыхательной гимнастики

Для более достоверной оценки эффективности метода ВЛГД в группе больных из 15 человек был проведен курс «плацебо» - дыхательной гимнастики Занятия проводил врач, не владеющий методом ВЛГД Вместо ВЛГД

врач рекомендовал произвольное дыхание через нос в спокойном темпе, с максимальным расслаблением всех групп мышц Всем больным, так же как и в основной группе, было рекомендовано при появлении приступа удушья стараться снять одышку дыханием и в случае отсутствия эффекта принимать бронхолитики Контрольное исследование показателей ФВД в динамике не выявило достоверного улучшения бронхиальной проходимости

УВУВУВУВУВУВУВУВУ -тлл В У ВУВУВУВУВ

I ии елп . ■ ■ ■ П Л ■ ■ ■ ■ ■ ■

оии " ■ ■

эии 1 4002 « й 1 1 1 I \ ! й * в V г, п л. к 2 в ж

-Ъ ! п ч и V

оии * 200 - 1е V Е 0 V К ж

С

А - г

и " I I 1 < ' 1 1 1 1 ! 1 « < 1 ■ 1 • < ■ 1 < ! ! 1 • I 1 1 1 « 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Дни

Рис. 3. Пикфлоуметрия больных БА, реабилитированных методом ВЛГД •-основная группа, Я - «плацебо» - группа

Для контроля состояния дыхательных путей за период реабилитации всем больным в основной и «плацебо» - контрольной группах проводили измерение ПСВ При анализе графиков ПСВ было выявлено [рис 3], что на 3-4-е сутки наблюдается резкое снижение показателей в основной группе На 5-7-е сутки наблюдалось постепенное повышение показателей дЬ исходного уровня Как в основной, так и «плацебо» - контрольной группах суточные колебания ПСВ составили 25 % и более, что указывает на неконтролируемое течение заболевания и недостаточную эффективность метода Резкое снижение показателей ПСВ на 3-4-е сутки возможно связано с неоправданным снижением суточной дозы бронхолитико» Для большей достоверности результатов исследования всем больным в группе «плацебо» после завершения «плацебо» - дыхательной гимнастики был проведен курс ВЛГД по Бутейко При анализе дневнике« наблюдения необходимо отметить, что у ряда больных БА уменьшалось ощущение одышки, снижалась потребность в бронхолитиках, количество приступов в сутки Контрольное исследование ФВД [таб 7] достоверного улучшения показателей не выявило [р > 0,05]

Таблица 7

Показатели ФВД б - х. БА после «плацебо» -дыхательной гимнастики и перекрестного ВЛГД Ме (25-75)

Показатели, До реабилитации (п - 15) «Плацебо»- ВЛГД (п-15) Перекрест ВЛГД (п-15)

ЖЕЛ (л) 1,91 (¡,52-2,34) 1 89(1,43-2,37)** 1,97(1,64-2,43)**

ОФВ1 (л) 1,37(1,12-1,69) 1,41 (1,18-1,82)** 1,48(1,12-1,79)**

МОС-25 (л/с) 1,99(1,67-2,36) 2,17(1,78-2,51)** 2,23 (1 82-2,59)**

МОС-50 (л/с) 1,39(1,16-1,78) 1,38 (1,13-1,67)** 1,49(1,18-1 73)**

МОС-75 (л/с) 0,81 (0,61-1,19) 0,76(0,58-1,12)** 0,84 (0 67-1,24)**

Примечание - **р > 0,05 по сравнению с ийходными данными

Анализ дневников наблюдения больных в основной и «плацебо» - группах не выявил достоверного снижения суточного количества приступов БА В основной группе больных до реабилитации 3(2,2-3,8) после 3(2,3-3,8), а в группе «плацебо» -до реабилитации 3(2,1-3,8) после 3(2,3-3,9) в сутки

