Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Вариабельность ритма сердца у больных пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких и сопутствующей артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Вариабельность ритма сердца у больных пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких и сопутствующей артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца
На правах рукописи
ШУАЙПОВА Пагимат Казимагомедовна
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
14 00 05 - «внутренние болезни»
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ООУио * —
Махачкал а-2007
003061404
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ CP»
Научный руководитель;
доктор медицинских наук, профессор К.А. Масуев Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор A.A. Абдуллаев кандидат медицинских наук С.С. Магомедов
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет ФАЗ CP»
Защита состоится 20 сентября 2007 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ CP» (367000, Республика Дагестан, г ¿Махачкала, пл им В И Ленина, 1)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ CP» (г Махачкала, ул Ш Алиева,!)
Автореферат разослан 12 июля 2007 года
Ученый секретарь
диссертационного совета, * ^_____
доктор медицинских наук, -—
профессор М Р. Абдуллаев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Возрасг является существенным фактором риска повышения заболеваемости н смертности при многих заболеваниях, в том числе и при лег очно-сердечной патологии [Кокосов А Н , 2005] Одной из основных причин заболеваемости и смертности лиц пожилого возраста в последние десятилетия становится хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) [Чучалин А Г, 2006] Число больных ХОБЛ по официальной статистике в России составляет около 1 млн человек, а по результатам подсчета с использованием эпидемиологических маркеров заболевания, больных должно быть около 11 млн [Чучалин А Г, 2004] Наличие у пациентов ХОБЛ по данным эпидемиологических исследований в 2-3 раза повышает риск развития сердечно-сосудистых заболевании [Sin D D ,2003] Сочетание ХОБЛ и артериальной гипертонии (АГ) встречается по разным данным от 34,3% до 48,6% случаев [Лазебник Л Б , 2002, Дворецкий Л И , 2005] В старших возрастных группах сочетание ХОБЛ и ишемической болезни сердца (ИБС) выявляется в 91,9% [Зарембо И А , 2005]
В основе развития ХОБЛ лежит необратимая обструкция бронхов, обусловленная различными механизмами Известны межсистемные связи, обеспечивающие регуляцию бронхиальной проходимости на нервном (симпатическом и парасимпатическом) и гуморальном уровнях [Федосеев Г Б , 1995] Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) может быть испопьзовян в качестве маркера активности вегетативной и гуморальной систем [Федосеев Г Б , 1995] Корреляционные связи между показателями ВРС и бронхиальной проходимости [Марченко В Н, 2003] позволяют использовать их для оценки нейровегетативной регуляции кардиореспираторной системы
Наиболее тяжелым осложнением ХОБЛ считается хроническое легочное сердце, в основе развития которого лежит легочная гипертензия (ЛГ) [Хмелькова М А , 2004, Simonneau G, 2004] Возрастные изменения в сочетании с легочной и сердечной патологией взаимно отягощают друг друга и ведут к прогрессированию нарушений легочной гемодинамики [Некрасов А А , 2006]
Вопросы патогенетической терапии больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ при сопугств/ющей сердечно-сосудистой патологии, остаются спорными и фебуюг углубленного изучения с использованием современных возможностей диагностики заболевания Анализ параметров ВРС отражающих виеиывные и г>моральные влияния на
гонус бронхов, поможет уточнить некоторые аспекты патогенеза, диагностики, лечения больных с указанной патологией Исследование ВРС позволит назначить бронхолитическую терапию с учетом состояния вегетативной нервной системы, что будет способствовать улучшению прогноза заболевания, уменьшит количество осложнений и тем самым снизит смертность у больных пожилого и старческого возраста с данной патологией
Цель работы: определить ВРС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ различной степени тяжести в сочетании с сердечно -сосудистой патологией
Задачи исследования:
1 Исследовать параметры ВРС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ различной степени тяжести
2 Оценить изменения значений ВРС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и легочной гипертензией (ЛГ)
3 Сравнить показатели ВРС больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста с пациентами, имеющими сопутствующую ИБС и АГ в различном сочетании
4 Оценить изменения ВРС при проведении терапии теофиллином у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста
5 У больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста исследовать динамику ВРС на фоне бронхолитической небулайзер - терапии комбинированным препаратом «Беродуал»
Научная новизна На основании комплексного клинико-инструментального обследования выявлено, что у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста ВРС зависит от степени тяжести ХОБЛ и наличия ЛГ
У больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста выявлена взаимосвязь показателей, отражающих вегетативную и гуморальную составляющую ВРС с сопутствующей ИБС и АГ
Впервые установлено, что терапия пролонгированным теофиллином (препаратом «Теопэк») не оказывает положительного влияния на ВРС у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста
Показано, что небулайзер - терапия комбинированным бронхолити-ком «Беродуал» восстанавливает дисбаланс модуляции ВРС у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста
Практическая значимость. У больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ 4-и степени тяжести, Л Г и при сопутствующей ИБС и АГ дисбаланс вегетативной и ^моральной систем гребует медикаментозной коррекции небулаГпер-терапией беродуалом
Пролонгированные теофиллины (препарат «Теопэк») не следует назначать больным пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и дисбалансом вегетативного и гуморального влияния на ВРС в виду отсутствия его положительного влияния
Результаты исследования влияния небулайзер - терапии беродуалом на ВРС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ, позволяют рекомендовать данный метод терапии пациентам пожилого и старческого возраста ХОБЛ с дисбалансом модуляции ВРС для восстановления симпатико-парасимпатического баланса
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» Номер госрегистрации темы 01200705555
Личное участие автора в получении результатов исследования. Клиническое наблюдение за 104 пациентами I осгшталя ветеранов ВОВ и труда Республиканскою Медицинского центра, их обследование, суточное мониторирование ЭКГ с анализом ВРС во временном и спектральном диапазонах, исследование функции внешнего дыхания, лечение, наблюдение за состоянием в период терапии, обобщение полученных результатов, их анализ, статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций, а также их внедрение в клинику выполнены лично автором
Основные положения, выносимые на защиту
1 У больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста фон модуляции ВРС определяют сопутствующие АГ и ИБС и степень тяжести ХОБЛ В пожилом и старческом возрасте у больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС и ХОБЛ в сочетании с АГ, модуляция ВРС происходит с высоким парасимпатическим уровнем, но при ХОБЛ без сопутствующей АГ и ИБС парасимпатическое влияние менее существенно
2 Небуланзер-терапия препаратом «Беродуал» у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и дисбалансом модуляции ВРС, нормализует симпатико-парасимпатический баланс за счет снижения симпатической актив! ости
3 Терапия пролонгированным теофиллином (препаратом «Теопэк») не оказывает положи сетьного влияния на ВРС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ с дисбалансом модуляции ВРС
Внедрение результатов исследования в клиническую пракшку и учебный процесс. Результаты, полученные в диссертационной работе внедрены в терапевтическом и кардиологическом отделениях Госпиталя ветеранов ВОВ и труда Республиканского Медицинского центра. Республиканского Гериатрического центра и используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» Анализ ВРС применяется как обязательный метод обследования больных ХОБЛ для оценки состояния вегетативной и гуморальной систем, с целью подбора бронхолитической терапии и контроля ее эффективности
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Проблемы пожилого пациента» (Махачкала, 2005), 17-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и 2-м Конгрессе Евроазиатского Респираторного Общества (Санкт-Петербург, 2006), 1-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), 14-м российском Национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2007), межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия ФАЗ СР» (05 05 07г ) По материалам диссертационной работы издано методическое пособие для врачей «Анализ вариабельности ритма сердца у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и сопутствующей АГ и ИБС» (г Махачкала), рекомендованное к изданию МЗ и СР РД
Публикации По материалам диссертации опубчиковачо 13 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ («Вестник новых медицинских технологий» -2007 -Т 14 -№2 -С 40-41 )
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 157 источников, в числе которых 131 на русском и 26 на иностранном языках Работа иллюстрирована 8 рисунками и 11 таблицами
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследовании
