Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональная характеристика и возможности оптимизации терапии хронических обструктивных заболеваний легких в пожилом и старческом возрасте

На правах рукописи

АЛИЕВА КАМИЛА МАГОМЕДОВНА

КЛИНИКО-Ф:ШКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

14 00 05 - «внутренние болезни»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□ОЗ176595

Махачкала - 2007

003176595

Работа выполнена в ГОУ В ПО « Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кубатай Аскандарович Масуев Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Эсед Мутагирович Эседов, доктор медицинских наук, профессор Юрий Константинович Новиков, доктор медицинских наук, профессор Заурбек Рамазанович Айсанов

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова ФАЗ СР»

Защита состоится 25 декабря 2007г в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им В И Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367025, Республика Дагестан, г Махачкала, ул Ш Алиева,!)

Автореферат разослан 23 октября 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М Р Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ), к которым относятся бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), занимают четвертое место в мире среди причин хронической заболеваемости и смертности При этом, несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении их патогенеза, создании новых эффективных лекарственных препаратов, во многих странах, включая Россию, сохраняется рост инвалидности и смертности [Чучалин А Г, 2003] Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципал лечения, эти заболевания имеют общие черты Кроме того, возможно сочетание этих двух заболеваний у одного больного [Шмелев Е И , 2004]

Периодические обострения являются характерной чертой течения обструктивных заболеваний легких и одной из частых причин госпитализаций больных [Лещенко И В , 2004] Наряду с ростом заболеваемости с возрастом, отмечается устойчивая тенденция к росту числа лиц, нуждающихся в неотложной помощи и госпитализируемых в связи с тяжелым течением ХОЗЛ на фоне сопутствующих заболеваний гериатрического возраста

Несмотря на то, что полностью излечить ХОЗЛ нельзя, современные методы лечения, особенно при БА, позволяют эффективно контролировать заболевание Эта задача ложится на первичное звено здравоохранения, и от адекватности проводимой терапии зависит прогноз заболевания и развитие осложнений Неадекватное тяжести БА лечение не способно эффективно контролировать заболевание, что приводит к ранней инвали-дизации, вынуждает больных с неконтролируемой БА систематически обращаться за скорой медицинской помощью (СМП) Хотя стоимость профилактического лечения БА кажется высокой, стоимость ее «неправильного» лечения намного выше, что ложится серьезным бременем на здравоохранение [вША 2002,2006]

Важным шагом в деле улучшения помощи больным хроническими обструктивными заболеваниями легких явилось принятие в 2005г. Национальных Программ и приоритетного Национального проекта «Здоровье», предусматривающих доступность для больных высокоэффективных брон-ходилятаторов и препаратов, подавляющих воспаление в дыхательных путях В этой связи актуальным является изучение состояния амбулаторной помощи, структуры антиастматической терапии, проводимой больным БА в пожилом и старческом возрасте Состояние больных ХОЗЛ в пожилом и старческом возрасте усугубляется формированием полиморбидности, что утяжеляет их состояние и усложняет задачи врача по лечению [Дворецкий Л И, 2005] Наиболее часто в гериатрическом возрасте ХОЗЛ сочетаются с ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ), заболеваниями желудочно-кишечного тракта При сопутствующей карди-альной патологии у больных ХОЗЛ необходима своевременная диагно-

стика сердечной недостаточности и адекватная терапия, направленная на профилактику формирования хронического легочного сердца (XJIC), про-грессирования легочной гипертензии (ЛГ) и тотальной сердечной недостаточности

Обострения ХОЗЛ требуют интенсификации бронхолитической терапии Согласно международным согласительным документам по диагностике и лечению БА и ХОБЛ, лечение обострений рекомендуется начинать с введения бронхорасширяющих препаратов через небулайзер [GINA

2002, 2006, COLD, 2003] Основными преимуществами небулайзерной терапии является высокая депозиция лекарства в мелких ветвях бронхиального дерева и быстрое наступление терапевтического эффекта при купировании обострений БА и ХОБЛ [Архипов В В , 2000, Авдеев С Н, 2001,

2003, Овчаренко С И с соавт., 2003, Палеев Н.Р. с соавт, 2004]

При сочетанной патологии в пожилом возрасте может возрастать вероятность побочных эффектов фармакотерапии Многие антиастматические препараты вызывают разнообразные нарушения ритма, что обусловлено развитием грубых морфологических изменений миокарда [Кучмин А Н , 2002]. Представляется актуальным разработка безопасных и эффективных методов применения симпатомиметиков, антихолинергических препаратов (АХЭП), их комбинаций, небулизируемых глюкокортикосте-роидов (НГКС), с минимальными кардиотоксическими эффектами у больных пожилого и старческого возраста Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы 01200705122.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить особенности клинико-инструментальной картины, проанализировать состояние амбулаторной и неотложной помощи больным ХОЗЛ пожилого и старческого возраста, разработать и обосновать методы, позволяющие оптимизировать лечение этой категории пациентов

При выполнении данного исследования нами были поставлены следующие задачи:

1.Изучить особенности клинического течения ХОЗЛ в пожилом и старческом возрасте

2 Проанализировать качество амбулаторной помощи, лекарственное обеспечение и фармакоэкономические аспекты лечения у больных БА пожилого и старческого возраста

3 Изучить состояние неотложной помощи и оценить возможности небулайзерной терапии бронхолитиками и НГКС на догоспитальном этапе лечения обострения у больных БА гериатрического возраста

4.Исследовать состояние центральной гемодинамики, выраженность ЛГ и особенности ремоделирования сердца в пожилом и старческом возрасте у больных ХОЗЛ

5.Исследовать состояние диастолической функции (ДФ) правого (ПЖ) и левого желудочков (ЛЖ) сердца и дать оценку взаимосвязи пара-

метров систолической и диастолической функции сердца в пожилом и старческом возрасте у больных ХОЗЛ

6 Изучить клиническую эффективность небулайзерной терапии бронхолитиками, их комбинациями, НГКС в сравнении с традиционной терапией при обострении БА и ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте

7 Дать лабораторно-инструментальную оценку эффективности и безопасности небулайзерной терапии при обострении БА и ХОБЛ по данным ЭКГ- исследования, пикфлоуметрии и исследования функции внешнего дыхания (ФВД)

8 Оценить влияние небулайзерной бронхолитической и традиционной терапии на состояние внутрисердечной гемодинамики, ДФ, уровень ЛГ у больных ХОЗЛ гериатрического возраста

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе впервые дана комплексная оценка особенностей клинического течения и состояния внутрисердечной гемодинамики, параметров ДФ и ЛГ у больных БА и ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте

Полученные результаты доказывают, что по мере прогрессирования ХОЗЛ в пожилом и старческом возрасте происходит усугубление диастолической дисфункции (ДЦ) не только ПЖ, но и ЛЖ Впервые показано, что степень ремоделирования правых и левых отделов сердца отражает выраженность ДД сердца, что является предиктором прогноза при ХОЗЛ Признаки ремоделирования правых отделов и нарушение ДФ ПЖ более выражены по сравнению с таковыми левых отделов сердца

Анализ состояния амбулаторной помощи больным БА и структуры потребляемых антиастматических препаратов позволяет впервые предложить пути рационального расходования выделяемых бюджетных средств для проведения адекватной терапии больным БА в Республике Дагестан

(РД)

Анализ состояния неотложной помощи больным БА в РД позволил впервые определить причины частой обращаемости за неотложной помощью Обосновано применение небулайзерной терапии при оказании неотложной помощи больным БА гериатрического возраста. Показано, что применение небулайзерной терапии позволяет снизить уровень госпитализации в 2,5 раза в сравнении с традиционной терапией

Предложены безопасные и эффективные схемы небулайзерной терапии бронхолитиками, их комбинациями, НГКС, адаптированные для больных пожилого и старческого возраста с обострением БА и ХОБЛ, как на госпитальном, так и на догоспитальном этапах лечения Впервые предложен способ лечения ХОЗЛ комбинацией фенотерола и ипратропия бромида, позволяющий безопасно применять небулайзерную бронхолитиче-скую терапию при тяжелой БА и ХОБЛ с сопутствующей ИБС, сложными нарушениями ритма и АГ Дана клинико-инструментальная оценка эффективности и безопасности метода небулайзерной терапии различными бронхолитиками, их комбинациями, НГКС, в лечении обострений БА и ХОБЛ у гериатрических больных по данным ЭКГ, ФВД, ЭКГ- монитори-рования по Холтеру Показано преимущество небулайзерной терапии по

сравнению с традиционными методами лечения больных БА и ХОБЛ в гериатрическом возрасте

Данные о влиянии небулайзерного метода терапии бронхолитиками на показатели внутрисердечной гемодинамики и параметры ДФ ПЖ и ЛЖ впервые показали его преимущество в сравнении с традиционной терапией обострения БА и ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные данные расширяют представления об особенностях течении ХОЗЛ и механизмах формирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ХЛС в пожилом и старческом возрасте. Показано, что степень ремоделирования правых и левых отделов сердца отражает выраженность ДД сердца и является предиктором прогноза при ХОЗЛ Полученные данные позволяют рекомендовать допплерэхокардиографию для ранней диагностики изменений сердечной гемодинамики, ДФ, определения и мониторирования ЛГ с целью своевременной медикаментозной коррекции выявляемых изменений у больных БА и ХОБЛ. Для своевременного выявления нарушений ритма сердца, коронарного кровообращения и контроля за безопасностью бронхолитической терапии, рекомендуется включать в план обследования изучаемой категории больных, особенно при сопутствующей ИБС, суточное мониторирование ЭКГ по Хол-теру.

На основании анализа амбулаторной помощи, структуры потребления антиастматических препаратов даны рекомендации органам здравоохранения в РД по рациональному приобретению и использованию лекарственных препаратов больным БА На основании высокой клинико-инструментальной эффективности метода небулайзерной терапии обосновано его применение в лечении больных гериатрического возраста Предложен способ лечения обострения ХОЗЛ с сопутствующей ИБС, комбинацией фенотерола и ипратропия бромида через небулайзер, в которой концентрация бета-2 агониста вдвое ниже в сравнении с препаратом «Бероду-ал». Полученные результаты позволяют дифференцированно подобрать безопасную бронхолитическую терапию больным, предпочитающим регулярное применение в амбулаторных условиях небулайзерной терапии, для улучшения качества жизни и прогноза заболевания

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Внедрение метода небулайзерной терапии в практику работы всех подразделений Республиканского медицинского центра (РМЦ) и ее проведение с использованием различных бронхолити-ков и НГКС, внедрение исследования ФВД, ведение и динамическое кли-нико-инструментальное наблюдение 320 больных, госпитализированных в Госпиталь ветеранов ВОВ и труда РМЦ, осуществлено лично автором Анализ эхокардиографических данных, подготовка карт-выписок из историй болезней, анализ 350 амбулаторных карт, фармакоэкономический анализ антиастматической терапии и состояния неотложной помощи при Б А за 1999-2006гг. проведено непосредственно автором Обработка меди-

цинской документации, анализ и обобщение полученных результатов, статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций проводились лично автором

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 Особенностями течения БА у больных гериатрического возраста являются тяжелое течение заболевания и раннее формирование стероидо-зависимости, частое сочетание с ХОБЛ

2 В струюуре наиболее потребляемых антиастматических препаратов в пожилом возрасте преобладают короткодействующие бронходилятаторы (КДБД), производные метилксантинов и системные ГКС (СГКС) Потребление базисных противовоспалительных препаратов в РД неадекватно уровню заболеваемости и тяжести астмы

3 У больных гериатрического возраста с ХОЗЛ наблюдаются признаки ремоделирования как правых, так и левых отделов сердца, сопровождающиеся нарушением ДФ правого и левого желудочков сердца, коррелирующие с тяжестью заболевания У больных ХОБЛ в сравнении с больными БА наблюдаю гея более выраженные нарушения

4 При обострении БА небулайзерная бронхолитическая терапия у больных гериатрического возраста обладает большей клинико-инструментальной эффективностью в сравнении с традиционной Применение небулайзерной терапии является экономически целесообразным как на догоспитальном, гак и на стационарном этапах лечения

5 Дифференцированный подход к назначению бронхолитиков и их комбинаций с учетом сопутствующей кардиальной патологии позволяет избегать развития кардиотоксических эффектов Предлагаемый способ лечения обострения ХОБЛ и БА комбинацией фенотерола и ипратропия бромида безопасен и высокоэффективен, оптимален для длительной терапии в амбулаторных условиях при сопутствующей ИБС, нарушениях ритма и АГ