К П Бутейко и его последователи считали, что метод волевой ликвидации глубокого дыхания является эффективным методом для лечения больных БА Однако проведенные нами исследования показали, что при использовании метода ВЛГД у ряда больных уменьшалось ощущение одышки, снижалась потребность в бронхолитиках, а при контрольном исследовании ФВД не наблюдалось расширения бронхов Возможно, это вызвано уменьшением гипервентиляции, которая часто наблюдается у больных БА, произвольным управлением дыханием и психологическим воздействием метода

ВЫВОДЫ

1 Небулайзерная терапия с использованием бронхолитиков и муколи-тиков является высокоэффективным, безопасным и оправданным методом реабилитации больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе лечения

2 Применение небулайзерной терапии купирует обострение бронхиальной астмы, уменьшает частоту побочных действий, сокращает количество госпитализаций и повторных вызовов бригады скорой медицинской помощи

3 Метод иглорефлексотерапии уменьшает вегетативные проявления у больных бронхиальной астмой, но не приводит к достоверному улучшению клинического течения заболевания

4 Метод волевой ликвидации глубокого дыхания по Бутейко уменьшает гипервентиляцию, которая наблюдается у больных бронхиальной астмой, однако на течение болезни этот метод никак не действует

5 Самостоятельное значение метода волевой ликвидации глубокого дыхания и иглотерапии для реабилитации больных бронхиальной астмой невелико, и поэтому их следует назначать в фазе затихающего обострения и ремиссии для профилактики обострений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В программу реабилитации больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе лечения необходимо включить обязательное применение небулайзерной терапии с использованием бронхолитиков и муколитиков для эффективного лечения бронхоспазма и улучшения дренажа дыхательных путей

2 Для снятия приступа бронхиальной астмы целесообразно использование небулайзерной терапии с беродуалом в дозе 1,5 - 2 мл раствора на ингаляцию, вследствие высокой эффективности и безопасности данного метода лечения

3 Иглорефлексотерапию можно назначить больным с ведущим нервно -психическим механизмом развития бронхиальной астмы, легкой и среднетя-желой формой заболевания, для уменьшения общей тревоги и вегетативных проявлений [потливость,, выраженная лабильность] у больных

4 Метод волевой ликвидации глубокого дыхания по Бутейко можно рекомендовать бальным бронхиальной астмой в фазе затихающего обострения и/или ремиссии в качестве немедикаментозного, тренирующего метода для уменьшения гипервентиляции, которая часто наблюдается у больных бронхиальной астмой, а также стабилизации ремиссии и профилактики обострения заболевания

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Масуев К А Совершенствование методов реабилитации больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе лечения /К А Масуев, Д.Г. Казан-беков, К М Алиева //Пульмонология - 2007 - № 5 - С 29-32

2 Казанбеков ДГ Эффективность методов реабилитации больных бронхиальной астмой /Д Г Казанбеков, К А Масуев, К М Алиева // Вестник новых медицинских технологий -2007 -№3 - С 320-121

3 Казанбеков Д.Г. Эффективность методов реабилитации больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе лечения /Д Г Казанбеков, К А Масуев //Сб научн трудов ДГМА - Махачкала. - 2007 - С 267-269

4 Масуев К А Небулайзерная терапия при реабилитации больных бронхиальной астмой /К А Масуев, Д.Г. Казанбеков //Материалы У1-Между-народной конференции по реабилитологии - М, - 2006 - С 181 -182

5 Масуев К А Иглорефлексотерапия при реабилитации больных бронхиальной астмой /К А Масуев, Д.Г. Казанбеков //Материалы VI - Международной конференции по реабилитологии - М, - 2006 - С 182-! 84

6 Казаибеков Д.Г. Особенности реабилитации больных пожилого возраста //Материалы научно практической конференции «Проблемы пожилого пациента» - Махачкала -2005 -С 126-129

7 Казаибеков Д.Г. Реабилитация больных с хроническими обструктив-ными заболеваниями легких //Материалы научно практической конференции «Здравоохранение Республики Дагестан в период реформ» - Махачкала - 2005 -С 254-255