На базе Госпиталя ветеранов ВОВ Республиканского медицинского центра г Махачкалы нами обследовано 104 пациента в возрасте от 60 до 87 лет (средний возраст 71,9 ± 6,2) Из них 75 больных ХОБЛ были распределены на группы по степени тяжести ХОБЛ и наличию сопутствующей кардиальной патологии
ХОБЛ 2 степени тяжести диагностирована у 24 больных, 3 степени тяжести - у 22 пациентов, 4 степени гяжести - у 29 больных
ХОБЛ без сопутствующей кардиальной патологии выявлена у 18 больных, средний возраст которых составил 69,1±6,7 лет ХОБЛ с сопутствующей АГ 2 и 3 степени диагностирована у 23 пациентов, средний возраст больных 72,8±5,2 лет ИБС стенокардия напряжения 2 и 3 ФК выявлена у 15 больных ХОБЛ, средний возраст которых 74±5 лет АГ и ИБС стенокардия напряжения диагностированы у 19 больных ХОБЛ, средний возраст - 73±5,9 лет
У 14 больных выставлен диагноз АГ 2 и 3 степени, ИБС с1енокар-дия напряжения 2, 3 ФК, средний возраст больных 71,6±5,3 лет
15 пациентов без заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, сопоставимые по полу и возрасту (в среднем 70,5±6,9 лет), относились к контрольной группе
Диагноз ХОБЛ и оценка степени ее тяжести проводились в соответствии с рекомендациями Федеральной программы СО( О (2003), подготовленной по инициативе Всероссийского научного общества пульмонологов и рекомендациям Европейского респираторного общества Диагноз ИБС, включая функциональный класс (ФК) стенокардии, устанавливался в соответствии с критериями клинической классификации ВКНЦ АМН СССР (1984) на основе предлож-ений Комитета экспертов ВОЗ (1994) Диагноз А Г устанавливался на основании доклада Комитета экспертов ВОЗ (2001)
Больные ХОБЛ на основании письменного добровольного согласия получали комплексную терапию, включающую бронходилататоры, му-колитики и при необходимости,'антибиотики Соответственно проводимой бронхолитической ¡ерашш, больные ХОБЛ распределены на 2 группы 1-я группа (19 больных) получала пролонгированный теофил-лин - препарат «Теопэк» в дозе 200 мг 2 раза в день Средний возраст больных составил 71±6 1 лег, длительность анамнеза заболевани«
12,8±5,4 лет Больные имели сопутствующую АГ в 31,6% случаев, ИБС у 26,3% лиц АГ и ИБС у 21 %
2-я группа (23 пациента), с помощью небулайзера получала препараг «Беродуа!» - комбинированный бронхолит ик, содержащий в 1 мл анти-холинергическое средство ипратропия бромид 0,25 мг и Ь2-агонист фе-нотерола гидробромид 0,5 мг Средний возраст больных составил 72,4±6,7 лет, длительность анамнеза заболевания 16±8,7 лет Пациенты страдали АГ в 26% случаев, ИБС у 26% больных, АГ и ИБС так же в 26% случаев
Ингаляции проводились с использованием компрессорного небулайзера «Parí Boy» («Pan», Германия) Суточное мониторирование ЭКГ с анализом ВРС производилась при поступлении в стационар в период обострения ХОБЛ и после двухнедельной терапии
Критерии отбора пациентов для исследования информированное, добровольное, письменное согласие на проведение обследования и лечения пациента, возраст - от 60 лет и старше, пациенты с изначально высокой готовностью следовать предписаниям врача, с наличием синусового ритма сердца по данным ЭКГ, отсутствием выраженной аритмии и артефактных участков (количество «зашумленных» участков ритмо-граммы и участков с экстрасистолами не более 10% от общего числа зарегистрированных циклов)
Критерии исключения из исследования невозможность или нежелание пациента дать добровольное информированное согласие на участие в исследовании, или выполнение требований исследования, индивидуальная непереносимость препаратов, предназначенных для терапии, пациенты с заболеваниями, которые могут повлиять на результаты исследования
Пациенты проходили общеклиническое обследование ВРС оценивали за 24 часа мониторирования с использованием программно - аппаратного комплекса «Кардиотехника-04» ЗАО «ИНКАРТ» Расчет ВРС производился на базе последовательности RR синусового происхождения по всей записи, в последовательно взятых окнах длительностью 300 секунд с вычислением стандартных временных и спектральных показателей Для анализа спектральных характеристик, неравномерная временная последовательность RR-интервалов преобразовывалась в равномерную путем линейной интерполяции и дискретизации Спектральный анализ полученной последовательное in производился методом быстрого преобразования Фурье
Использовали параметры спектрального диапазона НГ (мс2)- волны высокой частоты - 0,15-0,4 Гц LF (мс2)-вотны низкой частоты 0,04-0,15 Гц, VLF (мс2) -0,0033-0,04 Гц волны очень низких частот Кроме того, вычислялось значение мощности высокочастотного компонента спектра в нормализованных единицах nHF ( %), вычисляемое по формуле nHF(%) = HF/(TP-VLF)* 100%, где TP (мс2) - общая спектральная мощность записи за весь период, соотношение LF/HF- симпатико-парасим-патический баланс Из показателей анализа во временной области анализировали SDNN (мс) среднеквадратичное отклонение интервалов RR, pNN50 (%) - доля смежных RR интервалов, межинтервальное различие между которыми превосходит 50 мс, RMSSD (мс) - среднеквадратичное отклонение межинтервальных различий, SDNNi (мс) - среднее 5-ти минутных стандартных отклонений по всей записи ЭКГ, SDANN (мс) - среднеквадратичное отклонение, вычисленное на базе интервалов RR, усредненных за каждые 5 минут записи
Эхокардиографическое обследование проводилось на аппаратах «Diasonics Gateway 2D», «LOGIQ 400» с электронными мульгичастот-ными датчиками с частотой ультразвука 2,5- 4,0 мГц
В М- и В- режимах измерялись параметры функции левого и правою желудочков диаметр аорты, передне-задний размер левого предсердия, конечно-диастолический размер и конечно-систолический размер левого желудочка (ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки в систолу и в диастолу толщина задней стенки ЛЖ, передне-задний размер правого желудочка (ПЖ), толщина передней стенки (ТПС) ПЖ, размер правого предсердия (ПГ1) Правые отделы сердца считались расширенными, если передне-задний размер ПЖ превышал 3 мм ПЖ считался гипертрофированным при ТПС больше 0,5 см
Систолическое давление в тегочиой артерии (СДЛА) рассчитывали по систолическому градиенту давления между ПЖ и ПП с учетом давления в ПП СДЛА считали повышенным при значении 30 мм рт ст и более
Исследование функции внешнего дыхания проводилось на аппарате «Superspiro» (США) Рассчитывались следующие объемные и скоростные показатели жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1Х форсированная жизненная емкость легких (ФЖСЛ), максимальная объемная скорость на уровне 25%, 50%о 75% ФЖЕЛ пиковая обтемиая скорость, ОФВ1/ФЖЕЛ, ОФВ1 /ЖЕЛ Вышесказанные параметры рассчитывались о абсолютном шачепии а в про-
центах от должных величин Должные величины основных показателей функции внешнего дыхания определяли по спирографической линейке
Фармакологический тест на обратимость обструкции дыхательных путей проводили через 20 мин после ингаляции бронхолитического препарата «Беродуал» Тест считался положительным в случае прироста показателей на 15% и более
Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием статистической программы Statistica-6 0 фирмы StatSoft, Inc 1984-2001 Оценка достоверности различий показателей проводилась по t-критерию для парньгх и непарных значений, критериям Вил-коксона, Манна-Уитни, Х2 С целью определения силы связи между анализируемыми признаками, использован корреляционный анализ Пирсона (для параметрических данных) или Спирмена Количественные значения представлены в виде М±СКО в случае параметрического распределения признака, и Me (интерквадратильный размах) при непараметрическом распределении, где М - среднее арифметическое, Me -медиана, СКО - среднеквадратичное отклонение За критический уровень статистической значимости различий вида принято р < 0,05
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Параметры ВРС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания
Исследование параметров временного диапазона ВРС у больных пожилого и старческого возраста по степени тяжести ХОБЛ представлены на рис 1
У больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ 4-й степени тяжести параметр SDNN, характеризующий ВРС в целом, статистически значимо снижен по сравнению с группой, составившей контроль 78(55,105) соответственно 1 15(89,125), (р=0,03) Показатель парасимпатической активности- pNN50% при ХОБЛ крайне тяжелой степени по сравнению с группой контроля значительно выше 19(3,39) и 4(1,7) (р=0,04) Кроме того, доля смежных интервалов, межинтервальное различие, между которыми превосходит 50 мс у больных с 4-й степенью ХОБЛ достоверно выше, чем в группе лиц с ХОБЛ 2-й 3(1,9) и 3-й степени тяжести 2(0,8) (р=0,03 соответственно р=0 01) RMSSD, также отражающий парасимпатическую модуляцию ВРС, статистически значимо выше в группе больных ХОБЛ 4-й степени тяжести 47(23,97) по сравнению с контрольной группой больных 23(16,31), (р>0 05) У бодь-
ных ХОБЛ 4-Й степени тяжести параметр КМЗЗО статистически значимо отличается от больных ХОБЛ 2-Й 23( 16:31) и 3-й степени тяжести ХОБЛ 19(16:35). (р=0,04 соответственно р-0,02). Характеристика в группах больных с ХОБЛ сравнима с контрольной группой. Гуморальная же регуляция ВРС, отраженная в показателе 8Г)АЫЫ, при развитии 3-й степени тяжести ХОБЛ осуществляется на более низком уровне 81,5(55;93), (р<0,05), тогда как при достижении крайне тяжелой - 4-й степени тяжести заболевания он значительно снижен 55(3!;70) (рО.ОО!) по сравнению с контрольной группой 103(78; 109).
Рис 1. Сравнительный анализ показателей ВРС во временном диапазоне у больных пожилого и старческого возраста с учетом степени тяжести
ХОБЛ.