6 Применение НГКС будесонида в сочетании с небулайзерной брон-холитической терапией у пожилых больных существенно повышает эффективность проводимой терапии при обострении БА

7 Небулайзерная бронхолитическая терапия в сравнении с традиционной терапией метилксантинами при обострении ХОЗЛ, статистически значимо снижает уровень легочной гипертензии, улучшает показатели диастолической функции левого и правого желудочков сердца

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ И УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС. Небулайзерная терапия применяется в работе терапевтического, кардиологического и реанимационного отделений Госпиталя ветеранов ВОВ и труда, Гериатрического центра, стационара РМЦ, Реабилитационном Центре РД, бригад станции скорой медицинской помоши (ССМП) г Махачкалы, о чем имеются акты внедрения

Метод допплерэхокардиографии используется в работе РМЦ у больных ХОЗЛ, о чем имеются акты внедрения Результаты работы внедрены в

учебный процесс на кафедре госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» при проведении практических занятий и лекций

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 46 научных работ, из них 10 работ напечатаны в рецензируемых медицинских журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ для публикации материалов докторской диссертации («Пульмонология», 2007, «Вестник новых медицинских технологий», 2007, «Клиническая геронтология», 2001, 2003, 2005). Подана заявка на изобретение № 2005123678/14(026664) от 25 07 2005

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на заседаниях Дагестанского республиканского терапевтического общества (2005, 2007гг), республиканских конференциях «Проблемы пожилого пациента» (2005), «Здравоохранение Дагестана в период реформ» (2005), «Новые технологии в медицине» (2003, 2004), «Приборы и методы диагностики в медицине» (2006), на 13, 14, 15 Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания, Международных конференциях «Пожилой больной Качество жизни» (Москва, 2002, 2005) Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даг-госмедакадемия ФАЗ СР» 26 02 2007г, протокол № 24

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 232 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 -х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 352 источника, в том числе 178 на русском и 174 на иностранных языках Диссертация иллюстрирована 16 рисунками, 32 таблицами, выписками из историй болезней

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

На госпитальном этапе в обследование было включено 320 пациентов, лечившихся в Госпитале ветеранов РМЦ РД с обострением БА и ХОБЛ в 2002-2005гг Было изучено 350 амбулаторных карт больных БА, состоящих на учете в поликлиниках г Махачкала. Небулайзерная терапия была применена 70 больным, обратившимся за СМП по поводу обострения БА

Критериями включения пациентов в исследование были

1.Добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании. 2.Возраст от 60 лет и старше З.Достоверный диагноз 4 Изначально высокая готовность следовать предписанию врача 5 Удовлетворительная визуализация при ЭхоКГ исследовании

Критериями исключения пациентов из исследования были'1 Невозможность или нежелание пациента дать добровольное информированное согласие на участие в исследовании 2 Индивидуальная непереносимость препаратов, предназначенных для терапии 3 Пациенты с заболеваниями, которые могут повлиять на результаты исследования

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Даггос-медакадемии От всех больных и лиц контрольной группы было получено информированное согласие на участие в данном исследовании

Диагноз определялся на основании обследования, включавшего детальный анализ клинической картины заболевания, общеклиническое и биохимическое исследования, рентгенологическое и ЭКГ-исследования, спирометрическое исследование с проведением теста на обратимость бронхиальной обструкции с симпатомиметиком, пикфлоуметрию, доп-плерэхокардиографическое исследование (ЭхоКГ), пульсоксиметрию Исследование ФВД проводилось на спироанализаторах «ЭТОН» и «Super-spiro» по стандартизированным методикам с учетом площади поверхности тела Анализировались следующие показатели жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), максимальная объемная скорость выдоха (МОС), индекс Тиффно (отношение ОФВ1/ФЖЕЛ), максимальный поток выдоха на уровне 75% -50% -25% ЖЕЛ (МОС75, MOCso, МОС25) Оценивались показатели трех воспроизводимых попыток Больным проводился тест на обратимость бронхиальной обструкции с ингаляцией фенотерола или сальбутамола Тест считался положительным, если величина прироста объема форсированного выдоха за 1 сек была равна или превышала 12% от исходных значений больного Исследование проводилось дважды до и после лечения Всем больным выполнялась пик-флоуметрия с помощью пикфлоуметра «Ferraris» исходно, через 30-60-180 мин и в последующем два раза в день ежедневно в период проводимой небулайзерной терапии При постановке диагноза и подборе терапии использовали рекомендации экспертов ВОЗ (GINA 2002, COLD, 2003)

Ультразвуковой исследование сердца проводили на аппаратах «Diasonics Gateway 2 D», «LOGIC 400» и «TOSHIBA» с электронным мульти-частотным датчиком с частотой ультразвука 2,5-4,0 мГц при поступлении пациентов в стационар и после курса лечения В М-режиме и В-режиме измеряли следующие параметры функции ЛЖ и ПЖ диаметр Ао, передне-задний размер ЛП, конечно-диастолический и конечно- систолический размер ЛЖ и ПЖ (КДР ЛЖ и КСР ЛЖ, КДР ПЖ и КСР ПЖ), толщину межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу(МЖПс и МЖПд), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), толщину передней стенки ПЖ (ТПСПЖ), диаметр выходного тракта ПЖ (ВТПЖ), размер ПП, диаметр легочной артерии (ЛА), правой и левой ее ветвей Показатели центральной гемодинамики (ФВ, AS, КДО, КСО, УО) рассчитывали по формуле L Teicholz [Ройтберг Г Е , 2003] Наличие ЛГ определялось при СДЛА более 30 MMHg Для оценки ДФ желудочков исследовали трансмитральный и транстрикуспидальный кровотоки с использованием импульсного доппле-ровского режима Изучали следующие показатели максимальную скорость кровотока в фазу раннего (быстрого) диастолического наполнения желудочков (Е, м/с), максимальную скорость кровотока во время систолы предсердий в фазу позднего диастолического наполнения желудочков (А, м/с), отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения

желудочков-Е/А ПЖ и E/A ЛЖ, время замедления потока раннего диасто-лического наполнения (DT, мс) и время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT, мс).

Для оценки состояния амбулаторной помощи больным БА, проанализировано 350 амбулаторных карт пациентов, состоящих на учете в поликлиниках г Махачкала, из них доля лиц гериатрического возраста составила 75% (262 пациента) и проведено анкетирование 65 человек (мужчин -31, женщин-34)

Состояние лекарственной терапии больных БА, имеющих право на получение социальной помощи в виде набора социальных услуг, анализировалось по данным, полученным при изучении рецептурных назначений по персонифицированной базе данных за 2006г в РД Использовали следующие показатели- количество больных получающих льготное лекарственное обеспечение, среднестатистическая стоимость лечения в год, в месяц, стоимость одного обслуженного льготного рецепта, структура потребления антиастматических препаратов

Для изучения состояния неотложной помощи больным БА изучены данные обращаемости на СМП г Махачкала за период с 1999 по 2006гг. Учитывались обращаемость по поводу БА, структура вызовов, возрастной и половой состав обратившихся, временные и сезонные влияния На этом этапе работы небулайзерная терапия (НТ) бронхолитиками и НГКС проводилась 70 больным БА старших возрастных групп, среди которых преобладала инфекционно-зависимая форма (45чел) преимущественно сред-нетяжелого и тяжелого персистирующего течения Оценку эффективности НТ проводили с помощью специально разработанной анкеты, в которую вносили субъективные, объективные данные в баллах (речь, одышка, ЧДД, хрипы), параметры гемодинамики, сопутствующую патологию, причины ухудшения состояния, данные о предшествующей терапии, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) до и после лечения Показаниями для госпитализации считались тяжелое жизнеугрожающее обострение БА, высокий риск смерти, отсутствие эффекта от проводимой терапии

В госпитальных условиях НТ проводилась с помощью небулайзера «Рагу Boy» («Рагу», Германия) 2-3 раза в день, продолжительность инга-ляции-от 5 до 12 мин Оценку клинической эффективности терапии проводили по динамике основных симптомов (кашель, одышка, удушье), количеству отделяемой мокроты, частоте дыхательных движений в мин (ЧДД), динамике физикальных данных (уменьшение или исчезновение высокотональных хрипов в легких), эпизодам ночных пробуждений, потребности в дополнительных ингаляциях КДБД, показателям ПСВ в динамике лечения. Безопасность терапии оценивали путем сравнения показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС), уровня артериального давления (АД), количества экстрасистол в мин, по появлению нежелательных эффектов (тремор, головные боли, головокружение) до и после проведения НТ Для проведения НТ использовали следующие препараты

1 - «Беродуал» (Boehrmger Ingelheimé) в дозе 1-2мл. 1мл беродуала содержит 0,5мг фенотерола гидробромида и 0,25мг ипратропиума броми-

да, 2 - комбинацию фенотерола 0,25мг («Беротек», Boehrmger Ingelheime) и ипратролиума бромида 0,25мг («Атровент», Boehrmger Ingelheime), 3 -сальбутамол 2,5мг («Вентолин» небулы, Glaxo Wellcome, «Сальгим», Пупъмомед), 4 - фенотерола гидробромид I -1,5мг (1-1,5мл) («Беротек»), 5

- ипратропиума бромид 0,25-0,5мг (1-2 мл) («Атровент»). Кроме того, использовали НГКС будесонид 1 -2 мг («Бенакорт», Пульмомед). Небулизи-руемый препарат смешивали с 2-Змл 0,9% раствора натрия хлорида и проводили ингаляцию до полного осушения камеры небулайзера Выбор бронхолитика осуществлялся с учетом возраста и сопутствующей, прежде всего, кардиальной, патологии Лицам контрольной группы (20 больных Б А, 17 больных ХОБЛ), сопоставимым по полу, возрасту, тяжести заболевания, находившимся на стационарном лечении в связи с обострением заболевания, проводилась традиционная бронхолитическая терапия внутривенным капельным введением 2,4% раствора эуфиллина 5-10мл 2 раза в день Проводимая сопутствующая терапия во всех группах больных была сопоставимой и включала по показаниям глюкокортикостероиды, антибиотики, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нитраты.

Статистическая обработка материала

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере в ОС Windows ХР с помощью пакета прикладных программ Statistica-6 0 фирмы Stat Soft, Inc 1984-2001, Biostat и Microsoft Excel Количественные признаки представлялись в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (о) Достоверность различий определяли по t - критерию Стьюдента. Для корреляционного анализа применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена, Гамма Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Распределение больных по возрастным группам проводили согласно классификации ВОЗ К пожилым относили больных 60-74-х лет (115чел), к лицам старческого возраста - старше 75лет (55чел ) Диагноз БА ставился на основании рекомендаций Международного консенсуса по EA(GINA, 2002, 2006) На стационарном этапе в исследование было включено 170 больных БА (средний возраст -71,4±6,5лет), из них мужчин -113, женщин

- 57. Длительность заболевания составила 15,5±9,2лет Преобладала тяжелая персистирующая БА - у 75,3%, персистирующая среднетяжелая БА - у 24,7% больных. Среди обследованных лиц у 78,8% наблюдалась инфекци-онно-зависимая БА, у 19,4% - смешанная форма, у 1,8% - аспириновая БА В 90,7% случаев дебют БА начинался после 40 лет Начавшись после 60-ти лет, у 80% больных старческого возраста течение БА носило тяжелый характер В 35,9% случаев больные Б А связывали развитие заболевания с длительным воздействием неблагоприятных профессиональных факторов

(ветеринарные врачи, фармацевты, маляры, меховщики, столяры) 80% больных БА связывали начало заболевания с инфекционным агентом В гериатрическом возрасте отмечена высокая частота сочетания БА с ХОБЛ - у 90% больных Особенностью клинической картины БА, именно при развитии ее в гериатрическом возрасте, часто является недооценка тяжести своего состояния и нечеткое описание симптомов болезни 65% больных БА отмечали непереносимость бытовых аллергенов (домашней пыли), резких запахов, повышенную чувствительность к воздействию холодного воздуха, высокую метеочувствительность У больных БА пожилого возраста на первый план выходили жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой (94,5%), приступы удушья (88,8%), одышку смешанного характера при небольшой физической нагрузке или в покое (80%) (р<0,05) В старческом возрасте все больные указывали на приступы удушья, кашель с мокротой 57% больных Б А страдало ИБС, стенокардией напряжения II-III ФК, экстрасистолическая аритмия имела место у 35,2% больных, паро-ксизмальные нарушения ритма-у 12,9% больных, мерцательная аритмия -у 11,1% больных, постинфарктный кардиосклероз - у 6,4% больных АГ у больных БА встречалась с высокой частотой - 61% (104 чел) В 76,9% имела место АГ11 ст, в 23,1% больных - АГ III ст У 10% обследованных больных БА пожилого возраста заболевание осложнилось декомпенсиро-ванным ХЛС, а среди больных старческого возраста оно наблюдалось вдвое реже (5,5%), что указывает на то, что больные с длительным стажем астмы и далеко зашедшим ХЛС редко доживают до старческого возраста