8 Казаибеков Д.Г. Небулайзерная терапия в реабилитации пульмонологических больных //Материалы 1-го Российского конгресса «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации» - М, - 2004 - С 58-59

9 Масуев К А Эффективность реабилитационных мероприятий при хронических обструктивных заболеваниях легких /К А Масуев, Д.Г. Казаибеков, К М. Алиева, 3 3 Ибрагимова //Сборник Тезисов III - конгресса европейского региона, 14 национального конгресса по болезням органов дыхания -М,-2004-С 371

10 Masuev К А Effectiveness of rehabilitation arrangements in patients with chronic obstructive lung diseases /К A Masuev, D.G Kazanbekov, К M Aheva, ZZ Ibragimoba //3-rd Congress of European Region, 14-th National Congress on Lung Diseases Moscow,2004 p572

11 Казаибеков Д.Г Реабилитация больных бронхиальной астмой /Д Г Казаибеков, К М Алиева, М И Ибрагимова //Сб научн трудов Реабилитало-гия - М, - 2003 - С 271-276

12 Кадаев А А Особенности медицинской реабилитации больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких /А А Кадаев, Д.Г, Казан-беков //Первая Республиканская научно практическая конференция по немедикаментозной терапии -Махачкала -2002 - С58-61

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ВЛГД - волевая ликвидация глубокого дыхания

Г*КС — глюкокортикостероид

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИРТ - иглорефлексотерапия

МОС-25 - максимальный экспираторный поток при 25% ФЖЕЛ

МОС-50 - максимальный экспираторный поток при 50% ФЖЕЛ

МОС-75 - максимальный экспираторный поток при 75% ФЖЕЛ

ОФВ-1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

ХОЗ Л - хронические обструктивные заболевания легких

Сдано в набор 10 12 07 Подписано в печать 13 12 07 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печл 1,25 Тираж 100 Заказ 162

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул Ш Алиева, 1

Актуальность проблемы. В последние годы во всём мире отмечается устойчивый рост заболеваемости болезнями органов дыхания. Среди болезней органов- дыхания особое место занимают хронические обструктивные заболевания лёгких [X03JI] ввиду тяжести течения и неуклонного прогрессирования заболевания [98].

Широкая распространенность бронхиальной астмы [БА] во всех странах, увеличение тяжелых форм и смертности от нее, значительные трудности в подборе лечебных и профилактических средств определяют высокое медико-социальное значение заболевания, обусловливают необходимость поиска новых патогенетических механизмов ее развития, разработки эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации [25,48,49,58,98]. В' этой связи- весьма актуальна необходимость развития медицинской реабилитации этой' категории больных. В ограниченном объеме медицинская реабилитация больных с обструктивными заболеваниями лёгких может осуществляться в амбулаторных и стационарных учреждениях. Проведение комплексной реабилитации возможно в специальных санаторно-курортных учреждениях, а1 также* в центрах восстановительной медицины и реабилитации,, где предусмотрена возможность организации медицинской помощи в виде амбулаторного приема, дневного стационара и стационара полного дня. В указанных медицинских учреждениях возможно также полноценное проведение образовательных программ для пациентов [«Астма-школа», «Школа для больных ХОБЛ», «Антисмокинговые школы» и др.]. Развитие реабилитационной службы целесообразно не только с медицинской, но и с экономической точки зрения. В связи с этим, возможно, является целесообразным создание реабилитационных палат в общетерапевтических и пульмонологических отделениях. Дать всеобъемлющее определение термина "дыхательная реабилитация" не менее трудно, чем термина "дыхательная недостаточность". Многие понимают термин «реабилитация» как полное выздоровление. Однако чаще медицинскому понятию «реабилитация» более соответствует его юридическое толкование — «восстановление в правах». Жизнь больного БА бывает ограничена возможностями его системы дыхания^ которая у многих из них допускает лишь минимальную физическую активность, особенно учитывая частое вовлечение в хронический патологический процесс системы кровообращения: Увеличение физической активности сопровождается дыхательной недостаточностью с угрозой для жизни больного. Между тем лёгкие и остальной аппарат вентиляции довольно успешно поддаются методам, лечения; расширяющим их функциональные возможности, и следовательно^ жизненная активность больных с дыхательной недостаточностью может быть существенно повышена [19,23,25,27,28].