Отличие параметра спектрачьного диапазона -VI,Р, отражающего гуморальную составляющую ВРС статистической значимости, не достигло у пожилых больных ХОБЛ. Выявлен дисбаланс симпатико-па-рас(1 мггатического модулирующего влияния у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ. Так. коэффициент [.Т/ИГ в группе больных ХОБЛ 4-й степени тяжести 1,2(0,7;),3) значительно меньше, чем в группе больных со 2-й 3,3(2,2;4,2), 3-й степенью тяжести ХОБЛ 3,3( 1,б;6,2), (р=0,002 соответственно р=0,001) и в группе контроля 2,4(1,6;3,1), (р=0,0Г), что показывает превалирование парасимпатической модуляции ВРС V больных ХОБЛ 4-й степени тяжести также, как и увеличение параметра пНР%, который в группе больных 4-й степени тяжести ХОБЛ равен 45(43 ;54), а в контрольной - 28(24;38) (р>0,05). В данном случае преобладание волн высокой частоты обусловлено увеличением их мощности на фоне неизмененной мощности волн низкой частоты. У больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ 2-й и 3-й
степени тяжести, коэффициент симпатико-парасимнатического баланса смещен с относительным преобладанием воли низкой частоты в общем спектре мощности ВРС
Анализ ВРС у больных ХОБЛ пожилого II старческого возраста с ЛГ
Для изучения влияния ЛГ на модуляцию ВРС у 29 больных пожилого и старческого возраста ХОБЛ 4 степени тяжести, эхокардиографическим методом исследован уровень СДЛА Обследованные больные распределены на 2 группы по уровню СДЛА Первую группу составили больные ХОБЛ (15 человек) с СДЛА 30 и более мм рт ст Ме 34(33,40), во второй группе больные ХОБЛ (14 человек) с СДЛА 29 и менее мм рт ст Ме 27,5(24,29,5) Значение уровня СДЛА между группами отличалось статистически достоверно (р=0,04)
Параметры временного диапазона ВРС (БО^, ЗОММ, р№450, ЯМвБО, БОАШ) сравнимы в группах больных ХОБЛ с ЛГ и ХОБЛ без ЛГ У исследованных нами больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ ЛГ тенденция к снижению в целом ВРС Наблюдалась некоторая тенденция к снижению параметра УГР у больных ХОБЛ с ЛГ 946(386,1038) и 1350(743,5,1672), (р>0,05) У больных ХОБЛ с легочной артериальной гипертензией исследование оценки состояния вегетативной и гуморальных систем, выявило достоверное увеличение пНР, чем у больных ХОБЛ без ЛГ 32(23,41) и 23,5(21,30), (р=0,02) Кроме того, симпатико-парасимпатическии блгтанс (1 Г/НР) у ботьныч ХОБЛ с ЛГ по сравнению с пациентами без ЛГ, отразил значимое увеличение парасимпатического влияния на ритм сердца при относительном дефиците симпатического 2(1,4,3,3) и соответственно 3,2(2,3,3.7), (р=0,04) Доминирование парасимпатических модулирующих влияний на ВРС у больных ХОБЛ с ЛГ, возможно, связано с истощением нейрогумораль-ных механизмов, приводящих к декомпенсации регуляторных систем организма
Анализ ВРС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ в зависимости от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии
Для оценки влияния сопутствующей АГ и ИБС на ВРС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ проведен анализ суточного мониторировання ВРС во временном и спектральном диапазонах Данные исследования ВРС во времашом диапазоне представлены на рис 2 в виде «лепестковой» диаграммы
Контр
120
SDNN
АГ+ИБС 60
40 л
ХОБЛ
pNNSO
(х10) RMSSD
ХОБЛ+АГ+ИБС
ХОБЛ+АГ
SDNNi
SDANN
ХОБЛ+ИБС
Рис 2. Сравнительная оценка временных показателей ВРС у больных пожилою и старческого возраста с ХОБЛ в зависимости от сопутствующей сердечко - сосудистой патологии.
Показатель pNNSO- маркер парасимпатического влияния на ВРС. в группе больных ХОБЛ в сочетании с АГ 11(2:17), статистически значимо отличается от группы больных ХОБЛ без кардиальной патологии 2(0;4), (р=0,02) и группы пациентов с АГ и ИБС без ХОБЛ 2(0;3,5), (р=0,009). В группе больных ХОБЛ с ИБС значение параметра pNN50 равно 12{5;!5). что статистически значимо больше, чем в группе больных ХОБЛ без сердечной патологии и пациентов с АГ и ИБС (р =0,01 соответственно р=0,005). При ХОБЛ в сочетании с ИБС параметр RMSSD 35(23;47) значимо выше его уровня в группе больных ХОБЛ без кардиальной патологии 23(16:23), (р=0,04), В то же время показатель SDANN у пациентов с ХОБЛ в сочетании с ИБС меньше на 24,2%, чем в группе контроля, но разница не достигает статистической значимости (р>0,05). Повышение показателя с и мпати ко- парасимпатической модуляции ВРС -SDNNi в группе с ХОБЛ и АГ относительно группы контроля и больных ХОБЛ без кардиальной патологии, не достигает статистической значимости (р>0,05). Параметр SDANN - маркер гуморальной активности и SDNN - отражающий ВРС в целом, показывают некоторое снижение в группе больных ХОБЛ в сочетании с ИБС по сравнению с группой контроля (р>0,05).
Сравнительную характеристику параметров спектрального диапазона ВРС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и различным
сочетанием АГ и ИБС иллюстрирует диаграмма на рис 3. ____
Контр 400 .
300
/10) —— I?
-НР
пНР(*10)
(хЮО)
___ХОБЛ+ИБС __
Рис 3. Сравнительная оценка спектральных показателей ВРС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ в зависимости от сопутствующей сердечно - сосудистой патологии.
Группа больных ХОБЛ, сочегаишй с АГ, отличается низким значением с им пати ко-парасимпатического соотношения по сравнению с группой больных ХОБЛ без кардиальной патологии 2(1,3;3,5) и 3,3(2,6:4,4). (р=0.04), что показывает относительное превалирование парасимпатического модулирующего влияния на ВРС, также как, и высокий уровень волн высокой частоты, выраженный в нормированных цифрах 32(22;43) и 24(19;27), (р>0,05). В группе пациентов с ХОБЛ и ИБС значение показателей ИГ и ЬГ больше, чем в контрольной группе, однако коэффициент 07НР свидетельствует о сохранности ва юс им наги ческого баланса.
В группе пациентов с ХОБЛ, ХОБЛ в сочетании с АГ и ИБС и больных АГ с ИБС без ХОБЛ различия значений параметров временного и спектрального диапазона ВРС при сравнении с группой лиц контрольной группы статистической значимости не достигли. У больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и сопутствующей АГ и ХОБЛ, еочетанноЙ с ИБС. происходит дисбаланс вегетативного модулирующего влияния ВРС со значительным превалированием парасимпатического отдела.
АГ+ИБС.