Частота лекарственной аллергии в гериатрическом возрасте при БА составила 24,7%. Наиболее часто отмечалась непереносимость антибиотиков, димедрола, новокаина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) Поскольку обострение ХОЗЛ сопровождается сдвигами гемокоагуляции и риском тромбоэмболических осложнений, дезагрегант-ная терапия, в частности, ацетилсалициловой кислотой является оправданной и обоснованной мерой, но требует наблюдения за состоянием больного В 4,7% случаев на фоне приема ацетилсалициловой кислоты и диклофенака, наблюдалось ухудшение состояния больных Чаще имела место непереносимость НПВС в сочетании БА (неполная астматическая триада) Полная астматическая триада была установлена у 1,7% больных. Хотя ряд авторов [Батагов С Я ,1998, 2006, Федосеев Г Б , 2006] указывает, что при БА гериатрического возраста имеет место стертость клинической симптоматики и приступы удушья отсутствуют у большей части больных (до 63,2%), наше исследование, проведенное в период обострения заболевания, выявило достаточно очерченную симптоматику заболевания

Диагноз и степень тяжести ХОБЛ устанавливали на основании рекомендаций программы GOLD (2003, 2004) Всего обследовали 150 больных ХОБЛ (мужчин - 134, женщин - 16) Больных пожилого возраста было 95, старческого - 55 чел Средний возраст больных - 73,9±7,1лет, длительность заболевания - 16,5±10,8лет Диагноз ХОБЛ II ст был установлен у 14%, ХОБЛ III ст - у 60%, ХОБЛ IV ст. - у 26% обследованных лиц

Индекс массы тела (ИМТ) при ХОБЛ пожилого возраста составил 25,1±5,1кг/м2, в старческом возрасте - 22,9±4,1кг/м2 (р<0,05) Наличие профессиональных вредностей и неблагоприятных факторов окружающей среды наблюдалось у 75,3% больных ХОБЛ У 93,3% больных ХОБЛ в анамнезе имел место инфекционный фактор Курение в анамнезе отметили 82% мужчин, а у женщин ни в одном случае Инфекции дыхательных путей, табакокурение и длительное воздействие производственных пол-лютантов (деревянная, строительная, цементная пыль), предшествовали развитию ХОБЛ у гериатрических больных Частота встречаемости ИБС у больных ХОБЛ выше, чем при БА. У пожилых больных сочетание ХОБЛ и ИБС наблюдали в 65% случаев, а в старческом возрасте - у 80% больных, постинфарктный кардиосклероз - у 14,6% Сочетание ХОБЛ и экстрасистолической аритмии наблюдалось у 34,7%, мерцательной аритмии -у 12%, пароксизмы мерцания - у 4,6% обследованных больных В то же время АГ у больных ХОБЛ наблюдалась реже, чем у больных БА - в 48% Осложнение ХОБЛ цекомпенсированным ХЛС, имело место в 14%. Выраженность клинической симптоматики ХОБЛ была обусловлена стадией заболевания Так, на ранних стадиях жалобы отличались скудостью симптоматики Подавляющее большинство (76%) больных ХОБЛ II ст предъявляли жалобы на сухой или малопродуктивный кашель, одышку при небольшой физической нагрузке У больных ХОБЛ III ст наблюдалось снижение переносимости физической нагрузки, одышка приобретала постоянный характер На IV ст. ХОБЛ у 85,7% больных выявлен диффузный цианоз, у 88,6% больных наблюдались отеки нижних конечностей, у 60% наблюдалось участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, у 45% больных - ортопноэ

КАЧЕСТВО АМБУЛАТОРНОЙ ТЕРАПИИ И СОСТОЯНИЕ ЛЬГОТНОГОЛЕ КАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Анализ амбулаторной фармакотерапии больных БА включал двух-этапное исследование На первом этапе (1999-2002гг) было установлено, что наиболее назначаемыми препаратами больным гериатрического возраста были метилксантины (у 87,2%, из них эуфиллин - у 76,2%, ретард-ные формы - у 11% больных). 70,2% больных принимали КДБД, из них фенотерол и сальбутамол - в 63,5%, астмопент - в 6,7% случаев. Больным не назначались длительно действующие бронходилятаторы (ДЦИБД), комбинированные препараты (бета - 2 агонист/АХЭП) АХЭП (атровент) получали 1,7% больных Популярными препаратами в старших возрастных группах были комбинированные эфедрин - содержащие препараты -теофедрин (4,1% больных) и солутан (9,3% больных) Стабилизаторы тучных клеток (кромогексал) получали 8,5% больных. В конце 90-х годов ИГКС получали 5,1% больных, в 2002— 9,3% больных, однако дозы не соответствовали тяжести заболевания Около половины гериатрических больных (49,2%) являлись стероидозависимыми, но попыток перевода на ИГКС не было выявлено ни в одном случае

Анализ амбулаторной терапии больных БА, проведенный в 20032006гг. показал, что в структуре антиастматической терапии произошли определенные положительные сдвиги Самыми назначаемыми препаратами являются КДБД (у 73,3% больных), причем фенотерол принимали 86,3% больных Метилксантины использовали 66% больных, однако в отличие от прежних лет преобладали ретардные формы теофиллина. Препараты теофилина и теофедрин стали применять реже В последние годы отмечено увеличение доли больных получающих базисную терапию ИГКС (23,3%), однако дозы ИГКС не соответствовали тяжести БА 33% больных назначался кромогликат натрия, что нецелесообразно у пожилых лиц 8,3% больных использовали комбинированный препарат (сальмегге-рол/флутиказон) - серетид Надо отметить, что у больных, регулярно получавших комбинированные препараты, наблюдалась стойкая положительная динамика, отсутствие серьезных обострений и высокий комплай-енс к лечению Результаты проведенного анкетирования больных подтвердили рост применения ИГКС в амбулаторной практике 46% опрошенных указали, что они применяют ИГКС периодически

С целью изучения состояния лекарственной терапии больных БА, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение (ДЛО), нами были проанализированы данные, полученные при изучении рецептурных назначений за 2006г в РД по персонифицированной базе данных. В РД в 2006 г в федеральном регистре обратившихся насчитывалось 2363 больных БА (0,95% всех льготников) Более трети больных БА (840 чел ) составили гериатрические больные. Средняя стоимость одного рецепта в РД в 2006г составила 828,65 руб Среднестатистическая стоимость амбулаторной фармакотерапии в год по РД составила 2065,43 руб, а в месяц - 172,1 руб Больным БА было всего выписано 17515 рецептов на общую сумму 8311609,91 руб., что составило 2,8% всех отпущенных рецептов в РД Данные по финансовым затратам на амбулаторное лечение представлены в табл 1

Общая сумма расходов на медикаменты больным БА составила 1,62% от всех выделенных средств Средняя стоимость одного обслуженного льготного рецепта больного БА составила 474, 54 руб, при том, что средняя стоимость одного рецепта в РФ на начало 2006 г составляла 364 руб

Среднестатистическая стоимость амбулаторной фармакотерапии одного больного БА в год в полтора раза превышала общую среднестатистическую стоимость по РД и составила 3517,40 руб, в расчете на месяц - 293,11 руб Больным БА гериатрического возраста было выписано 5966 рецептов на сумму 2783818,88 руб, те. 33,4% от суммы, выделенной больным БА Средняя стоимость рецепта у гериатрических больных составила 466,61 руб, а среднестатистическая стоимость фармакотерапии в год была несколько ниже, чем в целом у больных БА и равнялась 3314,07 руб, а в расчете на месяц -276,17 руб

Таблица 1

Финансовые затраты (руб) на амбулаторную фармакотерапию у больных имеющих право на ДЛО по РД в целом и у больных БА за 2006 г.

Всего по РД Всего по РД б-м БА Всего по РД б-м БА гериатрического возраста

Сумма отпущенных средств 514085966,6 8311609,91 2783818,88

Кол-во выписанных рецептов 620385 17515 5966

Ср. стоимость рецепта 828,65 474,54 466,61

Ср. стоимость лечения в год 2065,43 3517,4 3314,07

Ср. стоимость лечения в месяц 172,1 293,11 276,17

При изучении фармакоэкономических аспектов антиастматической терапии установлено, что наибольшая доля выделяемых бюджетных средств приходится на долю комбинированных препаратов (ИГКС/ДЦИБД) - 29,2% в целом и 32% среди гериатрических больных, причем предпочтение врачей отдавалось серетиду. На втором месте в структуре лекарственного потребления при БА стоят КДБД - 17,34%, причем у гериатрических больных - 20,8%. На третьем месте по затратам стоят ИГКС - 12,25% всех средств, а в гериатрическом возрасте - 10%. Большая сумма (7,6%) выделенных для БА средств и 5,4% средств для гериатрических больных выделяется на кромогексал. На СГКС выделяется 2,7% всех средств, а у пожилых лиц в 2,5 раза больше (6,4%). Такое соотношение подтверждает полученные данные о высокой частоте стероидозависимой БА в гериатрическом возрасте.

Анализ данных персонифицированного отпуска показал, что больше всего отпускается производных метилксантинов - 3,39 упак/чел в год, на втором месте стоят КДБД - 2,46 упак/чел в год, на третьем месте - СГКС -1,4 упак/чел в год. На долю ИГКС приходится 0,88 упак/чел в год, а комбинированных препаратов (ИГКС/ДЦИБД) - 0,63 упак/чел в год. Данные представлены на рис. 1.____

КДБД СГКС ИГКС ИГКС + ДДБД

СЗУпак ^Упак\чеп. в год

Рис. I. Структура лекарственных назначений у больных БА

Таким образом, анализ финансовых аспектов лечения больных БА в РД, имеющих право на ДЛО показал, что стоимость амбулаторной фармакотерапии одного больного в полтора раза превышает среднюю статистическую стоимость амбулаторного лечения в республике, что указывает на большую социальную значимость БА Стоимость лечения в гериатрическом возрасте была ниже В пожилом возрасте чаще, чем в молодом и среднем, используют метилксантины, КДБД и СГКС Наибольшая доля средств, расходуемых на ДЛО больных БА, приходится на высокие по стоимости комбинированные препараты (ИГКС/ДДИБД), однако количество больных, получивших их по льготным рецептам, очень мало

На основании полученных данных представляется оправданным рациональный подход к формированию заявок на лекарственное обеспечение больных БА пожилого и старческого возраста, сокращение доли бета-2 аго-нистов и более широкое применение комбинированных бронхолитиков (бета-2 агонист/АХЭП), сокращение закупок мембраностабилизаторов Для максимального лекарственного обеспечения больных базисными препаратами рекомендуется увеличение доли недорогих дженериков ИГКС бекломета-зона, признаваемого «золотым стандартом» базисной терапии БА и дженериков ДЦИБД формотерола, входящих в список ДЛО больных БА

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Анализируя обращаемость больных на ССМП г Махачкала в 19992006 гг, было установлено, что доля обратившихся с обострением БА составляла 2,4 - 3% от общего числа 55% больных БА были лица пожилого и старческого возраста 87,6 - 89,9% обратившихся по поводу обострения БА, не нуждались в неотложной госпитализации Частота госпитализации лиц с обострением БА составляла 7,8 - 9,3% Наибольшее число обращений на СМП в связи с БА поступает с 8 до 16 часов дня. В последние годы отмечен рост применения СГКС при обострении Б А (в1999г- в 0,6% случаев, в 2006г - в 12,25% случаев)