Медицинская реабилитация - это индивидуально) подобранная программа: сомато - психотерапевтических методов, включающая средства1 для улучшения; механических свойств' лёгких, дренирования; дыхательных -путей; увеличения/ силы и выносливости дыхательных мышц и координации дыхательного цикла, направленная на максимально возможное у. конкретного «больного расширение-резервов дыхания; Таким/ образом, реабилитация- больных- БЛ должна быть-направлена на улучшение; механизмов^* играющих роль в развитии дыхательной' недостаточности. В конечном; счете, реабилитация должна-; сократить продолжительность болезни, предупредить инвалидность организма;, а также увеличить работоспособность и активность больного. Организовать, и; проводить реабилитацию больных БА можно в больнице, поликлинике, профилактории, санатории, дома; В составлении программы реабилитации, оптимальной" для конкретного , больного БЛ, должны,, участвовать; врач; имеющий опыт работы в области пульмонологии; психотерапевт, физиотерапевт и специалист по лечебной гимнастике [31,35,36;44,57,68].

В этой связи весьма актуальна необходимость исследования эффективности и безопасности различных методов реабилитации больных БА [небулайзерная терапия, иглорефлексотерапия, метод волевой ликвидации глубокого дыхания по Бутейко] на амбулаторном этапе лечения [77,81,85,89,93,110].

Своевременное включение в комплекс реабилитационных мероприятий современных эффективных и безопасных методов реабилитации больных БА будет способствовать улучшению качества жизни больных, предупредит инвалидность и вовлечение в патологический процесс других систем организма.

Цель исследования: клиническая оценка эффективности предложенных г методов реабилитации больных БА [небулайзерная терапия, иглорефлексотерапия, волевая ликвидация глубокого дыхания] и j совершенствование современных комплексных подходов к реабилитации на амбулаторном этапе лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность и безопасность небулайзерной аэрозолетерапии у больных БА в амбулаторных условиях на этапе реабилитации.

2. Дать оценку эффективности метода иглорефлексотерапии при реабилитации больных БА с позиции доказательной медицины [плацебо -контролируемое исследование].

3. Оценить эффективность метода волевой ликвидации глубокого дыхания по Бутейко у больных БА с позиции доказательной медицины [плацебо -контролируемое исследование].

Научная новизна. Проведено в «плацебо» - контролируемом исследовании изучение эффективности и безопасности небулайзерной терапии у больных БА на амбулаторном этапе реабилитации.

В «плацебо» - контролируемом исследовании изучена эффективность иглорефлексотерапии при реабилитации больных БА на амбулаторном этапе лечения.

С позиции доказательной медицины [плацебо - контролируемое исследование] анализирована эффективность метода волевой ликвидации глубокого дыхания при реабилитации больных БА на амбулаторном этапе лечения.

Получены результаты, доказывающие эффективность и безопасность применения небулайзерной терапии с использованием бронхолитиков и муколитиков у больных БА на амбулаторном этапе реабилитации.

Практическая значимость. Полученные результаты исследования эффективности и безопасности небулайзерной терапии с использованием бронхолитиков и муколитиков позволяют рекомендовать настоящую методику для реабилитации больных БА. Показана высокая клиническая эффективность метода небулайзерной терапии с использованием беродуала для купирования острого приступа БА в амбулаторных условиях.

Результаты эффективности иглорефлексотерапии дают основание для заключения, что настоящая методика не имеет самостоятельного значения для лечения и реабилитации больных БА.