ХОБЛ+АГ+ИБС ■
• ХОБЛ
' ХОБЛ+АГ
Наблюдаются выраженные индивидуальные отклонения показателей ВРС во всех группах, чго негативно сказывается на достоверности результатов
В результате проведенного рангового корреляционного анализа по Спирмену у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС и ХОБЛ с сопутствующей АГ (п=38) констатированы положительные достоверные связи между значением параметра pNNSO и количеством наджелудочковых экстрасистол (НЭ) (г=0,62, р<0,001), чистом эпизодов наджелудочкового ускоренного ритма (г=0,56, р<0,01) Отмечено, что характеристика RMSSD коррелирует с НЭ (г=0,78, р<0,001), числом эпизодов наджелудочкового ускоренного ритма (г=0,62, р<0,001) Установлена взаимосвязь показателя HF с количеством НЭ (^0,76, р<0,001), эпизодами наджелудочкового ускоренного ритма (г=0,56, р<0,01) Имеется положительная достоверная связь между параметром пНГ% и числом НЭ (г=0,43, р<0,05), количеством эпиюдов наджелудочкового ускоренного ритма (г=0,43 р<0,05) Наблюдается обратная взаимосвязь коэффициента LF/НГ с НЭ (г=-0,43, р<0,05) и числом эпизодов наджелудочкового ускоренного ритма (г=-0,41, р<0,05), а также показателя SDANN с количеством желудочковых экстрасистол (г=-0,42, р<0,05)
Влияние теофиллина на временные и спектральные показатели ВРС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ
Исследование влияния пролонгированных теофиллинов (препарата «Теопэк») на ВРС у бопьных ХОБЛ пожитого и старческого возраста показало что снижение парасимпатической модуляции ВРС (pNN50, RMSSD, НГ, nHF,) статистической значимости не достигло Коэффициент LF/НГ сохранен Увеличена мощность both очень низкой частоты, что статистически не значимо (р>0,05) Возможно, это связано с небольшим количеством наблюдений На основании полученных данных мы заключаем, что метилксантины пролонгированного действия (препарат «Теопэк») не оказывают положительного влияния на дисбаланс вегетативной и гуморальной модуляции ВРС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ
Влияние небулайзер-терапии комбинированным бронхолитиком «Беродудл» на временные н спектральные показатели ВРС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ
Изучение влияния комбинированного брончолитика препарата «Бе-роду ал», на ВРС > больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ выявичо снижение параметра SDNNi, сражающего снмпатнко - пара-
симпатическую модуляцию ВРС с исходного значения 41(33,60) до 35(31,39) после терапии, (р=0,04) Статистически значимое снижение параметра ЬР на фоне небулайзер - терапии беродуалом (308(278,495) и 201(144,299), (р=0,04)) восстановило вегетативный баланс снизив значение коэффициента ЬГ/НР с исходного значения 3(2,2,3,9) до 2,5(1,6,2,8), (р>0,05) Кроме того, на фоне данной терапии, достоверно снижается мощность волн очень низкой частоты с 1072(827,1286) до 841,5(588,895,5), (р=0,03) Доставляемый небулаизером непосредственно в бронхиальное дерево комбинированный бронхолитик «Беродуал», влияя как М-холинолитик на холинорецепторы и как симпатомиметик на адренорецепторы, у больных пожипого и старческого возраста с ХОБЛ и дисбалансом модуляции ВРС, снижает воздействие симпатических и гуморальных влияний, что определяет его выраженный терапевтический эффект
Выводы
1 У больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста фон модуляции вариабельности ритма сердца зависит от степени тяжести заболевания При тяжелой степени ХОБЛ модуляция вариабельности ритма сердца осуществляется на низком гуморальном уровне С развитием крайне тяжелой степени заболевания дисбаланс модуляции вариабельности ритма сердца более выражен
2 Пациенты с ХОБЛ и легочной гипертензией пожилого и старческого возраста отличаются преобладанием парасимпатических влияний на ВРС
3 У больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста с сопутствующей ИБС и ХОБЛ, сочетанной с АГ, регуляция вариабельности ритма сердца отличается высоким парасимпатическим уровнем, в то время как у больных ХОБЛ без сопутствующей АГ и ИБС это влияние менее существенно
4 Применение пролонгированного теофиллина (препарата «Теопэк») в дозе 200 мг 2 раза в день в течение 2-х недель не оказывает положительного действия на вегетативный и гуморальный дисбаланс у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраст
5 Проведение небулайзер-терапии препаратом «Беродуал» в дозе 1 мл (20 капель) 2 раза в день в течение 2-х недель нормализует симпати-ко-парасимпатический баланс у больных ХОБЛ пожилою и сырческо-го возраста с дисбалансом модуляции вариабельности ритма сердца
Практические рекомендации
1 У больных ХОЬЛ пожилого возраста желательно исследовать суточную запись ВРС с анализом симпатической, парасимпатической и гуморальной составляющей активности регуляторных систем организма Эго позволит оценить прогноз течения заболевания и подобрать бронхолитики с учетом фона модуляции вариабельности ритма сердца, что особенно актуально при ХОБЛ тяжелого течения и сопутствующей АГ и ИБС
2 Для подбора бронхолптиков у больных ХОБЛ пожилого и старческою возраста с учетом вегетативного тонуса, в клинической практике рекомендуется использовать показатели временного и спектрального диапазона вариабельности ритма сердца SDNN, pNN50, RMSSD SDANN, VLF\ LF, HF, nHF, LF/HF
3 Дисбаланс модуляции вариабельности ритма сердца у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста тяжелого течения, особенно с легочной гипертензиен, опасен возникновением нарушения ритма сердца и требует небулайзер - терапии бронхолитиками
4 Пролонгированный [еофиллин (npenapai «Теонж») не рекомендуется назначать больным ХОБЛ пожилого и старческого возраста с нарушением вегетативного и гуморального влияния на ВРС
5 Для восстановления симпатико-парасимпатического баланса у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста рекомендуется проведение небулайзер-терапии комбинированным бронхолитиком (препаратом «Беродуал»)
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1 Алиева П К, Казанбиев Д H , Масуев К А , Хархарова-Алиева КМ Влияние сопутств>ющей кардиальной патологии на вариабельность ритма сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста // Вестник новых медицинских технологий -2007-1 14 -№2 -С 40-41
2 Масуев К А , Алиева П.К Вариабельность ритма сердца у пожилых больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией // Проблемы пожилого больного Материалы научно-практической конференции -Махачкала -2005 - С 211-219
3 Алиева П.К , Масуев К А. Прогностическое значение анализа вариабельности ритма сердца у больных кардиологического профипя /7 Там же - С 34-41
4 Масуев К А , Казанбиев Д Н , Алиева П.К., Рамазанова И Ш Анализ вариабельности ри1ма сердца у больных ХОБЛ П 17 Национальный конгресс но болезням органов дыхания и 2-й Конгресс Евроазиатского Респираторного Общества Сборник трудов конгресса - СПб -2006 - С 52
5 Казанбиев Д Н , Масуев К А , Алиева П.К., Лабазанова Н М , Те-мирханова А Р Электрическая нестабильность сердца у пожилых больных ХОБЛ // Там же - С 204
6 Алиева П.К., Масуев К А , Казанбиев Д Н , Магарамова И Н Влияние беродуала на вариабельность ритма сердца у пожилых больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС и АГ // Там же - С 48
7 Алиева П К., Масуев К А , Казанбиев Д Н , Рамазанова Н К Вариабельность ритма сердца у больных ХОБЛ пожилого возраста // Там же -С 48
8 Алиева П.К., Казанбиев Д Н , Масуев К А , Умарова А Д Вариабельность ритма сердца у пожилых больных ХОБЛ при лечении тео-филлином н беродуалом // Там же - С 48
9 Масуев К А , Казанбиев Д Н , Алиева П.К., Темирханова А Р , Ибрагимова М И Анализ вариабельности ритма сердца у больных ХОБЛ с легочной гипертензией // Материалы 1-го Национального конгресса терапевтов - Москва - 2006-С 134-135
10 Казанбиев Д Н , Масуев К А , Алиева П.К , Лабазанова Н М , Гасапова Д Р Вариабельность рыма сердца у больных пожилого возраста, страдающих ХОБЛ с сопутствующей сердечной патологией // Там же - С 82
11 Масуев К А , Казанбиев Д Н , Алиева П.К. Влияние теофиллина на вариабельность ритма сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого возраста // 14 Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство» Сборник материалов конгресса - Москва - 2007 - С 769
12 Алиева П.К., Масуев КА, Казанбиев ДН Изменение вариабельности ритма сердца при лечении пожилых больных хронической обструктивной болезные легких беродуалом // Там же - С 756
13 Казанбиев Д Н , Масуев К А , Алиева П.К Применение беродуала в лечении больных хронической обструктивнок болезнью легких с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией //Там же - С 765
Список сокращении
АГ - артериальная гипертония ВРС - вариабельность ритма сердца ЖЕЛ - жизненная емкость легких ИБС - ишемическая болезнь сердца ЛА - легочная артерия ЛГ - легочная гипертензия ЛЖ - левый желудочек
НПТ - наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
НРС - нарушение ритма сердца
НЭ - наджелудочковая экстрасистолия
ОФВ1 -объем форсированного выдоха за 1 секунду
ПЖ - правый желудочек
11П - правое предсердие
СДЛА - систолическое давление в легочной артерии
ТПС - толщина передней стенки
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
ХОБЛ - хроническая обе грум ивная болезнь легких
ЭКГ - электрокардиограмма
HF (High Frequency) - волны высокой частоты
LP (Low Frequency) - волны низкой частоты
nHF% - волны высокой частоты, представленные в нормированных единицах
pNN50% - процент соседних интервалов R-R, межинтервальные различия между которыми превосходит 50 мс
RMSSD - среднеквадратичное отклонение межинтервальных различий SDANN - среднеквадратичное отклонение, вычисленное на базе интервалов R-R, усредненных за каждые 5 минут 24-часовой записи SDNN - среднеквадратичное отклонение R-R интервалов SDNNi - среднее 5-минутных стандартных отклонений по всей записи TP - общая спектршштая мощность записи за весь период VLF - (Very Low Frequency) - волны очень низкой частоты
Сдано в набор 11 07 07 г Подписано в печать 20 07 07 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печ л 1,25 Тираж 130 Заказ 104
Издательско-гтолиг рафическпй центр ДГМА Махачкала, ул Ш Алиева 1
Оглавление диссертации Шуайпова, Патимат Казимагомедовна :: 2007 :: Махачкала
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Возрастные особенности сердечно-сосудистой и респираторной систем и их регуляция у лиц пожилого и старческого возраста.
1.2. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующая сердечно-сосудистая патология.
1.3. Вариабельность ритма сердца и ее изменения, обусловленные возрастом, хронической обструктивной болезнью легких и сердечно - сосудистой патологией.
1.4. Терапия хронической обструктивной болезни легких в пожилом возрасте.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.
2.2. Методы исследования.
2.3. Методы статистического анализа.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1. Исследование параметров вариабельности ритма сердца у больных пожилого и старческого возраста с различной степенью тяжести хронической обструктивной болезни легких.
3. 2. Анализ вариабельности ритма сердца у больных пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких и легочной гипертензией.
3. 3. Оценка вариабельности ритма сердца у больных пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.
3. 4. Влияние теофиллина на показатели вариабельности ритма сердца у больных пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких.