Для оптимизации неотложной помощи 70 больным с обострением БА на догоспитальном этапе нами была применена небулайзерная терапия (НТ) бронхолитиками (беродуал, сальбутамол) и НГКС будесонидом («Бенакорт») Преобладали больные со среднетяжелым обострением БА (55 чел ) Подавляющее большинство больных не получали базисную и адекватную бронхолитическую терапию Наибольшую группу составили больные (24%), применявшие СГКС перорально в сочетании с теофилли-ном. Большинство пациентов до обращения на СМП использовали КДБД от 3 до 30 раз в сут. У 42 -х больных (1-я группа) был применен беродуал в дозе 1,5-2 мл 10 больных (2-я группа) применяли сальбутамол 2,5 мг и НГКС будесонид 1мг, который больные получали после ингаляции брон-холитика 3-я группа (18 чел) получала сальбутамол 2,5мг Эффективность НТ сравнивали с традиционной терапией обострения БА, объем и результаты которой изучали по архивной базе данных

На фоне проведенной НТ бронхолитиками, наблюдалось значительное уменьшение одышки, купирование удушья, уменьшение количества сухих свистящих хрипов При динамическом исследовании ПСВ на фоне НТ в среднем отмечен его прирост со 140,1 ± 43 до 276,2 ± 57 л/мин (р <0,01) Приступ удушья был купирован у 36 больных (85,7%) 1-й группы однократной ингаляцией беродуала У шести больных не удалось купировать полностью приступ удушья и им был введен парентерально СГКС (преднизолон в дозе 30-60 мг), что в пяти случаев (11,9%) полностью купировало приступ удушья Один больной с тяжелой атопической БА ввиду неэффективности терапии был госпитализирован Частота госпитализации в этой группе составила 2,4% Повторно обращались на СМП 2 больных (4,7%)

Применение комбинированной НТ сальбутамолом и будесонидом (2 -я группа) было наиболее эффективным при купировании обострения Б А средней тяжести Комбинированная НТ способствовала достижению положительного клинического эффекта и купированию приступа удушья, не потребовала инфузионной терапии и госпитализации больных Повторных обращений на СМП в этой группе больных отмечено не было Эффективность НТ однократной ингаляцией сальбутамола у больных 3-й группы была сопоставимой с данными больных 1-й группы (83,3%) Дополнительно к НТ сальбу гамолом парентерально СГКС были применены у 3-х больных (16,6%), что позволило полностью купировать приступ удушья В 3-й группе был госпитализирован один больной (5,5%) .

Полученные результаты указывают на высокую эффективность НТ при обострении БА. Частота госпитализации на фоне традиционной терапии составляла 8,9%, а при применении НТ в трех группах - 2,9%. Таким образом, частота госпитализации снизилась втрое. Повторные обращения на СМП у больных, получавших традиционную терапию, имели место в 7% случаев, а при применении НТ - в 2,85% Таким образом, частота повторных вызовов при использовании НТ на догоспитальном этапе снижалась в 2,5 раза. Купирование приступа достигалось в короткие сроки Длительность проведения комбинированной терапии была несколько выше, поскольку требовалось проведение двух последовательных ингаляций. Наиболее часто из нежелательных эффектов НТ отмечалось повышение ЧСС, которое имело место при применении сальбутамола у 7 больных, но носило статистически недостоверный характер (р>0,05). Из нежелательных эффектов необходимо указать на появление тремора, который наблюдался у 14 больных (33%), получавших НТ беродуалом, и у 5 больных (17,9%) ингалировавших сальбутамол При подсчете стоимости НТ и традиционной терапии установлено, что НТ беродуалом дешевле традиционного лечения, поскольку последняя наряду с эуфиллином, чаще чем небу-лайзерная терапия, требует применения нескольких второстепенных препаратов, что делает ее еще дороже в зависимости от стоимости медикаментов Более дорогостоящей является небулайзерная терапия, включающая бронхолитик + НГКС + СГКС Однако, ее применение позволяет на догоспитальном этапе купировать обострение БА, что экономически на-

много эффективнее транспортировки и последующей госпитализации больного Учитывая, что стоимость одного обслуженного вызова бригады СМП к больному БА в г Махачкала в 2006 г. составила 308,74 р , очевидны огромные материальные потери, которые имеют место вследствие неадекватной амбулаторной терапии больных БА и высокая экономическая целесообразность применения НТ на догоспитальном этапе лечения

СОСТОЯНИЕ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ В ГЕРИАТРИЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Исследование показателей центральной гемодинамики у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ пожилого и старческого

возраста

Больные были разделены на 3 группы 1 группа - больные ХОБЛ, 11 группа - больные БА, 111 - контрольная группа (КГ). Результаты ЭхоКГ исследования больных ХОБЛ и БА пожилого и старческого возраста позволили установить признаки ремоделирования ЛЖ Выявлено увеличение толщины МЖП и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) по сравнению с лицами той же возрастной категории без наличия сердечно-легочной патологии, составившими контрольную группу (22 чел) Данные представлены в таблице 2 Систолическая функция ЛЖ у больных ХОЗЛ оставалась в пределах нормативных величин Однако отмечалась достоверная тенденция к снижению сократительной способности миокарда ЛЖ в сравнении с КГ, о чем свидетельствует уменьшение ударного объема (УО), ФВ и A S

Таблица 2

Показатели центральной гемодинамики у обследованных больных

Показатели I группа - ХОБЛ (п =78) II группа-БА (п =86) КГ (п =22)

Ао,см 3,22±0,28 3,18±0,36 3,09±0,24

ЛП, см 3,68±0,40 3,70±0,34 3,78±0,25

КДР.см 4,81±0,48 4,87±0,44 4,97±0,38

КДО, мл 109,9±25,32 112,8±23,95 117,6±20,6

КСР, см 3,15±0,51 3,18±0,44 3,03±0,37

КСО.мл 41,1±15,87 41,6±13,83 36,9±11,57

УО.мл 68,8±14,06** 71,6±14,57* 80,6±15,90

МЖП, см 1,1±0,13* 1,07±0,U* 1,00±0,07

ТЗСЛЖ, см 1,08±0,12* 1,07±0,11* 0,99±0,09

ФВ, % 62,96±7,84* 62,75±6,38** 68,22±6,8б

Д S, % 34,39*5,82* 34,25±4,74** 38,44±5,57

* достоверность р <0,05 - сравнение с КГ,** достоверность р <0,01 - сравнение с КГ

Состояние диастшшческой функции левого желудочка у больных бронхиальной астмой н ХОБЛ пожилого и старческого возраста

Проведенное исследование показало, что у всех наблюдаемых больных имеется диастолическая дисфункция (ДЦ) ЛЖ Поскольку между изучаемыми группами некоторые различия имели статистически недостоверный характер, сравнивали больных в зависимости от тяжести ХОБЛ и БА Больные БА были разделены на две подгруппы. А - со средне-тяжелой и Б - с тяжелой формой заболевания У больных средне - тяжелой БА преобладало нарушение ДФ по релаксационному (1-му) типу, а у больных тяжелой БА в 13% случаев наблюдался псевдонормальный (2-й) тип Д Д ЛЖ (при сравнении трансмитрального потока с потоком в легочных венах или на пробе Вальсальва)

Больные ХОБЛ также были разделены по степени тяжести на две подгруппы А -II и Б - III - IV ст В группе больных ХОБЛ II ст имело место нарушение ДФ ЛЖ по релаксационному типу, в группе ХОБЛ III и IVct - по псевдонормальному типу Полученные данные представлены в таблице 3 У больных средне - тяжелой Б А и ХОБЛ 11ст наблюдалось нарушение ДФ ЛЖ по 1-му типу У них по сравнению с КГ выявлены различия скоростных и временных показателей снижение скорости Емк, соотношения скоростей Е/Амк, удлинение времени DT и IVRT (р <0,05) Сравнивая показатели ДФ ЛЖ у исследуемых пациентов было выявлено, что при ХОБЛ II ст изменения показателей Емк, Е/Амк и IVRT более выражены в сравнении с показателями при средне - тяжелой БА. У больных тяжелой БА и ХОБЛ III - IV ст. снижение скоростных показателей (Емк, Е/Амк) по сравнению с пациентами КГ было незначительным, что обусловлено наличием у них псевдонормализации доплеровского спектра, а не более легкой степенью нарушения ДФ.

Таблица 3

Показатели диастолической функции левого желудочка у обследованных

больных в зависимости от степени тяжести заболевания

Показатели ХОБЛ БА КГ

Пег III-IV ст средне-тяж тяжелая

Емк, см/с 43,7±8,9*/** 50,3±13,9 49,3±6,40*/** 53Д±15,80 55,0±10,6

Амк, см/с 67,7±11,1 74,7± 14,0 72,7±14,5 72,3±13,70 68,5± 11,3

Е/Амк 0,ö5±0,l*/** 0,7±0,3 0,69±0,Ю*/** 0,7б±0,30 0,83±0,2

DT, мс 221,1±52 3 223,4±59,5 230,0±31,9* 225,3±37,2* 203,5±37,7

IVRT, мс 124,8±15,2*/** 117,9±20,2 121,1±10,64*/** 116,0±19,80 11 ОДЫ 5,2

* достоверность р <0,05 - сравнение с КГ,

** достоверность р <0,05 - сравнение больных ХОБЛ и БА

Таким образом, утяжеление течения ХОЗЛ сопровождается усугублением ДЦ левых отделов Морфологической основой для ремоделирова-ния сердца у больных БА являются мелкие очаги некроза, развитие фиброза, гипертрофия и дистрофия кардиомиоцитов, возникающие на фоне применения основных антиастматических препаратов [Кучмин А.Н, 2002]

Оценка параметров ремоделирования правых отделов сердца и уровня легочной гипертензнн у больных хроническими обструктивнымн заболеваниями легких гериатрического возраста

В нашем исследовании ЛГ была выявлена у 85% больных ХОБЛ, 83% больных БА и у 27% пациентов контрольной группы Выявление у больных контрольной группы ЛГ обусловлено наличием в ней пациентов из высокогорных районов Дагестана (свыше 2.000 метров над уровнем моря), поскольку при длительном проживании в условиях высокогорья вследствие гипоксии развиваются адаптивные изменения, проявляющиеся ЛГ [Миррахимов М.М; Сабиров И.С, 2005]

Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) у больных ХОБЛ и БА значительно превышало аналогичные значения в контрольной группе (41Д6±12,61; 35,04±7,87 и 24,38±5,8 соответственно) Уровень СДЛА у больных ХОБЛ был выше, чем у больных БА Более высокие цифры ЛГ при ХОБЛ обусловлены необратимыми изменениями в бронхо-легочном аппарате Легочная гипертензия, выявленная у больных ХОБЛ и БА, носила в большинстве случаев умеренный характер, что соответствует данным ряда авторов [Богданова Ю В. 2000, Чичерина Е.Н 2003]. Выраженная ЛГ (более 50 мм Н^) отмечена только у 21,8 % больных ХОБЛ и у 5,8 % больных БА У больных ХОБЛ и БА по сравнению с КГ (0,49±0,07см), выявлены достоверные признаки гипертрофии передней стенки ПЖ (0,74±0,11 и 0,66±0,08см, р<0,001). Диаметр ПЖ, ВТПЖ и ТПСГОК были также достоверно увеличены по сравнению с группой контроля Данные представлены в таблице 4

Таким образом, у больных ХОБЛ и БА, были выявлены достоверные признаки ремоделирования правых отделов в сравнении с контрольной группой, гипертрофия и дилатация ПЖ, расширение ЛА и ее ветвей, ЛГ Процессы ремоделирования ПЖ у больных ХОБЛ и БА возникают уже при умеренном повышении СДЛА В результате проведенного анализа у больных ХОБЛ и БА была установлена высокая корреляционная связь между значениями СДЛА и размерами правого желудочка (ПЗРПЖ), СДЛА и толщиной ПСПЖ у больных ХОБЛ (г=0,65, р=0,001) Следует отметить, что у пациентов ХОБЛ коэффициент корреляции был выше, чем у больных БА (г=0,65; г=0,51 и г=0,33, г=0,4 соответственно). Таким обра-

зом, чем выше СДЛА, тем более выражена степень ремоделирования правых отделов сердца, что закономерно прослеживается у больных ХОБЛ (рис.2 А, В).

Таблица 4

Показатели ремоделирования правого желудочка, легочной артерии и _легочной гипертензии у обследованных больных_

Показатели I группа -ХОБЛ (п=78) II группа - БА (п=86) III группа -КГ (п=22)

ДПЖ, см 2,85±0,53*/** 2,55±0,39*/** 2,05±0,23

ВТПЖ, см 3,43±0,36*/** 3,13±0,37*/** 2,57±0,28

ТПСПЖ, см 0,74±0,11*/** 0,66±0,08*/** 0,49±0,07

ЛА, см 2,74±0,27*/** 2,63±0,20*/** 2,02±0,16

ЛА правая 1,93±0,38*/** 1,82±0,12*/** 1,51±0,12

ЛА левая 1,72±0,18*/** 1,6б±0ДЗ*/** 1,38±0,09

СДЛА, мм Не 41,16±12,61*/ 35,04±7,87*/* 24,38±5,8

* достоверность р <0,05 - сравнение с КГ;** достоверность р <0,05 - сравнение больных ХОБЛ и БА.