Хотя самостоятельное значение метода волевой ликвидации глубокого дыхания невелико, он уменьшает гипервентиляцию, которая наблюдается у больных БА, и поэтому его следует рекомендовать в фазе затихающего обострения и ремиссии, когда возрастает значение немедикаментозных, тренирующих методов реабилитации.

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Все исследования, запланированные в работе, а именно: заполнение амбулаторных карт больных, обработка медицинской документации, проведение процедур небулайзерной терапии, обучение больных методу волевой ликвидации глубокого дыхания, спирографию, иглорефлексотерапия [ИРТ], обучение больных правильному пользованию пикфлоуметром, анализ полученных результатов и их статистическая обработка - проводились лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Небулайзерная терапия с использованием бронхолитиков и муколитиков является эффективным и безопасным методом реабилитации больных БА на амбулаторном этапе лечения.

2. Эффективность метода ИРТ при реабилитации больных бронхиальной астмой не отличается от «плацебо» эффективности, и потому он не может быть рекомендован как самостоятельный метод реабилитации.

3. Метод волевой ликвидации глубокого дыхания по Бутейко уменьшает гиперветиляцию, которая наблюдается у больных БА, однако на течение самой болезни этот метод не влияет.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в практику Республиканского реабилитационного центра МЗ РД, а также использованы в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР», о чем имеются акты внедрения.

Апробация работы: результаты проведенного исследования* доложены на Всероссийском конгрессе реабилитологов [Москва, 2003], коллегии Министерства здравоохранения Республики Дагестан [Махачкала, 2003], 3-м конгрессе европейского региона, 14-м национальном конгрессе [Москва, 2004], научно-практической конференции «Проблемы пожилого пациента» [Махачкала, 2005], научно-практической конференции «Здравоохранение республики в период реформ» [Махачкала, 2005], 6-й- международной* конференции реабилитологов [Москва, 2006].

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе в медицинских журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ [«Вестник новых медицинских технологий», «Пульмонология»].

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения,

ВЫВОДЫ

1. Небулайзерная терапия с использованием бронхолитиков и муколитиков является высокоэффективным, безопасным и оправданным методом реабилитации больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе лечения.

2. Применение небулайзерной терапии купирует обострение бронхиальной астмы, уменьшает частоту побочных действий, сокращает количество госпитализаций и повторных вызовов бригады скорой медицинской помощи.

3. Метод иглорефлексотерапии уменьшает вегетативные проявления у больных бронхиальной астмой, но не приводит к достоверному улучшению клинического течения заболевания.

4. Метод волевой ликвидации глубокого дыхания уменьшает гипервентиляцию, которая наблюдается у больных бронхиальной астмой, у однако на течение самой болезни этот метод не оказывает существенного положительного влияния.

5. Самостоятельное значение метода волевой ликвидации глубокого дыхания и иглотерапии для реабилитации больных бронхиальной астмой невелико, и поэтому их можно назначать в фазе затихающего обострения и ремиссии для профилактики обострений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу реабилитации больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе лечения необходимо включить обязательное применение небулайзерной терапии с использованием бронхолитиков и муколитиков для эффективного лечения бронхоспазма и улучшения дренажа дыхательных путей.

2. Для снятия острого приступа бронхиальной астмы целесообразно использование небулайзерной терапии с беродуалом в дозе 1,5-2 мл раствора на ингаляцию, вследствие высокой эффективности и безопасности данного метода лечения.

3. Иглорефлексотерапию следует назначить пациентам с ведущим нервно - психическим механизмом развития бронхиальной астмы, легкой и среднетяжелой формой заболевания, для уменьшения состояния тревожности и вегетативных проявлений [потливость, выраженная лабильность] у больных.

4. Волевой ликвидации глубокого дыхания необходимо обучать больных бронхиальной астмой в фазе затихающего обострения и/или ремиссии в качестве немедикаментозного, тренирующего метода для уменьшения гипервентиляции, а также стабилизации ремиссии и профилактики обострения заболевания.

117