3.5. Исследование влияния небулайзер - терапии беродуалом на показатели вариабельности ритма сердца у больных пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Шуайпова, Патимат Казимагомедовна, автореферат
Актуальность темы. Возраст является существенным фактором риска повышения заболеваемости и смертности при многих заболеваниях, в том числе и легочно-сердечной патологии [41]. Одной из основных причин заболеваемости и смертности лиц пожилого возраста в последние десятилетия становится хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) [33, 120]. Число больных ХОБЛ по официальной статистике в России составляет около 1 млн. человек, а по результатам подсчета с использованием эпидемиологических маркеров заболевания больных должно быть около 11 млн [119]. ХОБЛ в 2-3 раза повышает риск развития сердечно- сосудистых заболеваний [147]. Сочетание ХОБЛ и артериальной гипертензии (АГ) встречается по разным данным от 34,3% до 48,6% случаев [29, 50]. В старших возрастных группах сочетание ХОБЛ и ишемической болезни сердца (ИБС) выявляется в 91,9% [32].
Некоторые вопросы этиологии, диагностики, особенности терапии ХОБЛ остаются неясными, что обусловливает несвоевременное распознавание заболевания и неэффективную терапию у больных пожилого и старческого возраста. В основе развития ХОБЛ лежит необратимая обструкция бронхов, обусловленная различными механизмами. Известны межсистемные связи, обеспечивающие регуляцию бронхиальной проходимости на нервном (симпатическом и парасимпатическом) и гуморальном уровнях [102]. Немедикаментозных методов количественной оценки вегетативных влияний на бронхи нет. В то же время, такая оценка нужна для дифференцированного выбора бронхолитиков, влияющих на вегетативную регуляцию тонуса бронхов [111]. Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) может быть использован в качестве маркера активности вегетативной и гуморальной систем [102]. Корреляционные связи между показателями ВРС и бронхиальной проходимостью [59] позволяют использовать их для оценки нейровегетативной регуляции кардиореспираторной системы. Внедрение информационно-вычислительных технологий в медицину сделало возможным исследование ВРС с оценкой временных и спектральных параметров. Это поможет уточнить некоторые аспекты регуляции функций органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, дифференцированно подходить к оценке влияния бронхолитиков на вегетативную и гуморальную активность.
Наиболее тяжелым осложнением ХОБЛ считается хроническое легочное сердце (ХЛС), в основе которого лежит легочная гипертензия (ЛГ) [105, 146]. ЛГ относится к числу наиболее типичных, патогенетически и, возможно, прогностически значимых нарушений гемодинамики при сочетании ИБС и ХОБЛ у пациентов старше 60 лет. Сочетание легочной и сердечной патологии взаимно отягощает друг друга и ведет к прогрессированию нарушений легочной гемодинамики [70]. Возникающие с возрастом морфофункциональ-ные изменения сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы способствуют нарастанию ЛГ [70].
Вопросы патогенетической терапии больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста при сопутствующей сердечно - сосудистой патологии остаются спорными и требуют углубленного изучения с использованием современных возможностей диагностики. Актуальность темы обусловлена увеличением числа пациентов пожилого и старческого возраста и значительной распространенностью среди них числа больных ХОБЛ в сочетании с ИБС и АГ. Анализ параметров ВРС, отражающих модулирующие вегетативные и гуморальные влияния на тонус бронхов, поможет уточнить некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения больных с указанной патологией. Исследование ВРС позволит назначить бронхолитическую терапию с учетом состояния вегетативной нервной системы (ВНС), что будет способствовать улучшению прогноза заболевания и уменьшит количество осложнений и тем самым снизит смертность у больных пожилого и старческого возраста с данной патологией.
Цель работы: определить ВРС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ различной степени тяжести в сочетании с сердечно - сосудистой патологией.
Задачи исследования:
1. Исследовать параметры ВРС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ различной степени тяжести.
2. Оценить изменения значений ВРС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и легочной гипертензией (ЛГ).
3. Сравнить показатели ВРС больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста с пациентами, имеющими сопутствующую ИБС и АГ в различном сочетании.
4. Оценить изменения ВРС при проведении терапии теофиллином у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста.
5. У больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста исследовать динамику ВРС на фоне бронхолитической небулайзер - терапии комбинированным препаратом «Беродуал».
Научная новизна
На основании комплексного клинико-инструментального обследования выявлено, что у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста ВРС зависит от степени тяжести ХОБЛ и наличия ЛГ.
У больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста выявлена взаимосвязь показателей, отражающих вегетативную и гуморальную составляющую ВРС с сопутствующей ИБС и АГ.
Впервые установлено, что терапия пролонгированным теофиллином (препаратом «Теопэк») не оказывает положительного влияния на ВРС у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста.
Показано, что небулайзер - терапия комбинированным бронхолитиком «Беродуал» восстанавливает дисбаланс модуляции ВРС у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста.
Практическая значимость
У больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ 4-й степени тяжести, ЛГ и при сопутствующей ИБС и АГ дисбаланс вегетативной и гуморальной систем требует медикаментозной коррекции небулайзер-терапией беродуалом.
Пролонгированные теофиллины (препарат «Теопэк») не следует назначать больным пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и дисбалансом вегетативного и гуморального влияния на ВРС в виду отсутствия его положительного влияния.
Результаты исследования влияния небулайзер - терапии беродуалом на ВРС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ позволяют рекомендовать данный метод терапии пациентам пожилого и старческого возраста ХОБЛ с дисбалансом модуляции ВРС для восстановления симпатико-парасимпатического баланса.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы 01200705555.
Личное участие автора в получении результатов исследования
Клиническое наблюдение за 104 пациентами Госпиталя ветеранов ВОВ и труда Республиканского Медицинского центра, их обследование, суточное мониторирование ЭКГ с анализом ВРС во временном и спектральном диапазонах, исследование функции внешнего дыхания, лечение, наблюдение за состоянием в период терапии, обобщение полученных результатов, их анализ, статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций, а также их внедрение в клинику выполнены лично автором.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста фон модуляции ВРС определяют сопутствующие АГ и ИБС и степень тяжести ХОБЛ. В пожилом и старческом возрасте у больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС и ХОБЛ в сочетании с АГ, модуляция ВРС происходит с высоким парасимпатическим уровнем, но при ХОБЛ без сопутствующей АГ и ИБС парасимпатическое влияние менее существенно.
2. Небулайзер-терапия препаратом «Беродуал» у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и дисбалансом модуляции ВРС нормализует симпа-тико-парасимпатический баланс за счет снижения симпатической активности.
3. Терапия пролонгированным теофиллином (препаратом «Теопэк») не оказывает положительного влияния на ВРС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ с дисбалансом модуляции ВРС.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс Результаты, полученные в диссертационной работе, внедрены в терапевтическом и кардиологическом отделениях Госпиталя ветеранов ВОВ и труда Республиканского Медицинского центра, Республиканского Гериатрического центра и используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Анализ ВРС применяется как обязательный метод обследования больных ХОБЛ для оценки состояния вегетативной и гуморальной систем, с целью подбора бронхолитической терапии и контроля ее эффективности.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на: научно-практической конференции «Проблемы пожилого пациента» (Махачкала, 2005); 17-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и 2-м Конгрессе Евроазиатского Респираторного Общества (Санкт-Петербург, 2006); 1-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); 14-м российском Национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2007); межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия ФАЗ СР» (05.05.07г.). По материалам диссертационной работы издано методическое пособие для врачей: «Анализ вариабельности ритма сердца у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и сопутствующей АГ и ИБС» (г.Махачкала), рекомендованное к изданию МЗ и СР РД.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ. («Вестник новых медицинских технологий».-2007.-Т.14.-№2.-С.40-41.)
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 157 источников, в числе которых 131 на русском и 26 на иностранном языках. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 11 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Вариабельность ритма сердца у больных пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких и сопутствующей артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца"
Выводы
1. У больных пожилого и старческого возраста с хронической об-структивной болезнью легких фон модуляции вариабельности ритм сердца зависит от степени тяжести заболевания. При тяжелой степени хронической обструктивной болезни легких модуляция вариабельности ритма сердца осуществляется с низким уровнем гуморальных влияний. С развитием крайне тяжелой степени заболевания дисбаланс модуляции вариабельности ритма сердца еще более выражен.
2. При хронической обструктивной болезни легких с легочной гипер-тензией у пожилых больных происходит дисбаланс модуляции вариабельности ритма сердца с преобладанием парасимпатического влияния.
3. У больных пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца, и хронической обструктивной болезнью легких, сочетанной с артериальной гипертонией, регуляция вариабельности ритма сердца происходит с высоким парасимпатическим уровнем, в то время как у больных с хронической обструктивной болезнью легких без сердечно-сосудистой патологии это влияние менее существенно.
4. Применение пролонгированного теофиллина (препарат «Теопэк») в дозе 200 мг 2 раза в день в течение 2-х недель не оказывает положительного влияния на вегетативный и гуморальный дисбаланс у больных пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких.
5. Проведение небулайзер-терапии препаратом «Беродуал» в дозе 1мл (20 капель) 2 раза в день в течение 2-х недель нормализует симпатико-парасимпатический баланс у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста и дисбалансом модуляции вариабельности ритма сердца.