Рис. 2. Анализ взаимозависимости величин размера правого желудочка (ПЗРПЖ) (А) и толщины передней стенки правого желудочка (ПСПЖ) (В) от систолического давления в легочной артерии (СДЛА) у больных ХОБЛ.

Состояаие диастолический функции правых отделов сердца при хронических обструктивных заболеваниях легких в гериатрическом

возрасте

В зависимости от степени тяжести ХОБЛ больные были разделены на 2 подгруппы: А - II ст. и В - Ш-1У степени. У больных БА подгруппу А составили больные со средне-тяжелой БА, подгруппу В - больные с тяже-

лой БА Исследование транстрикуспидального потока у всех обследованных больных выявило наличие ДД правых отделов Данные представлены в таблицах 5,6.

При БА наблюдалось снижение Е/Атк и удлинение времени ОТ(р <0,05) У большинства обследованных больных чаще наблюдали релаксационный тип ДД ПЖ. Псевдонормальный тип Д Д был выявлен у нескольких больных тяжелой БА.

Таблица 5

Показатели диастолической функции ПЖ у больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания

Показатель Подгруппа А Подгруппа В КГ

Етк, см/с 40,6±4,30 40,0±8,60 43,4±7,1

Атк, см/с 55,2±6,20** 57,8±10,90** 47,7±6,84

Е/Атк 0,73±0,11* 0,70±0,14** 0,9±0,18

ОТ, мс 216,7±24,10** 214,3±38,8* 191,0±23,3

* достоверность р < 0,05 - сравнение с КГ,** достоверность р < 0,01 - сравнение с КГ_

У больных ХОБЛ в подгруппе В чаще наблюдался 2-й (псевдонормальный и рестриктивный) тип ДД Псевдонормальный спектр транстрикуспидального диастолического потока наблюдали у 14,6% больных подгруппы В. Поэтому более выраженные достоверные изменения показателей транстрикуспидального по сравнению с контрольной группой имели место у больных ХОБЛ 11ст.

Таблица 6

Показатели диастолической функции ПЖ у больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания

Показатель Подгруппа А Подгруппа В КГ

Етк, см/с 38,8±4,3 40,6±10,4 43,4±7,1

Атк, см/с 53,1±9,3 53,7±14,4 47,7±6,84

Е/Атк 0,73±0,08* 0,86±0,60 0,9±0,18

ЕУГ.мс 212,2±44,1 211,6±44,6 191,0±23,3

* достоверность р < 0,01 - сравнение с контрольной группой

Таким образом, по мере нарастания тяжести ХОБЛ ДФ ПЖ ухудшается в большей степени, чем ДФ ЛЖ Значимые нарушения ДФ определяются на ранних стадиях болезни и указывают на то, что ДД является единым процессом для обоих желудочков сердца. Более выраженные измене-

ния ДФ отмечены у больных ХОБЛ, что возможно связано с более высокой ЛГ, гемореологическими и вентиляционными сдвигами.

Таким образом, полученные данные, свидетельствуют о том, что у больных ХОЗЛ имеют место нарушения ДФ ЛЖ и ПЖ, что может быть ранним проявлением развивающейся ХСН, являющейся предиктором прогноза хронических обструктивных заболеваний легких.

Взаимосвязь параметров систолической и диастолической функций правого и левого желудочков сердца у больных хроническими об-структивными заболеваниями легких пожилого и старческого возраста

При проведении корреляционного анализа параметров ремоделиро-вания и состояния ДФ ПЖ при ХОБЛ было установлено наличие существенной достоверной корреляционной связи между показателем Е/Атк и диастолическим размером ПЖ (г=-0,43; р<0,01), ВТПЖ (г = - 0,63; р<0,01), диаметром ЛА (г= - 0,38; р<0,05) и уровнем СДЛА (г = -0,49; р<0,05). Корреляционные связи между параметрами ремоделирования левых отделов и ДФ ЛЖ были слабее. Выявлена взаимосвязь Е/Амк с СДЛА(г=0,41; р<0,05), слабая взаимосвязь [УЯТ с ТЗСЛЖ(г=0,32; р<0,05) и МЖП (г=0,31; р<0,05). У больных БА также была установлена корреляционная взаимосвязь скоростного показателя Е/Амк с размером ЛП (г=0,43; р<0,01), толщиной МЖП (г=0,38; р<0,05), Е/Атк с толщиной ПСПЖ(г=0,45; р<0,01).

(«-0,63; р» 0.001

Рис.3. Анализ взаимозависимости показателей ремоделирования и диастолической функции ПЖ, размера ВТПЖ и отношения скоростей Е/Атк у больных ХОБЛ.

Полученные данные свидетельствуют о значительном вкладе ремоделирования в развитие ДД ПЖ.

НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ В ГЕРИАТРИЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Небулайзерная терапия при обострении бронхиальной астмы

Поскольку основу терапии обострения ХОБЛ и БА составляют брон-ходилататоры, целью нашего исследования было изучение эффективности и безопасности небулайзерной бронхолитической терапии у больных пожилого и старческого возраста в сравнении с традиционной терапией Наблюдаемые больные были разделены на 5 групп 1-я группа - (60 чел) получала беродуал 1-2 мл, 2-я группа - (35 чел) комбинацию фенотерола 0,25-0,5 мг и ипратропиума бромида 0,25 мг - 0,5мг; 3-я группа - (29 чел ) получала сальбутамол 2,5 мг; 4-я группа - (16 чел ) фенотерол 1-1,5 мг; 5-я группа - (10 чел ) НГКС будесонид 1 -2 мг в сочетании с сальбутамолом Выбор бронхолитика осуществлялся с учетом возраста и сопутствующей, прежде всего, кардиальной, патологии. Контрольную группу составили 20 больных сопоставимых по полу, возрасту, тяжести заболевания, находившихся на стационарном лечении в связи с обострением БА, получавших традиционную бронхолитическую терапию - 2,4% раствор эуфиллина в дозе 5-10 мл внутривенно капельно 2 раза в день. Результаты проведенного исследования показали, что во всех группах получавших небулай-зерную бронхолитическую терапию, отмечено значительное улучшение самочувствия. Положительная динамика клинических симптомов наблюдалась у 93,7 % больных БА. Одышка прошла к 9,0±3,7 дню, кашель исчезал к 10,4±3,05 дню, приступы удушья стабильно прекращались к 5,9±2,6 дню, пробуждение под утро сохранялось до 8,1±3,6 дней, хрипы в легких сохранялись до 13,2±2,1 дней Во время первой ингаляции откашливалась обильно мокрота, иногда до 1 стакана, которая до этого отходила с трудом Для изучаемой нами старшей возрастной группы, особенно значимыми факторами явились неинвазивность, удобство и простота выполнения процедуры ингаляции, не требовавшая усилий с их стороны На фоне небулайзерной бронхолитической терапии отмечено снижение потребности в дополнительных ингаляциях КДБД (в 3,9 раза) и повышение толерантности к физической нагрузке. Практически все больные отмечали преимущества НТ в сравнении рутинной терапией обострений БА

У больных контрольной группы эффективность лечения была ниже На фоне положительной динамики регресс клинических симптомов обострения был менее выражен В этой группе одышка прошла к 15,2±4,9 дню, кашель - к 14±4,09 дню, приступы удушья полностью прошли на 9,3±3,7 день, хрипы в легких выслушивались до 17,2±2,4, ночные пробуждения сохранялись до 13,1±2,1 дня Длительность проведения небулайзер-

ной бронхолитической терапии составила 15,5±3,6 дней, а традиционной терапии - 19,6±4,3 дней (р< 0,05).

одышка приступы кашель хрипы в удушья легких

Клинические симптома

'Небулайзерная терапия —Л*-" Традиционная трапкя

Рис.4. Динамика купирования клинической симптоматики (в днях) у больных с обострением БА.

По мере улучшения состояния больных уменьшалась потребность в НТ, что позволяло уменьшить разовые и суточные дозы небулизируемых бронхолитиков. Некоторые больные ввиду тяжести состояния, нуждались в небулайзерной бронхолитической терапии весь период госпитализации. 27 больных с тяжелой БА после достижения выраженного положительного эффекта и выписки из стационара, в домашних условиях предпочтение отдали небулайзерному способу введения бронхолитиков. Клиническое наблюдение показано, что наибольшее число нежелательных эффектов имеет место при ингаляциях фенотерола, поэтому при их развитии мы заменяли его другим бронхолитиком. На втором месте по частоте нежелательных эффектов был сальбутамол, вызывавший головокружения, головные боли и тремор. Субъективно сальбутамол переносился больными лучше, чем фенотерол, поэтому мы ограничились небольшой группой больных, получавших НТ фенотеролом. При ингаляциях высокой дозы беро-дуала (2мл) у 23,3% больных появлялся тремор рук. Следует отметить хорошую переносимость НТ фенотеролом и ипратропия бромидом в предлагаемом соотношении, при которой не наблюдались нежелательные эффекты. При назначении высоких доз симпатомиметиков через небулайзер важным является контроль гемодинамических параметров. Наиболее часто отмечалось повышение ЧСС, которое имело место при применении фенотерола. При использовании БД в средних дозах и комбинации фенотерола и ипратропия бромида отмечалась тенденция к снижению систолического АД (САД), статистически достоверное снижение диастолического АД (ДАД). При небулизации сальбутамола и беродуала (1,5-2,0мл) у 12 больных с умеренной АГ и экстрасистолической аритмией наблюдались повышение САД на 10 мм.рт.ст., учащение экстрасистол, тахикардия. В

одном случае больная пожилого возраста ввиду развития приступа стенокардии, сопровождавшегося депрессией сегмента БТ в левых грудных отведениях и гипертонического криза с подъемом АД до 200/1 10ммН§, досрочно прекратила НТ сальбутамолом У двоих больных на фоне высокой дозы беродуала (2мл) появились симптомы ишемии миокарда, сопровождавшиеся депрессией сегмента БТ в левых грудных отведениях, что также потребовало отмены препарата В нашей работе нежелательные кардио-токсические эффекты чаще наблюдались у больных с тяжелым течением БА при сопутствующей ИБС и при передозировке симпатомиметиков и метилксантинов на догоспитальном этапе

У больных контрольной группы выявлено статистически значимое учащение ЧСС после инфузий эуфиллина на 9,2 уд/мин При ингаляциии фенотерола ЧСС также повышалось в среднем на 7,7 уд/мин в сравнении с исходным Учащение ЧСС сопровождалось сердцебиением, которое чаще наблюдалось у больных, получавших фенотерол (8 чел) и эуфиллин (7 чел) Данные представлены в табл 7

У всех больных с ИБС, нарушениями ритма после фенотерола и эуфиллина учащались экстрасистолы в среднем в 3 раза (р<0,05) При анализе ЭКГ по Холтеру у 3-х больных контрольной группы наблюдалось учащение предсердных экстрасистол, появление частой политопной желудочковой экстрасистолии, развитие пароксизмов мерцательной аритмии На фоне НТ комбинацией фенотерола и ипратропия бромида и беродуала (1,0-1,5 мл), ЧСС снижалось

Таблица 7

Динамика ЧСС, АД, ЧДЦ, ПСВ до и после небулайзерной терапии бронхолитиками у больных БА

Препарат ЧСС САД ДАД ЧДЦ ПСВ

БД до 91 ,±12,3 137,2±18,5 85,5±5,3 25,1±3,6 194,7±62,73

После 92,8± 13,7 130Д±13,5 80,1±4,2 22,2±3,2** 246,3±73,5*

Сальбугамол до 94,7±12,6 132,7±15,9 84,7±5,2 24,6±3,2 200,6±64,3

После 96,4±13,1 135,7±15,0 81,2±4,5 21,2±2,04* 255,0±72*

Ф + Идо 93,4±15,9 138,2±18,7 84,2±9,6 25,3±3,3 182,9*55,8

После 87±14,36** 132,5±20,4 80,5±9,4* 22,1±3,2* 228,б±75,2**

Фенотерол до 94,4±5,2 141,5±19,7 85,8±5,1 25,3±3,1 197,1±75,8

После 102,1±4,3* 135,5±20,3 82,2±4,1 22,5±3,84 236±71,9*

КГ до 87,2±5,1 140,3±4,7 88,3±5,7 25,2±4,3 198,7±65,8

После 96,4±5,4* 135±7,3 84,2±5,1 23,3±3,4 211,8±68,3

* достоверность р< 0,05,** достоверность р< 0,01

У больных, имевших в анамнезе ИБС, постинфарктный кардиосклероз, частую экстрасистолическую аритмию, средние дозы беродуала (1,5мл) вызывали учащение экстрасистол

Наибольшая частота кардиотоксических эффектов небулизируемых бронхолитиков отмечалась у больных на фоне фенотерола, что указывает на ограничение его применения в гериатрическом возрасте. Беродуал и саль-бутамол вызывают побочные эффекты в меньшей степени, однако следует соблюдать осторожность больным с ИБС, нарушениями ритма и проводить наблюдение за показателями гемодинамики при назначении препарата не только в в ысоких, но и средних дозах. Комбинация фенотерола и ипратропия бромида в предлагаемом соотношении не вызывает нежелательных и кардиотоксических эффектов, что позволяет рекомендовать ее в терапии больных БА с сопутствующей ИБС, нарушениями ритма АГ.

В процессе проводимой терапии отмечалась положительная динамика данных пикфлоуметрии и ФВД (табл.7, рис.5).

В группах больных, получавших НТ, ее результат был статистически достоверно более выраженным в сравнении с группой контроля. Сальбу-тамол и беродуал имели сходную бронхорасширяющую способность. Так, на фоне однократной ингаляции сальбутамола и беродуала прирост ПСВ составлял 27,5% и 26,8% соответственно. Комбинация фенотерола с ипратропия бромидом и фенотерола вызывала меньший прирост ПСВ (21,2% и 19,8% соответственно) После однократного применения эуфил-лина отмечался статистически недостоверный прирост ПСВ на 6,6%. На фоне НТ отмечен статистически значимый прирост показателей ЖЕЛ, ОФВь ПСВ, МОС75. Так, прирост ЖЕЛ составил 27,2%, ОФВ1- на 49%, ПСВ - на 45%, МОС 75 - на 37,5% (р< 0,05). У больных контрольной группы степень прироста показателей ФВД была значительно ниже.

Небулайзерная терапия

О до НТ ■ после НТ

ОдоТТ

Традиционная терапия

*-достоверность р<0,05.

Рис.5. Динамика показателей ФВД у больных БА на фоне небулайзерной и традиционной терапии

Ингаляции будесонида в дозе 1-2 мг проводились 1 раз в день. Кроме того, больные получали ингаляции сальбутамола 2,5 мг 2-3 раза в день. Отмечена положительная динамика всех изучаемых показателей (рис.6). Улучшение самочувствия больных было отмечено у 4-х больных на 2-3-й день терапии, у остальных на 5-6 день. Одышка купировалась к 6,8±1,4 дню, кашель прошел на 9,1±1,3 день, приступы удушья прошли к 3 дню, хрипы в легких сохранялись до 11±2,3 дня, ночные пробуждения под утро сохранялись 4,1±0,7 дней. Потребность в приеме дополнительных ингаляций КДБД прошла у 6-ти больных к 5-му дню, а у 4-х к 7-му дню терапии. По числу побочных кардиотоксических эффектов НТ будесонидом не отличалась от небулайзерной бронхолитической терапии. У 2-х больных имел место пароксизмальный кашель и першение в горле, что обусловлено горьким привкусом будесонида.

У больных, получавших будесонид, по данным пикфлоуметрии в половине случаев наблюдался прирост ПСВ на 20% к 5 дню терапии, а у остальных к 7 дню (р<0,05). Имело место статистически достоверное увеличение показателей ОФВ1, ЖЕЛ, МОС75 (р<0,05). Данные представлены на рисунке 7. Таким образом, ингаляционная терапия НГКС будесонидом («Бенакорт»), приводит к более быстрому регрессу клинической симптоматики обострения БА, существенно улучшает показатели ФВД, что позволяет сокращать сроки госпитализации больных.

одышка приступы кашель хрипы в удушья легких

клинические симптомы

НТ с бронхоликами * НТ с бенокоргом

Рис.6. Динамика купирования клинической симптоматики (в днях)у больных на фоне небулайзерной бронхолитической терапии и будесонидом (бенакортом).

Кроме того, применение НГКС является более безопасным в сравнении с системными ГКС.

Результаты исследования показывают, что применение комбинированных препаратов (беродуал) лучше переносится больными, имеет больший профиль безопасности и патогенетически более оправдано в

пожилом возрасте, ввиду уменьшения плотности бета-2 рецепторов и возрастания роли холинергической иннервации в регуляции бронхиального тонуса, частого сочетания БА с ХОБЛ.

Небулайзерная терапии сальбутамолом

ЖЕЛ,л ОФВ1 МОС3:5 М0С50 МОС75

■ до лечения в после лечения

Небулайзерная терапия (сяльбутамал+будесонид)

ЖЁЛ,л ОФВ1 M0C2S МОСSO МОС75

■ до лечения В после лечения

*- достоверность р< 0,05

Рис. 7. Динамика показателей ФВДу больных БА на фоне небулайзерыой терапии сальбутамолом и будесонидом

У 11 больных с тяжелым обострением БА, было изучено влияние бе-родуала и сальбутамола на показатели сатурации кислорода Sa02 до и через 30 мин. после НТ. На фоне небулизации беродуала имеет место прирост Sa02 (с 92,1 ± 2,6% до 94,2 ± 2,9%), а при небулизации сальбутамола у 4-х больных Sa02 имелась тенденция к понижению (с 94,2 ± 1,9 до 92,2 ± 2,7), однако выявленные изменения носили статистически недостоверный характер (р>0,05).

Небулайзерная бронхолитическая терапия у больных с обострением ХОБЛ

Согласно проводимой терапии пациенты с ХОБЛ (89 больных) были распределены на группы: I гр. (35 чел.) получала беродуал в дозе 1,5-2мл; II гр.(22 чел.) - комбинацию 0,25мг фенотерола гидробромида (беротек) и 0,25мг ипратропия бромида (атровент); III гр. (15 чел.) - атровент 0,25 -0,5мг. Контрольная группа состояла из 17 больных ХОБЛ, получавших традиционную бронеолитическую терапию. Сравнительный анализ динамики основных клинических симптомов обострения ХОБЛ на фоне НТ различными бронхолитиками показал высокую эффективность лечения во всех группах больных. Значимых достоверных различий в клинической эффективности НТ между группами выявлено не было. На фоне курса не-булайзерной бронхолитической терапии во всех группах уменьшается выраженность респираторных симптомов, повышается толерантность к физической нагрузке. Все больные отмечали значительное уменьшение

одышки, кашля, у 58 (80,5%) больных исчезли хрипы в легких Одышка в покое проходила на 8,0±3,5 день, кашель прекратился к 16,4±4,2 дню, количество мокроты существенно снизилось к 12,5±4,1 дню (р<0,05) Выраженность кашля, потребность в КДБД значительно уменьшилась по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

В группах больных ХОБЛ по сравнению с больными БА отмечена меньшая частота развития нежелательных эффектов (тремора, головокружения, головных болей), что связано с применением комбинированных препаратов и АХЭП. Сравнивая влияние небулизируемых бронхолитиков на ЧСС, выявлено урежение ЧСС после ингаляции комбинации феноте-рола и ипратропия бромида (р<0,05) и ипратропия бромида (р<0,01), более выраженное после ингаляции последнего (табл 8) Беродуал не оказывал существенного влияния на величину ЧСС у больных ХОБЛ Ипратропия бромид вызывал снижение диастолического АД (р<0,05). У больных, имевших в анамнезе ИБС, постинфарктный кардиосклероз, частую экстрасистолическую аритмию, средние и высокие дозы беродуала вызывали на фоне предсердной экстрасистолии, развитие желудочковой экстрасис-толии, в 5-ти случаях - наблюдалась депрессия сегмента БТ в левых грудных отведениях и появление ангинозных болей, что потребовало перевода пациентов на ингаляции ипратропия бромида

Таблица 8

Динамика ЧСС, АД, ЧДЦ, ПСВ на фоне небулайзерной и

традиционной терапии у больных ХОБЛ

Препарат ЧСС САД ДАД ЧДЦ ПСВ

БД до 90,4±14,2 140,5±17,8 83,5*5,2 25,1*3,6 207,4*56,3

После 89,8,±13,7 134,08*15,5 81,5*4,4 21,2*3,2* 242,4*64,5*

Ф + Идо 92,6± 12,6 143,2±17,9 85,9*5,5 26,6*3,2 178,1*56,3

После 90,4±12,31* 138*15,9 81,4*4,9 23,2*3,0* 217,0*61,3*

Ипратроп до 89,07±14 7 143,9*17,2 83,3*5,7 24,3*3,5 247,7*65,6

После 84,5±11,8** 136,1±20,4 78,5*4,4* 22,1*3,2 272,2*71,2*

КГ до 81,2*11,1 140,3±4,7 88,3*5,7 24,1*4,4 178,1*52,2

После 92,1*12,2* 135*7,3 84,2*5,1 23,0±4,5 189,2*57,3

*- достоверность р < 0,05,**- достоверность р < 0,01

На фоне ипратропия бромида отрицательных кардиотоксическнх эффектов отмечено не было В контрольной группе у больных с сопутствующей ИБС и экстрасистолической аритмией, получавших до поступления бронхолитики, на фоне лечения регистрировалось учащение ЧСС и имевших место предсердных экстрасистол (р<0,05) У двух больных (11,7%) при мониторировании ЭКГ по Холтеру было зарегистрировано по-

явление частых политопных желудочковых экстрасистол и пароксизмов мерцания.

По данным ФВД в группах, получивших небулайзерную терапию, имело место статистически достоверное увеличение показателей ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ (рис.8).

ЖЕЯ.Л ОФВ1.Л ГКЯхМО, ФЖЕЛ,л л/мщ

Я до лечения В пэсле лечения

Традиционная терапия

ЖЕЯ.л ОФВМ ПСВ1100, ФЖЕЛ,л л/мкн

Небулаязерияя терааня броихалнкямн

* - достоверность р < 0,05.

Рис. 8. Динамика показателей ФВД у больных ХОБЛ на фоне небулайзерной терапии

На фоне традиционной терапии эуфиллином, отмечалась тенденция улучшения параметров ФВД, однако статистически достоверным был прирост параметра ПСВ (р<0,05).

ВЛИЯНИЕ НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЖ И ПЖ И ВЫРАЖЕННОСТЬ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕИЗИИ У БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХОЗЛ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

В сравнительном аспекте оценивалось влияние НТ беродуалом, комбинации фенотерола и ипратропия бромида и традиционной терапии внутривенным капельным введением 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

На фоне проведенного лечения СДЛА снижалось во всех 3-х группах больных. Наиболее выраженный гипотензивный эффект отмечался у больных, получавших НТ беродуалом как среди больных БА, так и среди больных ХОБЛ. При ХОБЛ СДЛА снизилось на 21,3 % - с 48,7± 14,7 до 38,3±10,2 мм Щ (р<0,001), при БА - на 19%. В группе больных ХОБЛ, получавших комбинацию фенотерола и ипратропия бромида, СДЛА снизилось на 15,3 % - с 43,0±15,5 до 37,0±15,7 мм Щ, в группе БА - на 13,4% (р<0,001). У больных, получавших традиционную терапию, имело место

статистически недостоверное снижение СДЛА на 4 % при ХОБЛ - с 37,2±9,9 до 36,0±9,5 мм Щ и на 9,3% при БА

На фоне проведенной НТ беродуалом улучшались скоростные и временные показатели ДФ ЛЖ и ПЖ Так, у больных БА отмечено повышение Емк (с 47,8±6,6 до 52,2±7,5 см/с, р=0,05) и отношения скоростей Е/Амк (с 0,64±0,09 до 0,7±0,09), Етк, Е/Атк, уменьшение ОТмк, 1УЯТ и ОТтк (р<0,05). Данные представлены в таблице 9. У получавших НТ комбинацией фенотерола и ипратропия бромида, наблюдалась тенденция к увеличению Емк и уменьшение времени ОТмк, статистически значимо улучшались значения Етк, Е/Атк, ОТтк и 1\ЛТ На фоне традиционной терапии увеличивалось Е/Атк и уменьшалось время ОТтк (р<0,05), отмечалась статистически недостоверная тенденция улучшения временных показателей ДФ ЛЖ