Практические рекомендации
1. У больных пожилого возраста с хронической обструктивной болезнью легких желательно исследовать суточную запись ВРС с анализом симпатической, парасимпатической и гуморальной составляющей активности ре-гуляторных систем организма. Это позволит оценить прогноз течения заболевания и подобрать бронхолитики с учетом фона модуляции вариабельности ритма сердца, что особенно актуально при хронической обструктивной болезни легких тяжелого течения и сопутствующей артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца.
2. Для подбора бронхолитиков у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста с учетом вегетативного тонуса в клинической практике рекомендуется использовать показатели временного и спектрального диапазона вариабельности ритма сердца: SDNN, pNN50, RMSSD, SDANN, VLF, LF, HF, nHF, LF/HF.
3. Дисбаланс модуляции вариабельности ритма сердца у больных пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких тяжелого течения, особенно с легочной гипертензией, опасен возникновением нарушения ритма сердца и требует небулайзер - терапии бронхолити-ками.
4. Пролонгированный теофиллин (препарат «Теопэк») не рекомендуется назначать больным пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких с нарушением вегетативного и гуморального влияния на вариабельность ритма сердца.
5. Для восстановления симпатико-парасимпатического баланса у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста рекомендуется проведение небулайзер-терапии комбинированным бронхолитиком (препаратом «Беродуал»).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Шуайпова, Патимат Казимагомедовна
1. Авдеев, С.Н. Легочная гиперинфляция у больных ХОБЛ // Consilium medicum.-2006.-T. 8.-№3.-С.75-80.
2. Авдеев, С.Н. Легочная гипертензия при ХОБЛ // Consilium medicum (приложение).-2004.-№ 1 .-С.5-11.
3. Авдеев, С.Н. Роль антихолинергических препаратов при обструктив-ных заболеваниях легких // Consilium medicum.-2002.-T.4.-№9.-C.478-.485.
4. Адашева, T.B. Артериальная гипертония и ХОБЛ рациональный выбор терапии / Т.В. Адашева, B.C. Задионченко, М.В. Мациевич // РМЖ.- 2006.-Т.-14.-№10.-С.795-800.
5. Александров, О.В. Вариабельность ритма сердца у больных легочной патологией / О.В. Александров, П.В. Стручков, М.В. Гуревич // Российский медицинский журнал.- 2003.-№3.-С.45-47.
6. Алиева, A.M. Суточное мониторирование параметров функционирования сердечно-сосудистой системы у лиц в возрасте старше 55 лет с артериальной гипертензией: автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 2004.22 с.
7. Алиева, K.M. Внутрисердечная гемодинамика у больных бронхиальной астмой пожилого возраста и влияние небулайзерной бронхолити-ческой терапии на ее показатели / K.M. Алиева, М.И. Ибрагимова, К.А. Масуев // Пульмонология.-2007.№1 .-С.60-63.
8. Аратская, Г.В., Значимость вариабельности ритма сердца (ВРС) как предиктора внезапной смерти у пациентов старшей возрастной группе / Г.В. Аратская, JI.B. Пименова // Клиническая геронтология.-2002.-Т.№8.-№8.-С.З.
9. Ю.Бабунц, И.В. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма / Под ред. И.В. Бабунц, Э.М. Мириджанян, Ю.А. Машаех.- Ставрополь, 2002.-111 с.
10. П.Баевский, P.M. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения // P.M. Баевский, Г.Г. Иванов / Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2001.-№3,-с.108-127.
11. Бачинская, E.H. Современные представления о диагностике и лечении легочной гипертензии / E.H. Бачинская, В.Е. Новиков // Кардиология.-2005 .-№6.-С.81 -86.
12. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология / Ю.Б. Белоусов, B.C. Моисеев, В.К. Лепахин. М.: Универсум Паблишинг.-1997.-С.530.
13. Бойцов, С.А. Возрастные особенности изменения показателей вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц / С.А. Бойцов, И.В. Белозерцева, А.Н. Кучмин // Вестник аритмологии.-2002.-№28.
14. Бреслав, И.С. Регуляция дыхания. И.С. Бреслав, В.Д. Глебовский.-СПб.:-1981.-С.280.
15. Васюк, Ю.А. Старые принципы новые горизонты в лечении ишеми-ческой болезни сердца / Ю.А. Васюк, E.JI. Школьник // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика.-2006.-№1.-С.-92-98
16. Верткин, A.JT. Легочное сердце: диагностика и лечение / А.Л. Верткин, A.B. Тополянский // Русский медицинский журнал.-2005.-Т.13.-№19.-С.1272-1274.
17. Визель, A.A. Опыт применения короткодействующих ингаляционных холиноблокаторов при лечении больных с бронхообструктивным синдромом / A.A. Визель, Е.Ю.Пронина, И.Ю. Визель // Пульмоноло-гия.-2006.-№2.-С. 116-120.
18. Воронин, И.М. Случай успешного применения теопэка для лечения сердечных брадиаритмий при синдроме обструктивных апноэ и ги-попноэ сна / И.М. Воронин, Ю.А. Говша, Е.И. Игнатова // Кардиология.-2000.-№11.-С.-61-64.
19. Глезер, М.Г. Влияние пола и возраста на вариабельность ритма и структурно-функциональные показатели сердца у больных с артериальной гипертонией / М.Г. Глезер, Н.В. Бойко, А.Ж. Абильдинова // Клиническая геронтология.-2002.-№9.-С.9-15.
20. Глезер, М.Г. Влияние возраста на вариабельность ритма сердца у больных с 1-й и 2-й степенью повышения АД / М.Г. Глезер, Н.В. Бойко, А.Ж. Абильдинова // Клиническая геронтология.-2003.-№9.-С.7.
21. Горячкина, Л.А. Фармакотерапия обструктивных заболеваний легких: комбинированный бронхолитик беродуал Н / Л.А. Горячкина, О.С. Дробин // Справочник поликлинического врача.-2006.-№8.-С.40-43.
22. Гуревич, М.В. Влияние некоторых лекарственных препаратов различных фармакологических групп на вариабельность ритма сердца / М.В. Гуревич, П.В. Стручков, О.В. Александров // Качественная клиническая практика.-2002.-№ 1 .-С. 100-105.
23. Гуревич, М.В. Современные подходы к терапии ХОБЛ / М.В. Гуревич, К.Г Гуревич // Фарматека.-2004.-№5 .-С. 13-20.
24. Дворецкий, Л.И. Ведение пожилого больного ХОБЛ.- М.: Литтерра.-2005.-С.215.
25. Ибатов, А.Д. Вариабельность сердечного ритма при ортопробе и показатели центральной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей артериальной гипертензией // Кардио-логия.-2004.-№ 1 (45).-С. 13-17.
26. Ильина, С.С. Вариабельность сердечного ритма у больных с хронической сердечной недостаточностью: автореф. дис. канд. мед. наук.-Оренбург, 2003.-23 с.
27. Каоли, H.A. Хроническая обструктивная болезнь легких и Ишемиче-ская болезнь сердца / H.A. Каоли, А.П. Ребро // Клиническая медици-на.-2005.-№6.-С.72-76.
28. Кароли, H.A. Терапия больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы / H.A. Кароли, А.П. Ребров, С.А. Чушинский // Пульмонология.-2003.-№5. С.63-70.
29. Кирячков, Ю.Ю. Компьютерный анализ сердечного ритма: методики, интерпретация, клиническое применение / Ю.Ю. Кирячков, Я.М. Хмелевский, Е.В. Воронцова // Анестезиология и реаниматология.-2000.-№2.-С.56-62.
30. Кокосов, А.Н. Пневмология в пожилом и старческом возрасте.-СПб.:МедМассМедиа. 2005.-С.771.
31. Корку шко, О.В. Клиническая кардиология в гериатрии.-М.:"Медицина".-1980.-С.286.
32. Коркушко, О.В. Возрастные и патологические изменения суточной вариабельности сердечного ритма / О.В. Коркушко, A.B. Писарук, В.Ю Лишневская // Вестник аритмологии.-1999.-№14. С. 17-22.
33. Коркушко, О.В. Вариабельность ритма сердца при старении и патологии кардиореспираторной системы / О.В. Коркушко, А.В. Писарук, Н.Д. Чеботарев//Клиническая геронтология.-2002.-№9.-С. 16-23.
34. Коркушко, О.В. Сердечно-сосудистая система и возраст.- М.: Медицина, 1983.-176 с.
35. Котельников, С.А. Вариабельность ритма сердца: представления о механизмах / С.А. Котельников, А.Д. Ноздрачев, М.М. Одинак // Физиология человека.-2002.Т.28.-№ 1 .-С. 130-143.
36. Лазебник, Л.Б. Возрастные изменения печени (клинические и морфологические аспекты) / Л.Б. Лазебник, Л.Ю. Ильиченко // Клиническая геронтология.-2007.-№ 1 .-С.3-8.
37. Лазебник, Л.Б. Особенности фармакотерапии сочетанной патологии у пожилых больных с ХОБЛ / Л.Б. Лазебник, З.Ф. Михайлова // Consilium medicum.-2006-T.7.-№12.-C.996-1000.