Таблица 9

Динамика показателей диастолической функции ЛЖ и ПЖ у больных БА

под влиянием небулайзерной и традиционной терапии

Показатели БД Ф+И КГ

до после До после ДО после

Емк, см/с 47,8±6,6 52,2±7,0* 50,4±8,7 54,0±9,3 53,6*2,06 49,1*6,08

Амк, см/с 75,5±15,9 74,8±11,8 69,2±16,5 73,1*12,4 70,3*3,4 65,3*2,5

Е/А 0,64±0,09 0,7±0,09* 0,74±0,14 0,74*0,12 0,76*0,04 0,74*0,07

ОТ, мс 246,5±24,6 231,8±26,9* 245,8±30,3 218,8*25,2* 241,6*37,6 234,3±45,2

мс 129,4±18,1 118,9±16,9* 118,5±11,3 110,7*14,1* 119,8*8,5 113,8±8,8

Етк, см/с 39,8±4,6 43,3±4,7* 40,1±2,3 42,4*2,5* 40,5*2,2 40,6*1,6

Атк, см/с 56,2±8,0 5б,5±9,4 55,4±6,9 53,8*7,7 50,6*6,2 50,5±8,8

Е/Атк 0,71±0,06 0,77±0,08* 0,73*0,06 0,79*0,07* 0,794=0,1 0,82*0,1

ОТ, мс 223,1±22,3 212,7±23,1* 224,5±19,3 214,0*21,3* 234,3*42,3 212,1*41,2*

* - достоверность р < 0,05

Таким образом, на фоне НТ улучшались временные и скоростные показатели ЛЖ и ПЖ. Более всего на скоростные показатели ЛЖ (Е/Амк) влиял БД. На фоне традиционной терапии улучшались некоторые скоростные и временные показатели правых отделов сердца, динамика показателей ДФ ЛЖ носила статистически недостоверный характер

Исходно у больных ХОБЛ были выявлены более выраженные изменения ДФ как ЛЖ, так и ПЖ Чаще, чем при БА, наблюдалось нарушение ДФ ПЖ по 2-му (псевдонормальному) типу. Под влиянием терапии беродуалом у больных ХОБЛ наблюдалось повышение скоростных показате-

лей Емк, снижение временных показателей по сравнению с исходными данными (табл (0) У больных получавших фенотерол + ипратропия бромид выявлено улучшение временных показателей ЛЖ (1У11Т) и ПЖ (ОТтк) Положительной динамики скоростных показателей ДФ ПЖ не отмечалось На фоне традиционной терапии больных ХОБЛ отмечено улучшение временных показателей ЛЖ (1УЯТ)

Таблица 10

Динамика показателей диастолической функции ЛЖ и ПЖ у больных ХОБЛ под влиянием небулайзерной и традиционной терапии

Показатели ьд Ф+И КГ

до после До после до после

Емк, см/с 53,8*17,2 58,1±8,8 52,3±15,3 53,8±13,5 48,8±16,6 50,5±10,6

Амк, см/с 73,6±6,5 69,8±10,9* 63,8±7,3 64,5±4,1 66,8±13,б 67,4± 15,9

Е/Амк 0,74±0,28 0,85±0,21* 0,84±0,3 0,84±0,2 0,74±0,25 0,76±0,11

ОТ, мс 232,8±36,9 218,2±2|,9* 223,8±22,7 220,5±21,5 228,4±30,7 225,7±44,3

[УЯТ, мс 108,7-1-13,4 97,5±10,8* 123,0±5,2 111,0±18,9* 121,0±16,6 112,5±13,5*

Етк, см/с 40,0±3,8 42,6±4,4* 50,5±15,0 48,8±11,0 40,8±9,9 40,5±7,7

Атк, см/с 53,0±7,9 50,7±7,6 47,3±13,2 48,1 ±6,4 46,0±7,4 46,8±4,8

Е/Атк 0,76±0,12 0,85±0,14* 1,2±0,8 1,0*0,3 0,94±0,41 0,87±0,1

ОТ, мс 223,3±27,0 204,5±22,6* 233,0±27,8 207,5±21,8* 225,5*24,7 234,7±27,9

* - достоверность р < 0,05

Таким образом, на фоне небулайзерной бронхолитической терапии отмечалась положительная динамика показателей ДФ как ПЖ, так и ЛЖ по сравнению с исходными значениями Необходимо отметить, что беро-дуал обладал более выраженным действием на показатели ДФ сердца

ВЫВОДЫ

1 Особенностями течения бронхиальной астмы в гериатрическом возрасте являются позднее развитие заболевания, в 80% случаев носящее тяжелый стероидозависимый характер, частое сочетание с ХОБЛ В структуре наиболее назначаемых препаратов у больных бронхиальной астмой в пожилом и старчесюм возрасте преобладают короткодействующие брон-ходилятаторы, производные метилксантинов и системные глюкокортико-етероиды, Применение базисных противовоспалительных препаратов у больных бронхиальной астмой не адекватно уровню заболеваемости и тяжести астмы

2.0бострение бронхиальной астмы в РД является причиной обращения больных за скорой медицинской помощью в 2,4-3% случаев Более половины обращающихся являются лицами гериатрического возраста

Причинами частой обращаемости является неудовлетворительная амбулаторная терапия. Применение небулайзерной терапии бронхолитиками и небулизируемыми глюкокортикостероидами на догоспитальном этапе позволяет снизить уровень госпитализаций в 3 раза, частоту повторных вызовов - в 2,5 раза

3.У больных хроническими обструктивными заболеваниями легких гериатрического возраста наблюдаются признаки ремоделирования левого и правого желудочков сердца. Более выраженные структурные изменения правых отделов сердца имеют место при ХОБЛ Между уровнем легочной гипертензии и параметрами правого желудочка установлена достоверная корреляционная связь

4.Диастолическая дисфункция левого и правого желудочков сердца развивается на ранних стадиях хронических обструктивных заболеваний легких и усугубляется по мере их прогрессировать Выявлено влияние степени ремоделирования правого желудочка на показатели его диастоли-ческой функции

5.Небулайзерная бронхолитическая терапия в сравнении с традиционной, способствует более быстрому регрессу клинической симптоматики обострения хронических обструктивных заболеваний легких, сопровождается статистически достоверным приростом показателей функции внешнего дыхания, сокращением сроков госпитализации, следовательно, экономически более эффективна Применение небулизируемых глюкокорти-костероидов позволяет добиться более быстрого купирования обострения, значимого улучшения показателей функции внешнего дыхания, сократить сроки стационарного лечения

6.Небулайзерная терапия беродуалом в средних дозах и комбинацией фенотерола и ипратропия бромида, в которой концетрация бета-2 аго-ниста вдвое ниже, чем в беродуале, не оказывает кардиотоксических эффектов, что обусловливает положительное соотношение эффективность/безопасность у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких с сопутствующей ИБС

7.У больных тяжелой ХОБЛ и бронхиальной астмой, получающих в амбулаторных условиях регулярную небулайзерную бронхолитическую терапию, особенно при сопутствующей ИБС и нарушениях ритма, наиболее безопасной является предлагаемая комбинация бронхолитиков, в которой концетрация бета-2 агониста вдвое ниже, чем в беродуале

в.Небулайзерная бронхолитическая терапия у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких приводит к снижению уровня легочной гипертензии, улучшению показателей диастолической функции правого желудочка. Более выраженный эффект, а также улучшение показателей диастолической функции левого желудочка наблюдались у

больных, получавших небулайзерную терапию беродуалом В основе высокой клинической эффективности небулайзерной терапии, помимо бронходилятации, лежат механизмы улучшения расслабления левого и правого желудочков, вследствие выраженных вазодилатирующих влияний

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным пожилого и старческого возраста для лучшего контроля бронхиальной астмы, снижения риска формирования стероидозависимых форм и обращаемости на скорую медицинскую помощь, на амбулаторном этапе лечения рекомендуется проведение регулярной базисной противовоспалительной и бронхорасширяющей терапии в адекватных тяжести состояния дозах

2 С целью рационального расходования средств, выделяемых на дополнительное лекарственное обеспечение больных бронхиальной астмой гериатрического возраста, рекомендуется сокращение доли мембраностабили-заторов, короткодействующих бета-2 агонистов, более широкое применение комбинированных бронхолитиков (бета-2 агонист/АХЭП) Для максимального лекарственного обеспечения больных базисными препаратами рекомендуется увеличение доли невысоких по стоимости дженериков ингаляционного глюкокортикостероида беклометазона и дженериков длительно действующего ингаляционного бронходилятатора формотерола

3 Для своевременного выявления изменений диастолической функции сердца, и, следовательно, начальных признаков хронической сердечной недостаточности, у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких целесообразно проводить допплерэхокардиографическое исследование С целью раннего выявления признаков ремоделирования сердца, определения, последующего мониторирования и коррекции уровня легочной гипертензии, в план ежегодного диспансерного наблюдения больных рекомендуется включение эхокардиографического исследования

4 Для купирования приступа бронхиальной астмы в гериатрическом возрасте на догоспитальном этапе рекомендуется применение небулайзерной бронхолитической терапии Больным со среднетяжелым обострением астмы рекомендуется комбинация небулизируемых бронхолитиков и глюкокортикостероидов (будесонад) При тяжелом обострении астмы дополнительно к комбинированной терапии рекомендуется введение парентерально системных глюкокортикостероидов

5 При обострении хронических обструктивных заболеваний легких рекомендуется применение небулайзерной терапии бронхолитиками и глюкокортикостероидами для более быстрого купирования обострения болезни, уменьшения объема системных глюкокортикостероидов и со-

кращения сроков госпитализации. Наиболее предпочтительными ввиду наименьшей частоты нежелательных и кардиотоксических эффектов в пожилом возрасте являются беродуал и комбинация фенотерола и ипра-тропия бромида, в которой концентрация бета-2 агониста вдвое ниже, чем в беродуале.

6 Для снижения уровня легочной гипертензии, улучшения показателей диастолической функции сердца у больных пожилого и старческого возраста со стабильной бронхиальной астмой и ХОБЛ, в качестве бронхолитиков предпочтение следует отдавать беродуалу

7. Больным тяжелой бронхиальной астмой и ХОБЛ, особенно с сопутствующей ИБС и нарушениями ритма, показана регулярная небулай-зерная бронхолитическая терапия в амбулаторных условиях комбинацией фенотерола и ипратропия бромида, в которой концентрация бета-2 агониста вдвое ниже, чем в препарате беродуал

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 K.M. Алиева, М И. Ибрагимова, К А Масуев Внутрисердечная гемодинамика у больных бронхиальной астмой и влияние небулайзерной терапии бронхолитиками на ее показатели // Пульмонология - 2007 - №1.-С.60-63.

2 K.M. Алиева, М И Ибрагимова, К А Масуев Ремоделирование и диастолическая функция правого желудочка у больных хронической об-структивной болезнью легких пожилого и старческого возраста // Пульмонология - 2007 - №5 - С.80- 83

3 К А. Масуев, Казанбеков Д Г, K.M. Алиева Совершенствование методов реабилитации больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе лечения // Пульмонология - 2007 - №5 - С 29-32

4 ПК Алиева, ДН Казанбиев, К А Масуев, K.M. Хархарова-Алиева Влияние сопутствующей кардиальной патологии на вариабельность ритма сердца у пожилых больных с хронической обструктивной болезнью легких // Вестник новых медицинских технологий -2007- т Х1У -№1.- С 40-41

5 Д Г Казанбеков, К А Масуев, K.M. Алиева. Эффективность методов реабилитации больных бронхиальной астмой // Вестник новых медицинских технологий -2007 - т Х1У - № 3 - С 120-121

6 K.M. Хархарова-Алиева, М.А Хархаров, ТЯ Габибова и др Анализ терапии пожилых больных бронхиальной астмой// Клиническая геронтология - 2001 -Т 7 -№9,- С 19

7. K.M. Хархарова-Алиева, М.И Ибрагимова, И М Ибрагимов, М А Хархаров Нарушение кардиогемодинамики у больных ХОБЛ пожилого возраста // Клиническая геронтология,- 2002 - Т 8 - №8 - С 26-27

8 К.М. Алиева, М А Хархаров, С Г Хархарова Небулайзерная терапия больных ХОБЛ пожилого возраста с сопутствующей ИБС и артериальной гипертензией // Клиническая геронтология - 2002 -Т 8 - №8 - С 25

9. М И Ибрагимова, К.М. Хархарова-Алиева, С Ш Сулейманов, РА Джалилова Динамика систолического давления в легочной артерии (СДЛА) под влиянием небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой (БА) пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология- 2005 -Т 11 - №9 - С 25

10 К.М.Алиепа, С.Г. Хархарова, К А Масуев Сравнительная эффективность и безопасность комбинированного лечения больных бронхиальной астмой гериатрического возраста // Клиническая геронтология -2005 -Т 11 -№9 - С 23.