38. Лазебник, Л.Б. Практическая гериартрия. Избранные клинические и организационные аспекты.- М.:-2002.-С.220.51 .Ларина, Т.А. Состояние органов дыхания у больных гипертонической болезнью// Клиническая медицина.-2002.-№1.-С.37-40.
39. Лещенко, И.В. Основные положения международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезнью легких / И.В. Лещенко, Н.А. Эсаулова // Пульмонология.-2005.-№3.-С.-101-110.
40. Лещенко, И.В. Хроническая обструктивная болезнь легких. Значение бронхорасширяющей терапии при обострении хронической обструктивной болезни легких // Consilium medicum.-2004.-T. 6.-№10.-С.23-31.
41. Лили, Л. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы. Пер. с англ.- М.: Бином. Лаборатория знаний.- 2003.-С.582.
42. Лышова, О.В. Циркадная динамика показателей вариабельности сердечного ритма у больных обструктивными заболеваниями легких в различных возрастных группах / О.В. Лышова, В.М. Провоторов // Вестник аритмологии.-2004.-№36.-с.31-35.
43. Майкл, А. Гриппи. Патофизиология легких: Пер. с англ. / -М.: «BINOM».- 2000.- С.327.
44. Макаров, Л.М. Особенности использования анализа ВРС у больных с болезнями сердца // Физиология человека.-2002.-Т.28, -№3.-С.65-68.
45. Мартынюк, Т.В. Современные подходы к медикаментозному лечению легочной гипертензии / Т.В. Мартынюк, И.Д. Коносова, И.Е. Чазова // Consilium medicum.-2003.-T.5.-№5.-С.293-300.
46. Марченко, В.Н. Влияние функциональных проб на вариабельность сердечного ритма у больных бронхиальной астмой / В.Н. Марченко,
47. B.И. Трофимов, В.А. Александрии // Пульмонология.-2003.-№6.-С.83-87.
48. Миронов, В.А. Вариабельность сердечного ритма при гипертонической болезни / В.А. Миронов, Т.Ф. Миронова, A.B. Саночкин // Вестник аритмологии.-1999.-№ 13 .-С.21 -24.
49. Михайлов, И.Б. Клиническая фармакология.- СПб.: Фолиат.-2002.-С.518.
50. Морман, Д. Физиология сердечно-сосудистой системы / Морман Д., Хеллер Л.- СПб.: Питер.- 2000.-256 с.
51. Недоступ, A.B. Психовегетативные соотношения в кардиологии и значение их медикоментозной коррекции / A.B. Недоступ, В.И. Федорова, А.Д. Соловьева//Терапевтический архив.-2007.-№1.-С.68-73.
52. Недошивин, К.Ю. Структура и прогнозирование нарушений сердечного ритма у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, использующих ингаляционные бета-адреномиметики: авто-реф. дис. канд. мед. наук.-Санкт-Петербург, 1999.-24 с.
53. Неклюдова, Г.В. Легочная гипертензия при хронической обструктивной болезни легких: состояние сосудов системы легочной артерии / Г.В. Неклюдова, Ш.К. Науменко, А.Л. Черняев // Респираторная медицина.-2007.-№1.-С.37-40.
54. Неклюдова, Г.В. Морфофункциональные изменения сосудов системы легочной артерии при вторичной легочной гипертензии, обусловленной ХОБЛ / Г.В. Неклюдова, А.Л. Черняев, A.B. Черняк // Пульмоно-логия.-2006.-№4.-С.21-25.
55. Некрасов, A.A. Сочетание ИБС и ХОБЛ в гериартрической практике: легочная гемодинамика и морфофункциональное состояние миокарда
56. А.А. Некрасов, А.З. Кузнецов // Клиническая геронтология.-2006.8.-С.16-19.
57. Новиков, В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких: терапия при стабильном течении // Consilium medicum.-2006.-T.8.-№3.-C.66-70.
58. Палеев, Н.П. Ранняя диагностика ишемической болезни сердца у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких / Н.П. Палеев, Н.К. Черейская, С.И. Афонасьева // Терапевтческий архив.-1999.-№9.-С.52-56.
59. Писарук, A.B. Вариабельность ритма сердца при старении: механизмы H3MeHeHHH./http//www/hrvcongress.org/second/russian/science/
60. Писарук, A.B. Суточные колебания вариабельности ритма сердца при старении/ A.B. Писарук, В.Б. Шатило, В.Ю. Лишневская /http.V/www.hrvcongress.org/second/russian/science/
61. Писарук, A.B. Суточные ритмы изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы и вегетативной регуляциии при старении / A.B. Писарук, В.Б. Шатило, В.Ю. Лишневская // Журнал АМН Украины.-2002.-Т.8.-№1.-С. 180-190.
62. Попов, В.В. Комплексный подход к оценке электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца // Российский кардиологический журнал .-2006.-№4(60).-С.83-90.
63. Проблемы количественной оценки вариабельности ритма сердца при холтеровском мониторировании. Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва // Вестник аритмологии.-2002.-№28.-С.35-44.
64. Путов, Н.В. Болезни органов дыхания.- Москва.: Медицина. 1989.-Том 4.-С.639.
65. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Система органов дыхания / Г.Е. Ройтберг, A.B. Струтынский. М.: " Издательство БИНОМ".-2005.-С.467.
66. Ройтберг, Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система / Г.Е. Ройтберг, A.B. Струтынский.- М.:" Издательство БИНОМ".-2003.-С.855.
67. Руководство по диагностике и лечению легочной артериальной ги-пертензии / Рабочая группа по диагностике и лечению легочной артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов // Пуль-монология.-2006.-№6.-С. 12-45.
68. Рябыкина, Г.В. Вариабельность ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.Г.Соболев.- М.: 0верлей.-2001 .-С. 196.
69. Сасикова М.М. Нарушение ритма сердца и электрическая нестабильность миокарда у больных хронической обструктивной болезнью легких: автореф. дис. канд. мед. наук.- Нальчик, 2004.-с.22.
70. Сейсенбеков, Т.З. Особенности функции внешнего дыхания при артериальной гипертонии / Т.З. Сейсенбеков, И.Ю. Козлова, Б.А. Айнабекова // Респираторная медицина.-2007.-№ 1 .-С. 101 -104.
71. Середа, В.П. Ингаляционная терапия ХОБЛ / В.П. Середа, Г.Н. Поно-маренко, A.C. Свистов.-СПб.: ВмедА, 2004.-С.222.
72. Скворцов, A.A. Модулирование активности системы нейрогумораль-ной регуляции при хронической сердечной недостаточности / A.A. Скворцов, С.М. Челмакина, Н.И. Пожарская // Русский медицинский журнал.-2000.-№8.-С.87-93.
73. Смирнова, М.С. Хроническая обструктивная болезнь легких: гериатрические аспекты / М.С. Смирнова, П.А. Воробьев // Клиническая ге-ронтология.-2005 .-№5 .-С.32-45.
74. Соколов, A.B. Системный анализ синдрома дыхательной недостаточности у больных хроническим бронхитом: автореф. дис. докт. мед. наук.-Рязань, 2000.-39 с.
75. Соколов, С.Ф. Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца / С.Ф. Соколов, Т.А. Малкина // Сердце.-2000.-Т.1.-№2.-С.72-75.
76. Соронбаев, Т.М. Диагностика и лечение хронической обструктивной болезни легких / Т.М. Соронбаев, М.М. Миррахимов // Респираторная ме-дицина.-2007.-№1 -С.24-28.
77. Стручков, П.В. Зависимость параметров вариабельности ритма сердца при суточном мониторировании ЭКГ от возраста больных разными формами ИБС / П.В. Стручков, А.В. Зубкова, Е.С. Короткова // Вестник аритмологии.-2000.-№ 17.-С.66.
78. Татарский, А.Р. Хроническая обструктивная болезнь легких / А.Р. Татарский, С.Л. Бабак, А.В. Кирюхин // Consilium medicum-2005.-T. 6.-№4.-С.-259-256.
79. Тихонов, П.П. Особенности регуляторных механизмов автономной нервной системы у больных с артериальной гипертензией с нарушением суточного профиля артериального давления / П.П. Тихонов, Л.А. Соколова // Кардиология.-2007.-№1.-С.16-21.
80. Третьяков, С.В. Структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у лиц пожилого и старческого возраста / С.В. Третьяков, Л.А. Шпагина // Клиническая геронтология.-2006.-№10.-С.23-28.
81. Убайдуллаева, К.М. Динамика вентиляционных показателей у больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне лечения препаратом Спирива // Респираторная медицина.-2007.-№1 -С.35-36.
82. Федосеев, Г.Б. Механизмы обструкции бронхов.- СПб.: Медицинское информационное агенство.-1995.-С.ЗЗЗ.
83. Фомин, Ф.Ю. Взаимосвязь клинико-инструментальных характеристик и показателей вариабельности сердечности ритма при гипертонической болезни у пожилых / Ф.Ю. Фомин, М.В. Келеш, Ю.В. Кадникова, и др. // Клиническая геронтология.-№9.-2003.-С.22.
84. Харкевич, Д.А.Фармакология.- М.:Геотар Мед.-2004.-С.735.
85. Хмелькова, М.А. Легочная гипертензия при ХОБЛ / М.А. Хмель-кова, Е.И. Шмелев, // Проблемы туберкулеза и болезни легких.-2004.-№11.-С.З-12.