11 К.М. Хархарова - Алиева, М А Хархаров, К А Масуев Клинические аспекты и рациональная терапия больных бронхиальной астмой пожилого возраста // В сб. Не нарушивший клятвы воспоминания и материалы конференции, посвященные памяти А М Масуева Махачкала -1999-С 104-108

12 КМ. Хархарова- Алиева, М А. Хархаров, К А Масуев Особенности течения и лечения бронхиальной астмы у пожилых лиц // Актуальные вопросы пульмонологии Материалы научно-практической конференции - Махачкала, 2002 - С 36-40

13 К.М. Хархарова-Алиева, М А Хархаров, К А Масуев Первый опыт небулайзерной терапии больных ХОБЛ пожилого возраста с сопутствующей ИБС и артериальной гипертензией // Сборник резюме 12 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М, 2002 г - С 36.

14 К А. Масуев, 3 Б. Ибрагимова, Д Н Казанбиев, К.М. Алиева Лечение хронических обструктивных болезней (ХОБЛ) у пожилых Состояние проблемы в Дагестане // Очерки клинической геронтологии - Махачкала, 2002 - С 43-57

15 К.М. Алиева, М А Хархаров, С Г Хархарова, Р.А Джалилова и др Оценка бронхолитического и кардиальных эффектов небулизируемых бронхолитиков у больных ХОБЛ старших возрастных групп с сопутствующей ИБС и артериальной гипертензией // X российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса- М, 2003 -С 32

16 К.М. Алиева, М А Хархаров, С Г Хархарова, И Н Магарамова и др Фармакотерапия больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях // Там же - С 8

17 К.М. Алиева, М.А. Хархаров, М -Р А. Зияудинов, 3 3 Ибрагимова 3 3 и др. Неотложная помощь больным бронхиальной астмой в условиях работы станции скорой медицинской помощи // Сборник резюме 13

Национального конгресса по болезням органов дыхания СПб, 2003 г-С 162

18 К.М. Хархарова-Алиева, М А Хархаров, 3 3. Ибрагимова, М И Ибрагимова Небулайзерная терапия больных бронхиальной астмой гериатрического возраста с сопутствующей ИБС и артериальной гипертензией // Там же - С 19.

19 К.М. Алиева, М.А Хархаров, М И Ибрагимова, 3 3. Ибрагимова Реабилитация больных бронхиальной астмой // Сборник научных трудов Реабилитология - М ,- 2003.- С 271-276

20. К.М. Хархарова-Алиева, М А Хархаров, Д А Джапилова, М И Ибрагимова и др Современные аэрозольные технологии в лечении бронхо-обструктивных заболеваний легких // Новые технологии в медицине Материалы II Республиканской научно-практической конференции - Махачкала -2003-С 353-355

21 К.М. Хархарова-Алиева, С Г Хархарова, 3 3 Ибрагимова, X М Исмаилов и др Эффективность небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой пожилого возраста // Там же - С 355-357.

22. К.М. Хархарова-Алиева, М Кадиев, Н Сархадов и др Состояние ургентной помощи и пути ее оптимизации у больных бронхиальной астмой в г Махачкале // Новые технологии в медицине Материалы 111 Республиканской научно-практической конференции- Махачкала ИПЦ ДГМА - 2004 - с 357-360

23 М И Ибрагимова, К.А Масуев, К.М. Алиева, С Петросов Диагностика гемодинамических нарушений больных хроническими обструктив-ными заболеваниями легких пожилого и старческого возраста с сопутствующей ИБС и артериальной гипертензией II-III степени // Сборник тезисов 14 Национального конгресса по болезням органов дыхания - М, 2004 -С 426.

24 К А Масуев, И Б Ибрагимова, С.Ш Сулейманов, К.М. Алиева и др Микробиологический мониторинг этиологии пневмоний у пожилых по данным госпиталя ветеранов // - Там же - С 366

25 Д Г Казанбеков, К А Масуев, К.М. Алиева, 3.3 Ибрагимова Эффективность реабилитационных мероприятий при хронических обструктив-ных заболеваниях легких // Там же - С 371

26. М I. Ibragunova, К A Masuev, К.М. Alieva, S Petrosov Diagnostics of hemodynamic abnormalities m elderly chronic obstructive pulmonary diseases patients with accompanying coronary arteiy disease and arterial hypertension // 3rd Congress of European Region 14 National Congress on Lung Diseases Moscow, June 22-26,2004, p 148

27. К A Masuev, I B. Ibragimova, S S Suleimanov, KM. Alieva et al Special features of clinical symptoms in stagnant pneumonia observed in the pa-

tients of old and senile age, according to the hospital of veterans of war and work //Тамже -P223

28 К A Masuev, I В Ibragimova, S S Suleimanov, KM. Aiieva et al Microbiological monitoring of etiology of pneumonia m elderly according to hospital for veterans of war and work // Там же, P 223

29 DG Kazanbecov, К A Masuev, K.M. Aiieva et al Effectiveness of rehabilitation arrangements in patients with chronic obstructive lung diseases // Там же-P 151

30 M И Ибрагимова, К А Масуев, K.M. Алиева Диагностика сердечной недостаточности у больных обструктивными заболеваниями легких пожилого и старческого возраста // Проблемы пожилого пациента Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию создания Республиканского медицинского центра МЗ РД - Махачкала ИПЦ ДГМА -2005 -С 116-119

31 Т.Я Габибова, К.М. Хархарова-Алиева, С Г Хархарова, ММ Тирулов Лекарственная терапия в гериатрическом возрасте // Там же -С 61-65

32 М И Ибра1 имова, К.М. Алиева Легочная гипертензия у больных ХОБЛ и БА и методы ее диагностики в старших возрастных группах // Там же -С.111- 115

33 К А Масуев, К.М. Алиева, МИ Ибрагимова Хроническая об-струкгивная болезнь легких и особенности ее течения и диагностики в пожилом возрасте // Там же - С 208-211

34. К.М. Хархарова-Алиева, М А Хархаров, К А Масуев, М И Ибрагимова Способ лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ смесью раствора фенотерола гидробромида и ипратропиума бромида в комбинации 1 к 2 у больных пожилого и старческого возраста // Там же - С 269-272

35 К.М. Хархарова-Алиева, И М Ибрагимов, М А Хархаров, К А Масуев Организация пульмонологической помощи больным гериатрического возраста в условиях госпиталя ветеранов // Здравоохранение Республики Дагестан в период реформ Материалы научно-практической конференции организаторов здравоохранения Республики Дагестан - Махачкала ИПЦ ДГМА-2005.-С 65-66.

36 К.М. Хархарова-Алиева, М А Хархаров, К А Масуев, Т Я Габибова и др Совершенствование неотложной помощи больным бронхиальной астмой // Тезисы докладов XI1 Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» М, 2005 - С 272-273

37 К А Масуев, М Т Кудаев, М А Хархаров, КМ. Алиева и др Неотложные состояния в клинике внутренних болезней Учебно-методическое пособие для студентов 5 курса лечебного факультета- Махачкала ИПЦ ДГМА, 2005 - С 72

38 Масуев К А, Казанбеков Д Г, Алиева K.M. Реабилитация больных бронхиальной астмой // Сборник тезисов 15 Национального конгресса по болезням органов дыхания - М, 2005 - С.269

39 K.M. Хархарова - Алиева, М А Хархаров, Т Я Габибова К вопросу совершенствования неотложной помощи больным бронхиальной астмой // Там же - С 25

40 К.М.Алиева, МИ Ибрагимова, К А Масуев, МА Хархаров. Оценка эффективности беродуала в коррекции легочной гипертензии при бронхиальной астме и ХОБЛ у пациентов гериатрического возраста // Тезисы докладов XI11 Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» М, 2006 - С 687- 688

41 МИ Ибрагимова, K.M. Алиева, К А Масуев Клинико-инструмен-тальная диагностика легочной гипертензии у больных хроническими об-структивными заболеваниями легких пожилого возраста // Приборы и методы диагностики и терапии в медицине - Махачкала ИПЦ ДГТУ - 2006 - С 160167.

42 К А Масуев, М И Ибрагимова, K.M. Алиева Особенности течения и диагностики ХОБЛ в пожилом возрасте // Сборник научных трудов Республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора М М Максудова - Махачкала - 2006 -С.400-402

43 K.M. Алиева, МА Хархаров, М-РА Зияудинов Оптимизация неотложной помощи при обострении бронхиальной астмы // Сборник материалов III конгресса Евро-Азиатского респираторного общества Астана, 2007С 13

44. K.M. Алиева, М И Ибрагимова Влияние небулайзерной бронхо-литической и традиционной терапии на уровень систолического давления в легочной артерии (СДЛА) у больных бронхиальной астмой (БА) гериатрического возраста // Там же - С. 14

45 K.M. Хархарова-Алиева, М А Хархаров, К А Масуев, М И Ибрагимова Лечение бронхиальной астмы и ХОБЛ комбинацией фенотерола гидробромида и ипратропиума бромида при сопутствующей кардиальной патологии в гериатрическом возрасте // Сборник научных трудов Дагестанской государственной медицинской академии Махачкала 2007 - С 321-322

46. K.M. Алиева, С Г Хархарова, К А Масуев, А Н Абдуразакова Состояние амбулаторной помощи больным бронхиальной астмой // Там же -С 322-324.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ- артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

Амк, Атк - максимальная скорость

кровотока в фазу позднего диастоличе-

ского наполнения ЛЖ и ПЖ

Ао - аортальное отверстие

АС - астматический статус

АХЭП - антихолинергический препарат

БА - бронхиальная астма

БД - беродуал

ВТПЖ - выходной тракт правого желудочка

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор

ДД - диастолическая дисфункция ДЛО-дополнительное лекарственное обеспечение

ДДИБД- длительно действующие ингаляционные бронходилятагоры ДФ - диастолическая функция ЖЕЛ - жизненная емкость легких Емк, Етк - максимальная скорость кровотока в фазу раннего диастшшческого наполнения ЛЖ и ПЖ Е/А - отношение максимальных скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ и ПЖ ИБС - ишемическая болезнь сердца ИГКС - ингаляционные глюкокортикосте-роиды

КГ- контрольная группа

КДР - конечно- диасто тический размер

желудочка

КДБД- короткодействующие бронходилятаторы

КСР - конечно- систолический размер желудочка

ЛА - легочная артерия ЛГ - легочная гипертензия ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие МЖП - межжелудочковая перегородка МО - минутный объем МОС75-25-максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25%, 50%,75% ЖЕЛ

НГКС - небулизируемый глкжокортикосте-роид

НПВ - нижняя полая вена

НТ - небулайзерная терапия

ОФВ! - объем форсированного выдоха за 1-

ю сек

ПЖ - правый желудочек ПЗРПЖ - переднезадний размер правого желудочка

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ПП - правое предсердие

ПСПЖ - передняя стенка правого желудочка

РД - Республика Дагестан,

РМЦ - Республиканский медицинский центр

СГКС- системные глкжокортикостероиды

СДЛА - систолическое давление в легочной

артерии

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

СМП - скорая медицинская помощь ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТПСПЖ - толщина передней стенки правого

желудочка в диастолу

УО - ударный объем

ФВД - функция внешнего дыхания

ФВ - фракция выброса

ХЛС - хроническое легочное сердце

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь

легких

ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧДД - частота дыхательных движений ЧСС - число сердечных сокращений ЭхоКГ - эхокардиография GINA - Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы GOLD - Глобальная инициатива по по хронической обструктивной болезни легких DT - время замедления потока раннего диастолического наполнения IVRT- время иэоволюметрического расслабления ЛЖ

Sa02 - сатурация кислорода

Формат 60x84 1/16 Печать ризографная Бумага № 1 Гарнитура Тайме Уел печ л -2,75изд печ л -2,75 Заказ-83-112 Тираж 100 экз Отпечатано в ООО «Деловой мир» Махачкала, ул Коркмасова, 35а