86. Хроническая обструктивная болезнь легких: Практическое руководство для врачей.- Москва.-2004.- 63с.
87. Цветкова, О.А. Эффективность и безопаасность терапии атровен-том и беродуалом у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца / О.А. Цветкова, А.А. Белов, О.Е. Буянова//Пульмонология.-2002.-№3.-С.-100-106.
88. Цой, А.Н. Доказательная фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких / А.Н. Цой, В.В. Архипов // Consilium medicum.-2002.-T.4.-№9.-C.486-492.
89. Цой, А.Н. Фармакодинамика ингаляционных бронхолитиков при однократном введении через небулайзер у больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы / А.Н. Цой, В.В. Архипов // Терапевтический архив.-2002.-№3 .-С. 17-21.
90. Чеботарев, Н.Д. Вариабельность сердца у больных хроническим обструктивным бронхитом: циркадные ритмы / Н.Д. Чеботарев, Э.О. Асанов //http://www.hrvcongress.org/second/russian/science/
91. Чеботарев, Д.Ф. Гериатрия. -М.: Медицина-1990.-С.239.
92. Чеботарев, Д.Ф. Руководство по геронтологии / Д.Ф.Чеботарев, Н.В. Маньковский, В.В. Фролькис.- М.:"Медицина".-1978.-С.502.
93. Чучалин, А.Г. Теофиллины в лечении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких / А.Г. Чучалин, Е.Н. Калманова //Consilium medicum.-2001.-ToM 3.-№3.-С.127-133.
94. Чучалин, А.Г Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью легких. М., 2002. - С. 66.
95. Чучалин, А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии (Белая книга) // Русский медицинский журнал.-2004.-Т.12.-№2. (http:// www.rmj.ru./tl2/n2/53 html)
96. Чучалин, А.Г. Бронхиальная астма, в 2-х томах.- М.:Агар.-1997.-С.339.
97. Чучалин, А.Г. Определение, классификация и диагностика хронической обструктивной болезни легких / А.Г. Чучалин, И.В. Лещен-ко, С.И.Овчаренко // Российская ринология.-2004.-№1.-С.72-77.
98. Чучалин, А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей.-М.: Колор Ит Студио.- 2004.-С.512.
99. Чучалин, А.Г. Хронические обструктивные болезни легких.-М.: "БИНОМ", 1998.-С.509.
100. Шабунина, А.Б. Вегетативная регуляция при хроническом об-структивном бронхите и ее динамика в процессе лечения больных ипратропиума бромидом: автореф. дис. канд. дис.-Пермь, 2000.-c.20.
101. Чучалин, А.Г. Место небулайзеров в ингаляционной терапии ХОБЛ / А.Г. Чучалин, Н.П. Княжеская, М.О Потапова // Русский медицинский журнал.-2006.-Т. 14.-№7.-С.521 -524.
102. Шмелев, Е.И. Бронхиальная астма в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких: стратегические проблемы терапии // Consilium medicum приложение: Пульмонология .-2006.-С.18-21.
103. Шмелев, Е.И. Бронхиальная обструкция при болезнях органов дыхания и бронходилятирующие средства // Пульмонология.- 2006.-№6.-С.112-117.
104. Шмелев, Е.И. Лечение обострений хронической обструктивной болезни легких // Consilium medicum (Приложение "кашель и одыш-ка").-2002.-С.23-26.
105. Шмелев, Е.И. Применение тиотропиума бромида у больных хронической обструктивной болезнью легких в старших возрастных группах // Consilium medicum (Приложение «Пульмонология»). 2006. -С.26-29.
106. Шмелев, Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких в старших возрастных группах: применение тиотропиума бромида // Справочник поликлинического врача.-2006.-№8.-С.36-40.
107. Шутемова, Е.А. Структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у пожилых больных пограничной артериальной гипертензией / Е.А. Шутемова, Ю.В. Кадникова, М.Б. Келеш // Кардиология.-2005.-№3.-С.14-18.
108. Юсеф Фаиз Эль-Миари. Электрическая нестабильность миокарда у больных хронической обструктивной болезнью легких: автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 2003.-23 с.
109. Bartels MN, Jelic S, Gonzalez JM, Kim W, De Meersman RE. Reproducibility of heart rate and blood pressure variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Clin Auton Res. 2004 Jun; 14(3).-P. 194-196.
110. Bartels MN, Jelic S, Ngai P, Basner RC, DeMeersman RE.High-frequency modulation of heart rate variability during exercise in patients with COPD // Chest.2003.Sep; 124(3). -P.863-869.
111. Brolin SE, Cecins NM, Jenkins SC. Questioning the use of heart rate and dyspnea in the prescription of exercise in subjects with chronic obstructive pulmonary disease // J Cardiopulm Rehabil. 2003 May-Jun; 23(3).-P.228-34
112. Celli B.R. MacNee W.end committee members. Standarts for the diagnosis and tritment of patient with COPD: summary of the ATS / ERS -position paper // Eur. Respir. J.-2004-23(6).-P.932-946.
113. Change P, Grimm W, Vollrath A, Czerny F, Maisch B. Warmhearted variability of the factor on patient with warmhearted hypertrophy- attitude on has left ventricular mass and etiology // An Annual interest Heart J. 2006; 15 l(4).-P.829-836.
114. Corino VD, Matteucci M, Cravello L, Ferrari E, Ferrari AA, Mainardi LT. Long-term warmhearted variability of the factor as predictor of the patient age // Program of the Methods Comput Biomed. 2006 June; 82(3).-P.248-257. May Epub 2006.
115. Dekker J.M., Schouten E.G., Klottwijk P. et al. Heat rate variability from short electrocardiografic recordings predicts mortality from all causes in middle-aged and elderly men.The Zitphen Study // Am. J.Epidemiol.-1997.-V.145.-P.899-908.
116. Fluckiger L., Boivin J.M., Quilliot D. et al. Differential effects of aging on heart rate variability and blood pressure variability // Journ. Gerontology: Biological sciences.-1999; 54A (5).- P.219-224.
117. Jorquera J, Diaz O, Lisboa C. Effect of ipratropium bromide on lung dynamic hyperinflation in patients with chronic obstructive lung disease // Rev Med Chil. 2003 Jun; 131 (6).-P.605-612.
118. Phellis K. Stein, Patuicia Nelson, Jeffrey N. Rottman, Daniel Howard, et al. Heat rate variability reflects severity of COPD in piz a 1-antitrypsin deficiency // Chest. 1998.-february.l 13.-2.-P.327-333.
119. Pyetan E, Akselrod S. The Radio-frequency indexes HRV provide the verne an estimation warmhearted referring to wandering nerve tone? The Critical theoretical estimation // IEEE Trans Biomed Eng. 2003 Jun; 50(6).-P.777-783.
120. Ramaekers D., Ector H., Aubert E.A. et al. Heart rate variability and heart rate healthy volunteers // Eur. Heart J.-1998.-V.19(3).-P.1334-1341.
121. Ruiz G.A., Madoery C., Arnaldo F. et al. Frequency-domain analysis of heart rate variability during positive and negative head-up tilt test: importance of age // Pacing Clin. Electrophysiol.-2000.-23(3).-P.325-333
122. Simonneau G., Galie N., Rubin L. et al. Clinical classification of pul-monaiy arterial hypertension // J.Am. Coll.Cardiot.-2004.-№43.-P.5-12.
123. Sin D.D., Man S.F. Whe are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? // Circulftion.-2003. -V.107. -P. 1514-1519.
124. Singh D, Vinod K, Saxena SC, Deepak KK. The Spectral estimation of the diligence is produced in кровяном pressure and warmhearted change the factor on sound subject // J Honey. Eng Technol. 2006 May-Jun; 30(3).-P.145-150.
125. Tasaki H, Serita T, Ueyama C, Kitano K, Seto S, Yano K. Long-Term FOLLOW-UP rhythm circadian warmhearted factor and warmhearted variability of the factor on sound elderly patient // Cire J. 2006 July;70(7). -P.889-895.
126. The Radio-frequency indexes HRV provide the verne an estimation warmhearted referring to wanderring nerve tone? The Critical theoretical estimation//IEEE Trans Biomed Eng. 2003 Jun;50 (6).-P.777-783.
127. Tobin M.J. Chronic obstructive pulmonary disease, pollution, pulmonary vascular disease, transplantation, pleural disease, and lung cancer in AJRCCM 2002// Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2003.-167.-P.356-370.
128. Watson J.P., Nodan J., Elliot M.W. Autonomic disfunction in patients wish nocturnal hypoventilation in extrapulmonary restrictive disease // Eur. Respir. J.-1999.-V. 13 .-№5 .-P.-1097-1102.
129. Wouters E.F.M.,Creutzberg E.C., Schols F.M.W.J. Systemic effect in COPD // Chest.- 2002.-121.-P. 127-130.
130. Yilmaz R, Gencer M, Ceylan E, Demirbag R. Impact of chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary hypertension on both left ventricular systolic and diastolic performance // J Am Soc Echocardiogr. 2005 Aug; 18(8).-P.873-881.